Прогноз развития и диспансерное наблюдение за доношенными детьми, рожденными с задержкой внутриутробного развития тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Смирнова, Мария Владимировна

• Смирнова, Мария Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Смирнова, Мария Владимировна

Оглавление

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиопатогенез и клиника ЗВУР

1.2. Особенности развития детей, рожденных с ЗВУР

ГЛАВА II. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клиническая характеристика групп исследования и плацент детей

3.2. Особенности адаптации и развития на первом месяце жизни детей

с ЗВУР

3.3. Особенности развития и комплексная оценка здоровья детей с

ЗВУР на первом году жизни

3.4. Комплексная оценка состояния здоровья детей с ЗВУР

в раннем возрасте

3.5. Состояние здоровья детей младшего школьного возраста с

ЗВУР в анамнезе

3.6. Здоровье детей подросткового возраста, перенесших ЗВУР.

Оценка КЖ детей подросткового возраста

3.7. Оценка факторов риска, комплексный план диспансерного наблюдения и реабилитации детей с ЗВУР в анамнезе

ГЛАВА IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВСД - вегето-сосудистая дистония ВУИ - внутриутробные инфекции ДТБС - дисплазия тазобедренных суставов ДДУ - детские дошкольные учреждения ЗВУР - задержка внутриутробного развития ЗРР - задержка речевого развития ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИМВП - инфекция мочевыводящих путей ИППП - инфекции, передаваемые половым путем КЗР - кабинет здорового ребенка КПИ - компенсаторно-приспособительные изменения КПР - компенсаторно-приспособительные реакции КЖ - качество жизни

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛФК - лечебная физкультура

МРИ - массо-ростовой индекс

МПС - мочеполовая система

НС - нервная система

НСГ - нейросонография

ОД - органы дыхания

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ОЗ - органы зрения

ООО - открытое овальное окно

ОПН - острая плацентарная недостаточность

ОР - относительный риск

ОРВИ - острые респираторно-вирусные инфекции ОАК - общий анализ крови

ПГИП ЦНС - перинатальное гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы

ПЭП - перинатальная энцефалопатия

РОП ЦНС - резидуально-органическое поражение центральной нервной системы

ССС - сердечно - сосудистая система

УПБ - угроза прерывания беременности

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ФПК - функциональная кардиопатия

ХПН - хроническая плацентарная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ЧБД - часто болеющие дети

ЩЖ - щитовидная железа

ЭКГ - электрокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогноз развития и диспансерное наблюдение за доношенными детьми, рожденными с задержкой внутриутробного развития»

ВВЕДЕНИЕ

Демографическая ситуация в Удмуртии улучшается, происходит увеличение рождаемости и снижение смертности, но качественные показатели особенно детского населения остаются неудовлетворительными. Снижается число детей, имеющих средние темпы физического и полового развития, растет число детей с органическими и функциональными отклонениями, которые в подростковом возрасте формируют группы детей с хронической патологией.

Одной из причин ухудшения здоровья детей является отягощенный перинатальный период. Нормальные роды составляют всего около 20 %. По данным ежегодного доклада Минздравсоцразвития РФ в 2006 году у 7 из 10 новорожденных выявилась патология при рождении, каждый 12 ребенок рождался с низкой массой тела при доношенной беременности.

Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) - одна из важных проблем педиатрии. ЗВУР является интегральным показателем внутриутробного неблагополучия, предиктором повышенной заболеваемости, развития хронической и инвалидизирующей патологии, смертности в перинатальном и младенческом возрасте (Баранов A.A. с соавт., 2005г.). В последние годы частота данной патологии возросла более, чем в 2 раза ( Абрамченко В.В., 2004г.). Исследований, касающихся влияния неблагоприятных перинатальных факторов на здоровье новорожденных проведено достаточно. Имеются работы (Евсюкова И.И.,2007г., Дементьева Г.М.,2003г, Хохлова С.П., 2007г.), в которых указывается, что неблагоприятные факторы, действующие на плод, определяют в последующем здоровье ребенка. К таким факторам относят: недостаточное и неправильное питание матери, курение, инфекции, гестоз и др., что приводит к задержке морфологического, биологического и функционального развития. Степень выраженности тем больше, чем раньше плод начинает испытывать патогенные воздействия (R.L. Deter et al., 1995). Доказано, что у новорожденных с ЗВУР отсутствуют циклическая организация сна,

нарушено становление биологических ритмов, наблюдаются патологические

5

неврологические симптомы, расстройства системы гомеостаза, иммунитета, дыхания, сердечно-сосудистой, терморегуляции, что значительно затрудняет их постнатальную адаптацию и увеличивает вероятность неблагоприятных последствий (Удодова Л.В., Тарасов Н.В.,2004г., Калинина Н.Ю.,2010г.).

В доступной литературе недостаточно работ, отражающих влияние перенесенной ЗВУР на последующее развитие ребенка, остаются мало изученными закономерности физического и нервно-психического развития детей с ЗВУР в раннем, школьном и подростковом возрасте. Отсутствуют исследования, дающие комплексную оценку состояния здоровья этих детей.

Все выше сказанное обусловило актуальность диссертационной работы, определило цель и задачи исследования.

Цель исследования - разработать принципы диспансерного наблюдения и реабилитации доношенных детей, рожденных с ЗВУР на основании комплексного изучения состояния их здоровья в разные возрастные периоды. Задачи исследования:

1. Установить причины ЗВУР у доношенных детей и выявить наиболее значимые из них.

2. Проследить в динамике развитие детей, рожденных с ЗВУР с момента рождения до подросткового возраста, дать комплексную оценку состояния их здоровья в основные возрастные периоды.

3. Оценить качество жизни детей подросткового возраста, рожденных с ЗВУР.

4. Разработать план диспансерного наблюдения и реабилитационных мероприятий на педиатрическом участке для детей, рожденных с ЗВУР. Научная новизна:

о Впервые проведено лонгитудинальное исследование развития и состояния здоровья доношенных детей, рожденных с ЗВУР в Удмуртской Республике.

• Впервые разработана скрининговая таблица для определения риска

ЗВУР плода у беременных женщин.

6

• Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья доношенных детей, рожденных с ЗВУР в динамике от рождения до подросткового возраста.

® Впервые дана оценка качества жизни подростков, рожденных с ЗВУР.

• Впервые предложена схема диспансерного наблюдения и реабилитации детей с ЗВУР в анамнезе в амбулаторно-поликлинических условиях. Практическая значимость:

Прогноз угрозы ЗВУР плода у беременных женщин позволит своевременно проводить профилактические мероприятия по улучшению фето-плацентарного кровообращения. Комплексная оценка состояния здоровья детей, рожденных с ЗВУР в динамике позволила объективно обосновать проведение диспансерного наблюдения за этими детьми в условиях поликлиники, активизировать профилактическое направление в сохранении их здоровья и повысить значимость для педиатров диагноза ЗВУР, как определяющего в дальнейшем развитие ребенка. Для практического здравоохранения издано два информационных письма.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными факторами риска развития ЗВУР плода у беременных женщин являются: возраст матери старше 35 лет, курение, злоупотребление алкоголем, наличие инфекций, передаваемых половым путем (ШИШ), аборты в анамнезе. Плацента детей с ЗВУР отличалась не только низкой массой, но и низкими компенсаторно-приспособительными реакциями, которые находились в прямой зависимости от хронической плацентарной недостаточности.

2. Доношенные дети, родившиеся с ЗВУР, имели стабильно низкие темпы физического развития, задержку нервно-психического, полового развития и высокую частоту хронической патологии во все возрастные периоды.

3. Качество жизни подростков с ЗВУР в анамнезе отличалось от группы сравнения более низкими показателями физического, психического и социального функционирования.

4. Разработанная скрининговая таблица прогнозирования ЗВУР плода позволит своевременно проводить превентивные мероприятия по улучшению маточно-плацентарного кровообращения. Факторы риска последующей задержки развития детей, рожденных с ЗВУР, позволили обосновать особенности их диспансерного наблюдения. Внедрение в практику:

Результаты работы внедрены в практическую деятельность участковой службы в БУЗ УР «ДТП № 8», «ДТП № 2» МЗ УР города Ижевска, в учебный план кафедры детских болезней ФПК и ГШ с курсом неонатологии ГОУ ВПО «Ижевской государственной медицинской академии», для практического здравоохранения издано два информационных письма: « Наблюдение на участке за новорожденными с задержкой внутриутробного развития», «Прогноз развития и диспансерное наблюдение за доношенными детьми, рожденными с ЗВУР».

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе статья и двое тезисов в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных научных результатов диссертаций по медицине.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 205 наименований литературы, из них 146 - отечественных, 59 - иностранных. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 34 таблицами.

I. ГЛАВА ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиопатогенез и клиника ЗВУР Задержка внутриутробного развития является актуальной проблемой и требует тщательного изучения причин рождения таких детей, особенностей их адаптации, дальнейшего роста и развития. Задержка внутриутробного развития является универсальной реакцией плода в ответ на неблагополучие во внутриутробном периоде. В последние годы частота рождения детей с данной патологией значительно увеличилась, в то время как число преждевременных родов остается относительно стабильным показателем (Кельмансон И.А.,1999г.; Захарова Н.И., Сундетова P.A., Буштырев В.А.,2006г.). Дети со ЗВУР составляют группу высокого риска по формированию перинатальной заболеваемости, смертности, врожденных пороков развития и детской инвалидности (Протопопова Н.В., Кравчук Н.В., Колесникова Л.И., 2002г.). Внутриутробное отставание в развитии оказывает отрицательное влияние на последующее соматическое и психомоторное развитие детей, особенно первого года жизни и детей подросткового возраста.

ЗВУР - это синдром, который формируется во внутриутробном периоде и характеризуется замедлением, остановкой или отрицательной динамикой размеров плода и проявляется у новорожденных снижением массы тела ниже 10 центиля при данном сроке беременности (Шабалов Н.П., 2006г.). У 80 % детей снижение массы тела сочетается с аналогичным отклонением длины тела и окружности груди, а у 64 % и окружности головы (Дементьева Г.М., 1999г.). Частота рождения детей с ЗВУР не имеет тенденции к снижению (Жерновая H.A., 1985г., Бунин А.Т., 1987г.; Дементьева Г.М., 1999г., Качанова Л.А., 2003г., Бушуева Э.В., 2006г.) и во многом зависит от критериев, положенных в основу диагноза, от генетического груза популяции, от социально-экономических условий и географических факторов.

По данным литературы, в европейских экономически развитых странах новорожденные с ЗВУР составляют 2-4 % (Gherpelli S.L., Ferreira I., 1993г.). В развивающихся странах число новорожденных с низкой массой тела достигает уже 40 %, при этом почти 75 % из них могут быть расценены как дети с ЗВУР и составляют в общей популяции новорожденных от 2-27,6 % (Афанасьева Г.М., 2003г.). По данным Серова В.Н. (1997г.), ЗВУР в акушерской практике встречается с частотой 5-17,6 %. При экстрагенитальной патологии матери, поздних гестозах, многоплодной беременности, длительной угрозе прерывания беременности ЗВУР достигает 80-100 %.

Рождение ребенка с низкой массой тела означает, что на ранних стадиях онтогенеза плод испытывал различные неблагоприятные воздействия факторов окружающей среды. Кроме того, оказывают влияние и наследственность и здоровье родителей, и особенности течения беременности у матери (Буйлашев Т.С., 1987г.). До рождения плод развивается неравномерно. Приблизительно до 10-15 недель рост тканей происходит за счет гиперплазии (размножения) клеток, а с 15 по 27 неделю - за счет параллельной активности гиперплазии и гипертрофии (увеличения в объеме) клеток. В конце беременности преобладает гипертрофия клеток. Если наследственные или экзогенные по отношению к плоду патологические факторы действуют в первые недели беременности, то нарушается процесс гиперплазии клеток, и ребенок рождается с проявлениями гипоплазии. При действии неблагоприятных факторов на плод в середине беременности у новорожденного ребенка отмечаются признаки гипоплазии и гипотрофии. А при действии в последние месяцы беременности - симптомы гипотрофии (Неудахин Е.В., 2001г.).

Условно этиологические факторы, приводящие к ЗВУР, можно разделить на три основные группы: материнские, плацентарные и плодовые (Яню-та С.Н., Тимошенко JI.B., Хименко М.В., 1990г.; Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998г.).

Материнские факторы: возраст матери, расовые особенности, конституциональные факторы, питание беременной, вредные привычки, профес-

10

сиональные вредности и экстрагенитальная патология. Данные литературы относительно возраста беременных, родивших детей с ЗВУР противоречивы. Так, Бунин А.Т. (1988г.) установил, что особенно частым возрастом таких матерей является 20-25 лет. Однако большинство авторов придерживаются мнения, что наиболее неблагоприятным в этом отношении является возраст до 20 лет, что связано с анатомической и функциональной незрелостью организма. Р.К. Саидмуратов (1990г.) указывает на возраст моложе 17 лет как на прогностически неблагоприятный для возникновения ЗВУР. Связь между частотой ЗВУР и возрастом беременных старше 35 лет не такая четкая (Медведев Е.В., 1998г.; Spinillo A., Capurro Е. et al. 1999г.). Возраст отцов старше 40 лет также повышает риск рождения детей с ЗВУР (Дементьева Г.М., 1998г.; Garrolo D., 1999г.).

Интересен вопрос о связи высокого риска рождения детей с ЗВУР с питанием матери во время беременности. Многие исследователи полагают, что стойкий и рано сформировавшийся алиментарный дефицит у матери ассоциируется с высоким риском ЗВУР у ребенка, причем в большей степени, чем с риском преждевременных родов (Кельмансон И.А.,2001г.; Villarj, 2002г.). Имеются данные, свидетельствующие о том, что масса тела матери достоверно влияет на массу тела ее потомства нередко в нескольких поколениях (Hackman, 1983г.; Carr - Hill, 1987г.; Albermann, 1992г.), что позволяет высказать предположение о том, что выраженность того, в какой степени мать способна ограничивать внутриутробный рост ее ребенка, закладывается уже на этапе внутриутробного развития самой будущей матери (Alger, 1986г), то есть является генетически детерминирован. Большое значение имеет не только масса тела матери до беременности, но и адекватные весовые прибавки во время самой беременности. Эпидемиологические данные свидетельствуют о наличии почти линейной связи между весовыми прибавками матери во время беременности и массой тела ребенка при рождении. Частота ЗВУР увеличивается в группе женщин с прибавкой в весе за время

беременности менее 7кг (Gakdosij L., Chang А., 1992г.; Кельмансон И.А., 2001г.).

Низкий рост матери рассматривается как самостоятельный фактор риска рождения ребенка с ЗВУР (Мельников М.М., 1988г., Anderson J., 1989г.).

Доказательной является связь ЗВУР с многоплодной беременностью. По данным И.А. Кельмансона (1999г.), относительный риск рождения ребенка с ЗВУР, ассоциированный многоплодием достаточно высок.

Существенное влияние на риск рождения ребенка с ЗВУР оказывают вредные привычки матери. С курением матери во время беременности ассоциируется около 30 % случаев рождения детей с ЗВУР (Федосеева JI.C., 2006 г.) При курении, в крови матери и плода повышается количество цианидов, что вызывает нарушение функции внутриклеточных дыхательных ферментов, снижается уровень витамина «С», фолиевой кислоты, в плаценте и пуповине постепенно развиваются деструктивные процессы (Brook O.G., 1989г.). Курение приводит к ретардации внутриутробного роста плода. Воздействие алкоголя в первом триместре беременности приводит к появлению пороков ЦНС, а употребление его во второй половине беременности ведет к нарушению снабжения плода кислородом, белками, углеводами, жирами, что вызывает задержку развития (Кельмансон И.А., 1999г.). Употребление наркотиков во время беременности также ведет к ЗВУР. Наркотики свободно проходят через плаценту и оказывают повреждающее действие на клетки паренхиматозных органов плода и вызывают неспецифические изменения в сосудах плаценты (Медведев М.В., Юдина Е.В., 1997г., Dattel В.J., 1998г.).

К факторам риска ЗВУР относятся и лекарственные препараты, используемые в лечении беременной, которые оказывают влияние на функции плода, так называемые «болезни внутриутробной терапии» (Ширяева Т.Ю., 2002).

Много исследований посвящено связи физического и психосоциального стресса матери, влиянию социальных факторов на рождение детей с ЗВУР.

Масса ребенка при рождении ниже существенно, если женщина выполняла

12

тяжелую работу во время беременности, особенно после 28 недель гестации. Стресс также может предопределять исход беременности как непосредственно (за счет физиологических механизмов), так и опосредованно (за счет поведенческих реакций) (Kramer M.S., 1987г.). У сельских женщин процент рождения маловесных детей выше городских, что объясняется тем, что они выполняют более тяжелую физическую работу. ЗВУР плода также чаще наблюдается у женщин интеллектуального труда и учащихся. На втором месте находятся промышленные работницы, служащие, а на последнем домохозяйки ( Студеникин М.Я., 1987г.; Tuthill D., Stenart J., 2005г.).

Одно из центральных мест при обсуждении этиологии ЗВУР в настоящее время принадлежит проблеме сочетания осложнений течения беременности и состояния репродуктивной системы женщины. Частые аборты, угрозы невынашивания ведут к нарушению рецепторных окончаний в слизистой матки, воспалению половых органов, в результате чего происходит нарушение созревания тканей плода, что ведет к задержке его развития (Яцык Г.В., 1982г., Гольденберг 0.п.,2001г.). В рождении детей с низкой массой тела имеет значение паритет родов. У первородящих женщин частота рождения детей с гипотрофией выше. После четвертых родов частота рождения маловесных детей вновь возрастает (Сафонова Т.Я., 1995г.).

Экстрагенитальная патология матери также является причиной развития ЗВУР. При хронических заболеваниях почек ЗВУР наблюдается в 25-30% случаев (Сидорова И.С., 1996г.). Гипертоническая болезнь и артериальная гипотония приводит к значительным нарушениям периферической и органной гемодинамики материнского организма (Шехтман М.М., 1999г.). Хронические заболевания бронхов и легких могут вызвать гипоксию и метаболические нарушения в организме матери. Заболевания желудочно-кишечного тракта вызывают нарушение усвоения пищи, а при длительном и тяжелом течении приводят к резким метоболическим сдвигам и ухудшению транспорта питательных веществ к плоду (Мазурская Н.М., Шугинин И.О., 2001г.).

Подавляющее большинство детей у матерей с эндемическим зобом (91,1 %)

13

в неонатальном периоде имеют различные отклонения в состоянии здоровья, в том числе в 23,3 % случаев - внутриутробную гипотрофию (Коваленко Т.В., 2001г.). Патологические изменения, развивающиеся при ожирении, снижают сопротивляемость организма женщины, в связи с чем инфекционные поражения у беременных протекают длительно, плохо поддаются лечению, что создает угрозу внутриутробного инфицирования. Ожирение приводит к вторичным изменениям со стороны сердечно-сосудистой, центральной нервной, вегетативной нервной систем. Все это может нарушить нормальные условия антенатального развития плода, что приводит к ЗВУР (Рахманова М.Н., 1981г.).

По данным И.А. Кельмансон (1999г.), A.B. Даценко (2002г.) у 10 % детей, матери которых перенесли инфекционные заболевания во время беременности, при рождении диагностировалась внутриутробная гипотрофия. Частота ЗВУР при инфекционном поражении тесно связана с видом возбудителя, например, при краснухе она может достигать 60 %, при цитомегалови-русной инфекции - 40 %. Сифилис во время беременности сопровождается спирохетемией с развитием сифилитического плацентита и поражением плода. Увеличение массы плаценты с воспалительными изменениями и отеком приводит к плацентарной недостаточности и ЗВУР (Дементьева Г.М., 1999г.). Перенесенные ОРВИ во время беременности, очаги хронической инфекции способствуют развитию хронической фетоплацентарной недостаточности и как следствие развитию ЗВУР (Приходько О.Б., 2001г.)

Ко второй группе факторов, приводящих к ЗВУР плода, относятся плацентарные. Это прежде всего пороки развития плаценты и пуповины (гипоплазия, тонкая плацента, одиночная пупочная артерия, ангиомы, оболочное прикрепление пуповины, опухоли плаценты), вторичные изменения структуры и функции последа (инфаркты, кальциноз, фиброз, тромбозы сосудов, плацентит и др.) (Медведев М.В., Юдина Е.В., 1997г., Торопова М.М., Рогожин Д.В.,2011г.). Нарушения развития последа включают в себя следующие

разновидности: аномалии локализации, прикрепления, формы плаценты, а

14

так же аномалии пуповины и плодных оболочек. Оптимальным местом для имплантации бластоцисты является область дна матки. Нарушению данного процесса способствуют пороки развития и повышенная возбудимость матки, воспалительные и склеротические изменения эндометрия и др. Преморбид-ными факторами являются множественные быстро следующие друг за другом роды, старшая возрастная группа рожениц, предшествующие медицинские аборты, родоразрешения путем кесарева сечения и многоплодные беременности (Вихляева Е.М., 1996г.). В связи с отмеченными неблагоприятными факторами, развивающаяся бластоциста опускается к нижнему сегменту матки и фиксируется в зоне спазмированного внутреннего зева. В результате формируется частичное или полное предлежание плаценты, которое осложняется маточным кровотечением, краевым или оболочечным прикреплением и выпадением пуповины. Наряду с признаками острого нарушения кровообращения в предлежащих плацентах могут отмечаться атрофические изменения с формированием псевдоинфарктов и атрофией эпителия, врастанием ворсин хориона в стенку матки. Аномалии формы плаценты (двудолевая плацента, фенестрированная, окончатая и поясные плаценты) характеризуются глубокими дефектами плацентарной ткани и ограничивают компенсаторно-приспособительные резервы плаценты и могут способствовать развитию декомпенсированной хронической плацентарной недостаточности. К аномалиям пуповины относят: аномалии длины (чрезмерное укорочение пуповины может способствовать преждевременной отслойке плаценты в ходе родов, а удлинение - может повлечь обвитие пуповины вокруг шеи, выпадение пуповины в ходе родов и хроническое нарушение фето-плацентарного кровотока); аномалии прикрепления (парацентральное, краевое и оболочеч-ное, в связи с чем в ходе родов могут возникнуть сдавление, разрыв и тромбоз сосудов пуповины); аномалии сосудов (единственная артерия пуповины, истинное удвоение вены пуповины, ложные узлы пуповины, варикозное расширение вены пуповины, врожденные аневризмы пуповинной вены)

(Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г.,2002г.). Нарушение условий внутриутробного

15

развития отражается как на росте плода, так и на росте плаценты, поэтому новорожденные с ЗВУР обычно имеют маленькую плаценту (Гомелла Т.Л., 1998г.).

К третьей группе факторов относятся факторы плода: генетически «маленький» ребенок, хромосомные болезни (трисомия по 13, 18 или 21, 22 парам хромосом, с-м Шершевского-Тернера, с-м Сильвера-Рассела, Дубовца и др.), врожденные пороки развития ЦНС и скелета, врожденные инфекции (краснуха, ЦМВИ, сифилис и др.), многоплодие, поскольку антенатальный период развития близнецов протекает в условиях белкового дефицита, так как одновременное развитие двух плодов предъявляет материнскому организму повышенные требования, выходящие за пределы компенсаторных возможностей (Иванов В.П., 1997г.).

Все перечисленные факторы редко проявляются изолированно. Как правило, они являются составными компонентами целой группы социально-демографических и биологических факторов риска, оказывающих неблагоприятное воздействие на беременную женщину и плод (Кельмансон И.А., 2001г.).

В подавляющем большинстве случаев, все указанные факторы приводят к возникновению фетоплацентарной недостаточности, лежащей в основе ЗВУР (Бунин А.Т., 1988г.; Болховитинова С.С.Д995г., Евсеенко Д.А., 2000г.).

Механизмы возникновения плацентарной недостаточности при каждом виде осложнения беременности различны. При анемии пусковым механизмом является гипоксия матери - гипоксия плаценты - плацентарная недостаточность; при угрозе прерывания - нарушение плодово-плацентарного кровообращения; при пиелонефрите, гипертонической болезни - морфологические изменения в плаценте.

Под фетоплацентарной недостаточностью (ФПН) понимают синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и представляющий собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма (Серов В.Н., Маркин

16

С.А., Стрижаков А.Н., 1989г.). Из-за значительных нарушений структуры и функций плаценты (транспортной, трофической, эндокринной и метаболической) снижается поступление к плоду кислорода, энергетических и пластических материалов, что приводит к развитию хронической гипоксии и ЗВУР плода (Doubilet P.M., Benson C.B., 1995г.). У женщин, имеющих патологию нескольких систем, во время беременности рано формируется плацентарная недостаточность и наблюдается несоответствие зрелости плаценты сроку гестации. Чем тяжелее патологические изменения плаценты, тем больше степень ЗВУР (Додхоев Д.С., 2009г.). Частота ФПН достаточно велика. Она выявляется у 3-4 % здоровых женщин с неосложненным течением беременности, а при различной патологии ее частота колеблется от 24 до 46 % (Чуб В.В., Чибисов И.В., Климов В.А., 2003г.). Для поддержания газообмена и го-меостаза плода в условиях ФПН фетоплацентарная система имеет ряд компенсаторно-приспособительных механизмов: увеличивается масса плаценты, усиливается рост концевых ворсин хориона, наблюдается гиперплазия капилляров. При длительном воздействии неблагоприятных факторов эти механизмы оказываются несостоятельными, возникают патологические структурные и функциональные изменения плаценты, ухудшается состояние плода. При этом в плаценте происходят дистрофические процессы, разрастание соединительной ткани, образуются инфаркты и кальцинаты (Федорова М.В., Калашникова Е.П., 1996г.). В зависимости от преобладания в плаценте компенсаторных или патологических изменений выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную ФПН (Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., 1998г.).

По клинико-морфологическим признакам выделяют первичную и вторичную плацентарную недостаточность (Федорова М.В., 1996г.). Первичная ФПН возникает в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации (т.е. до 16 недели беременности) под влиянием разнообразных факторов, действующих на гаметы родителей, зиготу, развивающийся зародыш, формирующуюся плаценту. Она проявляется анатомическими нарушениями

17

строения, расположения и прикрепления плаценты, а также дефектами вас-куляризации и нарушениями созревания хориона. Вторичная ФПН развивается на фоне уже сформировавшейся плаценты (после 16 недели) вследствие различной акушерской и экстрагенитальной патологии матери. Вторичная ФПН проявляется нарушением всех функций плаценты, что приводит к развитию хронической гипоксии и ЗВУР плода.

Таким образом, многообразие факторов, с которыми связывают в настоящее время появление «маленьких к сроку» детей ведет к единому пато-физическому механизму - хронической фетоплацентарной недостаточности, степень выраженности которой определяет уровень задержки внутриутробного развития плода (Володин H.H., 2004г.).

Ранняя диагностика ЗВУР в антенатальном и постнатальном периодах важна в связи с тем, что ее наличие ведет к повышению риска внутриутробной и интранатальной смерти плода, нарушению адаптации новорожденного и различным отклонениям в состоянии здоровья детей в последующие годы (Дементьева Г.М., 1999 г., Шеплягина JI.A., 2004 г.). Диагностика задержки развития плода основывается на данных наружного акушерского обследования, ультразвуковой фетометрии и др. При наружном обследовании обращают внимание на высоту дна матки и предполагаемые размеры плода. Несоответствие высоты дна матки сроку беременности или отсутствие ее прироста в течении 2-3 недель указывает на ЗВУР (Федорова М.В., 1990г.). Более информативно ультразвуковое исследование, во время которого определяют основные фетометрические показатели (бипариетальный размер головки плода, диаметр и окружности груди и живота, длину бедра и др.), на основании которых вычисляют предполагаемую массу плода (Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В.,1990г.). Несоответствие этих показателей сроку беременности на две недели и более указывает на ЗВУР. В случае обнаружения гипотрофии плода необходимо динамическое УЗИ наблюдение (Ferrozzil Е., Vegni С., 1997г.) и назначение лечения, улучшающего функционирование плаценты.

Различают симметрическую, асимметрическую и смешанную формы ЗВУР (Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., 1988г.). Симметричная ЗВУР возникает в ранние сроки беременности как проявление первичной ФПН. При ней наблюдается пропорциональное отставание массы тела и длины плода, все органы равномерно уменьшены. Асимметричная ЗВУР служит проявлением вторичной ФПН. При этом наблюдаются недостаточная масса тела при нормальной длине, отставание в развитии грудной клетки при нормальных размерах головки, замедление роста которой происходит позднее. В большей степени поражаются паренхиматозные органы, прежде всего печень. Смешанная форма бывает тогда, когда на фоне нерезко выраженной симметричной формы ЗВУР возникающей в ранние сроки беременности, в III триместре развивается вторичная ФПН. У таких плодов уменьшены длина тела и окружность головки и непропорционально резко уменьшена масса тела. По данным М.В. Ермана (1998г.) на симметричный вариант ЗВУР приходится 20-30 % случаев, на асимметричный - 70-80 %.

В отечественной литературе выделяют три клинических варианта ЗВУР (Шабалов Н.П.,2006 г.):

1. Гипотрофический (отставание массы тела от длины);

2. Гипопластический (пропорциональное снижение массы и длины тела);

3. Диспластический (дисморфогенез).

У детей с гипотрофическим вариантом ЗВУР масса тела уменьшена непропорционально по отношению к росту и окружности головы. Окружность головы и рост ближе к ожидаемым перцентилям для данного гестационного возраста, чем масса тела (Дементьева Г.М., 1999г.; Шабалов Н.П., 2004г.; Доскин В.А., 2007г.). У этих детей имеются трофические расстройства кожи (сухая, морщинистая, шелушащаяся, бледная), подкожно-жировой слой истончен, тургор тканей снижен, окружность головы на Зсм и более превышает окружность груди, швы широкие. Обычно дети с гипотрофическим вариантом ЗВУР склонны к большей потере первоначальной массы тела и более

19

медленному ее восстановлению, длительно держащейся транзиторной желтухе, медленному заживлению пупочной ранки (Шабалов Н.П., 2004г.; Jle-щенко М.В., 2007г.). При гипопластическом варианте ЗВУР дети выглядят пропорционально сложенным, но маленькими. У них отсутствуют клинические проявления гипотрофии, но значительно чаще наблюдаются стигмы ди-сэмбрионогенеза. В раннем неонатальном периоде они склонны к быстрому охлаждению, респираторным расстройствам наслоению инфекции, развитию полицитемического, гипогликемического синдромов и гипербилирубинемии (Дементьева Г.М., 1999г.; Ширяева Е.Ю., 2000г.; Шабалов Н.П., 2004г.; Дос-кин В.А., 2007г.).

Диспластический вариант ЗВУР обычно является проявлением наследственной патологии (хромосомных, геномных аномалий) или генерализованных внутриутробных инфекций, тератогенных влияний, пороков развития плаценты и пуповины. Типичными проявлениями ЗВУР этого варианта являются пороки развития, нарушения телосложения, стигмы. Клиническая картина зависит от этиологии, но типичны тяжелые неврологические расстройства, обменные нарушения (Дементьева Г.М., 1999г., Неудахин Е.В., 2001г., Доскин В.А., 2007г.).

Степень тяжести внутриутробной гипотрофии у доношенных детей определяется по массо-ростовому индексу (МРИ). При I степени МРИ = 59-55 %; при II степени - 54-50% и при III степени ниже 50 % (Фатеева Е.М., Шабалов Н.П., 2004г.).

1.2.Особенности развития детей, рожденных с ЗВУР

Проведено достаточно исследований, касающихся оценки состояния здоровья детей со ЗВУР в раннем неонатальном, неонатальном и младенческом возрасте (Хохлова С.П., 2007г., Калинина Н.Ю.,2010г.). По мнению Дементьевой Г.М., самой серьезной и первой критической фазой постнатально-

го развития ребенка является акт родов и следующий за ним период ранней

20

адаптации новорожденного (Дементьева Г.М., Вельтищев Ю.Е., 1998г.). Период адаптации даже здоровых новорожденных сопровождается напряжением обменных, гемодинамических и гормональных процессов (Пуракина М.Ю., 1986г.; Томилова И.К., 1995г., Сюнькин В.Д., 2006г., Фарбер Д.А., 2006г.).

Постнатальная адаптация детей с ЗВУР характеризуется рядом особенностей. В период адаптации возникают нарушения, влекущие за собой напряжение, а затем и истощение адаптационных механизмов, обусловленные незрелостью жизненно важных органов и систем (Курбатова JI.A., 1997г; Дементьева Г.М., Вельтищев Ю.Е., 1998г.; Беляков В.А., 2005г.). У многих новорожденных с ЗВУР на первый план в клинической картине выступают изменения со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Это объясняется низкой резистентностью гематоэнцефалического барьера плода к действию перинатальной гипоксии (Бессонова Ю.В., 1996г.; Барашнев Ю.И., 2001г.). Тяжесть и частота поражения ЦНС зависят от варианта ЗВУР. По мнению К.С. Олимовой (1992г) тяжесть поражения ЦНС выше у детей с гипотрофи-ческим вариантом ЗВУР. У большинства детей с ЗВУР клинически преобладающим синдромом исследователи отмечают синдром угнетения (62 %), реже - у 27 % детей - гипертензионный синдром, у 9 % - гипертензионно-гидроцефальный и лишь у 2 % - синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (Рябчикова Т.В.,1996г, Ковальчук-Ковалевская Н.П.,2005г). Тяжесть клинических проявлений прямо коррелирует со степенью нарушения мозгового кровообращения (Шилко В.И., 2002г.). У большинства доношенных детей со ЗВУР диагностировались гипоксическо-ишемическое и инфекционные повреждения ЦНС (Сундетова P.A., 2008г.).

Существенную роль в процессе адаптации новорожденных играет сердечно-сосудистая система. Доказано, что дефицит массы тела может сочетаться со снижением количества кардиомиоцитов, за счет нарушения выработки тканевых факторов роста (Демина В.Ф., 2001г.; Ширяева Т.Ю., 2002г).

Отмечено снижение сократительной способности миокарда за счет уменыие-

21

ния ударного и минутного объемов сердца у новорожденных с ЗВУР (Котлу-кова Н.П., 2002г.; Кравцова JI.A., 2002г.; Калинина Н.Ю..2011г.). Одним из критериев дезадаптации является длительный вегетативный дисбаланс в виде симпатического звена регуляции сердечного ритма, который сохраняется на протяжении всего первого года жизни и предрасполагает к возникновению электрической нестабильности миокарда как в раннем постнатальном, так и отсроченном периодах (Кравцова JI.A., 2002г.).

В целом гемодинамическая адаптация у новорожденных со ЗВУР носит затянувшийся характер и проявляется повышением артериального давления, снижением кровенаполнения левого желудочка и более длительным функционированием фетальных коммуникаций (Калинина Н.Ю., 2010г.). Система дыхания, как и кровообращения, является основной в обеспечении гомеоста-тического равновесия организма ребенка (Клейм В.А., 1998г.; Конь И.Я., 2006г.). Незрелость системы дыхания, недостаточное развитие альвеол, капиллярной сети легких ведут к недостаточному расправлению легких, сохранению фетальной жидкости и развитию в них гемодинамических расстройств (Фокина Н.Б., 1996г.; Козлова Л.В., 1999г.).

По данным Елгиной С.И. (2004г.) среди доношенных новорожденных, родившихся с массой тела менее ЗОООг и ростом менее 48см 37,5% девочек и 44,4% мальчиков имели отклонения в состоянии здоровья (Елгина С.И., Ушакова Г.А., Кочергина Ю.В.,2004г.).

Клинически новорожденные дети с ЗВУР бледные, вялые, с выраженной мышечной гипотонией, длительно сохраняющимся цианозом кожных покровов (Набухотный Т.К., 1981г.; Калиницева В.И., 1984г.), что связано с метаболическими нарушениями (Юрчик Н.П., 1993г.).

Для детей с ЗВУР характерно нарушение терморегуляции, проявляющееся в склонности этих детей к быстрому охлаждению или перегреванию. Более выражена физиологическая убыль массы тела с медленной динамикой восстановления, что связано с нарушением всех видов обмена веществ (Дементьева Г.М., 1981г.; Калиничева В.И.,1984г.). Однако, исследованием Сун-

22

детовой Р.А.(2008г.) показано, что раннее начало (в первые 2 часа) и частота вскармливания 10-15 раз в сутки нативным молоком матери способствует более благополучному течению периода адаптации у новорожденных с ЗВУР: в 6 раз снижается число детей с патологической потерей массы тела, снижается выраженность и частота дисфункций кишечника и метаболических нарушений.

Установлено значительное снижение глюкозы у детей с ЗВУР в пупо-винной крови (Костенко А.Ю., 1987г.). Степень снижения соответствует тяжести внутриутробной гипотрофии (Демин В.Д., 1988г.). Данные о состоянии белкового обмена у новорожденных с ЗВУР противоречивы. Одни авторы находили у них явную гипопротеинемию и изменения аминокислотного состава (Кузнецова В.А., 1992 г.), другие не отмечали существенных отклонений (Buescher U., С. Wolf, 1998 г.).

По данным Агейкина (1998г.) у новорожденных и у детей первого года жизни, родившихся с гипотрофией различной степени, было выявлено изменение функции гипофизарно-тиреоидной системы. При этом степень тяжести гормональных нарушений щитовидной железы была прямо пропорциональна дефициту массы тела при рождении. У 21,9% новорожденных с ЗВУР был выявлен транзиторный гипотиреоз (Агейкин В.А., Ларичева И.П., Салаева М.В.,1988г). По мнению Агейкина В.А. (1990г.) детей с гипотрофией 2-3 степени следует рассматривать как группу риска по развитию транзиторного гипотиреоза.

Федоров М.Ю.( 1990г.) наблюдал у детей со ЗВУР явления дислипиде-мии. Для энергетического обеспечения при гипотрофии используется, в основном, жирные кислоты из жировых депо, часть их тратится на образование фосфолипидов для сохранения клеточных мембран. (Неудахин Е.В., 1992г.). Нарушение метаболизма липидов и синтеза факторов свертывания крови может быть связано и с относительным дефицитом структурных элементов печени к моменту рождения ребенка (Mortaz М., Fewtrell М., 2001г.).

Имеются данные о наличии гипокальцимии и гипофосфатемии у детей с ЗВУР в период неонатальной адаптации (Демин В.Ф., 1988г.; Vandenbosche R.C., 1998г.). В.Ф. Демин (1988г.) выявил в крови детей с ЗВУР снижение концентрации железа, селена и цинка, что связано с активной утилизацией микроэлементов эритроцитами и использование их в антиоксидантной защите.

Важнейшим механизмом в процессе адаптации к условиям внешней среды является иммунологическая реактивность (Вельтищев Ю.Е., 1989г.; Демин В.Ф., 1988г.). Отмечена разница в содержании иммуноглобулинов А и G: у детей с ЗВУР уровень иммуноглобулинов G оказался ниже, а иммуноглобулинов А - выше, чем у здоровых детей. Зефиров Ю.Н.(1990г.), Батанова Е.В.(1995г.) считают, что ЗВУР является одной из основных причин неадекватной иммунокомпетентности плода - отмечено снижение клеточного и гуморального иммунитета.

За последнее десятилетие проведен ряд исследований, подтверждающих влияние ЗВУР на здоровье и развитие детей в последующие годы (Кельман-сон И.А., 1999г.; Wilcox A.J., 1992г.; Cheung Y.B, 2000г.).

Перинатальная смертность среди доношенных детей, родившихся с ЗВУР в 3-8 раз выше, чем у детей с нормотрофией и занимает второе место в структуре перинатальных потерь после недоношенности (Wolf Н.М, Gross T.L, 1987г.; Bernstein I., Gabble S., 1996г.).

Перинатальная заболеваемость детей, родившихся с ЗВУР составляет 47-50 %. Индекс здоровья у детей с ЗВУР в 2,5 раза ниже, чем у здоровых детей. Эти дети вследствие несовершенства иммунитета более восприимчивы к инфекционным заболеваниям (Зефиров Ю.Н, 1980г.; Дементьева Г.М,1981г.; Калиничева В.Н,1984г.; Александрова Л.Я,1996г.). На первом году жизни частота заболеваемости строго параллельна тяжести ЗВУР (Набухотный Т.К., 1981г.; Чернуха Е.А, 1988г.). 32,7 % детей данной группы перенесли ОРВИ на первом-втором месяцах жизни. Острые инфекционные заболевания протекали на фоне рахита, аллергического диатеза, анемии, гипотрофии у 61,5 %

24

детей (Набухотный Т.К., 1981г.). Примерно у 8 % обнаруживается бактериу-рия, требующая применения антибиотиков и обследования на наличие врожденных аномалий развития мочевыводящей системы. При бактериологическом исследовании мочи чаще всего обнаруживалась E.Coli, клебсиелла, протеи (Дементьева Г.М., 1999г.)

Единого взгляда на физическое развитие детей на первом году нет. Так, по данным Абдуллаевой Н.Ш.,2000г., Батановой Е.В., 1995г., Курбатовой Л.А., 1997г., к году жизни у 30-45% детей с ЗВУР продолжает регистрироваться отставание физического развития. В то же время есть мнение, что темпы нарастания массы и длины тела у детей с ЗВУР, наоборот, выше. Александрова Л.Я.(1996), Рябчикова Т.В. (1996), Бушуева Э.В.(2006) отметили, что нормализация показателей физического развития у детей с ЗВУР к пяти годам, наступает лишь у половины пациентов. Восстановление показателей физического развития после рождения во многом определяется видом и степенью тяжести ЗВУР. Так, новорожденные с симметричной формой ЗВУР дольше отстают в развитии, в то время как при асимметричной норме в большинстве случаев в течении первых 6 месяцев параметры физического развития нормализуются (Горячев В.В., 1990г.).

Доказано, что имеется тесная зависимость между массо-ростовыми параметрами новорожденного и его дальнейшим физическим, психомоторным и неврологическим развитием (Deter R.L., 1995г.). У многих детей с ЗВУР выявляются изменения со стороны ЦНС. У половины детей в течении шести месяцев отмечается задержка психомоторного развития (Александрова Л.Я., 1996г., Абдуллаева,2000 г.). При изучении отдаленных результатов психомоторного развития детей, родившихся с ЗВУР у 53,3% выявили синдром мышечной дистонии в возрасте' 6 месяцев по гипертоническому типу. Выраженные неврологические нарушения отмечены у 46,7 %, в том числе задержка психомоторного развития у 28,3 %, гипертензионно-гидроцефальный синдром у 13,3 %, эписиндром - у 5 % детей. При этом, несмотря на проводимое

лечение, задержка психомоторного развития в возрасте 1 года сохранилась у 10 % детей (Стрижаков А.Н., 2004г.).

У детей с ЗВУР диагностируются нарушения поведения, неврологического статуса. Отмечался большой удельный вес невротических расстройств в виде нарушения сна, повышенной возбудимости, у 6 % детей - вялости пугливости (Дементьева Г.М., 1984г.). У 22% пациентов, родившихся с признаками ЗВУР на протяжении первых лет жизни резко уменьшен словарный запас. Частота минимальных неврологических нарушений в этой группе пациентов, по данным различных исследователей, варьирует от 10 до 45 % (Caíame F., 1986г., Стрижаков А.М., 1998г., Gherpelli, 1999г.). В структуре эмоционально-поведенческих реакций у детей с ЗВУР преобладало снижение двигательной активности, познавательной деятельности, повышенная раздражительность, лабильность настроения с преобладанием отрицательных эмоций, психический инфантилизм (Качанова JI.A., 2003г.). Такие дети плохо сосредотачивались в игре, были плаксивы. Особенно низкие уровни эмоционального реагирования регистрировались у детей с ЗВУР на 3-м, 6-м, 12-м месяцах жизни. Продолжительность дневного и ночного сна у большинства детей с ЗВУР была сокращена, они засыпали и с трудом, нередко в периоде засыпания были возбуждены.

Тяжелые поражения ЦНС со стойкими двигательными и психическими нарушениями (детский церебральный паралич, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия) отмечены у 14,2 % детей с ЗВУР (Дементьева Г.М.,1984 г.).

К шести годам у 50-75,2 % детей, имеющих в анамнезе ЗВУР, установлены неврологические нарушения, а у 71 % - отклонения состояния сердечно-сосудистой системы. Имеющиеся в 6-ти летнем возрасте нарушения соматического здоровья (неврологические симптомы, нарушения сердечнососудистой системы, опорно-двигательной системы, патология лор-органов, заболевания желудочно-кишечного тракта и мочевой системы) у детей с ЗВУР значительно чаще встречается, чем у сверстников (Ласкарева Л.Н., 2006г.).

Имеются данные, свидетельствующие о возможной ассоциации ЗВУР при рождении детей с последующим повышенным риском формирования гиперреактивности бронхов и развитием бронхиальной астмы (Chan K.N. Lung, 1989г.; Rona R.J., 1993г.).

К настоящему времени имеются данные о том, что у людей с пренаталь-ной задержкой развития в анамнезе возможно развитие различных гормонально-метаболических нарушений: выявлена тесная связь между ЗВУР и повышенным артериальным давлением, нарушенной толерантностью к глюкозе, с повышенным риском развития клинико-метаболического синдрома, включающего ожирение, артериальную гипертензию, сахарный диабет 2 типа, риск которого возрастает с увеличением индекса массы тела у взрослого человека (Ширяева Т.Ю., 2002 г.). Кроме того, антенатальный алиментарный дефицит, к сожалению, может быть связан с более быстрым развитием процессов старения (Кельмансон И.А., 1999г.).

ЗВУР оказывает влияние на последующее развитие ребенка и становление всех функций его организма. Некоторые авторы проводили обследование детей шестилетнего возраста, родившихся с ЗВУР и отметили, что у таких пациентов сохранились отклонения в состоянии здоровья, развивались хронические заболевания, преимущественно органов пищеварения, сердечнососудистой, мочевой и нервной систем (Зеленцова В.Л., Хохлова С.П., 2008г). В работе Качановой Л.А. (2003г.) установлено, что особенности физического и нервно-психического развития детей младшего школьного возраста, рожденных с ЗВУР, выражаются в сохранении дефицита массы и уменьшении длины тела, снижении моторных и интеллектуальных показателей и имеют половые различия. M.Ounsted et al (1985г.) при комплексном обследовании физического и полового развития подростков, родившихся с ЗВУР отмечали отставание в физическом развитии в возрасте от 5 до 11 лет. Вместе с этим эти авторы обнаружили ранний скачок роста и полового созревания в пубертатном периоде у девочек с ЗВУР, однако, связывали это с

возможными эндогенными факторами и влиянием окружающей среды, кото-

27

рые могли воздействовать на гипоталамические функции, регулирующие процесс полового развития (Ounsted М., Moar V., Scott W., 1981г.). У девочек, родившихся с ЗВУР, в возрасте 13-14 лет достоверный дефицит массы тела, по сравнению с девочками группы сравнения, составил 5,6кг, в возрасте 1516 лет - 2,9кг. Достоверный дефицит роста в обеих возрастных группах составил 2,8см. У девочек, родившихся с ЗВУР, в начале пубертатного периода выявлены морфотипы, характеризующие отставание общего и полового развития (макроскелия с отставанием развития грудной клетки и таза- 46,2% и инфантильный тип - 23,1 % соответственно). К концу пубертатного периода частота инфантильного морфотипа у них возрастает в 2 раза и отмечена у каждой второй девочки (Хурасаева А.Б., Хурасаев Б.Ф., 2005г.). По данным

B.А. Жерновой (1990г.), в пубертатном периоде при морфотипировании девочек, родившихся с ЗВУР, отставание физического и полового развития и уменьшение размеров грудной клетки выявлены у каждой третьей девочки, что было в 3 раза чаще, чем в контрольной группе. У девочек с выраженной гипотрофией при рождении инфантильный морфотип отмечался в 2 раза чаще, к концу пубертатного периода они чаще были низкорослыми, чем их сверстницы контрольной группы (Жерновая H.A., 1990г.). H.A. Жерновая и М.М. Мельникова длительное время изучали отдаленные последствия ЗВУР, было установлено, что у этих детей в возрасте от 10 до 17 лет имеются существенные особенности физического и полового развития, нередко выявляются различные скелетные диспропорции, а также значительные отклонения в формировании репродуктивной системы. При этом нарушается не только последовательность появление вторичных половых признаков, но и степень их выраженности. У этих девочек частота нарушений менструального цикла регистрируется чаще, чем в популяции (Жерновая H.A., Мельникова М.М., 1989г.). По данным С.И. Елгиной (2004г.) среди доношенных новорожденных, родившихся с массой тела менее 3000 г и ростом менее 48 см 37,5 % девочек и 44,4 % мальчиков имели отклонения в состоянии здоровья (Елгина

C.И., Ушакова Г.А., Кочергина Ю.В., 2004г.).

28

J.P. de Bruin all считают, что при ЗВУР имеет место недоразвитие внутренних органов, в том числе и яичников. При дальнейшем исследовании было обнаружено существенное снижение числа примордиальных фолликулов в яичниках у плодов женского пола с ЗВУР, что предполагает преждевременное истощение яичников и различные нарушения репродуктивной функции у них (de Bruin J.P., Dorland М., Bruinse H.W., 1998г.).

Одним из способов оценки состояния здоровья является оценка качества жизни ребенка (Баранов A.A., 2005г.; Новик A.A., 2002г.). Изучение качества жизни принципиально с новых позиций раскрывает многогранную картину состояния здоровья, болезни, позволяет получить информацию о физическом, психологическом, социальном функционировании больного и определить прогноз течения болезни. Включение оценки качества жизни в программу обследования позволяет повысить и качество медицинской помощи (Новик A.A., 2002г., Баранов A.A.,2005г.).

Наблюдение и обследование детей в декретированные сроки во всех возрастных периодах в условиях амбулаторно-поликлинической службы на современном этапе осуществляется с использованием отраслевых стандартов по профилактической работе (приказ МЗ РФ №151 от 7.05.1998, приказ МЗ РФ №307 от 28.04.2007). Нет ни одного документа, в котором бы были даны дифференцированные рекомендации по ведению детей, родившихся с ЗВУР. Дети с ЗВУР представляют собой гетерогенную группу, следовательно подходы в наблюдении, лечении и реабилитации таких детей должны быть максимально индивидуальными. ЗВУР вносит существенный вклад в развитие хронических форм патологии. Прогностические аспекты развития детей, родившихся с ЗВУР важны как для педиатров, так и для терапевтов любой специальности, так как высокая заболеваемость в детстве является в ряде случаев основой для развития патологии в старшем возрасте. Особенности организма, характерные для взрослого периода нередко решаются на самых ранних стадиях онтогенеза.

Успешное наблюдение за детьми с ЗВУР подразумевает организацию и осуществление целого ряда мероприятий, которые осуществляются в рамках профилактической педиатрии. В нее входят первичная профилактика, под которой подразумевается комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний до его начала, причем в большинстве случаев ее успешность зависит от понимания причин, факторов риска, патогенеза; вторичная профилактика, включающая в себя распознавание и ограничение предвестников заболеваний, а также определение и лечение заболеваний на ранних стадиях, и третичная профилактика, представляющая собой комплекс мероприятий по предотвращению прогрессирования ограничений функций, обусловленных установленным заболеванием (Воронцов И.М., 1991г.; Кель-мансон И.А., 2001г.).

Таким образом, изучению развития детей, родившихся с ЗВУР посвящено достаточно работ, но в большинстве случаев исследователи ограничивают наблюдение ранним возрастом. Работ, в которых было бы прослежено динамическое наблюдение за детьми с ЗВУР во все возрастные периоды, нами в литературе встречено не было. Изучение динамики развития детей с ЗВУР, принципы индивидуального подхода к диспансеризации и реабилитации этих детей представляют большой практический интерес и являются предметом исследования в настоящей диссертации.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Смирнова, Мария Владимировна

Выводы:

1. Причины развития ЗВУР у доношенных новорожденных многофакторны. Основой патологии являлась ФПН, обусловленная осложненным течением беременности (ОР = 3,21), 14111111 (ОР = 6,27), хроническими заболеваниями женской половой сферы (ОР = 4,40), наличием абортов (ОР = 5,25), вредных привычек (ОР = 7,56). Плаценты детей, родившихся с ЗВУР, имели более низкую массу (396, 2±21г против 465,6±13г в группе сравнения), низкую компенсаторно-приспособительную реакцию (у 70,1±0,8% против 42,9±0,9% в группе сравнения), часто признаки инфекционного поражения (26,8% против 14,6%детей, родившихся без ЗВУР).

2. Физическое развитие детей с ЗВУР зависело от степени гипотрофии при рождении и характеризовалось достоверно низкими показателями в сравнении с детьми без ЗВУР во все возрастные периоды. Нервно-психичекое развитие детей, рожденных с ЗВУР отличалось негармоничной темповой задержкой психомоторного, а в последующие годы речевого развития.

3. Заболеваемость детей с ЗВУР во все возрастные периоды была выше, чем в группе сравнения. Наибольший удельный вес на первом году жизни занимали патология нервной системы (73,3% против 37,5%), дефицитные анемии (26,7% против 7,5%), в раннем возрасте - заболевания органов дыхания (36,2% против 17,5%>), сердечно-сосудистой системы (25,7% против 8,8%), мочеполовой системы (32,4% и 10,6%) соответственно). В младшем школьном возрасте преобладала патология нервной системы (33,3% против 15,6%), лор-органов (32,4% и 12,5%) и ЖКТ (22,8%» против 11,2%). У подростков лидирующее место занимали патология ОДА (54,7%) и 36,7%), ВСД (33,3%) и 23,0%) и заболевания ЖКТ (35,7% против 26,9% группы сравнения).

4. При проведении комплексной оценки состояния здоровья отмечено, что среди детей, рожденных с ЗВУР с периода новорожденности не было здоровых детей и несмотря на лечение, с возрастом увеличивалось количество детей, наблюдаемых в III группе здоровья (в периоде новорожденности - 31,4% против11,3%; в раннем возрасте - 36,2% против 9,3%; в младшем школьном

123 возрасте - 70,5% против 28,1%; в подростковом возрасте - 72,0% против 30,0% группы сравнения).

5. Качество жизни детей подросткового возраста с ЗВУР в анамнезе было хуже: физическое функционирование снижено на 19,2%, психическое на 4%, социальное на 5%.

6. Дети, рожденные с ЗВУР, требуют с периода новорожденности диспансерного наблюдения как дети группы риска. Прогностическая таблица для выявления беременных с угрозой рождения детей с ЗВУР позволит своевременно проводить первичную профилактику.

Практические рекомендации:

Рекомендовать использовать прогностическую скрининговую таблицу для выявления у беременных женщин факторов риска ЗВУР плода, с целью своевременного назначения лечебно-профилактических мероприятий по улучшению маточно-плацентарного кровообращения.

Учитывая высокий удельный вес патологии ЦНС у детей, рожденных с ЗВУР необходимо раннее проведение НСГ всем новорожденным с ЗВУР, регулярное наблюдение неврологом с рождения до подросткового возраста даже при отсутствии жалоб, назначение курсов витамино-минеральных комплексов, линоленовой кислоты, Ь-карнитина, ноотропов, лечебной физкультуры и массажа.

Целесообразно начинать посещение ДЦУ детьми, рожденными с ЗВУР не раньше, чем с 3 лет, а школы с 7 лет с медико-педагогической подготовкой для улучшения адаптации.

Учитывая высокий уровень хронической соматической патологии у детей, рожденных с ЗВУР необходимо осуществлять этапность в оздоровлении детей (стационар-санаторий-детская поликлиника) с широким использованием природных: факторов.

Дети подросткового возраста, родившиеся с ЗВУР нуждаются в обязательной консультации андролога, гинеколога, психолога с раннего подросткового возраста.

Целесообразно создание в кабинетах здорового ребенка при ЛПУ специальных групп для родителей, чьи дети родились с ЗВУР для просвещения родителей по вопросам особенностей ухода, питания и наблюдения за детьми с привлечением специалистов: неонатолога, невропатолога, психолога, логопеда, специалиста ЛФК.

Разработанный план диспансерного наблюдения и реабилитации детей с ЗВУР рекомендуется использовать в работе педиатров участковой службы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Смирнова, Мария Владимировна, 2013 год

Список литературы:

1. Абдуллаева Н.Ш. Задержка внутриутробного развития: клинико-цитохимическая характеристика, прогноз заболеваемости и развития на первом году жизни [Текст]: автореф. дис.конд. мед. Наук: 14.00.09/Н.Ш. Абдулаева. - Душанбе, 2000. - 17 с.

2. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска [Текст]// Пособие для врачей.- М., МИА, 2004 - 37с.

3. Айсарова А.Б. Причины формирования врожденной гипотрофии плода/ Беременность и экстрагенитальная патология: сборн. стат. - Алма-Ата, 1985.-с. 6-8.

4. Александрова Л.Я. Отдаленные результаты развития маловесных детей. / Л.Я. Александрова, В.В. Сафронов, Ф.К. Сафиуллина [Текст] // Актуальные проблемы педиатрии в казанском университете. - Казань, 1996. - с. 70-72.

5. Анастасьева В.Г. Синдром задержки внутриутробного развития плода [Текст] / В.Г. Анастасьева // Руководство для врачей и сотрудников медицинских ВУЗов / Под ред. проф. Н.В. Анастасьевой. - Новосибирск, 1996. 162с.

6. Артемьева H.H. Комплексная характеристика состояния здоровья среднего медицинского персонала [ Текст] //Автореферат.дис.мед.наук. 14.02.03 -Москва, 2011.-25с.

7. Баранов A.A. Методы определения и показатели качества жизни детей подросткового возраста [Текст]: пособие для врачей/ A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, С.А. Валиуллина - М.,: ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, 2009. - 30с.

8. Батанова Е.В. Способ прогнозирования нарушений нервно-психических функций на первом году жизни у детей, родившихся с синдромом задержки внутриутробного развития [Текст]/ Е.В. Батанова, JI.A. Жданова, Н.Б. Фокина // Тезисы докладов X конгресса педиаторов России. - М., 2006.-с. 51-52.

9. Батанова Е.В. Становление физического и невно-психического развития у детей с задержкой внутриутробного развития и раннее прогнозирование их нарушений [Текст]: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.09/ Е.В. Батанова. - Иваново, 1995. - 16 с.

Ю.Болховитинова С.С. Внутриутробная гипотрофия плода и ее профилактика: автореф. дисс. докт. мед. наук. Киев. 1989. - 25с.

11.Болезни детей раннего возраста: Руководство для врачей.-М.,Медпресс-информ,2002.,36с.

12.Беляков В.А. Адаптационная возможность и здоровье детей раннего возраста/ В.А. Беляков, Т.С. Подлевских// Рос.педиатр. Журнал.- 2005. - № 2 - с.8-1 Ос.

1 З.Боровиков В.П. Популярное введение в программу STASTISTIKA/B.n,EopoBfficoB_M.: Компьютер Пресс, 1998.-267с.

Н.Бочарова Е.А. Проблемы ранней диагностики и профилактика отдаленных последствий перинатального поражения ЦНС. /Е.А.Бочарова, Н.Г.Корытова, Л.Ф,Труфанова, П.И.Сидоров и со-авт.//Росс.педиатр.журнал.-2003 .-№3 .-с.52-54.

15.Брин И.Л. Элькар в педиатрии /И.Л.Брин//Научный обзор. - Москва,2006-с.36.

16.Бунин А.Т. Синдром задержки развития плода: патогенез, клиника, диагностика и лечение [Текст]/ А.Т. Бунин, М.В. Федорова// Акушерство и гинекология. - 1988 - № 7 - с. 74- 78.

17.Бунин А.Т. Особенности мозгового кровообращения плода в норме и при синдроме задержки его развития [Текст]/ А.Т. Бунин, А.Н. Стрижаков, М.В. Медведов// Вопросы охраны материнства. - 1990. - № 2. - с. 43 - 46.

18.Бушуева Э.В. Антропометрические показатели детей в зависимости от массы тела при рождении [Текст]/ Э.В. Бушуева, О.Н. Лебедева, Т.И. Дианова// Тезисы докладов X конгресса педиатров России. - М., 2006. - с. 51-52.

19.Бычков В.И. Диагностика и лечение хронической фетоплацентарной недостаточности [Текст]/ В.И. Бычков, Е.Е. Образцова, C.B. Шамарин// Акушерство и гинекология, - 1999 - с. 3 - 5.

20.Вельтищев Ю.В. Онтогенез системы и факторы, влияющие на иммунобиологическую реактивность детского организма [Текст]/ Ю.Е. Вельти-щев// Вопр. охр. мат. - 1989. - № 10. - с. 3 - 12.

21.Ветров В.В. Экстрагенитальная патология и гестоз /В.В.Ветров// Акуш.и гин.-2001 .-№4-с.7-9.

22.Винярская Б.М. Простагландины в системе мать-плацента-плод при фетоплацентарной недостаточности [Текст]/ Б.М. Венцковский, Г.И. Резни-ченко, Ю.Г. Резниченко// Акушерство и гинекология. - 1994. № 3. - с.48-50.

23.Винярская И.В. Изучение качества жизни у детей [Текст] / И.В. Виняр-ская// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2006. -№ 3. - с. 28-31.

24.Войцехович Б.А. /Общественное здоровье и здравоохранение/ Феникс,2007.

25.Вол один H.H. Практические вопросы профилактической перинатологии в Российской Федерации [Текст] / H.H. Володин // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2004. - № 4 - с. 4-7.

26.Володин H.H. Перинатальная медицина: проблемы, пути и условия их решения./ Н.Н.Володин// Педиатрия.-2004.-№5.-с.18-23.

27.Воронцов И.М. К обоснованию некоторых общеметодологических и частных подходов для формирования валеологических концепций в педиатрии и педологии [Текст]/ И.М. Воронцов // Методология и социология в педиатрии: Сб. научн. труд. / Под ред. С.С. Сизова, Г.Г. Ершова. - Спб: ППМИ, 1991.-с. 5-27.

28.Глуховец Б.И. Патология последа /Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., -Санкт-Петербург, ГРААЛЬ, 2002,- 445с.

29.Гольденберг О.П. Особенности состояния здоровья детей с задержкой внутриутробного развития на первом году жизни [Текст] : дис. канд. мед. наук 14.00.09 / О.П. Гольденберг. - Астрахань, 2001. 173 с.

30.Гончаров О.В.Применение препарата элькар у детей с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС. /О.В.Гончаров//Росс.вест.перинатол. и педиатрии.-2005.-№3.-с.36-41.

31 .Дементьева Г.М. Профилактика нарушений адаптации и болезней новорожденных [Текст] : лекции для врачей / Г.М. Дементьева, Ю.Е. Вельти-щев-М., 1998. -74с.

32.Дементьева Г.М. Профилактика и превентивная неонатология. Низкая масса тела при рождении. Гипоксия плода и новорожденного [Текст] /Г.М. Дементьева-М., 1999. - 71с.

33.Дементьева Г.М. Задержка внутриутробного развития у новорожденных. /Г.М. Дементьева // Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2003.- с. 172-177.

34.Демикова Н.С. Мониторинг врожденных пороков развития и его значение в изучении их эпидемиологии [Текст] / Н.С. Демикова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2003 - № 4 - с. 13-17.

35.Демин В.Ф. Внутриутробная гипотрофия: клинико-метаболическая адаптация в раннем неонатальном периоде [Текст]: автореф.дис.д-ра мед.наук: 14.00.09 / В.Ф. Демин. - М., 1988. - 36с.

36.Денисов СЛ. Как правильно оформить диссертацию и автореферат [Текст]: методическое пособие / C.JI. Денисов// - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 85с.

37.Доскин В.А., Лещенко М.В., Прилепина И.А. Выхаживание и реабилитация недоношенных и маловесных детей в амбулаторных условиях./

B.А.Доскин, М.В.Лещенко, И.А.Прилепина //Учебное пособие для вра-чей.-М.,2007.

38.Джумагазиев A.A. Особенности состояния здоровья детей раннего возраста в зависимости от иммуногенетического и иммунного статуса при рождении [Текст] : автореф.дис. д-ра мед.наук: 14.00.09/ A.A. Джумагази-ев.-М.,1992. 33с.

39. Дмитриевич Ф.Б. Клинико-иммунологическая характеристика детей с гипотрофией [Текст] : автореф.дис. д-ра мед.наук: 14.00.09 / Ф.Б. Дмитриевич -М., 1992. -38с.

40.Евсюкова И.И. Недоношенные дети со ЗВУР. Проблемы развития, лечение /И.И.Евсюкова, Д.С.Додхоев, О.В.Ковальчук-Ковалевская //Материалы научно-практической конференции «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок» - Петрозаводск, 2007 - с. 45-46.

41.Жерновая H.A. Проблемы детей с малым весом при рождении [Текст] / H.A. Жерновая// Акушерство и гинекология. - 1985. - № 6. -с.5-9.

42.3аваденко H.H., Петрухин A.C., Суворинова Н.Ю. Современные подходы к диагностике и лечению минимальных мозговых дисфункций у детей. Методические рекомендации. - М.: РКИ Соверопресс, 2001. - 40с.

43.Захарова Н.И. Задержка внутриутробного развития у новорожденных детей [Текст] / Н.И. Захарова, P.A. Сундетова, В.А. Буштырев // Тезисы докладов X конгресса педиаторов России. - М., 2006. -с.209-210.

44.3еленцова В.Л. Организация амбулаторно-поликлинической помощи детям с задержкой внутриутробного развития на современном этапе [Текст] / В.Л. Зеленцова, Р.Т. Бабина, С.П. Хохлова // Педиатрия. - 2008. - № 4.

C.74-79.

45.Зефиров Ю.Н. Заболеваемость новорожденных с пренатальной гипотрофией в связи с их иммунологической реактивностью [Текст]: Ю.Н. Зефиров, Э.А. Антипина, А.Д. Островский // Вопросы охраны материнства и детства. - 1980. - № 12. - с.50.

46.Ильенко Л.И., Голосная Г.С., Петухин A.C. Катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими перинатальную патологию ЦНС// Педиатрия. - 1996. - № 5. - с.46-50.

47.Калинина Н.Ю. Влияние гипоксии на сердечно-сосудистую систему у доношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития [Текст]: автореферат дис.канд.мед.наук: 14.01.08 / Калинина Н.Ю.Ижевск, 2010.-25с.

48.Калиничева В.И. Иммунологическая реактивность новорожденных с различной массой тела [Текст] / В.И. Калиничева, Ю.Н. Зефиров // Педиатрия. - 1984. - № 12. - с. - 19-21.

49.Качанова JI.A. Физическое и нервно-психическое развитие детей младшего школьного возраста, рожденных с задержкой внутриутробного развития [Текст] : дис. канд.мед.наук: 14.00.09 / Л.А. Качанова. - Иваново, 2003. - 149с.

50.Келина Т.И. Комплексная оценка состояния здоровья детей раннего возраста [Текст] / Т.И. Келина // Методические материалы для врачей-педиатров. - Казань. - 2005. -37с.

51.Кельмансон И.А. Клиническая эпидемиология в педиатрии [Текст] / И.А. Кельмансон - СПб.: СОТИС, 2001. - 208с.

52.Кельмансон И.А. Низковесный новорожденный и отсроченный риск кар-диореспираторной патологии [Текст]: И.А. Кельмансон - СПб: Спец Лит., 1999-156с.

53.Килина A.B. Здоровье детей раннего возраста у матерей с гестационным сахарным диабетом [Текст] : автореф.дис. к.м.наук: 14.00.09 / A.B. Кили-на. - Ижевск, 2007. - 25с.

54.Клейн В.А. Течение беременности и состояние фетоплацентарной системы при артериальной гипотонии [Текст] / В.А. Клейн // Акушерство и гинекология. - 1988. - № 4. - с.7-8.

55.Корбинский Б.А. Принципы математико-статистического анализа данных медико-биологических исследований [Текст] / Б.А. Корбинский // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1996. - № 4. - с.60-64.

56.Корбинский Б.А. Континуум переходных состояний и мониторинг динамики здоровья детей. - М.,2000.-с.-152.

57.Конь И.Я. Рациональное питание детей и подростков [Текст] / И.Я. Конь// Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы): практическое руководство / Под ред. A.A. Баранова, Л.А. Щеплягиной. -М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. С.324-413.

58.Котлукова Н.П. Дифференциальная диагностика поражений миокарда у детей первого года жизни [Текст] / Н.П. Котлукова // Физиология и патология сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни / Под ред. М.А. Школьниковой, Л.А. Кравцовой - М.: ИД «Медпрактика-М», 2002.-с.113-124.

59.Кравцова Л.А. Особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей первого года жизни [Текст] / Л.А. Кравцова, Е.Г. Верченко, Е.С. Кешищан // Физиология и патология сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни / Под ред. М.А. Школьниковой, Л.А. Кравцовой - М.: ИД «Медпрактика-М», 2002. С. 46-57.

60.Кузнецова В.А. Клинико-метаболические проявления энергетической недостаточности у плода и новорожденного, развившихся при нарушении

130

маточно-плацентарного и плодового кровообращения [Текст] : авто-реф.дис. д.мед.наук: 14.00.09 / В.А. Кузнецова. - М., 1992. -149с.

61.Курбатова JI.A. Особенности адаптации и реабилитации детей с прена-тальной гипотрофией на первом году жизни [Текст] : автореф.дис. канд.мед.наук: 14.00.09 / JI.A. Курбатова - М., 1997. -20с.

62.Кулаков В.И. Современные биомедицинские технологии репродуктивной и перинатальной медицине: перспективы, морально-этические и правовые проблемы [Текст] / В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев // Российский вестник перинатологии и педиатрии - 2002 - № 6 - с.4-9.

63.Кулаков В.И. Проблемы и перспективы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела на современном этапе [Текст] / В.И. Кулаков // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2006. - № 4.-C.8-11.

64.Ласкарева Л.Н. Отдельные показатели состояния здоровья детей младшего школьного возраста, рожденных с задержкой внутриутробного развития [Текст] / Л.Н. Ласкарева, Т.В. Рябчикова, Л.А. Качанова // Тезисы докладов X конгресса педиатров России. - М., 2006. -с.327.

65.Ледяев М.Я., Заячникова Т.Е. и соавт. Общие вопросы неонатологии и перинатологии /М.Я.Ледяев, Л.К.Гавриков// Учебное пособие.-ВолГМУ. Волгоград,-2003.- 56с.

66.Леженко Г.А. Задержка внутриутробного развития - иммунопатологическое состояние./Г.А.Леженко/УВрачебная практика.-2002.-№5.-с.81-84.

67.Леонов И.Т. «Здоровье детей, рожденных юными матерями» [Текст] / И.Т. Леонов, В.И. Орел, В.К. Юрьев // Педиатрия. - 1990.- № 3. - с.65-67.

68.Лицев А.Э. Ранние признаки ММД у детей. «Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии» Киров, 1995. - с.224-225.

69.Львова O.A. Клинико-патогенетичекие закономерности течения и критерии прогноза перинатального поражения центральной нервной системы у доношенных новорожденных на первом году жизни [Текст]: дис. канд.мед.наук: 14.00.09 / O.A. Львова. - Екатеринбург, 2004.-198с.

70.Мальцев C.B. Организация наблюдения за новорожденными в условиях поликлиники: учебно-методические материалы для врачей-педиатров / C.B. Мальцева, Э.М. Шакирова, Л.З. Сафина; КГМА. Казань, 2005. - 40с.

71.Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода.-2-е изд.М.:РАВУЗДПГ, 1998.-208с.

72.Мельникова М.М. Значение перинатальных факторов в развитии гипотрофии плода [Текст] / М.М. Мельникова, Ж.А. Жерновая // Вопросы охраны материнства и детства. - 1988.- № 5. -с.43-45.

73.Мухаммедкулиева А. Особенности патогенеза, клиника и реабилитация у новорожденных детей с ЗВУР [Текст] : автореф. дис. канд.мед.наук: 14.00.09 / А. Мухаммедкулиева. - Ашгабат, 1994. -32с.

74.Мухина Т.В. Некоторые проблемы снижения детской смертности [Текст] / Т.В. Мухин // Здравоохранение Российской Федерации. - 2006. - № 1. -с.23-29.

75.Мысяков В.Б. Факторы, способствующие возникновению пиелонефрита у беременных [Текст] / В.Б. Мысяков // Акушерство и гинекология. - 1991. -№ 12.-c.3-5.

76.Набухотный Т.К. Особенности психо-моторного развития детей с дистрофией пренатального происхождения [Текст] / Т.К. Набухотный, И.Е. Лоскутова // Педиатрия. - 1981. - № 9. -с.14-17.

77.Нарциссов Р.П. Диагностические и прогностические возможности клинической цитохимии в педиатрии [Текст] / Р.П. Нарциссов // Институт педиатрии РАМН. - М., 1997. - 45с.

78.Неудахин Е.В. Клинико-метаболические и генетические аспекты гипотрофии у детей раннего возраста [Текст] : автореф.дис. д-ра мед.наук: 14.00.09 / Е.В. Неудахин. -М., 1992. 38с.

79.Неонатология: национальное руководство /под редакцией Н.Н.Володина.-М. :ГЭОТAP-Медиа, 2007.-848с.

80.Новик A.A. Концепция исследования качества жизни в медицине [Текст] / A.A. Новик, Т.П. Ионова, П. Кайнд - СПб., ЭЛБИ, 1999. - 140с.

81.Новик A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине [Текст] / A.A. Новик, Т.И. Ионова - СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002. - 320с.

82.Новиков П.В. Нарушение роста и развития детей с позиций достижений современной генетики [Текст] / П.В. Новиков // Российский вестник пе-ринатологии и педиатрии. - 2002. - № 5. - с. 18-22.

83.Новосельский А.Н. Васильев М.Д. Трофимов A.M., Пузырев О.И., Фран-цузова Т.М. Вопросы оптимизации медико-организационных подходов к восстановительному лечению больных детей неврологического и ортопедического профиля в регионе // Актуальные проблемы здоровья семьи. Сб.науч.трудов, Иваново, 2001. - с.218-220.

84,Олимова К.С. Прогноз и матоболическая терапия перинатальной патологии в Таджикистане [Текст] : дис. канд.мед.наук: 14.00.09 / К.С. Олимо-ва.-М., 1992. 164с.

85.Пенкина Н.И. Состояние здоровья новорожденных с внутриутробной гипотрофией [Текст] / Н.И. Пенкина, И.Н. Петрова // Тезисы докладов X конгресса педиатров России. - М., 2006. - с.450.

132

Вб.Пенкина Н.И., Ожегов A.M., Петрова И.Н. Кальций-фосфорный обмен у детей с перинатальной гипотрофией. /Д.Н.Пенкина и соавт., г.Ижевск//Материалы VI Росс.конгресса «Современные технологии в педиатрии и дет.хирургии»,-М.; 2007,с.134.

87.Пенкина Д.Н. Особенности костного метаболизма у детей с перинатальной гипотрофией в первые шесть месяцев жизни. /Д.Н.Пенкина г.Ижевск// Материалы VII Росс. Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М.;2008,с. 195-196.

88.Перфильева H.A. Модель раннего прогнозирования задержки внутриутробного развития плода [Текст] / H.A. Перфильева, Е.С. Филиппов, Н.В. Протопопова // Тезисы докладов X конгресса педиатров России. - М., 2006.-c.457.

89.Петрова И.Н., Пенкина Д.Н., Ожегов A.M. ,Тарасова Т.Ю. Особенности метаболизма кальцийрегулирующих гормонов у детей с внутриутробной гипотрофией. /И.Н.Петрова и соавт., г.Ижевск// Сборник матер.Х1 конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»,-М.,2007,с.526.

90.Петрова И.Н. Ожегов A.M., Тарасова Т.Ю. Особенности здоровья детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития ассоциированной с перинатальными инфекциями [Текст] / И.Н. Петрова и соавт., г. Ижевск // Материалы VII Росс.конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», - М.; 2008. С. 197.

91.Пурахина М.Ю. Критерии оценки состояния новорожденных с внутриутробной гипотрофией и прогноз их развития на первом году [Текст] : дис. канд.мед.наук: 14.00.09 /М.Ю. Пурахина. -М., 1986. - 157с.

92.Пустотина O.A. Диагностика внутриутробной инфекции (компоненты последа и амниотической жидкости) [Текст] / O.A. Пустотина, Н.И. Бубнова // Акушерство и гинекология. - 1999. - № 4. - с.3-5.

93.Рогожин Д.В. Единственная артерия пуповины - маркер пороков развития у детей /Рогожин Д.В., Торопова М.В., Федорова И.В.//Материалы I Международного конгресса по перинатальной медицине, - М.;2011. С.-156.

94.Радзинский В.Е. Биохимия плацентарной недостаточности /Радзинский В.Е., Смалько П.Я.- Киев., 1992.

95.Рост и развитие ребенка [Текст] / В.В. Юрьев, A.C. Симаходский, H.H. Воронович, М.М. Хомич М.М. - СПб: Питер, 2003. 272с.

96.Руководство по амбулаторно-поликлиничекой педиатрии [Текст] / Под ред. A.A. Баранова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. 608с.

97.Руководство по первичной медико-санитарной помощи [Текст] / Под ред. A.A. Баранова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 1584с.

98.Рябчикова Т.В. Формирование здоровья у детей с задержкой внутриутробного развития (диагностика, прогнозирование и профилактика его нарушений) [Текст] : автореф.дис. д-ра мед.наук: 14.00.09 / Т.В. Рябчикова-Иваново, 1996.-27 с.

99.Савельева Г.М. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов [Текст] / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, З.М. Керимова // Акушерство и гинекология. - 1999. - № 3. - с. 10-15.

100.Савельева Г.М. Плацентарная недостаточность [Текст] / Г.М. Савельева, М.В. Федорова, П.А. Клименко - М.: Медицина, 1991. - 276с.

101.Савельева Г.М. Перинатальный период и его значение в развитии плода и новорожденного. /Г.М.Савельева, О.Б.Панина // Акуш. и гин.- 2004.-№2.-с.60-62.

102.Саидмуратова Г.А. Маловесные дети (клинико-социальные исследования) [Текст] : автореф.дис. канд.мед.наук: 14.00.09 / Г.А. Саидмуратова. -М., 1990.-23с.

ЮЗ.Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии [Текст] / Г.А. Самсыгина // Педиатрия. - 2005. - № 1. -с.66-73.

104.Сахарова Е.С. Современные принципы патогенетического лечения анемии недоношенных детей [Текст] / Е.С. Сахарова, Е.С. Кешишян // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2004. - № 1. - с. 16-19.

105.Сливина Л.П. Показатели здоровья детей раннего возраста в условиях крупного промышленного города [Текст] / Л.П. Сливина // Медицина труда и промышленная экология - 2004 - № 1 с.7-9.

Юб.Сонькина В.Д. Особенности роста и физического развития ребенка в по-стнатальном онтогенезе [Текст] / В.Д. Сонькин // Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы): практическое руководство / Под ред. A.A. Баранова, Л.А. Щеплягиной. - М: ГЭОТАР - Медиа, 2006. С.97-159.

107.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: Руководство для врачей. -М., 1989.

108.Сичинова Л.Г., Шраер О.Т. // Акуш. и гин. - 1990. - № 8. - с.20-23.

109.Соболева Н.П. «Профилактика инфекционных заболеваний» ГосБук, 2011.

1 Ю.СтрижаковА.Н., Михайленко Е.Т., Бунин А.Т., Медведев М.В. Задержка развития плода. - Киев, 1988.

111.Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. - М., 1990.

112.Сотникова К.А. Принципы наблюдения за новорожденными детьми в детской поликлинике [Текст] / К.А. Сотникова, З.М. Марченко, Г.М. Дементьева // Педиатрия. - 1982. - № 7. - с.3-6.

113.Сравнительная характеристика физического развития детей первого года жизни [Текст] / В.А. Беляков, В.Н. Жуков, И.В. Попов, С.Ю. Докучаева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.-2006.-№ 1. - с.22-25.

1 М.Статистическая оценка достоверности результатов научных исследований. /Учебное пособие под ред. Л.Ф.Молчановой. - Ижевск, 2004.-95с.

115.Сундетова P.A. Оценка морфологической зрелости и нейромышечной деятельности у новорожденных с задержкой развития. // Сб. научных Трудов «Перинатальные инфекции: лечить или не лечить?» Ростов-на-Дону, 2006.-с.26-28.

116.Таточенко В.К. Иммунопрофилактика - 2003 [Текст] / В.К. Таточенко, H.A. Озерцовский, A.M. Федоров - М: Изд-во Серебряные нити, 2003. 176с.

117.Томилова И.К. Особенности углеводного обмена в мозге, сердце и почках плода, развивавшегося в условиях нарушенного маточно-плацентарного кровообращения [Текст] : автореф.дис. канд.мед.наук: 14.00.09 / И.К. Томилова. Челябинск, 1995. - 20с.

118.Торопова М.М. Исследование неврологического статуса, семиотика и классификация поражений нервной системы у новорожденных детей. / М.М.Торопова, М.Б.Колесникова // Ижевск.- «Экспертиза». - 2002. -63с.

119.Торопова М.М. Единственная артерия пуповины - маркер пороков развития у детей./ М.М. Торопова, Д.В. Рогожин, И.В.Федорова/ Материалы I Межд. Конгресса по перинатальной медицине, М.; 2011.-156с.

120.Фарбер Д.А. Структурно-функциональное созревание мозга ребенка / Д.А. Фарбер // Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) [Текст] : практическое руководство / Под ред. A.A. Баранова, Л.А. Щеплягиной. - М: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - с.7-39.

121.Фатеева Е.М. Дистрофия пренатального происхождения в раннем детском возрасте [Текст] / Е.М. Фатеева-М., 1963. - 133с.

122.Федоров М.Ю. Некоторые факторы, способствующие формированию гипотрофии [Текст] / М.Ю. Федоров, Е.С. Жугина // Здравоохранение Таджикистана. - 1990. - № 1. - с.76-77.

135

123.Федосеева JI.С. Анализ развития детей, родившихся от курящих матерей. [Текст] / Л.С. Федосеева, C.B. Гурвич, О.Г. Дороднова // Тезисы докладов X конгресса педиатров России. - М., 2006. - с.598.

124.Физиология и патология сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни [Текст] / Под ред. М.А. Школьниковой, Л.А. Кравцовой -М.: ИД «Медпрактика-М», 2002. - 160с.

125.Флоренсов В.В. Патогенетичекие механизмы задержки внутриутробного развития плода (профилактика, диагностика и акушерская тактика) [Текст] : автореф.дис. д-ра мед.наук: 14.00.09 / В.В. Флоренсов. - Иркутск, 2004. - 43с.

126.Фокина Н.Б. Функциональное состояние вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем у детей раннего возраста, рожденных с задержкой внутриутробного развития [Текст] : автореф.дис. канд.мед.наук/Н.Б. Фокина - Иваново, 1996. -с.24.

127.Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности.-М., 1996.

128.Федорова М.В. // Диагностика и коррекция нарушений состояния плода. М., 1996. - с.12-18.

129.Федорова М.В., Маряшева Н.В., Алексеевский A.B. и др. // Акуш.и гин. - 1990 - № 8. - с.16-20.

130.Хохлова С.П. Оптимизация поликлинического этапа ведения детей с задержкой внутриутробного развития [Текст]: Дис. канд.мед.наук: 14.00.09 /Хохлова С.П. - Екатеринбург, 2007.- с.215.

131 .Чарторижская Н.П. Морфологическая характеристика фетоплацентарно-го комплекса при задержке внутриутробного развития плода // Сб.: Материалы IX съезда педиатров России, Москва, 2001. - с.622.

132.Чернуха Е.В. Особенности гуморального иммунитета у новорожденных с низкой массой тела [Текст] / Е.А. Чернуха, Л.М. Комиссарова, Н.К. Матвеева // Акушерство и гинекология. - 1988. - № 7. - с.36-39.

133.Чернуха Е.А. Современные принципы ведения родов [Текст] / Е.А. Чернуха // Российский медицинский журнал. - 2000. - № 3. - с.3-8.

134.Чумакова Г.Н. Причины кровоточивости у новорожденных с задержкой внутриутробного развития //Сб.: «Материалы IX съезда педиатров России». Москва, 2001. - с.634.

135.Шабалов Н.П. Детские болезни [Текст]: учебник / Н.П. Шабалов - 5-е изд., в двух томах - СПб: Питер, 2004. - 832с.

136.Шабалов Н.П. Неонтология [Текст] : учебник для педиатрических факультетов медицинских ВУЗов и врачей постградуального обучения / Н.П. Шабалов - СПб., 1995: специальная литература. - Т.1. - 494с.

137.Шабалов Н.П. Асфиксия новорожденных. / Н.П.Шабалов, В.А.Любименко, А.Б.Пальчик, В.К.Ярославский // - М.: Медэкспресс. -2003.- 368с.

138.Шамшинова A.M. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва [Текст] / A.M. Шамшинова - М: Медицина, 2001. -527с.

139.Шатрова О.В. Особенности внутриутробного развития и функционального состояния плода у женщин разных соматотипов [Текст] : авто-реф.дис. канд.мед.наук: 14.00.09 / О.В. Шатрова. - Красноярск, 2004. -21с.

140.Шевякова И.А. Здоровье детей дошкольного возраста из социально-неблагополучных семей : автореферат дис.канд.мед.наук: 14.01.08 /И.А.Шевякова.-Ижевск, 2012.- 25с.

141.Шилко В.И. Современные технологии перинатальной помощи и их эффективность [Текст] / В.И. Шилко, В.Л. Зеленцова, Г.И. Колпащикова -Екатеринбург: УРГМА, 2002. - 165с.

142.Ширинкина Е.В. Влияние плацентита на фетоплацентарную гемодинамику и течение неонатального периода [Текст] : автореф.дис. канд.мед.наук/ Е.В. Ширинкина - Пермь, 2003. 21с.

143.Ширяева Е.К. Особенности ранней адаптации новорожденных массой 2500-2900г. [Текст] : дис. канд.мед.наук: 14.00.09 / Е.К. Ширяева. - Екатеринбург, 1993. - 135с.

144.Ширяева Т.Ю. Синдром пренатальной задержки роста и внутриутробное программирование его отдаленных горманально-метаболических последствий [Текст] / Т.Ю. Ширяева, М.Ф. Логачев // Лекции по педиатрии. - М., 2002 - Т.2 - с.73-83с.

145.Шищенко В.М. Клинико-цитохимические основы прогнозирования здоровья, роста и развития новорожденных и детей раннего возраста [Текст] : автореф.дис. д-ра мед.наук: 14.00.09 / В.М. Шищенко. - М., 1988.-43с.

146.Яцык Г.В. Физиология новорожденного ребенка [Текст] / Г.В. Яцык, Ю.С. Акоев, И.А. Беляев // Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы): практическое руководство / Под ред. A.A. Баранова, Л.А. Щеплягиной. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - с.232-271.

147.Ahmed F. Unmarried mothers as a high-risk group for adverse pregnancy outcomes [Text] / F. AAhmed // J.Comm.Health.-1990. Vol.15. - h.35-44.

148. Alger L.S. Etiology of preterm premature rupture of the membranes [Text] / L.S.Alger, M.J. Purkin // Clin. Obstet. Gynecol. - 1986. - Vol.29, №4.-P.759-770.

149.Battaaglia C., Artini P.G., Galli P.A. et al. // Acta obstet.gyne-col.scand.-1993.-Vol.72, N 3. P. 167-171.

150.Di-Renzo G.C., Luzi., Cucchia G.C. et al. // Early hum. Dev. - 1992. - Vol. 29, N 1-3. P.259-267.

151.Doubilet P.M., Benson C.B. // Amer. J. Roentgenol. - 1995. - Vol. 164. N 3. P. 709-717.

152.Dattel B. J. Substanse abuse in pregnancy [Text] / BJ. Dattel // Semin. Pernatol. -1998.-Vol. 14.-P. 179-187.

153.Dessi T. Immunoglobulins in very low dirth- weight prematyre infants (letter) [Text] / T. Dessi // Arch. Dis. Child. - 1988. Sep. - Vol. 63 (9). - P.l 115.

154.Dobbing I. Vulnerability of developing brain. VII permanent deficits of neu rons in cerebral cortexfollowing early mild malnutrition [Text] //. Dobbing I, L.W. Hopewell, A. Lynch // Exp. Neur. -1971. - Vol.32. - P.439.

155.Doubilet P.M. Sonographic evaluation of intrauterine growth retardation [Text] / P.M. Doubilet, C.B. Benson // AJR - 1995.- Vol. 164 (3). - P.709-717.

156.Dougherty C.R.S. The determinants of birth weight [Text] / C.R.S. Dougher ty, A.D. Jones // Am. J. Obstet. Gynerol. - 1982. - Vol. 144. - P. 190-200.

157. Eritropoietin in amniotic fluid as a marker of chronic fetal hypoxia [Text] / U. Buescher, K. Hertwig, C Wolf, J.W. Dudenhausen // Int J Gynecol Obstet.

1998.-Mar.,-P.257-263.

158.Ferrara A. Discrepancies in birth weights beween hospital records and health department data for low birth weigth infants in New York City [Text] / A. Ferrara // Public Health rep. - 1988. - Sep. - Oct. - Vol. 103(5). - P.472-478.

159.Fetal and placental size and risk of hypertension in adult life [Text] / DJ.P. Barker, A.R. Bull, C. Osmond, SJ. Simmonds // BMJ. - 1990. - Vol. 301. -

P.259-262.

160.Ford G.W. Changing diagnosis of cerebral palsy invery low birthweight children [Text] / G. W.Ford //1. Paerinatol. -1990. - Vol.7. - P. 178-181.

161.Ford G.W. Hundicaps and health problems in 2 year old children of birth-weight 500 to 1500g [Text] / G.W. Ford, A.L. Rickards, W.H. Kitchen // A. Paediatr J.-1985.-Vol.21 (1). -P.15-22.

162.Fortunato S.J.,Menon R.R.,Lombardi S.J. Support for an infection-induced apoptotic pathway in human fetal membranes// Am.J.Obstet.Gynecol. - 2001/ - Vol.l84.-P.1392-1398.

163. Fusi L. Twin pregnancy complicated by single intrauterine death. Problems and outcome with conservative management [Text] / L. Fusi, H. Gordon // Br. J.

Obstet Gynaecol. 1990. - Jun. - P.511-516.

164.Gazzolo D. Predictors of perinatal outcome in intrauterine growth retardation:

a long term stydi [Text] / D. Gazzolo, F.A. Scopesi, P.L. Bruschettini // J. Pe-rinat Med.-1998.-P.71-77.

165.Diamond F.B. Fetal growth programs future health: causes and consequences of intrauterine growth retardation. Adv Pediatr. 2001;48:245-272.

166.Distefano G., The newborn with cardiological problems. The dilemma between malformative and non-malformative pathology. Minerva Pediatr. 2003 Apr; 55(2): 109-20.

167.Doctor B A, O'Riordan M. A, Kirchne-r H.L. et al. Perinatal correlates and neonatal outcomes of small for gestational age infants bom at term gestation. Am J Obstet Gynecol. 2000; 185:652-659.

168.Erickson J.D., Khoury M.J, Cordero J.F. Congenital malformations and intrauterine growth retardation a population study // Pediatrics. 2000.V.

82P.83-90.

169.Falkner B. Birth weight as a predictor of future hypertension. Am J Hyper-tens. 2002;15:43S-45S.

170.Jackson D. J., Batiste E., Rendall-Mkosi K. Effect of smoking and alcohol use during pregnancy on the occurrence of low birth weight in afarming region in South Africa. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2007. 21(5), 432-440.

171 .Jacobson JL, Jacobson SW. Effects of prenatal alcohol exposure on child development. Alcohol Res Health, 2002; 26:282 -6.

172.Johnson M.S., Goran M.I. Effects of low birth weight on insulin resistance syndrome in caucasian and African-American children. Diabetes Care. 2001;24:2035-2042.

173.Learey CM. Foetal alcohol syndrome developmental outcomes. J Paediatr Child Health 2004; 40:2-7.

174.Lundgren E.M, Cnattingius S, Tuvemo T. Intellectual and psychological performance in males bom small for gestational age with and without catch-up growth. Pediatr Res. 2001;50:91-96.

175. Madan A, Holland S, Humbert J.E. et al. Racial differences in birth weight of term infants in a northern California population. J Perinatol. 2002; 22:230-235.

176. Middecke M, Schrader J. Maternal caffeine intake during pregnancy and risk of fetal growth restriction: a large prospective observational study. CARE Study Group BMJ 2008; 337.

177. Mitchell E A, Thompson J.M, Robinson E. et al. Smoking, nicotine and tar and risk of small for gestational age babies. Acta Paediatr. 2002; 91:323-328.

178. Narang A. Persistent pulmonary arterial hypertension of the newborn. / A. Narang, O.N. Bhakoo, P.M. Nair // Indian J. Pediatr. - 2002. - M>6. -P.735-739.

179. Ong K.K, Dunger D.B.: Birth weight, infant growth and insulin resistance. Eur J Endocrinol 2004, 151(Suppl 3):U131-U139.

lBO.Pacora P.,Romero R.,Maymon E. et al. Participation of the novel cytokine in-terleukin 18 in the host response to intra-amniotik infection// Am J. Obstet, Gynecol.-2000.-Vol. 183 .-P. 113 8-1143.

181 .Pardi G, Marconi A.M, Cetin I. Placental-fetal interrelationship in IUGR fetuses - a review. Placenta. 2002; 23(suppl A): S136-141.

182.Rona R.J. Effekt of prematurity and intrauterine growth on respiratory health 'and lung function in childhood [Text] / R.J. Rona, M.C. Gullifold, S. Chinn // BMJ. - 1993. -Vol.306. - P.817-820.

183 .Rush D. Effects of changes in maternal energy and protein intake during pregnancy, with special reference to fetal growth [Text] / D. Rush // Fetal growth / Eds. F. Sharp, R. B. Fräser, R.D.G. Miiner.- London: Springer Ver-lag, 1989.-P.203-229.

184.Seidman D.S. Is low birth weight a risk factor for asthma during adolescence? [Text] / D.S. Seidman, A. Laor, R. Gale //Arch. Dis. Child. - 1991. -Vol.66. - P. 584587.

185.Selye H. Nature [Text] / H. Selye // 1986. - Vol.138. - № 3479. - P.32.

186.Shiono P.H. Caffeine and birth outcomes [Text] / P.H. Shiono, M.A. Kleba-noff//Am. J. Epidemiol.- 1993. - Vol. 137. - P.951-954.

187.Skidmore M.D. Increased rick of cerebral palsy among very low birthweight infants with chronic lung disease [Text] / M.D. Skidmore // Dev. Med. Child. Neurol. -1999. - Apr. - Voi.32(4). - P.325-332.

188.Skowron M.L. Evaluation of early 3-trimester ultrasound screening for intrauterine growth retardation [Text] / M.L. Skowron, G.S. Berkowitz, R.H. La-pinsky//J. Ultrasound Med. -1991. - Vol. 10(3). - P.153-159.

189.Staal I.I. van den Brink H.A. Assesment of parenting and developmental problems in toddlers.//Child Care Health Dev.2011 Mar 24 P .1356.

190.Styne D.M. Fetal growth [Text] / D.M. Styne // Clin. Perinatol. - 1998. -Dec.-P.917-938.

191 .Süsser M. Material weight gain, infant birthweight and diet: causal sequences [Text] / M. Susser//Am. J. Clin. Nutr. -1991. - Vol. 53. - P. 1384-1396.

192.The effect of maternal aneamia and iron deficiency on the ratio of fetal weight to placental weight [Text] / K.M. Godfiey, C.W.G. Redman, D.J.P. Barker, C Osmond // Br. J. Obstet. Gynerol. -1991. - Vol. 98. - P. 886-891.

193.Sommerfelt K, Andersson H.W, Sonnander K, et al. Cognitive development of term small for gestational age children at five years of age. Arch Dis Child. 2000; 83:25-27.

194.Thomas P, Peabody J, Turnier V. et al. A new look at intrauterine growth and the impact of race, altitude, and gender. Pediatrics. 2000; 106:21.

195.Thompson J.M, Clark P.M, Robinson E. et al. Risk factors for small-for-gestational-age babies: The Auckland Birth weight Collaborative Study. J Paediatr Child Health, 2001; 37:3:369-375.

196.Tuthill D, Stewart J, Coles E. et al. Maternal cigarette smoking and pregnancy outcome. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2004; 13(3): 245-253.

197.Vandenbosche R.C. Intrauterine growth retardation [Text] / R.C. Vandenbosche, J.T. Kirchner // AM. Farm. Physician. 1998. - Oct. - P.84-90.

198.Villar J. A health priority for developing countries. The prevention of chronis fetal malnutrition [Text] / J. Villar, L.C. Altobelli, E. Bustler // Bull. WHO.-2002,-Vol.64.-P.147-151.

199.Wadsworth M.E.J., Blood pressure in a national birth cohort, at the age of 36 related to social and familial factors, smoking, and body mass [Text] / M.E.J. Wadsworth, H.A. Cripps, R.E. Mildwinter // BMJ. - 1985.- Vol.291. - P. 2246-2250.

200.Weiner CP. Pathogenesis evaluation and potential treatments for severe, early onset growth retardation [Text] / C.P. Weiner // Semin. Perinatoi. - 1999. -Vol. 13(4). -P.320-327.

2 01. Wheeler T. Relation between maternal haemoglobin and placental hormone concentrations in early pregnancy [Text] / T. Wheeler, C. Sollero, S. Alderman/Lancet. -1999. - Vol.343. - P. 511-513.

202.Whitehead M, Drever F. Narowing social inequalities in health? Analysis of trends in mortality among babies of lone mothers. BMJ 2006; 318:908-914.

203.Zanardo V., Vispi L., Rizzo L. et al Aspartate aminotransferase and alanina Aminotransferase serum activities in neonatal transient myocardial ische- " mia Biology neonate. 2002; 53 (2): 68-72. ;

204.Zeitlin J, Combier E, De Caunes F. et al. Sociodemographic risk factors for perinatal mortality. A study of perinatal mortality in the French district of Seine-Saint-Denis. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2004; 77(8):826-835.

205.Zucchini S., Cacciari E., Balsamo A., et al Final height of short subjects of low birth weight with and without growth hormone treatment. Arch Dis Child. 2001;84:340-343.