Морфофункциональная характеристика сердечно-сосудистой системы и показатели липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Альбакасова, Акмер Аманжуловна

• Альбакасова, Акмер Аманжуловна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Альбакасова, Акмер Аманжуловна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Принятые сокращения

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика основных этапов работы. Годовые этапы

исследования

2.2,Объем и методы исследования

2.3.Методы статистической обработки материала

Глава 3. Эпидемиология и клинико-параклиническая характеристика новорожденных с хадержкой внутриутробного развития

3.1. Эпидемиология синдрома задержки внутриутробного развития

3.2. Клиническая характеристика функционального состояния сердечнососудистой системы у доношенных новорожденных с ЗВУР

3.3. Электрокардиографическая характеристика сердечной деятельности у доношенных новорожденных с ЗВУР

3.4. Результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ у доношенных новорожденных с ЗВУР

3.5. Эхокардиографическая характеристика доношенных новорожденных со ЗВУР

3.6. Состояния липидного спектра сыворотки крови у доношенных новорожденных с ЗВУР

3.7. Характер и особенности дислипидемии у доношенных новорожденных

со ЗВУР

Глава 4. Электро-эхокардиографическая характеристика сердечнососудистой системы у детей 5-15 лет, родившихся с задержкой внутриутробного развития

4.1. Сравнительная характеристика электро-эхокардиографических показателей сердечной деятельности у детей 5 лет, родившихся с ЗВУР

4.2. Сравнительная характеристика электро-эхокардиографических показателей сердечной деятельности у детей 10 лет, родившихся с ЗВУР

4.3. Сравнительная характеристика электро-эхокардиографических показателей сердечной деятельности у детей 15 лет, родившихся с ЗВУР

4.4. Динамика показалетей электрокардиографии у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития

4.5. Динамика показалетей эхокардиографии у детей, рожденных с задержкой

внутриутробного развития

Глава 5. Состояния липидного спектра сыворотки крови и особенности выраженности дислипидемий у детей 5-15 лет, рожденных с задержкой внутриутробного развития

5.1. Характеристика липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных со ЗВУР в возрасте 5 лет

5.2. Характеристика липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных со ЗВУР в возрасте 10 лет

5.3. Характеристика липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных со ЗВУР в возрасте 15 лет

5.4. Динамика показателей липидного спектра сыворотки крови у детей,

рожденных с задержкой внутриутробного развития

Глава 6. Значение ЗВУР в развитии морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы, вторичных дислипидемий и алгоритма поэтапного наблюдения и профилактических мероприятий

6.1. Значение ЗВУР в развитии морфофункциональных изменений сердечнососудистой системы

6.2. Значение ЗВУР в развитии нарушений липидного спектра сыворотки крови

6.3. Алгоритм поэтапного наблюдения, профилактики и коррекции изменений сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки

крови у детей, рожденных с ЗВУР и его обоснование

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ЗВУР - задержка внутриутробного развития ССС - сердечно-сосудистая система ХС-ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ХС-ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ХС-ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ОХС - общий холестерин ТГ - тригцериды

ХВГ -хроническая внутриутробная гипоксия

ООО - открытое овальное окно

ФАП - функционирующий артериальный

проток

НРСиП - нарушения ритма сердца и проводимости

АД - артериальное давление ЭКГ - электрокардиограмма Эхо-КГ - эхокардиография ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ЧСС - число сердечных сокращений НБПНПГ - неполная блокада правой ножки пучка Гиса

КДРлж - конечно-диастолический размер левого желудочка

КСРлж - конечно-систолический размер

левого желудочка

ПП - правое предсердие

ЛП - левое предсердие

ПЖ - правый желудочек

ФИ - фракция изгнания

МЖП - межжелудочковая перегородка

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ПМК - пролапс митрального клапана

ПТК - пролапс трикуспидального клапана

ТК - трикуспидальный клапан

МК - митральный клапан

КАо - корень аорты

СВ - синус Вальсальвы

Ао - аорта

ПСКАо - передняя створка клапана аорты

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ДТЛЖ - дополнительная трабекул левого

желудочка

СДССС - синдром дезадаптации сердечнососудистой системы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Морфофункциональная характеристика сердечно-сосудистой системы и показатели липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития.»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Здоровье человека закладывается в период антенатального развития и определяется как возрастными особенностями растущего организма, так и влиянием на него условий окружающей среды [124]. На фоне постоянного снижения качества здоровья беременных женщин, обусловленного накоплением неблагоприятных факторов риска, имеется выраженная тенденция к возникновению отклонений в состоянии здоровья новорожденных детей [9].

Среди перинатальной патологии особое внимание привлекают нарушения роста и развития плода и новорожденного, которые нередко являются причиной внутриутробной гибели, нарушения адаптации в неонатальном периоде и лежат в основе нарушения здоровья и развития детей в последующие годы жизни [133].

Одним из проявлений антенатальной патологии плода является задержка внутриутробного развития (ЗВУР), характеризующаяся изменением его массо-ростовых параметров по сравнению с нормативными данными, возникающая, при самых различных патологических состояниях материнского организма [32].

Факторы, приводящие к дефициту массы тела при рождении, способны стойко изменять структуру тела, нарушать метаболическую стабильность, снижать уровень адаптационных возможностей организма, реализующихся через деятельность эндокринной, иммунной, нервной и сердечно-сосудистой (ССС) систем [76; 147].

Многие авторы предполагают, что антенатальный стресс, лежащий в основе рождения ребенка с малой массой тела, не может не отразиться на морфологических и функциональных характеристиках сердечно-сосудистой системы, претерпевающей интенсивный рост и перемоделирование на всех этапах онтогенеза, прежде всего в ходе внутриутробного развития [231; 241; 183].

По данным литературы, недостаточная масса тела при рождении является фактором риска в формировании кардио-васкулярной патологии [62].

Ближайшие последствия, связанные с малой массой тела, достаточно изучены. Их проявления, как правило, укладываются в рамки периода новорожденное™ и включают в себя повышенную неонатальную смертность, риск дыхательных расстройств, персистирования фетального кровообращения, гипогликемии, гипотермии, нарушений гемокоагуляции, инфекций [219].

Меньше известно о риске тех патологических состояний, ассоциированных с малой массой тела, которые по срокам реализации выходят за рамки периода новорожденности и не являются непосредственным осложнением перинатальной патологии. В частности, большого практического интереса заслуживает вопрос о том, в какой мере нарушения нормального процесса внутриутробного развития плода могут влиять на отдаленный риск патологии сердечно-сосудистой системы.

Однако данные, посвященные особенностям деятельности сердечнососудистой системы у новорожденных со ЗВУР, являются единичными и несистематизированными. Кроме того, актуальным является и изучение вопроса морфофункциональных изменений сердечной деятельности у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития в различные возрастные периоды.

Большого внимания заслуживает вопрос о возможной связи нарушения внутриутробного развития детей, приводящего к малой массе при рождении, с последующим нарушением липидного обмена, имеющим непосредственную связь с риском развития атеросклероза и ишемической болезни сердца.

Многими авторами установлено [88; 91; 105; 158; 161; 115; 243; 244], что новорожденные с пренатальной гипотрофией рождаются с выраженными нарушениями обменных процессов (гипопротеинемия, гипогликемия, липи-демия), сниженной функцией ферментных систем, нарушениями водного и билирубинового обмена, изменениями кислотно-основного состояния крови. Так, Неудахин Е.В.и соавт. [90] установили дисбаланс липидного обмена у

детей грудного возраста при гипотрофии, что выразилось в тенденции к уменьшению всех показателей липидограммы крови в вечерние часы.

При исследовании липидного состава пуповинной крови у детей с нормальной массой тела и ЗВУР установлено, что уровни холестерина и липопротеинов у них достоверно не различаются, однако у детей с низкой массой тела отмечено достоверное повышение концентрации глюкозы, общих липидов, триглицеридов и фосфолипидов [115]. Рябчук Ф.Н., Лавут Л.М. [115]обнаружили значительные нарушения состава липидов крови у детей раннего возраста, родившихся с низкой массой, а также существенные сдвиги в процессах резорбции пищевых жиров в кишечнике и их последующего метаболизма в тканях [156; 161].

В исследованиях, проведенных зарубежными авторами [156; 158; 163; 164; 214; 249], установлена связь состояния липидного спектра сыворотки крови с особенностями внутриутробного развития. Имеются данные о влиянии неонатальных характеристик на уровни холестерина сыворотки с липо-протеинами высокой плотности (ХС-ЛПВП), а также уровня сывороточных триглицеридов с [115; 243; 244]. Имеются данные, что новорожденные, характеризующиеся дефицитом массы по отношению к сроку гестации, имеют повышенные цифры сывороточного уровня липопротеинов низкой плотности [157; 158; 161; 163; 164; 214].

Однако, отсутствуют сведения о результатах изменения липидного спектра сыворотки крови в катамнестическом наблюдении за детьми, рожденными с задержкой внутриутробного развития.

В связи с изложенным, актуальным является изучение морфометриче-ских и электрофизиологических показателей сердечной деятельности, а также липидного спектра сыворотки крови в динамике с последующей разработкой целенаправленной диспансеризации и поэтапной профилактики сердечно-сосудистых и обменных заболеваний у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: Изучить показатели сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития на разных этапах онтогенеза.

Для реализации данной цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Проанализировать частоту рождения детей с задержкой внутриутробного развития (на примере Оренбургской области).

2. Оценить состояние сердечно-сосудистой системы у детей с задержкой внутриутробного развития на разных этапах онтогенеза (в периоде новорожденное™, в возрасте пяти, десяти и пятнадцати лет).

3. Изучить показатели липидного спектра сыворотки крови у детей с задержкой внутриутробного развития на разных этапах онтогенеза (в периоде новорожденности, в возрасте пяти, десяти и пятнадцати лет).

4. Проанализировать взаимосвязь показателей сердечно-сосудистой системы, параметров липидного спектра сыворотки крови с задержкой внутриутробного развития.

Научная новизна работы

Впервые получены данные частоты встречаемости задержки внутриутробного развития у доношенных новорожденных в Оренбургской области.

Оценены электрокардиографические, эхокардиографические показатели сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с ЗВУР, в неонатальном периоде, а также в возрасте пяти, десяти и пятнадцати лет.

Впервые проведенная проспективная оценка динамики электро-, эхо-кардиографических показателей сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с ЗВУР, в неонатальном периоде, а также в возрасте пяти, десяти и пятнадцати лет позволила установить, что у 26% детей регистрируется синусовая аритмия, 30% - суправентрику-

8

лярная экстрасистолия, у 38% - неполная блокада правой ножки пучка Гиса, 90% - нарушения процессов реполяризации; в 100%» случаев имеется открытое овальное окно, в 70% - дисфункция клапанных структур, в 40%> - гипер-триглицеридемия, в 50%- снижение уровня ХС-ЛПВП, в 56% - повышение ХС-ЛПНП.

Впервые показана зависимость от задержки внутриутробного развития нарушений показателей сердечно-сосудистой системы, липидного спектра сыворотки крови.

Выявлены значимые изменения сердечно-сосудистой системы, липидного спектра сыворотки крови и одновременное присутствие этих признаков у детей, рожденных с ЗВУР, с учетом возраста.

Практическая значимость

На основании проведенного эпидемиологического исследования дана объективная оценка динамики распространенности синдрома задержки внутриутробного развития у доношенных новорожденных и его вариантов.

Доказано, что детей, рожденных с ЗВУР, необходимо отнести к группе риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и дислипопротеинемии. Это определяет необходимость проведения систематического медицинского наблюдения детей, профилактических и коррекционных мероприятий с учетом выявленных особенностей сердечно-сосудистой системы в неонатальный и постнатальный периоды.

Разработан и внедрен в учреждения практического здравоохранения алгоритм профилактики, диагностики и коррекции изменений сердечнососудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с ЗВУР.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, выявляются изменение электро-эхокардиографических показателей состояния сердечно-сосудистой системы, характеризующиеся нарушениями ритма сердца,

длительным персистированием фетальных коммуникаций и дисфункцией клапанных структур, на разных этапах онтогенеза (в периоде новорожденное™, в возрасте пяти, десяти и пятнадцати лет).

2. В процессе мониторинга показателей липидного спектра сыворотки крови установлена дислипидемия (гипертриглицеридемии, снижение уровня ХС-ЛПВП, повышение ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП и индекса атерогенности) не зависимо от периода наблюдения.

3. Установлено, что выявленные изменения показателей сердечнососудистой системы и липидного спектра сыворотки крови связаны с задержкой внутриутробного развития.

Внедрение результатов работы в практику

Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в отделениях кардиоревматологии и раннего возраста Областной детской клинической больницы (глав, врач Н.В.Смолягина), Детского стационара Муниципальной городской клинической больницы №6 (глав.врач А.И.Карпов); отделениях патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных Муниципального перинатального центра (глав.врач А.А.Грудкин), детская поликлиника №1 МБУЗ ДГКБ (главный врач С.Б.Чолоян).

Издано Информационное письмо Министерства здравоохранения Оренбургской области, утвержденное Советом по внедрению достижений медицинской науки в практику здравоохранения (председатель д.м.н., профессор В.Н.Аверьянов, декабрь 2012г.)

Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-кардиологам, врачам-эндокринологам, врачам-педиатрам, неонатологам на кафедре педиатрии Факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «ОрГМА» МЗ РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XI Конгрессе педиатров России (г.Москва, 2007), V Всероссийском Конгрессе «Дет-

екая кардиология 2011» (г.Москва, 2011), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г. Оренбург,

2011), заседании неонатологической секции Оренбургского регионального отделения Союза педиатров России (г. Оренбург, 2010), заседании проблемной комиссии по педиатрии ГБОУ ВПО ОрГМА МЗСР РФ (г. Оренбург,

2012).

Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 21 печатных работах, из них 5 - статей в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура работы

Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 256 источников: 152 отечественных и 104 зарубежных. Текст иллюстрирован 58 таблицами, 20 рисунками и 3 схемами.

Работа выполнена на кафедре педиатрии Факультета последипломного образования (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Г.Ю.Евстифеева) ГБОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии» МЗ РФ (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.М.Боев).

Исследования проводились на базе кафедры химии ГБОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии» МЗ РФ (зав.кафедрой -доктор медицинских наук, профессор С.И.Красиков); в отделениях кардио-ревматологии и раннего возраста, функциональной диагностики Областной детской клинической больницы, Детского стационара МБУЗ Городской клинической больницы №6; МБУЗ Оренбургского клинического перинатального центра - в родильном доме, отделениях патологии новорожденных, второго этапа выхаживания недоношенных, детской поликлинике №1 МБУЗ ДГКБ, а также в школе №23 города Оренбурга (директор Т.П.Неверова).

ГЛАВАI ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В главе представлен обзор современных литературных данных и результатов научных исследований, посвященных проблеме состояния сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития, а также отсроченному риску развития у них кардиоваскулярной патологии.

Одной из современных актуальных проблем педиатрии является рождение детей с малой массой тела [24; 25; 26; 61; 62; 119; 141; 144; 211]. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) и ее клинические проявления у новорожденных и детей грудного возраста остаются чрезвычайно актуальной проблемой педиатрии. Значимость данной патологии определяется ее большим удельным весом в неонатальной заболеваемости и смертности, а также и тем, что данная категория детей представляет собой группу высокого риска по формированию перинатальной заболеваемости, фетопатий, врожденных пороков развития, ранней гибели и обуславливают нарушение здоровья детей в последующие годы жизни [24; 46; 114; 130].

Многообразие этиологических факторов ЗВУР - материнских, плацентарных, плодовых, социальных, экономических - ведут к формированию хронической внутриутробной гипоксии (ХВГ) и функциональной незрелости плода и новорожденного [36; 45; 85; 144].

Перинатальная смертность при ЗВУР в 10 раз выше, а заболеваемость на первом году жизни значительно превышает среднестатистические показатели [74]. По данным Gomella T.L. [186] перинатальная смертность при ЗВУР достигает 80-100%. Кроме того, существуют данные, что перинатальная смертность при ЗВУР составляет от 19%о до 287%о в зависимости от сроков возникновения, фоновых заболеваний и осложнений беременности [84; 120; 122]. Во многих исследованиях показано, что вероятность летального исхода

у маловесных детей в 35-37 раз выше, чем у доношенных с физиологической массой тела, а смертность во многом зависит от массы тела при рождении. Так, при массе 500-750г смертность составляет 56%, при массе 751-999г -48%, а при массе ЮООг - 40%. Максимальная смертность маловесных детей отмечается на 1-й неделе жизни [193]. По данным A. Ashworth [155], у детей с массой тела при рождении 2000-2499г риск неонатальной смертности в 4 раза выше, чем у детей с массой тела 2500-2999г, и в 10 раз выше, чем у детей с массой тела 3000-3499г. Риск постнатальной смертности у новорожденных с низкой массой тела выше в 2 и 4 раза соответственно.

Частота рождения детей данной группы в течение большого периода времени не имеет тенденции к снижению [1; 20; 21; 24]. По данным литературы, среди доношенных детей родившиеся с синдромом задержки развития плода составляют 15,4% [42; 56], тогда как частота ЗВУР у недоношенных детей выше и достигает 39% [145]. Более того, в последние годы не регистрируется увеличения частоты рождения недоношенных детей, но отмечается явный рост числа новорожденных с задержкой внутриутробного развития [24]. Опубликованы данные, которые свидетельствуют о том, что эту патологию можно выявить у 5-17,6% [120] и даже у 37,9% [141] всех новорождённых.

Частота ЗВУР по данным различных авторов колеблется от 4 до 17% [36; 65; 87; 120; 121; 184; 192; 216].

Исследования российских ученых выявили, что новорожденные с ЗВУР составляют 30,1% среди всех новорожденных с низкой массой тела при рождении (менее 2500г), а в общей популяции - 67,4 на 1000 родившихся живыми в срок и 179,5 на 1000 родившихся преждевременно [92; 117]. В работе Хохловой C.B. [134] показано, что частота рождения детей с ЗВУР и недоношенных не имеет тенденции к снижению и составляет в среднем 22,6% в детской популяции г. Екатеринбурга. При этом удельный вес недоношенных равен 6,6%; среднемноголетний показатель рождения детей с ЗВУР - 15,9%,

несмотря на увеличение финансовых вложений в здравоохранение и улучшение качества оказания медицинской помощи.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ с 1948г. масса в 2500г была установлена, как граница между доношенным и недоношенным новорожденным. В 1961г. этот критерий был пересмотрен, с тех пор дети, родившиеся с массой менее 2500г (независимо от срока гестации), относятся к «маловесным», а рожденные ранее 37 недели беременности - к «недоношенным». Среди детей с низкой массой тела при рождении были выделены:

- недоношенные с массой тела, соответствующей их гестационному возрасту;

- недоношенные, малые для данного гестационного срока (small foe gestational age или small for date);

- новорожденные, родившиеся после окончания 37 недели беременности, малые для данного гестационного срока (доношенные и переношенные).

Выделяют также очень низкую массу тела (менее 1500г) и экстремально низкую массу тела (менее ЮООг). Указанные критические значения носят достаточно условный характер и призваны привлечь внимание к той части новорожденных, которые характеризуются повышенным риском развития патологических состояний, связанных с нарушением естественного процесса внутриутробного развития [62; 65; 85; 127; 180; 184; 192; 216].

Несмотря на то, что масса тела новорожденных отражает естественные генетические различия, особую роль в реализации механизмов, приводящих к рождению детей с малой массой, играют патологические средовые влияния. До 62% межиндивидуальной вариации массы тела при рождении можно связать с этими влияниями, тогда как с действием генов матери связано только 20%, а с непосредственным влиянием генома плода - 18% [180]. Дети, родившиеся с патологически обусловленной малой массой тела, также представляют собой гетерогенную группу. Малая масса тела у них может быть связана либо с рождением на более ранних сроках гестации, либо с замедленным процессом внутриутробного развития. В первом случае речь идет о

преждевременных родах и недоношенности, во втором - о задержке (замедлении) внутриутробного развития. Возможно и сочетание указанных факторов.

Понятие внутриутробной задержки развития было дано в 1980 году Pritchard, Мс Donald, которые подразумевали под ним снижение массы тела новорожденного менее 10-го перцентиля для данного гестационного возраста. Они разделили детей на три группы:

- рожденные в срок;

- рожденные раньше срока (preterm);

- рожденные после срока (postterm).

Только сопоставление массы тела новорожденного с гестационным возрастом открыло возможности дифференцированной оценки его развития.

Однако до настоящего времени не существует общепринятого определения задержки внутриутробного развития, что, прежде всего, связано с проблемой выбора условной популяционной нормы [62]. В качестве последней чаще всего предлагается диапазон от 10 до 90 центилей распределения, и в данном случае констатация задержки внутриутробного развития возможна при значениях массы тела ниже 10-го центиля для соответствующего срока гестации.

В качестве нормативов массы новорожденных наибольшей популярностью в нашей стране пользуются результаты, полученные Г.М. Дементьевой и Е.В. Короткой [47]. В различных регионах одной страны процентильные кривые массы тела новорожденных могут существенно отличаться [44; 55; 86].

В литературе можно встретить огромное количество терминов: «задержка утробного развития», «внутриутробная задержка развития», «гипотрофия плода», «ретардация плода», «маленький к гестационному возрасту» и др. В названиях «задержка внутриутробного развития плода», «задержка внутриутробного роста плода», «синдром задержки внутриутробного развития плода», «задержка развития плода» вкладывается отклонение фетометри-

ческих показателей плода от нормативных [36]. Кроме того, ещё JI.C. Перси-анинов указывал на неудобный термин «задержка внутриутробного развития плода», ибо «плод» - ребенок в утробе.

Мнения зарубежных исследователей тоже неоднозначны. В иностранной литературе используют термины: «малые к сроку» (small for date), «внутриутробная гипотрофия» (fetal malnutrition), и, чаще всего, «задержка внутриутробного развития» (intrauterine growth retardation). Однако с недавних пор введен термин intrauterine growth restriction вместо используемого ранее intrauterine growth retardation, под которым подразумевалась задержка не только массо-ростовых данных, но и психомоторного развития плода и новорожденного. Вероятно, этого же мнения придерживаются некоторые отечественные ученые, предлагая заменить термин «задержка внутриутробного развития плода» на термин «задержка внутриутробного роста плода» [87].

В отечественной литературе до 80-х годов широко применялся термин «внутриутробная гипотрофия» или «пренатальная гипотрофия». В последнее время большинство исследователей пользуются определением «задержка внутриутробного развития», связывая особенности периода новорожденно-сти с нарушением развития плода, объединяя эти патологии в единый процесс.

В МКБ-10 рубрика Р05 все указанные выше термины объединяет понятием «замедленный рост и недостаток питания плода». Термин «задержка внутриутробного развития» подразумевает патологию плода, возникшую в результате влияния повреждающих факторов. ЗВУР диагностируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их ге-стационному возрасту, т.е. когда масса тела ниже 10% центиля при данном сроке беременности матери и/или морфологический индекс зрелости отстает на 2 и более недель от истинного гестационного возраста [144].

В зависимости от значений массы тела и массо-ростового (пондераль-ного) индекса предлагается выделять несколько вариантов задержки внутриутробного развития. Первый тип характеризуется практически нормальным

ростом скелета и головы, но сниженным количеством подкожного жира и снижением мышечной массы и описывается как диспропорциональная, асимметричная задержка роста, что характерно для тех случаев, когда задержка роста плода реализуется на поздних сроках гестации. Второй тип, связанный с длительным неблагоприятным воздействием на плод, характеризуется одновременным нарушением процессов роста мягких тканей и скелета. Он также именуется симметричным, или пропорциональным. Наконец, предлагают выделять третий, смешанный тип, который несет на себе отпечаток первых двух вариантов [62].

Первый тип принято называть гипотрофическим вариантом ЗВУР, второй - гипопластическим, третий - диспластическим [144].

Гипотрофический вариант ЗВУР у детей в раннем неонатальном периоде сопровождается синдромом гипервозбудимости, гиперкатехоламине-мией, длительным метаболическим ацидозом и склонностью к развитию ранних полицитемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии в пределах 171-256 мкмоль/л., гипомагниемии, гипонатриемии, гипогликемии. Дети часто рождаются в асфиксии с аспирацией мекония и нередко с проявлениями дефицита витамина К [144].

Гипопластический вариант ЗВУР - относительно пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития - ниже 10% центиля при соответствующем гестационном возрасте. Соотношение между окружностями головы и груди не нарушено. Края швов и родничков могут быть мягкими, податливыми, швы не закрыты [144].

Диспластический вариант ЗВУР - обычно проявление наследственной патологии - трисомии 21 (синдром Дауна), трисомии 18 (синдром Эдвар-са), трисомии 13 (синдром Патау), триплотии, синдрома Шерешевского -Тернера и др. Типичными проявлениями этого варианта ЗВУР являются пороки развития, нарушения телосложения, дизэмбриогенетические стигмы [144]. Клиническая картина существенно зависит от этиологии, но, как пра-

вило, типичны тяжелые неврологические расстройства, обменные нарушения, часто - анемии, признаки инфекции [139].

Степень тяжести диспластического варианта определяется не столько выраженностью дефицита длины тела, сколько наличием и характером пороков развития, количеством и тяжестью стигм дизэмбриогенеза, состоянием ЦНС, характером заболевания, приведшего к ЗВУР [228]. В англоязычной литературе вместо термина «гипотрофический вариант ЗВУР» используют понятие «асимметричная ЗВУР», а гипопластический и диспластический варианты объединяют понятием «симметричная ЗВУР» [218].

В своем учебнике педиатрии Ерман М.В. отмечает, что на симметричный вариант ЗВУР приходится 25% случаев, на асимметричный - 75%. Демина Т.М. и соавт. наблюдали следующую ситуацию: 56,4% новорожденных с ЗВУР имели гипотрофический вариант, 43,5% - гипопластический. Интересные данные приводит Кельмансон И.А. [62]: для разных регионов мира характерно разное соотношение определенных вариантов ЗВУР. В развивающихся странах от 67,5% до 79,1% всех случаев приходится на гипопластический тип ЗВУР, в то время как в индустриально развитых странах на гипопластический вариант ЗВУР приходится 20-40 % [36; 141].

В работах многих исследователей показано, что перинатальная и нео-натальная заболеваемость при ЗВУР в 2-8 раз выше, чем в популяции [22; 101; 151]. Хорошо изученным у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития, представляется внутриутробный, интранатальный и ранний неонатальный периоды [19; 20; 23; 26; 41; 51; 52; 99; 100; 109; 113; 116; 125; 132; 140; 226; 227; 246; 247]. Литературные данные, касающиеся изучения состояния данной категории детей в период раннего детства, противоречивы [25; 115; 133].

По мнению одних авторов [46; 118] дети, рождённые с асимметричной формой задержки роста плода, уже в первые шесть месяцев жизни могут достигать нормальных показателей физического развития. Ряд данных других авторов [25; 114] свидетельствует о том, что 30% детей, родившихся с

ЗВУР, в течение первого года жизни отстают в физическом и нервно-психическом развитии в школьном возрасте, а по мнению Хурасевой А.Б. [135, 136, 137, 138] у девочек в возрасте 15 лет наблюдается отставание в физическом развитии.

После рождения в организме ребенка происходит сложный процесс становления всех его органов и систем. Период адаптации даже здоровых новорожденных протекает с определенным напряжением обменных, гемодина-мических и гормональных процессов [208].

Ближайшие последствия, связанные с малой массой тела, достаточно изучены. Их проявления, как правило, укладываются в рамки периода новорожденное™ и включают в себя повышенную неонатальную смертность, риск дыхательных расстройств, персистирования фетального кровообращения, гипогликемии, гипотермии, нарушений гемокоагуляции, инфекций [144; 84; 120]. В исследованиях Евсюковой И.И. [52], показано, что у данной категории детей значительно затруднен процесс постнатальной адаптации, нарушено становление функций нервной, сердечно-сосудистой и других функциональных систем организма. Кроме того, показано нарушение метаболического и иммунного статуса [54, 95].

Для новорожденных с ЗВУР характерны не только снижение массы тела и других размеров, но и ряд морфологических, физиологических, метаболических особенностей, а также особенностей неврологического и соматического статуса [50; 51; 62]. Сталкиваясь с дефицитом нутриентов, тканевые структуры, характеризующиеся более высоким уровнем дифференцировки и зрелости, имеют «приоритет» в росте и могут продолжать свое развитие даже за счет других органов и тканей. Именно данное обстоятельство определяет, какие органы и ткани оказываются максимально вовлеченными в патологический процесс, а, следовательно, предопределяет наличие или отсутствие диспропорциональности в их размерах и функции [185].

Меньше известно о риске тех патологических состояний, ассоциированных с малой массой тела, которые по срокам реализации выходят за рам-

ки периода новорожденности и не являются непосредственным осложнением перинатальной патологии. При изучении в катамнезе физического и нервно-психического развития детей с ЗВУР данные, полученные авторами, неоднозначны. Одни из них указывают на замедленный рост в последующие годы, высокий удельный вес неврологических нарушений, повышенную заболеваемость на первом году жизни [75; 86], другие, в том числе и большинство зарубежных авторов, считают, что развитие детей, родившихся с ЗВУР, страдает незначительно [33; 103; 153]. Эти же авторы отмечают, что тяжелая форма ЗВУР, если она не связана с острой гипоксией, не обязательно оказывает отрицательное влияние на дальнейшее развитие ребенка. Однако как указывают авторы, дети, родившиеся с признаками задержки внутриутробного роста впоследствии требуют длительного диспансерного наблюдения и проведения корригирующей терапии [144; 156; 165].

Одно из существенных мест в процессе адаптации новорожденных занимает сердечно-сосудистая система. По имеющимся данным у новорожденных с ЗВУР с первых часов жизни возникают гемодинамические сдвиги, которые сохраняются в течение всего неонатального периода [16; 51; 84]. Система дыхания, так же как и кровообращения, является основной в обеспечении гомеостатического равновесия организма ребенка [85; 89]. Условия развития плода, которые осложняются наличием ацидоза, фетоплацентарной недостаточностью, гипоксией приводят к формированию ЗВУР, и к одновременному нарушению респираторной адаптации этих новорожденных в раннем неонатальном периоде [45; 175; 245].

Большого практического интереса заслуживает вопрос о том, в какой мере нарушения нормального процесса внутриутробного развития плода могут влиять на отдаленный риск патологии сердечно-сосудистой системы [62]. Антенатальный стресс, лежащий в основе рождения ребенка с малой массой тела, не может не отразиться на морфологических и функциональных характеристиках сердечно-сосудистой системы, претерпевающей интенсивный

рост и перемоделирование на всех этапах онтогенеза, прежде всего в ходе внутриутробного развития [62].

Исследованиями Rudolph A.M. [231] показано, что способность к повышению величины минутного объема в ответ на стресс у плода практически отсутствует и его сердце функционирует в условиях минимальной резервной способности. Величина минутного объема у плода может значительно уменьшаться при повышении периферического сопротивления сосудов в ответ на стрессорные воздействия [241]. Доказано, что ввиду ограниченной резервной способности сердца плода важную роль в защите от стресса играет перераспределение величины минутного объема, причем оно осуществляется от мышц, кожи и скелета к плаценте, нервной ткани (головному мозгу, мозжечку и стволу головного мозга), миокарду и надпочечникам. Такое перераспределение минутного объема возрастает в обратной зависимости от уровня кислорода в артериальной крови [205; 241]. Однако даже в условиях поддержания функции миокарда за счет «обкрадывания» иных органов плода интенсивно растущее сердце не может оказаться полностью свободным от влияния неблагоприятных воздействий, связанных с алиментарным дефицитом и гипоксией. Naeye R.L. [219] показано, что дефицит массы тела при рождении может сочетаться со снижением количества кардиомиоцитов. Данный эффект во многом реализуется за счет нарушения выработки тканевых факторов роста - гормоноподобных веществ белковой или гликопротеидной структуры, влияющих на процессы клеточного деления и инициирующих тканевую дифференцировку [190].

Опариной с соавт. [96] показано, что у новорожденных, с ЗВУР имеется нарушение функционального состояния миокарда вследствие свободно-радикального повреждения кардиомиоцитов и изменения микроциркуляции, в генезе которого важная роль принадлежит повышению продукции оксида азота. В связи с чем, новорожденным с ЗВУР в раннем неонатальном периоде необходимо назначение антиоксидантной, кардиометаболической терапии и препаратов, улучшающих реологические свойства крови.

Работами зарубежных исследователей установлено, что концентрация важнейших факторов роста в крови и тканях плода возрастает по мере увеличения сроков гестации и коррелирует со значениями массы тела при рождении [183; 184], а патологические воздействия, сопровождающиеся снижением маточно-плацентарного кровотока и алиментарным дефицитом, ведут к снижению тканевого уровня важнейших ростовых факторов у плода [215]. Тканевые факторы роста играют существенную роль в регуляции процессов пролиферации и дифференцировки кардиомиоцитов [254], что делает понятной связь малой массы тела при рождении с дефицитом тканевых структур сердца. Полученные указанными авторами данные свидетельствуют о том, что на первом году жизни ребенка масса сердца увеличивается ежемесячно в среднем на 5г, при этом на каждые дополнительные ЮООг массы тела на момент рождения ребенка приходится дополнительно 6г массы сердца на первом году жизни. Эффект малой массы тела при рождении в отношении ограничения массы сердца на первом году жизни уменьшается по мере роста ребенка. Кроме того, влияние каждых дополнительных ЮООг массы тела ребенка при рождении на массу сердца в дальнейшем на первом году жизни уменьшается на 1г с каждым последующим месяцем [62]. Выявленные закономерности в отношении роста сердца на фоне малой массы тела принципиально совпадают с закономерностями в отношении тотальных прибавок массы тела у этих детей [63]. Это согласуется с тем фактом, что у человека большинство паренхиматозных органов, в числе которых и сердце, в постна-тальном периоде растет параллельно с ростом тотальных размеров тела, что особенно отчетливо проявляется на первом году жизни ребенка [254]. Сердце не является абсолютно свободным от воздействий антенатального стресса, ведущего к ЗВУР и малой массе тела. При благоприятных условиях постна-тального развития возможна реализация наверстывающего роста массы сердца в течение первого года жизни, подобно тому, как это имеет место в случае наверстывающего роста тотальных размеров тела, компенсация дефицита массы миокарда у детей с малой массой тела и нарушением внутриутробного

развития. Однако это не означает полного восстановления дефицита тканевых структур сердца, так как период естественной гиперплазии мышечных волокон сердца завершается к моменту рождения ребенка, что предопределяет детерминированность этих структурных единиц [254]. Из сказанного также следует, что компенсаторный наверстывающий рост сердца, реализующийся преимущественно за счет гипертрофии в условиях дефицита структурных элементов, может приводить к формированию его диспропорций [93].

Эти данные подтверждается эхокардиографическими исследованиями, выявляющими более низкие значения размеров правого желудочка и толщины межжелудочковой перегородки у детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела, а также различную выраженность ассоциаций темпов роста отдельных анатомических структур сердца с перинатальными характеристиками [63; 64].

Доказано, что размеры корня аорты у детей первого года жизни зависят от массы тела при рождении, причем на каждые дополнительные ЮООг массы тела ребенка при рождении приходится дополнительно 1мм диаметра корня аорты [63; 64]. В последующие возрастные периоды зависимость темпов роста корня аорты от антропометрических показателей на момент рождения может также сохраняться, что подтверждается данными исследования эхокардиографических показателей у 251 ребенка и подростка в возрасте от 5 до 17 лет, у которых на каждый дополнительный 1см длины тела на момент рождения в среднем приходилось дополнительно 0,24мм диаметра корня аорты [63; 64]. В данном случае длина тела ребенка при рождении прогностически более значима, чем масса тела при рождении и антропометрические показатели на момент обследования. Это дает основания предполагать, что столь отдаленный эффект проявляется преимущественно в тех случаях, когда ЗВУР сопровождается нарушением процессов линейного роста.

По данным Н.И.Кулаковой [74] ЭхоКГ исследование параметров сердца у детей с ЗВУР обнаружило следующие характерные особенности: у до-

ношенных детей с данной патологией в сравнении с доношенными из контрольной группы были более низкие показатели конечно-диастолического и конечно-систолического размеров левого желудочка. Те же самые закономерности отмечались и у недоношенных детей, «маленьких к сроку» в сравнении с недоношенными из контрольной группы.

В исследованиях, проведенных Ласкаревой Л.Н. [78] показано, что у детей 6-8 лет со ЗВУР в анамнезе в эхометрические параметры сердца хотя и соответствуют достигнутому уровню физического развития, но характеризуются более низкими значениями диастолического диаметра левого желудочка, диаметров правого желудочка и левого предсердия, толщины межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу. В этой же работе показаны особенности функционального состояния сердечнососудистой системы у детей 6-8 лет с задержкой внутриутробного развития в анамнезе, заключающиеся в замедлении возрастных темпов прироста гемодинамических показателей, более низких показателях насосной и сократительной функций миокарда и преобладании гипокинетического типа кровообращения. Аналогичные результаты в виде снижений ударного и минутного объемов, сократительной способности и фракции выброса миокарда были выявлены у новорожденных с ЗВУР к концу первого месяца жизни [59], а также на протяжении всего периода раннего возраста [102].

Изучение состояния ССС у недоношенных новорожденных Копцевой А.В [71, 72] показало, что задержка внутриутробного развития способствует дезадаптации сердечно-сосудистой системы, характеризующейся изменением хронотропной функции сердца и гипокинетическим типом центральной гемодинамики в виде более высоких показателей дисперсии сердечного ритма и достоверно низких показателей минутного объема кровообращения, фракции выброса и сердечного индекса. При этом транзиторные морфофункцио-нальные нарушения миокарда у недоношенных с задержкой развития являются причиной снижения контрактильной и насосной функции сердца, что

задерживает реализацию неонатальной перестройки внутрисердечной и общей гемодинамики [10; 11; 29].

По данным Ожегова A.M., Трубачева Е.А., Петровой И.Н. [95] размеры левого желудочка, показатели его насосной систолической функции (фракция изгнания, минутный объем) у детей с ЗВУР достоверно меньше, чем у детей контрольной группы, и установленная закономерность сохранялась на протяжении всего первого года жизни. Гемодинамическая адаптация у детей с ЗВУР сопровождается более длительным функционированием фетальных коммуникаций. К 1 году открытое овальное окно (ООО) остается функционирующим у 11 (45,7%) детей, родившихся с ЗВУР, и у 15 (36,0%) здоровых детей; функционирующий артериальный проток (ФАЛ) оставался открытым у 3 (7,0%) детей основной группы и у 1 (4,0%) ребенка из группы контроля [95].

Проводящая система сердца также претерпевает ряд существенных морфологических и функциональных изменений в анте- и постнатальном периодах, прежде чем она достигнет своей дефинитивной формы [179]. Гипоксия плода приводит к нарушению вегетативной регуляции коронарных сосудов, ухудшению энергетического обмена с резким уменьшением образования макроэргических соединений в митохондриях кардиомиоцитов и клетках синусового узла. Ацидоз, гиперкатехоламинемия, гипогликемия, ухудшение реологических свойств крови являются определяющими в патогенезе гипо-ксического поражения ССС у новорожденного и служат причиной снижения сократительной функции миокарда и нарушения нормального функционирования синусового узла [70; 131].

В результате анализа особенности ранней постнатальной адаптации у детей с ЗВУР Додхоевым Д.С. [48] были отмечены существенные нарушения постнатальной перестройки гемодинамики, а именно: длительно отмечался акро- и периоральный цианоз, «мраморный рисунок» кожных покровов, приглушенность сердечных тонов и систолический шум; на ЭКГ определяли признаки повышения электрической активности правых отделов сердца,

нарушение проведения по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса, обменные нарушения в миокарде. Эхокардиографические исследования выявили у каждого третьего ребенка дилатацию правого желудочка и снижение сократительной способности миокарда левого желудочка [48]

На ранних стадиях формирования сердца наблюдается непрерывная связь между миокардом предсердий и желудочков. Эта физическая, а следовательно, и электрическая непрерывность впоследствии нарушается, что достигается за счет врастания ткани атриовентрикулярной борозды и формирования фиброзного кольца [179; 191]. Нередко, как следствие незавершенности указанного процесса созревания, удается выявить островки специализированной проводящей ткани сердца в левой половине центрального фиброзного тела [179; 191]. С другой стороны, избыточно выраженная возрастная перестройка проводниковой оси также может привести к диспергированию специализированной ткани в области атриовентрикулярного узла, а в экстремальных случаях и к ее избыточной протяженности. Следовательно, атипично протекающий процесс перемоделирования проводящей ткани сердца и связанных с ней структур может приводить к формированию аберрантных, нередко функционально значимых путей проведения, являющихся потенциальным анатомическим субстратом жизнеугрожающих аритмий [94].

Нередко подобные дополнительные пути проведения выявляются при гистологическом исследовании сердца у грудных детей, а в ряде случаев и у детей старшего возраста [191; 207]. Проведенные исследования выявили ассоциацию персистирования дополнительных функционирующих сегментов проводящей ткани сердца у детей в возрасте 1-15 лет с малой массой тела на момент рождения: показатель относительного риска, ассоциированный с массой тела при рождении менее 2500г, составил 14,6. По-видимому, данная ассоциация обусловлена как преждевременным рождением детей, так и задержкой внутриутробного развития, так как оба фактора достоверно чаще выявляются у детей с подтвержденным персистированием функционально значимых дополнительных путей проведения [199].

О связи гипоксического поражения миокарда с разнообразными нарушениями сердечного ритма и проводимости (НРСиП) свидетельствуют данные морфологических и ультраструктурных исследований. В проводящей системе сердца обнаруживаются признаки апоптоза и дистрофии с определенной взаимосвязью выраженности морфологических изменений с клинически выявленными (НРСиП). Конечным морфологическим итогом гипоксического поражения сердца может стать очаговая дистрофия, имеющая два варианта исходов: либо полное разрешение и восстановление функций, либо формирование очагового кардиосклероза [108; 123].

Так, по данным Ожегова A.M., Трубачева Е.А. и др. [95] у детей с ЗВУР, особенно в периоде новорожденности, чаще встречаются признаки гипоксического поражения миокарда в виде различных нарушений ритма (синдром тахи- и брадикардии, замедления внутрижелудочковой проводимости, преходящей перегрузки правых отделов сердца и значительных изменений конечной части желудочкового комплекса). Подобные изменения обнаруживаются на ЭКГ у 56,4% новорожденных.

В постнатальном периоде происходит интенсивный процесс балансировки симпатических и парасимпатических влияний, определяющих иннервацию сердца, и нарушение этого баланса может потенциально повлиять на реализацию риска аритмий [31; 148]. Нормальное развитие нервных проводников в анте- и постнатальном периодах происходит при участии упоминавшихся тканевых ростовых факторов, важнейшими из которых являются серо-тонин и фактор роста нервов. Уменьшение активности этих систем, сопряженное с нарушениями процессов внутриутробного роста плода и малой массой тела, по-видимому, может приводить к увеличению риска аритмий как непосредственно в периоде новорожденности, так и в дальнейшем [31]. Существуют данные, согласно которым у детей с хроническими или пароксиз-мальными тахикардиями, а также различными вариантами патологического удлинения интервала QT на ЭКГ, являющегося фактором риска жизнеугро-жающих аритмий, выявляется существенное снижение (иногда в 2 раза) ак-

тивности серотониновой системы и системы фактора роста нервов, а уровень аутоантител к фактору роста у этих детей положительно коррелирует с наличием анте- и перинатальной патологии [31; 148].

Пристального внимания заслуживают данные, согласно которым, существует связь артериального давления (АД) с показателями массы тела на момент рождения, причем последняя является не менее значимым предиктором, чем антропометрические характеристики детей на момент обследования [171; 203; 222; 240; 250]. Склонность к повышению цифр АД в детском возрасте может приобретать еще более отчетливый характер в последующие возрастные периоды, так как относительный диапазон значений артериального давления, характерный для конкретного индивидуума, остается достаточно стабильным на протяжении длительного временного интервала, что считается проявлением феномена трэкинга (tracking), канализирования [172; 201]. У взрослых, родившихся с малой массой тела, при прочих равных условиях отмечаются более высокие цифры систолического и диастолического АД [59; 163; 202; 248]. Высказывается предположение о том, что этому во многом способствует ускоренный наверстывающий рост в постнатальном периоде, наблюдаемый у этих людей [225]. Примечательно, что связь показателей артериального давления с массой тела при рождении становится наиболее отчетливой у взрослых: увеличение массы тела при рождении на 1кг эквивалентно снижению систолического АД на 1-2 мм.рт.ст. у детей и на 5мм.рт.ст. у взрослых [159; 160].

Заслуживает интереса вопрос о возможной ассоциации малой массы тела при рождении с последующим риском нарушений липидного обмена, что имеет непосредственное отношение к риску развития раннего атеросклероза. В детском возрасте выявить данную ассоциацию чрезвычайно трудно вследствие выраженности колебаний показателей липидного спектра на фоне трудноучитываемых модифицирующих влияний диеты [165]. Реализация феномена трэкинга в отношении уровня липопротеинов сыворотки начинает определяться лишь после 4 лет, но и при этом значения коэффициентов ран-

говой корреляции показателей липидного спектра, определяемых в динамике в различные возрастные периоды у обследуемых, относительно невысоки [165]. Однако ассоциация неонатальных характеристик с уровнем липидов сыворотки может проявиться в старшем возрасте. Показано, что общий уровень сывороточного холестерина, холестерина, связанного с липопротеинами низкой плотности, а также апопротеина В более высокий в 50-53 лет у тех взрослых, которые имели малую массу тела при рождении [161].

Исследуя показатели липидного обмена Печурков Д.В., Гильмиярова Ф.М. с соавт. выявили тенденцию к снижению концентрации холестерина в сыворотке крови детей с гипотрофией по сравнению с контрольной группой в 1,2 раза (3,3±0,2 и 3,9±0,3ммоль/л). Средний показатель ЛПНП в сыворотке крови детей основной группы был в 1,2 раза выше, чем в группе сравнения, а у 22% детей с гипотрофией этот показатель был выше возрастных нормативов [62]. Этими же авторами установлено, что уровень холестерина в крови снижен у 31% детей с гипотрофией, а повышение ЛПНП отмечается в 22% случаев, что указывает на значимые нарушения в соотношении отдельных фракций липидов.

По данным Липатовой Е.С. [83] отмечается достоверное снижение концентрации холестерина в сыворотке крови детей с гипотрофией при I степени (-20,6%; р<0,05), при II степени (-28%; р<0,05) и при III степени (21,5%; р<0,05), что рассматривается как одно из ключевых моментов в патогенезе гипотрофии. Дислипидемия у детей с гипотрофией проявляется повышением фракции ЛПНП (+22%; р<0,05). Кроме того, со степенью тяжести гипотрофии отмечается увеличение концентрации ЛПНП, что может рассматриваться как компенсаторная реакция организма в ответ на снижение энергетических запасов, способствущая образованию резерва холестерина и полиеновых кислот, необходимых для пластических процессов в организме детей с гипотрофией [83].

По мнению ряда исследователей, именно патологией липидного обмена в виде преобладания «атеросклеротических» липопротеидов (ЛПНП) объяс-

няются ранние артериальная гипертензия, сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца, которые имеют место в настоящее время [91; 73; 111]. Поэтому такие нарушения у детей раннего возраста должны быть коррегирова-ны своевременно.

Примечательно, что снижение уровня сывороточного холестерина с 6,5 до 6,0ммоль/л, способное уменьшить риск развития коронарной патологии у взрослых на 30%, может быть достигнуто за счет коррекции антенатальных факторов, оказывающих модифицирующее влияние на массу и пропорции тела ребенка на момент рождения [157].

Naeye R.L. [219] показано, что нарушение метаболизма липидов может быть связано с изменением функции печени на фоне малой массы тела. В условиях дефицита нутриентов и гипоксии плода, особенно на поздних сроках гестации, печень оказывается одним из наиболее уязвимых органов, что приводит к выраженному относительному дефициту структурных элементов и массы этого органа к моменту рождения ребенка [219]. Связь малой массы тела при рождении с дефицитом массы печени носит отчетливый характер и сохраняется, как минимум, на протяжении всего первого года жизни, и при этом на каждые недостающие ЮООг массы тела ребенка при рождении приходится в среднем 59г дефицита массы печени [195]. Нарушение роста печени может приводить к стойким нарушениям метаболизма холестерина, связанного с липопротеинами низкой плотности [170]. Новорожденные, имеющие признаки ЗВУР, характеризуются повышенными цифрами сывороточного уровня липопротеинов низкой плотности. В последующем дети способны поддерживать тот ранговый уровень сывороточного холестерина, который фиксируется у них к 6 мес жизни [201; 238]. Возможно, это связано со стойкими изменениями активности рецепторов липопротеинов низкой плотности, локализованных в печени [195].

Имеются работы посвященные ассоциации малой массы тела при рождении с повышенным риском смерти в результате сердечной патологии, как у детей раннего возраста, так и взрослых. В качестве проявления «раннего от-

сроненного» риска летальной кардиоваскулярной катастрофы [166] можно рассматривать синдром внезапной смерти грудных детей - неожиданную ненасильственную смерть ребенка грудного возраста, при которой отсутствуют адекватные для объяснения причины смерти, данные анамнеза и патолого-анатомического исследования. Воронцов И.М., Кельмансон И.А., Цинзер-линг A.B. [38] доказали, что факторами риска внезапной смерти являются недоношенность, ЗВУР и малая масса тела при рождении. По их данным, относительный риск внезапной смерти, ассоциированный с массой тела при рождении менее 2500г, достигал 4, а по показателю атрибутивного риска около 20% случаев синдрома внезапной смерти связано с изолированным влиянием данного фактора. Специфической особенностью синдрома внезапной смерти является его редкость в периоде новорожденности и формирование своеобразного пика в возрасте 2-4мес, что само по себе наводит на мысль о некоторой «отсроченное™», характерной для данного феномена [38]. На вскрытии умерших детей часто выявляются признаки, отражающие нарушение естественного хода процессов тканевой дифференцировки, во многом типичные и для детей, родившихся с малой массой тела [38]. Имеется множество доказательств ассоциации малой массы тела с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний во взрослом состоянии [158; 223].

Различные стороны проблемы рождения детей с задержкой внутриутробного развития (этиопатогенез, факторы риска, течение ранней адаптации состояние здоровья и др.) изучались за рубежом и в нашей стране. Однако все эти исследования разрозненны, касаются лишь отдельных характеристик состояния здоровья детей. Кроме того, большинство исследований, посвящены лишь констатации фактов неудовлетворительного состояния здоровья детей, родившихся с ЗВУР, без предложения методик, алгоритмов, улучшающих состояние здоровья этих детей.

Существуют работы по отработке алгоритмов выхаживания новорожденных на I этапе (роддом) и II этапе ведения (неонатальные отделения сома-

тических больниц и перинатальные центры) [13; 110]. Немногочисленные труды посвящены проспективному наблюдению и реабилитации детей первого года жизни, рожденных с ЗВУР [2; 4; 5; 26; 60; 72; 102; 151]. При этом, большинство из них включает мероприятия, направленные на коррекцию физического, нервно-психического развития и патологических изменений центральной нервной системы, сопровождающих изучаемый синдром.

Часть исследований проводилась по применению различных препаратов с целью коррекции выявленных изменений со стороны ССС и нарушений липидного спектра сыворотки крови. Так, Опариной с соавт. [96] показана необходимость назначения новорожденным с ЗВУР в раннем неонатальном периоде антиоксидантной и кардиометаболической терапии и препаратов, улучшающих реологические свойства крови.

Доказано [91; 73; 102; 111], что наличие вторичных дислипидемий у детей раннего возраста, рожденных с ЗВУР, должны быть коррегированы своевременно, применением в лечении антиоксидантов, стабилизаторов клеточных мембран, молочных смесей, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) класса со-З и со-6 ПНЖК (Nan Premium 1,2,3) и пищевых добавок с ПНЖК (Мульти-табс Интелло Кидс с Омега-3).

Бахмутовой JI.A. [26] доказана целесообразность дополнения стандартных терапевтических программ коррекции хронической внутриутробной гипоксии плода и задержки внутриутробного развития препаратами природного происхождения (Траумель С) и показана их эффективность на основании объективного клинического, биохимического и инструментального обследования.

Ледяевым М.Я., Заячниковой Т.Е. [81] показана эффективность применения препарата «Элькар» с целью коррекции «функциональной» карнити-новой недостаточности у новорожденных с ЗВУР, что соответствует данным Белозерова Ю.М. [28] и Прахова A.B. [107].

Кузнецовой Л.П., Карповой Т.А. с соавт. обоснована профилактика заболеваний, ассоциированных с синдромом дисплазии соединительной ткани

у детей, родившихся с ЗВУР, которая должна включать активный режим, препараты, улучшающие структуру и обмен соединительной ткани.

Лишь в единичных работах использован принцип комплексного подхода к диспансерному наблюдению и реабилитации детей, родившихся с ЗВУР. Так, Пырьева H.H. [112] предлагает диспансерное наблюдение с позиций междисциплинарного подхода и предусматривает выделение этих детей, в отдельную группу и пролонгированное диспансерное наблюдение бригадой специалистов на протяжении первого, второго и третьего года жизни с увеличением кратности обязательных осмотров. Кроме того, предложенная программа позволяет улучшить показатели физического развития, длительно поддерживать детей в состоянии компенсации и профилактировать раннее формирование хронической органной патологии.

Бушуевой Э.В. [33. 34] разработана модель оптимизации мероприятий по профилактике ЗВУР, которая подразумевает введение в здравоохранение Чувашской Республики программы «Мониторинг факторов риска рождения детей с синдромом задержки внутриутробного развития», подразумевающей выделение беременных женщин группа риска развития ЗВУР плода, проведение комплекса мероприятий по антенатальной профилактике. В последующем модель включает диспансерное наблюдение за детьми, родившимися с ЗВУР до 17 летнего возраста с обязательной индивидуализацией плана наблюдения. Автором показана необходимость дифференцированного подхода к проведению диспансеризации детей с учетом массы тела при рождении; выделению детей, родившихся с ЗВУР, как группу наибольшего медико-социального риска по возникновению отклонений физического развития и соматического здоровья в отдаленные периоды жизни. В группу риска предложено выделять детей, рожденных с ЗВУР и крупной массой тела: первых -по формированию повышенной заболеваемости и инвалидности до 17 лет; вторых - по заболеваемости в раннем возрасте и инвалидности в подростковом по висцеральным и обменным нарушениям. Педиатрам амбулаторно-поликлинического звена предложено в работе со здоровыми детьми исполь-

зовать в качестве индикатора риска формирования хронической патологии и инвалидности нарушение соотношения массо-ростового показателя. Таким образом, по сути, эта работа [34] единственная в своем роде объединяющая все необходимые меры как по профилактике рождения детей с ЗВУР, так и по коррекции их соматического здоровья, предупреждения развития заболеваний и улучшения состояния здоровья. Однако, даже в данной работе не учитываются особенности нарушений сердечно-сосудистой системы и ли-пидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с ЗВУР.

Исходя из имеющихся литературных данных, проблема ранних и отдаленных последствий ЗВУР не является изученной в полной мере, отсутствуют сведения о динамике изменений деятельности ССС и нарушений липид-ного спектра сыворотки крови в различные возрастные периоды. Между тем именно данный профиль патологии играет существенную роль в структуре детской и взрослой заболеваемости, инвалидности и смертности.

Кроме того, отсутствуют комплексные программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и липидного обмена, в связи с чем, актуальным является изучение морфометрических и электрофизиологических показателей сердечной деятельности, а также липидного спектра сыворотки крови в динамике с последующей разработкой целенаправленной диспансеризации и поэтапной профилактики сердечно-сосудистых и обменных заболеваний у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, чему и будут посвящены главы собственных исследований.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Альбакасова, Акмер Аманжуловна

Выводы

1. Число детей, рожденных с ЗВУР в Оренбургской области с 2003г по 2006г, колеблется с 10,9% до 11,5%.

2. Изменения электрокардиографических показателей сердечно-сосудистой системы у детей, рожденных с ЗВУР, характеризуются номотопными нарушениями ритма сердца (92%), неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (38%) и смещением сегмента 8Т и зубца Т (8%). Функциональное состояние сердечной деятельности (по ЭхоКГ) характеризуются наличием дисфункции клапанных структур (70%) и персистированием фетальных коммуникаций (100%) в первые 5 лет жизни.

3. Нарушения липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с ЗВУР, независимо от периода наблюдения, проявляются гипертриглицеридемией (р<0,05), повышением уровня ХС-ЛПНП (р<0,001), снижением фракции ХС-ЛПВП (р<0,01), увеличением индекса атерогенности в 2 раза.

4. Установлено, что выявленные изменения сердечно-сосудистой системы и нарушения липидного спектра сыворотки крови связаны с задержкой внутриутробного развития (г=0,3-0,7).

5. Выделены четыре наиболее значимых признака нарушений состояния сердечно-сосудистой системы и показателей липидного спектра сыворотки крови и их сочетания в зависимости от возраста. В периоде новорожденности одновременно регистрируются синусовая тахикардия, признаки перегрузки правого предсердия, НБПНПГ, ООО, снижение уровня ХС-ЛПВП или суправентрикулярная экстрасистолия и ООО; в 5 лет - синусовая аритмия, нагрузка на правое предсердие, НБПНПГ, нарушение процессов реполяризации и повышение уровня ХС-ЛПНП; в 15 лет - синусовая аритмия, нарушение процессов реполяризации, ПТК и повышение уровня ТГ.

Практические рекомендации

Детей, рожденных с ЗВУР, необходимо отнести к группе высокого риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний, так как имеются изменения в морфофункциональном состоянии сердца и в липидном спектре сыворотки крови.

Рекомендуется проведение мониторинга состояния сердечнососудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных со ЗВУР, в возрастные периоды: неонатальный, 5, 10, 15 лет с целью выявления ранних отклонений и проведения соответствующих профилактических и коррекционных мероприятий.

Разработан алгоритм поэтапного наблюдения, профилактики и коррекции изменений сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с ЗВУР, на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Альбакасова, Акмер Аманжуловна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдуллаева,Н.Ш. Задержка внутриутробного развития: клинико-цитохимическая характеристика, прогноз заболеваемости и развития на перврм году жизни: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Душанбе. 2000. -17с.

2. Адулас,Е.И. Влияние реабилитационных воздействий на особенности развития детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела: автореф. дис. ... канд. мед. наук . - СПб., 2007. - 24с.

3. Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации перинатальной патологии маловесных детей / под ред. Г.В.Яцык. - М., 2002. - 78с.

4. Алиева,А.А. Медико-социальные аспекты; инвалидности и медицинской реабилитации детей с последствиями перинатальной ишемии мозга и задержкой внутриутробного развития: автореф. дис. ... канд. мед. наук.-М., 2008.-36с.

5. Алиева,Х.М. Особенности нервно-психического развития детей, родившихся с перинатальным поражением ЦНС и задержкой внутриутробного развития: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 24с.

6. Регуляция артериального давления в норме и при патологии / В.А.Алмазов [и др.]. - Л: Наука, 1983. - 160с.

7. Алмазов,В.А. Пограничная артериальная гипертензия / В.А.Алмазов, Е.В.Шляхто, Л.А.Соколова. - СПб.: Гиппократ, 1992. - 192с.

8. Альбицкий,В.Ю. Пути оптимизации стационарной помощи детям/ В.Ю.Альбицкий, С.А.Валиуллина - М.: ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, 2005. - 30с.

9. Амиров,Н.Х. Научное обоснование критериев формирования нарушений репродуктивного здоровья в условиях, воздействия факторов промышленной экологии / Н.Х.Амиров, И.Д.Ситдикова, О.И.Ишуткина // Казанский медицинский журнал. - 2005. - Т.< 86, № 4. - С.289-291.

!

10.Амирова,В.Р. Адаптация системы кровообращения новорожденных с внутриутробной гипотрофией / В.Р.Амирова, Э.Н.Ахмадеева // Педиатрия. - 1990. - №10. - С.30—33.

11.Амирова,В.Р. Вегетативно-висцеральные дисфункции у новорожденных с ЗВУР в раннем неонатальном периоде / В.Р.Амирова, Л.Ф.Стародубова // Актуальные вопросы практической медицины. -Уфа, 1996.-С.48—51.

12.Амосова,E.H. Клиническая кардиология. Т.1. - Киев: Здоров'я, 1997. -С.261-292.

13.Ануфриева,В.Г. Ранняя диагностика и профилактика синдрома задержки развития плода в условиях женской консультации: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Самара, 1993.- 20с.

14.Аронов,Д.М. Профилактика атеросклероза у лиц с факторами риска и у больных ишемической болезнью сердца // РМЖ. Артериальная гипертония. Атеросклероз. - 2000. - Т.8, №8. - С.22-25.

15.Аскерова,Дж.М. Применение мексидола у новорожденных детей с синдромом задержки внутриутробного развития при коррекции гипокси-чески-ишемических поражений центральной нервной системы // Успехи современного естествознания. - 2011. - №5 - С.50-52

16.Афанасьева,Н.В. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести / Н.В.Афанасьева, А.Н.Стрижаков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Т.З, №2. - С.7-13.

17.Афифи,А. Статистический анализ: Подход с использованием ЭВМ: пер. с англ./ А.Афифи, С.Эйзен. - М.: Мир, 1982. - 488с.

18.Противоаритмический и кардиопротекторный эффект неотона, мексидола, карнитина и кудесана в эксперименте и клинике / Л.А.Балыкова [и др.] // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы V Рос. конгресса. - М., 2006. - С. 125.

19.Барашнев,Ю.И. Гипоксическая энцефалопатия: гипотезы патогенеза церебральных расстройств и поиск методов лекарственной терапии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2002. - № 1. - С. 13.

20.Барашнев,Ю.И. Истоки и последствия минимальных мозговых дисфункций у новорожденных и детей раннего возраста // Акушерство и гинекология. - 1994. - №3. - С.20-24.

21.Барашнев,Ю.И. Перинатальная медицина и инвалидность с детства // Акушерство и гинекология. - 1991. - №1. - С. 12-19.

22.Барашнев,Ю.И. Перинатальная неврология. - М.: Триада-Х, 2005. -640с.

23.Барашнев,Ю.И. Перинатальная патология у новорожденных / Ю.И.Барашнев, А.Г.Антонов, Н.И.Кудашов // Акушерство и гинекология. - 1994. -№4. -С.26-31.

24.Батанова,Е.В. Становление физического и нервно-психического развития у детей с задержкой внутриутробного развития и раннее прогнозирование их нарушений: автореф. дис. ... канд мед. наук. - Иваново, 1995. -24с.

25.Батанова,Е.В. Способ прогнозирования нарушений нервно-психических функций на первом году жизни у детей, родившихся с синдромом задержки внутриутробного развития / Е.В.Батанова, Л.А.Жданова, Н.Б.Фокина // Вопросы современной педиатрии. - 2006. -Т.5,№1. -С.51.

26.Бахмутова,Л.А. Комплексный подход к диагностике и коррекции за-держкий внутриутробного развития у новорожденных детей: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Астрахань, 2009. - 36с.

27.Белай,И.М. Экспериментально-клиническое исследование эффективности фармако- и фитотерапии атеросклероза: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Волгоград, 1999. - 32с

28.Белозеров,Ю.М. Недостаточность карнитина у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1996. - №4. - С.42-47.

29.Белозеров,Ю.М. Физиология сердечно-сосудистой системы плода в переходный период и у новорожденных // Актуальные вопросы кардиологии детского возраста. Ч. 1. Неонатальная кардиология / под ред. Ю.М.Белозерова, Л.И.Лукиной, Н.П.Котлуковой. - М., 1997. - С.5-16.

30.Белоконь,Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей: рук-во для врачей / Н.А.Белоконь, М.Б.Кубергер. - М.: Медицина, 1987. - 448с.

31. Состояние серотониновой системы и системы фактора роста нервов у детей с тахиаритмиями и синдромом Романо - Уорда / О.С.Брусов [и др.] // Вестник аритмологии. - 1995. - №4. - С.48.

32.Бунин,А.Т. Синдром задержки развития плода: патогенез, клиника, диагностика и лечение / А.Т.Бунин, М.В.Федорова // Акушерство и гинекология. - 1988. - №7. - С.74-78.

33.Бушуева,Э.В. Антропометрические показатели детей в зависимости от массы тела при рождении / Э.В.Бушуева, О.Н.Лебедева, Т.И.Дианова // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т.5, №1. - С.93.

34.Бушуева,Э.Р. Состояние здоровья доношенных детей с задержкой внутриутробного развития: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Казань, 2010.-36 с.

35.Быкова,И.С. Эпидемиология и сравнительная характеристика факторов риска атеросклероза у детей школьного возраста и их связь с характером питания: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Оренбург, 1991. - 24с.

36.Бычкова,А.Б. Интранатальное состояние плода с задержкой внутриутробного развития / А.Б.Бычкова, В.Е.Радзинский // Трудный пациент. Архив. - 2006. - №2. - С. 1-5.

37.Воронцов,И.М. К обоснованию некоторых общеметодологических и частных подходов для формирования валеологических концепций в педиатрии и педологии // Методология и социология в педиатрии: сб. науч. тр. / под ред. С. С.Сизова, Г.Г.Ершова. - СПб: 1111МИ, 1991. - №5. - С.27.

38. Воронцов, И.М. Синдром внезапной смерти грудных детей / И.М.Воронцов, И.А.Кельмансон, А.В.Цинзерлинг. - 2-е изд. - СПб.: Специальная литература, 1997. - 216с.

39.Гагарина,О.В. Экспериментально-клиническое исследование противо-аритмической активности карнитина и неотона: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Саранск, 2007. - 16с.

40. Не достаточность карнитина у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом / В.В.Гармаева [и др.] // Российский вестник пе-ринатологии и педиатрии. - 2008. - №3. - С.2-5.

41.Гармашева,Н.Л. Введение в перинатальную медицину / Н.Л.Гармашева, Н.Н.Константинова. -М.: Медицина, 1978. - 296с.

42.Гончарова,С.В. Особенности формирования репродуктивного потенциала у девочек-подростков, родившихся с задержкой внутриутробного развития / С.В.Гончарова, Н.В.Башмакова // Мать и дитя: материалы IX Всерос. форума, (2-5 октября 2007 г.). - М., 2007. - С.651-652.

43.Горячкина,Л.А. Элькар в педиатрической практике (обзор литературы) / Л.А.Горячкина, Т.А.Суранова, Г.Ф.Султанова // Человек и лекарство: XI Росс. нац. конгресс. - М., 2004. - С.650.

44.Далгатова,С.В. Влияние фактического питания беременных женщин на исход для матери и плода // Мать и дитя: материалы II Рос. форума. -М., 2000. - С.25-27.

45.Дементьева,Г.М. Профилактическая и превентивная неонатология. Низкая масса тела при рождении. Гипоксия плода и новорожденного. -М., 1999.-71с.

46.Дементьева,Г.М. Оценка физического развития новорожденных: метод, рек. / Г.М.Дементьева, А.Е.Козлова, Л.Г.Нисан. - М.: 1984. - 44с.

47. Дементьева,Г.М. Дифференциальная оценка детей с низкой массой при рождении / Г.М.Дементьева, Е.В.Короткая // Вопросы охраны материнства и детства. - 1981. - №2. - С. 15-20.

48.Додхоев,Д.С. Механизмы задержки внутриутробного развития ребенка при хронической плацентарной недостаточности: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Душанбе, 2009. - 25с.

49.Евсеенко,Д.А. Изменения в фетоплацентарном комплексе при острой и хронической внутриутробной гипоксии / Д.А.Евсеенко, Ю.В.Ещенко // Педиатрия. - 2002. - №1. - С.5-9.

50.Евсеенко,Д.А. Оценка постнатальной адаптации новорожденных с различной патологией методом компьютерного анализа ритма сердца / Д.А.Евсеенко, Л.Н.Панова, Н.И.Цирельников // Акушерство и гинекология. - 2002. - №1. - С.31-35.

51 .Евсеенко,Д.А. Особенности нарушения кроветворения у новорожденных с ЗВРП при осложненном течении беременности / Д.А.Евсеенко, Н.И.Цирельников // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2001. -№5. -С.42.

52.Евсюкова,И. И. Роль инфекционного фактора в развитии перинатальной патологии плода и новорожденного // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов. - 1997. - №4. - С.25-27.

53.Жуковский,Г.С. Основные факторы риска ИБС у мужчин трудоспособного возраста (20-59 лет) // Бюллетень ВКНЦ АМН СССЗ. - 1981. - №1. - С.70-78.

54.Захарова,Н.И. Задержка внутриутробного развития у новорожденных детей / Н.И.Захарова, Р.А.Сундетова, В.А.Буштырев // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т.5, №1. - С.209-210.

55.Ибрагимов,P.P. Гипотрофия плода. I. Динамика фетометрических параметров при различных формах гипотрофии, точность определения срока беременности по данным фетометрии / Р.Р.Ибрагимов, З.Г.Ибрагимова // Пренатальная диагностика. - 2004. - Т.З, №1. - С.48-51.

56.Игнатко,И.В. Комплексная оценка течения и исходов беременности у женщин с ранним токсикозом / И.В.Игнатко, Г.Г.Гониянц // Мать и ди-

тя: материалы IX Всерос.форума (2-5 октября 2007г.). - М., 2007. -С.90.

57.Игнатко,И.В. Принципы терапии плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода / И.В.Игнатко, А.И.Давыдов, М.В.Рыбин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2006. - Т.5, №6. - С.68-74.

58.Индивидуальная профилактика хронических неинфекционных заболеваний: пособие для врачей / под ред. акад. РАМН, проф. Р.Г.Оганова, проф. Р.А.Хальфина. - М., 2001. -47с.

59.Каладия,М.Р. Особенности сердечно-сосудистой, вегетативной нервной системы и профилактика их нарушений у новорожденных и детей раннего возраста с задержкой внутриутробного развития: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Смоленск, 2009. - 24с.

60.Качанова,Л.А. Физическое и нервно-психическое развитие детей младшего школьного возраста, рожденных с задержкой внутриутробного развития: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Иваново, 2003. - 24с.

61.Каюпова,Н.А. Медицинские проблемы демографии //Акушерство, гинекология и перинатология. -2007. -№1.-С.5-10.

62.Кельмансон,И.А. Отсроченный риск кардиоваскулярной патологии, ассоциированной с малой массой тела при рождении // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1999. - №2. - С.12-18.

63.Кельмансон,И.А. Синдром внезапной смерти грудных детей: факты, гипотезы, перспективы // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1996. - №1. - С.50-55.

64.Кельмансон,И.А. Особенности роста и функции сердца у детей первого года жизни, родившихся с малой массой тела / И.А.Кельмансон, Г.И.Образцова, Т.Л.Мазовка // Перинатологические грани репродукто-логии и детской гинекологии / под ред. Ю.А.Гуркина. - СПб., 1997. -С.51-53.

65.Керимова,З.М. Внутриутробная задержка роста плода. Принципы ведения беременности и родов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002. - 25с.

66.Кешишян,Е.С. Влияние левокарнитина на показатели физического развития недоношенных детей / Е.С.Кешишян, Г.А.Алямовская // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: I Всерос. конгресс.-М., 2002. -С.178-179.

67.Клембовский,А.И. Диспластические основы разв ития нефропатий детского возраста // Педиатрия. - 1989. - №1. - С.53-60.

68.Гипопластическая дисплазия у детей как признак метаболических сдвигов, выявляемых методами клинической морфологии / А.И.Клембовский [и др.] // Теория медицинской и педиатрической практики. - М., 1977. - Вып.5. - С. 101-111.

69.Ключников,С.О. Перспективы применения L-карнитина в педиатрии // Consilium medicum. Прил. Педиатрия. - 2007. - №2. - С. 143-146.

70.Козлова,Л.В. Нарушение адаптации сердечно-сосудистой системы у детей после перинатальной гипоксии / Л.В.Козлова, О.А.Короид // Российский педиатрический журнал. - 1999. - №3. - С.11-13.

71.Копцева,А.В. Клинико-функциональная характеристика сердечнососудистой системы недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Тверь, 2007. - 24с.

72.Копцева,А.В. Особенности течения периода адаптации и совершенствования реабилитации недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития / А.В.Копцева, О.В.Иванова, А.Ф.Виноградов // Современная педиатрия. - 2009. - №4. - С. 178-184.

73.Кривошапов,Н.А. Гипотрофия // Российский медицинский журнал. -1999. -№6.-С.32-34.

74.Кулакова,Н.И. Особенности общей адаптации и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей различ-

ного гестационного возраста с задержкой внутриутробного развития: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000. - 25с.

75.Курбатова,Л.А. Особенности адаптации и реабилитации детей с прена-тальной гипотрофией на первом году жизни: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997. - 20с.

76.Кучма,В.Р. Новые возможности профилактической медицины в решении проблем здоровья детей и подростков России / В.Р.Кучма, Ж.Ю.Горелова, Б.Т.Величковский // Вопросы современной педиатрии. -2006. -№5.-С.319.

77.Лакин,Г.Ф. Биометрия. - М.: Высшая школа, 1990. - 352с.

78.Ласкарева,Л.Н. Функциональное состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у детей младшего школьного возраста, рожденных с задержкой внутриутробного развития: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 24с.

79.Лебедькова,С.Е. Дислипидемии у детей и подростков: дис. ... докт. мед. наук. - Оренбург, 1986. -430с.

80.Общие вопросы неонатологии и перинатологии: учеб. пособие / М.Я.Ледяев [и др.]. - Волгоград: ВолГМУ, 2003. - 56с.

81.Ледяев,М.Я. Опыт применения препарата «Элькар» в практике врача неонатолога / М.Я.Ледяев, Т.Е.Заячников // Террамедика. - 2006. - №3.-С.43-45.

82.Лечение атеросклероза у больных ишемической болезнью сердца: метод. рек. / под ред. В.В.Мирончика. - Минск, 1996. - 63 с.

83.Липатова,С.Е. Гипотрофии у детей: клинико-метаболические критерии диагностики: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Самара, 2011. - 24с.

84. Логвинова,И.С. Факторы риска рождения маловесных детей, структура заболеваемости, смертности / И.С.Логвинова, А.Е.Емельянова // Российский педиатрический журнал. - 2000. - №3. - С.50-52.

85.Макаров,О.В. Синдром задержки развития плода: современные подходы к фармакотерапии / О.В.Макаров, П.В.Козлов, Д.В.Насырова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2003. - Т.З, №6.- С. 18-22.

86. Медведев, М.В. Задержка внутриутробного развития плода / М.В.Медведев, Е.В.Юдина. - 2-е изд. - М., 1998. - 208с.

87.Мирошниченко,М.С. Современные представления о синдроме задержки внутриутробного развития плода // Новости медицины и фармации (Харьковский государственный медицинский университет). - 2007. -№8. - С.212.

88.Михайленко,Е.Т. Изменение липидного состава крови и тканей плаценты при внутриутробной гипотрофии плода / Е.Т.Михайленко, А.В.Курицин, Е.В.Кравченко // Акушерство и гинекология. - 1989. -№ 1. - С. 66-67.

89.Влияние тяжелых гестозов и соматической патологии беременных на течение раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с преэклампсией и эклампсией / Е.Г.Нейман [и др.] // Мать и дитя: материалы II Рос. форума. - М., 2000. - С.370.

90.Гемореологические изменения при гипотрофии у детей раннего возраста / Е.В.Неудахин [и др.] // Вопросы охраны материнства и детства. -1987. -№12.-С.55.

91.Неудахин,Е.В. Клинико-метаболические и генетические аспекты гипотрофии у детей раннего возраста: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1992.- 382с.

92.Нисевич,Л.Л. Основные причины смерти новорожденных / Л.Л.Нисевич, А.Г.Талалаев // Руководство по педиатрии. Неонатоло-гия. - М., 2006. - С.432-448.

93,Оганов,Р.Г. Ишемическая болезнь сердца (профилактика, диагностика, лечение). - М.: МПЦ, 1997. - 76с.

94.Ожегов,A.M. Особенности минерального обмена и формирования костной ткани в грудном возрасте у детей, родившихся с пренатальной

гипотрофией / А.М.Ожегов, Д.Н.Королева, И.Н.Петрова // Детская больница. - 2010. - Т.41, №3. - С.23-29.

95.Ожегов,A.M. Мозговая и сердечная гемодинамика у детей первого года жизни, родившихся с задержкой внутриутробного развития / А.М.Ожегов, Е.А.Трубачева, И.Н.Петрова // Детская больница. - 2012. -№2. - С.34-38.

96.Опарина,1Т.И. Механизмы нарушений функции сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и отдаленные последствия / Т.И.Опарина, А.А.Андреева, Н.С.Якушенко // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - №3. - С.32-36.

97.Особенности внутриутробного развития и неонатального периода у детей, рожденных от матерей, болевших сифилисом во время беременности / Н.И.Рассказов [и др.] // Вестник дерматологии и венерологии. -1998. -№3. -С.65-68.

98.Особенности ранней адаптации новорожденных с задержкой внутриутробного развития / Л.А.Бахмутова [и др.] // Научные основы формирования здоровья детей и подростков: сб. науч. тр. / под ред. С.Ф.Гнусаева, В.М.Брянцевой. - Тверь, 2006.- С.68-69.

99.Пальчик,А.Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных / А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов. - СПб., 2000. - 224с.

100. Пальчик,А.Б. Современные представления о перинатальной энцефалопатии / А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов, А.П.Шумилина // Российский педиатрический журнал. - 2001. - №1. - С.31-34.

101. Пальчик,А.Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных / А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов. - 2-е изд. - М., МЕДпресс-информ, 2006. - 256с.

102. Перфильева,Н.А. Особенности состояния здоровья детей раннего возраста с задержкой внутриутробного развития: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Иркутск, 2007. - 24с.

103. Петеркова,В.А. Опыт применения гормона роста при различных вариантах низкорослости у детей / В.А.Петеркова, Е.В.Нагаева // Вопросы современной педиатрии. - 2009. - Т.8, №1. - С.89-92.

104. Петров,В.И. Элькар в педиатрической практике (обзор литературы / В.И.Петров, М.Я.Ледяев, Т.Е.Заячникова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2004. - №1. - С.23-28.

105. Петрушина,А.Д. Роль структурно-функциональных нарушений клеточных мембран в клинико-патогенетических проявлениях перинатальной гипоксии у новорожденных, пути коррекции // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. - №1. - С.22-23.

106. Практическое руководство по неонатологии / под ред. Г.В.Яцык. -М.:МИА, 2008.-344с.

107. Прахов,А.В. Коррекция транзиторной постгипоксической ишемии миокарда у новорожденных // Педиатрия. - 1998. - №5. - С.38-42.

108. Прахов,А.В. Болезни сердца плода и новорожденного ребенка / А.В.Прахов, В.А.Гапоненко, Е.Г.Игнашина. — Н.Новгород, 2001. - 65с.

109. Пронина,О.А. Катамнез развития детей, перенесших тяжелую асфиксию интранатально / О.А.Пронина, И.И.Логвинова // Сборник материалов VI Всероссийской университетской научно- практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2007. -С.204 - 205.

110. Пути оптимизации стационарной помощи детям / А.А.Баранов [и др.]. - М.: Литтерра, 2006. - 208с.

111. Пырьева,Е.А. Функциональное состояние почек при гипотрофии у детей грудного возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000. 24с.

112. Пырьева,H.H. Оптимизация состояния здоровья детей раннего возраста, родившихся с задержкой внутриутробного развития: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Екатеринбург, 2012. - 24с.

113. Прогнозирование гестоза и задержки развития плода по генотипам матери и плода / В.Е.Радзинский [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2003. - №10. - С.23 -26.

114. Физическое развитие и состояние нервной системы детей младшего школьного возраста, родившихся с задержкой внутриутробного развития / Т. В. Рябчикова [и др.] // Вестник Ивановкой медицинской академии. - 1998. - Т.З, №4.- С.32-35.

115. Рябчук,Ф.Н. Активность процессов ацетилирования и некоторые показатели обмена липидов у детей раннего возраста с гипотрофией / Ф.Н.Рябчук, Л.М.Лавут // Педиатрия. - 1988. - №3. - С.24-27.

116. Савельева,Г.М. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов / Г.М.Савельева, Р.И.Шалина, З.М.Керимова // Акушерство и гинекология. - 1999. - №3. - С. 10 - 15.

117. Савельева,Г.М. Достижения и нерешенные вопросы перинатальной медицины // Российский вестник акушера-гинеколога. -2003. - №2. - С.62-65.

118. Саидмурадова,Р.Х. Факторы риска рождения детей с низкой массой тела в г. Душанбе // Здравоохранение Таджикистана. - 1990. - №4. -С.58-62.

119. Самсыгина,Г.А. Здоровье плода и новорожденного: современное состояние и прогноз Г.А.Самсыгина, Г.М.Дементьева, А.Г.Талалаев // Педиатрия. - 1999. - №5. - С.4-6.

120. Серов,В.Н. Синдром задержки плода // РМЖ. - 2005. - Т. 13, №1. -С.31-33.

121. Сидорова,И.С. Факторы риска задержки внутриутробного роста плода с точки зрения доказательной медицины / И.С.Сидорова, Е.И.Боровкова, И.В.Мартынова // Врач - аспирант. - 2006. - №5. - С. 1-7.

122. Сидорова,И.С. Клинико-диагностические аспекты фето-плацентарной недостаточности / И.С.Сидорова, И. О.Макаров. - М.: Медицинское информагентство, 2005. - 296с.

123. Посттипоксическая дезадаптация сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей / Л.В.Симонова [и др.] // Российский вестник пе-ринатологии и педиатрии. - 2001. - №2. - С.8-12.

124. Цитогенетический статус, как показатель экологической безопасности / И.Д.Ситдиковакова [и др.] // Медицинская генетика. - 2005. -Т.4, №6. - С.267-267.

125. Скоромец,А.П. Современные представления о перинатальной энцефалопатии / А.П.Скоромец, А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов // Российский педиатрический журнал. - 2001. - №1. - С.31 - 34.

126. Ильенко,Л И. Современный подход к программам реабилитации новорожденных с задержкой внутриутробного развития / Л.И.Ильенко, Л.А.Бахмутова, Е.Н.Гужвина // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - T.XVI, №2. - С.126-129.

127. Физиология и патология плода / А.Н.Стрижаков [и др.]. - М.: Медицина, 2004. - С. 180-240.

128. Строганова,Л.А. Хронические расстройства питания у детей раннего возраста/ Л.А.Строганова, Н.И.Александрова. - СПб.: СПбМАПО, 1996.-61с.

129. Структурно-функциональное состояние эритроцита у новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития / Л.А.Бахмутова [и др.] // Астраханский медицинский журнал. - 2007. - №2.- С. 136-137.

130. Студеникин,В.М. Гиповитаминозы и поливитамины // Вопросы современной педиатрии. - 2002. - №1. - С.48-51.

131. Таболин,В.А. Актуальные проблемы перинатальной кардиологии / В.А.Таболин, Н.П.Котлукова, Л.В.Симонова // Педиатрия. - 2000. -№5. -С. 13-22.

132. Тонкова-Ямпольская,Р.В. Состояние здоровья детей с учетом факторов анте- и постнатального риска / Р.В.Тонкова-Ямпольская // Российский педиатрический журнал. - 2002. - №1. - С.61-62.

133. Филиппов,Е.С. Задержка внутриутробного развития плода: современные аспекты проблемы / Е.С.Филиппов, Н.А.Перфильева // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - №2. - С.9-13.

134. Хохлова,С.П. Оптимизация поликлинического этапа ведения детей с задержкой внутриутробного развития: дис. ... канд. мед. наук. Екатеринбург, 2007. - 246с.

135. Хурасева,А.Б. Значение проблемы синдрома задержки внутриутробного развития плода в современной педиатрии (Обзор литературы) // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2005. - №3. -С.67-78.

136. Хурасева,А.Б. Структура заболеваемости у девочек, родившихся с задержкой внутриутробного развития и крупной массой тела / А.Б.Хурасева, Б.Ф.Хурасев // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы науч.-практ. конф. - Курск, 1999. - С.33-36.

137. Хурасева,А.Б. Физическое развитие девочек и женщин, в зависимости от массы тела при рождении / А.Б.Хурасева, Б.Ф.Хурасев // Мать и дитя: материалы VII Всерос. форума. - М., 2005. - С.538-539.

138. Хурасева,А.Б. Физическое развитие девочек, родившихся с задержкой внутриутробного развития плода и макросомией / А.Б.Хурасева, Б.Ф.Хурасев // Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек: сб. тр. межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. -М., 2005. - С.66-67.

139. Цхай,В.Б. Перинатальное акушерство: учеб. пособие. - М.: Мед. книга; Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2003. - 416с.

140. Внутриутробное программирование заболеваний человека: от адаптации к патологии / П.Б.Цывьян [и др.]. - Екатеринбург, 2007.-101с.

141. Чувакова,Т.К. Ситуация по перинатальному уходу в Казахстане // Материалы VI съезда детских врачей Казахстана. - Алматы, 2006. -С.257-258.

142. Чугунова,О.Л. Корреляция динамики массы тела и активности митохондриальных ферментов у недоношенных детей различного ге-стационного возраста / О.Л.Чугунова [и др.] // Российский вестник пе-ринатологии и педиатрии. - 2012. - №4. - С.13-18.

143. Чугунова,О.Л. Метаболическая коррекция нарушений клеточного энергообмена у детей с задержкой внутриутробного развития в неона-тальном периоде / О.Л.Чугунова, В.С.Сухоруков, И.А.Казанцева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. - №2. - С.6-11.

144. Шабалов,Н.П. Неонатология: в 2-х т.Т. 1.- СПб., 2005. - 494с.

145. Шалина, Р.И. Перинатальные исходы у недоношенных новорожденных с экстримально низкой и низкой массой тела при рождении / Р.И.Шалина, Ю.В.Выхристюк, С.В.Кривоножко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - №3(4). - С.57-63.

146. Шальнова,С.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России по результатам обследования национальной представительной выборки: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М.,1999. -46с.

147. Шварц,И.Д. Задержка развития. Старая беда в новом тысячелетии // Международный медицинский журнал. - 2001. - №5. - С.460-468.

148. Школьникова,М.А. Прогнозирование риска развития жизнеугро-жающих состояний внезапной смерти при нарушении сердечного ритма у детей: принципы профилактики: автореф. дис. ... докт. мед. наук. -М., 1993,- 16с.

149. Школьникова,М.А. Значение метаболической терапии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний в детском возрасте / М.А.Школьникова, В.В.Березницкая, Л.А.Калинин // Нижегородский медицинский журнал. - 2001. - №2. - С.69-73.

150. Состояние здоровья детей первого года жизни в йоддефицитном районе / Л.А.Щеплягина [и др.] // РМЖ. - 2003. - T.l 1, №1. - С.5-11.

151. Этапная реабилитация новорожденных детей с перинатальной патологией — профилактика отсроченных нарушений здоровья подростков / Г.В.Яцык [и др.] // Российский педиатрический журнал. -2007.-№2.-С.33-35.

152. Evidence of redistribution of cardiac output in asymmetrical growth retardation / W. Al-Ghazali [et al.]// Br J Obstetr Gynecol. - 1989. - Vol. 96. - P. 697-704.

153. Alonso Ortiz, T. Fetal growth retardation: epidemiology and intrauterine growth rate / T. Aloso Ortiz, M. L Armanda Maresca, J. Arizcun Pineda // Ann. Espan. De Pediat. - 1997. - Vol. 48, № 5. - P. 521-527.

154. Asami, T. Treatment of children with familial hypercholesterolemia with colestilan, a newly developed bile acid-binding resin / T. Asami, M. Uchiyama // Atherosclerosis. - 2002. - Vol.164, № 10,- P. 381-382.

155. Ashworth, A. Effects of intrauterine growth retardation on mortality in infants and young children // Eur. J. Clin. Nutr. - 1998. - Vol. 52, № 1. - P. 34-41.

156. Avgil, Z. Intrauterine growth restriction-etiology and consequences: what do we know about the human situation and experimental animal models? / Z. Avgil, M. A. Ornoy // Reprod. Toxicol. - 2005. - Sept-Oct. - Vol. 20(3).-P. 301-322/

157. Growth in utero and serum cholesterol concentrations in adult life / D. J. P. Barker [et al.] // BMJ. - 1993. - Vol. 307. - P 1524- 1527.

158. Weight in infancy and death from ischaemic heart disease / D. J. P. Barker [et al.] // Lancet. - 1989. - Vol. 2. - P.577-580.

159. Fetal and placental size and risk of hypertension in adults life / D. J. P. Barker [et al.] // BMJ. - 1990. - Vol. 301. - P. 259-262.

160. The relation of fetal length, ponderal index and head circumference to blood pressure and the risk of hypertension in adult life / D. J. P. Barker [et al.] // Paediatr Perinat Epidemiol. - 1992. - Vol. 6. - P. 35-44.

161. Growth in utero and serum cholesterol concentrations in adult life / D. J. P. Barker [et al.] // BMJ. - 1993. - Vol. 307. - P. 1524- 1527.

162. Relation of fetal and infant growth to plasma fibrinogen and factor VII concentrations adult life / D. J. P. Barker [et al.] // BMJ. - 1992. -Vol. 304. -P. 148-152.

163. Growth in utero, blood pressure in childhood and adult life, and mortality from cardiovascular disease / D. J. P. Barker [et al.] // BMJ. - 1989. -Vol. 298.-P. 564-567.

164. Weight in infancy and death from ischaemic heart disease / D. J. P. Barker [et al.] // Lancet. - 1989. - Vol. 2. - P. 577-580.

165. Pregnancyinduced hypertension and infant growth at 28 and 42 days postpartum / E. Bauion [et al.] // BMC Pregnancy Childbirth. - 2005. -May: Vol. 20, № 5.-P. 10.

166. Bergman, A. B. Proceedings of the Second International Conference on Causes of Sudden Death in Infants / A. B. Bergman, J. B. Beckwith, C. G. Ray. - Seattle: University of Washington Press, 1970.

167. Bharati, S. Study of the conduction system in a population of patients with sudden infant death syndrome / S. Bharati, E. Krongrad, M. Lev // Pe-diatr Cardiol. - 1985. -Vol. 6, № 1. - P.29-40.

168. Effects of parenteral L-carnitine supplementation on fat metabolism and nutrition in premature neonates / C. M. Bonner [et al.] // J Pediatr. -1995. - Vol.126. - P.287-292.

169. Boulton, J. Screening of hypercholesterolaemia in childhood // Ann Nestle. - 1994. - Vol. 52. - P. 14-24.

170. Carr, B. R. Cholesterol synthesis in human fetal tissues / B. R. Carr, E. R. Simpson // J Clin Endocrinol Metab. - 1982. - Vol. 55. - P.447-452.

171. Cater, J. The follow-up study: medical aspects / J. Cater, M. Gill //Low birth-weight, a medical psychological and social study / Eds. R. 111-sey, R. G. Mitchell. - Chichester: Wiley 1984. - P. 191-205.

172. Tracking of blood lipids and blood pressures in school age children: the Muscatine study / W. R. Clarke [et al.] // Circulation. - 1978. - Vol. 58. -P. 626-634.

173. Carnitine supplementation in premature neonates: effect on plasma and red blood cell total carnitine concentrations, nutrition parameters and morbidity / C. M. Crill [et al.] // Clin Nutr. - 2006. - Vol. 25. - P. 886-896.

174. Davies, M. J. The conduction system of the heart / M. J. Davies, R. H. Anderson, A. E. Becker. - London, Durban, Singapore, Sydney, Toronto, Wellington: Butterworths, 1983.

175. Improved Survival Rates With Increased Neurodevelopmental Disability for Extremely / D. W. Costello [et al.] // Low Birth Weight Infants in the 1990s // Pediatrics. - 2005. - Vol. 115. - P. 997-1003.

176. Antioxidants and atherosclerotic heart disease / M. N. Diaz [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1997.- Vol. 337, № 6. - P.408-416.

177. Disorders of the CNS development, diagnosis and retreatment in newborns with intrauterine growth retardation (IUGR) /1.1. Evsiukova [et al.] // The events of the year in Gynecology and Obsterics: Book of Abstracts. — SPb., 2004, —P. 8.

178. The effects of changes in dietary fat on the food group and nutrient intake of 4- to 10-year-old children / L. B. Dixon [et al.] // Pediatrics.- 1997. -Vol.100, №5 .-P. 863-872.

179. Dunnigan, A. Developmental aspects and natural history of preexi-tation syndromes // Cardiac preexitation syndromes: origins, evaluation, and treatment / Eds. D. G. Benditt, D.W. Benson. - Boston: Martinus Nijhoff Publ, 1986. - C.21-29.

180. Falkner, F. Human growth. Methodology: ecological, genetic and nutritional effects on growth / F. Falkner, G. M. Tanner. - New York: Plenum Press, 1986.

181. Franclin, F. A. Evaluation and management of dyslipoproteinemia in children / F. A. Franclin, N. Dashti, C. C. Franclin // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. - 1998. - Vol. 27, № 3. - P. 641-654.

182. Gilbert, T. Immediate and long-term renal effects of fetal exposure to gentamicin / T. Gilbert, M. Lelievre-Pegorier, C. Merlet-Benichou // Pediatr Nephrol. - 1990. - Vol. 4. - P.445-450.

183. Gluckman, P. The regulation of fetal growth. Human growth: basic and clinical aspects / P. Gluckman, J. Harding; Eds. M. Hernandez, J. Argente. - Amsterdam: Elsevier, 1992. -P.253-259.

184. Gluckman, P. D. Maternal constraint of fetal growth and its consequences / P. D. Gluckman, M. A. Hanson // Semin. Fetal. Neonatal. Med. -2004. - Oct, 9(5). - P. 419-425.

185. Gogia, T. Risk of iugr syndrome development during preeclampsia of the pregnant // Georgian Med News. - 2005. -Vol. 128. - P. 15-17.

186. Gomella, T. L. Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs. - New York: McGraw-Hill, 2004. - 724 p.

187. Sudden infant death syndrome: abnormalities in short term fluctuations in heart rate and respiratory activity. Analysis of the heart rate and respiratory patterns in sudden infant death syndrome victims and control infants / D. Gordon [et al.] // Pediatr Res. - 1986. - Vol. 20. - P. 680-684.

188. Heinz Handbook of Nutrition Yeung D.L. (ed). 8-th. Ed. H. J. Heinz Co. 1995. 125p.

189. Effect of intravenous L-carnitine on growth parameters and fat metabolism during parenteral nutrition in neonates / R. A. Helms [et al.] // JPEN: J Parenter Enteral Nutr. - 1990. - Vol.14. - P. 448^53.

190. Hill, D. J. Cell multiplication and differentiation // Acta Paediatr Scand. - 1989. - Vol. 349. - P. 13-20.

191. Ho, S. Y. Conduction tissue and SIDS / S. Y. Ho, R. H. Anderson. // Ann N Y Acad Sci. - 1988. - Vol. 533. - P.176-190.

192. Holt, R. I. Intrauterin growth, the vascular system, and the metabolic syndrome / R. I. Holt, C. D. Byrne // Semin. Vase. Med. - 2002. - Feb, 2(1).-P. 33-43.

193. James, D. K. High Risk Pregnancy : Management Options (Hardcover) // Elsevier Inc. - 2006. - Vol. 9, № 8. - P. 590- 591.

194. Kalyoncu, Oz. Neonatal morbidity and mortality of late-preterm babies / Oz. Kalyoncu, C. Aygün, Er. (^etlnoglu // Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. - 2010. - Vol. 23, № 7. - P.607-612.

195. Kelmanson, I. A. An impact of birth weight on postnatal body and organ growth capacity in infants under one year of age // Gen Diagn Pathol 1995/96.-Vol. 141. -P.345-351.

196. Kelmanson, I. A. Relationship between the incidence of sudden infant death syndrome (SIDS) and other causes of infant mortality in the industrialised countries // Paed Perinat Epidemiol. - 1994. - Vol. 8. - P. 166- 172.

197. Kelmanson, I. A. Retarded heart growth in the victims of sudden infant death: possible implications for lethal mechanisms // Eur J Pediatr. -1996. - Vol.155. - P.440-444.

198. Kelmanson, I. A. Sudden infant death syndrome (SIDS) and other causes of infant mortality in St. Petersburg // J SIDS Inf Mort. - 1996. -Vol.1, №4.-P. 321-324.

199. Kelmanson, I. A. Low birth weight and risk of cardiac arrhythmias in children / I. A. Kelmanson, A. V. Adrianov, T. A. Zolotukhina // J Cardio-vasc Risk. - 1998. - Vol. 5. - P. 47-51.

200. Management of hyperholesterolemia in childhood and adolescence / D. F. Kronn [et al.] // Heart Dis. - 2000. - Vol. 2, № 5. - P. 348-353.

201. Labarthe, D. Childhood precursors o high blood pressure and elevated cholesterol / D. Labarthe, M. Eissa, C. Vara // Ann Rev Health. - 1991. -Vol.12.-P. 519-541.

202. Maternal and fetal influences on blood pressure / C. M. Law [et al.] // Arch Dis Child. - 1991. - Vol. 66. - P. 1291-1295.

203. Initiation of hypertension in utero and ist amplification through life / C. M. Law [et al.] // BMJ. - 1993. - Vol. 306. - P. 24-27.

204. Le nuove raccomendazioni per prevenire l'aterosclerosi // Doctor Pediatría. - 2000. - № 5. - P.21-29.

205. Lemons, J. A. Amino acid metabolism in the ovine fetus / J. A. Lemons, R. L. Schreiner // Am J Physiol. - 1983. - Vol. 244. - P. 459-466.

206. Lever, A. Essential hypertension: a disorder of growth with origins in childhood / A. Lever, S. Harrap // J Hypertens. - 1992. - Vol. 10. - P. 101120.

207. Lie, J. T. Histopathology of the conduction system in the sudden infant death syndrome / J. T. Lie, H. S. Rosenberg, E. E. Erickson // Circulation. - 1976. - Vol. 53.-P. 3-8.

208. Placental insufficiency and fetal growth restriction lead to postnatal hypotension and altered postnatal growth in sheep / S. Louey [et al.] // Pedi-atr Res. - 2000. - Vol. 48, № 6. - P.808-814.

209. Lucas, A. Programming by early nutrition in man // The childhood environment and adult disease / Eds. G. R. Bock, J. Whelan. - Chichester: John Wiley & Sons, 1991. - P. 38-55.

210. Loster, H. Carnitin and cardiovascular diseases. - Ponte Press Verlags-GmbH, Bochum, 2003.- 57p.

211. Mac Donald, M. G. Avery's Neonatology: pathophysiology & management of the newborn / M. G. Mac Donald, G. B. Avery, M. K. Seshia // Lippincott Williams & Wilkins. - Philadelphia, 2005. - P. 1748.

212. Mackenzie, H. S. Pathogenesis and pathophysiology of essential hypertension. Congenital oligonephropathy: the fetal flaw in essential hypertension ? / H. S. Mackenzie, E. V. Lawler, B. M. Brenner // Kindey Int. -1996. - Vol. 49, suppl. 55. - S. 30-34.

213. Marino, T. A. Cardiac atrioventricular junctional tissues in hearts from infants who died suddenly / T. A. Marino, B. M. Kane // J Am Coll Cardiol. - 1985.-Vol. 5.-P. 1178-1184.

214. Carriers of hepatitis B surface antigen: possible association between low levels of clotting factors and protection against ischaemic heart disease / T.W. Meade [et al.] // Thromb Res. - 1987. - Vol. 45, № 5. - P. 709-713.

215. Milner, R. D.G. Interaction between endocrine and paracrine peptides in prenatal growth control / R. D. G. Milner, D. J. Hill // Eur J Pediatr. -1987.-Vol. 146.-P. 113-122.

216. Moddley, S. J. Intrauterin growth restriction (IUGR). Essentials of Maternal Fetal Medicine // International Thomson Publ. - 1997. - P. 81-93.

217. Mott, G. E. Deferred effects of preweaning nutrition on lipid metabolism / G. E. Mott, D. S. Lewis, H. C. McGill // Ann N Y Acad Sci. - 1991. -Vol. 6.-P. 70-80.

218. Mupanemunda, R. H. Key topics in neonatology / R. H. Mupanemunda, M. Watkinson. - Taylor & Francis, 2005. - 420 p.

219. Naeye, R. L. Disorders of the placenta, fetus, and neonate: diagnosis and clinical significance. - St. Louis, Baltimore, Boston, Chicago, London, Philadelphia, Sydney, Toronto: Mosby 1992.

220. Growth until 3 years of age in a prospective, randomized trial of a diet with reduced saturated fat and cholesterol / H. Niinikoski [et al.] // Pediatrics. - 1997. - Vol. 99, № 5. - P. 687-694.

221. Olson, R. E. Atherogenesis in children: implications for the prevention of atherosclerosis // Adv.Pediatr. - 2000. - Vol. 47. - P. 55-78.

222. Onesi, G. Hypertension in the young and old / G. Onesi, K. E. Kim. -New York: Grune and Stratton, 1981.

223. Early growth and death from cardiovascular disease in women / C. Osmond [et al.] // BMJ. - 1993. - Vol. 307. - P. 1519-1524.

224. Relationships between nutrition during pregnancy and subsequent infant and child development / H. J. Osofsky [et al.] // Obstet Gynec Surv. -1975.-Vol. 30.-P. 227-241.

225. Ounsted, M. K. Factors associated with the blood pressures of children born to women who were hypertensive during pregnancy // Arch Dis Child. - 1985. - Vol. 60. - P. 631- 635.

226. Perlman, J. M. Intervention strategies for neonatal hypoxic-ischemic cerebral injury // Clin Ther. - 2006. - Sep; Vol. 28(9). - P. 1353-1365.

227. Perlman, J. M. Neurology: neonatology questions and controversies. -Saunders: Elsevier, 2008. - 288 p.

228. Polin, R. A. Fetal and neonatal secrets / R. A. Polin, A. R. Spitzer. -Philadelphia: Hanley & Belfiis Publication, 2006. - 499 p.

229. Prospective, randomized, infancy-onset trial of the effects of a low-saturated-fat, low-cholesterol diet on serum lipids and lipoproteins before scool age / F. L. Rask-Nissil [et al.] // Circulation. - 2000. - Vol. 102, № 13. - P.1477-1483.

230. Rossi, L. Anatomohistological features of the heart's conduction system and innervation in SIDS. Sudden infant death syndrome / L. Rossi, L. Matturri // New trends in the nineties / Ed. T. O. Rognum. - Oslo: Scandinavian University Press, 1995. - P. 207-212.

231. Rudolph, A. M. The fetal circulation and its response to stress // J Dev Physiol. - 1984. - № 6. - P. 11 -19.

232. The vagus nerve and sudden infant death syndrome: A morphometric study / P. N. Sachis [et al.] // J Pediatr. - 1981. - Vol. 98. - P. 278-280.

233. Dynamic analysis of cardiac R-R intervals in normal infants and infants who subsequently succumbed to the sudden infant death syndrome / V. L. Schechtman [et al.] // Pediatr Res. - 1992. - Vol. 31, № 6. - P. 606-612.

234. Schwartz, P. J. The quest for the mechanisms of the sudden infant death syndrome: doubts and progress // Circulation. - 1987. - Vol. 75. - P. 677- 684.

235. Schwartz, P. J. Cardiac innervation, neonatal electrocardiography, and SIDS. A key for a novel preventive strategy? / P. J. Schwartz, A. Segantini // Ann N Y Acad Sci. - 1988. - Vol. 533. - P. 210-219.

236. Smart, J. L. Critical periods in brain development // The childhood environment and adult disease / Eds. G. R. Bock, J. Whelan. - Chichester: Wiley, 1991. - P.109-128.

237. Effects of early-life undernutrition in artificially reared rats: subsequent body and organ growth / J. L. Smart [et al.] // Br J Nutr. - 1987. - Vol. 58.-P. 245-255.

238. Sporik, R. Longitudinal study of cholesterol values in 68 children from birth to 11 years of age / R. Sporik, J. H. Johnstone, J. J. Cogswell // Arch Dis Child. - 1991.-Vol. 66.-P. 134-137.

239. Coenzyme Q10 as an adjunctive in treatment of congestive heart failure / K. Swebderg [et al.] // In 64th Scientific Sessions American Heart As-sociacion. - 1991. - P. 774-776

240. Swiet de, M. Blood pressure in four and five year old children. The effect of environment and other factors in its measurement / M. Swiet de, P. Fayers, E. Shinebourne // J Hypertens. - 1984. - Vol. 2. - P. 501-505.

241. Thornburg, K. L. Fetal response to intrauterine stress. The childhood environment and the adult disease // CIBA Foundation Symposium. - 1991. -Vol.156.-P. 17-37.

242. Tonstad S. Role of lipid-lowering pharmacotherapy in children // Pe-diatr. Drugs. - 2000. - Vol. 2, № 1. - P. 11-22.

243. Turkina, T. I. Diagnosticheskoe znachenie opredeleniya kholesterina lipoproteidov vysokoy plotnosti / T. I. Turkina, L. F. Marchenko // Pediatri-ya.- 1987. -№4.-P.102-104.

244. Turkina T.I. Diagnostika pokazateley lipidnogo i fosfolipidnogo spektra syvorotki krovi i membran eritrotsitov, kholesterina lipoproteidov vysokoy plotnosti u detey s sakharnym diabetom / T. I. Turkina, L. F. Marchenko, L.V. Sapelkina // Mediko-sotsial'nye aspekty sostoyaniya zdo-

rov'ya naseleniya Tsentral'nogo regiona Rossii: Sbornik tezisov. - Tver,

2007. - S. 425.

245. Vandenbosche, R. C. Intrauterine growth retardation / R. C. Vanden-bosche, J. T. Kirchner // Am. Fam. Physician. - 1998. - Oct. - P.84-90.

246. Volpe, J. Neurology of Newborn // 5 - ed. Saunders ELSEVIER,

2008.-P.1094.

247. Volpe, J. Perinatal brain injury: from pathogenesis to neuroprotection. // MRDD Research Reviews. - 2003. - Vol. 7. - P.56-64.

248. Blood pressure in a national birth cohort, at the age of 36 related to social and familial factors, smoking, and body mass / M. E. J. Wadsworth [et al.]//BMJ.- 1985.-Vol. 291.-P. 1534- 1538.

249. Homocysteine and ischemic heart disease: results of a prospective study with implications regarding prevention / N. J. Wald [et al.] // Arch Intern Med. - 1998. - Vol. 158. - P. 862—867.

250. Whincup, P. H. Early influence on blood pressure: a study of children aged 5-7 years / P. H. Whincup, D. G. Cook, A. G. Shaper // BMJ. - 1989. -Vol. 299.-P. 587-591.

251. Widdowson, E. M. Cellular development of some human organs before birth / E. M. Widdowson, D. E. Crabb, R. D. G. Milner // Arch Dis Child. - 1972. - Vol. 47.-P. 652- 655.

252. Widdowson, E. M. A review: new thoughts on growth / E. M. Widdowson, R. A. McCance // Pediatr Res. - 1975. - Vol. 9. - P. 154-156.

253. Analysis of long-term cardiorespiratory recordings from infants who subsequently suffered SIDS / A. J. Wilson [et al.] // Ann N Y Acad Sei. -1988.-Vol. 533.-P. 390-410.

254. Zak, R. Growth of the heart in health and disease. - New York: Raven Press, 1984.