Применение нестабилизированной гиалуроновой кислоты у пациентов с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Ченосова Анастасия Дмитриевна

• Ченосова Анастасия Дмитриевна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Ченосова Анастасия Дмитриевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Введение

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Клетки, участвующие в процессах костной ткани

1.2. Виды костных материалов и мембран, методики увеличения обьема АОВЧ/АЧНЧ

1.3. Функции и свойства гиалуроновой кислоты, применение ее в хирургической стоматологии

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика исследования

2.1.2. Методы исследования, используемые в работе

2.2 Характеристика пациентов

2.3 Методы обследования до проведения хирургического лечения

2.3.1. Методы клинического исследования

2.3.2. Инструментальные и лабораторные методы исследования до хирургического лечения

2.3.3. Методы рентгенологического исследования

2.3.4. Гистоморфометрический метод

2.4. Рандомизация пациентов по группам

2.5 Аппаратура и инструментарий, используемый в исследовании

2.6. Методика направленной костной регенерации

2.7. Методика послеоперационного ведения больных

2.8 Методы статистического анализа данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Оценка клинических результатов

3.2. Рентгенологическая оценка костной ткани

3.3. Гистоморфометрическая оценка костной ткани

3.4. Оценка костного регенерата через 12 месяцев после проведения

денталньой имплантации

Клинические примеры

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОВЧ - Альвеолярный Отросток Верхней Челюсти АЧНЧ - Альвеолярная Часть Нижней Челюсти ВНЧС - Височно-Нижнечелюстной Сустав ВМР2- Костный Морфогенетический Белок 2 Типа ГА- Гидроксиапатит ГК- Гиалуроновая кислота

ДИ - Дентальный имплантат, Дентальная имплантация

КЛКТ- Конусно-Лучевая Компьютерная томография

НКР - Направленная Костная Регенерация

ПТФЭ- политетрафторэтилен

СОПР- Слизистая Оболочка Полости Рта

п - количество наблюдений;

М - среднее арифметическое значение;

Ме - медиана;

ББ - стандартное отклонение; Ьр - нижний квартиль; Ир - верхний квартиль;

95% ДИ - 95% двусторонний доверительный интервал.

Введение

Актуальность исследования

Основополагающим условием для достижения успешных результатов лечения с использованием дентальных имплататов является наличие достаточного объема кости для установки необходимого числа имплантатов и в позиционировании их в правильное положение в зависимости от планируемой ортопедической конструкции [1, 19, 30, 32, 37, 40, 57, 64]. При атрофии АОВЧ/АЧНЧ в результате травмы, врожденной или приобретенной патологии осуществить дентальную имплантацию возможно только после реконструкции альвеолярного гребня [6,10].

Усовершенствование хирургических методик в течение последних нескольких лет, позволяет восполнять костные дефекты вне зависимости от причин их возникновения. Выполнение вмешательств, которые направленны на аугментацию костной ткани, может быть связано с определенными ограничениями и осложнениями связанных с неудовлетворительным общим состоянием пациента, стоматологическим статусом, протяженностью и локализацией дефекта, предпочтениями пациента [21, 22, 31, 38, 43, 46, 56, 73].

Длительно существующие дефекты зубных рядов приводят к развитию болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и жевательной мускулатуры, для того чтобы купировать данные симптомы необходимо восстановление зубных рядов и правильного зубочелюстного соотношения [13, 27, 67, 69, 72].

На сегодняшний день, современным и перспективным методом лечения при вторичной адентии, который позволяет пациентам достичь полноценной реабилитации и высокого качества жизни, является протезирование с использованием дентальных имплантатов [9]. Однако, требования к окончательному результату ортопедического лечения на дентальных имплантатах предусматривают наличие достаточного количества костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти [3,15,16, 24, 48, 53, 83].

Аугментация АОВЧ/АЧНЧ включает в себя следующие задачи: установка имплантата правильного размера, в оптимальном положении для достижения наибольшей функциональности и надежности ортопедической конструкции, создание оптимальной поддержки мягким тканям в сегменте имплантации для формирования надежного мягкотканого барьера с целью благоприятного отдаленного прогноза и эстетического результата [34].

По данным литературы существует несколько относительно безопасных и эффективных методик восстановления АОВЧ/АЧНЧ, в их число входят -направленная костная регенерация [42]. Данный метод позволяет добиться создания костного регенерата отвечающего всем требованиям, перечисленным ранее, но сроки созревания костной ткани в среднем варьируются от 6 до 9 месяцев, только после чего возможно провести установку дентальных имплантатов [39,65].

Все природные свойства применения данных материалов или их заменителей, основывается на том, что они приводят к формированию костной ткани и должны обладать остеоиндуктивностью, остеогенностью и остеокондуктивными свойствами [77, 78, 85, 86, 91, 96].

Одним из современных и перспективных направлений в настоящее время является создание таких материалов, которые будут обладать всеми качествами и свойствами для формирования качественного костного регенерата. На сегодняшний день, важными для внедрения в практику являются результаты влияния биологических агентов на свойства смеси остеопластических материалов, которые усиливают их изначальные функции.

Одним из природных активаторов регенераторных способностей нашего организма является гиалуроновая кислота- состоящая из молекул дисахарида -одного из основных компонентов внеклеточного матрикса, который находится во многих биологических жидкостях и активно участвует в пролиферации и миграции клеток [75]. Молекула гиалуроновой кислоты включает этапы активации первичного воспаления, предшествующего этапу заживления и

запускает процесс реэпитализации. Доказано in vitro, что применение препаратов гиалуроновой повышают костнопластических операций: предотвращает миграцию аугментационного материала и обеспечивает стабильность объема, уменьшает вероятность расхождения краев раны, сокращают срок созревания костного регенерата на 2-4 месяца [74].

Поэтому мы считаем, что разработка нового способа операции направленной костной регенерации с применением нестабилизированной гиалуроновой кислоты перспективна и актуальна.

Цель исследования:

Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти с применением нестабилизированной гиалуроновой кислоты при операциях направленной костной регенерации.

Задачи исследования:

1. Разработать способ операции направленной костной регенерации альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти с применением нестабилизированной гиалуроновой кислоты.

2. Оценить эффективность методики направленной костной регенерации с применением нестабилизированной гиалуроновой кислоты по результатам конусно-лучевой компьютерной томографии и по данным гистоморфометрического исследования

3. Провести сравнительный анализ клинических результатов используемых методик направленной костной регенерации при восстановлении объема альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти.

4. Оценить количество осложнений и выживаемость дентальных имплантатов в зоне остеопластики через 12 месяцев после проведенного хирургического лечения.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучено влияние нестабилизированной гиалуроновой кислоты на остеогенез у пациентов с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти.

2. Изучено влияние нестабилизированной гиалуроновой кислоты на состояние послеоперационной раны у пациентов после проведения костных пластик по разработанной нами методике (патент RU 002696044 С1 от 30.07.2019г.).

3. Разработана схема для предупреждения послеоперационных осложнений в области костных дефектов с помощью добавления в костный материал препарата нестабилизированной гиалуроновой кислоты.

Практическая значимость исследования

В результате внедрения методики НКР с применением нестабилизированной гиалуроновой кислоты удалось достичь повышения эффективности архитектоники АОВЧ/АЧНЧ с оптимизацией сроков формирования костной структуры.

Впервые в практике хирургической стоматологии использован костный материал характеризующийся остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами, который не вызывает воспалительных реакций, что доказано в исследовании;

Сокращен период реабилитации пациентов на 3-4 месяца после операции направленная костная регенерация, что позволило провести установку дентальных имплантатов в более короткий срок.

Положения, выносимые на защиту

Полученные клинические результаты, рентгенологическая и морфометрическая оценка костной структуры после аугментации с

использованием комбинации аутокости, ксеноматериала и нестабилизированной гиалуроновой кислоты обеспечивает повышение эффективности хирургического лечения пациентов с атрофией челюстей, оптимизирует хороший прогнозируемый результат восстановления окклюзии с помощью имплантатов в послеоперационном периоде.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведён анализ литературных источников по теме исследования, ретроспективный анализ историй болезни, клиническое обследование пациентов и анализ результатов лечения 60 пациентов с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Так же автором самостоятельно выполнены следующие этапы работы: ассистенция и самостоятельное выполнение операции направленная костная регенерация альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти 60 пациентам, установки дентальных имплантатов вышеуказанным пациентам, курирование пациентов в послеоперационном периоде, сбор и анализ и статистическая обработка полученных данных, публикация статей и выступление с по теме исследования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение нестабилизированной гиалуроновой кислоты у пациентов с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXIV Международном конгрессе Европейской Ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (EACMFS), Мюнхен (Германия) 18-21 сентября 2018г.; на совместном заседании Московского областного научно-практического общества оториноларингологов и челюстно-лицевых хирургов 01.11.2018г, на научной конференции сотрудников кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ 20.12.2018г, на I международной конференции молодых ученых-стоматологов Москва (Россия), 03 марта 2020 г., на VII международном междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи 28-31 мая 2020г в онлайн формате., на

научно-практической образовательной онлайн-конференции «Дентальная имплантология, современный взгляд» 19 июня 2020г.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры ЧЛХ и хирургической стоматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Соответствие паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.14 -стоматология; формуле специальности: стоматология - это область науки, которая занимается изучением этиологии, патогенеза основных стоматологических заболеваний, разработкой методов их профилактики, диагностики и лечения. Совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и современных методов лечения стоматологических заболеваний будет способствовать сохранению здоровья населения страны. области исследований согласно пунктам 4,24; отрасли наук: медицинские науки.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ, 2 из которых опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства науки и высшего образования РФ, 1 - в журналах, входящих в международные реферативные базы данных и системы цитирования (Web of Science).

Получен патент РФ на изобретение "Способ пластики альвеолярного отростка" RU 002696044 C1 от 30.07.2019г.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы характеристика исследования, результаты исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы и приложений.

Список литературы содержит 110 источников, из них 72 отечественных, 38 - зарубежных. Работа содержит 66 рисунков, включая фотографии, графики, диаграммы, 6 таблиц.

Диссертационная работа выполнена в рамках научно-исследовательского направления института «Разработка методов диагностики, лечения и реабилитации больных с дефектами мягких и костных тканей различной этиологии, атрофией альвеолярных отростков челюстей, осложненными формам верхнечелюстного синусита, заболеваниями слюнных желёз, височно-нижнечелюстного сустава и слизистой оболочки полости рта с использованием эндоскопической и микрохирургической техники, дентальной имплантации и фотодинамической терапии». Проведение клинического исследования разрешено независимым комитетом по этике при ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского № 11 от 13.12.2018г.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Клетки, участвующие в процессах костной ткани

Обмен веществ в костной ткани - это сложный процесс, в котором участвуют многочисленные медиаторы, клетки, гормоны и продукты их обменных процессов. Главную роль играют два типа клеток - остеобласты, которые трансформируются в остеоциты и остеокласты. Помимо этого, поверхность кости покрывают остеогенные клетки [84].

Остеобласты образуются из полипотентных мезенхимальных клеток предшественников и продуцируют костный матрикс, который в дальнейшем минерализуется, преобразовываясь в субстанцию твердого вида. В ходе трансформации костной ткани остеобласты блокируются в костном матриксе и превращаются в остеоциты. В таком виде они поддерживают пассивную диффузию в кости и через щелевидные соединения цитоплазматических отростков участвуют в транспорте ионов. Этот механизм важное условие для обменных и трофических процессов костной ткани, так как диффузионный обмен через минерализованный матрикс невозможен. Функция транспорта ионов является причиной уменьшения размеров остеонов, таким образом они структурно представляют собой одно единое целое [90].

На поверхности кости располагаются плоские остеобласты ( выстилающие клетки), они метаболически активны и осуществляют барьерную функцию, участвуют в ионном обмене между костью и окружающими тканями. Так же одним из важных их свойств является высвобождение медиаторов, которые вызывают сокращение неподвижных пограничных клеток и открывают костную поверхность для доступа остеокластов, одновременно стимулируя их резорбтивную активность [124].

Остеокласты происходят из гемопоэтических стволовых клеток [2, 29], они образуют группу гигантских клеток, которые лизируют минерализованные

ткани. Их дифференциация происходит двумя путями. Первый зависит от их взаимодействия с остеобластами и объясняет взаимосвязь убыли и новообразования кости, которые происходят при физиологическом ремоделировании костной ткани. Второй вариант управляется цитокинами, которые высвобождаются при травме или воспалении, и связан с убылью костной ткани при патологических процессах.

Остеогенные клетки являются мезенхимальными плюрипотентными клетками. Как правило они располагаются на поверхности кости, выстилают поверхность костных полостей губчатого слоя кости, рассеяны внутри тканей, которые составляет основу костного мозга, располагаются в остеогенном слое надкостницы и на поверхности внутрикостных сосудов.

Выделяют три основных этапа образования и перестройки кости [35].

1. Клеточная концентрация, т.е накопление и созревание клеточных масс, которые приводят к устранению костного дефекта.

2. Активация и регуляция генов, которые ответственны за дифференциацию клеток (происходит взаимодействие между клетками и клеточным матриксом, происходит окончательное созревание клетки и приобретении полноценной функциональной активности) благодаря этому процессу возникают остеобласты и остеокласты.

3. Активацию генов, регулирующих синтез и минерализацию матрицы. ( После завершения минерализации кость на 65% состоит из неорганического вещества ( главным образом гидроксиаппатита) на 25% из органического вещества и на 10% из воды.)

Основная функция костной системы - опорно-двигательная; скелет метаболически активен и постоянно обновляется [82].

У человека различают кортикальную (плотную и компактную) и трабекулярную (губчатую) костную ткань. Кортикальная кость составляет внешнюю часть всех скелетных структур, по своей структуре она очень прочная и плотно скомпованная, в ней преобладают неорганические

субстанции, которые обеспечивают участие в метаболическом ответе при длительном или тяжелом минеральном дефиците [50].

Трабекулярная кость пористая и легкая, между костными структурами содержится большое количество пространства, которое заполнено рыхлой соединительной тканью и кровеносными сосудами. В губчатой кости все метаболические процессы протекают более активно, чем в кортикальной пластинке [85].

Периост является наружной поверхностью костной ткани и состоит из двух слоев - наружного и внутреннего [86]. Клетки наружнего слоя активно фиксируют кровеносные сосуды и принимают участие в росте и развитии костей [87]. Перестройка костной ткани сопровождается выходом в кровоток различных компонентов и ферментов [91]. В организме человека процесс ремоделирования костной структуры идет постоянно. Главной задачей данного процесса является приспособление свойств костной ткани к постоянно меняющимся условиям вокруг [89, 91].

Однако заживление альвеолярной кости имеет некоторые особенности, по сравнению с остальным скелетом. В отличие от скелетной костной ткани, регенерация в мелких очагах в альвеолярной кости происходит с уменьшением объёма. Изменение формы АОВЧ/АЧНЧ при отсутствии зубов наблюдается в 91% случаев. После удаления зуба в течение первого года происходит уменьшение 25% костного объема [49].

На сегодняшний день реконструкция челюстей перед установкой дентальных имплантатов представляет сложную задачу для хирурга [5, 11, 23]. При выборе способа восстановления АОВЧ/АЧНЧ должны учитываться топографические особенности дефекта, степень атрофии и качество кости [18].

Согласно принятой и рабочей на сегодняшний день классификации качества кости является классификация C.E. Misch и K.W.M. Judy где было выделено 4 типа плотности кости (рис.1):

С' &V щ ЙК •#V/c » я |- - /¿Г А'*' S* ■ • • •0

02 03 D4

Рисунок 1. Классификация по. Misch

На сегодняшний день хорошо изучены и определены достоинства и недостатки каждого типа кости, разработаны определённые хирургические протоколы и режимы нагрузки [98].

Применение различных костных материалов основывается на том, что они приводят к формированию новой костной ткани путем одного из следующих механизмов: остеогенез, остеоиндукция, остеокондукция [86].

Остеоиндуктивные материалы должны включать биоинертные и биоактивные свойства, а структура и размер пор должны способствовать врастанию ткани и аппозиционному росту кости. Кроме того, необходимо, чтобы такой материал полностью замещался новообразованной костью и имел высокую степень резорбции. На сегодняшний день, данным требованиям из биологических материалов больше всего соответствует губчатая кость, которая обладает одновременно биоактивным и остеогенным потенциалом [92].

Остеогенез предполагает наличие аутогенного трансплантата, который включает в себя клетки, которые способны образовать новую костную ткань. Одним из важных значений при этом имеет минимальная травматичность манипуляции для сохранении жизнеспособности клеток, которые содержатся в трансплантате [7, 14].

В процессе остеогенеза и регенерации активное участие кроме клеток принимают основные компоненты межклеточного вещества, которые стимулируют рост костной ткани, к ним можно отнести коллаген, протеогликаны, гликопротеиды и факторы роста [2, 88].

1.2. Виды костных материалов и мембран, методики увеличения обьема АОВЧ/АЧНЧ

Костные материалы и виды их заменителей можно распределить на следующие группы [17]:

1. Аутогенные трансплантаты - материалы, которые пересаживают из одной части тела в другую в пределах одного человека.

Аутогенная кость является «золотым стандартом» в хирургии, так как она обладает большим количеством остеогенных клеток, обладает остеоиндуктивной и остеокондуктивной активностью, участвует в создании органического и неорганического матрикса, в ее структуре содержится большое количество остеобластов. Главным преимуществом является то, что данный материал биосовместим и не вызывает реакцию отторжения, а невысокие материальные затраты, связанные с забором материала, делают его почти идеальным вариантом для проведения костной пластики [33].

Научно доказано, что после пересадки большая часть кости резорбируется, возможен риск развития постоперационных осложнений, увеличение объема и времени операции за счет забора костного материала, поэтому при заборе трансплантата стоит учитывать анатомические особенности и размер замещаемого костного дефекта. Самыми распространёнными донорскими зонами являются: подбородочный отдел нижней челюсти, ветвь нижней челюсти, венечный отросток нижней челюсти и скулоальвеолярный гребень, бугор верхней челюсти [33].

К внеротовым зонам относится большая берцовая кость, теменная кость, а также гребень подвздошной кости. Трансплантаты, полученные из выше упомянутых областей, характеризуются резорбцией после их фиксации, а так же достаточно травматичны и велики вероятности послеоперационных осложнений, что является основным недостатком данного метода [44].

2. Аллогенные имплантаты - это материалы, которые пересаживают в пределах одного вида от одного генетически отличного индивида другому.

Главное их отличие - выраженная антигенность, поэтому они подвергаются усиленной обработке, которая значительно позволяет ее снизить, при этом немаловажной задачей является сохранение всех важных свойства трансплантатов [79, 92, 102].

На сегодняшний день в практике врача используют только обработанные аллотранстплантанты: облученные, замороженные, лиофилизированные, деминерализованные.

Их главными недостатками являются дополнительные затраты при консервации для исключения вероятности возможного инфицирования реципиента. Использование данных материалов при остеопластических операциях позволяет достичь высоких клинических результатов, но в данном случае они являются кондукторами и не вызывают процесс костной регенерации [52].

3. Ксеногенные имплантаты (ксеноимплантаты) - материалы, полученные от особей другого вида.

Вышеуказанные материалы чаще всего изготовлены из бычьей, лошадиной кости и др., как правило они проходят через высокую степень очистки, чтобы удалить из них все органические компоненты. Такие материалы сами по себе не имеют остеиндуктивных свойств, однако они сохраняют микропористую структуру, схожую с натуральной человеческой костью [28].

Благодаря стремительному развитию технологической промышленности и большому спросу на рынке они активно используются в практике хирурга-стоматолога и челюстно-лицевого хирурга. В зависимости от типа обработки их классифицируют на

- Ксеноматериалы с низкотемпературной обработкой

- Ксеноматериалы с высокотемпературной обработкой

- Ксеноматериалы на основе энзимных технологий

После предварительной очистки ксеноматериал трансформируется в костный минерал, который с различной скоростью подвергается резорбции в

организме пациента. Согласно исследованиям, наличие микроскопических пор в структуре ксеноматериалов способствует быстрой реваскуляризации трансплантата [104, 108].

В течение первых месяцев после операции поры наполняются мезенхимальными клетками и функциональными капиллярами. Этот момент является ключевой точкой для образования новой кости и резорбции имплантированного материала. Для полной резобции и замещения материала требуется порядка 12-20 месяцев. Несмотря на очевидные преимущества, использование ксеноматериалов в стоматологии остаётся ограниченным по ряду причин. Наличие гликозаминоглиганов не исключает вероятности передачи прионных белков, возбудителей болезни Крейтцфельдта-Якоба.

4. Аллопластические материалы - это группа синтетических или неорганических материалов. Они являются каркас-матрицей для фиксации остеиндукторов и активно участвуют в метаболических процессах костной ткани. В настоящее время для устранения образованных костных дефектов эффективно используются материалы из натуральных кораллов и гидроксиапатита.

Гидроксиапатит это биологически активный материал, который обладает поверхностно-активными свойствами, биосовместимостью и имеет схожую кристаллическую структуру с костью.

ГА составляет основу неорганического матрикса твердых тканей человеческого организма.

Его активность в большей степени зависит от величины удельной поверхности его частиц, что делает более успешным применение его в мелкодисперсном виде с более увеличенной площадью поверхности его частиц. Основная его часть лизируется в течении 6-10 месяцев, по данным гистологического исследования [8, 26, 28].

На сегодняшний день на рынке представлено большое количество комбинаций ГА, которые активируют регенерацию тканей, выступая в роли

каркаса, при этом полностью деградируют, данная комбинация носит название - скаффолд-система.

В настоящее время большинство костнозамещающих материалов не имеют высокой биологической активности. Они используются как заполнители дефектов, так как обладают остеокондуктивными и остеоинтегративными свойствами [45, 47, 106]. Способность остеотропных материалов стимулировать дифференцировку остеогенных клеток следует отнести к явлению остеоиндукции. Такая биологическая активность костезамещающих материалов может быть достигнута при введении в их состав - специальных аминокислот, факторов роста или морфогенетических белков.

3. ВМР2 - - костный морфогенетический белок открытый в 1965 году входящий в супер семейство ростовых факторов TGF-в [94]. Их основной функцией является процесс костеобразования [59,79]. Костный морфогенетический белок производит индукцию развития костей.

Осложнения, вызванные в основном неправильной техникой применения материала, могут, в частности, выражаться в проявлении иммунологических реакций и гетеротопической оссификации и обусловлены высокими концентрациями рекомбинантных белковых факторов в материалах, в тысячи раз превышающими концентрации этих факторов в костной ткани человека.

Серьезным недостатком известных вариантов остеопластических материалов является полное отсутствие или непредсказуемое значение биологической активности (остеоиндуктивности), неконтролируемая ускоренная резорбция в условиях организма, пониженная биосовместимость [94]. Обеспечение структурной стабильности имплантата или устойчивости к резорбции, синхронизированной по времени с процессом регенерации, является одной из главных научно-технологических проблем остеопластических материалов [55].

При проведении костно-пластической операции хирург должен выбрать самый оптимальный и безопасный материал для устранения конкретного дефекта [76, 81].

Существует целый ряд дефектов различной степени выраженности, от ограниченных окончатых и щелевидных дефектов до относительно протяженных дефектов, характеризующихся значительным уменьшением высоты АОВЧ/АЧНЧ. Кроме того, возможны различные сочетания этих дефектов [36]:

1. Синус-лифтинг

После удаления жевательных зубов верхней челюсти происходит уменьшение обьема костной ткани за счет инволюции альвеолярного гребня, а так же вследствие прогрессирующей пневматизации верхнечелюстной пазухи. Регенеративные вмешательства в области верхнечелюстной пазухи основаны на принципах остеоиндукции, остеокондукции и остеогенеза [58, 107]. Наличие трехстеночной костной полости обеспечивает благоприятные условия для успешной регенерации кости благодаря аппозиционному росту [110].

2. Дистракционный остеогенез.

Заключается в новообразовании кости между поверхностями костных сегментов, которые постепенно разделяются с вытяжением костной мозоли [21]. На первом этапе заживления кости после перелома образуется костная мозоль. Для исключения ее минерализации производится механическое движение, которое вызывает медленное удлинение мозоли. На заключительной стадии достигается консолидация костной мозоли. Дистракция имеет большое клиническое значение, поскольку позволяет прогнозируемо устранять сложные дефекты [32].

3. Трансплантация аутогенных костных блоков.

Трансплантация аутогенных костных блоков заключается в пересадке костных фрагментов из донорской области в принимающее ложе в пределах одного организма. В отличие от других методов костных пластик, где

используется аутогенная кость, в данном случае используется целый костный фрагмент [18].

Наиболее часто забор костных трансплантатов проводят в области наружной косой линии нижней челюсти, участках адентии альвеолярного гребня и симфиза нижней челюсти [23, 24].

При наличии объёмных и протяженных дефектов используют внеротовые донорские участки: теменную кость, большеберцовую кость, гребень подвздошной кости [29].

Так же можно использовать кортикальные или кортикально-губчатые костные блоки [97, 99].

4. Метод направленной костной регенерации (НКР)

Ме1^ег в 1976 году, предложил, концепцию направленной тканевой регенерации.

Суть методики заключается в формировании костной ткани в области дефекта, создавая барьер, который препятствует врастанию других тканей из окружающих областей. Для НКР применяют различные по происхождению и предназначению изолирующие мембраны [98].

Мембрана отграничивает пространство костного дефекта и его стенки от мягких тканей, создавая условия для образования новых кровеносных сосудов и проникновения в область дефекта остеогенных клеток со стороны прилегающих костных поверхностей [4].

Мембрана выступает в качестве барьера, стабилизирует кровяной сгусток, кроме этого, замедляет поверхностную резорбцию трансплантата, препятствует проникновению предшественников остеокластов, до достижения полного питания сначала со стороны стенок дефекта, а спустя несколько недель сквозь саму резорбируемую мембрану. Она защищает лоскут от повреждения мелкими частицами материала и от острых краев костных блоков.

Мембраны бывают резорбируемые и нерезорбируемые. Благодаря мягкой консистенции и способности повторять контуры дефекта, она не является

раздражителем для мягких тканей, которые находятся в тесном контакте с ее краями, что является безусловным преимуществом ее использования. Кроме того, так как они полностью резорбируются, то не требуется дополнительного хирургического вмешательства по их удалению. В случае прорезывания или смещения мембраны происходит резорбция оголенного участка без провокации воспалительных явлений.

К недостаткам резорбируемых мембран можно отнести невозможность удерживать значительный объём для получения прироста костной ткани, что обуславливается с нестабильностью их структуры.

К нерезорбируемым относятся мембраны из политетрафторэтилена (ПТФЭ)- микропористые мембраны высокой плотности с усилением титановым каркасом, выполняют барьерную функцию, препятствуют размножению бактерий, способствуют клеточной адгезии и плазменной диффузии, препятствует прорастанию графта мягкими тканями [20].

Они подразделяются на бескаркасные и с титановым каркасом. Мембраны с титановым каркасом обеспечивают нужную и заданную хирургом форму, сохраняют подлежащий объём при реконструкции обширных дефектах кости.

Использование нерезорбируемых мембран при сочетанной атрофии является одной из самых сложных техник восстановления костного дефекта как в техническом, так и в физиологическом плане. Главная особенность заключается в том, что при данных операциях существует минимальное кровоснабжающее ложе дефекта, исходя из чего зона аугментации испытывает начальный дефицит кровоснабжения и ей требуется более длительный промежуток времени для запуска остеорегенераторных процессов, а следовательно, любой недостаток технического исполнения операции приведет к неминуемому частичному или полному отсутствию клинического результата аугментации.

При сравнении эффективности резорбируемых и нерезорбируемых мембран до сих пор не обнаружено четкого превосходства одних над другими

[25]. Снижение показателей положительных результатов при использовании нерезорбируемых мембран относят к необходимости проведения повторной операции для ее удаления, что вызывает повторную травматичность тканей. Кроме того, они не способны интегрироваться с окружающими тканями, что вызывает различные осложнения. В отличие от нерезорбирующихся мембран, резорбируемые мембраны позволяют избежать проведения повторной операции с целью ее удаления, но они не всегда сохраняют свои стабильные свойства, поскольку их резорбция в тканях определяется множеством факторов (реакция окружающих тканей на состав и т.д

По мнению MDM Urban I. (2017) при реконструкции АОВЧ и АЧНЧ с помощью НКР период ожидания перед этапом установки дентальных имплантатов составляет от 6 до 12 месяцев, такой срок ожидания после операции костной пластики был определен согласно его исследованиям и научной работы, что позволило использовать нам данные сроки для контрольной группы пациентов. НКР позволяет избежать необходимости забора аутотрансплантатов, но характеризуется большей продолжительностью лечения [41,65].

1.3. Функции и свойства гиалуроновой кислоты, применение ее в хирургической стоматологии.

В последние годы в медицине и в стоматологии широкое распространение получили препараты гиалуроновой кислоты (ГК). В основе молекулы лежит линейная полимерная структура из повторяющихся молекул дисахарида, которая в неизмененном виде прошла большой период эволюции, что показывает ее фундаментальное биологическое значение.

Гиалуроновая кислота соединяется с многими другими молекулами внеклеточного матрикса, специфически связывается с клетками посредством рецепторов на поверхности клетки и имеет уникальный механизм синтеза посредством которого молекула попадает сразу во внеклеточный матрикс. Из за сложных и многосторонних взаимодействий с клеткой и внеклеточным

матриксом, гиалуроновая кислота выполняет множество биологических функций: от структурообразующей роли во внеклеточном матриксе до регуляции межклеточных взаимодействий посредством контроля макро и микроструктуры клетки.

Она выполняет многогранные функции, которые включают клеточные процессы, начиная с этапа активации первичного воспаления, предшествующего этапу заживления и заканчивая формированием грануляционной ткани и реэпитализации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ченосова Анастасия Дмитриевна, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамович A.M. Качество жизни больных с частичным и полным отсутствием зубов: автореф. дис. канд. мед. наук. // Москва. - 2005. - 27с.

2. Алексеева И.С., Волков А.В., Кулаков А.А. [и др.] Клинико-экспериментальное обоснование использования комбинированного клеточного трансплантата на основе мультипотентных мезенхимных стромальных клеток жировой ткани у пациентов с выраженным дефицитом костной ткани челюстей // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. - 2012. - Т. 7, № 1. - С. 97-105

3. Альфаро, Ф.Э. Костная пластика в стоматологической имплантологии. Описание методик и их клиническое применение / Ф.Э. Альфаро; издатель А. Островский; пер. Е. Ханин, Р. Кононов. - М.: Азбука, 2006. - 235 с.

4. Амхадова М.А. Атабиев Р.М., Амхадов И.С., Цукаев К.А. Клинико-экспериментальное обоснование применения отечественных резорбируемых мембран при направленной регенерации костной ткани // Медицинский алфавит.- 2018. - Т.4. - № 34 (371). - С. 41-45.

5. Базикян, Э.А. Восстановление альвеолярного гребня верхней челюсти в дистальных отделах для установки дентальных имплантатов / Э.А. Базикян, Б.С. Смбатян // Клиническая стоматология. - 2008. - № 2. - С. 4- 11.

6. Барер Г.М., Гуревич К.Г., Смирнягина В.В., Фабрикант Е.Г. Использование стоматологических измерений качества жизни. // Стоматология для всех. - 2006. - №2. - С.4-7

7. Беззубов А.Е. Сравнительная оценка применения костнопластических материалов для замещения дефектов челюстей (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук. // Самара. - 2010. - 22с.

8. Безруков В.М., Григорян A.C. Гидроксиапатит как субстрат для костной пластики: теоретические и практические аспекты проблемы. // Стоматология. -2014. - Т. 75. - № 5. - С.7-12.

9. Безруков В.М., Кулаков A.A. Субпериостальная имплантация как метод хирургической реабилитации пациентов со значительной атрофией челюстей. // Российский вестник дентальной имплантологии. - 2003. - № 1. - С.60-64.

10. Безруков В.М., Кулаков A.A., Амхадова М.А. Медицинская реабилитация больных со значительной атрофией челюстей. // Стоматология. -2003. - №1. - С.47-49.

11. Бойко В.В. Типы стоматологов. // Маэстро стоматологии. - 2014. - №1 (53). - С.8-9.

12. Брайловская Т. В., Дзиковицкая Л. С., Калинин Р. В., Танглиева З. А., Дениев А. М., Показатели стабильности дентальных имплантатов у пациентов после выполнения предварительных костно-пластических операций // кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2018. - №2. - С. 46-49.

13. Веденева Е.В. Роль стоматологического лечения в улучшении качества жизни пациентов: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. // Москва. - 2010. - 22с.

14. Волков А.В. К вопросу о безопасности остеопластических материалов // вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова - 2015. - №1. - С. 4651.

15. Галяпин И.А. Аппаратурно-хирургическая реабилитация больных с полной потерей зубов и выраженной атрофией альвеолярной части челюстей: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. // СПб. - 2010. - 134с.

16. Гончаров И.Ю. Планирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов с различными видами отсутствия зубов, дефектами и деформациями челюстей: автореф. дисс. ... доктора мед. наук. // Москва. - 2009. - 266с.

17. Григорьян А.С., Фидаров А.Ф. Современное состояние и обоснование направления развития исследований, посвященных разработке остеопластических материалов // Стоматология.- 2016. - №5.- С. 69-74.

18. Гулюк А.Г., Варжапетян С.Д., Лепский В.В., Гулюк С.А., Тащян А.Э. Использование различных методов вертикальной и горизонтальной

аугментации при атрофии альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти // ScienceRise. - 2015. - Т. 3. № 4 (8). - С. 78-86.

19. Джонибекова Р.Н., Шакиров М.Н., Гафаров Х.О. Дентальная имплантация у больных с выраженными атрофиями челюстей // Новые технологии создания и применения биокерамики в восстановительной медицине: материалы III Международной научно-практической конференции. - Томск. - 2013. - С. 59-62.

20. Долгалев А.А., Зеленский И.В., Мухорамов Ф.С., Зеленский В.А. Восстановление атрофированных участков альвеолярного гребня методом направленной аугментации // В сборнике: Актуальные вопросы клинической стоматологии. - 2019. - С. 149-156.

21. Дробышев, А.Ю. Возможности костной пластики и дистракции для увеличения параметров альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти при подготовке к дентальной имплантации / А.Ю. Дробышев, И.Ю. Чаусская,

A.А. Егорова // Медицинский алфавит. - 2011. - Т. 2, № 6. - С. 26-29.

22. Дробышев А.Ю. Реабилитация пациентов с осложнениями после дентальной имплантации. // Материалы научно-практической конференции «IV Национальный Фестиваль Имплантологии». - 2016. - Москва.

23. Иванов С. Ю. Реконструктивная хирургия альвеолярной кости / С. Ю. Иванов, А.А. Мураев, Н.Ф. Ямуркова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 360 с.

24. Иванов С.Ю., Мураев А.А., Петров И.Ю. Основы дентальной имплантологии: учебное пособие. М.: Гэотар-Медиа, 2017. - 152 с.

25. Иванов, С.Ю. Устранение дефектов альвеолярной части нижней челюсти методом сэндвич-пластики / С.Ю. Иванов, Н.Ф. Ямуркова, А.А. Мураев // Стоматология. - 2010. - Т.89, № 2. - С. 42-47

26. Иванов С. Ю. , Мухаметшин Р. Ф., Мураев А. А., Бонарцев А.П., Рябова

B. М. Синтетические материалы, используемые в стоматологии для замещения дефектов костной ткани. // Современные проблемы науки и образования. -2013. - № 1.;

27. Йонг-Кеун Л., Хьюнг-Джу М. Окклюзия, височно-нижнечелюстной сустав и здоровье организма в целом. // Dental Tribune Россия. - 2012. - №26(11).

- С.1-2.

28. Канноева М.В., Ушаков А.И., Зорян Е.В. Клинико-морфологическая оценка качества костной ткани челюсти при использовании остеопластических материалов при подготовке к дентальной имплантации // Российская стоматология. - 2015. -8(3). - С. 26-28.

29. Кирилова И. А. Костная ткань как основа остеопластических материалов для восстановления костной структуры // Хирургия позвоночника.

- 2011. - № 1.

30. Кордаро Л., Терхейден Х. Реконструкция альвеолярного гребня при имплантологическом лечении. Поэтапный подход / пер. А. Сидельников // ITI.

- T. 7. - М.: Квинтэссенция, 2014. - 217 с.

31. Кузьмина Э.М. Стоматологическая заболеваемость населения России. // М. - 2009. - 236с.

32. Кулаков А.А., Каспаров А.С., Порфенчук Д.А. Факторы, влияющие на остеоинтеграцию и применение ранней функциональной нагрузки для соращения сроков лечения при дентальной имплантации // Стоматология. -2019. - №98(4). - С. 107-115.

33. Кулаков A.A., Амхадова М.А., Королев В.М. Реконструкция при значительной атрофии верхней и нижней челюстей с помощью аутокостных трансплантатов. // Пародонтология. - 2008. - Т.46. - №1. - С.49-53.

34. Кулаков А.А. Особенности проведения непосредственной имплантации с применением имплантатов различных конструкций // Новое в стоматологии.

- 2002 - № 5. - С.85-87.

35. Кулаков А.А. Дентальная имплантация: национальное руководство / под ред. А.А. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 400 с.

36. Кулаков А.А. Хирургические методы дентальной имплантации. // М. -2006. - 134с.

37. Кулаков А.А., Брайловская Т.В., Осман Б.М., Бедретдинов Р.М., Джакония В.Д. Результаты частотно-резонансного анализа при дентальной имплантации после выполнения костно-пластических операций в условиях атрофии костной ткани челюстей. // Стоматология. - 2014. - №4. - С.30-32.

38. Кулаков А.А., Гветадзе Р.Ш., Брайловская Т.В., Абрамян С.В. Комплексная реабилитация пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области с применением 162 метода дентальной имплантации. // Тезисы доклада научно-практической конференции «IV Национальный Фестиваль Имплантологии». - 2016. - Москва.

- С.2.

39. Кури Ф. Регенеративные методы в имплантологии / пер. А. Островский

- М.: Азбука, 2013. - 514 с.

40. Ломакин М.В. Метод дентальной имплантации (эвристический потенциал, клинические результаты, прогностическая эффективность). // Тезисы доклада научно-практической конференции «IV Национальный Фестиваль Имплантологии». - 2016. - Москва. - С.2.

41. Ломакин М.В., Солощанский И.И., Зимнухова Т.А., Похабов А.А. Предпосылки для совершенствования метода направленной костной регенерации // стоматология. - 2018. - №97(6). - С. 72-77.

42. Ломакин М.В., Смбатян Б.С. Моделирование мягких тканей при использовании нерезорбируемых каркасных мембран. Часть I. // Российский вестник дентальной имплантологии. - 2010. - №1(21). - С.60-63.

43. Миргазизов М.З., Олесова В.Н. Взгляд на отечественную историю дентальной имплантологии с точки зрения перспективы ее развития. // Тезисы доклада научно-практической конференции «IV Национальный Фестиваль Имплантологии». - 2016. - Москва. - С.2.

44. Мовсесян Г.В. Комбинация техники направленной регенерации кости и пересадки костного блока как наиболее перспективный метод костной

пластики (аугментации) при подготовке альвеолярной кости к имплантации. // Новое в стоматологии. - 2012. - №7. - С.35-38.

45. Мудрая В.Н., Степаненко И.Г., Шаповалов А.С. Применение костнопластических материалов в современной стоматологии. -Украшський журнал кишчно! та лабораторно! медицини, 2010 УДК 616.314 — 089

46. Мураев А.А., Гажва Ю.В., Ивашкевич С.Г., Рябова В.М., Короткова

H.Л., Семенова Ю.А., Мецуку И.Н., Файзулин Р.Л., Иванов С.Ю. Новый подход к обьемной реконтрукции сложных дефектов альвеолярной кости // Современные технологии в медицине. - 2017. - №9(2). - С.38-45.

47. Нестерова Н.В., Анчикова Д.А. Аугментация костной ткани в стоматологии с применением синтетического биоматериала // Авиценна. -2019. - № 32. - С. 11-14.

48. Никитин Д.А. Хирургическое лечение и реабилитация больных с 165 дефектами, деформациями и атрофией нижней челюсти с применением инновационных технологий: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. // Москва. -2012. - 24с.

49. Никольский В.Ю., Вельдяксова Л.В., Максютов А.Е. Оценка степени атрофии костной ткани челюстей после удаления зубов в связи с дентальной имплантацией. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7. - №

I. - С.306-307.

50. Оноприенко Г.А., Волошин В.П. Клинические аспекты физиологического и репаративного остеогенеза: материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 240-летию ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 20-21 апреля 2016. // Альманах 166 клинической медицины. - 2016. - №44 (1). - С.98.

51. Панин А.М., Цициашвили А.М., Габидуллина В.Р., Васильева Ю.Н., Костенко Д.И. Оценка костной ткани на этапах планирования дентальной имплантации после проведенных костно-реконструктивных операций.

Экспериментальное исследование // Кафедра. Стоматологическое образование. - 2018. - №65. - С. 28-36.

52. Панкратов А.С. Костная пластика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Остеопластические материалы / под ред. А.С. Панкратова. - М.: Издательство БИНОМ, 2011. - 272 с.

53. Параскевич В.Л., Иванов С.Ю. К вопросу о систематизации анатомо-топографических условий для имплантации. // Стоматологический журнал. Имплантология. - 2008. - №3. - С.266-272.

54. Перикова М.Г., Сирак С.В., Казиева И.Э., Мартиросян А.К. Оценка влияния биоактивного покрытия винтовых дентальных имплантатов на сроки остеоинтеграции (экспериментально-морфологическое исследование). // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - №2. - С.35.

55. Перова М.Д., Козлов В.А. Сравнительная эффективность остеотрофных материалов в дентальной имплантологии. // Клиническая имплантология и стоматология. - 2009. - № 1/2. - с.24-30.

56. Пьетурссон Б.Е., Кароуссис Й., Бюргин У., Браггер У., Ланг Н.П. Удовлетворенность пациента от лечения имплантатами (результаты долговременного 10-летнего группового исследования) // Dental Magazine. -2013. - №10(118). - С.110-116.

57. Радкевич А.А., Мальчевский Ю.И., Гюнтер В.Е. Предоперационная подготовка больных к реконструкции альвеолярных отростков челюстей и дентальной имплантации. // Российский вестник дентальной имплантологии. -2005. - № 1/2. - С.24-29.

58. Робустова Т.Г., Базикян Э.А., Ушаков А.И. Комплексный клинико-рентгенологический подход при реконструктивных операциях и синус-лифтинге в области верхней челюсти для дентальной имплантации // Российская стоматология. - 2008. - Т. 1. №1. - С. 61-68.

59. Семенов П. С. Использование костного морфогенетического белка для стимуляции остеорегенерации. Вестник ВолГУ. Серия 9. Вып. 11. 2013, стр 81

60. Сипкин А.М., Модина Т.Н., Карачунский Г.М., Ченосова А.Д. Применение препарата нестабилизированной гиалуроновой кислоты в лечении атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. Клинический пример // Клиническая стоматология. - 2019. - № 1(89). - с. 71-75.

61. Смбатян Б.С. Восстановление костной ткани при лечении пациентов с использованием дентальных имплантатов в различных клинических ситуациях: дисс. ... доктора мед. наук. // Москва. - 2012. - 174с.

62. Строителев В. В. Гиалуроновая кислота: зависимость некоторых свойств и эффектов от молекулярной массы / Строителев В. В // Вестник новых медицинских технологий.— 2004.— Т. 1, № 3.— С. 84-85

63. Тарасенко С.В, Дьячкова Е.Ю., Фомин М.Р. Применение биоматериала на основе природного коллагена при восстановлении костных дефектов челюстно-лицевой области // Актуальные вопросы стоматологии. сборник III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Кировск. - 2019. - С. 219-221.

64. Турусова Е.В., Булкина Н.В., Голомазова Е.А., Мелешина О.В., Иванова С.В. Оценка изменения качества жизни пациентов с дефектами зубных рядов и заболеваниями пародонта до и после проведения протезирования и имплантации зубов // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т.7. -№3. - С.689-692.

65. Урбан И. Увеличение высоты и толщины альвеолярного гребня. - М.:

Квинтессенция. Дентал-Азбука. - 2017. - 400с.

66. Ушаков А. И., Юрьев Е. М.. Дентальная имплантация и выбор костнопластических материалов в зависимости от типа костной ткани челюстей // Российская стоматология. - 2016. -9(2) с. 12-17

67. Хачатрян Л.Г. Реабилитация пациентов с дефектом зубных рядов и выраженной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти с применением дентальных имплантатов // Вестник стоматологии и челюстно -лицевой хирургии. - 2016. - Т. 13. №3-4. - С. 25-30.

68. Хобкек Д.А. Руководство по дентальной имплантологии. // М.: МЕДпресс-информ. - 2010. - 222с.

69. Шастин Е.Н. Творческий потенциал дентальной имплантации. // Дентал Юг. - 2008. - №10. - С.46-48.

70. Шлее, М. Пьезохирургия - новый точный и безопасный метод в хирургической стоматологии / М. Шлее // Dental Tribune. - 2009. - T. 8, № 5. -C. 3-4.

71. Эйзенбраун, О.В. Сравнительный анализ реконструктивных операций альвеолярной кости традиционным методом и туннельным методом костной пластики / О.В. Эйзенбраун, С.В. Тарасенко // Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». - М.: Сообщество молодых врачей и организаторов здравоохранения. - 2013. - Т. 15, № 1-4. - С. 24-26.

72. Янцен И.Е. Разработка и внедрение методов увеличения ширины альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти при дентальной имплантации: автореф. дис. ... канд. мед. наук. // Нижний Новгород. - 2012. - 18с.

73. Ashman, A. Ridge Preservation: Addressing a major problem in dentistry / A. Ashman, J. Rosenlicht // Dent. Today. - 2014. - Vol. 12. - P. 80-84

74. Ballini A. Esterified hyaluronic acid and autologous bone in the surgical correction of the infra-bone defects / Ballini A., Cantore S., Capodiferro S., Grassi F.R. // Int J Med. Sci.— 2009.— Vol. 6.— P. 65-71.

75. Benedetti L, Cortivo R, Berti A, Pea F, Mazzo M, Moras M, Abatangelo G. Biocompatibility and biodegradation of different hyaluronan derivatives (HYAFF) implanted in rats. Biomaterials. 2013;14:1154-1160.

76. Bradley, S. Bone augmentation techniques / S. Bradley, K. McAllister, A. Haghight // J. Periodontal. - 2007. - N 3. - P. 377-390

77. Bossard D, Schenk R. Biologic basic of bone regeneration. In: Buser (ed.) 20 years of guided bone regeneration in implant dentistry, 2nd ed. Chicago: Quintessence; 2010

78. Burchard H. The biology of bone graft repair. Clin Orthop Relat Res 2012:284

79. Cardaropoli, D. Vertical ridge augmentation with the use of recombinant human platelet-derived growth factor-bb and bovine bone mineral: A case report / D. Cardaropoli // Int. J. Periodontics Restorative Dent. - 2009. - Vol. 29. - P. 289- 295.

80. Caplan A.I. Tissue engineering design for the future: new logistic, old molecules. Tissue Engineering. 2015;6:1-8

81. Engelke W.G., Diederichs C.G., Jacobs H.G. [et al.] Alveolar reconstruction with splitting osteotomy and microfixation of implants / // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. - 2017. - N 12 (3). - P. 310-318, Guirado, J.L.C.

82. Enneking WF, Eady JL, Burchard H. Autogenous cortical bone graft in the reconstruction of segmental skeletal defects. J Bone Joint Surg AM 2018;62:1039

83. Esposito M.,. Grusovin M.G, H.V. Worthington [et al.] Interventions for replacing missing teeth: Bone augmentation techniques for dental implant treatment// Australian Dental Journal. - 2006. - Vol. 51 (1). - P. 96-97.

84. Ham AW. Some histophysiological problems peculiar to calcified tissues. J Bone Joint Surg Am 2013; 24-A-3;701-28.

85. Hammad H.M. Effects of topically applied agents on intra-oral wound healing in a rat model: aclinical and histomorphometric study / Hammad H.M., Hammad M.M., Abdelhadi I.N., Khalifeh M. S. // Int J Dent Hyg.— 2011, Feb.— Vol. 9, No 1.— P. 9-16.

86. Holtrop ME, King GJ. The ultrastructure of the osteoclast and its functional implications. Clin Orthop Relat Res 2016; 177-96.

87. Hujoel, P.P. Levels of clinical significance / P.P. Hujoel // J. Evidence Based Dent. Pract. - 2004. - N 4. - P. 32-36.

88. Hunt D.R, Jovanovic S.A, Wikesjo M.E, Wozney J.M, Bernard G.W. Hyaluronan supports recombinant human bone morphgenetic protein-2 induced bone reconstruction of advanved alveolar ridge defects in dogs. A pilot study. J Periodontol. 2008;72:651-658.

89. Jaime M. Cyphert, Carol S. Trempus and Stavros Garantziotis. Molecular Weight Specificity of Hyaluronan Effects in Cell Biology / International Journal of Cell Biology.— Volume 2015 (2015)

90. Jones SJ, Boyde A. Scanning electron microscopy of bone cells in culture. In: Copp DH, Talmage RV, editors. Endocrinology of Calcium Metabolism. Amsterdam: Excerpta Medica; 2019. p. 97-104.

91. Karsenty G. The genetic transformation of bone biology. Genes dev 2018;13:3037-51

92. Keller, E.E. Surgical-prosthodontic reconstruction of advanced maxillary bone compromise with autogenous onlay block bone grafts and osseointegrated endosseous implants: A 12-year study of 32 consecutive patients / E.E. Keller, D.E. Tolman, S.E. Eckert // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. - 2018. - N 14. - P. 197209

93. Khoury F, Hemprich A, Sass T. [ Use of the free bone graft in various surgical procedures for the mandible]. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir 2009;9:298-304.

94. Kim H.D, Valentini R.F. Retention and activity of BMP-2 in hyaluronic acid-based scaffolds in vitro. J Biomed Mater Res. 2002;59:573-584.

95. Kuo JW. Practical Aspects of Hyaluronan Based Medical Products, 1 edition. CRC Press LLC. 2005.

96. Larjava H. Characterization of one phenotype of human periodontal granulation-tissue fibroblasts / Larjava H., Heino J., Kähäri V.M. [et. al.] // J Dent Res.— 2013.— Vol 68.— P. 20-25

97. Lin K.Y., Bartlett S.P.,Yaremchuk M.J. [et al.] The effect of rigid fixation on the survival of onlay bone grafts: An experimental study / // Plast. Reconstruct. Surg. - 2009. - Vol. 86. - P. 449-456

98. Misch CM. Comparison of intraoral donors sites for onlay grafting prior to implants placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12; 767-76

99. Nefussi JR. Biology and physiology of the implant bone site. In: Khoury F, Antoun H, Missika P, editors. Bone augumentation in oral implantology Quintessense Books; 2007. P. 1-27.

100. Park J.K Guided bone regeneration by poly (lactic-co-glycolic acid) grafted hyaluronic acid bi-layer films for periodontal barrier applications/ Park J.K, Yeom J., Oh E. J. [et. al.] // Acta Biomater.— 2009.— Vol. 5, No 9.— P. 3394-3403.

101. Pilloni A, Bernard GW. The effect of hyaluronan on mouse intramembranous osteogenesis in vitro. Cell Tissue Res. 2009 Nov;294(2):323-33

102. Proussaefs, P. The use of intraorally harvested autogenous block grafts for 395 vertical alveolar ridge augmentation: A human study / P. Proussaefs, J. Lozada // Int. J. Periodontics Restorative Dent. - 2005. - Vol. 25. - P. 351-363.

103. Rodrigues S. V. Hyaluronan-containing mouthwash as an adjunctive plaque-control agent / Rodrigues S.V, Acharya A.B, Bhadbhade S. [et. al.] // Oral Health Prev Dent.— 2010.— Vol. 8, No 4.— P. 389-394.

104. Simion M, Fontana F, Rasperini G, Maiorana C. Vertical ridge augmentation by expanded-polytetrafluoroethylene membrane and a combination of intraoral autogenous bone graft and deproteinized anorganic bovine bone (Bio Oss). Clin Oral Implants Res. 2007 Oct; 18(5): 620-629

105. Stern R (August 2004). «Hyaluronan catabolism: a new metabolic pathway». Eur J Cell Biol 83 (7): 317-25.

106. Stern R, Asari AA, Sugahara KN. Hyaluronan fragments: an information-rich system. Eur J Cell Biol. 2006 Aug;85(8):699-715.

107. Tadjoedin ES, de Lange GL, Lyaruu DM, Burger EH, Deproteinized cancellous bovine bone ( Bio-OSS) as bone substitute for sinus floor elevation. A retrospective, histomorphomentrical study of five cases. J Clin Periodontol 2003, 30:261-70

108. Takahashi N, Akatsu T, Udagawa N, Sasaki T, Yamaguchi A, Moseley JM et al. Osteoblastic cells are involved in osteoclast formation. Endocrinology 2012,123.2600-2.

109. Tolman DE. Reconstructive procedures with endosseous implants in grafted bone: a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;10:275-94.

110. Wisniewski H.G, Vilcek J. TSG-6: an IL-1/TNF-inducible protein With anti-inflammatory activity. Cytokine and growth Factor Review. 2006 Jun;8(2): 14356.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА Уважаемый пациент!

Вам предлагается принять участие в исследовании «Применение нестабилизированной гиалуроновой кислоты у пациентов с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Рандомизированное клиническое исследование». Участие в исследовании добровольное, если Вы откажетесь, это не повлияет на качество оказания Вам медицинской помощи. Исследование проводит челюстно-лицевой хирург (научный сотрудник отделения челюстно-лицевой хирургии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ) Ченосова Анастасия Дмитриевна под руководством заведующего кафедрой челюстно-лицевой хирурги и госпитальной хирургической стоматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ, руководителя отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ, д. м. н. А.М. Сипкина.

Целью исследования является повышение эффективности хирургического лечения

пациентов с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части

нижней челюсти с применением нестабилизированной гиалуроновой кислоты. Для этого

необходимо изучить следующие показатели (отметит Ваш лечащий врач):

те жалобы, которые Вас беспокоят;

данные конусно-лучевой компьютерной томографии;

Состояние послеоперационной раны после оперативного лечения.

Данные гистоморфометрического исследования .

Все исследования для Вас будут выполнены бесплатно.

Вам будет выполнена операция «Костная пластика с пропитыванием костно-пластической смеси с нестабилизированной гиалуроновой кислотой».

Гиалуроновая кислота важный компонент, содержащийся в биологических жидкостях человека, который принимает непосредственное участие в процессе заживления. Доказано in vivo (на лабораторных животных) , что применение ГК повышает эффективность костной пластики: предотвращает смещение костного материала, обеспечивает стабильность объёма, снижает вероятность расхождения краев раны, сокращает срок созревания кости на 2-4 месяца. В срок от 1 до 7 дней после добавления ГК возможны временные не опасные нежелательные явления указанные в инструкции к препарату: отек, боль, зуд, чувство распирания, гиперемия, болезненность в месте введения).

Медицинскими противопоказаниями (ограничениями) к применению нестабилизированной гиалуроновой кислоты являются: гиперчувствительность к любому из компонентов препарата, отягощенный аллергоанамнез, инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, диабет, туберкулез, клинически значимые нарушения свертываемости крови, применение антикоагулянтов, злокачественные новообразования, беременность, кормление грудью, хроническая форма заболеваний в стадии декомпенсации, активная фаза герпетической инфекции. Не рекомендуется применять пациентам получающим терапию цитостатиками, глюкокортикостероидами.

Ваше участие в исследовании будет заключаться в следующем (выбрать нужное).

• Вы будете проходить клиническое, и инструментальное обследование. Вам будет оказана медицинская помощь в обычном порядке.

• Во время операции в костный материал будет добавлена нестабилизированная гиалуроновая кислота.

• В целях оценки созревания костного регенерата будет выполнено КЛКТ - исследование через 3 месяца после операции,

• В целях изучения эффективности гиалуроновой кислоты, во время установки имплантата, будет произведена биопсия образовавшейся кости.

Польза от участия в исследовании будет заключаться в том, что Вы будете находиться под более тщательным наблюдением специалистов, будут проведены более детальные инструментальные исследования, которые помогут изучить особенности послеоперационных осложнений, позволят разработать и внедрить более эффективные методы борьбы с ними.

В связи с этим будут уменьшены или предотвращены осложнения, в виде расхождения краев раны, смещения костного регенерата, резорбция костно-пластического материала. Сокращены сроки их пребывания в стационаре.

Ваши обязанности как пациента в ходе исследования, будут заключаться в следующем: • регулярные визиты для выполнения диагностических и лечебных процедур. Необходимости отказа от использования лекарственных средств, определённых пищевых продуктов и пр. нет.

Участие в данном исследовании может сопровождаться или не сопровождаться улучшением вашего здоровья. Ваше состояние может улучшиться, остаться без изменений или ухудшиться. В любое время по Вашему желанию Вы можете без объяснения причин отказаться от дальнейшего участия в исследовании и если Вы это сделаете, то это не повлияет на Ваше последующее лечение и внимание врачей.

Ваши персональные данные конфиденциальны не будут раскрываться при анализе медицинских показателей, в научных публикациях, выступлениях и при других подобных обстоятельствах.

Исследователь_

(для корреспонденции: эл. адрес [e-mail]; тел. -Научный руководитель, д.м.н._

_А.Д. Ченосова

89165422044)

А.М. Сипкин

Приложение 2

№ истории болезни_

Дата_

Отделение_

Информированное согласие

Я,_

(ФИО полностью, дата рождения, родственное отношение законного представителя) Прочитал(а) информацию о научном исследовании «Применение нестабилизированной гиалуроновой кислоты у пациентов с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Рандомизированное клиническое исследование», и я согласен(на) в нём участвовать. У меня было достаточно времени, чтобы принять решение об участии в исследовании.

Согласен (на) с тем, что данные анамнеза, инструментального, клинического и лабораторного обследования, проведённых в условиях отделения ЧЛХ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, будут использованы в качестве материала научной работы: «Применение нестабилизированной гиалуроновой кислоты у пациентов с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Рандомизированное клиническое исследование» по специальности: 14.01.14 стоматология.

Я уведомлен(а), что протокол исследования и оборудование одобрены независимым этическим комитетом ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Я уведомлен(а), что положительный результат лечения может быть достигнут только при полном соблюдении рекомендаций, данных мне врачом.

Я уведомлен(а) о необходимости контрольных осмотров, после выписки из стационара. Я подтверждаю, что в процессе получения данного информированного согласия я не испытывал(а) никакого принуждения, и на все мои вопросы мною от лечащего врача получены исчерпывающие ответы.

Я понимаю, что могу в любое время по моему желанию отказаться от дальнейшего участия в исследовании и если я это сделаю, то это не повлияет на мое последующее лечение и внимание врачей.

Я получил (а) экземпляр «Информации для пациента и Информированного согласия пациента».

Ф.И.О. пациента (печатными буквами) Дата и время

/_/ Подпись пациента

Ченосова Анастасия Дмитриевна

Ф.И.О. исследователя (печатными буквами) Дата и время

/ / Подпись -исследователя

Приложение 3.