Пред- и интраоперационная диагностика клинически не визуализируемых метастазов в подмышечные лимфатические узлы в хирургическом лечении рака молочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Прилепо, Юлия Владимировна

• Прилепо, Юлия Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Прилепо, Юлия Владимировна

Глава 1. Диагностика и лечение рака молочной железы. Концепция «сторожевых» лимфатических узлов (Обзор литературы).

1.1 Методы выявления метастазов и повышения эффективности хирургического лечения при раке молочной железы.

1.2 История развития концепции «сторожевых» лимфатических узлов при ранних стадиях опухолевого процесса.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Общая характеристика клинического материала больных раком молочной железы.

2.2 Методы радиоизотопной и цветовой диагностики «сторожевых» лимфатических узлов при раке молочной железы.

Глава 3. Пред- и интраоперационная диагностика клинически не визуализируемых метастазов в подмышечные лимфатические узлы в хирургическом лечении рака молочной железы.

3.1 Интерпретация результатов контрастирования «сторожевых» лимфатических узлов на этапе пред- и интраоперационной диагностики и факторы влияния на

3.2 Состояние подмышечного лимфатического коллектора и «сторожевых» лимфатических узлов у больных раком молочной железы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Пред- и интраоперационная диагностика клинически не визуализируемых метастазов в подмышечные лимфатические узлы в хирургическом лечении рака молочной железы»

Актуальность темы.

В Российской федерации рак молочной железы у женщин занимает 1 место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и 2 место в структуре смертности. С 1991 по 2004 годы число заболевших в России увеличилось с 31,9 тысяч до 39 тысяч женщин, смертность составила от 16,7 тысяч до 19,6 тысяч в год. [55,63,64]. Количество вновь заболевших раком молочной железы в мире продолжает увеличиваться. К 2010 году в мире прогнозируется рост заболеваемости раком молочной железы до 1,5 миллионов [165].

Достижения современной инструментальной диагностики позволяют распознавать опухоли молочной железы на ранних стадиях [6,88,93,95,97,110,]. Тем не менее, подходы к лечению рака молочной железы в большинстве случаев остаются радикальными.

Особенно это относится к хирургическому этапу лечения [1,2,3,4,9,11,17,21,22,28,31,46,55,76], предусматривающего удаление единым блоком части (сектора или квадранта), или всей молочной железы с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования.

Основной предпосылкой к выполнению лимфодиссекций при раке молочной железы явился тот факт, что лимфатические узлы и сосуды служат временным барьером опухолевой генерализации. Лимфодиссекция у больных, страдающих раком молочной железы, предусматривает три основных направления:

1) уточнение стадии заболевания за счет морфологического исследования удаленных лимфатических узлов.

2) профилактику местных рецидивов заболевания и генерализации ракового процесса.

3) улучшение отдаленных результатов лечения онкологических больных.

Для их осуществления разработаны показания к лимфодиссекции при клинически не визуализируемых метастазах рака молочной железы в подмышечные лимфатические узлы в плане улучшения эффективности хирургического лечения [12,20,39,47,56,58,64].

В настоящее время в лечении рака молочной железы наметилась тенденция к уменьшению объемов оперативного вмешательства, что связано с переоценкой гипотезы B.Fisher [113,114] и отказом от механистической «центробежной» модели, предложенной W.S. Halsted [122] о поэтапном распространении рака молочной железы. С точки зрения B.Fisher лимфо-генная и гематогенная диссеминация происходят одновременно, поэтому метастазы в регионарных лимфатических узлах не являются этапом развития опухоли, а свидетельствуют о приобретении опухолью способности к метастазированию, и фактически являются маркером гематогенной опухолевой диссеминации. По мнению этого исследователя мастэктомия с лим-фоаденэктомией имеет не столько лечебное, сколько диагностическое значение для оценки степени распространения опухоли и выделения групп больных, имеющих повышенный риск рецидива заболевания для последующего системного лечения.

Рак молочной железы на стадии клинической манифестации является системным заболеванием, поэтому вид и объем местного лечения (операция и лучевая терапия) не играет ведущей роли в конечном исходе, даже при минимальном размере первичной опухоли. При I стадии заболевания в крови определяются опухолевые клетки, а принципиальная возможность мета-стазирования появляется с образованием в опухоли первого сосуда, т.е. при размерах опухоли от 1 до 2 мм. Так, при раке молочной железы основной причиной гибели больных являются отдалённые метастазы, а не местный рецидив опухоли, который даже при III стадии заболевания встречается в 20% случаев [15,42,53,84,94,96,103,112].

Однако к настоящему времени онкологи приняли только часть концепции B.Fisher, касающуюся допустимости органосохраняющих операций и необходимости системного адъювантного лечения. В отношении же объема удаления зон лимфогенного метастазирования при раке молочной железы, после отказа от удаления парастернального лимфатического коллектора всем больным нет дальнейшей тенденции к уменьшению объемов оперативного вмешательства [5,13,27,29,35,60,65,66,67,71,778,77,80].

Сторонники полного удаления лимфатических узлов зон регионарного метастазирования при раке молочной железы видят в нем, наряду с попыткой улучшить отдаленные результаты, также основной способ получения информации от N0 до N2, являющихся одними из основных прогностических критериев к планированию комбинированного или комплексного лечения [24,73,75].

В то же время удаление клетчатки с лимфатическими узлами достоверно увеличивает количество осложнений [59,72,81]. Поэтому понятно стремление хирургов выполнять лимфодиссекцию не профилактически, а по показаниям, т.е. при наличие метастазов в лимфатических узлах. Остается только решить проблему, как не выполняя полной лимфаденэктомии получить сведения о наличии возможных метастазов в лимфатических узлах [104,118,119,123,128,129,134,143,156,159,160].

Проводимые клиническо-инструментальные исследования не могут четко ответить на вопрос о наличии или отсутствии метастазов в регионарных (подмышечных) лимфатических узлах, т.к. в визуально неизмененных лимфатических узлах могут находиться метастазы, а увеличение лимфатических узлов может быть вызвано их гиперплазией [166,171,176]. Несмотря на значительные достижения медицины в разработке современных средств диагностики, таких как эхография, компьютерная и магнитно-резонансная топография, термография и многие другие, на сегодняшний день в онкологической практике нет достаточно достоверных способов диагностики минимальных степеней метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов на самых ранних стадиях развития заболевания [10,25,26,30,32,33,37,43,45,50, 54,61,69]. Единственным достоверным и значимым для онколога способом диагностики лимфогенного метастазирова-ния, является морфологическое исследования лимфатических узлов.

Для решения этой проблемы Cabanas R.M. в 1977 был предложен метод выявления «сторожевых» лимфатических узлов, удалив и исследовав которые можно было бы обсуждать вопрос о целесообразности полномасштабной регионарной лимфодиссекции [100,101].

Многие вопросы поиска «сторожевых» лимфатических узлов, возможности изменения объема лимфодиссекции остаются нерешенными.

Для решения этих вопросов, нами проведено исследование по выявлению «сторожевых» подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения больных раком молочной железы путём разработки и внедрения методик пред- и интраоперационной диагностики «сторожевых» лимфатических узлов, метастазов в подмышечные лимфатические узлы, в том числе клинически не визуализируемых.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ методов радиоизотопного и цветового контрастирования «сторожевых» лимфатических узлов на этапе пред- и интраоперационной диагностики у больных раком молочной железы, их значимость в ранней диагностике клинически не визуализируемых метастазов и выборе адекватного хирургического лечения.

2. Исследовать лимфоотток, особенности метастазирования, возникновения клинически не визуализируемых метастазов в подмышечные лимфатические узлы у больных раком молочной железы, в зависимости от размеров первичной опухоли (Т1,Т2,ТЗ) и её локализации.

3. Разработать показания для пред- и интраоперационной диагностики «сторожевых» лимфатических узлов с использованием методик радиоизотопного и цветового контрастирования у больных раком молочной железы.

4. Оценить чувствительность, специфичность, долю правильных прогнозов методик радиоизотопной индикации и визуального контрастирования «сторожевых» лимфатических узлов и обнаружения метастазов при раке молочной железы.

Научная новизна.

Впервые дана оценка возможностей поиска клинически не визуализируемых метастазов в «сторожевые» подмышечные лимфатические узлы на этапе пред- и интраоперационной диагностики с использованием методик радиоизотопного и цветового контрастирования, в том числе при ранних стадиях рака молочной железы.

Разработан и внедрён в клиническую практику «Способ диагностики метастазирования при раке молочной железы или меланоме» (патент Российской Федерации № 2195871 от 10.01.03), основанный на радиоизотопном и цветовом контрастировании, позволяющий выявлять «сторожевые» лимфатические узлы на этапе пред- и интраоперационной диагностики, изолированно удалять и проводить их морфологическую оценку, что в значительной мере способствует выбору адекватного хирургического пособия. Проведённые исследования показали, что метод позволяет у 92,9% пациенток при раке молочной железы с различными размерами первичной опухоли и клинически не визуализируемыми лимфатическими узлами локализовать подмышечные «сторожевые» лимфатические узлы всех порядков, провести экономную лимфодиссекцию для морфологического исследования. Метод обладает высокой специфичностью (96,8%) и чувствительностью (100%).

Практическая значимость работы.

Проведённые исследования показали, что разработанный метод пред- и интраоперационной диагностики с использованием методов радиоизотопного и цветового контрастирования позволяет достоверно оценить состояние подмышечного лимфатического коллектора и диагностировать клинически не визуализируемые метастазы при ранних стадиях рака молочной железы. Разработаны показания для пред- и интраоперацион-ной диагностики «сторожевых» лимфатических узлов, к которым отнесены случаи рака молочной железы с размерами первичной опухоли Т1,Т2.

Внедрение в практику результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в хирургическую деятельность онкологических отделений ЦКБ им. Н.А. Семашко МПС РФ. Результаты исследования используются в учебно-методической работе на кафедрах: онкологии, факультетской хирургии № 1 ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический Университет» МЗ РФ.

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертационной работы опубликовано 12 научных работ в российских и зарубежных изданиях, получен патент Российской Федерации на изобретение (№ 2195871).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 85 источников отечественных и 118 источников зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 14 таблицами и 29 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Прилепо, Юлия Владимировна

Выводы.

1. Проведённые исследования показали высокую значимость метода пред-и интраоперационного определения «сторожевых» лимфатических узлов в диагностике клинически не визуализируемых метастазов в подмышечные лимфатические узлы.

2. Метод предоперационного радиоизотопного контрастирования позволяет на дооперационном этапе оценить количество и локализацию «сторожевых» лимфатических узлов. Интраоперационная диагностика, сочетающая радиоизотопный и цветовой методы контрастирования, позволяет во время операции с высокой точностью (92,9%) локализовать подмышечные «сторожевые» лимфатические узлы всех порядков, провести адекватную лимфодиссекцию.

3. Клинически не визуализируемые метастазы при ранних стадиях (Т1,Т2) рака молочной железы, как свидетельствуют данные пред- и интраопе-рационной диагностики «сторожевых» лимфатических узлов, имеют место у 8,6% пациенток. С увеличением размера первичной опухоли (ТЗ) увеличивается частота метастатического поражения «сторожевых» лимфатических узлов II (34,2%) и III (33,3%) порядков.

4. Пред- и интраоперационная диагностика с использованием радиоизотопного и визуального контрастирования, как показали данные проведённых исследований у 198 пациенток, обладает высокой точностью (92,9%), чувствительностью (96,9%), специфичностью (100%). Показаниями для пред- и интраоперационного поиска «сторожевых» лимфатических узлов являются случаи ранних стадий рака молочной железы (Т1,Т2), поскольку с увеличением размера первичной опухоли (ТЗ) изменяется лимфоотток и увеличивается количество ложноотрицательных результатов за счёт контрастирования «сторожевых» лимфатических узлов последующих порядков.

Практические рекомендации.

• При ранних стадиях рака молочной железы (Т1,Т2) всем больным необходимо на этапе пред- и интраоперационной диагностики исследовать «сторожевые» лимфатические узлы с использованием радиоизотопной индикации и цветового контрастирования.

• Для выполнения обзорной радиоизотопной лимфосцинтиграфии радиофармпрепарат необходимо вводить за 1 сутки до операции по периметру опухоли в 4 - 8 точек, по 1 мл в каждую. Активность вводимого радиофармпрепарата для одного больного должна составлять 1 мКи. Обнаружение «сторожевых» лимфатических узлов осуществляется спустя 24 часа от момента введения радиофармпрепарата. При интраопераци-онном поиске необходимо использовать ручной гамма-сканер, с помощью которого определять уровень радиоактивности лимфатических узлов. Считать «сторожевым» следует только тот лимфатический узел, уровень радиоактивность которого в 3 и более раз превышает радиоактивность прочих лимфатических узлов исследуемого региона.

• Для больных с клинически не визуализируемыми метастазами в «сторожевых» лимфатических узлах необходимо выполнение серийных гистологических исследований. Из каждого лимфатического узла необходимо изготавливать до 10 срезов толщиной 5 мкм с частотой «шага» микротома 500 мкм.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Прилепо, Юлия Владимировна, 2004 год

1. Александров Н.Н., Поддубная Т.Т., Ковалев А.И. Комплексное лечение рака молочной железы //В кн.: Труды V съезда хирургов БССР. -Минск, 1964. С. 45-46.

2. Баженова А.П. Выбор объема хирургического вмешательства при раке молочной железы //Хирургия. -1978. №6. - С. 136-141.

3. Баженова А.П. Радикальная мастэктомия с парастернальной лимфа-денэктомией при раке молочной железы //В кн.: Диагностика и лечение рака молочной железы. М.,1985. - С. 149-153.

4. Баженова А.П., Мадич К.К., Хаханашвили Г.Н., Сихарулидзе А.В. Опыт применения операции Пэйти-Дисона при раке молочной железы //Хирургия. 1987. - № - 4. - С. 37-42.

5. Баженова А.П., Марморштейн С.Я., Едемский Ю.И. Рентгено-анатомические параллели при изучении парастернальных метастазов рака молочной железы //В кн.: Мат.ХХУ научной сессии МНИОИ им. П.А.Герцена.- М., 1967. С. 171-173.

6. Баженова А.П., Островерхов Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы//М., 1985. С. 275.

7. Бейли Н. Статистические методы в биологии //М., Иностранная литература. 1962. - С. 260.

8. Богуш Л.К. Новая методика хирургической борьбы с непережигае-мыми плевральными спайками //Проблемы туберкулеза. 1944. - № 6. - С. 52-53.

9. Бударина Е.М., Волков Н.Ф. Расширенная подмышечно-грудинная мастэктомия при раке молочной железы //В кн.: Клинические и экспериментальные исследования в онкологии. Ростов-на - Дону, 1968. -Ч.1.-С. 26-27.

10. Веснин А. Г. Ультразвуковая диагностика //Общая онкология. Л., Медицина. - 1989. - С. 400-410.

11. Вишневецкая Е.М. Расширенная радикальная ампутация грудной железы с удалением лимфатической парастернальной цепочки при раке (непосредственные результаты) //Хирургия.- М., 1962.-№ 8.- С. 52-55.

12. Вишнякова В.В. О возможности уменьшения объёма оперативного вмешательства в радикальном лечении рака молочной железы //Вестник АМН СССР. 1976. - № 2. - С. 57-61.

13. Влахов Н., Мирчев В., Коев Ч., Генов Г. Сцинтиграфия парастер-нальных лимфатических узлов при раке молочной железы //Мед. радиол. 1983.- № 1. - С. 79-80.

14. Выренков Ю.Е., Шишло В.К., Антропова Ю.Г. Рыжова А.Б. Современные данные о структурно-функциональной организации лимфатических узлов.//Морфология 1995, №3, с. 84-90.

15. Гогоберидзе Д.А. Выявление метастазов рака молочной железы в лимфатических узлах по данным непрямой лимфографии //Автореф. дис. канд. мед. наук. 1980.

16. Даценко B.C. Лучевая терапия, ее место и роль в комплексном лечении больных раком молочной железы // Автореф. дис. докт. мед. наук.-М., 1981.

17. Даценко B.C. Комплексное лечение рака молочной железы.//Вопр. онкологии. 1979. - №4. - С. 54-58.

18. Двойрин В.В. Статистика рака молочной железы в России // Вестник ОНЦ РАМН. 1994. - № 1. - С. 3-12.

19. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ в 1994 году //М., 1995.

20. Демидов В.П., Остовцев Л.Д., Ковалев Б.Н. др. Кооперированные исследования по лечению рака молочной железы //Вопросы онкологии. 1987.-№ 2. - С. 33-37.

21. Дружков О.Б., Дружков Б.К., Малыгин Н.В. Наш способ расширенной мастэктомии //В кн.: VIII республиканский научно-практическая конференция по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований. Казань, 1995. - С. 172-174.

22. Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы //М., Медицина, 1980. 260 с.

23. Жданов Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы //Л., Медицина, 1952.

24. Журавлев К.В., Барчук А.С., Щербаков A.M. Видеоторакоскопия в диагностике новообразований грудной клетки //В кн.: Международная конференция: «новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии». С.-П.Д995. - С. 77-78.

25. Зедгенидзе Г.А., Цыб А. Ф. Клиническая лимфография // М., Медицина, 1977. С. 287.

26. Зубовский Г.А., Габуния Р.И. Основы радионуклидной диагностики //В кн.: Клиническая рентгенорадиология. - М., 1985. - Т.4. - С. 6 -59.

27. Иоффе Л.Ц., Дашиев В.А. Диагностическая и оперативная торакоскопия //В кн.: Диагностика и лечение неспецифических заболеваний легких. Алма-Ата,1981.- С. 5-15.

28. Иров Н.Н. Оценка различных оперативных методов в лечении рака молочной железы//Хирургия. 1989.- N5.- С. 17-19.

29. Исмагилов А.Х. Оперативная видеоторакоскопия в хирургическом лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации //Дисс. канд. мед. наук. Казань, 1998.- 127 с.

30. Канаев С.В., Быков С. А. Радионуклидная диагностика злокачественных новообразований //Общая онкология Л., Медицина, 1989. -С.389 -400.

31. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. Под ред. В.И. Чиссова //М., Медицина, 1989. С. 216-219.

32. Кондратьев В. Б. Термография в онкологии //Вопр. онкологии. -1972 № 3. - С. 101-106.

33. Кондратьев В.Б., Черняев Ю.В. , Парфенова О.М. Термосемиотика злокачественных и доброкачественных опухолей //Ленинград, 1976. -75 с.

34. Коптяева И.В. Доклинический рак молочной железы T1N0M0 //Дисс. на соис. уч. ст. к.м.н. М.,1996. - 113 с.

35. Крыгин В.Т. Топографическая анатомия парастернальных лимфоузлов и их взаимоотношение с внутренними грудными венами //В кн.: Общие закономерности морфогенеза и регенерации. Алма-Ата, 1972. - С.189-192.

36. Лактионов К.П., Портной С.М., Барканов А.И., Коптяева И.В., Коротких И.Ю., Блохин С.Н., Репетюк Д.В., Ахметов М.Ш. Органосо-храняющие операции при раке молочной железы I II стадии // В кн.: 1 съезд онкологов стран СНГ. - М., 1999. - Т.2. - С. 500.

37. Левин Ю.М. Проблемы внутритканевой и лимфососудистой терапии в онкологии //М., Медицина, 1976. 200 с.

38. Летягин В.П., Давыдов М.И., Лактионов К.П., Рак молочной железы //М., 2001.-С. 25-28.

39. Летягин В.П.-1 Современные тенденции в лечении первичного рака молочной железы //Вестник ВОНЦ АМН СССР.- М., 1990. -N 1.- С. 40-42.

40. Луцевич Э.В., Чепеленко Г.В., Хирургическая анатомия дренажных территории кожи: теория упорядоченного строения лимфатической системы.//Москва, 1995, с 1-226.

41. Лубоцкий Д.Н. Средостение и заключенные в нем органы.//в кн.: Основы топографической анатомии. М., 1953.- С. 409-429 .

42. Мечев Д. С., Королев Б. И. Радиоизотопная диагностика метастатических поражений лимфатического аппарата //Мед. радиология. 1975. - № 4. - С. 12 - 17.

43. Мирошников М. М., Алитов В. И., Гершанович М. Л. с соавт. Тепловидение в медицине //М., Медицина, 1981. 183 с.

44. Напалков Н. П., Мерабишвили В. М., Церковный Г. Ф., Преображенская М. Н. Злокачественные новообразования в СССР в 1981 году //Вопр. онкологии. 1988. - № 3 - С. 277-309.

45. Напалков Н.П. Основные направления и перспективы применения тепловидения в медицине //Тепловидение в медицине. -1980.-Т. 1.-С. 28-33.

46. Наркевич Ф.В. Расширенные операции при раке молочной железы //Минск, 1972.

47. Непесов А.К. Клиническая оценка распространённости рака молочной железы //Автореферат дисс. к.м.н. М.,1985.

48. Нечушкин М.И., Бекузарова Н.В., Триголосов А.В., Уйманов Петровский В.А., .Поддубная И.В. Видеоторакоскопическая парастер-нальная лимфодиссекция в диагностике рака молочной железы //Современная онкология. 2003 - Т. 5 - №3 - С. 41.

49. Нивинская М. М. Клиника и лечение меланом //М., Медицина, 1970. -183 с.

50. Никитина Р. Г., Найденов Ю. А., Малыгина А. К., Петрик В. Д. Лимфография и возможности диссеминации опухолевых клеток //Вопр. Онкологии. 1978. - №5. - С. 3 - 6.

51. Оджарова А.А., Габуния Р.И., Ширяев С.В. Радионуклидная диагностика опухолей молочной железы с Тс-технетрилом //Медицинская визуализация. 1998.- С.50-52.

52. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия средостения и его органов //М., 1972.- С.412-433.

53. Островцев JI.Д. Клинические аспекты регионарного лимфатического метастазирования рака молочной железы //Автореф. дис.докт. мед. наук. -1982.

54. Островцев Л.Д., Агранат В.З. Сцинтиграфия парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы //Сов. мед. 1983. -№12.-С.22-25.

55. Пак Д.Д. От сверхрадикальных мастэктомий до органосохраняющих операций //V российская онкологическая конференция. М., 2001. -27 - 29 ноября.

56. Привес М.Г., Лысенков H.K., Бушкович В.И. Анатомия человека //М., 1968.- С. 230-232.

57. Пронин В.И., Розанов Ю.А., Велыпер Л.З. Мастэктомия и ее функциональные последствия //М., 1985.-200с.

58. Розанов Б.С., Суховеев П.Н. К вопросу о расширении показаний к мастэктомии с удалением парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы //В кн.: Актуальные вопросы хирургии (ЦОЛИУВ).- М., 1968.- С. 120-129.

59. Роксин Т., Бужар X. Применение лимфографии в клинике // Бухарест, 1976. С. 140.

60. Сапин М.Р., Шведавченко А.И. Анатомия и топография окологру-динных лимфатических узлов у взрослого человека//Вопр. онколо-гии.-1981.- Т. 27. № 5. - С. 66-70.

61. Семиглазов В.Ф., Цырлина Е.В., Васильева Д.А. Сравнительные особенности гормонально-метаболического статуса у больных с рецептор негативными новообразованиями молочной железы и эндометрия .//Вопросы онкологии. 2002 - Т. 48. - № 6. - С. 356 - 358.

62. Семиглазов В.Ф. Пути повышения эффективности лечения рака молочной железы 2003 - Т. 49. - № 7. - С. 467 - 469.

63. Сигал Е.И. Оперативная видеоторакоскопия при заболеваниях органов грудной полости //Автореф. дисс.докт. мед. наук. МД999.-190с.

64. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека //М., 1966.- Т. И. С.300-301.

65. Суховеев П.Н. Чрезгрудинная флебография при раке молочной железы //Вестн.хир.- 1966. -Т. 96, № 4.- С. 56 61.

66. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Статистика рака молочной железы //В кн.: Новое в терапии рака молочной железы.- М., 1998.- С. 6 10.

67. Триголосов. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодис-секция в диагностики распространенности и лечении рака молочной железы //Автореферат дисс.канд.мед.наук. М., 2002.

68. Тюляндин С.А., Моисеенко В.М. Практическая онкология: избранные лекции.//М, 2004 С. 15-17.

69. Холдин С.А. Злокачественные опухоли молочной железы // Злокачественные опухоли. 1962. - Т.З. - №1. С. 31-167.

70. Холдин С.А. Расширенная подмышечно-грудинная мастэктомия при раке молочной железы //В кн.: Проблемы онкологии. Л., 1960.-Т.З.-С. 14-25.

71. Холдин С.А., Дымарский Л.Ю. Опыт применения расширенных подмышечно-грудинных мастэктомий при раке молочной железы //Вест. хир. 1968.- Т.101. - № 9.- С.34-39.

72. Холдин С.А., Дымарский Л.Ю. Расширенные радикальные операции при раке молочной железы //Л., Медицина 1975. 180с.

73. Холдин С.А., Дымарский Л.Ю. Частота поражения и топография метастазов в парастернальных лимфатических узлах при раке грудной железы (анализ 80 расширенных подмышечно-грудинных мастэктомий) //Хирургия. М., 1962. - № 8. - С. 44-51.

74. Цейликман Э.Г. Предоперационная диагностика метастазов рака молочной железы в парастернальный лимфатический коллектор// Дис. канд. мед. наук. М., 1974.

75. Цывъян Шалагинова Д.С. Компенсаторно - приспособительные преобразования и новообразования лимфатических узлов в условиях измененного лимфооттока от органа//Арх. анатомии. - 1962. - Т.42. -№ 5. - С. 69-80.

76. Цывъян Шалагинова Д.С. О роли стернального лимфатического русла в метастазировании рака молочной железы //В кн.: Материалы 29-й годичной научной сессии Свердловского мед. ин-та. - Свердловск, 1966. - С 45-46.

77. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. Основные показатели специализированной онкологической помощи населению России в 1998г //Москва., 1999г.

78. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Избранные лекции по клинической он-кологии.//2000 С.361-364.

79. Шведавченко А.И., Нечушкин М.И. Анатомо-топографические особенности окологрудинных лимфатических узлов с точки зрения методики их внутритканевого облучения //Вопр. эндокринологии. -1983.-С. 165-169.

80. Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы //Автореф. дис.канд.мед. наук. М., 1997. - 24 с.

81. Янушкевич В.Ю. Значение хромолимфографии в оценке степени радикализма хирургических вмешательств при раке молочной железы //Автореф.дис.канд. мед. наук Ленинград, 1974.

82. Abi-Aad A.S., deKernion J.B. Controversies in ilioinguinal lymphadenec-tomy for cancer of the penis //Urol. Clin. North Am. — 1992. —Vol. 19, N 2. -P.319-324.

83. Alazraki N.P., Styblo Т., Grant S.F., Cohen C., Larsen T. Aarsvold J.N. Sentinel node staging of early breast cancer using lymphoscintigraphy and the intraoperative gamma-detecting probe //Semin. Nucl. Med. 2000. -Vol. 30, N1.-P. 56-64.

84. Alex J.C., Krag D.N. Gamma-probe guided localization of lymph nodes //Surg Oncol. 1993. - Vol. 2, N 3. - P. 137 - 143.

85. Alex J.C., Weaver D.L., Fairbank J.T., Rankin B.S., Krag D.N. Gamma-probe-guided lymph node localization in malignant melanoma //Surg. Oncol. 1993Vol. 2, N 5. - P. 303-308.

86. Alex J.C., Krag D.N. Gamma-probe guided localization of lymph nodes //Surg. Oncol. 1993. - Vol. 2, N 3 P. 137-143.

87. Ames F., Laronga C., Ross M., Alderfer J. Tumor Location and Nodal Drainage Patterns on Lymphoscintigraphy Are Predictors of Axillary Sentinel Lymph Node Status //J. of ASCO. 2001.-V.20, N 1. - P. 40.

88. Andea A.A., Wallis T, Newman L.A. Pathologic analysis of tumor size and lymph node status in multifocal/multicentric breast carcinoma. //J. Cancer (United States), 2002, - Vol. 1 N 2 P. - 83-90.

89. Andea AA, Bouwman D., Wallis Т., Correlation of tumor volume and surface area with lymph node status in patients with multifocal/multicentric breast carcinoma //J. Cancer (United States), 2004 -Vol.158, N1.-P. 7-20.

90. Arriagada R., Rutqvist L.E., Mattsson A., Kramar A., Rotstein S. Adequate locoregional treatment for early breast cancer may prevent secondary dissemination //J. Clin. Oncol. 1995. - Vol. 13, N 12. - P. 28692878.

91. Auchincloss H. Significance of location and number of axillary metastases in carcinoma of the breast //Ann. Surg. 1963. - Vol.158. - P. 37-46.

92. Balch C.M., Singletary S.E., Bland K.I. Clinical decision-making in early breast cancer //Ann. Surg. 1993. - Vol.217, N 3. - P. 207-225.

93. Benetti F.J., Grandjean J., Doonstra P. et al. Video assisted coronary bypass surgery //J. Card. Surg.- 1995. Vol.10, N 6.- P. 620-625.

94. Cabanas RM An approach for the treatment of penile carcinoma //Cancer. 1977. - Vol.39, N 2. - P. 456-459.

95. Cabanas RM Anatomy and biopsy of sentinel lymph nodes //Urol. Clin. North Am. 1992. - Vol. 19, N 2. - P. 267-276.

96. Chadha М., Petersen В., Awlrod D., Cohen J. Pathologic Features Predicting for the Risk of Metastases to Non Sentinel lymph Nodes in Patients with Early Stage Breast Cancer //J. of ASCO. 2001. -V.20, N 1. -P. 39a.

97. Cody H.S.-3rd, Urban J.A. Internal mammary node status: a major prog-nosticator in axillary node-negative breast cancer //Ann.Surg.Oncol. -1995.-Vol. 2, N 1.- P. 32-37.

98. Cserni G., Vajda K., Tarjan M., Bori R., Svebis M., Baltas B. Nodal Staging of Colorectal Carcinomas from Quantitative and Qualitative Aspects. Can Lymphatic Mapping Help Staging? //Res. 1999. - Vol.5, N4. - P. 291-296.

99. De Cicco C, Sideri M, Bartolomei M, Grana C, Cremonesi M, Fiorenza M, Maggioni A, Bocciolone L, Mangioni C, Colombo N, Paganelli G Sentinel node biopsy in early vulvar cancer //Br. J. Cancer. 2000. - Vol. 82, N2.-P. 295-299.

100. Degnim A.C., Griffith K.A., Sabel M.S., Clinicopathologic features of metastasis in nonsentinel lymph nodes of breast carcinoma pa-tients.Cancer (United States), //J. Cancer. 2003, - Vol. 98, N 1. - P. 1523.

101. Deutsch M., Land S.R., Begovic M., The incidence of lung carcinoma after surgery for breast carcinoma with and without postoperative radio therapy. Results of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project

102. NSABP) clinical trials B-04 and B-06.Cancer (United States), //J. Cancer. 2003, - Vol. 98, N 11. - P. 8-13.

103. Doederlein A., Kronig B. //Operative Gyneckologie. Mit 182 Abbild. Leipzig 1905. Пер. с немецкого. С.-Пб. Издание журнала «Практическая медицина» (В.С.Эттингер), 1907.

104. Echt M.L., Finan М.А., Hoffman M.S., Kline R.C., Roberts W.S., Fiorica J.V. Detection of sentinel lymph nodes with lymphazurin in cervical, uterine, and vulvar malignancies //South. Med. J. 1999. - Vol. 92, N 2. - P. 204-208.

105. Edge S.B., Pass H., Niland J., Bookman M. Rapid Implementation of Sentinel Node Biopsy for Breast Cancer at Cancer Centers //J. of ASCO. -2001. -V.20, N 1. P. 39a.

106. Fisher E.R., Wang J., Bryant J., et al.Pathobiology of preoperative chemotherapy: findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel (NSABP) protocol B-18.Cancer (United States), //J. Cancer. 2002, -Vol. 95,N4.-P. 95-681.

107. Fred W.C.,Van der Ent., Roland A.M.,Kenger, Harry .G., van der Pol., Halsted revisited: internal mammary sentinel lymph node biopsy in breast cancer //Annals of surgery. Vol. 234, №1. - P. 79-84.

108. Gandjbakhch I., Lima L.E., Rama A. et al. Video-assisted coronary artery bypass //Bull. Acad. Natl. Med.- 1997. Vol. 181, N 1. - P. 79-87; discussion 87-91.

109. Giordano S.H., Buzdar A.U., Smith T.L., et al.Is breast cancer survival improving? In Process Citation.Cancer (United States), //J. Cancer. -2004, Vol. 100, N 1. - P. 44-52.

110. Giuliano A.E., Kirgan D.M., Guenther J.M., Morton D.L. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer //Ann Surg. -1994. - Vol. 220, N 3. - P. 391-401.

111. Gules S.A., Moffat F.L., Carrol R.G., Krag D.N. Gamma probe guided sentinel node biopsy in breast cancer //Q. J. Nucl. Med. - 1997. - Vol. 41. -P. 251-261.

112. Gunes E.N. Internal mammary lymphoscintigrafy in breast carcinoma: study of 1072 patients //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1977. -Vol. 2, №7- P. 455-471.

113. Halsted W. S. The results of radical operation for the cure of the breast //Ann. Surg. 1907. -Vol.46. - P.l-19.

114. Halsted W. The results of operation for the cure of cancer of the breast performed at Johns Hopkins Hospital from June, 1889 to January, 1894 //Johns Hopkins Med/ Bull. 1894. - Vol. 4. - P. 497-555.

115. Handly R.S., Thackray A.C. Invasion of internal mammary lymph nodes in carcinoma of breast //Brit. Med. J. 1954. -Vol. 4853.- P. 61-63.

116. Handly R.S., Thackray A.C. The internal mammary lymph chain in carcinoma of the breast //Lancet. 1949. - Vol. 2. - P. 267-268.

117. Handly W.S. Cancer of the breast and its treatment //New-York, 1922.

118. Handly W.S. Parasternal invasion of the thorax in breast cancer and its suppression by use of radium tubes as an operative precantion //Surg. Gy-nec. Obstetr. -1927. N 45. - P. 721-728.

119. Hansen N. M., Grube B. J., Те W., Brennan M. L. Clinical Significance of Axillary Micrometastases in Breast Cancer. How Small is Too Small? //J. of ASCO. 2001. - V. 20, N 1. - P. 24a.

120. Hiram S., Cody Management of the Axilla in the Early Stage Breast Cancer: Will Sentinel Node Biopsy End the Debate? //Journal of Surgical Oncology. - 1999. - N 71. - P. 137-139.

121. Hoffman E.J., Tornai M.P., Janeced M., Patt B.E., Iwanczik J.S. Intraoperative probes and imaging probes //Eur. J. Nucl. Med. 1999. - Vol. 26, N8.-P. 913-935.

122. Hultborn K.A., Larson L.G., Runghalt J. The lymf drainage from breast to the axillary and parasternal limph nodes, studies with the aid of colloidal 198Au //Acta Radiologica. 1955.-Vol.43, N 1. - P. 52-64.

123. Ivens D., Hoe A.L., Podd T.J., Hamilton C.R., et all. Assesment of morbidity from complete axillary dissection //Br. J. Sur. 1992. - N 66. - P. 136-138

124. Jean M., Solorzano C., Ross M., Mansfield P. Role for Sentinel Node Biopsy in Merkel Cell Carcinoma Patients //J. of ASCO.- 2001. Vol.20, N l.-P. 358a.

125. Joseph N. E., Sasson A., Ehya H. Intraoperative Evaluation of Sentinel Lymph Node Metastases in Breast Cancer Using Touch Prep Analysis //J. of ASCO. 2001. -Vol.20, N 1.- P. 40a.

126. Kaddoura I.L., Hashim H., Kayle D., Shabb B. Intercostal thorascopic harvesting of the internal mammary artery for supercharging a pedicled rectus abdominis flap//Ann. Plast. Surg.-1998. -Vol. 40, N 6. P. 655658.

127. Kaiser D., Enker I., Hartis C., Video-assisted Thoracoscopic Surgery- Indications, Results, Complications and Contraindications //Thorac. Car-diovasc. Surg.- 1993.-Vol.56 P. 796-798.

128. Kaplan W.D., Davis H.A., Rise C.H. A comparison of the two Tecnietium 99m Loadel Radiopharmacentical for Limphoscintigrafy: Concise Communication //J. Nucl. Med. - 1979. -Vol.20, № 9. - P. 110-111.

129. Khalkhali I., Cutrone J.A., Mena IJ. et al. Scintimammography: the complementary role of Tc-99m Sestamibi prone breast imaging for the diagnosis of breast carcinoma //Radiology.- 1995. V.196. - P.421-426.

130. Krag D.N., Weaver D.L., Alex J.C., Fairbank J.T. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe //Surg. Oncol. - 1993. - Vol. 2, N 6. - P. 335-339.

131. Ku N.N., Lacour J., Le M., Caceres E. et al. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection ten-year results of an international co-operative trial in breast cancer //Cancer. 1983. - V. 51.-P. 1941-1943.

132. Ku N.N. Pathologic examination of sentinel lymph nodes in breast cancer //Surg. Oncol. Clin. N. Am. 1999. - Vol.8, N3. - P. 469-479.

133. Lacour J., Le M., Caceres E. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection ten-year results of an international co-operative trial in breast cancer //Cancer. 1983. - V.51. - P. 19411943.

134. Lee A, Krishnamurthy S, Sahin A, Intraoperative touch imprint of sentinel lymph nodes in breast carcinoma patients.Cancer (United States), //J. Cancer. 2002, - Vol. 96, N 4. - P. 22-31.

135. Levenback C., Burke T.W., Morris M., Malpica A., Lucas K.R., Gershen-son D.M. Potential applications of intraoperative lymphatic mapping in vulvar cancer //Gynecol. Oncol. 1995. - Vol. 59, N 2. - P. 216-220.

136. Lucci A., Turner R.R., Morton D.L. Carbon dye as an adjunct to isosulfan blue dye for sentinel lymph node dissection //Surgery. 1999. - Vol.126, Nl.-P. 48-53.

137. McMasters KM, Chao C, Wong SL, et al.Sentinel lymph node biopsy in patients with ductal carcinoma in situ: a proposalCancer (United States), //J.Cancer. 2002. - V.95. - P. 1941-1943.

138. Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK, Foshag LJ, Cochran AJ Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma //Arch. Surg. - 1992. - Vol. 127, N 4. - 392- 399.

139. Madden J.L. Modified radical mastectomy //Surg. Gynecol. Obstet. -1965.-Vol. 121.-P. 1221-1230.

140. Madden J.L., Kandalaft S., Borque R. Modified radical mastectomy //Ann. Surg. 1972. - Vol. 175. - P. 624-627.

141. Maddox W.A., Carpenter J.T., Laws H.L. A randomized prospective trial of radical (Halsted) mastectomy versus modifired radical mastectomy in 311 breast cancer patients //Ann.of Surg. Vol. 198. - P. 207-212.

142. Mandelblatt J.S., Edge S.B., Meropol N.J. Sequelae of axillary lymph node dissection in older women with stage 1 and 2 breast carci-noma.Cancer (United States),), //J. Cancer. 2002, - Vol. 95, N 12. - P. 24-55.

143. Mansi L., Rambaldi P.F., Procaccini E. Scintimammography with techne-tium-99m tetrofosmin in the diagnosis of breast cancer and lymph node metastases //Eur. J. Nucl. Med. 1996. - Vol. 23. - P.932-939.

144. Margottini M., Jacobelli G., Cau M. Отдаленные результаты расширенной радикальной мастэктомии //В кн.: Труды VIII Международного противоракового конгресса. М., 1963.-Т.1. - С.385-388.

145. Martelli G, Miceli R, De Palo G, et al.Is axillary lymph node dissection necessary in elderly patients with breast carcinoma who have a clinically uninvolved axilla?Cancer (United States), //J. Cancer. 2003, - Vol. 97, N5.-P. 1156-1163.

146. Martin C., Cutuli В., Velten M. Predictive model of axillary lymph node involvement in women with small invasive breast carcinoma: axillary metastases in breast carcinoma.Cancer (United States), //J. Cancer. 2002, -Vol. 94,N2.-P. 22-31.

147. Meyer J.S. Sentinel lymph node biopsy: Strategies for pathologic examination of the spesimen //Journal of Surgical Oncology. - 1998. - Vol. 69.-P. 212-218.

148. Miwa K. Sentinel node concept and its application for cancer surgery //Nippon Geka Gakkai Zasshi. - 2000. - Vol. 101, N 3. - P. 307-310.

149. Munakata S„ Aihara T„ Morino H, Application of immunofluorescence for intraoperative evaluation of sentinel lymph nodes in patients with breast carcinoma.Cancer (United States), //J. Cancer. 2003, - Vol. 98, N 8.-P. 8-15.

150. Nathanson S.D.,Cancer (United States), //J. Cancer. 2003, - Vol. 98, N 2.-P. 23-41.

151. Nataf P., Gandjbakhch I., Pavie A., Ramadan R. Thoracoscopic internal mammary artery harvesting: technical considerations //Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 63, N 6. - P. 104-106.

152. Navalkha P.L., Chaturvedi S.K. Influence of trans-sternal phlebografy on clinical stading of cancer brest //Indian J. Cancer. 1980. - Vol.17, № 4. -P. 205-209.

153. Noguchi M., Ohta N. Koyasaki N., Taniya Т., Miyazaki I., Mizukami Y. Reappraisal of internal mammary node metastases as a prognostic factor in patients with breast cancer //Cancer. 1991. - Vol.68, N 9. - P. 19181925.

154. Ogava Y., Ishikawa Т., Ikeda K., Takemura s., Nakata B. The thoracoscopic approach for internal mammary nodes in breast cancer //Surg.Endosc. - 2000. - Vol. 14. - P. 1149-1152.

155. Osborne M.P., Teyasingh K., Tewkes R.F., Burn T. The preoperative detection of internal mammary lymph nodes metastases in breast cancer //Brit.J.Surg. 1979. - Vol.66, № 11. - P. 813-818.

156. Parkin D.M., Muir C.S., Whelar S.L., У and Gao Y.T. Ferlay Jand Powel-cancer incidence in Five Continents //International Agency for Reseach on Cancer (IARC)- 1993.-Vol.VI, -P.594-606.

157. Patey D.H., Dyson W.H. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed //Br.J.Cancer. 1948. - Vol. 2. -P. 7-13.

158. Rietman J.S., Dijkstra P.U., Geertzen J.H. Short-term morbidity of the upper limb after sentinel lymph node biopsy or axillary lymph node dissection for Stage I or II breast carcinoma.

159. Rovario G., Rebuffat C., Varoli F. et al. Videoendoscopic Thoracic Surgery /Яш. Surg. 1993. - Vol. 78. - P. 4-9.

160. Scatarige J.C., Boxen I., Smathers R.L. Internal mammary lymphade-nopathy: imaging of a vital lymphatic pathway in breast cancer //Radiographics. 1990. - Vol.10, № 5. - P. 857-870.

161. Schwartz G.F., Giuliano A.E., Veronesi U. Proceedings of the consensus conference on the role of sentinel lymph node biopsy in carcinoma of the breast, Philadelphia, PennsylvaniaCancer (United States), //J. Cancer. -2002, Vol. 94, N 10. - P. 25-51.

162. Stibbe E.P. The internal mammary lymphatic glans //J.Anat. 1918. - N 52. - P. 257-264.

163. Su LD, Fullen DR, Sondak VK, et alSentinel lymph node biopsy for patients with problematic spitzoid melanocytic lesions: a report on 18 pa-tients.Cancer (United States), //J. Cancer. 2003, - Vol. 97, N 2. - P. 499-507.

164. Turner L., Swindell R., Bell W.C. Radical versus modified radical mastectomy for breast cancer //Ann. Royal Coll. Surg. 1961. - Vol. 63. - P. 239.

165. Turner R.R., Ollila D.W., Krasne D.L., Giuliano A.E. Histopathologic validation of the sentinel lymph node hypothesis for breast carcinoma //Ann. Surg. 1997. - Vol. 226, N 3. - P. 271-276; discussion 276-278.

166. Turner-Warwic R. The limphatics of the breast //Brit.J.Surg.-1959. -Vol.56,№200.-P. 574-582.

167. Urban J.A. Clinical experience and results of excision of the internal mammary breast cancer //Cancer.- 1959.- Vol. 12, № 1. P. 14-22.

168. Urban J.A. Extended radical mastectomy for breast cancer //Am. J. Cancer. 1963. - Vol. 106, № 3. - P. 399-404.

169. Urban J.A. Radical excision of the chest wall for mammary cancer //Cancer. -1951. Vol.4, № 6. - P. 1263-1285.

170. Urban J.A., Baker H.W. Radical mastectomy in continuity with en block resection of the internal mammary lymph node chain //Cancer. 1952. -Vol. 5.-P. 992-1008.

171. Vacek PM, Geller BM, Weaver DL, et al.Increased mammography use and its impact on earlier breast cancer detection in Vermont, 1975-1999Cancer (United States), //J. Cancer. 2002, - Vol. 94, N 8. - P. 8-21.

172. Veronesi U. New trends in the treatment of breast cancer at the Cancer Institute of Milan //Am.J.Roentgenol. 1977. - Vol.128, N 2. - P. 287289.

173. Veronesi U., del Vecchio M., Costa A. Chirurgia conservativa del carcinoma mammario di piccole dimensioni //Minerva Ginecol. 1982. -Vol.34,N11.-P. 913-916.

174. Veronesi U., Goldhisch A., Yarnold J. Brest cancer //Oxford text book of oncology. Ed. By M. Peckham, H. Pinedo, U.Veronesi. Oxford University Press.- 1995.-P. 1241-1292.196.197.198.199.200. 201.202. 203.

175. Veronesi U.,Cascinelli N.,Greco M. Prognosis of breast cancer patients after mastectomy and dissection of internal mammary nodes //Ann. Surg. 1985. - Vol.202, N 6. - P. 702-707.

176. Veronesi U. Удаление парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы. Сообщение о 350 случаях //В кн.: Труды VIII Международного противоракового конгресса.- М., 1963. Т.1. - С. 389-391.

177. WHO handbook for reporting results of cancer treatment //World Health Organisation. Geneva, 1979.

178. Wingo P., Tong P. Cancer statistics //J. Clin. Oncol. 2000. - Vol. 45, N 8.-P. 30.

179. Wong SL, Abell TD, Chao C, et alOptimal use of sentinel lymph node biopsy versus axillary lymph node dissection in patients with breast carcinoma: a decision analysis.Cancer (United States), //J. Cancer. 2002, -Vol. 95, N3.-P. 87-98.