Аргоно-плазменная технология в хирургическом лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии гнойно-некротических поражений тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Шанавазов, Камиль Анварович

• Шанавазов, Камиль Анварович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Шанавазов, Камиль Анварович

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава I. Ампутации нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях магистральных артерий (обзор литературы)

1.1.0блитерирующие заболевания артерий нижних конечностей - современное

состояние проблемы

1.1.1 .Распространенность и особенности течения

1.1.2.Клинико-морфологические особенности ОЗАНК на фоне сахарного диабета

1.1.3.Критическая ишемия нижних конечностей - терминальная стадия ОЗАНК

1.2.Ампутация нижней конечности у пациентов с ОЗАНК

1.2.1.Показания к выполнению ампутации нижней конечности

1.2.2.Виды высокой ампутации нижней конечности

1.2.3.Современные принципы выполнения ампутации нижней

конечности

1.2.4.0собенности ампутации у пациентов с ишемической гангреной

нижней конечности

1.2.5.Последствия и прогноз при высоких ампутациях у пациентов с

гнойно-некротическими осложнениями ОЗАНК

1.3.Применение плазменной технологии в хирургической практике

1.3.1.Принцип работы плазменного генератора, специфика высокоэнергетического воздействия

1.3.2.Специфика морфологических изменений после плазменно-физической обработки

1.3.3.Применение плазменных потоков в хирургии

Глава II. Характеристика клинических наблюдений, материалы и методы

исследования

2.1.Общая характеристика пациентов

2.2.Методы исследования в клинике

2.2.1.Клиническое обследование пациентов

2.2.2.Лабораторно-инструментальные исследования

2.3.Современные плазменные хирургические установки (основные параметры, техническое обеспечение)

2.3.1.Установка «Скальпель плазменный СП-ЦПТ»

2.3.2.Аргоно-плазменная система "PlasmaJet"

Глава III. Методы комплексного лечения пациентов с гнойно-

некротическими осложнениями ОЗАНК в клинических группах

3.1.Общие лечебные мероприятия

3.2.Традиционные оперативные вмешательства при гангрене нижней конечности - техника и принципы выполнения

3.3.Методика ампутации нижних конечностей с применением аргоно-плазменной технологии

3.3.1.Хирургический режим аргоно-плазменного воздействия

3.3.2.Терапевтический режим аргоно-плазменного воздействия

3.3.3.Комбинированное применение аргоно-плазменной технологии и биполярного электрохирургического инструментария

Глава IV. Сравнительный анализ результатов комплексного лечения в

клинических группах и обсуждение

4.1.Динамика клинических данных

4.2.0безболивающий эффект аргоно-плазменной технологии

4.3.Анализ лабораторный данных

4.4.Послеоперационные раневые осложнения в клинических группах и их сравнительный анализ

4.5.Сравнительный анализ конечных результатов лечения в клинических

группах

4.6.Обсуждение достигнутых результатов

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

АБТ - антибактериальная терапия АНК - ампутация нижней конечности AJIT - аланинаминотрансфераза АПП - аргоно-плазменный поток АПС - аргоно-плазменная стимуляция АСБ - атеросклеротические бляшки ACT - аспартатаминотрансфераза

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БА - брюшная аорта

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВСК - время свертывания крови

ГАБ - глубокая артерия бедра

ГБ - гипертоническая болезнь

ГСН - губчатый слой некроза

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗББА - задняя болыиеберцовая артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИТ - инфузионная терапия

КИНК - критическая ишемия нижних конечностей

КСН - компактный слой некроза

КФК - креатинфосфокиназа

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛФК - лечебная физкультура

МБА - малоберцовая артерия

MHO - международное нормализованное отношение НК - нижняя конечность

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

НЧСДЦ - наноструктурированный частично стабилизированный диоксид циркония

OA - облитерирующий атеросклероз ОБА - общая бедренная артерия

ОЗАНК - облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОСД - органо-системная дисфункция

ОТ - облитерирующий тромбангиит

ОХТИ - область характерных термических изменений

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ПББА - передняя болыиеберцовая артерия

ПБВ - поверхностная бедренная вена

ПКА - подколенная артерия

ПОН - полиорганная недостаточность

ПП - плазменный поток

ПХ - перемежающая хромота

СД - сахарный диабет

СДС - синдром диабетической стопы

CJI - синдром Лериша

СМА - спинномозговая анестезия

СШ - септический шок

ТВ - тромбиновое время

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ТЭН - термическая энергия

ТЯ - трофических язва

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗТАС - ультразвуковое триплексное ангиосканирование

УСН - угольный слой некроза

УФО - ультрафиолетовое облучение крови

ХАН - хроническая артериальная недостаточность

ХИМТ - хирургическая инфекция мягких тканей

ХС - хирургический сепсис

SIRS - systemic inflammatory response syndrome

SOFA - sepsis oriented failure assessment

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Аргоно-плазменная технология в хирургическом лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии гнойно-некротических поражений»

Введение

Ни одна операция не требует столько соображения, столько здравого смысла и внимания со стороны врача, как рациональное, отчетливое составление показаний к ампутации.

Н.И. Пирогов

Актуальность проблемы. Значимость проблемы лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ОЗАНК) связана с их широкой распространенностью и непрерывным прогрессированием, что ведет к временной или стойкой потери трудоспособности, преждевременной смерти от осложнений. Пациенты с ОЗАНК составляют 2-3% населения и до 10% в пожилом возрасте, при этом недиагностированных случаев наблюдается в 3-4 раза больше [13, 16, 32, 38, 45, 50, 64, 66]. В условиях нашей страны подъем уровня заболеваемости в значительной степени обусловлен стремительным «омоложением» облитерирующего атеросклероза (самой частой формы ОЗАНК), малоподвижным образом жизни, курением табака, нерациональным питанием (употребление большого количества Сахаров и холестеринсодержащих продуктов). Немаловажную роль в этом деле также играет отсутствие должного амбулаторно-поликлинического "надзора", доступной широким слоям населения квалифицированной ангиохирургической помощи, эффективных мер медико-социальной направленности [12, 32, 42, 45, 71, 95]. Больных данной категории в конечном итоге госпитализируют в стационары гнойной хирургии с клинической картиной прогрессирующей критической ишемии нижних конечностей (КИНК) или влажной гангрены стопы, когда остается единственный выход - высокое усечение пораженной конечности в качестве жизнеспасающей меры.

С другой стороны бурное развитие ангиологии, рост числа реконструктивных сосудистых вмешательств, эндоваскулярных технологий, также ведет к увеличению частоты высоких ампутаций нижних конечностей

(АНК). Ведущей причиной неудачных исходов хирургических реваскуляризаций, помимо технических дефектов вмешательства и тактических ошибок, является прогрессирование атеросклеротического процесса, поражение микроциркуляторного русла, закрытие коллатералей [20, 34, 55, 81]. По данным Академика РАМН А.В.Покровского (2004) сосудистые реконструкции не всегда приводят к долговременной реваскуляризации пораженного артериального бассейна; в 6-15% наблюдений сохраняются некупируемые признаки КИНК, что рано или поздно вынуждает хирургов выполнять АНК -уже по вторичным показаниям [6, 63, 18, 23, 35, 37, 83, 89]. Это ещё раз подтверждает, что обратной корреляции между количеством артериальной реконструкции и частотой больших ампутаций нет.

Довольно часто среди лиц с терминальной стадией ОЗАНК, перенесших высокую ампутацию, отмечены раневые осложнения и летальный исход. Данная проблема имеет большое значение для современного здравоохранения во всем мире, так как операция является весьма травматичной, калечащей и представляющей опасность для жизни пациентов [65, 71]. По данным разных авторов, смертность в течение 30 дней после высокой АНК достигает 27-32%, в течение последующих 2 лет - 25-46%, а через 5 лет - 50-84% [5, 6, 17, 34, 52, 80, 100, 119]. Наиболее частыми ее причинами являются сепсис, острая сердечнососудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), эмболия мезентеральных и мозговых сосудов. Немаловажным фактором, усугубляющим и без того тяжелое состояние больных данной категории (как правило, это лица преклонного возраста с "букетом" тяжелых соматических заболеваний, в первую очередь, кардиологического профиля), считаются частые раневые осложнения (до 65%): нагноения раны (9-44,8%), некрозы (318%>) и гематомы культи (5-15%) [65, 70, 114, 118]. Почти все они, способствуя прогрессированию системной воспалительной реакции организма (SIRS) и полиорганной недостаточности (ПОН), ухудшают общий прогноз; они же являются причиной повторных вмешательств (этапных некрэктомий культи, реампутаций конечности в 12-35% наблюдений) [30, 108, 109].

Крайне неблагоприятное влияние в данной обстановке оказывают следующие факторы: высокая резистентность возбудителей раневой инфекции к большинству антимикробных средств; неуклонной рост числа патогенных микроорганизмов (в первую очередь, госпитальной грамотрицательной микрофлоры), устойчивых не только к антибиотикам, но и к антисептикам; реально низкая эффективность большинства физических способов воздействия на рану, особенно в условиях хронической гипоксии тканей [14, 26, 36, 46, 51].

Таким образом, высокое усечение нижней конечности (НК) при влажной гангрене сосудистой этиологии - очевидная неизбежность и единственный способ спасения пациента с запущенной стадией ОЗАНК. С учетом всех вышеперечисленных нюансов по-прежнему актуальна необходимость оптимизации и разработки более совершенных оперативных пособий, в которых эффективные приемы классической техники ампутации бедра (голени) рационально сочетались бы с принципиально иными хирургическими энергиями, к числу которых относятся аргоно-плазменная технология.

Высоко- и низкотемпературные потоки физической плазмы являются эффективным способом дополнительного воздействия, как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде, что было доказано в эксперименте и клинической практике [3, 10, 21, 22, 28, 33]. Большое количество научных публикаций, посвященных их применению в хирургии, свидетельствует о следующих преимуществах: быстрое и бескровное рассечение мягких тканей; гемостаз и стерилизация, раневой поверхности; создание оптимальных условий для последующей регенерации тканевого субстрата. Несмотря на очевидные преимущества, плазменная хирургия еще находится на пути своего становления. Оценка клинической эффективности аргоно-плазменного потока (АПП) при различного рода гнойно-воспалительных процессах требует всестороннего изучения и объективного анализа. Мало изучена и пока еще не получила должного обоснования возможность использования данного вида хирургической энергии в ходе выполнения высокой АНК у пациентов с терминальной стадией ОЗАНК. Вышеизложенное и послужило основанием для

выполнения данной научной работы.

Целью исследования является улучшение непосредственных результатов высоких ампутаций у пациентов с ОЗАНК в стадии гнойно-некротических поражений за счет использования аргоно-плазменной технологии. В соответствии с этим нами были поставлены следующие задачи:

1. С учетом новейших литературных данных оценить реальную ситуацию, связанную с оказанием квалифицированной помощи пациентам с терминальной стадией ОЗАНК;

2. Проанализировать результаты классических высоких ампутаций, выполненных по поводу влажной гангрены на фоне необратимого поражения магистральных артерий НК;

3. Изучить особенности течения послеоперационного периода у пациентов с ОЗАНК в стадии гнойно-некротических поражений, оперированных с применением АПП в различных режимах;

4. Оценить возможность сочетанного использования различных средств термической энергии, таких как аргоно-плазменная технология и высокочастотная электрохирургия, в данной клинической категории;

5. Провести сравнительный анализ летальности и послеоперационных осложнений после высоких АНК, выполненных по традиционному способу, а также с использованием аргоно-плазменной обработки в различных режимах;

Научная новизна:

•Впервые на большом клиническом материале проведено исследование эффективности АПП в различных режимах в ходе высоких ампутации у пациентов с ишемической гангреной НК;

•Выполнена комплексная сравнительная оценка непосредственных результатов комбинированных АНК при ОЗАНК;

•Установлено, что АПП в режиме резки и коагуляции хорошо дополняет традиционную технику высокой АНК, достоверно уменьшая при этом интраоперационную кровопотерю, частоту послеоперационных раневых осложнений и выраженность болевого синдрома;

•Выявлены дополнительные преимущества сочетанного применения различных хирургических энергий - АПП и биполярного электрохирургического инструментария на основе диоксида циркония - в ходе проведения вышеуказанных вмешательств у пациентов с ОЗАНК;

•Разработан оптимальный алгоритм применения аргоно-плазменной технологии в ходе высоких АНК с ишемической гангреной НК.

Практическая значимость работы:

При проведении комплексной оценки результатов лечения двух клинических групп пациентов, разработанная в клинике методика высокой АНК с использованием плазменной энергии в различных режимах позволит, уменьшая частоту раневых осложнений:

1. Улучшить непосредственные результаты лечения пациентов с осложненным течением ОЗАНК;

2. Уменьшить частоту повторных вмешательств (реампутаций НК);

3. Сократить летальность и сроки пребывания лиц с терминальной стадией ОЗАНК в стационаре.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты диссертационного исследования успешно внедрены в практику III хирургического отделения ГКБ №61 г.Москвы. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова.

Апробация работы:

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на: ¡.Клинической конференции кафедры факультетской хирургии №2 Первый МГМУ им И.М.Сеченова (Москва, 07.02.2014г., протокол апробации № 15);

2.Первом международном конгрессе "Раны и раневые инфекции", посвященный 90-летию проф. Б.М.Костюченка (Москва, 11-13.10.2012г.);

3.Всероссийском симпозиуме молодых ученых на тему "Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии" (Москва, 29-30.10.2012г.);

4.Международном научно-практическом конгрессе «Сахарный диабет и хирургические инфекции», посвященного 40-летию Отдела ран и раневых инфекций Института хирургии им. А.В.Вишневского (Москва, 14-17.10.2013г.).

Публикации:

По теме кандидатской диссертации опубликовано 14 научных работ, в т.ч. 3 статьи в центральных медицинских журналах, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 79 отечественных и 40 иностранных источников. Материал иллюстрирован 34 таблицами и 22 рисунками.

Базой для выполнения научной работы послужили кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Шулутко A.M.) и III хирургическое отделение Городской клинической больницы №61 г.Москвы (главный врач - Габриелян А.Р.), сотрудником которых автор выражает свою признательность за помощь и содействие при проведении данного исследования.

Глава I. Ампутации нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях магистральных артерий (обзор литературы)

1.1.0блитерирующие заболевания артерий нижних конечностей -

современное состояние проблемы.

1.1.1. Распространенность и особенности течения.

В материалах Всемирной организации здравоохранения еще за 1988 год сказано, что ОЗАНК страдает около 5% взрослого населения планеты, а еще у 18-19% имеются асимптомные формы заболеваний. Это составляет 3-4% от числа всех хирургических болезней и до 90% от всех сосудистых поражений артериального русла [16, 32, 38, 45, 50, 64, 66]. Наиболее часто патологические изменения сосудов или точнее сосудистой стенки при ОЗАНК могут быть обусловлены следующими нозологическими единицами: облитерирующий атеросклероз (ОА), облитерирующий тромбангиит (ОТ) (болезнь Бюргера-Винивартера), периферические формы неспецифического аорто-артериита (болезнь Такаясу).

ОА, самая частая нозологическая форма ОЗАНК (более 82-85%) от общего числа наблюдений), развивается преимущественно у лиц мужского пола в возрасте старше 40 лет [62, 66, 102]. Это хроническое мультифокальное заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового отложения в интиме липидов,. белков и реактивного разрастания соединительной ткани [64, 74, 101]. Распространенность данного заболевания неодинакова, она весьма высока в развитых странах Европы и Северной Америки, в то время как в Азии, Африке, Латинской Америке встречается значительно реже. В крупных городах и мегаполисах частота ОА выше, чем в сельских местностях. Многие авторы называют ОА «болезнью цивилизации» - следствие малоподвижного образа

жизни, нерациональной диеты, хронического психоэмоционального стресса и пр. Мужчины болеют чаще, чем женщины (в среднем, соотношение 10:1), причем у последних ОА развивается в среднем на 10 лет позже. Данные различия являются следствием различного образа жизни, характера питания, рода занятий, генетических особенностей, нейрогуморальных факторов и др. У женщин обычно ОА чаще всего начинается в возрасте старше 60-65 лет [77].

Именно на лиц в возрасте от 60 до 80 лет приходится максимум заболеваемости тяжелыми формами ОА, сопровождающиеся язвенно-некротическим поражением дистальных отделов стоп и голени; при этом большинство из них в течение жизни являются злостными курильщицами и (или) страдают сахарным диабетом (СД). Нередко у таких больных отмечаются другие проявления мультифокального атеросклероза - ИБС, сосудисто-мозговая недостаточность, а также поражение других сосудистых бассейнов. По данным разных авторов у 67-80% пациентов с ОЗАНК имеет место явная или скрытая форма ИБС, а у 23-25% - поражение брахиоцефальных артерий [65, 109]. В данной категории можно отметить избыточную массу тела, высокие цифры артериального давления; как правило, среди больных много курильщиков (свыше 80%) и страдающих СД (30-34%) [50, 55, 61]. По мнению ряда исследователей у лиц с окклюзивным поражением артерий НК и сопутствующей ИБС регистрируются более тяжелые нарушения сократительной функции миокарда и коронарного русла по сравнению с лицами с изолированной ИБС [65, 114].

Выявлено, что связь между курением табака и развитием ОЗАНК сильнее, чем между курением и ИБС. У курящих, по сравнению с некурящими больными, диагноз ОА устанавливают на 10 лет раньше; при курении свыше 20 сигарет в день риск развития тяжелых форм ОЗАНК увеличивается в 4-9 раз. Разумеется, тяжесть течения основного заболевания также коррелирует с числом выкуриваемых сигарет: По данным В.С.Савельева и В.М.Кошкина (2010) в среднем 85% больных продолжают курить с уже установленным диагнозом ОЗАНК; еще в течение 5-7 лет с момента прекращения курение

табака остается фактором риска [51, 55, 61]. А.В.Покровский и А.Е.Зотиков (1996) выявили, что в группе некурящих больных ОА 5- и 10-летнее сохранение НК достигало 96%, у активно курящих - не более 80% за 5-летний период и 61% за 10-летний период [64].

Уже на ранних стадиях заболевания выявляются патологические изменения на всех участках сосудистого русла НК, начиная от крупных артериальных стволов и до микроциркуляторного уровня, что проявляется в наклонности к ангиоспазму [30, 66]. Примерно у 1/3 пациентов поражается аорто-подвздошный, у 2/3 - бедренно-подколенный и (или) берцово-стопный сегменты [32, 84, 103]. Нередко ОА бедренных и подколенных сосудов сочетается с синдромом Лериша (СЛ). Последний представляет собой совокупность клинических проявлений ишемии НК, обусловленных различными вариантами хронической окклюзией или выраженного стенозирования бифуркации брюшной аорты (БА) и подвздошных артерий [103, 116].

При естественном течении атеросклеротического поражения, в частности в аорто-подвздошном сегменте, более 1/3 больных умирают в течение 5-8 лет от начала болезни, 25-50% из них за тот же период времени переносят ампутацию пораженной НК [66, 71, 116]. А вот еще более мрачная статистика: в первые 5 лет болезни 26-80% больных подвергаются ампутации одной ноги (т.е. каждые 6-7 человек из 10 заболевших обречены потерять одну ногу). Имеются данные, когда после появления первых симптомов хронической артериальной недостаточности (ХАН), у 10-40% больных в течение 3-5 лет прогрессирование ОЗАНК приводит к ишемической гангрене и потере ноги [4, 5, 13].

1.1.2. Клинико-морфологические особенности ОЗАНК на фоне сахарного диабета.

По прогнозам экспертов ВОЗ общая численность с СД, составлявшая в 2000г. 160млн. человек, к 2025г. возрастет до ЗООмлн., что неизбежно повлечет за собой увеличение числа больных ОЗАНК. Каждые 10 лет число пациентов с

СД удваивается [6, 19, 23, 25, 49.]. Несмотря на определенный успех в профилактике и лечении синдрома диабетической стопы (СДС), по-прежнему 40-73% всех нетравматических АНК мирного времени производятся у лиц с СД [19, 25,81].

Проявлением сложных метаболических нарушений, обусловленных инсулиновой недостаточностью при СД является диабетическая ангиопатия НК [81, 83]. При этом принято выделять две ее формы: микроангиопатия (поражение мелких сосудов) и макроангиопатия (поражение преимущественно магистральных артерий). Многочисленными исследованиями установлено, что причиной тяжелой хронической гипоксии мягких тканей НК являются специфические для СД морфологические изменения сосудистого русла. [83, 96, 106]. Поражаются микрососуды практически всех тканевых структур, однако значимость этих нарушений в сосудах разных органов, как показали многочисленные исследования, оказалась неодинаковой. Так, если диабетическая микроангиопатия приводит к поражению сетчатки глаза, почечных клубочков (с развитием диабетической нефропатии и ретинопатии соответственно), то значение ее как самостоятельного фактора в развитии некроза тканей стоп и трофических нарушений у пациентов с ОЗАНК пока не доказано [29].

Диабетическая макроангиопатия НК не имеет специфических признаков и характеризуется поражением магистральных артерий НК по типу ОА. Это обусловлено тем, что при СД обменные нарушения, прежде всего липидов и белков, благоприятствуют ускоренному развитию атеросклеротических изменений сосудистой стенки [96, 106]. Однако последние при СД начинаются в более молодом возрасте и встречаются (по сравнению с ОА без СД) одинаково часто у мужчин и женщин. Всегда поражаются магистральные сосуды среднего и малого калибра - т.н. дистальный тип поражения (подколенная артерия (ПКА), берцовые артерии, артерии стопы), а сопутствующая микроангиопатия препятствует развитию коллатерального кровообращения [81, 83]. Характерно симметричное двустороннее и нередко

многоуровневое стено-окклюзивное поражение артерий бассейна БА, быстрый кальциноз атероматозных бляшек, развивающийся на фоне электролитных нарушений, связанных, в свою очередь, с сопутствующей нефропатией. Атеросклеротические бляшки (АСБ) множественные, мелкие, гиперэхогенные; типично развитие медиакальциноза Менкеберга - обызвествление средней оболочки артерии на фоне ее утолщения и склероза. У больных СД склероз Менкеберга выявляется, в среднем, в 3 раза чаще, чем у лиц без нарушений углеводного обмена [64]. Проявления медиакальциноза хорошо видны не только на рентгеновских снимках, но при дуплексном ангиосканировании. Дальнейшее развитие клинической картины определяется уже степенью ХАН. Частое сочетание ангиопатии и диабетической дистальной полинейропатии, способствуя ложному увеличению дистанции безболевой ходьбы, приводит к прогрессирующим гнойно-некротическим поражениям мягких тканей дистального отдела НК вплоть до развития влажной гангрены.

1.1.3. Критическая ишемия нижних конечностей - терминальная

стадия ОЗАНК.

Пациенты с терминальной стадией хронической ишемии ног представляют собой наиболее сложный контингент из всех лиц, страдающих ОЗАНК и ОА в частности [12, 25, 32, 42]. Впервые в 1982г. Питером Бэллом был введен термин «критическая ишемия» для обозначения терминальной стадии развития окклюзивных поражений магистральных артерий НК [64]. Определение «критической ишемии нижних конечностей» (КИНК), как наиболее тяжелая форма ХАН и терминальной стадии ОЗАНК, согласно рекомендациям Европейского консенсуса (Берлин, 1989г.), ТА8С (2007) и Российских согласительных документов по стандартам диагностики и лечения артериальной патологии (Казань, 2001; Москва, 2010), включает следующие клинические признаки [64, 103]:

•Ишемическая боль покоя более 2 недель давности с систолическим АД на артериях голени меньшим или равным 50мм рт.ст. (III степень ХАН по

классификации R.Fontaine - А.В.Покровского);

•Наличие трофических язв (ТЯ) или гангрены пальцев стопы с систолическим АД в артериях голени меньшим или равным 50мм рт. ст. (IV степень ХАН по классификации R.Fontaine - А.В.Покровского).

По данным международного трансатлантического консенсуса (TASC II, 2007) в настоящее время около 90% АНК во всем мире выполняются по поводу КИНК. Последняя отмечается у 15-20% больных ОЗАНК [35, 98]. В течение первого года с момента установления диагноза КИНК 25% больных ОЗАНК нуждаются в высокой ампутации, а летальность составляет от 25 до 60-70% [32, 35, 44]. В мире на сегодняшний день КИНК наблюдается у 500-1000 пациентов на 1 млн. в год, в России - до 750 наблюдений на 1 млн., и в ближайшие годы будет возрастать на 5-7%. [44, 55, 71]. По данным Л.А.Бокерия (2007) только в 2006г. в сосудистых центрах Российской Федерации по поводу КИНК выполнено 8555 реконструктивных операций и 700 ампутаций пораженной конечности [55, 71]. Опыт Объединенной сосудистой исследовательской группы в Великобритании, основанный на лечении более 400 больных с КИНК, показывает, что примерно в 60% выполняются сосудистые реконструкции, в 20% - первичные большие АНК и в 20% другие методы временной коррекции кровотока [80, 81, 95]. По их же данным через год с момента верификации диагноза 25% пациентов будет выполнена высокая ампутация, 55% - сохранят обе ноги и 20% умрут. Аналогичное исследование в скандинавских странах показало, что 50% пациентов с КИНК умерли через 5 лет. Причиной смерти в 75% наблюдений послужили инфаркт миокарда или инсульт. По прогнозам ВОЗ в ближайшее время частота КИНК будет ожидаемо возрастать на 5-7% в год [75, 88].

В последнее десятилетие успехи реконструктивной ангиохирургии и появление новых вазоактивных препаратов в значительной степени решают проблему хирургического лечения больных с КИНК. Успешно проведенная хирургическая реваскуляризация, будь то баллонная ангиопластика со стенированием и (или) различные варианты шунтирования, обходятся

17

государству в 4-7 раз дешевле, чем ампутация и следующие за этим этапы протезирования и медико-социальной реабилитации.

Однако, окончательное лечение КИНК по-прежнему остается актуальным и не решенным вопросом, т.к. число таких больных из года в год, увеличивается, а вместе с этим растет число высоких АНК. Причина заключается в следующем. Существует определенная группа лиц с КИНК, которым невозможно адекватно провести восстановление магистрального кровотока в связи с облитерацией дистального ("принимающего") сосудистого русла. Пациенты, нуждающиеся в высокой ампутации, составляют 9,5-11,5%. [6, 63, 89, 93]. У последних прогрессирование ХАН с развитием гангрены пораженной конечности является печальным финалом ОЗАНК и тогда единственной возможностью сохранить жизнь остается АНК. По данным В.В.Кузьмина с соавт. (2008) при отсутствии адекватного лечения в течение 5-летнего периода удается сохранить НК только у 30% больных, у 52% выполняются АНК, 18% - умирают от осложнений, связанных с КИНК [47, 48]. У большинства пациентов с КИНК часто на момент госпитализации развиваются ишемические синдромы, обусловленные прогрессированием мультифокального атеросклеротического процесса с поражением коронарных, экстра- и интракраниальных и прочих артерий (инфаркты миокарда, инсульт, тромбозы периферических артерий) [5, 17]. Поэтому, лечебный прогноз при КИНК неутешительный. Доказано, что КИНК сопровождается одномоментным поражением коронарных артерий в 40-75% случаев, а поражение артерий головного мозга в 45-52% [13, 25]. Риск развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у больных с КИНК в 3-4 раза больше по сравнению с больными с перемежающей хромотой (ПХ) [23, 32].

По сводным литературным данным, только в 37-60%) случаев КИНК выполняются сосудистые реконструкции.

Результаты хирургической реваскуляризации также нельзя назвать удовлетворительными: стойкий эффект сохраняется в течение 1 года в 4972,4% наблюдений при реконструкции магистральных артерий выше коленного

сустава и в 10,1-39% наблюдений при различных вариантах дистального шунтирования [18, 24, 37, 93]. Постепенное прогрессирование ХАН приводит к декомпенсации периферического кровообращения с резким снижением перфузионного давления, что в дальнейшем послужит развитию гангрены НК у 25-32% больных в течение 1 года.

Таким образом, ОЗАНК являются одной из основных причин инвалидизации и смертности во всем мире. Лечение пациентов с необратимой облитерацией магистральных артерий НК остается актуальной и нерешенной проблемой, т.к. число их из года в год увеличивается, а вместе с этим растет количество высоких ампутаций выполненных в связи с нарастающей гангреной. К сожалению, в нашей стране все большее количество калечащих пособий при КИНК объяснимо еще и отсутствием повсеместной обязательной диспансеризации населения, позволяющей выявлять ОЗАНК на ранних стадиях, равно как и очевидная коммерциализация в сфере высокоспециализированной медицинской помощи.

1.2. Ампутация нижней конечности у пациентов с ОЗАНК

Ампутация (от латинского слова "атрЩайо" - отсечение) - это усечение конечности на протяжении кости (или нескольких костей). Данное вмешательство является одной из самых древних в истории хирургии. Еще в античную эпоху Авл Корнелий Цельс (25г. до н. э. - около 50гг. н. э) разработал технику вмешательства и предложил делать ампутацию в пределах здоровых тканей, для чего ввел два важнейших приема: перевязку в ампутационной культе сосудов и создание избытка мягких тканей для укрытия им костного опила [55]. Великий французский хирург Амбру аз Паре (XVI век) возродил перевязку магистральных сосудов вместо практиковавшегося до этого прижигания конечности коленным железом или опускания ее культи в кипящее масло [75]. Английский хирург Чезельден и французский хирург Жан Луи Пти

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шанавазов, Камиль Анварович, 2014 год

Список литературы

1. Абышов Н.С., Закирджаев Э.Д. // Большие ампутации у больных с окклюзиоными заболеваниями артерий нижних конечностей // Хирургия. -2005. - №12. - С.59-64.

2. Абышов Н.С. Ближайшие результаты больших ампутаций у больных с окклюзиоными заболеваниями артерий нижних конечностей // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. -2005. -№11. - С. 15-19.

3. Айдемиров А.Н. Применение плазменных технологий в хирургии эхинококкоза: автореф. дис. ... докт. мед. наук. -М. - 2002. - 29с.

4. Алухаян O.A., Мартиросян Х.Г., Мохамед Каллоб A.M. Особенности хирургической тактики при критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. -т.9.-№4. С.106-110.

5. Афонин A.A. Прогноз и оптимизация хирургического лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону. -2003.-24с.

6. Барбараш JI.C., Золоев Г.К, Чеченин Г.И, Васильченко Е.М., Коваль O.A., Литвиновский C.B., Золоев Д.Г., Батискин С.А., Панфилов С.Д., Кислов Э.Е., Луценко В.А. Динамика показателей числа больших ампутаций и летальности при заболеваниях артерий конечностей в период 1993-2007 годы результаты популяционного исследования // Ангиология и сосудистая хирургия - 2010 - Том 16.- №3. - С.20-24.

7. Белов C.B., Борик М.А., Данилейко Ю.К., Ломонова Е.Е., Осико В.В., Рябоконь Б.В. // Электрохирургический инструмент на основе наноструктурированных кристаллов диоксида циркония для рассечения и коагуляции биотканей // Медицинская техника. - 2010. - №4. - с. 12-15.

8. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., Халилов И.Г. Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних

конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2002. - т.1.-№8-с.72-79.

9. Борик М.А., Вишнякова М.А., Жигалина О.М., Кулебякин A.B., Лаврищев C.B., Ломонова Е.Е., Осико В.В. // Исследование микро- и наноструктуры кристаллов частично стабилизированного диоксида циркония // Российские нанотехнологии. - 2008. - № 11-12. - т.З. - С.76-81.

10. Вишневский O.A. Применение плазменного скальпеля в комплексном лечении осложненных форм гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Смоленск, 2000. - С. 19.

11. Гавриленко A.B., Омаржанов O.A. Выбор метода хирургического лечения при критической ишемии нижних конечностей. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова -2006г., №11. - С.8-12.

12. Гавриленко A.B., Скрылев С.И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при поражениях артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2004. - №8. - С.22-26.

13. Гостищев В.К., Липатов К.В., Асатрян А.Г., Введенская О.В. // Прогнозирование риска гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра // Хирургия. - 2013. - №11. - С.4-8.

14. Грушко В.И. Применение плазменного потока в комплексном лечении гнойных ран: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - С.22.

15. Дадвани С.А., Терновой С.К., Синицын В.Е., Артюхина Е.Г. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей //М.: "Видар". - 2000. - 139с.

16. Джамалов Д.М. Пути улучшения результатов нетравматических ампутаций нижних конечностей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2011. -Юс.

17. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Российский консенсус. М., 2002; С.40.

18. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Хамитов Ф.Ф и др. Роль реконструктивных сосудистых операций у больных диабетической ангиопатией // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова 2009. - №2 - С.59-63.

19. Дибиров М.Д., Гаджимурадов Р.Х., Евсеев Ю.Н. Лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической макроангиопатии. // Хирургия. 2001. - №3 - С.29-33.

20. Дивеева Г.Д. Морфологическая характеристика тканей ампутированной нижней конечности при диабетической гангрене: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2011. - 12с.

21. Дзагнидзе Н.С., Дуванский A.B., Петрин С.А., Кривихин Д.В. Воздействие высокоэнергетического лазерного излучения и плазменных потоков на раневую микрофлору у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы. // Материалы научной конференции «Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины - Москва, 21-22.Х1.2003г. - С.30-31.

22. Дуванский В.А., Толстых М.П., Петрин С.А., Троицкая О.С. Фотодинамическая терапия и экзогенный оксид азота в комплексном лечении гнойных ран мягких тканей // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова - 2004. - №10. - С.59-62.

23. Дуданов И.П., Карпов A.B., Капутин М.Ю. Критическая ишмемия нижних конечностей //В сб. «80 лекций по хирургии» // Под ред. В.С.Савельева.-М.: Литтерра, 2008. - С. 119-128.

24. Дзюндзя А.Н., Щербюк А.Н., Виноградов O.A., Ульянов Д.А., Лысенко A.B., Дадашов С.А. Операция подключично-бедренного шунтирования в лечении критической ишемии нижних конечностей у больного пожилого возраста с неоперабельной торакообдаминальной аневризмой аорты //Ангиология и сосудистая хирургия - 2011. - Том 17., №3. - С.146-149.

25. Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д. Болезни артерий и вен. М.: «Медицинское информационное агенство Москва» - 2012. С.5-8.

26. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции (руководство). - М.: Изд-во Литтерра, 2006. - 719с.

27. Ефименко H.A., Хрупкин В.И., Марахонич Л.А. Воздушно-плазменные потоки и NO-терапия - новая технология в клинической практике военных лечебно-профилактических учреждений // Военно-медицинский журнал. -2005. - № 5. - С.51-54.

28. Жданов С.К., Курнаев В.А., Романовский М.К., Цветков И.В. Основы физических процессов в плазме и плазменных установках. - М.: Изд-во МИФИ, 2000. - 230с.

29. Затевахин И.И., Юдин Р.Ю., Комраков В.Е. Облитерирующий тромбангиит. М.: "Медицина" 2002 - 150с.

30. Земляной A.A. Гнойно-некротические поражения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. Новые возможности комплексного хирургического лечения. Эндокринная хирургия. 2008. - №1.- С. 11-13.

31.3емсков A.M., Самодай В.Г. Иммунные нарушения и их коррекция у оперированных больных облитерирующим атеросклерозом // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2006. - №6. - С.38-41.

32. Золоев Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. - М.: Медицина, 2004.-С.432.

33. Зудилин A.B. Применение низкоэнергетической воздушной и аргоновой плазмы в местном лечении гнойных ран и трофических язв: автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2001. - С.28.

34. Исмаилов Н.Б., Веснин A.B. Атеросклеротическая гангрена дистальных отделов нижних конечностей - всегда ли необходима высокая ампутация? // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2008. - №9. - С.51-55

35. Исмаилов Н.Б., Веснин A.B., Наумов Т.М., Васильев О.В. Клиническое наблюдение тяжелой критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза у пациентов пожилого возраста // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2006. - №1. - С.55-57.

36. Кабисов Р.К., Шехтер А.Б., Пекшев A.B., Решетов И.В., Манейлова М.В., Николаев A.JL, Ерохов C.B., Меиенков В.Д. Роль экзогенной NO-терапии в системе комплексного лечения ран и раневой патологии у онкологических больных // Российский онкологический журнал. - 2000. - №4 - С. 16-22.

37. Казаков Ю.И., Хатыпов М.Г., Казаков А.Ю., Бобков В.В., Аль-Хамад P.C., Львова И.А. Выбор оптимального вида реконструктивной операции при атеросклеротическом поражении магистральных артерий ниже паховой связки в стадии критической ишемии // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2007. - №3. - С.44-48.

38. Казаков Ю.И., Евтихов P.M., Казаков А.Ю., Сирота В.И. Хирургические заболевания аорты и периферических артерий // Тверь-Иваново. - 2003. -206с.

39. Капутин М.Ю., Овчаренко Д.В., Платонов С.А., Чистяков С.П. Сравнительный анализ отдаленных результатов транслюминальной баллоной ангиопластики при лечении критической ишемии нижних конечностей в группах больных с сахарным диабетом и без сахарного диабета // Ангиология и сосудистая хирургия - 2010. - Том 16., №3. -С.21-28.

40. Карпов A.B. Комплексное лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при генерализованном атеросклерозе: автрореф. дис. ... канд. мед. наук. - Санкт-Петербург, 2007. - 15с.

41.Качикин A.C. Применение плазменных потоков для аэрогемостаза в хирургии легких: автрореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2005. -24с.

42. Кириенко А.И., Кошкин В.М., Богачев В.Ю. Амбулаторная ангиология // М.: "Литтерра". - 2007. - 325с.

43. Козлов Н.П., Пекшев А.В, Камруков A.C. Плазменные аппараты для медицины // NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине: сб. науч. трудов. - М., 2001. - С.57-60.

44. Константинов Б.А., Миланов Н.О., Гавриленко A.B., Скрылев С.И., Щедрина М.А. Хирургическое лечение хронической критической ишемии нижних конечностей при несостоятельности дистального сосудистого русла // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2001.- № 3- С. 58-63.

45. Кошкин В.М. Консервативное лечение хронической артериальной недостаточности в условиях амбулаторной практики // В сб. «80 лекций по хирургии» Под ред. B.C. Савельева.-М.: Литтера, 2008. -С.173-179.

46. Крюгер Ю.А. Плазмодинамическая санация оксидом азота (NO) в комплексном лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 24с.

47. Кузьмин В.В. Стресс-лимитирующая терапия у больных с атеросклеротической гангреной нижних конечностей: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2007. - 36с.

48. Кузьмин В.В. Послеоперационное обезболивание при высоких ампутациях нижних конечностей // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - №4. -С.42-43.

49. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев O.A. Оперативная гинекология -хирургические энергии. - М.: Медицина, 2000. - 861с.

50. Кулешов И.Ю. Стимуляция заживления и профилактика гнойно-некротических осложнений после ампутации нижних конечностей у больных с сахарным диабетом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 23с.

51. Липатов К.В. Новые технологии на основе использования оксида азота и озона в лечении гнойных ран: дис. ... докт. мед. наук. - М., 2002. - 286с.

52. Лисин C.B., Зверев A.A., Латонов В.В., Поляев А.Ю. Отдаленные результаты хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей VI стадии // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2007. -№10. - С.44-46.

53. Лисин C.B. Особенности предоперационной подготовки больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности нижней конечности атеросклеротической этиологии // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. -2007. -№1. - С.10-13.

54. Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов A.B. Анализ результатов хирургического лечения больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей ишемического генеза // Ангиология и сосудистая хирургия. -2009. - №1. - С. 133-138.

55. Михайлов М.С. Пути снижения уровня ампутации у больных с хронической критической ишемией нижней конечности при атеросклерозе: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2001. - 25с.

56. Митиш В.А., Слепнев С.Ю., Пасхалова Ю.С., Кулезнева Ю.В. Стратегия и тактика ампутации нижних конечностей при критической ишемии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2009. - № 7. - С. 74-75.

57. Нигматзянов С.С. Клинико-экспериментальное обоснование применения плазменных технологий в гнойной хирургии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Уфа, 2004. - 20с.

58. Османов Э.Г. Инновационные плазменно-хирургические технологии в комплексном лечении воспалительно-гнойных поражений мягких тканей: дис. ...докт. мед. наук.-М., 2009. - 79с.

59. Пекшев A.B., Козлов Н.П., Вагапов А.П. Аппарат «Плазон» - принципы формирования воздушно-плазменных и NO-содержащих газовых потоков // NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота (И) в медицине: сб. науч. трудов. -М., 2001. -С.60-63.

60. Писаренко Л.В. Применение плазменных потоков и жизнеспособных кожных аллотрансплантантов в комплексном лечении ран: автореф. дис. докт. мед. наук. - М., 2004. - 42с.

61. Плохов Д.А. Профилактика выраженных клинических проявлений фантомного - болевого синдрома после ампутации нижних конечностей на

уровне бедра у пациентов с критической ишемией: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007.- 24с.

62. Плюита A.B. Комплексное лечение больных атеросклеротической гангреной нижних конечностей нуждающихся в ампутации на уровне бедра: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ярославль, 2000. - 25с.

63. Покровский A.B. Что могут сегодня сосудистые хирурги? В книге: «80 лекций по хирургии» под редакцией В.С.Савельева // М.: "Литтерра". -2008, С.62-75.

64. Покровский A.B. Клиническая ангиология (руководство в 2-х томах) // М.: "Медицина". - 2004. - том 2. - 887с.

65. Рифель A.B. Ближайшие и отдаленные результаты высоких ампутаций нижних конечностей у больных с мультифокальным атеросклерозом: дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2006. - 23с.

66. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин.А.В. Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей М.: «Медицинское информационное агенство Москва» - 2010. С. 21-25.

67. Светухин A.M., Жуков А.О., Курылкин П.С., Щеголев А.И. Клинико-морфологические аспекты диагностики сепсиса // Материалы конференции «Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины».- М., 21-22.Х.2003г. - с.93-95.

68. Светухин A.M., Жуков А.О. Стандарты терминологии, диагностики и лечения хирургического сепсиса. В кн.: Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии //М., 2001. - С.211-218.

69. Сибилев A.B. Сравнение эффективности лечения гнойных ран мягких тканей углекислотным лазером и плазменными потоками: дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000. - 127с.

70. Степанов, Н.Г Ампутация голени и бедра (клинический опыт) / Н.Г Степанов. -Н. Новгород: Деком, 2003.-212с.

71. Степанов Н.Г. Ампутации нижних конечностей (клинические показания способы и исход): дис. ... докт. мед. наук. - Санкт-Петербург, 2005. - 37с.

72. Суковатых Б.С., Князев В.В. Прогнозирование развития критической ишемии у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. -2008. - №3. - С.25-29.

73. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Романова E.H., Афанасьев Н.В. Перспективы применения воздушно-плазменного потока монооксида азота во время оперативной лапароскопии // Проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии. - 2002. - №10. - С. 196-202.

74. Федоров В.Д., Светухин A.M. Избранный курс лекций по гнойной хирургии. - М.: Миклош, 2007. - 364с.

75. Фоменко A.A. Выбор уровня ампутации у больных с критической ишемией нижних конечностей: дис. ... канд. мед. наук. - Ставрополь, 2005. -21с.

76. Хрупкин В.И., Зудилин A.B., Писаренко J1.B. Местное применение низкоэнергетической воздушной и аргоновой плазмы в лечение гнойных ран и трофических язв // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2001. -Т.160 (2). - С.39-45.

77. Чернов В.Н., Анисимов А.Б., Гусарев С.А. Показания к ампутации нижней конечности и определение ее уровня при «диабетической стопе» // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2009. - №7. - С.38-42.

78. Шапорев Д.Ю. Оптимизация восстановительного лечения больных с ампутацией бедра: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2007. - 18с.

79. Юшкин A.C. Физические способы диссекции и коагуляции тканей в абдоминальной хирургии и особенности морфологических изменений в области их воздействия: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - СПб., 2003. -32с.

80. Bailey C.M., Saha S., Magee T.R., Galland R.B. A I year prospective study of management and out come of patients presenting with critical lower limb ischaemia. Eur J. Vase Endovasc Surg 2003.- Vol.25.-P.131-134.

81. Campbell W.B., Marriott S., Eve R. et al.Factors influencing the early outcome of major lower limb amputation for vascular disease. Ann R Coll Surg Engl. -2001. 83(5) - P.309-314.

82. Campbell W.B., Marriott S., Eve R. Amputation for acute ischemia is associated with increased co morbidity and higher amputation level // Cardiovase Surg. -

2003.- 11 (2). - P.121-123.

83. Carlo Setacci., Jean-Baptiste R. // Guidelines for Critical Limb Ischaemia and Diabetic Foot - Introduction // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. -2011.- 42(52) - S1 -S3.

84. Chaturvedi N., Stevens L., Fuller J. Risk factors, ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes. The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes // Diabetologia. -2001.-44 (2). - P.65-71.

85. Cruz C.P., Eidt J.F., Capps C., Kirtley L. Major lower extremity amputations at Veterans Affairs hospital // Am J. Surg. - 2003. Vol. 186. - P. - 54.

86. De Namur C., Pupp G. Diabetic limb salvage. A team approach at a teaching istitution // J. Am Podiatr. Med. Assoc. - 2002. Vol. 92. - P.457-462.

87. Engelhardt M., Boos J., Bruijnen H., Wohlgemuth W., Willy C., Tannheimer M., Wolfle K., // Critical Limb Ischaemia: Initial Treatment and Predictors of Amputation-free Survival // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. - 2012. - №43- P.55-61.

88. Eskelinen E., Lepantalo M., Hietala E.M., Sell H. Lower limb amputation in Southern Finland in 2000 and Trends up to 2001 // Eur. J Vase. Endovasc. -

2004. Vol. 27.-P. 193-200.

89. Eskelinen E., Luther M., Eskelinen A., Lepantalo M. Infrapopliteal bypass reduces amputation incidence in elderly patients: a population-based study // Eur. J. Vase. Endovasc. - 2003. Vol. 26. - P.65-68.

90. Fusetti C., Senechaud C., Merlini M. Quality of life of vascular disease patients following amputation // Ann. Chir. - 2001. Vol. 126. - P.9.

91. Gardner A.W., Killewich L.A. Association between physical activity and endogenous fibrinolysis in peripheral arterial disease: a cross-sectional study // Angiology. - 2002. Vol. 53. - P. 367-374.

92. Geertzen J.H.B., Martina J.D., Rietman H.S. Lower limb amputation. Part 2; Rehabilitation - a 10 year literature review // Prosthetics and Orthotics International - 2001. Vol. 25, N 1. - P. 14-20.

93. Goodney P.P., Beck A.W., Nagle J. et al. National trend in lower extremity bypass surgery, endo vascular interventions, and major amputation. Journal of Vascular Surgery. 2009. Vol.50 №1. P.54-60.

94. Hernandez-Osma E., Cairols M.A., Marti X. et. al. Impact of Treatment on the Quality of Life in Patients with Critical Limb Ischaemia // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2002. Vol.23, N 6. - P. 491-494.

95. Hobbs S.D., Bradbury A.W. Smoking cessation strategies in patients with peripheral arterial disease: an evidence-based approach // Eur. Vase. Endovasc. Surg. - 2003. Vol.26. - P. 341-347.

96. Holstein P., Ellitsgaard N., Olsen B.B., Ellitsgaard V. Decreasing incidence of major amputation in people with diabetes // Diabetologia. - 2000. Vol. 43. -P. 844-847.

97. Iiiig K.A., Moran S., Serletti J., Ouriel K. et al. Combined free tissue transfer and infrainguinal bupass graft: an alternative to major amputation in selected patients // J. Vase. Surg. - 2001. Vol. 33. - P. 17-23.

98. Kalbaugh C.A., Taylor S.M., Cull D.L., Blackhurst D.W., et al. Invasive treatment of chronic limb ischemia according to the Lower Extremity Grading System (LEGS) score: a 6-month report // J. Vase. Surg. - 2004. Vol. 3. - P. 1208-76.

99. Karla M., Gloviczki P., Brower T.C. et al. Limb salvage after successful pedal bupass grafting is associated with improved long-term survival // J. Vase. Surg., 2002.-Vol. 35.-N6.-P. 6-16.

100. Kummer O., Widmer M.K., Pluss S. et at. Does infection affect amputation rate in chronic critical leg ischemia? Vasa 2003. - 32(1). P. 18-21.

101. Larner S., van Ross E., Hale C. Do phychological measures predict the ability of loner limb amputees to learn to use prosthesis? // Clin. Rehabil. - 2003. Nol. 17. - P.8.

102. Laxdal E., Jennsen G.L., Pedersen G., Aune S. Subintimal angioplasty as a treatment of femoropopliteal artery occlusions // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -2003. Vol.25.-P. 578-582.

103. Management of peripheral arterial disease (PAD) // Trans Atlantic Inter -Society Consensus (TASC) // Eur J Vase Endovasc Surg. - 2007. Suppl. 1. -P.33.

104. Matzke S., Biancar F., Ihlberg L. Increased preoperative c. reactive protein level as a prognostic factor for postoperative amputation after femoropopliteal bupass surgery for CLI., Am // Chir. Gynatcol. 2001. 90 (1). - P. 19-22.

105. Melillo E., Nuti M. et al. Major and minor amputation rates and lower critical limb ischemia. Ital. Heart. J. Suppl. 2004; 10: 794-805.

106. Meitzer D.D., Pels S., Payne W.G. Decreasing amputation rates in patients with diabetes mellitus. An outcome study // J. Am Podiatr. Med. Assoc. - 2002. Vol. 92. -P. 425-428.

107. Muller I.S., de Grauw W.J., van Gerwen W.H. et al. Foot ulceration and lower limb amputation in type 2 diabetic patient in dutch primary health care. Diabetes Care 2002; 25: 3: 570-574.

108. Nehler M.R., Coll J.R, Hiatt W.R., Regensteiner J.G., et al. Functional outcome in a contemporary series of major lower extremity amputations // J. Vase. Surg. -2003. Vol. 27.-P. 7-14.

109. Person B. Lower limb amputation. Part. I: Amputation metods - a 10 year literature review // Prosthetics and Orthotics Internacional. -2001. Vol. 25. N 1. -P. 7-13.

110. Piepoli M.F., Davos C., Francis D.P., Coats A.E. Exercise training metaanalsis of trials in patients with chronic heart failure // Br. Med. J. - 2004. Vol. 318. -P. - 189.

111. Schlinder M., Mlekusch W., Haumer M., Sabeti S. One year follow up after percutaneous transluminal angioplasty and elective stent implantation in de-novo versus recurrent femoropopliteal lesions // J. Endovasc. Ther. - 2003. Vol. 10.-P. 288-297.

112. Schwartz s M. Principles of Surgery (8 edition) // 2005. - P.809-835.

113. Shaw M.B.K., De Ninzo M., Hinwood D., Nash R. The results of subintimal angioplasty in a district general hospital // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2002. Vol. 24.-P. 524-527.

114. Spence M. Taylor, MD, Corey A. Kalbaugh, Dawn W. Blackhurst,et al. Preoperative clinical factors predict postoperative functional outcomes after major lower limb amputation: An analysis of 553 consecutive patients // J. Vascular Surgery. - 2005. Vol. 42, N 2. - P. 227-235.

115. Spincemaille G.H.J.J., de Vet H.C.W., Ubbiitk D.Th., Jacobs M.J.H.M. The Results of Spinal Cord Stimulation in Critical Limb Ischaemia: a Review // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2001. Vol. 21. N 2. - P. 99-105.

116. Taylor S.M., Kalbaugh C.A., Grau B.H., Mackrell P.I., et al The LEGS score: a proposed grading systems to direct of chronik lower exstremity ischemia // Ann. Surg.-2003. Vol. 68.-P.-10.

117. Toursarkissian H., Shireman P.K., Harrison A. D Ayala M. Major lower extremiti amputation: contemporary experience in a single Veterans Affairs institution // Am Surg. - 2002. Vol. 68. - P. - 10.

118. Van Niekerk L.J., Stewart C.P., Jain A.S. Major lower limb amputation following failed infrainguinal vascular bupass surgery: a prospective study on amputation levels and stump complications // Prosthel. Orthot. Int. - 2002. Vol. 25.-P.-33.

119. Zhang W.W., Harris L.M., Shenoy S.S et al. Outcomes of patients with atherosclerotic upper extremity tissue los. Vase Endovascular Surg 2005; 39: 1: 33-38.