Профилактика гнойно-воспалительных осложнений ампутационной культи у больных сахарным диабетом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Кодиров, Абдурауф Разакович

• Кодиров, Абдурауф Разакович
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Кодиров, Абдурауф Разакович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение

Глава 1. Ампутации нижних конечностей при диабетической стопе (обзор литературы)

1.1. Гнойно-некротические осложнения после ампутации конечностей

1.2. Профилактика, и лечение гнойно-некротических осложнений ампутационной культи, влияние антибактериальной и ангиотропной терапии

1.3. Способы и техника ампутаций при ишемической форме диабетической стопы

1.4. Результаты ампутаций нижних конечностей у больных диабетической гангреной

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Характеристика клинического материала

2.2. Методы исследования

Глава 3. Хирургическая тактика при ампутациях нижних конечностей

3.1. Ампутации нижних конечностей при гнойно-некротических осложнениях сахарного диабета

3.2. Результаты бактериологических исследований до ампутации

3.3. Ампутации нижних конечностей при диабетической гангрене, обоснование хирургической тактики

3.4. Регионарная ангиотропная терапия у больных с ампутациями нижних конечностей

3.5. Внутрисосудистое лазерное облучение крови

Глава 4. Результаты ампутаций у больных диабетической

гангреной

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список используемой литературы

Список сокращений

ЛСК - линейная скорость кровотока

ПА - подколенная артерия

ПББА - передняя большеберцовая артерия

ППД - проточно-промывное дренирование

ХПН - хроническая почечная недостаточность

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика гнойно-воспалительных осложнений ампутационной культи у больных сахарным диабетом»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Сахарный диабет является важной медико-социальной проблемой практически во всех странах мира, Республика Таджикистан не является исключением. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2010 году в мире насчитывалось более 300 млн. больных сахарным диабетом, а к 2025 году, согласно прогнозам экспертов, их количество удвоится.

Несмотря на прогресс медицины и значительные успехи в лечении различных осложнений сахарного диабета, проблема лечения больных гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей до настоящего времени остаётся нерешенной ( Набиев М.Х. и соавт., 2007; Бенсман В.М., 2010; Галстян Г.Р. и соавт., 2011; Lipsky В.А. et al., 2011). Широкое внедрение эндовасулярных и нетрадиционных реваскуляризирующих операций, создание новых лекарственных препаратов значительно улучшило результаты лечения синдрома диабетической стопы, однако многие аспекты остаются до конца нерешенными (Игнатович И.Н. и соавт., 2010; Грекова Н.М, Бордуновский В.Н., 2009; Randon С. et al., 2010). В России 5 из 6 ампутаций, не связанных с травмой и онкологическими заболеваниями, выполняются пациентам с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. При этом, наиболее частым уровнем ампутации является верхняя треть голени или бедро. В структуре причин всех нетравматических ампутаций нижних конечностей сахарный диабет, составляет уже 50-70% случаев (Бубнова H.A. и соавт., 2008; Гавриленко A.B., Скрылев С.И., 2005). В Соединенных Штатах Америки ежегодно выполняется более 60 тысяч ампутаций, причиной которых является сахарный диабет. Необходимо отметить, что более чем в половине случаев, ампутации конечностей выполняются у лиц трудоспособного возраста, что делает их глубокими инвалидами (Pecoraro R.E. et al. 1990; Stone P.A. et al., 2006).

Как отмечают многие авторы, значительная часть больных гнойно-некротическими поражениями диабетической стопы лечится в

4

общехирургических стационарах, врачи которых не имеют достаточного опыта ведения подобных больных. Этим обусловлено отсутствие патогенетического подхода при выборе, как консервативного, так и хирургического вмешательства (Подолинский С.Г. и соавт., 2008; Тараканова О.Е., 2010).

Наиболее часто при гнойно-некротических поражениях нижних конечностей производятся высокие ампутации нижних конечностей, частота которых достигает 40-60% (Брискин Б.С. и соавт., 2008; Yusof M.I. et al., 2007). Несмотря на достигнутые некоторые успехи в профилактике гнойно некротических осложнений после ампутации у больных сахарным диабетом, далеко не всегда достигается первичное заживление ран. При этом гнойно-некротические осложнения со стороны ампутационной культи развиваются в 5-40% случаев. Причинами такого положения являются: сепсис, неправильный выбор уровня и сроков ампутации, гематомы культи, наличие макро и микроангиопатии, высоковирулентная инфекция (Бенсман В.М., 2010; Золоев Г.К., 2004; Царев О.А. и соавт., 2011; Ozdemir S. et al., 2009; Coulston J.E. et al., 2012).

Различные осложнения, возникающие после ампутации конечности, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, высоковирулентной инфекции, обусловливают высокий процент летальности больных, достигающей 25-50% (Савин В.В. 2001; Степанов Н.Г., 2003; Dillingham T.R. et al., 2005; Hambleton I.R. et al., 2009).

Согласно результатам многих исследований, в течение первых 5 лет после высоких ампутаций нижних конечностей погибает от 40 до 80% больных. При этом, после высоких ампутаций лишь треть пациентов может пользоваться протезами и выполнять ограниченную физическую работу (Гаибов А.Д. и соавт., 2009; Deneuville М. et al., 2006).

Неудовлетворительные результаты лечения требуют

совершенствования хирургической тактики, разработки новых тактических подходов и более эффективных методов профилактики послеоперационных осложнений.

Цель исследования. Улучшение результатов ампутаций нижних конечностей у больных диабетической гангреной. Задачи исследования:

1. Изучить основные причины гнойно-некротических осложнений ампутационной культи у больных диабетической гангреной.

2. Определить наиболее рациональную тактику профилактики гнойно-некротических осложнений при ампутациях нижних конечностей.

3. Усовершенствовать технические приёмы при выполнении малых ампутации нижних конечностей.

4. Изучить результаты ампутаций нижних конечностей выполненных на различных уровнях.

Научная новизна. На основании изучения регионарного кровообращения различных сегментов нижней конечности и анализа контрольного материала, автором установлены основные причины гнойно-септических осложнений после ампутаций конечности у больных синдромом диабетической стопы.

Для профилактики воспалительных и гнойно-некротических осложнений в ампутационной культе автором предложена и применена внутриартериальная регионарная антибактериальная и ангиотропная терапия.

С целью профилактики формирования гематом культи использованы гемостатические пластины «Тахокомб» на поверхность костного опила культи.

Путем морфологического исследования мягких тканей на уровне

ампутации обоснована целесообразность активного дренирования

ампутационной культи.

Практическая значимость. Проточно-промывное дренирование

ампутационной культи позволяет своевременно эвакуировать

воспалительный экссудат из раны и ускорить регенеративные процессы.

Применение предложенной автором смеси антисептиков для

промывания ампутационной культи на фоне внутриартериальной

б

антибактериальной и ангиотропной терапии создают благоприятные условия для первичного заживления раны.

При малых ампутациях конечностей рекомендованы ракеткообразные разрезы с использованием подошвенных лоскутов, что позволяет максимально сохранить кровообращение в тканях в области ампутационной культи.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Гнойно-некротические осложнения со стороны ампутационной культи развиваются в 22,55% случаев и являются одной из основных причин инвалидизации и гибели больных сахарным диабетом, а своевременно выполненная ампутация нижней конечности является единственным методом спасения жизни больных.

2. Наиболее частыми причинами гнойно-некротических осложнений после ампутации являются: диабетическое поражение стенок кровеносных сосудов, неадекватный гемостаз, недостаточное дренирование раны ампутационной культи, неправильный выбор уровня ампутации и бурное прогрессирование высоковирулентной инфекции на фоне декомпенсированного сахарного диабета.

3. Эффективными способами профилактики гнойно-септических осложнений после ампутаций нижних конечностей является борьба с инфекцией в тканях, тщательный гемостаз и своевременная эвакуация воспалительного экссудата из культи путем применения активного проточно-промывного дренирования ампутационной культи, что создающие благоприятные условия для заживления раны.

4. Сочетанное применение антибиотиков и внутривенное лазерное облучение крови являются эффективными способами профилактики распространения инфекционных осложнений.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Республиканской научно-практической конференции (Турсун-заде, 2007); V съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2011); годичной научно-практической конференции молодых

7

ученых и студентов ТГМУ (Душанбе, 2011); заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (протокол №10 от 26.06.2013).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе три статьи в журналах рецензируемых ВАК Российской Федерации. Получено 2 удостоверения на рацпредложения и 2 патента на изобретение РТ.

Личный вклад автора в получение результатов. Автором определены основные идеи исследования, разработаны и внедрены в практическую деятельность приемы оперативных вмешательств, методы диагностики, профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений. Автором лично осуществлялось выполнение оперативных вмешательств, ведение большинства пациентов, проводились сбор, статистическая обработка и анализ полученных результатов. »

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в повседневную практическую работу отделения эндокринной хирургии Городского медицинского центра г. Душанбе и отделения гнойной хирургии Городской клинической больницы № 3 г. Душанбе. Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры общей хирургии № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 118 страницах компьютерного текста (Times New Roman, 14пт, интервал 1,5) и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 85 источников на русском языке и 75 публикаций на иностранных языках. Работа иллюстрирована 46 рисунками и 9 таблицами.

ГЛАВА 1. Ампутации нижних конечностей при диабетической стопе

(Обзор литературы)

1.1. Гнойно-некротические осложнения после ампутации

конечностей

По данным мировой статистики, еще 20 лет назад численность больных сахарным диабетом в мире не превышала 30 млн. человек, а сейчас их количество, по приблизительным оценкам, составляет более 280 млн. [1]. Одним из наиболее грозных осложнений сахарного диабета является развитие синдрома диабетической стопы, что более чем в 30% случаев приводит к ампутации конечности [3, 14, 98, 111].

Результаты изучения распространенности диабетической стопы и частоты ампутаций в различных популяциях весьма не однозначны, что, прежде всего, зависит от частоты сахарного диабета в различных популяциях. Проблема изучения частоты и исходов ампутаций нижних конечностей у больных при синдроме диабетической стопы явилась основанием для проведения целого ряда исследований [97, 100, 106, 118, 121], результаты которых оказались в значительной мере противоречивыми. По данным ряда исследователей [22, 118, 139], частота ампутаций колеблется от 2,1 до 13,7 на 1000 больных сахарным диабетом. В России частота ампутаций у больных диабетической стопой достигает 18,2 на 1000 больных [76]. По данным A.B. Покровского, общее количество ампутаций нижних конечностей в Российской Федерации при сосудистых заболеваниях достигает 7,5 тысяч в год, но их реальное число в 3 раза больше [55]. Вместе с тем, анализ частоты ампутаций при синдроме диабетической стопы является крайне сложным, что связано с разноречивыми данными, приводимыми рядом авторов [86, 95, 146, 147, 151, 156].

По данным большинства исследователей, ампутации бедра при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы выполняются почти в половине случаев. Так, Cardino M.J.Т. et al. отмечают, что из 492 пациентов, поступивших в клинику с гнойно-некротическими осложнениями

диабетической стопы, в 48% наблюдений были выполнены высокие ампутации конечностей [144].

Как отмечают Tan et al. J.S. [91], в Соединенных Штатах Америки более половины всех ампутаций выполняются при диабетической стопе. По данным R.E. Ресогаго, в 1990 году в Соединенных Штатах Америки выполнено около 120 000 ампутаций, при этом причиной более 50% ампутаций синдром диабетической стопы (СДС) т.е. инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести, как его определила Международная рабочая группа по диабетической стопе (2000 г.) [134]. В Таджикистане истинная частота ампутаций при диабетической стопе (ДС) является не изученной, однако, по данным ЕЛ. Калмыкова, частота ампутаций нижних конечностей в городе Душанбе при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей достигает 2,2 на 100 тыс. населения [31]. Вместе с тем, учитывая, что частота усечений конечностей при диабетической стопе превышает таковую при других облитерирующих заболеваниях в 2-3 раза, то соответственно и частота ампутаций в Республике Таджикистан будет больше вышеприведенного показателя. Несмотря на это, все же частота ампутаций нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов и при синдроме диабетической стопы в Таджикистане в несколько раз меньше, чем в европейских странах и в СНГ, что однако, требует своего дальнейшего исследования.

По данным литературного анализа проведенного А.Д. Гаибовым и соавт., показано, что ампутации конечностей сопровождаются высокой частой тяжелых гнойно-некротических осложнений и летальными исходами [17]. Мнения авторов причинах тяжелых осложнений со стороны ампутационной культи являются разрозненными, что, прежде всего, отражается на сложности идентификации преобладания того или иного фактора, являющегося причиной осложнений [1, 8, 17, 21, 107, 127].

Ряд исследователей считает, что одной из основных причин осложнений после ампутации конечности, в особенности при синдроме диабетической стопы, являются технические погрешности хирургического вмешательства. Как отмечают А.Д. Гаибов и E.J1. Калмыков, деликатность выполнения ампутации конечности, а так же опыт произвотства подобных операций играют первостепенное значение [18]. Наибольшее значение это имеет при дистальных ампутациях [21, 67, 112, 133, 150]. Многие авторы имеющие большой опыт выполнения ампутаций при синдроме диабетической стопы отмечают, что малые ампутации на стопе должны, прежде всего выполняться крайне деликатно и бережно, по возможности с меньшей операционной травмой культи [7, 67, 112].

Наибольшее значение в развитии гнойно-некротических изменений ампутационной культи большинство авторов придает неправильно выбранному уровню ампутации [29, 30, 34, 38]. Так, по данным О.А. Царева из 218 больных, которым были выполнены ампутации по поводу гангрены конечности, у 34 (15,6%) причиной гнойно-септических осложнений явился некроз культи, в 22 (10,1%) случаях у них была выполнена реампутация [4].

В.Н. Чернов установил, что основной причиной реампутации конечностей при ишемической форме диабетической стопы является неадекватный уровень ампутации. Так, из 266 больных, которым было выполнено усечение конечности в 35 (51,5%) случаях реампутация выполнена на уровне бедра, в 12 (17,6%) - на уровне голени, в 7 (10,3%) - на уровне стопы, в 10 (14,7%) - на уровне плюсневых костей, в 4 (5,9%) -ампутация одного или нескольких пальцев пораженной стопы [81].

По мнению Ю.И. Павлова, значительная часть больных с гнойно-некротическим поражением диабетической стопы лечится в общехирургических стационарах, врачи которых не имеют достаточного опыта лечения таких больных, что обусловливает высокую частоту послеоперационных осложнений [51].

По данным сводной статистики, частота развития гнойно-

некротических осложнений достигает 7-60% [48, 52, 58, 70, 105, 114].

11

Согласно данным большинства авторов, основная часть гнойно-некротических осложнений приходится на ампутации, выполненные ниже щели коленного сустава, в особенности на уровне стопы [77, 95, 103, 113]. Это связано, по их мнению, с неудовлетворительными условиями кровообращения, наличием тяжелой инфекции, диабетической микро- и макроангиопатией [10, 24, 78, 114, 119, 128, 129].

Наряду с неправильным выбором уровня ампутации конечности, главными факторами, влияющим на развитие тяжелых послеоперационных осложнений, являются технические ошибки при усечении конечности [7, 46, 56, 69, 71, 149]. Одной из наиболее частых причин нагноения ампутационной культи после транстибиальных или трасфеморальных ампутаций является формирование гематомы. Это, прежде всего, обусловлено неадекватными гемостазом и дренированием раны [4, 7, 8]. Так по данным М.Я. ЫеЫег е1 а1. [110] и Я. 1чГо\\^гос1 е1 а1. [154], частота реопераций по поводу кровотечений из культи составляет от 3 до 9%.

Одним из наиболее дискутабельных вопросов, касающихся причин

осложнений после ампутации, является способ формирования

ампутационной культи [7, 21, 46, 90, 120, 153]. Поражение артерий при

сахарном диабете, как правило, приводит к поражению сосудов дистального

русла, что сопровождается тяжелой ишемией берцово-стопного сегмента

конечности. Кроме того, микроангиопатия при сахарном диабете не

позволяет коллатеральному руслу поддерживать адекватную перфузию

тканей [5, 6, 23, 24, 27, 132, 157], что так же обусловливает сложности

проведения реконструктивных операций на сосудах [59, 82]. Ишемические

поражения мышц конечностей, наличие тяжелой локальной инфекции,

высокая вирулентность микроорганизмов, обусловливают сложность

подхода, как к выбору уровня, так и к способам усечения конечности [72, 79,

84, 126, 140, 160]. Большое значение многими авторами придается

возможности сшивания над опилом кости мышц-антагонистов [7, 8, 21]. Ряд

авторов при ампутациях, выполняющихся при сосудистых заболеваниях,

рекомендуют выполнять фасциопластические ампутации в различных

12

модификациях. Другие же подходят к этому вопросу более дифференцированно, указывая на возможность выполнения и фасциомиопластических ампутаций [7, 19, 21, 28]. Однако, до сих пор в литературе нет единого мнения, позволявших конкретизировать показания к выбору определенного способа ампутации конечности. Это связано с тем, что при синдроме диабетической стопы сложность деструктивного поражения, локализация инфекции, многоуровневое поражение артерий нижних конечностей не позволяют разработать единый алгоритм, как лечения таких больных, так и методики усечения конечности.

Большое значение хирургами придается ранней профилактике развития гнойно-некротических осложнений после ампутации, в особенности борьбе с инфекцией после усечения конечности [26, 35, 37, 49, 75, 92, 107]. Наличие у больных гнойно-некротическим поражением стопы локальной или генерализованной инфекции обусловливает большую вероятность развития гнойных осложнений. По мнению Н.Г. Степанова, частота различных осложнений после выполнения ампутаций конечностей является явно заниженной, и, как отмечает автор, практически определить истинное количество осложнений трудно, порой невозможно, так как при ведении историй болезни, не все осложнения фиксируются в дневниках наблюдений. По данным автора, из 176 ампутаций на уровне бедра, нагноения культи наблюдались у 86 (48,9%), а после ампутации голени у 44,8% пациентов [70].

Вместе с тем, как отмечают Гаибов А.Д. и соавт., развитие гнойно-некротических осложнений после ампутации конечностей, а также наличие локальной инфекции до ее проведения, являются ведущими причинами реампутации и флеботромбоза ампутационной культи, а так же ведущей причиной летальных исходов [18].

Кроме того, ряд исследователей [18, 20, 33, 40, 53, 99] приводят дополнительные факторы риска, ведущие к гнойным осложнениям после ампутаций конечностей. Так, Е.Л. Калмыков [31] считает, что факторами

риска появления гнойных осложнений в ампутационной культе являются: анемия, лейкопения, гипопротеинемия, а также гиперкоагуляция.

1.2. Профилактика, и лечение гнойно-некротических осложнений ампутационной культи, влияние антибактериальной и ангиотропной терапии.

Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений в ампутационной культе, являются крайне сложной задачей [83, 85]. Вместе с тем, в последние годы в литературе количество публикаций, касающихся лечения больных гнойно-некротическими поражениями стопы при сахарном диабете, растет [32, 36, 39, 44, 45, 131, 138]. При этом вопросам рациональной профилактики и лечения больных гнойно-некротическими осложнениями после ампутации конечностей, уделяется недостаточное внимание.

Лечение, как синдрома диабетической стопы, так и гнойно-некротических осложнений после ампутаций, является комплексным и направлено на коррекцию уровня сахара крови, профилактику и борьбу с раневой инфекцией, улучшение микроциркуляции крови и трофики пораженных тканей, антиоксидантную терапию, детоксикацию и иммуностимуляцию [2, 87, 102, 108, 136]. Однако, способы детоксикации, рациональная антибиотикотерапия, использование препаратов, улучшающих микроциркуляцию, до сих пор дискутируются [2, 66, 73, 78, 111]. Так, основным вопросом является выбор антибиотика в лечении синдрома диабетической стопы и при гнойно-септических осложнениях после усечения конечности, длительность его применения, а так же, что наиболее важно, наличие устойчивости микроорганизмов к антибиотику.

Аэробные граммположительные кокки, по данным большинства авторов, являются основными микроорганизмами, инфицирующими поврежденные участки кожи у больных синдромом диабетической стопы. Staphylococcus aureus и гемолитические стрептококки являются наиболее часто выявляемыми микроорганизмами при гнойных язвах стопы [21, 64, 65, 80, 88,

14

152]. Предшествующие госпитализации, а также длительная и частая антибиотикотерапия различных осложнений сахарного диабета, являются предрасполагающими факторами к инфицированию язв стопы полирезистентными микроорганизмами. В.Н. Французов отмечает, что при остро развившемся воспалении в стопе в большинстве случаев наблюдается моноинфекция [79].

В.В. Привольнев и соавт., при анализе видового состава возбудителей инфекции мягких тканей стопы выявили, что наиболее часто встречались: Staphylococcus aureus - 25,6%, Pseudomonas aeruginosa - 13,0%, и Proteus spp. - 12,1%. При этом около 50% микроорганизмов были резистентны к оксациллину, гентамицину, ципрофлоксацину (до 57%), амикацину (53,6%), имепинему (42,9%), цефтазидиму (32,1%) [57].

Изучение спектра микроорганизмов, а так же их резистентности к основным антибиотикам является залогом правильно подобранной анибиотикотерапии. По данным многих авторов, в 30-45% случаев больные синдромом диабетической стопы имеют тяжелые гнойные осложнения, распространяющиеся по фасциальным футлярам мышц и влагалищам сухожилий далеко за пределы стопы. Кроме того, наличие воспаленных лимфоузлов, низкий иммунный статус, высокая вирулентность инфекции могут обусловливать гнойные осложнения после ампутации конечности [6, 7, 21].

Как отмечает В.К. Гостищев [20], применение антибактериальных препаратов для профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде обосновано постулатом «предупреждение лучше, чем лечение». К факторам риска также относятся возраст старше 60 лет, наличие сахарного диабета, экстренная операция, расширение операционной раны во время операции, длительность операции более 3 часов, дренирование через операционную рану [20]. Следует отметить, что ампутация конечности редко занимает 3 часа, однако, возраст и расширение объема операции в настоящее время действительно являются актуальными причинами развития гнойных осложнений.

15

Следует отметить весьма дискуссионные выводы ряда авторов, которые указывают, что частота гнойных осложнений у больных после ампутации конечностей при окклюзионных заболеваниях сосудов, в том числе и при синдроме диабетической стопы, не зависит от наличия и тяжести сахарного диабета. Так, B.N. Moller et al. [128], на основании анализа 64 «высоких» ампутаций конечностей отмечают, что сахарный диабет не увеличивал частоту гнойных послеоперационных осложнений.

Необходимо указать, что и использование антибиотиков в качестве профилактики раневых осложнений после ампутации является спорным. Так S. Thomsen et al. [88] было показано, что антибиотикопрофилактика существенно не снижала риск инфекции ампутационной культи. Заметим, что в более поздних работах, в частности в исследовании у Mcintosh и J.J. Earnshaw [125], напротив отмечается, что использование антибиотиков предотвращало развитие гнойных осложнений со стороны культи. Вместе с тем, Sadat U. Et al. [107] показали снижение частоты нагноения после высоких ампутаций с 22,5 до 5% у больных, получавших антибиотики широкого спектра действия по три раза в день на протяжении 5 суток. J.J. Cerveira et al. [127] показали что из 165 пациентов, которым были выполнены высокие ампутации, у 45 было отмечено нагноение послеоперационной раны метициллин резистентным золотистым стафилококком.

Наиболее сложным вопросом в лечении больных синдромом диабетической стопы является применение ангиотропной терапии. По данным большинства авторов, наиболее эффективным препаратом выбора в купировании ишемии при синдроме диабетической стопы является «Вазопростан» (простагландин Ei), который применяется с середины 70-х годов прошлого столетия. По мнению A.B. Покровского и соавт. [11], использование Вазопростана в комплексном лечении больных ишемической диабетической стопой позволяет значительно уменьшить, как частоту, так и уровень ампутации конечностей.

По мнению ряда исследователей, высокую эффективность в улучшении

микроциркуляции при ишемической форме диабетической стопы, а также

16

после усечения конечности, имеет трентал. Данный препарат не только улучшает реологию крови, что особенно важно после выполнения ампутации конечности, но его длительное использование у больных диабетической ангиопатией приводило к уменьшению протеинурии, альбуминурии и фибриногена плазмы после 6 мес. терапии [8, 15, 16, 111, 117]. Кроме того, как показывают исследования Абдуллаева Д.А. (2011) [84], имеется так же необходимость использования препарата мильгамма в лечении больных с диабетической гангреной.

Большинство исследователей считают, что подход к лечению больных синдромом диабетической стопы должен быть комплексным [2, 8, 68, 74, 111]. В особенности это касается консервативной терапии, направленной на улучшение микроциркуляции. По данным A.B. Батискина и соавт. [30], после ампутации конечности происходит значительная перестройка системы кровообращения в конечности и культе, что может также служить причиной ее ишемии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кодиров, Абдурауф Разакович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Абышов Н.С. Ближайшие результаты «больших» ампутаций у больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей / Н.С. Абышов, Э.Д. Закирджаев // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. - 2005. -№ 11. - С. 15-19.

2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / И.И. Дедов [и др.] // Сахарный диабет. - 2011. - № 3. -С. 4-72

3. Алгоритм комплексной терапии у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы // Б.С. Брискин [и др.] // Comnsilium Medicum. - 2008. - Приложение Хирургия № 2. - С. 14-19

4. Ампутация конечности у больных с атеросклеротической гангреной / О. А. Царев [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. -2011.- Том. 7, №4.- С. 947-953.

5. Ангиореконструкции и резекционные операции на стопе в лечении критической ишемии при синдроме диабетической стопы / И.Н. Игнатович [и др.] // Новости Хирургии. - 2010. - Том 18, № 4. - С. 49-56.

6. Базлов С.Б. Непрямые реваскуляризирующие вмешательства у больных с декомпенсированной ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета / С.Б. Базлов. // Мат. конференции «Современные наукоемкие технологии». - 2005. - С. 39-40.

7. Баумгантнер Р. Ампутация и протезирование нижних конечностей: пер. с немец. / Р. Баумгартнер, П. Бота. - М.: Медицина, 2002. - 486 с.

8. Бенсман В.М. Хирургия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы.В.М. Бенсман М; Медпрактика, 2010.-471 с.

9. Береснев A.B. Осложнения и летальность после ампутации конечности по поводу атеросклеротической гангрены / A.B. Береснев, В.А. Сипливый, К.А. Губский // Клиническая хирургия. - 1987 - № 7. - С. 13-15

10. Босевски М. Диабетическая ангиопатия / М. Босевски // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. - Том 17. - № 4. - С. 14-23

11. Вазапростан в комплексном лечении больных с ишемической диабетической стопой. / A.B. Покровский [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Том 6, № 2. - Стр. 19-26

12. Васкуляризирующие операции при артериальной недостаточности нижних конечностей / Швецов В.И. [и др.] - М.: Медицина, 2007. - 205 с.

13. Вачев А.Н. Прогнозирование, реваскуляризация и хирургическая тактика при хронической критической ишемии нижних конечностей: автореф. дис. докт. мед. наук / А.Н. Вачев Самара, 1998. -31 с.

14. Возможности комплексного хирургического лечения гнойно-некротических поражений нейроишемической формы синдрома диабетической стопы / В.А. Митиш [и др.] // Сахарный диабет. - 2009. - № 1. -С. 8-13.

15. Гавриленко A.B. Хирургическое лечение больных с критической ишемией / A.B. Гавриленко, С.И. Скрылев - М, 2005. - 176 с.

16. Гаибов А.Д. Консервативная терапия критической ишемии у больных с неоперабельными поражениями сосудов / А.Д. Гаибов, E.JI. Калмыков //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Том 14, № 3. Приложение 1. -С. 146-148

17. Гаибов А.Д. Ампутации нижних конечностей при их хронической критической ишемии / А.Д. Гаибов, E.JI. Калмыков, А.Н. Камолов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - № 2. - С. 40-46.

18. Гаибов А.Д. Тромбоз культи бедренной вены после ампутации нижних конечностей / А.Д. Гаибов, E.JI. Калмыков, А.Н. Камолов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2011.-№5.-С. 71-75.

19. Годунов С.Ф. Способы и техника ампутаций. / С.Ф. Годунов - Д.: Медицина, 1967. - 202 с.

20. Гостигцев В.К. Инфекции в хирургии. Руководство для врачей./ В.К. Гостищев. -М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2005. - 754 с.

21. Грекова Н.М. Хирургия диабетической стопы / Н.М. Грекова, В.Н. Бордуновский. - М.: Медпрактика, 2009. - 188 с.

22. Дедов И.И. Диабетическая стопа. /И.И. Дедов, О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян - М.: Медпрактика, 2005. - 175 с.

23. Демидова Т.Ю. Сосудистые осложнения сахарного диабета 2 типа за гранью гликемического контроля / Т.Ю. Демидова // Сахарный диабет. -2009.-№ 1.-С. 8-13.

24. Диабетические макроангиопатии: методы восстановления кровотока / Фундаментальные исследования. - 2010. - № 1. - С. 95-99

25. Дувидович Б.Д. Ортопедохирургическая реабилитация инвалидов с синдромом диабетической стопы / Б.Д. Дувидович, C.B. Сергеев // Вестник РУДН. - 2003. - № 5. - С. 82-86

26. Жолдошбеков Е.Ж. Дифференцированный подход в лечении больных с диабетической стопой / Е.Ж. Жолдошбеков // Новости хирургии. - 2009. -Том 17, №2.-С. 44-48

27. Заболевания артерий нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом: состояние проблемы и перспективы лечения / Г.Р. Галстян [и др.] // Сахарный диабет. - 2011. - № 1. - С. 74-79

28. Захов И. Ампутация голени у больных с гангреной конечности при хронической артериальной недостаточности / И. Захов, В. Иванов, С. Маркова // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1988. - № 9.- С. 5759.

29. Золоев Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. Хирургическое лечение и реабилитация больных с утратой конечности / Г.К. Золоев. - М.: Медицина, 2004.-432 с.

30. Исследование показателей микроциркуляции для выбора уровня ампутации конечности. / С.А. Батискин [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. Приложение - 2008. - Т. 14. - № 3. - С. 46. алмыков E.J1. Ампутации нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов. / E.JI. Калмыков. Автореф. дисс... канд. мед наук. 14.01.26 -сердечно-сосудистая хирургия. Душанбе. 2011. - 20с.

31. Калмыков Е.Л. Ампутация нижних конечностей при облитериющих заболеваниях слсудов: Автореф. дисс... канд. мед. наук. /Е. Л. Калмыков. 14. 01. 26. Сердечно-сосудистая хирургия.-Душанбе, 2011.-20 с.

32. Кательницкий И.И. Обоснование адекватного объема диагностических методов и хирургических пособий у больных с синдромом диабетической стопы / И.И. Кательницкий, А.М. Трандофилов // Ангиология и сосудистая хирургия. -2012. -Том. 18. - № 2. -С. 150-154

33. Кисляков В.А. Гнойно-некротические осложнения стоп у больных сахарным диабетом: эпидемиологические, медико-социальные, экономические проблемы / В.А. Кисляков, Н.В. Иванов-Арутюнян, А.М. Гололобов // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. -2009.-Том 4, № l.-C. 9-12

34. Клиническая ангиология. Под редакцией А.В. Покровского.-M.: Медицина. 2004 - Т. № 2. - 888 с.

35. Клюшкин И.В. Адекватное проведение консервативной терапии -гарант эффективного лечения синдрома диабетической стопы / И.В. Клюшкин, Р.И. Фатыхов // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 7. -С. 79-83

36. Колтунов В. А. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы: ближайшие и отдаленные результаты: автореф. дисс... канд. мед.наук. / В.А. Колтунов 14.00.27.- хирургия,- М., 2007. - 26 с.

37. Кузнецов А.Г. Особенности предоперационной подготовки и техники дистальных ампутаций стопы при гнойно-некротических осложнениях хронической артериальной недостаточности нижних конечностей: автореф. дисс. ... канд. мед. наук.: / 14.00.27. / А.Г. Кузнецов. - Гродно, 2010.- 22 с.

38. Кулешов Е.В. Дооперационное определение границ некроза мягких тканей у больных сахарным диабетом / Е.В. Кулешов, А.И. Горюнов, Н.А. Ляпис // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. -1991.- №7.- С. 15-19.

39. Лечение синдрома диабетической стопы в условиях многопрофильного стационара / H.A. Бубнова [и др.] // Вестник Санкт-Петербургского Университета. - 2008. - Серия 11, Выпуск 4. - С. 119-124.

40. Малхас Тарек Салех. Гнойно-некротические осложнения после ампутации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом.: автореф. дисс. ... канд. мед. наук.: 14.00.27 / Малхас Тарек Салех.-СП, 2009. - 25 с.

41. Мельников М.В. Флеботромбоз ампутационной культи бедра: некоторые аспекты патогенеза и профилактики / М.В. Мельников, A.B. Давыдов, // Вест. Хирургии им. И.И. Грекова. - 2010 - Т. 169. - № 3. - С. 8790.

42. Методы хирургического лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с поражением дистального русла. / A.B. Гавриленко [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. -Том 17.-№2.-С. 121-125

43. Методы хирургического лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с поражением дистального русла (Часть II). / A.B. Гавриленко [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. -2011.-Том 17. - № 4. - С. 115-119

44. Милица H.H. Прогнозирование течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы / H.H. Милица, В.В. Со л ду сова // Украшський Журнал Xipyprii. - 2009. - № 1. - С. 94-96.

45. Миминошвили О.И. Возможности лечения хронических ишемических ран с обнажением костей стопы / О.И. Миминошвили, A.A. Штутин, Д.Г. Самойленко // Медико-сощальш проблеми ciM'i. - 2011.-Том 16, №4.-С. 47-50.

46. Митиш В.А. Способ ампутации голени в условиях критической ишемии нижних конечностей / В.А. Митиш, A.M. Светухин, A.B. Чупин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - Том 3. - № 4. - С. 96-102.

47. Морозов С. А. Хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы, осложненным гнойно-некротическим процессом / С.А. Морозов, A.B. Царёв // Bích. Харк. нац. ун-ту. - 2004. - № 614 - С. 70-74

48. Набиев М.Х. Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / М.Х. Набиев, У.М. Бегаков, С.Х. Холматов // Материалы II Городской научно-практической конференции хирургов с международным участием.- Душанбе. - 2007. - № 2. -С. 65-67.

49. Оценка эффективности различных подходов к лечению пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы. / H.H. Игнатович [и др.] // Новости хирургии. - 2011. - Том 19, № 2. - С. 60-65.

50. Павлиашвили Г.В. Хирургическое лечение больны х с синдромом диабетической стопы: роль бальонной ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей,: втореф. дисс.. канд. мед. наук. - 14.01. 17 Г.В. Павлиашвили - хирургия. - Саратов, 2011. - 25 с.

51. Павлов Ю.И. Организация медицинской помощи, амбулаторного и стационарного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / Ю.И. Павлов // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. - 2012. - №2. - С. 55-59.

52. Причины вторичных ампутаций у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей после реконструктивных операций / П.Г. Швальб [и др.] // Новости хирургии. - 2010. - Том 18, № 1. - С. 41-45.

53. Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию / Е.В. Бублик [и др.] // Сахарный диабет. -2008.-№2.-С. 32-39.

54. Подолинский С.Г. Сахарный диабет в практике хирурга и реаниматолога / С.Г. Подолинский, Ю.Б. Мартов, В.Ю. Мартов - М.: Медлит, 2008.- 228 с.

55. Покровский A.B. Состояние сосудистой хирургии в России в 2010 году. / A.B. Покровский- М., 2011. - 63 с.

56. Принципы выполнения ампутации голени у больных с хроническими окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей и синдромом диабетической стопы / A.A. Фомин [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. Приложение - 2010.- Том 16. - №4.- С. 369-370.

57. Привольнев В.В. Диагностика остиомиелита при синдроме диабетической стопы / В.В. Привольнев // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2011. - Том 13, № 1. - С. 40-45.

58. Пути улучшения результатов ампутаций нижних конечностей у больных старших возрастных групп при облитерирующем атеросклерозе / Ткаченко [и др.] // Хирург. - 2011. - № 11. - С. 29-34

59. Результаты реконструктивных операций при синдроме диабетической стопы у геронтологических больных / Дибиров М.Д. [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. - Том 17 - № 1. - С. 145-149

60. Рисман Б.В. Дифференцированная тактика закрытия послеоперационных дефектов кожи у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / Б.В. Рисман // Новости хирургии. - 2011. - Том 19, № 2. - С. 66-71

61. Савин В.В. Сравнение показателя качества жизни у больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей после сосудисто-реконструктивных операций и ампутаций / В.В. Савин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001.- Том 7. - № 1 - С. 51-57.

62. Самодай В.Г. Нестандартная хирургия критической ишемии нижних конечностей. / В.Г. Самодай, Ю.А. Пархисенко, A.A. Иванов - М.: МИА, 2009. - 239 с.

63. Сачек М.Г. Возможности прямой реваскуляризации конечности в лечении пациентов с синдромом диабетической стопы / М.Г. Сачек, В.П. Булавкин, С.Н. Ерошкин // Новости хирургии. - 2011. - Том 19, № 4. - С. 123129

64. Светухин A.M. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. / A.M. Светухин, А.Б. Земляной//Consilium Medicum. - 2002- № 10. -С. 2-10

65. Светухин A.M. Отдаленные результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / A.M. Светухин, А.Б. Земляной, В. А. Колтунов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -

2008. -№ 7.-С. 21-25

66. Свиридов Н.В. Внутриартериальное использование «актовегина» в комплексном лечении деструктивных форм диабетической стопы / Н.В. Свиридов // Xipyprm Укра'ши.— 2009.— № 2,— С. 73—77.

67. Смотрин С.М. Особенности дистальных ампутаций стопы при гнойно-некротических осложнениях хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, // С.М. Смотрин, А.Г. Кузнецов // Новости Хирургии. -

2009.-Том 17, № 3. - С.58-66

68. Сосудистая хирургия по Хаймовичу / . Под редакцией Ашера Э. - Том 2-М.: Бином, 2010,- 534 с.

69. Степанов Н.Г. «Предварительная» ампутация при необратимой ишемии нижних конечностей / Н.Г. Степанов // Вест. Хирургии им. И.И. Грекова. -2007 - Том 166. - № 3. - С. 54-57.

70. Степанов Н.Г. Ампутация голени и бедра. / Степанов Н.Г.- Н. Новгород: Деком.2003 - 210 с.

71. Стратегия и тактика ампутаций нижних конечностей при критической ишемии. Протокол 2625-го заседания Московского общества хирургов от 19.06.2008. / В.А. Митиш [и др.] // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. -2009. - № 7. - С. 74-75.

72. Структура возбудителей и их антибиотикорезистентность при инфекциях нижних конечностей у больных сахарным диабетом / В.В. Привольнее [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2009. - Том 11, № 1. - С. 87-89.

73. Стряпухин В.В. Комплексное хирургическое лечение синдрома

диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом / В.В.

110

Стряпухин, М.Б. Андреева, А.Н. Лищенко // Хирург. - 2010. - № 11. - С. 3536.

74. Стряпухин В.В. Хирургическое лечение диабетической стопы / В.В. Стряпухин, А.Н. Лищенко // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. -№2.-С. 73-78.

75. Тараканова O.E. Комплексное лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы: автореф. дисс.... канд. мед.наук. 14.01.17. - хирургия / O.E. Тараканова. - Н. Новгород. -2010.-24 с.

76. Токмакова А.Ю. Хронические раны и сахарный диабет: современная концепция и перспективы консервативного лечения / А.Ю. Токмакова, Л.П. Доронина, Страхова Г.Ю. // Сахарный диабет. - 2010. - № 4. - С. 63-68.

77. Травматология и ортопедия / Под редакцией Ю.Г. Шапошникова. -Том 2-М.: Медицина. 1997.- 590 с.

78. Фатыхов Р.И. Патогенетический алгоритм инфузионной терапии при синдроме диабетической стопы, основанный на современных методах медицинской визуализации / Р.И. Фатыхов // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 12. - С. 150-153

79. Французов В.Н. Диагностика и лечение хирургических инфекций стопы при сахарном диабете / В.Н. Французов, Е.В. Хайкина Г.К. Решедько // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. -Том 7, № 3. - С. 235-244

80. Храмилин В.Н. Оценка эффективности комплексной программы профилактики синдрома диабетической стопы и ампутаций у больных сахарным диабетом групп высокого риска / В.Н. Храмилин // Вестник РГМУ. -2007 -№ 5.-С. 20-25

81. Чернов В.Н. Показания к ампутации нижней конечности и определение ее уровня при «диабетической стопе» / В.Н. Чернов, А.Б. Анисимов, С.А. Гусарев // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. - 2009. - № 7. - С. 38-42.

in

82. Шор А.Н. Хирургическое лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / Н.А. Шор, И.И. Зеленый // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2010. - Том 11, № 4. -С. 486-488.

83. Шор Н.А. Показания и выбор уровня ампутаций нижней конечности при облитерирующих заболеваниях сосудов / Н.А. Шор // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. - 1994 - № 11. - С. 11-14.

84. Эффективность препарата мильгамма при лечении нейропатических форм диабетической стопы / Д.А Абдуллаев [и др.] // Здравоохранение Таджикистана. -2011. - № 2. -С. 154-155

85. Юсупова Ш.Ю. Отдаленные результаты хирургических вмешательств на стопе у больных сахарным диабетом / Ш.Ю. Юсупова, И.С. Сафаров, М.Х. Набиев // Здравоохранение Таджикистана. - 2011. - № 2. - С. 254-255.

86. All-cause mortality after diabetes-related amputation in Barbados / I.R. Hambleton [et al.] // Diabetes Care. - 2009. - Vol. 32. - P. 306-307.

87. Amputation prevention by vascular surgery and podiatry collaboration in high-risk diabetic and nondiabetic patients / C.C. Van Gils [et al.] //Diabetes Care. - 1999. - Vol. 22. - P. 678-683.

88. Antibiotic prophylaxis in lower-extremity amputations due to ischemia: a prospective, randomised trial of cephalothin versus methicillin / S. Thomsen [et al.] // Arch Orthop Trauma Surg. - 1990. - Vol.109. - P. 72-74.

89. Armstrong D.G. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial / Armstrong D.G., L.A. Lavery//Lancet. - 2005. - Vol. 366. - P. 1704-1710.

90. Bowker J.H. Partial foot and Syme amputations: An Overview / J.H. Bowker // Clinical Prosthetics orthotics. - 1987. - Vol. 12, No 1. - P. 10-13

91. Can aggressive treatment of diabetic foot infections reduce the need for above-ankle amputation? / J.S. Tan [et al.] // CID. - 1996. - Vol. 23. - P. 286 -291

92. Contemporary series of morbidity and mortality after lower limb amputation. / A.J. Ploeg [et al.] // Eur J VascEndovasc Surg. - 2005. - Vol. 29. - No 6. - P. 633637.

93. Declining rates of hospitalization for nontraumatic lower-extremity amputation in the diabetic population aged 40 years or older: U.S., 1988-2008 / Yanfeng Li [et al.] // Diabetes Care. - 2012. - Vol. 35. - P. 273-277

94. Deneuville M. Survival and quality of life after arterial revascularization or major amputation for critical leg ischemia in Guadeloupe / M. Deneuville, A. Perrouillet // Annals of Vascular Surgery. - 2006. - Vol. 20. - No 6. - P. 753-760.

95. Developing and validating a risk score for lower-extremity amputation in patients hospitalized for a diabetic foot infection / B.A. Lipsky [et al.] // Diabetes Care.-2011.-Vol. 34.-P. 1695 -1700.

96. Diabetes- and nondiabetes-related lower extremity amputation incidence before and after the introduction of better organized diabetes foot care / R.J. Canavan [et al.] // Diabetes Care. - 2008. - Vol. 31. - P. 459^163.

97. Diabetic foot complications: a two-year review of limb amputation in a Kelantanese population / M.I. Yusof, A.R. Sulaiman, D.A.J. Muslim // Singapore Med. J. - 2007. - Vol. 48, No 8. - P. 729-732

98. Diabetic foot disorders a clinical practice guideline / The Journal of foot and ankle surgery. - 2006. - Vol .45, No 5. - S1-S66

99. Digital amputations in the diabetic foot / Amit Kumar Jain [et al.] // The Journal of Diabetic Foot Complications. - 2010. - Vol. 2, 3, - P. 12-17

100. Driver V.R. Reducing amputation rates in patients with diabetes at a military medical center / V.R. Driver, J. Madsen, R. A. Goodman // Diabetes Care - 2005.-Vol. 28. -P. 248-253

101. Dillingham T.R. Reamputation, mortality, and health care costs among persons with dysvascular lower-limb amputations / T.R. Dillingham, L.E. Pezzin, A.D. Shore // Arch Phys Med Rehabil. - 2005. - Vol. 86. - P. 480-486.

102. Effects of ethnicity and nephropathy on lower-extremity amputation risk among diabetic veterans / B.A. Young [et al.] // Diabetes Care. - 2003. - Vol. 26. -P. 495-501.

103. Eneroth M. Factors affecting wound healing after major amputation for vascular disease: a review / M. Eneroth // Prosthet Orthot. Int. - 1999. - Vol. 23, No 3. - P.195-208.

104. Eneroth M. Risk factors for failed healing in amputation for vascular disease. A prospective, consecutive study of 177 cases. / M. Eneroth, B.M. Persson // Acta Orthop. Scand. - 1993. - Vol. 64, № 3. - P. 369-372.

105. Factors affecting perioperative mortality and wound-related complications following major lower extremity amputations / P.A. Stone [et al.] // Annals of Vascular Surgery. - 2006. - Vol. 20. - No 2. - P. 209-216.

106. Faglia E. New ulceration, new major amputation, and survival rates in diabetic subjects hospitalized for foot ulceration from 1990 to 1993 / E. Faglia, F. Favales, A. Morabito // Diabetes Care. - 2001. - № 4. - P. 78-83.

107. Five day Antibiotic prophylaxis for major lower limb amputations reduces wound infection rates and the length of in-hospital stay / U. Sadat [et al.] // Eur. J. Vase Endovasc Surg. - 2008. - Vol. 35. - No 1. - P. 75-78.

108. Foot ulceration and lower limb amputation in type 2 diabetic patients in Dutch primary health care / I.S. Muller [et al.] // Diabetes Care. - 2002. - Vol. 25. - P. 570-574.

109. Functional outcome after redo below-knee amputation / C.N. Stasik. // World J Surg. - 2008. - Vol. 32. - P. 1823-1826.

110. Functional outcome in a contemporary series of major lower extremity amputations / M.R. Nehler [et al.] / J Vase Surg. - 2003. - Vol. 38, № 1. - P. 7-14

111. Guidelines for Critical Limb Ischemia and Diabetic Foot. // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. - 2011. - Vol. 42, Suppl. 2. - Sl-S3

112. Healing of transmetatarsal amputation in the diabetic patient: is angiography predictive? / B. Toursarkissian [et al.] // Annals of Vascular Surgery. - 2005. - Vol. 19. - No 6.-P. 769-773.

113. High levels of foot ulceration and amputation risk in a multiracial cohort of diabetic patients on dialysis therapy / A. Ndip [et al.] // Diabetes Care. - 2010. -Vol. 33.-P. 878-880.

114. Hospital infection after major amputations / J.M.P. de Godoy [et al] // Annals of clinical microbiology and antimicrobials. - 2010. - No 9. - P. 15-18.

115. Incidence of lower-limb amputation in the diabetic and nondiabetic general population / A. Johannesson [et al.] // Diabetes Care. - 2009. - Vol. 32. - P. 275280.

116. Influence of secondary infection on amputation in chronic critical limb ischemia / Y. Jaccard [et al.] // Eur. J. Vase Endovasc Surg. - 2007. - Vol. 33. -No 5. - P. 605-609.

117. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II) // Eur J Vase Endovasc. Surg. - 2007. - Vol. 33. - Suppl. 1; S5-S75. -P. 427-431.

118. Jeffcoate W.J. Incidence of major amputation for diabetes in Scotland sets a target for us all / W.J. Jeffcoate, D. J. Margolis. // Diabetes Care. - 2012. - Vol. 35. - P.2419 - 2420.

119. Lower limb amputation for diabetic foot / S. Ohsawa [et al.] // Arch Orthop Trauma Surg.-2001.-Vol. 121, №4.-P. 186-190.

120. Long-term results of through-knee amputation with dorsal musculocutaneous flap in patients with end-stage arterial occlusive disease / H.S. Kock [et al.] // World J. Surg. - 2004. - Vol. 28. - No 8. - P. 801-806.

121. Lower-extremity amputation risk after Charcot arthropathy and diabetic foot ulcer / Min-Woong Sohn [et al.] // Diabetes Care - 2010.- Vol.-33. - P. 98-100.

122. Major amputation incidence decreases both in non-diabetic and in diabetic patients in Helsinki / E. Eskelinen [et al.] // Scandinavian Journal of Surgery. -2006. - Vol. 95. - P. 185-189.

123. Major lower extremity amputation / B. Aulivola [et al.] // Arch Surg. -2004. - Vol. 139. - No 4. - P. 395-399.

124. Major lower extremity amputation in an academic vascular center / A.M. Abou-Zamzam [et al.] // Annals of Vascular Surgery. - 2003. - Vol. 17. - No 1. -P. 86-90.

125. Mcintosh J. Antibiotic prophylaxis for the prevention of infection after major limb amputation / J. Mcintosh, J.J. Earnshaw // Eur J Vase Endovasc. Surg. -2009.- Vol.37. -No 6.-P. 696-703.

126. Mansilha A. Guidelines for treatment of patients with diabetes and infected ulcers / A. Mansilha, D. Brandao // J Cardiovasc. Surg. (Torino). - 2013. - Vol. 54, Suppl 1. -P. 193-200.

127. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection does not adversely affect clinical outcome of lower extremity amputations / Cerveira J.J. [et al.] // Annals of Vascular Surgery. - 2003. - Vol. 17. - No 1. - P. 80-85.

128. Moller B.N. Antibiotic prophylaxis in lower limb amputation / B.N. Moller, B. Krebs // Acta Orthop. Scand. - 1985. - Vol. 56.-P. 327-331.

129. Mwipatayi B.P. Transmetatarsal amputation: three-year experience at Groote Schuur Hospital / B.P. Mwipatayi [et al.] // World J. Surg. - 2005. - Vol. 29,- No 2. - P. 245-248.

130. Mortality and hospitalization in patients after amputation / C.J. Schofield [et al.] // Diabetes Care. - 2006. - Vol. 29. - P. 2252-2256

131. Moulik P.K. Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology / P.K. Moulik, R. Mtonga, G.V. Gill // Diabetes Care. -2003. - Vol. 26. - P. 491-494.

132. Outcome of arterial reconstruction and free-flap coverage in diabetic foot ulcers: long-term results / C. Randon [et al.] // World J Surg. - 2010. - Vol. 34. -P. 177-184

133. Ozdemir S. Open or closed minor amputation for diabetic gangrene? / S. Ozdemir // Vasa. - 2009. - Vol. 38, Suppl. 74. - P. 54-61.

134. Pecoraro R.E. Pathways to diabetic limb amputation. Basis for prevention / R.E. Pecoraro, G.E. Reiber, E.M. Burgess. // Diabetes Care. - 1990. - Vol. 13, № 5.-P. 513-521.

135. Perioperative and long-term morbidity and mortality after above-knee and below-knee amputations in diabetics and nondiabetics / B. Subramaniam [et al.] // Anesth Analg. - 2005. - Vol.100. - P. 1241-1247.

136. Peripheral arterial disease and risk of cardiac death in type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study. / P.E. Norman [et al.] // Diabetes Care. - 2006. - Vol. 29, №3.-P. 575-580.

137. Predictors, consequences and cost of diabetes-related lower extremity amputation complicating type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study / W.A. Davis [et al.] // Diabetilogia. - 2006. - Vol. 49, № 11. - P. 2634-2641

138. Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer: Single center experience in a large Turkish cohort / Sena Yesil [et al.] // Hormones. - 2009. -Vol. 8, № 4. - P. 286-295

139. Prevalence and risk factors for diabetes and diabetes-related amputations in American Indians in Southern Arizona / R.B. Wirth [et al.] // Diabetes Care. -1993.-Vol. 16. Suppl. 1.-P. 354-356.

140. Prevalence of ischemia in diabetic foot infection // M.R. Khammash, K.A. Obeidat // World J. Surg. - 2003. - Vol. 27. - P. 797-799.

141. Prophylactic antibiotics in amputation of the lower extremity for ischemia. A placebo-controlled, randomized trial of cefoxitin / S. Sonne-Holm [et al.] // J. Bone Joint Surg. - 1985. - Vol. 67. - P. 800-803.

142. Relation of lower-extremity amputation to all-cause and cardiovascular disease mortality in American Indians / H.E. Resnick [et al.] // Diabetes Care. -2004.-Vol. 27.-P. 1286-1293.

143. Risk factors associated with mortality in veteran population following transtibial or transfemoral amputation / B. Bates [et al.] // JRRD. - 2006. - Vol.43. - №7.- P. 917-928.

144. Risk factors for major amputation of diabetic foot ulcers / M.J.T. Cardino [et al.] // Phillipine Journal of Internal Medicine. - 2011. - Vol. 49, № 2. - P. 74-78

145. Quebedeaux T.L. The development of foot deformities and ulcers after great toe amputation in diabetes / T.L. Quebedeaux, L.A. lavery, D.C. Lavery // Diabetes Care. - 1996. - Vol. 19, № 2. - P. 165-167.

146. Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined U.K. population / Singhan Krishnan [et al.] // Diabetes Care. - 2008. - Vol. 31. - P. 99101.

147. Risk factors predicting lower extremity amputations in patients with NIDDM/ S. Lehto [et al.] //Diabetes Care. - 1996. - Vol. 19. - P. 607-612.

148. Risk of reamputation in diabetic patients stratified by limb and level of amputation / Yuki Izumi [et al.] // Diabetes Care. - 2006 - Vol. 29. - P. 566-570.

149. Rutherfods Vascular Surgery. Volume 2. -2010-800 p.

150. Smith D.G. Partial Foot Amputation: Sometimes Less Means More / D.G. Smith // inMotion. - 2003. - Vol. 13, № 2. - P. 20-22

151. Structured health care for subjects with diabetic foot ulcers results in a major reduction of amputation rates / M. Week [et al.] // Cardiovasc Diabetol. - 2013. -Vol. 12, № 1. -P.45-49.

152. Surgical factors in the prevention of infection following major lower limb amputation / J.E. Coulston [et al.] // Eur J VascEndovasc Surg. - 2012. - Vol. 43, № 5. - P. 556-560

153. Surgical technique: concepts of transtibial amputation: Burgess technique versus modified Brueckner procedure / P.F. Stahel [et al.] // ANZ J. Surg. - 2006. -Vol. 76. - P. 942-946.

154. Trends, complications, and mortality in peripheral vascular surgery / R.J Nowygrod [et al.] // J. Vase Surg. - 2006. - Vol. 43, № 2. - P. 205-216.

155. Triglycerides and amputation risk in patients with diabetes / B.C. Callaghan [et al.] // Diabetes Care. - 2011. - Vol. 34. - P. 635-640.

156. Valway S.E. Epidemiology of lower-extremity amputations in the Indian health service, 1982-1987 / S.E. Valway, R.W. Linkins, D.M. Gohdes // Diabetes Care. - 1993.-Vol. 16, Suppl. l.-P. 349-353.

157. Varu V.N. Critical limb ischemia. / V.N. Varu, M.E Hogg., M.R Kibbe // J Vase. Surg.-2010.-Vol .51.-P. 230-241.

158. Yip V.S.K. An analysis of risk factors associated with failure of below knee amputations / V.S.K. Yip, N.B. Teo, R. Johnstone // World J Surg. - 2006. - Vol. 30.-No 6.-P. 1081-1087.

159. Wound healing in forefoot amputations: the predictive value of toe pressure. // M.J. Vitti [et al.] // Ann Vase Surg. - 1994. - Vol. 8, № 1. - P. 99-106.

160. Wukich D.K. Severity of diabetic foot infection and rate of limb salvage / D.K. Wukich, K.B. Hobizal, M.M. Brooks// Foot Ankle Int. - 2013. - Vol. 34, № 3.-P. 351-358.