Применение аппаратной стимуляции кашля для восстановления функционального состояния легких после кардиохирургических операций тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Фомина Дарья Викторовна

• Фомина Дарья Викторовна
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Фомина Дарья Викторовна

Список использованных сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 . Дыхательная недостаточность и ее структура у кардиохирургических пациентов

1.2. Этиология ДН в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов

1.3. Патогенез нарушений трахеобронхиального клиренса у кардиохирургических пациентов. Мукоцилиарный клиренс

1.4. Методы оценки функции внешнего дыхания у кардиохирургических пациентов

1.5. Методы физиотерапии

1.6. Современные методики немедикаментозной респираторной реабилитации

Глава 2. Материалы и методы

Глава 3. Результаты

3.1. Разработка прогностической модели снижения оксигенирующей функции легких в раннем послеоперационном периоде

3.2. Сравнительная оценка данных, полученных с помощью прикроватного спирографа и побудительного спирометра

3.3. Оценка эффективности первого сеанса

3.4. Оценка эффективности проведения курса респираторной физиотерапии (9 сеансов в течение 3 дней)

3.5. Сравнение аппаратных мануального методов стимуляции кашля

3.6. Оценка ограничений в проведении реабилитационных процедур и анализ

причин выбывания больных из исследования

Глава 4. Обсуждение

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список использованных сокращений

АКШ - аортокоронарное шунтирование ОФЛ - оксигенирующая функция легких ДН - дыхательная недостаточность

раС02 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови HbO2 _ оксигемоглобин

sO2 - насыщение артериальной крови кислородом

P/F Ratio - отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к

фракции кислорода на вдохе

Qsp/Qt (est) _ внутрилегочный шунт

ЦНС - центральная нервная система

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОДН - острая дыхательная недостаточность

МЦК - мукоцилиарный клиренс

ИВЛ _ искусственная вентиляция легких

ИК _ искусственное кровообращение

ИМТ _ индекс массы тела

ВП+ИД - высокочастотная перкуссия грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях ВМ - виброакустический массаж

ММ - классический мануальный массаж грудной клетки с перкуссией и

вербальной стимуляцией кашля на фоне компрессий грудной клетки

МЕВд - максимальная емкость вдоха

СМЕВд - спирографическая максимальная емкость вдоха

SpO2 - насыщение крови кислородом по пульсоксиметру

РОвд _ резервный объем вдоха

ДО _ дыхательный объем

РОвыд _ резервный объем выдоха

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за одну секунду ЖЕЛ - жизненная емкость легких ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

Введение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение аппаратной стимуляции кашля для восстановления функционального состояния легких после кардиохирургических операций»

Актуальность проблемы

Кардиохирургическое вмешательство повышает риск развития респираторных осложнений в раннем послеоперационном периоде [16, 104, 108, 146]. Существует три условные группы факторов риска: первая группа -непосредственно связанные с проведением оперативного вмешательства[9, 80, 119]; вторая - с оказанием анестезиологического пособия[4, 5, 18, 26, 97]; третья -с исходным респираторным резервом пациента[88].

Все вышесказанное способствует нарушению мукоцилиарного клиренса, подавлению эффективного кашлевого толчка, увеличению доли неаэрированной легочной ткани, снижению волюмометрических показателей и, в конечном итоге, развитию дыхательной недостаточности.

Для проведения немедикаментозной респираторной реабилитации применяют различные технологии, такие как постуральный дренаж, осцилляторную терапию с использованием положительного давления в конце выдоха (РЕР-терапия)[14, 129], побудительную спирометрию [51, 74], высокочастотную перкуссию грудной клетки с помощью жилета[44], внутрилегочную перкуссию [136], виброакустический массаж легких[25], механический инсуффлятор-аспиратор[157], мануальный массаж грудной клетки [164].

Большое количество научных работ по изучению патофизиологии нарушения дренажной функции легких, выполненных за последние несколько лет, могут послужить базой для дальнейших исследований по сравнению эффективности методов немедикаментозной респираторной реабилитации у кардиохирургических пациентов в послеоперационном периоде, а также для разработки персонализированных протоколов профилактики и лечения дыхательной недостаточности.

Данные факты и определяют актуальность исследования, которые формируют цель и задачи работы.

Степень разработанности темы исследования

В последние годы отмечается повышенное внимание к использованию методов немедикаментозной респираторной реабилитации, которая включает в себя комплекс процедур, направленных на повышение эффективности дыхания и укрепление дыхательных мышц, стимулирование расправления коллабированных альвеол, удаление трахеобронхиального секрета [132]. Аппаратные методы реабилитации появились относительно недавно и их применение у кардиохирургических пациентов мало изучено. В литературе отсутствуют сведения о сравнении эффективности данных методов в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов. Нет также четко сформированных показаний и противопоказаний к применению этих современных технологий у данной категории пациентов.

Цель исследования: Определение прогностических факторов развития дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов и проведение сравнительной оценки мануального массажа и аппаратных методов воздействия на легкие.

Задачи исследования

1. Выявить наиболее значимые факторы развития дыхательной недостаточности в первые сутки после кардиохирургического вмешательства и создать прогностическую модель, реализованную в виде онлайн-калькулятора.

2. Сравнить клиническую эффективность аппаратных методов перкуссионного и виброакустического воздействия на легкие и мануального массажа по их влиянию на газообмен, механику внешнего дыхания, эффективность отхождения мокроты и восстановление трахеобронхиальной проходимости у кардиохирургических пациентов.

3. Определить оптимальный метод оценки спирометрических показателей в раннем послеоперационном периоде в ходе проведения

немедикаментозной респираторной реабилитации у пациентов кардиохирургического профиля.

4. Определить и обосновать показания и противопоказания к использованию различных методов немедикаментозной респираторной реабилитации у кардиохирургических пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна

В представленном клиническом исследовании определены прогностические факторы развития дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов и разработана математическая модель для определения вероятности развития данного осложнения.

Доказана возможность применения побудительного спирометра для измерения дыхательных объемов в качестве альтернативы классической прикроватной спирографии в ранние сроки после кардиохирургических операций.

Проведено сравнение аппаратных методов респираторной реабилитации после кардиохирургического вмешательства (высокочастотной перкуссии грудной клетки через жилет в комбинации с созданием перемежающегося давления в дыхательных путях через маску и виброакустического массажа грудной клетки) и классического мануального массажа грудной клетки с перкуссией и вербальной стимуляцией кашля на фоне компрессий грудной клетки.

Продемонстрированы безопасность применения и преимущества аппаратных немедикаментозных методик респираторной реабилитации, способствующих увеличению доли пациентов с продуктивным кашлем, улучшению показателей оксигенирующей функции легких, нормализации функции внешнего дыхания и расправлению коллабированных альвеол.

Практическая значимость работы

Разработан он-лайн калькулятор, который может быть использован для определения риска дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов.

Рекомендовано использование побудительной спирометрии для оценки дыхательных объемов легких, что не требует использования дополнительного спирографического оборудования.

Определены показания и противопоказания для использования аппаратных и мануальных методов немедикаментозной респираторной реабилитации, что позволяет персонализировать подход к профилактике и лечению послеоперационных дыхательных нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная прогностическая модель с определением факторов-предикторов развития дыхательной недостаточности позволяет эффективно и своевременно выявлять пациентов группы риска.

2. Побудительная спирометрия может использоваться в качестве альтернативы спирографии для оценки волюметрических показателей в ранние сроки после кардиохирургического вмешательства.

3. Методы немедикаментозной респираторной реабилитации должны быть включены в лечебные протоколы и методические рекомендации по ведению больных после кардиохирургической операций.

4. Высокочастотная перкуссия грудной клетки с последующим созданием перемежающегося давления в дыхательных путях и виброакустический массаж являются более эффективными в сравнении с мануальным массажем, который может использоваться при невозможности применения аппаратных технологий.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенного исследования внедрены и активно используются в работе отделения реанимации и интенсивной терапии II (отделения кардиореанимации и интенсивной терапии), отделения реанимации и интенсивной

терапии I (общей реанимации и интенсивной терапии) ФГБНУ «РНЦХ имени академика Б.В. Петровского». Данные методы активно применяются в отделении анестезиологии и реанимации - 2 ФГБУ «ФНКЦ ФМБА России» и в отделении анестезиологии и реанимации №1 ФГАОУ ВО «ПМГМУ имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ (Сеченовский Университет)».

Степень достоверности результатов и апробация диссертации

Апробация диссертационной работы состоялась 12 сентября 2024 г. на объединенной научной конференции структурных подразделений отдела анестезиологии и реанимации ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». Достоверность полученных результатов определяется проспективным рандомизированным характером исследования, оптимальным объемом исследуемой выборки, четкой работой в соответствии с протоколом исследования, современными и информативными методами обследования пациентов, полноценным сбором данных на каждом этапе и их статистической обработкой.

Полученные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на международных научных форумах: I и II Конгрессе «Безопасность в анестезиологии и интенсивной терапии» Памяти академика РАН А.А. Бунятяна (в рамках «Школы надлежащей хирургической практики») (Москва, 2021 и 2022 г.г.), Всероссийской конференции с международным участием «IX Беломорский симпозиум» (Архангельск, 2022 г), 35th Annual Congress The European Society of Intensive Care Medicine (Париж, 2022), 42nd International Symposium On Intensive Care & Emergency Medicine (Брюссель, 2023).

Публикации

Результаты диссертации представлены в 10 публикациях, две из которых опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации, а также получено патентное свидетельство о государственной регистрации базы данных.

Структура и объем и диссертации

Диссертационная работа изложена на 111 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический список представлен 164 источниками, из них 36 отечественных и 128 зарубежных публикаций. Работа содержит 17 таблиц и иллюстрирована 17 рисунками.

Глава 1. Обзор литературы

С каждым годом число кардиохирургических вмешательств в мире увеличивается. Кардиохирургия является областью высокого риска, требующей специализированных бригад для ведения пациентов в периоперационном и послеоперационном периодах. Респираторная система, тесно связанная как в анатомической близости к сердцу, то есть месту операции, так и в синергетической функции, требует пристального внимания во время операционного стресса. Респираторные осложнения распространены у пациентов, перенесших вмешательства на сердце и аорте[146, 147]. Данные осложнения приводят к увеличению продолжительности пребывания в стационаре и увеличению экономических затрат. Пациенты, склонные к осложнениям, как правило, имеют ограниченный гомеостатический резерв, связанный с хронической сердечной недостаточностью, заболеваниями легких, множественными сопутствующими заболеваниями, пожилым возрастом или перенесшими инвазивные и длительные операции [104, 147].

1.1. Дыхательная недостаточность и ее структура у кардиохирургических пациентов

Снижение оксигенирующей функции легких (ОФЛ) является серьезным и грозным явлением после операций на сердце [154]. Профиль пациентов, направленных на кардиохирургическую коррекцию порока, изменился за последнее десятилетие, что сделало предыдущие исследования в области изучения дыхательной недостаточности после кардиохирургии менее актуальными для современной популяции [2, 138].

Дыхательная недостаточность (ДН) — это состояние, при котором дыхательная система не выполняет одну или обе свои функции газообмена, то есть нет адекватного насыщения артериальной крови кислородом и/или выведения углекислого газа из организма [31, 117].

Дыхательная система - это комбинированная система, состоящая из легких, в которых происходит газообмен, и своего рода «насоса», который обеспечивает работу легких. Насосную функцию выполняют: грудная стенка, включая дыхательные мышцы, центральная нервная система (ЦНС) и проводящие пути, соединяющие ЦНС с дыхательными мышцами (спинномозговые и периферические нервы). Сбой одной части системы, как правило, приводит к дыхательной недостаточности [132, 140]. Это способствует развитию различных заболеваний респираторного тракта (например, пневмония, эмфизема и интерстициальные заболевания легких), что приводит к гипоксемии с нормокапнией или гипокапнией (гипоксическая дыхательная недостаточность). Нарушение функции «насоса» приводит к альвеолярной гиповентиляции и гиперкапнии (гиперкапническая дыхательная недостаточность). Несмотря на сопутствующую гипоксемию, отличительным признаком является увеличение РаС02[108].

Частота развития респираторных осложнений в послеоперационном периоде у пациентов кардиохирургического профиля колеблется в пределах 3,2—28,6%. При реконструктивных операциях на аорте и ее ветвях в условиях циркуляторного ареста, продолжительной однолегочной вентиляции частота развития ДН выше, чем при других видах кардиохирургических вмешательств, и составляет 29—48%. Подобные операции являются пусковым механизмом развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), что способствует увеличению летальности в послеоперационном периоде— 29—53% и более[34, 85].

По данным Еременко А.А. и соавторов острая дыхательная недостаточность (ОДН) развивается у 138 (3,5%) пациентов из 3972. Чаще всего данное осложнение регистрировали у пациентов, перенесших операции на аорте — 57 (11,2%) из 508 больных. При других видах хирургических коррекций пороков сердца частота развития ОДН варьирует от 1 до 3,5%. Структура развития ОДН: ОРДС у 37 (26,8%) пациентов, на фоне неврологических нарушений у 25 (18,1%) пациентов, на фоне обострения ХОБЛ и бронхиальной астмы у 23 (16,1%) пациентов, за счет пареза диафрагмы у 15 (11,7%) пациентов, при развитии пневмонии у 15 (11,7%)

пациентов, в случае застоя в малом круге кровообращения у 12 (8,7%) пациентов, из-за травмы легкого и гемоторакса у 10 (7,2%) пациентов [16].

На основании работы Filsoufi F. и соавторов ДН в настоящий момент составляет 9,1%. Самая высокая частота ДН наблюдается после комбинированного хирургического вмешательства (протезирование клапанного аппарата сердца и реваскуляризация миокарда) - 14,8%, при операции на аорте - 13,5%. Смертность в группе с ДН составляет 15,5%, в сравнении с группой без ДН - 2,4% (p <0,001). Кривые выживаемости Каплана-Мейера показали значительно более низкую выживаемость среди пациентов с ДН (p <0,001) после оперативного вмешательства[66].

Stephens R. S. соавторы в своей работе утверждают, что около 20% пациентов, перенесших операцию на сердце, будут иметь ОРДС в периоперационном периоде, при этом летальность в таком случае будет составлять 80%. Они рекомендуют как можно раньше выявлять пациентов из группы риска, чтобы начать профилактировать такое грозное осложнение [146].

ОРДС после операции на сердце регистрируется с очень разной частотой (от 0,4% до 8,1 %)[45]. Профилактика повреждения легких во время и после операции на сердце остается ключевой задачей. ОРДС является причиной высокой заболеваемости и смертности в послеоперационном периоде [53, 137, 163]. Данные обсервационного международного многоцентрового проспективного когортного исследования LUNG SAFE показали, что смертность при тяжелых формах ОРДС достигает 46%[62]. Текущее берлинское определение ОРДС - это острое двустороннее диффузное поражение легочной ткани, развивающееся как неспецифическая реакция на повреждающие факторы, которые нельзя объяснить сердечной недостаточностью и/или перегрузкой жидкостью [163].

Согласно статистике, приведенной Баутиным А. Е.: после 8859 кардиохирургических вмешательств частота развития ОДН составляет 4,2%, однако в общей структуре послеоперационных респираторных осложнений на долю ОРДС приходится 42,2 %. Распределение случаев развития острой дыхательной недостаточности по видам оперативного вмешательства составляет:

реваскуляризация миокарда - 41,9 %, реваскуляризация миокарда с резекцией аневризмы левого желудочка - 1,8 %, реваскуляризация миокарда с коррекцией клапанного аппарата сердца - 16,6 %, коррекция клапанного аппарата сердца - 39,5 %, коррекция врожденного порока сердца - 0,2 %[7].

Оа^с О. в своем исследовании продемонстрировал, что общий 10%-й риск развития ОРДС после операции на сердце может увеличиться до 16%, а в случае экстренных вмешательств на аорте - 50%[69]. Интересно, что замена трикуспидального клапана была определена как независимый фактор риска ОРДС (ОШ 5,197; 95% ДИ: 1,428-18,914; р = 0,012)[71]. Влияние повторного кардиохирургического вмешательства как фактора риска развития ОРДС было тщательно исследовано МИо1 X и соавторами, которые выдвинули гипотезу о возможной предшествующей сенсибилизации протамином, запускающей тяжелую иммунную реакцию в конце искусственного кровообращения (ИК) с комплексами протамина-гепарина, приводящую к высвобождению компонентов системы комплимента С3а и С4а. Следует отметить, что иммунная реакция на протамин также может быть вызвана ^Е-опосредованной анафилаксией, комплемент-опосредованными анафилактоидными реакциями, вызванными комплексами гепарин-протамин или прямой токсичностью[89, 107].

Снижение ОФЛ в раннем послеоперационном периоде после кардиохирургического вмешательства ассоциируется с наличием сопутствующей патологии, повышенной госпитальной смертностью и снижением долгосрочной выживаемости.

1.2. Этиология ДН в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов

Факторы, предрасполагающие возникновению ДН у пациентов кардиохирургического профиля, можно разделить на три условные группы:

1) Оперативное вмешательство (нарушение целостности каркаса грудной клетки: торакотомия/стернотомия[9, 150]; перикардотомия, во время которой возможно повреждение диафрагмального нерва, что приведет к парезу купола

диафрагмы[98, 119, 158], механическая травма легких, пневмоторакс, гидроторакс [80, 94]; вскрытие и дренирование плевральных полостей[125]);

2) Проведение анестезиологического пособия (применение гипероксических смесей, что подавляет выработку сурфактанта[3, 147]; «жесткие» режимы вентиляции [10, 18, 21, 162], однолегочная вентиляция легких[5, 8, 49, 97]; длительное положение на операционном столе, а также в послеоперационном периоде; применение лекарственных препаратов, угнетающих дыхательный центр[11, 17, 77]; снижение эффективности кашлевого толчка на фоне выраженного болевого синдрома [26, 33, 72]; к непрямому повреждающему действию на легочную ткань относится применение ИК, в результате которого увеличивается число коллабированных альвеол[6, 55, 68]; гемотрансфузия на фоне массивной кровопотери с возможным развитием ТКЛЫ-синдрома[4, 36, 79, 91, 155]);

3) Наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ; обструктивное сонное апноэ; курение; бронхиальная астма; ожирение; хронический бронхит; легочная гипертензия, являющаяся следствием преимущественно патологии левых отделов сердца; исходно низкий респираторный резерв пациента)[87].

Данные этиологические и патофизиологические факторы приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса, развитию ателектазов и пневмоний.

1.3. Патогенез нарушений трахеобронхиального клиренса у кардиохирургических пациентов. Мукоцилиарный клиренс

Существует два вида ДН:

1) Вентиляционная (гиперкапническая)

2) Паренхиматозная (гипоксическая)

Вентиляционная форма ДН сопровождается снижением минутного объема дыхания. К этиологическим факторам, способствующим формированию данного вида ДН относятся: аналгезия (центрогенная ДН); остаточное действие миорелаксантов в послеоперационном периоде; сепсис (нервно-мышечная ДН);

нарушение целостности каркаса грудной стенки (стернотомия, торакотомия), выраженный болевой синдром, пневмо-, гемо- или гидроторакс, парез диафрагмы (торакодиафрагмальная ДН).

Для паренхиматозной ДН характерно нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения. Данный вид ДН может проявляться в виде обструкции (ХОБЛ), рестрикции (ателектаз, пневмония) и диффузной формой (отек легких, ОРДС)[28, 35].

После хирургического вмешательства увеличивается продукция мокроты. Не стоит забывать про болевой синдром в послеоперационном периоде, на фоне которого происходит уменьшение амплитуды вдоха и выдоха. В следствие этого, кашлевой толчок становится менее эффективным и развивается обструкция. Эффективный кашлевой толчок, считается, когда пиковая скорость выдоха превышает пиковую скорость вдоха более чем на 10%[116, 151].

Особое внимание стоит уделить строению бронхо-легочного дерева: эпителий дыхательных путей человека состоит из нескольких фенотипов клеток, включая бокаловидные клетки, которые продуцируют секрет, и реснитчатые клетки, которые протягивают реснички в перицилиарный и слизистый слои (рисунок 1.1)[160].

Мукоцилиарный клиренс (МЦК) является защитным механизмом верхних дыхательных путей от вдыхаемых инфекционных агентов. Реснички и трахеобронхиальный секрет являются основными компонентами системы очистки. Нарушение МЦК — одно из ведущих звеньев в патогенезе многих респираторных заболеваний.

Рисунок 1.1. Схематические изображения мукоцилиарной системы легких

Внутренняя структура цитоскелета ресничек (рисунок 1.2)[113], называемая аксонемой, состоит из 9 дублетов микротрубочек, соединенных с двумя центральными микротрубочками через радиальные спицы (9+2) и белков, которые можно увидеть с помощью электронной микроскопии. Они состоят из динеиновых плеч, которые связывают внутренние микротрубочки с внешними, и нексиновых связей, соединяющих внешние микротрубочки друг с другом[90, 143].

Рисунок 1.2. Изображение аксонемы, полученное с помощью трансмиссионного электронного микроскопа (а). Схематический рисунок аксонемы (б)

Функция ресничек состоит в очищении воздухоносных путей за счет синхронных движений с частотой 9-15 Гц. В системе мукоцилиарного клиренса реснички омываются жидкостью, которая покрывает эпителий дыхательных путей легких. Эта жидкость состоит из двух слоев: перицилиарного слоя, высота которого немного меньше типичной реснички, и слизистого слоя. Истощение слизистого или перицилиарного слоев приводит к дисфункции мукоцилиарного клиренса. Основной симптом нарушения мукоцилиарного клиренса -одышка. Одышка является результатом того, что слизь блокирует поток воздуха в многочисленных дыхательных путях, а в случае полной обструкции может привести к ателектазу [48, 64, 118, 145].

Длительное вынужденное положение на операционном столе, а также в отделении интенсивной терапии, приводит к формированию зон гиповентиляции и ателектазированию, что способствует увеличению фракции внутрилегочного шунтирования и уменьшению жизненной емкости легких, приводящим в дальнейшем к гипоксемии и увеличению работы дыхания. Особое внимание следует уделить искусственному кровообращению во время выполнения

хирургического вмешательства на сердце и аорте, которое приводит к развитию постперфузионного синдрома. На фоне массивной кровопотери и переливания компонентов крови происходит микроэмболия капиллярного русла легочной ткани с возможным последующим развитием ОРДС и ДН. Физиотерапия в послеоперационном периоде может улучшить мобилизацию секрета и предотвратить прогрессирование ателектаза в пневмонию [31].

Большое количество научных работ по изучению патофизиологии нарушения дренажной функции легких, выполненных за последние несколько лет, может послужить базой для исследований по сравнению эффективности методов немедикаментозной респираторной реабилитации у кардиохирургических пациентов и разработке персонализированных протоколов лечения. К ним относятся постуральный дренаж, РЕР-терапия, осцилляторная РЕР терапия, виброакустический и перкуссионный массаж грудной клетки, высокочастотная перкуссия грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях, методы форсированного выдоха, произвольный кашель и регулярные физические упражнения. Считается, что именно эти методы наиболее эффективны в улучшении мукоцилиарного клиренса.

1.4. Методы оценки функции внешнего дыхания у кардиохирургических пациентов

Послеоперационный уход - это комплекс мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений после выполнения оперативного вмешательства. Основной целью послеоперационного ухода является предотвращение осложнений, таких как ателектазирование, присоединение инфекции и др[22]. Примерно от 17% до 88% людей в послеоперационном периоде будут иметь снижение объема легких. Спирометрия является признанным стандартом диагностики вентиляционных нарушений биомеханики дыхания. Она может выявлять бессимптомные случаи нарушения функции легких, включая обструкцию и рестрикцию [161]. Основной целью спирометрии является количественное измерение дыхательного объема. Для точного определения

диагноза результаты всегда интерпретируются с учетом имеющихся симптомов и других клинических данных.

Выполнение спирометрии и интерпретация полученных результатов осуществляется с 1970-х годов. История берет свое начало в 1846 году, когда John Hutchison опубликовал свою статью, в которой определил, что жизненная емкость связана с ростом, возрастом, полом, весом и наличием сопутствующих заболеваний[103]. Спирометрия является относительно простым методом измерения эффективности вентиляции легких и проводится как в рутинной практике, так и в рамках медицинских обследований. Это полезно для выявления ранних признаков нарушения функции внешнего дыхания и оценки прогрессирования заболевания. Противопоказанием к проведению спирометрии является недавнее оперативное вмешательство на грудной клетке или брюшной полости[112]. Однако, наличие возможности определения дыхательного объема и емкости вдоха у данной группы пациентов позволит осуществить раннюю диагностику нарушения механики дыхания в раннем послеоперационном периоде.

Поиск наиболее оптимального метода диагностики у послеоперационных кардиохирургических пациентов продолжается. Есть исследование, в котором сравнивали жизненную емкость легких, измеренную с помощью вентилометра (Ferraris) (является дополнительным прибором к аппаратам искусственной вентиляции легких) и побудительного спирометра. В исследование вошли 52 пациента, перенесших реваскуляризацию миокарда. В предоперационном периоде у 20 пациентов зафиксированы следующие значения жизненной емкости легких (ЖЕЛ): с помощью вентилометра - 32,95 ± 11,4 мл/кг и с помощью побудительного спирометра - 28,9 ± 11 мл/кг; г = 0,7, p < 0,001. В послеоперационном периоде у 32 пациента уровень ЖЕЛ был несколько ниже в сравнении с показателями до: 28,27 ± 12,48 мл/ кг и 26,98 ±11 мл/ кг при измерении с помощью вентилометра и побудительного спирометра соответственно; г = 0,95, p < 0,001). Таким образом, представлена очень высокая корреляция между двумя методами оценки прямой жизненной емкости легких. Несмотря на это, авторы утверждают, что необходимо продолжать исследования в поисках оптимального, информативного метода

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Фомина Дарья Викторовна, 2024 год

Источник кривой

ИМТ

— ивл Опорная линия

1 - Специфичность

Рисунок 3.1. ROC-кривые, прогнозирующие вероятность развития ДН в раннем послеоперационном периоде

Таблица 3.4. Основные характеристики ROC-кривых

Предиктор AUC Cut-off 95% CI Se Sp р

ИМТ, кг/м2 0,91 33,19 0,86-0,97 91,1% 86,1% <0,001

ИВЛ,ч 0,74 6,75 0,65-0,83 57,8% 79,2% <0,001

Примечание: AUC - площадь под ROC-кривой, 95% CI доверительный интервал, Se- чувствительность, Sp - специфичность

Предикторы, имеющие статистически значимую взаимосвязь с переменной после проведения многофакторного анализа, были включены в регрессионную модель с оптимальным шкалированием (Regression with optimal scaling) для присвоения баллов. В таблице 3.5 получены баллы путем умножения коэффициента важности на 100.

Таблица 3.5. Результат категориальной регрессии с оптимальным шкалированием

Предиктор Важность Баллы

ИМТ 0,63 63 баллов

продолжительность ИВЛ 0,11 11 балла

Covid-19 инфекция в анамнезе 0,07 7 баллов

сочетанное проведение трех и более процедур 0,19 19 баллов

Посчитали итоговый балл в исследуемой выборке. Для определения порогового балла был выполнен ROC-анализ с построением графика (AUC =0,96, 95%0 0,92-0,99, р <0,001, точка отсечения 50 баллов) (рисунок 3.2).

У пациентов со значениями порогового балла выше 50 - высокая вероятность снижения SpO2 в послеоперационном периоде после кардиохирургического вмешательства. Чувствительность данного метода составляет 88,9%, специфичность - 86,1%.

1 - Специфичность

Рисунок 3.2. ЯОС-кривая, характеризующая зависимость прогноза развития ДН в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов

Для проверки способности раннего выявления пациентов из группы риска проведен тест %2 в группе с БрО2 <92% выявлено значительно больше пациентов с высоким риском развития снижения ОФЛ - 40 (78,4%), чем в группе с БрО2 > 92% - 11 (21,6%) (х2 86,5; V Крамера 0,86; р <0,001). Между сопоставляемыми признаками отмечалась очень сильная связь, о чем говорит коэффициент Крамера. (рисунок 3.3).

С целью внедрения в лечебную практику для прогнозирования развития ДН в послеоперационном периоде был создан онлайн-калькулятор (рисунок 3.4, рисунок 3.5).

■ > 50 баллов ■ < 50 баллов

Рисунок 3.3. Распределение пациентов в зависимости от величины порогового балла и уровнем Бр02

Предиктор Значение Баллы

продолжительность ИВ/1, ч 8 и

ИМТ, кг/м2 35 63

Соу1с1-19 инфекция в анамнезе 0 0

сочетанное проведение трех и более процедур 1 19

1-наличие предиктора

0-отсутствие предиктора

Сумма баллов 74

Вероятность (да или нет) Да

Вероятность % 67,92%

г коэффициент 0,75

Рисунок 3.4. Онлайн-калькулятор

https: //disk.yandex. ru/i/lzqUWYdi at9Q

Рисунок 3.5. Ссылка на он-лайн калькулятор

Полученные результаты могут послужить основанием для внедрения данной шкалы в практическое применение после прохождения ее валидации для раннего выявления пациентов из группы риска по снижению SpO2 в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов.

3.2. Сравнительная оценка данных, полученных с помощью прикроватного спирографа и побудительного спирометра

Известно, что проведение спирометрического исследования в первые несколько суток после кардиохирургических операций невозможно в связи с тяжелым состоянием пациентов и их неспособностью выполнить нагрузочные тесты. В нашем исследовании в 13 случаях пациенты отказывались от выполнения спирографии в связи с выраженным дискомфортом, испытываемым во время исследования. Вместе с тем, с помощью прикроватного ультразвукового спирографа возможно измерение некоторых волюметрических показателей, что может быть использовано для оценки дыхательной функции у этих пациентов. Нами изучена гипотеза о возможности использования измеряемой с помощью побудительного спирометра максимальной емкости вдоха (МЕВд) вместо данных,

полученных с помощью прикроватного ультразвукового спирографа (для сравнения выбран показатель СМЕВд - спирографическая максимальная емкость вдоха). Сопоставление проведено у 50 пациентов (проанализировано 812 измерений).

Полученные нами абсолютные значения МЕВд и СМЕВд статистически отличаются между собой в большинстве измерений. Значения МЕВд и СМЕВд отображены в таблице 3.6.

Таблица 3.6. Волюметрические показатели

№ Показатель (мл) До сеанса р После сеанса р Среднее значение прироста р

1 МЕВд СМЕВд 1000[500 - 2500] 1555±616 0,01 1250[600 - 3000] 1735±666 0,04 200[0 - 750] 180±270 0,38

2 МЕВд СМЕВд 1200[500 - 2750] 1473±593 0,53 1694±893 1587±591 0,88 203±280 95[-225 -510] 0,35

3 МЕВд СМЕВд 1400[750 - 3000] 1519±578 1,00 1500[750 - 3100] 1594±578 0,46 125[-100 -300] 90[-260 -440] 0,06

4 МЕВд СМЕВд 1500[600 - 3100] 1510±605 0,92 1843±878 1598±655 0,004 100[-250 -300] 105[-215 -350] 1,00

5 МЕВд СМЕВд 1880±937 1640±617 0,02 1922±853 1727±599 0,03 10[-200 - 350] 87±330 0,65

6 МЕВд СМЕВд 1906±920 1588±499 <0,05 2025±971 1670±635 <0,05 50[-100 - 500] 82±291 0,17

7 МЕВд СМЕВд 2160±976 1845±641 <0,05 2261±1042 1855±675 <0,05 25[-250 - 300] 10[-250 - 300] 0,77

8 МЕВд СМЕВд 2255±965 1893±653 <0,05 2500[1000-4000] 1878±648 <0,05 50[-100 - 400] 5[-380 - 390] 0,17

9 МЕВд СМЕВд 2321±961 1970±628 <0,05 2443±1004 2036±674 <0,05 50[-100 - 500] 85[-185 - 330] 0,88

Это говорит о том, что есть особенности при проведении каждого исследования: побудительный спирометр более податлив и при его использовании не используется зажим на нос. Однако, побудительный спирометр можно

использовать для отслеживания динамики волюметрических показателей, что подтверждается отсутствием статистически достоверных отличий в сравнении со спирографом.

Для сравнительной оценки полученных данных в ходе измерения емкости вдоха были проведены следующие анализы:

1. корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции Пирсона (до сеанса г = 0,74, после сеанса г = 0,79, г по всей выборке г = 0,77, р<0,001);

2. для выявления степени согласованности методов - метод статистического анализа Блэнда-Альтмана (рисунок 3.6) (средняя разница пар составила 216,9 мл (границы согласия: -1021,3; 1455) с количеством выбросов 4,06% (33/812). Таким образом, более 95% значений находились в пределах ± 1,96

SD от средней разницы);

Рисунок 3.6. Степень согласованности двух методов

Примечание: по оси Х откладывается среднее значение для двух методов в одном испытании, а по Y -разность значений в одном испытании; mean - среднее значение (непрерывная средняя линия); верхняя и нижняя границы согласия (верхняя и нижняя прерывистые линии соответственно); SD - standard deviation (стандартное отклонение).

3. была рассчитана диагностическая чувствительность и специфичность -ЯОС-кривая (Площадь под ROC-кривой составила 0,8 (95% ДИ: [0,76;0,83]), чувствительность — 87%, а специфичность — 85%, р <0,001).

Большинство пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство (44 из 50 пациентов, 88%) отмечали дискомфорт при выполнении волюметрии с использованием портативного ультразвукового спирографа.

Таким образом, можно утверждать, что использование побудительного спирометра является более простым и удобным методом для оценки функции внешнего дыхания.

Обсуждение полученных результатов: ранний послеоперационный период сопровождается снижением мобильности пациентов в связи с наличием дренажей, болевым синдромом, слабостью, остаточным действием препаратов, используемых ходе проведения анестезии. Спирография является «золотым» стандартом измерения легочных объёмов. Для измерения волюметрических показателей применяют стационарные спирографы, но следует заметить, что это выполняется у терапевтических пациентов, у которых нет ограничений физической активности в связи с недавно выполненной кардиохирургической операцией. Правильное проведение спирографии - это сложный технический процесс, который включает в себя подготовку участников как пациентов, так и врачей, качественное выполнение дыхательных маневров, калибровку оборудования. Проведение спирографии для выявления нарушений функции внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов затруднительно в виду их тяжести состояния. В связи с этим возможна оценка спирометрии в покое, поскольку пациенты выполнить нагрузочные пробы в послеоперационном периоде не могут. Таким образом, проведение сравнительного анализа измерения емкости вдоха с помощью побудительного спирометра и портативного ультразвукового спирографа продемонстрировало хорошую согласованность между собой согласно методу Блэнда-Альтмана, также с помощью побудительного спирометра возможно проводить оценку прироста объема емкости вдоха.

3.3. Оценка эффективности первого сеанса

При внутригрупповом анализе методов респираторной реабилитации до и после первого сеанса статистически достоверно отмечено увеличение МЕВд в каждой группе. Результаты представлены в таблице 3.7.

Таблица 3.7. Сравнительный анализ первого сеанса в зависимости от применяемого метода немедикаментозной респираторной реабилитации

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 р между

ВП+ИД ВМ ММ группами

(n=30) (n=30) (n=30) после сеанса

SpO2, % До 92[89;95] 92[87;96] 92[90;94]

После 93[90;95] 92[89;95] 92[91;94] 0,32

Р 0,02 0,35 0,14

МЕВд, мл До 1050[600;2500] 800[375;2700] 1000[400;2500] 0,04

После 1500[800;4000] 1000[500;2950] 1100[500;2750] (1-2=0,02 2-3=0,82 1-3=0,04)

Р <0,001 <0,001 <0,001

раО2,

мм.рт.ст. До 65±11 68±12 68±16

После 66±13 66±10 64±11 0,88

Р 0,57 0,16 0,24

paCO2,

мм.рт.ст. До 39±4 38±4 38±6

После 37±4 36±4 37±4 0,19

р 0,02 0,04 0,12

Лактат,

ммоль/л До 1,4[0,95;2,8] 1,3[0,9;2,6] 1,2[0,9;2,4]

После 2,1[1,1;3,4] 2,1[1,2;3,8] 1,9[1,2;3,8] 0,70

Р <0,001 <0,001 <0,001

P/F Ratio

мм.рт.ст. До 310±50 319±56 327±53

После 315±61 314±50 314±40 0,87

Р 0,71 0,26 0,10

В группе с применением высокочастотной перкуссии грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях также отмечается существенный прирост SpO2 и снижение раСО2 в сравнении с двумя другими группами. После сеанса у пациентов, которым выполняли стимуляцию кашля с помощью ВП+ИД средний уровень SpO2 составляет 93[90;95]%, МЕВд - 1500 [800- 4000] мл, РаСО2 - 37±4 мм.рт.ст.

Наибольшая максимальная ёмкость вдоха после однократного сеанса зафиксирована в группе ВП+ИД 1500 [800;4000] мл. А в группе с использованием виброакустического массажа отмечено статистически значимое уменьшение раСО2 с 38±4 мм.рт.ст. до 36±4 мм.рт.ст. При межгрупповом однофакторном анализе парциального давления СО2 различий выявлено не было. Статистически значимых изменений других показателей газового состава артериальной крови не зафиксировано. Повышение лактата после сеансов в исследуемых группах связано с физическим воздействием на область грудной клетки с последующим периодом активного откашливания мокроты.

У большинства пациентов (82 из 90 больных, 91%) в раннем послеоперационном периоде отмечали плохое отхождение мокроты. Нами была введена бинарная номенклатура с шифром: 0 баллов - нет эффективного кашлевого толчка, 1 балл - продуктивное отхождение мокроты в следствие эффективного кашлевого толчка. В группе ВП+ИД после первого сеанса отмечается увеличение доли пациентов с продуктивным кашлем в 4,5 раза (р=0,02), в группе с применением виброакустического массажа - в 2,5 раза (р=0,04), а в группе мануального массажа - в 1,75 раза (р=0,31). Данные представлены в таблице 3.8.

В группах высокочастотной перкуссии грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях и виброакустического массажа после однократного проведения терапии отмечается существенное увеличение доли пациентов с продуктивным кашлем, что способствует эффективному очищению трахеобронхиального дерева и расправлению коллабированных альвел. Напротив, в группе мануального массажа наибольший рост выявлен лишь после 8 сеанса, и соответствует увеличению доли

пациентов в 2,17 раза (р=0,03). Таким образом, аппаратные методы стимуляции были более эффективными уже после первого применения.

Таблица 3.8. Количество пациентов с продуктивным кашлевым толчком в трех группах до и после сеансов

Сеанс ВП+ИД ВП+ИД р ВМ ВМ р ММ ММ р

до после до после до после

1 2 9 0,02 2 5 0,04 4 7 0,31

2 13 16 0,43 4 8 0,18 6 4 0,47

3 11 12 0,81 7 7 1,00 8 7 0,72

4 13 17 0,28 12 11 0,81 12 8 0,29

5 9 11 0,57 10 11 0,75 7 8 0,72

6 8 7 0,72 10 13 0,42 10 11 0,75

7 14 13 0,76 11 10 0,75 9 10 0,80

8 14 8 0,11 7 6 0,78 6 13 0,03

9 7 10 0,39 8 11 0,41 6 8 0,52

Обсуждение полученных результатов, начало ранней респираторной реабилитации в послеоперационном периоде способствует скорейшему восстановлению механики внешнего дыхания. В пользу этого свидетельствует статистически значимый прирост МЕВд в каждой группе применяемой технологии. Однако, важно заметить, что применение ВП+ИД способствует существенному увеличению SpO2 даже при однократном выполнении сеанса физиотерапии в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов. А применение аппаратных методов стимуляции кашля, таких как ВП+ИД и виброакустический массаж легких увеличивают элиминацию СО2. Такое разнонаправленное действие исследуемых методов связано с их патофизиологическими аспектами. Респираторная реабилитация, выполняемая с помощью высокочастотной перкуссии грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях, состоит из двух важных этапов,

1. Перкуссионный, во время которого происходит дробление мокроты на более мелкие части для облегчения ее откашливания;

2. Инициация эффективного кашлевого толчка за счет резкой смены давления от положительного до отрицательного, генерируемого аппаратом в дыхательных путях с помощью анестезиологической маски. Создаваемое положительное давление также помогает расправить коллабированные альвеолы после эвакуации секрета из трахеобронхиального дерева, что по механизму напоминает неинвазивную вентиляцию легких.

Аппарат с высокочастотной перкуссией грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях способствует эффективному расправлению легочной ткани за счет последовательных патофизиологических этапов: отстукивание и дробление мокроты на более мелкие составляющие, её откашливание и расправление коллабированных альвеол за счет положительного давления, создаваемого в дыхательных путях с помощью анестезиологической маски. Такой комплексный подход является эффективным уже после однократного применения данной технологии.

Другой метод аппаратной стимуляции кашля - это виброакустический массаж легких. Данная методика основана на звуковом воздействии различной частоты на грудную клетку. В результате чего происходит увеличение МЕВд и элиминация СО2. Таким образом, лечебное действие данной инновационной технологии связано с улучшением дренажной функции трахеобронхиального дерева, «открытием» коллабированных альвеол, улучшением показателей ОФЛ (снижение СО2).

Ручной массаж является оператор-зависимой процедурой, в результате которой отмечается увеличение МЕВд, без существенных изменений SpO2 и других параметров газового состава артериальной крови.

Применение методов немедикаментозной респираторной реабилитации для улучшения оксигенирующей функции легких, а также для формирования эффективного кашлевого толчка в послеоперационном периоде у

кардиохирургических пациентов является одним из обязательных условий для ранней реабилитации. Важно учитывать патофизиологические аспекты каждого метода для выбора наиболее оптимального подхода лечения.

3.4. Оценка эффективности проведения курса респираторной физиотерапии (9 сеансов в течение 3 дней)

У превалирующего количества пациентов трех групп (57 пациентов, 63,3%) до начала сеансов МЕВд, измеренная побудительным спирометром, была менее 1500 мл, что соответствует существенному нарушению механики внешнего дыхания. Данные представлены в таблице 3.9.

После проведения немедикаментозной респираторной реабилитации количество пациентов с МЕВд до 1500 мл сократилось до 21 пациента (23,3%, р<0,001), а число пациентов с максимальной емкостью вдоха в диапазонах 1500 -2500 мл увеличилось до 28 пациентов (против 19 пациентов до сеансов реабилитации, p<0,001) и более 2500 мл - до 40 пациентов (против 14 пациентов до сеансов реабилитации, p<0,001).

Таблица 3.9. Распределение пациентов в зависимости от уровня МЕВд в группах немедикаментозной респираторной реабилитации

Объем Группа 1 Группа 2 Группа 3

ВП+ИД ВМ ММ

(п=30) (п=30) (п=30)

Исходно После 9 сеанса Исходно После 9 сеанса Исходно После 9 сеанса

До 700 мл 3 (10%) 0 (0%) 8 (26,7%) 3 (10%) 8 (26,7%) 2 (6,6%)

700-1500 мл 15 (50%) 4 (13,3%) 11 (36,7%) 9 (30%) 12 (40%) 4 (13,3%)

15002500 мл 6 (20%) 11 (36,7%) 7 (23,3%) 5 (16,7%) 6 (20%) 12 (40%)

>2500 мл 6 (20%) 15 (50%) 4 (13,3%) 13 (43,3%) 4 (13,3%) 12 (40%)

В результате анализа прироста МЕВд (ДМЕВд 9-1) после девяти сеансов в зависимости от применяемого метода респираторной реабилитации в раннем послеоперационном периоде зафиксирован статистически значимый прирост в каждой группе, но отсутствие статистически достоверной разницы при межгрупповом сравнении (р=0,10). В группе ВП+ИД прирост составил 1050[0;2150] мл (р<0,001), в группе ВМ - 750[-50;1725] мл (р<0,001), в группе ММ - 1175[0;2525] (р<0,001) (рисунок 3.7, а).

Значимых различий между группами по улучшению значений SpO2 не получено (р=0,60), хотя Д SpO2 9-1 к девятому сеансу увеличивалась в группах существенно. В результате сравнения SpO2 в грех группах получены следующие значения исследуемого параметра: в группе ВП+ИД - 4,9±2%, в группе ВМ -4,8±2% и в группе мануального массажа составил 5,0±2% (рисунок 3.7, б).

В результате сравнения SpO2 и МЕВд в трех группах со второго по девятый сеансы были выявлены следующие закономерности, которые представлены в таблице 3.10:

1. Постепенный рост значений SpO2 и МЕВд от сеанса к сеансу в каждой группе;

2. В группе ВП+ИД после второго сеанса значения МЕВд = 1750[725;3250] мл (в группе ВМ - 1470[600;2800] мл, в группе мануального массажа -1450[650;3150] мл); после четвертого сеанса - 2000[700;4000] мл (в группе ВМ - 1250[500;3400] мл, в группе мануального массажа -1625[625;2875] мл). Такое увеличение абсолютных значений МЕВд после проведения респираторной реабилитации является статистически значимым (р<0,05) при межгрупповом анализе ANOVA, что говорит о хорошей эффективности ВП+ИД;

3. После четвертого сеанса МЕВд у пациентов в группе ВП+ИД превышает 2000 мл, а при продолжении проведения последующих сеансов МЕВд только увеличивается и достигается рекордного уровня - 2530±964 мл. Это свидетельствует о раннем восстановлении механики дыхания.

Рисунок 3.7. На фоне респираторной физиотерапии а) прирост максимальной емкости вдоха; б) прирост SpO2

Таблица 3.10. Сравнение SpO2 и МЕВд на протяжении курса респираторной физиотерапии

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 р между

ВП+ИД ВМ ММ группами

(п=30) (п=30) (п=30) после сеанса

2 сеанс

SpO2,%

До 93[90;95] 94[89;96] 93[90;97]

После 93[90;95] 94[90;97] 94[91;97] 0,12

р 0,24 0,12 0,06

МЕВд, мл <0,001

До 1400[750;3000] 1330[800;2700] 1325[500;2750] 1-2=0,01

После 1750[725;3250] 1470[600;2800] 1450[650;3150] 2-3=0,78 1-3=0,02

р 0,002 0,001 <0,001

3 сеанс

SpO2,%

До 93[91;96] 94[90;96] 94[91;97]

После 94[90;97] 95[91;96] 95[91;97] 0,11

р 0,03 0,004 0,01

МЕВд, мл

До 1500[600;3000] 1250[500;2625] 1150[500;2900]

После 1700[600;3200] 1375[500;3050] 1500[600;2500] 0,30

р <0,001 0,01 0,03

4 сеанс

SpO2,%

До 95[91;97] 93[89;97] 95[93;98]

После 95[92;97] 94[90;98] 96[93;97] 0,78

р 0,06 0,06 0,65

МЕВд, мл 0,01

До 1550[750;3750] 1250[500;3250] 1500[650;2600] 1-2=0,001

После 2000[700;4000] 1250[500;3400] 1625[625;2875] 2-3=0,87 1-3=0,01

р <0,001 0,37 <0,001

5 сеанс

SpO2,%

До 94[92;98] 95[89;98] 95[93;98]

После 95[92;98] 95[91;98] 96[94;98] 0,11

р 0,001 0,21 0,003

МЕВд, мл

До 2000[800;3750] 1250[500;3000] 1500[750;3125]

После 2000[850;3550] 1500[500;3000] 1700[625;3125] 0,25

р 0,55 0,02 0,01

6 сеанс

SpO2,%

До 94[90;97] 95[91;98] 95[93;98]

После 95[92;98] 96[91;98] 95[93;98] 0,59

р 0,03 0,03 0,61

МЕВд, мл

До 2000[700;3500] 1500[500;2875] 1725[775;3100]

После 2200[850;3600] 1900[550;3125] 1800[255;3350] 0,23

р 0,04 0,001 0,99

7 сеанс

SpO2,%

До 95[92;98] 96[90;99] 96[94;99]

После 96[93;98] 96[91;98] 97[93;98] 0,44

р 0,56 0,17 0,82

МЕВд, мл

До 2158±1035 1783±924 2096±973

После 2290±1112 1980±1038 2255±1093 0,31

р <0,001 0,06 0,003

8 сеанс

SpO2,%

До 96[94;99] 97[90;99] 97[93;98]

После 96[94;99] 97[92;99] 97[93;98] 0,83

р 0,84 0,54 0,81

МЕВд, мл

До 2225[1000;4000] 1875[500;3050] 2050[875;4000]

После 2250[1005;4000] 2000[625;3250] 2350[1000;4000] 0,16

р 0,07 0,06 0,002

9 сеанс

SpO2,%

До 96[95;98] 97[92;100] 96[95;98]

После 97[95;99] 97[92;100] 97[95;98] 0,34

р 0,26 0,03 0,17

МЕВд, мл

До 2353±900 1975±1068 2225±954

После 2530±964 2046±1075 2390±1010 0,24

р <0,001 0,05 <0,001

Динамика прироста МЕВд после каждого сеанса представлена в таблице 3.11. Как видно из представленных результатов, наибольший прирост наблюдаем в группе высокочастотной перкуссии грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях.

Таблица 3.11. Динамика прироста МЕВд

Сеанс Группа 1 Группа 2 Группа 3 р между сеансами

ВП+ИД ВМ ММ

(п=30) (п=30) (п=30)

1 250[0;1375] 125[-25;450] 150[0;500] 0,04 ВП+ИД- ВМ =0,03 ВМ-ММ =0,81 ВП+ИД-ММ =0,02

2 225[-125;750] 225[-50;600] 200[-35;550] 0,75

3 150[0;500] 0[-250;500] 100[-275;500] 0,79

4 200[-50;925] 0[-250;275] 100[0;400] 0,01 ВП+ИД- ВМ =0,003 ВМ-ММ =0,046 ВП+ИД-ММ =0,31

5 50[-150;300] 50[-200;375] 10[0;250] 0,83

6 100[-50;425] 0[-150;500] 50[-125;500] 0,44

7 100[-50;425] 0[-150;500] 50[-125;500] 0,44

8 0[-150;500] 0[-100;325] 0[-75;500] 0,56

9 200[-75;500] 0[-175;275] 250[0;400] 0,01 ВП+ИД- ВМ=0,02 ВМ-ММ=0,01 ВП+ИД-ММ=0,31

После первого сеанса прирост МЕВд у пациентов, проводившим стимуляцию кашля с помощью ВП+ИД, составляет 250[0;1375] мл, ВМ - 125[-25;450]мл, ММ -150[0;500]мл. Таким образом, ВП+ИД является наиболее эффективным уже после первого сеанса при сравнении данного показателя с двумя другими методами. Стоит обратить внимание, что применение мануального метода также способствует эффективному расправлению коллабированных альвеол и увеличению дыхательного объема при проведении всех девяти сеансов.

Улучшение оксигенации крови по пульсоксиметру наблюдалось параллельно росту максимального объема вдоха. Для оценки взаимосвязи между SpO2 и МЕВд после девяти сеансов был проведен корреляционный анализ с оценкой коэффициента корреляции Спирмена (г) и определением уровня статистической значимости. Результаты корреляционного анализа представлены в таблице 3.12.

Таблица 3.12. Результаты корреляционного анализа

Коэффициент корреляции Пирсона (г) Достоверность различий, р

SpO2-МЕВд 0,28 0,01

Согласно результатам корреляционного анализа установлена прямая слабая статистически достоверная корреляционная связь между двумя показателями после девяти сеансов.

Выявлена следующая закономерность: чем выше МЕВд, тем выше значения SpO2. Это говорит также о том, что чем больше увеличится МЕВд (А МЕВд), тем больше будет прирост SpO2(А SpO2). Построение визуального графика поможет подтвердить выдвинутую гипотезу о взаимосвязи АSpO2- АМЕВд, а также установить связь изменений в зависимости от применяемого метода немедикаментозной респираторной реабилитации (рисунок 3.8). Проектирование визуального графика осуществлялось с помощью метода наименьших квадратов. На оси Х отображались используемые технологии и методики, на оси У - SpO2, а на оси Ъ - МЕВд.

На представленном трехмерном графике отображены применяемые методы стимуляции кашля в рамках исследования, А МЕВд и АSpO2. Цветовое окрашивание графика соответствует приросту МЕВд за девять сеансов немедикаментозной респираторной реабилитации в зависимости от используемого метода (темно-зеленый цвет соответствует наименьшему приросту МЕВд менее 400 мл, а темно-бордовый - максимальному увеличению МЕВд более 1500 мл). По оценке оси У возможно судить о приросте SpO2. Таким образом, наглядно видно, что наибольший прирост значений МЕВд и SpO2 зафиксированы после применения аппаратной стимуляции кашля с помощью ВП+ИД.

Рисунок 3.8. Корреляция АSpO2-АМЕВд в зависимости от применяемого метода немедикаментозной респираторной реабилитации

Следующий этап проведения анализа полученных результатов - оценка спирографических параметров. Согласно данным, представленным в таблице 3.13, применение всех трех методов способствует увеличению жизненной емкости легких (РОвд+ДО+РОвыд). В случае использования ВП+ИД рост ЖЕЛ происходит

преимущественно за счет увеличения резервного объема вдоха(с 933±578 мл до 1204±473 мл, р = 0,004) и резервного объема выдоха(с 140[0;720] мл до 420[100;795] мл, р = 0,04), а виброакустического массажа легких и мануального массажа - дыхательного объема (ВМ: с 552±259 мл до 730±380 мл, р = 0,02; ММ: с 555±292 мл до 740±308 мл, р < 0,001).

Таблица 3.13. Оценка спирографии

Показатель Метод Этапы наблюдения р

До сеанса После 9 сеанса

Резервный объем выдоха, мл ВП+ИД 140[0;720] 420[100;795] 0,04

ВМ 195[0;635] 280[15;720] 0,06

ММ 125[0;940] 245[50;470] 0,42

Резервный объем вдоха,мл ВП+ИД 933±578 1204±473 0,004

ВМ 812±457 952±443 0,08

ММ 984±570 1111±653 0,06

Дыхательный объем,мл ВП+ИД 609±322 725±347 0,18

ВМ 552±259 730±380 0,02

ММ 555±292 740±308 <0,001

При спокойном дыхании объем поступающего воздуха в легкие за счет сокращения диафрагмы и межреберных мышц называется дыхательным объемом, а объем воздуха, который человек может максимально вдохнуть после спокойного вдоха или выдохнуть после выдоха - резервные объемы вдоха и выдоха. В совокупности эти объемы составляют жизненную емкость легких. Увеличение РОвд и РОвыд говорит о хорошей тренированности дыхательной мускулатуры, за счет которой возможно выполнить максимальный вдох и выдох. Увеличение ДО происходит в трех группах. Однако, только в двух зафиксировано его

статистически достоверное изменение (ВМ и мануальный массаж). Это также свидетельствует об улучшении функции внешнего дыхания за счет нормализации механики.

Наибольший прирост жизненной емкости отмечается в группе аппаратной стимуляции кашля с помощью ВП+ИД и составляет 574±140 мл (38%), в группе виброакустического массажа - 432 ± 91 мл (38%), а в группе мануального массажа прирост минимальный - 394±117 мл (33%).

Обсуждение полученных результатов: проведение терапии по стимуляции эффективного кашлевого толчка у кардиохирургических пациентов занимает особое место в послеоперационной респираторной реабилитации. Существует множество методик, направленных на стимуляцию отхождения трахеобронхиального секрета. Наибольшую актуальность использования в последнее время стали набирать перкуссионные и вибрационные технологии, однако исследований по сравнению их эффективности в клинической практике не так много. Таким образом, тема по изучению профилактики дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов является актуальной и требует изучения.

Стоит отметить, что проведение респираторной реабилитации, включая аппаратную стимуляцию кашля и ручной массаж, способствует сокращению доли пациентов с МЕВд менее 1500 мл в 2,7 раза (с 57 до 21 пациента), и увеличению доли пациентов с МЕВд в диапазоне 1500-2500 мл в 1,47 раза (с 19 до 28 пациентов) и со значениями МЕВд > 2500 мл в 2,86 раза (с 14 до 40 пациентов). Это свидетельствует об эффективности немедикаментозной респираторной реабилитации в раннем послеоперационном периоде по нормализации механики внешнего дыхания.

После каждого сеанса отмечается рост значений SpO2 и МЕВд, что напрямую свидетельствует об улучшении показателей оксигенирующей функции легких и нормализации механики дыхания. В наибольшей степени данный эффект выражен в группе ВП+ИД. В абсолютных значениях МЕВд после четвертого сеанса в данной группе был более 2000 мл и продолжает увеличиваться к девятому сеансу, за счет

комплексного его подхода (дробление мокроты и расправление коллабированых альвеол за счет инициации кашлевого толчка и интермитирующего давления).

К девятому сеансу в каждой группе отмечается существенный прирост МЕВд, что свидетельствует о восстановлении механики дыхания на фоне терапии. Статистически достоверной разницы при межгрупповом анализе не зарегистрировано, поэтому можно смело сделать вывод - применение в раннем послеоперационном периоде методов немедикаментозной респираторной реабилитации благоприятно воздействует на функцию внешного дыхания.

Более высокому МЕВд соответствуют более высокие значения SpO2, согласно результатам корреляционного анализа. Что еще раз подтверждает: применение ВП+ИД у кардиохирургических пациентов клинически более эффективно в сравнении с двумя другими методами немедикаментозной респираторной реабилитации в раннем послеоперационном периоде.

Аппаратные методы немедикаментозной респираторной реабилитации в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов наиболее эффективно влияют на улучшение показателей функции внешнего дыхания. ЖЕЛ в большей степени увеличивается в группах аппаратной стимуляции кашлевого толчка (высокочастотной перкуссии грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях и виброакустического массажа) - на 38% относительно исходных данных.

Стоит обратить внимание, что ЖЕЛ в группе ВП+ИД увеличивается за счет резервных объемов вдоха и выдоха, а в группах ВМ и мануального массажа за счет дыхательного объема.

Значимое увеличение резервных объемов вдоха и выдоха в группе ВП+ИД после девяти сеансов свидетельствует о хорошей тренированности дыхательной мускулатуры и формировании «мышечной памяти». Это способствует восстановлению механики дыхания в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов за счет этих двух объемов (РОвд и РОвыд). Таким образом, у пациентов данной группы улучшается и облегчается глубокое дыхание. Статистически значимое увеличение дыхательного объема отмечается лишь в двух

группах - виброакустического массажа легких и мануального массажа. Поэтому нормализация механики дыхания происходит за счет увеличения ДО.

3.5. Сравнение аппаратных мануального методов стимуляции кашля

При сравнении двух групп пациентов до начала терапии и после девятого сеанса (первая группа - пациенты, у которых стимуляцию эффективного кашлевого толчка проводили с помощью аппаратных методов немедикаментозной респираторной реабилитации: высокочастотная перкуссия грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях и виброакустический массаж легких; вторая группа - мануальный массаж грудной клетки) (рисунок 3.9)

Рисунок 3.9. Сравнение эффективности аппаратных методов физиотерапии и ручного массажа: 1 - изменение МЕВд, 2 - изменение БрО2

В ходе анализа данных, согласно критерию Уилкоксона, установлено статистически значимое увеличение значений МЕВд в результате использования всех трех методов. Однако, при использовании методов аппаратной стимуляции кашля доля пациентов, у которых отмечается значительный прирост МЕВд после первого сеанса, составляет 68,7% против 60% в группе ручного массажа. После девяти сеансов доля пациентов со статистически достоверным увеличением МЕВд

в каждой группе составляет по 86,7%. ВП+ИД и ВМ легких способствует увеличению SpO2 после первого сеанса у 55% пациентов, после девяти сеансов у 94,8%. После первого сеанса мануального массажа рост значений SpO2 не является статистически достоверным (р=0,22), а процент пациентов, у которых отмечено увеличение данного параметра составляет лишь 43,3%; после девяти сеансов отмечается значимый прирост как SpO2, так и количества пациентов с выросшим SpO2 - 93,3%. Стоит заметить, что при оценке значений данных параметров между группами значимой разницы установлено не было.

Согласно результатам, представленным в таблице 3.14, эффективному расправлению легочной ткани по данным рентгенологического исследования, полученным до исследования и после девяти сеансов, установлено значительное снижение количества пациентов с гиповентиляцией в группе виброакустического массажа - в 4,75 раза (с 19 до 4 пациентов), в группах высокочастотной перкуссии грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях и мануального массажа зафиксировано уменьшение числа пациентов в 4,67 раза (с 14 до 3 пациентов) и в 3,75 раза (с 15 до 4 пациентов) соответственно.

Таблица 3.14. Распределение пациентов с наличием гиповентиляции до и после девяти сеансов в зависимости от применяемого метода немедикаментозной респираторной реабилитации

Методы Исходно После 9 сеансов Р

ВП+ИД 14 3 <0,001

ВМ 19 4 <0,001

ММ 15 4 <0,001

Обсуждение полученных результатов: на фоне нарушения дренажной функции легких сокращается число вентилируемых альвеол и увеличивается доля коллабированных альвеол. Так формируется ателектаз и впоследствии пневмония, приводящая к легкой и умеренной гипоксемиии, гиперкапнии или тяжелой дыхательной недостаточности. Аппаратные методы немедикаментозной

респираторной физиотерапии способствуют у большего количества пациентов увеличению МЕВд и БрО2, в сравнении с применением ручного массажа. Стимуляция эффективного кашлевого толчка с помощью ВП+ИД и ВМ у превалирующего количества пациентов сопровождается статистически достоверным улучшением исследуемых параметров уже после первого сеанса. Мануальный массаж с перкуссией грудной клетки является оператор-зависимой процедурой, после выполнения одного сеанса не происходит значимого увеличения БрО2.

Клиническую эффективность оценивали по возникновению продуктивного кашля после каждого сеанса немедикаментозной респираторной терапии, по регистрации наличия гиповентиляции/ателектаза/пневмонии исходно и после девятого сеанса. Более оптимальному расправлению коллабированных альвеол способствуют аппаратные методы реабилитации: виброакустический массаж и высокочастотная перкуссия грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях. Это связано с более продуктивным отхождением мокроты после однократного использования данных технологий.

3.6. Оценка ограничений в проведении реабилитационных процедур и анализ причин выбывания больных из исследования

Выполнен сравнительный анализ переносимости и комфортного использования всех проводимых манипуляций в раннем послеоперационном периоде в течении трех дней, выполняя по три сеанса в день. Применение стимуляции кашлевого толчка с помощью высокочастотной перкуссии грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях, виброакустического массажа и мануального массажа легких все пациенты переносили удовлетворительно, осложнений от выполнения респираторной реабилитации выявлено не было. Однако, у пациентов с доступом из миниторакотомии отмечается выраженный болевой синдром (ВАШ> 30 мм), что требовало проведения дополнительного обезболивания пациентов до проведения

сеансов. Выполнение ВП+ИД с целью дробления мокроты на более мелкие составляющие требует наложение жилета на область грудной клетки; сотрясение грудной клетки во время сеанса несколько усиливает болевой синдром.

Отказы от процедуры зафиксированы в трех группах: в группе ВП+ИД 8 отказов, в группе ВМ 13 отказов, а в группе ММ 7 отказов от проведения процедуры. Чаще всего исследования прекращали в связи с причинами, которые возникали вне зависимости от выполнения сеансов респираторной реабилитации (непереносимость/невозможность выполнения прикроватной спирографии с помощью ультразвукового спирометра, трудно купируемый болевой синдром, общая слабость, недомогание, нарушения ритма сердца, которые были зафиксированы перед началом сеанса)

Обсуждение полученных результатов:

Все методы немедикаментозной респираторной реабилитации являются безопасными, так как осложнений в ходе проведения сеансов зафиксировано не было. Однако, стоит отметить, что в виду выраженного болевого синдрома после миниторакотомии, не следует использовать высокочастотную перкуссию грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях. Отказов от проведения побудительной спирометрии не было. Мануальный массаж как наиболее щадящий метод немедикаментозной респираторной реабилитации следует использовать при плохой переносимости перкуссионного и вибрационного воздействия.

Глава 4. Обсуждение

Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство на сердце и аорте, более подвержены развитию респираторных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Чаще всего это связано с исходно низким респираторным резервом организма, вынужденным длительным положением пациента на операционном столе, необходимостью проведения во время операции искусственного кровообращения с «выключением» легких, гемотрансфузией, применением продленной ИВЛ. Своим непрямым повреждающим воздействием на легочную ткань данные факторы способствуют уменьшению дыхательного объема, формированию ателектазов, нарушению механики внешнего дыхания, за счет чего более усиленной становится работа инспираторных мышц. Уменьшение ДО также сопровождается снижением оксигенирующей функции легких. Согласно рентгенологической картине, чаще всего развитию ателектаза подвержена нижняя доля левого легкого из-за близости ее расположения к месту операции. Площадь неаэрированной легочной ткани вблизи диафрагмы варьируется в зависимости от хирургической процедуры и оценивается в диапазоне от 3-6% до 20-25%[76]. Клинически это сопровождается слабым кашлем ввиду мышечной слабости дыхательной мускулатуры, а это в свою очередь приводит к поверхностному дыханию [148].

Послеоперационная дыхательная недостаточность связана со значительной заболеваемостью и смертностью. Индекс риска оценки респираторного риска у хирургических пациентов в Каталонии (Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia, ARISCAT), который часто используется в неторакальной хирургии, может быть недостаточным для прогнозирования послеоперационных респираторных осложнений в кардиохирургии[81]. Таким образом, целью данного исследования было еще и выявление факторов, ассоциированных с повышенным риском дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов, а также последующая разработка и валидация калькулятора риска. Нами разработана и представлена прогностическая модель

вероятности развития снижения оксигенирующей функции легких в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов. Риск развития респираторных осложнений выше у пациентов с ИМТ более 33,19 кг/м2, продолжительностью ИВЛ более 6,75 ч, наличием Covid-19 инфекции в анамнезе, а также одномоментным выполнением трех и более процедур во время хирургического вмешательства. Применение онлайн-калькулятора позволит как можно раньше выявлять пациентов из группы риска.

По данным литературы, у кардиохирургических пациентов происходит нарушение легочной эластичности, а также отмечается снижение спирометрических параметров, таких как жизненная емкость легких, ОФВ1 и пиковая скорость выдоха, что говорит о дисфункции механики дыхания. Пропорциональное уменьшение всех дыхательных объемов без изменения соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ указывает на нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу [46]. Методы респираторной реабилитации способствуют скорейшему ее восстановлению. В связи с этим, рекомендуется как можно более ранняя респираторная реабилитация для профилактики легочных осложнений. В исследовании Paulus F. в первые дни после операции функциональная остаточная емкость была значительно снижена в сравнении с предоперационными результатами исследования: с 2840 мл ± 720 до 1815 мл ± 540 мл, р < 0,001)[127]. Это косвенно подтверждает развитие легочной дисфункции с нарушением функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде. Исходный уровень оцениваемых значений в нашем исследовании ниже среднего, что свидетельствует о слабости дыхательной мускулатуры: МЕВд менее 1500 мл до проведения сеансов немедикаментозной респираторной реабилитации был зарегистрирован у 57 пациентов (63,3%), а также лишь у 8 пациентов (8,9%) отмечался продуктивный кашель. Снижение МЕВд привело к снижению SpO2 после экстубации в послеоперационном периоде.

Нами было установлено, что аппаратные методы реабилитации (высокочастотная перкуссия грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях и виброакустический массаж

легких) увеличивают ЖЕЛ на 38% относительно исходных данных, полученных в первые сутки после оперативного вмешательства, а мануальный массаж на 33%. Увеличение ЖЕЛ в группе ВП+ИД происходит преимущественно за счет резервных объемов вдоха и выдоха с 933±578 мл до 1204±473мл (р = 0,004) и с 140[0;720] мл до 420[100;795] мл (р = 0,04) соответственно, а в группах виброакустического и мануального массажа за счет дыхательного объема (ВМ: с 552±259мл до 730±380мл, р = 0,02; ММ: с 555±292 мл до 740±308 мл, р < 0,001). Наглядно видно, что аппаратные методы перкуссии и вибрации более эффективны, так как они не оператор-зависимые процедуры. Это подтверждается и большим увеличением МЕВд как после первого сеанса, так и после девятого (до терапии: с 1000[750-2000] мл; после 1-го сеанса 1325[925-2363]мл; после 9-го сеанса -2325[1263-3200] мл; р0-1<0,001, р0-9<0,001) в сравнении с мануальным массажем (до терапии: 1000[400;2500] мл; после 1-го сеанса 1100[500;2750] мл; после 9-го сеанса - 2275[1600-3125] мл; р0-1<0,001, р0-9<0,001). Аппаратные методы способствуют статистически значимому росту SpO2 при однократном выполнении сеанса с 92[90-94]% до 93[91-94] (р=0,03) в сравнении с мануальным методом терапии с 92[90-94] до 92[91-94] (р=0,22). Выполнение немедикаментозной респираторной реабилитации способствует раннему восстановлению механики внешнего дыхания за счет эффективного очищения трахеобронхиального дерева. Полученные результаты подтверждают, что в послеоперационном периоде необходимо выполнять респираторную реабилитацию. Использование аппаратных методов, таких как ВП+ИД и ВМ, для профилактики послеоперационных респираторных осложнений, на данный момент является актуальным направлением в области интенсивной терапии.

Отсутствие эвакуации секрета приводит к нарушению вентиляции и перфузии, усиленной работе дыхательной мускулатуры, что, в свою очередь, повышает риск развития пневмонии и повторной интубации. Послеоперационная пневмония продолжает оставаться ведущей причиной смертности после вмешательств на грудной клетке [128]. Применение виброакустического массажа грудной клетки способствует «открытию» ателектазированных альвеол и

улучшению эвакуации бронхолегочного секрета. Данная методика направлена на увеличение дыхательного объема у пациентов с респираторными заболеваниями по рестриктивному типу, а также способствует предотвращению гипостатической пневмонии. Нами наглядно продемонстрирована высокая клиническая эффективность виброакустического массажа легких по профилактике пневмонии в послеоперационном периоде, так как именно у пациентов данной группы чаще всего отмечается улучшение рентгенологической картины; отмечается уменьшение количества пациентов с гиповентиляцией с 19 до 4 пациентов (р <0,001). Вторым по эффективности снижения доли пациентов с гиповентиляцией является ВП+ИД - с 14 до 3 пациентов (р <0,001). В группе мануального массажа также наблюдается улучшение рентгенологической картины, но в меньшей степени - с 15 до 4 пациентов (р <0,001). Таким образом, еще раз аппаратные методы немедикаментозной респираторной реабилитации демонстрируют свою эффективность за счет улучшения бронхолегочного дренажа.

Временная дисфункция респираторной системы может возникнуть в периоперационном и раннем послеоперационном периодах[84]. Считается, что одна из главных целей немедикаментозной респираторной реабилитации - это профилактика респираторных осложнений в послеоперационном периоде у пациентов с нарушением отхождения мокроты ввиду неэффективного кашлевого толчка. Единого мнения о наиболее эффективной методике нет. Однако, существуют исследования, подтверждающие эффективность каждого метода немедикаментозной респираторной реабилитации в отдельности. Нами были получены результаты всех трех методов уже после первого сеанса (ВП+ИД, ВМ, ММ). Каждый применяемый метод в разной степени способствуют увеличению МЕВд после однократного использования (ВП+ИД - 1500[800;4000], ВМ -1000[500;2950], ММ - 1100[500;2750]). Максимальное увеличение, как видно из представленных результатов, было зафиксировано в группе с использованием ВП+ИД. Также статистически значимо в данной группе наблюдается увеличение уровня SpO2 с 92[89;95] до 93[90;95] % (р=0,02) в сравнении с двумя другими исследуемыми методами. Аппаратные методы в большей степени способствуют

элиминации СО2 (ВП+ИД - с 39±4 мм.рт.ст. до 37±4 мм.рт.ст., р=0,02, ВМ - с 38±4 мм.рт.ст. до 36±4 мм.рт.ст., р=0,04). Кашель - это важный физиологический механизм очищения дыхательных путей. После однократного сеанса исследуемого метода немедикаментозной респираторной реабилитации количество пациентов с продуктивным кашлем увеличилось в группе ВП+ИД в 4,5 раза (с 2 пациентов до 9 пациентов, р=0,02), в группе ВМ - в 2,5 раза (с 2 пациентов до 5 пациентов, р=0,04) и наименьший прирост наблюдается в группе ММ - в 1,75 раза (с 4 пациентов до 7 пациентов, р=0,31). Как видно из представленных результатов, наибольше количество пациентов с продуктивным кашлем зарегистрировано в группах высокочастотной перкуссии грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях и виброакустического массажа сразу после проведения первого сеанса. В группе мануального массажа только к концу проведения терапии отмечается существенное увеличение пациентов с эффективным кашлевым усилием (с 6 пациентов до 13 пациентов, р = 0,03). Это говорит о клинической эффективности аппаратных методов по стимуляции кашлевого толчка, особенно это касается метода ВП+ИД. К девятому сеансу отмечается значимый рост значений исследуемых параметров - SpO2 и МЕВд в каждой группе. Метод высокочастотной перкуссии грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях показывает свое преимущество относительно двух других методов: уже после четвертого сеанса зафиксировано увеличение МЕВд более 2000 мл и значение данного показателя продолжает расти к девятому сеансу и достигает 2530±964 мл. Высокочастотная перкуссия грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях способствует тренировке дыхательной мускулатуры, в результате чего наблюдается более раннее восстановление механики дыхания пациентов в послеоперационном периоде. Применение ВП+ИД для улучшения трахеобронхиального клиренса у пациентов после оперативного вмешательства имеет важное значение, так как это предотвращает задержку секрета в дыхательных путях, а это, в свою очередь, профилактирует присоединение инфекции, развитие пневмонии и дыхательной недостаточности.

Исследования в послеоперационном периоде данного аппарата не многочисленны, особенно после кардиохирургического вмешательства. Учитывая составляющие терапии с помощью ВП+ИД, можно с уверенностью утверждать, что применение данного аппарата в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов помогает профилактировать респираторные осложнения за счет дробления мокроты на более мелкие составляющие с последующей инициацией кашлевого толчка для её удаления. Создание положительного давления в дыхательных путях помогает расправить коллабированные альвеолы после эффективного очищения трахеобронхиального дерева.

Высокочастотная компрессия грудной стенки является признанным терапевтическим дополнением для пациентов с хроническими заболеваниями легких, у которых нарушен клиренс бронхолегочного секрета. В исследовании Allan J. S. и соавторы изучали эффективность высокочастотной компрессии грудной клетки с помощью жилета и традиционную физиотерапию грудной клетки. Высокочастотная компрессия грудной стенки с помощью аппарата высокочастотной перкуссии грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях является первым этапом немедикаментозной респираторной терапии [120]. У 25 пациентов, включенных в исследование после оперативного вмешательства на грудной стенке, был проведен минимум один сеанс высокочастотной компрессии грудной стенки в течение первых 2 дней после операции, наряду с традиционным послеоперационным уходом. Параметры, с которыми производилась высокочастотная компрессия грудной клетки: частота 12 Гц в течение 10 мин. Показатели гемодинамики и пульсоксиметрии регистрировались до, во время и после высокочастотной компрессии, а также исследователи собирали информацию о комфорте переносимости пациентами сеанса, а также о предпочтении изучаемого метода терапии по сравнению с мануальным массажем грудной клетки с перкуссией. Серьезных нежелательных явлений выявлено не было. Показатели гемодинамики и пульсоксиметрии оставались стабильными до, во время и после высокочастотной компрессии грудной клетки. 84% пациентов сообщили о незначительном

дискомфорте; однако, большинство пациентов предпочли терапию с применением высокочастотной компрессии грудной клетки традиционной физиотерапии. В ходе данного исследования была доказана эффективность и безопасность высокочастотной компрессии грудной клетки наряду с традиционной физиотерапией [40].

В другом исследовании проводился сравнительный анализ двух методов немедикаментозной респираторной реабилитации, которые способствуют улучшению трахеобронхиальной проходимости. Первый метод - традиционная физиотерапия грудной клетки, которая включает в себя постуральный дренаж и перкуссию [123]. Данная методика — это оператор-зависимая технология с низким процентом эффективности[156]. Второй метод - группа пациентов, которым применялась высокочастотная компрессия грудной клетки. Преимущества этого подхода - данная терапия проводится без участия врача[95]. Цель исследования -оценка клинической эффективности высокочастотной компрессии грудной клетки с последующее инициацией кашлевого усилия. Использование механического аппарата способствует улучшению трахеобронхиального клиренса[67, 75]. В данном исследовании зафиксировано статистически значимое уменьшение индекса коллапса легких в группе высокочастотных колебаний грудной стенки на 48-м (р = 0,003) и 72-м часах (р <0,001). При этом, значение ра02 существенно увеличивается к 72-му часу. Таким образом можно говорить об улучшении трахеобронхиального дренажа[73, 93, 131].

Высокочастотная перкуссия грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях чаще всего применяется у пациентов с нейромышечными заболеваниями или мышечной слабостью, вызванной повреждением центральной или периферической нервной системы [144]. В своем исследовании мы применяли данный аппарат у пациентов после кардиохирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде. Мы можем с уверенностью сказать, что использование этой технологии является эффективной процедурой, так как во время первого этапа за счет высокочастотной перкуссии грудной клетки происходит дробление мокроты на

более мелкие составляющие. Затем, на втором этапе проводимой терапии происходит инициация кашлевого толчка с помощью анестезиологической маски за счет резкой смены положительного давления в дыхательных путях на отрицательное; таким образом, возникает кашель достаточной силы для удаления мокроты из дыхательных путей. Удаление мокроты способствует расправлению легочной ткани, увеличению МЕВд и SpO2. Нами была установлена следующая закономерность: чем выше МЕВд, тем выше значения SpO2. Это было подтверждено построением наглядного графика взаимосвязи ДSpO2-ДМЕВд от используемого метода реабилитации. Свое преимущество демонстрирует метод ВП+ИД, так как именно у пациентов этой группы наибольший прирост значений МЕВд и SpO2..

В своем исследовании Wu M.F. и соавторы выполнили сравнение двух групп пациентов. Первая группа включала пациентов, получавших респираторную реабилитацию со сменой давления в дыхательных путях от положительного до отрицательного - интермиттирующее давление (Philips E70®, ИД). Вторая группа включала пациентов, у которых во время сеансов с помощью аппарата создавалось перемежающееся положительное давление (ResMed Astral 150, IPPB). После сеансов ЖЕЛ составила 58,4±4,74% и 46,0±3,70% (р=0,042), ОФВ1 - 62,4±5,23% и 46,8±3,83% (р=0,017) и пиковая скорость потока - 67,1±5,53 л и 55,7±4,44 л (р=0,111) в группах ИД и в группе с перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях соответственно. Применение ИД способствовало увеличению исследуемых параметров в большей степени, чем в группе сравнения. Однако, частота болей в груди была выше в группе ИД (n=13, 61,9%), чем в сравниваемой группе (n=4, 16,7%). Это может быть связано с созданием значительного отрицательного давления в дыхательных путях, которое способствует инициации кашлевого усилия. Продолжительность пребывания в стационаре и отделении интенсивной терапии, развитие ателектазов и пневмонии были одинаковыми в обеих группах. Таким образом, терапия стимуляции эффективного кашлевого толчка способствует более раннему восстановлению функции дыхания. Осложнений в ходе данного исследования зафиксировано не было. Однако, о

вероятности их возникновения есть данные в литературе: вздутие живота, усиление желудочно-кишечного рефлюкса, кровохарканье, дискомфорт в груди и брюшной полости, развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности и пневмоторакса[83]. Физиологическое влияние на сердечно-сосудистую систему изучалось на ранних этапах разработки данного аппарата. Оказываемые эффекты: повышение периферического венозного давления (примерно на треть больше, чем при «естественном» кашле) и незначительное повышение артериального давления. Описан случай тяжелой брадиаритмии у пациента с серьезным повреждением спинного мозга, а также желудочковая экстрасистолия у подростка с мышечной дистрофией Дюшена[109, 157].

По данным литературы применение виброакустического массажа исследовалось у пациентов с муковисцидозом, хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, то есть у тех пациентов, у которых снижен мукоцилиарный клиренс [43]. Schieppati D. и соавторы исследовали аппарат Frequencer™, который по своим свойствам, влияющим на трахеобронхиальный дренаж, схож с аппаратом для выполнения виброакустического массажа. Устанавливаемые параметры: частота от 20 до 60 Гц, а также амплитуда интенсивности от 50% до 100%. Механическое виброакустическое воздействие на легочную ткань является основополагающим для оказания помощи пациентам, страдающим муковисцидозом, в улучшении отхождения мокроты. В ходе исследования Frequencer ™ было установлено, что частота от 20 до 60 Гц обеспечивает более щадящую, но в тоже время эффективную терапию по улучшению мукоцилиарного клиренса, чем традиционные методы физиотерапии грудной клетки. Механические и/или акустические колебания, генерируемые усиленным низкочастотным виброакустическим преобразователем, который размещается снаружи пациента на грудной стенке, могут быть использованы для стимуляции выделения мокроты у пациентов с муковисцидозом. Это обеспечивает очистку дыхательных путей и способствует дренированию трахеобронхиального дерева. Преобразователь подключен к генератору, который способен генерировать частоту воздействия от 20 до 100 Гц. Частотный преобразователь состоит из 2

частей: блока управления и датчика. Врач помещает датчик на грудную клетку, а частота (в диапазоне от 20 до 100 Гц) и интенсивность регулируются на блоке управления для создания резонанса, который ощущается в легких. Применение виброакустического массажа легких способствует улучшению перфузии и бронхолегочного дренажа легких, не требуя активного участия врача и пациента[141].

Есть исследование, подтверждающее эффективность виброакустического массажа легких у пациентов с вирусной инфекцией COVID-19. В данное пилотное исследовании вошли 60 пациентов с подтвержденной СОУГО-19 инфекцией методом ПЦР. Пациенты были разделены на две равные группы. Всем проводили виброакустический массаж легких, но с разными режимами. У пациентов первой группы использовали режим «острый респираторный дистресс-синдром», у пациентов второй группы - «пневмония». Этиотропное лечение в двух группах одинаковое. Применение виброакустического массажа способствовало улучшению ОФЛ: в первой группе раО2 увеличилось с 65 [58,6-73,2]мм.рт.ст. до 77,5 [69,885,2] мм.рт.ст., во второй - с 43,6 [37,2-50] мм.рт.ст. до 48,7 [40,8-56,6] мм.рт.ст. [92]. Применение ВМ позволяет улучшить показатели ОФЛ за счет улучшения пассажа мокроты. Нами была установлена клиническая эффективность виброакустического массажа, так как именно данный метод профилактики респираторных осложнений в послеоперационном периоде способствует лучшему «открытию» коллабированных альвеол (р<0,001). Это достигается за счет удаления секрета из дыхательных путей.

Применение в клинической практике аппаратных методов немедикаментозной респираторной реабилитации (виброакустического массажа и высокочастотной перкуссии грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях) вызывает у многих врачей опасения в виду малой практической ознакомленности, особенно у пациентов с имплантированными сердечно-сосудистыми электрическими устройства. Однако, существует исследование, подтверждающее безопасность вибрационных и перкуссионных техник у данной категории пациентов. Так у 46 пациентов с

данными устройствами (25 кардиостимуляторов, 15 имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов и 6 кардиоресинхронизирующих терапий-дефибрилляторов) не зафиксировано электромагнитных помех во время сеансов респираторной реабилитации. Оценку безопасности проводили, оценивая электрокардиограммы. Во время сеанса высокочастотных компрессий грудной клетки увеличивалась частота до максимально запрограммированного значения у пяти пациентов с кардиостимуляторами и у двух пациентов с сердечной ресинхронизирующей терапией-дефибрилляторами. Таким образом, существенных нарушений в работе имплантируемых сердечно-сосудистых электрических устройств выявлено не было[78]. Применение данных методов является безопасной технологией, способствующией эффективному удалению мокроты из дыхательных путей, а также расправлению коллабированных альвеол.

В ходе нашего исследования терапию, направленную на профилактику респираторной системы, пациенты переносили удовлетворительно. Осложнений зафиксировано не было. Отказы от процедуры зарегистрировали в каждой группе. Чаще всего отказы от проведения терапии были связаны с причинами, которые возникали вне зависимости от выполнения сеансов респираторной реабилитации (непереносимость/невозможность выполнения спирографии, общая слабость, недомогание, нарушения ритма сердца).

Стоит обратить внимание на выбор метода немедикаментозной респираторной реабилитации у пациентов с доступом из миниторакотомии. В виду выраженного болевого синдрома в первые сутки, который может быть связан с разрезом, повреждением или раздражением межреберных мышц, установкой плеврального дренажа. Присоединение именно нейропатического компонента боли способствует развитию трудно купируемого болевого синдрома[15, 27, 29, 142]. Таким образом, наиболее оптимальные техники для респираторной реабилитации у пациентов с миниторакотомией - виброакустический массаж легких и мануальный массаж грудной клетки.

Полученные результаты свидетельствуют о хорошей клинической эффективности немедикаментозной респираторной терапии в послеоперационном

периоде. Особенно это касается применения в рутинной практике аппаратных методов, таких как высокочастотная перкуссия грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях и виброакустический массаж. Использование данных технологий способствует улучшению трахеобронхиальной проходимости, расправлению коллабированных альвеол, улучшению механики дыхания и показателей ОФЛ. При детальном сравнении всех трех методов свое преимущество продемонстрировал метод ВП+ИД: значимое увеличение МЕВд и SpO2 зарегистрировано уже после первого сеанса, а к четвертому сеансу значение МЕВд было более 2000 мл и продолжало увеличиваться к девятому сеансу.

По данным литературы для измерения таких параметров, как форсированная жизненная емкость легких, индекс Тиффно, резервные объемы вдоха и выдоха, пиковая скорость выдоха и другие показатели необходимы портативные или стационарные спирографы. Хотя большинство исследований с определением спирометрической волюметрии проводили у пациентов терапевтического профиля. А у пациентов после оперативного вмешательства, особенно после операций на грудной клетке с нарушением целостности каркаса, выведением плевральных дренажей, выраженным болевым синдромом в первые сутки, общей слабостью проведение спирографии затруднительно [60, 114]. Поэтому важно найти метод, с помощью которого возможно раннее определение нарушений функции внешнего дыхания для своевременного начала профилактических мероприятий и/или лечения. Мы предлагаем альтернативный метод оценки максимальной емкости вдоха - побудительная спирометрия. В основе данного метода лежит измерение динамики емкости вдоха; на корпусе побудительного спирометра нанесены отметки, определяющие миллилитры. Таким образом, пациент может самостоятельно отслеживать емкость вдоха в процессе проведения немедикаментозной респираторной реабилитации и стремиться к улучшению своих показателей. Также побудительный спирометр по мимо удобного и комфортного отслеживания объема вдоха как для пациента, так и для врача, способствует тренировке дыхательной мускулатуры, улучшению

трахеобронхиальной проходимости и показателей оксигенирующей функции легких.

Результаты диссертационной работы послужат основанием для проведения ранней профилактики развития дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов, а это, в свою очередь, будет способствовать сокращению длительности пребывания в стационаре и снижению экономических затрат на лечение.

Заключение

Риск развития дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде у пациентов высок и выше он у пациентов, перенесших сложные хирургические вмешательства. Респираторные осложнения, развившиеся после операций на сердце и аорте увеличивают продолжительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии, экономические затраты на лечение и госпитальную летальность.

Причины ДН являются многофакторными и зависят от интра- и послеоперационных факторов. Проведение анестезиологического пособия, выполнение оперативного вмешательства, а также послеоперационная боль могут вызвать нарушение биомеханики легких, а также привести к неэффективному кашлевому толчку в раннем послеоперационном периоде. Послеоперационные респираторные осложнения, такие как ателектаз, нарушение проходимости трахеобронхиального дерева, пневмония могут вызвать острую дыхательную недостаточность, особенно у пациентов с сопутствующими респираторными заболеваниями (ХОБЛ, хронический бронхит, бронхиальная астма). Все вышесказанное требует быстрого распознавания и лечения данных осложнений. Перед врачами всегда стоит задача: раннего выявления пациентов из групп риска с целью профилактики подобных респираторных осложнений.

Целью научной работы, выполненной на базе отделения реанимации и интенсивной терапии II ФГБНУ «РНЦХ имени академика Б.В. Петровского», является определение прогностических факторов развития дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов и проведение сравнительной оценки мануального массажа и аппаратных методов воздействия на легкие.

В исследование вошли 118 пациентов, которые были разделены на три группы случайным образом. Методы респираторной реабилитации: высокочастотная перкуссия грудной клетки с последующим созданием

интермиттирующего давления в дыхательных путях, виброакустический массаж легких, классический мануальный массаж грудной клетки с перкуссией и вербальной стимуляцией кашля на фоне компрессий грудной клетки. Структура работы делится на несколько основных блоков:

1. Изучение прогностических факторов развития дыхательной недостаточности,

2. Определение метода волюметрии в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов,

3. Оценка всех исследуемых методов немедикаментозной респираторной реабилитации,

4. Сравнение аппаратных методов вибрационного и перкуссионного воздействия на легкие с классическим мануальным массажем грудной клетки,

5. Определение наиболее эффективного метода немедикаментозной респираторной реабилитации.

Полученные результаты в рамках этой работы говорят об эффективности методов немедикаментозной респираторной терапии в послеоперационном периоде. Выполнение сеансов способствовало увеличению максимальной емкости вдоха, улучшению ОФЛ за счет улучшения трахеобронхиальной проходимости.

В большей степени изменения исследуемых параметров мы наблюдаем в группах с применением аппаратных методик, каких как высокочастотная перкуссия грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях и виброакустический массаж легких. Это связано с тем, что аппаратные методы немедикаментозной респираторной реабилитации являются оператор-независимыми процедурами, которые способствуют улучшению мукоцилиарного клиренса, расправлению коллабированных альвеол, нормализации механики дыхания и улучшению показателей оксигенирующей функции легких.

При более детальном анализе результатов было установлено преимущество метода ВП+ИД, так как именно данная технология способствует статистически

значимому увеличению дыхательного объема и Бр02 после проведения первого сеанса из девяти, а к четвертому сеансу у большинства пациентов этой группы имели значение более 2000 мл. Значения этого показателя к концу терапии, направленной на профилактику развития пневмонии и нормализации функции внешнего дыхания за счет улучшения трахеобронхиального дренажа и расправления альвеол. Высокочастотная перкуссия грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях способствует «открытию» коллабированных альвеол за счет создаваемого положительного давления аппаратом в дыхательных путях на втором этапе терапии - инициации эффективного кашлевого толчка. Стоит внимательно относиться к выбору метода немедикаментозной респираторной реабилитации: необходимо учитывать такой важный фактор, как доступ, через который выполняют оперативное вмешательство. Миниторакотомия из-за выраженного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде является ограничением к применению высокочастотной перкуссии грудной клетки с последующим созданием интермиттирующего давления в дыхательных путях. Выбор в данном случае стоит остановить либо на виброакустическом массаже, либо на мануальном массаже с перкуссией.

Использование побудительного спирометра для отслеживания динамики изменения максимальной емкости вдоха с целью выявления нарушений механики дыхания позволит как можно раньше начать респираторную реабилитацию у кардиохирургических пациентов в послеоперационном периоде. Это будет способствовать сокращению длительности госпитализации и экономических затрат на лечение.

Таким образом, наше исследование демонстрирует, что методы немедикаментозной респираторной реабилитации являются эффективными и способствуют улучшению клинического исхода.

Мы полагаем, что результаты, полученные в ходе данной научной работы, могут послужить основой для дальнейших клинических исследований в области немедикаментозной респираторной реабилитации как у пациентов

кардиохирургического профиля, так и у пациентов других профилей. Участие нескольких центров в исследовании, направленном на выявление клинической эффективности и безопасности респираторной терапии, поможет создать достоверную доказательную базу на территории нашей страны о клинической эффективности изучаемых методов. Нами установлены различные приросты показателей, что является основанием для проведения дальнейших отдельных рандомизированных исследований.

Одной из ключевых задач исследования - это выявление предикторов дыхательной недостаточности. Таким образом, ИМТ более 33,19 кг/м2, продолжительность ИВЛ более 6,75 ч, наличие Covid-19 инфекции в анамнезе, а также сочетанное выполнение трех и более процедур во время хирургического вмешательства повышают риск развития снижения оксигенирующей функции легких. А внедрение онлайн-калькулятора по прогнозированию вероятности развития дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде в клиническую практику врача будет способствовать ранней профилактике такого грозного осложнения.

Выводы

1. Наиболее важными факторами развития дыхательной недостаточности в раннем периоде после кардиохирургических операций являются: ИМТ более 33,19 кг/м2, ИВЛ более 6,75ч, наличие Соу1ё-19 инфекции в анамнезе и выполнение трех и более сочетанных хирургических процедур в течение одного оперативного вмешательства. На основании полученных данных создана статистическая модель для определения вероятности дыхательной недостаточности, которая реализована в виде онлайн-калькулятора.

2. Сопоставление результатов прикроватной ультразвуковой спирографии и измерения максимальной инспираторной емкости легких (МЕВд) при побудительной спирометрии показало, что данный показатель является информативным и удобным для оценки динамики функциональных объемов легких в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов.

3. Аппаратные методы немедикаментозной респираторной реабилитации (наружное перкуссионное и виброакустическое воздействие) в сравнении с классическим мануальным массажем грудной клетки позволяют безопасно, более быстро и эффективно улучшать показатели оксигенирующей функции легких, биомеханику дыхания, трахеобронхиальную проходимость и уменьшать выраженность рентгенологических проявлений гиповентиляции легких.

4. Высокочастотная перкуссия грудной клетки через жилет с последующим созданием перемежающегося давления в дыхательных путях через маску является эффективным методом, так как способствует наиболее выраженному увеличению оксигенирующей функции легких и функциональных легочных объемов.

5. Мануальный массаж грудной клетки с перкуссией и вербальной стимуляцией кашля при компрессиях грудной клетки, как наиболее щадящий метод, следует применять при плохой переносимости пациентом методов аппаратного воздействия на легкие.

Практические рекомендации

1. Для определения вероятности развития дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде рекомендуется использование прогностической модели, которая реализована в виде он-лайн калькулятора (https://disk.yandex.ru/i/lzqUWYdiSjat9Q). При сумме баллов, превышающей 50, констатируется высокая вероятность данного осложнения.

2. В связи с тяжестью состояния больных, ограничивающей возможность применения ультразвуковой прикроватной спирометрии в раннем послеоперационном периоде, для оценки динамики легочных объемов у пациентов, перенесших вмешательства на сердце и аорте, рекомендуется использовать побудительный спирометр.

3. Методы немедикаментозной респираторной реабилитации целесообразно включить в лечебные протоколы ведения больных после кардиохирургических операций.

4. Перед сеансами респираторной реабилитации необходимо убедиться в адекватном обезболивании с достижением степени выраженности болевого синдрома ниже 30 мм по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Оценку выраженности боли проводят также во время проведения сеансов.

5. Для наиболее эффективного восстановления функционального состояния легких после кардиохирургических операций в раннем послеоперационном периоде рекомендуется применение аппаратных методов перкуссионного и вибрационного воздействия.

6. Виброакустический массаж грудной клетки следует применять при наличии ограничений к использованию жилета (расположение послеоперационных ран и дренажей в месте его аппликации), а также непереносимости пациентом маневров с созданием перемежающегося давления в дыхательных путях.

7. У пациентов, которые в силу тяжести своего состояния имеют ограничения к использованию аппаратных методик, рекомендуется применять более щадящий метод мануального массажа.

Список литературы

1. Абросимов В. Н. Бронхиальная астма, свистящие хрипы, флаттер. Возможные взаимоотношения //Пульмонология. - 2016. - Т. 26. - №. 6. - С. 719-724. -https://doi.org/10.18093/0869-0189-2016-26-6-719-724.

2. Авдеев С.Н., Белобородов В.Б., Белоцерковский Б.З., Грицан А.И., Дехнич А.В., Зайцев А.А., Киров М.Ю., Козлов Р.С., Кузьков В.В., Проценко Д.Н., Рачина С.А., Синопальников А.И., Яковлев С.В., Ярошецкий А.И. Тяжелая внебольничная пневмония у взрослых. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России //Анестезиология и реаниматология. - 2022. - Т. 1. - С. 635.

3. Аверьянов, А. В., Клыпа, Т. В. и др. Ингаляционный сурфактант при высокопоточной кислородотерапии у больных COVID-19: результаты ретроспективного анализа //Медицинский совет. - 2020. - №. 17. - С. 75-80.

4. Аксельрод Б. А. и др. Клиническое использование эритроцитсодержащих компонентов донорской крови //Гематология и трансфузиология. - 2018. - Т. 63. -№. 4. - С. 372-435. https://doi.org/10.25837/HAT.2019.62.39.006

5. Аксельрод Б. А. и др. Применение высокочастотной вентиляции легких при коронарном шунтировании с использованием миниторакотомического доступа //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2022. - Т. 15. - №. 4. - С. 377384.

6. Базаров Д.В., Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Локшин Л.С., Аксельрод Б.А., Еременко А.А., Григорчук А.Ю., Волков А.А. Искусственное кровообращение в торакальной хирургии //Хирургия. Журнал им. НИ Пирогова. - 2017. - №. 10. - С. 31-43. https://doi.org/10.17116/hirurgia20171031-43

7. Баутин А. Е. и др. Распространенность и структура острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств //Вестник интенсивной терапии имени АИ Салтанова. - 2016. - №. 4. - С. 19-26.

8. Белов Ю.В., Еременко А.А. и др. Длительность однолегочной вентиляции как одна из причин дыхательной дисфункции после протезирования нисходящей грудной аорты //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2018. - Т. 11. - №. 3. - С. 20-23. https://doi.org/10.17116/kardio201811320.

9. Евсеев Е.П. и др. Опыт лечения приобретенных, врожденных пороков сердца и опухолей сердца с использованием правосторонней мини-торакотомии //Хирургия. Журнал имени НИ Пирогова. - 2021. - №. 6-2. - С. 37. https://doi.org/10.17116/hirurgia202106237

10. Еременко А. А. и др. Сравнение интеллектуального режима Intellivent-ASV® с традиционным подходом к прекращению ИВЛ у пациентов после неосложненных кардиохирургических операций //Вестник анестезиологии и реаниматологии. -2021. - Т. 18. - №. 3. - С. 36-45.

11. Еременко А. А. и др. Эффективность и безопасность применения дексмедетомидина для послеоперационной седации кардиохирургических пациентов //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2020. - Т. 13. - №. 3.

- С. 199-206. https://doi.org/10.17116/kardio202013031199

12. Еременко А. А. и др. Оценка эффективности и безопасности аппаратной стимуляции кашля при ранней послеоперационной респираторной реабилитации у кардиохирургических пациентов //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2021. - Т. 98. - №. 6. - С. 2. https://doi.org/10.17116/kurort20219806217

13. Еременко А. А. и др. Сравнительная оценка эффективности вибрационных физиотерапевтических методов в ранние сроки после кардиохирургических вмешательств //Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2021. - Т. 18. - №. 6.

- С. 80-89. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2021-18-6-80-89

14. Еременко А.А. и др. Применение осцилляторной респираторной терапии с положительным давлением на выдохе (РЕР-терапии) для восстановления функционального состояния легких у больных после кардиохирургических операций. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2023.;100(6):21-30. https://doi.org/10.17116/kurort202310006121.

15. Еременко А.А., Полушин Ю.С., Клыпа Т.В., Яворовский А.Г., Карелов А.Е., Сорокина Л.С., Бабаянц А.В., Игнатенко О.В., Сергеев О.С. Резолюция совета экспертов по оценке эффективности и безопасности «Неодолпассе» у пациентов в раннем послеоперационном периоде. Обобщение наблюдательных исследований, проведенных в Российской Федерации. Российский журнал боли. - 2023. - Т. 21. -№. 4. - С. 64-67. https://doi.org/10.17116/pain20232104165.

16. Еременко А. А., Зюляева Т. П. Проблема послеоперационной острой дыхательной недостаточности в кардиохирургии. Хирургия //Журнал им. НИ Пирогова. - 2019. - Т. 8. - С. 5-11.

17. Клыпа, Т. В., Еременко, А. А., Шепелюк, А. Н., Антонов, И. О. Возможности фармакологической нейропротекции у кардиохирургических больных. Препараты, не предназначенные для общей анестезии //Анестезиология и реаниматология. -2015. - Т. 60. - №. 5. - С. 85-89.

18. Комнов Р. Д., Еременко А. А. Интеллектуальные режимы респираторной поддержки в Российской Федерации: результаты анкетного исследования //Вестник интенсивной терапии имени АИ Салтанова. - 2023. - №. 1. - С. 83-90. https://doi.org/10.21320/1818-474Х-2023-1 -83-90

19. Негрозова И. Ю., Афанасьева И. Н. Обзор аналитических и полуэмпирических подходов для анализа аэродинамической неустойчивости типа флаттер //Вестник Инженерной школы Дальневосточного федерального университета. - 2023. - №. 1 (54). - С. 119-140.

20. Петрова М. В. и др. Дифференцированная нутритивная поддержка пациентов с тяжёлыми формами течения СОУГО-19 //Клиническое питание и метаболизм. -2022. - Т. 2. - №. 4. - С. 192.

21. Петрова М. В. и др. влияние режима компенсации сопротивления дыхательных путей на потреБление кислорода у пациентов в отделении интенсивной терапии //Хирургическая практика. - 2020. - №. 1. - С. 33-37.

22. Петрова М. В. и др. Перспективы применения vr-технологий в ранней реабилитации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения //Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. - 2023. -Т. 5. - №. 2. - С. 157-166.

23. Пнджоян, А. А. Применение постурального дренажа в сочетании с перкуссией и вибрацией и динамической электронейростимуляцией (ДЭНАС), как средства профилактики бронхо-легочных осложнений у детей первого года жизни с врожденными пороками сердца в раннем послеоперационном периоде / А. А. Пнджоян, Ю. М. Борзунова, А. А. Федоров // Курортная медицина. - 2021. - № 2. -С. 77-84. - https://doi.org/10.51871/2304-0343_2021_2_77.

24. Сабиров Д.М., Росстальная А.Л., Махсудов Д.Р. Виброакустическая терапия при тяжелом остром респираторном дистресс-синдроме смешанного генеза (клиническое наблюдение) // Вестник экстренной медицины. - 2021. - Т. 14. - №. 1. - С. 31-39.

25. Салухов В. В. и др. Опыт применения аппарата Bark Vibrolung в комплексном лечении внебольничной пневмонии //Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2021. - Т. 23. - №. 1. - С. 51-58.

26. Сорокина Л. С. и др. Эффективность и безопасность использования фиксированной комбинации орфенадрина и диклофенака для послеоперационной аналгезии у кардиохирургических больных //Журнал неврологии и психиатрии им. СС Корсакова. - 2022. - Т. 122. - №. 2. - С. 61-67. https://doi.org/10.17116/jnevro202212202161

27. Сорокина Л. С., Фомина Д. В., Семенкова М. А., Еременко А. А. Эффективность и безопасность использования тапентадола с немедленным высвобождением для послеоперационной анальгезии у кардиохирургических больных // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2023. - Т. 20, № 3. - С. 45-51. https://doi.org/10.24884/2078-5658-2023-20-3-45-51.

28. Толстихина А. А., Левин В. И. Оценка функции внешнего дыхания у пациентов кардиохирургического профиля //Медицинский алфавит. - 2017. - Т. 2. - №. 31. -С. 22-31.

29. Хороненко В. Э., Абузарова Г. Р., Маланова А. С. Профилактика хронического постторакотомического болевого синдрома в онкохирургии //Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2016. - Т. 10. - №. 4. - С. 273-281. https://doi.org/10.18821/1993-6508-2016-10-4-273-281

30. Чучалин А. Г., Айсанов З. Р., Чикина С. Ю. и др. / Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по использованию метода спирометрии // Пульмонология. - 2014. - № 6. - С. 11-24.

31. Чучалин А. Г. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / А. Г. Чучалин, ГЭОТАР-Медиа-е изд., 2018. 800 с.

32. Щикота А.М., Морозова С.А., Турова Е.А., Погонченкова И.В., Рассулова М.А. Возможности виброакустической терапии в коррекции респираторных проявлений постковидного синдрома. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной

физической культуры. - 2022. - №6. - С.5-12. https://doi.org/10.17116/kurort2022990615

33. Яворовский А.Г. и др. Послеоперационное обезболивание в торакальной хирургии с использованием фиксированной комбинации диклофенака и орфенадрина //Анестезиология и реаниматология. - 2023. - №. 4. - С. 81-87. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202304181

34. Ярошецкий А. И. и др. Оптимальное положительное конечно-экспираторное давление при ОРДС у больных гриппом А (H1N1) pdm09: баланс между максимумом конечно-экспираторного объема и минимумом перераздувания альвеол //Анестезиология и реаниматология. - 2016. - Т. 61. - №. 6. - С. 425-432.

35. Ярошецкий А. И. и др. Роль оценки статической петли Давление-объем и компьютерной томографии легких в дифференциальной диагностике паренхиматозной дыхательной недостаточности //Анестезиология и реаниматология. - 2013. - №. 5. - С. 20-24.

36. Ярошецкий А. И., Савко С. А., Жигулин Г. М. TRALI-и TACO-синдром. Патофизиология, диагностика и лечение: обзор литературы //Вестник интенсивной терапии имени АИ Салтанова. - 2024. - №. 1. - С. 47-57.

37. Agostini P., Knowles N. Autogenic drainage: the technique, physiological basis and evidence // Physiotherapy. 2007. № 2 (93). C. 157-163.

38. Alfarizi M. [и др.]. Combination of Chest Physiotherapy and Postural Drainage for Airway Clearance in Bronchopneumonia: A Case Study // Jurnal Kegawatdaruratan Medis Indonesia. 2024. № 1 (3). C. 76-89.

39. Alghamdi S. M. [и др.]. Oscillatory positive expiratory pressure therapy in COPD (O-COPD): a randomised controlled trial // Thorax. 2023. № 2 (78). C. 136-143.

40. Allan J. S., Garrity J. M., Donahue D. M. High-Frequency Chest-Wall Compression During the 48 Hours Following Thoracic Surgery 2012. C. т. 54 no. 3 С. 340-343.

41. App E. M. [и др.]. Sputum Rheology Changes in Cystic Fibrosis Lung Disease Following Two Different Types of Physiotherapy // Chest. 1998. № 1 (114). C. 171-177.