Мониторинг вентиляции и гемодинамики при хирургических вмешательствах и остром повреждении легких тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Суборов, Евгений Валерьевич

• Суборов, Евгений Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Суборов, Евгений Валерьевич

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Нарушения дыхания при хирургических вмешательствах

1.1.1. Нарушения дыхания при малоинвазивных вмешательствах на 17 органах брюшной полости

1.1.2. Нарушения дыхания при высокоинвазивных хирургических 19 вмешательствах на органах грудной клетки

1.2. Патогенез острого повреждения легких и вентилятор- 23 индуцированного повреждения легких

1.2.1. Определение острого повреждения легких

1.2.2. Определение сепсиса

1.2.3. Механизмы сепсис-индуцированного острого повреждения 27 легких

1.2.4. Вентилятор-индуцированное повреждение легких

1.3. Методы мониторинга функции дыхания

1.3.1. Капнография

1.3.2. Транспульмональная термодилюция

1.3.3. Мониторинг функции правого желудочка

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Обследованные группы больных и экспериментальных животных

2.1.1. Пациенты

2.1.1.1. Капнография при лапароскопической холецистэктомии

2.1.1.2. Капнография при аортокоронарном шунтировании на рабо- 51 тающем сердце

2.1.1.3. Пациенты с септическим шоком и острым повреждением 51 легких

2.1.2. Экспериментальные животные

2.2. Методы и протокол исследований 53 2.2.1 Пациенты

2.2.1.1. Капнография при лапароскопической холецистэктомии

2.2.1.2. Капнография при аортокоронарном шунтировании на рабо- 55 тающем сердце

2.2.1.3. Пациенты с септическим шоком и острым повреждением 60 легких

2.2.2. Экспериментальные животные

2.3. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Пациенты

3.1.1. Капнография при лапароскопической холецистэктомии

3.1.2. Капнография при аортокоронарном шунтировании на рабо- 76 тающем сердце

3.1.3. Пациенты с септическим шоком и острым повреждением лег- 79 ких

3.2. Экспериментальные животные

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1. Пациенты

4.1.1. Капнография при лапароскопической холецистэктомии

4.1.2. Капнография при аортокоронарном шунтировании на рабо- 90 тающем сердце

4.1.4. Пациенты с септическим шоком и острым повреждением лег- 94 ких

4.2. Экспериментальные животные 101 ЗАКЛЮЧЕНИЕ " 106 ВЫВОДЫ J 121 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 123 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 124 ПРИЛОЖЕНИЯ 146 Приложение 1. Шкала SAPS II 146 Приложение 2. Шкала SOFA 149 Приложение 3. Шкала повреждения легких Murray

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АДсред. среднее артериальное давление

АлАТ аланинаминотрансфераза

АКШ аортокоронарное шунтирование

АсАТ аспартатаминотрансфераза

ВГОК внутригрудной объем крови

ВИПЛ вентилятор-индуцированное повреждение легких

ВСВЛ внесосудистая вода легких вид вариабельность пульсового давления

ВТК ветвь тупого края

ВУО вариабельность ударного объема гв гипервентиляция

ГКДО глобальный конечно-диастолический объем

ГФИ глобальная фракция изгнания две диссеминированное внутрисосудистое свертывание дзлк давление заклинивания легочных капилляров

ДЛА давление в легочной артерии

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

ДО дыхательный объем дпп давление в правом предсердии

ИАП ИВЛ-ассоциированная пневмония ивгок индекс внутригрудного объема крови

ИВЛ искусственная вентиляция легких ивевл индекс внесосудистой воды легких игкдо индекс глобального конечно-диастолического объема ик искусственное кровообращение

ИФС индекс функции сердца илсс индекс легочного сосудистого сопротивления илок индекс легочного объема крови иплс индекс(ы) проницаемости легочных сосудов иссс индекс системного сосудистого сопротивления

ИФС индекс функции сердца кдолс конечно-диастолический объем левого сердца кдопж конечно-диастолический объем правого желудочка кдопс конечно-диастолический объем правого сердца кп карбоксиперитонеум кт компьютерная томография лпс липополисахарид лее легочное сосудистое сопротивление

МАПК митоген-активированная протеинкиназа

MOB минутный объем вентиляции мс масс-спектрометр ия мтд механотранедукция

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

НВ нормовентиляция

ОДН острая дыхательная недостаточность

ОПЛ острое повреждение легких

ОПН острая почечная недостаточность

ОРДС острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК объем циркулирующей крови

ПАРП поли(АДФ-рибоза)полимераза

ПДКВ положительное давление в конце выдоха

ПДВ пиковое давление вдоха

ПКА передняя коронарная артерия

ПМЖА передняя межжелудочковая артерия

ПОН полиорганная недостаточность

ПЭ пневмонэктомия

ПЯН полиморфноядерные нейтрофилы

РНК рибонуклеиновая кислота

СВ сердечный выброс

СИ сердечный индекс

ССВО синдром системного воспалительного ответа

ССС системное сосудистое сопротивление

ТГВ тромбоз глубоких вен

ТТ торакотомия

ТТД транспульмональная термодилюция

ТХД термохромодилюция

УИ ударный индекс

УО ударный объём

ФИПЖ фракция изгнания правого желудочка

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ХЭ холецистэктомия

ЦВД центральное венозное давление

ЦНС центральная нервная система

ЧД частота дыханий

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

BE избыток оснований

С дыхательный коплайнс

Сstat статический комплайнс

CINC цитокин-индуцируемый хемоатграктант нейтрофилов (cytokineinduced neutrophil chemoattractant)

C02insp концентрация углексилого газа во вдыхаемом воздухе

СРАР постоянное положительное давление в дыхательных путях dPmax индекс сократимости левого желудочка

EtC02 концентрация углекислого газа в конце выдоха

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Fi02 фракция вдыхаемого кислорода

GCS шкала комы Глазго (Glasgow Coma Score)

IFN интерферон (interferon)

IL интерлейкин (interleukin)

LIP точка нижнего перегиба (lower inflection point)

MMP матриксная металлопротеиназа (matrix metalloproteinase)

MTt среднее время прохождения индикатора (mean transit time)

NF-кВ ядерный фактор каппа-В (nuclear factor kappa-B)

N20 закись азота

02insp концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе

02ехр концентрация кислорода в выдыхаемом воздухе

Ppeak пиковое давление в дыхательных путях

РаС02 парциальное напряжение С02 в артериальной крови

PAF фактор активации тромбоцитов (platelets activation factor)

Ра02 парциальное напряжение 02 в артериальной крови

Pa02/Fi02 индекс оксигенации

PiCCO интегральный расчет сердечного выброса по форме пульсовой волны (Pulse integral Contour Cardiac Output)

PPmean среднее значение пульсового давления за 30 с

PPmin/max минимальное/максимальное значение пульсового давления за 30 с

PPV вариабельность пульсового давления (pulse pressure variations)

R/L отношение правого и левого отделов сердца

SAPS II упрощенная шкала острых физиологических изменений

Simplified Acute Physiology Score И)

Sa02 насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови

SOFA шкала последовательной оценки полиорганной недостаточности

Sequential Organ Failure Assessment)

SVmean среднее значение ударного объема за 30 с

SVmin/max минимальное/максимальное значение ударного объема за 30 с

TNF-a фактор некроза опухолей-a (tumor necrosis factor-a)

ТхА2 . тромбоксан А2 (tromboxane А2)

VC02 продукция углекислого газа

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Мониторинг вентиляции и гемодинамики при хирургических вмешательствах и остром повреждении легких»

Система дыхания играет важную роль в жизнедеятельности организма, обеспечивая процесс дыхания и широкий спектр недыхательных функций. При такой сложной организации, аппарат дыхания достаточно чувствителен как к изменениям внешних условий жизнедеятельности, так и к различным нарушег ниям со стороны других органов и систем организма. Развитию данных изменений способствует множество факторов, среди которых можно выделить различные заболевания, прямо или опосредованно воздействующие на систему дыхания, а также проводимые с целью коррекции этих заболеваний хирургические вмешательства.

В настоящее время расширился спектр показаний для проведения оперативного лечения пациентов с сопутствующей патологией различных органов и систем, что потребовало использования новых технологий мониторинга витальных функций организма, в частности, функции дыхания. Одной из таких технологий является капнография, неинвазивный и достаточно простой метод, который позволяет в реальном времени выявлять нарушения паттерна дыхания как у находящихся на ИВЛ, так и у спонтанно дышащих пациентов [Cheifetz I.M. et al., 2007]. В последнее время капнографии как методу мониторинга придается достаточно большое значение. Преимущество капнографии заключается в том, что она позволяет в режиме реального времени оценивать функцию внешнего дыхания, предоставляя важную и своевременную информацию о нарушениях паттерна дыхания, что особенно важно в послеоперационном периоде. Еще одним из аспектов применения капнографии является ее использование в периопера-ционном периоде вмешательств на органах брюшной полости и грудной клетки, в частности лапароскопических и кардиохирургических операций. Доказано, что капнография может быть адекватным средством контроля параметров вентиляции при наложении пневмоперитонеума в малоинвазивной хирургии [Chuter Т.А.М. et al., 1991]. Опубликован целый ряд работ, в которых показано, что капнография позволяет косвенно судить о величине сердечного выброса, что достаточно важно для кардиохирургических больных [Isserles S.A. et al., 1991]. Однако, несмотря на потенциальные преимущества капнографии и появление новых модификаций этого метода, в частности, капнографии с использованием компактной компьютерной системы в режиме реального времени и капнографии, основанной на принципе микропотока, их использование в периопе-рационном периоде требует дальнейшего изучения.

Ближайший послеоперационный период для пациентов, подвергшихся обширным оперативным вмешательствам, проходит в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Среди методов интенсивной терапии раннего послеоперационного периода одно из основных мест занимает искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Кроме того, ИВ Л играет значимую роль в ведении пациентов с острым повреждением легких (ОПЛ) и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) любой этиологии. ИВЛ являет собой непременный атрибут коррекции расстройств системы дыхания у таких больных, одновременно предоставляющий важную информацию о состоянии системы дыхания. Тем не менее, для полноценного ведения пациентов с вышеупомянутой патологией необходимо подключение дополнительных методов мониторинга, как неинва-зивных (капнография) так и инвазивных (термодилюционные методы), что позволяет получить более детальное представление о состоянии аппарата дыхания.

Несмотря на свою жизнесохраняющую роль, ИВЛ сама по себе может повреждать легкие и служить причиной развития тяжелого состояния, получившего название вентилятор-индуцированного повреждения легких (ВИПЛ) [Richard J-D. et al., 2003]. В настоящее время опубликован целый ряд работ, посвященный предупреждению развития ВИПЛ и терапии уже развившегося осложнения. Тем не менее, в большинстве исследований ВИПЛ изучалось лишь на мелких животных и в модели изолированных легких [Peevy K.J. et al., 1990]. Кроме того, во многих экспериментальных моделях было продемонстрировано весьма значимое различие в патофизиологических механизмах ВИПЛ [Richard J-D. et al., 2003]. Остаются неисследоваными механизмы ВИПЛ при целом ряде критических состояний, в том числе после торакальных вмешательств.

Терапия возникшего ОПЛ и ВИПЛ носит комплексный характер и включает в себя различные фармакологические методики, направленные на блокирование патофизиологических механизмов развития данных состояний, а также использование различных специальных режимов респираторной поддержки. Совокупность этих методов непредсказуемым образом влияет на функционирование различных систем организма, что требует своевременного мониторирования функций важнейших систем организма, в частности, систем кровообращения и дыхания.

Для обеспечения адекватного контроля гемодинамики при ее нестабильности часто необходим инвазивный мониторинг, одним из методов которого является катетеризация легочной артерии [Swan H.J. et al., 1970]. Несмотря на высокую инвазивность, техническую сложность, угрозу потенциально опасных для жизни осложнений и прочие недостатки, катетеризация легочной артерии дает важную информацию о состоянии центральной гемодинамики, позволяя измерить целый ряд показателей, в том числе сердечный выброс (СВ) и давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). Мониторинг АД, ЧСС, центрального венозного давления (ЦВД) и давления в легочной артерии (ДЛА) дает возможность рассчитать системное сосудистое сопротивление (ССС) и легочное сосудистое сопротивление (ЛСС), а анализ смешанной венозной крови из легочной артерии — потребление кислорода тканями и величину легочного шунтирования. Все эти показатели позволяют осуществлять своевременную коррекцию гемодинамики путем инфузионно-трансфузионной терапии и назначения инотроп-ных и/или вазопрессорных препаратов, что обеспечивает улучшение клинического исхода [Vincent J.-L., 2001]. Тем не менее, мониторинг только ЦВД и j

ДЗЛК как показателей преднагрузки часто не может полностью отразить гемо-динамический и волемический статус пациент [Shippy С. R. et al., 1984; Dalen J.E. et al., 1996]. Ценным дополнением современных методов наблюдения за больным может стать волюметрический мониторинг гемодинамики, основанный на методике транспульмонального разведения индикатора, что позволяет измерить внесосудистую воду легких (BCBJI), внутригрудной объем крови (ВГОК) и ряд других показателей.

Длительное время существует методика, признанная «золотым стандартом» измерения ВГОК и BCBJI - метод термохромодилюции (ТХД). При использовании данного метода в центральную вену одновременно вводится холодовой индикатор, а также специальный краситель (индоцианин зеленый). Кроме того, необходимым условием является установка катетера Сван-Ганца, при этом индикаторы (холодовой и краситель) проходят только через правые отделы сердца, т.е. термодилюция носит препульмональный характер. Недостатком данной методики, ограничивающим ее применение в клинической практике, является дороговизна и громоздкость.

Для клинических целей был разработан более простой и доступный с экономической точки зрения метод транспульмональной термодилюции (ТТД). Данный метод не требует установки катетера Сван-Ганца и дополнительного введения красителя, а сама термодилюция носит транспульмональный характер (холодовой раствор проходит через все отделы сердца). В настоящее время метод активно внедряется в практику и, как один из компонентов мониторинга, предоставляет важнейшую информацию о состоянии систем кровообращения и дыхания.

Транспульмональная термодилюция обладает потенциальными преимуществами по сравнению с другими видами инвазивного контроля гемодинамики и располагает широкими перспективами для улучшения результатов интенсивной терапии многих критических состояний [Bindels A.J. et al., 1999; Sakka S.G. et al., 1999]. Так, в настоящий момент опубликован ряд работ, посвященных использованию мониторинга BCBJI и его прогностической значимости при ОПЛ/ ОРДС [Boldt J., 2002; Martin G.S., 2005]. В работах многих авторов продемонстрировано, что показатель ВСВЛ, измеренный с помощью методики ТТД, достоверно коррелирует со значениями BCBJI, полученными с помощью ТХД и гравиметрии, являющейся «золотым стандартом» определения BCBJI в лабораторных условиях [Kirov M.Y. et al., 2004]. В то же время, динамика этого показателя и методологические аспекты измерения BCBJI практически не изучены в торакальной хирургии, в частности при пневмонэктомии и одном из ее осложнений - ВИПЛ.

Помимо контроля различных гемодинамических параметров при ОПЛ важным аспектом является мониторинг функции правых отделов сердца, в частности, правого желудочка. Физиологическая роль правого желудочка состоит в изгнании значительного объема крови, он не предназначен для создания кровотока с высоким давлением. Показатели работы правого желудочка могут служить хорошими индикаторами преднагрузки и производительности правого сердца. Это особенно актуально при развитии у больного септического шока, когда работа сердца, в частности правых его отделов, может нарушаться [Lichtwarck-Aschoff М. et al., 1994]. Используя методику ТТД, мы получаем возможность мониторировать и своевременно корригировать нарушения в работе правых отделов сердца [Lichtwarck-Aschoff М. et al., 1994].

Однако, несмотря на все преимущества, которые может предоставлять анализ показателей, полученных при ТТД, возможности данного метода полностью не изучены при целом ряде критических состояний. Так, не исследована динамика волюметрических показателей у пациентов с септическим шоком и ОПЛ/ ОРДС. Представляет особый интерес анализ динамики волюметрических показателей после выполнения пневмонэктомии, а также при возможном развитии ВИПЛ в послеоперационном периоде.

Все вышеизложенное определило цели и задачи данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная цель работы - оценка эффективности капнографии и волюметри-ческого мониторинга гемодинамики при хирургических вмешательствах на органах грудной клетки и брюшной полости и при остром повреждении легких в экспериментальных и клинических условиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить взаимосвязь между показателями капнографии, газового состава крови и гемодинамики на различных этапах лапароскопической холеци-стэктомии и аортокоронарного шунтирования на работающем сердце и в послеоперационном периоде.

2. Исследовать динамику показателей капнографии на фоне различных режимов вентиляции легких при лапароскопической холецистэктомии и при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце.

3. Сравнить динамику показателей волюметрического мониторинга гемодинамики у пациентов с септическим шоком и острым повреждением легких в зависимости от клинического исхода.

4. Исследовать показатели легочной гемодинамики и внесосудистой воды легких, измеренные с помощью термохромодилюции в экспериментальной модели после пневмонэктомии у овец.

5. Оценить влияние вентилятор-индуцированного повреждения легких на функцию внешнего дыхания и кровообращения в экспериментальной модели постпневмонэктомического отека у овец.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Показана динамика показателей капнограммы в режиме реального времени при различных параметрах вентиляции у пациентов, подвергшихся лапароскопической холецистэктомии. Изучена корреляционная зависимость между показателями капнограммы и газового состава крови в условиях карбоксиперитоне-ума.

Впервые в отечественной практике изучена клиническая значимость и точность капнографического мониторинга методом микропотока при оперативном вмешательстве высокого риска — аортокоронарном шунтировании на работающем сердце, а также в ближайшем послеоперационном периоде. Изучена целесообразность проведения маневра рекрутирования альвеол у пациентов после аортокоронарного шунтирования. Проведена корреляционная зависимость между капнографическими показателями, данными газового состава крови и сердечным индексом при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце.

У пациентов с сепсис-индуцированным острым повреждением легких проведено сравнение динамики волюметрических показателей, полученных с помощью инвазивного мониторинга гемодинамики. Изучены клиническая значимость и информативность метода оценки правых отделов сердца при септическом шоке и остром повреждении легких. Продемонстрирован характер изменения волюметрических показателей у пациентов с септическим шоком и ОПЛ/ ОРДС в зависимости от клинического исхода.

В экспериментальной модели с помощью термохромодилюции исследован характер изменений волюметрических показателей. С помощью модели венти-лятор-индуцированного повреждения легких у овец продемонстрирован вклад повреждающей вентиляции в развитие постпневмонэктомического отека легких, изучена динамика показателей гемодинамики и газообмена в зависимости от выбора режима вентиляции, на различных этапах пневмонэктомии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты исследования позволяют начать применение новых методик кап-нографического мониторинга (капнография с использованием компактной компьютерной системы и капнография, основанная на принципе микропотока) в лапароскопической хирургии и при аоротокоронарном шунтировании на работающем сердце. Показана взаимосвязь показателей капнографии с газовым составом крови, доказана точность этих методик, что позволяет использовать кап-нографию при различных типах хирургических вмешательств.

Согласно нашим данным, при лапароскопической холецистэктомии ИВЛ в режиме гипервентиляции обеспечивает более стабильные показатели оксигена-ции и вентиляции. Это создает предпосылки для внедрения гипервентиляции в качестве режима выбора при респираторной поддержке на фоне лапароскопических вмешательств.

Проведение маневра рекрутирования альвеол у пациентов в послеоперационном периоде после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях капнографического мониторинга способствует улучшению показателей газообмена, что позволяет рекомендовать его для рутинного использования в клинической практике.

Волюметрический мониторинг легочной гемодинамики у пациентов с септическим шоком и ОПЛ позволяет оценить динамику развития острого повреждения легких и эффективность проводимой терапии. Расширенный гемодинами-ческий профиль пациента, включающий измерение внесосудистой воды легких, непрерывный мониторинг сердечного выброса и оценку функции камер сердца, позволяет ускорить принятие решения о проведении инфузионной терапии, гибко управлять вазопрессорной и инотропной поддержкой, параметрами ИВЛ. Это может способствовать улучшению результатов лечения больных с сепсисом и ОПЛ и создает предпосылки для более широкого применения волюметриче-ского мониторинга гемодинамики при септическом шоке и ОПЛ.

Экспериментальная часть работы показывает вклад ИВЛ в развитие постпневмонэктомического отека легких и возможность применения метода термо-хромодилюции для контроля динамики волюметрических показателей при ВИПЛ. Для дальнейшей оценки значения волюметрического мониторинга в своевременной диагностике отека легких на фоне ВИПЛ целесообразно проведение клинических исследований.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Показатель концентрации углекислоты в выдыхаемом воздухе, определенный с помощью капнографии в режиме реального времени и технологии микропотока, достоверно коррелирует со значениями парциального напряжения углекислоты в артериальной крови.

2. Капнография с использованием компактной компьютерной системы в режиме реального времени и технология микропотока адекватно отражают изменения метаболизма углекислоты на фоне различных режимов вентиляции легких при лапароскопической холецистэктомии и аортокоронарном шунтировании на работающем сердце.

3. Метод транспульмональной термодилюции в сочетании с мониторингом функции правого желудочка позволяет диагностировать изменения легочной и системной гемодинамики у больных с септическим шоком и острым повреждением легких, что оказывает воздействие на тактику интенсивной терапии.

4. В экспериментальной модели на овцах при использовании метода термо-хромодилюции выявлено снижение внесосудистой воды легких после выполнения пневмонэктомии; в дальнейшем на фоне повреждающей вентиляции легких высокими дыхательными объемами развивается отек легких.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

С 2005 по 2008 гг. результаты работы были последовательно доложены и обсуждены в рамках 10 выступлений, в том числе на заседаниях областного общества анестезиологов-реаниматологов, научных сессиях СГМУ, научно-практических конференциях, а также на российских, скандинавских и европейских конгрессах анестезиологов и реаниматологов, в том числе на IV Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (С-Петербург, 2007), Съезде скандинавского общества анестезиологии и интенсивной терапии (Гётеборг, 2007), Съезде норвежского общества анестезиологов (Тромсё, 2006), Съезде Европейского общества интенсивной терапии (Барселона, 2006). По материалам диссертации опубликованы 30 печатных работ в отечественной и зарубежной медицинской литературе.

Апробация работы состоялась 21 декабря 2007 г. на заседании проблемной комиссии СГМУ (Протокол № 05/07).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, четырёх глав (обзор научной литературы; материалы и методы исследования; результаты собственных исследований; обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 26 отечественных и 173 зарубежных источника, 3 приложения. Работа изложена на 149 страницах, содержит 19 таблиц, иллюстрирована 26 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Суборов, Евгений Валерьевич

ВЫВОДЫ

1. При лапароскопической холецистэктомии концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе, измеряемая в режиме реального времени, тесно коррелирует с содержанием углекислого газа в артериальной крови и продукцией углекислого газа (г=0,97-0,99; р<0,01). Использование режима гипервентиляции легких в условиях карбоксиперитонеума при лапароскопической холецистэктомии предотвращает повышение содержания углекислого газа в выдыхаемом воздухе и артериальной крови и позволяет поддерживать более стабильный газообмен по сравнению с нормовентиляци-ей.

2. При аортокоронарном шунтировании на работающем сердце содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе, измеряемое с помощью микроструйной капнографии, достоверно коррелирует с содержанием углекислого газа в артериальной крови и сердечным индексом (г=0,65-0,81; р<0,05). Выполнение маневра рекрутмента альвеол у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения способствует улучшению показателей вентиляции и оксигенации артериальной крови.

3. При использовании волюметрического мониторинга гемодинамики у больных с острым повреждением легких и септическим шоком выявлено, что у выживших больных параллельно с ростом системного сосудистого сопротивления отмечается уменьшение выраженности тахикардии, а также снижение сердечного индекса, индекса функции сердца и сократимости левого желудочка, что отражает регресс гипердинамической формы шока. В группе умерших больных на фоне уменьшения глобальной фракции изгнания и ударного индекса преобладает увеличение объемов левого сердца, что сопровождается повышением внесосудистой воды легких и прогрессированием отека легких.

4. В экспериментальной модели острого повреждения легких на овцах с помощью термохромодилюции показано, что выполнение пневмонэктомии сопровождается снижением в 2 раза внесосудистой воды легких, а также уменьшением внутригрудного и легочного объемов крови.

5. На фоне проведения повреждающей вентиляции с высокими дыхательными объемами (12 мл/кг) в течение 4 часов после пневмонэктомии у овец происходит двукратное повышение индекса внесосудистой воды легких. Это сопровождается прогрессированием легочной гипертензии, ухудшением артериальной оксигенации и механики дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Капнография в режиме реального времени с использованием компактной компьютерной системы позволяет проводить адекватный респираторный мониторинг при лапароскопической холецистэктомии. Для респираторной поддержки в ходе анестезии при этих вмешательствах рекомендован режим умеренной гипервентиляции с поддержанием EtC02 30-35 мм рт.ст.

2. Технология капнографии, основанная на принципе микропотока, может быть использована при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце для контроля показателей вентиляции и изменений сердечного выброса. Для профилактики осложнений со стороны дыхательной системы в ближайшем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования, после перевода пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии целесообразно выполнение маневра рекрутирования альвеол по методике 40x40.

3. Показатели волюметрического мониторинга гемодинамики играют важную прогностическую роль у пациентов с острым повреждением легких и септическим шоком и помогают в построении схемы целенаправленной терапии дисфункции дыхания и кровообращения при этих состояниях.

4. Мониторинг внесосудистой воды легких и волюметрических показателей гемодинамики позволит своевременно диагностировать и проводить коррекцию постпневмонэктомического отека легких.

5. Проведение «протективной» искусственной вентиляции легких с дыхательным объемом 6 мл/кг после пневмонэктомии предотвращает развитие вентилятор-индуцированного повреждения легких, которое развивается при использовании высоких дыхательных объемов. Это требует проведения клинических исследований по выбору оптимальной стратегии респираторной поддержки после торакальных вмешательств.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Суборов, Евгений Валерьевич, 2008 год

1. Валетова, В.В. Неинвазивная вспомогательная вентиляция легких после лапароскопической холецистэктомии в условиях отделения хирургии "одного дня" / В.В. Валетова, В.А. Трембаш, А.В. Васильев // Анестезиол. и реаниматол. 2002. - № 4. - С. 60-63.

2. Гельфанд, Б.Р. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич // Вестник интенсивной терапии. 1997. - № 1-2. - С. 73-79.

3. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц // М., «Практика». 1999.-С. 12-429.

4. Зильбер, А.П. Респираторная медицина / А.П. Зильбер // Петрозаводск. Издательство Петрозаводского университета. — 1996. С. 343-385.

5. Кассиль, В.Л. Респираторная поддержка / В.Л. Кассиль, Г.С. Лескин, М.А. Выжигина // М., «Медицина». 1997. - С. 232-240.

6. Киров, М.Ю. Транспульмональная термодилюция и волюметрический мониторинг в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Методические рекомендации / М.Ю. Киров, В.В. Кузьков, Е.В. Субо-ров // Архангельск, СГМУ. 2004.

7. Кирсанова, А.К. Механизмы нарушения функций эндотелия сосудов при септических состояниях / А.К. Кирсанова // Анестезиол. и реаниматол. — 2003.-№6.-С. 72-75.

8. Костюченко, A.JI. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса / A.JI. Костюченко, А.Н. Вельских, А.Н. Тулупов // СПб., «Фолиант». 2000. - С. 310 - 391.

9. Кузьков, В.В. Волюметрический мониторинг на основе транспульмональ-ной термодилюции в анестезиологии и интенсивной терапии /В.В. Кузьков, М.Ю. Киров, Э.В. Недашковский // Анестезиол. и реаниматол. — 2003. № 4. - С. 67-73.

10. Куклин, В.II. Эндотелии-1: физиологическое значение и роль в остром повреждении легких / В.Н. Куклин, М.Ю. Киров, М.А. Совершаев и соавт. // Тезисы докладов 2-го съезда ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада РФ. -2003. С. 150-152.

11. Марченков, Ю.В. Особенности вентиляции легких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях / Ю.В. Марченков, Д.В. Сим-волокова // Анестезиол. и реаниматол. 2003. - № 6. - С. 58-65.

12. Мельцер, И.М. Показатели эндотоксикоза и неспецифической адаптивной реакции при распространенном перитоните в условиях Крайнего Севера / И.М. Мельцер, А.Ф. Потапов, JI.B. Эверстова, Б.М. Кершенгольц // Анестезиол. и реаниматол. 2004. - № 2. - С. 49-52.

13. Мещеряков, Г.Н. Динамика прекаллекреина и ингибиторов калликреина при развитии острого повреждения легких / Т.Н. Мещеряков, Д.А. Остап-ченко, И.О. Закс, А.В. Власенко // Анестезиол. и реаниматол. 2003. - № 6. - С. 47-50.

14. Мороз, В.В. Некоторые методологические вопросы детоксикации / В.В. Мороз // Гемодиализ и другие методы внепочечного очищения крови. -М.: 1992.-С. 24-26.

15. Николаенко, Э.М. Вентиляция легких, контролируемая по давлению, приобратном соотношении продолжительности фаз вдоха и выдоха / Э.М. Ни-колаенко, С.М. Беликов, М.И. Волкова и соавт. // Анестезиол. и реанима-тол. 1996. - № 1. - С. 43-48.

16. Пестряков, Е.В. Патофизиологические механизмы развития острого паIренхиматозного повреждения легких у больных с сепсисом и септическим шоком / Е.В. Пестряков, И.И. Яковлева, В.В. Мороз // Анестезиол. и реа-ниматол. 2003. - № 6. - С. 65-72.

17. Петрова, М.В. Неинвазивный дыхательный мониторинг в торакальной хирургии онкологических пациентов / М.В. Петрова, С.В. Воскресенский, А.Н. Шевченко // Анестезиол. и реаниматол. 2004. - № 4. — С. 7-10.

18. Рейнхарт, К. Маркеры воспаления при сепсисе: клиническое и терапевтическое значение / К. Рейнхарт // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (Освежающий курс лекций, 8-й выпуск). — Архангельск, «Правда Севера». 2003. - С. 251-255.

19. Салтанов, А.И. Ранняя постнаркозная адаптация: обзор проблемы / А.И. Салтанов, Э.Г. Кадырова, Ж.Б. Бошкоев // Анестезиол. и реаниматол. — 1999,-№6.-С. 23-28.

20. Серебрийский, И.И. Применение коллоидных растворов у больных с острым повреждением легких / И.И. Серебрийский, Г.М. Галстян, Н.Б. Боров-кова, В.М. Городецкий // Сборник докладов и тезисов Беломорского Симпозиума.- Архангельск, 23-24 июня 2005 г. С. 65.

21. Тажиев, М.С. Распространённость ИБС, основных факторов риска её развития и эффективность многолетней многофакторной профилактики на предприятиях в ряде регионов России / М.С. Тажиев // Терапевт. Архив. — 2004. -№ 1.-С. 33-37.

22. Хорохордин, Н.Е. Оценка внесосудистой воды легких / Н.Е. Хорохордин, И.В. Карманов, В.А. Леоско, Е.Д. Шехунов // Физиол. журнал СССР им И. М. Сеченова. 1986-№8.-С. 1119-1124.

23. Хорохордин, Н.Е. Постпневмонэктомический синдром: некоторые новыеанестезиологические и патофизиологические аспекты / Н.Е. Хорохордин,

24. B.А. Леоско, Ю.Н. Левашев, А.А. Лаврушин, А.Л. Александров, А.А. Вишневский, М.Г. Ковалев, А.С. Олехнович // Анестезиол. и реаниматол. 1994. -№1.- С. 22-27.

25. Храмов, В.В. Нутритивная поддержка и сепсис / В.В. Храмов // Сборник докладов и тезисов 2-го съезда межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России. Архангельск, 25-27 июня 2003 г. - С. 157-158.

26. Abboud, C.S. Risk factors for mediastinitis after cardiac surgery/ C.S. Abboud, S.B. Wey, V.T. В altar //Ann Thorac Surg. 2004. - Vol. 77. - P. 676-683

27. Alberti, C. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study / C. Alberti, C. Brun-Buisson, H. Burchardi,

28. C. Martin, S. Goodman, A. Artigas, A. Sicignano, M. Palazzo, R. Moreno, R. Boulme, E. Lepage, R. Le Gall // Intensive Care Med. 2002. - Vol. 28. - P. 108-121.

29. Algar, F.J. Predicting pulmonary complications after pneumonectomy for lung cancer / F.J. Algar, A. Alvarez, A. Salvatierra, C. Baamonde, J.L. Aranda, F.J. Lopez-Pujol // Eur J Cardiothorac Surg. 2003. - Vol. 23. - P. 201-208.

30. Altman, D.G. Comparison of methods of measuring blood pressure / D.G. Altman, J.M. Bland // J Epidemiol Community Health. 1986. - Vol. 40. - P. 274-277.

31. Annane, D. Current epidemiology of septic shock: the CUB-Rea Network / D. Annane, P. Aegerter, M.C. Jars-Guincestre, B. Guidet, CUB-Rea Network//Am J Respir Crit Care Med. 2003. - Vol. 168. - P. 165-172.

32. Annane, D. Septic shock / D. Annane, E. Bellissant, J.M. Cavaillon // Lancet. -2005.-Vol. 365.-P. 63-78.

33. Arnup, M.E. Dynamic lung function in dogs with compensatory lung growth / M.E. Arnup, H.W. Greville, L. Oppenheimer, S.N. Mink, N.R. Anthonisen // J Appl Physiol. 1984. - Vol. 57. - P. 1569-1576.

34. Bablekos, G.D. Changes in breathing control and mechanics after laparoscopic vs open cholecystectomy / G.D. Bablekos, S.A. Michaelides, T. Roussou, K.A. Charalabopoulos //Arch Surg. 2006. - Vol. 141. - R 16-22.

35. Bando, K. Determinations of long duration of endotracheal intubation after cardiac operations / K. Bando, K. Sun, R.S. Binford, et al. // Ann Thorac Surg. -1997.-Vol. 63.-P. 1026-1033.

36. Beale, R.J. Vasopressor and inotropic support in septic shock: An evidence-based review / R.J. Beale, S.M. Hollenberg, J.-L. Vincent, J.E. Parrillo // Crit. Care. Med. 2004. - Vol. 32. - P. 455-465.

37. Bernard, G.R. The American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination / G.R. Bernard, A. Artigas, K.L. Brigham, et al. // Am J Respir Crit Care Med. 1994. -Vol. 149.-P. 818-824.

38. Bhavani-Shankar, K. Terminology and the current limitations of time capnogra-phy: a brief review / K. Bhavani-Shankar, A.Y. Kumar, H.S. Moseley, R. Ahyee -Hallsworth// J Clin Monit. 1995. - Vol. 11. - P. 175-182.

39. Biedler, A.E. Accuracy of portable quantitative capnometers and capnographs under prehospital conditions / A.E Biedler, W. Wilhelm, S. Kreuer, S. Soltesz, F. Bach, F.O. Mertzlufft, G.P. Molter // Am J Emerg Med. 2003. - Vol. 21. -P. 520-524.

40. Bion, J.F. Is the gut responsible for multiple organ failure? / J.F. Bion // Schweiz Med Wochenschr. -1999.-Vol. 129.-P. 1600-1604.

41. Boldt, J. Clinical review: hemodynamic monitoring in the intensive care unit / J. Boldt // Crit Care. 2002. - Vol. 6. - P. 52-59.

42. Bone, R.G. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care

43. Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failures and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis / R.G. Bone, R.A. Dalk, F.B. Cerra, et al. // Grit Care Med. 1992. - Vol. 20. - P. 864-874.

44. Bouhuys, A. Physiology and musical instruments / A. Bouhuys // Nature. -1969.-Vol. 221.-P. 1199-1204.

45. Boussat, S. Intravascular volume monitoring and extravascular lung water in septic patients with pulmonary edema / S. Boussat, T. Jacques, B. Levy, E. Laurent, A. Gache, G. Capellier, A. Neidhardt // Intensive Care Med. 2002. -Vol. 28.-P. 712-8.

46. Brampton, W.J. Arterial to end-tidal carbon dioxide tension difference during laparoscopy. Magnitude and effect of anaesthetic technique / W.J. Brampton, R.J. Watson //Anaesthesia. 1990. - Vol. 45. - P. 210-214.

47. Breen, P.H. Can capnography detect bronchial flap-valve expiratory obstruction? / P.H. Breen // J Clin Monit Comput. 1998. - Vol. 14. - P. 265-270.

48. Brodin, L.A. Effect of acquisition and analysis routines on gated blood pool measurements / L.A. Brodin, D.E. Bone // Clin Physiol. 1990. - Vol. 10. - P. 439-450.

49. Cheifetz, I.M. Respiratory controversies in the critical care setting. Part I / I.M. Cheifetz, N.R. Maclntyre // Respir Care. 2007. - Vol. 52. - P. 406-407.

50. Chuter, T.A. Respiratory patterns after cholecystectomy. Effects of posture and C02 stimulation / T.A. Chuter, C. Weissman, P.M. Starker // Chest. — 1991. — Vol. 100. P. 23-27.

51. Cohen, J. Microbiologic findings and correlations with serum tumour necrosis factor-alpha in patients with severe sepsis and septic shock / J. Cohen, E. Abraham//J Infect Dis. 1999.-Vol. 180.-P. 116-121.

52. Colman, Y. Microstream capnography technology: a new approach to an old problem / Y. Colman, B. Krauss // J Clin Monit Comput. 1999. - Vol. 15. - P. 403-409.

53. Corbridge, T.C. Adverse effects of large tidal volume and low PEEP in canine acid aspiration / T.C. Corbridge, L.D. Wood, G.P. Crawford, et al. // Am Rev Respir Dis. 1990.-Vol. 142.-P. 311-315.

54. Couture, J.G. Diaphragmatic and abdominal muscle activity after endoscopic cholecystectomy. / J.G. Couture, D. Chartrand, M. Gagner, F. Bellemare // Anesth Analg. 1994. - Vol. 78. - P. 733-739.

55. Dalen, J.E. Is it time to pull the pulmonary artery catheter? / J.E. Dalen, R.C. Bone // JAMA. 1996. - Vol. 276. - P. 916-918.

56. Dellinger, R.P. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 / R.P. Dellinger, et al. // Crit

57. Care Med. 2008. - Vol. 36. - P. 296-327.

58. DeLaria, G.A. Deep venous thrombosis: Implications after open heart surgery / G.A. DeLaria, J.A. Hunter // Chest. 1991. - Vol. 99. - P. 284-288.

59. Desmond, J. Ventilation in patients anaesthetized for laparoscopy / J. Desmond, R.A. Gordon// Can Anaesth Soc J. 1970. - Vol. 17. - P. 378-387.

60. Dimopoulou, I. Phrenic nerve dysfunction after cardiac operations: Electrophysiologic evaluation of risk factors / I. Dimopoulou, M. Daganou, U. Dafni, et al. // Chest. 1998. - Vol. 13. - P. 8-14.

61. Domsky, M. Intraoperative end-tidal carbon dioxide values and derived calculations correlated with outcome: prognosis and capnography / M. Domsky, R.F. Wilson, J. Heins // Crit Care Med. 1995. - Vol. 23. - P. 1497-1503.

62. Donald, M.J. End-tidal carbon dioxide monitoring in prehospital and retrieval medicine: a review / M.J. Donald, B. Paterson // Emerg Med J. 2006. - Vol. 23.-P. 728-730.

63. Dos Santos, C.C. Invited review: mechanisms of ventilator-induced lung injury: a perspective / C.C. Dos Santos, A.S. Slutsky // J Appl Physiol 2000. - Vol. 89. -P.1645-1655.

64. Douglas, J.M. Prevention of postoperative pneumothorax in patients undergoing cardiac surgery / J.M. Douglas, S. Spaniol // Am J Surg. 2002. - Vol. 183. -P. 551-553.

65. Doyle, R.L. Identification of patients with acute lung injury. Predictors of mortality / R.L. Doyle, N. Szaflarski, G.W. Modin, J.P. Wiener-Kronish, M.A. Mat-thay //Am J Respir Crit Care Med. 1995. - Vol. 152. - P. 1818-1824.

66. Dreyfuss, D. Ventilator-induced lung injury: lessons from experimental studies / D. Dreyfuss, G. Saumon // Am J Respir Crit Care Med. 1998. - Vol. 157. - P. 294-323.

67. Dreyfuss, D. High inflation pressure pulmonary edema: respective effects of high airway pressure, high tidal volume, and positive end-expiratory pressure / D. Dreyfuss, P. Soler, G. Basset, et al. // Am Rev Respir Dis. 1988. - Vol.137. P. 1159-1164.

68. Elliott, A.R. Short-term reversibility of ultrastructural changes in pulmonary capillaries caused by stress failure / A.R. Elliott, Z. Fu, K. Tsukimoto, R. Prediletto, O. Mathieu-Costello, J.B. West // J Appl Physiol. 1992. - Vol. 73. -P. 1150-1158.

69. Erice, F. Diaphragmatic function before and after laparoscopic cholecystectomy / F. Erice, G.S. Fox, Y.M. Salib, E. Romano, J.L. Meakins, S.A. Magder // Anesthesiology. 1993. - Vol. 79. - P. 966-975.

70. Fan, J. Transcriptional mechanisms of acute lung injury / J. Fan, R.D. Ye, A.B. Malik // Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2001. - Vol. 281. - P. LI 037-L1050.

71. Frazee, R.C. Open versus laparoscopic cholecystectomy. A comparison of postoperative pulmonary function / R.C. Frazee, J.W. Roberts, G.C. Okeson, R.E. Symmonds, S.K. Snyder, J.C. Hendricks, R.W. Smith //Ann Surg. 1991. -Vol. 213.-P. 651-653.

72. Fu, Z. High lung volume increases stress failure in pulmonary capillaries / Z. Fu, M.L. Costello, K. Tsukimoto, et al. // J Appl Physiol. 1992. - Vol. 73. - P. 123-133.

73. Fuentes, P.A. Pneumonectomy: historical perspective and prospective insight / P.A. Fuentes // Eur J Cardiothorac Surg. 2003. - Vol. 23. - P. 439-445.

74. Goedje, O. Hemodynamic monitoring by double-indicator dilution technique in patients after orthotopic heart transplantation / O. Goedje, T. Seebauer, M. Peyerl, U J. Pfeiffer, B. Reichart // Chest. 2000. - Vol. 118. - P. 775-781.

75. Goodman, R.B. Cytokine-mediated inflammation in acute lung injury / R.B. Goodman, J. Pugin, J.S. Lee, M.A. Matthay // Cytokine Growth Factor Rev. — 2003.-Vol. 14.-P. 523-535.

76. Goss, C.H. Incidence of acute lung injury in the United States / C.H. Goss, R.G. Brower, L.D. Hudson, et al. // Crit Care Med. 2003. - Vol. 31. - P. 16071611.

77. Gothard, J. Lung injury after thoracic surgery and one-lung ventilation / J. Gothard // Curr Opin Anaesthesiol. 2006. - Vol. 19. - P. 5-10.

78. Gray, B.A. Effect of edema and hemodynamic changes on extravascular thermal volume of the lung / B.A. Gray, R.C. Beckett, R.C. Allison, et al. // J. Appl. Physiol. 1984. - Vol. 56. - P. 878-890.

79. Green, D.R. Gone but not forgotten / D.R. Green, H.M. Beere // Nature. -2000.-Vol. 405.-P. 28-29.

80. Grover, R. An open-label dose escalation study of the nitric oxide synthase inhibitor L-NG-methylarginine hydrochloride (546C88) in patients with septic shock / R. Grover, D. Zaccardelli, G. Colice, et al. // Crit Care Med. 1999. -Vol. 27.-P. 913-922.

81. Haniuda, M. Different effects of lung volume reduction surgery and lobectomy on pulmonary circulation / M. Haniuda, K. Kubo, K. Fujimoto, T. Aoki, T. Ya-manda, J. Amano // Ann Surg. 2000. - Vol. 231. - P. 119-125.

82. Harrington, O.B. Silent aspiration after coronary artery bypass grafting / O.B. Harrington, J.K. Duckworth, C.L. Starnes, et al. // Ann Thorac Surg. — 1998. -Vol. 65.-P. 1599-1603.

83. Hasukic, S. Postoperative pulmonary changes after laparoscopic cholecystectomy / S. Hasukic, D. Mesic // Med Arh. 2001. - Vol. 55. - P. 91-93.

84. Held, H.D. Ventilation-induced chemokine and cytokine release is associated with activation of nuclear factor-kappa В and is blocked by steroids / H.D. Held, S. Boettcher, L. Hamann, S. Uhlig // Am J Respir Crit Care Med. 2001. -Vol. 163.-P. 711-716.

85. Hotchkiss, R.S. The pathophysiology and treatment of sepsis / R.S. Hotchkiss, I.E. Karl // N Engl J Med. 2003. - Vol. 348. - P. 138-150.

86. Idris, A.H. End-tidal carbon dioxide during extremely low cardiac output / A.H. Idris, E.D. Staples, D.J. O'Brien, R.J. Melker, W.J. Rush, K.D. Del Duca, J.L. Falk // Ann Emerg Med. 1994. - Vol. 23. - P. 568-572.

87. Isserles, S.A. Can changes in end-tidal C02 measure changes in cardiac output? / S.A. Isserles, P.H. Breen // Anesth Analg. 1991. - Vol. 73. - P. 808-814.

88. Jacobs, R. Blood histamine concentrations are not elevated in humans with septic shock / R. Jacobs, M. Kaliner, J.H. Shelhamer, J.E. Parrillo // Crit Care Med. 1989.-Vol. 17.-P. 30-35.

89. Jain, V. Radiographic pulmonary abnormalities after different types of cardiac surgery / V. Jain, T.L. Rao, P. Kumar, B.S. Kleinman, et al. // J Cardiothorac Vase Anesth. 1996. - Vol. 5. - P. 592-595.

90. Jindani, A. Postoperative cardiac surgical care: An alternative approach / A. Jindani, С. Aps, E. Neville, B. Sonmez, et al. // Br Heart J. 1993. - Vol. 69. - P. 59-64.

91. Johannsen, G. The effect of general anaesthesia on the haemodynamic events during laparoscopy with CC^-insufflation / G. Johannsen, M. Andersen, B. Juhl //Acta Anaesthesiol Scand. 1989. - Vol. 33. - P. 132-136.

92. Johnson, D. The effect of physical therapy on respiratory complications following cardiac valve surgery / D. Johnson, C. Kelm, D. Thomson, et al. // Chest. -1996. Vol. 109. - P. 638-644.

93. Josa, M. Pulmonary embolism after cardiac surgery / M. Josa, S.Y. Siouffi, A.B. Silverman, et al. // J Am Coll Cardiol. 1993. - Vol. 21. - P. 990-996.

94. Kawano, T. Effect of granulocyte depletion in a ventilated surfactant-depleted lung / T. Kawano, S. Mori, M. Cybulsky, R. Burger, A. Ballin, E. Cutz, A.C. Bryan // J Appl Physiol. 1987. - Vol. 62. - P. 27-33.

95. Kirov, M.Y. Extravascular lung water in sepsis / M.Y. Kirov, V.V. Kuzkov, L.J. Bjertnaes // In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2005 (Ed. Vincent J.L.). Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg - New York. - 2005. - P. 449-461.

96. Kirov, M.Y. Measuring extravascular lung water: animals and humans are not the same / M.Y. Kirov, V.V. Kuzkov, E. Fernandez-Mondejar, L.J. Bjertnaes // Crit Care. -2006. Vol. 10. - P. 415.

97. Kirov, M.Y. Extravascular lung water assessed by transpulmonary single ther-modilution and postmortem gravimetry in sheep / M.Y. Kirov, V.V. Kuzkov, V.N. Kuklin, K. Waerhaug, L.J. Bjertnaes // Crit Care. 2004. - Vol. 8. - P. 451 -458.

98. Kobayashi, T. Inactivation of exogenous surfactant by pulmonary edema fluid / T. Kobayashi, K. Nitta, M. Ganzuka, S. Inui, G. Grossmann, B. Robertson // Pediatr Res. 1991. - Vol. 29, p. 1. - P. 353-356.

99. Krauss, B. Capnogram shape in obstructive lung disease / B. Krauss, A. Deykin, A. Lam, J.J. Ryoo, D.R. Hampton, P.W. Schmitt, J.L. Falk // Anesth

100. Analg. 2005. - Vol. 100. - P.884-888.

101. Krauss, B. Capnography for procedural sedation and analgesia in the emergency department/ B. Krauss, D.R. Hess // Ann Emerg Med. 2007. - Vol. 50. -P. 172-181.

102. Kugelman, A. Sidestream end-tidal capnometry as related to infant's position and maturation / A. Kugelman, A. Bilker, D. Bader, A. Cohen, E. Tirosh // Acta Paediatr. 2002. - Vol. 91. - P. 869-873.

103. Lainez, R.M. Pneumonia in patients undergoing heart surgery / R.M. Lainez, M. Losuda, E. Nieto, et al. // Enferm Infucc Microbiol Clin. 1994. - Vol. 12. -P. 4-8.

104. Lang, J.D. Oxidant-antioxidant balance in acute lung injury / J.D. Lang, P.J. McArdle, P.J. O'Reilly, S. Matalon // Chest. 2002. - Vol. 122, suppl. 6. - P. 314-320.

105. Leal-Noval, S.R. Transfusion of blood components and postoperative infection in patients undergoing cardiac surgery / S.R. Leal-Noval, M.D. Rincon-Ferrari, A. Garcia-Curiel, et al. // Chest. 2001. - Vol. 119. - P. 1461-1468.

106. Lee, E. Effect of pneumonectomy on extravascular lung water in dogs / E. Lee, A.G. Little, W.H. Hsu, D.B. Skinner // J Surg Res. 1985. - Vol. 38. - P. 568573.

107. Legas, A. Nosocomial infections: Prospective survey of incidence in five French intensive care units / A. Legas, D. Malvy, A.I. Quinioux, et al. // Intensive Care Med. 1998. - Vol. 24. - P. 1040-1046.

108. Lewis, D.G. Laparoscopy an investigation during spontaneous ventilation with halothane / D.G. Lewis, W. Ryder, N. Burn, J.T. Wheldon, D. Tacchi // Br J Anaesth. - 1972. - Vol. 44. - P. 685-691.

109. Light, R.W. Large pleural effusions occurring after coronary artery bypass grafting / R.W. Light, J.T. Rogers, D.S. Cheng, et al. //Ann Intern Med. 1999. -Vol. 130.-P. 891-896.

110. Light, R.W. Prevalence and clinical course of pleural effusions at 30 days after coronary artery and cardiac surgery / R.W. Light, J.T. Rogers, R.J. Moyers, et al. // Am J Respir Crit Care Med. -2002. -Vol. 166.-P. 1567-1571.

111. Lode, H.M. Nosocomial pneumonia in the critical care unit / H.M. Lode, T. Schaberg, M. Raffenberg, et al. // Crit Care Clinics. 1998. - Vol. 14. - P. 119.

112. Loeb, R.G. Clinical accuracy of a new noninvasive cardiac output monitor abstract. / R.G. Loeb, E.A. Brown, J.A. DiNardo, et al. // Anesthesiology. -1999.-Vol. 91.-P.A474.

113. Mack, M.J. Current status and outcomes of coronary revascularization 1999 to2002: 148,396 surgical and percutaneous procedures / M.J. Mack, P.P. Brown, A.D. Kugelmass, et al. //Ann Thorac Surg. 2004. - Vol. 77. - P. 761-768.

114. Macklin, C.C. Transport of air along sheaths of pulmonic blood vessels from alveoli to mediastinum / C.C. Macklin //Arch Intern Med. 1939. - Vol. 64. -P. 913-926.

115. Magnusson, L. Use of a vital capacity maneuver to prevent atelectasis after cardiopulmonary bypass: An experimental study / L. Magnusson, V. Zemgulis, A. Tenling, et al. // Anesthesiology. 1998. - Vol. 88. - P. 134-142.

116. Magnusson, L. Atelectasis is a major cause of hypoxemia and shunt after cardiopulmonary bypass: An experimental study / L. Magnusson, V. Zemgulis, S. Wicky, et al. //Anesthesiology. 1997. - Vol. 87. - P. 1153-1163.

117. Martin, G.S. International Sepsis Forum. Airway and lung in sepsis / G.S. Martin, G.R. Bernard // Intensive Care Med. 2001. -Vol. 27, suppl. 1. - P. 63-79.

118. Martin, G.S. Temporal changes in clinical outcomes with ARDS / G.S. Martin // Chest. 2005. - Vol. 128. - P. 479-481.

119. Matot, I. Definition of sepsis / I. Matot, C.L. Sprung // Intensive Care Med. -2001.-Vol. 27, suppl. l.-P. 3-9.

120. McCulloch, P.R. Lung volume maintenance prevents lung injury during high frequency oscillation in surfactant deficient rabbits / P.R. McCulloch, P.G. Forkert, A.B. Froese //Am Rev Respir Dis. 1988. - Vol. 137. - P. 1185-1192.

121. Misawa, Y. Infectious mediastinitis after cardiac operations: Computed tomographic findings / Y. Misawa, K. Fuse, T. Hasegawa // Ann Thorac Surg. -1998. Vol. 65. - P. 622-624.

122. Mitchell, J.P. Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization / J.P. Mitchell, D. Schuller, F.S. Calandrino, D.P. Schuster //Am. Rev. Respir. Dis. 1992. - Vol. 145. - P. 990-998.

123. Montgomery, B. Causes of mortality in patients with adult respiratory distress syndrome / B. Montgomery, M.A. Stager, C.J. Carrico, L.D. Hudson // Am Rev Respir Dis. 1985. - Vol. 132. - P. 485-489.

124. Morel, D.R. Increased plasma and pulmonary lymph levels of endothelin during endotoxin shock / D.R. Morel, J.S. Lacroix, A. Hemsen, et al. // Eur J Pharmacol. 1989. - Vol. 167. - P. 427-428.

125. Muscedere, J.G. Tidal ventilation at low airway pressures can augment lung injury / J.G. Muscedere, J.B.M. Mullen, K. Gan, et al. // Am J Respir Crit Care Med. 1994. - Vol. 149. - P. 1327-1334.

126. Muzzoni, M. Intraoperative phrenic nerve monitoring in cardiac surgery / M. Muzzoni, C. Solinas, E. Sisillo, et al. // Chest. 1996. - Vol. 109. - P. 14551460.

127. Noyez, L. Sternal wound complications after primary isolated myocardial revascularization: The importance of the post-operative variables / L. Noyez, J. A. van Druten, J. Mulder, et al. // Eur J Cardiothorac Surg. 2001. - Vol. 19. - P. 471-476.

128. Oldenhof, A.D. Mitogen-activated protein kinases mediate stretch-induced c-fos mRNA expression in myometrial smooth muscle cells / A.D. Oldenhof, O.P.

129. Shynlova, M. Liu, B.L. Langille, S.J. Lye //Am J Physiol Cell Physiol. -2002. -Vol. 283.-P. 1530-1539.

130. Opal, S.M. Endotoxin as a drug target / S.M. Opal, T. Gluck // Crit Care Med. -2003.- Vol. 31, suppl. 1. P. 57-64.

131. Parker, J.C. Isoproterenol attenuates high vascular pressure-induced permeability increases in isolated rat lungs / J.C. Parker, C.L. Ivey // J Appl Physiol. -1997.-Vol. 83.-P. 1962-1967.

132. Parker, J.C. Gadolinium prevents high airway pressure-induced permeability increases in isolated rat lungs / J.C. Parker, C.L. Ivey, J.A. Tucker // J Appl Physiol.- 1998.-Vol. 84.-P. 1113-1118.

133. Pearl, R.G. ASA Refresher Courses of Anaesthesiology 1995. - Vol. 23. - P. 177-187.

134. Peevy, K.J. Barotrauma and microvascular injury in lungs of nonadult rabbits: effect of ventilation pattern / K.J. Peevy, L.A. Hernandez, A.A. Moise, J.C. Parker // Crit Care Med. 1990. - Vol. 18. - P. 634-637.

135. Peivandi, A.A. Risk factors influencing the outcome after surgical treatment of complicated deep sternal wound complications / A.A. Peivandi, W. Kasper-Konig, E. Quinkenstein, et al. // Cardiovasc Surg. 2003. - Vol. 11. - P. 207212.

136. Petersen, G.W. Incidence of pulmonary barotrauma in a medical ICU / G.W. Petersen, H. Baier // Crit Care Med. 1983. - Vol. 11. - P. 67-69.

137. Polanczyk, C.A. Right heart catheterization and cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery: an observational study / C.A. Polanczyk, L.E. Rohde, L. Goldman, et al. // JAMA. 2001. - Vol. 286. - P. 309-314.

138. Polese, G. Effects of open-heart surgery on respiratory mechanics / G. Polese,

139. P. Lubil, A. Mazzuco, et al. // Intensive Care Med. 1999. - Vol. 25. - P. 10921099.

140. Pugin, J. Activation of human macrophages by mechanical ventilation in vitro / J. Pugin, I. Dunn, P. Jolliet, D. Tassaux, J.L. Magnenat, L.P. Nicod, J.C. Chevrolet // Am J Physiol. 1998. - Vol. 275. - P. 1040-1050.

141. Pugin, J. Molecular mechanisms of lung cell activation induced by cyclic stretch / J. Pugin // Crit Care Med. 2003. - Vol. 31. - P. 200-206.

142. Puneet, P. Chemokines in acute respiratory distress syndrome / P. Puneet, S. Moochhala, M. Bhatia // Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2005. - Vol. 288.-P. 3-15.

143. Rex, S. Prediction of fluid responsiveness in patients during cardiac surgery / S. Rex, S. Brose, S. Metzelder, R. Huneke, G. Schalte, R. Autschbach, R. Ros-saint, W. Buhre // Br J Anaesth. 2004. - Vol. 93. - P. 782-788.

144. Richard, J.-D. Ventilator-induced lung injury / J.-D. Richard, D. Dreyfuss, G. Saumon // Eur Respir J. 2003. -Vol. 22, suppl. 42. - P. 2-9.

145. Rimensberger, P.C. Neonatal respiratory failure / P.C. Rimensberger // Curr Opin Pediatr. 2002. - Vol. 14. - P. 315-321.

146. Robertson, B. Pulmonary surfactant/ B. Robertson, B. Robertson, L. Van Golde, et al. // Elsevier Amsterdam. 1984.

147. Roch, A. Accuracy and limits of transpulmonary dilution methods in estimating extravascular lung water after pneumonectomy / A. Roch, P. Michelet, B. Djourno, D. Brousse, D. Blayac, D. Lambert, J.P. Auffray // Chest. 2005. -Vol. 128.-P. 927-933.

148. Rozycki, H.J. Mainstream end-tidal carbon dioxide monitoring in the neonatal intensive care unit / H.J. Rozycki, G.D. Sysyn, M.K. Marshall, R. Malloy, Т.Е.

149. Wiswell//Pediatrics. 1998. -Vol. 101, p. 1. - P. 648-653.

150. Sakka, S.G. Assessment of intrathoracic blood volume and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution / S.G. Sakka, A. Meier-Hellmann, K. Reinhart // Crit Care Med. 1999. - Vol. 27, suppl. 1. - P. 110.

151. Sakka, S.G. Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients / S.G. Sakka, M. Klein, K. Reinhart, A. Meier-Hellmann // Chest. 2002. -Vol. 122.-P. 2080-2086.

152. Sevransky, J.E. Mechanical ventilation in sepsis-induced acute lung injury/ acute respiratory distress syndrome: an evidence-based review / J.E. Sevransky, M.M. Levy, J.J. Marini // Crit Care Med. 2004. - Vol. 32, suppl. 11. - P. 548553.

153. Sha, M. Diaphragm function and pulmonary complications after laparoscopic cholecystectomy / M. Sha, A. Ohmura, O. Yamada //Anesthesiology. 1991. — Vol. 75-P. 255.

154. Shammas, N.W. Pulmonary embolus after coronary artery bypass surgery. A review of the literature / N.W Shammas // Clin Cardiol. 2000. - Vol. 23. - P. 637-644.

155. Sharma, R.R. Diaphragmatic activity after laparoscopic cholecystectomy / R.R. Sharma, H. Axelsson, A. Oberg, E. Jansson, F. Clergue, G. Johansson, S. Reiz // Anesthesiology. 1999. - Vol. 91. - P. 406-413.

156. Shippy, C.R. Reliability of clinical monitoring to assess blood volume in critically ill patients / C.R. Shippy, RL. Appel, W.C. Shoemaker // Crit Care Med. -1984.-Vol. 12.-P. 107-112.

157. Simonneau, G. Diaphragm dysfunction induced by upper abdominal surgery. Role of postoperative pain / G. Simonneau, A. Vivien, R. Sartene, F. Kunstlin-ger, K. Samii, Y. Noviant, P. Duroux //Am Rev Respir Dis. 1983. - Vol. 128. - P. 899-903.

158. Slinger, P. Fluid management during pulmonary resection surgery / P. Slinger // Ann Card Anaesth. 2002. - Vol. 5. - P. 220-224.

159. Slinger, P.D. Perioperative fluid management for thoracic surgery: the puzzle of postpneumonectomy pulmonary edema / P.D. Slinger // J Cardiothorac Vase Anesth. 1995. - Vol. 9. - P. 442-451.

160. Slutsky, A.S. Lung injury caused by mechanical ventilation / A.S. Slutsky // Chest.- 1999.-Vol. 116, suppl. 1.-P. 9-15.

161. Steinberg, J. Metalloproteinase inhibition reduces lung injury and improves survival after cecal ligation and puncture in rats / J. Steinberg, J. Halter, H.J. Schiller, et al. // J Surg Res. 2003. - Vol. 15. - P. 185-195.

162. Stock, M.C. Capnography for adults / M.C. Stock // Crit Care Clin. 1995. -Vol. 11.-P. 219-232.

163. Stock, M.C. Noninvasive carbon dioxide monitoring / M.C. Stock // Crit Care Clin. 1988. - Vol. 4. - P. 511-526.

164. Suh, G.Y. Repeated derecruitments accentuate lung injury during mechanical ventilation / G.Y Suh, Y. Koh, M.P. Chung, et al. // Crit Care Med. 2002. -Vol. 30.-P. 1848-1853.

165. Swan, H.J. Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter / H.J. Swan, W. Ganz, J. Forrester, H. Marcus, G. Diamond, D. Chonette // N Engl J Med. 1970. - Vol. 27. - P. 447-451.

166. Teixeira Neto, F.J. Comparison of a sidestream capnograph and a mainstream capnograph in mechanically ventilated dogs / F.J. Teixeira Neto, A.B. Carre-garo, R. Mannarino, M.L. Cruz, S.P. Luna // J Am Vet Med Assoc. 2002. -Vol. 221.-P. 1582-1585.

167. Terndrup, Т.Е. Available ventilation monitoring methods during pre-hospital cardiopulmonary resuscitation / Т.Е. Terndrup, J. Rliee // Resuscitation. 2006. -Vol. 71.-P. 8-10.

168. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome // N Engl J Med. 2000. - Vol. 342.-P. 1301-1308.

169. Thompson, J.E. Capnographic waveforms in the mechanically ventilated patient / J.E. Thompson, M.B. Jaffe // Respir Care. 2005. - Vol. 50. - P. 100108.

170. Tusman, G. Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenation during general anaesthesia / G. Tusman, S.H. Bohm, G.F. Vazquez de Anda, J.L. do Campo, B. Lachmann // Br J Anaesth. 1999. - Vol. 82. - P. 8-13.

171. Vincent, J.-L. Hemodynamic support in septic shock / J.-L. Vincent // Intensive Care Med. 2001. - Vol. 27. - P. 80-92.

172. Vlahakis, N.E. Response of alveolar cells to mechanical stress / N.E. Vlahakis,

173. R.D. Hubmayr // Curr Opin Crit Care. 2003. - Vol. 9. - P. 2-8.

174. Waller, D.A. Noncardiogenic pulmonary edema complicating lung resection / D.A. Waller, C. Gebitekin, N.R. Saunders, D.R. Walker // Ann Thorac Surg. -1993.-Vol. 55.-P. 140-143.

175. Warner, M.A. Role of preoperative cessation of smoking in postoperative pulmonary complications: A prospective study of coronary artery bypass patients / M.A. Warner, K.P. Offord, M.E. Warner, et al. // Mayo Clin Proc. 1989. - Vol. 64.-P. 609-616.

176. Webb, H.H. Experimental pulmonary edema due to intermittent positive pressure ventilation with high inflation pressures: protection by positive end-expiratory pressure / H.H. Webb, D.F. Tierney // Am Rev Respir Dis. 1974. -Vol. 110.-P. 556-565.

177. West, J.B. Stress failure of pulmonary capillaries as a limiting factor for maximal exercise / J.B. West, O. Mathieu-Costello // Eur J Appl Physiol. 1995. -Vol. 70.-P. 99-108.

178. Wilcox, P. Phrenic nerve function and its relationship to atelectasis after coronary artery bypass grafting / P. Wilcox, E.M. Baile, J. Hards, et al. // Thorax. -1985.-Vol. 40.-P. 293-299.

179. Wiren, J.E. The clinical significance of postoperative chest X-ray abnormalities, arterial hypoxemia and clinically recorded respiratory complications / J.E. Wiren, L. Janzon, C. Hellekant //Acta Chir Scand. 1982. - Vol. 148. - P. 553556.

180. Wittgen, C.M. Analysis of the hemodynamic and ventilatory effects of laparoscopic cholecystectomy / C.M. Wittgen, C.H. Andrus, S.D. Fitzgerald, L.J. Baudendistel, Т.Е. Dahms, D.L. Kaminski // Arch Surg. 1991. - Vol. 126. - P. 997-1000.

181. Wittnich, C. Misleading "pulmonary wedge pressure" after pneumonectomy: its importance in postoperative fluid therapy / C. Wittnich, J. Trudel, A. Zidulka, R.C. Chiu //Ann Thorac Surg. 1986. - Vol. 42. - P. 192-196.