Прогностическое значение иммунологических и биологических маркеров при диффузной В-крупноклеточной лимфоме тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат медицинских наук Оздоева, Танзила Хамзатовна

• Оздоева, Танзила Хамзатовна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Оздоева, Танзила Хамзатовна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Клиническое значение морфологических характеристик опухолевой ткани, иммунологических и биологических маркеров при диффузной В-крупноклеточной лимфоме (обзор литературы).

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.

ГЛАВА 3. Морфологические и иммуногистохимические особенности диффузной В-крупноклеточной лимфомы.

ГЛАВА 4. Клиническая характеристика диффузной В-крупноклеточной лимфомы. Международные прогностические модели. Результаты лечения.

ГЛАВА 5. Прогностическое значение маркеров СусНп-02, ВСЬ-2 и НЬА-ОЯ при диффузной В-крупноклеточной лимфоме.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогностическое значение иммунологических и биологических маркеров при диффузной В-крупноклеточной лимфоме»

Среди всех вновь диагностированных вариантов неходжкинских лимфом взрослых диффузная В-крупноклеточная лимфома составляет 30-40% [Armitage J.О., 2007]. В соответствии с современными представлениями термин «диффузная В-крупноклеточная лимфома» (ДВКЛ) объединяет целый спектр опухолей, различающихся по своим цитоморфологическим, гистологическим, иммунофенотипическим и генетическим характеристикам, а также клиническому течению и прогнозу [Swerdlow S. et al., 2008]. Первичный очаг опухолевого роста может локализоваться как в лимфатических узлах (нодальные поражения), так и в любых других органах и тканях, т.е. экстранодально (40%) [Cartwright R.A. et al., 1988; Harris N.L. et al., 1994].

Для определения прогноза у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой к настоящему времени уже существует 3 варианта специального международного прогностического индекса: IPI (International Prognostic Index), R-IPI (Revised-IPI), AA-IPI (Age Adjusted International Prognostic Index) [Shipp M.A. et al., 1993]. К сожалению, ни одна из этих прогностических моделей до конца не решает проблемы прогноза при агрессивных лимфомах. Это особенно отчетливо прослеживается при попытках предсказать результаты первого лечения, т.е. возможность получения полных ремиссий после первого метода иммунохимиотерапии. Определенные сложности возникают и при попытках прогнозирования сроков ремиссии, а также риска развития рецидивов или раннего прогрессирования. Это чрезвычайно важно, поскольку только 40% первичных больных ДВКЛ имеют шанс на длительную ремиссию [Laurie Н. Senn, 2006].

Изучение профиля экспрессии генов (GEP-Gene Expression Profiling) с использованием технологии биологических микрочипов полностью изменило представления о природе диффузной В-крупноклеточной лимфомы. Оказалось, что в пределах диффузной В-крупноклеточной лимфомы идентифицируются три различных по молекулярной природе заболевания: терминального происхождения, из активированных В-клеток постгерминального происхождения (ABC-тип) и первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома [Alizadeh A.A. et al., 2000]. Молекулярная гетерогенность имеет важное значение с точки зрения оценки отдаленных результатов лечения. Так, 5-летняя общая выживаемость больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой из клеток терминального центра составляет 76%, в то время как при лимфоме из активированных В-клеток не превышает 16% [Alizadeh A.A. et al., 2000].

Исследования по выявлению корреляции между молекулярным профилем диффузной В-крупноклеточной лимфомы и клиническим течением заболевания продолжаются, поскольку результаты их весьма противоречивы [Falini В. et al., 2000; Lossos I. et al., 2001; Uherova P. et al., 2001; Chang C. et al., 2002; Colomo L. et al., 2003]. Кроме того, отчетливой взаимосвязи между молекулярной подгруппой диффузной В-крупноклеточной лимфомы и ответом на первое лечение не прослеживается. Поэтому важное и актуальное значение приобретают попытки найти более точные предсказательные, в плане индукции ремиссии, иммунологические и молекулярные параметры на основе тщательного анализа исходных клинических данных и материала, полученного при биопсии опухолевой ткани.

Поскольку изучение профиля экспрессии генов является технологически сложным исследованием, предложен алгоритм иммуногистохимического анализа опухолевой ткани, учитывающий экспрессию трех ключевых маркеров - CD 10, BCL-6, MuMl [Hans С. P. et al., 2004]. Нужно сказать, что алгоритм иммуногистохимических параметров коррелирует с профилем экспрессии генов и позволяет успешно идентифицировать две молекулярные подгруппы диффузной В-крупноклеточной лимфомы: из В-клеток терминального центра (GCB-тип) и В-клеток не-герминального центра (non-GCB-тип). Показано, что 3-я молекулярная подгруппа - первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома - существенно отличается по профилю экспрессии генов от диффузной В-крупноклеточной и с патобиологических позиций близка к лимфоме Ходжкина.

В 2006г. появилась работа Mûris J. J. и соавт., в которой предполагалось ввести в алгоритм исследования диффузной В-крупноклеточной лимфомы оценку экспрессии антиапоптотического маркера BCL-2, указывающего на наличие транслокации t(14;18) (q32;p21) или амплификацию гена BCL-2 и/или активацию NF-kB-сигнального пути. При сравнении пациентов с опухолью терминального происхождения (CD 10+, MuMl") и non-GCB-типа (CD Ю-, МиМ1+) с учетом экспрессии биологического прогностического маркера BCL-2, были получены отчетливые данные о достоверных различиях в сроках жизни больных.

В настоящее время отчетливо сформировалась точка зрения о различном генезе экспрессии белка BCL-2 в различных иммуногистохимических подгруппах диффузной В-крупноклеточной лимфомы. Так, при диффузной В-крупноклеточной лимфоме терминального происхождения экспрессия белка BCL-2 , как правило, обусловлена t(14;18) (q32;p21) и обнаруживается в 20-35% наблюдений. В этих случаях диффузная В-крупноклеточная лимфома чаще всего представляет собой результат опухолевой трансформации мелкоклеточной В-лимфомы [Rosenwald A. et al., 2002]. При диффузной В-крупноклеточной лимфоме не-герминального происхождения экспрессия белка BCL-2 обусловлена амплификацией гена BCL-2 (локус 18р21) или активацией сигнального пути NF-kB [Igbal J. et al., 2006]. Именно в этой подгруппе больных при экспрессии белка BCL-2 отмечается неблагоприятное течение заболевания. Таким образом, молекулярно-генетические и иммуногистохимические исследования позволяют определить дополнительные параметры, имеющие клинико-прогностическое значение.

Возникновение и поддержание опухолевой клеточной популяции, а также опухолевая прогрессия лимфом определяются клеточными "сигнальными" каскадными системами, контролирующими дифференцировку, пролиферацию или апоптоз лимфоидных клеток. Одним из центральных звеньев лимфомогенеза при диффузных В-крупноклеточных лимфомах является активация NF-kB -сигнального каскада.

Известно, что семейство транскрипционных факторов NF-kB локализуется в локусе легких цепей Ig и играет важную роль в иммунном ответе - при воспалении, инфекции, стрессе, сопровождающихся физиологической активацией сигнального каскада NF-kB по каноническому или неканоническому (альтернативному, аберрантному) пути. При развитии опухоли (лимфомы, рака), в основном, отмечается аберрантный путь активации NF-kB.

Активация NF-kB-сигнального пути приводит в свою очередь к активации и экспрессии генов BCL-2, MuMl, Cyclin-D2-np0M0T0pa клеточного цикла (Gl—S фазы) [Davis R.E. et.al., 2001; Thomas С. Chiles, 2004; Tracey L. et.al., 2005; Jost P., Ruland J. 2007] Отсутствие экспрессии белков BCL-2 и Cyclin-D2 является благоприятным прогностическим фактором в группе диффузных В-крупноклеточных лимфом терминального происхождения [Amen F. et al., 2007].

Иммунный ответ на опухоль определяется целым спектром иммунологических маркеров. В частности, экспрессия опухолевыми клетками комплекса гистосовместимости II класса (HLA-DR) отражает активацию иммунного ответа на опухоль. Различие уровня экспрессии опухолевыми клетками HLA-DR по данным ряда авторов также может иметь прогностическое значение [Reith W., Mach В., 2001; Rimsza L.M. et al., 2004, 2007].

Таким образом, изучение морфологических характеристик опухолевой ткани в сочетании с иммунологическими (CD 10, BCL-6, MuMl, HLA-DR) и биологическими (Cyclin-D2, BCL-2) параметрами при диффузной В-крупноклеточной лимфоме может иметь важное клиническое (прогностическое) значение. Поиск новых прогностических моделей и, на этой основе, совершенствование принципов дифференцированной терапии при диффузной В-крупноклеточной лимфоме является чрезвычайно актуальной проблемой практической онкогематологии.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось изучение прогностического значения иммунологических (СБЮ, ВСЬ-6, МиМ1, НЬА-ОК.) и биологических (СусНп-02, ВСЬ-2) маркеров при диффузной В-крупноклеточной лимфоме.

Задачи исследования.

1. Изучить иммуногистохимический профиль опухолевой ткани при диффузной В-крупноклеточной лимфоме с использованием панели, включающей иммуногистохимическое определение маркеров терминальной дифференцировки - СБ 10, ВСЬ-6, МиМ1.

2. Оценить прогностическое значение маркеров терминальной дифференцировки с учетом морфологических характеристик и клинических особенностей опухоли.

3. Дать клиническую характеристику и оценить результаты лечения диффузной В-крупноклеточной лимфомы в группах больных с различным прогнозом.

4. Изучить прогностическое значение экспрессии маркеров НЬА-ЭК, СусПп-02 и ВСЬ-2 при диффузной В-крупноклеточной лимфоме терминального (вСВ-тип) и не-герминального (поп-ССВ-тип) происхождений.

Научная новизна.

В работе впервые предпринята попытка комплексного изучения клинического значения результатов иммуногистохимического исследования белков, кодируемых ключевыми генами, всесторонне характеризующими опухоль при диффузной В-крупноклеточной лимфоме. Проведено иммуногистохимическое изучение опухолевой ткани с обязательным анализом маркеров терминальной дифференцировки (СЮ 10, ВСЬ-6, МиМ1), а также Сус1т-02, ответственного за контроль пролиферации, ВСЬ-2 -представителя семейства антиапоптотических белков и НЬА-ОЯ, участвующего в регуляции иммунологического надзора. Результаты иммуногистохимического анализа оценены в комплексе с данными о морфологическом варианте и характере первичной локализации опухоли.

Практическая значимость.

1. Исходные клинические данные, и прежде всего сведения о топографо-анатомической локализации первичной опухоли, а также ее морфологическом варианте и иммуногистохимической подгруппе, являются важными клинико-прогностическими параметрами диффузной В-крупноклеточной лимфомы.

2. Клинические наблюдения, при которых опухолевая ткань имеет «пестрый» клеточный состав за счет присутствия в инфильтрате центробластов, иммунобластов, а также клеток с многодольчатыми ядрами в разных количественных соотношениях, характеризуются как смешанно-клеточный морфологический вариант диффузной В-крупноклеточной лимфомы.

3. Иммуногистохимическое изучение экспрессии трех ключевых маркеров терминальной дифференцировки - СБ 10, ВСЬ-6 и МиМ1 позволяет с определенной долей достоверности определить молекулярный профиль опухоли. С помощью специального алгоритма, учитывающего экспрессию антигена СОЮ, а также транскрипционных факторов ВСЬ-6 и МиМ1, возможна идентификация двух иммуногистохимических подгрупп диффузной В-крупноклеточной лимфомы: терминального (ОСВ-тип) и не-герминального (поп-вСВ-тип) происхождений.

4. При диффузной В-крупноклеточной лимфоме важное дополнительное прогностическое значение имеет изучение экспрессии маркеров СусНп-02, ВСЬ-2 и НЬА-ОЯ.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Оздоева, Танзила Хамзатовна

выводы

1. По результатам морфологического анализа опухолевой ткани наиболее часто диагностируются центробластный (45%) и смешанно-клеточный (42%) морфологические варианты опухоли. Иммунобластный вариант встречался реже и составил 13%. Морфологический вариант диффузной В-крупноклеточной лимфомы имеет самостоятельное прогностическое значение: 3-летняя безрецидивная выживаемость при центробластном варианте опухоли составила 83%, а при смешанно-клеточном - 59% (р<0,05).

2. Иммуногистохимический профиль опухоли изучался по экспрессии трех ключевых маркеров терминальной дифференцировки -антигена СБ 10, а также В-клеточных транскрипционных факторов ВСЬ-6 и МиМ1. Диффузная В-крупноклеточная лимфома терминального происхождения (вСВ-тип) диагностирована у 32% больных, а не-герминального (поп-вСВ-тип) — у 68%. Иммуногистохимический профиль диффузной В-крупноклеточной лимфомы не может быть установлен морфологически.

3. При диффузной В-крупноклеточной лимфоме прогностически благоприятными клинико-морфоиммунологическими параметрами опухоли являются: центробластный морфологический вариант, терминальное происхождение опухолевых клеток (вСВ-тип) и нодальная локализация первичных поражений.

4. При смешанно-клеточном морфологическом варианте диффузной В-крупноклеточной лимфомы не-герминального происхождения (поп-ОСВ-тип) наиболее благоприятное течение болезни отмечалось у пациентов с первичными экстранодальными поражениями.

5. Прогностически неблагоприятными биологическими маркерами диффузной В-крупноклеточной лимфомы вСВ-типа являются антигены Сус1ш-Б2 и ВСЬ-2. При поп-ОСВ-типе опухоли анализ продолжительности жизни больных в группах с наличием или отсутствием экспрессии маркеров СусНп-В2 и ВСЬ-2 различий не выявил.

6. При диффузной В-крупноклеточной лимфоме терминального происхождения (вСВ-тип) важное прогностическое значение имеет изучение степени экспрессии маркера НЬА-ОЯ. При высокой экспрессии НЬА-ОЯ продолжительность жизни больных оказались значительно выше при опухоли терминального происхождения (вСВ-тип).

7. Прогностически благоприятными признаками диффузной В-крупноклеточной лимфомы вСВ-типа являются: отсутствие экспрессии маркеров СусНп-02 и ВСЬ-2 при высокой экспрессии НЬА-ОК.

8. При диффузной В-крупноклеточной лимфоме непосредственные и отдаленные результаты лечения по программе СНОР±Я достоверно ухудшались по мере увеличения группы риска раннего прогрессирования по 1Р1 и аа-1Р1.

9. Среди больных с прогностически благоприятными клинико-морфоиммунологическими параметрами диффузной В-крупноклеточной лимфомы (первичная нодальная локализация, центробластный вариант, вСВ-тип) преобладали пациенты с 1Р1 0-2 (78%). При диффузной В-крупноклеточной лимфоме поп-вСВ-типа с первичными нодальными поражениями и центробластным вариантом опухоли 73% больных составили группу неблагоприятного прогноза (1Р1 - 3-5).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди всех иммуноморфологических вариантов неходжкинских лимфом взрослых диффузная В-крупноклеточная составляет 30-40% и является наиболее распространенной во всем мире. Заболевание отличается чрезвычайным клиническим разнообразием, возникает обычно de novo, но может развиваться также в результате трансформации периферических мелкоклеточных В-лимфом.

В силу чрезвычайной клинической и биологической гетерогенности многие наблюдения не укладываются в обозначенные в классификации ВОЗ 2008 года нозологические формы. Такие случаи характеризуются, как диффузная В-крупноклеточная лимфома, неспецифицированная not otherwise specified (NOS).

В историческом плане, на протяжении последних десятилетий, основой лечения опухоли, независимо от морфологического варианта, иммуногистохимического профиля и клинического подтипа, за некоторым исключением, остается схема CHOP и различные ее модификации. Главным достижением последнего десятилетия, позволившим существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов явилось добавление к схеме CHOP моноклональных (aHTH-CD20) антител -ритуксимаба. Этот исторический период характеризуется как «эра ритуксимаба» в лечении CD20 позитивных В-клеточных опухолей.

Несмотря на разработку принципов иммунохимиотерапии на основе применения схемы R-CHOP и ее модификаций, до настоящего времени остаются серьезные нерешенные проблемы. К ним относятся: недостаточная эффективность первого лечения, первичная резистентность опухоли, непрерывно рецидивирующее течение болезни, недостаточная разработанность критериев рационального выбора адекватной по обьему терапии и т.д. В ситуации, когда на протяжении многих лет отсутствуют инновационные предложения эффективных лечебных воздействий, способных кардинально изменить течение болезни, большое значение придается дальнейшему изучению различных, в том числе биологических параметров опухоли, с целью разработки новых прогностических моделей для выбора адекватной и наиболее эффективной терапии.

В этом плане поиск новых прогностических параметров и, на этой основе, совершенствование принципов дифференцированной терапии при диффузной В-крупноклеточной лимфоме является чрезвычайно актуальной проблемой практической онкогематологии.

В настоящей работе у пациентов с установленным диагнозом диффузной В-крупноклеточной лимфомы оценено клиническое значение результатов иммуногистохимического исследования белков, кодируемых «ключевыми» генами, всесторонне характеризующими опухоль. Это маркеры терминальной дифференцировки - антиген CD 10, а также В-клеточные транскрипционные факторы BCL-6 и MuMl. Кроме того, изучалась экспрессия Cyclin-D2, ответственного за контроль пролиферации, BCL-2 - представителя семейства антиапоптотических белков и HLA-DR, кодируемого группой генов главного комплекса гистосовместимости II класса, осуществляющих иммунологический надзор. Выбор перечисленных выше 6-ти биологических маркеров основан на результатах исследования профиля экспрессии генов, представленных в 2002 году Rosenwald А. с соавторами.

В работе были изучены клинические и иммуноморфологические особенности опухоли у 62 взрослых больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой. Для лечения пациентов использовалась полихимиотерапия по схеме CHOP (без или с добавлением ритуксимаба) независимо от морфологического варианта опухоли, ее иммуногистохимической подгруппы, характера первичного поражения и группы риска по IPI. Лечение проводилось как в режиме CHOP-14, так и СНОР-21. Полихимиотерапия CHOP (без добавления ритуксимаба) использована у 60% больных, иммунохимиотерапия R-CHOP - у 29%. В 11% случаев у пожилых больных при невозможности назначить антрациклиновые антибиотики, из-за сопутствующих кардиологических заболеваний, использовалась программа CVP/COP ± R (ритуксимаб).

По результатам комплексного морфоиммунологического анализа опухолевой ткани у 45% больных установлен центробластный морфологический вариант опухоли, а у 13% — иммунобластный. При центробластном варианте диффузной В-крупноклеточной лимфомы >90% опухолевой популяции составляли центробласты и клетки с многодольчатыми ядрами. При иммунобластном морфологическом варианте в субстрате опухоли преобладали (>90%) иммунобласты. У 42% больных опухолевый инфильтрат был представлен центробластами, иммунобластами и многодольчатыми клетками в разных количественных соотношениях. Эти наблюдения охарактеризованы нами как смешанно-клеточный морфологический вариант диффузной В-крупноклеточной лимфомы.

Внедрение молекулярных методов в онкогематологию, в частности технологии ДНК-биологических микрочипов, позволяет исследовать профиль экспрессии генов (GEP - Gene Expression Profiling) при различных вариантах неходжкинских лимфом. На основе кластерирования генов были выделены 2 подгруппы диффузной В-крупноклеточной лимфомы с различной 5-летней продолжительностью жизни больных. Однако, сложность технологии биологических микрочипов и дороговизна исследования обусловили необходимость поиска так называемых «суррогатных» маркеров, коррелирующих с результатами GEP.

Для идентификации 2-х молекулярных подгрупп (GCB и АВС-типов) в работе проведен анализ экспрессии маркеров терминальной и постгерминальной дифференцировки в соответствии с иммуногистохимическим алгоритмом, разработанным и предложенным Hans C.F. с соавт. в 2004 году. В наших наблюдениях CD 10-позитивными оказались 12 больных и все они безоговорочно включены в группу с опухолью терминального происхождения (GCB-типа), то есть из клеток подобных B-клеткам фолликулярного центра. При отсутствии экспрессии антигена CD10 (50 больных) изучался маркер BCL-6. Наблюдения негативные по маркерам CD10- и BCL-6- (22 больных) охарактеризованы как диффузная В-крупноклеточная лимфома с иммунофенотипом В-клеток не-герминального происхождения (non-GCB-тип). У больных, негативных по антигену CD 10, при положительной иммуногистохимической реакции на BCL-6 анализировались сведения об экспрессии маркера MuMl. Опухоль с фенотипом CD10-, BCL-6+, MuMl- (8 больных) классифицирована как диффузная В-крупноклеточная лимфома GCB-типа, а с фенотипом CD10-, BCL-6+, MuMl+ (20 больных), как опухоль non-GCB-типа. Таким образом, в наших наблюдениях GCB-тип диффузной В-крупноклеточной лимфомы установлен у 20 больных (32%), а non-GCB-тип - у 42 (68%).

Выделение морфологических вариантов диффузной

В-крупноклеточной лимфомы имеет важное клиническое и, в первую очередь, самостоятельное прогностическое значение. В наших наблюдениях, хотя частота полных ремиссий оказалась приблизительно одинаковой (около 65%) в группах больных центробластным и смешанно-клеточным морфологическими вариантами опухоли, выявлены статистически достоверные (р<0,05) различия их продолжительности. Так, 3-летняя безрецидивная выживаемость при центробластной опухоли оказалась значительно выше (83%, медиана не достигнута), чем при смешанно-клеточном морфологическом варианте (59%, медиана - 52 месяца).

Имея в виду важное значение роли первоисточника опухолевого роста при злокачественных лимфопролиферативных заболеваниях, был проведен анализ сроков ремиссий и жизни в группах больных с различным морфологическим вариантом и различным характером первичного поражения (нодальные или экстранодальные). При смешанно-клеточном морфологическом варианте диффузной В-крупноклеточной лимфомы медианы бессобытийной и общей выживаемостей, а также 2-летние показатели сроков жизни оказались значительно выше у больных с первичной экстранодальной локализацией опухоли. Обнаруженные различия оказались статистически достоверными (р<0,05) при расчете бессобытийной выживаемости. При центробластном варианте диффузной В-крупноклеточной лимфомы выявлены обратные соотношения: отдаленные результаты лечения в 2 и 4 раза выше у больных с первичными нодальными поражениями, однако при сравнительных расчетах различия оказались статистически не достоверными (р>0,05).

Выделение с помощью «суррогатных» маркеров 2-х иммуногистохимических подгрупп диффузной В-крупноклеточной лимфомы имеет клиническое значение, поскольку длительность полной ремиссии, при ее достижении, и общая продолжительность жизни больных с опухолью терминального происхождения значительно выше в сравнении с поп-вСВ-типом. Статистическую недостоверность (р>0,05), по всей вероятности, можно обьяснить небольшим числом клинических наблюдений в сравниваемых группах. В целом, выявленные нами тенденции представляются отчетливыми и убедительными.

В работе проведен анализ прогностического значения характера первичного поражения при диффузной В-крупноклеточной лимфоме терминального и негерм инального происхождений. В обеих иммуногистохимических подгруппах преобладали больные с первичными нодальными поражениями (70% и 59% соответственно). Терминальное происхождение опухоли имело достоверное положительное прогностическое значение. Так, у больных с первичными нодальными поражениями медиана бессобытийной выживаемости при опухоли вСВ-типа составила 64 месяца, а поп-ОСВ-типа - 5 месяцев; показатели 2-летней выживаемости 64% и 29% соответственно. Различия статистически достоверны, р<0,05. Аналогичные тенденции обнаружены и при анализе общей выживаемости в сравниваемых группах больных.

В пределах опухоли поп-вСВ-типа более высокие показатели медианы и 2-летней бессобытийной и общей выживаемостей получены у больных с первичными экстранодальными поражениями. Различия оказались статистически достоверными (р<0,05).

Особый интерес представил анализ прогностического значения морфологического варианта и первичной локализации диффузной В-крупноклеточной лимфомы с учетом иммуногистохимического профиля опухоли. При сравнении 2-х групп больных центробластным вариантом диффузной В-крупноклеточной лимфомы с первичными нодальными поражениями, различающихся по иммуногистохимическому профилю опухоли, выявлены статистически значимые (р<0,05) различия. Так, медиана бессобытийной выживаемости при нодальной центробластной опухоли терминального происхождения составила 64 месяца (2-летняя EFS - 78%), а не-герминального - 5 месяцев (2-летняя EFS - 31%). Различия статистически достоверны (р<0,05). При расчете показателей общей выживаемости получены аналогичные результаты.

При сравнительном анализе выживаемости 2-х групп больных смешанно-клеточным морфологическим вариантом диффузной В-крупноклеточной лимфомы non-GCB-типа, различающихся по характеру первичной локализации опухоли (нодальные - экстранодальные) выявлены определенные тенденции. Оказалось, что в пределах опухоли non-GCB-типа медиана бессобытийной выживаемости при смешанно-клеточном морфологическом варианте опухоли с первичными экстранодальными поражениями составила 54 месяца (2-летняя EFS - 55%), а с первичными нодальными - 7 месяцев (2-летняя EFS - 33%), однако р>0,05. При расчете показателей общей выживаемости получены аналогичные результаты.

Таким образом, исходные клинические данные, и прежде всего сведения о топографо-анатомической локализации первичной опухоли, а также ее морфологическом варианте и иммуногистохимической подгруппе, являются важными клинико-прогностическими параметрами диффузной В-крупноклеточной лимфомы.

Каждый из 3-х клинико-морфоиммунологических параметров (первичная локализация, морфологический вариант, иммуногистохимическая подгруппа) имеет прогностическое значение. При центробластном варианте диффузной В-крупноклеточной лимфомы с первичными нодальными поражениями наиболее благоприятное течение болезни отмечается у больных с опухолью терминального происхождения. В структуре смешанно-клеточного морфологического варианта диффузной В-крупноклеточной лимфомы прогностически наиболее благоприятными оказались наблюдения с опухолью поп-ОСВ-типа с первичными экстранодальными поражениями.

Помимо маркеров терминальной дифференцировки при проведении иммуногистохимического исследования в работе изучено прогностическое значение 3-х биологических маркеров: СусНп-02, ВСЬ-2 и НЬЛ-БЯ. Экспрессия каждого маркера оценивалась полуколичественным методом с соответствующей градацией по балльной системе. Необходимо отметить, что для антигена НЬА-ОЫ выделено 3 уровня экспрессии с оценкой от 0 до 2 баллов по мере нарастания числа антиген-позитивных опухолевых клеток: 0 баллов характеризовалось как «отсутствие» экспрессии маркера, 1 балл, как умеренная экспрессия и 2 балла, как высокая экспрессия. В работе изучено прогностическое значение экспрессии каждого из 3-х биологических маркеров у больных с различным иммуногистохимическим профилем диффузной В-крупноклеточной лимфомы.

В наших наблюдениях при диффузной В-крупноклеточной лимфоме терминального происхождения (ССВ-тип) экспрессия СусНп-02 была положительной у 25% больных, а при поп-вСВ-типе опухоли - у 26%.

Необходимо отметить, что при диффузной В-крупноклеточной лимфоме терминального происхождения антиген СусНп-Б2 в большинстве случаев (75%) на опухолевых клетках не определялся. Группа больных с экспрессией маркера СусПп-02 оказалась малочисленной - всего 5 пациентов. При исключении пациентов с положительной экспрессией маркера СусНп-02 из общего анализа, получены отчетливые, статистические значимые результаты. При опухоли вСВ-типа (15 больных) медиана общей выживаемости составила 70 месяцев, а поп-вСВ-типа (31 больной) -30 месяцев. Показатели 3-летней общей выживаемости в сравниваемых группах составили 78% и 48% соответственно. Различия оказались статистически достоверными (р<0,05). При оценке бессобытийной выживаемости выявлены аналогичные тенденции, хотя и статистической достоверности не получено (р>0,05).

Обращает внимание, что при оценке бессобытийной выживаемости полученные результаты оказались аналогичными данным в общей группе больных, в которой СусНп-02 позитивные наблюдения не исключались. Иными словами при диффузной В-крупноклеточной лимфоме ОСВ-типа исключение СусНп-02 позитивных больных из анализа существенно улучшает показатели общей выживаемости и практически не влияет на показатели бессобытийной выживаемости. Кроме того, необходимо отметить, что исключение из анализа пациентов с положительной экспрессией СусПп-02 улучшает 3-летние показатели общей выживаемости больных с опухолью терминального происхождения без заметного влияния на сроки жизни больных с опухолью поп-вСВ-типа.

Таким образом, методом исключения Сус1т-02 позитивных наблюдений можно сделать вывод о том, что экспрессия антигена СусНп-02 является прогностически неблагоприятным биологическим параметром, отрицательно влияющим на сроки жизни больных и исход лиффузной В-крупноклеточной лимфомы вСВ-типа.

Антиапоптотический маркер ВСЬ-2 обнаружен у 39 пациентов диффузной В-крупноклеточной лимфомой, включенных в настоящее исследование. При опухоли терминального происхождения его экспрессия выявлена у 60% больных, а поп-вСВ-типа - у 64%. Следует отметить, что при вСВ-типе опухоли экспрессия белка ВСЬ-2, как правило, обусловлена 1(14; 18) (с]32;р21) и эти случаи, чаще всего, представляют собой результат опухолевой трансформации фолликулярной лимфомы. При поп-ОСВ-типе опухоли экспрессия белка ВСЬ-2 обусловлена амплификацией гена ВСЬ-2 (локус 18р21) или активацией сигнального пути М^-кВ.

В наших наблюдениях при анализе прогностического значения маркера ВСЬ-2 статистически значимых закономерностей обнаружить не удалось, по всей вероятности, в связи с малым числом наблюдений. Тем не менее, выявленные нами тенденции представляются значимыми. Так, наличие экспрессии маркера ВСЬ-2 при диффузной В-крупноклеточной лимфоме оказывает негативное прогностическое влияние только при терминальном происхождении опухоли. Следует отметить, что при ВСЬ-2 позитивной опухоли продолжительность жизни больных с диффузной В-крупноклеточной лимфомой ОСВ-типа значительно больше, чем у пациентов с опухолью поп-вСВ-типа. Кроме того, отсутствие различий в группах с позитивной и отрицательной экспрессией маркера ВСЬ-2 при проведении анализа у всех 62 больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой, а также в подгруппе поп-вСВ-типа, по всей вероятности, можно рассматривать как нивелирование прогностического значения ВСЬ-2 в связи с использованием ритуксимаба.

У 53 из 62 больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой, включенных в настоящее исследование, выявлена экспрессия маркера НЬЛ-ОЯ. В 29 случаях экспрессия была умеренной (10-70% позитивных клеток), в 24 - высокой (70-100% позитивных клеток) и только у 9 больных оценена как негативная (<10% позитивных клеток).

При диффузной В-крупноклеточной лимфоме терминального происхождения антиген НЬЛ-БЯ не был обнаружен только у 1 из 20 пациентов (5%). В 35% наблюдений его экспрессия была оценена как умеренная, а в 60%, как высокая. При поп-вСВ-типе опухоли экспрессии НЬА-1Ж не было выявлено у 19% (8 из 42) больных. У 52% обнаружена умеренная экспрессия, у 29% - высокая.

При оценке прогностического значения уровня экспрессии маркера НЬА-ОК при диффузной В-крупноклеточной лимфоме вСВ-типа получены весьма убедительные данные. Значения медианы, а также показатели 2-летней бесобытийной и общей выживаемостей в этой группе были значительно лучше при высокой экспрессии маркера. Так, при умеренной экспрессии НЬА-ОБ1 2-летние показатели общей выживаемости составили 43% (медиана - 9 мес.), а в группе с высокой - 67% (медиана не достигнута). Выявленные различия оказались статистически достоверными. При расчете бессобытийной выживаемости выявлены аналогичные тенденции.

При сравнении показателей бессобытийной и общей выживаемостей в группе больных с высокой экспрессией маркера НЬА-ВЯ значения медианы и 2-летние сроки жизни оказались достоверно выше у больных с опухолью терминального происхождения. Так, 2-летние показатели бессобытийной выживаемости при вСВ-типе опухоли составили 67% (медиана не достигнута), а при поп-ОСВ-типе - 28%) (медиана - 4 месяца). При расчете общей выживаемости 2-летние показатели составили 71% (медиана не достигнута) и 56% (медиана - 30 мес.) соответственно. Различия статистически достоверны (р<0,05). Продолжительность жизни больных в группах с умеренной экспрессией маркера НЬА-ОЯ при диффузной В-крупноклеточной лимфоме терминального происхождения и поп-ОСВ-типа была приблизительно одинаковой.

Таким образом, при наличии умеренной экспрессии маркера НЬА-ВЯ стираются различия в продолжительности жизни при опухоли терминального происхождения и поп-вСВ-типа. У больных с высокой экспрессией маркера НЬА-ОК получены достоверно более высокие показатели продолжительности жизни при опухоли терминального происхождения. На основании этих данных можно сделать вывод о том, что степень экспрессии маркера НЬЛ-ОЯ играет важную прогностическую роль при диффузной В-крупноклеточной лимфоме терминального происхождения.

Иммуногистохимическое изучение экспрессии 3-х ключевых маркеров терминальной дифференцировки - СБЮ, ВСЬ-6 и МиМ1 позволяет в клинике с определенной долей достоверности определить молекулярный профиль опухоли при диффузной В-крупноклеточной лимфоме. С помощью специального алгоритма, учитывающего экспрессию антигена СБ 10, а также транскрипционных факторов ВСЬ-6 и МиМ1, возможна идентификация двух иммуногистохимических подгрупп диффузной В-крупноклеточной лимфомы: терминального (вСВ-тип) и не-герминального (поп-ОСВ-тип) происхождений. При диффузной В-крупноклеточной лимфоме иммуногистохимический профиль не может быть установлен морфологически.

Результаты иммуногистохимического изучения опухолевой ткани с обязательным анализом маркеров терминальной дифференцировки -СОЮ, ВСЬ-6, МиМ1, а также СусНп-02, ответственного за контроль пролиферации, ВСЬ-2 - представителя семейства антиапоптотических белков и НЬЛ-БЯ, осуществляющего иммунологический надзор в комплексе с данными о морфологическом варианте и характере первичной локализации опухоли имеет важное прогностическое значение.

Прогностически благоприятными параметрами диффузной В-крупноклеточной лимфомы являются центробластный морфологический вариант, терминальное происхождение и первичная нодальная локализация. При смешанно-клеточном морфологическом варианте опухоли поп-ОСВ-типа наиболее благоприятное течение болезни отмечено у больных с первичными экстранодальными поражениями.

Маркеры СусНп-02, ВСЬ-2 и НЬЛ-БЯ имеют прогностическую ценность только при диффузной В-крупноклеточной лимфоме терминального происхождения (вСВ-тип). Благоприятными прогностическими признаками при диффузной В-крупноклеточной лимфоме ССВ-типа являются: отсутствие экспрессии маркеров СусНп-02 и ВСЬ-2 при высоком уровне экспрессии НЬА-ОЯ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Оздоева, Танзила Хамзатовна, 2010 год

1. Барышников А.Ю., Тоневицкий А.Г. // Моноклональные антитела в лаборатории и клинике. // М., типография ВНИТЦ. - 1997. - С. 99-100;

2. Барышников А.Ю., Шишкин Ю.В. // Програмированная клеточная смерть (апоптоз) // Российский онкологический журнал. 1996. - №1. - С.58-60.

3. Владимирская Е.Б. // Механизмы апоптотической смерти клеток // Гематология и трансфузиология. 2002. - Т.47. - №2. - С. 35-40;

4. Давыдов М. И., Аксель Е. М. // Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 г. // Вестник. 2009. -Т.20. - №3. - С.91-105;

5. Ковригина A.M // Морфоиммуногистохимическая диагностика как основа диагноза лимфомы. // "Вместе против рака. Врачам всех специальностей". 2006. - №2;

6. Круглова Г.В., Финогенова H.A. // Новое в онкологии: Сб. научных трудов Вып.2.-Воронеж 1997. - С.6-11;

7. Османов Д.Ш. // Поражение костного мозга при неходжкинских лимфомах. // Автореф. дис. докт. мед. наук. M., 2004.

8. Поддубная И. В. Неходжкинские лимфомы // Энциклопедия клинической онкологии // Под ред. Давыдова М. И. М.: Медицина, 2004.- С. 615;

9. Пробатова H.A., Ковригина A.M. // Морфология неходжкинских лимфом и лимфомы Ходжкина // Клиническая онкогематология // Руководство для врачей // Под ред. М. А. Волковой. М.: Медицина, 2007. - С.325;

10. Рыжков C.B., Новиков В.В. // Молекулярные механизмы апоптотических процессов. // Российский биотерапевтический журнал №3, Том 1. №3. -С.27-33;

11. Тупицын H.H., Кадагидзе З.Г. // Иммунодиагностика гемобластозов человека. // Пособие для врачей. М., Издательская группа ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН; 2003. С. 11-24;

12. Alizadeh A., Eisen M., Davis R., et al. // The lymphochip: a specialized c DNA microarray for the genomic-scale analysis expression in normal and malignant lymphocytes. // Cold Spring Harb Symp Quant Biol 1999. Vol.64 -P.71-78;

13. Alizadeh A.A, Eisen M.B., Davis R. E. et al. // Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identified by gene expression profiling. // Nature 2000. -Vol.403 -P.503-511;

14. Amen F., Horncastle D., Elderfield K. et al. // Absence of cyclin-D2 and BCL-2 expression within the germinal centre type of diffuse large B-cell lymphoma identifies a very good prognostic subgroup of patients. // Histopathology 2007. V.51(l)-P.70-79;

15. Anon // A Clinical evaluation of the international Lymphoma Study Group classification of non-Hodgkin's lymphoma. // The Non-Hodgkin's Lymphoma Classification Project // Blood 1997. Vol.89 - P.3909-3918;

16. Armitage J. O., Weisenburger D.D. // New approach to classifying non-Hodgkin's lymphomas: clinical features of the major histologic subtypes. Non-Hodgkin's Lymphoma Classification Project // Clin Oncol J 1998. Vol. 16 -P.2780-2795;

17. Armitage J. O. // How I treat patients with diffuse large B-cell lymphoma. //Blood 2007.-Vol.110-P.29-36;

18. Barrans S.L. Carter I., Owen R.G. et al. // Germinal center phenotype and bcl-2 expression combined with the International Prognostic Index improves patient risk stratification in diffuse large B-cell lymphoma. // Blood 2002. Vol.99 -P.1136-1143;

19. Beral V, Peterman T, Berkelman R., Jaffe H. // AIDS-associated non-Hodgkin lymphoma//Lancet 1991. - Vol. 337 - P.805-809;

20. Berglund M., Thunberg U., Amini R. et al. // Evaluation of immunophenotype in diffuse B-cell lymphoma and its impact on prognosis. // Mod Pathol 2005. -V.18 P.1113-1120;

21. Blay J., Gomez F., Sebban C. et al. // The International Prognostic Index correlates to survival in patients with aggressive lymphoma in relapse: analysis of the PARMA trial. Parma Group. // Blood. 1998. Vol.92 - P.3562-3568;

22. Brady C.S., Bartholomew J.S., Burt D.J., et al. // Multiple mechanisms underlie HLA dysregulation in cervical cancer. // Tissue Antigens 2000. -Vol.55 -P.401-411;

23. Brien G., Trescol-Biemont M., Bonnefoy-Berard N. // Downregulation of Bfl-1 protein expression sensitizes malignant B cells to apoptosis. // Oncogene 2007. Vol.26 - P.5828-5832;

24. Carbone P. P., Kaplan H. S., Musshoff K, et al. // Report of the committee on Hodgkins disease staging classification. // Cancer Res 1971.- Vol.31-P. 1860-1861;

25. Cartwright R.A., McKinney P.A., O'Brien C. et al. // Non-Hodgkin's lymphoma: case control epidemiological study in Yorkshire // Leuk. Res.-1988.- Vol. 12 P.81-88;

26. Chan J. K. // Tumors of the lymphoreticular system, including spleen and thymus // Diagnostic histopathology of tumors. V.2 / Fletcher C. D. (ed.) New York: Churchill Livingstone, 2000. -P. 1099-1317:

27. Chang C.C., Cleveland R.P., Perkins S.L. // CD10 expression and survival // Am J Clin Pathol 2002. Vol.117 - P.660-661;

28. Chang C. , McClintock S., Cleveland R. et al. // Immunohistochemical expression patterns of germinal center and activation B-cell markers correlate with prognosis in diffuse large B-cell lymphoma. // Am J Surg Pathol 2004. -Vol.28(4) P.464-470;

29. Cheson B., Horning S., Coiffier B. et al. // Report of an International Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkin's lymphomas. //J. Clin Oncol 1999. Vol.14 (4) - P. 1244-1253;

30. Glas A.M., Kersten M.J., Delahaye L.J. et al. // Gene expression profiling in follicular lymphoma to assess clinical aggressiveness and to guide the choice of treatment. //Blood 2005. Vol.105 (1) - P.301-307;

31. Colomo L., Lopez-Guillermo A., Perales M. et al. // Clinical impact of the differentiation profile assessed by immunophenotyping in patients with diffuse large B-cell lymphoma. // Blood 2003 V. 101 - P.78-84;

32. Craxton A., Otipoby K., Jiang A. // Signal transduction pathways that regulate the fate of B lymphocytes. // Adv Immunol 1999. Vol.73 - P.79-152;

33. Dalton William S. // Mechanism of drug resistance in hematological malignancies // Supplement to Seminars in hematologi 1997. Vol.34 -P.3-8;

34. Davis R.E., Brown K.D., et.al. // Constitutive nuclear factor kB activity is required for survival of activated B cell-like diffuse large B cell lymphoma cells. // J Exp Med. 2001. Vol. 194( 12) - P. 1861 -74;

35. DeVita V., Hellman S., Rosenberg S.A. // Cancer: Principles and Practice of Oncology (6th ed.) Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2001;

36. Disb J., Zabm S., Hanberg A., Adami H. // Pesticides and cancer // Cancer Causes Control 1997. Vol.8. - P.420-443;

37. Evans L. S., Hancock B. W. // Non-Hodgkin lymphoma // Lancet 2003. -Vol.362 P.139-146;

38. Falini B., Fizzotti M., Pucciarini A. et al. // A monoclonal antibody (MUMlp) detects expression of the MUM1/IRF4 protein in a subset of germinal center B cells, plasma cells, and activated T cells. // Blood 2000. -V.95 P.2084-2092;

39. Federico M., Clo V., Brugiatelli M. et al. // Efficacy of two different Promace-CytaBom derived regimens in advanced aggressive non-Hodgkin's lymphoma. Final report of a multicenter trial conducted by GISL. // Haematologica 1998. -Vol.83-P.800-811;

40. Feller A. C., Diebold J. // Histopathology of nodal and extranodal non-Hodgkins lymphoma. Completely Revised and Updated Edition. // Berlin-Heilderberg-New York: Springer-Verlag, 2004;

41. Gaidano G., Carbone A. // MUM1: a step ahead toward the understanding of lymphoma histogenesis. // Leukemia 2000. Vol. 14(4) - P. 563-566;

42. Gerald-Marchant R., Hamlin I., Lennert K. et al. // Classification of non-Hodgkins iymphoma. // Lanset, 1974. Vol.11 - P406-408;

43. Go J.H., Yang W.I., Ree H.J. // CD 10 expression in primary intestinal large B-cell lymphomas: its clinical significance. // Arch Pathol Lab Med. 2002.-Vol.126 P.956-960;

44. Hans C. P., Weisenburger D. D., Creiner T. C et al. // Confirmation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray. // Blood 2004. Vol.103 -P.275-282;

45. Hans C.P., Weisenburger D.D., Creiner T et al. // Expression of PKC-beta or cyclin D2 predicts for inferior survival in diffuse large B-cell lymphoma. //ModPathol 2005. Vol.18 -P.l377-1384;

46. Harris N.L., Jaffe E.S., Stein H. et al. // A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group // Blood 1994. Vol. 84. - P. 1361-1392;

47. Hermine O., Haioun C., Lepage E. et al. // Prognostic significance of bcl-2 protein expression in aggressive non-Hodgkin's lymphoma. Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte (GELA).//Blood 1996.- Vol.87 P.265-272;

48. Hishii M., Kurnick J., Ramirez-Montagut T. et al. // Studies of the mechanism of cytolysis of tumor-infiltrating lymphocytes. // Clin Exp Immunol 1999. -Vol.116 -P.388-394;

49. Hojo H., Kuze T., Nakamura N. et al. // Analysis of immunoglobulin VH genes in CD10-positive diffuse large B-cell lymphoma. // Pathol Int 2002. -Vol.52-P.586-594;

50. Hummel M., Bentink S., Berger H. et al. // A biologic definition of Burkitt's lymphoma from transcriptional and genomic profiling //N Engl J Med 2006. -Vol.354 P.2419-2430;

51. Jaffe E., Harris N., Stein H. et al. // Pathology and Genetics of Tumors of Haematopoietic and Lymthoid Tissues. // World Health Organization Classification of Tumors.//Lyon, I ARC Press, 2001;

52. James O., Armitage, M. // Staging Non-Hodgkin Lymphoma // CA Cancer J Clin 2005. Vol.55 - P.368 - 376;

53. Jost P., Ruland J. // Aberrant NF-kB signaling in lymphoma: mechanisms, consequences, and therapeutic implications. // Blood 2007. Vol.109 -P.2700-2707;

54. Javeed Iqbal, Vishala T. Neppalli, George Wright et al. // BCL-2 Expression Is a prognostic marker for the activated B-cell-like type of diffuse large B-cell lymphoma. // J Clin Oncol 2006;

55. Kaplan E., Meier P. // Nonparametric estimation from incomplete observations //J Am Stat Assoc 1958. Vol.53 - P.457-4814;

56. Kinlen L. // Cancer Res. 1992.-Vol.52.-P.5474;

57. Laurie H.Se'nn. // Optimal Use prognostic Factors in Non-Hodgkins Lymphoma. // Hematologi 2006. P.295;

58. Levine A.M., Shibata D., Sullivan H. et al. // Epidemiological and biological study of acquired immunodeficiency syndrome-related lymphoma in the County of Los Angeles: preliminary results // Cancer Res 1992.-Vol.52 -P.5482-5484;

59. Li Z., Wang X., Ding B.B. et al. // BCL-6 negatively regulates expression of the NF-KB 1 pl05/p50 subunit// J Immunol 2005. Vol.174 - P.205-214;

60. Lossos I. S., Jones C.D., Warnke R., et al. // Expression of a single gene, BCL-6, strongly predicts survival in patients with diffuse large B-cell lymphoma. // Blood 2001. Vol.98(4) - P.945-951;

61. Lossos I.S., Czerwinski D.K., Alizadeh A.A. et al. // Prediction of survival in diffuse large-B-cell lymphoma based on the expression of six genes. // New Engl J Med 2004. Vol.350 - P.1828-1837.

62. Lossos I., Morgensztem D. // Prognostic biomarkers in diffuse large B-cell lymphoma. // J Clin Oncol 2006. Vol.24 - P.995-1007;

63. Mamane Y., Heylbroeck C., Génin P. et al. // Interferon regulatory factors: the next generation. // Gene 1999. V.237 - P. 1-14;

64. Martinez N., Camacho F.I., Algara P. et al. // The molecular signature of mantle cell lymphoma reveals multiple signals favoring cell survival. // Cancer Res 2003. Vol.63 - P.8226-8232;

65. Miller T.P., Lippman S.M. Spier C.M. et al. // HLA-DR (la) immune phenotype predicts outcome for patients with diffuse large cell lymphoma. // J Clin Invest 1988. Vol.82 - P.370-372;

66. Moos P.J., Raetz E.A., Carlson M.A. et al. // Identification of gene expression profiles that segregate patients with childhood leukemia. // Clin Cancer Res 2002. Vol. 8 (10) - P.3118-3130;

67. Morgensztem D., Martin M., Lossos I., // Gene expression profiling in diffuse large B-cell lymphoma. Leuk Lymphoma. // 2007. Vol.48 - P.669-682;

68. Muller-Hermelink H.K., Zettl A., Pfeifer W. et al. // Pathology of lymphoma progression// Histopathology 2001.-Vol.38 P.285-306;

69. Natkunam Y., Warnke R., Montgomery K. et al. // Analysis of MUM1/IRF4 protein expression using tissue microarrays and immunohistochemistry. // Mod Pathol 2001. Vol.14 - P.686-694;

70. Offit K., Lo C.F., Louie D.C. et al. // Rearrangement of the bcl-6 gene as a prognosig marker in diffuse large-cell lymphoma // N Engl J Med 1994.-Vol.331 P.74-80;

71. Oh Y.H., Park C.K. // Prognostic evaluation of nodal diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemical profiles with emphasis on CD 138 expression as a poor prognostic factor. // J Korean Med Sci 2006 V.21(3) -P.397-405;

72. Ohno H., Fukuharo S. // Significance of rearrangement of the BCL6 gene in B-cell lymphoid neoplasms // Leuk lymphoma 1997. Vol.27 - P.53-63;

73. Paludan C., Bickham K., Nikiforow S. et al. // Epstein-Barr nuclear antigen 1-specific CD4(+) Thl cells kill Burkitt's lymphoma cells // J. Immunol. 2002 .-Vol.169-P.1593-1603;

74. Pardee A. B. // G1 events and regulation of cell proliferation. // Science 1989. -Vol.246 P.603-608;

75. Reed J.C. // BCL-2-family proteins and hematologic malignancies: history and ' future prospects. // Blood 2008. Vol.111 - 3322-3330;

76. Perez-Rosado A., Artiga M., Vargiu P. et al. // BCL-6 represses NF-KB activity in diffuse large B-cell lymphomas. // J Pathol. 2008. Vol.214. - P.498-507;

77. Reith W., Mach B. // The bare lymphocyte syndrome and the regulation of MHC expression. // Annu Rev Immunol 2001. Vol.19 - P.331- 373;

78. Rimsza L., Farinha P., Fuchs D.A. et al. // HLA-DR protein status predicts survival in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated on the MACOP-B chemotherapy regimen // Leuk Lymphoma 2007. Vol.48(3) - P.542-546;

79. Rosenwald A., Wringht G., Chan W. et al. // The use of molecular profiling to predict of survival after chemotherapy for diffuse large B-cell lymphoma. //New Engl J Med 2002. Vol.346 - P. 1937-1947;

80. Poulsen C., Borup R., Nielsen F.C. et al. // Microarray-based classification of diffuse large B-cell lymphoma. // Eur J Haematol. 2005. V.74(6) - P.453-65;

81. Shipp M.A., Harrington D.R., Anderson J.R. et al. // A predictive model for aggressive non-Hodgkins lymthoma. The International Non- Hodgkins Lymthoma Prognostic Factors Project.// New Engl J Med 1993. Vol.329 -P.987 - 994;

82. Shipp M., Ross K., Tamayo P. et al. // Diffuse large B-cell lymphoma outcome prediction by gene expression profiling and supervised machine learning. // Nat Med 2002. - Vol. 8 - P.68-74;

83. Sjo L.D., Roulsen C.B., Hansen M. et al. // Profiling of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry identification of prognostic subgroups // European J of Haematology 2007. Vol.79 - P501-506;

84. Swerdlow S., Campo E., Harris N. et al. // (2008) WHO Classification of tumors of hematopoietic and lymphoid tissues. I ARC, Lyon; P.233-237.

85. Tagawa H., Suguro M., Tsuzuki S. et al. // Comparison of genome profiles for identification of distinct subgroups of diffuse large B-cell lymphoma // Blood. 2005.- Vol.106 P.1770-1777.

86. Teramoto N., Pokrovskaja K., Szekely L. et al. // Expression of cyclin D2 and D3 in lymphoid lesions. // Int J Cancer 1999. Vol.81 - P.543-550;

87. Thomas C. Chiles // Regulation and Function of Cyclin D2 in B Lymphocyte Subsets 1. // J Immunology 2004. Vol.173 - P.2901-2907;

88. Tracey L., Pérez-Rosado A., Artiga M.J. et.al. // Expression of the NF-kB targets BCL2 and BIRC5/Survivin characterizes small B-cell and aggressive B-cell lymphomas, respectively. // J Pathol 2005. Vol.206(2) - P. 123-34;

89. Uherova P., Ross C., Schnitzer B. et al. // The clinical significance of CD 10 antigen expression in diffuse large B-cell lymphoma. // Am J Clin Pathol 2001. -Vol.115-P.582-588;

90. Veellcen H., Vik Dannheim S., Schulte Moenting J. et al. // Immunophenotype as prognostic factor for diffuse large B-cell lymphoma in patients undergoing clinical risk-adapted therapy. // Ann Oncol 2007. Vol.18 - P.931-939;

91. Wotberspoon A.C. // Helicobacter pylori infection and gastric lymphoma //Brit Med Bull 1998.-Vol.54-P.79-85;

92. Xu Y., McKenna R., Molberg K.H. et al. // Clinicopathologic analysis of CD 10 and CD 10 - diffuse large B-cell lymphoma: identification of a high-risk subset with coexpression of CD 10 and bcl-2. // Am J Clin Pathol 2001. -Vol.116-P.183-190;

93. Yunis J.J., Mayer M.G., Arnesen M.A. et al. // bcl-2 and other genomic alterations in the prognosis of large-cell lymphoma // N Engl J Med 1989 -Vol.320-P. 1047-1054;

94. Zahm S., Weisenburger D., Babbit R. et al. //Use of hair coloring products and the risk of lymphoma, multiple myeloma, and chronic lymphocytic leukemia // Amer J Public Health 1992. Vol.82 - P.990-997;

95. Zhan F., Hardin J., Kordsmeier B. et al. // Global gene expression profiling of multiple myeloma, monoclonal gammopathy of undetermined significance, and normal bone marrow plasma cells. // Blood 2002. Vol.99 - P. 1745-1757