Показания к проведению экстракорпоральной детоксикации у больных с абдоминальным сепсисом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Саенко, Людмила Сергеевна

• Саенко, Людмила Сергеевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Саенко, Людмила Сергеевна

СОДЕРЖАНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА. РОЛЬ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В ТЕРАПИИ СЕПСИСА

1.1 Эпидемиология и экономика сепсиса

1.2 Определение и особенности абдоминального сепсиса

1.2.1 Иммунологические аспекты патогенеза сепсиса

1.3 Основные направления интенсивной терапии абдоминального сепсиса

1.4 Современные аспекты применения экстракорпоральной детоксикации в терапии абдоминального сепсиса

1.4.1 Патофизиологическое обоснование экстракорпоральной гемокоррекции при сепсисе

1.4.2 Сепсис - индуцированная острая почечная недостаточность

1.4.4 Актуальность раннего начала экстракорпоральной детоксикации при сепсисе

1.5 Объективная оценка прогностических факторов сепсиса

1.6 Оценка диагностической ценности инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга (РЮСО технология) для прогнозирования течения и исхода сепсиса

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1 Клиническая характеристика групп наблюдения

2.2 Методы обследования

40

2.3 Комплексная терапия

2.4 Статистический анализ данных

Глава 3. ДИНАМИКА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ

3.1 Характеристика исходного состояния пациентов в группах

3.2 Сравнительная оценка клинического течения абдоминального сепсиса в группах больных на 2-3, 5-6 сутки

3.3 Характеристика клинического течения и исхода абдоминального сепсиса в

зависимости от тактики ведения

Глава 4. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНВАЗИВНОГО ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА Р1ССО

4.1 Оценка исходных данных гемодинамики и волемического статуса пациентов в группах

4.2 Сравнительная оценка динамики показателей инвазивного гемодинамического

и волюметрического мониторинга РЮСО

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

Перечень сокращений

АД - артериальное давление

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВВГД - вено-венозный гемодиализ

ВВГДФ - вено-венозная гемодиафильтрация

ВВГФ - вено-венозная гемофильтрация

ВУО - вариабельность ударного объема

ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВГОК — индекс внутригрудного объема крови

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких

ИГКДО - индекс глобального конечно - диастолического объема

ИССС - индекс системного сосудистого сопротивления

ИФС - индекс функции сердца

КДО - конечно - диастолический объем

ОПЛ - острое повреждение легких

ОПН - острая почечная недостаточность

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха

ПОН - полиорганная недостаточность

СВ - сердечный выброс

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦВД - центральное венозное давление

ЭКПД - экстракорпоральная детоксикация

1Ь — интерлеикин

РаОг/РЮг - индекс оксигенации

ТЫБа - фактор некроза опухоли а

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Показания к проведению экстракорпоральной детоксикации у больных с абдоминальным сепсисом»

Введение

Несмотря на многолетнюю историю изучения, множество накопленных данных о патогенезе, клинических проявлениях, диагностических подходах и терапевтической стратегии, сепсис остается одной из самых изучаемых патологий. Абдоминальный сепсис до сих пор остается одной из ведущих причин летальности пациентов хирургического профиля в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [29, 33, 39, 56, 66, 106, 158, 161].

Ключевыми моментами терапии абдоминального сепсиса являются хирургическая санация очага инфекции и антибактериальная терапия. Устранение инфицированного/деструктивного очага является важнейшим детоксикационным мероприятием, адекватность которого является залогом выздоровления больного в большинстве случаев [12, 23, 32, 68, 90, 99]. Адекватная антибактериальная терапия, проводимая в раннем периоде заболевания, вкупе с устранением очага оказывает выраженный деконтаминационный эффект, что также важным образом способствует благоприятному исходу заболевания [12,33,73,92, 109, 142, 148].

Однако не всегда данные мероприятия гарантируют стабилизацию состояния пациента. Запуск системных воспалительных каскадов и их повреждающее действие на органы и ткани организма требует проведения комплексной интенсивной терапии в раннем периоде заболевания, направленной на устранение полиорганной дисфункции, поддержание гомеостаза организма, устранение эндотоксемии и профилактику осложнений даже при условии устранения инфекционного/деструктивного очага [33, 45, 51, 52, 96, 104].

Экстракорпоральная детоксикация (ЭКПД) занимает достаточно взвешенное место в современной медицине. На сегодняшний день ЭКПД входит в международные рекомендации терапии сепсиса и септического шока [60, 148]. Ее применение в комплексе лечения абдоминального сепсиса способствует устранению системной дизоксии, нивелированию последствий тотальных

нарушений микроциркуляции, стабилизации собственных систем гомеостаза организма [7, 24, 28, 29, 30, 33, 39, 160, 165]. Это благоприятно сказывается на течении заболевания.

Исследователи в клинических и экспериментальных наблюдениях отмечают улучшение респираторной, миокардиальной, экскреторной, детоксикационной функций, стабилизацию волемического статуса среди пациентов с сепсисом на фоне проведения ЭКПД [4, 24, 34, 39, 48, 152, 160, 165, 169].

Однако, несмотря на огромное количество исследований в этой области, четких данных о влиянии ЭКПД на снижение летальности пациентов с абдоминальным сепсисом до сих пор не получено. Авторы рассматривают различные методики гемокоррекции, а в научных работах нет единства выбора конечных точек исследования [172].

Тем не менее, единая концепция применения ЭКПД у септических пациентов существует и сводится к удалению факторов, запускающих септические каскады, и поддержанию функции жизненно-важных органов[26, 29, 30, 113].

Несмотря на достаточно большой накопленный опыт применения ЭКПД в комплексе лечения пациентов с сепсисом, четкие рекомендации в отношении сроков начала данной операции не разработаны. Не вызывает сомнений проведение заместительной почечной терапии у больных с острой почечной недостаточностью (ОПН). Но на современном этапе такой подход является нерациональным ввиду потери почечной функции, что заведомо утяжеляет прогноз [9, 30, 37]. Возможность сохранения функции почек, так же как и поддержания адекватной работы других органов и систем привело к появлению тактики раннего начала ЭКПД по так называемым «внепочечным» показаниям.

Ведутся дискуссии на предмет что именно считать ранним началом ЭКПД, какие маркеры считать опорными для начала гемокоррекции. Выявление таких маркеров, которые позволяли бы на раннем этапе прогнозировать течение и исход

сепсиса, является главной задачей для своевременного старта экстракорпоральной терапии. Крах системы микроцируляции при сепсисе запускает и замыкает множество «порочных кругов», парализуя нормальное функционирование всех органов и систем. Комплекс мероприятий интенсивной терапии на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности (ПОН) сам по себе может провоцировать усугубление дисфункции организма. Достаточно агрессивная тактика ведения септических пациентов продиктована степенью выраженности тех или иных нарушений гомеостаза. Однако, учитывая сложный патогенез тканевых и органных нарушений при сепсисе, невозможно себе представить проведение полноценной терапии без полноценной системы мониторинга. Очевидным является тот факт, что динамика факторов, отражающих течение септического процесса, позволит правильно оценивать состояние больного и менять терапевтическую стратегию, согласно течению заболевания у данного конкретного пациента.

Детекция маркеров ранней чувствительности требует не менее чувствительного мониторинга.

Технология инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга (модифицированная термодилюция Р1ССО), заняла прочные позиции в современном ОРИТ в качестве системы мониторинга. Высокая чувствительность и динамичность измерений, прямо и опосредованно отражающая вариации макро- и микрогемодинамики, волемического статуса пациента, делает данную систему весьма ценной для пациентов с абдоминальным сепсисом. Более того, показатели системы РЮСО можно рассматривать как факторы, характеризующие течение заболевания. Соответственно, они могут служить критериями к изменению терапевтической стратегии, включая начало ЭКПД[16, 70, 97, 165, 167].

Представляется возможным ориентироваться на динамику показателей гемодинамического мониторинга РЮСО для старта ЭКПД (а именно вено-

венозной гемодиафильтрацин (ВВГДФ) для данного исследования) у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Цель работы

Определить показания к проведению экстракорпоральной детоксикации у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Задачи исследования

1. Выявить прогностические критерии тяжелого течения абдоминального сепсиса.

2. Провести сравнительный анализ установленных критериев с маркерами системной воспалительной реакции.

3. На основании полученных данных разработать показания к началу экстракорпоральной гемокоррекции (вено-венозной гемодиафильтрацин).

4. Оценить эффективность своевременного начала проведения вено-венозной гемодиафильтрацин у больных с абдоминальным сепсисом.

Научная новизна

Впервые динамика показателей инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга (технология РЮСО) рассматривается как диагностический метод, который отражает течение септического процесса еще до появления выраженной клинической симптоматики.

Впервые, рассматривая данную методику в качестве предиктора тяжелого течения сепсиса, его данные применены в качестве показания для начала проведения экстракорпоральной гемокоррекции.

Впервые разработан подход к выбору своевременного начала проведения вено-венозной гемодиафильтрации у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Практическая значимость

Выявлены чувствительные маркеры тяжелого течения абдоминального сепсиса в системе термодилюционного мониторинга Р1ССО, которые могут быть применены в качестве критериев для раннего начала экстракорпоральной детоксикации (вено-венозной гемодиафильтрации) у данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность вено-венозной гемодиафильтрации в комплексе интенсивной терапии абдоминального сепсиса зависит от своевременного начала ее проведения.

2. Данные инвазивного гемодинамического мониторинга PiCCO являются высокочувствительными и отражают отрицательную динамику состояния пациента еще до появления выраженной клинической картины.

3. При выборе в качестве маркеров значений гемодинамического и волюметрического мониторинга PiCCO для начала вено-венозной гемодиафильтрации, результаты лечения эффективнее, чем при использовании критериев, перечисленных в классификации RIFLE.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный и исследованный подход к определению времени начала экстракорпоральной детоксикации у пациентов с абдоминальным сепсисом внедрен в практику работы отделений анестезиологии и реанимации городских клинических больниц №12 и № 7 г. Москвы.

Апробация работы

Материалы доложены на X научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2012), VIII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови» (Москва, 2012), XI Московской ассамблее «Здоровье столицы»

(13-14 декабря 2012), IX международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 22-23 мая 2014).

Диссертация апробирована 16 апреля 2014 г. на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедра анестезиологии и реаниматологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников отделений анестезиологии и реанимации ГКБ № 1, ГКБ № 12, ГКБ № 7.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работы, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, содержит результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 110 страницах, иллюстрирована 13 таблицами и 28 рисунками. Указатель литературы содержит ссылки на 172 источника.

Глава 1. КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА. РОЛЬ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В ТЕРАПИИ СЕПСИСА

1.1 Эпидемиология и экономика сепсиса

На сегодняшний день сепсис остается одной из ведущих причин летальности пациентов ОРИТ, которая варьирует от 30 до 70% [29, 33, 39, 56, 66, 106, 158, 161]. Исследователи различных стран приводят данные, подтверждающие его достаточно высокую распространенность. Так в США сепсисом заболевают около 750 тысяч человек в год [29, 81, 161]. Европейская статистика указывает 50 - 100 случаев/ 100 тыс. населения [29, 33, 66]. Статистические данные эпидемиологии сепсиса в России перекликаются с международным исследованием EPIC II: 50 - 73 случая/ 100 тыс. населения [33].

Заболеваемость сепсисом неуклонно растет [29, 39, 130]. Широкомасштабное исследование, охватывающее 22-летний период, продемонстрировало трехкратное увеличение частоты его случаев [39]. Wang и соавторы опубликовали результаты исследования, выявившие двукратный рост летальности среди данной группы пациентов за семилетний период [106, 161]. Сепсис удерживает позиции в регулярном обзоре Heron десяти ведущих причин смерти пациентов за год [74, 75].

Сепсис и септический шок осложняют течение основного заболевания и сопутствующих патологий. Он является весомой статьей расходов здравоохранения. В странах Европы до 7,6 млрд. евро в год затрачивается на лечение пациентов с сепсисом, в США - 16,7-2 млрд. долларов в год, причем эта сумма продолжает увеличиваться [20, 53, 126, 133]. Как указывает статистика, стоимость лечения пациентов в ОРИТ с сепсисом в 6 раз выше, чем без него, а увеличение статьи расходов в этой области не всегда гарантирует улучшение результата [93, 150]. В Великобритании до 46% от общего числа койко-дней

занимают пациенты с сепсисом [133]. Нет четких указаний касательно экономических затрат на терапию данной группы пациентов в России, но очевидно, они могут составлять до 40 % от общего бюджета, выделенного на лечение всех нозологий.

1.2 Определение и особенности абдоминального сепсиса

Наибольшую проблему составляет сепсис у хирургических больных [5, 35, 162, 164]. Даже в условиях устранения первичного инфекционного очага сохраняется высокая степень вероятности развития септического шока и полиорганной недостаточности [33, 162]. В настоящее время в литературе прочно утвердился термин «абдоминальный сепсис». Он представляет собой системную воспалительную реакцию организма на наличие инфекционного или деструктивного очага в брюшной полости или забрюшинном пространстве и имеет ряд особенностей своем течении и тактике ведения [22,162].

Многолетние исследования данной проблемы позволили сформулировать особенности абдоминального сепсиса:

- существующие множественные или остаточные очаги инфекции;

- быстрое развитие транслокации патогенной флоры и токсинов;

- раннее развитие септического шока, ПОН;

- широкий спектр возбудителей инфекции;

-тесная взаимосвязь и взаимозависимость хирургической и реанимационной

тактик ведения;

- высокая летальность [11, 12, 22, 23].

Краеугольным камнем лечения данных пациентов является адекватная хирургическая санация инфекционного и/или деструктивного очага. Ее неполноценность может свести на нет все усилия интенсивной терапии. Устранение патогенного источника в большинстве случаев дает мощный деконтаминационный и детоксикационный эффект [12, 23, 32, 68, 90, 99]. Однако зачастую объем оперативного вмешательства несоизмерим с функциональными резервами больного [22, 99]. Особенно это касается необходимости в повторных операциях. Операционная травма способна спровоцировать новую волну синдрома системной воспалительной реакции с дальнейшим развитием септического шока и полиорганной недостаточности [23, 35, 162]. Возникновение несостоятельности анастомозов, кровотечений или кишечных свищей, требующих очередного хирургического вмешательства, замыкает порочный круг и усугубляет состояние больного. Кроме того, продолжительная интубация желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), катетеризация магистральных сосудов, мочевыводящих путей, длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) создает возможности для дополнительной контаминации госпитальной флорой. Все это значительно осложняет течение заболевания и повышает риск неблагоприятного исхода [12, 49, 64, 78, 79, 127, 146, 153, 155].

Неотъемлемой частью большинства абдоминальных хирургических патологий является кишечная недостаточность. Большинством исследователей этот синдром рассматривается как один из ведущих факторов ПОН [32, 72, 85, 100, 101, 119, 123, 141]. Выраженная транслокация условно-патогенных микроорганизмов ЖКТ при утрате его барьерной функции способствует поддержанию септического процесса даже в условиях адекватной санации инфекционного/деструктивного очага [11, 20, 22, 32, 50].

1.2.1 Иммунологические аспекты патогенеза сепсиса

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) - основа понимания сепсиса с точки зрения патофизиологии. В ее развитии сегодня определяют несколько фаз:

1. Локальная продукция цитокинов.

2. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток.

3. Генерализация ССВР с дисбалансом про- и противовоспалительной реакции

и реализацией дистантных эффектов цитокинов.

4. CARS - синдром компенсаторной противовоспалительной реакции.

5. Дисбаланс иммунитета, развитие иммунопаралича [3, 12, 30, 33].

В основе патогенеза сепсиса лежит активация медиаторных каскадов, которые приводят к генерализованному повреждению эндотелия [12, 14, 20, 33, 35, 55, 81, 112]. Целым рядом исследователей подчеркивается, что интенсивность системной реакции обусловлена в первую очередь организмом хозяина [3, 12, 29, 33, 35, 112, 154]. Изучение и понимание различных патофизиологических механизмов сепсиса показали, что рассматриваемые признаки генерализованного воспаления (гипертермия, лейкоцитоз, тахикардия, нарушение гемодинамики) являются результатом действия собственных субстанций, выделяемых макроорганизмом. Более того, данный процесс неспецифичен [12, 22, 29, 33, 81, 154, 157].

Воспаление брюшины изначально носит приспособительный характер, направленный на ограничение и ликвидацию патогенного очага. Однако ряд цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкин (IL) -1, IL-6, фактор активации тромбоцитов), накапливаясь в кровотоке, способны реализовать свои дистантные эффекты [12, 20, 22, 35, 55, 154]. Для предотвращения деструктивного воздействия макроорганизм компенсаторно вырабатывает

противовоспалительные медиаторы (IL-4 и IL-10). Сохранение баланса про- и

противовоспалительного процессов играет ведущую роль в поддержании гомеостаза на данном этапе. При тяжелом сепсисе нарушение данного механизма наступает в кратчайшие сроки. Провоспалительный процесс начинает превалировать, происходит «прорыв» защитных барьеров с развитием системной воспалительной реакции [1, 3, 8, 9, 12, 22, 33, 81, 96]. Массивное высвобождение медиаторов активирует выработку аналогичных субстанций. Это, в свою очередь, запускает различные типы гуморальных реакций, имеющие каскадный характер. Запуск подобных каскадов нарушает функцию эндотелия, который впоследствии сам становится продуцентом провоспалительных цитокинов и медиаторов, поддерживая воспалительную реакцию [12, 14, 55, 112]. При этом наблюдается неспецифический симптомокомплекс, затрагивающий все органы и ткани и характеризующийся тотальными расстройствами микроциркуляции, повышением проницаемости эндотелия с развитием так называемой «капиллярной утечки», возникновением органной и тканевой гипоксии [8, 12, 14, 22, 33]. В результате прогрессирует гипоперфузия органов и тканей, развивается ПОН [1, 12, 20, 89, 98]. Важной чертой именно абдоминального сепсиса является практически одновременное вовлечение большого числа органов и систем в структуру ПОН [22]. Так, развитие острого легочного повреждения с прогрессированием его в респираторный дистресс-синдром, происходит одновременно с развитием сердечно-сосудистой недостаточности [80]. Клинически наблюдается развитие тяжелой гипоксемии, снижение периферического сосудистого сопротивления, снижение сократительной способности миокарда [12, 21, 29, 33, 35, 56]. Сепсис-ассоциированное почечное повреждение отмечается более чем у 40% больных с абдоминальным сепсисом [12, 22, 29, 35, 162]. Печеночная дисфункция и нарушение сознания также отмечаются в рамках развития ПОН не менее, чем у трети пациентов [12, 22, 29, 33, 96]. Относительная гиповолемия и перераспределение органного кровотока способствует развитию органных нарушений и усугубляют гипоперфузию [12, 14, 89, 96, 98].

Однако непрерывная антигенная стимуляция приводит к выраженному истощению иммунной системы [3, 12, 33, 115]. По данным различных исследователей установлено, что высокая летальность тесно связана с развитием иммунопаралича [3, 4, 81, 154].

Септическая иммунодепрессия может реализовываться различными путями. Гиперреактивность противовоспалительной реакции иммунной системы проявляется неконтролируемой массивной выработкой противовоспалительных медиаторов с последующим истощением этого компенсаторного механизма [3, 12, 33,61,81].

Анергия, или выраженное снижение пролиферативной и синтетической активности иммунной системы, проявляется ареактивностью на наличие антигена [3, 12, 30, 33, 81]. Как показали различные исследования, активация иммунокомпетентных клеток повышает ее восприимчивость к апоптозу [2, 4, 38, 96, 144]. Повторное воздействие на уже активированные клетки индукторов апоптоза приводит к ее гибели [3, 12, 81, 96]. В свою очередь, клетки, погибшие от апоптоза, потенцируют развитие анергии или синтез противовоспалительных цитокинов [2, 30, 33].

Апоптоз-индуцированная потеря иммунных клеток неизбежно имеет место при развитии сепсиса. Прогрессирующая гибель В-лимфоцитов, Т-хелперов, дендритических клеток приводит к глубокой иммунодепрессии, что является неблагоприятным фактором прогноза заболевания [2, 5, 6, 12, 30, 33].

Таким образом, иммунный ответ на инфекцию при сепсисе представлен в виде концепции «хаоса» - многообразия про- и противовоспалительных реакций [12, 30, 33, 55]. Рядом исследователей установлено, что наиболее высокая летальность при сепсисе наблюдается с момента преобладания антивоспалительной реакции и развития иммунодепрессии [2, 3, 5, 6, 29, 30, 33]. На этой стадии течение заболевания может принять неуправляемый характер, а ранее эффективная терапевтическая тактика не принесет нужного результата.

Клинические проявления иммунодепрессии, особенно в ранний период, часто бывают скудными и не позволяют своевременно диагностировать данное состояние [3].

1.3 Основные направления интенсивной терапии абдоминального сепсиса

В 2004 году в рамках кампании «Переживем Сепсис» были опубликованы первые рекомендации по терапевтическому контролю сепсиса и септического шока [60, 61]. В 2013 году опубликованы последняя редакция международных рекомендаций, доработанных согласно результатам проводимых клинических исследований в области всех направлений лечения пациентов сепсисом [148]. Ключевым моментом является целенаправленная интенсивная терапия первые 6 часов от верификации заболевания, что значительно повышает шансы больного на благоприятный исход [12, 45, 51, 52, 96, 104, 110, 114, 148].

Бесспорно, хирургическая санация инфекционного очага и антибактериальная терапия являются необходимыми основами лечения абдоминального сепсиса [12, 30, 33, 36, 59, 96, 104]. Неадекватная антибактериальная терапия является независимым предиктором неблагоприятного исхода и приводит к увеличению летальности на 7,6% [12, 33, 63, 73, 148]. Эмпирическое назначение антибактериальных препаратов широкого спектра с дальнейшей коррекцией, согласно результатам микробиологических исследований сред больного [12, 33, 73, 92, 109, 142, 148].

Другую важную позицию занимает комплексная интенсивная терапия, направленная на устранение полиорганной дисфункции, поддержание гомеостаза организма в условиях сепсис-индуцированной дизоксии, устранение эндотоксемии и профилактику осложнений [29, 33, 51, 81, 112]. Восстановление

тканевой перфузии, коррекция клеточного метаболизма, снижение степени эндотоксемии являются первоочередными задачами инфузионной терапии. Необходимо достижение целевых значений центрального венозного давления (ЦВД) 8-12 мм.рт.ст., среднего артериального давления выше 65 мм.рт.ст., уровня диуреза более 0,5 мл/кг/час, сатурации смешанной венозной крови более 70% [12, 14, 33, 51, 112, 148]. При необходимости проводится увеличение объема инфузии и/или трансфузии, назначение катехоламиновой поддержки [12, 14, 148].

Респираторная терапия проводится в рамках концепции безопасной ИВЛ при развитии острого легочного повреждения и острого респираторного дистресс-синдрома. Согласно этой концепции, оптимальным является применение дыхательного объема 6 мл/кг идеальной массы тела с регуляцией частоты дыхания для достижения адекватного минутного объема дыхания [12, 21, 33, 51, 56, 105, 148]. Последняя определяется степенью элиминации углекислоты из организма. Применение сочетания подобранного уровня положительного давления в конце выдоха, рекрутмент-маневров и ИВЛ в прон-позиции являются необходимым базисом проведения респираторной терапии [21, 42, 62, 94, 105, 135, 148, 151].

Синдром гиперкатаболизма сопутствует развитию ПОН при сепсисе. Значительное увеличение потребности в источниках энергии и развитие резистентности к потребляемым нутриентам в условиях гипоксии приводит к разрушению собственных клеточных структур. Как результат - прогрессирование эндотоксемии и ПОН [14, 19, 27, 33, 73, 121]. Тяжелая белково-энергетическая недостаточность требует соответствующей нутритивной поддержки. На современном этапе необходимым является: обеспечение общего калоража 25-35 ккал/кг/сут; поддержание уровня гликемии в пределах 8-10 ммоль/л; обеспечение суточной потребности в углеводах (6 г/кг/сут), липидах (0.5 -1 г/кг/сут), белке (1,2 - 2 г/кг/сут);обеспечения потребности в витаминах, микроэлементах, адекватного электролитного состава [12, 14, 19, 33, 51, 76, 116, 121, 137, 140, 148, 149].

Профилактика тромбоза глубоких вен применением низкомолекулярного гепарина и профилактика образования стресс-язв ЖКТ с помощью ингибиторов протоновой помпы и блокаторов Н2-рецепторов являются доказанными профилактическими мероприятиями у пациентов с сепсисом [8, 12, 33, 41, 51, 65, 125, 138, 139, 148].

Данные положения являются основами в комплексе интенсивной терапии сепсиса. Однако обеспечение высокообъемной инфузионной терапии, гиперкалорического питания, антибактериальной терапии, элиминация продуктов обмена и медиаторов воспаления требует от организма повышенной напряженности работы естественных детоксикационных систем [22, 37, 61]. Несостоятельность последних проявляется уже на ранних этапах развития абдоминального сепсиса. Все эти задачи были возложены на методы экстракорпоральной детоксикации.

1.4 Современные аспекты применения экстракорпоральной детоксикации в терапии абдоминального сепсиса

1.4.1 Патофизиологическое обоснование экстракорпоральной гемокоррекции при сепсисе

Среди естественных детоксикационных систем организма выделяют цитохромоксидазную систему печени (окисление), иммунную систему (фагоцитоз), связывание с белками крови, экскреторную (выведение с помощью печени, почек, кишечника, кожи и легких). Все они утрачивают свою состоятельность при сепсисе. Применение экстракорпоральных методов в комплексной терапии абдоминального сепсиса позволяет достигнуть гемодинамической стабильности, дает возможность управления водно-электролитным равновесием, регуляцией температурного баланса, дают больше

времени для принятия решений по тактике ведения пациента [4, 22, 33, 34]. Но, помимо указанных задач, ЭКПД при сепсисе имеет важное стратегическое значение, позволяя элиминировать медиаторы провоспалительной и противовоспалительной фаз, активированные факторы крови, продукты паракоагуляции и другие вещества, являющиеся результатом гиперфункционирования иммунной системы и оказывающие повреждающее действие на ткани и клетки [1,4, 8, 12, 22, 29, 33, 34, 61].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Саенко, Людмила Сергеевна, 2014 год

Литература

1. Александрова И.В., Ильинский М.Е., Рей С.И. и др. Постоянная вено-венознаяге мофильтрация в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита // Анестезиол. и реаниматол. - 2011. - № 3. - С. 54-58.

2. Барышников А.Ю., Шишикин Ю.В. Иммунологические проблемы апоптоза // Москва: Эдиториал УРСС, 2002. - 320 с.

3. Белобородова Н.В., Дмитриева И.Б., Черневская Е.А. Сепсис-индуцированный иммунопаралич: патогенез, диагностика и возможные пути коррекции // Анестезиол. и реаниматол. - 2008. - № 6. - С. 42 - 48.

4. Боровкова Н.В., Александрова И.В., Хватов В.Б. и др. Иммуномодулирующий эффект экстракорпоральной гемокоррекции у больных с хирургическим сепсисом // Анестезиол. и реаниматол. - 2009. -№ 3. - С. 37-40.

5. Боровкова Н.В., Ермолов A.C., Хватов В.Б. Характеристика индуративной фазы иммунного ответа у пациентов с тяжелым острым панкреатитом // Иммунология. - 2009. - Т. 30, № 4. - С. 209 - 212.

6. Боровкова Н.В., Хватов В.Б., Александрова И.В. и др. Апоптоз мононуклеаров и содержание погибших лейкоцитов в венозной крови больных с сепсисом // Вестник РАМН. - 2009. - № 8. - С. 33 - 36.

7. Громова Е.Г. Экстракорпоральные методы детоксикации в комплексе интенсивной терапии онкологических больных: Дисс. доктора мед. наук. -Москва, 2004. - 239 е.: ил.

8. ДВС - синдром: руководство / Л.А. Алексеева, A.A. Рагимов. - Москва: ГЭОТАР - МЕДИА, 2010. - 120 с.

9. Драмл В. Заместительная почечная терапия: современное состояние: Пер. с англ. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: освежающий курс лекций. Вып. 14. / Под ред. Э.В. Недашковского. -Архангельск: Правда Севера, 2009. - С. 160 - 167.

Ю.Егиазарян М.И., Акопян Г.Р., Мусеян Л.А. Сравнение диагностической информативности современных классификаций сепсиса // Вестн. инт. терапии. -2011. - №2.-С. 7- 12.

11 .Интенсивная терапия / Пол Л. Марино; пер с англ. Под общ. Ред. А.П. Зильбера. - Москва: ГЭОТАР-МЕДИА, 2010. - 768 с.

12.Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. // под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. - М. :ГЭОТАР - Медиа, 2009. - Т.П. -784 с. - (Серия «Национальные руководства»).

13.Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. // под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - Т.1. - 960 с. - (Серия «Национальные руководства»).

14.Инфузионная терапия и парентеральное питание при сепсисе /Под ред. академика РАМН Б.Р. Гельфанда. - М.: Планида, 2013. - 96 с.

15.Киприна Е.С. Лабораторные маркеры эндотелиальной дисфункции в прогнозировании неблагоприятных сердечно - сосудистых событий у больных с острым коронарным синдромом, подверженным чрескожным коронарным вмешательствам: Дис. канд. мед. наук. - Москва, 2011. -168 с.

16.Киров М.Ю., Кузьков В.В., Бьертнес Л.Я., Недашковский Э.В. Мониторинг внесосудистой воды легких у больных с тяжелым сепсисом // Анестезиол. и реаниматол. - 2003. - №4. - С. 41 - 44.

17.Кисляков В.А., Усков Ю.И., Гендлин Г.Е. и др. Выбор тактики применения и показания к раннему началу заместительной почечной терапии у больных с острым панкреатитом // Нефрология и диализ. - 2010. - Т. 12, № 3. -С. 197-204.

18.Клиническая анестезиология: книга 2-я. - Пер. с англ. — М.: БИНОМ, 2006.-360 с.

19.Методические рекомендации Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 29. 08. 2006 № 4630-РХ

«Парентеральное питание в интенсивной терапии и хирургии». - Москва, 2006.-45 с.

20.Неотложные состояния: принципы коррекции / Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп: пер. с англ. Е.В. Суслин, В.Ю. Мартов, O.E. Сатишур. - Москва: Медицинская литература, 2008. - 216 с.

21.Острый респираторный дистресс-синдром: Практическое руководство / Под ред. Б.Р. Гельфанда, B.JI. Кассиля. - Москва: Литтера, 2007. - 232 с. -(Серия «Практические руководства»).

22.Перитонит: Практическое руководство / Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. - Москва.: Литтера, 2006. - 208 с. - (Серия « Практические руководства»).

23.Плоткин Л.В. Абдоминальный сепсис: обоснование выбора мониторинга и интенсивной терапии: Дис. д-ра мед. наук. - Екатиренбург. - 2009. -210 с.

24.Подкорытова О.Л., Томилина H.A., Бикбов Б.Т. и др. Применение заместительной почечной терапии в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита // Нефрология и диализ. - 2008. - Т. 10, № 3-4. - С. 226 -233.

25.Рагимов A.A., Еременко A.A., Никифоров Ю.В. Трансфузиология в реаниматологии // Москва: ООО «Медицинское информационное агенство», 2005.-784 с.

26.Рей С.И., Александрова И.В., Хватов В.Б. и др. Иммунологические аспекты раннего применения экстракорпоральных методов гемокоррекции в комплексной терапии гнойного медиастинита // Анестезиол. и реаниматол. -2008. -№3.-С. 38-42.

27.Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) по парентеральному питанию взрослых // Под ред. проф. Шестопалова А.Е., проф. Свиридова C.B. / Clinic. Nutr. - 2009. -№28.-P. 359-479.

28-Ронко К., Д'Интини В., Белломо Р. и др. Обоснование применения экстракорпоральных методов лечения при сепсисе: Пер. с англ. // Анестезиол. и реаниматол. - 2005. - № 2. - С. 87-91.

29-Ронко К., Пиччини П., Рознер М.Г. Эндотоксемия и эндотоксический шок. Патогенез, диагностика и лечение. - Москва: И.В. Балабанов, 2012. - 130 с.

30.Руководство по экстракорпоральному очищению крови в интенсивной терапии / Под ред. Л.А. Бокерия, М.Б. Ярустовского. - Москва: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009. - 468 с.

31.Рябова О.С., Выжигина М.А., Жукова С.Г. и др. Применение двух дилюционных методик с использованием технологий Swan-Ganz-REF и PiCCO-Plus для оценки гемодинамики большого и малого круга кровообращения // Анестезиол. и реаниматол. - 2005. - № 6. - С. 46 - 53.

32.Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич З.С. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис. Состояние проблемы // Анналы хирургии. -2003. -№ 1.-С. 12- 19.

33.Сепсис: классификация, клинико — диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство. / Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. 2-е издание. - Москва.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2010.-352 с.

34.Сергиенко В.К., Якубцевич Р.Э., Спас В.В. Новые подходы к экстракорпоральному очищению крови при сепсисе у детей // Медицинские новости. - 2010. - № 3. - С. 10-13.

35.Системный воспалительный ответ при экстремальной хирургической агрессии / Ю.Л. Шевченко, Ю.И. Гороховатский, O.A. Азизизова, М.Н. Замятин. - Москва: РАЕН, 2009. - 273 с.

36.Хирургические инфекции: руководство // Под ред. H.A. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. - СПб: Питер, 2003. - 864 с. - (Серия «Спутник врача»).

37.Хорошилов С.Е., Никулин A.B. Эфферентное лечение критических состояний // Общая реаниматол. - 2012. - Т. VIII. - № 4. - С. 30-41.

38.Хубутия М.Ш., Абакумов М.М., Александрова И.В. и др. Селективная сорбция эндотоксина в комплексном лечении больных тяжелым сепсисом // Анестезиол. и реаниматол. - 2010. - № 5. - С. 65-68.

39.Ярустовский М.Б. Современные методы экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении сепсиса // Интенсивная терапия. - 2008. - № 1. -С. 6- 10.

40.Anisimova N., Gromova Е., Kuznetzova L., Kiselevsky M. Perspectives of hemosorbtion application for treatment of cancer patients with sepsis// Supportive Care in Cancer Vol. 19,Suppl. 2, 2011, P. 95

41.Al-Otair H.A., Khurshid S.M., Alzeer A.H. Venous thromboembolism in a medical intensive care unit. The effect of implementing clinical practice guidelines // Saudi Med. J. - 2012. - Vol. 33, № 1. - P. 55-60.

42.Badet M., Bayle F., Richard J.C., Guerin C. Comparison of optimal positive end-expiratory pressure and recruitment maneuvers during lung-protective mechanical ventilation in patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome// Respir. Care. - 2009. - Vol. 54, № 7. - P. 847-854.

43.Bagshaw S.M., George C., Bellomo R. Early acute kidney injury and sepsis: a multicentreevaluation // Crit. Care. - 2008. - Vol. 12, № 2 - P. R47.

44.Bagshaw S.M., Uchino S., Bellomo R. et al. Timing of renal replacement therapy and clinical outcomes in critically ill patients with severe acute kidney injury // J. Crit. Care. - 2009. - Vol. 24, № 1. - P. 129-140.

45.Band R.A., Gaieski D.F., Hylton J.H. et al. Arriving by emergency medical services improves time to treatment endpoints for patients with severe sepsis or septic shock // Acad. Emerg. Med. - 2011. - Vol. 18, № 9. - P. 934-940.

46.Bellomo R., Wan L., Langenberg C., May C. Septic acute kidney injury: new concepts // Nephron. Exp. Nephrol. - 2008. - Vol. 109, №(4). - P. e95 - 100.

47.Bougle' A., Duranteau J. Pathphysiology of sepsis-induced acute kidney injury: the role of global renal blood flow and renal vascular resistance // Contrib. Nephrol.-2011.- Vol. 174.-P. 89-97.

48.Bouman C.S., Oudemans H.M. Guidelines for timing, dose, and mode of continuous renal replacement therapy for acute renal failure in the critically ill // Neth. J. Crit. Care. - 2006. - Vol. 10. - P. 561 - 568.

49.Capellier G., Mockly H., Charpentier C. et al. Early-Onset Ventilator-Associated Pneumonia in Adults Randomized Clinical Trial: Comparison of 8 versus 15 Days of Antibiotic Treatment // PLoS One. - 2012. - Vol. 7, № 8. - P. e41290.

50.Carlotti A.P., Carvalho W.B. Abdominal compartment syndrome: A review // Pediatr. Crit. Care Med. - 2009. - Vol.10, № 1. - P. 115-120.

51.Carney D.E., Matsushima K., Frankel H.L. Treatment of sepsis in the surgical intensive care unit // Isr. Med. Assoc. J. - 2011. - Vol. 13, № 11. - P. 694 -699.

52.Casserly B., Baram M., Walsh P. et al. Implementing a collaborative protocol in a sepsis intervention program: lessons learned // Lung. - 2011. - Vol. 189, № 1. -P. 11-19.

53.Chalupka A.N., Talmor D. The economics of sepsis // Crit. Care Clin. — 2012. — Vol. 28, № l.-P. 57-76, vi.

54.Cheatham M.L., Safcsak K. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: the journey forward //Am. Surg. - 2011. - Vol. 77, Suppl l.-P. SI-5.

55.CinelI.,Opal S.M. Molecular biology of inflammation and sepsis: a primer // Crit. Care Med. - 2009. - Vol. 37, № 1. - P. 291 -304.

56.Costa E.L., Schettino I.A., Schettino G.P. The lung in sepsis: guilty or innocent?// Endocr. Metab. Immune Disord. Drug Targets. - 2006. - Vol. 6, №2. - P. 213216.

57.Cruz D.N., de Cal M., Garzotto F. et al. Plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin is an early biomarker for acute kidney injury in an adult ICU population// Intensive Care Med. - 2010. - Vol. 36, № 3. - P.444-451.

58.Cruz D.N., Ricci Z., Ronco C. Clinical review: RIFLE and AKIN-time for reappraisal // Crit. Care. - 2009. - Vol. 13, № 3. - P. 211.

59.Cunha B.A. Sepsis and septic shock: selection of empiric antimicrobial therapy // Crit. Care Clin. - 2008. - Vol. 24, № 2. - P. 313-34, ix.

60.Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care Med. - 2008. - Vol 36, № 4. - P. 1394 - 1396.

ól.Delsesto D., Opal S.M. Future perspectives on regulating pro-and antiinflammatory responses in sepsis // Contrib. Microbiol. - 2011. - Vol. 17. - P. 137-156.

62.Di Marco F., Devaquet J., Lyazidi A. et al. Positive end-expiratory pressure-induced functional recruitment in patients with acute respiratory distress syndrome // Crit. Care Med. - 2010. - Vol. 38, № 1. - P. 127-132.

63.Dickinson J.D., Kollef M.H. Early and adequate antibiotic therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock // Curr. Infect. Dis. Rep. - 2011. -Vol. 13, №5.-P. 399-405.

64.Eagye K.J., Nicolau D.P., Kuti J.L. Impact of superinfection on hospital length of stay and costs in patients with ventilator-associated pneumonia // Semin. Respir. Crit. Care Med. - 2009. - Vol. 30, № l.-P. 116-123.

65.Elke G., Schadler D., Zick G. et al. Stress ulcer prophylaxis in septic patients. Evidence-based overview // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. - 2008. - Vol. 43, № 5. - P. 336-343; quiz 344.

66.Engel C., Brunkhorst F.M., Bone H.G. et al. Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study // Int. Care Med. - 2007. -Vol. 33, №4.-P. 606-618.

67.Furian T., Aguiar C., Prado K. et al. Ventricular dysfunction and dilation in severe sepsis and septic shock: relation to endothelial function and mortality // J. Crit. Care. -2012. - Vol. 27, № 3. - P. 319.e9-15.

68.Gamzaev S.M., Mamedov A.M. Results of surgical treatment of destructive pancreatitis // Klin. Khir. - 2008. - № 8. - P. 22-24.

69.Garzotto F., Piccinni P., Cruz D. et al. RIFLE-based data collection/management system applied to a prospective cohort multicenter Italian study on the

epidemiology of acute kidney injury in the intensive care unit // Blood Purif. -2011.-Vol.31, № 1-3. - P.159-171.

70.Gassanov N., Caglayan E., Nia A. et al. Hemodynamic monitoring in the intensive care unit: pulmonary artery catheter versus PiCCO // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2011.-Vol. 136, № 8. - P. 376-380.

71.Glassford N., Schneider A., Eastwood G. et al. Renal biomarkers are less useful at predicting acute kidney injury inpatients with sepsis than those without // Crit. Care.-2011.-Vol. 15, Suppl 3.-P11.

72.Grimaldi D., Guivarch E., Neveux N. et al. Markers of intestinal injury are associated with endotoxemia in successfully resuscitated patients // Resuscitation - 2012. - Jun 26.

73.Heenen S., Jacobs F., Vincent J.L. Antibiotic strategies in severe nosocomial sepsis: why do we not de-escalate more often? // Crit. Care Med. - 2012. - Vol. 40, №5. -P. 1404-1409.

74.Heron M. Deaths: Leading Causes for 2007 // Natl. Vital Stat. Rep. - 2011. -Vol. 59, №8.-P. 1-95.

75.Heron M. Deaths: Leading Causes for 2008 // Natl. Vital Stat. Rep. - 2012. -Vol. 60, №6.-P. 1-94.

76.Hirasawa H., Oda S., Nakamura M. Blood glucose control in patients with severe sepsis and septic shock // World J. Gastroenterol. - 2009. - Vol. 15, № 33. -P. 4132-4136.

77.Hofer C.K., Senn A., Weibel L., Zollinger A. Assessment of stroke volume variation for prediction of fluid responsiveness using the modified Flo Trac and PiCCOplus system // Crit. Care. - 2008. - Vol. 12, № 3. - P. R82.

78.Honore P.M., Joannes-Boyau O., Boer W., Collin V. High-volume hemofiltration in sepsis and SIRS: Current concepts and future prospects // Blood Purif. - 2009. - Vol. 28. - P. 1-11.

79.Hooton T.M., Bradley S.F., Cardenas D.D. et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009

International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. - 2010. - Vol. 50, № 5. - P.625-663.

80.Horster S., Stemmler H-J., Strecker N. et al. Cardiac Output Measurements in Septic Patients: Comparing the Accuracy of USCOM to PiCCO // Crit. Care Res. Pract. - 2012. - Vol. 2012: 270631.

81.Hotchkiss R.S., Karl I.E. The pathophysiology and treatment of sepsis // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348, № 2. - P. 138-150.

82.House A.A., Ronco C. Extracorporeal blood purification in sepsis and sepsis-related acute kidney injury // Blood Purif. - 2008. - Vol. 26, №1. - P. 30-35.

83.Huang W.P., Jiang W.Q., Hu B. et al. Significance of serum procalcitonin levels in the evaluation of severity and prognosis of patients with systemic inflammatory response syndrome // Zhongguo Wei Zhong Bing JiJiu Yi Xue. -2012. - Vol. 24, № 5. - P. 294-297.

84.Jacobson S., Liedgren E., Johansson G. et al. Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scores differ between genders in a sepsis cohort: Cause or effect? // Ups. J. Med. Sci. - 2012. Jul 16.

85.Jarosz B., Dabrowski W., Marciniak A. et al. Increase in intra-abdominal pressure raises brain venous pressure, leads to brain ischaemia and decreases brain magnesium content // Magnes. Res. - 2012. - Vol. 25, № 2. - P. 89-98.

86.Joanidis M., Forni L.G. Clinical review: Timing of renal replacement therapy // Crit. Care. - 2011. - Vol. 15, №3.-P. 223.

87.Joannidis M., Druml W., Forni L.G. et al. Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit. Expert opinion of the Working Group for Nephrology, ESICM // Intensive Care Med. - 2010. - Vol. 36, №3.-P. 392-411.

88.Kenzaka T., Okayama M., Kuroki S. et al. Use of a semiquantitative procalcitonin kit for evaluating severity and predicting mortality in patients with sepsis // Int. J. Gen. Med. - 2012. - Vol. 5. - P. 483-488.

89.Klijn E., Den Uil C.A., Bakker J., Ince C. The heterogeneity of the microcirculation in critical illness // Clin. Chest. Med. - 2008. Vol. 29, № 4. -P. 643-654.

90.Kondratenko P.G., Kon'kova M.V., Dzhansyz I.N. Surgical treatment of an acute non-biliary aseptic necrotizing pancreatitis // Klin. Khir. - 2011. - № 2. -P. 18-22.

91.Kulabukhov V.V. Use of an endotoxin adsorber in the treatment of severe abdominal sepsis // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2008. - Vol. 52, № 7. - P. 10241025.

92.Kumar A. Optimizing antimicrobial therapy in sepsis and septic shock // Crit. Care Clin. - 2009. - Vol. 25, № 4. - P. 733-51, viii.

93.Lagu T., Rothberg M.B., Nathanson B.H. et al. The relationship between hospital spending and mortality in patients with sepsis // Arch. Intern. Med. - 2011. -Vol. 171, №4. -P. 292-299.

94.Lan M.J., He X.D. Prone positioning ventilation for treatment of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome // Chin. J. Traumatol. - 2009. - Vol. 12, №4.-P. 238-242.

95.Landesberg G., Gilon D., Meroz Y. et al. Diastolic dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock // Eur. Heart J. - 2012. - Vol. 33, № 7. - P. 895903.

96.LaRosa S.P., Opal S.M. Sepsis strategies in development // Clin. Chest. Med. -2008. - Vol. 29, № 4. - P.735-747, x-xi.

97.Litton E., Morgan M. The PiCCO monitor: a review // Anaesth. Intensive Care.

- 2012. - Vol. 40, № 3. - P. 393-409.

98.Lundy D.J., Trzeciak S. Microcirculatory dysfunction in sepsis //Crit. Care Clin.

- 2009. - Vol. 25, № 4. - P. 721 -731.

99.Makushkin R.Z., Baichorov E.Kh., Katsiev B.B. et al. Repeated surgical operations for disseminated purulent peritonitis // Khirurgiia (Mosk). - 2009. -№ 11.-P. 18-22.

100. Malbrain M.L., Cheatham M.L. Definitions and pathophysiological implications of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome // Am. Surg. - 2011. - Vol. 77, Suppl 1. - P. S6-11.

101. Malbrain M.L., De laet I.E., De Waele J.J. IAH/ACS: the rationale for surveillance // World J. Surg. - 2009. - Vol. 33, № 6. - P. 1110-1115.

102. Mariano F., Cantaluppi V., Stella M. et al. Circulating plasma factors induce tubular and glomerular alterations in septic burns patients // Crit. Care. - 2008. -Vol.12, № 2. - P. R42.

103. Matejovic M., Chvojka J., Radej J. et al. Sepsis and acute kidney injury are bidirectional // Contrib. Nephrol. - 2011. - Vol.174. - P. 78-88.

104. McKinley B.A., Moore L.J., Sucher J.F. et al. Computer protocol facilitates evidence-based care of sepsis in the surgical intensive care unit // J. Trauma. -201.-Vol.1 70, №5.-P. 1153-1166; discussion P. 1166-1167.

105. Meade M.O., Cook D.J., Guyatt G.H. et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial // JAMA. - 2008. - Vol. 299, №6. - P. 637-645.

106. Melamed A., Sorvillo F.J. The burden of sepsis-associated mortality in the United States from 1999 to 2005: an analysis of multiple-cause-of-death data // Crit. Care. - 2009. - Vol. 13, № l.-P. R28.

107. Minne L., Abu-Hanna A., JongeE. Evaluation of SOFA-based models for predicting mortality in the ICU: A systematic review // Crit. Care. - 2008. -Vol. 12, № 6. - P. R161.

108. Mofidi R., Suttie S.A., Patil P.V. et al. The value of procalcitonin at predicting the severity of acute pancreatitis and development of infected pancreatic necrosis: systematic review // Surgery. - 2009. - Vol. 146, № 1. -P. 72-81.

109. Morel J., Casoetto J., Jospe R. et al. De-escalation as part of a global strategy of empiric antibiotherapy management. A retrospective study in a medico-surgical intensive care unit // Crit. Care. - 2010. - Vol.14, № 6. - P. R225.

110. Müller-Werdan U., Wilhelm J., Hettwer S. et al. Specific aspects in septic patients: initial phase in the emergency department, age, sex and post-ICU-care // Internist (Berl). - 2009. - Vol. 50, № 7. - P. 828, 830-832, 834-836, passim.

111. Murray P. Diagnosis of kidney damage using novel acute kidney injury biomarkers: assessment of kidney function alone is insufficient // Crit. Care. -

2011.-Vol. 15, №4.-P. 170.

112. Ñamas R., Zamora R., Ñamas R. et al. Sepsis: Something old, something new, and a systems view // J. Crit. Care. - 2012. - Vol. 27, № 3. - P. 314.el-l 1.

113. Nie C., Qian K.J., Wang L.Q. et al. A clinical study on organ protective effect of early high-volume hemofiltration (HVHF) in patients with multiple organ dysfunction syndrome (MODS) complicated by acute kidney injury (AKI) // Zhongguo Wei Zhong Bing JiJiu Yi Xue. - 2011. - Vol. 23, № 10. - P. 605- 607.

114. O'Brien J.M. Jr., Ali N.A., Abraham E.Year in review 2007: Critical Care -multiple organ failure and sepsis // Crit. Care. - 2008. - Vol.12, № 5. - P. 228.

115. Oltermann M.H. The coming "sepsis boom..." and the available but underutilized diagnostic tools that could avert it // MLO Med. Lab. Obs. -

2012. - Vol. 44, № 2. - P. 36-37.

116. Ortiz Leyba C., Montejo González J.С., Vaquerizo Alonso С.; Metabolism and Nutrition Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary units. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient: update. Consensus SEMICYUC-SENPE: septic patient // Nutr. Hosp. - 2011. - Suppl 2. - P. 67-71.

117. Palazzo S.J., Simpson Т., Schnapp L.M. Triggering receptor expressed on myeloid cells type 1 as a potential therapeutic target in sepsis // DimensCrit Care Nurs. - 2012. - Vol.31,№1.-P. 1-6.

118. Palevsky P.M. clinical review: Timing and dose of continuous renal replacement therapy in acute kidney injury // Crit. Care. - 2007. - Vol. 11, № 6. -P. 232.

119. Papavramidis T.S., Marinis A.D., Pliakos 1. et al. Abdominal compartment syndrome - Intra-abdominal hypertension: Defining, diagnosing, and managing // J. Emerg. Trauma Shock. - 2011. - Vol. 4, № 2. - P. 279-291.

120. Parmar A., Langenberg C., Wan L. et al. Epidemiology of septic acute kidney injury //Curr. Drug Targets. - 2009. - Vol.10, № (12). - P. 1169-1178.

121. Pasini E., Aquilani R., Dioguardi F.S. et al. Hypercatabolic syndrome: molecular basis and effects of nutritional supplements with amino acids // Am. J. Cardiol. - 2008. - Vol. 101, № 11A.-P. 11E-15E.

122. Pavliak Ala. Predictive value of test with procalcitonin in diagnostics of endogenous intoxication severity in extended purulent peritonitis // Klin. Khir. 2011. -№4.-P. 31-34.

123. Piacentini E., Ferrer Pereto C. Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. - 2010. - Vol. 28, Suppl. 2.-P. 2-10.

124. Pierrakos C., Vincent JL. Sepsis biomarkers: a review // Crit. Care. - 2010. -№ 14.-P. R15.

125. Pilkington K.B., Wagstaff M.J, Greenwood J.E. Prevention of gastrointestinal bleeding due to stress ulceration: a review of current literature // Anaesth. Intensive Care. - 2012. - Vol. 40, № 2. - P. 253-259.

126. Pittoni G.M., Scatto A. Economics and outcome in the intensive care unit // Curr. Opin. Anaesthesiol. - 2009. - Vol. 22, № 2. - P. 232-236.

127. Porte L., Soto A., Andrighetti D. et al. Catheter-associated bloodstream infection caused by Leifsoniaaquatica in a haemodialysis patient: a case report // J. Med. Microbiol. - 2012. - Vol. 61, № Pt 6. - P. 868-873.

128. Pulido J.N., Afessa B., Masaki M. et al. Clinical spectrum, frequency, and significance of myocardial dysfunction in severe sepsis and septic shock // Mayo Clin. Proc. - 2012. - Vol. 87, № 7. - P. 620-628.

129. Qiao Q., Lu G., Li M. et al. Prediction of Outcome in Critically 111 Elderly Patients using APACHE II and SOFA Scores // J. Int. Med. Res. - 2012. -Vol. 40, №3.-P. 1114-1121.

130. Rezende E., Silva J.M. Jr., Isola A.M. et al. Epidemiology of Severe Sepsis in the Emergency Department and Difficulties in the Initial Assistance // Clinics (Sao Paulo). - 2008. - Vol. 63, № 4. - P. 457-464.

131. Ricci Z., Cruz D., Ronco C. The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury: A systematic review // Kidney Int. - 2008. - Vol. 73, № 5. - P. 538-546.

132. Ricci Z., Ronco C. Pathogenesis of Acute Kidney Injury During Sepsis // Curr. Drug Targets. - 2009. - Vol.10, №12,- P. 1179-1183(5).

133. Robson W.P., Daniel R. The Sepsis Six: helping patients to survive sepsis // Br. J. Nurs.-2008.-Vol. 17, № 1. - P. 16-21.

134. Ronco C., Giomarelli P. Current and future role of ultrafiltration in CRS // Heart Fail. Rev. - 2011. - Vol. 16, № 6. - P. 595-602.

135. Saguil A., Fargo M. Acute respiratory distress syndrome: diagnosis and management // Am. Fam. Physician. - 2012. - Vol. 85, № 4. - P. 352-358.

136. Salomao R., Martins P.S., Brunialti M.K. et al. TLR signaling pathway in patients with sepsis // Shock. - 2008. - Vol. 30, Suppl. 1. - P. 73-77.

137. Savioli M., Cugno M., Polli F. et al. Tight glycemic control may favor fibrinolysis in patients with sepsis // Crit. Care Med. - 2009. - Vol. 37, № 2. -P. 424-431.

138. Semeraro N., Ammollo C.T., Semeraro F., Colucci M. Sepsis, thrombosis and organ dysfunction // Thromb. Res. - 2012. - Vol. 129, № 3. - P. 290-295.

139. Semeraro N., Ammollo C.T., Semeraro F., Colucci M. Sepsis-associated disseminated intravascular coagulation and thromboembolic disease // Mediterr. J. Hematol. Infect. Dis. - 2010. - Vol. 2, № 3. - P. e2010024.

140. SeronArbeloa C., Zamora Elson M., LabartaMonzon L. et al. Nutritional support outcomes in critical care // Nutr. Hosp. - 2011. - Vol. 26, № 6. -P. 1469-1477.

141. Sharma M., Sachdev V., Singh N. et al. Alterations in intestinal permeability and endotoxemia in severe acute pancreatitis // Trop. Gastroenterol. - 2012. -Vol. 33, № l.-P. 45-50.

142. Sharma S., Kumar A. Antimicrobial management of sepsis and septic shock // Clin. Chest. Med. - 2008. - Vol. 29, № 4. - P. 677-687, ix.

143. Siranovic M., Kovac J., Gopcevic A. Et al. Constant cardiac output monitoring using the PiCCO and LiDCO methods versus PAK in septic patients: when to do calibration? // Acta Clin. Croat. - 2011. - Vol. 50, № 2. - P. 267-72.

144. Strasser A., Jost P.J.,Nagata S. The Many Roles of FAS Receptor Signaling in the Immune System // Immunity. - 2009. - Vol. 30, № 2. - P. 180 - 192.

145. Sturgess D.J., Marwick T.H., Joyce C. et al. Prediction of hospital outcome in septic shock: aprospective comparison of tissue Doppler andcardiac biomarkers // Crit. Care. - 2010. - Vol. 14, № 2. - P. R44.

146. Sulpher J., Desjardins M., Lee B.C. Central venous catheter-associated Leifsoniaaquatica bacteremia in a hemodialysis-dependent patient // Diagn. Microbiol. Infec.t Dis. - 2008. - Vol. 61, № 1. - P. 64-66.

147. Sun J., Song S.D., Zhao H.J. Expression of soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 in septic patients and its relation with prognosis // Zhongguo Wei Zhong Bing JiJiu Yi Xue. - 2011. - Vol. 23, №5. - P. 305-308.

148. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 // Crit. Care Med. - 2013. - Vol. 41, №2.-P. 580-637.

149. Szrama J., Smuszkiewicz P., Trojanowska I. Glycemic profile and effectiveness and safety of insulin therapy in septic patients: is the blood glucose level sufficient? // Pol. Arch. Med. Wewn. - 2009. - Vol. 119, № 10. - P. 621627.

150. Talmor D., Greenberg D., Howell M.D. et al. The costs and cost-effectiveness of an integrated sepsis treatment protocol // Crit. Care Med. - 2008. - Vol. 36, №4.-P. 1168-1174.

151. Tang R., Huang Y., Chen Q. et al. Relationship between regional lung compliance and ventilation homogeneity in the supine and prone position // Acta Anaesthesiol. Scand.-2012. doi: 10.1111/j. 1399-6576.2012.02741 .x.

152. Tolwani A.J., Campbell R.C., Stofan B.S. et al. Standard versus High-Dose CVVHDF for ICU-Related Acute Renal Failure // J. Am. Soc. Nephrol. - 2008. -Vol. 19, №6. -P. 1233-1238.

153. Trautner B.W. Management of catheter-associated urinary tract infection // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2010. - Vol. 23, № 1. - P 76-82.

154. Tschaikowsky K, Hedwig-Geissing M., Schiele A. et al. Coincidence of pro-and anti-inflammatory responses in the early phase of severe sepsis: Longitudinal study of mononuclear histocompatibility leukocyte antigen-DR expression, procalcitonin, C-reactive protein, and changes in T-cell subsets in septic and postoperative patients // Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 30, № 5. - P. 1015-1023.

155. Tseng C.C., Huang K.T., Chen Y.C. et al. Factors predicting ventilator dependence in patients with ventilator-associated pneumonia // Scientific World Journal. - 2012; 2012: 547241.

156. Uchino S., Bellomo R., Kellum J.A. et al. Patient and kidney survival by dialysis modality in critically ill patients with acute kidney injury. // Int. J. Artif. Organs. - 2007. - Vol. 30, № 4. - P. 281 -292.

157. Vincent J.L., Atalan H.K. Epidemiology of severe sepsis in the intensive care unit // Br. J. Hosp. Med. - 2008. - Vol. 69. - P. 442 - 443.

158. Vincent J.L., Nelson D.R., Williams M.D. Is worsening multiple organ failure the cause of death in patients with severe sepsis? // Crit. Care Med. - 2011. -Vol. 39, №5.-P. 1050-1055.

159. Vivas A.M., Sánchez S.S., Rodríguez M.R. et al. Hemodynamic monitoring: PiCCO system // Enferm. Intensiva. - 2008. - Vol. 19, №3.-P. 132-140.

160. Wang C.T., Ren H.S., Jiang J.J. et al. Study the effects of high-volume hemofiltration and fluid resuscitation on removing blood lactic acid and proinflammatory cytokines in patients with refractory septic shock // Zhongguo Wei Zhong Bing JiJiu Yi Xue. - 2009. - Vol 21,№ 7. - P.421 - 424.

161. Wang H.E., Devereaux R.S., Yealy D.M. et al. National variation in United States sepsis mortality: a descriptive study // Int. J. Health Geogr. - 2010; 9: 9.

162. White L.E., Chaudhary R., Moore L.J., Moore F.A. et al. Surgical sepsis and organ crosstalk: the rolr of the kidney // J. Surg. Res. - 2011. - Vol 167, № 2. -P. 306-315.

163. Wiessner R., Gierer P., Schaser K. et al. Microcirculatory failure of sublingual perfusion in septic-shock patients. Examination by OPS imaging and PiCCO monitoring // Zentralbl. Chir. - 2009. Vol. 134, № 3. - P. 231-236.

164. Wintersteller S. ,Hahnhaussen J., Kofler B., Emmanuel K. Molecular mediators of polymicrobial sepsis // Frontiers in Bioscience. - 2012. - Jun 1; 4. -P. 2584-2604.

165. Xie J., Yang J. Effect of continuous high-volume hemofiltration on patients with acute respiratory distress syndrome and multiple organ dysfunction syndrome // Zhongguo Wei Zhong Bing JiJiu Yi Xue^ - 2009. - Vol. 21, № 7. -P. 402-404.

166. Xing Y.B., Dai L.M., Zhao Z.H. et al. Diagnostic and prognostic value of procalcitonin and common inflammatory markers combining SOFA score in patients with sepsis in early stage // Zhongguo Wei Zhong Bing JiJiu Yi Xue. -2008. - Vol. 20, № 1. - P. 23-28.

167. Xu Y.H., Liu X.Q., He W.Q. et al. Intrathoracic blood volume index as an indicator of fluid management in septic shock // Zhongguo Wei Zhong Bing JiJiu Yi Xue. - 2011. - Vol. 23, № 8. - P. 462-466.

168. Yap S.C., Lee H.T. Acute kidney injury and extrarenal organ dysfunction: new concepts and experimental evidence // Anesthesiology. - 2012. Vol. 116, №5,- P. 1139-1148.

169. Yu Z.G., Xu Y.L., Zhu L.W. Effects of high volume hemofiltration on postoperative multiple organ dysfunction syndrome in severe abdominal infection patients // Xi Bao Yu Fen ZiMian Yi XueZaZhi. - 2009. - Vol 25, № 7. -P. 634 - 636.

170. Zarjou A., Agawal A. Sepsis and acute kidney injury // J. Am. Soc. Nephrol. - 2011. - Vol. 22, № 6. - P. 999 - 1006.

171. Zhang Z., Lu B., Sheng X., Jin N. Accuracy of stroke volume variation in predicting fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis // J. Anesth. - 2011. - Vol. 25, № 6. - P. 904-916.

172. Zhou F., Peng Z., Murugan R., Kellum J.A. // Blood purification and mortality in sepsis: a meta-analysis of randomized trials // Crit. Care Med. -2013. - Vol. 41, № 9. - P. 580-637.