Применение интраоперационной офтальмоэндоскопии в хирургическом лечении отслойка сетчатки при афакии и артифакии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.08, кандидат медицинских наук Кипересис, Врионис

• Кипересис, Врионис
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кипересис, Врионис

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1.Клиническая характеристика первичной отслойки сетчатки.

1.2 .Хирургические методы лечения отслойки сетчатки.

ГЛАВА 2. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ В ФАКИЧНЫХ ГЛАЗАХ И ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ ПРИ АФАКИИ

ИЛИ АРТИФАКИИ.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2 . Методика клинического и специального обследования больных с отслойкой сетчатки.

2.3 . Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с отслойкой сетчатки при наличии хрусталика и больных с отслойкой сетчатки в сочетании с афакией и артифакией.

ГЛАВАЗ. ПРИМЕНИЕ МЕТОДА ОФТАЛЬМОЭНДОСКОПИИ В

ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ В СОЧЕТАНИИ С АФАКИЕЙ И АРТИФАКИЕЙ собственные клинические исследования).

3.1. Характеристика клинического материала.

3.2. Разработка методики интраоперационной офтальмоэндоскопии при операциях по поводу ОС при афакии и артифакии.

3.3. Разработка специального инструмента собственной конструкции для удаления патологически измененного стекловидного тела.

ГЛАВА 4. ОБЩИЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИЧЕСКИХ

ИССЛЕДОВАНИЙ, ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕТОДА ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ

ОФТАЛЬМОЭНДОСКОПИИ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение интраоперационной офтальмоэндоскопии в хирургическом лечении отслойка сетчатки при афакии и артифакии»

Отслойка сетчатки является одним из ведущих заболеваний, приводящих больных к слепоте и слабовидению. Среди страдающих этой патологией 84% составляет лица трудоспособного возраста (Захаров В.Д., 1985 , Балинская Н.Р., 1994). Из общего числа обратившихся пациентов с отслойкой сетчатки большинство больных имеют различного рода факторы, отягощающие течение отслоечной болезни. По данным литературы, только у 36,7% из оперированных пациентов имелась отслойка сетчатки без витреоретинопатии. У прочих 63,3% была сопутствующая пролиферативная витреоретинальная патология, либо отмечались различного рода факторы, приводящие к развитию или прогрессированию отслоечной болезни. В частности, к ним относится наличие афакии и артифакии в глазах с отслойкой сетчатки. По данным различных авторов у больных с афакией и артифакией отслойка сетчатки возникает в 6% и 2% случаев соответственно.

Современная хирургия отслойки сетчатки основывается на концепции закрытия ретинального дефекта, которое служит « решающим фактором успешного проведения операции и лежит в основе всех видов хирургического вмешательства. Для определения оптимальной тактики лечения и необходимого объема хирургического вмешательства нужна точная информация о локализации разрыва, вида и распространенности отслойки сетчатки, наличия и расположения участков ПВХРД, а также степень выраженности витреоретинальной пролиферации.

Многообразию способов хирургического лечения отслойки сетчатки посвящено большое количество фундаментальных работ. Значительное количество существующих методов хирургического лечения, многообразие пломбировочных материалов свидетельствует о том, что проблема выбора оптимальных и эффективных средств для хирургического лечения отслоек сетчатки еще полностью не решена. Особенно сложной задачей является хирургическое лечение отслойки сетчатки в глазах с афакией и артифакией, что связано со значительными трудностями в локализации разрывов в дооперационном периоде, а также сложностями визуального контроля за прилеганием сетчатки в процессе операции. Трудности обусловлены, как правило, ригидностью зрачка в связи с наличием плоскостных сращений радужной оболочки с гиалоидной мембраной стекловидного тела, возникающих после экстракции катаракты эктопией зрачка, вторичной пленчатой катарактой, дислокацией ИОЛ, наличием эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы и ее рубцов. Имеющиеся в арсенале хирургические и лазерные методы лечения выше указанных изменений переднего отрезка глаза не всегда позволяют добиться полной визуализации глазного дна. В тоже время, в настоящее время отмечается активное развитие микрохирургической техники и оборудования, использование которых позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с отслойкой сетчатки. Одним из достижений современной офтальмохирургии можно считать использование специальных эндоскопических приборов, позволяющих проводить внутриглазные вмешательства под визуальным контролем. В отечественной офтальмологии одним из первых исследователей, разрабатывающих проблему возможности применения офтальмоэндоскопии является В.В.Волков с соавторами (24,25)

Авторы в своих работах убедительно показали большую перспективность этой методики при ее использовании для удаления некоторых внутриглазных инородных тел, возможность извлечения которых общепринятыми методами является сомнительной. (24,25,34) Азнабаев Б.М. (2) сообщает о возможности применения офтальмоэндоскопической системы при оперативных вмешательствах при глаукоме.

Таким образом, разработка методов эффективного хирургического лечения отслойки сетчатки в глазах с афакией и артифакией является актуальной проблемой офтальмохирургии

С учетом изложенного в настоящей работе были поставлены соответствующие цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬЮ исследования явилось изучение эффективности применения офтальмоэндоскопии в процессе хирургического лечения отслойки сетчатки при афакии и артифакии.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ эффективности традиционных методов лечения больных с отслойкой сетчатки в факичных глазах и отслойкой сетчатки при афакии и ли артифакии (по данным архивного материала).

2. Разработать методику интраоперационной офтальмоэндоскопии при хирургическом лечении отслойки сетчатки в глазах с афакией и артифакией.

3. Изучить эффективность применения интраоперационной офтальмоэндоскопии при хирургическом лечении отслойки сетчатки при афакии и артифакии.

4. Разработать специальный инструмент для удаления патологически измененного стекловидного тела.

5. Провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с отслойкой сетчатки при афакии и артифакии традиционными методами и с использованием интраоперационной офтальмоэндоскопии.

6. Разработать практические рекомендации по использованию интраоперационной офтальмоэндоскопии в ходе оперативного лечения отслойки сетчатки при афакии и артифакии.

Новизна научных исследований

1. Впервые в офтальмохирургии разработаны показания к применению интраоперационной офтальмоэндоскопии при хирургическом лечении отслойки сетчатки при афакии и артифакии с целью повышения его эффективности.

2. Впервые разработана методика интраоперационного использования офтальмоэндоскопии для диагностики внутриглазных патологических изменений при отслойке сетчатки при афакии и артифакии, а также специального инструмента собственной конструкции.

Практическое значение результатов исследования

Разработка методики применения интраоперационной офтальмоэндоскопии в ходе оперативного вмешательства по поводу отслойки сетчатки при афакии и артифакии позволяет значительно повысить эффективность хирургического лечения данной группы больных.

Большое практическое значение эта методика имеет при хирургическом лечении отслойки сетчатки в случаях наличия патологических изменений переднего отдела глазного яблока, возникающих после оперативных вмешательств по поводу катаракты, и затрудняющих, а порой делающих невозможным осмотр глазного дна традиционными методами. В данных случаях использование интраоперационной офтальмоэндоскопии позволяет оценить степень распространения отслойки сетчатки, обнаружить и локализовать разрыв сетчатки и участки ПВХРД, определить степень выраженности витреоретинальной пролиферации, что дает возможность выбрать наиболее оптимальный в данном конкретном случае вид и объем хирургического вмешательства. В тоже время возможность визуального контроля за полнотой блокирования разрыва, степенью прилегания сетчатки и манипуляциями в полости глазного яблока позволяет максимально уменьшить травматичность операции и добиться лучших анатомических и функциональных результатов лечения по сравнению с традиционными методами. Применение данного метода и соответствующий анализ результатов хирургических вмешательств по поводу отслойки сетчатки при афакии и артифакии позволило разработать конкретные показания к его применению и практические рекомендации для офтальмохирургов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Высокоинформативный метод интраоперационной офтальмоэндоскопии для диагностики патологических изменений сетчатки и стекловидного тела в случаях отслойки сетчатки при афакии и артифакии, позволяющий определить оптимальную тактику и объем хирургического вмешательства, а также осуществлять контроль за манипуляциями инструментами в полости глаза.

2. Новый специальный инструмент для удаления патологически измененного стекловидного тела.

3. Показания и практические рекомендации к применению разработанного метода интраоперационной офтальмоэндоскопии для диагностики и хирургического лечения отслойки сетчатки при афакии и артифакии, а также использования специального инструмента для удаления патологически измененного стекловидного тела.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследования доложены на межотделенческой конференции отдела патологии сетчатки и зрительного нерва МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2004 г.), на научно-практической конференции «Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях» (Москва, 2004г.), на научно-практической конференции «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» (Москва, 2004 г.)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, получен патент на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 111 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 3 рисунками.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований и практических рекомендаций, заключения, выводов, библиографического указателя. Список использованной литературы включает в себя 116 наименований ( 53 - отечественных, 63 - зарубежных).

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Кипересис, Врионис

ВЫВОДЫ

1. Разработан метод интраоперационной офтальмоэндоскопии с помощью интраокулярного офтальмоэндоскопа ОФ-ВС-01, обеспечивающий диагностику внутриглазных патологических изменений при отслойке сетчатки в сочетании с артифакией и афакией.

2. Доказана высокая информативность метода интраоперационной офтальмоэндоскопии при отслойке сетчатки в сочетании с изменением оптических сред переднего отдела глаза в выборе оптимальной тактики лечения и прогноза эффективности оперативного вмешательства.

3. Определены показания к использованию метода интраоперационной офтальмоэндоскопии в лечении регматогенной отслойки сетчатки в сочетании с афакией и артифакией, позволяющий добиваться прилегания отслойки сетчатки у данной группы больных в 88,5 % .

4. Разработан специальный инструмент для удаления патологически измененного стекловидного тела, позволяющий повысить эффективность вмешательств и свести к минимуму тракционное воздействие на сетчатку.

5. Разработана оптимальная тактика лечения больных с регматогенной отслойкой сетчатки в сочетании с афакией и артифакией, сопровождающейся патологическими изменениями переднего отдела глаза.

6. Результаты оперативных вмешательств по поводу отслойки сетчатки в афакичных и артифакичных глазах с использованием интраоперационной офтальмоэндоскопии позволяют рекомендовать его применение в клинической практике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Регматогенная отслойка сетчатки, являясь социально значимым заболеваний, занимает одно из ведущих мест среди причин, приводящих больных к слепоте и слабовидению. 84% больных страдающих этой патологией являются лицами трудоспособного возраста, чем и обусловлена социальная значимость проблемы. Современные микрохирургические методы лечения отслойки сетчатки позволяют добиваться прилегания отслойки сетчатки в 67 -97% случаев. Эффективность оперативного лечения зависит от вида отслойки сетчатки, степени пролиферативных изменений, а также сопутствующих патологических изменений глазного яблока. Наиболее сложной категорией являются случаи отслойки сетчатки в сочетании с афакией и артифакией, сопровождающиеся патологическими изменениями переднего отдела глаза, затрудняющими, а порой делающими невозможным проведение диагностического осмотра глазного дна с целью обнаружения и локализации разрывов, вида, площади распространения и высоты отслойки сетчатки, оценки степени выраженности витреоретинальной пролиферации. Среди таких причин следует отметить наличие ригидного зрачка, переднекамерной интраокуляной ирисклипс-линзы, вторичной катаракты, дислокацию заднекамерной линзы, а также дистрофические изменения роговицы.

В настоящее время в связи с бурным развитием микрохирургической техники, внедрения новых технологий в хирургии отслойки сетчатки, удалось повысить результативность оперативных вмешательств , однако, остаются недостаточно удовлетворительными результаты лечения отслойки сетчатки при афакии и артифакии.

Невозможность получить достоверную информацию о патологических изменениях сетчатки, стекловидного тела, локализации разрывов сетчатки, не позволяет выработать наиболее щадящую и оптимальную в данном конкретном случае хирургическую тактику, а оперативные вмешательства, как правило, проводятся «в слепую».

Таким образом, остается недостаточно решенным ряд вопросов:

- информативности комплексной диагностики патологических изменений при отслойке сетчатки в сочетании с афакией и артифакией;

- выбора оптимального объема и особенностей проведения хирургического вмешательства по поводу отслойки сетчатки при афакии и артифакии.

Визуального контроля за полнотой закрытия разрыва сетчатки и ее прилегания, а также за манипуляциями в полости глаза. ЦЕЛЬЮ исследования является изучение эффективности применения интраоперационной офтальмоэндоскопии в процессе хирургического лечения отслойки сетчатки при афакии и артифакии.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи.

1. Провести сравнительный анализ эффективности традиционных методов лечения больных с отслойкой сетчатки в факичных глазах и отслойкой сетчатки при афакии и ли артифакии (по данным архивного материала).

2. Разработать методику интраоперационной офтальмоэндоскопии при хирургическом лечении отслойки сетчатки в глазах с афакией и артифакией.

3. Изучить эффективность применения интраоперационной офтальмоэндоскопии при хирургическом лечении отслойки сетчатки при афакии и артифакии.

4. Разработать специальный инструмент для удаления патологически измененного стекловидного тела.

5. Провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с отслойкой сетчатки при афакии и артифакии традиционными методами и с использованием интраоперационной офтальмоэндоскопии.

6. Разработать практические рекомендации по использованию интраоперационной офтальмоэндоскопии в ходе оперативного лечения отслойки сетчатки при афакии и артифакии.

Настоящее клиническое исследование основано на результатах обследования и хирургического лечения 230 больных с отслойкой сетчатки в факичных глазах и отслойкой сетчатки при афакии и артифакии.

Офтальмоэндоскопия проводилась с помощью офтальмологического эндоскопа ОФ-ВС- 01 , предназначенного для диагностики и локализации патологических изменений внутриглазных структур и тканей в процессе операции, когда известные методы диагностики не могут дать точной информации об этих изменениях, а также для проведения постоянного визуального контроля за манипуляциями микрохирургическими инструментами в полости глазного яблока.

Конструктивно офтальмологический эндоскоп для офтальмоэндоскопии состоит из тонкой рабочей части, вводимой в полость глазного яблока, тубуса с окуляром и волоконно-оптического жгута подсветки. Рабочая часть имеет диаметр 1,7 мм, длину 37 мм и содержит два канала : осветительный и оптический. Использование градиентной оптики в оптическом канале позволяет исключить мозаичность изображения, присущую эндоскопам с волоконной оптикой, и повысить разрешающую способность прибора.

Офтальмоэндоскоп ОФ-ВС-01 позволяет получить четкое прямое изображение объекта на рабочих расстоянияхот 2мм до 20 мм , при этом не требуется использования специальной диоптрийной наводки. Разрешающая способность 9 мм-1. Поле обзора составляет 70 градусов, освещенность объекта - 2000 люкс. Офтальмоэндоскоп имеет массу всего 125 грамм, что позволяет легко манипулировать в процессе операции.

Интраоперационная офтальмоэндоскопия проводилась по следующей, разработанной нами, методике: в 4 мм от лимба в плоской части цилиарного тела производился параллельно лимбу разрез склеры 2 мм, после разделения сосудистой накладывался провизорный шов на склеру. В разрез вводился наконечник офтальмоэндоскопа, с помощью которого производилась локализация разрыва сетчатки, определялась распространенность и высота отслойки сетчатки, а также оценивалась степень витреоретинальной пролиферации. После удаления наконечника из полости глаза провизорный шов затягивался с возможностью его роспуска для повторного введения наконечника офтальмоэндоскопа с целью контроля за степенью блокирования разрыва.

Объем хирургического вмешательства определялся после проведенного с помощью офтальмоэндоскопа 0Ф-ВС-01 полости глазного яблока, проводимого следующим образом. В первую очередь после введения тубуса офтальмоэндоскопа в полость глазного яблока проводился осмотр центральных отделов глазного дна, ориентируясь на диск зрительного нерва, затем, изменяя угол наклона и направление тубуса, средняя и крайняя периферия глазного дна. Недоступной для осмотра оставалась так называемая «немая» зона, расположенная вокруг места введения тубуса, площадь которой тем меньше, чем меньше погружение тубуса офтальмоскопа в полость глазного яблока. Далее, основываясь на полученных данных о состоянии сетчатки, локализации разрыва и изменений стекловидного тела, выполнялся необходимый объем склеропластического вмешательства. Повторное введение в полость глазного яблока тубуса офтальмоэндоскопа через подготовленый разрез позволяло оценить степень полноты блокирования разрыва сетчатки и степень ее прилегания. В случае наличия показаний для проведения витректомии вмешательство проводилось под непосредственным визуальным контролем через офтальмоэндоскоп. Сравнительный анализ эффективности традиционных методов хирургического лечения больных с отслойкой сетчатки в факичных глазах и с отслойкой сетчатки при афакии и аритифакии основывался на результатах обследования, хирургического лечения и наблюдения 195 больных (195 глаз) с отслойкой сетчатки. Из них у 147 пациентов (147 глаз) имелась отслойка сетчатки в факичных глазах, у 36 пациентов (36 глаз) - отслойка сетчатки в сочетании с артифакией, у 12 цациентов (12 глаз) - с афакией. Среди больных преобладали женщины - 117 (60%); больные трудоспособного возраста ( 20-60 лет) составили 79,5 % случаев от общего числа пациентов. Все больные были обследованы общепринятыми клиническими и специальными методами исследования. Определяли остроту зрения, поле зрения , внутриглазное давление. Производилась биомикроскопия, гониоскопия, прямая и обратная офтальмоскопия, осмотр глазного дна 3 -х зеркальной линзой Гольдмана. Использовались ультразвуковые методы обследования ( А и В - методики), а также определялось функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва методом комплексных электрофизиологических исследований.

В большинстве случаев преобладала высокая обширная отслойка сетчатки не зависимо от наличия или отсутствия хрусталика, а также артифакии, которая была выявлена в 52,3 % случаев. Субтотальная отслойка сетчатки обнаружена в 37,4% случаев, тотальная - 10,3%.

Наиболее часто (80,3%) разрывы в факичных глазах локализовались в верхне-наружном и нижне-наружном квадрантах, в 19,7% разрывы располагались во внутренней половине сетчатки, у 1 больного с высокой пузыревидной отслойкой сетчатки разрыв не был обнаружен. При отслойке сетчатки в афакичных и артифакичных глазах большинство разрывов также локализовалось в наружных отделах сетчатки, соответственно в 66,7% и 61,1%. Обращает на себя внимание относительно высокий процент случаев отслойки сетчатки в сочетании с афакией и артифакией, при которых разрывы не были обнаружены. Это обусловлено сопутствующей патологией переднего отдела глаза, возникшей у данных пациентов после операционного вмешательства по поводу катаракты.

Безуспешные попытки хирургического лечения по месту жительства отслойки сетчатки в факичных глазах проведены у 30 пациентов, причем у 9 дважды, что составило 20,4 %. В случаях отслойки сетчатки в глазах с афакией или артифакией оперативные вмешательства проведены в 15 случаях, что составило 31,3%.

Проведенное в институте хирургическое лечение позволило добиться полного прилегания отслойки сетчатки в факичных глазах в % случаев, при афакии - % , при артифакии - %. У 18 больных отмечалось частичное прилегание сетчатки, однако проведение дополнительной лазеркоагуляции у 13 пациентов и повторного оперативного вмешательства у 5 пациентов позволило добиться полного прилегания отслойки сетчатки на момент выписки. У 4 пациентов с ОС в факичных , у 2 - в афакичных и у 4 в артифакичных глазах не удалось добиться прилегания отслойки сетчатки, повторные операции не проводились в виду их полной бесперспективности. При хирургическом лечении регматогенной отслойки сетчатки в глазах с наличием хрусталика отмечается довольно высокий процент операций пломбирования (23,8%) или циркляжа с пломбированием (20,4%). В глазах, где отслойка сетчатки сопровождалась афакией и артифакией, пломбирование и циркляж с пломбированием проводился в 16.6% ив 19,4 % случаев соответственно. Циркляж силиконовой губкой проводился в 58,3% при афакии и 58,3% при артифакии, причем в 5 случаях афакии и 9 артифакии циркляж проводился в «слепую» из-за невозможности обнаружения и локализации разрыва.

Проведенный анализа данных обследования, клинической картины, а также результатов хирургического лечения больных с отслойкой сетчатки в факичных глазах, при афакии и артифакии позволил сделать следующие выводы.

У пациентов с отслойкой сетчатки вис афакичных и артифакичных глазах при поступлении отмечаются более низкие зрительные функции, чем в глазах с хрусталиком, более выраженные процессы витреоретинальной пролиферации при одинаковой давности существования отслойки сетчатки. Значительные изменения передних отделов глазного яблока затрудняют обнаружение и локализацию разрывов сетчатки. Проведение хирургического вмешательства в случаях афакии или артифакии, как правило, сопряжено с невозможностью полной визуализацией глазного дна вследствие имеющихся изменений роговицы, ригидности зрачка, дислокации ИОЛ или вторичной катаракты.

Наличие отслойки сетчатки в глазах с афакией и артифакией требует, с одной стороны, более сложных хирургических вмешательств, часто в сочетании с витректомией, с другой стороны, при этом отмечается высокий процент вмешательств, проводимых в «слепую» из-за невозможности полной визуализации глазного дна и локализации разрывов.

Функциональные результаты лечения отслойки сетчатки при афакии и артифакии были более низкими в сравнении с результатами лечения сетчатки в факичных глазах.

Под нашим наблюдением находились 35 больных с регматогенной отслойкой сетчатки в сочетании с афакией (12 глаз) и артифакией (23 глаза).

Отслойка сетчатки у пациентов возникла в разные сроки после проведенной операции по поводу катаракты, которые составили в среднем от 6 месяцев до 3 лет и более. При этом у больных с афакией отслойка сетчатки возникла в более ранние сроки по сравнению с артифакичными глазами, которые составили от 6 месяцев до 1,5 лет. Сроки существования отслойки сетчатки составили от 1 месяца до 4 месяцев.

У 6 пациентов по месту жительства была предпринята безуспешная попытка оперативного лечения отслойки сетчатки.

Острота зрения у большинства больных с регматогенной отслойкой сетчатки в сочетании с афакией составляла от «движения руки у лица» до 0,07, у больных с артифакией - от «движения руки у лица» до 0,3. При афакии у пациентов наблюдалась гиперметропическая рефракция или смешанный астигматизм с преобладанием гиперметропии. При артифакии - у 9 пациентов отмечалась миопия слабой степени, у 6 - миопический астигматизм, у 3 - гиперметропическая рефракция, у 3 -эмметропия, у 2-миопия средней степени.

Распространенность отслойки сетчатки у пациентов данной группы определялась с помощью ультразвукового исследования, и у большинства больных при афакии и при артифакии была обширной или субтотальной.

У всех пациентов с отслойкой сетчаткой в сочетании с артифакией и афакией отмечались сопутствующие изменения переднего отрезка глаза, возникшие вследствие хирургического вмешательства по поводу катаракты, которые в большинстве случаев не позволяли обнаружить и локализовать разрывы сетчатки у пациентов данной группы. Всем больным с вторичной пленчатой катарактой и задними синехиями была произведена ИАГ-лазерная дисцизия вторичной катаракты и ИАГ-лазерная синехиотомия с целью создания условий для более полной визуализации глазного дна.

У всех пациентов с афакией и у 17 пациентов с артифакией имелись сращения радужной оболочки с гиалоидной мембраной стекловидного тела, что обусловило ригидность зрачка.

Из 23 больных с артифакией у 8 пациентов имелась переднекамерная интраокулярная линза, у 15- заднекамерная интраокулярная линза, у 15 больных диагностирована вторичная катаракта, у 7 наблюдалась дислокация ИОЛ, у 17 - ригидный зрачок.

Однако, несмотря на проведенные мероприятия, из-за имеющейся патологии переднего отдела глаза у 15 пациентов обнаружить разрыв сетчатки в предоперационном периоде не удалось, у 20 расположение разрыва определено ориентировочно без точной его локализации, определения размеров и формы.

Таким образом, представленная группа больных с отслойкой сетчатки в сочетании с афакией и артифакией была наиболее сложной для оперативного лечения с малоперспективным прогнозом в плане анатомического прилегания отслойки сетчатки и повышения остроты зрения в связи с невозможностью локализации разрыва в процессе операции и контроля за степенью его блокирования.

Учитывая, что хирургическое лечение данной группы больных представляло значительные трудности в связи со сложностью диагностики внутриглазных патологических изменений, нами у 35 пациентов с отслойкой сетчатки, сочетающейся с афакией и артифакией, оперативное вмешательство проводилось с использованием метода интраоперационной офтальмоэндоскопии для определения вида отслойки сетчатки и локализации разрывов, а также проведения визуального контроля за их блокированием и прилеганием сетчатки.

Интраоперационная офтальмоэндоскопия с помощью офтальмоэндоскопа (ЭФ-ВС-01 проводилась по следующей методике: в 4 мм от лимба в плоской части цилиарного тела производился параллельно лимбу разрез склеры 2 мм, после разделения сосудистой накладывался провизорный шов на склеру. В разрез вводился наконечник офтальмоэндоскопа, с помощью которого проводилось обнаружение и локализация разрыва сетчатки, определялась распространенность и высота отслойки сетчатки, а также оценивалась степень витреоретинальной пролиферации. После удаления наконечника из полости глаза провизорный шов затягивался с возможностью его роспуска для повторного введения наконечника офтальмоэндоскопа с целью проведения контроля за степенью блокирования разрыва.

Объем хирургического вмешательства определялся после проведенного с помощью офтальмоэндоскопа 0Ф-ВС-01 осмотра полости глазного яблока, проводимого по следующей методике. В первую очередь после введения тубуса офтальмоэндоскопа в полость глазного яблока проводился осмотр центральных отделов глазного дна, ориентируясь на диск зрительного нерва, затем, изменяя угол наклона и направление тубуса, средняя и крайняя периферия глазного дна. Недоступной для осмотра оставалась так называемая «немая» зона, расположенная вокруг места введения тубуса, площадь которой тем меньше, чем меньше глубина погружение тубуса офтальмоэндоскопа в полость глазного яблока.

В результате проведенного исследования у 32 из 35 пациентов в процессе операции был локализован разрыв сетчатки, которые наиболее часто располагались в верхне-наружных (14) и нижне-наружных (11) отделах сетчатки. В трех случаях (в одном при афакии и двух при артифакии), сопровождающихся наличием выраженных помутнений в стекловидном теле и шварт, разрывы обнаружены не были.

В 9 глазах с отслойкой сетчатки при афакии и 13 при артифакии с помощью офтальмоэнодоскопии в процессе операции выявлены очаги периферической решетчатой витреохориоретинальной дистрофии , которые располагались большей частью в наружных отделах глазного дна. Следует отметить, что во всех случаях с помощью интраоперационной офтальмоэндоскопии были получены полноценные сведения о характере отслойки сетчатки, степени витреоретинальной пролиферации, виде и локализации разрыва, что позволило определить необходимый и оптимальный объем и характер оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.

Операция циркляж силиконовой губкой была применена у 8 пациентов (3

- при афакии и 5 - при артифакии), при этом показаниями для данной

97 операции явились наличие тракционного компанента и наличие участков ПВХРД в двух и более квадрантах. Экстрасклеральное пломбирование разрывов произведено у 12 пациентов - 4 при афакии и 8 при артифакии, циркляж с пломбированием у 6 пациентов, соответственно у 2 и у 4 при афакии и артифакии. Степень и достаточность экстрасклерального пломбирования, а также прилегание отслойки сетчатки контролировались в процессе операции через разрез в плоской части цилиарного тела с помощью офтальмоэндоскопа 0Ф-ВС-01.У 9 пациентов проведено комбинированное вмешательство склеропластичечкая операция в сочетании с витректомией. При этом объем витреоэктомии определялся выраженностью пролиферативных изменений, диагностированных с помощью интраоперационной офтальмоэндоскопии. Удаление измененного стекловидного тела и шварт проводилось у 6 больных под контролем интраоперационной офтальмоэнодоскопии, так как изменения переднего отрезка глаза не позволяли проводить данный вид вмешательства с помощью контактной фундус-линзы.

В результате проведенных вмешательств удалось добиться полного прилегания отслойки сетчатки у 11 пациентов с афакией (11 глаз) и у 21 пациента с артифакией (21 глаз). В трех случае артифакии прилегания сетчатки добиться не удалось из-за выраженного преретинального фиброза.

У большинства пациентов на момент выписки отмечается улучшение остроты зрения, которая составило в среднем от 0,05 до 0,3 при афакии и от

0,05 до 0,5 при артифакии. Ни в одном случае мы не наблюдали каких-либо осложнений связанных с использованием метода интраоперационной офтальмоэндоскопии с помощью офтальмоэндоскопа ОФ-ВС-01.

На основании вышеизложенного материала нами разработаны практические рекомендации по использованию метода интраоперационной офтальмоэндоскопии при хирургическом лечении отслойки сетчатки в сочетании с афакией или артифакией.

Метод интраоперационной офтальмоэндоскопии может быть применен в следующих случаях:

1. При наличии эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы или ее рубцов, не позволяющих проводить офтальмоскопию глазного дна.

2. При невозможности локализовать разрыв сетчатки и выявить патологические изменения сетчатки и стекловидного тела обычными методами из-за ригидности или деформации зрачка, или наличия переднекамерной ирисклипс-линзы, не позволяющих получить максимальный мидриаз

3. При наличии вторичной пленчатой катаракты в сочетании со смещением заднекамерной интраокулярной линзы, непозволяющей провести достаточную ИАГ-лазерную дисцизию из-за опасности люксации ИОЛ.

4. При необходимости проведения комбинированного с витректомией вмешательства по поводу отслойки сетчатки в глазах с нарушением прозрачности роговицы, ригидном или деформированном зрачке, при вторичной пленчатой катаракте в сочетании со смещением 3KJI.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кипересис, Врионис, 2004 год

1. Абдулкадыров К.М. Гемокомпонентная терапия при заболеваниях системы крови. // Клиническая медицина, 1994г., № 2, с. 10-13.

2. Азнабаев Б.М. Микроэндоскопическая хирургия глаукомы и катаракты: Дисс.Докт.мед.наук.- М.,-2000г.

3. Акопян B.C. Лазерная фотокоагуляция при заболеваниях глазного дна // Актуальные проблемы офтальмологии // Под ред. М.М. Краснова и др. М., Медицина - 1980г. - с. 88-122.

4. Аксёнов А.О. Хирургическое лечение больных с отслойкой сетчатки методом эписклерального пломбирования силиконовой губкой: Дисс. Канд. мед.наук. -М.,- 1985.

5. Альсакини А.В. Изменение структуры и некоторых сторон обмена в отслоенной сетсчатке.: Дисс Канд. Мед. наук .- М.,-1976.

6. Андреева Л.Д, Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н. и др. Склеропластика с использованием плазменно-модифицированных гомосклеральных трансплантатов в эксперименте.

7. Анисимов С.И., Шилкин Г.Н., Шнек С.Ю. и др. Экспериментальное обоснование микрохирургической техники на сосудах глазного яблока // Научно-практ. офтальмологов Туркменской ССР: Тез. докл. Ашхабад, 1982г.- с. 66-69.

8. Антелава Д.Н., А.А.Сафоян, О.Г.Головачёв. К вопросу патогенеза отслойки сетчатки и её лечения. // Офтальм. Журн. 1985 - № 5 - с. 278.

9. Ю.Антелава Д.Н., Н.Н.Пивоваров. "Первичная отслойка сетчатки". Тби-лиси-1986 с.88-89.

10. П.Баронецкая И.JI. Лечение ранних стадий центральной склеротической дистрофии сетчатки излучением рубинового неодимового, аргонового лазеров // Автореф. дис. канд. мед. наук.- Одесса. 1989г. с. 5-15.

11. Бедило В.Я., Пярсон Н.В. Результаты лечения отслоек сетчатой оболочки. // Актуальные вопросы патологии заднего отрезка глаза: Тез. Докал. С участ. Иностр. Спец. Одесса. - 1989. - с.97-98.

12. Беляев B.C. //Руководство по глазной хирургии. М. - 1988 - с.84-183.

13. Беляев B.C. Профилактика и лечение дистрофии сетчатки при прогрессирующей близорукости. //Операции на роговой оболочке и склере. -М.,-Медицина.- 1984.-c.144.

14. Беляев B.C. Профилактика и лечение дистрофии сетчатки при прогрессирующей миопии. //Тезисы докладов Международной конференции офтальмологов городов-побратимов Одессы. Одесса - 1981.-е. 88-89.

15. Беляев B.C., Госен Ж.Х. О возможностях хирургического лечения и профилактике дистрофий сетчатой оболочки и зрительного нерва. //Вестник офтальмол. 1983г.-№6.-с. 18-21.

16. Беляев B.C., Ильина T.C. Склеропластика в лечении прогрессирующей миопии. // Вести. Офтальм.- № 3 1972 - с. 60-63.

17. Бочкарёва З.Г. Эффективность операций склеропластики в комплексе мер медико-социальной реабилитации больных с высокой осложнённой близорукостью : Автореф. Дис. канд.мед.наук. М,-1981.- с. 22.

18. Бутюкова В.А., Юрченко Н.В. Использование твёрдой мозговой оболочки плода человека для склеропластики при прогрессирующей близорукости. // Офтальм. Журн. 1977 - № 6 - с.429-431.

19. Бушуева Н.Н. Офтальм.журнал 1998 - № 1 - с. 1-8.

20. Водовозов A.M., Ермилов В.В., Петраевский А.В. и др. Амилоидоз тканей дна глаза при сенильной макулопатии // Вести, офтальмол. 1990г,-№4-с. 69-71.

21. Водовозова A.M., Борискина М.Г., Фарес А. Операция пломбирования

22. Волков В.В., Данилов А.В., Васин Л.Н., Фролов Ю.А. екоторыеклинические аспекты применения гибких офтальмоскопов // Оптические приборы в офтальмологии: Сб.тез.докл. Всесоюзной школы-семинара.-Л.,- С.74-75.

23. Волков В.В., Данилов А.В., Васин Л.Н., Фролов Ю.А. Применение обновленных гибких офтальмоэндоскопов в ходе оперативных вмешательств на «закрытом глазу // Офтальмол.журн.-1991.-№1.-С.31-35.

24. Горячев Ю.Е., И.Н.Субботина, Л.Г.Веретенникова, А.В.Другов. Тактика лечения и профилактики отслойки сетчатки при близорукости // Тезисы докладов международной конференции "Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза" Одесса - 1989 - с 120-121.

25. Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков A.M. Травмы глаза М. -Медицина - 1986 - с.364.

26. Гундорова Р.А., Малаев А.А., Тапринашвили Х.И. и др. Применение волоконной оптики в офтальмохирургии// Вестн.офтальм. 1970.-№4.-С.38-41.

27. Данные о распространении слепоты в мире. // Хроника ВОЗ. -1978г. т. 33, № 11-12, с. 562-571.

28. Захаров В.Д. Хирургия отслойки сетчатки: Дис. . док.мед.наук. М., 1985.

29. Корнилаева Г.В., Карамов Э.В., Зайцев В.Я., Синегуб Г.А. Влияние озона на ВИЧ-инфекцию in vitro // Озон в биологии и медицине: Тез. докл. 1-ой Всерос. конф. Н.Новгород, 1992г. - с. 32-33.

30. Краснов М.Л. Руководство по глазной хирургии 1976.

31. Краснов М.М. Система хирургического лечения отслойки сетчатки. //104

32. Вестник офтальмологии 1966. - № 1.

33. Кулинский В.И., Колесниченко Л.С. Биологическая роль глутатиона. // Успехи совр. биологии. 1990г. - т. 110. - вып. 1(4) - с. 20-33.

34. Левченко О.Г., Елисеева С.Г., Ширин В.В. Некоторые патогенетические механизмы склероукрепляющих операций. // Близорукость. Патогенез, профилактика прогрессировать и осложнений: Материалы ме-ждунар. Симпозиума. М. - 1990 - с. 156-159.

35. Нероев В.В. Разработка системы диагностики и хирургического лечения больных с внутриглазными инородными телами: Дисс.Докт.мед наук,-М.,-1998.

36. Нестеров С.А., Петропавловская Г.А., Шубина Н.В. Электрофизиологические исследования при отслойке сетчатки. // Научные труды МНИИ ГБ им. Гельмгольца. вып.22 - М.- 1976 - с. 112-122

37. Пивоваров Н.Н., Багдасарова Т.А. Конфигурация отслоек сетчатки и топография разрывов. // Вести. Офтальмол.- 1975 № 6 - с. 18-22.

38. Пильганчук В. В. Роль нарушений основных показателей гемоцирку-ляции в патогенезе заболеваний сетчатки и зрительного нерва. // Офтальмол. жур. 1983г. - № 3 - с. 175-178.

39. Предупреждение слепоты. Доклад научной группы ВОЗ. Женева, 1974г.-с. 23.

40. Саксонова Е.О., Елисеева P.O., Нестеров С.А., Малашенкова Е.Н., Моисеева И.В., Сидоренко И.Г. О классификации периферических витреохориортинальных дистрофиях. //V Всесоюзный съезд офтальмологов. Материалы. -Москва- 1979.- Т.З,- с. 106-108.

41. Саксонова Е.О., Захарова Г.Ю., Платова Л.А. и др. Профилактика отслойки сетчатой оболочки у больных с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями // Офтальмол. Журн. 1983.-№3.-с. 151-154.

42. Саксонова Е.О., Захарова Г.Ю., Платова Л.А., и др. Периферические витреохориоретинальные дистрофии и профилактика отслойки сетчатки. // В кн.; Актуальные вопросы патологии сетчатой оболочки и зри105тельного нерва.- М. 1982 - с. 144-152.

43. Саксонова Е.О., Малашёнкова Е.Н. Некоторые вопросы патогенеза отслойки сетчатки .// В кн. «Отслойка сетчатой оболочки» М. - 1975. -С.3-9.

44. Саксонова Е.О., Елисеева Р.Ф., Нестеров С.А. и др. Оталённые результаты профилактики отслойки сетчатой оболочки на «парном» глазу у больных с односторонней дистрофической отслойкой сетчатки. // Офтальм. Журн. -1981 № 2 - С. 70-74.

45. Сарыгина О.И. Разработка способов диагностики и удаления внутриглазных инородных тел с помощью офтальмоэндоскопии: Дисс.канд .мед.наук. -М., 1996.

46. Свирин А.В., Антипов З.П. и др. // Вести. Офтальм. 1989,- № 4 - С. 2024.

47. Тимошкина Н.Т., Андронов А.Г., Малюгин Б.Э. и др. Применение лазерного интраокулярного микроэндоскопа в хирургии лечения глаукомы // Офтальмохирургия №2.- 1999. - С.59-68.

48. Ферфильфайн И.Л., Повошенко Ю.Л. //Офтальм. Журнал. 1997 - № 3 -с.210-235.

49. Цапенко И.В., Зуева М.В., Иошио И.Э., Базарашвили Т.Р. Ритмическая ЭРГ в диагностике патологии сетчатки при катаракте.// Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза Тез. Конф. С междунар. Участием. Одесса - 1989 - с. 38-39.

50. Шершевская С.Ф., Уздин М.И. К характеристике некоторых экваториальных и параэкваториальных дистрофий сетчатой оболочки при её отслойке. // Офтальм журн. 1972 - № 3 - с. 175-1783.

51. Ahmadieh-H; Entezari-M; Soheilian-M; Azarmina-M; Dehghan-MH;

52. Ashton N. Observation on chorodial circulation // Brit J.Ophthalmol. -19611061. Vol. 54.-p. 1084-1097.

53. Attebo K., Mitchell P., Gumming R., Smith W. Knowledge and beliefs about common eye diseases // Aust.N-Z-J-Ophthalmol. 1977 - Vol. 25 -(4)-p. 283-7.

54. Bird A.C. Phatogenesis of retinal pigment epithilial detachment in the elderly; the reverance ofBruch's membrane change. // Eye 1991 - v. 5 - p. 112.

55. Blind and partialy sighted adults in Britain: the RNIB survey. Vol. 1 -London: HMSO-1991.

56. ByerN.E. Prognosis of asymptomatic retinal breaks. //Arch. Ophthal. 1974 -vol. 92-N3-p. 205-210.

57. Cibis P.A. Discussion ofByer N.E. Clinical study of lattice degeneration // Trans. Amer. Acad. Ophthal. Otolaryng. 1965 - Vol. 69- p. 1077-1081.

58. Cockerham W.D., Freeman H.M. Molehills, mountains and prophylaxis of retinal detachment. // Arch. Ophthal. 1968 - Vol. 79 - N 6 - p. 655-656.

59. Colyear B.N., Pischel D.K. Clinical teara without detachment. // Amer. J. Ophtalmol.b 1956 - V 41 -N 5 - p. 773-792.

60. Colyear B.N., Pischel D.K. Preventive treatment of retinal detachment by means of light coagulation. -//Trans.pac. Coast Oto-Ophthal. Soc.- 1960- V 41 -p. 193-215.

61. Curtin B.J. Surgical support of the posterior sclera. //Amer. J. OphtaL-1961-Vol. 52-N6-p. 835-865.

62. Curtin B.J. The Myopias: Basic sciense and clinical management.// Philadelphia: Harper and Row- 1985. p.495.

63. Davis M.D. The natural history of retinal breaks without detachment.// Trans. Amer. Ophtalm. Soc.- 1973- V 71- p. 343-372.

64. Davis M.D. The natural history of retinal breaks without detachment.//Arch. Ophthal.- 1974- Vol. 92- N 3- p. 183-194.

65. Dot N., Uemura A., Nakao K. Complications associated with vortex vein damage in scleral buckling surgery for rhegmatogenous retinal detachment. // Jpn. J.Ophthalmol. 1999. - v. 43 - N 3 - p. 232-238.

66. Dumas I., Schepens C.L. chorioretinal lesions predisposing to retinal breaks. // Amer. J. Ophthal.- 1966- Vol. 61- N 4- p. 620-630.

67. Ekgardt V.F., Rykun V.S., Skrebkova L. I., ProsviminA.I. The significance ofelectrophysiologicain research on the eye in predicting the functional results of treating retinal detachment. //West Ophthalmol. 1993.- Oct Dec. 109(5)-p. 19-21.

68. Everett W.G. Fellow eye in retinal detachment.// Amer. J. Ophtal.- 1963-Vol. 56-N6-p. 739-741.

69. Fish J., Healy J., Gensure R., Choe E., Ferrara J. Effect of peritoneal and gastric irrigation with ozonated saline on arterial and venous blood gas values // Life sci. 1993 - Vol. 53 -№ 25 - p. 1867-1872.

70. Fisher S.K., Anderson D.H., Erickson P.A. The response of Muller cells in experimental retinal detachment and reattachment // Proseeding of the International So Society for Eye Research. Helsinki, 1990. - v.6.-. p.76 (4/261).

71. Folr J.C., Burton T.C. Bilateral phakic retinal deetachment. -//Ophthalmology- 1982- v. 89- p. 815.

72. Foos R.Y. Retinal Holes. // Amer. J. Ophtal. 1978- Vol. 86- N 3- p. 354358.

73. Foos R.Y. Tears of peripheral retina, pathogenesis, incidence and classification in autopsy eyes. // Mod. Probl. Ophthal.- 1975- Vol. 15- p. 68-81.

74. Foster R.A. Age-related macular degeneration: a leading cause of blindness (letter; comment) //med.J.Aust. 1997 - Vol. 166 - № 6 - p.331.

75. Heimann K., Wiedermann P.// Cologhe classification of proliferative vitreo-retinopathy. In: Proliferative vitreoretinopathy; Kaden Verlag, Heidelberg 1989: 148-149

76. Hilton J., Machemer R., Michels R., et al. The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. //Ophthalmology. 1983.-Vol. 90.-.N 2.-.p. 121-125.

77. Hilton J., McLean J.B., Brinton D.A. //Retinal detachment. 1995.

78. Hyams S.W., Neumann E. The peripheral retina in myopia with particular reference to retinal breaks. //Brit. J. Ophthal.- 1969- Vol. 53- N 5- p. 300108

79. Jack J. Kanski, Retinal Detachment A Color Manual of Diagnosis and Treatment //Butter-worths-1986,.

80. Kamei S. The recovery of the local ERG recorded from reattached retina after retinal detachment. //Nippon- Ganka-Gakkai-Zasshi. 1992 Jun. 96(6) -p. 776-83.

81. Kamei S., Mori, Sugawaraa t., Tazawa Y. The viability of the detached retina of the rabbit eye-electrophysiological observation of influence of duration of the detachment.//Nippon-Ganka-Gakkai-Zasshi.- 1992.-May -96(5)-p. 628-33.

82. Karpe G. The electroretinogram in detachment of the retina// Acta Ophthalmologics 1948 - V.26.- p.267.

83. Karpe G., Rendahl i. Clinical electroretinography in detachment of the retina // Acta Ophthalmologics 1969 - v.47. - p.633.

84. Kawahara-S; Nagai-Y; Kawakami-E; Yamanaka-R; Ida-N; Takeuchi-M; Uyama-M. Ciliochoroidal detachment following scleral buckling surgery for rhegmatogenous retinal detachment. // Nippon-Ganka-Gakkai-Zasshi. 2000 May; 104(5): 344-8.

85. Kawashima S., Tsutsui J. Three dimensional analysis of averaged elec-troretinograms for the evaluation of rhegmatogenous retinal detachment fnd related pathological conditions.// Jpn-J-Ophthalmol. 1990 - 34 (1) - p. 11028.

86. Kirn S.D., Nao I.N., Maruiwaa F.,Sawada A. Electrical responsen from loc-caly detached retina and its recovery after reattachment. //Ophthalmologica. 1996-210(4)-p. 195-9.

87. Knaflic D., Mester U. Functional and anatomic results with intraocular tamponade in retinal detachment surgery// Fortschr-OphthalmoL- 1990.- Vol. 87-N6.-. p. 574-578.

88. Koraszewska-Matuszewska В., Forminska-Kapuscik M., Samochowiec-Donocik E. Et al. //Leczenie operacyjne krotkowzrocznosci nysokiej u dzieci. Klin. Oczna. -1986- Vol. 88- N 2- p. 60-61.

89. Kottow M. Peripheral retinal degenerations and breaks. // Albrecht v. Grafes Arch. Ophthal.- 1980- Bd. 214- N 1- s. 53-60.

90. Kreissig I., Lincoff H.- Inthernetion. Ophthalmol. //Clinic.- 1992- v 32-№2.-P.121.

91. Lean J.S., Stern W.H., Irvine A.R., Azen S.P.// Classification of proliferative vitreoretinopathy used in the Silicon study. Ophthalmology. 1989; 96: 765771

92. Levis H., Aaberg T.M. Causes of failure after repeat vitreoretinal surgery for recurrent proliferative vitreoretinopathy// Am. J. Ophthal. 1991.-. Jan 15.-Vol.lll.-Nl.-p.l5-19.

93. Lincoff H.A. The prophylactic treatment of retinal detachment. // Arch. Ophthal.- 1961- Vol. 66- N 1- p. 48-60.

94. Machemer R. Proliferative vitreoretinopathy (PVR): a personal account of its patogenesis and treatment // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1988 .- Vol. 29.-N12.-p. 1771-1783.

95. Machemer R., Laqua H. Pigment epithelial proliferation in retinal detachment //Amer. J. Ophtal.- 1975- Vol. 80- N 1- p. 1-23.

96. Maclewer R. Proliferative vitreoretinopathy ( PVP): a personal accout of its pathogenesis and treatment. // Invest. Ophthalmol. Vis-Sci 1988 dec. -v.29-N12-p. 1771-1883.

97. Michels R.G. Surgery of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy.// Retina -1984.-. v.4 p.63-83.

98. Ogine N. Number of lattice degeneration in eyes with retinal detachment. //Acta Soc. Ophthal. Jap., -1981, -Vol. 85,- N 3,- p. 254-257.

99. Okun E. Grass and microscopic pathology in autopsy eyes. III. Retinal breaks without detachment. // Amer. J. OphtaL,- 1961,- Vol. 51,- N 3,-p. 369-391.

100. Pederson J.E., Cantrill H.L., Cameron M.D. //Arch. Ophthalm., -1982,-100,1155-1159.

101. Retina Society Terminology Committee. The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. //Ophthalmology. 1983.110

102. Vol. 90.-.N 2.-.p. 121-125.

103. Rutnin U., Schepens C.L. Fundus appearance in normal eyes. Part IV .Retinal breaks and other findings. //Amer. J. Ophtal., -1967,- Vol. 64,- N 6,-p. 1063-1078.

104. Schepens C.L., Marden D. Data on the natural. History of retinal detachment// Arch. Ophthalmol.-1961.-Vol.66, №5.-p.631-642

105. Schepens C. Retinal Detachment. W.B. Saunders Co, 1983.

106. Shea M., Schepens C.L., von Pirquet S.R. Retinoshisis : Senile type, a clinical report.//Arch. Ophthalm.,- 1960, -Vol. 63,- N 1, -p. 25-29.

107. Sigelman J. Vitreous base classification of retinal tears: clinical application. // Surv, Ophthal., -1980,- V 25, -N 2,- p. 59-74.

108. Sigelman J. Vitreous base classification of retinal terns" clinical application // Surv. Ophthal. 1980. - Vol. 25, N 2. - p. 59-74.

109. Stone J., Drezer Z. Relationships between astrocytes, ganglion cells and vasculature of the retina // J. Сотр. Neurol. 1987. - v. 255. - N 1. - p. 35-49.

110. Streetan B.W. Development of the human pigment epitelium and the posterior segment/ /Arch. Ophthal. 1971, Vol. 81, N 3, p. 383-394.

111. Tasman W.S. Posterior vitreous detachment and peripheral retinal breaks.

112. Thompson F.B. Myopia surgery. Anterior and posterior segments.// Los AngelesJI Pergamon Press,- 1989,- p. 338.

113. Tillery W.V., Lucier A.C. Round atrophic holes in lattice degeneration an important cause ofphakic retinal detachment. //Trans. Amer. Acad. Ophthal. Otolaryng., -1976, -Vol. 81,- p. 509-518.

114. Tomlinson A., Phillips C.I. Ratio of optic cup to optic disk in relation to axial length of eyeball and refraction., // Brit. J. Ophthalm.,- 1969, -Vol.53, -N 8, -p.765-769.

115. Tso M.O.M., Friedman E. The retinal pigment epithelium. /ЛИ. Growth and development. Arch. Ophthal. 1968, Vol. 80, -N 2, -p.214-220.