Позитронная эмиссионная томография в диагностике и выборе тактики лечения немелкоклеточного рака легких тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Гоцадзе, Илья Давидович

• Гоцадзе, Илья Давидович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гоцадзе, Илья Давидович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Современные представления о диагностике и лечении немелкоклеточного рака легкого (обзор литературы).

1.1. Актуальность проблемы.

1.2. Стадирование немелкоклеточного рака легкого.

1.3. Современные представления о выборе тактики лечения НМРЛ.

1.4 Современные аспекты диагностики рака легкого.

1.5. Позитронная эмиссионная томография при НМРЛ.

1.5.1.Общие сведения. История развития метода.

1.5.2. Физиологические основы ФДГ ПЭТ.

1.5.3.Роль ПЭТ в оценке первичного очага при НМРЛ.

1.5.4. Возможности метода в оценке состояния лимфатических узлов.

1.5.5 Выявление генерализации опухолевого процесса при ПЭТ.

1.5.6. Влияние результатов ПЭТ на выбор тактики больных НМРЛ.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика больных. Распределение по группам.

2.2. Методы обследования больных НМРЛ.

2.2.1 Стандартные методы обследования больных

НМРЛ применяемые в клинике.

2.2.2 Методика ПЭТ-исследования.

2.3.Статистическая обработка полученных данных.

ГЛАВА Ш.Результаты собственных исследований и их обсуждение.

3.1. ПЭТ в оценке первичного очага при НМРЛ и дифференциальной диагностике очаговых образований в легких.

3.2. Позитронная эмиссионная томография в диагностике состояния регионарных лимфоузлов при НМРЛ.;.

3.3. Позитронная эмиссионная томография в стадировании немелкоклеточного рака легкого.

3.4. Влияние данных позитронной эмиссионной томографии на выбор тактики лечения.

3.5. Лечебно-диагностический алгоритм при немелкоклеточном раке легкого.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Позитронная эмиссионная томография в диагностике и выборе тактики лечения немелкоклеточного рака легких»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рак легкого является одной из важнейших социальных проблем XXI века, что обусловлено неуклонным ростом заболеваемости, высокими показателями смертности, большими экономическими затратами на лечение (М.И. Давыдов, 2004; Liesbet Schrevens et al., 2004). Ежегодно немелкокле-точным раком легкого в мире заболевает более миллиона человек, при использовании всего современного арсенала лечебных методов общая 5-летняя выживаемость не превышает 10-20% (R.J. Hagge et al., 2000; В.М. Мерабишвили, 2000; И.С. Стилиди, 2001; М. Brooks et al., 2007). Неудовлетворительные результаты лечения HMPJI связаны с поздней выявляемостью данной патологии (около 70 % пациентов на момент обращения имеют запущенную стадию заболевания); обусловлены биологическими особенностями опухоли (высокий пролиферативный потенциал, раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование); являются следствием диагностических ошибок в оценке распространенности злокачественного процесса перед началом лечения (Б.Е. Полоцкий, 2003; К. Higashi et al., 2003; K.K. Лактионов, 2005).

Ключевыми задачами в диагностике HMPJI, лежащими в основе выбора тактики лечения, являются выявление и оценка резектабельности первичного очага, диагностика статуса зон лимфогенного метастазирования, исключение диссеминации злокачественного процесса (М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий, 1994; G. Giaccone et al., 2002; А. Fritscher-Ravens et al., 2003; A.C. Барчук, 2004; G. Fernandes et al., 2006).

Традиционно диагноз HMPJI основывается на анализе клинической картины и данных инструментальных методов исследования (рентгенологическое исследование, KT, MPT, медиастиноскопия, УЗИ, сканирование костной системы (L.E. Quint et al., 1995; А.Б. Лукьянченко, Б.Е. Полоцкий, 2003).

Несмотря на совершенствование всех методов диагностики и их комплексное применение, определение реальной распространенности опухолевого процесса у каждого отдельного больного остается далеко не решенной проблемой, требующей переосмысления и новых подходов (J.R. Izbicki et al., 1992; Pieterman et al., 2000; E.M. Toloza et al., 2003; A. Palko et al., 2006).

В последние годы в клиническую практику активно внедряется высокотехнологичный метод - позитронно-эмиссионная томография, принцип действия которого основан на функциональных и биологических особенностях нормальных и злокачественных клеток (В.М. Fischer et al., 2001; J.F. Vansteenkiste et al., 2002; N.C. Gupta et al., 2001; M.K. Gould et al., 2003; T.M. Blodgett., 2007). Повышенный интерес к ПЭТ в современной онкологии продиктован высокой эффективностью в дифференциальной диагностике здоровой и опухолевой ткани, высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении субклинических очаговых образований, принципиальной возможностью комплексного исследования «всего тела» (Vansteenkiste J.F et al., 2001; D. Lardinois et al., 2003; M. Schmucking et al., 2003; C.B. Ширяев, 2005; S.M. Eschmann et al., 2007).

Исследование возможностей ПЭТ в диагностике HMPJI является одной из наиболее изучаемых проблем клинической онкологии (W.R. Webb et al., 1991; C.S. Brock et al., 1997; H. Zhuang et al., 2001; C.B. Ширяев, 2001; T.M. Blodjett et al., 2007). По данным современной литературы, большинством авторов позитронно-эмиссионная томография признается наиболее достоверным методом в оценке распространенности рака легкого, определении статуса лимфоузлов средостения и исключении генерализации опухолевого процесса (Т. Bury et al., 1996; В.A. Dwamena et al., 1999; M.K. Gould et al., 2001; M.P. MacManus et al., 2001; RJ. Hicks et al., 2001; A. Palko et al., 2006). Однако на сегодняшний день некоторые вопросы ПЭТ-диагностики по-прежнему остаются спорными, требующими дальнейшего изучения. Диску-табельной остается диагностическая и прогностическая значимость интенсивности накопления радиофармпрепарата в опухолевой ткани. Нет исчерпывающих сведений о ПЭТ-семиотике поражения лимфоузлов при немелко-клеточном раке легкого. Также остается дискутабельным вопрос о роли и месте метода ПЭТ в лечебно-диагностическом алгоритме НМРЛ.

Решение вышеуказанных проблем, выработка оптимального диагностического алгоритма, максимальное снижение ошибок стадирования, индивидуализация лечебного подхода на основании более точного представления об истинной распространенности злокачественного процесса у больных НМРЛ имеют важное практическое значение, определяют актуальность исследования, его цели и задачи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных немелкоклеточным раком легкого за счет внедрения в клиническую практику позитронной эмиссионной томографии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможности позитронной эмиссионной томографии в оценке первичного очага при немелкоклеточном раке легкого и в дифференциальной диагностике очаговых образований в легких.

2. Оценить информативность КТ и ПЭТ в оценке статуса внут-ригрудных лимфоузлов в сравнении с данными интраопера-ционного и морфологического исследования.

3. Изучить эффективность ПЭТ и общепринятых методов диагностики в стадировании и определении распространенности опухолевого процесса у больных немелкоклеточным раком легкого.

4. Определить место ПЭТ при выборе тактики лечения больных НМРЛ.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику лечебнодиагностический алгоритм НМРЛ, основанный на применении позитронной эмиссионной томографии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Данное исследование по оценке эффективности позитронно-эмиссионной томографии у больных немелкоклеточным раком легкого является первым в России и позволяет разработать новые подходы к диагностике и выбору тактики лечения НМРЛ.

Впервые произведена сравнительная характеристика возможностей общепринятых (рентгенологическое исследование, КТ грудной полости, УЗИ органов брюшной полости и шейно-надключичных зон, сканирование костной системы) методов исследования и позитронно-эмиссионной томографии в диагностике немелкоклеточного рака легкого. Определена информативность методов КТ и ПЭТ в дифференциальной диагностике лимфоузлов средостения, сформулированы критерии оценки регионарных зон лим-фогенного метастазирования при НМРЛ. Установлена роль позитронной эмиссионной томографии в диагностике и выборе тактики лечения при НМРЛ. Впервые в отечественной онкологии разработаны оригинальные диагностические алгоритмы дифференциальной диагностики неверифициро-ванных новообразований в легких и немелкоклеточного рака легкого с применением метода позитронной эмиссионной томографии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявленная зависимость уровня накопления радиофармпрепарата и степени дифференцировки опухоли имеет важное прогностическое значение и должна учитываться при проведении ПЭТ у больных с НМРЛ. Выполнение ПЭТ у пациентов с НМРЛ на основании полученных в ходе исследования закономерностей и с учетом ограничений метода в конкретных клинических ситуациях позволяет осуществить более точное стадирование и правильный выбор лечебной тактики. Предложенные в работе рациональные сочетания рутинных методов диагностики HMPJI и ПЭТ дают возможность провести объективную оценку распространенности опухолевого процесса, избежать ненужного дублирования, уменьшить затраты и сократить время на проведение исследований. Разработаный и внедренный в клиническую практику хирургического отдела торакальной онкологии ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН лечебно-диагностический алгоритм при немелкокле-точном раке легкого, основанный на применении ПЭТ, позволяет оптимизировать процесс обследования и улучшить результаты лечения больных с НМРЛ.

Данные, полученные в результате проведенных исследований, представлены в лекциях и докладах на онкологических конференциях, опубликованы в научных статьях.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Гоцадзе, Илья Давидович

выводы

1. Позитронная эмиссионная томография обладает высокой чувствительностью (98%) и высокой отрицательной предсказательной ценностью (89%) в выявлении первичного очага при немелкоклеточ-ном раке легкого и дифференциальной диагностике неверифициро-ванных очаговых новообразований в легочной ткани.

2. Существенным ограничением эффективности ПЭТ в оценке очаговых образований в легких является низкая специфичность (57%) и как следствие относительно невысокая положительная предсказательная ценность (73%), причиной чего являются ложноположи-тельные результаты.

3. В оценке статуса внутригрудных лимфоузлов (Ш,К2,№) позитронная эмиссионная томография обладает большей чувствительностью (86% против 68%), большей положительной предсказательной ценностью (70% против 60%) и большей отрицательной предсказательной ценностью (94% против 86%) при схожих показателях специфичности (84% и 81% соответственно) в сравнении с компьютерной томографией.

4. Позитронная эмиссионная томография показала себя наиболее эффективным методом в дифференциальной диагностике лимфоузлов размерами >1,0 см по сравнению с компьютерной томографией (общая точность, ППЦ и ОПЦ составили 94%, 91%, 98% и 69%, 57%, 80% соответственно).

5. Наиболее частой причиной ошибок в определении статуса лимфоузлов при ПЭТ являются ложноположительные результаты, вследствие воспалительных и гранулематозных заболеваний. Ложноот-рицательные результаты в большинстве случаев определялись при оценке лимфоузлов размерами <1,0 см, что связано с ограничением разрешающей способности метода.

В установлении распространенности процесса при немелкоклеточ-ном раке легкого позитронная эмиссионная томография является более точной (79%) по сравнению с комплексом методов, традиционно применявшихся в клинике (57%).

Высокая точность стадирования опухолевого процесса при ПЭТ позволяет оптимизировать индивидуальную тактику лечения и улучшить результаты лечения больных немелкоклеточным раком легкого.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак легкого является важнейшей социально-экономической проблемой и занимает прочное первое место среди причин онкологической заболеваемости и смертности у мужчин. В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости и у женщин.

Причинами неудовлетворительных результатов лечения немелкокле-точного рака легкого (НМРЛ), в первую очередь, следует считать клинико-биологические особенности опухоли, мощный потенциал лимфогенного и гематогенного метастазирования, а также резистентность к консервативному лечению. Из-за поздней выявляемое™ данной патологии 60-70 % пациентов на момент обращения имеют запущенную стадию заболевания и, как следствие, высокий процент ошибок стадирования, зачастую приводящих к выбору неверной тактики лечения.

Поиск оптимального лечебно-диагностического алгоритма, разностороннее изучение факторов прогноза, индивидуализация лечебного подхода -приоритетные направления работы специалистов, занимающихся проблемой рака легкого.

Ключевыми задачами в диагностике НМРЛ, лежащими в основе выбора тактики лечения, являются: выявление и оценка резектабельности первичного очага; дифференциальная диагностика состояния регионарных зон лимфогенного метастазирования; исключение диссеминации злокачественного процесса. Традиционно диагноз НМРЛ основывается на анализе клинической картины и данных инструментальных методов исследования (рентгенологическое исследование, КТ, МРТ, медиастиноскопия, УЗИ, сканирование костной системы). Несмотря на совершенствование методов диагностики и их комплексное применение, ошибки рутинных методов стадирования составляют около 25-55%. Таким образом, определение реальной распространенности опухолевого процесса у каждого отдельного больного остается нерешенной проблемой, требующей переосмысления и новых подходов.

В последние годы надежды на улучшение эфеективности диагностики немелкоклеточного рака легкого связывают с появлением высокотехнологичного метода позитронно-эмиссионной томографии, принцип действия которого основан на различии функциональных и биологических свойствах нормальных и злокачественных клеток. Основные направления применения ПЭТ в онкологии следующие: дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей (оценка степени злокачественности опухоли in vivo); определение стадии опухолевого процесса (первичное и рестадирование); выбор оптимального вида лечения и его объема; ранняя оценка эффективности специфического лечения и полноты терапевтического ответа. Исследование возможностей ПЭТ в лечебно-диагностическом алгоритме HMPJI является одной из наиболее изучаемых проблем последних лет.

Позитронная эмиссионная томография - эффективный метод диагностики HMPJT, обладающий высокой чувствительностью и точностью в выявлении злокачественных очагов, предоставляющий возможность более точного суждения о распространенности опухолевого процесса. Однако некоторые вопросы ПЭТ-диагностики требуют дальнейшего изучения и уточнения их практической значимости. Дискутабельной остается диагностическая и прогностическая значимость интенсивности накопления радиофармпрепарата в опухолевой ткани. В литературе нет исчерпывающих сведений о ПЭТ-семиотике поражения регионарных зон лимфогенного метастазирования. Недостаточно разработанными являются вопросы роли и места метода ПЭТ в лечебно-диагностическом алгоритме HMPJI.

Целью нашего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого за счет применения в клинической практике позитронной эмиссионной томографии. В качестве задач исследования установлены определение значения ПЭТ в дифференциальной диагностике очаговых неверифицированных образований в легочной ткани, в оценке первичного очага, зон регионарного и отдаленного метастазирования HMPJI; изучение информативности КТ и ПЭТ и других методов диагностики в сравнении с данными интраоперационного и морфологического исследования; определение возможностей ПЭТ при выборе тактики лечения больных немелкоклеточным раком легкого; разработка и внедрение в клиническую практику лечебно-диагностического алгоритма НМРЛ, основанного на применении позитронной эмиссионной томографии.

Литературный поиск глубиной в 30 лет проведен по доступным отечественным и зарубежным биомедицинским изданиям, дополнен исследованием информации в сети Интернет с помощью крупнейших поисковых систем - Google,Yahoo, Rambler, Yandex с ручным отбором медицинских источников. Выполнен широкий поиск в базах данных, в т.ч. «Medline» по тематическим журналам и ключевым словам: lung carcinoma - рак легкого; diagnostic procedures in LC - диагностические методы при раке легкого; FDG PET -ФДГ ПЭТ; SUV - standartizized uptake value - уровень поглощения ФДГ. Обзор литературы составлен на основании изучения более двух тысяч источников. В качестве критериев релевантности были использованы мета-анализы, рандомизированные и нерандомизированные исследования. Изучены существующие международные клинические рекомендации по диагностике и лечению немелкоклеточного рака легкого.

ПЭТ считается более точным методом стадирования НМРЛ, чем рутинные методы диагностики, что подтверждено в целом ряде исследований. Считается, что в дифференциальной диагностике очаговых образований в легочной ткани при ФДГ-ПЭТ возможно установление природы неверифи-цированного новоборазования. Однако алгоритм и дальнейшая лечебно-диагностическая тактика при ПЭТ-негативных и ПЭТ-позитивных результатах до сих пор не сформулированы.

Опубликованы исследования, касающиеся проблемы ПЭТ-диагностики состояния лимфоузлов средостения. Большинством авторов признается большая эффективность позитронной эмиссионной томографии в оценке статуса лимфоузлов средостения по сравнению с компьютерной томографией. При этом недостаточно освещенными являются вопросы сочетанной оценки данных этих методов исследования в определении состояния лимфоузлов и их точность по сравнению с хирургическим стадировани-ем после выполнения медиастинальной лимфодиссекции.

Учитывая высокую информативность ПЭТ в диагностике распространенности HMPJI, проведены исследования, изучающие влияние метода на стадирование и его роль в выборе тактики лечения. Многие авторы предлагают использовать позитронную эмиссионную томографию как окончательный и наиболее точный метод диагностики HMPJI, и на основании полученных данных о распространенности опухолевого процесса определять дальнейшую тактику лечения. Несмотря на ряд опубликованных работ по этой тематике, вплоть до настоящего времени не удалось ответить на один из важных для выбора тактики при HMPJI вопросов: «На основании каких сочетаний данных рутинных методов и ПЭТ должно приниматься решение о необходимости оперативного и консервативного лечения?».

Работа основана на результатах обследования, дифференциальной диагностики и лечения девяносто трех больных первичным немелкоклеточным раком легкого и пациентов с очаговыми образованиями в легких. Исследование проведено на базах ГУ Российского Онкологического Научного Центра им H.H. Блохина, ПЭТ - центра НЦ Сердечно-Сосудистой Хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН и лаборатории радиоизотопной диагностики Клинической больницы №1 Управления Делами Президента РФ.

Пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу (оперированных пациентов) составили 58 больных немелкоклеточным раком легкого Ti-4,No-3Mi стадии, которым было проведено комплексное обследование (рутинные методы + позитронная эмиссионная томография) и было проведено оперативное вмешательство в различных объемах. Во вторую группу (не-оперированных пациентов) был включен 21 больной немелкоклеточным раком легкого T2-4N2-3M0-1, получивший консервативное лечение, либо симптоматическое лечение, у которых по данным обследования, включавшего позитронную эмиссионную томографию, выявлен распространенный процесс. Третью группу (дифференциального диагноза) - составили 14 пациентов, у которых, по данным рентгенологического и КТ-исследования, были выявлены очаговые образования в легочной ткани с размерами до 4,0 см, и при дополнительном обследовании, в том числе позитронной эмиссионной томографии, был поставлен диагноз неопухолевого заболевания.

На первом этапе всем пациентам выполнялось обследование по принятому в клинике алгоритму, включающему в себя клинико-лабораторные исследования, цифровую рентгенографию в двух стандартных проекциях и компьютерную томографию грудной полости, УЗИ брюшной полости, шеи, надключичных и подключичных областей, фибробронхоскопическое исследование, сканирование костной системы, КТ головного мозга с контрастированием.

На втором этапе выполнялась позитронно-эмиссионная томография. Во время исследования оценивалось накопление ФДГ в первичном очаге, рассчитывался индекс поглощения БЦУтах. Также исследовались зоны лимфогенного метастазирования: лимфоузлы корня легкого, средостения, шейно-надключичной областей, также с оценкой БИУтах. Помимо этого исключались отдаленные метастазы. '

При расхождении данных рутинных методов и ПЭТ производились дополнительные исследования (трансбронхиальная аспирационная биопсия, видеоторакоскопия, рентгенологическое исследование костей скелета, пунк-ционные биопсии) и/или динамическое наблюдение. В зависимости от распространенности опухолевого процесса и соматического состояния пациента вырабатывался индивидуальный лечебный подход.

Для выполнения поставленных задач исследования создана база данных, в которую по 202 параметрам занесены данные о 93 пациентах всех трех исследуемых групп.

Для описания данных использовали стандартные статистические методы с вычислением среднего, стандартного отклонения, стандартной ошибки среднего и дисперсии. Чувствительность, специфичность, точность, положительная и отрицательная предсказательная ценность методов диагностики производилась по стандартным формулам. Оценка статистической значимости результатов исследований проводилась с помощью ряда параметрических и непараметрических методов с 5% уровнем значимости (максимально приемлемой вероятностью отвергнуть верную нулевую гипотезу а=0,05.) Результаты всех диагностических тестов оценены слепым методом.

На основании анализа результатов обследования и лечения больных из группы дифференциального диагноза и их сопоставления с результатами ПЭТ-исследований больных немелкоклеточным раком легкого из группы №1 определена роль позитронной эмиссионной томографии в определении природы очагового образования в легочной ткани. Для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований выбран пограничный уровень ЗЦУтах^Д Чувствительность, специфичность, точность, НИЦ и ОПЦ позитронной эмиссионной томографии в группе оперированных больных и группе дифференциального диагноза (п=72) составили 98%, 57%, 87%, 90%, 89% соответственно. При анализе данных пациентов с новообразованиями в легочной ткани размерами <4,0 см основные показатели информативности составили: чувствительность - 94%, специфичность - 57%, точность - 71%, ППЦ - 73%, ОПЦ - 89%. Отличительной особенностью позитронной эмиссионной томографии явилась высокая чувствительность в выявлении злокачественного процесса в легочной ткани и высокая отрицательная предсказательная ценность. Эффективность метода снижается за счет ложноположительных результатов, причиной которых были острые воспалительные, а также хронические гранулематозные заболевания. Ложноотрицательные результаты (8ЦУшах<2,5) могут встречаться у больных с высокодифференцированными опухолями с низкой пролифе-ративной и гликолитической активностью (карциноид, бронхиоло-альвеолярный рак), а также у больных с размерами первичного очага <1,0 см. В нашем исследовании ложноотрицательный результат выявлен у одной больной (SUVmax=l,8) с высокодифференцированной аденокарциномой с элементами бронхиоло-альвеолярного рака.

На основании полученных данных разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм диагностики неверифицированных новобразований в легких. Программа включает в себя три этапа. В качестве мероприятий первого этапа для уточнения природы очагового образования в легком предлагается проведение обследования, включающего в себя рентгенологическое исследование, фибробронхоскопию с биопсией и/или взятием аспирата из легочной ткани. В случае неподтвержденного диагноза на втором этапе выполняется пункционная биопсия новообразования под КТ-контролем. В том случае, если во время первых двух этапов о природе новообразования по-прежнему судить не представляется возможным, выполняется позитрон-ная эмиссионная томография. При ПЭТ-негативном результате (SUVmax<2,5) рекомендуется динамическое наблюдение и повторное обследование через месяц с определением дальнейшей тактики лечения. При ПЭТ-позитивном результате (SUVmax>2,5) во всех случаях необходимо достижение морфологической верификации очагового образования - повторная пункционная биопсия, резекция легкого со срочным гистологическим исследованием.

В группе оперированных больных проведена оценка эффективности компьютерной томографии и позитронной эмиссионной томографии в определении состояния внутригрудных лимфоузлов на основании сравнения с результатами морфологического исследования. По данным проведенного исследования позитронная эмиссионная томография показала себя более эффективной, чем КТ. Чувствительность, специфичность, точность, ППЦ и ОПЦ КТ и ПЭТ в оценке внутригрудных лимфоузлов (N1,N2,N3) составили: 68%, 81%, 76%, 60%, 86% и 86%, 84%, 85%, 70%, 94% соответственно. Оба метода показали себя недостаточно эффективными в оценке лимфоузлов размерами < 1,0см. Наибольшую эффективность метод ПЭТ показал в дифференциальной диагностике увеличенных, по данным КТ, лимфоузлов. Основные показатели информативности КТ и ПЭТ в оценке статуса лимфоузлов размерами >1,0 см составили: 81%, 58%, 69%, 57%, 80% и 98%, 90%, 94%, 91 %, 98% соответсвенно.

При оценке 53 лимфоузлов выявлены ложноположительные результаты. Относительно невысокая положительная предсказательная ценность определяет необходимость дополнительного обследования и морфологического подтверждения ПЭТ-позитивных лимфоузлов.

На основании полученных результатов разработана наиболее эффективная модель интерпретации данных КТ и ПЭТ в оценке статуса лимфоузлов. В случаях КТ - и ПЭТ-отрицательных результатов, а также в тех случаях, если при КТ выявляются увеличенные лимфоузлы, а при ПЭТ накопления РФП не выявлено, эти узлы можно рассматривать как «неметастатические», т.к. ФДГ-ПЭТ обладает более высокой чувствительностью в выявлении пораженных лимфоузлов (86%) и отрицательной предсказательной ценностью (94%). При обнаружении ПЭТ-позитивных лимфоузлов и отсутствии увеличенных лимфоузлов при КТ необходимы дополнительные инвазивные исследования - медиастиноскопия, видеоторакоскопия, трансбронхиальная биопсия и др. с морфологическим подтверждением, вследствие относительно невысокой положительной предсказательной ценности (70%). В случаях, если накопление РФП происходит в увеличенных лимфоузлах, то с большой вероятностью их можно расценивать как метастатические (чувствительность - 98%, специфичность - 90%, точность - 94%, ППЦ - 91%, ОПЦ- 98%). При этом для точной постановки диагноза обязательно морфологическое подтверждение.

При накоплении ФДГ в лимфоузлах над- и подключичных зон необходимо выполнение пункционной биопсии под ультразвуковым контролем.

Для определения эффективности позитронной эмиссионной томографии в процессе стадировании были изучено 79 больных немелкоклеточным раком легкого. По нашим данным, точность рутинных методов исследования и ПЭТ в оценке распространенности опухолевого процесса составили 63% и

78% соответственно. У 6 (8%) больных данные предоперационного стади-рования обеими методиками оказалось ошибочным и не совпали с данными окончательного морфологического исследования. Причинами ошибочного определения стадии во всех случаях стали ложноположительные результаты при оценке метастатического поражения неувеличенных лимфоузлов.

ПЭТ обладает высокой чувствительностью в выявлении первичной опухоли, дифференциальной диагностике зон лимфогенного метастазирова-ния, что позволяет наиболее точно определить стадию опухолевого процесса для правильного выбора лечебной тактики. В нашем исследовании по данным ПЭТ удалось правильно оценить распространенность процесса у 7 из 8 пациентов с отдаленными метастазами. Выявлены три ложноположительных результата. Небольшое количество наблюдений не позволяет судить об эффективности данного метода в диагностике М-статуса.

Учитывая высокую эффективность ПЭТ в стадировании, проведен анализ влияния результатов исследования на выбор' дальнейшей тактики лечения у больных немелкоклеточным раком легкого. В проведенном исследовании показано, что позитронная эмиссионная томография является более точной в установлении распространенности немелкоклеточного рака легкого в сравнении с комплексом методов, традиционно применявшихся в клинике. Данные, полученные при ПЭТ, стали основанием для правильного изменения тактики лечения у 23 (30%) больных НМРЛ. Наиболее эффективной позитронная эмиссионная томография показала себя в дифференциальной диагностике увеличенных лимфоузлов средостения, выявлении N3 и гематогенных метастазов, не определяемых при рутинном исследовании.

Большинство диагностических ошибок позитронной эмиссионной томографии возникает вследствие относительно невысокой специфичности метода, следствием которой являются ложноположительные и ложноотрица-тельные результаты при оценке статуса лимфоузлов.

Оценка распространенности опухолевого процесса на основании данных ПЭТ имеет важное клиническое значение. Однако позитронная эмиссионная томография, как и любой другой из современных методов, не является универсальной для диагностики НМРЛ. Поэтому для оптимизации качества стадирования немелкоклеточного рака легкого необходимо рациональное использование всего арсенала существующих диагностических средств.

Учитывая достоинства и недостатки изученных методов исследования, нами разработан и внедрен в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм немелкоклеточного рака легкого, включающий в себя пять этапов. Задачей первого этапа является верификация очагового образования в легочной ткани с постановкой диагноза НМРЛ. Проводится комплекс диагностических мероприятий, включающий в себя рентгенологическое исследование, выполнение фибробронхоскопии с биопсией опухоли и смывов из бронхиального дерева, а также трансторакальная аспирацион-ная биопсия под R или КТ- контролем с последующим морфологическим исследованием. На втором этапе проводится оценка резектабельности первичного очага. Осуществляется компьютерная томография органов грудной полости с оценкой размеров, локализации и взаимоотношений с крупными сосудами и органами средостения. Производится визуальная оценка легких с обеих сторон, зон регионарного лимфогенного метастазирования, а также дифференциальная диагностика очаговых образований легких вне опухолевого очага. При выявлении плеврального выпота производится диагностическая пункция с последующим цитологическим исследованием. При фибробронхоскопии определяется проксимальная граница опухоли в бронхиальном дереве. Далее, на третьем этапе, проводится оценка отдаленных зон вероятного гематогенного метастазирования с применением УЗИ брюшной полости, шеи, надключичных и подключичных областей, остеосцинтиграфия костной системы, КТ головного мозга.

Четвертый этап - выполнение позитронной эмиссионной томографии с целью оценки состояния зон лимфогенного метастазирования, исключения/подтверждения отдаленных гематогенных метастазов, а также дифференциальной диагностики новообразований в легочной ткани вне первичного опухолевого очага. В случае выявления всех ПЭТ-позитивных образований осуществляется их обязательное морфологическое подтверждение.

Последним этапом является выбор тактики лечения больных HMPJI, который зависит от стадии опухолевого процесса и соматического статуса пациента. В случае резектабельного первичного опухолевого процесса, отсутствии признаков врастания в крупные магистральные сосуды при компьютерной томографии, отсутствии перехода опухоли на трахею при фиброб-ронхоскопии и признаков поражения лимфоузлов средостения (КТ+ПЭТ), больным проводится хирургическое лечение. При обнаружении метатста-тически измененных лимфоузлов (КТ+ПЭТ+МИ) в средостении больному выполняется комбинированное лечение - лекарственная терапия на первом этапе и хирургическое вмешательство на втором. При выявлении нерезекта-бельной первичной опухоли и/или N3+ лимфоузлов (КТ+ПЭТ) при наличии отдаленных метастазов (ПЭТ, КТ, УЗИ и др.) и тяжелом соматическом статусе больного осуществляется консервативное (химиолучевое, лекарственное или симптоматическое) лечение.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гоцадзе, Илья Давидович, 2007 год

1. Аллахвердиев А.К. « Расширенные операции в хирургическом лечении рака легкого» Автореф. Дисс. Канд. Мед. наук-2003.

2. Барчук A.C. Стандарты лечения немелкоклеточного рака легкого// Вестник Российского Онкологического Научного Центра им H.H. Бло-хина -№1-2003- стр. 3-7

3. Бычков М.Б. Химиотерапия распространенного немелкоклеточного рака легкого// Вестник Российского Онкологического Научного Центра им H.H. Блохина -№1-2003- стр.8-13

4. Гранов A.M., Тютин Л.А., Костеников H.A. и соавторы. ПЭТ в онкологической клинике. // Материалы российского Онкологического конгресса. 2006.

5. Давыдов М.И. , Полоцкий Б.Е. Рак легкого- М.:Радикс, 1994- 210с.

6. Корсаков М.В. Руководство по ПЭТ-химии.-СПб.:ТЕЗА, 2002-180с.

7. Куренков В.Г., Фадеев Н.П. Позитронная эмиссионная томогра-фия(физико-химические аспекты)// Мед.радиол. 1986,31 ,№ 10,6-76с.

8. Лактионов К.К.// Автореферат дисс. Докт.Наук-2005.

9. Лукьянченко А.Б., Полоцкий Б.Е., В.А.Гальченко, Алексеева Т.Р. Современные тенденции в лучевой диагностике немелкоклеточного рака легкого// Вестник Российского Онкологического Научного Центра им H.H. Блохина -№1-2003- стр.29-32.

10. Ю.Мерабишвили В.М. Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость)// Практическая онкология- №3-2000.

11. Наркевич Б.Я. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с позитронно-излучающими радиофармпрепаратами: современное состояние и направление развития// Мед.радиол. и радиац.безопасность, 2000, 45,№6, 56-63с.

12. Наркевич Б .Я., Костылев В.А. Физические основы ядерной медици-ны.-М.:АМФ-пресс,2001-60с.

13. Орлова C.B. Современное стандартное лечение больных немелкокле-точным раком легкого с учетом стадии заболевания// Практическая онкология- №3-2000.

14. Стилиди И.С. Тер-Ованесов М.Д.Хирургическое лечение рака легкого. // Практическая онкология- №3-2000.

15. Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Колбанов К.И., Стукалов М.А. Комбинированные операции при немелкоклеточном раке легкого III стадии// Вестник Российского Онкологического Научного Центра им H.H. Блохина -№1-2003- стр.50-55.

16. Тюляндин С.А., Полоцкий Б.Е. Тактика лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии. Практическая онкология №27- 2006

17. Хмелев A.B., Ширяев C.B., Костылев В.А. Позитронная Эмиссионная Томография. -М: АМФ-пресс,2004-5с

18. Ширяев C.B. Ядерная медицина в диагностике и лечении онкологических заболеваний//Мат.Евр. школы онк.,г. Москва- 2001

19. Adler L.P., Blair H.F., Makley J.T. et al. Comparison of PET with CT, MRI, and conventional scintigraphy in a benign and in a malignant soft tissue tumor.//Orthopedics. 1991 - Vol. 14. - №8. - P. 891 - 894.

20. Akhurst T. Lessons from the old masters: pragmatism or purity, FDG PET SUV, serum glucose and prediction of nodal status in non-small cell lung cancer.// J Surg Oncol. 2006.

21. Annette Fritscher-Ravens., Bruce L. Davidson., Hans-Peter Hauber., et al. Endoscopic Ultrasound, Positron Emission Tomography and Computerized Tomography for Lung Cancer.// Am J of Respir Crit Care. 2003. - Vol. 168. - P. 1293-1297

22. Aquino S.L., Fischman A.J. Does whole-body 2-18F.-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography have an advantage over thoracic positron emission tomography for staging patients with lung cancer? //Chest. 2004. - Vol. 126. №3.- P. 755 - 760.

23. Arita T. Bronchogenic carcinoma: incidence of metastasis to normal sized lymph nodes// Thorax.-1995. Vol.50. - P. 1267-1269

24. Bastarrilca G., Garcia-Velloso MJ., Lozano MD. Early lung cancer detection using spiral computed tomography and positron emission tomography.// Am J Respir Crit Care Med.-2005- Vol. 171.-№12.-P. 1378-83.

25. Adler L.P., Blair H.F., Makley J.T. et al. Comparison of PET with CT, MRI, and conventional scintigraphy in a benign and in a malignant soft tissue tumor.//Orthopedics. 1991 - Vol. 14. - №8. - P. 891 - 894.

26. Akhurst T. Lessons from the old masters: pragmatism or purity, FDG PET SUV, serum, glucose and prediction of nodal status in non-small cell lung cancer.// J Surg Oncol. 2006.

27. Annette Fritscher-Ravens., Bruce L. Davidson., Hans-Peter Hauber., et al. Endoscopic Ultrasound, Positron Emission Tomography and Computerized Tomography for Lung Cancer.// Am J of Respir Crit Care. 2003. - Vol. 168.-P. 1293-1297

28. Aquino S.L., Fischman A.J. Does whole-body 2-18F.-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography have an advantage over thoracic positron emission tomography for staging patients with lung cancer? //Chest. 2004. - Vol. 126. №3.- P. 755 - 760.

29. Arita T. Bronchogenic carcinoma: incidence of metastasis to normal sized lymph nodes// Thorax.-1995. Vol.50. - P. 1267-1269

30. Bastarrika G., Garcia-Velloso MJ., Lozano MD. Early lung cancer detection using spiral computed tomography and positron emission tomography.// Am J Respir Crit Care Med.- 2005- Vol. 171. №12.- P. 1378-83.

31. Beekman F., van der Have F. The pinhole: gateway to ultra-high-resolution three-dimensional radionuclide imaging. // Eur J .Nucl Med Mol Imaging. -2007.-Vol. 34.-№2.-P. 151-161.

32. Berry J.D., Cook G.J., Positron emission tomography in oncology.// Br Med Bull. 2006.

33. Birim O., Kappetein AP., van Klaveren RJ., Bogers AJ. Prognostic factors in non-small cell lung cancer surgery.// Eur J Surg Oncol. 2006.- Vol. 32. - №1.- P.12-23.

34. Bittner R.C., Felix R. Magnetic resonance (MR) imaging of the chest: state-of-the-art // Europ Respir J. 1998. - Vol. 11. - P. 1392-1404.

35. Blodgett TM., Meltzer CC., Townsend DW. PET/CT: Form and Function.// Radiology. -.2007. Vol. 242. - № 2. - P. 360-85.

36. Bogot NR., Shaham D. Semi-invasive and invasive procedures for the diagnosis and staging of lung cancer. II. Bronchoscopic and surgical procedures. // Radiol Clin North Am. 2000. - Vol.38. - P.535-544.

37. Bolwig T.G., Haunso S., Hove J.D. et al. Positron emission tomography. A new measurement method for imaging of regional and biochemical parameters //Ugeskr Laeger. 1994,- Vol.156. - №43. - P. 6341-6347.

38. Bragg D.G. The diagnosis and staging of primary lung cancer// Ann.Thorac.Onc. -1994 Vol.32 - P. 1-14

39. Bruzzi JF., Munden RF. PET/CT imaging of lung cancer.// J Thorac Imaging. 2006. - Vol.21. - №2. - P. 123-36.

40. Bury T., Baretto A., Daenen F., et al. Fluorine-18 deoxyglucose positron emission tomography for detection of bone metastasis in patiets witn NSLC.// Eur J Nucl Med. 1998. - Vol. 25. - P. 1244-1247.

41. Bury T., Barreto A., Daenen F., Barthelemy N., Ghaye B., et al. Fluorine-18 deoxyglucose positron emission tomography for the detection of bone metastases in patients with non-small cell lung cancer. // Eur J Nucl Med. -1998. Vol. 25. - P. 1244 - 1247.

42. Bury T., Dowlati A., Paulus P., Hustinx R., et al. Staging of non-small-cell lung cancer by whole-body fluorine-18 deoxyglucose positron emission tomography.// Eur J Nucl Med. 1996. - Vol. 23. - № 2. - P. 204 - 206.

43. Cerfolio RJ., Ojha B., Bryant AS., et al. The role of FDG-PET scan in staging patients with non-small cell carcinoma. // Ann Thorac Surg. 2003. -Vol.76. - P. 861-866.

44. Chen DL., Dehdashti F. Advances in positron emission tomographic imaging of lung cancer.// Proc Am Thorac Soc. 2005.

45. Chung JH., Cho KJ., Lee SS., Baek HJ., Park JH., Cheon GJ., Choi CW., Lim SM. Overexpression of Gluti in lymphoid follicles correlates with false-positive (18)F-FDG PET results in lung cancer staging. // J Nucl Med.- 2004. Vol. 45. - №6. - P. 999-1003.

46. Clavo A.C., Brown R.S., Wahl R.L. Fluorodeoxyglucose uptake in human cancer cell lines is increased by hypoxia. // J Nucl Med. 1995. - Vol. 36. -P. 1625-1632.

47. Coleman R.E. Value of FDG PET scanning in management of lung cancer. //Lancet. 2002.- Vol. 359.-P. 1361-1362.

48. Coleman R.E. Clinical PET in Oncology.//Clin Positron Imaging. 1998.

49. Dales RE., Stark RM., Raman S. Computed tomography to stage lung cancer. Approaching a controversy using meta-analysis. // Am Rev Respir Dis.- 1990. Vol.141- P.1096-1101.

50. Demura Y., Tsuchida T., Ishizaki T., et al. 18F-FDG accumulation with PET for differentiation between benign and malignant lesions in the thorax. // J Nucl Med. 2003. - Vol.44. - P. 540-548.

51. Disdier C., Varela G., Sánchez de Cos J., et al. Usefulness of transbronchial punction and mediastinoscopy in mediastinal nodal staging of non-microcytic bronchogenic carcinoma. Preliminary study. // Arch Bron-coneumol. 1998. - Vol. 34. - P. 237-244.

52. Diva F., Oliveira A., Barroso A., Conde S., Párente B. Positron emission tomography: Indications in lung cancer A prospective experience.// Rev Port Pneumol. - 2005. - Vol. 11. - P. 12 - 13.

53. Dunagan D., Chin R., McCain TW., et al. Staging by positron emission tomography predicts survival in patients with non-small cell lung can-cer.//Chest. 2001. - Vol.119. - P. 333-339.

54. Dunagan D., Chin R., McCain TW., et al. Staging by positron emission tomography predicts survival in patients with non-small cell lung cancers/Chest.-2001.-Vol. 119.-P. 333-339

55. Dwamena BA., Sonnad SS., Angobaldo JO., et al. Metastases from non-small cell lung cancer: mediastinal staging in the 1990s-meta-analytic comparison of PET and CT. // Radiology. 1999. - Vol.213. - P. 530-536.

56. Dwamena BA., Sonnad SS., Angobaldo JO., et al. Metastases from non-small cell lung cancer: mediastinal staging in the 1990s-meta-analytic comparison of PET and CT.// Radiology. 1999. - Vol. 213. - P. 530-536.

57. Engel H., Steinert H., Buck A., Berthold T. et al. Whole-body PET: physiological and artifactual fluorodeoxyglucose accumulations. //J Nucl Med. -1996.-Vol. 37.-P. 441-446.

58. Erasmus JJ., Connolly JE., McAdams HP. Et al. Solitary pulmonary nodes: Morphological evaluation for differentiation of benign and malignant lesions. // Radiographics. 2000. - Vol.20. - P.43-58.

59. Erasmus JJ., Patz EF., McAdams HP., Zmurray JG., Herndon J., Coleman RE., et al. Evaluation of adrenal masses in patients with bronchogenic carcinoma using 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. AJR.- 1997.-Vol. 168.-P. 1357-1360.

60. Eschmann SM., Friedel G., Paulsen F., et al. Impact of staging with (18)F-FDG-PET on outcome of patients with stage III non-small cell lung cancer: PET identifies potential survivors.// Eur J Nucl Med Mol. 2007. - Vol. 34.- № l.-P. 54-59.

61. Eschmann SM., Friedel G., Paulsen F., et al. Repeat (18)F-FDG PET for monitoring neoadjuvant chemotherapy in patients with stage III non-small cell lung cancer.//Lung Cancer. 2007 - Vol. 55.- №2. - P. 165-71.

62. Fanti S., Franchi R., Battista G. et al. PET and PET-CT. State of the art and future prospects.// Radiol Med (Torino). 2005. - Vol. 110. - P. 1-15.

63. Fernandes G., Sucena M., Lombardia E. et al. Non small cell lung cancer -comparison between clinical and pathological staging // Rev Port Pneumol.-2006. Vol. 12. - № 4. - P. 337-57

64. Ferray D., Mirkovich N., Albain K. Multimodality therapy for stage III non-small cell lung cancer // J. Clin. Oncol. 2005.- Vol. 23. - P. 3257-3269.

65. Fischer BM., Mortensen J. The future in diagnosis and staging of lung cancer: positron emission tomography. // Respiration. 2006. -Vol. 73. - №3.- P. 267-276.

66. Fischer BM., Mortensen J., Hojgaard L. Positron emission tomography in the diagnosis and staging of lung cancer: a systematic, quantitative review.// Lancet Oncol. 2001- Vol.2. - P. 659-666.

67. Fogelman I., Cook G., Israel O., et al. Positron emission tomography and bone metastases. // Semin Nucl Med. 2005. - Vol. 35. - № 2. - P. 13542.

68. Ford E.C., Kinahan P.E., Hanlon L., Alessio A. et al. Tumor delineation using PET in head and neck cancers: threshold contouring and lesion volumes.//

69. MedPhys.-2006. Vol. 33. -№11.-P. :4280-4288.

70. Freixinet Gilart J., Garcia PG., De Castro FR., et al. Extended cervical mediastinoscopy in the staging of bronchogenic carcinoma. // Ann Thorac Surg. 2000. - Vol.70. - P.1641-1643.

71. Fritscher-Ravens A., Sriram PV., Bobrowski C., et al. Mediastinal lympha-denopathy in patients with or without previous malignancy: EUS-FNAbased differential cytodiagnosis in 153 patients.// Am J Gastroenterol. 2000 - Vol. 95. - P. 2278-2284.

72. Giacone G. State of the art in systemic treatment of lung cancer.// Eur J Cancer. 2001. - Vol. 37.- P. 99-114.

73. Ginsberg R. Role of surgery in treatment of stage I and II lung cancer// proc. ASCO. 2001. - P.460-464.

74. Ginsberg RJ., Rice TW., Goldberg M, et al. Extended cervical mediastinoscopy. A single staging procedure for bronchogenic carcinoma of the left upper lobe. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1987. - Vol.94. - P. 673-678.

75. Goldstraw P., Kurzer M., Edwards D. Preoperative staging of lung cancer: accuracy of computed tomography versus mediastinoscopy. // Thorax. 1983-Vol. 38.-P. 10-15.

76. Gontier E., Vaylet F., Bonardel G. et al. 18-FI)G positon emission tomography and distal metastasis from lung cancer. // Rev Pneumol Clin. 2005. - Vol. 61.- P. 248-57.

77. Gorospe Sarasua L., Echeveste Aizpurua J., Raman S. et al. Positronemission tomography/computed tomography: artifacts and pitfalls in cancer patients. // Radiologia. 2006. - Vol. 48. - №4. - P. 189-204.

78. Gould MK., Maclean CC., Kuschner WG., et al. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis. //JAMA. 2001- Vol. 285. - №7. - P. 914 - 924.

79. Gould MK., Maclean CC., Kuschner WG., et al. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis. // JAMA. 2001. - Vol. 285. - P. 914-924.

80. Graeter TP., Hellwig D., Hoffmann K., et al. Mediastinal lymph node staging in suspected lung cancer: comparison of positron emission tomography with F-18-fluorodeoxyglucose and mediastinoscopy. //Ann Thorac Surg. -2003.-Vol. 75.-P.231-236.

81. Graeter TP., Hellwig D., Hoffmann K.,et al. Mediastinal lymph node staging in suspected lung cancer: comparison of positron emission tomography with F-18-fluorodeoxyglucose and mediastinoscopy. //Ann Thorac Surg. -2003.

82. Gupta NC., Graeber GM., Tamim WJ. Clinical utility of PET-FDG imaging in differentiation of benign from malignant adrenal masses in lung cancer. // Clin Lung Cancer. 2001. - Vol. 3. - № 1. - P. 59-64.

83. Gupta NC., Tamim WJ., Graeber GM., et al. Mediastinal lymph node sampling following positron emission tomography with fluorodeoxyglucose imaging in lung cancer staging. // Chest. 2001.- Vol. 120. - P. 521 - 527.

84. Haberkorn U., Schoenberg SO. Imaging of lung cancer with CT, MRT and PET. // Lung Cancer. 2001 - Vol. 34. - P. 13-23.

85. Hagge RJ., Coleman RE. Positron emission tomography: lung cancer.// Semin Roentgenol. 2002. - Vol. 37. - № 2. - P. 110-117.

86. Harrow EM., Oldenburg FA Jr., Lingenfelter MS., et al. Transbronchial-needle aspiration in clinical practice. A five-year experience. // Chest. -1989. Vol. 96 - P. 1268-1272.

87. Haubold-Reuter B., Haldemann R, Amann F., et al. Positron-emission tomography (PET) in the evaluation of metabolic processes in the myocardium.//

88. Schweiz Med Wochenschr. 1992. - Vol. 122. - P. 14-21.

89. Hellwig D., Ukena D., Paulsen F., et al. Meta-analysis of the efficacy of positron emission tomography with F-18- fluorodeoxyglucose.// Pneumologie.- 2001. Vol. 55. - P. 367-377.

90. Hierholzer J., Luo L., Bittner R.C. et al. MRI and CT in the differential diagnosis of pleural disease. // Chest. 2000. - Vol. 118. - P. 604-609.

91. Higashi K., Ueda Y., Arisaka Y., Sakuma T. et al. 18F-FDG uptake as a biologic prognostic factor for recurrence in patients with surgically resected non-small cell lung cancer .//J Nucl Med. 2002.

92. Holland J.F., Bast Jr D.C., Morton et al. Cancer Medicine.4th edition.-Williams&Willlcins.- 1997.

93. Hong R., Halama J., Bova D., Sethi A. et al. Correlation of PET standard uptake value and CT window-level thresholds for target delineation in CT-based radiation treatment planning.// In J Radiat Oncol Biol Phys. 2007. - Vol. 67. - P. 720-726.

94. Hustinx R., Paulus P., Jacquet N., et al. Clinical evaluation of whole-body 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the detection of liver metastases. // Ann Oncol. 1998. - Vol. 9. - №4. - P. 397-401.

95. Ide M. Cancer screening with FDG-PET.// Q J Nucl Med Mol Imaging. 2006. - Vol. 50. - №1. - P. 23 - 27.

96. Igai H., Gotoh M., Yokomise H. Computed tomography (CT) and positron emission tomography with 18F.fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG-PET) images of pulmonary cryptococcosis mimicking lung cancer. // Eur J Cardiothorac Surg. 2006.

97. Jiao X., Magistrelli P., Goldstraw P. The value of cervical mediastinoscopy combined with anterior mediastinotomy in the peroperative evaluation of bronchogenic carcinoma of the left upper lobe. // Eur J Cardiothorac Surg. 1997.- Vol. 11. P. 450-454.

98. Kamiyoshihara M., Kawashima O., Ishikawa S., et al. Mediastinal lymph node evaluation by computed tomographic scan in lung cancer.// J Cardiovasc Surg. (Torino). 2001. - Vol.42. - P. 119-124.

99. Kernstine KH, Stanford W, Mullan BF., et al. PET, CT, and MRI with Combidex for mediastinal staging in non-small cell lung carcinoma. // Ann Thorac Surg. 1999. - Vol.68. - P. 1022-1028

100. Kernstine KH., Mclaughlin KA., Menda Y., Rossi NP., Kahn DJ., Bushnell DL., et al. Can FDG-PET reduce the need for mediastinoscopy in potentially resectable nonsmall cell lung cancer? //Ann Thorac Surg. -2002. Vol. 73. - № 2. - P. 394 - 401.

101. Kondo D., Imaizumi M., Abe T,, et al. Endoscopic ultrasound examination for mediastinal lymph node metastases of lung cancer.// Chest. -1990.-Vol. 98 P. 586-593.

102. Kubota K., Matsuzawa T., Fujiwara T. et al. Differential diagnosis of lung tumor with PET//J Nucl Med. 1990. - Vol.12. - P. 1927-1932

103. Kumar R., Xiu Y., Yu JQ., Takalkar A. 18F-FDG PET in evaluation of adrenal lesions in patients with lung cancer.// J Nucl Med. 2004. - Vol. 45.-№ 12.-P. 2058 -2062.

104. Lai P., Bomanji J.B., Mahmood S. et al. Detection of tumour thrombus by 18F-FDG-PET/CT imaging.// Eur J Cancer Prev. 2007 - Vol. 16. - №1. - P.:90 - 94.

105. Laissy JP., Gay-Depassier P., Soyer P., et al. Enlarged mediastinal lymph nodes in bronchogenic carcinoma: assessment with dynamic contras-tenhanced MR imaging. // Radiology. 1994 - Vol. 191. - P. 263-267.

106. Langer C.J. Mind Your Elders: Therapeutic Implications of Epidermal Growth Factor Receptor Inhibition in Older Patients With Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer // J. Clin. Oncol. 2007.

107. Larsen SS., Krasnik M., Vilmann P., et al. Endoscopic ultrasound guided biopsy of mediastinal lesions has a major impact on patient management. //Thorax. 2002. - Vol. 57- P.98-103.

108. Lau CL., Harpole DH Jr., Patz E., et al. Staging techniques for lung cancer.//

109. Chest Surg Clin N Am. 2000. - Vol. 10. - № 4. - P. 781-801.

110. Lauenstein T.C., Goehde S.C., Herborn C.U., et al. Whole-body MR imaging: evaluation of patients for metastases. // Radiology. 2004. - Vol. 233.-№ l.-P. 139- 148.

111. Lowe VJ., DeLong DM, Hoffman JM et al. Optimum scanning protocol for FDG PET evaluation of pulmonary malignancy// J Nucl Med. -1995.-Vol.36. P. 883-887.

112. Mac Manus M.P., Hicks R.J. PET scanning in lung cancer: current status and future directions.// Semin Surg Oncol. 2003. - Vol. 21. - №3. -P. 149- 155.

113. Maisey M., Jeffery P. Clinical applications of positron emission tomography.//

114. Br J Clin Pract. 1991. - Vol.45. - №4. - P. 265 - 272.

115. Mandelkern M., Raines J. Positron emission tomography in cancer research and treatment.// Technol Cancer Res Treat. 2002. - Vol. 1. - №6 .-P. 423-431.

116. Markos J., Mullan B.P., Hillman D.R. et al. Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbidity after lung resection. //Amer Rev Respir Dis. 1989. - Vol.139. - P.902-910.

117. Marom EM., McAdams HP., Erasmus JJ., et al. Staging nonsmall cell lung cancer with whole-body PET.// Radiology. 1999. - Vol. 212. - P. 803-809.

118. Marsden P., Sutcliffe-Goulden J. Principles and technology of PET scanning.//

119. Nucl Med Commun. 2000. - Vol. 21. - P. 221-224.

120. Martini N., Bains MS., Burt ME., et al. Incidence of local reccurence and second primary tumors in resected stage I lung cancer// J Thorc Cardio-vasc Surg.-Vol. 109.-P. 120-129.

121. Meikle S.R, Bailey D.L., Hooper P.K., Eberl S., et al. Simultaneous emission and transmission measurements for attenuation correction in whole-body PET.//J Nucl Med. 1995. - Vol. 36. - №9.-P. 1680-1688.

122. Mentzer SJ, Swanson SJ, DeCamp MM., et al. Mediastinoscopy, thoracoscopy, and video-assisted thoracic surgery in the diagnosis and staging of lung cancer.// Chest. 1997. Vol.112. - P. 239-241.

123. Messa C., Bettinardi V., Picchio M., Pelosi E. et al. PET/CT in diagnostic oncology.// Q J Nucl Med Mol Imaging. 2004. - Vol. 48. - №2. -P. 66-75.

124. Misciasci T. Noninvasive staging of lung cancer. // Rays. 2004. -Vol. 29.-№4.-P. 363-371.

125. Misciasci T. Noninvasive staging of lung cancer.// Rays. 2004. - Vol.29. - №4. - P. 363-71.

126. Naruke T., Goya T., Tsuchiya R. et al. The importance of surgery to non-small cell carcinoma of lung with mediastinal lymph node metastasis. //Ann. Thorac. Surg. 1988. - Vol. 46. - №6. - P. 603 - 610.

127. Naruke T., Goya T., Tsuchiya R., Suemasu K. et al. Prognosis and survival in resected lung carcinoma based on the new international staging system.//

128. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988. - Vol. 96. - № 3. - P. 440-447.

129. Naruke T., Tsuchiya R., Kondo H. et al. Prognosis and survival after resection for bronchogenic carcinoma based on the 1997 TNM-staging classification: the Japanese experience.// Ann Thorac Surg. 2001. - Vol. 71. -№6. -P. 1757-1758.

130. Nguyen XC., Lee WW., Chung J., et al. FDG uptake, glucose transporter type 1, and Ki-67 expressions in non-small-cell lung cancer: Correlations and prognostic values.// Eur J Radiol 2007.

131. Nolop K.B. , Rhodes C.G., Brudin L.H. et al. Glucose utilization in vivo by human pulmonary neoplasms. // Cancer. 1987. - Vol. 60. - P. 11.

132. Nomori H., Watanabe K., Ohtsuka M., Naruke T., et al. Evaluation of F-18 fluorodeoxyglucose (FDG) PET scanning for pulmonary nodules less than 3 cm in diameter, with special reference to the CT images. // Lung Cancer. 2004 -Vol. 45. - P. 19-27.

133. Ohtsuka T., Nomori H., Watanabe K. Prognostic significance of (18)F.fluorodeoxyglucose uptake on positron emission tomography in patients with pathologic stage I lung adenocarcinoma. // Cancer. 2006.

134. Ohtsuka T., Nomori H., Watanabe K., et al. Prognostic significance of (18)F.fluorodeoxyglucose uptake on positron emission tomography inpatients with pathologic stage I lung adenocarcinoma.// Cancer. 2006. 1. Vol. 15.-P. 2468-2473.

135. Okamoto H., Watanabe K., Nagatomo A., et al. Endobronchial ultrasonography for mediastinal and hilar lymph node metastases of lung cancer.//Chest. 2002. - Vol. 121 - P. 1498-1506.

136. Okazumi S., Isono K., Enomoto K. et al. Evaluation of liver tumors using fluorine-18-fluorodeoxyglucose PET: characterization of tumor and assessment of effect of treatment.// J Nucl Med. 1992. - Vol.33. - №3. -P. 333-339.

137. Ozgul MA., Uysal MA., Kadakal F., et al. Comparison of computed tomography and magnetic resonance imaging to diagnose brain metastasis in non-small cell lung cancer. // Tuberk Toraks.- 2006. Vol. 54. - № 3. -P. 229-234.

138. Palko A. Imaging diagnosis of lung cancer // Magy Onlcol. 2006 -Vol. 50.-№3.-P. 217-221.

139. Paltz E.F., Lowe VJ et al. Focal pulmonary abnormalities: evaluation with PET-scanning// Radiology. 1993. - Vol.188. - P. 487-490.

140. Pass H., Mitchel J., Johnson D., et al. Lung cancer.- Raven. 1996. -P.982.

141. Patel V., Shrager J.B. Which patients with stage III non-small cell lung cancer should undergo surgical resection // Oncol. 2005. - Vol. 10. -P. 335-344.

142. Patelli M., Agli LL., Poletti V., et al. Role of fiberscopic transbronchial needle aspiration in the staging of N2 disease due to non-small cell lung cancer. // Ann Thorac Surg. 2002. - Vol. 73. - P. 407-411.

143. Pepe G., Rossetti C., Sironi S., Landoni C., et al. Patients with known or suspected lung cancer: evaluation of clinical management changes due to 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18F-FDG PET) study.//

144. Nucl Med Commun-2005.-Vol. 26. №9. - P.831-837.

145. Perrotin C., Lemeunier P., Grahek D., et al. Molina Results of FDG-PET scanning in the pre-operative staging of broncho-pulmonary tumor.// Rev Mai Respir. 2005. - Vol. 22. - № 4. - P. 579-85.

146. Perrotin C., Lemeunier P., Grahek D., Molina T. Results of FDG-PET scanning in the pre-operative staging of broncho-pulmonary tumors. // Rev Mai Respir. 2005 - Vol.22. - №4. - P. 579-85

147. Peterson JJ., Kransdorf MJ., O'Connor MI. Diagnosis of occult bone metastases: positron emission tomography. // Clin Orthop Relat Res. -2003. Vol. 415. - P. 120 - 128.

148. Pieterman RM., Van Putten JWG., Meuzelaar JJ., et al. Preoperative staging of non-small-cell lung cancer with positron-emission tomography.// N Engl J Med. 2000 - Vol.343. - P.254 - 261.

149. Pieterman RM., Van Putten JWG., Meuzelaar JJ., et al. Preoperative staging of non-small-cell lung cancer with positron-emission tomography. // N Engl J Med. 2000. - Vol.343. - P. 254-261.

150. Pieterman RM., Van Putten JWG., Meuzelaar JJ., et al. Preoperative staging of non-small cell lung cancer with positron emission tomography. // New Engl J Med. 2000. - Vol. 393. - P. 254-261.

151. Porrello A, Cardelli P, Spugnini EP. Pet models in cancer research: general principles.// J Exp Clin Cancer Res.- 2004. Vol. 23. - №2. -P.181-193.

152. Porte H., Roumilhac D., Eraldi L., et al. The role of mediastinoscopy in the diagnosis of mediastinal lymphadenopathy. // Eur J Cardiothorac Surg.- 1998.-Vol.13.-P. 196-199.

153. Quint L.E. Preoperative staging of NSLC: imaging methods//Am J Roengenol.-1995. Vol.164. - P. 1349-1359

154. Robinson L., Wagner H., Ruckdeschel J.C. Treatment of stage IIIA non-small cell lung cancer// Chest. 2003. - Vol. 123,- P. 202-220.

155. Rosell R, Gomez-Codina J, Camps C. et al. A randominazed trial compairing preoperative chemotherapy plus surgery alone in patients with non-small lung cancer. //N Engl J Med 1994. - Vol.330. - P.153-158.

156. Salathe M., Soler M., Bolliger CT., et al. Transbronchial needle aspiration in routine fiberoptic bronchoscopy. // Respiration. 1992.- Vol. 59.-P. 5-8.

157. Saunders CA., Dussek JE., O'Doherty MJ., et al. Evaluation of fluorine- 18-fluorodeoxyglucose whole body positron emission tomography imaging in the staging of lung cancer. // Ann Thorac Surg. 1999. - Vol. 67. -P. 790-797.

158. Schenk DA., Bower JH., Bryan CL., et al. Transbronchial needle aspiration staging of bronchogenic carcinoma.// Am Rev Respir Dis. 1986. -Vol.134.-P. 146-148.

159. Schirrmeister H., Glatting G., Hetzel J., Nussle K., et al. Prospective evaluation of the clinical value of planar bone scans, SPECT, and (18)F-labeled NaF PET in newly diagnosed lung cancer.// J Nucl Med. 2001. -Vol.42.-№ 12.-P. 1800- 1804.

160. Schirrmeister H., Guhlmann A., Eisner K., et al. Sensitivity in detecting osseous lesions depends on anatomic localization: planar bone scintigraphy versus 18F PET. // J. Nucl Med 1999. - Vol. 40. - № 10. - P. 1623 - 1629.

161. Schrevens L., Vansteenkiste J., Deneffe G., et al. The role of PET scan in diagnosis, staging, and management of non-small cell lung cancer.// Oncologist. 2004. - Vol.9.- №6. - P. 633-43.

162. Shannon JJ., Bude RO., Orens JB., et al. Endobronchial ultrasound-guided needle aspiration of mediastinal adenopathy.// Am J Respir Crit Care Med. 1996. - Vol.153. - P. 1424-1430.

163. Shin V., Bhargava P., Brown J., et al. Multimodality imaging features in a case of bronchial carcinoid including FDG PET.// Med Sei Monit. 2006.

164. Staples CA., Muller NL., Miller RR., et al. Mediastinal nodes in bronchogenic carcinoma: comparison between CT and mediastinoscopy. //Radiology. 1988. Vol.167. - P. 367-372.

165. Steinert HC. PET in lung cancer. // Chang Gung Med J. 2005. -Vol.28.-№ 5.-P. 296-305.

166. Steinert HC., Hauser M., Allemann F., Engel H., et al. Non-small cell lung cancer: nodal staging with FDG PET versus CT with correlative lymph node mapping and sampling. // Radiology. 1997.

167. Stewart LA, Pignon JP. Chemotherapy in non-small lung cancer// Br Med J. 1995.-Vol.311.-P.899-909.

168. Stokkel MP., Bakker PF., Heine R., et al. Staging of lymph nodes with FDG dual-headed PET in patients with non-small-cell lung cancer.// Nucl Med Commun.- 1999. Vol. 20. - № 11. - P. 1001-1007.

169. Takamochi K., Yoshida J., Murakami K., et al. Pitfalls in lymph node staging with positron emission tomography in non-small cell lung cancer patients.// Lung Cancer. 2005.

170. Talbot JN., Kerrou K., Grahek D., Balogova S, et al. PET in primary pulmonary or pleural cancer. // Presse Med. 2006. - Vol. 35. - P. 1387 -1400.

171. Tan BB., Flaherty KR., Kazerooni EA., et al. The solitary pulmonary nodule.// Chest.- 2003. Vol.123. - P. 89-96.

172. Townsend D.W., Beyer T., Meitzer C.C., Dachille M.A. et al. The EC AT ART Scanner for Positron Emission Tomography. // Clin Positron Imaging. 1999. - Vol. 2. -№1. - P. 17-30.

173. Tsunezuka Y., Shimizu Y., Tanaka N., et al. Positron Emission Tomography in Relation to Noguchi's Classification for Diagnosis of Peripheral Non-Small-Cell Lung Cancer 2 cm or Less in Size. // World J Surg -2007.

174. Tsunezuka Y., Shimizu Y., Tanaka N., Takayanagi T., Kawano M. Positron Emission Tomography in Relation to Noguchi's Classification for Diagnosis of Peripheral Non-Small-Cell Lung Cancer 2 cm or Less in Size. //World J Surg.- 2007.

175. Valk PE., Pounds TR., Hopkins DM., et al. Staging non-small cell lung cancer by whole-body positron emission tomographic imaging. //Ann Thorac Surg.- 1995. Vol.60-P. 1573-1581.

176. Van den Hoff J. Principles of quantitative positron emission tomography.//

177. Amino Acids. 2005. - Vol. 29. - №4. - P. 341 - 353.

178. Vansteenkiste IF, Stroobants SG. The role of positron emission tomography with 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose in respiratory oncology. // Eur Respir J. 2001. - Vol. 17. - P. 802-820.

179. Vansteenkiste JF., Stroobants SG., De Leyn PR., et al. Lymph node staging in non-small cell lung cancer with FDG-PET scan: a prospective study on 690 lymph node stations from 68 patients. // J Clin Oncol. 1998. -Vol.16-P. 2142-2149.

180. Veit P., Ruehm S., Kuehl H. et al. Lymph node staging with dual-modality PET/CT: enhancing the diagnostic accuracy in oncology.// Eur J Radiol. 2006. - Vol. 58. - №3. - P. 383 - 389.

181. Volkow N.D., Mullani N.A., Bendriem B. Positron emission tomography instrumentation: an overview.// Am J Physiol Imaging. 1988. -Vol. 3.-№3.-P. 142-145.

182. Wahl RL , Quint L.E., Meyer C.R., et al. Staging of mediastinal non-small lung cancer with PET,CT and fusion images// Radiology. 1994. -Vol.191.-P. 371-379.

183. Wahl RL., Quint LE., Greenough RL., Meyer CR., White RL, Orringer MB. Staging of mediastinal non-small cell lung cancer with FDG PET, CT, and fusion images: preliminary prospective evaluation. // Radiology. 1994.-Vol. 191.-№2.-P. 371-377.

184. Wallace MB., Silvestri GA., Sahai AV., et al. Endoscopic ultra-soundguided fine needle aspiration for staging patients with carcinoma of the lung. //Ann Thorac Surg. 2001. - Vol.72. - P. 1861-1867.

185. Wang Y., Chiu E, Rosenberg J., Gambhir S.S. Standardized Uptake Value Atlas: Characterization of Physiological 2-Deoxy-2-(18)F.fluoro-D: -glucose Uptake in Normal Tissues.//Mol Imaging Biol. 2007.

186. Watanuki S. Attenuation correction methods in PET and PET/CT: basic principles and validity.// Nippon Hoshasen Gijutsu Gakkai Zasshi. -2006. Vol. 62. - № 6. - P. 797-803.

187. Webb WR., Gatsonis C., Zerhouni EA., et al. CT and MR imaging in staging non-small cell bronchogenic carcinoma. Report of the Radiologic Diagnostic Oncology Group. // Radiology. 1991. - Vol. 178. - P. 705713.

188. Wiersema MJ., Vilmann P., Giovannini M., et al. Endosonography-guided fine-needle aspiration biopsy: diagnostic accuracy and complication assessment.//Gastroenterology. 1997-Vol. 112.-P. 1087-1095.

189. Yano T., Yokoyama H., Inoue., et al. The first site of reccurence after complete resection in NSLC.// J Thorc Cardiovasc Surg. 1994. - Vol. 108.-P. 680-683.

190. Yasufuku K., Nakajima T., Motoori K., Sekine Y., Shibuya K., Hiroshima K. Fujisawa Comparison of endobronchial ultrasound, positron emission tomography, and CT for lymph node staging of lung cancer.// Chest. 2006. - Vol. 130. - № 3. - P. 710 - 718.