Проявления синдрома "сухого глаза" при впервые выявленной первичной открытоугольной глаукоме тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат медицинских наук Мельникова, Наталья Владимировна

• Мельникова, Наталья Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мельникова, Наталья Владимировна

Оглавление

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Современные представления о патогенезе первичной 11 открытоугольной глаукомы и методах ее диагностики

1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе 16 синдрома «сухого глаза»

1.3. Современные методы диагностики синдрома «сухого глаза»

1.4. Проявления синдрома «сухого глаза» в зависимости от 29 этиологии заболевания

1.5. Методы лечения синдрома «сухого глаза»

Резюме

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Характеристика клинического материала

2.2. Методы исследования

2.2.1. Методика определения общей слезопродукции (проба 46 Ширмера)

2.2.2. Методика определения времени разрыва слезной пленки 47 (проба Норна)

2.2.3. Методика определения функционального состояния слезного 48 мениска

2.2.4. Методика проведения конфокальной микроскопии роговицы 51 Глава 3. Результаты собственных исследований 57 3.1. Результаты клинико-функционального исследования у

пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой

3.2. Результаты исследований субъективных и объективных 61 проявлений синдрома «сухого глаза» у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой

3.2.1. Оценка частоты и выраженности субъективных проявлений 61 синдрома «сухого глаза»

3.2.2. Результаты исследования суммарной слезопродукции и 63 функциональной характеристики слезной пленки

3.2.3. Результаты исследования функциональных характеристик 65 слезной пленки по данным оптической когерентной томографии

3.2.4. Результаты морфологического исследования структурно- 68 клеточного состава роговицы по данным конфокальной микроскопии.

3.3. Результаты применения слезозаместительной терапии у 80 пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой

3.3.1.Результаты исследований субъективных проявлений 80 синдрома «сухого глаза» на фоне применения слезозаместителя с трансформационным эффектом

3.3.2. Результаты исследования функционального состояния 83 слезной пленки на фоне применения слезозаместителей с трансформационным эффектом.

3.3.3. Результаты динамического исследования функциональных 85 показателей слезного мениска по данным оптической когерентной томографии

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД — артериальное давление

АНА — антинуклеарные антитела

БАХ — бензалкония хлорид

ВГД — внутриглазное давление

ВРСП — время разрыва слезной пленки

ГА — глазничная артерия

ГОН — глаукомная оптическая нейропатия

ДЗН — диск зрительного нерва

НРО - нейроретинальный ободок

ЛСК — линейная скорость кровотока

МКЛ — мягкие контактные линзы

ПЗ — поле зрения

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома

ПСП — прероговичная слезная пленка

СА — слезная артерия

ССГ — синдром «сухого глаза»

ССЧ — средняя светочувствительность сетчатки

ТСНВ — толщина слоя нервных волокон

ЦАС — центральная артерия сетчатки

ЦДК — цветовое допплеровское картирование

ЦПЗ — центральное поле зрения

ЭОП — эндокринная офтальмопатия

ЭРГ — электроретинография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Проявления синдрома "сухого глаза" при впервые выявленной первичной открытоугольной глаукоме»

ВВЕДЕНИЕ

Проблема глаукомы является одной из наиболее актуальных и важных в офтальмологии и имеет большое медико-социальное значение ввиду высокой распространенности и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности.

Результаты многоцентровых эпидемиологических исследований, проведенных в последнее десятилетие в разных странах, свидетельствуют о значительном росте заболеваемости глаукомой. Так, по данным Quigly Н. (1996—2009), число больных глаукомой в мире составляет 66 млн. человек, но к 2020 году их количество, возможно, возрастет до 79,6 млн. По расчетным данным Goldberg I. (2000), к 2030 году число больных глаукомой может увеличиться в 2 раза. 80% этих больных живут в развивающихся странах. В 2011 году приведены уже другие цифры: 105 млн. больных глаукомой в мире, слепых на оба глаза — 9,1 млн. человек. В Европе — 160 тыс. слепых от глаукомы. Слепота от глаукомы в Европе варьирует от 6,7% (Дания) до 20% (Швеция). По данным ВОЗ, девять из десяти слепых живут в развивающихся странах.

В России в большинстве регионов в последние годы также отмечается рост заболеваемости глаукомой. Так, анализ за период 1994— 2002 гг., проведенный в 27 субъектах РФ, показал повышение частоты глаукомы в среднем от 3,1 до 4,7 на 1000 населения.

Удельный вес глаукомы среди причин инвалидности по данным Нероева В. В. (2012) за последние годы возрос в РФ с 14% до 29%. На настоящий момент число больных глаукомой в России составляет 1 млн. человек, и этот показатель имеет тенденцию к увеличению.

Считается, что ежегодно заболевает 1 человек из 1000, причём количество больных с возрастом увеличивается и достигает в возрастной группе старше 80 лет 14%. Кроме того, роль глаукомы в снижении зрения

и развитии необратимой слепоты возросла за последнее десятилетие с 12% до 20%.

Снижение уровня внутриглазного давления (ВГД) возможно с помощью медикаментозного лечения, а также различных лазерных процедур и хирургических воздействий. При этом медикаментозное гипотензивное лечение является базовым методом, который может дополнить другие методы гипотензивных воздействий. В настоящее время выбор различных медикаментов велик, они широко производятся различными фармакологическими компаниями. Официально, практически все они содержат консерванты, наиболее распространенным из которых является бензалкония хлорид. Как катионный детергент, он встраивается в клеточную оболочку, взаимодействует с мембранными липопротеидами, повреждает мембраны, блокирует их барьерные функции и вызывает гибель клеток роговицы, нарушая целостность слезной пленки и способствуя развитию синдрома «сухого глаза» (ССГ).

Синдром «сухого глаза» — это комплекс признаков выраженного или скрыто протекающего роговичного или роговично-конъюнктивального ксероза, возникающего на фоне длительного нарушения стабильности слёзной плёнки [13]. Этиология ССГ разнообразна. В настоящее время с ним связывают достаточно большой перечень нозологических форм. Все они возникают на почве снижения продукции слезы, слизи, липидов или неполноценности мембраны эпителия роговицы.

Сочетание глаукомы и синдрома «сухого глаза» значительно ухудшает качество жизни пациентов и может являться причиной развития нежелательных осложнений со стороны роговицы.

В связи с этим целью настоящего исследования стала диагностика и улучшение качества лечения проявлений синдрома «сухого глаза» у больных впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой.

Для достижения цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить частоту возникновения и особенности проявления синдрома «сухого глаза» у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой.

2. Оценить состояние роговицы у больных впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой до назначения им местной гипотензивной терапии.

3. Исследовать показатели суммарной слезопродукции, функциональное состояние слезной пленки и слезного мениска у больных впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой.

4. Проследить динамику субъективных и объективных проявлений синдрома «сухого глаза» при лечении первичной открытоугольной глаукомы в комбинации со слезозаместительной терапией.

5. Предложить рациональную схему фармакологической кератопротекции для больных первичной открытоугольной глаукомой в комбинации с клинически значимыми проявлениями синдрома «сухого глаза».

Научная новизна работы:

1. Впервые проведено исследование состава роговицы с помощью конфокальной микроскопии и оценены гистоморфологические изменения у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой еще до назначения местной гипотензивной терапии, которая подтверждает наличие морфологических изменений, характерных для синдрома «сухого глаза» у этой группы пациентов.

2. На основании проведенной пробы Ширмера впервые доказано снижение суммарной слезопродукции у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой до назначения местной гипотензивной терапии.

3. Проведение пробы Норна впервые доказало нарушение стабильности слезной пленки у этой категории больных, функциональную несостоятельность слезного мениска по данным оптической когерентной томографии слезного мениска и определения коэффициента поверхностного натяжения и объема слезного мениска.

4. Впервые выявлена корреляционная зависимость между степенью нарушения внутриглазной гидродинамики и степенью выраженности структурно-клеточных изменений роговицы.

Практическая значимость работы

Нарушение слезопродукции, подтвержденное пробой Ширмера, нарушение состояния слезной пленки, подтвержденное пробой Норна, и изменения роговицы, выявленные с помощью конфокальной микроскопии у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой, определили настоятельную необходимость включения в комплекс лечения препаратов, нормализующих состояние слезной пленки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой еще до назначения местной гипотензивной терапии в 96 % случаев отмечается наличие субъективных проявлений синдрома «сухого глаза», в основе которых лежат такие структурные изменения роговицы, как повышенная десквамация поверхностного эпителия, псевдокератинизация, увеличение количества активных кератоцитов в строме роговицы, полимегатизм и плеоморфизм эндотелиальных клеток, наличие гиперрефлективных микровключений в стромальных отделах.

2. Включение препаратов слезозаместительной терапии в схему местного медикаментозного гипотензивного лечения первичной открытоугольной глаукомы позволяет улучшить субъективную переносимость лечения, а также препятствует прогрессированию

клинических проявлений синдрома «сухого глаза», что подтверждается объективными методами исследования слезного мениска по данным оптической когерентной томографии и структурно-клеточного состава роговицы по данным конфокальной микроскопии роговицы.

Публикации

По результатам исследований опубликовано 8 научных работ, из них 5 в изданиях, которые входят в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных ВАК Минобразования РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры офтальмологии Российской медицинской академии последипломного образования (1 февраля 2013 года), на 5 научно-практических конференциях в поликлинике № 2 Минэкономразвития РФ, на IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011 год), на XVIII Международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2012 год).

Внедрение в практику

Предложенные методы консервативного ведения пациентов внедрены в практику Офтальмологической клинической больницы г. Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 21

таблицей, 1 графиком. Список литературы содержит 140 отечественных и 103 иностранных источника.

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Российской медицинской академии последипломного образования, на базе консультативно-диагностического центра Офтальмологической клинической больницы г. Москвы (ОКБ) и поликлиники №2 Министерства экономического развития Российской Федерации.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о патогенезе первичной

открытоугольной глаукомы и методах ее диагностики

Представления об этиологии и патогенезе глаукомы менялись с течением времени в зависимости от накопленных знаний, внедрения новых методов исследования, вызывая нередко острые прения и дискуссии [50].

Представления о первичной открытоугольной глаукоме, как об офтальмогипертензии, возникающей на почве затруднения оттока внутриглазной жидкости, главенствовали на протяжении многих десятилетий, при этом патологические изменения в диске зрительного нерва (ДЗН) рассматривались исключительно как следствие повышения внутриглазного давления (ВГД) [91—92].

Так, к основным этиологическим факторам в развитии глаукомного процесса Нестеров А. П. относит анатомическую предрасположенность (слабое развитие склеральной шпоры и цилиарной мышцы глаза, переднее расположение шлеммова канала и малый угол его наклона к передней камере), а также пожилой возраст пациентов в момент, когда развиваются инволюционные дистрофические изменения в трабекулярном аппарате глаза, радужке и цилиарном теле [92—94].

В настоящее время патофизиология глаукомного процесса включает в себя не только изменения дренажной системы глаза, но и гемодинамические расстройства, механические и метаболические факторы развития, генетическую составляющую и ряд других факторов, способных приводить к развитию глаукомного процесса [13,39,46,47,58,61,64,130].

Так, в последние годы предметом пристального изучения является роль сосудистых нарушений в механизме развития ПОУГ, что признается большинством авторов [9,25,26,64,67,72].

В ряде исследований было отмечено, что глаукома чаще встречается у больных с нарушениями регуляции артериального давления, атеросклерозом, диабетом, т.е. при системном поражении сосудистого русла [47,49,95,129]. Было также доказано, что общие нарушения сосудистого кровотока приводят к местным изменениям гемодинамики глаза с последующим развитием дистрофических процессов, в том числе в дренажном аппарате и зрительном нерве, однако в настоящее время первичность сосудистых нарушений в развитии глаукомы нельзя считать абсолютно доказанной [67,167].

Сторонники «метаболической» теории развития ПОУГ к основным метаболическим факторам, играющим ведущую роль развитии глаукомной оптической нейропатии (ГОН), относят продукты перекисного окисления липидов, некоторые вазоактивные пептиды, оксид азота и глютаминовую кислоту (глютамат) [ 11,27,48,57,118,126,133,138].

Обобщая сказанное, нужно отметить, что глаукома является многофакторным полиэтиологическим заболеванием, и ни одна из предложенных на сегодняшний день теорий не может до конца объяснить первоначальную причину развития глаукомного процесса.

Действительно, повышение ВГД является одним из ведущих звеньев в патогенезе развития глаукомы, приводящих к повреждению зрительного нерва и ухудшению зрительных функций, а показатель ВГД используется как один из основных диагностических признаков для оценки стадии глаукомного процесса.

Однако при оценке показателей ВГД необходимо также учитывать такие критерии, как анатомические особенности строения дренажной системы глаза, эластичность (ригидность) склерального аппарата, возраст, уровень артериального давления (АД), толщину роговицы [7,35,68,69,112,113,117,124,221].

При этом возрастает интерес к соотношению ВГД и толщины роговицы, инициированный сообщениями ряда авторов о том, что низкие

показатели ВГД после рефракционной хирургии обусловлены уменьшением толщины роговицы в результате операции, что ведет к неадекватно «легкой» и выраженной ее аппланации при измерении ВГД [54,143].

Chauhan В. С. и соавт. отмечают, что глаукоматозные изменения ДЗН могут быть выявлены чаще, чем изменения в полях зрения (ПЗ). Так, у большинства пациентов, имеющих изменения ДЗН, наблюдались изменения ПЗ, в то время как у менее, чем половины из этих пациентов при морфометрических изменениях ДЗН не было отмечено изменений ПЗ [151].

Современное развитие компьютерных и лазерных технологий позволило на качественно новом уровне проводить объективные исследования сетчатки и зрительного нерва при различной патологии зрительного анализатора [152,166,168—170,202].

В настоящее время для определения морфометрических параметров сетчатки и диска зрительного нерва в большой степени используются конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (CSLO), аппараты Хейдельгбергский ретинальный томограф HRT II и III (Heidelberg Retina Tomograph, Germany); сканирующая лазерная поляриметрия или ретинальная поляриметрия, аппарат GD х VCC (Laser Diagnostic Technology, USA); оптическая когерентная томография, аппарат Stratus OCT (Carl Zeiss Méditée, USA).

Ряд авторов провел исследования толщины слоя ретинальных нервных волокон у пациентов с ПОУГ в сравнении со здоровыми добровольцами. В результате проведения морфометрических исследований было отмечено существенное снижение показателей толщины сетчатки у пациентов с ПОУГ, причем наибольшие изменения были выявлены в нижневисочной области и в области папилломакулярного пучка [243].

Tanito M. была доказана корреляционная зависимость между показателями толщины слоя нервных волокон (ТСНВ) сетчатки методом RTA, у пациентов с ПОУГ и дефектами поля зрения. Проведенные исследования подтверждают, что снижение ТСНВ сетчатки, в частности в перифовеальной области, начинается на ранней стадии глаукомы [233].

По мнению Hoffmann Е. М., наибольшие отличия у пациентов с ранней стадией глаукомы, в сравнении со здоровыми глазами при проведении RTA, были выявлены по такому параметру, как глубина экскавации ДЗН [172].

Изучение морфометрических параметров ДЗН методом CSLO у пациентов с I стадией ПОУГ и здоровыми лицами выявило значительное статистически достоверное различие всех параметров диска за исключением площади диска [85].

Jampel Н. D. и соавт. к наиболее информативным морфометрическим показателям диска ДЗН (CSLO) и ТСНВ макулярной области (RTA) относят форму экскавации ДЗН и ТСНВ в макулярной области [181], а Мачехин В. А.— площадь нейроретинального пояска, экскавация ДЗН и параметры их глубины [85].

Несмотря на некоторые противоречия в представленных данных большинства авторов, не вызывает сомнения тот факт, что ТСНВ сетчатки являются наиболее чувствительными анатомическими структурами в оценке глаукомного процесса.

Однако в диагностике и контроле состояния зрительных функций наибольшей популярностью в мире пользуется компьютерная периметрия, которая является наиболее информативным критерием прогрессирования глаукомы [1,52,89,94,116,123,136,137,141,145,153,177,201].

Ряд авторов считает, что депрессия в ПЗ возникает в первую очередь по крайней носовой периферии [10,209]. Вместе с тем в последнее время большинство авторов сходятся во мнении, что при вполне нормальных

14

периферических границах ПЗ при глаукоме могут существовать довольно глубокие нарушения светочувствительности в парацентральной зоне [30,145,238].

В настоящее время наиболее ранними дефектами в поле зрения при глаукоме признается снижение уровня светочувствительности в центральном поле зрения (ЦПЗ), в том числе в зоне Бьеррума, наличие центральной или периферической назальной ступеньки, а также увеличение зоны слепого пятна, которые могут наблюдаться на фоне вполне нормальных периферических границ поля зрения [31,38,127,128,142,161,222].

Проведенные электроретинографические исследования больных ПОУГ свидетельствовали о том, что уже на ранних стадиях заболевания в патологический процесс вовлекается сетчатка, а именно ее наружные слои. Изменение ЭРГ на длительный стимул в начальной стадии ПОУГ (снижение оГР-компонента) свидетельствует о гибели off-кoлбoчeк и биполяров. По мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекаются внутренние слои сетчатки и ганглиозные клетки, что проявляется снижением амплитуды осцилляторных потенциалов и компонента N95 (используемого для оценки состояния зрительного нерва), ПЭРГ [8,137].

Критериями ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы при исследовании региональной гемодинамики глаза является существенное снижение максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока, а также увеличение индекса резистентности в ГА, ЦАС и ЗКЦА, измененных методом ЦДК по сравнению со здоровыми лицами (р<0,05) [144]. При этом данные изменения подвержены прогрессивному снижению с увеличением стадии глаукомы [216].

В результате вышеизложенного следует отметить, что, несмотря на большое количество проведенных экспериментальных и клинических

исследований, механизмы развития глаукомы нельзя пока считать до конца изученными. В тоже время необходимо отметить, что методы диагностики глаукомы нуждаются в постоянном совершенствовании, а пациенты с ПОУГ — в постоянном динамическом наблюдении.

1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе синдрома «сухого глаза»

Синдром «сухого глаза» (ССГ) входит в число наиболее распространенных офтальмологических заболеваний. По данным ряда авторов, распространенность ССГ сильно варьирует, однако все авторы сходятся во мнении, что число пациентов, страдающих данной патологией, неуклонно растет. Так, например, если в 1998 г. ССГ был диагностирован у 2 % пациентов населения земного шара, в 2001 г. — у 10-15%, то в 2004 г. — уровень выявления ССГ по некоторым регионам составил около 63% [21].

По данным Сомова Е. Е. с соавт. (2001, 2002), признаки, присущие ССГ, можно встретить у 30-40% пациентов офтальмологического профиля, причем 12% из этих пациентов находятся в возрасте до 40 лет, а 67% — старше 50 лет [18,19].

По данным Майчука Ю. Ф. с соавт. (2004), ССГ страдают до 25% больных с заболеваниями конъюнктивы и роговицы. Причем у пациентов с аденовирусным конъюнктивитом ССГ встречается в 80% случаев, с хламидийным конъюнктивитом — в 52%, с герпетическим керато-конъюнктивитом, вызванным вирусом простого герпеса, — в 78%, вызванным герпесом зостер — в 83% [82].

При этом частота первичного определения ССГ у пациентов, целенаправленно осмотренных в условиях поликлиники, по данным Кравцовой Е. А. (2009), находится на уровне 23% [62].

В настоящее время принято рассматривать ССГ как комплекс признаков поражения конъюнктивы и роговицы, протекающих по типу

роговично-конъюнктивального ксероза, вследствие снижения качества и/ или количества слезной жидкости на фоне нарушения стабильности прероговичной слезной пленки (ПСП) [20].

На сегодняшний день можно утверждать, что развитие ССГ является следствием целого ряда разнородных причин, в частности местной и общей патологии, возрастного увядания организма, негативного влияния на поверхностные структуры глаза некоторых факторов внешней среды, систематического приема больными фармакологических средств определенного состава и т. д. [120].

В настоящее время различными авторами разработано несколько классификаций ССГ, широко используемых в клинической практике.

Гетр М. А. в 1995 г. предложил классификацию ССГ, которая после некоторой доработки была одобрена и в настоящее время широко применяется в США и западных странах [190]. Данная классификация отражает уже сложившиеся представления о патогенезе заболеваний, входящих в ССГ, разделяя все возможные патогенетические особенности развития ССГ на недостаточность продукции слезы и увеличение испарения слезы.

Недостаточность продукции слезы представлена двумя категориями заболеваний: синдромом Съе грена (первичным и вторичным) и «несъегреновой патологией», в которую входят заболевания главной слезной железы и обструкция протоков главной слезной железы.

Увеличение испарения слезы, по данным Ьетр М. А., обусловлено заболеванием мейбомиевых желез, пролонгацией экспозиции открытой (межпальпебральной) зоны глазного яблока, а также такими местными причинами, как аномалии мигательных движений век, проблемы с контактными линзами.

В 2005 г. МигиЬе 1 с соавт. была разработана так называемая Мадридская классификация, в которой авторы сгруппировали

всевозможные причины развития ССГ в 10 этиопатогенетических семейств, приведенных ниже [203-206]:

- возрастные, обусловленные снижением слезопродукции после 35

лет;

- гормональные, обуславливающие снижение продукции слезы при изменении гормонального фона в различные периоды жизни и при приеме контрацептивов у женщин и после кастрации у мужчин;

- иммунологические: синдром Съегрена, Стивена-Джонса, пемфигус;

- фармакологические, обусловленные приемом различного рода лекарственных препаратов;

питание (при нарушениях всасывания в кишечнике, гиповитаминозе А, хроническом алкоголизме);

- дисгенез — при повреждении слезных желез на стадии формирования плода, нарушения в формировании век (эпикантус, блефарофимоз);

- травматические: механическое, термическое или химическое повреждение слезных желез, удаление опухоли с последующим облучением, реконструкция век;

- воспалительные: хроническое или острое воспаление слезной железы, мейбомиевый блефарит;

- нейродепривативные: последствия рефракционных операций, герпетического кератита, ношения контактных линз, поражения тройничного или лицевого нерва, инъекций ботокса в параорбитальную зону;

- танталические: наличие анатомических аномалий или повреждений эпителия, препятствующих нормальному увлажнению глазной поверхности.

Наиболее известные классификации ССГ, разработанные отечественными учеными, представлены Сомовым Е. Е. с соавт. (2002) и Полуниным Г. С. с соавт. (2003) [19,21,96].

В классификации Полунина Г. С. (2003) отражены следующие формы данной патологии:

- системно-органная,

- блефароконъюнктивальная;

- экзогенная;

- роговичная;

- комбинированная.

В то время как в классификации Сомова Е. Е. с соавт. (2003) в основе патогенеза ССГ лежат инициированное стойкое снижение продукции собственной слезы и/или других компонентов слезной жидкости, нарушение стабильности ПСП на почве усиленного ее испарения или действия причин другого характера, одновременное воздействие двух основных патогенных факторов комбинированного воздействия, перечисленных выше [19].

По этиологическому типу авторы разделяют ССГ на иммунологический (синдромальный), симптоматический, артефициальный (обусловленный различными внешними факторами), гормональный, нейрогенный, лекарственный, инволюционный, А-гиповитаминозный, комбинированный.

Клиническая форма ССГ в данной классификации представлена:

- хроническим конъюнктивитом и блефароконъюнктивитом;

- рецидивирующей микроэрозией или макроэрозией роговичного эпителия;

- сухим кератоконъюнктивитом (гипер- и гиполакримический);

- конъюнктивальным склерозом;

- «нитчатым» кератитом;

- буллезно-нитчатым кератитом;

- глубоким ксерозом роговицы (вплоть до образования язвы);

- кератомаляцией.

В своей новой классификации Сомов Е. Е. с соавт. (2011) выделяют три патогенетических вида ССГ [122].

Первый патогенетический вид ССГ связан в основном с сокращением продукции слезной жидкости, вследствие чего ПСП существенно истончается.

Второй патогенетический вид ССГ обусловлен нарушением стабильности ПСП вследствие различных причин, но прежде всего из-за ее активного испарения.

Третий патогенетический вид ССГ обусловлен одновременным воздействием на передний сегмент глазного яблока первых двух патогенетических факторов.

Авторы также выделяют 4 степени тяжести течения ССГ: легкая, средней тяжести, тяжелая и особо тяжелая. При этом стабильность клинических проявлений оценивается как транзиторная и стойкая (с признаками прогрессирования и без них), а характер течения клинических проявлений как хронический, подострый или острый.

Анализируя представленные данные, следует отметить, что в основе развития ССГ лежат причины двоякого рода. В одних случаях он сопутствует определенным формам патологии местного или общего характера (66,5%), а в других стимулируется негативным воздействием на орган зрения ряда факторов (33,5%).

Что касается клинических форм ССГ, то они достаточно разнообразны по своим проявлениям и могут быть представлены как

микро-, так и макропризнаками, которые в ряде случаев тесно связаны с

этиологией базового патологического процесса.

Большого внимания заслуживают также сведения, касающиеся влияния на частоту возникновения ССГ некоторых глазных капель [19, 121]:

- на основе бета-адреноблокаторов (тимолол, оптимол, ниалол, арутимол и др.);

- местных анестетиков (дикаин, инокаин и др.);

- холинолитиков (атропин, гоматропин, скополамин).

1.3. Современные методы диагностики синдрома «сухого глаза»

В настоящее время диагностика ССГ базируется на сборе анамнестических данных, включающих специфические и параспецифические жалобы, а также на сборе анамнеза заболевания.

Клинические способы выявления признаков роговично-конъюнктивального склероза включают в себя оценку высоты нижнего слезного мениска, степени подвижности век, положения нижнего ресничного края и слезных точек, частоты мигательных движений, прозрачности прероговичной слезной пленки и содержимого конъюнктивальной полости.

Объективным основанием для постановки диагноза ССГ обычно являются положительные тесты Ширмера и Норна, которые при легкой степени ССГ в большинстве случаев могут быть отрицательными. В связи с этим диагностика легких форм ССГ в большинстве случаев строится на оценке преобладающих неспецифических жалоб и симптомов, встречающихся в том числе и при других заболеваниях, в частности при хронических конъюнктивитах.

Биомикроскопия глаза, проводимая с различными витальными красителями (0,2%-м раствором флюоресциина натрия, 1%-м раствором бенгальского розового или 2%-м раствором лиссаминового зеленого), также позволяет получить существенную дополнительную информацию о состоянии эпителиального покрова роговицы и бульбарной конъюнктивы, что в конечном итоге позволяет оценивать состояние прероговичной слезной пленки [228].

В то же время при оценке витального окрашивания роговицы

следует учитывать правило, предложенное Tseng S. С. G. (1985):

обнаруженные дегенеративные изменения, вызванные ССГ, вероятнее

21

всего локализуются в экспонированной зоне, в то время как если они обнаруживаются в участках, прикрытых веками, то их природа, скорее всего, нексеротического генеза [237].

Причинами дистрофических изменений роговицы при ССГ являются гипофункция слезных желез, нарушение их иннервации, изменение качественного состава слезной пленки, нарушение функции мейбомиевых желез, вырабатывающих липидный слой ПСП, цилиндрического эпителия конъюнктивы, продуцирующего муциновый слой.

Специфичность и чувствительность тестов, входящих в алгоритм обследования больных с ССГ, различна.

Наиболее специфичным тестом является проба Норна (около 85%), характеризующая стабильность ПСП, результаты которой не зависят от объема водного компонента слезной пленки и отражают взаимосвязь между липидным и муциновым компонентами прекорнеального слоя.

В то же время на достоверность результатов функциональных тестов оказывает влияние большое количество факторов. Сама процедура инсталляции флюоресцеина в конъюнктивальную полость при выполнении пробы Норна ведет к искажению результатов исследования. Это связано с тем, что само индифферентное вещество, оказывая влияние на сложные функциональные взаимоотношения в системе ПСП, способствует ее дестабилизации в той или иной степени. Кроме того, на результаты пробы могут влиять такие факторы, как предшествующие инвазивные манипуляции и даже раздражающий эффект самой процедуры микроскопии [108].

На основании предложенного Mengher L. S. с соавт. (1985) способа определения состояния роговицы и стабильности ПСП путем осмотра в поляризованном свете Соколовским Г. А. с соавт. (2010) был разработан объективный, простой и доступный, минимально инвазивный метод диагностики ССГ. В его основе лежит взаимодействие роговицы и

поляризованного света за счет оптической анизометропии роговицы [120,203].

Суть данного метода заключалась в том, что с помощью поляризатора, установленного на осветителе щелевой лампы, создавалось равномерное освещение роговицы поляризованном светом, который проходил через роговицу, отражался от радужки и повторно проходил через роговицу в обратном направлении. С помощью анализатора получали изображение интерференционной картины роговицы в поляризованном свете, оценка которой включала анализ цветовой гаммы, интенсивности окраски, формы и количества изохром. При этом интерференционная картинка неизменной роговицы характеризовалась наличием темного «креста», который, как правило, напоминал фигуру из двух соприкасающихся гипербол ярких спектральных полос, которые определялись на периферии роговицы.

В то же время в зависимости от степени выраженности процесса и площади поражения эпителия роговицы и конъюнктивы в интерференционной картине отмечалось изменение изоптер в виде изменения их цвета, деформации и проминирования, вплоть до полного исчезновения [120].

При сравнении результатов по проведению исследования ПСП в поляризованном свете с традиционной пробой Норна выявлена большая чувствительность поляризационной методики. Так, в случае выраженной гипофункции слезной железы (тест Ширмера менее 5 мм) разрыв ПСП при неинвазивной методике наступал в среднем на 2 сек раньше [120].

Все больший интерес вызывает альтернативный метод определения слезопродукции по высоте слезного мениска — биометрия [203]. Однако метод биометрии до сих пор не стал широко распространенным, несмотря на свою доступность, легкость выполнения, неинвазивность и эффективность в диагностике базальной слезопродукции. Недостатком данного метода является ограничение возможностей в оценке

рефлекторной секреции слезы, а также зависимость от формы и положения нижнего века.

В связи с этим Сафоновой Т. Н. с соавт. (2008) был проведен сравнительный анализ диагностической значимости и эффективности пробы Ширмера и метода биомикроскопии слезного мениска в диагностике гиполакримии при ССГ [107].

В процессе проводимого исследования было изучено соотношение показателя пробы Ширмера и биометрии слезного ручья в зависимости от степени выраженности гиполакримии. Так, авторами было определено, что:

- в случаях умеренной гиполакримии при пробе Ширмера, равной 10-15 мм, высота слезного мениска составляет 150—200 мкм;

- в случаях значительной гиполакримии при пробе Ширмера 5-10 мм высота слезного мениска составляет 100—150 мкм;

- в случаях тяжелой формы гиполакримии: при пробе Ширмера менее 5 мм — высота слезного мениска составляет 0—50 мкм.

При сравнении полученных данных исследования базальной секреции слезы с помощью пробы Ширмера и биометрии слезного мениска у 130 больных с гиполакримией совпадение диагноза гиполакримии выявлено в 66,15% случаев (86 пациентов), расхождение — в 33,85% случаев (44 пациента). Столь значительное несовпадение результатов показало большую диагностическую пригодность метода биометрии слезного мениска в диагностике базальной гипопродукции слезы, так как проба Ширмера, по мнению авторов, может быть ошибочной в каждом третьем исследовании. Достоинством метода биометрии слезного мениска оказалась возможность выявлять значительную по степени выраженности гиполакримию и минимизировать показатели сохранной базальной секреции у больных гиполакримией.

Таким образом, по данным авторов, биометрия высоты слезного мениска является практически единственным эффективным методом

исследования базальной продукции слезы, что необходимо в постановке диагноза гиполакримии при ССГ [107].

Особое место в диагностике ССГ занимает иммерсионное цитологическое исследование (проводится с 70-х годов прошлого столетия). Этот метод обладает рядом преимуществ: легкой воспроизводимостью, неинвазивностью, безболезненностью и быстротой исполнения.

Иммерсионная цитология позволяет исследовать поверхность глаза, при этом осуществляется забор самых поверхностно-расположенных клеток конъюнктивального эпителия. В ходе данного исследования можно обнаружить три типа клеток: эпителиальные, воспалительные и бокаловидные.

Для ССГ характерно снижение количества бокаловидных клеток и кератинизация эпителия, хотя эти признаки не являются специфичными. Кроме того, могут отмечаться изменения эпителиальных клеток, такие как удлинение и утолщение, изменение соотношения ядро: цитоплазма от 1:1 до 1:8, пикноз ядра или змеевидные структуры (хроматин).

С появлением современных конфокальных микроскопов стала возможной прижизненная визуализация структуры роговицы, включающая определение формы, размера, плотности эпителиальных, стромальных (кератоцитов) и эндотелиальных (задних эпителиальных) клеток, состояния нервных волокон, патологических включений и т. п. [2, 182].

При конфокальной микроскопии у пациентов с ССГ обнаружена повышенная поверхностная десквамация поверхностных клеток эпителия, по сравнению со здоровыми пациентами, что сопровождалось резким уменьшением значения ядерно-цитоплазматического отношения за счет пикнотических изменений ядра.

В строме роговицы, по сравнению со здоровыми пациентами, авторы выявили увеличение количества гиперрефлективных кератоцитов, которые нередко были изменены по форме и имели нечеткость контуров ядер. При

этом количество таких клеток было пропорционально степени выраженности симптомов ССГ.

Вместе с тем сравнительный анализ состояния иннервации роговицы в норме и без ССГ не обнаружил достоверных различий в архитектонике и плотности нервных волокон [2].

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о прямой зависимости между функциональными показателями, степенью тяжести ССГ и изменениями морфологической картины роговицы.

В целом, изменения роговицы у пациентов с ССГ, по данным конфокальной микроскопии, затрагивают в первую очередь передний эпителий и передние слои стромы. При этом изменения заднего эпителия роговицы связаны, по мнению авторов, главным образом с возрастом пациентов [2].

На основании данных оптической когерентной томографии и расчета коэффициента поверхностного натяжения слезного мениска по формуле, предложенной Черепниным А. И. 1 с соавт. (2009), было определено наличие функциональной несостоятельности слезного мениска при синдроме «сухого глаза» по сравнению с нормой.

По данным Аветисова С. Э., Сафоновой Т. Н. с соавт. (2007), обязательным в алгоритме обследования пациентов с синдромом «сухого глаза» является оценка функционального состояния слезной железы, т. к., по мнению авторов, при выявлении изменений функции слезной железы возникает потребность в оценке ее анатомического состояния [1-6].

У пациентов старше 65 лет, составляющих группу риска развития ССГ, на фоне снижения высоты слезного мениска и уменьшения показателей теста Ширмера отмечалось уменьшение размеров слезной железы в среднем до 1,42±0,12 по вертикали и до 0,65±0,11 см по

' - Патент на изобритение №2391896 от 26.01,2009г.

26

горизонтали, а также увеличение ее плотности, снижение индекса васкулогенности и гемодинамических показателей в слезной артерии.

У пациентов с ССГ неясного генеза на фоне снижения базальной слезопродукции при сохраненном рефлекторном компоненте и укорочении времени разрыва слезной пленки не было выявлено изменений структуры слезной железы. Практически у всех пациентов размеры и объем слезных желез чаще всего соответствовали норме.

Между тем у пациентов с ССГ, развившимся на фоне синдрома или болезни Съегрена при выраженном снижении слезопродукции, в 50% случаев визуализировались четкие контуры слезной железы и ее капсула. У большинства пациентов отмечалось значительное уменьшение размера и объема слезных желез, а также увеличение их плотности и снижение индекса васкулогенности. Структура железы была однородной гиперэхогенной. Гемодинамические показатели были ниже нормальных.

Предложенный авторами алгоритм ультразвукового обследования слезной железы позволяет получить значительный объем диагностической информации, оптимальный для прижизненной оценки ее анатомо-топографического расположения в орбите, формы, размеров, плотности, структурных особенностей и характера кровоснабжения, что может быть использовано для динамического контроля изменений слезной железы у пациентов с клиническими проявлениями ССГ [1].

Кроме того, Рыдевским М. С. (2003) были отмечены изменения гемодинамики слезной железы у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), которые выражались в увеличении коэффициента линейной скорости кровотока (ЛСК) до 1,08 (при норме 0,87) при преглаукоме и начальных стадиях ПОУГ. Коэффициент ЛСК прогрессивно снижался в развитой и далекозашедшей стадиях, составляя в среднем 0,95 и 0,89 соответственно. Кроме того, у этих пациентов на фоне прогрессивного снижения кровотока в глазничной артерии (ГА) автор

отмечал усугубление гемодинамических расстройств в слезной артерии (СА) [106].

Евсеевым С. В. (2007) при изучении иммунобиохимических изменений слезной жидкости у пациентов с начальной стадией ПОУГ с нормализованным ВГД было показано, что для ПОУГ характерна активация иммуновоспалительных комплексов на фоне изменения содержания и баланса микроэлементов. Данные исследования косвенно могут подтверждать возможность развития ПОУГ на фоне уже имеющегося ССГ, т. к. некоторые из исследованных автором показателей (в частности, цитокины) входят в состав прероговичной слезной пленки [40].

В то же время данные исследования были проведены и у больных ПОУГ с нормализованным ВГД, которое было достигнуто на фоне применения местной гипотензивной терапии.

Известно, что ПОУГ — это многофакторное заболевание, в лечении

которого применяются гипотензивные капли, содержащие консерванты, обладающие токсическим действием на роговицу.

Кроме того, по данным Муратовой Н. В. (2009) известны сугубо «глазные» осложнения от систематического применения бета-адреноблокаторов. Их мембрано-стабилизирующая активность обуславливает местно-анестетическое действие, которое, в свою очередь, может приводить к точечной кератопатии, нарушающей стабильность прероговичной слезной пленки. В частности, по данным Вопоггш Ь. е1 а1. (1979), величины слезопродукции (по результатам пробы БсЫгтег О. и показателям активности лизоцима слезы) достоверно уменьшились за время лечения бета-адреноблокаторами [87].

Японские исследователи О^эи!« У. & а1. (2001) изучили влияние

глазных капель, содержащих различные бета-адреноблокаторы на

слезопродукцию и состояние эпителия роговицы на протяжении более трех

месяцев. В результате у всех пациентов было выявлено достоверное

28

уменьшение радиуса кривизны слезного мениска, свидетельствующее об уменьшении его объема (р = 0,0007), снижение слезопродукции (по БсЫгтег О. р = 0,0042), снижение толщины липидного слоя слезной пленки (р = 0,0270) и времени ее разрыва (р = 0,0050). Одновременно отмечено увеличение частоты и выраженности прокрашивания эпителия роговицы витальными диагностическими красителями (р = 0,001). Аналогичные сведения (по результатам изучения осложнений от применения тимолола малеата) получили N11x21 Я. е1 а1. (1998) [87.

1.4. Проявления синдрома «сухого глаза» в зависимости от этиологии заболевания

Спектр заболеваний, ассоциированных с ССГ, достаточно широк [18, 55]. Согласно новой классификации, предложенной Полуниным Г. С. в 2003 г., наиболее распространенной формой «сухого глаза» является блефароконъюнктивальная форма, причем более чем у 50% пациентов с этой патологией определяется демодекоз ресничного края век [96, 100,101]. Предрасполагающие к блефароконъюнктивитам факторы — хронические соматические заболевания, стрессы, возрастные изменения, иммунные и гормональные нарушения, общие инфекции, неполноценное, несбалансированное питание и т. д.

При блефаритах вывод секрета мейбомиевых желез часто нарушается в результате его загустения, образования пробок в протоках желез. Загустевший секрет и ороговевшие клетки эпидермиса кожи век скапливаются в протоках и затрудняют вывод секрета. Закупоренные протоки желез являются благоприятной средой для развития клещей и бактерий, в свою очередь провоцирующих возникновение воспалительных процессов. Сначала локальных, но в дальнейшем они могут развиться в кисты, ячмени, халязионы, флегмоны и язвы.

В свою очередь, демодекоз является хроническим заболеванием, которое зачастую сопровождается блефароконъюнктивитом и сухостью глаз [100].

Среди всех ксеротических заболеваний органа зрения синдром Съегрена занимает особое место, хотя и встречается достаточно редко (до 1,3% у пациентов с выявленным ССГ). Наличие у пациента с синдромом Съегрена явно выраженных клинических проявлений ССГ в совокупности с положительными серологическими исследованиями (повышение титра аутоантител Ro (SS-A) и повышение титра антинуклеарных антител (AHA)) позволяет считать данную патологию первичной.

При вторичном синдроме Съегрена признаки первичного поражения сочетаются с каким-либо аутоиммунным системным заболеванием, таким как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.

Клиническая картина ССГ при синдроме Съегрена как правило представлена «сухим» кератоконъюнктивитом и эпителиальной дистрофией роговицы, реже — типично проявляющим себя нитчатым кератитом.

До настоящего времени не существует единого мнения относительно этиологии и патогенеза изменений конъюнктивы при эндокринной офтальмопатии (ЭОП). По данным ряда авторов, ССГ является одной из ведущих причин, обуславливающих поражение роговицы при ЭОП, частота развития которого у пациентов с ЭОП составляет от 45 до 85% [23, 86].

В работе GilbardJ. Р. и Farris R. (1983) не было обнаружено корреляции между степенью повреждения поверхности глаза и величиной экзофтальма, отставанием верхнего века и лагофтальмом. А показатели слезопродукции у пациентов с ЭОП (по данным теста Ширмера) были в пределах нормы. На основании полученных данных авторами был сделан вывод о том, что степень изменения конъюнктивы и кератопатии зависит только от ширины глазной щели [164].

По данным Бровкиной А. Ф. и Пантелеевой О. Г. (2003), именно этим можно объяснить субъективную симптоматику (ощущение присутствия инородного тела, жжение, резь и др.), имеющую место уже в стадии компенсации [24].

Khurana А. с соавт. (1992) показали, что у пациентов с ЭОП частота мигательных движений достоверно выше, чем у здоровых людей, что было расценено авторами как компенсаторный механизм при малом времени разрыва слезной пленки (ВРСП), хотя достоверное его снижение было отмечено лишь у пациентов с ЭОП, имеющих достаточно длительный анамнез заболевания [189].

В то же время Eckstein А. К. с соавт. (2004) при обследовании пациентов с активной стадией ЭОП было показано, что степень повреждения поверхности глаза коррелирует со снижением слезопродукции, а не с обнажением роговицы или ограничением подвижности глазного яблока кверху, что связано с вовлечением в патологических процесс слезной железы [156]. При длительном анамнезе ЭОП тоже происходит повреждение слезной железы воспалительными клетками, что отражается на ее функции и, следовательно, составе слезной жидкости [187, 188].

По данным Груши Я. О. (2011), у 60,9% пациентов с ЭОП (с отечным экзофтальмом в 82,6%, с эндокринной миопатией в 17,4%) по результатам окраски витальными красителями были выявлены конъюнктивальные изменения. Согласно полученным данным морфологического исследования, прокрашивание витальными красителями бульбарной конъюнктивы у пациентов с отечным экзофтальмом в стадии суб- и декомпенсации обусловлено точечными эрозиями эпителия и повышенной десквамацией поверхностных клеток. Выявленные изменения не являются специфичными для ЭОП, в частности для отечного экзофтальма [33].

Кроме того, в исследованиях Груши Я. О. с соавт. (2010) была выявлена положительная корреляция между степенью окрашивания роговицы и возрастом пациента, активностью заболевания, данными экзофтальмометрии, величиной лагофтальма, шириной глазной щели, ретракцией нижнего века и окраской лиссаминовым зеленым и достоверные отрицательные связи с чувствительностью роговицы [34].

Таким образом, авторами были выявлены следующие модифицируемые факторы риска поражения роговицы при ЭОП: активность воспалительного процесса в орбите, величина экзофтальма, лагофтальма и ширины глазной щели, ретракция нижнего века, увеличение степени окрашивания конъюнктивы витальными красителями и уменьшение чувствительности роговицы, коррекция которых позволила бы осуществить профилактику поражений роговицы при ЭОП.

Наряду с многочисленными нозологическими формами глазной патологии, а также рядом системных заболеваний в последнее время все более широкое распространение получает так называемый вторичный

ссг.

Среди его причин особое место занимает применение мягких контактных линз (МКЛ). Отмечено, что МКЛ могут относиться к тем артефициальным факторам, которые приводят к снижению стабильности слезной пленки, что в свою очередь вызывает развитие клинических проявлений ССГ [19, 21].

В настоящее время, частота развития ССГ у пациентов, носящих контактные линзы, намного выше среднестатистической. При этом дискомфорт, вызванный сухостью глаз, является основной причиной отказа пациентов от ношения МКЛ [114, 139].

Изучение клинико-функциональных особенностей течения ССГ, связанного с ношением МКЛ, было предпринято Чупровым А. Д. с соавт. (2010). Полученные ими результаты показали, что у данной категории пациентов ССГ развивается одинаково часто как у мужчин (60,0%

случаев), так и у женщин (67,8% случаев). Однако в группе женщин наблюдали ССГ легкой (28,8%), средней (30,5%) и тяжелой (8,5%) степени тяжести, в то время как у мужчин ССГ встречался только легкой (10%) и средней (50%) тяжести [139].

Бойко Э. В. с соавт. (2008) в качестве одного из этиологических факторов развития артифициального ССГ предлагает рассматривать инфицирование конъюнктивы хламидиями. При этом авторы отмечают, что поражение конъюнктивы хламидиями проявляется клинической картиной вялотекущего воспаления с последовательным развитием ССГ после латентного периода длительностью около двух лет [14].

1.5. Методы лечения синдрома «сухого глаза»

В настоящее время все современные методы лечения ССГ можно разделить на две группы: консервативные и хирургические.

Консервативные методы направлены на предотвращение высыхания переднего отрезка глаза, стимуляцию регенерации, подавление воспалительного процесса. Хирургические способы оказывают влияние лишь на первые два звена патологического процесса.

Заместительная терапия с применением искусственных заменителей слезы предназначена для компенсации муцинового, водяного и липидного слоев слезной пленки, предотвращают ее разрывы и повышают стабильность.

В настоящее время в России разрешены к применению достаточно большое количество заменителей слезы.

Фармакологический эффект слезозаместительных препаратов

обусловлен их протезирующим действием на муциновый и водянистый

слои (ПСП). Входящие в их состав гидрофильные полимеры (производные

метилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, поливиниловый спирт,

поливинилпирролидон и др.) смешиваются с остатками нативной слезы и

33

образуют собственную прероговичную пленку. В результате разрывы слезной пленки возникают реже, ее стабильность существенно повышается. Эффективность медикаментозной терапии больных с ССГ зависит от степени тяжести заболевания [21].

В настоящее время в России зарегистрировано более 10 различных видов «искусственной слезы», которые представлены в виде следующей классификации [81]:

- препараты низкой вязкости: «Слеза Натуральная» (Alcon, Бельгия), «Лакрисифи» (SIFI, Италия), «Дефислез» (Синтез, РФ), «Офтолик» (Promed Exports, Индия);

- препараты с трансформационным эффектом (трансформируются из жидкости в гель при закапывании): «Систейн», «Систейн-ультра» (Alcon, Швейцария);

- препараты с трансформационным эффектом (препараты на основе гиалуроновой кислоты): «Оксиал» (Santen, Италия), «Хило-комод» (Ursapharm, Германия), «Визмед-лайт» (Roberts Healthcare Int, Германия), «Визмед», «Визмед-мульти» (Roberts Healthcare Int, Германия), «Визмед-гель» (Roberts Healthcare Int, Германия);

- препараты повышенной вязкости глазные гели: «Офтагель» (Santen, Финляндия), «Видисик» (Baush & Lomb, Германия);

- особо вязкие: «ВитА-ПОС» (Ursapharm, Германия).

Однако часть из них содержит консерванты, которые необходимы для поддержания стабильности действующего вещества препарата, стабилизации его pH, предотвращения развития микрофлоры. Чаще всего в качестве консервантов используются растворы бензалкония хлорида, хлорбутамола, тимеросала и хлоргексидина.

В то же время клиническая практика показывает, что большинству консервантов свойственно токсическое воздействие на ткани глаза, связанное с разрушением липидного слоя слезной пленки, изменением

структуры эпителия роговицы, что может усугубить проявление ССГ [84, 102, 184].

Майчук Ю. Ф. с соавт. (2001) предлагают включать в лечение препарат «Офтагель» при первых признаках ССГ и затем длительное время продолжать заместительную терапию у пациентов, перенесших аденовирусную инфекцию глаза. По данным автора, данное заболевание осложняется ССГ в 43% случаев [80].

К положительным свойствам «Офтагеля» также следует отнести его способность пролонгировать всасывание других глазных препаратов при одновременном их применении [41, 42].

Слонимским Ю. Б. (2002), Воротниковой Е. К. (2001) и Куренковым В. В. (2001) была отмечена высокая эффективность препарата «Видисик» при лечении синдрома сухого глаза после фоторефракционных операций [32,71, 119].

Куренков В. В. также предлагает наряду с применением слезозаместителей использование временных коллагеновых окклюдеров слезных каналов во время операции и в критические сроки послеоперационного периода [71].

По данным Каспарова А. А. (2002), глазной гель является эффективным препаратом при лечении транзиторного ССГ в послеоперационном периоде после проведения сквозной и послойной кератопластики [53].

Метаболическая терапия, которая применяется у пациентов с ССГ, направлена соответственно на восстановление метаболических и регенераторных процессов в тканях роговицы и конъюнктивы. К препаратам данной категории относятся такие препараты, как «Корнерегель», способствующий стимуляции синтеза коэнзима А; «Актовегин» и «Солкосерил», стимулирующие регенерацию поврежденной роговицы, и «Баларпа»н, содержащий гликозаминогликаны, способные поглощать вредные УФ-лучи, повышать устойчивость

соединительной ткани роговицы, а также связывать большое количество воды [21, 78, 104, 134].

Противоаллергическое лечение направлено на предотвращение или устранение аллергических реакций III типа (иммунокомплексных), возникающих на фоне ССГ. Для профилактики аллергических реакций у пациентов с ССГ препаратами выбора являются стабилизаторы тучных клеток («Лекролин 2%», «Кромгексал 2%» и др.) и антигистаминные препараты («Сперссалерг 0,05%», «Аллергодил 0,05%»). Учитывая тенденцию к увеличению числа больных с ССГ, имеющих аллергический фон, исследования в области десенсебилизирующей терапии можно назвать перспективными [77,81].

По данным Майчука Д. Ю. (2002), сочетанное применение глазных капель «Лекролин» и глазного геля «Офтагель» эффективно при лечении ССГ в сочетании с аллергическим конъюнктивитом [77].

Для лечения ССГ, развившегося на фоне аутоиммунных заболеваний успешно применяют экстракорпоральные методы лечения: гемосорбция, плазмоферез, двойная фильтрация плазмы, что позволяет очистить кровяное русло от антител и циркулирующих иммунных комплексов, которые и вызывают органные изменения [63, 111].

Лечение дисфункции мейбомиевых желез также остается одним из актуальных направлений в лечении ССГ. Данное положение связано с тем, что у 87% больных, по данным Майчука Ю. Ф. с соавт. (2007), дисфункция мейбомиевых желез является причиной развития ССГ. Полунин Г. С. (2012) также относит блефароконъюнктивальную форму ССГ к наиболее распространенной. В данном случае, при назначении средств по уходу за веками — «Блефарогелей» 1 и 2 отмечалось восстановление функции мейбомиевых желез, улучшение состояния липидного слоя и повышение стабильности ПСП [74, 78, 83, 97].

Полунин Г. С. с соавт. (2008) рекомендуют проведение гигиенических процедур с применением «Блефаролосьона» и

«Блефарогеля-2» при блефароконъюнктивальной форме ССГ демодекозиой этиологии на фоне слезозаместительной терапии. По данным авторов, гигиенические процедуры не только способствуют исчезновению клещей, устранению явлений блефарита, но и нормализуют секрецию слезы, улучшают состояние слезной пленки, что позволяет снизить частоту инстилляций слезозаместителей [98, 99].

Назначение гормонотерапии у пациентов с ССГ обусловлено предположением о его гормональной этиологии. В настоящее время гормонозаместительная терапия при ССГ применяется некоторыми авторами у пациентов с синдромом Съегрена и у пациенток в менопаузе [213,230, 231].

Методы физиотерапевтического воздействия на слезную железу предполагают применение гелий-неонового лазера путем чрезкожной стимуляции слезной железы в зоне ее проекции [78, 186].

Выраженные изменения роговицы воспалительно-дегенеративного характера при ССГ позволили ряду авторов с успехом применять лечебные склеральные контактные линзы [108, 110, 160, 173, 196, 220].

При отсутствии эффекта от проведения консервативной терапии при оценке клинической картины и показателей диагностических тестов (проба Ширмера менее 5 мм/мин) возникает необходимость в воспрепятствовании оттоку еще сохраняющейся в конъюнктивальной полости слезной жидкости по естественным путям в слезный мешок при помощи обтурации слезных точек или слезных канальцев [15, 78, 156, 163, 194, 195,197— 200,203,207,214].

По данным Сенчихина М. В. (2005), при лечении тяжелых форм патологии, определяющих необходимость частых инстилляций даже гелеобразных препаратов, консервативное лечение без блокирования оттока из конъюнктивальной полости слезной жидкости во многих случаях недостаточно эффективно, увеличивает риск возникновения аллергических реакций и создает у пациента психологический дискомфорт [188].

Таким образом, традиционные методы лечения заключаются в использовании консервативных средств, призванных заместить нативную слезную пленку (искусственная слеза). Данные препараты требуют многократной инсталляции (от 6 до 10 раз в день) на протяжении многих лет, а чаще пожизненно. Хирургические методы лечения ССГ немногочисленны и направлены на уменьшение оттока слезы из конъюнктивальной полости, размера глазной щели либо основаны на пересадке других желез.

РЕЗЮМЕ

Таким образом, обобщая все вышеизложенное, следует отметить, что ССГ представляет собой многофакторное заболевание, в основе которого могут лежать местная или системная патология, возрастные изменения, увядание, негативное влияние на поверхностные структуры глаза некоторых факторов внешней среды, систематический прием фармакологических средств определенного состава и др.

Так, по современным представлениям, в перечень заболеваний, ассоциированных со снижением продукции слезной жидкости, относят ряд аутоиммунных заболеваний, заболевания гемопоэтической и ретикулоэндотелиальной систем, эндокринные дисфункции, некоторые заболевания почек, СПИД (ВИЧ), голодание, гиповитаминоз, а также некоторые заболевания кожи и слизистых оболочек.

Однако в последнее время нами отмечается достаточно большое количество пациентов, которым диагноз ССГ ставится одновременно с диагнозом впервые выявленная ПОУГ.

Таким образом, у пациентов с впервые выявленным повышенным ВГД углубленное офтальмологическое обследование в большинстве случаев позволило наряду с диагнозом «впервые выявленная ПОУГ» поставить диагноз ССГ.

В то же время, анализ современной литературы показал практически полное отсутствие литературы о проявлениях синдрома «сухого глаза» у пациентов с впервые выявленной ПОУГ.

Имеющиеся на данный момент исследования Ткаченко Н. В. (2011),

в которых автором были выявлены изменения эпителия конъюнктивы и

стромы роговицы, характерные для ССГ у больных с глаукомой, были

связаны с системным токсическим действием консервантов (в частности,

бензалкония хлорида, БАХ при применении местной гипотензивной

терапии. Данное положение подтверждалось тем, что у пациентов,

использующих в качестве местного гипотензивного лечения препараты без

39

консервантов, изменения роговицы носили существенно менее выраженный характер при равной эффективности и лучшей переносимости проводимого лечения [131].

Однако, поскольку данные исследования были проведены автором на фоне применения антиглаукомной терапии, они не могут служить доказательной базой для выяснения наличия ССГ на момент установки диагноза ПОУГ.

Таким образом, на настоящий момент в доступной литературе практически нет сведений об исследованиях, позволяющих оценить частоту развития ПОУГ на фоне уже имеющегося ССГ.

Вместе с тем четкое представление о возможных изменениях структуры и показателях слезопродукции у пациентов с впервые выявленным диагнозом ПОУГ позволит выработать определенный алгоритм лечения данной категории пациентов, позволяющий проводить эффективное лечение ПОУГ и свести до минимума клинические проявления и структурные изменения в переднем отрезке глаза при наличии ССГ.

Исследованию данной проблемы и было посвящено настоящее диссертационное исследование.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Мельникова, Наталья Владимировна

выводы

1. У пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой отмечается снижение суммарной слезопродукции в 86,0 % случаев и в 88,0 % случаев — укорочение времени разрыва слезной пленки. В 96,1 % случаев этим пациентам диагностирован синдром «сухого глаза» легкой и средней степени тяжести.

2. Гистоморфологическое изучение роговицы у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой при помощи конфокальной микроскопии выявило наличие изменений всех ее слоев на клеточном и микроструктурном уровне, что выражалось в повышенной десквамации и псевдокератинизации поверхностного эпителия (96,1 % случаев), увеличения количества активных кератоцитов, наличие гиперрефлективных микровключений в стромальных отделах (87,0 % случаев), полимегатизме и плеоморфизме эндотелиальных клеток, наличие в них вакуолизированных ядер (60,0 % случаев). Степень выраженности клеточных и структурных изменений в слоях роговицы коррелировала со стадией первичной открытоугольной глаукомы (г = +0,59, р<0,05), с уровнем истинного внутриглазного давления (г = +0,73, р<0,05), с толщиной СНВС (г = -0,4859, р<0,05) и с площадью экскавации ДЗН (г = +0,70372, р<0,05).

3. Изучение функциональных показателей слезного мениска выявило существенное увеличение коэффициента поверхностного натяжения в среднем на 78,6% (р<0,01) и значительное уменьшение объема слезного мениска в среднем на 25,4 % (р<0,05) по отношению к норме, что свидетельствовало о нарушении качества состава прекорнеальной слезной пленки и снижении общей слезопродукции у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой до назначения им местного гипотензивного лечения.

4. Динамическая оценка проявлений синдрома «сухого глаза» на фоне местного гипотензивного лечения выявила увеличение частоты и выраженности субъективных проявлений синдрома «сухого глаза», прогрессивное увеличение коэффициента поверхностного натяжения слезного мениска, а также уменьшение объема слезного мениска и суммарной слезопродукции, укорочение времени разрыва слезной пленки.

5. Проведение местной гипотензивной терапии на фоне применения препаратов слезозаместительной терапии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой позволяет стабилизировать функциональное состояние прекорнеальной слезной пленки и суммарной слезопродукции, а также снизить частоту и выраженность субъективных проявлений синдрома «сухого глаза», что обуславливает необходимость их совместного применения у пациентов с глаукомой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всех больных с диагнозом «впервые выявленная первичная открытоугольная глаукома» необходимо целенаправленно обследовать на наличие клинических признаков, патогномоничных для синдрома «сухого глаза», а также измерять величину основной слезопродукции, стабильность прероговичной слезной пленки, определять площадь слезного мениска и его качественные характеристики, выявлять структурные изменения переднего отрезка глаза, характерных для сухого кератоконъюнктивита.

2. Всем больным впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой совместно с назначением местной гипотензивной терапии целесообразно назначать препараты слезозаместительной терапии.

3. Проводить исследования слезопродукции и функционального состояния слезного мениска у пациентов с диагнозом «подозрение на глаукому», предъявляющих жалобы, характерные для синдрома «сухого глаза».

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мельникова, Наталья Владимировна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аветисов С.Э. Клинико-эхографические особенности слезной железы при синдроме «сухого глаза» // Вестн. офтальмологии. — 2007. — Т. 123.— №3. — С. 30-36.

2. Аветисов С.Э., Бородина Н.В., Сафонова Т.Н. и др. Возможности конфокальной микроскопии в оценке состояния роговицы при синдроме сухого глаза // Вестн. офтальмологии. — 2009. — № 1. — С. 52-54.

3. Аветисов С.Э., Харлап С.И., Маркосян А.Г. и др. Ультразвуковой пространственный клинический анализ орбитальной части слезной железы в норме и при патологии // Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты: Сб. науч. ст. и тез. по материалам междунар. симп. — М., 2005. — С. 63.-67.

4. Аветисов С.Э., Харлап С.И., Маркосян А.Г. и др. Ультразвуковой пространственный клинический анализ орбитальной части слезной железы в норме // Вестн. офтальмологии. — 2006. — Т. 122. —№6. —С. 14-16.

5. Аветисов С.Э., Харлап С.И., Сафонова Т.Н. и др. // Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов: Научно-практ. конф.: Сб. науч. ст. и тез. — М., 2005. — С. 2124.

6. Аветисов С.Э., Харлап С.И., Сафонова Т.Н. и др. Анатомо-топографические особенности строения и кровообращения слезной железы по данным ультразвуковых методов исследования // Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии: Научно-практ. конф.: Сб. науч. ст. и тез. — М., 2004. — С. 6-9.

7. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р, Завалишин H.H. Экспериментальное исследование механических характеристик

роговицы и прилегающих участков склеры // Офтальм. жури. — 1988 — №4. — с.233-237

8. Арефьева Ю.А., Еричев В.П., Шамшииова A.M. и др. Функциональная топография опп- и off-каналов колбочковой системы сетчатки в диагностике начальной глаукомы // Вестн. офтальм. — 1997. — №2. —С. 28-30.

9. Астахов Ю.С., Джалиашвили O.A. Современные направления в изучении гемодинамики глаза при глаукоме // Офтальмол. журн. — 1990. — №3. —С. 179-183

10. Астахов Ю.С., Устинов С.Н. Об информативности статической кампиметрии верхневнутреннего квадранта поля зрения при обследовании лиц с подозрением на глаукому // Сб. научн. тр. «Глаукома». — вып.2. — М. — 1996. — С. 62-67

11. Бакшинский П.П. Эндотелины и оксид азота: их значение в регуляции глазного кровотока и внутриглазного давления и роль в патогенезе первичной глаукомы // Вестн. офтальм. — 1999. — №3. — С. 33-37

12. Балашевич Л.И. Методы исследования поля зрения. Учебное пособие. С-Пб. — 2004. — 54 с.

13. Безруков Б.Т.Генетические гипотезы и оценка пенетратности гена первичной глаукомы //Глаукома. — 2006. — №3. — С. 3-6

14. Бойко Э.В., О роли хламидийной инфекции в развитии синдрома сухого глаза // Вестн.офтальмологии. — 2008. — Т. 124. — № 4. —С. 16-19.

15. Бржеский В.В. Диагностика и лечение синдрома «сухого глаза»: Дис. д-ра мед. наук. — СПб., 1998. — 40 с.

16. Бржеский В.В. Синдром «сухого глаза» у людей молодого возраста: нерешенная проблема современного общества // Соврем, оптометрия. — 2007. — № 2. — С. 38-43.

120

17. Бржеский В.В., Современные возможности диагностики и медикаментозной терапии послеожоговых нарушений стабильности пленки // Повреждения органа зрения у детей. — СПб., 1991. — С. 8287.

18. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Клиническая диагностика и лечение больных с сухим кератоконъюнктивитом на почве синдрома Съегрена // Офтальмохирургия и терапия. — 2001. — Т. 1, № 1. — С. 42-46.

19. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (клиника, диагностика, лечение). — СПб.: Сага, 2002. — 142 с.

20. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (клиника, диагностика, лечение). — 2-е изд. испр. и доп. — СПб.: Левша, 2003. — 120 с.

21. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром «сухого глаза» // Синдром «сухого глаза»: Специализированный бюл. по диагностике и лечению синдрома «сухого глаза». — 2002. — № 1. — С. 3-8.

22. Бровкина А.Ф. Современные аспекты патогенеза и лечения эндокринной офтальмопатии // Вестн. РАМН. — 2003. — № 5.

— С. 52-54.

23. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. — М., 2004.

24. Бровкина А.Ф., Пантелеева О.Г. Профилактика и лечение синдрома «сухого глаза» при эндокринной офтальмопатии // Синдром «сухого глаза». — 2003. — № 4. — С. 21-24.

I

25. Бунин А.Я. Гемодинамика глаза и метод ее исследования. — М. — 1971. — 196с.

26. Бунин А.Я., Муха А.И., Коломойцева Е.М. Перфузионное давление в сосудах глаз у больных у больных открытоугольной глаукомой // Вестн. Офтальмол. — 1995. — Т.111-№1

— С. 28-31

27. Бунин А.Я. Метаболические факторы патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (аналитический обзор) // Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М. —1999г. —С. 9-12.

28. Васильев В.И. Развитие сухого синдрома при саркоидозе с поражением слюнных и слезных желез // Терапевтический архив. — 2005. — Т. 77. — № 1. — С. 62-67.

29. Волков В.В. Диагностика и лечение синдрома «сухих глаз» ожоговой этиологии // Офтальмол. журн. — 1990. — № 6. — С. 324-328.

30. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. Руководство для врачей. М. — 2001. — 352 с.

31. Волков В.В. Трехкомпонентная классификация открытоугольной глаукомы на основе представлений о ее патогенезе .//Глаукома. — 2004. — №1. — С. 57-67.

32. Воротникова Е.К. Изучение эффективности применения Флоксала, Видисик геля и Корнерегеля у пациентов после фоторефракционных операций. Предварительные результаты // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2001. — Т. 1. — № 3. — С. 28-30.

33. Груша Я.О, Исмаилова Д.С., Ганковская O.A. Факторы риска поражения роговицы у больных с эндокринной офтальмопатией // Вестн. офтальмологии. — 2010. — № 6. — С. 35-38.

34. Груша Я.О. Морфологические изменения конъюнктивы при эндокринной офтальмопатии // Вестн. офтальмологии. — 2011. — Т. 127.—№2. —С. 31-35.

35. Гуров A.C., Будник В.М., Чупров П.В. Многофункциональный микропроцессорный офтальмотонометр-тонограф ОТГ-А // Медицинская техника. — 1991. — №2 — С. 45-47

36. Джафарли Т.Б., Егоров Е.А. Синдром «сухого глаза» после LASIK: особенности, лечение, профилактика // Синдром «сухого глаза»: Специализированный бюл. по диагностике и лечению синдрома "сухого глаза". — 2002. — № 2. — С. 9-11.

37. Дмитриев A.A. Гемосорбция в комплексном лечении системных ревматических и близких к ним заболеваний: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1984.

38. Должич Г.И., Чугунова И.И., Савченока С. Ф. и др. Новые технологии в ранней диагностике глаукомы // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. — 2005. — С. 161.

39. Дравица JI.B., Бирюков Ф.И., Самохвалова Н.М. и др. Эндокринная офтальмопатия — как риск развития глаукомы // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. — 2005. — С. 165.

40. Евсеев С. В. Особенности иммунобиохимических изменений в начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Новосибирск, 2007. — 24 с.

41. Егоров А.Е. Новый препарат искусственной слезы пролонгированого дествия «Офтагель» для коррекции синдрома сухого глаза // Клин, офтальмология. — 2001. — Т. 2. — № 3. — С. 123-124.

42. Егоров А.Е. Современные аспекты терапии синдрома сухого глаза // Кремлевская медицина. — 2002. — № 3 — С. 49-50.

43. Егорова Г.Б. Возможности метода импрессионной цитологии в диагностике и оценке эффективности медикаментозной коррекции синдрома сухого глаза при ношении контактных линз // Вестн. офтальмологии. — 2012. — Т. 128. — № 1. — С. 34-36.

44. Еричев В.П., Ганковская JI.B., Ковальчук JI.B. и др. Экспрессия противомикробного пептида Р-дефензина-2 в эпителиальных клетках конъюнктивы при первичной открытоугольной глаукоме и в динамике в послеоперационном периоде // Вестн. офтальмологии. — 2010. — Т. 126. — № 2. — С. 19-22.

45. Забегайло А.О. Современные представления о блефароконъюнктивальной форме синдрома сухого глаза // Вестн. офтальмологии. — 2007. — Т. 123. — № 2. — С. 45-49.

46. Завгородняя Н.Г., Поплавская И.А. Особенности клинического проявления глаукомного процесса в зависимости от состояния гемодинамики в бассейне глазничной артерии и уровня поражения магистральных сосудов мозга // Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М. — 1999г. — С. 86-88.

47. Завгородняя Н.Г., Кашинцева JI.T. Патология мозгового кровообращения у больных первичной глаукомой и ее роль в развитии патогенетических механизмов заболевания // Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М. — 1999г. — С. 24-27.

48. Иванов В.П., Кириленко Ю.А., Березников А.И. Математические методы анализа в оценке влияния состояния белоксинтезирующего аппарата организма в течении глаукомы // Глаукома и другие проблемы офтальмологии. — 2005. — С. 41-45.

49. Казарян A.A. Паттерн-электроретинограмма при глаукоме // Глаукома. — 2005. — №2. — С. 3-6.

50. Казарян A.A. Паттерн-электроретинограмма и глаукома // Глаукома. — 2005. — №3. — С. 62-65.

51. Калинников Ю.Ю. Кристаллографический анализ слезной жидкости у пациентов с открытоугольной глаукомой // Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы. — М., 1997. —С. 127-129.

52. Кантаржи Е.П. Метод компьютерной кампиметрии для оценки стабилизации глаукомного процесса // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. — 2005. — С. 179.

53. Каспаров A.A. Эффективность пролонгированного слезозаменителя «Офтагель» при транзиторном синдроме «сухого» глаза после кератопластики // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2002. — Т. 2. — № 1. — С. 50-53.

54. Качанов А.Б., Головатенко С. П., Никулин С. А. Влияние толщины роговицы на показатели ВГД // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. — 2005. — С. 179

55. Кашникова O.A. Состояние слезной жидкости и способы стабилизации слезной пленки в фоторефрационной хирургии: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2000. — 24 с.

56. Кейр Н. Силикон-гидрогелевые линзы — решение проблемы дискомфорта и сухости? // Современная оптометрия. — 2008. — №3. —С. 6-7.

57. Кириленко Ю.А., Березников А.И. Влияние белоксинтезирующего аппарата организма на течение первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. — 2006. — №3. — С. 16-18.

58. Киселева Т.Н., Григорьева Т.Н., Тарасова JI.H. Глаукоматозная нейропатия сочетанная с каротидной патологией: специфика патогенеза и диагностики // Вестн. офтальм.— 2003.— Т.119. — 6. — С. 5-7.

59. Козлова Т.В. Ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глаза при первичной открытоугольной глаукоме // Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы. — М., 1997, —С. 85-87.

60. Колединцев М.Н. Клинико-экспериментальная разработка системы скринингового анализа слезной жидкости для диагностики, прогноза и контроля эффективности проводимого лечения при различных формах патологии глаз: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 2005. —24 С.

61. Комаровских E.H., Ватутина В.М., Ланин С. Н. Возможности диагностики первичной открытоугольной глаукомы искусственными нейронными сетями // Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М. — 1999г. — С. 72-74.

62. Кравцова Е.А. Частота обнаружения синдрома «сухого глаза» и его специфика у пациентов, осмотренных врачом поликлинического комплекса // Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике: Всерос. науч. конф. с междунар. участием, 2-я: Тез. докл. — СПб.: Человек, 2009. — С. 115117.

63. Краснов М.М., Разумова И.Ю., Евсеев Н.Г., Полунин Г.С. Гемосорбция при лечении аутоиммунных заболеваний глаз // Вестн. офтальмологии. — 1987. — № 5. — С. 48-49.

64. Краснов М.М. О внутриглазном кровообращении при глаукоме // Вест. Офтальм. — 1998. — Т. 114. — №5. — С. 5-7.

65. Кугоева Е.Э. Диагностика и лечение повреждений и заболеваний орбиты и век как структур придаточного аппарата глаза: Дис. .. д-ра мед. наук. — М., 1997. — 48 с.

66. Кудряшова Ю.И. Роль слезной жидкости, ее количественного и качественного состава в развитии синдрома «сухого глаза» // Вестн. офтальмологии. — 2002. — Т. 118. — № 6. — С. 51-54.

67. Кунин В.Д., Свирина Т.А. Гемодинамика глаз у здоровых лиц в зависимости от возраста и уровня артериального давления // Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М. — 1999г. —С. 28-31.

68. Кунин В.Д. Состояние кровоснабжения глаз у больных первичной открытоугольной глаукомой в зависимости от величины

системного артериального давления и уровня офтальмотонуса // Вестн. Офтальмол. — 2001. — Т. 117 — №6. — С. 13-16.

69. Кунин В.Д. Ауторегуляция сосудов глаза в норме и при первичной открытоугольной глаукоме // Вестн. офтальм. — 2002. — Т118. — №4. — С. 43-47.

70. Куренков В.В. Профилактика и терапия симптоматического сухого глаза в фоторефракционной хирургии // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2001. — Т. 1. — № 3. — С. 22-26.

71. Лабиди Амира. Современные возможности биометрии слезного мениска в диагностике и лечении нарушений базальной секреции слезы: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2006. — 24 С.

72. Лазаренко В.И. Комаровских Е.Н. Результат гемодинамических исследований глаза и мозга у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Вестн. офтальм.— 2004.— Т. 120.— №1. — С. 32-36.

73. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению населения России // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. — М., 2005. — С. 78-79.

74. Луцевич Е.Э., Лабиди Э. Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов. — М., 2005. — С. 190-195.

75. Луцевич Е.Э., Сафонова Т.Н., Лабиди Э. и др. Возможности стимуляции слезопродукции // Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов. — М., 2005. — С. 201-204.

76. Майчук Д.Ю. Патогенетическое обоснование лечения и профилактики вторичных нарушений слезообразования: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 2005. — 24 С.

77. Майчук Д.Ю. Препараты Лекролин и Офтагель при синдроме сухого глаза, сочетающемся с аллергическим конъюнктивитом // Рефракционая хирургия и офтальмология. — 2002.

— Т. 2. — №2. — С. 57-61.

78. Майчук Ю.Ф Синдром сухого глаза, сопряженный с дисфункцией мейбомиевых желез // Врач. — 2007. — № 7. — С. 59-60.

79. Майчук Ю.Ф. Аллергический конъюнктивит // Рус. мед. журн. -1999. — № 1. — С. 20-22.

80. Майчук Ю.Ф. Препарат искусственной слезы офтагель в лечении синдрома сухого глаза после эпидемического кератоконъюнктивита // Клин, офтальмологии. — 2001. — Т. 2. — № 4.

— С. 172-173.

81. Майчук Ю.Ф. Хронические аллергические конъюнктивиты: клинические формы, новые средства терапии // Лечащий врач. — 2001. — № 4. — С. 38-41.

82. Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С., Майчук Д.Ю. Алгоритмы лечения острых инфекционных конъюнктивитов, направленные на предупреждение развития синдрома «сухого глаза»: Пособие для врачей. — М., 2004. — 21 С.

83. Майчук Ю.Ф., Миронкова Е.А. Выбор терапии при синдроме "сухого глаза" с нарушением стабильности липидного слоя слезной пленки при дисфункции мейбомиевых желез // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2007. — Т. 7. — № 3. — С. 57-60.

84. Матевосова Э. А., Современные методы лечения синдрома сухого глаза // Вестн. офтальмологии. — 2009. — Т. 125. — №3, —С. 55-58.

85. Мачехин В.А., Маненкова Г.Е., Бондаренко O.A. Нормальные параметры зрительного нерва по данным лазерной ретинотомографии (HRT-II). // Глаукома. — №4. — 2005. — С. 3-9.

86. Мослехи Ш. Клинические особенности ранних форм эндокринной офтальмопатии: Дис. канд. мед. наук. — М., 2008. — 24 С.

87. Муратова Н.В. Влияние бета-блокаторов на синдром «сухого глаза» и его коррекция: Дис. канд. мед. наук. — М., 2009. — 180 с.

88. Муратова Н.В. Синдром "сухого глаза" у больных с климактерическим синдромом, получающих бета-адреноблокаторы // Клин, офтальмология. — 2002. — Т.З. — № 3. — С. 122-123.

89. Мухамадеев P.A. Современная автоматическая периметрия // Вестн. офтальм. — 2002. — Т. 118. — №4. — С. 50-53.

90. Нероев В.В. Сейчас наш взгляд на развитие ситуации в здравоохранении очень оптимистичный // Поле зрения.— 2012.— №5(13). —С.З.

91. Нестеров А.П., Егоров Е.А. О патогенезе глаукомной атрофии зрительного нерва // Офтальм. журн. — 1979. — №7. — С. 419422.

92. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Романова Т.Б. и др. Компьютерная кампиметрия для мониторинга поля зрения больных глаукомой // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. — 2005. —С. 206.

93. Нестеров А.П. Глаукома. М. — 1995. — 256 с.

94. Нестеров А.П. Основные принципы диагностики первичной открытоугольной глаукомы// Вестн. Офтальм.— 1998.— №2, —С. 3-6.

95. Оглезнева O.K., Анисимов С. И. Результаты компьютерной томографии головы у больных с открытоугольной глаукомой и нисходящей атрофией зрительного нерва на фоне цереброангиосклероза // Депонир. рукоп. М. — 1991. — 7 с.

96. Павлов Н.М. Операции на слизистой оболочке и на веке. — Ставрополь, 1955. — С. 83-84.

97. Пимениди М. К., Дисфункция мейбомиевых желез при компьютерном зрительном синдроме // Вестн. офтальмологии. — 2010. — Т. 126. — № 6. — С. 49-52.

98. Полунин Г.С. Особенности клинического течения блефароконъюнктивальной формы сухого глаза при демодекозе // Вестн. офтальмологии. — 2008. — Т. 124. — № 2. — С. 35-39.

99. Полунин Г.С. Эффективность терапевтической гигиены век при лечении пациентов с блефароконъюктивальной формой синдрома сухого глаза // Вестн. офтальмол. — 2012. — Т. 128, № 1. — С. 37-40.

100. Полунин Г.С., Каспарова Е.А., Полунина Е.Г. Блефарогели как новое средство в профилактике и лечении различных видов блефаритов, блефароконъюнктивитов // Актуальные проблемы офтальмологии.: Тез. докл. — М., 2006. — С. 403-404.

101. Полунин Г.С., Куренков В.В., Сафонова Т.Н. и др. Новая клиническая классификация синдрома сухого глаза // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2003. — Т. 3. — С. 53-56.

102. Полунин Г.С., Сафонова Т.Н., Полунина Е.Г. Особенности клинического течения различных форм синдрома сухого глаза — основа для разработки адекватных методов лечения // Вестн. офтальмологии. — 2006. — Т. 122. — № 5. — С. 17-20.

103. Пулт Г., Пурслоу Ч., Мерфи П. Новый взгляд на диагностику проявлений синдрома «сухого глаза» при ношении контактных линз // Современная оптометрия. — 2007. — № 8. — С. 811.

104. Румянцева O.A., Спивак И. А. Изменения морфологической структуры роговицы человека с возрастом // Клин, офтальмология. — 2004. — Т. 5. — № 4. — С. 158-161.

105. Румянцева O.A., Ухина Т.В. Изучение патогенеза гиперплазии эпителия роговицы и регресса рефракции после

фоторефракционной хирургии // Рус. мед. журн. — 2000. — Т. 1. — № 4. —С. 101-105.

106. Рыдевский М.С. Ультразвуковое исследование артериального кровотока слезной железы при различных формах дистрофической патологии глаз: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2003. — 23 с.

107. Сафонова Т. Синдром «сухого глаза» и тяжелые поражения роговицы у больных с эндокринной офтальмопатией // Врач. — 2009. — № 3. — С. 72-76.

108. Сафонова Т.Н. Лечение сухого кератоконъюнктивита при синдроме и болезни Шегрена: Дис... канд. мед. наук. — М., 1993.

109. Сафонова Т.Н. Роль функциональных методов исследования в диагностике и лечении синдрома сухого глаза // Вестн. офтальмологии. — 2011. — Т. 127. — № 3. — С. 48-51.

110. Сафонова Т.Н. Сравнительный анализ диагностической эффективности пробы Ширмера и метода биометрии слезного мениска при нарушении слезопродукции // Вестн. офтальмологии. — 2008. — Т. 124. —№ 1. —С. 28-32.

111. Сафонова Т.Н., Полунин Г.С., Полунина Е.Г. Современные аспекты лечения синдрома «сухого» глаза // Новые лекарственные препараты. — 2005. — Вып. 10. — С. 62-67.

112. Светлова О.В., Стегаев В.А., Засева М.В. и др. Морфологические и биомеханические особенности строения и функционирования дренажной зоны глаза // Биомеханика глаз. Сб. науч. тр. — М. — МНИИ ГБ им. Гельмгольца. — 2004. — С. 109-120.

113. Светлова О.В., Засева М.В., Кошиц И.Н. Ригидности склеры — достоверный критерий оценки уровня и диапазона скачков ВГД в здоровых и глаукомных глазах // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России. — 2005. — С. 214.

114. Сенокосов A.B. К вопросу о комфортности ношения контактных линз // Современная оптометрия. — 2008. — № 3. — С. 1418.

115. Сенчихин М.В. Метод блокирования слезоотведения при лечении синдрома «сухого глаза» тяжелой степени // Вестн. офтальмологии. —2005. —Т. 121. —№4. —С. 39-41.

116. Симакова И.Л., Волков В.В., Вильчевская О.В. Периметрия с удвоенной пространственной частотой как новый метод в ранней диагностике глаукомы // Тезисы докладов УШсъезда офтальмологов России. — 2005. — С. 216.

117. Симановский А.И. Сравнительный анализ изменения биомеханических свойств склеры в процессе естественного старения а при развитии глаукоматозной патологии // Глаукома. — №4. — 2005. — С. 13-19.

118. Слепова О.С., Ловпаче Дж.Н., Еричев В.П. Трансформирующий фактор роста В1 при глаукоме // Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М. — 1999г. —С. 59-61.

119. Слонимский Ю.Б. Применение препарата Видисик в лечении синдрома «сухого глаза» // Клин, офтальмология. — 2002. — Т. 3.—№2. —С. 84-85.

120. Соколовский Г.А., Сафонова Т.Н., Сипливый В.И., Сосновский В.В. Поляроидоскопическая диагностика ранних дистрофических изменений роговицы при синдроме сухого глаза // Вестн. офтальмологии. — 2010. — Т. 126. — № 2. — С. 27-30.

121. Сомов Е.Е., Бржеский В.В. Краткое руководство по обследованию и лечению больных с синдромом «сухого глаза». — СПб., 2003. —24 с.

122. Сомов Е.Е., Ободов В.А. Синдромы слезной дисфункции. — СПб.: Человек, 2011. — 160 с.

123. Стоянова Г.С., Егоров Е.А., Гуров A.C. Сравнительная характеристика кинетической и статической периметрии в стационарной и амбулаторной практике у больных глаукомой. // Клинич. офтальмол. -2002. — Т.З. — №2. — С. 65-68.

124. Страхов В.В., Алексеев В.В. Динамическая ригидометрия //Вестн. Офтальмол. — 1995. —Т.111 — №1 — С. 18-20.

125. Ткаченко Н.В. Значение исследования состояния конъюнктивы и роговицы у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Дис. канд. мед. наук. — СПб., 2011. — 103 с.

126. Туманова A.JI. Микроэлементы в этиопатогенезе глаукомы и новые методы их коррекции // Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М. — 1999г. — С. 64-66.

127. Тюсен Дж., Лоскутов И. Диагностические критерии глаукомы. Обзор современных исследований в рамках рекомендаций Европейского глаукомного общества // Глаукома.— 2005.— №3.— С. 56-61.

128. Устинова Е.И., Голец И.Г., Александрова Т.Е. Кинетическая кампиметрия как альтернативный метод выявления ранних дефектов поля зрения при глаукоме в учреждениях практического здравоохранения // Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М. — 1999г. — С. 75-78.

129. Федоров С. Н., Ивашина А.И., Михайлова Г.Д. Вопросы патогенеза и лечения глаукомы. — М. — 1981. — С. 59-64.

130. Федотов A.A., Соколов В.А. Клиническое течение первичной открытоугольной глаукомы у больных с различными типами

церебральной гемодинамики // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. — 2005. — С. 223.

131. Филатов В.В., Шевелев В.Е. Оперативное лечение паренхиматозного ксероза // Офтальмол. журн. — 1955. — № 3. — С. 131.

132. Черепнин А.И., Смолякова Т.П., Сорокин E.JI. Исследование поверхностного натяжения слезы и оценка его значения для физиологии и патологии роговицы при контактной коррекции, а также его роли в процессе адаптации к мягким контактным линзам // Вестник офтальмологии. 2003. № 6. С.24-26.

133. Чеснокова Н.Б. Гидролитические ферменты и регуляция внутриглазного давления (обзор литературы) // Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М. — 1999г. — С. 32-33.

134. Чупров А. Д., Кудрявцева Ю.В., Жуковская И.Н. Клинико-функциональные особенности течения синдрома сухого глаза, связанного с ношением мягких контактных линз // Вестн. офтальмологии.— 2010. —Т. 126. — №3. — С. 31-34.

135. Шамшинова A.M., Казарян A.A., Куроедов A.B. Электроретинограмма при глаукоме. //Глаукома. — 2006. — №2. — С. 3-8.

136. Шамшинова A.M., Еричев В.П., Арефьева Ю.А. и др. К вопросу о патофизиологических механизмах нарушения зрительных функций у больных глаукомой // Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М. — 1999г. — С. 13-19.

137. Шамшинова A.M., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. М. — 1999. — 416 с.

138. Шилкин Г.А., Ярцева Н.С., Миронова Э.М. и др. Роль внеангулярных факторов в патогенезе первичной открытоугольной

глаукомы т обоснование адекватных подходов к ее лечению // Глаукома. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» М.—1999г. —С. 49-53.

139. Юдина Ю.В. Диагностика, клиника и лечение поражений органа зрения при синдроме Съегрена: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1975. —24 с.

140. Юлитапо Р., Эффективность, переносимость и удобство применения глазного геля «Офтагель» у больных с синдромом «сухого глаза» // Клин, офтальмология. — 2002. — Т. 3. — № 4. — С. 179-182.

141. Asman P., Heijl A. Evaluation of methods for automated Hemifield analysis in perimetry // Arch. Ophthalmol.— 1992.— Vol.110, №6.—P. 820-826.

142. Asman P. Computer-assisted interpretation of visual fields in glaucoma // Acta Ophthalmol. Suppl. — 1992. — Vol.206. — P. 1-47.

143. Bayraktar S., Bayraktar Z. Central corneal thickness and intraocular pressure relationship in eyes with and without previous LASIK: comparison of Goldmann applanation tonometer with pneumatonometer. // Eur. J. Ophthalmol. — 2005. — Vol.15, №1. — P. 81-88.

144. Birinci H., Danaci M., Oge I. et al. Ocular blood flow in healthy and primary open-angle glaucomatous eyes // Ophthalmologica. — 2002. — Vol.216, №6. — P.434-437.

145. Blumenthal E.Z., Sample P.A., Zangwill L. et al. Comparison of long-term variability for standard and short-wavelength automated perimetry in stable glaucoma patients // Am. J. Ophthalmol. — 2000. — Vol.129, №3, —P. 309-313.

146. Brasil M.V., Brasil O.F., Vieira R.P. et al. Tear film analysis and its relation with palpebral fissure height and exophthalmos in Graves' ophthalmopathy // Arch. Brasil. Oftalmol. — 2005. — Vol. 68. No. 5. — P. 615-618.

147. Bron A.J. Duke-Elder lecture. Prospects for dry eye // Trans. Ophthalmol. Soc. U. K. — 1985. — Vol. 104. — No. 8. — P. 801-826.

148. Brusini P., Tosoni C., Miani F. Quantitative mapping of the retinal thickness at the posterior pole in chronic open angle glaucoma // Acta Ophthalmol. Scand. Suppl. — 2000. — Vol.232. — P .42-44.

149. Burstein N. Corneal cytotoxicity of topically applied drugs, vehicles and preservatives // Surv. Ophthalmol. — 1980. — Vol. 25. — P. 15-30.

150. Chaly Y.V., Paleolog E.M., Kolesnikova T.S. et al. Human neutrophil a-defensin modulates cytokine production in human monocytes and adhesion molecules expression in endothelial cells // Eur. Cytokine Netw. — 2000. — Vol. 11. — P. 257-266.

151. Chauhan B.C., Hutchison D.M., LeBlanc R.P. et al. Central corneal thickness and progression of the visual field and optic disc in glaucoma // Br. J. Ophthalmol. — 2005. — Vol.89, №8. — P. 1008-1012.

152. Cocker J., Ducker J. Macular disease and optical coherence tomography // Current Opinion in Ophthalmology.— 1996.— Vol.7, №3. —P. 33-38.

153. Demailly P., Barrault O. Quantitative perimetry and glaucoma // J. Fr. Ophtalmol. — 1986. — Vol.9, №3. — P. 211-216.

154. Eckstein A.K., Finkenrath A., Heiligenhaus A. et al. Dry eye syndrome in thyroid-associated ophthalmopathy: lacrimal expression of TSH receptor-specific autoantibodies // Acta Ophthalmol. Scand. — 2004. — Vol. 82. —P. 291-297.

155. Fayet B., Bernard I. A., Ammar J. Temporary punctum plug in the treatment of chronic dry eye // J. Fr. Ophtalmol. — 1990. — Vol. 13. — No. 3. —P. 123-133.

156. Fayet B., Bernard I.A., Ammar J. Complications after punctum plug in the treatment of dry eye // J. Fr. Ophtalmol. — 1990. — Vol. 13.—No. 3. —P. 135-142.

157. Feher L. Uber die Behandlung des sjogrenschen Syndroms mittels Transplantation von Kalberhypophysen // Z. ges. inn. Med. — 1954.

— Bd. 9. —S. 1201-1208.

158. Finnemore V.M. Is the dry eye contact lens wearer at risk? Not usually // Cornea. — 1990. — Vol. 9. — Suppl. 1. — P. 51-53.

159. Freeman I.M. The punctum plug: evolution of the treatment of dry eye // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. — 1975. — Vol. 79. — P. 874-879.

160. Ganz T., Lehrer R.I. Defensins // Pharmacol. Ther. — 1995.

— Vol. 66. —P. 191-205.

161. Ge J.A. The significance of static quantitative threshold perimetry and the barring of blind spot in kinetic quantitative perimetry in chronic open angle glaucoma.// Zhonghua Yan Ke Za Zhi. -1989. — Vol.25, №2. — P. 70-74.

162. Gilbard J.P. Dry eye and blepharitis: approaching the patient with chronic eye irritation // Geriatrics. — 2009. — Vol. 64. — No. 6. — P. 22-26.

163. Gilbard J.P., Farris R.L. Ocular surface drying and ocular tear film osmolarity in thyroid eye disease // Acta Ophthalmol. Scand. — 1983.

— Vol.61. —P. 108-116.

164. Gilbard J.P., Huang A.J.W., Belldearum R. et al. Open-label crossover study of vitamin A ointment as a treatment for keratoconjuctivitis sicca // Ophthalmology. — 1989. — Vol. 96. — No. 2. — P. 244-246.

165. Gould H.L. Managment of the dry eye using scleral lenses // Eye Ear. Nose Thr. Monthly. — 1970. — Vol. 49. — No. 3. — P. 133-140.

166. Hayreh S.S. Optic disk change in glaucoma // Br. J. Ophthalmol. — 1972. — Vol.56, №3. — P. 175-185.

167. Hayreh S.S. Ocular blood Flow in Glaucoma, ed. By Lambrou G.and E.Greve. — Amsterdam. — 1989. — P. 3-54.

168. Hee M., Puliafito C.A. Wong C. Quantitative assessment of macular edema with optical coherent tomography // Arch. Ophthalmol. -1995. — Vol.113, №3 — P. 1019-1029.

169. Hee M., Izatt J., Swanson E. Optical coherence tomography of the human retina // Arch. Ophthalmol. -1995. — Vol.113, №3 — P. 325332.

170. Hee M., Puliafito C.A. Wong C. Optical coherence tomography of the macular holes.//Ophthalmology. -1995.— Vol.102.— P. 748-756.

171. Heinz C., Eckstein A., Steuhl K.P., Meller D. Amniotic membrane transplantation for reconstruction of corneal ulcer in graves ophthalmopathy // Cornea. — 2004. — Vol. 23. — No. 5. — P. 524-526.

172. Hoffmann E.M., Bowd C., Klein N. Glaucoma detection using the GDX nerve fiber analyzer and the retinal thickness analyzer (RTA) // Eur. J. Ophthalmol. — 2006. — Vol.16, №2. — P. 251-258.

173. Holly F.J. Formation and stability of the tear film // Int. Ophthalmol. Clin. — 1973. — Vol. 13. — No. 1. — P. 73-96.

174. Holly F.J. Tear Physiology and dry eye // Surv. Ophthalmol.

— 1977. — Vol. 22. — P. 69-75.

175. Hosal B.M., Hurwitz J.J., Howarth D.J. Orbital cyst of lacrimal sac derivation // Eur. J. Ophthalmol. — 1996. — Vol. 6. — No. 3.

— P. 279-283.

176. Hosal B.M., Orwek N., Zilelioglu G., Elhan A.N. Morphology of corneal nerves and corneal sensation in dry eye: a preliminary study // Eye. — 2005. — Vol. 19. — P. 1276-1279

177. Ianchulev T., Pham P., Makarov V. et al. Peristat: a computer-based perimetry self-test for cost-effective population screening of glaucoma // Curr Eye Res. — 2005. — Vol.30. — №1. — P. 1-6.

178. Jaeger W., Blassmann K. Der Precorneal Film // Bucherei des Augenarztes. — Stuttgart, 1975. — No. 75. — S. 21-23.

179. Jalbert I., Jalbert I., Stapleton F. The corneal stroma during contact lens wear // Cont. Lens. Anterior Eye. — 2005. — Vol. 28. — No. 1.

— P. 3-12.

180. Jalbert I., Stapleton F., Papas E. et al. In vivo corneal microscopy of the human cornea // Br. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 87.

— P. 225-236.

181. Jampel H.D., Vitale S., Ding Y. et al. Test-retest variability in structural and functional parameters of glaucoma damage in the glaucoma imaging longitudinal study // J. Glaucoma.— 2006.— Vol.15, №2.— P. 152-157.

182. Kaercher T., Honig D., Barth W. How the most common preservative affects the Meibomian lipid layer // Orbit. — 1999. — Vol. 18.

— P. 89-98.

183. Kazuo Tsubota, Eiki Goto, Hiromi Fujita et al. Treatment of dry eye by autologus serum application in Sjogren's syndrome // Br. J. Ophthalmol. — 1999. — Vol. 83. — P. 390-395.

184. Kecik T., Switca-Wieclawacka I., Portaha L., Ciewaka J. The effect of laser stimulation of lacrimal gland in the treatment of dry eye syndrome // Congress of Internal Society of Dacriology, 3 rol. — Madrid, 1993. —P. 11.

185. Khalil H.A., De Keizer R.J., Kiljstra A. Analysis of tear proteins in Graves' ophthalmopathy by high-performance liquid chromatography // Am. J. Ophthalmol. — 1988. — Vol. 106. — P. 186-190.

186. Khalil H.A., De Keizer R.J., Kiljstra A. Secretory IgA and lysozyme in tears of patients with Graeves' ophthalmopathy // Doc. Ophthalmol. — 1989. — Vol. 72. — P. 329-334.

187. Khurana A.K., Sunder S., Ahluwalia B.K., Malhotra K.C. Tear film profile in Grave's ophthalmopathy // Acta Ophthalmol. Scand. — 1992. — Vol. 70. — P. 346-349.

188. Korb D.R., Greiner J.V. Increase in tear film lipid layer thickness following treatment of meibomian gland dysfunction // Adv. Exp. Med. Biol. — 1994. — Vol. 350. — P. 293-298.

189. Lemp M.A. Is the dry eye contact lens wearer at risk? Yes // Cornea. — 1990. — Vol. 9. — Suppl. 1. — P. 48-50.

190. Lemp M.A. Report of National Eye Instinute:, Industry Workshop on clinical trails for dry esye // CLAO J. — 1995. — Vol. 21. — P. 221-232.

191. Lemp M.A., Marquardi R. The dry eye. — Berlin: Heidelberg, 1992.

192. Levenson J. E., Nofbavel I., Santa Monica Calif. Problems with punctal plugs // Arch. Ophthalmol. — 1989. — Vol. 107. — No. 4. — P. 493-494.

193. Mackie J.A. Contact lenses in dry eyes // Trans. Ophthalmol. Soc. U. K. — 1985. — Vol. 104. — No. 4. — P. 477-483.

194. Maquire L.J., Barlev G.B. Complications assotiated with the new smaller size freeman punctal plug // Arch. Ophthalmol. — 1989. — Vol. 107.—No. 7. —P. 961-962.

195. Marek B., McCarty C.A., Bansal A.K., Livingston P.M. The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australia // Ophthalmology. — 1998.

— Vol. 105. —P. 1114-1119.

196. Marquardi R., Wenz F.N. Untersuchungen zur Tranenfilmstabilitat // Klin. Mbl. Augenheilk. — 1980. — Bd. 176. — No. 6.

— S. 879-884.

197. McCarty C.A., Taylor H.R. Dry eye // Ophthalmology. — 2011.—Vol. 118.—No. 3, —P. 606.

198. Mengher L.S., Dron A.J., Tonye S.F., Gilbert D.J. A noninvasive instrument for clinical assessment of the precorneal tear film stability// Curr. Eye Res. — 1985. — Vol. 10. — No. 3. — P. 442-447.

199. Mengher L.S., Pandher K.S., Bron A.J., Davey C.C., Effect of sodium hyaluronate (0.1 %) on break-up time (NIBUT) in patients with dry eyes // Br. J. Ophthalmol. — 1986. — Vol. 70. — No. 6/ — P. 442-447.

200. Millidot M. Effect of long term of hard contact lenses on corneal sensitivity // Arch. Ophthalmol. — 1978. — Vol. 98. — P. 11251129.

201. Mocanu C. Computerized perimetry in the diagnosis of glaucoma // Oftalmología. — 1993. — Vol.37, №3. — P. 243-250.

202. Morgan J.E., Waldock A. Scanning laser polarimetry of the normal human retinal nerve fiber layer: a quantitative analysis. // Am. J. Ophthalmol. —2000. — Vol.129, №1. — P. 76-82.

203. Murube J. Criteria for diagnosis of Sjogren-Jones syndromes // Ocul. Surf. — 2011. — Vol. 9. — No. 2. — P. 61-69.

204. Murube J. Primary and secondary Sjogren-Jones syndromes-historical evolution//Ocul. Surf. — 2011. — Vol. 9. —No. 1. — P. 13-16.

205. Murube J., Murube E. Treatment of dry eye by blocking the lacrimal canaliculi // Surv. Ophthalmol. — 1996. — Vol. 40. — No. 6. — P. 463-480.

206. Murube J., Wilson St., Ramos-Esteban J. The important developments in dry eye // Highlight Ophthalmol. — 2001. — Vol. 29. — No. 5.—P. 54-66.

207. Narayanan S., Miller W.L., McDermott A.M. Expression of human (3-defensins in conjunctival epithelium: relevance to dry eye disease // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2003. — Vol. 44, N 9. — P. 3795—3801.

208. Nelson J. D. Dry eye // Br. J. Ophthalmol. — 1997. — Vol. 81.—No. 6.—P. 426.

209. Nicholas S.P., Werner E.B. Location of early glaucomatous visual field defects // Can. J. Ophthalmol. — 1980. — Vol.15, №3. — P. 131133.

210. Ogura J. Surgical results of orbital decompression for malignant exophthalmos // Laryngol. Otol. — 1978. — Vol. 92. — P. 181195.

211. Ozgul Altintas, Yusuf Caglar, Nursen Yksel et al. The effects of menopause and hormone replacement therapy on quality and quantity of tear, intraocular pressure and ocular blood flow // Ophthalmologics — 2004. — Vol.218.—No. 2. —P. 120-129.

212. Patel S., Grierson D. Effect of collagen punctual occlusion on tear stability and volume // Adv. Exp. Med. Biol. — 1994. — Vol. 350. — P. 605-608.

213. Paulley J.W., Psychological managements for psychosomatic disorders — 1989.

214. Poon A.C., Geerling G., Dart J.K.G. et al. Autologous serum eye drops for dry eyes and epithelial defects: clinical and in vitro toxicity studies // Br. J. Ophthalmol. — 2001. — Vol. 85. — P. 1188-1197.

215. Radnot M., Nemeth B. Wirkung der Testosteronepreparate auf die Tranendruse // Ophthalmologics — 1955. — Vol. 129. — P. 376378.

216. Rankin S.A. Color Doppler imaging and spectral analisis of the optic nerve vascularture in glaucoma // Am. Journ. Ophth. — 1995. — Vol.1196. —P. 685-693.

217. Ridley E.F. Disease of the cornea therapeutic uses of scleral contact lenses // Int. Ophthalmol. Clin. — 1962. — Vol. 2. — P. 687-688.

218. Ruprecht K.W., Schirra F. Dry eye: an update on epidemiology, diagnosis, therapy, and new concepts // Ophthalmologe. — 2004.—Bd. 101.—No. 1. —S. 10-18.

219. Schroder J.— M., Raida M. et al. Epithelial peptide antibiotics // Biochem. Pharmacol. — 1999. — Vol. 57. — P. 121-134.

220. Schulze S.D., Sekundo W., Kroll P. Autologous serum for the treatment of corneal epithelial abrasions in diabetic patients undergoing

vitrectomy // Am. J. Ophthalmol. — 2006. — Vol. 142. — No. 2. — P. 207211.

221. Semes L., Shaikh A., McGwin G. et al. The relationship among race, iris color, central corneal thickness, and intraocular pressure // Optom Vis Sei. —2006.—Vol.83,№7. —P. 512-515.

222. Stamper R.L. The effect of glaucoma on central visual function // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. — 1984. — Vol.82. — P. 792-826.

223. Stern M.E., Bauerman R.W., Fox R.I. The pathology of dry eye: the interaction between the ocular surface and lacrimal glands // Cornea.

— 1998. — Vol. 17. — P. 584-589.

224. Straub M. Fluoresrainlosung als diagnostisches Hilfsmitted fur Hornhaut er krankungen // Zentrablb. Fur Augenheilk. — 1998. — No. 2.

— S. 75-77.

225. Sullivan D., Wickham L., Rocha E. Androgens and dry eye in Sjogren's syndrome // Ann. N. Y. Acad. Sei. — 1999. — Vol. 876. — P. 312-324.

226. Sullivan D.A. Tearful relationships? Sex, hormones, the lacrimal gland, and aqueous-deficient dry eye // Ocul. Surf. — 2004. — Vol. 2.—No. 2. —P. 92-123.

227. Sullivan D.A., Hammitt K.M., Schaumberg D.A. et al. Report of the TFOS/ARVO Symposium on global treatments for dry eye disease: an -unmetneed//Ocul. Surf. — 2012. — Vol. 10.—No. 2,—P. 108-116.

228. Sullivan D.A., Krenzer K.L., Sullivan B.D. Does androgth insufficiency cause lacrimal gland inflammation and aqueous tear deficiency? // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. — 1999. — Vol. 40. — P. 12611265.

229. Sullivan D.A., Sullivan B.D., Evans J.E. et al. Androgen deficiency, meibomian gland dysfunction, and evaporative dry eye // Ann. N. Y. Acad. Sei. — 2002. — Vol. 966. — P. 211-222.

230. Tabbara K.F., Sharara N. Dry eye syndrome // Drugs Today.

— 1998. — Vol. 34. — No. 5. — P. 447-453.

231. Tabbara K.F., Wagoner M.D. Diagnosis and management of dry eye syndrome // Intern. Ophthalmol. Clin. — 1996. — Vol. 36. — No. 2.

— P. 61-75.

232. Takashi Kojima, Reiko Ishida, Murat Dogru et al. The effect of autologous serum eye drops in the treatment of severe dry eye disease: A prospective randomized case-control study // Am. J. Ophthalmol. — 2005. — Vol. 139. — No. 2. — P. 242-246.

233. Tanito M., Itai N., Ohira A. et al. Reduction of posterior pole retinal thickness in glaucoma detected using the Retinal Thickness Analyzer // Ophthalmology. — 2004. — Vol.111, №2. — P. 265-275.

234. Tseng S.C.G. Evalution of the ocular surface in dry conditions // Intern. Ophthalmolol. Clin. — 1994. — Vol. 34. — No. 1. — P. 57-69.

235. Tseng S.C.G. Topical retinoid treatment for dry eye disorders // Trans. Ophthalmol. Soc. U. K. — 1985. — Vol. 104. — No. 4. — P. 489495.

236. Tseng S.C.G., Maumenee A.E., Stark W.J. et al. Topical retinoid treatment for various dry-eye disorders // Ophthalmology. — 1985.

— Vol. 92. — No. 6. — P. 717-727.

237. Tsubota K., Fujishima H., Toda I. Increased levels of Epstein-Barr virus DNA in lacrimal glands of Sjogren's syndrome patients // Acta Ophthalmol. Scand. — 1995. — Vol. 73. — P. 425-430.

238. Werner E.B., Drance S.M. Early visual field disturbances in glaucoma // Arch. Ophthalmol. -1977. — Vol.95. — P. 1173.

239. Whitcher J.P. Clinical diagnosis of the dry eye // Intern. Ophthalmol. Clin. — 1987. — Vol. 27. — No. 1. — P. 7-24.

240. Whitcher J.P. The treatment of dry eye // Br. J. Ophthalmol.

— 2004. — Vol. 88. — P. 603-604.

241. Willis R.M., Folberg N., Krachmer J.H., Holland E.J. The treatment of aqueous-deficient dry eye with removable punctal plugs: a clinical and impression-cytologic study // Ophthalmology. — 1987. — Vol. 94.—No. 5. —P. 514-518.

242. Wright P. Topical retinoid acid therapy disorders of the outer eye // Trans. Ophthalmol. Soc. U. K. — 1985. — Vol. 104. — No. 8. — P. 869-874.

243. Yang Z., Du S. Preliminary studies on the application of retinal thickness analyzer in the diagnosis of glaucoma. // J. Tongji. Med. Univ. — 2000. — Vol.20, №3. — P. 257-260.