Принципы оптимизации антибактериальной и иммунокорригирующей терапии у больных с вторичным и третичным перитонитом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Батыршин, Ильдар Муллаянович

• Батыршин, Ильдар Муллаянович
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Батыршин, Ильдар Муллаянович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общие сведенья о больных

2.1.1 Характеристика исследуемой выборки при изучении антибиотикорезистентности

2.1.2 Характеристика выборки при изучении эффективности применения ВВИТ

2.1.3 Характеристика выборки при изучении влияния применения КР\УТ на антибактериальную терапию

2.2 Методы исследования

2.2.1 Микробиологическое исследование

2.2.2 Интегральные системы шкал для оценки тяжести состояния пациентов

2.2.3 Исследование показателей крови и ее газового состава

2.2.4 Методика применения терапии отрицательным давлением

2.2.4 Математико-статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВТОРИЧНОГО И ТРЕТИЧНОГО ПЕРИТОНИТОВ

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ НА ХАРАКТЕР ПРОВОДИМОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ГЛАВА 5. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИВЕННЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ В ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ СО ВТОРИЧНЫМ И ТРЕТИЧНЫМ ПЕРИТОНИТОМ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Принципы оптимизации антибактериальной и иммунокорригирующей терапии у больных с вторичным и третичным перитонитом»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Перитонит, по данным литературы, остается самым частым и опасным осложнением острых хирургических заболеваний и повреждений внутренних органов брюшной полости [Wittmann D.H. et al., 2009].

Характеризуя группу пациентов с диагнозом перитонит, стоит отметить, что 80-90% составляют пациенты с вторичным перитонитом и примерно до 10% с третичным перитонитом [Solomkin J.S., Mazuski J.E., BradleyJ.S. et al., 2010].

При развитии вторичного перитонита как осложнения травм, опухолевых процессов или внебольничных интраабдоминальных инфекций бактерии, как правило, характеризуются низкой вероятностью устойчивости к антибактериальным препаратам [B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, 2005].

Однако в последние годы все чаще в литературе встречаются данные о неблагоприятной тенденции в нарастании антибиотикорезистентности возбудителей вторичного перитонита. Таким образом, алгоритм выбора препаратов в последнее время осложняется ростом резистентности возбудителей вторичного перитонита [Mazzei Т., Novelli А., 2009].

Ключевой проблемой является распространение бактерий, продуцирующих бета-лактомазы расширенного спектра (БЛРС) не только в стационаре, но и в амбулаторной практике, что создает трудности для адекватной антибактериальной терапии вторичного перитонита [Grover S.S., et al, 2006; Страчунский Л.С., 2005]. Причем уровень БЛРС-продуцентов среди возбудителей вторичного перитонита по различным данным в отдельных странах достигает 1520% [Hawser S.P., Bauchillon S.K., Yoban D.J., 2010].

В то же время значимой тенденцией стало выделение у больных с третичным перитонитом поли- и панрезистентных штаммов, способных к продукции металло-бета-лактомаз. Указанные штаммы также резистентны и к фторхинолонам, и к аминогликозидам [Bauraktar В., Toksoy В., BulutE., 2010].

Все вышеописанные тренды переводят значимость проблемы адекватной антибактериальной терапии при перитоните на совершенно иной уровень.

Еще одним проблемным аспектом комплексной терапии перитонита является иммунокорригирующая терапия.

К сожалению, отсутствие стандартизированных показаний к проведению иммунокорригирующей терапии, а также критериев оценки эффективности проводимого лечения, препятствуют распространению доказательных подходов к иммунокорекции в повседневной клинической практике [Faist Е., Angele М.К., ZelderS., 1999].

Определенные успехи в применении внутривенных иммуноглобулинов в терапии тяжелого сепсиса неоднозначны, но позволяют рассматривать их как перспективную методику, требующую более подробного изучения [Val G. Hemming., 2001].

Внутривенное введение моноклональных иммуноглобулинов при сепсисе достоверно не снижает летальности, в то же время применение поликлональных иммуноглобулинов, таких как пентоглобин, считается перспективной методикой, ввиду наличия в структуре пентоглобина иммуноглобулинов классов М и А. Однако нет достаточного количества рандомизированных исследований в этой области. [Кондратенко И.В., Заплатников A.JL, Бологое A.A., 2010].

Исследователи из Cochrane Infections Diseases Group, проведя мета-анализ 55 рандомизированных исследований, также отмечают снижение уровня смертности у пациентов, получавших поликлональные иммуноглобулины только в 27 исследованиях. В то же время снижение смертности при применении моноклональных иммуноглобулинов отмечено не было.

Степень разработанности темы исследования

Таким образом, тенденции последних лет, заключающиеся в росте резистентности и вирулентности нозокомиальной микрофлоры и сохраняющийся

высокий уровень летальности при вторичном и третичном перитонитах, диктуют необходимость дальнейшего развития и совершенствования принципов антимикробной терапии применимо к указанным нозологическим формам.

Также до настоящего времени остается спорным вопрос о необходимости и эффективности применения иммунокорригирующей терапии у больных с вторичным и третичным перитонитами. Данные изученной литературы противоречивы, а сущность проблемы не отражена должным образом, что явилось поводом для изучения указанной выше проблемы.

Цель исследования

На основании данных, полученных при изучении клинического течения и характеристик возбудителей вторичного и третичного перитонитов, определить возможные факторы риска развития инфекционного процесса, ассоциированного с проблемными по чувствительности штаммами микроорганизмов, разработать и обосновать эмпирическую стартовую антибактериальную терапию у больных с вторичным и третичным перитонитами, а также оценить эффективность применения внутривенных иммуноглобулинов.

Задачи исследования:

1. Изучить микробиологический профиль и данные резистентности микроорганизмов, выделенных из содержимого свободной брюшной полости при вторичном и третичном перитоните;

2. Определить возможные факторы риска развития инфекций ассоциированных с проблемными по антибиотикорезистентности штаммами микроорганизмов;

3. Предложить обоснованный подход к стартовой антибактериальной терапии вторичного и третичного перитонита;

4. Оценить влияние терапии отрицательного давления у больных с третичным перитонитом на характер проводимой антибактериальной терапии;

5. Оценить эффективность терапии внутривенными иммуноглобулинами больных с вторичным и третичным перитонитом с позиции оценки уровня летальности и изменения степени проявления полиорганной недостаточности.

Научная новизна

1. Изучено современное и актуальное состояние антибиотикорезистентности возбудителей вторичного и третичного перитонитов.

2. Выявлены основные факторы риска развития инфекций, ассоциированных с проблемными по антибиотикорезистентности штаммами микроорганизмов у больных с вторичным и третичным перитонитами.

3. Разработаны схемы эмпирической антибактериальной терапии для пациентов с инфекциями, вызванными поли- и панрезистентной флорой.

4. Доказано влияние терапии отрицательным давлением на характер антибактериальной терапии у больных с третичным перитонитом.

5. Оценена эффективность заместительной иммунокорригирующей терапии внутривенными иммуноглобулинами у больных с вторичным и третичным перитонитами.

Теоретическая и практическая значимость

1. Доказана эффективность разработанной схемы антибактериальной терапии для лечения больных с вторичным и третичным перитонитом.

2. Установлено, что применение методики терапии отрицательным давлением в комплексной терапии третичного перитонита позволяет снизить количество смен комбинаций антибактериальных препаратов.

3. Установлено, что применение иммунокорригирующей терапии у больных с вторичным и третичным перитонитами не влияет на исход заболевания.

4. Полученные результаты исследования позволяют среди пациентов с интраабдоминальными инфекциями выделить группу риска по развитию ассоциированных с проблемными по антибиотикорезистентности штаммами до начала терапии и получения результатов обследования.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические, инструментальные, лабораторные, аналитические, статистические методы исследования. Объект исследования - больные с вторичным и третичным перитонитом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Амбулаторное или стационарное лечение, а также прием антибактериальных препаратов за последние 6 месяцев являются факторами риска развития инфекций, ассоциированных с проблемными по антибиотикорезистентности штаммами микроорганизмов.

2. При наличии факторов риска развития интраабдоминальных инфекций, ассоциированных с проблемными по антибиотикорезистентности штаммами у больных вторичным перитонитом, следует уже на начальных этапах применять

препараты, активные в отношении продуцентов бета-лактомаз расширенного спектра действия, а у больных третичным перитонитом необходимо в более ранние сроки назначать эмпирическую антибактериальную терапию с применением препаратов, активных в отношении карбапенем-устойчивых штаммов.

3. Применение метода терапии отрицательным давлением у больных с третичным перитонитом позволяет достоверно снизить количество смен схем антибактериальных препаратов.

4. Иммунозаместительная терапия у больных с вторичным и третичным перитонитом обеспечивает временный положительный эффект, но не влияет достоверно на исход заболевания.

Степень достоверности и апробация результатов работы

Степень достоверности определяется формированием основных и контрольных групп, достаточным количеством пациентов общей выборки - 141 пациент, адекватными методами исследования и корректными методами статистической обработки. В исследование были включены пациенты с вторичным и третичным перитонитами. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием.

Основные результаты работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Рана и раневая инфекция» (30-31 октября 2013 года, г. Казань), на 26-м Конгрессе Европейского Общества по лечению хирургических инфекций (26th Surgical Infection Society -Europe 9-11 мая 2013 года, г. Прага), на Межрегиональной научно-практической конференции Санкт-Петербургский Септический Форум (11-13 сентября 2014 года, г. Санкт-Петербург).

Личный вклад автора в получении результатов

Автором диссертации составлены план и программа исследования, проведен сбор, обработка и анализ материалов, описаны полученные в исследовании научные результаты, сформулированы выводы и практические рекомендации. Соискатель непосредственно участвовал в оперативных вмешательствах, до- и послеоперационном ведении пациентов. Автором создана, обработана и проанализирована компьютерная база данных по 72 признакам в каждом из 141 случаев.

Внедрение результатов исследования

Результаты. исследования и методические рекомендации внедрены в практическую деятельность хирургических отделений и отделений анестезиологии и реанимации хирургического профиля СПБ ГБУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических инфекций ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, 4 из них в журналах, входящих в список, рекомендуемый Высшей Аттестационной Комиссией РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование опубликовано на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов,

практических рекомендаций и библиографии. Работа содержит 45 таблиц и 9 рисунков. Библиографический указатель содержит 206 источников литературы.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В настоящее время основной причиной неотложной госпитализации в общехирургические стационары является развитие интраабдоминальной инфекции [Calicis В. et al., 2002; Aydin H.N. et al., 2006] .

В специальной литературе термин "интраабдоминальная инфекция" используют для обозначения широкого спектра инфекций, которые, как правило, вызываются микроорганизмами, колонизирующими ЖКТ и проникающими в другие, обычно стерильные, области брюшной полости.

Несмотря на усовершенствование хирургических приемов и методов, развитие антибактериальной терапии, уровень летальности при таких формах интраабдоминальных инфекций, как вторичный и третичный перитонит, остается достаточно высоким. По данным различных авторов уровень летальности при вторичном перитоните колеблется от 20 до 40%, а при третичном достигает 70% [B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов 2005; И.А. Ерюхуш, С.А. Шляпников, И.С. Ефимова 2003].

Среди всех зарегистрированных случаев сепсиса — в 22% они, как правило, обусловлены интраабдоминальными инфекциями, в случае диагностики клинической картины септического шока, таковой в 35% был связан с интраабдоминальными инфекционно-воспалительными заболеваниями или осложнениями [Mazzei Т., Novelli А., 2009].

Разделение интраабдоминальных инфекций на неосложненные и осложненные является принципиальным, ввиду разных подходов к лечебной тактике [Menicheiti F., Sganga G., 2009].

Осложненные интраабдоминальные инфекции представляют co6oi группу перитонитов, источником которых могут быть травматические или воспалительно-деструктивные изменения органов брюшной полости, протекающие, в отличие от неосложненных, с нарушением целостности последних [Bohnen J. М.А., 1997]. В терапии неосло/гненных интраабдоминальных инфекций, как правило, является достаточным

профилактическое применение антибактериальных препаратов в виде периоперационной антибиотикопрофилактики. Осложненные же формы требуют назначения терапевтических курсов антибактериальных препаратов [Solomkin J.S., Mazuski J.E., Bradley J.S. et al 2010].

Деление перитонитов по этиологическому признаку на первичный, вторичный и третичный также является принципиальным в связи с разностью флор, особенностями течения, различных подходов к антибактериальной терапии и хирургической тактике [B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов 2005; Nathens A.B., 1998].

Пациенты с третичным перитонитом - это самая тяжелая категория больных среди больных с интраабдоминальными инфекциями, характеризующаяся высокой летальностью, достигающей 70%, сложностью диагностики и выбора тактики лечения. Наиболее частой разновидностью является вторичный перитонит, третичный перитонит встречается реже: почти 90% против 10 % соответственно. Но если в группе пациентов с вторичным перитонитом в последние десятилетия отмечаются тенденции к улучшению результатов комплексного лечения и снижению летальности, то сравнительно меньшая по численности группа пациентов с третичным перитонитом, это несравнимо более тяжелая группа пациентов, которая и определяет остроту и окончательную нерешенность проблемы осложненных интраабдоминальных инфекций. В этой связи необходимо остановиться на принципиальных отличительных особенностях вторичного и третичного перитонита [Hawser S.P., Bauchillon S.K., Yoban D.J., 2010].

Вторичный перитонит — это инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся вследствие травматического или воспалительного нарушения целостности стенки внутрибрюшного органа, развитие которого, как правило, является причиной госпитализации пациента. На настоящий момент разработаны и внедрены в практику четкие принципы хирургической тактики при отдельных разновидностях вторичного перитонита как узлового момента лечебно-диагностического комплекса [D.E. Fry, А.Е. Baue, Е. Faist, 2002]. Неоднократно

проводимые исследования этиологической природы вторичных перитонитов подтверждают значимость в первую очередь представителей группы энтеробактерий. Кишечная палочка остается ведущим причинно-значимым микроорганизмом, выделяемым при вторичном перитоните [Nathens A.B., 1996; Шляпников С.А., Насер Н.Р., 2012]. Реже выделяются другие представители группы энтеробактерий (клебсиелла, протей и др.), анаэробы, энтерококки, но даже в этом случае анализ антибиотикорезистентности выделенных микроорганизмов показывает их высокую чувствительность к антибактериальным препаратам, рутинно используемым в клинической практике. Так, в отношении Е. coli остаются высокоактивными ингибитор-защищенные пенициллины, цефалоспорины 2 и 3-го поколений, фторхинолоны, аминогликозиды [Nicoletti G., Nicolosi D., Rossolini G.M. 2009].

В отношении этиологической значимости энтероккоков при вторичных перитонитах на настоящий момент нет однозначного мнения. Рутинное добавление в схему антибактериальной терапии препарата с антиэнтерококковой активностью никоим образом не влияет на результаты лечения, что указывает на отсутствие необходимости обязательного применения антибактериальных препаратов активных в отношении энтерококков в случаях лечения пациентов с вторичным перитонитом [Ефимова И.С., 2007; Сидоренко С.В., 1999]. Важным моментом является тот факт, что и возбудитель и его чувствительность к антимикробным препаратам является в случае вторичных перитонитов хорошо прогнозируемой. Практика показывает, что с точки зрения выбора и назначения адекватной антибактериальной терапии, пациенты с вторичным перитонитом, как правило, не представляют проблемы. Своевременное и адекватное хирургическое пособие наряду со стандартно используемыми схемами антибактериальной терапии, которые указаны в имеющихся на настоящий момент рекомендациях, в подавляющем большинстве случаев являются достаточными в ситуации со вторичным перитонитом [Ерюхин И.А., 2008].

Несмотря на относительно благополучную ситуацию со вторичными перитонитами, следует отметить, что в последние годы наблюдается неблагоприятные тенденции появления среди возбудителей вторичного перитонита штаммов с проблемной антибиотикочувствительностью. Прежде всего, это представители семейства энтеробактерий, а именно Е. coli и Kl. pneumoniae, характеризующиеся синтезом бета-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС), которые способны разрушать все антибактериальные препараты класса цефалоспоринов. По результатам наблюдений в многопрофильном стационаре за 2010 год [Шляпников С.А., Насер Н.Р., 2011 ] процент выявления штаммов, продуцирующих БЛРС в случае диагностики вторичного перитонита не велик, но в сравнении с предыдущими годами, когда отмечались лишь спорадические эпизоды их выделения, в настоящее время имеется явная неблагоприятная тенденция увеличения частоты их выделения. По данным ряда авторов цифры выделения продуцентов БЛРС от пациентов с вторичными перитонитами достигает 20% [Голуб A.B., Дехнич A.B., Козлов P.C., 2011].

Причина этого феномена, вероятно, может быть связана с особенностями оказания амбулаторной медицинской помощи, неконтролируемым приемом антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе, появлении в популяции качественно новой категории пациентов, которые в силу особенностей своего основного заболевания вынуждены неоднократно контактировать с учреждениями системы здравоохранения. Как правило, это категория пожилых пациентов (возраст старше 60 лет), которые имеют неоднократные госпитализации, получают частые курсы той или иной агрессивной лекарственное терапии, в том числе и антибактериальной терапии. Имеющийся на настоящий момент опыт изучения случаев выявления проблемных возбудителей при вторичных перитонитах показывает, что именно эта группа больных имеет риск развития инфекции, вызванной антибиотикорезистентными штаммами [Сидоренко C.B., 1999; Murray В.Е., 1990; Wilson S.E., Hopkins J.A., 1995; Rangel-Frausto M.S., 1997; Taylor E.W.,1997; Peritti P., Mazzei T., 1998; Wacha H et al., 1999; Aldridge KE, O'Brien M., 2002]. Такая категория пациентов требует

пристального внимания с позиций разработки схем рекомендуемой эмпирической антибактериальной терапии, так как стандартные схемы могут быть уже не эффективны в данных клинических случаях. Спектр же антибиотирезистентности возбудителей вторичных перитонитов у пациентов без отмеченных факторов риска носительства проблемных штаммов микроорганизмов ничем не отличается от описанного ранее [Ефимова И.С., 2007]. Указанные клинико-микробиологические особенности заставляют дифференцировать подходы в стартовой эмпирической антибактериальной терапии вторичных перитонитов в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. На этапе госпитализации требуется качественная оценка анамнестических данных пациента с целью своевременного выявления риска носительства проблемных штаммов микроорганизмов и, следовательно, своевременного назначения адекватной антибактериальной терапии соответствующей тому риску, который имеется у больного.

Совершенно иная ситуация в случае развития третичного перитонита, которая целиком отражает проблему лечения нозокомиальных инфекций. Прежде всего, необходимо определиться с понятием третичного перитонита, так как до настоящего времени нет общепринятого его определения. Наибольшее распространение в литературе получило определение, предложенное A.B. Nathens в 1998 году, в котором под «третичным перитонитом предлагается понимать инфекционный воспалительный процесс в брюшной полости, сохраняющийся через 48 часов после выполненной в адекватном заболеванию объеме первичной операции». С эпидемиологических позиций речь идет об инфекционно-воспалительном заболевании, которое по определению своему связано с госпитальной микрофлорой. Последнее подтверждается результатами проведенных микробиологических исследований материалов, полученных от пациентов с клиникой третичного перитонита. Микробный спектр в этом случае значительно отличается от такового у пациентов с вторичными формами перитонита [Nathens A.B., Rotstein O.D., Marshall J.C., 1998].

Речь идет не только о количественном изменении, смене ведущих возбудителей, большей частоте выявления микробных ассоциаций, но и о качественном изменении в виде прогрессивного снижения чувствительности выделяемых при третичных перитонитах причинно-значимых микроорганизмов к антимикробным препаратам. Вплоть до выявления поли- и панрезистентных госпитальных штаммов. Непредсказуемость этиологической природы в случае развития третичного перитонита ведет к высокому проценту неадекватности стартовой эмпирической терапии. Задержка с началом адекватной терапии, соответствующей характеру в дальнейшем выделенного возбудителя, имеет фатальные последствия и отчасти объясняет крайне высокую летальность при третичном перитоните [Яковлев С.В., 1995; Brismar В. et al., 1995; Angeras М.Н. et al., 1996; Berne T.Y. et al., 1996].

В этой связи улучшение методов микробиологической диагностики является узловым моментом в решении вопроса оптимизации антибактериальной терапии пациентов с третичным перитонитом. Последнее невозможно без эффективного функционирования микробиологической службы, наличия современной лабораторно-диагностической техники, которая бы позволила в максимально короткие сроки и с высокой достоверностью выделить и идентифицировать возбудителя, определить характер его чувствительности к антимикробным средствам. Проведение микробного мониторинга это также неотъемлемая часть работы по повышению уровня адекватности назначаемых схем эмпирической терапии. Микробный пейзаж индивидуален для каждого стационара, каждого из отделений, что обуславливает относительность едины>. рекомендаций и требует индивидуального подхода в выборе антимикробных препаратов для каждого конкретного отделения [Concia Е., Viscoli С., 2009].

Таким образом, основными этиологически-значимыми возбудителями третичных форм перитонита являются нозокомиальные штаммы грамотрицательных микроорганизмов - энтеробактерий, среди которых наиболее актуальны Klebsiella spp., Enterobacter spp., синегнойная палочка (Ps. aeruginosa) и ацинетобактер (Acinetobacter baumanii), среди грамположительных

микроорганизмов - достоверно значимыми становятся энтерококки (особенно — Enterococcus faecium), коагулазонегативные стафилококки; грибы рода Candida. Все вышеперечисленные бактериальные возбудители отличаются крайне высоким уровнем антибиотикорезистентности [Nathens А.В., Rotstein O.D., Marshall J.C.,1998]. Так, большая часть энтеробактерий, выделенных от пациентов с третичным перитонитом являются продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), что клинически характеризуется неэффективностью цефалоспоринов всех поколений. Практика и результаты мониторинга показывают, что способность к продукции БЛРС часто ассоциирована с резистентностью и к фторхинолонам и аминогликозидам. По данным ряда исследований штаммы Klebsiella pneumoniae, выделенные от пациентов с третичным перитонитом в 100% являются продуцентами БЛРС, а также уже выявлены штаммы устойчивые к карбапенемам. Положительным моментом остается факт сохраняющейся, в основном, чувствительности энтеробактерий к карбапенемам в целом (несмотря на выявление штамма, резистентного к карбапенемам) и появления в арсенале принципиально нового препарата тигециклин, который наряду со ЮО-% активностью в отношении БЛРС -штаммов энтеробактерий, обладает также высокой активностью в отношении другого актуального для третичных перитонитов возбудителя — Acinetobacter baumanii. В отношении последнего только тигециклин сохраняет такую высокую активность: 82,5% чувствительных штаммов. Нельзя не отметить, что тигециклин также активен в отношении энтерококков, включая штаммы резистентные к ванкомицину [Шляпников С.А., Насер Н.Р., 2012; Андреева И.В., Стецюк О.У.. Козлов Р.С.,2010].

Klebsiella pneumoniae, выделенная от больных третичным перитонитом, не только в 100% является продуцентом БЛРС, но также имеет крайне высокую ассоциированную устойчивость и к антибактериальным препаратам других групп - аминогликозидам (86,7%), фторхинолонам (82,6%). К сожалению, сохраняющаяся in vitro некоторая чувствительность продуцентов БЛРС к ингибиторзащищенным пенициллинам и цефалоспоринам не имеет клинического

значения и указанные препараты не могут быть рекомендованы для лечения [Шляпников СЛ., Насер Н.Р., 2012].

Выделение от больных с третичными перитонитами ванкомицин-резистентных штаммов энтерококков {Enterococcus faecium) перешло из категории предполагаемого будущего в угрожающий факт реальности. Если в отношении Staph, aureus и коагулазо-негативных стафилококков (CNS) мы имеем несколько абсолютно эффективных препаратов и может среди них выбирать тот препарат, который оптимально соответствует клинической ситуации, то в отношении нозокомиальной энтерококковой инфекции остаются 100%-активными только линезолид и тигециклин.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Батыршин, Ильдар Муллаянович

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Перитонит продолжает оставаться серьезной проблемой в современной хирургии [И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников, И.С. Ефимова, 2003]. Высокий уровень смертности, большие затраты на лечение заставляют раз за разом пересматривать отдельные аспекты терапии с целью поиска путей оптимизации [Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский; С.З. Бурневич, 1997]. Улучшение результатов лечения во многом лежит в систематизации подходов к терапии данной категории больных.

Учитывая неблагоприятные тенденции в нарастании антибиотикорезистентности возбудителей вторичного и третичного перитонита, целью исследования являлось определение возможных факторов риска развития инфекционного процесса, ассоциированного с проблемными по чувствительности штаммами микроорганизмов, предложить обоснованную эмпирическую стартовую антибактериальную терапию у больных с вторичным и третичным перитонитами. Важной задачей, учитывая неоднозначность в назначении показаний, оценки эффективности применения внутривенных иммуноглобулинов стало изучение возможности заместительной иммунокорригирующей терапии у данной категории больных.

Основу данного исследования составили пациенты со вторичным и третичным перитонитом. Общая выборка, числом 141 с целью оптимизации антибактериальный и иммунокорригирующей терапии была разделена на 3 подгруппы: 97 пациентов для анализа микрибиологических данных, 27 для анализа эффективности заместительной иммунотерапии и 17 пациентов для оценки влияния КР\\ПГ на характер антибактериальной терапии.

Характеризуя общую выборку, основа исследования - возрастная категория - больные до 70-ти лет, преимущественно мужского пола, наиболее частая причина развития перитонита - рак толстой кишки, осложненный распадом или острой кишечной непроходимостью.

Оперативное лечение проводилось в течение первых 1-2 суток нахождения в стационаре у 135 пациентов. 6 пациентов изначально госпитализировались с

другой нехирургической конкурирующей патологией и были оперированы более чем на бе сутки нахождения в стационаре уже в связи с развитием острого хирургического состояния. Эмпирическая антибактериальная терапия во всех группах- идентична. При вторичном перитоните назначались защищенные пенициллины, фторхинолоны, цефалоспорины II-III поколения. Учитывая доказанную высокую частоту присутствия в микробном спектре представителей анаэробной флоры, к проводимой терапии добавлялся метронидазол. При третичном перитоните эмпирическая антибактериальная терапия основывалась на мониторинге возбудителей и их антибиотикорезистентности в многопрофильном стационаре (имипинем/циластин +/- амикацин+/- ванкомицин или линезолид; цефоперазон/сульбактам +/- амикацин или +/- ванкомицин или линезолид).

97 пациентов были разделены на 2 группы - первая группа 82 пациента со вторичным перитонитом, вторая группа 15 пациентов с третичными перитонитом.

В результате проведенного микробиологического исследования в первой группе наиболее частыми возбудителями были Е. coli (36,45%), Kl. pneumoniae (23,36%), Acinetobacter baumanii (4,67%), во второй группе лидирующими возбудителями также являлись Е. coli, Kl. pneumoniae, Acinetobacter baumanii, но уменьшилась доля Kl. pneumoniae до 14,81% и возросла значимость Acinetobacter baumanii (7,4%), а также существенно увеличилось выделение Pr. mirabilis (22,22%), как возбудителя третичного перитонита.

Получены данные по профилю антибиотикорезистентности причинных микроорганизмов, указывающие на неблагоприятные тенденции в нарастании антибиотикорезистентности возбудителей третичного и вторичного перитонитов. Отмечается существенное снижение чувствительности Е. coli к ряду препаратов, таких как амикацин и амоксициллин. При этом кишечная палочка остается чувствительной к препаратам карбапенемового ряда.

Изменение антибиотикочувствительности Kl. pneumoniae также носит неблагоприятные тенденции — чувствительность штаммов к амоксициллину/клавуланату за период с 2009 по 2012 снизилась с 67% до 28%.

Также на четверть снизилась количество штаммов чувствительных к имипинему (с 100% до 75%).

Выделения БЛРС-продуцентов (способность синтезировать бета-лактамазы расширенного спектра действия обуславливает неэффективность в отношении таких бактерий всех цефалоспориновых антибиотиков) в нашем исследовании у больных со вторичным перитонитом составляет 15% от общего значения положительных высевов, а у больных с третичным перитонитом - 24%.

Появление при вторичных перитонитах среди энтеробактерий штаммов-продуцентов БЛРС - это мировая неблагоприятная тенденция, частота выявления подобных штаммов различна в разных странах и городах.

По видовым характеристикам спектр БЛРС продуцентов в представленном исследовании достаточно широк, однако традиционно лидирующие позиции занимают Е. coli (50%) и Kl. pneumoniae (21,4%). Уровень выделения Е. coli со способностью к продукции бета-лактомаз расширенного спектра составляет 17,9% (по отношению к общему количеству выделенных Е. coli у больных со вторичным перитонитом), а уровень БЛСР - Kl. pneumoniae составляет 12% (по отношению к общему количеству выделенных Kl. pneumoniae у больных со вторичным перитонитом).

Был проведен анализ возможных анамнестических факторов риска развития БЛРС -ассоциированной инфекции у больных со вторичным перитонитом еще на начальных этапах госпитализации. В качестве факторов риска были рассмотрены пол, возраст, наличие с контакта с системой здравоохранения, наличие онкологического заболевания.

По результатам статистического анализа, было выявлено, что наличие контакта с системой здравоохранения в анамнезе является достоверно значимым фактором риска развития БЛРС-ассоциированной инфекции. Таким образом, пациенты, имеющие контакт с системой здравоохранения, должны уже на начальном этапе выделяться в отдельную группу риска и антибактериальная терапия у этой категории больных должна включать в себя препараты активные в

отношении БЛРС-продуцентов (карбапенемы, ингибитор-защищенные цефалоспорины).

Еще одним моментом стало выделение, как при третичном, так и при вторичном перитонитах, штаммов Kl. pneumoniae со способностью к продукции метало-беталактамаз, ферментов разрушающих антибиотики карбапенемного класса (New Delhi metallo-beta-lactamase-1). На практике это проявляется неэффективностью карбапенемных антибиотиков, а с учетом того, что способность к продукции БЛРС и наличие гена NDM-1 у энтеробактерий, как правило, ассоциировано с наличием резистентности к фторхинолонам и аминогликозидам, то указанные штаммы определяются как панрезистентные или устойчивые ко всем имеющимся на данный момент антибактериальным препаратам.

У больных со вторичным перитонитом были выделены 25 штаммов Kl. pneumoniae, среди которых - 7 штаммов К1. pneumoniae с New Delhi metallo-beta-lactamase-1, среди пациентов с третичным перитонитом - 4 штамма К1. pneumoniae, среди которых было 2 штамма с NDM-1.

Выделение крайне проблемных по антибиотикорезистентности штаммов возбудителей вторичного и третичного перитонитов потребовало детальное изучение данной категории пациентов.

Отдельно были проанализированы пациенты с Kl. pneumoniae без гена NDM-1 и пациенты, инфицированные Kl. pneumoniae с геном NDM-l.Ha основании этого признака- факта наличия NDM-1 мутации, было составлено 2 группы, численность которых составила 20 и 9 соответственно. Клинические и лабораторные данные обеих групп были проанализированы ретроспективно. Сравнение значений SIRS, CRP и уровня прокальцитонина у пациентов обеих групп в день забора культур не выявило статистически значимого различия этих показателей (р>0,05). Все выявленные изоляты Klebsiella pneumoniae, имеющие ген NDM-1, демонстрировали схожий фенотип резистентности.

Также были отдельно проанализированы возможные факторы риска развития NDM-1 инфекции. Были проанализированы: индекс Мангейма,

APACHE II, пол и возраст, контакт с системой здравоохранения, наличие онкологического заболевания, наличие такого самого частого осложнения, как внутрибольничная пневмония, длительность госпитализации.

Статистически значимым оказалось наличие контакта с системой здравоохранения, каковым, как правило, являлась предшествующая госпитализация, включающая в себя оперативные вмешательства и прием антибактериальных препаратов. Выявлена статистически значимая связь между индексом Мангейма и вероятностью развития проблемных по антибиотикорезистентности инфекций (в данном случае NDM-1).

При анализе уровня смертности были получены следующие результаты: смертность в первой группе составила 33%, во второй 77,7%, что, указывает на то, что факт развития инфекции, вызванной NDM штаммами KL pneumoniae, является независимым предиктором неблагоприятного исхода. Статистическая достоверность указанного факта была проверена с помощью логистической регрессии, где зависимым параметром выступал летальный исход (р=0,047).

Проведенное оперативное лечение в полном объеме и в кратчайшие сроки от момента развития перитонита — фундаментальный аспект выздоровления пациента. Однако зачастую возникают ситуации, при которых требуется этапная хирургическая тактика. Выполнение релапаротомий подразумевает под собой не только закрытое ведение брюшной полости, но и применение различных методик временного закрытия лапаростомной раны. Существуют различные методики временного закрытия лапаротомной раны, одной из самых перспективных, как показывает мировой опыт, является NPWT.

В данном исследовании было проведено сравнение эффективности закрытого ведения брюшной полости и открытого с применением в качестве методики временного закрытия брюшной полости перевязочных наборов систем NPWT с точки зрения характера антибактериальной терапии.

Оценка влияния терапии отрицательным давлением на характер проводимой антибактериальной терапии в нашем исследовании проводилась по

следующим параметрам: длительность системной антибактериальной терапии, количество применяемых схем АБТ.

Согласно проведенному статистическому анализу, использование хирургической тактики с применением NPWT при терапии третичного перитонита достоверно позволяет существенно снизить частоту смен применяемых комбинаций антибактериальных препаратов (р=0,035).

Положительное влияние применения NPWT на длительность антибактериальной терапии недостоверно (р>0,05), положительных тенденций отмечено не было. Требуется увеличение выборки, повторный анализ данных.

Проведенный анализ эффективности ВВИТ, где п=27, не дало положительных результатов. Применение ВВИТ, согласно нашим статистическим данным, не влияет на исход заболевания (р=0,883), однако позволяет достоверно временно снизить проявления полиорганной недостаточности, оцененной с помощью интегральной шкалы органной дисфункции SOFA (р=0,029). Однако отсутствие унифицированных показаний к назначению терапии, а также малое число выборки, не позволяет сделать окончательных выводов относительно эффективности терапии.

Таким образом, выявление факторов риска развития проблемных по антибиотикорезистентности интраабдоминальных инфекций, и в свою очередь более ранее назначение антибактериальных препаратов, активных в отношении этих возбудителей, позволит существенно улучшить результаты терапии пациентов с вторичным и третичным перитонитом.

ВЫВОДЫ

1. Амбулаторное или стационарное лечение, а также прием антибактериальных препаратов за последние 6 месяцев являются факторами риска развития инфекций, вызванных проблемными по антибиотикорезистентности возбудителями (для бета-лактамаз расширенного спектра р=0,002; для метало-бета-лактомаз р=0,027).

2. При наличии факторов риска развития проблемных по антибиотикорезистентности инфекций у больных с вторичным перитонитом следует назначать уже на начальных этапах препараты, активные в отношении продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра (карбапенемы, ингибитор-защищенные цефалоспорины).

3. Учитывая значительное увеличение числа штаммов, устойчивых к карбапенемам среди возбудителей третичного перитонита (среди штаммов Kl. pneumoniae до 50%) необходимо более ранее назначение препаратов, активных в отношении указанных штаммов (тигициклин, доксициклин, полимиксин).

4. Применение метода терапии отрицательным давлением позволяет достоверно снизить частоту смен комбинаций антибактериальных препаратов у больных третичным перитонитом (р=0,035).

5. Применение иммунокорригирующей терапии поликлональными внутривенными иммуноглобулинами у больных с вторичным и третичным перитонитом не влияет на исход заболевания (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентов с клиникой перитонита, имеющих предшествующие госпитализации, эпизоды амбулаторного лечения или получавших антибактериальную терапию за последние 6 месяцев следует выделять в отдельную группу, так как эта категория больных имеет риск носительства проблемных по антибиотикорезистентности штаммов. В случае неэффективности классической эмпирической антибактериальной терапии вторичного перитонита следует назначать антибактериальные препараты, активные в отношении продуцентов бета-лактомаз расширенного спектра действия (карбапенемов, ингибитор-защищенных цефалоспоринов).

2. При поступлении в стационар пациентов с клиникой перитонита, при сборе анамнеза и обследовании следует обращать внимание на наличие факторов риска развития третичного перитонита (возраст старше 60 лет, длительность заболевания свыше 24 часов, наличие признаков органной дисфункции, оцененной по шкале SOFA и равной 4 баллам и выше), а также уточнять факт предшествующих госпитализаций, амбулаторного лечения, приема антибактериальных препаратов за предшествующие 6 месяцев.

3. Пациенты с риском развития третичного перитонита требуют пристального внимания в отношении схем антибактериальной терапии. В случае реализации риска развития третичного перитонита, а также неэффективности эмпирической антибактериальной терапии, основанной на данных микробиологического мониторинга отделения реанимации, следует применять тигициклин или полимиксин в комбинации с антисинегнойными препаратами.

4. При выполнении многократных этапных санаций брюшной полости в качестве методики временного закрытия следует применять систему терапии отрицательным давлением, что позволяет существенно снизить количество смен применяемых комбинаций антибактериальных препаратов.

5. Следует проводить постоянный мониторинг микробиологического пейзажа отделения ОРИТ, что позволит ориентироваться в назначении

эмпирической антибактериальной терапии при развитии нозокомиальных интраабдоминальных инфекций.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к общемировому увеличению антибиотикорезистентности причиннозначимых возбудителей вторичного и третичного перитонита. Учитывая динамику антибиотикорезистентности, следует регулярно проводить тщательный анализ и переработку подходов к антибактериальной терапии для данной категории больных.

На сегодняшний день остается неоднозначной роль иммунозаместительной терапии в комплексном лечении больных вторичным и третичным перитонитами. Увеличение количества исследований посвященных иммунокорригирующей терапии позволит сделать окончательные выводы о ее эффективности.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Батыршин, Ильдар Муллаянович, 2015 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдоминальная хирургическая инфекция - клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство /Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Москва, Издательство "Литтерра".- 2006г. - 168с.

2. Абдоминальная хирургическая инфекция: Российские национальные рекомендации. /Под ред. В.С.Савельева, Б.Р. Гельфанда. Москва. Издательство: ООО «Компания Боргес». - 2011 - 98с.

3. Агеевец В.А. Чувствительность грамотрицательных бактерий, продуцентов карбапенемаз, к антибиотикам различных групп/ Агеевец В.А., Партина И.В., Лисицына Е.С., Батыршин И.М., Попенко Л.Н., Шляпников С.А., Ильина E.H., Сидоренко C.B. // Антибиотики и химиотерапия, 2013.-N 3.-С.10-13.

4. Алексеева В.М. Экономический анализ медицинской деятельности /Алексеева В.М., Н.Г. Шамшурина// Здравоохранение. Журнал для руководителей. - 2010г. - стр. 165-172.

5. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции // Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. Москва: Издательство Т-Визит, 2003.-250с.

6. Багненко С.Ф. Септический шок в структуре абдоминального сепсиса / С.Ф. Багненко, М.В. Гринев // Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит: Тез. докл. IV Всерос. науч.- практ. конф.- М., 2005.- С. 17.

7. Бартлетт Дж. Антимикробная терапия. Карманный справочник / Дж. Бартлетт. - М.: Практика, 2007. - 440с.

8. Белобородое В.Б. Концепция деэскалационной терапии / В.Б. Белобородое // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2002.-Т. 11,№2.-С. 16-19.

9. Белобородов В. Б. Резистентные грамположительные микроорганизмы: современные возможности и перспективы терапии / В. Б. Белобородов // Consilium medicum. - 2004. - Т. 6, № 1. - С. 5-8.

10. Белобородов В. Б. Проблемы антибактериальной терапии хирургических инфекций, вызванных резистентной грамположительной флорой / В. Б. Белобородов // Consilium medicum. — 2005. - Т. 7, № 4. - С. 12-22.

11. Белоусов Ю.Б. Дженерики - мифы и реалии// «Ремедиум». -2003. - № 7-8. - С. 4-9.

12. Белоцерковский Б.З. Проблемные госпитальные микроорганизмы. Acinetobacter spp. -возбудитель или свидетель?/ Белоцерковский Б.З., Гельфанд Е.Б., Попов Т.В., Карабак В.И., Краснов В.Г. //Инфекции в хирургии. - 2008 (6); 1 -С. 12-18.

13. Бекетов А. С. Сравнительная фармакоэкономическая оценка схем антибиотикотерапии госпитальных инфекций // Автореф. диссиртеции к-та. мед. наук. - М., 2003.- 28с.

14. Богданов М.Б. Алгоритмы и организация антибиотикотерапии / М.Б. Богданов,Т.В. Черненькая // Руководство для врачей.Издательство: Видар-М. - 2004г. - 224 с.

15. Бубнова Н.А., Шляпников С.А. Инфекции кожи и подкожной клетчатки. Хирургические инфекции: Рук / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. СПб. - 2003.- С. 379-407.

16. Винник Ю.С. Послеоперационная санация брюшной полости при распространенном перитоните / Винник Ю.С., Здзитовецкий Д.Э. //Дальневосточный медицинский журнал— 2011. -N 3.- С. 19-21.

17. Власова Н.В. Опыт создания протоколов антибактериальной терапии в многопрофильном стационаре / Н.В. Власова, И.Г. Мултых А.И.

Гречишкин // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2003.-№5(2).-С .183-191.

18. Голуб A.B. Антибактериальная терапия осложнённых интраабдоминальных инфекций: от чего зависит успех?/ Голуб A.B., Дехнич

A.B., Козлов P.C.// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2011; 13(2) - С.158-162.

19. Гостищев В.К. Новые возможности профилактики послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии / В.К. Гостищев, В.В. Омельяновский, H.H. Хачатрян и др. // Хирургия. - 2011. -№5. - С.56-60.

20. Гринев М.В. Хирургический сепсис / М.В.Гринев, М.И.Громов,

B.Е. Комраков// СПб.-М.: ОАО «Типография «Внешторгиздат», 2001.- 315 с.

21.Гучев И.А. Рациональная антибактериальная терапия тяжелых хирургических инфекций / И.А. Гучев, В.Н. Французов // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т. 14, № 15. - 1135-1140.

22. Дехнич A.B. Эпидемиология антибиотикорезистентности нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureus в России: результаты многоцентрового исследования / Дехнич A.B., Эйдельштейн И.А., Нарезкина А.Д. и др. // Клин, микробиол. и антимикроб, химиотер. - 2002; 4 (4): 325-36.

23. Еремин С.Р. Актуальные проблемы эпидемиологии интраабдоминальных инфекций / С.Р. Еремин, Л.П. Зуева // Инфекции в хирургии.- 2003. - Т.1, №2. - С. 58-62.

24. Ерюхин, И.А. Хирургический сепсис: современные концепции и нерешенные проблемы / И.А. Ерюхин // Медицинский академический журнал. - 2003. - №1. _ С. 100-107.

25. Ефименко H.A. Антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций (По материалам рекомендаций Североамериканского общества по

хирургическим инфекциям) / Ефименко H.A., Базаров A.C. //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003; № 2, Том 5,- С. 153166.

26. Ефименко H.A. Современный взгляд на антибактериальную терапию интраабдоминальной инфекции / H.A. Ефименко, C.B. Яковлев // Consilium Medicum. - 2004. - № 6 (1). - С.23-26.

27. Жилина C.B. Мониторинг штаммов Staphylococcus aureus, изолированных при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей / С. В. Жилина, А. Ю. Миронов, С. В. Поликарпова, и др. // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2009. — № 1. — С. 52-62.

28. Зуева Л.П. Микробиологический мониторинг и эпидемиологический анализ антибиотикорезистентности микроорганизмов с использованием компьютерной программы WHONET / Л.П.Зуева, М.С. Поляк, E.H. Колосовская и др. СПб.- 2005. - 72с.

29. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых. / Чучалин А.Г., Синопальников А.И. Издательство: Атмосфера -2005г.- 200с.

30. Козлов P.C. Проблема антимикробной резистентности является угрозой национальной безопасности // Фарматека. Инфекционные и лор-заболевания - 2008; №4 (158).

31. Козлов P.C. Селекция резистентных микроорганизмов при использовании антимикробных препаратов: концепция «параллельного ущерба»// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.-2010. - 12.-(4). - С.284-294.

32. Козлов P.C. Стратегия использования антимикробных препаратов как попытка ренессанса антибиотиков / Козлов P.C., Голуб A.B.

// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2011.-13(4):322-334.

33. Корженевский A.A. Оптимизация комплексной терапии гнойного перитонита / Корженевский A.A., Хасанов С.Р. // Пермский медицинский журнал. - 2008. - Т. 25, № 4. - С. 22-26.

34. Кукош М.В. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений послеоперационных ран при остром аппендиците / М. В. Кукош, Н. К. Разумовский, Д. JI. Колесников, В. А. Трухалев // Медицинский альманах. - 2012. -№ 2. - С. 161-164.

35. Липатов К.В. Этиопатогенетические особенности хирургических инфекций мягких тканей / К.В. Липатов, Е.А. Стан, О.В. Введенская, А.Г. Асатрян // Хирург. - 2013. - №5. - С.48-54.

36. Лопаткин, H.A. Урология. Национальное руководство. Издательство Гэотар-Медиа. - 2009г. - 1024с.

37. Луговкина Т.К. Организация системы качественной клинической практики применения антибиотиков в многопрофильном стационаре // Качественная клиническая практика. - 2008. - №2. - с. 82-88.

38. Малков И.С. Прогнозирование, профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии / И.С. Малков, М.И. Шакиров, В.А. Филиппов // Раны и раневая инфекция: материалы I Международного конгресса. - М., 2012. - С. 212-213.

39. Макушкин Р.З. Повторные хирургические вмешательства при распространенном гнойном перитоните / Р.З. Макушкин, Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев и др. // Хирургия. Журнал имени Н. И: Пирогова: научно-практический журнал. - 2009. - №11. - С. 18-22.

40. Мартинович A.A. Динамика антибиотикорезистентности и эпидемиология инфекций, вызванных Acinetobacter spp., в России

//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2010.-12(2): 6-105.

41. Мерзликин Н.В. Релапаротомия и лапаростомия в лечении ранних послеоперационных осложнений / Н.В. Мерзликин, В.И. Барабаш, В.Ф. Цхай и др. // Хирургия. - 2011. - №4. - С.27 -31.

42. Миронов, А.Ю. Архитектоника микробной экологии в отделении гнойной хирургии ГКБ / А.Ю. Миронов, C.B. Жилина, O.A. Дмитренко // Клиническая лабораторная диагностика. - 2012. - №7. - С. 53-58.

43. Оболенский, В.Н. Вакуум-ассистированное лечение венозных трофических язв нижних конечностей / Оболенский В.Н., Никитин В.Г., Кузнецов H.A. // Флебология - 2011; 2: 5: 58 - 63.

44. Оболенский В.Н. Вакуум-ассистированная лапаростома в комплексном лечении больного с перитонитом и внутренним желчным свищом / В. Н. Оболенский, А. А. Ермолов, К. С. Оганесян, JT. С. Аронов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2013. - № 12. - С. 91-94.

45. Онищенко Г. Г. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями / Г. Г. Онищенко // Стерилизация и госпитальные инфекции. - 2006. — № 1. - С. 5-7.

46. Онищенко Г. Г. О профилактике внутрибольничных инфекций. Постановление № 146 / Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. - 2011. - № 11. - С. 5 - 10.

47. Основные понятия в оценке медицинских технологий: метод, пособие / под общ. ред. Колбина А. С., Зырянова С. К., Белоусова Д. Ю. -Москва : Издательство ОКИ, 2013. — 42 с.

48. Перитонит: практическое руководство / под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. - М.: Литтерра, 2006. - 208с. - (Серия «Практические руководства»).

49. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. JI.C. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. - Смоленск: МАКМАХ, 2007.-464 с.

50. Постановление Правительства Российской Федерации от 23 декабря 2013г. N 1213 о мерах по реализации федерального закона от 02.12.2013 N 349-Ф3 (ред. от 02.04.2014) «О федеральном бюджете на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов'7/КонсультантПлюс.

51. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М. И. Кузина, Б. М. Костюченок. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990.

52. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / М.: МедиаСфера, 2006-304 с.

53. Решедько Г.К. Состояние резистентности к антиинфекционным препаратам в России. Практическое руководство по антиинфекционой химиотерапии / Решедько Г.К., Козлов Р.С.//Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. М.: РЦ "Фармединфо". - 2007: 32-46.

54. Решедько Г.К. Резистентность к антибиотикам грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ многопрофильных стационаров России / Решедько Г.К., Рябкова E.JL, Кречикова О.И. и др. (исследовательская группа POCHET) // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2008; 10(2): 163-179.

55. Руднов, В.А. Инфекции в ОРИТ России: результаты национального многоцентрового исследования / Руднов В.А., Вельский Д.В., Дехнич A.B., исследовательская группа РИОРИТа // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2011; 13(4):294-303.

56. Савельев, B.C. Перитонит / Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. // М.: Литтера, 2006.

57. Савельев, B.C. Релапаротомия в хирургии распространенного перитонита / Савельев B.C. // Инфекции в хирургии.- 2007.- Т.5.- №3.- С. 613.

58. Сажин, В. П. Антибиотикотерапия при гнойных хирургических заболеваниях органов брюшной полости и мягких тканей / Сажин В. П., Бодрова Н. Г., Климов Д. Е., Юрищев В. А., Авдовенко A. JL, Сажин И. В. // Хирургия. - 2010. -No 6.- С. 4-9.

59. Сидоренко C.B. Результаты многоцентрового исследования чувствительности стафилококков к антибиотикам в Москве и Санкт-Петербурге / Сидоренко C.B., Резван С.П., Грудинина С.А., Кротова JI.A., Стерхова Г.В. // Антибиотики и химиотер. 1998; 43 (7): 15-25.

60. Сидоренко C.B. Бета - лактамазы расширенного спектра: клиническое значение и методы детекции / C.B. Сидоренко // Инфекции и антимикробная терапия. - 2002. - Т .4, № 4. - 164-170.

61. Сидоренко C.B. Клиническое значение Pseudomonas aeruginosa / С. В. Сидоренко // Клинич. фармакология и терапия. — 2003. - Т. 2, № 12. -1-8.

62. Сидоренко C.B. Исследования распространенности антибиотикорезистентности: практическое значение для медицины / Инфекции и антимикробная терапия.- 2002.- Т.4, №2.- С. 12-17.

63. Сидоренко C.B. Этиология тяжелых госпитальных инфекций в отделениях реанимации и антибиотикорезистентность среди их возбудителей / C.B. Сидоренко, С.П. Резван JI.B. Еремина и др. // Антибиотики и химиотерапия. - 2005. - Т.50, №2 - 3. - С 33-41.

64. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство.- М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004. - 130с.

65. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: практическое руководство / Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. — 3-е изд., доп. и перераб. - М.6 ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2013.- 360с.

66. Скворцова В.И. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 февраля 2013 г. № 66 "Об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана ее реализации".

67. Справочник по антимикробной терапии / под ред. J1.C Страчунского. - Смоленск: МАКМАХ, 2006. - 384 с.

68. Стецюк О.У. Современные принципы антибактериальной терапии тяжелых и жизнеугрожающих бактериальных инфекций / О.У. Стецюк, И.В. Андреева // Фарматека. - 2008. - № 4 (158). - С 12-17.

69. Страчунский JI.C. Сравнительная активность антисинегнойных антибиотиков в отношении нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosae, выделенных в отделениях реанимации и интенсивной терапии / Страчунский JT.C., Решедько Г.К., Стецюк О.У. и др. // Клин, микробиол. и антимикроб, химиотер,- 2003; Т.5(№1):35-46.

70. Страчунский Л.С. ß-лактамазы расширенного спектра - быстро растущая и плохо осознаваемая угроза//Клин микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005.- Том 7, №1,- С.92- 96.

71. Тарловская Е.И. Генерики и оригинальные препараты: взгляд практического врача. / Российский Медицинский Журнал. - М., 2008, - т. 16. — №5. - С. 30-35.

72. Ушкалова Е.А. Экономические аспекты антибактериальной терапии / Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина».- 2000.- № 1.- С. 126-128.

73. Ушкалова Е. Проблема рационального использования лекарственных средств // Фармацевтическое обозрение.- 2003.- N 6.

74. Ушкалова Е.А. Оптимизация использования лекарственных средств при внедрении формулярной системы (в ЛПУ Рязанской, Новгородской и Псковской областей): автореф. дис. д-ра. мед. наук / Е.А. Ушкалова. - М., 2001.-33 с.

75. Фокин A.A. Уроки эпидемиологических исследований нозокомиальных инфекций в России / Фокин A.A., Галкин Д.В., Козлов P.C. и соавт. // Клиническая микробиология и антимикроная химиотерапия.-2008.- Том 10, № 1.- С.4-14.

76. Хачатрян H.H. Опыт использования сульперозона в лечении интраабдоминальной инфекции / Хачатрян H.H., Ионов С.А., Хмелевский C.B., Гарсия-Мартинес Х.С., Вайсберг АА.// Хирургия. Приложение. 2005.-№1 С. 44-49.

77. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей: Российские национальные рекомендации / Под ред. акад. РАН и РАМН В.С.Савельева. Издательство: ООО «Компания Боргес». - 2009 - 89с.

78. Хирургические инфекции: Практическое руководство / под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, А. Шляпникова. - М.: Литера, 2006. - 736с.

79. Хмелевский, С. В. Клиническое и фармакоэкономическое обоснование эффективного использования карбопенемов при перитоните // Автореф. дис...к-та. мед. наук. - М., 2007.- 25с.

80. Шеховцова О.В. Механизм формирования госпитальных штаммов возбудителей внутрибольничных инфекций и способ их предупреждения / О.В. Шеховцова, Е.В. Шаталова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2012. - №7. - С. 58-61.

81. Школа неотложной хирургической практики /А. И. Ковалев, Ю. Т. Цуканов. - М.: Бином. Лаборатория знаний. - 2010г. - 743с.

82. Шляпников С.А. Вторичный и третичный перитонит: роль антибактериальной терапии в комплексном лечении/ Шляпников С.А., Ефимова И.С. // Антибиотики и химиотерапия. — 2001. - № 46 (12). - С.35-41.

83. Шляпников С.А. Резистентные штаммы Staphylococcus aureus -растущая проблема в лечении инфекций мягких тканей /Шляпников. С.А. , Сидоренко С.В. // Инфекции в хирургии, 2010. - Т.8, № 3.- С. 40-46.

84. Шляпников С.А. Данные микробиологического мониторинга проблемных возбудителей в Санкт-Петербургском городском центре по лечению тяжелого сепсиса/ Шляпников С.А., Насер Н.Р., Федорова В.В. // Инфекции в хирургии, 2013.-N 3.-С.27-34.

85. Шляпников С.А. Пути оптимизации антибактериальной терапии у больных с вторичным и третичным перитонитом/ Шляпников С.А., Насер Н.Р., Батыршин И.М. //Инфекции в хирургии, -2012.-Т. 10, № 1.-С. 16-21.

86. Яковлев С.В. Имипенем. Оценка роли препарата при антибактериальной терапии тяжелых госпитальных инфекций /Антибиотики и химиотерапия. -1995.-Т. 44, №3.-С.33-37.

87. Яковлев С.В. Схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии / Яковлев С.В. //Клиническая антимикробная химиотерапия.- 1999.-№ 1.-С. 32-34.

88. Aydin H.N. Hartmann's reversal is associated with high postoperative adverse events/ Aydin H.N., Remzi F.H., Tekkis P.P., et al. // Dis Colon Rectum. 2005; 48: 2117-2126.

89. Boele van Hensbroek P. Temporary closure of the open abdomen: a systematic review on delayed primary fascial closure in patients with an open abdomen/

Boele van Hensbroek P., Wind J., Dijkgraaf M.G.W., Busch O.R.C., Goslings J.C., Carel Goslings J.// World J Surg 2009, 33:199-207.

90. Balk R. Severe sepsis and septic shock. Definitions, Epidemiology and Clinical Manifestations/ Balk R. // Crit. Care Clin.- 2000.- Vol.16, № 2.- P.214-226.

91. Bayraktar B. Species distribution of the Mycobacterium tuberculosis complex in clinical isolates from 2007 to 2010 in Turkey: a prospective study /Bayraktar B, Bulut E, Bari§ AB, Toksoy B, Dalgic N, Celikkan C, Sevgi D.// J. Clin Microbiol. 2011 Nov; 49(11):3837-41. doi: 10.1128/JCM.01172-11. Epub 2011 Sep 21.

92. Bohnen J.M.A. Intra-abdominal sepsis/ J.M.A.Bohnen// Am. J. Surg.-1997.-Vol.23.- P. 431—440.

93. Bone R.C. A personal experience with SIRS and MODS / R.C.Bone //Crit. Care Med. 1996,-Vol. 24, №8.-P. 1417-1418.

94. Bone R.C. Definition for sepsis and organ failure and guidelines for use of innovative therapies in sepsis. American College of Chest Physicians Society of Critical Care Medicine / R.C.Bone, R.A.Balk, F.B.Cerra // Chest.- 1992,- Vol. 101.-P. 1644— 1655.

95. Bone R.C. Pathogenesis of sepsis / R.C.Bone // Ann. Intern. Med. 1991,-Vol. 115.-P. 457-469.

96. Bone R.C. Sepsis and controlled clinical-trials: the odyssey (editorial; comment)/ R.C.Bone// Crit. Care Med.- 1995,- Vol.23, №7.- P. 1165-1166.

97. Bone R.C. Sepsis, the sepsis syndrome, multi-organ failure: a plain for comparable definitions / R.C.Bone //Ann. Intern. Med. 1991,- Vol.114.-P.332-333.

98. Bone R.C. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process / R.C.Bone, C.J.Grodzin, R.A.Balk// Chest.- 1997. Vol.112. - P. 235-243.

99. Bone R.C. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS and Care/ R.C.Bone //Crit. Care Med.1996.- Vol. 24, №7.- P. 1125-1128.

100. Bone R.C. Why sepsis trials fail/ Bone R.C. //JAMA. - 1996. - V.276. - P. 565-566

101. Bourgoin A. Therapeutic management of peritonitis / Bourgoin A., Leone M., Martin C. // Med. Mai. Infect. - 2004. - V.34, № 5. - P.183-195.

102. Broome A. Open treatment of abdominal septic catastrophes / A.Broome, L.Lars, J.Hansson et al.// World Journal of Surgery. 1983.-Vol.7, N 6. - P. 792-796.

103. Calicis B. Treatment of postoperative peritonitis of small-bowel origin with continuous enteral nutrition and succus entericus reinfusion/ Calicis B, et al. // J. Arch Surg. 2002 Mar; 137(3):296-300.

104. Charleux H. A propos de «la non fermeture parietale dans la chirurgie des peritonitis» / H.Charleux, Ph.Mongredien, J.P.Anfroy // Chirurgie. -1980. -Vol. 106, N l.-P. 63-65.

105. Cheatham M.L. Intra- abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome / M.L. Cheatham //New Horiz. 1999. - № 7,- P.96-115.

106. Cheatham M.L. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations/ Cheatham M.L., Malbrain M.L.N.G., Kirkpatrick A., Sugrue M., Parr M., De Waele J., Balogh Z., Leppaniemi A., Olvera C., Ivatuiy R., D'Amours S., Wendon J., Hillman K., Wilmer A. // Intensive Care Med 2007, 33:951-962.

107. Clelland Mc. P. Reducting sepsis in severe combined acute renal and respiratory failure by selective decontamination of the digestive tract / Mc.P.Clelland, A.E. Murray, P.S.Williams // Crit. Care Med. 1990. - Vol.18, №9. - P. 935-939.

108. Clinical guidelines for the management of the open abdomen with KCI systems for active abdominal therapy. London 2009; 24.

109. Collee G.G. Bedside measurement of intra-abdominal pressure (IAP) via an indwelling nasogastric lube: clinical validation of the technique / G.G.Collee, D.M.Lomax, C.Ferguson et al.// Intensive Care Med. -1993. -Vol. 19. P. 478480.

110. Cullen D.J. Cardiovascular, pulmonary, and renal effects of massively increased 'intra-abdominal pressure in critically ill patients / D.J.Cullen, J.P.Coyle, R.Teplick et al. // Crit. Care Med. -1989. -Vol. 17. -P. 118-12

111. De Werra L. Cytokines, nitrite/nitrite, sTNF, and procalcitonin concentratins comparisons in patients with septic shock, cardiogenic shock, bacterial

pneumonia / L.De Werra, CJaccard, S.Corradin // Crit. Care Med. -1997.- Vol.25.-P.607-613.

112. Debaveye Y. Simultaneous measurement of intra-abdominal pressure and regional CO; via a gastric tonometer / Y.Debaveye, S.Bertieaux, M.Malbrain // Intensive Care Med. 1999. - Vol. 26. -P. 324.

113. Diebel L.N. Effect of increased intra-abdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow/ L.N.Diebel, S.A.Dulchavsky, R.F.Wilson //J. Trauma. 1992. - N 1. - P. 45-49.

114. Diebel L.N. Effect of intra-abdominal pressure on abdominal wall blood flow / L.N.Diebel, J.Saxe, S.Dulchavsky // Am Surg. 1992. - Vol. 58. - P. 573-576.

115. Diebel L.N. Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome / L.N.Diebel, S.A.Dulchavsky, W.J.Brown // J. Trauma.- 1997. Vol. 43, N 5. - P. 852-855.

116. Doty J.M. Effect of increased renal venous pressure on renal function / J.M. Doty, B.H.Saggi, H.J.Sugerman // J. Trauma. -1999. N 47. - P. 1000-1003.

117. Doty J.M. Effects of increased renal parenchyma pressure on renal function / J.M.Doty, B.H.Saggi, C.R.Blacker // J. Trauma. 2000. - N 48. - P. 874-877.

118. Doutre L.P. La laparostomie: metode de l'exception dans le traitment de peritonites gravissimes / L.P.Doutre, J.Perissat, J.Saric // Ann. Chir. 1982. -Vol. 36, N 6. - P. 433-436.

119. Duff J.H. J. Abdominal sepsis managed by leaving abdomen open / J.H. Duff, J.Moffet // Surgery. 1981. - Vol. 90, N 4. - P. 774-778.

120. Edmiston C.E. Fecal peritoninis: microbial adherence to serosal mesotelium and resistance to peritoneal lavage / C.E.Edmiston. M.P.Goheen, S.Kornhall et al. //World J. Surg. 1990. - Vol.14, №2. - P. 176-183.

121. Forsythe R.M. Abdominal compartment Syndrome in the ICU patient. Sepsis and multiple organ disfunction / R.M.Forsythe. J.L.Deitch, W.B.Vinsent et al.-London, 2002,- P.469—477.

122. Fry D.E. Peritonitis: Management of the patient with SIRS and MODS. In: Multiple organ failure. Pathophysiology, prevention, and therapy / D.E.Fry, A.E.Baue, E.Faist.- New York, 2002. P. 264-273.

123. Fugger R. Die perforations peritonitis (Urzachen Therapie. Ergebnisse, prognostische Factoren.) / R.Fugger, F.Herbst // Acta Clin.-1998.-№2.- P. 11-14.

124. Götz E. Einffuss der Etappenlavage bei Peritonitis anf die Vitalfunctions / E.Gotz, S.Bogosyan, D.Loose // Anasthesiol Intensivther Notfallmaed. 1990. -Vol.25. -N1.-P. 83-86.

125. Gourang P. New treatment strategies for severe sepsis and septic shock / P.Gourang, P.David // Curr. Opin. Crit. Care.- 2003.- Vol. 9.- P.390-396.

126. Grover S.S. Phenotypic and genotypic detection of ESBL mediated cephalosporin resistance in Klebsiella pneumoniae: emergence of high resistance against cefepime, the fourth generation cephalosporin /Grover S.S., Sharma M., Chattopadhya D., Kapoor H., Pasha S.T, Singh G. // J Infect. 2006;53:27f>-88.

127. Gullichsen R. The biofragmentable ring in intestinal surgen /R. Gullichsen //Eur. J. Surg. Suppl. 1993. - Vol. 569. - P. 1-31.

128. Hawser S. P. Incidence and antimicrobial susceptibility of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae with extended-spectrum beta-lactamases in community- and hospital-associated intra-abdominal infections in Europe: results of the 2008 Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART) / Hawser S. P., et al. 2010//Antimicrob. Agents Chemother. 54:3043-3046.

129. Hay J.M. Semiologie chiffree de l'appendicite aigne de l'adulte. Les signes et leur valeur / J.M.Hay, V.Flamant // Rev. Prat. 1992. - Vol. 42, N 6. - T. 678687.

130. Hay T. Planned relaparotomy on demand in the treatment oi intraabdominal infections / T.Hay, C.Ohmann, A.Wolmershauser //Arch.Surg.-1995.-NL.-P. 1193-1196.

131. Holbeck S. Transvascular excange and organ perfusion with reference to colloid and hypertonic solutions, and to endotoxaemia / S.Holbeck.- Segerfalksalen, 2001-.-234p.

132. Holzheimer R.G. Inflammatory response in peritoneal exudates and plasma of patients undergouing planed relaparotomy for severe secondaiy peritonitis /

R.G.Holzheimer, M.Schein, D.H.Wittmann // Arch. Surg. 1995. -Vol.130, N12.-P. 1314-1320.

133. Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) Study Group Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C for Severe Sepsis //N. Engl. J. Med.- 2001.- Vol.344.- P. 699-709.

134. Irwin S.T. Single layer anastomosis in the upper gastrointestinal tract / S.T. Irwin, Z.H. Krukowski, N.A. Matheson // Br. J. Surg. 1990. - Vol. 77, N 6. - P. 643644.

135. Jacobi C.A. Does laparoscopy increase bacteremia and endotoxinemia in a peritonitis model? / C.A Jacobi, J.Ordemann, B.Bohm et al. // Surg. Endose. -1997. Vol. 113, N. 3. - P. 235-238.

136. Jatzko G. Der chirurgische Notfalleingriff bei aenten Dickdarmerkrankungan / G.Jatzko, P.Lisborg, V.Wette et al. // Zentralbl. Chir. 1992. -Vol. 117, N 11-P. 589-594.

137. Kaplan M. Guidelines for the management of the open abdomen/ Kaplan M., Banwell P., Orgill D., Ivatury R., Demetriades D., Moore F., Miller P., Nicholas J., Henry S. // Wounds 2005, 10:Sl-24.

138. Kirkpatrick A.W. Is clinical examination an accurate indicator of raised intraabdominal pressure in critically injured patients? / A.W. Kirkpatrick, F.D. Brenneman, R.F. McLean // C. J. S. 2000. - Vol. 43.- P. 207-211.

139. Knaus W.A. APACHE-acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system / W.A. Knaus, J.E. Zimmerman, D.P.Wagner et al.// Crit. Care Med.- 1981.- Vol.9.- P. 591—597.

140. Kronborg O. Treatmen of perforated sigmoid diferticulitis: a prospective randomi/ed trial / O.Kronborg // Br. J. Surg. 1993. - Vol. 80, N4. - P. 505-507.

141. Kunin N. Facteurs pronostiques des peritonites du sujet age. Analyse statistique multi-factorielle a propos de 216 observations / N.Kunin, J.V.Bansard, J.P.Letoquart et al. //J. Chir. (Paris). 1991. - Vol. 128, № 11. -P. 481-482.

142. Kyzez S. The stapled fimctionale end-to-end anastomosis following colonic resection / S.Kyzez, P.H.Gordon // Int. J. Colorectal. Dis. 1992. - Vol. 7,N 3-P. 125-131.

143. Linder M.M. Postoperative Peritonitis / M.M.Linder, G.Schafer // Langenbecks-Arch.-Chir.-Suppl.-Kongressbd, 1991,-P. 141-146.

144. Lolli P. Le complicanze anasto-motiche nel trattamento chirargico delle neoplasie retíale / P.Lolli, D.Piccinelli, M.Mainente et al. // Chir. Ital. -1992. Vol. 44, N3-4.-P. 99-106.

145. MacLean A. A. Management strategies for the open abdomen: survey of the American Association for the Surgery of Trauma membership/ MacLean A.A., O'Keeffe T., Augenstein J.// Acta Chir Belg 2008, 108:212-218.

146. Malbrain M.L.N.G. Abdominal pressure in the critically ill / M.L.N.G.Malbrain // Cuit. Opin. Crit. Care. 2000. - Vol. 6. - P. 17-29.

147. Marshall J.C. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome / J.C.Marshall, D.J.Cook, N.V.Christou // Crit. Care Med.-1995.- Vol.2.- P. 1638—1652.

148. Mazzei T. Pharmacological rationale for antibiotic treatment of intraabdominal infections / Mazzei T., Novell i A. J // Chemother. 2009 Jul; 21 Suppl 1:1929.

149. Meldrum D.R. Prospective characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome / D.R.Meldrum, F.A.Moore, E.E.Moore et al.// Am. J. Surg.- 1997. -N 174. P. 667-673.

150. Menichetti F.J. Tigecycline: a new treatment option for intra-abdominal infections/ Menichetti F.J. // Chemother. 2009 Jul;21 Suppl 1:36-8. Review.

151. Méntula P. Non-traumatic causes and the management of the open abdomen/ Méntula P. // Minerva Chir 2011, 66:153-163.

152. Murray B.E. The life and times of the Enterococcus / Murray B.E. // Clin. Microbiol. Rev. - 1990. -V. 3. - P. 46-65.

153. Nadrowski L. Paralytic ileus: recent advances in pathophysiology and treatment / L.Nadrowski // Curr. Surg. 1983. - Vol. 4, №40,- P.260-273.

154. Nathens A. Selective decontamination of digestive tract in surgical patients: a systematic review of evidence / A.Nathens, J.S.Marshall. // Arch Surg. 1999. -134. - P. 170-178.

155. Nathens A.B. Antimicrobial therapy for intra-abdominal infection /A.B. Nathens, O.D. Rotstein //Am. Surg.- 1996. Vol.172, №6. - P. 81 -86.

156. Nathens A.B. Tertiary Peritonitis Clinical features of a complex nosocomial infections / AB. Nathens, O.D. Rotstein, J.C. Marshall // World. J. Surg. 1998. -№ 22.-P. 158-163.

157. Nathens A.B. Tertiary Peritonitis: Clinical Features of a Complex Nosocomial Infection / A.B. Nathens, J.C. Marshall // World J. Surg. - 1998. - V.22.-P. 158-163.

158. Neal C.R. Transcellular openings through frog mi-crovascular endothelium / C.R.Neal, C.C.Michel // Exp. Physiol. 1997. - Vol. 82. - P. 419-422.

159. Nicoletti G. Intra-abdominal infections: etiology, epidemiology, microbiological diagnosis and antibiotic resistance/ Nicoletti G., Nicolosi D., Rossolini G.M., Stefani S. //J. Chemother. 2009 Jul;21 Suppl 1:5-11.

160. Offenbartl K. Intraabdominal infections and gut origin sepsis / K.Offenbartl, S. Bengmark // World. J. Surg. 1990. - Vol.№ 14, №2. - P. 191-195.

161. Open Packing (Laparostomy) in the septic Abdoen (SIS) in «state of the Art of Surgery 1991-1992» / Ed. T.R.Ruedi. Basel: International Society of Surgery, 1992 -P. 3034.

162. Paakkonen M. Piperacillin compared with cefuroxime plus metronidazole in diffuse peritonitis / M.Paakkonen, E.M.Alhava, R.Huttunen et al. // Enr. J. Surg.-1991. Vol. 157, № 9. - P. 535-537.

163. Parneis M. Apport et place de la viscero-synthese dans la chirurgie sphineterienne du cancer rectal / M.Parneis, S.Zaranis // Lyon chir. 1990. -Vol. 83, N2.-P. 198-200.

164. Peritti P. Antibiotic-induced release of bacterial wall components in the pathogenesis of sepsis and septic shock: a review / P.Peritti, T.Mazzei // J. Chemotherapy. - 1998. - V.10, № 6. - P. 427-448.

165. Pfeffer K. Mice deficient for the 55 kd tumor necrosis factor receptor are resistant to endo-toxic shock, yet succumb' to L. Monocytogenes infection / K.Pfeffer, T.Matsuyama, T.M.Kundig et al. // Cell.- 1993,- Vol.73.- P.457A167.

166. Piccolomini A. Anastomosi manuali e meccaniche. Confronto nellachirurgiaoncologia delcolon-retto / A.Piccolomini, S.Bruttini, Z.Di Cosmo et al. // Minerva Chir. 1990. - Vol. 43, N 5. - P. 237-240.

167. Pittet D. Systemic inflammatory response syndrome, sepsis, severe sepsis and septic shock: incidence, morbidities and outcomes in surgical ICU patients/

Pittet D., Rangel-Frausto S., Li N., Tarara D., Costigan M., Rempe L., Jebson P., Wenzel R.P.//Intensive Care Med. 1995 Apr;21(4):302-9.

168. Quyn A.J. The open Abdomen and Temporary Abdominal Closure Systems - Historical Evolution and Systematic Review/ Quyn A.J., Johnston C., Hall D., Chambers A., Arapova N., Ogston S., Amin A.//2012. Colorectal disease: the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland.

169. Reeves S.T. Abdominal compartment syndrome / S.T.Reeves, M.L.Pinosky, T.K.Byrne et al. // Can. J. Anaesth. 1997. - Vol. 44, N 3. - P. 308-312.

170. Richards W.O. Acute renal failire associated with increased intraabdominal pressure / W.O.Richards, W.Scovill, B.Shin B. et al. // Ann Surg. -1983.-N. 197. -P. 183-187.

171. Richardson J.D. Hemodynamic and respiratory alterations with increased intraabdominal pressure / J.D.Richardson, J.K.Trinkle // J. Surg. Res. -1976. N. 20. -P. 401-404.,

172. Roehrbom A. The microbiology of posto perative peritonitis / A.Roehrbom, L. Thomas, O.Potreck et al. // Clin. Infect. Dis. 2001. - №33. - P. 1513-1519.

173. Rotondo M.F. «Damage Control»: An Approach for Improved Survival with Exsanguinating Penetrating Abdominal Injury / M.F.Rotondo, C.W.Schwab, M.D.McGonigal et al. // Journal of Trauma. 1993. - Vol.3, N. 35. - P. 375382.

174. Rotondo M.F. Abdominal Compartment Syndrome / M.F.Rotondo, M.L.Cheatham, F.A.Moore et al. // Contemporary Surgery. 2003. - Vol.59,N. 6. - P. 260-270.

175. Runcie C. Intraabdominal infections: pulmonare failure / C.Runcie, G.Ramsay // World. J. Surg . 1990. - Vol. 14, №2. - P. 196-203.

176. Santillana M. Surgical compication of tuploid fever: Enteric perforation / M.Santillana // World J. Surg. 1991.-Vol. 15, N2.-P. 170-175.

177. Schein M. Planned reoperations and open managemend in critical intraabdominal infections. Prospective experience in 52 cases / M.Schein // Ibid. 2007,-Vol.4.- P. 537-545.

178. Schein M. Surgical management of intraabdominal infection: is there any evidence?/ M.Schein // Langenbeck's Arch. Surg.- 2002.- Vol.387.- P. 1 — 7.

179. Schein M. The abdominal compartment syndrome: the physiological and clinicaliconsequences of elevated intra-abdominal pressure / M.Schein, D.H.Wittmann, C.C.Aprahamian // J. Am. Col. Surg. 1995. - Vol. 180. - P. 745-753.

180. Simon C. Antibiotica Therapie in Klinir und Praxis 7-te Anfiage Schattaner / C.Simon, W.Still. Stuttgart; N. Y., 1990,- 123p;

181. Sitges-Serra A. Prospective randomized trial of meropenem versus cefotaxime and metronidazole in the treatment of intraabdominal infections / A.Sitges-Serra, X. Guirao, L.Diazf et al. //Med. Clin. (Bare).- 1998. -Vol.3, №111. P. 88-91.

182. Smirniotis V. EE A stapler in oesophagogastrectomies / V.Smirniotis, G.A.Morritt // Int. Surg. 1990. - Vol. 75, N1. - P. 36-38.

183. Solomkin J. S. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America / Solomkin J. S., Mazuski J E, Bradley J S. et al. // Clin Infect Dis. 2010;50(2): 133-164.

184. Solomkin J.S. Antibiotic resistance in postoperative infections / J.S.Solomkin // Crit. Care. Med.- 2001. №29. - P.97-99.

185. Solomkin J.S. Meta-analysis of antibiotic treatment of peritonitis. Abdominal infections: new approaches and management / J.S. Solomkin.- California, 1996. -P. 3-4.

186. Steinberg D. On leaving the peritoneal cavity open on acute generalized suppurative peritonitis / D.Steinberg// Amer. J. Surg. 1979. - Vol. 137, N2. - P. 216-229.

187. Sugrue M. Intra-abdominal hypertension and intensive care. In Yearbook of intensive care and emergency medicine / M.Sugrue, K.M.Hilman.- Berlin: SpringerVerlag, 1998. P. 667-676.

188. Sugrue M. Intra-abdominal hypertension is an independent cause of postoperative renal impairment / M.Sugrue, F.Jones, S.A.Deane et al // Arch. Surg. 1999. -Vol. 134.-P. 1082-1085.

189. Sugrue M. Intra-abdominal pressure / M.Sugrue // Clin. Int. Care. 1995.-V0I.6.-P. 76-79.

190. Sugrue M. Intra-abdominal pressure and gastric intramu-cosal pH: Is there an Association? / M.Sugrue, F.Jones, A.Lee // WJS. 1996. -N. 20. -P. 988-991.

191. Sugrue M. Intraab-dominal pressure measurement using a modified nasogastric tube: description and validation of a new technique / M.Sugrue, M.Buist, A.Lee // Int. Care Med. 1994. - N8. - P. 588-590.

192. Taylor E.W. Abdominal and other surgical infections. Antibiotic Chemotherapy: anti-infective agents and their use in therapy / Ed. by F.O Grady, et al// New York, 1997. - P. 594-613.

193. Tetterro C.W.M. Role of selective decontamination in surgery / C.W.M.Tetterro, J.H.T.Wagenvoort, H.A.Bruining // Br. J. Surg. 1992. - Vol.79, №4. -P. 300304.

194. Val G. Hemming Use of Intravenous Immunoglobulins for Prophylaxis or Treatment of Infectious Diseases/ Clin. Diagn. Lab. Immunol// September 2001 8:5 859-863; doi:10.1128/CDLI.8.5.859-863.2001

195. Varma J.S. Low anterior resection of the rectum using a double stapling techique / J.S.Varma, A.S.Chan, M.K.Li // Br J. Surg. 1990. - Vol. 77, N 8. -P. 888-890.

196. Von Schonfeld J. Eiteige Peritonitis: Erstmani-festation eines Morbus Crohn / J.Von Schonfeld, E.Dirks, N.Brener // Med. Klin. 1991. - Vol. 86, N 2. -P. 8385.

197. Wahl W. Prognostisch relevante Faktoren beider intraabdominalen Infertion / W.Wahl, K.Minkus, T.Junginger // Langenbecks Arch. Chir. 1992. - Vol. 377, N4.-P. 237-243.

H

198. Watson R.A. Abdominal compartment syndrome / R.A.Watson, T.R.Howdieshell / South Med. J. 1998. - Vol. 91, N 4. - P. 326-332

199. Wheeler A.P. Treating patients with severe sepsis / A.P.Wheeler, G.R.Bernard //N. Engl. J. Med. -1999.- Vol.40.- P.207-214.

200. Willy C. The Theory and Practice of Vacuum Therapy / Edited by C. Willy //Germany 2006; 405.

,201. Wilson S.E. Carbapenems: monotherapy in intraabdominal sepsis / S.E.Wilson // Scandf. Infect. Dis. 1995. - Vol.96.- P. 28-33.

202. Wilson S.E. Clinical correlates of anaerobic bacteriology in peritonitis / S.E. Wilson, J .A. Hopkins // Clin. Infect. Dis. - 1995. - V.20 (Suppl.2). - P. 251256.

203. Wittmann D.H Staged abdominal repaindevelopment and current practice of an advanced operative technique for diffuse suppurative peritonitis / D.H. Wittmann // Acta Chir. Austriaca.- 2000.- №32.- P. 171-178.

204. Wittmann D.H. Etappenlavage: advanced diffuse peritonitis managed by planned multiple laparotomies utilizing zippers, slide fastener, and Velcro analogue for temporary abdominal closure / D.H. Wittmann, C.Aprahamian, J.M. Bergstein // World J. Surg. - 1990. - V.14. - P. 218-226.

205. Wittmann D.H. Intra-abdominal infections: pathophysiology and treatment / D.H. Wittmann // New York, Basel, Hong Kong, 1991.- 84 p.

206. Ylakkiluoto A. Open management with intraabdominal abscesses or diffuse peritonitis / A.Ylakkiluoto, J. Hannukainen // Ibid. 1992. - Vol. 158, N 8. - P. 403-405.