Портальная гипертензионная гастропатия у больных циррозом печени в Монголии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Баасан Мунхжаргал

• Баасан Мунхжаргал
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Баасан Мунхжаргал

ВВЕДЕНИЕ................................................................................... 4

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ, КЛАССИФИКАЦИИ, КЛИНИКЕ И ТЕЧЕНИИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИОННОЙ ГАСТРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ

ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)........................ 12

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ......................... 32

ГЛАВА 3. ЧАСТОТА И ТЯЖЕСТЬ ПОРТАЛЬНОЙ ГАСТРОПАТИИ

У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ..................................... 40

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С РАЗВИТИЕМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИОННОЙ ГАСТРОПАТИИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ У

49

БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ.......................................

4.1. Характеристика факторов, ассоциированных с риском развития

ПГГ у больных циррозом печени......................................... 49

4 2 Характеристика факторов, ассоциированных с риском развития кровотечения вследствии ПГГ у больных циррозом печени........

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ

ПЕЧЕНИ В СОЧЕТАНИИ С ПОРТАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИОННОЙ ГАСТРОПАТИЕЙ.............................. 65

5.1. Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны у больных циррозом печени в сочетании с портальной гипертензионной гастропатией и при ее отсутствии......................... 65

5.2. Особенности эрозий у больных циррозом печени с портальной

гипертензионной гастропатией и при ее отсутствии...................

5.3. Особенности язв у больных циррозом печени с портальной гипертензионной гастропатией и при ее отсутствии........................ 70

5.4. Гистологические и морфометрические особенности слизистой оболочки желудка у больных с циррозогенной язвой желудка на фоне портальной гипертензионной гастропатии и без нее в сравнении с больными язвенной болезнью желудка......................... 73

ГЛАВА 6. ПОРТАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ С НАЛИЧИЕМ И БЕЗ НАЛИЧИЯ ПОРТАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИОННОЙ ГАСТРОПАТИИ................................ 85

ГЛАВА 7. ВЛИЯНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛИГИРОВАНИЯ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА НА РАЗВИТИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГАСТРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ........................................................ 92

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ........................ 95

ВЫВОДЫ..................................................................................... 107

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................................. 109

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.............................................................. 110

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ....................... 111

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Портальная гипертензионная гастропатия у больных циррозом печени в Монголии»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

В настоящее время вирусные гепатиты с парентеральным путем передачи в Монголии являются серьезной проблемой в связи с высокой частотой хронических форм, длительным бессимптомным течением, а на поздних стадиях - развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, которая в структуре онкологической заболеваемости в 2003-2011 гг. занимает первое место [177].

В Монголии парентеральные вирусные гепатиты поражают наиболее трудоспособные слои населения в возрасте 20-39 лет [4]. Если заболеваемость острым гепатитом В в результате вакцинации снижается, то гепатитом С, напротив, увеличивается [177, 180].

Смертность от цирроза печени в Монголии находится на третьем месте, уступая только инсультам и ишемической болезни сердца [178].

При данном заболевании, по сведениям JI. Галцог и др. (2004), 41,3% больных в Монголии умирают от печеночной недостаточности, 58,7% - от кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП). Еще одной причиной опасного кровотечения у больных циррозом печени является портальная гипертензионная гастропатия (ПГТ) [36, 56, 91].

В Монголии ранее не изучалась частота и особенности течения как ПГГ, так и ассоциированных с ней эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны.

Степень разработки темы исследования

Согласно литературным данным частота выявления ПГГ у больных циррозом печени варьирует от 7 до 79,3% [76, 161]. По данным М. Primignani et al. (2000; 2001), острые кровотечения вследствие ПГГ встречались у 8 (2,5%), хронические - у 34 (10,8%) из 315 обследованных больных. В 12,5% случаев острое

кровотечение вследствие ПГГ являлось причиной смерти. Вместе с тем до сих пор нет единого мнения о факторах, влияющих на развитие ПГГ и её осложнений в виде кровотечений, а также о связи ПГГ с другими проявлениями цирроза печени [95, 131]. В Монголии не было исследований ПГГ. Отличительной особенностью язв гастродуоденальной зоны у монголов является их преимущественная локализация в желудке - как циррозогенных (85,7%) [176], так и при язвенной болезни (65,3%) [181].

Ряд авторов расценивают эрозии и язвы слизистой оболочки желудка (СОЖ) при циррозе печени как проявления ПГГ [31, 106, 136, 137]. Однако частота и особенности эрозивно-язвенных поражений СОЖ, гистологические изменения при циррозогенных язвах на фоне ПГГ исследованы недостаточно [62, 72], а в Монголии таких работ не проводилось, в связи с чем предпринято данное исследование.

Цель исследования

Изучить частоту, факторы, влияющие на развитие портальной гипертензионной гастропатии, особенности ассоциированных с ней эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у больных циррозом печени в Монголии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и степень тяжести портальной гипертензионной гастропатии у'больных циррозом печени в Монголии.

2. Установить факторы, влияющие на развитие портальной гипертензионной гастропатии и ее геморрагических осложнений.

3. Выявить эндоскопические и гистологические особенности эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны на фоне портальной гипертензионной гастропатии у больных циррозом печени.

4. Определить состояние портальной гемодинамики у больных портальной гипертензионной гастропатией.

5. Исследовать влияние лигирования варикозно расширенных вен пищевода на развитие и течение портальной гипертензионной гастропатии.

Научная новизна

Впервые в Монголии изучена частота развития и степень тяжести ПГГ у больных циррозом печени. На основании данных комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования разработан способ прогнозирования риска развития ПГГ и ее осложнений в виде кровотечения.

Впервые в Монголии установлены особенности эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны на фоне ПГГ у больных циррозом печени. На основании гистологических и морфометрических исследований определены признаки воспаления, патологии сосудов и дистрофических изменений СОЖ в краевой зоне язвенного дефекта на фоне ПГГ.

Впервые в Монголии у больных циррозом печени с ПГГ ультразвуковым допплерографическим методом изучена портальная гемодинамика.

Практическая значимость работы

В результате исследования установлены факторы, ассоциированные с развитием ПГГ, и кровотечения из СОЖ вследствие ПГГ. Полученные результаты позволяют выделить группу пациентов с высоким и низким риском развития ПГГ для ранней диагностики и профилактики осложнений. По заявке № 2013149684 на изобретение «Способ прогнозирования риска развития портальной гипертензионной гастропатии при циррозе печени М.Кл.7 А 61 В 10/00» получено положительное решение от 27.08.2014 г. о выдаче патента. Заявленный способ

позволяет с точностью 81,3% прогнозировать риск развития ПГГ при циррозе печени. Применение предлагаемого способа клинического прогнозирования как основы для последующей врачебной тактики позволит снизить риск развития патологии за счет возможности проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий на более ранних этапах.

При эндоскопическом обследовании больных циррозом печени рекомендовано уделять внимание диагностике ПГГ, оценке ее тяжести и риску развития кровотечений из СОЖ вследствие ПГГ.

Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода ассоциировано с развитием или нарастанием степени тяжести предшествующей ПГГ у больных циррозом печени, что требует дополнительного контроля.

Методология и методы исследования

Настоящая работа основана на результатах комплексного обследования 933 больных циррозом печени, находившихся на лечении в гепатологическом отделении Государственной центральной больницы №3 имени П.Н. Шастина г. Улан-Батора (Монголия) в 2007-2010 гг. Из них ПГГ выявлена у 170 пациентов.

Верификация диагноза цирроза печени осуществлялась согласно стандарту, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Монголии от 09.04.2006 г. № 119.

Проводились клинико-лабораторное и инструментальное исследования больных, общий анализ крови, коагулограмма, определялись биохимические показатели, характеризующие функцию печени, маркеры вирусных гепатитов В и С.

Всем больным выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а для оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки - видеоэзофагогастродуоденоскопия.

Для определения факторов, ассоциированных с развитием ПГГ при циррозе печени, были методом конвертов сформированы две группы больных: 100 - с ПГГ и 70 человек - с циррозом печени без ПГГ (контрольная группа).

Для изучения особенностей циррозогенных язвенных поражений желудка на фоне ПГГ исследованы биоптаты СОЖ из края язвы у 25 больных с ПГГ на фоне цирроза печени, у 26 - циррозом печени без ПГГ, у 31 - язвенной болезнью желудка (ЯБЖ).

Допплерография сосудов портальной системы проведена 60 больным циррозом печени, из них 30 - с ПГГ и 30 пациентам - без ПГГ.

Эндоскопическое лигирование (ЭЛ) ВРВП при F2-F3 их степени осуществили 26 больным циррозом печени, находившимся на лечении в Государственной центральной больницы №3 имени П.Н. Шастина г. Улан-Батора в 2009 - 2012 гг. Эндоскопический контроль проводился через 3 месяца после удаления ВРВП.

При статистическом анализе данных различия сравниваемых показателей считали значимыми при р<0,05.

Научное исследование одобрено комитетом по этике ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации протокол №1 от 16.10.2012 г.

Положения, выносимые на защиту

1. Портальная гипертензионная гастропатия у больных циррозом печени в Монголии встречается в 18,2%, а кровотечения вследствие нее - в 10,6% случаев. Частота выявления портальной гипертензионной гастропатии не зависит от степени варикозного расширения вен пищевода.

2. Степень тяжести портальной гипертензионной гастропатии нарастает по мере декомпенсации цирроза печени.

3. Пациенты с портальной гипертензионной гастропатией, в отличие от больных циррозом печени без нее, характеризуются более частым развитием эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны и более выраженным утолщением стенки капилляров слизистой оболочки желудка вблизи язвы.

Степень достоверности и апробация результатов

Применение современных методов обследования 933 больных циррозом печени, использование информативных методик статистического анализа позволили получить достоверные результаты. Формирование групп пациентов проводилось методом конвертов.

Материалы настоящего исследования были представлены на IV областной научно-практической конференции «Практическая гериатрия» (Иркутск, 2013); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации» (Барнаул, 2013); XI межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Методология развития профилактической и социальной медицины» (Иркутск, 2013); областных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы терапии», посвященной 95-летию со дня рождения академика К.Р. Седова (Иркутск, 2013) и «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Иркутск, 2013); межрегиональной научно-практической конференции "Оюунлаг Шастинчууд", посвященной международному дню врача (Улан-Батор, 2012); научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии», посвященной 90-летию со дня основания Монгольского военно-медицинского госпиталя (Улан-батор, 2013).

Результаты исследования были обсуждены также на расширенном заседании проблемной комиссии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская

академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации 17.06.2014 г.

Внедрение результатов работы

Научные положения и практические рекомендации данного исследования используются в работе эндоскопического и гастроэнтерологического отделений Государственной центральной больницы № 3 имени П.Н. Шастина (Улан-Батор), Военно-медицинского госпиталя (Улан-Батор), Монгольского научно-исследовательского института медицины имени Т. Шагдарсурена, ГБУЗ «Иркутская ордена "Знак почёта" областная клиническая больница», ГБУЗ «Иркутский областной гериатрический центр», факультетской клиники ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», а также в преподавании разделов гастроэнтерологии на кафедрах госпитальной терапии, поликлинической терапии и общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», на кафедрах медицинской экспертизы, гериатрии, семейной медицины ГБОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования".

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ.

Объем и структура

Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 6 рисунками, 35 таблицами. Библиография содержит 33 российских и 149 источников зарубежных авторов.

ГЛАВА 1

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ, КЛАССИФИКАЦИИ, КЛИНИКЕ И ТЕЧЕНИИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИОННОЙ ГАСТРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

ПГГ - патологический процесс в СОЖ, развивающийся в следствие портальной гипертензии любого происхождения, в том числе при циррозе печени [103, 131, 132].

ПГГ нередко ранее называлась застойной гастропатией, однако в настоящее время более обоснованным термином является гиперемическая [100].

В исследованиях разных авторов распространенность и тяжесть ПГГ у больных циррозом печени значительно различается (таблица 1.1).

Частота ПГГ, как следует из приведенных в таблице данных, при циррозе печени очень вариабельна и составляет от 7,0% до 79,3% [76, 161]. ПГГ выявлялась у больных циррозом печени, согласно результатам метанализа М. Siciliano, L. Rossi (1993), в 30% -70% случаев.

По данным большинства авторов легкая ПГГ встречалась чаще (в 60-90% случаев). Тяжелая ПГГ преобладала (64%) только в исследовании L. Bells et al. (2007).

J.M. Pique et al. (1997) на основании проведенного метанализа распространенности ПГГ указали, что легкая ПГГ наблюдалась в 65-90% случаев, в то время как тяжелая ПГГ была только в 10-25% случаев.

Таблица 1.1- Распространенность и тяжесть ПГГ у больных

циррозом печени

Число Из них -

Исследователи больных число Тяжесть ПГГ

циррозом больных с абс. число, % от всех ПГГ

печени ПГГ

абс. число, % легкая тяжелая

G. D'Amico et al. 212 110 90 20

(1990) Г116] 51,8% 81,8% 8,2%

К.К. Balan et al. 50 33 23 10

(1996) [156] 66,0% 69,7% 30,3%

S. Sarin et al. 976 67 —

(2000) [161] 7,0%

C. Merkel et al. 62 49 29 20

(2003) [1311 79,1% 59,2% 40,8%

M. Merli et al. 222 48 43 5

(2004) [160] 31,6% 89,6% 10,4%

Б.И.Обуховский 120 53 40 13

(2006) [22] 44,2% 75,5% 24,5%

С. В. Мардарьева 100 36 30 6

(2006) [19] 36,0% 82,0% 18,0%

L. Bells et al. 76 44 16 28

(2007) [95] 57,8% 36,4% 63,6%

H. Mudawi et al. 143 31 16 15

(2008) [1151 21,7% 51,6% 48,4%

Е.Г. Малаева 115 51 33 18

(2009) [18] 44,3% 64,7% 35,3%

A.Abbasi et al. 217 172 116 56

(2011) [76] 79,3% 67,4% 32,6%

Классификация. Существует несколько вариантов классификаций ПГГ по тяжести. Часто применяемой и простой является классификация Т.Т. МсСогтас а1. (1985), предусматривающая две степени тяжести ПГГ. Для легкой степени характерная следующая картина: скарлатиноподобный рисунок в мелкую розовую крапинку, поверхностное покраснение с плоскими участками, выраженное покраснение с участками возвышающейся отечной СОЖ, разделенными тонкой

белой сетью, напоминающее змеиную кожу. Для тяжелой степени ПГГ характерно появление в дополнение к мозаичному рисунку - вишнево - красных пятен в пищеводе с точечным кровотечением, диффузных подслизистых геморрагий.

Указанная классификация удобна для предсказания вероятности развития кровотечения. Риск его оставляет 3,5-31% для легкой степени ПГГ, а для тяжелой -38-62% [87].

По трем степеням тяжести классифицировали ПГГ [65, 110]:

1 степень - небольшое покраснение СОЖ, имеющее «застойный», но не мозаичный вид,

2 степень - выраженное покраснение с участками возвышающейся отечной СОЖ, разделенными тонкой белой сетью, или изменением по типу мозаики,

3 степень - точечные геморрагии на фоне макроскопической картины, характерной для 2-й степени.

Согласно классификации Новоитальянского эндоскопического клуба (МЕС) (2000) выделяют также три степени ПГГ по тяжести [117]:.

легкая - характеризуется наличием мозаичной картины СОЖ; средней выраженности - красные точечные повреждения с наличием мозаичной картины СОЖ;

тяжелая - диффузные красные точечные повреждения, вишнево-красные, черно-коричневые пятна, которые могут сливаться между собой.

Выделяемые ранее красные точечные повреждения и вишнево-красные пятна в настоящее время объединены в термин «красные знаки». Они имеют существенное значение для установления опасности геморрагических осложнений при эндоскопическом исследовании [150,134].

Двух- и трехкатегорийная классификационная система Н. У. Уоо е1 а1. (2002), не нашла широкого применения на практике.

В связи с трудностями диагностики и лечения портальной гипертензии были с 1986 г. организованы серии совещаний ведущих специалистов в этой области для выработки консенсуса по данным вопросам. Классификация ПГГ обсуждалась на встречах в 1996 г. в г. Бавено (Италия) (Baveno II) и в 2000 г. (Baveno III).

Балльная характеристика тяжести ПГГ, которая позволяет градировать ее и определить риск возникновения кровотечения, была утверждена на конференции Baveno II. При этом учитываются следующие признаки:

мозаичность: мало выраженная - 1 балл, выраженная - 2 балла, наличие красных маркеров: изолированные - 1 балл, сливающиеся - 2 балла,

наличие сосудистых эктазий в антральном отделе желудка: отсутствуют - 0 баллов, присутствуют - 2 балла.

Путем суммирования баллов оценивается тяжесть и прогноз ПГГ: 3 и менее баллов - умеренная ПГГ, вероятность возникновения кровотечения низкая; 4 и более баллов - тяжелая ПГГ, вероятность кровотечения высокая [60]. Клиническая значимость и надежность указанной класификации ПГГ была официально утверждена [155]. В 2000 г. ПГГ была разделена только на две степени тяжести на конференции Baveno III: умеренная - при наличии мозаичности СОЖ умеренной степени выраженности и отсутствии красных пятен в центре розовой ареолы, тяжелая - при наличии выраженной мозаичности СОЖ и красных пятен в центре розовой ареолы или других красных знаков [61].

Патогенез ПГГ до конца не изучен и сложен. Выделяется несколько ключевых механизмов, однако роль каждого из них и степень влияния в комплексе процессов, приводящих к формированию ПГГ, обсуждается.

Ряд авторов механизм развития ПГГ связывают с изменениями слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка сосудистой природы. Считается характерным увеличение подслизистых артериовенозных соединений под мышечной пластинкой СОЖ, утолщение стенок подслизистых артериол,

расширение капилляров и вен, распространенный подслизистый отек, ишемия, что и способствует возникновению ПГГ [99, 83, 139, 124].

По другим представлениям увеличение портального давления запускает изменения местной гемодинамики, вызывая застойные изменения в дне и теле желудка и повреждение его слизистой, а это в свою очередь вызывает активацию цитокинов и тумор-некротизирующего фактора-а. Синтез оксида азота и эндотелина 1 при этом также активируется. Оксид азота вызывает усиление циркуляции и гиперпродукцию пероксинитрита, который в сочетании с эндотелином 1 повышает чувствительность СОЖ к повреждению. Фактор некроза опухолей-а, являющийся многофункциональным цитокином, при портальной гипертензии синтезируется в повышенном количестве, вызывает повышение проницаемости сосудов, а также структурные и метаболические изменения эндотелиальных клеток сосудов, активирует NO-синтетазу [108, 120, 143, 146].

Предполагается важная роль в этиопатогенезе портальной гипертензии взаимодействий таких вазоактивных субстанций как гистамин, серотонин и его производных из группы нейрокинуренинов, глюкагона, простагландинов, желчных кислот, N0, бактериальных эндотоксинов, эндотелина-1, тромбоксанов, простациклина и др [7, 92, 140, 173].

Более того, экспрессия индуцибельной NO-синтазы у больных с тяжелой ПГГ, выявленная при иммуногистохимическом исследовании, оказалась выше, чем при легкой ПГГ и у больных циррозом печени без ПГГ [118].

Обсуждается роль в патогенезе ПГГ простациклина, который обнаруживается при ней в СОЖ в больших количествах и обладает сосудорасширяющим воздействием [101].

Как было установлено при лазерной допплерфлоуметрии, особенностью гемодинамики в СОЖ при ПГГ является гипердинамический кровоток, т.е. изменения не застойного, а гиперемического характера. В настоящее время

поэтому не рекомендуется использовать термин застойная гастропатия [100]. Ряд авторов установили связь возникновения ГТГГ с изолированным гипердинамическим типом кровотока кардиального отдела желудка [44].

Однако в других работах при изучении кровотока желудка путем лазерной допплеровской флоуметрии у больных циррозом печени с ПГГ получены противоречивые результаты - как повышение, так и снижение кровотока желудка. Эти разные данные могут быть связаны с особенностями ангиоархитектоники СОЖ при портальной гипертензии. Имеются предположения, что поверхностный кровоток СОЖ снижен, в то время как общий кровоток желудка, в том числе в подслизистом, мышечном и серозном слоях повышен [48, 107, 166].

У больных циррозом печени происходила значительная перестройка гемодинамики в венах воротной системы в виде увеличения диаметра воротной и селезеночной вен, а также снижения показателей JICK в воротной вене. Однако у этой категории больных в то же время отмечено увеличение объемного кровотока в селезеночной вене, т. е. перераспределение кровотока в венах воротной системы в направлении селезенки. Обнаружено существенное повышение при циррозах печени индекса гиперемии (ИГ) и спленопортального индекса (СПИ) [23].

В исследовании C.B. Мардарьевой (2006) на основании ультразвуковой допплерографии у больных циррозом печени с ПГГ лёгкой степени установлено, что портальный кровоток был направлен в сторону печени, то есть значение СПИ было менее 51,0%. А при ПГГ тяжёлой степени отмечался ток крови в сторону селезёночной вены (СПИ был более 51,0%).

С.Д. Подымова (2005) указывает, что патогенез ПГГ связан с дилатацией и эктазией сосудов СОЖ, микроциркуляторными нарушениями в подслизистом слое с открытием артериовенозных шунтов. Уменьшение слоя слизи на поверхности СОЖ предполагается как другой повреждающий фактор. Сосудистый кровоток в желудке у больных с ПГГ повышен, но увеличение подслизистых артериовенозных коллатералей уменьшает эффективный кровоток в СОЖ. Это приводит к

снижению ее резистентности к повреждающим агентам и готовит почву для функциональных и структурных изменений.

Факторы риска развития ШТ. Имеются неоднозначные данные по поводу факторов риска развития ПГГ. Вероятно, повышенное портальное давление может играть важную роль в развитии ПГГ [131].

Литературные данные, посвященные зависимости ПГГ от стадии компенсации цирроза печени, противоречивы. Ряд авторов указывает на более частое выявление ПГГ у больных с декомпенсированным циррозом печени [46,126].

М. Мерли et al. (2004) отмечали более высокую распространённость ПГГ у пациентов с ВРВП и субкомпенсированным и декомпенсированным циррозом печени. Тесную корреляцию ПГГ с наличием и степенью пищеводных варикозов отмечали и другие исследователи [41, 81, 90]. Выраженность мозаичной картины коррелировала с наличием и степенью ВРВП [111].

Однако по мнению L.A. Curvelo et al. (2009) между вероятностью возникновения и тяжестью ПГГ и уровнем портального давления, стадией компенсации цирроза печени и системной гемодинамикой не было корреляции. Авторы предполагают связь развития ПГГ с локальными факторами СОЖ.

По данным R.S de Bern et al. (2006) результаты УЗДГ исследования также свидетельствовали, что частота выявления ПГГ не коррелировала со степенью ВРВП.

В диссертационной работе Б.И. Обуховского (2006) установлены такие факторы риска развития ПГГ как субкомпенсированный и особенно декомпенсированный цирроз печени, мужской пол и возраст пациентов старше 50 лет, наличие ВПВП, первичный билиарный цирроз печени.

Тяжесть ПГГ достоверно коррелировала с редукцией объема селезенки. У больных с ПГГ спленэктомия оказывала благоприятное воздействие на тяжесть ПГГ, по крайней мере, в течение короткого времени [39].

W.D. Pan et al. (2002) в свой работе выявили достоверную положительную корреляцию между степенью тяжести ПГГ и частотой выявления гиперспленизма.

По данным C.B. Мардарьевой (2006) факторами риска развития ПГГ при циррозе печени были тромбоцитоз, отсутствие расширения селезёночной вены более 9 мм по данным ультразвукового исследования, язвенной болезни, и реже она выявлялась при наличии печёночной энцефалопатии.

На стадии изучения находится вопрос о связи ПГГ с инфекцией Н. pylori. Исследования I.A. Mofleh (2007) не выявили взаимосвязи между наличием, тяжестью ПГГ и инфицированием Н. pylori.

Гипохлоргидрия и снижение секреции пепсина с тенденцией к гипергастринемии в исследовании К.К. Balan et al. (1996) наблюдались у больных циррозом печени с колонизацией хеликобактерной инфекцией чаще, чем без инфицирования ей. Но не было явного различия в частоте ПГГ у больных с инфекцией Н. pylori и без нее. Делается вывод, что Н. pylori инфекция не играет роли в развитии ПГГ у больных циррозом печени.

Существуют данные P.A. McCormic et al. (1991), обнаруживших более редкую встречаемость Н. pylori при ПГГ по сравнению с контрольной группой при ее отсутствии у больных циррозом печени. По данным G. Urso et al. (2006) H. pylori инфекция выявлялась у 26 (23,8%) из 109 пациентов циррозом печени с ПГГ, ассоциированном с вирусом гепатита С.

C.B. Мардарьева (2006) считает, что на ранних стадиях портальной гипертензии наличие Н. pylori в СОЖ утяжеляет воспалительные проявления и способствует более быстрому развитию атрофии. На поздних стадиях портальной гипертензии, несмотря на наличие Н. pylori, активность воспаления существенно снижалась. Недавнее исследование A.S. Shanid et al. (2014) продемонстрировало, что существует значимая связь между распространенностью H.pylori инфекции и тяжестью ПГГ.

В исследовании R.F. Perini et al. (2009) указано, что СОЖ при ПГГ становится более чувствительной к влиянию алкоголя, аспирина и нестероидных противовоспалительных средств.

Эндоскопическая склеротерапия и ЭЛ - это лечение, направленное на первичную профилактику варикозных кровотечений и на профилактику рецидивов кровотечений из ВРВП и желудка [8, 66].

Однако установлено, что эндоскопическая инъекционная склеротерапия ВРВП приводит к развитию и прогрессированию ПГГ, а также является фактором риска развития кровотечений из СОЖ [116]. При использовании склеротерапии тяжесть течения и частота кровотечения оказались значительно более высокими, чем после лигирования. Склеротерапия ВРВП способствовала развитию ПГГ в 74,0% случаев, из них у 11,6 % пациентов выявлялось кровотечения из СОЖ [161].

Это, вероятно, связано с устранением важного пути коллатерального кровотока и усугублением венозного застоя СОЖ [65].

После лигирования ВРВП у 52 больных циррозом печени отмечено увеличение числа пациентов с наличием ПГГ, в том числе тяжелой степени, а также нарастание степени декомпенсации цирроза печени в 13,5%, а в 9,6% случаев развилось кровотечение, ассоциированное с ПГГ [32].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Баасан Мунхжаргал, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Автандилов, Г.Г. Медицинская морфометрия. Руководство / Г.Г. Автандилов. - М.: Медицина, 1990. - 384 с.

2. Автандилов, Г.Г. Проблемы патогенеза и патологоанатомической диагностики болезней в аспектах морфометрии / Г.Г. Автандилов. - М.: Медицина, 1984. -288 с.

3. Аруин, Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л. И. Аруин, Л. Л. Капуллер, В. А. Исаков. - М.: Триада -X, 1998. - 496 с.

4. Болормаа, Б. TTV-инфекция в Монголии: авторефер. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.30 / Буувэйбаатар Болормаа. - Иркутск, 2005. - 18 с.

5. Буткевич, Е.И. Портальная гастропатия у больных циррозом печени / Е.И. Буткевич, Н.И. Снапковский // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - Т. 13.-№1.-С. 17.

6. Влияние эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода на портальную гастропатию / Б. Мунхжаргал, И.Л. Петрунько, Б. Цэрэндаш [и др.] // Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации г. Барнаул. - 2013. - С. 240-241.

7. Гарбузенко, Д.В. Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени / Д.В. Гарбузенко // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - Т. 14. -№4.-С. 8-13.

8. Гарбузенко, Д.В. Гастропатия, ассоциированная с портальной гипертензией / Д.В. Гарбузенко // Рос. мед. журн. - 2004. - № 4. - С. 44-45.

9. Губергриц, Н.Б. Гепатогенные язвы: современные представления о патогенезе и лечении / Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич // Сучасна гастроентеролопя. -2012.-№5.-С. 91-99.

10. Губергриц, Н.Б. Гепатогенные гастропатии и гепатогенные язвы: старая история, которая остается вечно новой / Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич, Ю.А. Загоренко // Искусство лечения. - 2005. - №3. - С. 12-17.

11. Ивашкин, В.Т. Лечение осложнений цирроза печени: методические рекомендации для врачей / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская. - М.: Лит - терра, 2011 -64 с.

12. Калинин, A.B. Симптоматические гастродуоденальные язвы и язвенная болезнь: в чем сходство и в чем различияй? / A.B. Калинин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т. 1. - № 1. - С. 59-68.

13. Калинин, A.B. Симптоматические гастродуоденальные язвы и гастродуоденальные язвы при язвенной болезни / A.B. Калинин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - Т. 14. - № 3. - С. 22-32.

14. Клатт, Э.К. Атлас патологии Роббинса и Котрана; пер. с англ. / Э.К. Клатт -М.: Логосфера, 2010.-544 с.

15. Клинико-морфологические проявления гастропатии у больных с портальной гипертензией / С.Г. Хомерики, C.B. Мельникова, Б.И. Обуховский [и др.] // Гепатология.-2005.-№1.-С. 8-15.

16. Краснова, М.В. Клинико-морфологическая характеристика патологии гастродуоденальной зоны у больных с циррозами печени: авторефер. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.05 / Краснова Марина Витальевна. - Красноярск, 2007. -28 с.

17. Крылов, H.H. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение / H.H. Крылов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - Т. 11. - №2. - С. 76-87.

18. Малаева, Е.Г. Портальная гипертензивная гастропатия / Е. Г. Малаева, H.H. Силивончик // Ars medica. - 2009. - № 6. - С. 87-97.

19. Мардарьева, C.B. Портальная гипертензионная гастропатия как проявление портальной гипертензии при циррозе печени (клинико-лабораторные и инструментальные корреляции, особенности терапии): авторефер. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.05 / Мардарьева Светлана Владимировна. - М, 2006. -26 с.

20. Мунхжаргал, Б. Частота и тяжесть портальной гастропатии у больных циррозом печени в Монголии / Б. Мунхжаргал, И.Л. Петрунько, Б. Цэрэндаш // Забайкальский медицинский вестник. - 2013. - №2. - С. 40-44.

21. Мунхжаргал, Б. Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны у больных циррозом печени в сочетании с портальной гипертензионной гастропатией в Монголии / Б. Мунхжаргал, И.Л. Петрунько, Б. Цэрэндаш // Сиб. мед. журн. -2013. -№6. - С. 61-64.

22. Обуховский, Б.И. Портальная гипертензионная гастропатия у больных циррозом печени (клинико-морфологические исследования): авторефер. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.05 / Обуховский Борис Иванович. -М, 2006. - 24 с.

23. Оценка портального кровотока при циррозе печени / В.В. Митьков, М.Д. Митькова, И.Г. Федотов [и др.] // Ультразвуковая диагностика. - 2000. - №4. -С. 10-17.

24. Патоморфологические изменения пищевода и желудка при портальной гипертензии / В.В. Климович, В.И. Дунай, A.B. Жура [и др.] // Современные аспекты фундаментальной и прикладной морфологии: сб. тр. науч.- практ. конф.-Минск, 2011.-С. 134-137.

25. Подымова, С.Д. Болезни печени: Руководство. / С.Д. Подымова. - 4 изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2005. - 768 с.

26. Пономарев, A.A. Необычные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / A.A. Пономарев, Е.П. Куликов // - Рязань: Узорочье. - 2003. - 343 с.

27. Сопутствующие изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом гепатите С у лиц молодого возраста / Ю.В. Лобзин, К.В. Жданов, Д.А. Гусев [и др.] // Клиническая медицина. - 2004. - №3. - С. 43-45.

28. Супорник, Г.В. Особенности гастродуоденальной патологии у больных хроническими диффузными заболеваниями печени / Г.В. Супорник, С.Г. Кочетков // Вестник СамГУ. Естественнонаучная серия. - 2007. - №2. - С. 277-284.

29. Успанова, Г. Гастродуоденальные язвы при портальной гипертензии: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Успанова Гульжан. - Нижний Новгород, 2006. - 24 с.

30. Хомерики, С.Г. Морфологические особенности капиллярной сети слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией / С.Г. Хомерики, А.Г. Жуков // Архив патологии. - 2011. - Т. 73. - №4. - С. 43-47.

31. Цуканов, В.В. Клинико-морфологическая характеристика портальной гастропатии у больных циррозом печени / В.В. Цуканов, М.В. Краснова, О.С. Амельчугова // Терапевтический архив. - 2010. - №2. - С. 34-37.

32. Шевченко, Ю.Л. Течение портальной гипертензионной гастропатии после лигирования варикозно-расширенных вен пищевода / Ю.Л. Шевченко, Б.И. Обуховский, A.B. Яковенко // Клиническая медицина. - 2007. - №5. - С. 4751.

33. Шифф Юджин, Р. Цирроз печени и его осложнения / Р. Шифф Юджин, Ф. Соррел Майкл, С. Мэддрей Уиллис // пер. с англ. / Под ред В.Т. Ивашкина, C.B. Готье, Я.Г. Мойсюка, М.В. Маевской. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2012. - 592 с.

34. Accuracy and reliability of the endoscopic classification of portal hypertensive gastropathy / H.Y. Yoo, J.A. Eustace, S. Verma [et al.] // Gastrointest. Endose. -2002. - Vol. 56. - P. 675-680.

35. Acute hemodynamic response to betablockers and prediction of long-term outcome in primary prophylaxis of variceal bleeding / C. Villanueva, C. Aracil, A. Colomo [et al.] Gastroenterology. - 2009. - Vol.137 - P. 119-128.

36. Acute upper gastrointestinal bleeding in liver cirrhosis patients / P. Svoboda, M. Konecny, A. Martinek [et al.] // Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. - 2012. - Vol.156, N3. - P. 266-270.

37. Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis / J. Rehm, B. Taylor, S. Mohapatra [et al.] // Drug Alcohol Rev: - 2010. - Vol. 29. -P. 437-445.

38. Anemia in hospitalized patients with cirrhosis: prevalence, clinical relevance and predictive factors / S.A. Mathurin, A.P. Aguero, N.A. Dascani [et al.] // Acta Gastroenterol Latinoam. - 2009. - Vol.39. - P. 103-11.

39. Anegawa, G. Effect of laparoscopic splenectomy on portal hypertensive gastropathy in cirrhotic patients with portal hypertention / G. Anegawa, H. Kawanaka, H. Uehara // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2009. - Vol. 24, N9. - P. 1554-1558.

40. Ascites and renal dysfunction in liver disease: pathogenesis,diagnosis, and treatment / V. Arroyo, P. Gines, J. Rodes [et al.] // Maiden, Massachusetts: Blackwell Science, -2005.

41. Burak, K.W. Diagnosis of portal hypertensive gastropathy / K.W. Burak, P.L. Beck // Curr Opin Gastroenterol. - 2003. - N.19. - P. 477^82.

42. Burak, K.W. Portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia (GAVE) syndrome / K.W. Burak, S.S. Lee, P.L. Beck // Gut. - 2001. - Vol. 49. - P. 866-872.

43. Child, C.G. Surgery and portal hypertension. In: The liver and portal hypertension / C.G. Child, J.G. Turcotte // Edited by CG Child. Philadelphia: Saunders. - 1964. -P. 50-64.

44. Cirrhosis and bleeding: the need for very early management / D.Nigger, S. Ragot, P.Berthelemy [et al.] // J. Hepatol. - 2003. - Vol. 39, N4. - P. 509-514.

45. Classification And Grading Of Gastritis / M.F.Dixona R.M. Genta, J.H. Yardley [et al.] // The Updated Sydney System. International Workshop On The Histopathology Of Gastritis, Houston. - 1994.

46. Clinical, laboratory, and hemodynamic parameters in portal hypertensive gastropathy: a study of 254 cirrhotics / A. Kumar, S.R. Mishra, P. Sharma [et al.] // J Clin Gastroenterol. - 2010. - Vol. 44. - P. 294-300.

47. Comparison of the efficacy of octreotide, hypertensive gastropathy: a controlled study / Y.Zhou, L. Qiao, J. Wi [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2002. - Vol.17, N9. - P. 973-979.

48. Comparison of gastric mucosal blood flow in normal subjects and in patients with portal hypertensionnusing endoscopic laser-Doppler velocimetiy / P. Sawant, R.Bhatia, P.M. Kulhalli [et al.] // Indian. J. Gastroenterol. - 1995. N14. - P. 87-90.

49. Computed tomography features of portal hypertensive gastropathy / K.Ishihara R. Ishida, T Saito [et al.] // J. Comput. Assist. Tomogr. - 2004. - Vol. 28, N6. - P. 832-835.

50. Congestive gastropathy and Helicobacter pylori: an endoscopic and morphometric study / P.A. McCormick, E.A. Sankey, F. Cardin [et al.] // Gut. - 1991. - Vol. 32, N4.-P. 351-354.

51. "Congestion index" of portal vein / F.Moriyasu, O. Nishida, N. Ban [et al.] // AJR. - 1986. - Vol. 146. - P. 735-739.

52. Corbishley, C.M. Use of endoscopic biopsy for diagnosing congestive gastropathy / C.M. Corbishley, S.H. Saverymuttu, J.D. Maxwell // Journal of Clinical Pathology. -1988.-Vol. 41, N11.-P. 1187-1190.

53. Correlation of duplex sonography findings and portal pressure in 375 patients with portal hypertension / K. Haag, M. Russie, A. Ochs [et al.] // American Journal of Roentgenology. - 1999. - Vol. 172 . - P. 631-635.

54. Correlation of Doppler ultrasound of the portal system with endoscopic changes caused by portal hypertension in cirrhotic patients / R.S. de Bern, F.L. Lora, R.C. de Souza [et al.] // Arq Gastroenterol. - 2006. - Vol. 43, N3. - P. 178-183.

55. Cubillas, R. Portal hypertensive gastropathy: a review / R. Cubillas, D.C. Rockey // Liver Int. - 2010. - Vol. 30, N8. - P. 1094-1102.

56. Dagher, L. Variceal bleeding and portal hypertensive gastropathy / L. Dagher, A. Burroughs // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2001. - Vol. 13, N1. - P. 81-88.

57. de Franchis, R Developing consensus in portal hypertention / R. de Franchis // J Hepatol. - 1996. - Vol. 25. - P. 390-394.

58. de Franchis, R Updating consensus in portal hypertension: report of the Baveno III Consensus Workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension / R. de Franchis // J. Hepatol. - 2000. - Vol. 33, N5. - P. 846852.

59. de Franchis, R. Diagnosis and treatment of portal hypertension / R. de Franchis, A. Dell'Era, F. Iannuzzi // Digestive and Liver Disease . - 2004. - Vol. 38. - P. 787798.

60. de Franchis, R. Evolving Consensus in Portal Hypertension Report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension / R. de Franchis // Journal of hepatology. - 2005. - Vol. 43. - P. 167176.

61. Double-blind randomized, comparative multicenter study of the effect of terlipressin in the treatment of acute esophageal variceal and / or hypertensive gastropathy bleeding / R. Bruha, Z. Marecek, J. Spicak [et al.] // Hepatogastroenterology. - 2002. - Vol. 49. - P. 1161-1166.

62. Drâghia, A. The gastric mucosa in portal hypertension: structural and ultrastructural observations / A. Drâghia, F. Drâghia, L. Coman // Rom. J. Morphol Embryol. -2010. - Vol. 51, N2. - P. 271-275.

63. Dynamic CT of portal hypertensive gastropathy: significance of transient gastric perfusion defectsign / T.U. Kim, S.Kim, S.K. Woo [et al.] // Clinical Radiology. -2009. - Vol. 63, N7. - P. 783-790.

64. Effect of band ligation on portal hypertensive gastropathy and development of fundal varices / S. Sarwar, A.A. Khan, A. Alam [et al.] // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad.-2006.-Vol. 18, N1.-P. 32-35.

65. Effects of endoscopic injection sclerotherapy on portal hypertensive gastropathy: a prospective study / K.Tanoue, M. Hashizume, H. Wada [et al.] // Gastrointest. Endosc. - 1992. - Vol. 38. - P. 582-585.

66. Effects of endoscopic variceal ligation on portal hypertensive gastropathy and gastric mucosal blood flow /1. Yoshikawa, I. Ikuo Murata, S. Shigekazu Nakano [et al.] // American Journal of Gastroenterology. - 1998. - Vol. 93. - P. 71-74.

67. Effects of propranolol on gastric mucosal perfusion in cirrhotic patients with portal hypertensive gastropathy / J.Panes, J.M. Bordas, J.M. Pique [et al.] // Hepatology. -1993. - Vol. 17, N2. - P. 213-218.

68. Effect of transjugular intrahepatic portosystemic shunt formation on portal hypertensive gastropathy and gastric circulation / S. Mezawa, H. Homma, H. Ohta [et al.] // Am J Gastroenterol. - 2001. - Vol. 96. - P. 1155-1159.

69. Eleftheriadi E. Portal hypertensive gastropathy / E. Eleftheriadi // annals of gastroenterology. - 2001. - Vol. 14, N3. - P. 196-204.

70. El-Khayat, H.R. Portal hypertensive enteropathy before and after variceal obliteration: an endoscopic, histopathologic and immunohistochemical study / H.R. El-Khayat, A. El Khattib // J. Gastrointestin. Liver Dis. - 2010. - Vol. 19, N2. - P. 175-177.

71. Elnaser, S.S. Effect of endoscopic injection sclerotherapy and variceal ligation on development of portal hypertensive gastropathy and duodenopathy /S.S. Elnaser, S. El-Ebiary // J. Egypt. Soc. Parasitol. - 2005. - Vol. 5, N1. - P.253-264.

72. Endoscopic and histologic appearance of the gastric mucosa in patients with portal hypertension / S.P. Mirsa, M. Dwivedi, V. Misra [et al.] // Gastrointest. Endosc. -1990. - Vol. 36, N6. - P.575-579.

73. Endoscopic, histologic and haemodynamic stadies on portal hypertensive gastric mucosa / A. Toyonaga, T. Iwao, Y. Shimotsuura [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. -1989.-Vol. 4, N1. - P. 132-135.

74. Erden, A. Veins around the esophagus and the stomach: do their calibrations provide a diagnostic clue for portal hypertensive gastropathy? / A. Erden, R. Idilman // Clin Imaging. - 2009. - Vol.33, N1. - P. 22-24.

75. Fraser, A.G. Gastric secretion and peptic ulceration in cirrhosis / A.G. Fraser, R.E. Pounder, A.K. Burroughs // J. Hepatology. - 1999. - Vol.19, - N1. - P. 171-182.

76. Frequency of portal hypertensive gastropathy and its relationship with biochemical, haematological and endoscopic features in cirrhosis / A. Abbasi, A. R. Bhutto, N. Butt [et al.] // J Coll Physicians Surg Pak. - 2011. - Vol.21, N12. -P. 723-726.

77. Forrest, J.A. "Endoscopy in gastrointestinal bleeding / J.A. Forrest, N.D. Finlayson, D,J. Shearman // Lancet - 1974. - Vol. 2, N7. - P. 394-397.

78. Gad, Y.Z. Portal hypertensive colopathy and haematochezia in cirrhotic patients: an endoscopic stud / Y.Z. Gad, A.A. Zeid // Arab.J. Gastroenterol. - 2011. - Vol.12, N4.-P. 184-188.

79. Gastric antral vascular ectasias causing bleeding in cirrhosis. A distinct entity associated with hypergastrinemia and low serum levels of pepsinogen I / E. Quintero, J.M. Pique, J.A. Bombi [et al.] // Gastroenterology. - 1987. - Vol. 3. - P. 1054-1061.

80. Gastric antral vascular ectasia in cirrhotic patients: absence of relation with portal hypertension / L. Spahr, J.P. Villeneuve, M.P. Dufresne [et al.] // Gut. - 1999. - Vol. 44.-P. 739-742.

81. Gastric endoscopic features in patients with liver cirrhosis correlation with esophageal varices, intravariceal pressure and liver dysfunction / D.Taranto, R. Suozzo, M. Romano [et al.] // Digestion. - 1998. - Vol. 55, N2. - P. 115-120.

82. Gastric endoscopic features in portal hypertension: final report of a consensus conference, Milan, Itaiy, Septenber 19,1992 / G.P. Spina, R. Arcidiacono, J. Bosch [et al.] // J. Hepatol. - 1994. - Vol. 21, N3. - P. 461—467.

83. Gastric emptying of liquids and solids in the portal hypertensive rat / J.A. Reilly, C.F. Forst, M.M. Quigley [et al.] // Digestive Diseases and Sciences. - 1990. - Vol. 35, N6.-P. 781-786.

84. Gastric dysplasia: the Padova international classification / M. Rugge, P. Correa, M.F. Dixon [et al.] // Am J Surg Pathol. - 2000. - Vol. 24, N2. - P. 167-176.

85. Gastric intestinal metaplasia type III cases are classified as low-grade dysplasia on the basis of morphometry / P. Tosi, M.I. Filipe, P. Luzi [et al.] // J Pathol. - 1993. -Vol. 169.-P. 173-178.

86. Gastroduodenal ulcer and erosions are related to portal hypertensive gastropathy and resent alcohol intake in cirrhotic patients / J. Auroux, D. Lamarque, F. Roudot-Thorabval [et al.] // Dig Dis Sci. - 2003. - Vol. 48, N6. - P. 1118-1123.

87. Gastric lesions in portal hypertension; inflamatory gastritis or congestive gastropathy? / T.T. McCormac , J. Sims, I. Eyre-Brook [et al.] // Gut. - 1985. - Vol. 26.-P. 1226-1232.

88. Gastric mucosal atrophy: interobserver consistency using new criteria for classification and grading / M. Rugge, P. Correa, M.F. Dixon [et al.] // Aliment Pharmacol Ther. - 2002. - Vol. 16, N7. - P. 1249-59.

89. Gastric mucosa in patients with portal hypertension: prevalence of capillary dilatation and Campylobacter pylori / P.N. Foster, J.I. Wyatt, D.W. Bullimor [et al.] // J. Clin. Pathol. - 1989. - Vol. 42, N9. - P. 919-921.

90. Gastric permeability to sucrose in increased in portal hypertensive gastropathy / M.R. Giofre, G.Meduri, S. Pallio [et al.] // Eur. J.Gastroenterology-Hepatology. -2000. - Vol. 12, N5. - P. 529-533.

91. Gostout, C.J. Viggiano, T.R. Balm, R.K. Acute gastrointestinal bleeding from portal hypertensive gastropathy: prevalence and clinical features / C.J. Gostout, T.R. Viggiano, R.K. Balm // Am J Gastroenterol. - 1993. - Vol. 88. N12. -P. 2030-2033.

92. Gostout, C.J. Portal hypertensive gastropathy: much ad about nothing? / C.J. Gostout // Am. J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 95, N10. - P.2682-2684.

93. Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease / S.A. Garrido, L.J. Jimenez, G.F. Igea [et al.] // Rev. Esp. Enferm. Dig. - 2003. - Vol. 95, N11. - P. 785-787.

94. Helicobacter pylori infection in patients with liver cirrhosis: prevalence and association with portal hypertensive gastropathy / A.S. Shanid, G.K. Sojan, S. Srijaya [et al.] // Ann Gastroenterol. - 2014. - Vol. 27, N 1. - P. 48-52.

95. Hepatic venous pressure gradient does not correlate with the presence and the severity of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis / L. Bells, S. Nicodemo, A. Galossi [et al.] // J gastrointestin liver dis. - 2007. - Vol. 16, N3. -P. 273-277.

96. Hussinger, D. Pathogenetic mechanisms of hepatic encephalopathy / D. Hussinger, F. Schliess // Gut. - 2008. Vol.57. - P. 1156-1165.

97. Influence of portal hypertension on secretion of gastric mucus in rats / J.Y. Wang, J.S. Hsieh, F.M. Chen [ et al]. // Eur J Surg. - 2000. - Vol. 166. - P. 170-174.

98. Idezuki Y. General rules for recording endoscopic findings of esophagogastric varices (1991). Japanese Society for Portal Hypertension / Y. Idezuki // World J Surg. - 1995. - Vol. 19, N3. - P. 420^23.

99. Impaired oxygenation of gastric mucosa in portal hypertension. The basis for increased susceptibility to injury / I. J. Sarfeh, H. Soliman, K. Waxman [et al.] // Digestive diseases and sciences. - 1989. - Vol. 34. - P. 225-228.

100. Increased gastric mucosal perfusion in cirrhotic patients with portal hypertensive gastropathy / J. Panes, J.M. Bordas, J.M. Pique [et al.] // Gastroenterology. - 1992. -Vol. 103, N6.-P. 1875-1882.

101. Increased prostacyclin content in gastric mucosa of cirrhotic patients with portal hypertensive gastropathy / M. Ohta, F. Kishihara, M. Hashizume [et al.] // Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids . - 1995. - Vol. 53, N1. - P. 41-45.

102. Intestinal metaplasia in portal hypertensive gastropathy: a frequent pathology / D. Ibrisim, U. Cevikbas, F. Akytz [ et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2008. -Vol. 20, N9.-P. 874-880.

103. Is portal hypertension due to liver cirrhosis a major factor in the development of portal hypertensive gastropathy? / Y. Bayraktar, F. Balkanci, B. Uzunalimoglu [et al.] // Am J Gastroenterol. - 1996. - Vol. 91, N3. - P. 554-558.

104. Iwao, T. Portal-hypertensive gastropathy / T. Iwao // J Gastroenterol Hepatol. -1998. - Vol. 13, N9. - P. 865-877.

105. Kamalaporn, P. Factors predisposing to peptic ulcer disease in asymptomatic cirrhotic patients / P. Kamalaporn // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2005. - Vol. 21. -P.1459-1465.

106.Kitano S., Does portal hypertension to the pathogenesis of gastric ulcer associated with liver cirrhosis? / S. Kitano, B. Dolgor // J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 35, N2. - P. 79-86.

107. Kotzampassi, K. Gastric mucosal blood flow in portal hypertension patients a laser doppler flowmetry study / K. Kotzampassi, H. Aletras, E. Eleftheriadis // Hepato-Gastroenterology. -2002. - Vol. 39, N1. - P. 39-41.

108.Kozlova, I.V. Clinical and morphological characteristics and some mechanisms of portal gastroduodenopathy in liver cirrhosis / I.V. Kozlova, M.V. Safonova // Eksp Klin Gastroenterol. - 2009. - Vol. 8. - P. 43-50.

109. Limitations of Laser-Doppler velocimetry and reflectance spectrophotometry in estimating gastric mucosal blood flow / M. Casadevall, J. Panes, J.M. Pique [et al.] //Am. J. Physiol. - 1992. - Vol. 263, N5. - P. 810-815.

110. Makoto, H. Classification of gastric lesions associated with portal hypertension / H. Makoto, S. Keizo // Japan Journal of Gastroenterology and Hepatology. - 1995. -Vol. 10.-P. 339-343.

111. McCormack's endoscopic signs for diagnosing portal hypertension: comparison with gastroesophageal varices / T. Iwao, A. Toyonaga, M. Ikegami [et al.] // Gastrointest. Endosc. - 1994. - Vol. 40, N4. - P. 470-473.

112. Measurement of portal and splenic venous flow volume (PV and SV), congestion index (CI) and SV/PV% in various liver diseases using by Doppler echo_sonography / S. Sato, T.Tsubaki, M. Kako [et al.] // Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. - 1996. - Vol. 93. - P. 31-337.

113. Microvascular abnormalities of the portal hypertensive gastric mucosa / A.S. Tarnawski, I.J. Sarfeh, J. Stachura [et al.] // Hepatology. - 1988. - Vol. 8, N6. - P. 1488-1494.

114. Mofleh, I.A. does helicobacter pylori affect portal hypertensive gastropathy? / I.A.Mofleh // Saudi J. gastroenterol. - 2007. - Vol.13. - P. 95-97.

115. Mudawi, H. Prevalence of gastric varices and portal hypertensive gastropathy in patients with Symmers periportal fibrosis / H.Mudawi,_Y. Hali,_M. El Tahir // Ann Saudi Med. - 2008. - Vol. 2, N8. - P. 142-144.

116. Natural history of congestive gastropathy in cirrhosis / G. D'Amico, L. Montalbano, M. Traina [et al.] // Gastroenterology. - 1990. - Vol. 99, N6. - P. 1558-1564.

117. Natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis. The New Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal varices (NIEC) / M.Primignani, L.Carpinelli, P. Preatoni [et al.] // Gastroenterology. - 2000. -Vol. 119.-P. 181-187.

118. No additive effect between Helicobacter pylori infection and portal hypertensive gastropathy on inducible nitric oxide synthase expression in gastric mucosa of cirrhotic patients / U.A. Arafa, Y. Fujiwara, K. Higuchi [et al.] // Dig Dis Sci. -2003.-Vol. 48, Nl.-P. 162-168.

119. Pan, W. Correlations of portal hypertensive gastropathy of hepatitis B cirrhosis with other factors / W. Pan, R. Xun , Y. Chen // Hepatobiliary Pancreatic Dis. Int. - 2002. -Vol. 1, N 4. - P. 527-531

120. Pathogenesis of portal hypertensive gastropathy: a clinical and experimental review / M.Ohta, S. Yamaguchi, N. Gotoh [et al.] // Surgery. - 2002. - Vol. 131. - P. 165170.

121. Peptic ulcer in patients with liver cirrhosis: a retrospective endoscopic and clinical study / S. Siringo, L. Bolondi, F. Piscaglia [et al.] // Ital J Gastroenterol Hepatol. -1997.-Vol. 29.-P. 62-68.

122. Perini, R.F. Pathogenesis of portal hypertensive gastropathy: translating basic research into clinical practice / R.F.Perini, P.R. Camara, J.G. Ferraz // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol - 2009. - Vol. 6, N3. - P. 150-158.

123.PiquH, J.M. Portal Hypertensive gastropathy / J.M. Pique // Baillieres Clin. Gastroenterol. - 1997. - Vol.11, N2. - P. 257-270.

124. Portal and gastric mucosal hemodynamies in cirrhotic patients with portal hypertensive gastropathy / M.Ohta, M.Hashizume, H.Higashi [et al.] // Hepatology. - 2000 . - Vol. 20, N6. - P. 1432-1436.

125. Portal hypertensive enteropathy diagnosed by capsule endoscopy and demonstration of the ileal changes after transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement: a case report / A. Pezzoli, N. Fusetti, L. Simone [et al.] // J Med Case Rep. — 2011. — Vol. 5.-P. 90.

126. Portal hypertensive gastropathy in chronic Hepatitis C patients with bridging fibrosis and compensated cirrhosis: results from the HALT-C Trial / R.J. Fontana,

A J. Sanyal, S. Mehtas [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101. - P. 983992.

127. Portal hypertensive gastric mucosa: an endoscopic study / A.Papazian, A. Braillon, J.L. Dupas [et al.] // Gut. - 1986. - Vol. 27, N10. - P. 1199-1203.

128. Portal hypertensive gastropathy in splenic vein thrombosis / J.I. Elizalde, A. Castells, J. Panes [et al.] // J Clin Gastroenterol. - 1994. - Vol.19, N4. - P. 310-312.

129. Portal hypertensive gastropathy: radiographic findings in eight patients / Chang, M.S. Levine, G.G. Ginsber [et al.] // AJR Am J Roentgenol. - 2000. - Vol.175. - P. 1609-1612.

130. Propranolol in prevention of recurrent bleeding from severe portal hypertensive gastropathy in cirrhosis/R.M. Perez-Ayuso, J.M. Pique, J. Bosch [et al.] // Lancet. -1991.-Vol. 337.-P. 1431-1434.

131. Portal hypertension and portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis: a haemodynamic study / C.Merkel, M.Schipilliti, R.Bighin [et al.] // Digestive and Liver Disease. - 2003. - Vol. 35. - P. 269-274.

132. Portal hypertensive gastropathy: correlation with portal hypertension and prognosis in cirrhosis / M.Y. Kim, H. Choi, S.K. Baik [et al.] // Dig. Dis. Sci. - 2010. - Vol. 55, N12.-P. 3561-3567.

133. Portal hypertensive gastropathy in patients with cirrhosis of the liver / M.Primignani, A. Dell'Era, L. Fazzini_[et al.] // Recenti Prog. Med. - 2001. - Vol. 92, N12.-P. 735-740.

134. Portal hypertensive gastropathy: reproducibility of a classification, prevalence of elementary lesions, sensitivity and specificity in the diagnosis of cirrhosis of the liver / L. Carpinelli, M. Primignani, P. Preatoni [et al.] // Ital. J. Gastroenterol Hepatol. - 1997. - Vol. 29, N6. - P. 533-540.

135. Portal vein measurements by real-time sonography / J.Weinreb, S. Kumari, G. Phillips [et al.] // American Journal of Roentgenology. - 1982. - Vol.139, N3. - P. 497-499.

136. Prevalence of Helicobacter pylori and occurrence of gastroduodenal lesions in patients with liver cirrhosis / I. K. Gabriele, B.Winfried , S.B.Joerg [et al.] // J Clin Exp Med. - 2011. - Vol.4, N1. - P. 26-31.

137. Quan, C. Management of peptic ulcer disease not related to Helicobacter pylori or NSAIDs / C. Quan, N.J. Talley // Am J Gastroenterol. - 2002. - Vol. 97. - P. 29502961.

138. Rahimkhani, M. Helicobacter pylori and peptic ulcer in cirrhotic patients / M. Rahimkhani, H. Ghofrani // Pak J Med Sei. - 2008. - Vol. 24, N6. P. - 849-852.

139. Reduced gastric mucosal blood flow in patients with portal hypertensive gastropathy / T. Iwao, A.Toyonaga, M. Ikegami [et al.] // Hepatology. - 1993. - Vol. 18.-P. 36-40.

140. Reduction of gastric hyperemia by glypressin and vasopressin administration incirrhotic patients with portal hypertensive gastropathy / J.Panes, J.M. Pique, J.M.Bordas [et al.] // Hepatology. - 1998. - Vol. 19. - P. 55

141. Richard, J. S. Peptic ulcer disease in patients with chronic liver disease / J.S. Richard, D.S.William // gastrointestinal endoscopy. - 2005. - Vol. 62, N3. - P. 357359.

142.Ripoll, C. Management of gastropathy and gastric vascular ectasia in portal hypertension / C. Ripoll, G. Garcia-Tsao // Clin. Liver Dis. - 2010. - Vol. 14, N2. -P. 281-295.

143. Role of endothelin-1 in congestive gastropathy in portal hypertensive rats / S. Migoh, M. Hashizume , K.Tsugawa [et al.] // J Gastroenterol Hepatol. - 2000. -Vol. 15.-P. 142-147.

144. Role of Helicobacter pylori in patients with portal hypertensive gastropathy by liver cirrhosis hepatitis C virus-related / G. Urso, D. Interlandi, M. Puglisi [et al.] // Minerva Gastroenterol. Dietol. - 2006. - Vol. 52, N3. - P. 303-308.

145. Role of nitric oxide synthase and cyclooxygenase in hyperdynamic splanchnic circulation of portal hypertension / J.Xu, H. Cao, H. Liu [et al.] // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. - 2008. - Vol. 7, N5. - P. 503-508.

146. Role vascular endothelial growth factor in portal hypertensive gastropathy / K.Tsugawa, M. Hashirume, S. Migou [et al.] // Digestion. - 2000. - Vol. 61, N2. -P. 98-106.

147. Sarin, S.K. Gastric varices and portal hypertensive gastropathy / S.K. Sarin, S.R. Agarwal // Clin. Liver Dis. - 2001. - Vol. 5, N3. - P. 727-767.

148. Severe portal hypertensive gastropathy and antral vascular ectasia are distinct entities in patients with cirrhosis / J.L. Payen, P.H. Cales, I.L.Voig [et al.] // Gastroenterology. - 1998. - Vol. 108. - P. 138.

149. Shakeskin pattern gastropathy in cirrhotic patients / W.J. Lin, F.Y. Lee, H.C. Lin [et al.] // Gastroenterology - Hepatology. - 2000. - Vol. 6, N2. - P. 145-149.

150. Siciliano, M. Congestive gastropathy in liver cirrhosis / M. Siciliano, L. Rossi // Minerva Med. - 1993. - Vol. 84, N7. - P. 403-408.

151. Smith, L.A. The use of hemospray in portal hypertensive bleeding; a case series / L.A. Smith, A.J. Morris, A.J. Stanley // Journal of Hepatology. - 2014. - Vol. 60, N2. - P. 457-460.

152. Somatostatin reduces gastric mucosal blood flow in patients with portal hypertensive gastropathy: a randomized, double-blind crossover study / M.K. Li, J.J. Sung, K.S. Woo [et al.] // Dig Dis Sci. - 1996. - Vol. 41, N12. - P. 2440-2446.

153. Sonographic assessment and grading of spleen size / H.Ishibashi, N. Higichi, R.Schimamura [et al.] // J. Clin. Ultrasound. - 1991. - Vol. 19. - P. 21 - 25.

154. Stiegmann, G.V. A new endoscopic elastic band ligation device / G.V. Stiegmann, T. Cambre, J.H. Sun // Gastrointest Endosc. - 1986. - Vol. 32. - P. 30-233.

155. Stewart, C.A. Grading portal gastropathy validation of a gastropathy scoring system / C.A. Stewart, A.J. Sanyal // Am. J. Gastroenterol. - 2003. - Vol. 98, N8. - P. 1758-1765.

156. The effects of Helicobacter pylori colonization on gastric function and the incidence of portal hypertensive gastropathy in patients with cirrhosis of the liver / K.K.Balan, A. T. Jones, N.B. Roberts [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 1996. - Vol. 91, N7. - P. 1400-1406.

157. The effect of Helicobacter pylori eradication on gastric juice and blood ammonia concentrations and on visual evoked potentials in cirrhotics / L. Demirturk, Y. Yazgan, O. Izci [et al.] // Helicobacter. - 2001. - Vol. 6, N 4. - P. 325-330.

158. The effects of endoscopic variceal ligation and propranolol on portal hypertensive gastropathy: a prospective, controlled trial / Lo. Gin-Ho, I. Kwok-Hung La, Cheng. Jeng-Shiung [et al.] // Taipei, Taiwan gastrointestinal endoscopy. - 2001. - Vol. 53, N6.-P. 579-583.

159. The effects of eradication of Helicobacter pylori on the recurrence of duodenal ulcers in patients with cirrhosis / H. G.Lo, H.C.Yu, Y.C. Chan [et al.] // Gastrointest Endosc. - 2005. - Vol. 62. - P. 350-356.

160. The natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis and mild portal hypertension / M.Merli, G.Nicolini, S.Angeloni [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 99, N10. - P. 1959-1965.

161. The natural history of portal hypertensive gastropathy: influence of variceal eradication / S.K. Sarin, H.M. Shahi, M. Jain [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 2000. -Vol. 95.-P. 2888-2893.

162. The role of propranolol in congestive gastropathy of portal hypertension / S.W. Hosking, H.J. Kennedy, I. Seddon [et al.] // Hepatology. - 1987. - Vol.7, N3. - P. 437-441.

163. The stomach in liver cirrhosis. Endoscopic, morphological and clinical correlation / S. Vigneri, R. Termini, A. Piraino, A. [et al.] // Gastroenterology. - 1991. - Vol.101, N2. - P. 472—478.

164. Thickened gastric mucosal capillary wall a histological marker for portal hypertension / V. Misra, S.P. Misra, M. Dwivedi [et al.] // Pathology. - 1998. - Vol. 30.-P. 10-13.

165. Thuluvath, P.J. Portal Hypertensive gastropathy / P.J.Thuluvath, H.Y.Yoo // Am. J. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 97, N12. - P. 2973-2978.

166. Toyonaga, A. Portal-hypertensive gastropathy / A. Toyonaga, T. Iwao // J Gastroenterol Hepatol. - 1998. - Vol. 13, N9. - P. 865-877.

167. Treatment of bleeding from portal hypertensive gastropathy by portacaval shunt / J. Marshall, S. Mark, L. Susan [et al.] // Hepatology. - 1995. - Vol. 21. - P. 10111017.

168. Trevino, H.H. Portal Hypertensive Gastropathy / H.H. Trevino, C.E.Brady, S. Schenker // Dig Dis. - 1996. - Vol. 14. - P. 258-270.

169. Ultrasonographic study of portal venous system in portal hypertension and after portosystemic shunt operations / L. Bolondi, A. Mazziotti, V. Arienti [et al]. // Surgery. - 1984. - Vol. 95, N3. - P. 261-269.

170. Underlying Mechanism of Portal Hypertensive Gastropathy in Cirrhosis: A Hemodynamic and Morphological Approach / L.A. Curvelo, W. Brabosa, R. Rhor [et al.] // J Gastroenterol Hepatol. - 2009. - Vol. 24, N9. - P. 1541-15466

171. Using capsule endoscopy to identify GI tract lesions in cirrhotic patients with portal hypertension and c hronic anemia / K.R. Canlas, B.M. Dobozi, S. Lin [et al.] // J. Clin. Gastroenterol. - 2008. - Vol. 42, N7. - P. 844-849.

172. Vergara, M. Calvet, X. Roque, M. Helicobacter pylori is a risk factor for peptic ulcer disease in cirrhotic patients. A meta-analysis / M.Vergara, X. Calvet, M.Roque // Eur J Gastroenterol. Hepatol. - 2002. - Vol. 14. - P. 717-22.

173. Weiler, H. Gastric mucosal prostaglandin E2 levels in cirrhosis and portal hypertension / H. Weiler, C. Weiler, W. Gerok // J Hepatol. - 1990. - Vol.11. - P. 58-64.

174. Wyatt, J.I. Histopathology of gastroduodenal inflammation: the impact Helicobacter pylori/J.I. Wyatt//Histopathology .- 1995.-Vol. 26, N1.-P. 1-15.

175. Zullo, A. Helicobacter pylori infection in patients with liver cirrhosis: facts and fictions / A. Zullo, C. Hassan, S. Morini // Dig Liver Dis. - 2003. - Vol. 35. - P. 197-205.

176. Helicobacter pylori болон уудэн вены даралт элэгний циррозын уед ходоодны шарх уусэхэд нолеолех нь / Р. Амараа, Б. Гэгээбадрах, Ю. Пурэвсурэн [бусад] // Онош. - 2010. -№1. - X. 4.

177. Ариунтуяа, С. Эруул мэндийн узуулэлт / С. Ариунтуяа, X. Нарантуяа, С. Даваажаргал // Улаан-Баатар. - 2011. №1. - X. 132.

178. Бат-Эрдэнэ, Ч. Эруул мэндийн узуулэлт / Ч. Бат-Эрдэнэ, С. Ариунтуяа, X. Нарантуяа // Улаан-Баатар. - 2012. №1. - X. 108.

179. Галцог, JI. Элэг хатуурах евчноер нас барсан байдлыг улаанбаатар хотын эмнэлэгуудийн тохиолдлоор судалсан нь / JI. Галцог, Э Ундармаа, Б. Ариунзул // Элэгний циррозийн оношлогоо, эмчилгээний еноегийн байдал, хэтийн толов : итгэл хураангуй. - Улаан-Баатар. - 2004. - X. 50-52.

180. Нямхорол, Д. Эруул мэндийн узуулэлт / Д- Нямхорол, Д. Баясгалан, С. Ариунтуяа // Улаан-Баатар. - 2010. №1. - X. 132.

181. Оюунцэцэг, X. Шархлаа овчний дурангийн оношлогоо эмчилгээг боловсронгуй болгох асуудалд: дис. ... анагаах ухааны докторын ажил: С -72.01.20 / Хасаг Оюунцэцэг - Улаанбаатар, 2003. - 139 х.

182. Хоол боловсруулах зам ба амьсгалын эрхтний дурангийн оношлогоо, эмчилгээний уйлдлийн стандарт / X. Оюунцэцэг, В. И. Маслов, Ц.Сарантуяа [бусад] // Улаан-Баатар, 2006. - X. - 29.