Прогнозирование и профилактика пищевой аллергии у детей в антенатальном и постнатальном периоде. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат наук Богданова Светлана Владимировна

• Богданова Светлана Владимировна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Богданова Светлана Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Современные представления об особенностях формирования пищевой аллергии у детей раннего возраста и возможные подходы к ее прогнозированию и профилактике в антенатальном и постнатальном периоде

Глава 2. ОБЬЕМЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Глава 3. АНТЕНАТАЛЬНАЯ И ПОСТНАТАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

3.1. Клиническая характеристика беременных и кормящих женщин, находившихся под наблюдением

3.1.1. Клиническая характеристика беременных женщин в зависимости от получаемого рациона питания

3.1.2. Характеристика родивших женщин зависимости от соматической патологии

3.2. Клиническая характеристика состояния здоровья родившихся детей

3.3. Оценка эффективности постнатальной профилактики ПА у здоровых детей раннего возраста 75 Глава 4. СТАТИСТИЧЕСКОЕ И МАТЕМАТИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ПА У ДЕТЕЙ 94 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 113 ВЫВОДЫ 129 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 13 0 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ПА - Пищевая аллергия

АтД - Атопический дерматит

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ЗВУР - Задержка внутриутробного развития

ГА - Гипоаллергенная диета

КМ - Козье молоко

ГК - Глюкокортикоиды

БКМ - Белок коровьего молока

АЗКЦ - Антителозависимая клеточно-опосредованная цитотоксичность

ИК - Иммунные комплексы

ГЗТ - Гиперчувствительность замедленного типа

ТЦЛ - Цитотоксические Т — лимфоциты

УПФ - Условно - патогенная флора

АИ - Анаэробный индекс

СКВ - Системная красная волчанка

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ХВУГ - Хроническая внутриутробная гипоксия плода

ЦНС - Центральная нервная система

ДЖВП - Дискинезия желчевыводящих путей

ГИС - Гастроинтестинальный синдром

ЖКТ - Желудочно - кишечный тракт

ПНЖК - Полиненасыщенные жирные кислоты

ТГ - Триглицериды

ЛОНП - Липопротеиды очень низкой плотности

ЛПВП - Липопротеиды высокой плотности

ОРВИ - Острая респираторная вирусная инфекция

ЛЖК - Летучие жирные кислоты

а- ла - а- лактоальбумин

Р-лг - Р-лактоглобулин

1§Б - Иммуноглобулин Е

^А - Иммуноглобулин А

1§О - Иммуноглобулин О

АтР - Атрибутивный риск

ЯЯ - Относительный риск

ПАР - Популяционный риск

ОР - Относительный риск

ОШ - Отношение шансов

ДИ - Доверительный интервал

Б - Стандартная ошибка

ИПВ - Индекс потенциального вреда

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование и профилактика пищевой аллергии у детей в антенатальном и постнатальном периоде.»

Введение Актуальность проблемы

Аллергические заболевания относятся к одной из актуальных проблем в педиатрии, с которой сталкиваются педиатры, аллергологи, иммунологи, нутрициологи и гастроэнтерологи. По данным ВОЗ аллергические заболевания составляют 40% в мире [34]. Ежегодный рост детей с аллергическими заболеваниями, тяжелые формы заболевания, раннее начало определяет актуальность внедрения комплексного подхода к профилактическим мероприятиям у детей раннего возраста. К главным причинам стремительного распространения аллергических заболеваний относят: неблагоприятное течение беременности, большая фармакологическая нагрузка будущих матерей, увеличение возраста первородящих, урбанизация, использование химических веществ в строительстве и отделке жилых помещений, сельском хозяйстве [12, 20, 85, 57]. Пищевая аллергия (ПА) играет огромную роль в формировании и последующем развитии большинства кожных, гастроинтестинальных и респираторных проявлений аллергии [145]. У 65% детей появление ПА приходится на первый год жизни [1, 2, 10, 11]. Из часто встречающихся пищевых аллергенов у детей раннего возраста выделяют: белок коровьего молока, глютен, сою, яйца, арахис, пшеницу, рыбу, лесные орехи, морепродукты [127]. У грудных детей лидирующее место занимает аллергия к белкам коровьего молока (БКМ), так как это первый пищевой белок с которым сталкивается младенец [258, 176, 115, 254].

Ранний дебют аллергических заболеваний у детей исследователи объясняют воздействием неблагоприятных факторов в антенатальном и постнатальном периоде [41, 62, 63, 71]. Значимая роль в реализации наследственной предрасположенности к ПА отводится патологии беременности и родов, соматическим заболеваниям матери, течению раннего периода адаптации младенца, питанию матери и ребенка [25, 61].

Основным фактором риска развития ПА у детей раннего возраста является отягощенный семейный аллергологический анамнез [19, 34, 39, 94]. Однако имеются данные, когда у родителей с аллергическими болезнями дети не страдали аллергией, а в 5 -16% случаев у детей с неотягощенным аллергоанамнезом наблюдалась ПА [28, 132]. Очевидна необходимость изучения и анализа воздействия антенатальных и постнатальных факторов для выделения из них наиболее значимых в развитии пищевой аллергии у детей раннего возраста.

Снижение риска реализации наследственной отягощенности по аллергическим болезням, проведение профилактических мероприятий, начиная с антенатального периода, входит в основные положения нового направления в педиатрии - антенатальной педиатрии (А. А. Баранов, Е.О!а^ А. Rubino из докладов 2006-2011г).

Учитывая неразрывную связь мать - плод - новорожденный в профилактике аллергии у детей раннего возраста видна необходимость комплексного подхода, в реализации профилактических программ начиная с периода раннего онтогенеза.

Системный подход к проведению профилактических мероприятий, у детей в группе риска начиная с антенатального периода, позволяет снизить частоту или отсрочить дебют аллергических заболеваний.

Цель исследования: оптимизация помощи новорожденным и детям раннего возраста с позиции оценки значения факторов риска ПА, разработки методов ее прогнозирования и профилактики в антенатальном и постнатальном периоде. Задачи исследования:

1. Провести анализ перинатальных факторов риска развития ПА у новорожденных и детей до года с отягощенным и не отягощенным аллергологическим анамнезом.

2. Оценить эффективность диетотерапии и использования пробиотиков у беременных по данным летучих жирных кислот, влияющих на активность кишечной микрофлоры.

3. Исследовать влияние соматической патологии матери на показатели секреторных ^А, аллергенспецифических ^Е- и 1§О- антител в женском молоке.

4. Изучить эффективность диетотерапии беременных и кормящих матерей у новорожденных детей по данным аллергенспецифических 1§Б- и 1§О-антител в копрофильтратах, показателей кишечной микрофлоры, летучих жирных кислот.

5. Провести исследования показателей аллергенспецифических ^Е- и 1§О-антител к молочным белкам для оценки профилактической эффективности адаптированных смесей с пребиотиками у детей раннего возраста.

6. Разработать методы прогнозирования возможного развития пищевой аллергии у детей.

Научная новизна.

Разработаны методы прогнозирования антенатальных и постнатальных факторов риска пищевой аллергии у детей раннего возраста. Доказана эффективность комплексного подхода в неразрывной связи мать - дитя с последующим обоснованием дифференцированных подходов к профилактике пищевой аллергии.

Установлено положительное влияние профилактических мероприятий беременных и кормящих женщин на иммунологические показатели аллергенспецифических 1§Б- и 1§О-антител к молочным белкам в копрофильтатах у детей.

Доказана эффективность использования гипоаллергенных адаптированных смесей на основе цельного козьего молока в качестве постнатальной профилактики пищевой аллергии у детей из групп риска.

Доказана эффективность применения гипоаллергенной, элиминационной диет в сочетании с пробиотиками, в том числе с включением цельного козьего молока в рацион питания беременных женщин с целью профилактики пищевой аллергии у детей.

Разработаны критерии прогноза заболевания на основании влияния антенатальных и постнатальных факторов риска у детей раннего возраста.

Практическая значимость работы.

Рациональный подход к профилактике пищевой аллергии у детей с использованием диетотерапии матерей доказал высокую эффективность указанных мероприятий у детей первого года жизни.

Выявлена высокая эффективность диетотерапии в сочетании с приемом пробиотиков у беременных женщин, для профилактики сенсибилизации к молочным белкам у новорожденных детей

Установленная высокая частота патологического течения беременности и родов, наличие хронической патологии у наблюдаемых женщин, несоблюдение ими гипоаллергенной диеты рассматривается, как неблагоприятные антенатальные и постнатальные факторы риска развития в дальнейшем пищевой аллергии у детей.

При помощи статистического и математического метода проведен расчет прогностической значимости антенатальных и постнатальных факторов риска развития ПА у детей раннего возраста.

Установлена высокая эффективность использования цельного козьего молока у беременных и кормящих женщин для профилактики пищевой аллергии у будущих детей.

Доказана эффективность использования адаптированных смесей на основе цельного козьего молока с пребиотиками для постнатальной профилактики пищевой аллергии у детей.

Внедрение в практику.

Разработанные методы профилактики и прогнозирования пищевой аллергии у детей, начиная с антенатального периода включают: соблюдение беременными и кормящими женщинами из группы риска гипоаллергенной диеты, прием пробиотиков, замена продуктов на основе белка коровьего молока на козье молоко, внедрены в клиническую практику педиатрического и аллергологического отделения городской поликлинники № 219 в СЗАО г. Москвы, в аллергологическое отделение консультативно - диагностической поликлиники ДГКБ №9 им. Г. Н. Сперанского г. Москвы, включены в материалы лекций и занятий с беременными женщинами ГБУЗ родильного дома №4 г. Москвы. В качестве постнатальной профилактики пищевой аллергии у детей раннего возраста, находящихся на искусственном вскармливании, рекомендуется использование

адаптированных смесей на основе цельного козьего молока с пребиотиками. Разработанные подходы к профилактике пищевой аллергии у детей раннего возраста рекомендуется внедрить в практику педиатрических и аллергологических кабинетов поликлиник, стационаров, акушерско - гинекологических консультаций и для широкого использования в практическом здравоохранении.

Апробация работы.

Материалы настоящей диссертации доложены на VIII Российском форуме «Здоровое питание с рождения» (Санкт Питербург-2013), на VIII ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество» (к 25-летию каф. неонатологии РНИМУ им. Н.И.Пирогова), 23-24 сентября 2013), на Второй интернациональной конференции по питанию и развитию детей (30 января-1 февраля, Барселона-2014), на 47 ежегодном конгрессе Европейского общества педиатров-гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов «Клинические исследования в области питания» (9-12 июня 2014).

Личное участие диссертанта.

Автор непосредственно участвовала в организации и проведении работы: при формулировании цели и задач исследования, разработке методических подходов, наборе клинического материала, проведении лабораторных методов исследований, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных данных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 13 статей в журналах, рецензируемых ВАКом, и две методические рекомендации для врачей, ординаторов и студентов, утвержденные Цикловой методической комиссией по педиатрическим дисциплинам РНИМУ им.Н.И. Пирогова протокол N6 от «29» мая 2013 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 59 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, объемов и методов, анализа собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержит 268 источников, из которых 99 отечественных и 169 зарубежных авторов.

9

Глава 1.

Современные представления об особенностях формирования пищевой аллергии у детей раннего возраста и возможные подходы к ее прогнозированию и профилактике

в антенатальном и постнатальном периоде (Литературный обзор)

1.1. Актуальность проблемы

Пищевая аллергия была известна с древних времен, и впервые была описана Гиппократом, который считал, что непереносимость некоторых пищевых продуктов приводила к желудочным расстройствам и крапивнице.

С ростом урбанизации наблюдается тенденция к увеличению частоты аллергических заболеваний среди детского и взрослого населения [201, 23, 138, 143,180, 25, 40, 62, 63, 71].

В России 349 городов с десятикратным загрязнением территории по сравнению с фоновым уровнем (экологический словарь Конкорд Лдт. - экопром, Москва, 1993). Например, Москва находится в списке городов с максимальным уровнем загрязнения атмосферы. В московском воздухе присутствуют постоянно и обильно пыль, двуокись азота, окись азота, фенол, формальдегид, аммиак, выхлопные газы, утечки канализационных стоков, бытовые отходы. Так, Москва ежегодно производит 8 млн. тонн бытовых и приблизительно 40 млн. тонн промышленных отходов [42, 60].

Известно, что начало многих аллергических заболеваний в 70-90% приходиться на первые годы жизни, при этом первое место в структуре аллергопатологии занимают пищевые антигены [12, 219, 85, 159, 121, 95, 144]. Распространенность пищевой аллергии в детской популяции встречается в 4% наблюдений в Европе и США. По данным R. H. Buckley (1982), частота ПА у детей в популяции выше и составляет 7,5% [125, 82]. Наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов первых лет жизни с аллергическими заболеваниями в мире до 15-20% [4, 87, 45, 57, 162, 175, 7, 265] и в России до 34% [4, 58, 25, 71], поэтому очень важна профилактика аллергии в антенатальном и постнатальном периоде [113, 38, 42].

Профилактика пищевой аллергии у детей представляет собой мало изученную проблему. Комплекс мероприятий ВОЗ по решению данного вопроса включает антенатальную (до рождения ребенка) и постнатальную (на первом году жизни ребенка) профилактику.

Атопический статус начинает формироваться в антенальном периоде развития. Плод не будет выношен, если преобладающим не будет Th2 тип иммунного ответа.

Совокупность факторов риска, действующих в антенатальном и постнатальном периоде, вызывающих сенсибилизацию организма нуждаются в углубленном изучении, аспекты которых должны рассматриваться в неразрывной связи мать - плод, мать-дитя.

Пищевая сенсибилизация это результат работы иммунных механизмов, а также реализации таких факторов как генетическая предрасположенность, доза антигена и частота его введения, состояние барьерной функции ЖКТ, рацион питания женщины. Взаимодействие антигена с клетками иммунной системы запускают механизм формирования пищевой сенсибилизации. Пищевая аллергия развивается из-за утраты пищевой толерантности. Растворимые белки вызывают толерантность, а глобулярные наиболее аллергенны. Чем меньше размер белка, тем они менее иммуногенны.

Выделяют 8 основных пищевых аллергенов, наиболее часто вызывающих развитие ПА. К ним относятся коровье молоко, соя, яйца и морепродукты, арахис, пшеница, рыба, лесные орехи [127, 21, 171, 119, 267, 236].

Таблица 1. Пищевые продукты, вызывающие пищевую аллергию у детей раннего возраста [14]

Пищевой продукт Аллерген/антиген

Белки: 3.2 г/100 мл

Казеин

Коровье молоко Бычий сывороточный альбумин Ь -лактоглобулин а-лактоальбумин

Соя S-белок

Зерновые Глютен

Яйцо Овальбумин Овомукоид

Рыба и морепродукты М-белок

Однако у грудных детей на первое место выходит аллергия к БКМ, так как это первый пищевой белок с которым сталкивается ребенок [256, 112, 168, 176, 115, 267] (Табл. 1-2). В его состав входят 15-20 антигенов, из которых наиболее аллергенными являются: казеин, лактоглобулин, лактальбумин, бычий сывороточный альбумин. По данным I. Jacobsson и ТХ^Ье^ (1979) из 1 079 обследованных детей первого года жизни аллергия к белкам коровьего молока была обнаружена в 1,9% случаев [170, 39], в Дании при обследовании 1749 детей у 6,7% [167], в Нидерландах 2,8% [236], в России 2,5% [144].

Развитие пищевой аллергии у детей имеет мультифакторный характер [39]. К факторам риска возникновения пищевой аллергии у детей относят: отягощенный семейный анамнез по ПА, медикаментозную терапию беременной, токсикозы беременных, хронические заболевания матери, воздействие на нее профессиональных аллергенов, одностороннее углеводное питание женщины, употребление облигатных

пищевых аллергенов, а также перегрузка пищевого рациона кормящих женщин молочными продуктами [38, 21, 39, 165, 227, 226, 37].

Таблица 2. Аллергические реакции немедленного и замедленного типа у детей с аллергией на БКМ [2]

Аллергические реакции немедленного типа: Аллергические реакции замедленного типа:

анафилаксия атопический дерматит

острая крапивница хроническая диарея

острый ангионевротический отек (отек Квинке) кровь в стуле

свистящие хрипы железодефицитная анемия

ринит запор

сухой кашель хроническая рвота

рвота младенческие колики

отек гортани задержка роста (отказ от еды)

острая астма с тяжелой одышкой белок-теряющая энтеропатия

энтероколитический синдром

эозинофильная эзофагогастроэнтеропатия,

подтвержденная биопсией

Таблица 3. Характеристика профессиональных вредностей, оказывающих влияние на плод [42]

Род профессии Аллерген

Парикмахерское дело Перманент, никель, краска для волос

Строительство Клей, цемент

Графическая промышленность Клей, чернила

Цветоводство Хризантема, алструмерия

Металлообрабатывающая промышленность Масло для обработки

Скотоводство Резина, антибиотики

Стоматология Акрилаты

Среди антенатальных факторов риска развития ПА выделяют: патологию беременности, анемию, ранний токсикоз, угрозу прерывания, получение медикаментозной терапии, профессиональные вредности, задержку внутриутробного развития, кесарево сечение, фетоплацентарную недостаточность, обострение хронических заболеваний у матери, гестоз, инфекционные заболевания, отягощенный аллергоанамнез, нерациональное питание беременной и кормящей матери, проживание в крупном мегаполисе, алкоголь и курение, гипоксию плода. Повышают риск развития ПА у детей, воздействие профессиональных вредностей на матерей (Табл. 3).

К постнатальным факторам риска развития ПА относятся: прием высокоаллергенных продуктов матерью, перегрузка рациона женщины молочными продуктами, раннее искусственное вскармливание, использование неадаптированных смесей, патология ЖКТ у ребенка, раннее введение прикорма, излишняя медикаментозная терапия у ребенка, прием кормящей матерью лекарственных средств, частые инфекционные заболевания у ребенка, соматическая патология у ребенка (Табл. 4).

Таблица 4. Основные факторы риска реализации ПА [1, 42]

Время реализации Факторы риска

Антенатальный период Аллергические заболевания родителей, употребление беременной высокоаллергенных продуктов питания, курение, прием лекарственных препаратов, профессиональные вредности, перенесенные инфекции, соматическая патология женщины, патологическое течение беременности

Постнатальный период Патологические роды, последствия перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза (ПЭП), позднее прикладывание к груди, профилактические вакцинации, искусственное вскармливание, частые вирусные инфекции, дисбактериоз, табачный дым, раннее введение прикорма, нерациональное питание кормящей женщины

В литературе есть данные о влиянии вакцинопрофилактики на реализацию риска

развития ПА у детей [129]. Однако роль иммунизации в развитии аллергопатологии требует дальнейшего изучения, так как влияние иммунизации на населения в развитых странах носят неоднозначный характер [111].

1.2. Современные механизмы развития пищевой аллергии

Аллергические реакции развиваются только в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном и сопровождаются развитием аллергического воспаления, повреждением тканей и проявлением клинических симптомов аллергических болезней.

В развитии пищевой аллергии учеными выделены три стадии: иммунологическая, патохимическая, патофизиологическая (Табл. 5). При развитии аллергической реакции происходит выброс ряда биологически активных веществ: гистамина, серотонина, ацетилхолина, норадреналина, брадикинина, простагландина, гепарина, фактора активирующего тромбоциты, тромбоксанов, базофильного калликреина, факторов хемотаксиса нейтрофилов, эозинофилов. В свою очередь, выброс медиаторов аллергии приводит к повышению проницаемости сосудов, гиперсекреции слизи, повышению желчной и бронхиальной секреции, вызывает воспаление, бронхоспазм, зуд, болевой синдром, кишечные колики.

Таблица 5. Характеристика стадий пищевой аллергии [18]

Стадии пищевой аллергии

Иммунологическая Патохимическая Патофизиологическая

образование и накопление в организме антител и сенсибилизированных лимфоцитов образование и выделение биологически активных веществ - медиаторов - в ответ на действие аллергена стадия клинических проявлений-повреждающее действие медиаторов аллергии с развитием клинических симптомов аллергических болезней.

Диагноз ПА устанавливается по клинической картине, данных аллергоанамнеза и иммунологического обследования. Существует несколько вариантов классификации пищевой аллергии. Современная классификация и номенклатура аллергии была разработана группой ученых Европейской Академии аллергии и клинической иммунологии (EAACI) [174] и доработана при участии Всемирной организации аллергии (WAO, World Allergy Organisation) [174].

В настоящее время выделяют 4 типа аллергических реакций, которые различаются по механизму развития и клинической картине и были предложены в1964г Кумбсом и Джеллом (Табл. 6).

Таблица 6. Классификация аллергических реакций

Тип реакции Механизм развития Клинические проявления

Тип I Анафилактические реакции Перекрестное связывание аллергеном ^Е, фиксированных на тучных клетках и базофилах, приводит к выбросу из клеток биологически активных веществ, которые вызывают клиническую манифестацию реакции Анафилактический шок, бронхиальная астма, пищевая аллергия, аллергический ринит, конъюктивит, крапивница, атопическая экзема, отек Квинке

Тип II Гуморальные цитотоксические реакции антитела, выработанные против поверхностных клеточных антигенов, через активацию системы комплемента или развитие АЗКЦ, вызывают цитолиз клеток-мишеней Аутоиммунные гемолитические анемии, тромбоцитопения, аутоиммунный тиреоидит, лекарственный агранулоцитоз

Тип III Реакции, опосредованные иммунными комплексами ИК индуцируют активацию комплемента, инфильтрацию ткани нейтрофилами, их активацию и продукцию цитотоксических и воспалительных факторов Сывороточная болезнь, аллергический альвеолит, гломерулонефрит, ревматоидный артрит, некротические васкулиты, СКВ

Тип IV Клеточно-опосредованная гиперчувствительность Сенсибилизированные Т-клетки ГЗТ через продукцию цитокинов активируют макрофаги и/или ТЦЛ, которые и вызывают повреждение окружающих тканей. Контактный дерматит, отторжение трансплантата, туберкулез, лепра, бруцеллез, микозы

И. М. Воронцов предлагает другую классификацию ПА [96]. 1. По генезу:

- первичные формы: семейно-наследственные с отягощенным аллергологическим анамнезом, парааллергические или транзиторные;

- вторичные формы: патология желудочно-кишечного тракта, кишечные инфекции, дисбактериозы, болезни печени и поджелудочной железы, гельминтозы,

лямблиозы, гиповитаминозы, дефицит микроэлементов, наследственные болезни, муковисцидоз, целиакия;

- сопутствующие формы: первичные иммунодефицитные состояния (синдром Вискота - Олдрича, гипериммуноглобулинемия Е), тяжелые обменные заболевания (фенилкетонурия, ксантинурия, тирозинемия;

2. По ведущему иммунопатологическому механизму:

- преобладание реакций немедленного типа с измененным соотношением иммунного и неимунного компонентов;

- преобладание иммунокомплексных сосудистых реакций с повышением уровня иммуноглобулинов класса G, увеличением иммунных комплексов после нагрузки пищевым аллергеном, снижением титра комплемента;

- преобладание гиперчувствительности замедленного типа при сочетанных иммунопатологических реакциях;

3. По широте спектра сенсибилизации:

- моно - и олиговалентная (1-3 пищевых продукта), поливалентная, сочетанная (с непищевой сенсибилизацией);

4. По клиническим проявлениям: синдромы и болезни, например: экзема, бронхиальная астма, аллергический энтероколит, анафилактический шок, васкулиты, обструктивные бронхиты;

5. По фазе клинических проявлений: обострение, неполная клиническая ремиссия, полная клиническая ремиссия;

6. По периоду элиминационных мероприятий: строгая элиминация, дробное введение аллергена, количественное ограничение, свободное питание;

1.3. Влияние факторов риска на появление аллергических реакций у детей

В период внутриутробного развития ребенка воздействие внешних факторов может вызывать внутриутробную сенсибилизацию. Организм ребенка знакомится как с физиологическими наборами антигенов, так и с антигенами - потенциальными индукторами аллергии. Происходит процесс формирования толерантности, в связи с чем, младенец невосприимчив к аналогичным антигенам. Однако следует отметить, что существуют научные работы, в которых доказано, что такой контакт является фактором внутриутробной сенсибилизации [67, 73, 158]. Плод генетически чужероден материнскому организму на 50%, в связи с чем, для сохранения беременности иммунные процессы идут по ^2 пути. У беременных, страдающих ПА, в амниотических водах наблюдается повышение ГЬ10, что стимулирует Т лимфоциты у плода на ^2 путь иммунного ответа при их заглатывании [75, 104, 234, 260].

По данным многих авторов, продукция плодом IgE антител начинается с 11 недели внутриутробной жизни [92, 163, 140]. Установленные колебания IgE от 4 до 102 ЕД\мл в пуповинной крови, подтверждает возможность и эффективность профилактических мероприятий для предотвращения появления ПА [133, 266, 198] начиная с периода раннего онтогенеза. Иммуноглобулины плазмы крови А, E, G, M выполняют следующие функции: защищает кожу и слизистые оболочки в ЖКТ, дыхательных путях, слюне, слезе, молоке, защищает внесосудистые ткани, участвуют в первичном и вторичном ответе на антиген, нейтрализует токсины, защищают кровяное русло, лизируют бактерии.

Из факторов естественного иммунитета выделяют: клеточный и гуморальный. Клеточный иммунитет отвечает за хемокинезис; хемотаксис: состояние фагоцитирующих клеток; активность фагоцитоза; состояние систем, влияющих на переваривание фагоцитированных частиц, активность лимфоцитов - киллеров, а гуморальный иммунитет отвечает за выработку антител, проходящих плаценту; антител молозива; бактерицидные свойства слюны, слезы, мочи; выработку в -лизинов, интерферонов, фибронексинов.

1.3.1. Становление иммунной системы у детей и ее роль в развитии пищевой аллергии

Пищевая аллергия у детей часто сопутствует диагнозу «часто болеющий ребенок», что говорит о значительном влиянии иммунной системы на развитие заболеваний. Однако, есть иная точка зрения, так английский врач D. Р. Strachan опубликовал данные, в которых чем меньше ребенок имеет контакт с инфекционными заболеваниями, тем выше риск развития аллергопатологии [242].

Иммунная система обладает мощными механизмами защиты, среди которых основными внешними защитными барьерами, предотвращающими проникновение микроорганизмов в организм человека, являются кожа и слизистые оболочки. В реализации факторов риска возникновения ПА основополагающую роль отводят иммунной системе.

Состояние иммунной системы новорожденного сдерживает избыточный иммунный ответ, который мог бы возникнуть в ответ на повышенную антигенную стимуляцию. Это становится возможным за счет незрелости многих звеньев иммунитета и повышенной функции супрессорных, т.е. сдерживающих факторов иммунитета.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Богданова Светлана Владимировна, 2016 год

матери

Угроза прерывания 0,54 0,05 0,54±0,09 0,37 0,02 0,37±0,03

Медикаментозная 0,57 0,04 0,57±0,07 0,34 0,02 0,34±0,03

терапия

Гормональная 0,56 0,04 0,56±0,07 0,38 0,02 0,38±0,03

терапия

Нефропатия 0,58 0,14 0,58±0,27 0,4 0,02 0,4±0,03

Задержка внутриутробного развития 0,54 0,1 0,54±0,196 0,39 0,02 0,39±0,03

Фетоплацентарная 0,57 0,1 0,57±0,196 0,39 0,02 0,39±0,03

недостаточность

Вирусные инфекции 0,53 0,07 0,53±0,13 0,39 0,02 0,39±0,03

Гестоз 0,53 0,1 0,53±0,196 0,39 0,02 0,39±0,03

Примечание: АРэ - экспонируемая выборка детей с отягощенным аллергоанамнезом. АРн - неэкспонируемая выборка детей с не отягощенным аллергоанамнезом

Все дети были разделены на 2 основные группы с учетом данных аллергологического семейного анамнеза. В каждой из этих групп проводился расчет частоты возможного появления ПА с учетом воздействия дополнительных 22 наиболее значимых фактора риска. Был произведен расчет абсолютного риска, который составлял долю больных от объема группы и рассчитывался для экспонируемых и неэкспонируемых лиц, т. е. вычислялся риск развития заболевания, если имелся или отсутствовал фактор

риска. Был произведен расчет стандартной ошибки и доверительный интервал абсолютного риска.

С помощью расчета показателя абсолютного риска было определено, что у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ), матери которых страдали во время беременности анемией, возможная частота возникновения ПА составила 53±0,07%. Напротив, у детей без отягощенного аллергоанамнеза (АРн) этот показатель был ниже 39±0,02%. При наличии раннего токсикоза у матери в гестационном периоде частота возможного возникновения ПА у ребенка с отягощенным аллергоанамнезом была 51±0,03%, тогда как у детей, не имевших отягощенной наследственности, это показатель составил 36±0,02%. Показатель АРэ возможного появления ПА у детей с отягощенным анамнезом при наличии патологии ЖКТ у матери составил 55±0,04%, а у детей без отягощенной наследственности (АРн) - 39±0,02%. При наличии угрозы прерывания беременности у матери возможная частота возникновения ПА у их детей с отягощенной наследственностью по аллергии составила 54±0,05%, а у детей, без семейного аллергоанамнеза была 37±0,02%. Прием беременными женщинами лекарственных препаратов увеличивало риск возможного возникновения ПА у детей до 57±0,04% (при отягощенной наследственности), а у детей без семейного аллергоанамнеза до 34±0,02%. Прием беременными женщинами гормональных препаратов увеличивало риск возможного возникновения ПА у детей до 56±0,04% (при отягощенной наследственности), а у детей без семейного аллергоанамнеза до 38±0,02%. При нефропатии у женщины во время беременности возможная частота возникновения ПА у ребенка с аллергоанамнезом составила 58±0,14%, а у детей без аллергоанамнеза -40±0,02% (из-за малой выборки эти показатели оказались не достоверно высокими). При задержке внутриутробного развития возможная частота возникновения ПА у детей с отягощенной наследственностью составила 54±0,1%, а у детей без нее была ниже -39±0,02%. Наличие фетоплацентарной недостаточности у матери в период гестации определяло возможную частоту возникновения ПА при наследственной отягощенности 57±0,1%, а у детей без нее - 39%± 0,02%. Наличие вирусных инфекций во время беременности определяло возможную частоту возникновения ПА у родившегося ребенка с отягощенным аллергоанамнезом до 53± ,07%, а у детей без семейного аллергоанамнеза до 39±0,02%. При наличие гестоза у матерей частота возможного возникновения ПА у детей с аллергоанамнезом составила 53±0,1%, а у детей без него - 39±0,02% (Табл. 54).

Таким образом, можно констатировать, что медикаментозная терапия, прием гормональных препаратов в период гестации при патологическом течение беременности, фетоплацентарная недостаточность, патология ЖКТ у матери являются наиболее

высокими показателями риска развития ПА у детей, как с отягощенным аллергологическим семейным анамнезом, так и у детей без отягощенной наследственности по аллергии. Кроме того, у детей с неблагоприятным семейным аллергоанамнезом указанные факторы риска увеличивают частоту возможного развития ПА у детей.

Таблица 55. Роль постнатальных факторов риска развития пищевой аллергии у

детей при расчете абсолютного риска

Факторы риска Изучаемый эффект у детей с отягощенным и неотягощенным

аллергоанамнезом

АРэ Sэ ДИэ АРн Sн ДИн

Патология родов 0,7 0,14 0,7±0,27 0,39 0,02 0,39±0,03

Искусственное 0,52 0,03 0,52±0,05 0,3 0,02 0,3±0,03

вскармливание

Раннее введение 0,53 0,03 0,53±0,05 0,32 0,02 0,32±0,03

прикорма

Сопутствующая 0,51 0,14 0,51±0,27 0,48 0,02 0,48±0,03

патология у детей

Масса при рождении 0,47 0,07 0,47±0,13 0,39 0,02 0,39±0,03

менее 3 кг

Масса при рождении более 4 кг 0,59 0,1 0,59±0,196 0,39 0,02 0,39±0,03

Перинатальное пораже- 0,53 0,08 0,53±0,15 0,39 0,02 0,39±0,03

ние ЦНС гипоксически-

ишемического генеза

Позднее прикладывание 0,49 0,03 0,49±0,05 0,31 0,02 0,31±0,03

к груди

Кесарево сечение 0,54 0,1 0,54±0,196 0,39 0,02 0,39±0,03

Родостимуляция 0,5 0,03 0,5±0,05 0,34 0,02 0,34±0,03

Прием лекарственных 0,51 0,05 0,51±0,098 0,38 0,02 0,38±0,03

средств кормящими

матерями

Примечание: АРэ - экспонируемая выборка детей с отягощенным аллергоанамнезом. АРн - неэкспонируемая выборка детей с не отягощенным аллергоанамнезом.

При патологическом течение родов у матерей частота абсолютного риска (АР) развития ПА у родившихся детей с наследственной отягощенностью по аллергии составила 70±0,14%, тогда как у детей без отягощенного аллергоанамнеза этот показатель был в 1,84 раза ниже - 39±0,02%. При искусственном вскармливании частота абсолютного риска развития ПА у младенцев с отягощенной наследственностью и без нее составила 52±0,03% и 30±0,02% соответственно. При раннем введении прикорма частота абсолютного риска развития ПА у детей с семейным аллергоанамнезом и без него составила 53±0,03% и 32±0,02% соответственно. У детей с отягощенным и не отягощенным аллергоанамнезом и наличием сопутствующей соматической патологией частота абсолютного риска ПА была примерно одинаковой и составила 51±0,14% и 48±0,02% соответственно. У детей из обеих групп с массой тела менее 3 кг при рождении

возможная частота абсолютного риска развития ПА была также примерно одинаковой и составила 47±0,07% и 39±0,02% соответственно. Однако, в группе детей с отягощенной наследственность по аллергии и весом при рождении более 4 кг частота абсолютного риска ПА была выше, чем у маловесных детей 59±0,1% и 47±0,07% соответственно Позднее прикладывание к груди у детей с отягощенным и неотягощенным аллергоанамнезом составила - 49±0,03% и 31±0,02% соответственно. У детей с наследственной отягощенностью по аллергии, родившихся путем оперативного родоразрешения, частота абсолютного риска ПА составила 54±0,1%, а у детей без отягощенного аллергоанамнеза этот показатель был ниже - 39±0,02%. Такая же частота абсолютного риска ПА была у детей, родившихся посредством родостимуляции 50±0,03% и 34±0,02% соответственно, последствиями перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза (ПЭП) 53±0,08% и 39±0,02% соответственно и у детей, матери которых в период лактации принимали медикаментозные средства -51±0,05% и 38±0,02% соответственно (Табл. 55).

Таким образом, высокая частота абсолютного риска развития ПА наблюдалась у детей, рожденных при патологическом течение родов, массе тела при рождении более 4 кг и менее 3 кг, оперативном родоразрешении, раннем введении прикорма, последствиями перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза, искусственном вскармливании, приеме матерью медикаментозных средств в период лактации.

Были рассчитаны абсолютные показатели возможной заболеваемости ПА в группах детей с отягощенным и не отягощенным аллергоанамнезом. Очевидно, что заболеваемость ПА увеличивается под воздействием фактора риска. Насколько существенный вклад вносит данный фактор риска в увеличение заболеваемости ПА рассчитывается при помощи атрибутивного риска (АтР), который характеризует ту часть риска развития болезни, которая связана с данным фактором риска и объясняется им. Далее с помощью относительного риска (ОР) можно показать силу связи между воздействующим фактором риска и исходом, то есть, во сколько раз увеличивается риск возникновения ПА от воздействия неблагоприятного фактора. По данным АтР и ОР наличие анемии у беременных женщин увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 14±0,07% и в 1,3 раза (1,35±0,57) соответственно по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). Это подтверждается тем, что 95% возможных (истинных) значений разности заболеваемости в обеих группах детей попадает в доверительный интервал 0,14±0,13 (ДИ АтР) и 1,35±0,73 (ДИ ОР) соответственно. Следовательно, возможные (истинные) значения, попадающие в этот ДИ, доказывают, что АРэ>АРн, то есть, наличие анемии у

матерей в период беременности увеличивает риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом по аллергии.

Таблица 56. Роль антенатальных факторов риска развития пищевой аллергии у

детей при расчете атрибутивного и относительного риска.

Факторы риска Изучаемый эффект: отягощенный и неотягощенный аллергоанамнез

АтР S АтР ДИ АтР ОР S ОР ДИ ОР

Анемия 0,14 0,07 0,14±0,13 1,35 0,57 1,35±0,73

Ранний токсикоз 0,15 0,04 0,15±0,078 1,41 0,66 1,41±0,76

Патология ЖКТ у 0,16 0,04 0,16±0,07 1,41 0,10 1,41±0,84

матери

Угроза прерывания 0,17 0,04 0,17±0,078 1,45 0,11 1,45±0,83

Медикаментозная 0,23 0,04 0,23±0,078 1,67 0,99 1,67±0,98

терапия

Гормональная 0,18 0,04 0,18±0,07 1,47 0,11 1,47±0,82

терапия

Нефропатия 0,18 0,14 0,18±0,27 1,45 0,25 1,45±0,73

Задержка внутриутробного развития 0,15 0,10 0,15±0,196 1,38 0,18 1,38±0,78

Фетоплацентарная 0,18 0,10 0,18±0,196 1,46 0,96 1,46±0,77

недостаточность

Вирусные инфекции 0,14 0,07 0,14±0,13 1,35 0,37 1,35±0,8

Гестоз 0,14 0,10 0,14±0,13 1,35 0,38 1,35±0,93

Примечание: АтР - разница между Арэ и АРн, S АтР - стандартная ошибка АтР, ДИ АтР - доверительный интервал АтР, ОР - относительный риск=АРэ/АРн, S ОР -стандартная ошибка ОР, ДИ ОР - доверительный интервал ОР.

По данным АтР и ОР ранний токсикоз увеличивал риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 15±0,04% и в 1,4 раза (1,4±0,66) соответственно, по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений разности заболеваемости попадает в обеих группах детей в доверительный интервал 0,15±0,078 и 1,41±0,76 соответственно. Таким образом, возможные (истинные) значения, попадающие в 95% ДИ, указывают на то, что АРэ>АРн, то есть, ранний токсикоз увеличивал риск развития ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом.

По данным АтР и ОР наличие у матери патологии ЖКТ увеличивал риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 16%±0,04 и в 1,4 раза (1,4±0,10) соответственно по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). Возможные (истинные) значения, попадающие в 95% ДИ АтР (0,16±0,07) и ДИ ОР (1,41±0,84) доказывали что, АРэ>АРн и наличие патологии ЖКТ у матери увеличивает риск развития ПА у детей с отягощенной наследственностью по аллергии.

По данным АтР и ОР угроза прерывания беременности увеличивала риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 17±0,04% и в 1,45 раза (1,45±0,11) соответственно по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). Возможные (истинные) значения, попадающие в 95% ДИ АтР (0,17±0,078) и ДИ ОР (1,45±0,83) подтверждали что, АРэ>АРн, т.е. наличие угрозы прерывания беременности увеличивало риск развития ПА у детей из группы с отягощенным анамнезом по аллергии.

По данным АтР и ОР прием женщиной медикаментозной терапии в период беременности увеличивал риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 23±0,04% и в 1,67 раза (1,67±0,99) соответственно по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений разности заболеваемости, попадавшие в интервал ДИ АтР 0,23±0,078 и ДИ ОР 1,67±0,98, указывали на то, что АРэ>АРн, то есть, прием медикаментозной терапии увеличивал риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом (Табл. 56).

По данным АтР и ОР прием женщинами гормональной терапии в период беременности увеличивал риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 18±0,04% и в 1,47 раза (1,47±0,11) соответственно, по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений разности заболеваемости, попадавшие в интервал ДИ АтР 0,18±0,07и ДИ ОР 1,47±0,82, указывали на то, что АРэ>АРн, то есть, прием гормональной терапии увеличивал риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом.

По данным АтР и ОР наличие у женщин нефропатии увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 18±0,14% и в 1,45 раза (1,45±0,25) соответственно по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений разности заболеваемости, попадавшие в интервал ДИ АтР 0,18±0,27и ДИ ОР 1,45±0,73, указывали на то, что АРэ>АРн, то есть, наличие нефропатии у беременных увеличивало риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом.

По данным АтР и ОР задержка внутриутробного развития увеличивала риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 15±0,1% и в 1,38 раза (1,38±0,18) соответственно по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений разности заболеваемости, попадавшие в интервал ДИ АтР 0,15±0,196 и ДИ ОР 1,38±0,78,

указывали на то, что АРэ>АРн, то есть, задержка внутриутробного развития увеличивала риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом.

По данным АтР и ОР фетоплацентарная недостаточность увеличивала риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 18±0,1% и в 1,46 раза (1,46±0,96) соответственно по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений разности заболеваемости, попадавшие в интервал ДИ АтР 0,18±0,196 и ДИ ОР 1,46±0,77, указывали на то, что АРэ>АРн, то есть, фетоплацентарная недостаточность увеличивала риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом.

По данным АтР и ОР перенесенные вирусные инфекции беременными женщинами увеличивали риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 14±0,07% и в 1,35 раза (1,35±0,37) соответственно по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений разности заболеваемости, попадавшие в интервал ДИ АтР 0,14±0,13 и ДИ ОР 1,35±0,8, указывали на то, что АРэ>АРн, то есть, вирусные инфекции увеличивали риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом.

По данным АтР и ОР наличие гестоза у матерей увеличивал риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 14±0,1% и в 1,35 раза (1,35±0,38) соответственно по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений разности заболеваемости, попадавшие в интервал ДИ АтР 0,14±0,13 и ДИ ОР 1,35±0,93, указывали на то, что АРэ>АРн, то есть, гестозы у матерей увеличивали риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом.

Таким образом, при анализе удельного вклада каждого из факторов риска в развитии ПА, по данным атрибутивного риска (АтР), наибольшее влияние в антенатальном периоде оказывали следующие факторы: медикаментозная терапия (23%), гормональная терапия (18%), нефропатия (18%), фетоплацентарная недостаточность (18%), угроза прерывания (17%), патология ЖКТ у матери (16%) ранний токсикоз (15%).

На основании полученных математических данных к числу наиболее значимых факторов риска были отнесены информативные признаки, у которых показатель относительного риска (ОР) был более или равен 1. Поэтому, в антенатальные факторы риска включили: медикаментозную и гормональную терапию в период гестации (1,67 и 1,47 соответственно), фетоплацентарную недостаточность (1,46), нефропатию (1,45), угрозу прерывания беременности (1,45), патологию ЖКТ у матери (1,41) и ранний токсикоз (1,41).

Таблица 57. Роль постнатальных факторов риска развития пищевой аллергии у

детей при расчете атрибутивного и относительного риска.

Факторы риска Изучаемый эффект: отягощенный и неотягощенный аллергоанамнез

АтР S АтР ДИ АтР ОР S ОР ДИ ОР

Патология родов 0,32 0,1 0,32±0,196 1,84 0,1 1,84±0,78

Искусственное вскармливание 0,22 0,03 0,22±0,05 1,73 0,1 1,73±0,79

Раннее введение прикорма 0,21 0,03 0,21±0,05 1,65 0,1 1,65±0,81

Сопутствующая патология у детей 0,03 0,08 0,03±0,15 1,06 0,18 1,06±0,95

Масса при рождении менее 3 кг 0,08 0,07 0,08±0,13 1,2 0,15 1,2±0,86

Масса при рождении более 4 кг 0,2 0,1 0,2±0,196 1,02 0,1 1,02±0,98

Принатальное поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза 0,14 0,08 0,14±0,15 1,35 0,16 1,35±0,81

Позднее прикладывание к груди 0,18 0,03 0,18±0,05 1,58 0,11 1,58±0,81

Кесарево сечение 0,15 0,1 0,15±0,196 1,38 0,23 1,38±0,76

Родостимуляция 0,16 0,03 0,16±0,05 1,47 0,1 1,47±0,83

Прием лекарственных средств кормящими матерями 0,13 0,04 0,13±0,07 1,34 0,11 1,34±0,84

Примечание: АтР - разница между Арэ и АРн, S АтР - стандартная ошибка АтР, ДИ АтР - доверительный интервал АтР, ОР - относительный риск=АРэ/АРн, S ОР -стандартная ошибка ОР, ДИ ОР - доверительный интервал ОР

По данным АтР и ОР патологическое течении родов у матерей увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 32±0,1% и в 1,84 раза (1,84±0,1) соответственно по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений разности заболеваемости, попадавшие в интервал ДИ АтР 0,32±0,196 и ДИ ОР 1,84±0,78, указывали на то, что АРэ>АРн, то есть, патологическое течение родов у матерей увеличивало риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом (Табл. 57).

По данным АтР и ОР искусственное вскармливание у детей увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 22±0,03% и в 1,73 раза (1,73±0,1) соответственно по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений разности заболеваемости, попадавшие в интервал ДИ АтР 0,22±0,05 и ДИ ОР 1,73±0,79, указывали на то, что АРэ>АРн, то есть, искусственное вскармливание у детей увеличивало риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом.

По данным АтР и ОР раннее введение прикорма у детей увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 21±0,03% и в 1,65 раза (1,65±0,1) соответственно по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений разности заболеваемости, попадавшие в интервал ДИ АтР 0,21±0,05 и ДИ ОР 1,65±0,81, указывали на то, что АРэ>АРн, то есть, раннее введение прикорма у детей увеличивало риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом.

По данным АтР и ОР наличие соматической патологии у детей увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 3±0,08% и в 1,06 раза (1,06±0,18) соответственно по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений разности заболеваемости, попадавшие в интервал ДИ АтР 0,03±0,15 и ДИ ОР 1,06±0,9 5, указывали на то, что АРэ>АРн, то есть, наличие соматической патологии у детей увеличивало риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом.

По данным АтР и ОР масса тела при рождении менее 3 кг у детей увеличивала риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 8±0,07% и в 1,2 раза (1,2±0,15) соответственно по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений разности заболеваемости, попадавшие в интервал ДИ АтР 0,08±0,13 и ДИ ОР 1,2±0,86, указывали на то, что АРэ>АРн, то есть, масса тела при рождении менее 3 кг у детей увеличивала риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом.

По данным АтР и ОР масса тела при рождении более 4 кг у детей увеличивала риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 20±0,1% и в 1,02 раза (1,02±0,1) соответственно по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений разности заболеваемости, попадавшие в интервал ДИ АтР 0,2±0,196 и ДИ ОР 1,02±0,98, указывали на то, что АРэ>АРн, то есть, масса тела при рождении более 4 кг. у детей увеличивала риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом.

По данным АтР и ОР принатальное поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза (ПЭП) у детей увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 14±0,08% и в 1,35 раза (1,35±0,16) соответственно по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений разности заболеваемости, попадавшие в интервал ДИ АтР 0,14±0,15 и ДИ ОР 1,35±0,81, указывали на то, что АРэ>АРн, то есть, принатальное

поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза (ПЭП) у детей увеличивала риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом.

По данным АтР и ОР позднее прикладывание к груди у детей увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 18±0,03% и в 1,58 раза (1,58±0,11) соответственно по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений разности заболеваемости, попадавшие в интервал ДИ АтР 0,18±0,05 и ДИ ОР 1,58±0,81, указывали на то, что АРэ>АРн, то есть, позднее прикладывание к груди у детей увеличивало риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом.

По данным АтР и ОР оперативное родоразрешение у детей увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 15±0,1% и в 1,38 раза (1,38±0,23) соответственно по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений разности заболеваемости, попадавшие в интервал ДИ АтР 0,15±0,196 и ДИ ОР 1,38±0,76, указывали на то, что АРэ>АРн, то есть, оперативное родоразрешение у детей увеличивало риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом.

По данным АтР и ОР родостимуляция у детей увеличивала риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 16±0,03% и в 1,47 раза (1,47±0,1) соответственно по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений разности заболеваемости, попадавшие в интервал ДИ АтР 0,16±0,05 и ДИ ОР 1,47±0,83, указывали на то, что АРэ>АРн, то есть, родостимуляция у детей увеличивала риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом.

По данным АтР и ОР прием лекарственных препаратов кормящими женщинами увеличивал риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) на 13±0,04% и в 1,34 раза (1,34±0,11) соответственно по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений разности заболеваемости, попадавшие в интервал ДИ АтР 0,13±0,07 и ДИ ОР 1,34±0,84, указывали на то, что АРэ>АРн, то есть, прием лекарственных препаратов кормящими женщинами увеличивал риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом.

К числу наиболее значимых постнатальных факторов риска были отнесены информативные признаки, у которых показатель относительного риска (ОР) был более или равен 1. Таким образом, наиболее значимыми постнатальными факторами риска являлись: патология родов (1,84), искусственное вскармливание (1,73) ,раннее введение прикорма (1,65), позднее прикладывание к груди (1,58), родостимуляция (1,47),

оперативное родоразрешение (1,38) и прием медикаментозных средств кормящими матерями (1,34). При анализе удельного веса каждого из факторов риска в развитии ПА по данным атрибутивного риска (АтР) наибольшее влияние в постнатальном периоде оказывали: патология родов (32%), искусственное вскармливание (22%), раннее введение прикорма (21%), масса тела при рождении более 4 кг (20%), позднее прикладывание к груди (18%), родостимуляция (16%), оперативное родоразрешение (15%), прием медикаментозных средств кормящими матерями (13%).

Таблица 58. Роль антенатальных факторов риска развития ПА у детей при расчете

отношения шансов, популяционного риска и индекса потенциального вреда

Факторы риска Изучаемый эффект: отягощенный и неотягощенный

аллергоанамнез

ОШ S ОШ ДИ ОШ ПАР S ПАР ДИ ПАР ИПВ

Анемия 1,77 0,3 1,77±0,7 1 0,03 1±0,05 7,14

Ранний токсикоз 1,87 0,44 1,87±0,71 4 0,03 4±0,05 6,6

Патология ЖКТ у 2 0,41 2±0,72 1 0,03 1±0,05 6,25

матери

Угроза прерывания 1,97 0,37 1,97±0,7 3 0,03 3±0,05 5,8

Медикаментозная 2,53 0,42 2,53±0,8 6 0,03 6±0,05 4,3

терапия

Гормональная 2,08 0,31 2,08±0,8 2 0,03 2±0,05 5,55

терапия

Нефропатия 2,0 0,14 2±0,7 0,1 0,03 0,1±0,05 5,5

Задержка внутриутробного развития 1,78 0,22 1,78±0,71 1 0,03 1±0,05 6,6

Фетоплацентарная 2,07 0,2 2,07±0,65 1 0,03 1±0,05 5,5

недостаточность

Вирусние инфекции 1,77 0,3 1,77±0,7 1 0,03 1±0,05 7,14

Гестоз 1,73 0,14 1,73±0,76 0,1 0,03 0,1±0,05 7,14

Примечание: ОШ - отношение шансов=событие будет/событие не будет, S ОШ -стандартна ошибка ОШ, ДИ ОШ - доверительный интервал ОШ, ПАР - популяционный атрибутивный риск, S ПАР - стандартна ошибка ПАР, ДИ ПАР - доверительный интервал ПАР, ИПВ - индекс потенциального вреда.

По данным ОШ анемия у беременных женщин увеличивала риск возникновения

ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 1,77 раза (1,77±0,3) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 1,77±0,7 и указывали на то, что ОШ>1, то есть, анемия у беременных женщин увеличивала риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Анемия у беременных женщин увеличивала заболеваемость в популяции на 1±0,03%, при 95% ДИ ПАР 1 ±0,05.

По данным ОШ ранний токсикоз у беременных женщин увеличивал риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 1,87 раза (1,87±0,44) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом,

95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 1,87±0,71 и указывали на то, что ОШ>1, то есть, ранний токсикоз у беременных женщин увеличивала риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Ранний токсикоз у беременных женщин увеличивал заболеваемость в популяции на 4±0,03%, при 95% ДИ ПАР 4 ±0,05.

По данным ОШ наличие патологии ЖКТ у беременных женщин увеличивала риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 2раза (2,0±0,41) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 2,0±0,72 и указывали на то, что ОШ>1, то есть, наличие патологии ЖКТ у беременных женщин увеличивала риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Патология ЖКТ у беременных женщин увеличивала заболеваемость в популяции на 1±0,03%, при 95% ДИ ПАР 1 ±0,05.

По данным ОШ наличие угрозы прерывания беременности у матери увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 1,97 раза (1,97±0,37) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 1,97±0,7и указывали на то, что ОШ>1, то есть, наличие угрозы прерывания беременности у матери увеличивала риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Наличие угрозы прерывания беременности у матери увеличивала заболеваемость в популяции на 3±0,03%, при 95% ДИ ПАР 3 ±0,05.

По данным ОШ прием беременными женщинами лекарственных препаратов увеличивал риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 2,53 раза (2,53±0,42) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 2,53±0,8 и указывали на то, что ОШ>1, то есть, прием беременными женщинами лекарственных препаратов увеличивал риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Прием беременными женщинами лекарственных препаратов увеличивал заболеваемость в популяции на 6±0,03%, при 95% ДИ ПАР 6 ±0,05(Табл. 58).

По данным ОШ прием беременными женщинами гормональных препаратов увеличивал риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 2,08 раза (2,08±0,31) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 2,08±0,8 и указывали на то, что ОШ>1, то есть, прием беременными женщинами гормональных препаратов увеличивал риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Прием беременными женщинами гормональных препаратов увеличивал заболеваемость в популяции на 2±0,03%, при 95% ДИ ПАР 2±0,05.

По данным ОШ наличие нефропатии у матери в период беременности увеличивала риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 2 раза (2±0,14) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 2±0,7 и указывали на то, что ОШ>1, то есть, наличие нефропатии у матери в период беременности увеличивала риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Нефропатия у матери в период беременности увеличивал заболеваемость в популяции на 0,1±0,03%, при 95% ДИ ПАР 0,1±0,05.

По данным ОШ задержка внутриутробного развития увеличивала риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 1,78раза (1,78±0,22) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 1,78±0,71 и указывали на то, что ОШ>1, то есть, задержка внутриутробного развития увеличивала риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Задержка внутриутробного развития увеличивал заболеваемость в популяции на 1±0,03%, при 95% ДИ ПАР 1±0,05.

По данным ОШ наличие фетоплацентарной недостаточности у матери в период гестации увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 2,07раза (2,07±0,2) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 2,07±0,65 и указывали на то, что ОШ>1, то есть, наличие фетоплацентарной недостаточности в период гестации у матери увеличивала риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Фетоплацентарная недостаточность у матери в период гестации увеличивала заболеваемость в популяции на 1±0,03%, при 95% ДИ ПАР 1±0,05.

По данным ОШ перенесенная вирусная инфекция у матери в период гестации увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 1,77 раза (1,77±0,3) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 1,77±0,7 и указывали на то, что ОШ>1, то есть, перенесенная вирусная инфекция в период гестации у матери увеличивала риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Вирусная инфекция у матери в период гестации увеличивала заболеваемость в популяции на 1±0,03%, при 95% ДИ ПАР 1±0,05.

По данным ОШ наличие гестоза у матери в период гестации увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 1,73 раза (1,73±0,14) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 1,73±0,76 и

указывали на то, что ОШ>1, то есть, гестоз в период гестации у матери увеличивал риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Гестоз у матери в период гестации увеличивала заболеваемость в популяции на 0,1±0,03%, при 95% ДИ ПАР 0,1±0,05.

Таким образом, при расчете отношения шансов (ОШ) к прогностически значимым антенатальным факторам риска развития ПА у детей относились: медикаментозная (2,53) и гормональная (2,08) терапия в период гестации, фетоплацентарная недостаточность (2,07), патология ЖКТ у матери (2,0), нефропатия (2,0) в период гестации, угроза прерывания беременности (1,97) и ранний токсикоз (1,87).

К увеличению заболеваемости во всей популяции детей приводило использование медикаментозной (на 6%) и гормональной (на 2%) терапии в период гестации, ранний токсикоз (на 4%), угроза прерывания беременности (на 3%). По данным индекса потенциального вреда (ИПВ) ПА может появиться у детей с отягощенным аллергоанамнезом в зависимости от влияния следующих факторов: медикаментозной терапии в период гестации - у каждого 4 ребенка, использование гормональной терапии в период гестации - у каждого 5 ребенка, угроза прерывания беременности, нефропатия, фетоплацентарная недостаточность - у каждого 5 младенца, задержка внутриутробного развития, ранний токсикоз в период гестации, патология ЖКТ у матери - у каждого 6 ребенка, анемия, вирусные инфекции, гестоз в период беременности - у каждого 7 младенца. По данным ОШ патологическое течение родов у матерей в период гестации увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 3,8 раза (3,8±0,22) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 3,8±0,72 и указывали на то, что ОШ>1, то есть, патологическое течении родов у матерей в период гестации увеличивало риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Патологическое течении родов у матерей в период гестации увеличивало заболеваемость в популяции на 2±0,03%, при 95% ДИ ПАР 2±0,05 (Табл. 59).

По данным ОШ искусственное вскармливание у детей увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 2,21 раза (2,21±0,48) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 2,21±0,89 и указывали на то, что ОШ>1, то есть, искусственное вскармливание у детей увеличивало риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Искусственное вскармливание у детей увеличивало заболеваемость в популяции на 10±0,03%, при 95% ДИ ПАР 10±0,05.

Таблица 59. Роль постнатальных факторов риска развития ПА у детей при расчете

отношения шансов, популяционного риска, индекса потенциального вреда

Факторы риска Изучаемый эффект: отягощенный и неотягощенный

аллергоанамнез

ОШ 8 ОШ ДИ ОШ ПАР 8 ПАР ДИ ПАР ИПВ

Патология родов 3,8 0,22 3,8±0,72 2 0,03 2±0,05 3,16

Искусственное 2,21 0,48 2,21±0,89 10 0,03 10±0,05 4,50

вскармливание

Раннее введение 2,3 0,47 2,3±0,82 8 0,03 8±0,05 4,76

прикорма

Сопутствующая 1,63 0,23 1,63±0,72 1 0,03 1±0,05 33,0

патология у детей

Масса при рождении 1,68 0,29 1,68±0,7 1 0,03 1±0,05 12,5

менее 3 кг

Масса при рождении более 4кг 2,19 0,20 2,19±0,8 1 0,03 1±0,05 5,0

Перинатальное пораже- 1,72 0,07 1,72±0,84 1 0,03 1±0,05 7,1

ния ЦНС гипоксически-

ишемического генеза

Позднее прикладывание 2,24 0,48 2,24±0,69 9 0,03 9±0,05 5,55

к груди

Кесарево сечение 1,8 0,2 1,8±0,72 1 0,03 1±0,05 6,66

Родостимуляция 1,9 0,23 1,9±0,7 6 0,03 6±0,05 6,25

Прием лекарственных 1,6 0,36 1,6±0,69 2 0,03 2±0,05 7,69

средств кормящими

матерями

Примечание: ОШ - отношение шансов=событие будет/событие не будет, 8 ОШ -стандартна ошибка ОШ, ДИ ОШ - доверительный интервал ОШ, ПАР - популяционный атрибутивный риск, 8 ПАР - стандартна ошибка ПАР, ДИ ПАР - доверительный интервал ПАР, ИПВ - индекс потенциального вреда.

По данным ОШ раннее введение прикорма у детей увеличивало риск

возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 2,3 раза (2,3±0,47) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 2,3±0,82 и указывали на то, что ОШ>1, то есть, раннее введение прикорма у детей увеличивало риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Раннее введение прикорма у детей увеличивало заболеваемость в популяции на 8±0,03%, при 95% ДИ ПАР 8±0,05.

По данным ОШ наличие соматической патологии у детей увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 1,63 раза (1,63±0,23) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 1,63±0,72 и указывали на то, что ОШ>1, то есть, наличие соматической патологии у детей увеличивало риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Наличие соматической

патологии у детей увеличивало заболеваемость в популяции на 1±0,03%, при 95% ДИ ПАР 1±0,05.

По данным ОШ масса тела при рождении более 4 кг у детей увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 2,19 раза (2,19±0,2) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 2,19±0,8 и указывали на то, что ОШ>1, то есть, масса тела при рождении более 4 кг у детей увеличивало риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Масса тела при рождении более 4 кг у детей увеличивало заболеваемость в популяции на 1±0,03%, при 95% ДИ ПАР 1±0,05.

По данным ОШ масса тела при рождении менее 3 кг у детей увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 1,68 раза (1,68±0,29) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 1,68±0,7 и указывали на то, что ОШ>1, то есть, масса тела при рождении менее 3 кг у детей увеличивало риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Масса тела при рождении менее 3 кг у детей увеличивало заболеваемость в популяции на 1±0,03%, при 95% ДИ ПАР 1±0,05.

По данным ОШ принатальное поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза (ПЭП) у детей увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 1,72 раза (1,72±0,07) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 1,72±0,84и указывали на то, что ОШ>1, то есть, принатальное поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза (ПЭП) у детей увеличивало риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Принатальное поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза (ПЭП) у детей увеличивало заболеваемость в популяции на 1±0,03%, при 95% ДИ ПАР 1±0,05.

По данным ОШ позднее прикладывание к груди у детей увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 2,24 раза (2,24±0,48) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 2,24±0,69 и указывали на то, что ОШ>1, то есть, позднее прикладывание к груди у детей увеличивало риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Позднее прикладывание к груди у детей увеличивало заболеваемость в популяции на 9±0,03%, при 95% ДИ ПАР 9±0,05.

По данным ОШ оперативное родоразрешение у детей увеличивало риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 1,8 раза (1,8±0,2) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 1,8±0,72 и указывали на то, что ОШ>1, то есть, оперативное родоразрешение у детей увеличивало риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Оперативное родоразрешение у детей увеличивало заболеваемость в популяции на 1±0,03%, при 95% ДИ ПАР 1±0,05.

По данным ОШ родостимуляция у детей увеличивала риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 1,9 раза (1,9±0,23) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 1,9±0,7 и указывали на то, что ОШ>1, то есть, родостимуляция у детей увеличивало риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Родостимуляция у детей увеличивало заболеваемость в популяции на 6±0,03%, при 95% ДИ ПАР 6±0,05.

По данным ОШ прием кормящими женщинами лекарственных препаратов увеличивал риск возникновения ПА у детей с отягощенным аллергоанамнезом (АРэ) в 1,6 раза (1,6±0,36) по сравнению с детьми без отягощенной наследственности по аллергии (АРн). При этом, 95% возможных (истинных) значений, попадавшие в интервал ДИ ОШ 1,6±0,69 и указывали на то, что ОШ>1, то есть, прием кормящими женщинами лекарственных препаратов увеличивал риск развития ПА у детей с отягощенным анамнезом. Прием кормящими женщинами лекарственных препаратов увеличивал заболеваемость в популяции на 2±0,03%, при 95% ДИ ПАР 2±0,05.

Прогностически значимыми постнатальными факторами риска развития ПА у детей при расчете отношения шансов (ОШ) являлись факторы, показатель которых был больше 1. К таким факторам риска относились: патология родов (3,8), позднее прикладывание к груди (2,24), раннее введение прикорма (2,23), искусственное вскармливание (2,21), масса тела при рождении более 4 кг (2,19), родостимуляция (1,9). При математическом анализе влияния постнатальных факторов риска на популяцию было получено, что искусственное вскармливание может приводить к увеличению заболеваемости популяции на 10%, позднее прикладывание к груди - на 9%, раннее введение прикорма - на 8%, родостимуляция - на 6%, патология родов и прием лекарственных средств кормящими матерями на - 2%.

По данным индекса потенциального вреда (ИПВ), ПА может развиться у детей с отягощенным аллергоанамнезом при влиянии следующих факторов риска: патология родов у матери - у каждого 3 ребенка, искусственное вскармливание и раннее введение

прикорма - у каждого 4 младенца, позднее прикладывание к груди и масса тела более 4 кг - у каждого 5 ребенка, оперативное родоразрешение и родостимуляция у матери - у каждого 6, прием лекарственных средств матерями и последствиями перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза (ПЭП) - у каждого 7, масса тела при рождении менее 3 кг - у каждого 12 ребенка, сопутствующая соматическая патология - у каждого 33 младенца.

Обсуждение результатов исследования

Для реализации поставленных задач проводилось обследование и катамнестическое наблюдение за 448 рожденными детьми в возрасте: от рождения до одного года, за 248 беременными и 248 кормящими женщинами. Пар мать - дитя было 248. Из 448 детей 200 детей были в возрасте от двух до 6 месяцев, они получали разные виды вскармливания: естественное (группа сравнения - 100детей) и искусственное (основная группа - 100 детей). Всего 896 человек. Из 248 беременных женщин 148 беременных получали гипоаллергенную диету, с включением пробиотиков и заменой коровьего молока на цельное козье молоко, посещали лекции по подготовкам к родам и к будущему грудному вскармливанию (основная группа). Группу сравнения составили 100 беременных женщин, получавших обычный рацион питания и не посещавших занятия по подготовке к родам. Возраст женщин составил от 21 до 42 лет. Из них в возрасте от 21 до 25 лет было 96 (38,7%) человек, от 26 до 35 лет 115 (46,3%) беременных, старше 36 лет -37 (14,9%) женщин. Из 248 наблюдаемых женщин беременность была первой у 193 (77,8%), повторной у 55 (22,2%) человек. Данные о соматическом здоровье женщин из группы сравнения и течение беременности у них были взяты из амбулаторных карт. Длительность наблюдения за беременными составила от 2-х до 4-х месяцев. Всем беременным основной группы проводилось изучение активности анаэробной кишечной микрофлоры при помощи определения концентрации летучих жирных кислот в копрофильтратах. Данное исследование проводилось до и на фоне различных диетических рационов, приема пробиотиков, а также в зависимости от наличия соматической патологии у беременных.

Характеристика беременных женщин в зависимости от соматической патологии

Среди 248 наблюдаемых беременных женщин были выделены беременные с аллергическими заболеваниям - 125 (50,4%) человек и с гастродуоденальной патологией -72 (29%) женщины, остальные женщины 51 (20,6%) были здоровы. В основной группе женщин аллергией страдали 61 (41,2%) человек, в группе сравнения - 64 (64%) женщины. В основной группе у 40 (27%) беременных отмечалась патология со стороны ЖКТ, а в группе сравнения - у 32 (32%) беременных (Табл. 12).

В зависимости от потребляемого рациона питания женщины основной группы были разделены на 3 подгруппы. Предложенная беременным женщинам гипоаллергенная диета исключала прием продуктов с высоким сенсибилизирующим потенциалом (шоколад, цитрусовые, яйца, мед, орехи, красные и оранжевые плоды) и выявленные продукты-аллергены.

Первую подгруппу составляли 37 женщин, соблюдавших ГА диету. Из них страдали аллергией 17 (45,9%) человек, гастродуоденальная патология имела место у 14 (37,8%) женщин. Непереносимость коровьего молока отмечалась у 1/3 беременных этой подгруппы. Во вторую подгруппу вошли 29 матерей, соблюдавших ГА диету и принимавших пробиотики (лактобактерии геШеп). Лактобактерии назначались курсом на 1 месяц. Препарат хорошо переносился беременными женщинами, побочных эффектов и осложнений не наблюдалось. В этой подгруппе аллергия наблюдалась у 9 (31%), и патология ЖКТ была у 5 (17,2%) человек. Непереносимость коровьего молока и продуктов на его основе была у 17% беременных этой подгруппы.

В третью подгруппу были включены 82 женщины, потреблявшие гипоаллергенную диету, принимавшие лактобактерии и заменившие в своем рационе питания коровье молоко и продукты на его основе на цельное козье молоко. В эту группу вошли все женщины (41 человек) с непереносимостью коровьего молока. Из 82 женщин третьей подгруппы страдали аллергией 35 (42,7%) человек, гастродуоденальную патологию имели 21 (25,6%). Группу сравнения составили 100 беременных женщин, получавших обычный рацион питания, а также не посещавших занятия по подготовке к родам. Из них 64 (64%) женщины страдали аллергией, гастродуоденальную патологию имели 32 (32%) (Табл. 13).

Таким образом, в обеих группах беременных женщин наблюдалась высокая частота аллергических заболеваний, причем в группе сравнения она была выше (41,2% и 64% соответственно). Частота встречаемости гастродуоденальной патологии наблюдалась у 1/3 женщин из обеих групп. Более 40% беременных в обеих группах страдали и аллергическими заболеваниями, и гастродуоденальной патологией. Только 1/3 беременных в обеих группах были здоровыми. По данным опроса непереносимость молока и молочных продуктов у женщин основной группы составляла 27,7% и 25,6% в группе сравнения.

У наблюдаемых беременных женщин был проведен анализ рациона питания, оценка пищевой ценности потребляемых продуктов. Потребление молочных продуктов женщинами не превышали рекомендуемые нормы. Потребление основных пищевых веществ и энергии соответствовали рекомендуемым нормам для беременных и кормящих женщин [80, 66, 93].

Патология беременности в первой и третьей подгруппах и в группе сравнения встречалась с одинаковой частотой (43% и 46% и 46% соответственно). Во второй подгруппе частота патологии беременности была выше - 62%. У 1/3 женщин во всех подгруппах и группе сравнения был ранний токсикоз, анемия у беременных встречалась у

8%, 17% и 16% и 13% женщин соответственно. Медикаментозная терапия в первой и третьей подгруппах и в группе сравнения имела место у 35% и 30,4% и 18% соответственно и у половины беременных из второй подгруппы. Из них гормональная терапия проводилась у 22%, 24% и 20% беременных из 1-ой, 2-ой и 3-ей подгрупп и у 22% в группе сравнения. Угроза прерывания беременности встречалась в впервой, третьей подгруппах и в группе сравнения с одинаковой частотой (24,3%, 21,9% и 26% соответственно), а во второй подгруппе - в 31% случаев. Фетоплацентарная недостаточность встречалась редко у беременных трех подгрупп и группы сравнения и составляла 0%, 0%, 2% и 3% соответственно (Табл. 15).

Таким образом, патология беременности отмечалась у 40% - 50% наблюдаемых женщин в обеих группах. Обращало на себя внимание высокая частота приема медикаментозных препаратов во время беременности (от 1/3 до 1/2 количества женщин) в том числе гормональных средств.

Анализируя показатели активности ЛЖК в капрофильтратах беременных женщин трех подгрупп, обращало на себя внимание снижение концентрации уксусной кислоты во всех подгруппах женщин, что свидетельствовало о низкой метаболической активности молочнокислой флоры (бифидо- и лактобактерий). На фоне диетотерапии во второй и третьей подгруппах отмечалось увеличение концентрации уксусной кислоты, подтверждавшее повышение активности кишечной молочнокислой флоры, улучшение утилизации уксусной и масляной кислот колоноцитами и, соответственно, повышении их энергообеспечения. Изменение состава анаэробно-аэробных популяций микроорганизмов приводило к улучшению окислительно-восстановительного потенциала среды в сторону нормальных значений, что обеспечивало условия для активизации облигатной микрофлоры и нормализации микробного протеолиза. Высокая концентрация уксусной кислоты с тенденцией к нарастанию уровня пропионовой, масляной кислоты и общего уровня ЛЖК в копрофильтратах у беременных женщин третьей подгруппы на фоне соблюдения диетических рекомендаций с включением КМ, приема пробиотиков подтверждала положительные сдвиги в составе микробного пейзажа кишечника, однако эти показатели не достигали нормальных значений.

При анализе полученных данных с помощью статистической обработки с применением парного критерия Вилкоксона у женщин второй и третьей подгруппы как с патологией ЖКТ, так и без нее, получавших пробиотики и диетотерапию с включением козьего молока наблюдались достоверные улучшения показателей метаболической активности анаэробной (бифидо- и лактобактерии) кишечной микрофлоры (р<0,05). (Табл. 16, 17).

При анализе показателей активности ЛЖК в капрофильтратах беременных женщин с и без аллергических заболеваний и на фоне диетотерапии у всех беременных с аллергией отмечалось достоверное увеличение концентрации уксусной кислоты ( p<0,05), что свидетельствовало об увеличении активности анаэробов (бифидо- и лактобактерий) в кишечнике, улучшении утилизации данных кислот колоноцитами и другими видами микрофлоры, изменении состава анаэробно-аэробных популяций микроорганизмов, приводивших к изменению окислительно-восстановительного потенциала среды в сторону нормальных значений, что обеспечивало условия для активизации облигатной микрофлоры и нормализации микробного протеолиза. Наиболее высокая концентрация уксусной, масляной кислоты и общего уровня ЛЖК в копрофильтратах беременных женщин наблюдалась в третьей подгруппе на фоне соблюдения диетических рекомендаций с включением цельного козьего молока и приема пробиотиков, что указывало на положительное влияние проводимой диетотерапии на состояние микробного пейзажа в кишечнике, улучшение энергообеспечения колоноцитов и, соответственно, повышении местного иммунитета в кишечнике (Табл. 18, 19).

Характеристика родивших женщин в зависимости от соматической патологии

Среди 248 наблюдаемых беременных первородящих было 193 (77,8%), повторные роды имели место у 55 (22,2%) женщин. Роды протекали с осложнениями у 4% рожениц основной группы и у 9% женщин из группы сравнения. Родостимуляция применялась с одинаковой частотой у рожениц обеих групп 51,3% и 59% соответственно. Оперативное родоразрешение встречалось в 4% случаев в основной группе и у 9% рожениц в группе сравнения. Роды без патологии протекали у 96% рожениц из основной группы, и в 91% случаев в группе сравнения.

Многими исследователями была доказана значимая роль естественного вскармливания в снижении риска формирования пищевой сенсибилизации. Раннее прикладывание к груди предотвращает дисбиотические кишечные нарушения и способствует снижению риска развития ПА у младенцев [106, 186, 187, 188, 108, 233, 243]. Так, из 248 новорожденных были приложены к груди в родильном зале 76 (31%) младенцев, из них 48 (32,4)% детей из основной группы и 28 (28%) из группы сравнения. Остальные младенцы - 172 (69%) ребенка были приложены к груди через несколько часов после рождения. Докорм молочными смесями в роддоме осуществлялся у 174 (70,1%) младенцев из обеих групп.

В предупреждении развития пищевой сенсибилизации и защите от инфекционных агентов основную роль играет секреторный sIgA грудного молока. В исследованиях,

проведенных Jevinen K.M. et al. (2000) была выявлена взаимосвязь дефицита sIgA с высоким риском развития у детей аллергии к БКМ [170]. На концентрацию sIgA в грудном молоке оказывают влияние следующие факторы: питание и возраст матери, срок родов, срок лактации, наличие хронических заболеваний матери, состояние иммунитета [155, 146, 105]. Кроме того, бифидо- и лактобактерии в кишечнике оказывают положительное влияние на уровень sIgA в грудном молоке [26].

У 148 родивших женщин на 20-й день лактации в грудном молоке были изучены секреторные IgA, IgA1, IgA2. При оценке показателей секреторных иммуноглобулинов у родивших женщин были получены различия в наблюдаемых подгруппах. Так, у женщин, получавших ГА диету с пробиотиками (вторая подгруппа) и у беременных третьей подгруппы на фоне диетотерапии с включением цельного козьего молока и пробиотиков наблюдались более высокие показатели sIgA по сравнению с женщинами первой подгруппы, получавших только ГА диету (Табл. 20).

Кроме того, на содержание секреторных IgA, IgA1 и IgA2 в грудном молоке оказывали влияние наличие у женщин аллергических заболеваний и патологии ЖКТ. Родившие женщины без аллергических заболеваний и патологии ЖКТ, соблюдавшие ГА диету с включением цельного козьего молока и пробиотиков имели наиболее высокое содержание секреторных иммуноглобулинов в грудном молоке. У родивших женщин, страдавших патологией ЖКТ и аллергическими заболеваниями значения секреторных IgA, sIgAl, sIgA2 были ниже по сравнению с женщинами без данной патологии (Табл. 21, 22).

У 61 матери основной группы с аллергией на 20-й день лактации проводилось определение аллергенспецифических IgE антител к молочным белкам в грудном молоке. Из них у 41 женщины были обнаружены повышенные аллергенспецифических IgE антитела к белку коровьего и козьего молока. При этом, обращало на себя внимание то, что частота обнаружения IgE антител к коровьему (66,6%) и козьему молоку (65,6%) была одинаковой. Однако, концентрация аллергенспецифических IgE антител к козьему молоку были значительно ниже по сравнению с аналогичными показателями IgE антител к белку коровьего молока во всех подгруппах матерей с аллергией (Табл. 23).

Была проведена оценка взаимосвязи длительности грудного вскармливания от питания женщин во время беременности и в период кормления грудью. В обеих группах не кормили грудью 6% и 9% матерей соответственно. На естественном вскармливании до 6 месяцев было 29,8% и 41% детей соответственно, более полугода грудное вскармливание сохранялось у 64,2% и 50% младенцев соответственно. У большинства женщин (64,2%), соблюдавших диетические рекомендации и принимавших пробиотики

длительность естественного вскармливания у их детей была более шести месяцев в отличие от женщин группы сравнения. У 89% матерей из третьей подгруппы и у 51,7% женщин второй подгруппы, в рацион питания которых в период гестации входила ГА диета, КМ и пробиотики лактация продолжалась более 6 месяцев, в отличие от женщин первой подгруппы (18,9%).

Таким образом, матери, получавшие ГА диету, пробиотики и КМ на последних сроках гестации, имели более длительную лактацию, чем женщины, соблюдавшие только ГА диету. Кроме того, по сравнению с женщинами первой и второй подгруппы, употреблявших в составе ГА диеты коровье молоко, длительное грудное вскармливание в третьей подгруппе (козье молоко) было в 1,3 раза чаще.

Клиническая характеристика состояния здоровья родившихся детей в неонатальном периоде

Катамнестическое наблюдение было проведено за 248 парами мать - дитя. У женщин основной группы родилось 103 (69,5%) мальчика и 45 (30,5%) девочек, в группе сравнения мальчиков было 76 (76%), девочек - 24 (24%). Родившиеся дети, также как и их матери, были разделены на 2 группы - основную (148 младенцев) и группу сравнения (100 детей). Длительность наблюдения за детьми составила от 1-12 месяцев.

В зависимости от потребляемого рациона питания в период беременности их матерей, дети основной группы также как и их матери были разделены на 3 подгруппы. Первую подгруппу составили 37 детей. Из 37 детей этой подгруппы отягощенный аллергологический анамнез со стороны матери был у 46%, отца - у 29,7%, болели другие родственники у 24,3% младенцев. Во вторую подгруппу вошли 29 детей. В этой подгруппе со стороны матери наследственная отягощенность по аллергии наблюдалась у 31%, по отцу у 34,5% и болели другие родственники у 10,3% детей. Третью подгруппу составили 82 младенца. Из 82 детей этой подгруппы со стороны матери имели отягощенный аллергологический анамнез 42,7%, со стороны отца - 22% и болели другие родственники у 39% детей.

Группу сравнения составили 100 детей, матери которых не придерживались диетических рекомендаций в период беременности. В группе сравнения отягощенная наследственность по аллергии имелась у 64% младенцев, у 41% аллергией страдала мать, у 15% - отец, другие родственники болели у 8%, больны оба родителя были у 19% детей.

Из 248 детей масса тела при рождении менее 3000г была у 28 (11,3%) новорожденных, от 3000г до 3500г - у 115 (46,4%) младенцев, от 3500г до 4000г - у 92 (37%) и более 4000г у 13 (5,3%) младенцев (Табл. 26).

Значимых различий между показателями массы тела при рождении в основной группе детей и группе сравнения не наблюдалось. Однако, наиболее высокие значения массо-ростовых показателей при рождении наблюдались у детей, матери которых во время беременности соблюдали диетические рекомендации с включением козьего молока и пробиотиков. Кроме того, дети от матерей, беременность которых протекала без патологии, имели более высокие массо-ростовые показатели при рождении в отличие от детей, матери которых имели патологическое течение беременности (Табл. 30).

Всем младенцам, рожденным от наблюдаемых беременных женщин, на фоне естественного вскармливания проводилось копрологическое исследование на 20 день после рождения. Анализ показателей копрограмм детей от женщин трех подгрупп, получавших разные рационы питания на последних сроках гестации, показал, что зеленая окраска стула и разжиженная его консистенция, кислая реакция кала, жирные кислоты и мыла, слизь, иодофильная флора и дрожжи в фекалиях чаще встречались у детей, матери которых соблюдали только ГА диету (первая подгруппа). Наличие непереваренной клетчатки, мыла, крахмала реже наблюдались в третьей подгруппе детей, матери которых использовали гипоаллергенный рацион с включением козьего молока и лактобактерий (Табл. 33). У всех рожденных детей к концу первого месяца жизни были изучены аллергенспецифические IgE- и IgG- антител к БКМ и КМ в копрофильтратах. На естественном вскармливании у младенцев основной группы частота встречаемости повышенных показателей аллергенспецифических IgE и IgG- антител к БКМ в копрофильтратах была реже, чем у детей из группы сравнения (12,8% и 16% случаев, 14,86% и 28% случаев соответственно). Такая же тенденция наблюдалось в отношении частоты повышенных показателей аллергенспецифических IgE (основная группа 10,1%, группа сравнения 13%) и IgG- антител (основная группа 20,27%, группа сравнения 30%) к козьему молоку у детей из обеих групп.

Наиболее высокая концентрация аллергенспецифических IgE- и IgG- антител к БКМ и КМ в пределах +2 была у детей первой подгруппы (р<0,05), матери которых на последних сроках гестации получали только ГА диету, и у младенцев из группы сравнения, матери которых не соблюдали диетических рекомендаций в период гестации.

Таким образом, применение ГА диеты с включением козьего молока и/или лактобактерий у матерей на последних сроках гестации снижали частоту и степень сенсибилизации к коровьему и козьему молоку у рожденных ими детей (Табл. 33).

Оценка эффективности постнатальной профилактики пищевой аллергии у здоровых детей раннего возраста

Первое место среди продуктов питания по частоте сенсибилизации занимает белок коровьего молока, так как в случае искусственного вскармливания он является одним из первых аллергенов, с которым сталкивается грудной ребенок [113, 165, 170, 238]. Для профилактики ПА у детей из группы риска в настоящее время используются гипоаллергенные смеси с частично гидролизованным белком, так называемые смеси ГА. В настоящее время на рынке заменителей грудного молока широко представлены адаптированные смеси на основе молока других видов животных, например, цельного козьего молока [15, 30]. Проводилось изучение переносимости и профилактической эффективности современных адаптированных формул на основе цельного козьего молока с пребиотиками и смесей на основе сывороточных белков коровьего молока у практически здоровых детей первого и второго полугодия жизни, находящихся на искусственном вскармливании.

Под наблюдением находилось 200 практически здоровых детей обоих полов 128 мальчиков и 72 девочек в возрасте от 2 месяцев до 1 года. Наблюдение за детьми проводилось с информированного согласия родителей. Были выделены дети основной группы на искусственном вскармливании (100 детей) и группы сравнения на естественном вскармливании (100 человек). Перевод на искусственное вскармливание детей основной группы проводился из-за невозможности грудного вскармливания.

Дети основной группы в зависимости от вида получаемой смеси были разделены на две подгруппы. В первую подгруппу входили дети, получавшие формулы на основе цельного козьего молока с пребиотиками (51 ребенок), во вторую подгруппу были включены дети, получавшие смеси на основе сывороточных белков коровьего молока с пребиотиками (49 детей). Выбор смесей проводился в зависимости от возраста ребенка с информированного согласия родителей, так первые формулы получали дети первого полугодия жизни, а вторые формула - дети второго полугодия жизни.

Большинство детей из первой и второй подгруппы хорошо переносили адаптированные смеси с пребиотиками, отказа от приема смесей ни у кого не наблюдалось. Только у одного ребенка (5,5%) из первой подгруппы (смеси на основе цельного козьего молока) и у 4 (13,7%) детей из второй подгруппы (смеси на основе сывороточных белков коровьего молока) была аллергическая реакция в виде кожных высыпаний. В группе младенцев на искусственном вскармливании (основная) отягощенный аллергологический анамнез был у 63% детей, в группе сравнения (грудное вскармливание) - 65%.

Отклонений от возрастных норм показателей гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, СОЭ, тромбоцитов в периферической крови у детей первого и второго полугодия жизни, как на естественном, так и на искусственном вскармливании не наблюдалось. Анализ антропометрических данных основной группы детей проводился ежемесячно. Значимых различий в указанных группах не наблюдалось

Сравнительный анализ характера стула на разных видах вскармливания показал, что у детей находящихся на грудном вскармливании отмечается более частый стул. У детей на грудном вскармливании желтая окраска стула была в 72% случаев и у 55% детей на искусственном вскармливании. Зеленая окраска стула преобладала у детей, получавших искусственную смесь (28%), тогда как на грудном вскармливании такая окраска была у 8% младенцев. У всех детей основной группы и группы сравнения было проведено микробиологическое исследование фекалий. При анализе состава кишечного биоценоза у наблюдаемых детей была обнаружена достаточно высокая частота случаев снижения общего количества E.Coli как в основной группе, так и в группе сравнения (50% и 38% соответственно), у 40-41% младенцев наблюдался рост гемолизирующей E.Coli. Высокий уровень энтерококков отмечался у детей на искусственном вскармливании в 66% случаев, на естественном вскармливании у 40% детей. Рост грибов рода Candida и золотистого стафилококка чаще наблюдался у детей на грудном вскармливании по сравнению с детьми на искусственном вскармливании (65% и 48% соответственно). У детей на естественном вскармливании рост вульгарного протея встречался реже (3% и 10% соответственно). У всех детей наблюдалось равнозначное снижение уровня бифидобактерий и лактобактерий. Однако клинических признаков дисбиоза у детей не отмечалось, поэтому изменения микрофлоры кишечника носили адаптационный, компенсированный характер. Полученные результаты исследования кишечного микробиоценоза у здоровых детей на разных видах вскармливания не отличались от данных, представленных в литературе [239, 46, 118, 243].

Анализ антропометрических данных в двух подгруппах детей, которые входили в основную группу и получали смеси на основе цельного козьего молока и сывороточных белков коровьего молока, проводился в возрасте 3 месяцев жизни до приема и через 1 месяц после перевода на указанные адаптированные смеси. Значимых различий в двух подгруппах не наблюдалось, однако массо-ростовые показатели были выше у детей, получавших формулу на основе цельного козьего молока с пребиотиками (Табл. 38).

Частота функциональных нарушений пищеварения до перевода на указанные смеси с пребиотиками была примерно одинаковой у детей обеих подгрупп: метеоризм 64,7% и 61,2% соответственно, срыгивания 54,9% и 55,1% соответственно, кишечная

колика 33,3% и 36,7% соответственно. Через 1 месяц после перевода на смесь на основе цельного козьего молока с пребиотиками частота функциональных нарушений пищеварения у младенцев снизились: метеоризм с 64,7% до 45,1%, срыгивания с 54,9% до 15,6% случаев, кишечная колика с 33,3% до 9,8% случаев. После перевода детей второй подгруппы на смеси на основе сывороточных белков коровьего молока с пребиотиками метеоризм снизился с 61,2% до 46,9%, срыгивания с 55,1% до 40,8% случаев, кишечная колика с 36,7% до 22,4%.

Таким образом, наиболее значимое снижение частоты нарушения пищеварения у детей наблюдалось после приема смеси на основе цельного козьего молока с пребиотиками, так метеоризм снизился в 1,4 раза, срыгивания в 3,5 раза, кишечная колика сократилась в 3,4 раза, тогда как при приеме смеси на основе белков коровьего молока с пребиотиками - в 1,3 в 1,3 и в 1,6 раза соответственно.

При сравнительном анализе характеристики стула между обеими подгруппами частота стула в первой подгруппе улучшилась у 68,6% детей, а у детей второй подгруппы в 61,1% случаев. Частота зеленого цвета стула у детей на фоне смесей на цельном козьем молоке с пребиотиками была реже 3,9% по сравнению с детьми, получавшими смеси на основе белков коровьего молока с пребиотиками (8,1%). Тугая консистенция стула у детей первой подгруппы на фоне приема смесей на основе цельного козьего молока не встречалась, напротив, у детей второй подгруппы тугая консистенция фекалий была у 8,1% младенцев.

При оценке показателей ЛЖК в копрофильтратах на фоне приема смесей с пребиотиками было обнаружено, что у детей, получавших смесь на основе цельного козьего молока (первая подгруппа), показатели концентрации уксусной кислоты, масляной кислоты, анаэробного индекса были выше (р < 0,05), чем у детей, получавших смесь на основе белков коровьего молока. Полученные результаты в первой подгруппе детей свидетельствовали о более высокой активности бифидо и лактобактерий, хорошей утилизацией уксусной и масляной кислот колоноцитами и другими видами микрофлоры, обеспечивавших потребность клетки в энергии, изменении родового состава микрофлоры, анаэробно-аэробных популяций микроорганизмов, приводивших к нормализации окислительно-восстановительного потенциала среды, что обеспечивало условия для активизации облигатной микрофлоры и восстановлению микробного протеолиза (Табл. 45).

В доступной литературе имеются работы, в которых представлены данные о влиянии вида адаптированной смеси на аллергенспецифические IgG- и IgE- антитела к коровьему молоку и его фракциям в капрофильтратах у детей. На фоне приема смеси на

основе цельного козьего молока с пребиотиками наблюдалось снижение степени сенсибилизации по данным аллергенспецифических IgG- и IgE- антител к коровьему молоку и его фракциям, козьему молоку в капрофильтратах у детей [21, 39].

У наблюдаемых детей первой, второй подгруппы и группы сравнения для определения частоты сенсибилизации к молочным белкам определялись концентрации аллергенспецифических IgE- и IgG- антител к БКМ и козьему молоку в копрофильтратах до и на фоне приема смесей с пребиотиками.

В первой подгруппе детей на фоне приема смесей на основе цельного козьего молока частота сенсибилизации по данным аллергенспецифических IgE- антител к БКМ снизилась с 35,2% до 13,7%, к казеину - с 19,6% до 11,8%, к Р-лактоглобулину - с 21,5% до 11,8%, к альфа-лактоглобулину - с 17,6% до 9,8%, к козьему молоку с 19,6% до 9,8%. При этом на фоне приема смесей на основе цельного козьего молока у детей с повышенными IgE- антителами преобладала низкая степень сенсибилизации (+1) - у 71,4%; а умеренная степень (+2) - у 28,6% человек. Во второй подгруппе на фоне приема смесей на основе сывороточных белков коровьего молока частота сенсибилизации к БКМ снизилась с 59,1% до 20,4%, к казеину - с 28,5% до 16,3%, к Р-лактоглобулину - с 26,5% до 14,2%, альфа-лактоглобулину - с 26,5% до 20,4%, к козьему молоку с 28,5% до 12,2% (Табл. 50). При этом у детей второй подгруппы на фоне приема смесей на основе сывороточных белков коровьего молока отмечалась достаточно высокая частота умеренной степени сенсибилизации (+2) - у 60% человек, а низкая степень сенсибилизации (+1) отмечалась у 40% детей. У детей из группы сравнения частота сенсибилизации по данным аллергенспецифических IgE- антител к БКМ составляла 44%, к казеину -35,% к Р-лактоглобулину -31%, к альфа-лактоглобулину -28%, к козьему молоку с 30%. Показатели аллергенспецифических IgE антител к БКМ и КМ в копрофильтратах у детей из первой группы (смеси на основе цельного козьего молока) приближались к данным полученным в группе сравнения. (Табл. 46, 47).

Таким образом, у детей первой подгруппы на фоне приема смесей на основе цельного козьего молока отмечалось достоверное снижение частоты сенсибилизации по данным аллергенспецифических IgE- антител к БКМ и КМ, при этом преобладала низкая степени сенсибилизации (+1), как к БКМ, так и КМ. Несмотря на наличие сенсибилизации к белку козьего молока у 19,6% детей, получавших эти смеси, аллергические проявления в виде высыпаний на коже отмечались только у одного ребенка (5,5%), при этом у остальных детей частота сенсибилизации снизилась до 9,8% случаев при преобладании низкой (+1) степени сенсибилизации. Полученные данные указывают на

профилактические свойства смесей на основе цельного козьего молока при наличии сенсибилизации к БКМ у детей.

У детей второй подгруппы, получавших смесь на основе сывороточных белков коровьего молока, динамика снижения частоты повышенных IgE- антител к БКМ была менее выражена и при этом сохранялась достаточно высокая частота умеренной степени сенсибилизации к БКМ. Кроме того, у 4 (13,7%) младенцев первой подгруппы с повышенными показателями аллергенспецифических IgE- антител к БКМ отмечались аллергические проявления в виде высыпаний на коже легкой степени выраженности.

При анализе частоты сенсибилизации по данным аллергенспецифических IgG-антител до и через 1-2 месяца на фоне приема смесей в первой и второй подгруппе детей была обнаружена тенденция к снижению частоты повышенных показателей IgG- антител к БКМ, его фракциям, а также к белку КМ. При этом в первой подгруппе детей преобладала низкая степень сенсибилизации к БКМ (+1) - у 66,6% детей, а во второй подгруппе - умеренная степень сенсибилизации к БКМ (+2) - в 66,7% случаев.

Таким образом, по данным аллергенспецифических IgG- антител к белку КМ у детей первой подгруппы на фоне приема смесей на основе цельного козьего молока преобладала низкая степень сенсибилизации (+1) в 66,6% случаев, а у детей второй группы (смеси на основе сывороточных белков коровьего молока) - умеренная степень сенсибилизации (+2) была у 60% младенцев.

Также был проведен анализ показателей аллергенспецифических IgE- и IgG-антител в первой и второй подгруппе детей на фоне длительного приема смесей - более 6 месяцев. Полученные результаты показали, что у детей на фоне длительного приема смесей на основе цельного козьего молока с пребиотиками у детей первой подгруппы отмечалось достоверное (р<0,05) снижение концентрации аллергенспецифических IgE-антител к молочным белкам до нормальных значений, что указывало на профилактический эффект данных смесей при наличии сенсибилизации к коровьему и козьему молоку у детей раннего возраста. Полученные данные совпадают с мнением других исследователей о возможности применения смесей на основе козьего молока с пребиотиками для профилактики ПА у детей [15, 30]. Кроме того, при анализе концентрации аллергенспецифических IgG- антител к БКМ и козьему молоку у детей первой подгруппы на фоне приема смесей на основе цельного козьего молока также отмечалось снижение до нормальных значений концентрации повышенных аллергенспецифических IgG- антител к БКМ и козьему молоку (Табл. 50).

Аналогичная положительная динамика была получена у детей, употреблявших смеси на основе сывороточных белков коровьего молока с пребиотиками. У этих детей

отмечалось достоверное (р<0,05) снижение показателей аллергенспецифических IgE-антител к молочным белкам до нормальных значений. Тогда, как анализ концентрации аллергенспецифических IgG- антител к БКМ и козьему молоку у детей второй подгруппы показал лишь наличие тенденции к снижению концентрации повышенных аллергенспецифических IgG- антител к БКМ и козьему молоку в пределах +1 класса (Табл. 51).

Статистическое и математическое прогнозирование развития пищевой аллергии у детей раннего возраста

На каждого ребенка оказывают влияние множество неблагоприятных факторов, поэтому проводилось изучение их степени значимости в развитии ПА. Наиболее точная оценка комплексного влияния факторов риска может быть получена математическим методом. Комплексность подхода дает возможность прогнозирования развития заболевания с учетом всех имеющихся факторов риска [77, 36].

Было изучено 22 наиболее значимых факторов риска развития ПА у наблюдаемых детей и их матерей по данным анамнеза, течения беременности и родов, раннего неонатального и постнатального периодов. У 448 детей на завершающем этапе проводился анализ клинико-анамнестических факторов в антенатальном и постнатальном периоде, предрасполагающих к развитию ПА с расчетом абсолютного, относительного, атрибутивного, популяционного атрибутивного риска, отношения шансов, индекса потенциального вреда. Для этого все наблюдаемые дети были разделены в зависимости от наличия или отсутствия фактора риска (экспонируемая выборка и неэкспонируемая выборка) и данных аллергологического семейного анамнеза на две группы. Был произведен расчет абсолютного риска, который составлял долю больных от объема группы, вычислялся риск развития заболевания, если имелся или отсутствовал фактор риска (Табл. 52).

Таким образом, при расчете абсолютного риска можно констатировать, что медикаментозная терапия, прием гормональных препаратов в период гестации при патологическом течение беременности, фетоплацентарная недостаточность, патология ЖКТ у матери являются наиболее высокими показателями риска развития ПА у детей, как с отягощенным аллергологическим семейным анамнезом, так и у детей без отягощенной наследственности по аллергии. Кроме того, у детей с неблагоприятным семейным аллергоанамнезом указанные факторы риска еще больше увеличивают частоту возможного развития ПА у детей.

Высокая частота абсолютного риска развития ПА наблюдалась также у детей, рожденных при патологическом течение родов, массе тела при рождении более 4 кг и

менее 3 кг, оперативном родоразрешении, раннем введении прикорма, последствиями перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза, искусственном вскармливании, приеме матерью медикаментозных средств в период лактации. У детей с неблагоприятным семейным аллергоанамнезом указанные факторы риска в 1,5-2 раза увеличивали частоту возможного развития ПА у детей (Табл. 55).

Были рассчитаны абсолютные показатели возможной заболеваемости ПА в группах детей с отягощенным и не отягощенным аллергоанамнезом при помощи атрибутивного риска (АтР). Этот показатель характеризует ту часть риска развития болезни, которая связана с данным фактором риска и объясняется им. Далее с помощью относительного риска (ОР) можно показать силу связи между воздействующим фактором риска и исходом, то есть, во сколько раз увеличивается риск возникновения ПА от воздействия неблагоприятного фактора (Табл. 56).

По данным атрибутивного риска (АтР), в антенатальном периоде у детей с отягощенным аллергоанамнезом по сравнению с младенцами без отягощенного аллергоанамнеза чаще оказывали влияние следующие факторы: медикаментозная терапия (на 23%), гормональная терапия (на 18%), фетоплацентарная недостаточность (на 18%), угроза прерывания (на 17%), патология ЖКТ у матери (на 16%) и ранний токсикоз (на 15%).

На основании полученных математических данных к числу наиболее значимых факторов риска были отнесены информативные признаки, у которых показатель относительного риска (ОР) был более или равен 1. Поэтому, в антенатальные факторы риска включили: медикаментозную и гормональную терапию в период гестации (1,67 и 1,47 соответственно), фетоплацентарную недостаточность (1,46), нефропатию (1,45), угрозу прерывания беременности (1,45), патологию ЖКТ у матери (1,41) и ранний токсикоз (1,41).

К числу наиболее значимых постнатальных факторов риска были отнесены информативные признаки, у которых показатель относительного риска (ОР) был более или равен 1. Наиболее значимыми постнатальными факторами риска являлись: патология родов (1,84), искусственное вскармливание (1,73), раннее введение прикорма (1,65), позднее прикладывание к груди (1,58), родостимуляция (1,47), оперативное родоразрешение (1,38) и прием медикаментозных средств кормящими матерями (1,34). При анализе удельного веса каждого из факторов риска в развитии ПА по данным атрибутивного риска (АтР) в постнатальном периоде у детей с отягощенным аллергоанамнезом наибольшее влияние оказывали: патология родов, искусственное вскармливание, раннее введение прикорма, масса тела при рождении более 4 кг, позднее

прикладывание к груди, родостимуляция, оперативное родоразрешение, прием медикаментозных средств кормящими матерями (Табл. 57).

При расчете отношения шансов (ОШ) к прогностически значимым антенатальным факторам риска развития ПА у детей относились: медикаментозная (2,53) и гормональная (2,08) терапия в период гестации, фетоплацентарная недостаточность (2,07), патология ЖКТ у матери (2,0), нефропатия (2,0) в период гестации, угроза прерывания беременности (1,97) и ранний токсикоз (1,87) (Табл. 58).

К увеличению заболеваемости во всей популяции детей приводило: использование медикаментозной (на 6%) и гормональной (на 2%) терапии в период гестации, ранний токсикоз (на 4%), угроза прерывания беременности (на 3%). По данным индекса потенциального вреда (ИПВ) ПА может появиться у детей с отягощенным аллергоанамнезом в зависимости от влияния следующих факторов: медикаментозной терапии в период гестации - у каждого 4-го ребенка, использование гормональной терапии в период гестации - у каждого 5-го ребенка, угроза прерывания беременности, нефропатия, фетоплацентарная недостаточность - у каждого 5-го младенца, задержка внутриутробного развития, ранний токсикоз в период гестации, патология ЖКТ у матери -у каждого 6-го ребенка, анемия, вирусные инфекции, гестоз в период беременности - у каждого 7-го младенца.

Прогностически значимыми постнатальными факторами риска развития ПА у детей при расчете отношения шансов (ОШ) являлись факторы, показатель которых был больше 1. К таким факторам риска относились: патология родов (3,8), позднее прикладывание к груди (2,24), раннее введение прикорма (2,23), искусственное вскармливание (2,21), масса тела при рождении более 4 кг (2,19), родостимуляция (1,9).

При математическом анализе влияния постнатальных факторов риска на популяцию было получено, что искусственное вскармливание может приводить к увеличению заболеваемости популяции на 10%, позднее прикладывание к груди - на 9%, раннее введение прикорма - на 8%, родостимуляция - на 6%, патология родов и прием лекарственных средств кормящими матерями на - 2%.

По данным индекса потенциального вреда (ИПВ), ПА может развиться у детей с отягощенным аллергоанамнезом при влиянии следующих факторов риска: патология родов у матери - у каждого 3-го ребенка, искусственное вскармливание и раннее введение прикорма - у каждого 4-го младенца, позднее прикладывание к груди и масса тела более 4 кг - у каждого 5-го ребенка, оперативное родоразрешение и родостимуляция у матери - у каждого 6-го, прием лекарственных средств матерями и последствиями перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза (ПЭП) - у каждого 7-го, масса тела

при рождении менее 3 кг - у каждого 12-го ребенка, сопутствующая соматическая патология - у каждого 33-го младенца (Табл. 59).

129 Выводы

1. У матерей, соблюдавших диетические рекомендации и принимавших пробиотики в период беременности, отмечались более высокие показатели активности молочнокислой флоры и энергообеспечения колоноцитов по данным летучих жирных кислот в копрофильтратах. Увеличение активности бифидо- и лактобактерий и энергообеспечения колоноцитов в кишечнике беременных женщин после родов оказывало положительное влияние на уровень sIgA в грудном молоке в сторону повышения по сравнению с матерями, не получавших ГА диеты с пробиотиками.

2. Низкая частота сенсибилизации к молочным белкам наблюдалась у детей, рожденных от матерей, соблюдавших диетические рекомендации и принимавших пробиотики в период беременности, по данным аллергенспецифических IgE - и IgG-антител к молочным белкам в капрофильтратах.

3. Доказана профилактическая эффективность смесей на основе цельного козьего молока с пребиотиками. Частота сенсибилизации к белкам коровьего молока и козьему молоку у детей длительно получавших эти смеси (более 6 мес.) была в 3,4 раза ниже, чем у детей, получавших смеси на основе сывороточных белков коровьего молока, по данным аллергенспецифических IgE- и IgG- антител в копрофильтратах.

4. Статистическое и математическое прогнозирование с учетом факторов риска в перинатальном периоде показало, что медикаментозная терапия, особенно прием гормональных препаратов в период гестации, фетоплацентарная недостаточность, патология ЖКТ у матери являлись наиболее высокими показателями риска развития ПА у детей, как с отягощенным аллергологическим анамнезом, так и у детей без отягощенной наследственности по аллергии. У детей с неблагоприятным семейным аллергоанамнезом указанные факторы риска увеличивали частоту возможного развития ПА у детей.

5. При статистическом и математическом прогнозировании с учетом факторов риска в антенатальном и постнатальном периоде была обнаружена высокая частота абсолютного риска развития ПА у детей, рожденных при патологическом течение родов, массе тела при рождении более 4 кг и менее 3 кг, оперативном родоразрешении, с последствиями перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза, искусственном вскармливании, раннем введении прикорма, приеме матерью медикаментозных средств в период лактации.

130

Практические рекомендации

1. Беременным и кормящими женщинам, входящим в группу риска по развитию аллергических заболеваний у их детей, необходимо соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением из рациона питания коровьего молока и продуктов на его основе или его заменой на цельное козье молоко.

2. Беременным женщинам с отягощенным аллергологическим анамнезом на последних сроках гестации рекомендован прием пробиотиков в течение месяца с целью профилактики ПА у рожденных ими детей.

3 . У детей с отягощенным аллергоанамнезом, находящихся на искусственном вскармливании рекомендуется использование адаптированных смесей на основе цельного козьего молока с целью профилактики развития ПА.

4. Рекомендуется проведение полной диспансеризации будущих матерей для своевременной терапии хронической патологии, для подготовки к будущему материнству, что приведет к снижению риска возникновения ПА у детей.

5. Рекомендовано снизить использование фармакологических средств у беременных женщин с целью профилактики развития ПА у рожденных ими детей.

6. Внедрение метода определения аллергенспецифических IgG- и IgE- антител к молочным белкам в копрофильтратах для прогнозирования развития пищевой аллергии и разработки методов ее профилактики у детей из группы риска.

7. Внедрение программы по профилактике ПА у детей снижает заболеваемость и может быть рекомендовано в широкую практику. Информационные программы для родителей необходимо проводить в три этапа: первый в период беременности, второй в раннем неонатальном периоде, и третий в 5 -6 месяцев первого года жизни ребенка

131

Указатель литературы

1. Аллергические заболевания у детей и окружающая среда. / Под ред. В.А. Ревякиной, О.К. Нетребенко. - М.: ООО «Нью Информ». - 2005. - 240 с.

2. Аллергология и иммунология: Национальное руководство. / Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2009. - 656 с.

3. Аллергология и иммунология. Клинические рекомендации для педиатров. - М.: Союз педиатров России, 2008. - 248 с.

4. Аллергия у детей: от теории к практике. / Под ред. Л.С. Намазовой -Барановой. - М.: Союз педиатров России, 2010. - С.166 - 199.

5. Алиментарная профилактика пищевой непереносимости у новорожденных и детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании. Информационное письмо № 1 Департамента здравоохранения города Москвы. - 2005. - 13 с.

6. Ардатская М.Д. Летучие жирные кислоты и их диагностическое и прогностическое значение в гастроэнтерологической клинике / М.Д. Ардатская, О.Н. Минушкин, Н.И. Прихно, A.B. Дубинин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2000. - № 5. - C. 63-70.

7. Архипова Т.У. Распространенность симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита и аллергодерматозов у детей по критериями ISAAC. / Т.У., Архипова, P.M. Хаитов, Л.В Лусс. и др. // Аллергия, астма и клиническая иммунология. - 1998. - (9). -С.58 - 69.

8. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика // Научно -практическая программа Союза педиатров России. - М.: МФОЗМиР. - 2000. -

80 с.

9. Атопический дерматит у детей: Пособие для врачей. / Под ред. И.И. Балаболкина. - М., 2006. - 54 с.

10. Балаболкин И.И. Влияние генетических факторов на развитие атопического дерматита у детей. / И.И. Балаболкин // Педиатрия. - 2009. - Т. 87, №2. - С. 125 - 129.

11. Балаболкин И.И. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей. / И.И. Балаболкин. // Педиатрия. - 1997. - (1). - С. 63-67.

12. Балаболкин И.И. Детская аллергология: актуальные проблемы и перспективы развития. / И.И. Балаболкин // Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2006. - Т.2 - 3, №9. - С. 7 - 11.

13. Балаболкин И.И. Пищевая аллергия у детей первого года жизни. / И.И. Балаболкин // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - №6. - С. 77

14. Балаболкин И.И. Роль диеты при лечении аллергических заболеваний у детей. / И.И Балаболкин, С.Н. Денисова и др. // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. - 2004. - № 1. - С. 20 - 22.

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

Балаболкин И.И. Эффективность диетотерапии с использованием козьего молока у детей с дерматореспираторным синдромом. / И.И. Балаболкин, Н.В Юхтина, И.В. Рылеева и др. Методические реком. №28. - М., 2006. - 20 с.

Балаболкин И.И. Эффективность естественного вскармливания при лечении атонического дерматита, обусловленного аллергией к белкам коровьего молока, у детей первого года жизни. / И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова, С.Н. Денисова и др. - М., 2005. -24 с.

Баранов А.А. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей. / А.А Баранов, И.И Балаболкин, О.А. Субботина. - М.: Издательский дом «Династия». - 2002. - 172 с. Баранов А.А. Детская аллергология. Руководство для врачей. / А.А. Баранов, И.И Балаболкин - Москва. - 2006. - 688 с.

Баранов А.А., Балаболкин И.И. Детская Пищевая аллергия. Советы врача. / А.А. Баранов, И.И Балаболкин - М., 2002 .- 112 с.

Бате Н.,. Рекомендации по питанию детей грудного и раннего возраста (программа Start Healthy - расти здоровым с первых дней). / Н. Бате, К. Кобб, Дж. Двайер // Вопросы детской диетологии. - 2006. - Т. 4. - №3. - С.61 - 74.

Белицкая М.Ю. Клинико-иммунологическая оценка эффективности диетотерапии атопического дерматита у детей, находящихся на естественном вскармливании. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. / М.Ю. Белицкая. - М. - 2008. - 29 с.

Бельмер С.В. Руководство по детской гастроэнтерологии. / С.В. Бельмер А.И., Хавкин. -М.: Медпрактика. - 2004. - 480 с.

Бережная Н.М. Аллергология: Словарь - справочник. / Н.М. Бережная Л.П. Бобкова, И.А. Петровская, С.И. Ялкут. - К.: Наукова думка. - 1986. - 448 с.

Битюцкая В.В. Аллергические заболевания у беременных женщин // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2008. - №3. - С. 62 - 64.

Бойченко Т.Е. Состояние здоровья детей раннего возраста сельского района по итогам диспансеризации детского населения. / Т.Е. Бойченко, А.Ф. Бабцева, Л.Н. Моногарова // В сб. материалов X съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». - М., 2005. - 55 с.

Бондаренко В.М. Микробиологическая диагностика дисбактериоза кишечника: методические рекомендации./ В.М. Бондаренко, В.Г. Лиходед. - М., 2007. - 68 с. Боровик Т.Э. Лечебное питание детей с атоническим дерматитом. / Т.Э. Боровик А.В. Гамалеева, К.С. Ладодо и др. - М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. - 2002. - 36 с.

Боровик Т.Э. Оценка проницаемости кишечного барьера у детей первого года жизни с нарушениями функции кишечника. / Т.Э. Боровик, И.В. Гмошинский, В.К Мазо и др. // Российский педиатрический журнал. - 2002. - № 4. - С. 7 -10.

29. Боровик Т.Э. Диетотерапия при пищевой аллергии у детей раннего возраста. / Т.Э. Боровик, В.А. Ревякина, С.Г. Макарова // Российский аллерогологический журнал. -2004. - 4; Приложение.

30. Булатова Е.М. Эффективность использования специализированных продуктов на основе козьего молока для вскармливания детей раннего возраста. Методические рекомендации. / Е.М. Булатова, М.Д. Шестакова, Т.Л. Пирцхелава, Н.М. Богданова, А.Н. Завьялова, Т.В. Габрусская.- СПб, 2006. - 20 с.

31. Володин Н.Н. Микробиологическая диагностика дисбактериозов кишечника. / Н.Н. Володин, Б.А. Ефимов, А.П. Пикина, О.В. Коршунова, В.В. Смеянов, В.М Коршунов // Пособие для врачей и студентов - М., 1997. - 24 с.

32. Воронцов И.М. Естественное вскармливание детей. / И.М. Воронцов Е.М. Фатеева, Л.Б Хазенсон. - СПб, 1996. - 32 с.

33. Всемирная организация по аллергии: Руководство по профилактике аллергии и аллергической астмы / Под ред. S. G. О. Johansson, Tari Haahtela // Аллергология и иммунология. - 2005. - Т.6, №1. - С. 81 - 91.

34. Галанина А.В. Иммунологические параметры, изменения клинико-лабораторных показателей и их коррекция при атоническом дерматите у детей раннего возраста: Автореф. дис. ... докт. мед. наук./ А.В. Галанина. - Пермь, 2008. - 34 с.

35. Гмошинская М.В., Фатеева Е.М., Гмошинский И.И. Некоторые факторы, приводящие к развитию аллергических реакций пищевого генеза на грудном вскармливании. / М.В. Гмошинская, Е.М Фатеева, И.И. Гмошинский // Вопросы охраны материнства и детства. - 1991. - (4). - С. 10 -15.

36. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов./ Е.В. Гублер. - М.: Медицина. - 1978. - 280 с.

37. Гусель В.А. Справочник педиатра по клинической фармакологии. / В.А. Гусель, И.В. Маркова. - Л.: Медицина. - 1989. - 320 с.

38. Денисова С.Н. Анализ антенатальных и постнатальных факторов риска у детей раннего возраста с атопическим дерматитом. / С.Н. Денисова, М.Ю. Белицкая, Т.Б. Сенцова, В.А. Ревякина, С.В Богданова // Вопросы практической педиатрии. - 2013. - № 8(4). - С 68 -73

39. Денисова С.Н. Клинико-иммунологическое обоснование дифференцированных подходов к лечению и профилактике пищевой аллергии у детей раннего возраста. Автореф. дис. ... докт. мед. наук./ С.Н. Денисова. - М., 2008. - 48 с.

40. Детская аллергология / Под ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2006. - С. 154 -173.

41. Дисбактериоз кишечника. Определение метаболической активности анаэробной микрофлоры по содержанию летучих жирных кислот в кале и слюне для характеристики

дисбиотических состояний кишечника и ротовой полости у детей: Пособие для врачей / Сост. О.А. Кондракова, А.М. Затевалова и др. - М.: «Прототип». - 2005.

42. Евсюкова И.И. Влияние неблагоприятных факторов в антенатальном и раннем постнатальном онтогенезе на развитие аллергических реакций у детей. / И.И. Евсюкова // Аллергология. - 2001. - №1. - С. 37 - 44.

43. Зилва Дж.Ф. Клиническая химия в диагностике и лечении: пер. с англ. / Дж.Ф. Зилва, П.Р. Пэннел.- М.: Медицина. - 1988. - 528 с.

44. Ильенко Л.И. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика (традиционные и нетрадиционные подходы). / Л.И. Ильенко, А.Ю. Костенко, Т.Н. Сырьева, И.Н. Холодова. - М: Арнебия. - 2006. - 204 с.

45. Ильина Н.И. Эпидемия аллергии - в чем причины? / Н.И. Ильина // Российский иммунологический журнал. - 2004. - №31. - С. 37 - 41.

46. Кафарская Л.И. Особенности становления нормальной микрофлоры кишечника у детей раннего возраста. Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России. / Л.И. Кафарская, Е.А. Постникова, Б.А. Ефимов // Вопросы детской диетологии. - 2004. - 2(2).

- С. 37 -39.

47. Кобозева Н.В. Гинекология детей и подростков: Руководство для врачей. - 2-е изд., испр. и доп. / Н.В. Кобозева, М.Н. Кузнецова, Ю.А. Гуркин. - Л.: Медицина. - 1988. - С. 22 -26.

48. Ковальчук Л.В. Антигенные маркеры клеток иммунной системы человека. / Л.В. Ковальчук. - М., 2005. - С. 7 -13.

49. Козлов В.К. Дисфункция иммунной системы в патогенезе сепсиса: Возможности диагностики. / В.К. Козлов // Цитокины и воспаление. - 2006. - Т. 5. - № 2. - С. 15-29.

50. Конь И.Я. / И.Я. Конь, С.Н. Денисова, С.Н. Вахрамеева // Детский доктор. - 2001. - № 1.

- С. 59 - 62.

51. Короткова Т.Н. Селектины и молекулы адгезии в патогенезе атопического дерматита у детей: Автореф. дисс. ... к.м.н. / Т.Н. Короткова. - М. - 2006. - 26 с.

52. Корюкина И.П. Анализ факторов риска в развитии аллергопатологии у детей Пермского региона / И.П. Корюкина, Л.В. Бурдина, М.С. Семухина, Н.В. Минаева // Материалы II Всероссийской Научно - практической конференции «Здоровье и образование». - Пермь, 2004. - С.121 - 124.

53. Косман И.Д. Медико-биологические факторы риска развития пищевой аллергии у новорожденных. / И.Д. Косман // Экология детства: социальные и медицинские проблемы. - СПб, 1994. - С. 165 - 167.

54. Лаврова Т.Е. Современный взгляд на проблему пищевой непереносимости. / Т.Е. Лаврова, В.А. Ревякина, Т.Э. Боровик, Е.А. Рославцева // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т. 3. - № 6. - С. 40 - 49.

55. Лебедев К.А. Иммунология образ распознающих рецепторов (интегральная иммунология). / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина. - М.: Книжный дом «Либроком». - 2009. -256 с.

56. Локшина Э.Э. Клинико-иммунологические особенности и состояние здоровья детей, рожденных от матерей с бронхиальной астмой: Автореф. дисс. ... к.м.н. / Э.Э. Локшина. -М. - 2007. - 31 с.

57. Лусс Л.В. Пищевая аллергия. Советы врача. / Л.В. Лусс. - М. -2002. - 112 с.

58. Луткова Т.С. Клинико-эпидемиологические аспекты атонического дерматита у школьников города Чебоксары: Автореф. дис. канд. мед. наук. / Т.С. Луткова. -Чебоксары. - 2005. - 23 с.

59. Мазанкова Л.Н. Пробиотики: Характеристика препаратов и выбор в педиатрической практике. Детские инфекции. / Л.Н. Мазанкова, Е.А. Лыкова. - 2004. - №1. - С. 18 - 23.

60. Максимов С.А. Риски и их оценка в медико-биологических исследованиях: Методические рекомендации. / С.А. Максимов, С.Ф. Зинчук, Е.А. Давыдова, В.Г. Зинчук. - Кемерово. - 2010. - 28 с.

61. Мачарадзе Д.Ш. Атопический дерматит у детей / Д.Ш. Мачарадзе. - М.: «ГЭОТАР-Медиа». - 2007. - С. 27 - 33.

62. Неонатология. Национальное руководство / Под ред. Академика РАМН Н.И. Володина. -М.: «ГЭОТАР-Медиа». - 2007. - 848 с.

63. Неонатология: Учебное пособие для студентов высших учебных заведений / Под ред. Н.Н. Володина, В.Н. Чернышова, Д.Н. Дегтярева. - М.: «Академия». - 2005. - 447 с.

64. Нетребенко O.K. Гипоаллергенное питание у детей первого года жизни./ О.К. Нетребенко //Вестнтик педиатрической фармакологиии нутрициологии. - 2004. - Т.1 . -№1. - С. 64 - 66.

65. Новые возможности диетотерапии при аллергических поражениях кожи у детей раннего возраста: Метод. рекомендации для врачей / Под ред. И.И. Балаболкина. — М. - 2005. -12 с.

66. Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения России. - М. - 1991. - 216 с.

67. Орехов К.В. Формирование системы иммунитета у детей с врожденными инфекциями. / К.В. Орехов, Л.Ю. Барычева. - Ставрополь: Изд. Сигма. - 2006. -130 с.

68. Оценка основных антропометрических данных, полового созревания и артериального давления у детей: Методические рекомендации / Под. ред. проф. И.М. Воронцова. - Л., 1984. - 43 с.

69. Пат. 2281774 Российская Федерация, МПК A 61 K 31/616. Способ профилактики и лечения гестоза беременности / Э. Б. Бандеева, О. С. Филиппов. - Красноярск: Красноярская государственная медицинская академия. . - № 2005112991/14 ; Заявл. 28.04.2005, Бюл. №23 (ч.1), 2006. - 59с.

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

Пат.2108749 Российская Федерация А61В10/00^0Ш33/543. Способ

прогнозирования развития атопического аллергического заболевания у новорожденного /

Т.Н. Углева, Т.Ф. Балашова. - Заявитель и патентообладатель Пермская государственная

медицинская академия.-№ 95113129/14; заявл.20.07.95; опубл.20.04.98;

Пенкина Н.И. Распространенность, факторы риска и течение атопического дерматита у

детей: Дисс. ... докт. мед. Наук / Н.И. Пенкина. - Ижевск. мед. инст. - Ижевск, 2006. - 143

с.

Перетц Л.Г. Значение нормальной микрофлоры для организма человека. / Л.Г. Перет. -М.: Медгиз. - 1955. - 436 с.

Прямкова Ю.В. Пренатальное становление бронхиальной астмы. / Ю.В. Прямкова // Аллергология - 2001. - №4. - С. 23 - 29.

Ревякина В.А. Молочная аллергия у детей. Пути решения проблемы / В.А. Ревякина // Детский доктор. - М. - 2001. - №5-6. - С. 54 -56.

Ройт А. Иммунология. / А. Ройт, Дж. Бростофф.,Д. Мейл. - М.: Мир. - 2000. - 234 с. Сенцова Т.Б. Оценка диетотерапии у детей с аллергией к белкам коровьего молока, находящихся на искусственном вскармливании / Т.Б. Сенцова, С.Н. Денисова, И.В. Ворожко, К.Г. Шарапова, В.А. Ревякина, М.Ю. Белицкая, Н.В. Юхтина, И.В. Рылеева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2009. - Т. 54. - № 3. - С. 73- 79. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях. / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. - М. - 2001. - 256 с.

Скворцова В.А. К вопросу об аллергии у недоношенных детей. / В.А. Скворцова, Г.В. Яцык, Т.Э. Боровик и др. // Вопросы детской диетологии. - 2003. - Т. 1. - №2. - С.70 - 72. Смирнова Г.И Аллергодерматозы у детей ./ Г.И. Смирнова. - М.: «БУК лтд». -1998. - 300 с.

Современные подходы к организации рационального питания беременных женщин и кормящих матерей: Методические рекомендации №4 Департамента здравоохранения города Москвы. - М., 2002. - 20 с.

Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни. Методические указания №225. - МЗ РФ НИИ питания РАМН. - М., 1999. - 50 с. Соколов Е.И. Клиническая иммунология: Руководство для врачей. / Е.И. Соколов. - М.: Медицина. - 1998. - 269 с.

Союз педиатров России. Научно-практическая программа «Атонический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика». - М., 2004. - 47 с. Степанова А.Н. Клинико-эпидемиологические особенности и напряженность антиэндотоксинового иммунитета при кожных формах аллергии у новорожденных детей: Дисс. ... канд. мед. наук. / А.Н. Степанова. - 2000. . - 21с.