Профилактика панкреатита у пострадавших с абдоминальной, торакальной и торакоабдоминальной травмой без прямого механического повреждения поджелудочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Сирота, Евгений Сергеевич

• Сирота, Евгений Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сирота, Евгений Сергеевич

Введение.

Глава I. Современное состояние проблемы лечения и профилактики острого панкреатита у больных с различными видами сочетанных травм грудной и брюшной полостей.

Глава II. Общая характеристика больных и методы исследования.

Глава III. Эффективность медикаментозной профилактики острого панкреатита при абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмах.

Глава IV. Изменения печеночной гемодинамики у больных с абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмой.

Глава V. Обсуждение результатов исследования.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика панкреатита у пострадавших с абдоминальной, торакальной и торакоабдоминальной травмой без прямого механического повреждения поджелудочной железы»

Актуальность темы. Большое внимание к проблеме лечения больных с торакоабдоминальной травмой в последнюю четверть XX века объясняется, прежде всего, ее большой социальной значимостью. Торакоабдоминальные повреждения являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у пострадавших в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место (Журавлев С.М., 1997; Агаджанян В.В. с соавт.,2003).

Причинами летального исхода у пострадавших в первые часы после политравмы являются шок и острая кровопотеря, в более поздние сроки -тяжелые мозговые расстройства и развивающаяся у 25,8% пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями полиорганная недостаточность (ПОН). Летальность в группе пострадавших с развившейся ПОН достигает 30-100% (Цыбуляк Г. Н., Самохвалов И. М., 1992; Сингалевский А. Б. с соавт., 2002).

Большинство травматических повреждений сопровождаются развитием кровопотери и шока. Под общими закономерностями развития всех видов шока принято понимать уменьшение снабжения кровью всех жизненно-важных органов, а точнее уменьшение кровотока по нутритивным капиллярам £Вискунов В.Г. с соавт., 1997). В результате этого изменяются две основные функции микроциркуляторного русла: транспорт кислорода, других веществ к тканям и удаление продуктов метаболизма (Мезэтег К., 1974). Следовательно, при шоке патофизиологические изменения обусловлены в конечном итоге изменением транскапилярного обмена вследствие гиповолемии и гипоксии, эти же факторы обуславливают развитие шоковой клетки (Шутеу Ю. с соавт., 1981; Вискунов В.Г. с соавт., 1997).

Возбуждение симпатико-адреналовой системы вследствие стресса раздражителей любого характера или сочетания их) приводит к высвобождению катехоламинов в постганглионарных окончаниях симпатических нервов микрососудистой системы и стимулирует 1 адренокортикальную секрецию, что играет решающую роль в уменьшении кровотока через органы (Watts D.,1965). Степень уменьшения кровотока зависит от выраженности, адренергической рецепции. Прежде всего наблюдается нарушение кровотока в поджелудочной железе, как органе, богато снабженном рецепторами (до 94 % по таблице Лефера) (Lefer F.M. et al.,1974; Manabe Т. Et al., 1978; Reily P.M. et al., 1997). Столь глубокие циркуляторные нарушения в поджелудочной железе приводят к гипоксии и нарушению метаболических процессов. Кроме того, вследствие гипоксии и дефицита АТФ возникает повреждение мембранных структур клетки, клеточных включений и выход ферментов, в частности трипсина, в кровь (Naofumi N., Kijoshi J., 1977). Одновременно с этим наблюдается активация перекисного окисления липидов, главного повреждающего фактора клеточных мембран (Владимиров Ю.В.с соавт.,1987). Развитие ацидоза и изменение рН-среды наряду с другими факторами приводит к самоактивации протеолитических ферментов и развитию аутодигестивных процессов в поджелудочной железе (Werle Е., 1971).

Таким образом, развивается первично-ацинарная форма панкреатита. В доступной литературе имеются немногочисленные публикации о развитии панкреатита как осложнения постшокового периода у пострадавших с сочетанной травмой без прямого механического повреждения поджелудочной железы. По данным отечественных авторов описанное осложнение встречается у пострадавших с частотой от 1% до 5 % (Каныпина Н.Ф., Шафран Ю.Л., 1984; 1988; Толстой А.Д., 1996; Копылов А.Б., 2003). Зарубежные авторы указывают на частоту развития панкреатита у пострадавших с политравмой в 0,4 -7,6 % случаев (Liolios A. et al., 1999; Sheth S.G. et al., 2001). Развитие панкреатита у больных с торакоабдоминальной травмой утяжеляет состояние больного и ухудшает прогноз исхода травмы.

С учетом роста количества криминальных травм, социальной значимости этой проблемы, тяжести развивающихся последствий среди трудоспособного населения вытекает настоятельная необходимость раннего выявления острого панкреатита у больных с торакоабдоминальной травмой и своевременности лечебных мероприятий по предотвращению развития этого осложнения. В литературе описаны профилактические мероприятия, которые сводятся к своевременной и полной коррекции шоковых гемоциркуляторных нарушений. (Гринев М.В. с соавт., 1989). При вынужденном применении препаратов, ухудшающих органный кровоток в поджелудочной железе (вазопресоры в виде норадреналина, антихоленергические препараты прозерин, убретид), рекомендуется одновременное использование препаратов, улучшающих микроциркуляцию (трентал, реополиглюкин) и лекарственных препаратов, подавляющих секрецию в поджелудочной железе (Толстой А.Д. с соавт., 1988; Гринев М.В. с соавт., 1989; Толстой А.Д. с соавт., 1996; Филин В.И. с соавт., 2000). Имеются рекомендации по назначению пострадавшим с тяжелой травмой антиоксидантной терапии, где приоритет отдается препаратам группы токоферолов, препаратам селена, серосодержащим препаратам (цистин, унитиол и др.) (Youn Y.K. et al.,1991; Marzi I. et al.1992; Pastores S.M. et al.,1996).

Однако в настоящее время при лечении пострадавших с различными видами травматических повреждений органов грудной и брюшной полостей нет четких, обоснованных рекомендаций по проведению медикаментозной терапии и профилактики возможных осложнений в зависимости от тяжести полученных повреждений, тяжести состояния пострадавшего, а также от вида поврежденных органов у пострадавших без механического нарушения целостности поджелудочной железы, не разработана профилактическая лекарственная схема для профилактики осложнений со стороны поджелудочной железы, нет достоверных маркеров гемодинамических нарушений в системе гепатопанкреатобилиарной зоны при травмах органов грудной и брюшной полостей. Все вышеуказанное обусловило актуальность и насущную необходимость данной работы.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмой путем профилактики развития панкреатита.

Задачи исследования;

1. Провести анализ результатов стационарного лечения больных с абдоминальной, торакальной и торакоабдоминальной травмами.

2. Разработать медикаментозную схему для профилактики, острого панкреатита у больных с торакальной, абдоминальной и торакоабдоминальной травмами.

3. Установить особенности артериального и венозного кровообращения в гепато-панкреато-билиарной зоне у больных с абдоминальной, торакальной и торакоабдоминальной травмами в зависимости от вида и распространенности повреждений.

4. Сравнить результаты лечения больных с абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмами . при проведении медикаментозной профилактики острого панкреатита и без нее.

Научная новизна. Проведен сравнительный анализ результатов стационарного лечения больных с торакальной, абдоминальной и сочетанной торакоабдоминальной травмами без прямого повреждения поджелудочной железы: выявлена частота проявления панкреатита как осложнения раннего постшокового периода, а также установлен вид повреждений, при которых данное осложнение развивается чаще всего. Проведены доплерографические исследования параметров артериального и венозного кровообращения в печени и их изменений у больных с панкреатитом в зависимости от сроков и вида травматических повреждений, доказана их диагностическая значимость для раннего выявления угрозы развития острого панкреатита при абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травме. Обоснованы и сформулированы принципы назначения схемы, профилактики острого панкреатита, показана клиническая эффективность предложенной 4 медикаментозной профилактики у пострадавших с абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмой.

Практическая значимость. Обоснована необходимость профилактики панкреатита в раннем постшоковом периоде у пострадавших с тяжелыми абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмами. Разработана схема лекарственных препаратов для профилактики панкреатита, определены показания для назначения профилактической схемы и сроки ее назначения у пострадавших без прямого механического повреждения поджелудочной железы. Предложенные профилактические мероприятия достоверно снижают количество летальных исходов у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами, а также уменьшают сроки госпитального лечения больных и достоверно снижаются материальные затраты на лечение больных с тяжелыми повреждениями органов грудной клетки и брюшной полости.

Положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с тяжелой абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмами без прямого механического повреждения поджелудочной железы развитие панкреатита в раннем послешоковом периоде наблюдали в 23,2% случаев от общего числа пострадавших.

2. По данным УЗИ повреждения органов грудной клетки и брюшной полости сопровождаются гемодинамической реакцией на травматические повреждения различного вида и распространенности, заключающейся в увеличении артериального притока к печени на фоне снижения венозного притока. Степень «гиперартериализации» "печени минимальна у пациентов с торакальной травмой, максимальна - при сочетанных торакоабдоминальных повреждениях.

3. Назначение медикаментозной схемы с целью профилактики развития острого панкреатита у пострадавших с тяжелой абдоминальной, 5 торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмами без прямого механического повреждения поджелудочной железы с момента поступления пострадавшего в стационар уменьшает вероятность развития острого панкреатита в раннем постшоковом периоде на 23,2%, летальность - на 8,05%.

Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической практике хирургического отделения Центральной районной больницы «МО город Топки и Топкинский район» Кемеровской области, хирургических отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирскглавный ОАО «РЖД» (г. Новосибирск).

Апробация. Основные положения диссертации озвучены на: региональной конференции врачей-хирургов (Горно-Алтайск, 2007); Проблемной комиссии по хирургии Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Новосибирск, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них в рецензируемом списке ВАК Минобразования РФ - 1 работа.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 39 таблицами,7 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с описанием материалов и методов исследования, собственных результатов исследования и их обсуждением, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 89 отечественных и 46 зарубежных источника.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Сирота, Евгений Сергеевич

ВЫВОДЫ:

1.Острый панкреатит, как осложнение послеоперационного периода, отметили у пострадавших с абдоминальной, торакальной и торакоабдоминальной травмой без механического повреждения поджелудочной железы на 2-3 сутки в постшоковом периоде стационарного лечения в 23,2% случаев.

2. В 100% случаев острый панкреатит развивался у пострадавших, поступающих в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, с тяжестью повреждения не ниже тяжелой степени.

3. У пострадавших с абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмой без прямого механического повреждения поджелудочной железы развивается гемодинамическая реакция на травматические повреждения различного вида и распространенности, заключающаяся в увеличении артериального притока к печени на фоне снижения венозного. Степень «гиперартериализации», определяемая АВ-соотношением, минимальна при торакальной травме(29,5\70,1), максимальна при сочетанной торакоабдоминальной (43,68\57,7).

4.Предложенная медикаментозная схема профилактики острого панкреатита у пострадавших с абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмой без прямого механического повреждения поджелудочной железы является патогенетически обоснованной. Ее использование приводит к нормализации патологического перераспределения печеночного кровотока, являющегося патогенетической причиной развития острого ишемического панкреатита в постшоковом периоде: динамика ABC при абдоминальной травме- 33,1\66,0-32,6\67,1; при торакальной травме -29,5\70,1-29,1\70,4; при сочетанной торакоабдоминальной травме — 43,68\57,7-32,8\66,9.

5.Использование медикаментозной схемы профилактики острого панкреатита у больных с абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмой без прямого механического повреждения поджелудочной железы позволило уменьшить летальность при лечении данного контингента больных на 8,05%, и исключить развитие острого послеоперационного панкреатита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При лечении пострадавших с абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмой без прямого механического повреждения поджелудочной железы необходимо прогнозировать вероятность возникновения острого панкреатита в постшоковом периоде с учетом фактического несоответствия тяжести состояния пострадавшего и тяжести полученных повреждений, реальным изменениям гемодинамики в спланхнической зоне.

2. Считать метод доплерографического исследования печеночной гемодинамики достоверным «субклиническим» критерием вероятности развития острого панкреатита в постшоковом периоде у пострадавших с абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмой без прямого механического повреждения поджелудочной железы.

3. В целях профилактики панкреатита у пострадавших с абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмой без прямого механического повреждения поджелудочной железы, поступающих в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, с тяжелыми повреждениями, показано назначение профилактической схемы с момента поступления пострадавшего в стационар.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сирота, Евгений Сергеевич, 2008 год

1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями. \\ Вестник хирургии имени Грекова.- Том-160-№6. 2001-С.42-45.

2. Агаджанян В.В., Пронских A.A., Устьянцева И.М., и др Политравма.-Новосибирск: Наука,2003.-492 с.

3. Алиев Р.Г. Газиев P.M., и др. Опыт лечения острого панкреатита 5-фторурацилом в свете отдаленных результатов \\ Вестник хирургии.- 1988.- Т. 140, №6.- С. 28-33.

4. Атанов Ю.П. Клинико-морфологические признаки различных форм деструктивного панкреатита//Хирургия, 1991, №11, стр.62-69.

5. Арутюнян В.М., Григорян Р. А. Диагностика и патогенетические основы лечения панкреатита.- Ереван, 1995.-281с.

6. Бегер Г.Г., Айзенман Р. Антибиотикотерапия тяжелой формы острого панкреатита\\ Анналы хирургической гепатологии.-2002.- Том 7. №7. С.78-84.

7. Вашетко Р.В., Масютин В.А., Бородай Е.А. Некоторые аспекты патологической анатомии и патогенеза осложнений различных периодов травматической болезни \\ Травма, шок, травматическая болезнь ( сб. научн. трудов), СПб., 1993, С. 32-37.

8. Вашетко Р.В, Толстой А.Д, и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей.- СПб.: Издательство «Питер», 2000.-320с.

9. Винник Ю.С, Гульман М.И, Попов В.О. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения. Красноярск, 1997,- 300 с.

10. Вискунов В.Г Панкреонекрозы.-Новосибирск: «Экор», 1995.- 256 с.

11. Виноградов В.В. и др. Хирургия панкреатита.- Ташкент: Медицина, 1974.265 с.

12. Владимиров Ю. А., Арчаков А. И. Перикисное окисление липидов в биологических мембранах.- М.: Наука, 1972. 252с.

13. Владимиров Ю.А. Биологические мембраны и патология клетки. -Природа, 1987, №3, стр.36-3 8.

14. Владимиров В. Г., Сергиенко В. И. Острый панкреатит (экспериментально-клиническое исследование). М: Медицина, 1986, 240стр.

15. Воробьева Е. Г. Направленность исследований при изучении заболеваний поджелудочной железы \\ Врачебное дело.- 1989.-№8.-С. 121-123.

16. Гальперин Э.И., Чевокин А. Ю. О применении сандостатина в абдоминальной хирургии (по материалам зарубежной печати) \\ Хирургия. -1994.-№9.-С.44-48.

17. Гринев МВ., Опушнев В.А., Толстой А.Д. Острые заболевания желчного пузыря и поджелудочной железы у пострадавших с тяжелой травмой и шоком // Вестник хирургии, 1989, №11, т.143, стр.71-74.

18. Гринев М.В., Цибин Ю.Н., Опушнев В. А. Полиорганная недостаточность как компонент травматической болезни \\ Республиканский сборник научных трудов Санкт-Петербурга.-1992.-С 4-7.

19. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В.,Супрун.Т.Ю. Объективная оценка тяжести травм \\ Клин. мед. и патофизиол.- 1996.- №1.-С.24-37.

20. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В.,Супрун.Т.Ю. Методология объективной оценки тяжести травм (Часть 1. Оценка тяжести огнестрельных ранений). \\ Вестник хирургии имени Грекова.- Том-156-№3. 1997-С.40-42.

21. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В.,Супрун.Т.Ю. Методология объективной оценки тяжести травм( Часть 2. Оценка тяжести механических повреждений). \\ Вестник хирургии имени Грекова.- Том-156-№2. 1997-С.55-59.

22. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В.,Супрун.Т.Ю. Методология объективной оценки тяжести травм( Часть 3. Оценка тяжести состояния раненых и пострадавших) \\ Вестник хирургии имени Грекова.- Том-156-№4.1997- С.22-26.

23. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., и соавт. Хирургические инфекции руководство для врачей.- СПб.: Издательство» Питер»,2003.-853с.

24. Журавлев СМ. Травматизм и ортопедическая заболеваемость-приоритетная медицинская и демографическая проблема: Актовая речь на заседании Ученого совета ЦИТО.-М., 1997.-44с.

25. Ю.В.Иванов., Н.А.Соловьев. Использование антиоксидантного препарата мексидол в ургентной абдоминальной хирургии \\ Анналы хирургии,- 2004.-№1.-С.70-74.

26. Иванов Ю. В., Алехнович A.B. Современные аспекты диагностики и лечения панкреонекроза. \\ Анналы хирургии.-№2.-2004. С48-5227.

27. Карсанов A.M., Хутиев Ц.С, Аладжиков Ш.Н. и др. К вопросу классификации острого панкреатита // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С. 55.

28. Каныиина Н.Ф., Шафран Ю.Л. О некрозах экзокринной паренхимы поджелудочной железы при шоке // Врачебное дело№3.- 1984. С 79-81.

29. Козлов Ю. П. Свободные радикалы и их роль в нормальных и патологических процессах//М.: Московский университет, 1979.-С 173.

30. Копылов А.Б. Острый панкреатит в постшоковом периоде у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Диссертация кандидата мед. наук. 2003.

31. Кубышкин В.А., Чжао А. В., Чугунов А.О. 5-фторурацил в лечении и профилактике острого панкреатита \\ Вестник хирургии.- 1982.- Т. 129, №8.- С. 132-134.

32. Кузнецов H.A. и соавт. Лечение больных панкреонекрозом \\ Хирургия .-2004-№12.-С.22-27.

33. Кулагин В. К. Патологическая физиология травмы и шока.- М.: Медицина,1978.-296с.

34. Кульчиев A.A., Елоев В.А.Дарахаш В.Е. и др. Лечебная тактика острого панкреатита // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С. -57.

35. Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., Сидоренко Г.В. Оценка состояния портального кровообращения у больных циррозом печени по данным дуплексного сканирования. // Визуализация в клинике. 1994. - № 12. - с. 33-38.

36. Мосунов А.И., Поздняков A.B., Мосунов В.А. Хронические диффузные заболевания печени и их осложнения.- Новосибирск, 1997.- 162 с.

37. Ганичкин A.M., Гранов A.M., Довинер Д.Г. Ангиогепатография. Л.:: Мед., 1972.-206 с.

38. Лобачев СВ. Острые панкреатиты.- М.: Медгиз., 1953.- 175 с.

39. Логинов A.C. Применение сандостатина в гастроэнтерологии \\ Врачебные ведомости.- 1994.- №7.- С. 70-71.

40. Лысенко М.В. и др. Применение сандостатина в комплексном лечении острого панкреатита \\ Воен.- мед. журнал. 1997.- №1.- С.68-70.

41. Маждраков Г.М. Болезни поджелудочной железы.- София, 1962.-277с.

42. Малиновский Н. Н., Агафонов Н. П., и др. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита \\ Хирургия.-2000.-№ 1.-е. 4-11.

43. Материалам IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.

44. Маят В. С, Атанов Ю. П., Буромская Г. А. Нерешенные вопросы лечения панкреонекроза // Хирургия.- 1983.- №10.- С.5-11.

45. Мешалкин Е. Н., Сергиевский В. С, Сувернев А. В., Глейн Г. К.

46. Трипсинемия в реакциях организма на повреждение.- Новосибирск: Наука, 1982.- 80с.

47. Милотвословов А. Б. и др. Современные принципы консервативного лечения острого панкреатита \\ Хирургия. 1994.- №6. - С. 38-41.

48. Миронов СП. Состояние и перспективы развития научных исследований в области травматологии и ортопедии \\ Рос. мед. вести.-2002.-№1. С. 55-58.

49. Мумладзе Р.Б. и соавт. Антиоксидантная терапия острого панкреатита \\ Анналы хирургии.- 1997.- №1.-С.67-70.

50. Мумладзе Р.Б., Чудных С.М., и др. Перспективные направления терапии острого панкреатита// Анналы хирургии.- 1996.-СЗ7-41.

51. Назаров И. Н. и др. Влияние препаратов для внутривенной анестезии и операционной травмы на органный кровоток поджелудочной железы и периферическую гемодинамику // Тез. докл.: IV Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов, Одесса, 1989.

52. Нестеренко. Ю.А. Шаповольянц С.Г., Лаптев В.В и др. Основныепринципы лечения больных с острым панкреатитом \\ Хирургия.-1994.-№ 1 .-С.3-6.

53. Писаревский Г.Н. Значение исследования пептида активации трипсиногена в диагностике и оценке эффективности лечения различных форм острого панкреатита. Автореф. дис. к.м.н., М,-1990г.

54. Пожарский В.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации.- М.: Медицина, 1989.-254с.

55. Рыбаков Г.С. Панкреонекроз. Диагностика и лечение. Дисс. д.м.н., Москва, 1994г.

56. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит М.: Медицина, 1983,240 стр., ил.

57. Савельев B.C., Кубышкин В.А. Панкреонекроз, состояние и перспектива //Хирургия.-1993 .-№ 6.-С22-28.

58. Савельев В.С,Филимонов М.И., и др. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис. Состояние проблемы \\ Анналы хирургии №1. 2003 С. 12-19.

59. Саразов М. П., Значение перикисного окисления липидов и антиоксидантной системы в развитии панкреатитов: Автореф. диссертации кандидата мед. наук.- СПб., 1998.-22с.

60. Селезнев С.А, Худайбергенов Г.С. Травматическая болезнь (современные аспекты проблемы). Ашхабад, 1984. - 224с.

61. Селезнев С.А., Ершова И.Н., Шапот Ю.Б. Общие закономерности адаптивных реакций при травматическом шоке \\ Патогенез реакций организма на необычные стрессовые воздействия.- Кишинев, 1988.-С.З-6.

62. Селезнев С.А., Черкасов В.А. Сочетанная травма и травматическая болезньобщие и частные вопросы патогенеза, клиника и лечение).- Пермь: Перм. гос. мед. академия, 1999. 332с.

63. Селезнев С.А., Багненко С.Ф., Шапота Ю.Б., Курыгин A.A. Травматическая болезнь и ее осложнения.- СПб.: Политехника, 2004.-414с.

64. Симаварян П.С., Багдасарян Э.Г. Тиосульфат натрия эффективный антиоксидант при панкреатитах// III Всесоюзная конференция «Биоантиоксидант».- Т.2.-М., 1989.-С.99.

65. Сингалевский А.Б., Карнасевич Ю.А., Малых Ю.И. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме.\\ Вестник хирургии имени Грекова.-Том 161 -№2.-С.62-65.

66. Сиротинин Н. Н. Эволюция резистентности и реактивности организма. -М., 1981-160 с.

67. Смирнов Д.А. Лечение острого панкреатита. \\ Хирургия. 1991.-№5.-С.156-164.

68. Сотниченко Б.А. Послеоперационный панкреатит. Владивосток: изд. Дальневост. ун-та, 1995г. -144с.

69. Соколов В.А. Сочетанная травма// Вестн. травматол. и ортопед.-1999.-№2.-С. 54-65.

70. Сторожук П. Г., Сторожук А. П. Образование и устранение реактивных оксигенных радикалов в эритроцитах и их биологическая роль(с учетам интенсивной терапии)\\ Вестник интенсивной терапии.- 1998.-№4.- С. 17-21.

71. Сыновец A.C., Левицкий А.П. Ингибиторы протеолитических ферментов в медицине.- Киев: Здоровье, 1985. -72с.

72. Толстой А. Д. Острый панкреатит. Трудности, возможности, перспективы:

73. Клинические лекции.- СПб.: Предприятие СПб Союза художников.-1997.-139с.

74. Толстой А.Д, Ульянов Ю.Н, Бруек А.М, и др. Этиологические особенности острых панкреатитов (результаты изучения в специализированной клинике) \\ Вестник хирургии имени Грекова.- Том-155-№4. 1996-С. 11-17.

75. Толстой А.Д. Травматические панкреатиты. Патогенез, профилактика, диагностика. Диссертация доктора мед. наук, 1988.

76. Толстой А.Д. Травматические панкреатиты. Автореферат дис. д.м.н. 1988.

77. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. СПб.: Деан, 2000.-480с.

78. Филин В. И., Гидирим Г. П., Толстой А. Д., Вашетко Р. В. Травматические панкреатиты. Кишинев, изд. « Штиинца», 1990, 199 с.

79. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л., Медицина, 1982, 248с.

80. Хальзов В.Л. Трудности диагностики и непосредственные результаты лечения при повреждениях поджелудочной железы. Изд. " Физиология и патология органов пищеварения", 1986.

81. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. СПБ.: Гиппократ, 1995.-432с.

82. Цыбуляк Г.Н. Самохвалов И.М. Полиорганная недостаточность при тяжелых механических повреждениях. \\ Республиканский сборник научных трудов Санкт-Петербурга.-1992.-С 8-13.

83. Чикинев Ю. В. Применение альфа-токоферола и лидокаина в комплексном лечении острого панкреатита: Автореф.диссертации кандидата мед. наук.-Новосибирск, 1995.-19с.

84. Чудных СМ. Комплексная терапия острого панкреатита (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дисс. канд. мед. наук.-М., 1999.-38с.

85. Шалимов С.А., Радзихавский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения.-Киев: Наукова думка, 1990.- 272 с.

86. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология.- СПб.:»Специальная литература», 1998.-569с.

87. Шелагуров А. А. Панкреатиты.- М.: Медицина, 1967,-340с.

88. Шот А.Б., Бойко Ю.П., и соавт. Острый панкреатит. Патогенез. Диагностика и лечение.- Минск: Беларусь, 1981.-207с.

89. Шутеу Ю., Бэндило Т., Кофрице А. Шок. Терминология, классификация, шоковая клетка, патофизиология и лечение. Бухарест: Военное изд-во, 1981, 320стр.

90. Эрдыниева JI.C. Реология крови, микроциркуляция и перикисное окисление липидов при хроническом панкреатите и пути медикаментозной коррекции: Автореф. диссертации кандидата мед. наук.-М., 1985.-24с.

91. Amerikan College of Surgeons . Committee on Trauma. Field categorization of trauma patients and hospital index // Bull. Amer. Coll. Surg.- 1980.- Vol. 65. P. 2833.

92. Beaufay H., de Duve С Alterations precoce des lysosomes an cours de la necrose massive fun lobe hepatigue // Arch, internat. Physiol., biochim.- 1957.- V.65.-P.156.

93. Becker V., Stollhoff K. Shock and terminal pancreatitis // Pathol. Res. Pract., 1985, v. 179, p.512-516

94. Boyd . С R.,Tolson M.A., Copes W.S. Evaluating trauma care: the TRISS method \\ J. Trauma. 1987.- Vol.27.- P. 370-378.

95. Bradley E.A. Natural history-based clinical classification system for acute pancreatitisW Acute pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Scince.-Berlin-Viena, 1999.-P. 181-192.

96. Bredley. E. L. III. \\ Degestion.- 1999 Vol.60(Suppl. I).-P. 19-21.

97. Champion H. R., Sacco W. J., Carnazzo AJ. et al. Trauma score \\ Crit. Care Med. -1981,- Vol. 9. P.672-676.

98. Gyr K.E., Meier R. Pharmacodynamic effects of sandostatin in gastrointestinaltract//Digestion. 1996.-Vol. 57, Suppl.l. -P. 14-19.

99. Hessler J. R ., Morel D.W., Lewis J., Chisolm G.M. Lipoprotein oxidation and lipoprotein-induced cytotoxicity// Arteriosclerosis. -1983.-Vol. 3, N 4.- P. 215-222.

100. Hourton Y. W., Borman K. R. Possible role of oxygen-derived, free radicals in cardiocirculatory shock// Surg. Gynec. Obstet- 1987- Vol. 165, N 4. P. 293-300.

101. Johnson R. M., Barone R.M., Newson B.L. et al. Prophylaxis and treatment of acute pancreatitis//Am. J. Surg.-1973.- Vol. 125.-P.211-222.

102. Jhal A.P., Kobold E.E. Surgical treatment acute pancreatitis // Amer. J. Surg.-1978.-V. 105.-P.708-713.

103. Klar E., Rattner D.W., Compton C, et al. Adverse effect of therapeuticvasoconstrictors in experimental acute pancreatitis //Ann. Surgery, 1991, v.214, p. 168-174.

104. Korsten M.A., Seitz H., Hodes S.F. Effect of intravenous ethanol on pancreaticsecretion in the conscious rat // Dig.Dis.Sci., 1981, v.26,N9, p.790-791

105. Krejci V., Hiltebrand L., Banic A., Erni D.Continuous measurements of microcirculatory blood flow in gastrointestinal organs during acute haemorrhage // Br J Anaesth , 2000, Apr., v.84(4), p. 468-75.

106. Lefer A.M., Barenholz Y. Pancreatic hydrolases and the formation of a myocardial depressant factor in shock // Am. J. Physiol, 1972, v.223,p. 1103-1109.

107. Manabe T., Suzuki T., Honio J. Role of the pancreas in organ blood flow during shock // Surg. Gynec. Obstet., 1978, v. 146, N4, p.577-582.

108. Messmer K. Pathopysiological aspects and problems of shock //Triangl, 1974, v.l3,N3,p. 85-89.

109. McKay C.J.,Evans S.,Sinclair M. et al. \\ Brit. J. Surg.-1999.-Vol.86.-P.1302-1306.

110. Naofumi N., Kiyoshi J. Enzymatic and hemodynamic changes after short term hepatic outflow occlusion in the dog // Surg. Gynec. Obstet.- 1977.- V. 144.-P. 179184.

111. Pastores S.M., Katz D.P., Kvetan V. Splanchnic ischemia and gut mucosal injury in sepsis and the multiple organ dysfunction syndrome //Am J Gastroenterol, 1996; v.91,p. 1697-1710.

112. Pfeffer R.B., Lazzarini-Robertson A Jr., Safadi D., et al. Gradation of pancreatitis, edematous, through hemorrhagic, experimentally produced by controlled injection of microspheres into blood vessels of dogs // Surgery, 1962, v.51, p.764-769.

113. RedhaF, Uhlschmid G., Ammann R.W., Freiburghaus A.U. Injection of microspheres into pancreatic arteries causes acute hemorrhagic pancreatitis in the rat: a new animal model // Pancreas , v.5,p.188-193, 1990.

114. Reilly P M, Toung T J., Miachi M, Schiller H J., Bulcley G B.

115. Hemodinamics of pancreatic ischemia in cardiogenic shock in pigs // Gastroenterology, 1997, Sep., 113:3, 938-45.

116. Ryan CM, Sheridon R L, Schoenfeld D A, et al. Postburn pancreatitis // Ann. Surgery 1995; v.222 (2), p. 163-170.

117. Sakorafas G.H., Tsiotos G.G., Bower T.C., Sarr M.G. Ischemic necrotizing pancreatitis. Two case reports and review of the literature // Int. J. Pancreatol, Oct., 1998;v.24(2),p. 117-21

118. Schapiro H., Dreiling D.A. Neurohypophyseal regulation of the exocrine pancreas // Amer. J. Gastroent-1979. V.71. - P. 587-591.

119. Sheth S.G., LaMont J.T. Gastrointetinal Problems in the Chronically Critically ill Patient // Clinics in Chest Medicine, v.22 : 1, 2001.

120. Singh M., Webster P.D. Pancreatic exocrin secretion // Clin. Gastroenter., 198 l,v.l0,N3,p.555-581.

121. Southorn P. A., Powik G. Free radicals in medicine. Chemical nature and biologic reactions// Mayo. Clin. Proc- 1988.- Vol.63, N4.- P. 381-389.

122. Trapnell J. T. Patophysiology of acute pancreatitis \\ World J. Surg.- 1981.-№5.-P.553-557.126. Tsitos G.G.c coaBT., 1999

123. UDEN.S.Bilton D., Guyan P.M. et al.// Adv. Exp. Med. Biol.- I990.-Vol. 264.- P.555-572.

124. Viant J., Forel A., Renoult P.A., Lory D. Emergency teaching in health sector // The European J. of trauma and emergency surgery.- 1999.-Vol.22.-P.30.

125. Warshaw A.L., Lee K.N. Characteristic alterations of serum isoenzymes of amylase in diseases of liver, pancreas, salivary gland, lung, and genitalia // J.Surg.Res., 1977, v.22, p.362-369.

126. Warshaw AL; O'Hara PJ. Susceptibility of the pancreas to ischemic injury in shock//Ann Surg, 1978 Aug, 188:2, 197-201.

127. Watts D. Adrenegric mechanism in hypovolemic shock // Shock and hypotension. New York London, 1965,p.385-391.

128. Werner M., Steinberg W.M., Pauley C Strategic use of individual and combined enzyme indicators for acute pancreatitis analyzed by receiver-operated characteristics// Clin. Chem., 1989, v.35, p.967-971.

129. Wong E.C., Butch A.W., Rosenblum J.L., et al. The clinical chemistry laboratory and acute pancreatitis //Clin.Chem., 1993, v.39, p.234-243.

130. Youn Y.K., Lalonde C, Demling R. Use of antioxidant therapy in shock and trauma // Circ. Shock, 1991, v.35, p.245-249.

131. Zimmerman G., Muller G. Die acute pancreatitis und das pancreastraume // Acta chir. Austr.- 1981.-Bd.13.- N 4.-S. 78-84.