Применение ультразвуковой некрсеквестрэктомии в хирургическом лечении больных с панкреонекрозом (экспериментально-клиническое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Малюк, Анатолий Иванович

• Малюк, Анатолий Иванович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Малюк, Анатолий Иванович

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Основные принципы хирургического лечения острого панкреатита

1.2. Физические факторы в комплексном лечении острого панкреатита

1.3. Применение низкочастотного ультразвука в хирургии.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика специализированного ультразвукового оборудования и инструментов.

2.2. Характеристика экспериментального материала.

2.3. Характеристика клинического материала.

2.4. Методы исследования.

2.5. Методы лечения.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Разработка метода ультразвуковой некрсеквестрэктомии на экспериментальных животных.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

4.1. Результаты лечения.

4.2. Анализ летальности.

4.3. Экономический эффект от использования метода ультразвуковой некрсеквестрэктомии в лечении панкреонекроза.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение ультразвуковой некрсеквестрэктомии в хирургическом лечении больных с панкреонекрозом (экспериментально-клиническое исследование)»

Актуальность исследования. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит (ОП) по числу больных занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита а в структуре летальности находится на первом месте (Савельев и соавт. 2007, Ермолов и соавт. 2008, Norman J. et al 2001; Powell J.J. et al 2004). Если в 30-е годы прошлого столетия больные с острым панкреатитом составляли 0,6-0,8% от всех поступивших в стационар с острым животом, в 60-е годы - 6-8%, в 90-е годы 10-11%, то к 2007 году их количество уже составляло 12,5%, что подтверждает явную тенденцию к увеличению числа больных с этой патологией (Савельев и соавт. 2007, Ермолов и соавт. 2008). При этом отмечается рост деструктивных форм острого панкреатита, с 17,6% в 1974 году с увеличением до 25% в 2000 году (Гостищев В.К., Глушко A.A., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2006; Винник Ю.С. и соавт., 2002; Norman J. et al 2001; Powell J.J. et al 2004).

Лечение острого панкреатита до сих пор остается одним из актуальных и спорных вопросов неотложной абдоминальной хирургии. На протяжении последних 20 лет общепризнанным является принцип - консервативное и хирургическое лечение нельзя противопоставлять, и начинать необходимо с консервативного лечения, как можно раньше и эффективнее с выполнением хирургического вмешательства только при распространенных и инфицированных формах панкреонекроза (Молитвословов А.Б. и соавт., 1994; Савельев B.C. и соавт., 2000; 1991; Buchmann P., Rothlin М., 1992; Gebhardt Ch. et al., 1994).

Значительный прогресс в интенсивной терапии острого панкреатита показал, что большинство больных положительно реагируют на консервативное лечение. Однако, чем мощнее консервативное лечение и чем большее число больных тяжелыми формами панкреонекроза выживает в первую неделю заболевания, тем тяжелее осложнения и выше летальность, в более поздние сроки. На фоне улучшения результатов лечения больных в фазу гемодинамических и полиорганных нарушений явно увеличилось число больных с гнойно-септическими осложнениями (Филимонов М.И. и соавт., 1997; Краснорогов В.Б. и соавт., 1998).

Очаги некроза, являющиеся источником прогрессирующей интоксикации, значительно влияют на течение и исход заболевания, а присоединившаяся инфекция в 40-70% случаях вызывает длительные воспалительные и некротические изменения в поджелудочной железе и окружающих тканях. Возникающие инфекционно-токсический шок и септическая полиорганная недостаточность приводят в 70-85% случаев к летальному исходу (Вашетко Р.В. и соавт. 2000; Нестеренко Ю.А. и соавт. 2004, Пугаев A.B. и соавт 2008, Frey С. Et al. 2006) .

Химиотерапевтическая профилактика гнойных осложнений панкреонекроза существенно снижает частоту инфекций при наличии лишь тенденции к повышению выживания больных. Используемый до сих пор метод некрсеквестрэктомии предполагает поэтапное удаление некротических тканей тупым или острым путем, так называемых «созревших» секвестров при повторных многократных операциях, что сопровождается значительным кровотечением, нарушением целостности формирующейся капсулы, повреждением жизнеспособных тканей и распространением некроза. (Костюченко A.JL, Филин В.И., 2000; Винник Ю.С. и соавт., 2002; Но H.S., Frey Ch.F., 1997).

На современном этапе необходимость совершенствования хирургических методов лечения панкреонекроза очевидна, в тоже время это невозможно без своевременного щадящего удаления очагов некроза поджелудочной железы с последующей полноценной санацией образовавшейся гнойной полости. Проблему лечения больных деструктивным панкреатитом с полным основанием следует считать хирургической (Филин В.И. и соавт., 1990; Тарасенко B.C. 2000; Бурневич С.З., 2000; Кижаева Е.С., Порошенко Г.Г., 2002; Madry S., Fromm D., 1994; Beger H.G., Rau В., 1995).

Таким образом, нерешенность проблемы «хирургической профилактики» гнойных осложнений при лечении больных с очаговым панкреонекрозом обосновывает необходимость проведения экспериментально-клинических исследований, направленных на разработку способа низкочастотной ультразвуковой некрсеквестрэктомии.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с ограниченным панкреонекрозом путем применения ультразвуковой некрсеквестрэктомии.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность традиционных методов некрсеквестрэктомии при лечении больных панкреонекрозом.

2. В эксперименте, на модели очагового панкреонекроза, обосновать возможность использования низкочастотного ультразвукового скальпеля с целью некрсеквестрэктомии.

3. Изучить течение раневого процесса в поджелудочной железе экспериментальных животных после удаления очага некроза методом низкочастотной ультразвуковой некрсеквестрэктомии.

4. Разработать и оценить эффективность некрсеквестрэктомии с применением ультразвукового скальпеля в хирургическом лечении больных панкреонекрозом.

Научная новизна. Разработан в эксперименте и внедрен в практику способ низкочастотной ультразвуковой некрсеквестрэктомии с использованием ультразвукового скальпеля для лечения больных с ограниченным панкреонекрозом. Доказано, что поэтапная ультразвуковая некрсеквестрэктомия позволяет снизить количество гнойных осложнений панкреонекроза. На основании морфологических исследований впервые изучено течение раневого процесса в поджелудочной железе экспериментальных животных после удаления очага некроза методом ультразвукового воздействия. Доказаны преимущества некрсеквестрэктомии с использованием ультразвукового скальпеля. Получен патент РФ на волновод для ультразвуковой обработки брюшной полости (№49440) и патент РФ на способ лечения распространенного гнойного перитонита (№2306927). Практическая значимость.

1. Разработан способ хирургического лечения больных с ограниченным панкреонекрозом.

2. Определены показания, сроки выполнения ультразвуковой некрсеквестрэктомии при лечении ограниченного панкреонекроза.

3. Доказана безопасность и эффективность применения способа ультразвукового воздействия на некротические ткани.

4. Достигнуто улучшение результатов хирургического лечения больных панкреонекрозом благодаря использованию ультразвуковой некрсеквестрэктомии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование ультразвуковой некрсеквестрэктомии в хирургическом лечении ограниченного панкреонекроза в эксперименте не вызывает деструкции паренхимы и стромы поджелудочной железы, способствует стиханию воспалительных явлений и раннему появлению грануляций в зоне поражения поджелудочной железы.

2. Улучшению результатов лечения больных ограниченным панкреонекрозом способствует своевременное и полноценное удаление некротических тканей через оментобурсостому, с использованием низкочастотного ультразвукового скальпеля.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу хирургический отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Омска, Омской городской клинической больницы №1 им. А.Н.Кабанова, используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования и 2 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Документирована 28 рисунками и 21 таблицами, раскрывающими суть работы. Указатель литературы содержит 265 источников, из них 182 работы отечественных и 83 работы иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Малюк, Анатолий Иванович

ВЫВОДЫ

1. Традиционные методы некрсеквестрэктомии используемые в настоящее время при лечении больных инфицированным панкреонекрозом малоэффективны, что в 70-85% случаев приводит к развитию гнойных осложнений, являющихся основной причиной длительного лечения и высокой летальности.

2. Предложенный в эксперименте новый эффективный способ ультразвуковой некрсеквестрэктомии позволяет выполнить более щадящую некрсеквестрэктомию при инфицированном панкреонекрозе.

3. Течение раневого процесса после удаления некроза с использованием ультразвука проявлялось перифокальным отеком и геморрагическим пропитыванием; повреждающего действия низкочастотного ультразвука при этом не выявлено.

4. Использование ультразвуковой некрсеквестрэктомии позволило улучшить непосредственные результаты лечения больных инфицированным панкреонекрозом: уменьшить количество осложнений на 39,6%, сократить общие сроки лечения в стационаре на 14,2 ±2,5 суток (1,3 раза), снизить общую летальность на 19,4% (1,3 раза).