Продленная заместительная почечная терапия при абдоминальном сепсисе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, доктор медицинских наук Шукевич, Дмитрий Леонидович

• Шукевич, Дмитрий Леонидович
• доктор медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Шукевич, Дмитрий Леонидович

Список сокращений.

Введение.

Глава Сепсис. Проблемы терминологии, особенности патогенеза, клиники, диагностики. Способы интенсивнойтерапии.

1.1. Сепсис. Эволюция терминологии и современное представление.

1.2. Современные представления о патогенезе сепсиса и полиорганной недостаточности.

1.3. Синдром эндогенной интоксикации. Патогенетические аспекты диагностики. Критерии полиорганной недостаточности и оценка функционального состояния больного.

1.4. Абдоминальный сепсис. Определение. Клинико-патогенетические особенности.

1.5. Системная гемодинамика, оксигенация и кислородный транспорт при абдоминальном сепсисе. Методы мониторинга.

1.6. Современные принципы интенсивной терапии сепсиса и ПОН.

1.7. Экстракорпоральные методы лечения и продленная заместительная почечная терапия у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

2.3. Лечебные мероприятия ^ больных с абдоминальным сепсисом.

2.4. Статистическая обработка результатов.

Глава 3. Особенности изменений гемодинамики, газообменной функции легких, кислородного транспорта и оксигенацпи тканей у больных с абдоминальным сепсисом в зависимости от вариантов течения эндогенной интоксикации.

3.1. Варианты течения эндогенной интоксикации в зависимости от тяжести абдоминального сепсиса.

3.2. Системная и легочная гемодинамика у больных с абдоминальным сепсисом в зависимости от вариантов эндогенной интоксикации.

3.2.1. Системная и легочная гемодинамика у больных с септическим шоком и декомпенсированным вариантом эндогенной интоксикации.

3.3. Газообменная функция легких, транспорт кислорода и оксигенация тканей у больных с абдоминальным сепсисом в зависимости от вариантов течения эндогенной интоксикации.

Глава 4. Влияние эндогенной интоксикации и гипоксии на развитие и течение полиорганной недостаточности у больных с абдоминальным сепсисом на фоне проведения общепринятой терапии.

4.1. Влияние эндогенной интоксикации и гипоксии на течение полиорганной недостаточности у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом.

4.2. Влияние эндогенной интоксикации и гипоксии на течение полиорганной недостаточности у больных с септическим шоком.

4.3. Общие закономерности изменений системной гемодинамики у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом при развитии септического шока.'.

Глава 5. Влияние продленной заместительной почечной терапии на течение эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточ-ностипри абдоминальном сепсисе различной тяжести.

5.1. Особенности течения эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточности у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом на фоне продленной заместительной почечной терапии.

5.2. Особенности течения эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточности у больных с септическим шоком на фоне продленной заместительной почечной терапии.

Глава 6. Влияние раннего начала продленной заместительной почечной терапии на течение эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточности у больных с абдоминальным сепсисом.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Продленная заместительная почечная терапия при абдоминальном сепсисе»

Актуальность исследования

Несмотря на значительные достижения современной медицины, абдоминальный сепсис (АС) сохраняет свою роль, как одна из наиболее тяжелых форм генерализованной хирургической инфекции, и имеет наибольший показатель летальности, который достигает 70-90 %, не имея отчетливой тенденции к снижению [1, 33, 34, 49, 70, 103].

Одной из наиболее актуальных особенностей АС является то, что гнойно-воспалительный процесс, локализуясь в брюшной полости или за-брюшинном пространстве, приводит к быстрому прогрессированию эндогенной интоксикации (ЭИ). Этому способствует не только большая, поверхность всасывания, но и транслокация ЭТС из просвета кишечника« на- фоне быстро развивающегося пареза [22, 107, 240, 251]. Прогрессирующая ЭИ; являясь неотъемлемым компонентом АС, служит одной из наиболее значимых причин формирования полиорганной недостаточности (ПОН) [126, 192].

Вместе с тем закономерности развития ПОН при АС недостаточно изучены. Известно, что • прогрессирование этого • синдрома усугубляет тяжесть состояния пациентов, значительно усложняет лечебные мероприятия, и существенно повышает летальность [40, 45, 89, 100, 153, 154, 192, 284].

В настоящее время не вызывает сомнений, что выраженность ПОН напрямую зависит от клинико-патогенетического варианта сепсиса, достигая максимальных клинико-лабораторных проявлений и, как следствие, наивысшей летальности при септическом шоке (СШ) [149, 174, 182, 207, 253, 290, 291].

Совокупность гемодинамических и дыхательных расстройств, при сепсисе вызывает гипоксию, особенно на фоне септического гиперметаболизма [59, 60, 61, 62, 108]. В этом плане ПОН при абдоминальном сепсисе целесообразно рассматривать как производную, по крайней мере, двух факторов -ЭИ и гипоксии [89, 98, 232].

Во многих клиниках мира и России используется рекомендательный протокол интенсивного лечения сепсиса, составленный с позиции доказательной медицины (ББС 2004, 2008), что в сочетании с классификацией АССР/БССМ позволяет стандартизировать больных и проводить адекватный сравнительный анализ эффективности проводимой терапии [290, 291]. Вместе с тем в данном протоколе недостаточно четко определено место методам экстракорпорального очищения крови, которые на протяжении многих лет активно применяются как в нашей стране, так и за рубежом [37, 44, 52, 54, 55, 123, 204]. Убедительные доказательства участия про- и противовоспалительных цитокинов и других эндогенно-токсических субстанций (ЭТС) в патогенезе синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) являются обоснованием применения данных методов для борьбы с «медиаторной бурей» [96, 236, 191,215,225,285, 289].

Последнее десятилетие неуклонно растет интерес к применению методов продленной заместительной почечной терапии (ПЗПТ) у критических пациентов по, так называемым, «внепочечным показаниям» [77, 158, 160, 204, 243, 274]. Преимущество данных методов состоит в быстром и клинически выраженном детоксикационном эффекте, который заключается в снижении избыточных концентраций и купировании дисбаланса активных про- и противовоспалительных медиаторов, посредством чего достигается воспалительный гомеостаз [137, 138, 270].

Вместе с тем, несмотря на уже имеющийся как отечественный, так и мировой опыт применения методов ПЗПТ по «внепочечным» показаниям у больных с АС, до сих пор не разработана единая обоснованная методология и стратегия их применения при данном критическом состоянии. Также не определены общепринятые и единые показания к началу, режимам и окончанию процедур. И зачастую это выполняется на основании собственного опыта отдельных клиник [4, 296]. Не до конца изучено влияние данных методов на течение ПОП у больных с различной тяжестью АС, и особенно актуально рассмотрение данного вопроса с позиции ЭИ и гипоксии.

Последние годы научно-исследовательский интерес вызывает оценка перспективности раннего начала ПЗПТ, т. е. до развернутой клинико-лабораторной картины ПОН, с целью предупреждения ее развития и прогрессирования. Однако в литературе недостаточно четко сформулированы объективные критерии раннего начала ПЗПТ у больных с ПОН различной этиологии. С одной стороны, начало ПЗПТ при сепсисе (до развития ПОН) влечет высокие экономические затраты, т. к. невозможно достоверно прогнозировать дальнейшее течение заболевания, с другой - начало в условиях СШ и выраженной ПОН не обладает органопротек-тивным эффектом и также не способствует снижению затрат на лечение. Имеющиеся публикации касаются, в основном, раннего начала ПЗПТ при острой почечной недостаточности, где продемонстрирована достаточная эффективность в ее предупреждении и лечении [23, 122,162,200].

Необходимость обоснования и разработки сбалансированных и объективных критериев раннего начала ПЗПТ при АС с целью улучшения результатов лечения за счет предупреждения и своевременного купирования ПОН явилась побудительным мотивом для выполнения данного исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения абдоминального сепсиса путем обоснования и внедрения ранней продленной заместительной почечной терапии.

Задачи исследования:

1. Определить варианты течения эндогенной интоксикации в зависимости от тяжести абдоминального сепсиса.

2. Изучить особенности изменений системной и легочной гемодинамики в зависимости от вариантов эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе.

3. Изучить особенности изменений газообменной функции легких, транспорта кислорода и оксигенации тканей в зависимости от вариантов эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе.

4. Оценить влияние эндогенной интоксикации и гипоксии на развитие и течение полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе.

5. Оценить влияние общепринятого интенсивного лечения на течение эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе различной тяжести.

6. Оценить влияние продленной заместительной почечной терапии на течение эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе различной тяжести.

7. Обосновать и разработать объективные критерии раннего начала продленной заместительной почечной терапии и оценить ее эффективность при абдоминальном сепсисе.

8. Разработать алгоритм продленной заместительной почечной терапии у больных с абдоминальным сепсисом.

Научная новизна

Установлено, что при абдоминальном сепсисе эндогенная интоксикация имеет компенсированный вариант течения, при тяжелом абдоминальном сепсисе - субкомпенсированный, при септическом шоке — декомпенсирован-ный вариант.

Впервые с использованием транспульмональной (РЮСО) и пульмо-нальной (катетер 8"\¥ап-Оапг) термодилюции установлено, что при компенсированном варианте эндогенной интоксикации не происходит грубых изменений системной гемодинамики, транспорта кислорода, газообменной функции легких и оксигенации тканей, при этом гипоксия не развивается. При суб-компенсированном варианте, несмотря на сохранение стабильности среднего артериального давления, совокупность изменений системной и легочной гемодинамики, транспорта кислорода и газообменной функции легких приводит к нарушению оксигенации тканей и развитию гипоксии. При декомпен-сированном варианте эндогенной интоксикации и септическом шоке развивается как гипердинамический, так и гиподинамический тип кровообращения. При этом отмечаются выраженные нарушения системной и легочной гемодинамики, транспорта кислорода, газообменной функции легких и окси-генации тканей с развитием гипоксии, максимально выраженной при гипо-динамическом типе септического шока. Установлено, что в 41 % случаев формированию гиподинамического типа септического шока способствует выраженная декомпенсированная гиповолемия.

Впервые определены доклинические изменения системной гемодинамики при септическом шоке — гемодинамические предикторы: снижение общего периферического сосудистого сопротивления на 30-40 % и повышение сердечного индекса до 50 % от исходных значений, выявление которых позволяет своевременно проводить мероприятия, направленные на предупреждение прогрессирования гипоксии и полиорганной недостаточности.

Обоснован дифференцированный выбор способов гемодинамического мониторинга при абдоминальном сепсисе. При компенсированном варианте эндогенной интоксикации отсутствует необходимость расширенного мониторинга системной гемодинамики. При субкомпенсированном оптимальным методом является грудная реовазография. При декомпенсированном варианте эндогенной интоксикации и септическом шоке целесообразно проведение инвазивного мониторинга (транспульмональная термодилюция) с дополнительной катетеризацией легочной артерии при гиподинамическом типе кровообращения, что позволяет своевременно оптимизировать инфузионную терапию и трансформировать гиподинамический вариант септического шока в гипердинамический - более благоприятный в прогностическом плане.

Выявлено, что при компенсированном варианте эндогенной интоксикации отсутствуют условия для развития полиорганной недостаточности. При субкомпенсированном варианте нарастание гипоксии способствует формированию полиорганной недостаточности. При декомпенсированном варианте эндогенной интоксикации в условиях выраженной гипоксии быстро прогрессирует полиорганная недостаточность, наиболее тяжелые проявления которой регистрируются при гиподинамическом типе септического шока.

Установлено, что при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке общепринятая терапия не позволяет в короткие сроки компенсировать эндогенную интоксикацию. Это приводит к нарастанию гипоксии и прогрессированию полиорганной недостаточности, что является обоснованием для применения методов заместительной почечной терапии с целью детоксикации.

Показано, что продленная заместительная почечная терапия при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке позволяет достаточно быстро компенсировать эндогенную интоксикацию, что способствует улучшению системной и легочной гемодинамики, кислородного транспорта и легочного газообмена, купированию гипоксии, уменьшению выраженности полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, достоверному снижению летальности.

Впервые обоснованы, разработаны и апробированы объективные критерии раннего начала продленной заместительной почечной терапии при абдоминальном сепсисе, применение которых позволяет максимально реализовать ее органопротективный эффект - предупреждение развития и прогрес-сирования полиорганной недостаточности.

Разработан и внедрен алгоритм продленной заместительной почечной терапии у больных с абдоминальным сепсисом, позволяющий своевременно выявлять объективные критерии раннего начала ее проведения, что способствует улучшению результатов лечения.

Теоретическая и практическая значимость работы

Расширены представления о патогенетической значимости эндогенной интоксикации в развитии изменений системной и легочной гемодинамики, газообменной функции легких, кислородного транспорта, оксигенации тканей, а также в развитии полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе.

Разработан дифференцированный подход к выбору объема и способов гемодинамического мониторинга при абдоминальном сепсисе в зависимости от вариантов эндогенной интоксикации, позволяющий выявлять гемодинамические предикторы септического шока, своевременно осуществлять коррекцию проводимой терапии и трансформировать гиподинамический тип септического шока в более благоприятный в прогностическом плане — гипердинамический.

Доказано, что общепринятая терапия не позволяет достаточно быстро компенсировать эндогенную интоксикацию, купировать гипоксию и уменьшить выраженность полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе, что является обоснованием для проведения продленной заместительной почечной терапии с целью детоксикации и коррекции гомеостаза.

Обоснована необходимость раннего начала продленной заместительной почечной терапии при абдоминальном сепсисе, что позволяет достаточно быстро компенсировать эндогенную интоксикацию, купировать гипоксию, уменьшить выраженность полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, улучшить исход заболевания - летальность уменьшается на 11,6 % по сравнению с поздним началом продленной заместительной почечной терапии и на 28,2 % по сравнению с общепринятым интенсивным лечением.

Научные положения, выносимые на защиту

1. При компенсированном варианте эндогенной интоксикации изменения основных параметров кровообращения и кислородного статуса не выходят за пределы физиологического диапазона. При субкомпенсированном варианте развивается гипердинамический тип кровообращения, увеличиваются доставка и потребление кислорода, которые имеют компенсаторный характер и обусловлены развитием септического гиперметаболизма. Однако компенсаторные возможности быстро истощаются, прогрессирует эндогенная интоксикации и развивается гипоксия. Декомпенсированный вариант эндогенной интоксикации характеризуется грубыми нарушениями системной и легочной гемодинамики, оксигенации и кислородного транспорта, что приводит к развитию выраженной гипоксии и быстрому прогрессированию полиорганной недостаточности.

2. При развитии септического шока у 62,2 % пациентов развивается гипердинамический тип кровообращения, у 37,8 % больных — гиподинамический. Наиболее грубые изменения системной и легочной гемодинамики, ок-сигенации и кислородного транспорта развиваются при гиподинамическом типе септического шока и противоречат метаболическим потребностям и компенсаторным реакциям при сепсисе. При этом в 41 % случаев развитию гиподинамического типа септического шока способствует выраженная деком-пенсированная гиповолемия. Коррекция гиповолемии и соответственно предна-грузки под контролем параметров системной и легочной гемодинамики позволяет трансформировать гиподинамический вариант септического шока в гипердинамический у 41 % пациентов, при этом сохраняющийся гиподинамический вариант у оставшихся больных, обусловлен рефрактерной острой сердечной недостаточностью, что определяет неблагоприятный исход.

3. Тяжесть полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе прямо пропорциональна выраженности эндогенной интоксикации и гипоксии. При компенсированном варианте эндогенной интоксикации в условиях отсутствия гипоксии полиорганная недостаточность не развивается. При суб-компенсированном — прогрессирование гипоксии способствует усугублению полиорганной недостаточности. Декомпенсированный вариант и септический шок характеризуются выраженной гипоксией и полиорганной недостаточностью, максимальные проявления которых регистрируются при гиподинамическом типе кровообращения.

4. Продленная заместительная почечная терапия, за счет быстрой компенсации эндогенной интоксикации и уменьшения выраженности связанных с ней гипоксии и полиорганной недостаточности, позволяет не только улучшить результаты лечения больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, но и функционально подготовить больного к очередному санационному хирургическому вмешательству. Продленная заместительная почечная терапия наиболее эффективна при гипердинамическом типе кровообращения у больных с абдоминальным сепсисом. Наименьшая ее эффективность отмечается при гиподинамическом варианте септического шока.

5. Раннее начало продленной заместительной почечной терапии при абдоминальном сепсисе в соответствии с разработанными объективными критериями позволяет максимально реализовать ее органопротективный эффект - предупреждение развития и прогрессирования полиорганной недостаточности, что способствует достоверному снижению летальности по сравнению с поздним ее началом.

Практическая реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»; ГКБ №1 г. Новокузнецка. Результаты исследования используются в лекционном и учебном материале кафедр анестезиологии и реаниматологии, патологической физиологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, филиала УРАМН НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа Росздрава.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на II Всероссийской научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», Петрозаводск, 2004; III Всероссийской научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии», Москва, 2005; II Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии», Анапа, 2005; Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, Москва, 2006; II Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе», Москва, 2006; Межрегиональной научно-практической конференции «Сепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии», Кемерово, 2006; VIII Российско-Французской школе-семинаре «Передовые рубежи в нефрологии

2007», Москва, 2007; Международной конференции «Инновационные технологии в лечении почечной недостаточности», Марбелья, Испания, 2008; XII Всероссийской научно-практической конференции «Дискуссионные и нерешенные вопросы в акушерстве и гинекологии», Кемерово, 2008; Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине», Ленинск-Кузнецкий, 2008; VI межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», Новосибирск, 2009; Всероссийском конгрессе, посвященном 100-летию академика РАМН В.А. Неговского, Москва, 2009; Всероссийской конференции «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях», Москва, 2010; VI и VII международных конференциях «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва, 2008, 2010.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, который включает 305 источников, в том числе 166 на английском языке. Работа иллюстрирована 147 рисунками, 35 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Шукевич, Дмитрий Леонидович

выводы

1. Эндогенная интоксикация в зависимости от тяжести абдоминального сепсиса характеризуется тремя вариантами течения: компенсированным при сепсисе (значения индекса синдрома эндогенной интоксикации менее 7 усл. ед), субкомпенсированным при тяжелом сепсисе (значения индекса синдрома эндогенной интоксикации находятся в диапазоне 7-16 усл. ед) и декомпенсированным вариантом при септическом шоке (значения индекса синдрома эндогенной интоксикации более 16 усл. ед).

2. При компенсированном варианте эндогенной интоксикации изменения основных параметров гемодинамики не выходят за пределы физиологического диапазона. При субкомпенсированном варианте развиваются гипердинамический тип кровообращения'(значения, сердечного индекса повышаются с 4,5±0,6<до 5,3±0,4-л/мин/м~) и вазоплегия (общее периферическое сосудистое сопротивление снижается-с 1064±307 до 937±200 динхсмАг), отмечаются умеренная легочная гипертензия (среднее давление легочной артерии* 21,3±2,6 мм рт.ст.) и снижение среднего артериального давления (с 87,3±8,3 до 75,1±9,7 мм рт.ст.), не требующее коррекции. При декомпенсированном варианте у 62,2'% больных развивается гипердинамический тип кровообращения с высокими значениями сердечного индекса (до 5,6±0,7 л/мин/м2), повышенной сократительной способностью миокарда (значения индекса функции сердца достигают 9,3±0,9 в мин), вазоплегией (общее периферическое сосудистое сопротивление 754±137 динхсм/с"), . значительно сниженной преднагрузкой (индекс глобального конечно-диастолического объема 570±64,2 мл/м") и легочной гипертензией (среднее давление легочной артерии повышается до 25,4±2,5 мм рт.ст.). У 37,8 % больных развивается гипо-динамический вариант кровообращения: на фоне сниженной преднагрузки (индекс глобального конечно-диастолического объема 524±98,3 мл/м~), выраженной периферической вазоконстрикции (общее периферическое сосудистое сопротивление 1967±506 динхсм/с") и легочной гипертензии (среднее давление легочной артерии 31,2±3,2 мм рт.ст.) значительно снижены сократительная способность миокарда (значения индекса функции сердца 3,6±0,8 в мин) и сердечный индекс (1,9±0,41 л/мин/м~).

3. При компенсированном варианте эндогенной интоксикации показатели газообменной функции легких, оксигенации тканей и кислородного транспорта изменяются в пределах физиологического диапазона. При суб-компенсированном варианте на фоне накопления внесосудистой воды легких (значения индекса внесосудистой воды легких повышаются с 11,1±2,9 до 14,5±1,9 мл/кг) снижается индекс оксигенации до 225±10 усл. ед.; повышается индекс потребления кислорода со 171±22 до 242±38 мл/минхм" и, несмотря на увеличение индекса доставки кислорода с 681±45 до 801 ±67 мл/минхм2, развивается гипоксия (концентрация лактата увеличивается с 2,2±0,5 до 2,8±0,8 ммоль/л). При декомпенсированном варианте эндогенной» интоксикации продолжается рост индекса внесосудистой-воды легких до 16,2±3,1 мл/кг при гипердинамическом типе кровообращения и до 18,5±2,9 мл/кг при гипо-динамическом, при этом происходит ухудшение легочного газообмена (ин-деке оксигенации снижается до 126±42 усл. ед. при гипердинамическом типе кровообращения и до 82±31 усл. ед. при гиподинамическом) и, несмотря на увеличение доставки кислорода (индекс доставки кислорода, повышается с 769±54 до 803±64 мл/минхм" при гипердинамическом типе кровообращения и с 308±24 до 423±41 мл/минхм2 при гиподинамическом), нарастает гипоксия, наиболее выраженная при гиподинамическом типе септического шока (концентрация лактата достигает 3,6±0,6 моль/л).

4. При абдоминальном сепсисе в условиях компенсированного варианта эндогенной интоксикации и при отсутствии гипоксии (концентрация лактата не превышает 1,7±0,2 ммоль/л) полиорганная недостаточность не развивается (количество баллов по шкале SOFA не превышает 1,4±0,3). При суб-компенсированном варианте эндогенной интоксикации (значения индекса синдрома эндогенной интоксикации возрастают с 11,8±0,8 до 15,1±0,6 усл. ед.) развивается гипоксия, что приводит к формированию и прогрессировав ию полиорганной недостаточности (количество баллов по шкале SOFA возрастает с 7,3±0,5 до 10,8±0,7). При декомпенсированном варианте эндогенной интоксикации (значения индекса синдрома эндогенной интоксикации достигают 24,6±2,6 усл. ед.) в условиях выраженной гипоксии быстро усугубляется полиорганная недостаточность, наиболее тяжелая при гиподинамическом типе септического шока (количество баллов по шкале SOFA возрастает с 15,6±0,3 до 19,5±0,5).

5. Проведение общепринятого интенсивного лечения при сепсисе позволяет предупредить прогрессирование эндогенной интоксикации (значения индекса синдрома эндогенной интоксикации не превышают 3,5±0,3 усл. ед.), при этом гипоксия и полиорганная недостаточность не развиваются. При тяжелом сепсисе и септическом шоке проведение общепринятого интенсивного лечения не позволяет быстро компенсировать эндогенную интоксикацию, вследствие чего прогрессируют гипоксия и полиорганная, недостаточность, что определяет целесообразность проведения продленной заместительной почечной терапии с целью1 экстракорпоральной детоксикации и коррекции гомеостаза.

6. Абдоминальный сепсис и компенсированный вариант эндогенной интоксикации не требуют проведения продленной заместительной почечной терапии. При тяжелом сепсисе продленная заместительная-почечная*терапия в режиме гемофильтрации позволяет компенсировать, эндогенную интоксикацию (значения индекса синдрома эндогенной интоксикации снижаются с 18,2±3,6 до 3,8±0,7 усл. ед.), купировать гипоксию (концентрация лактата снижается с 3,2±0,8 до 1,5±0,3 ммоль/л), уменьшить выраженность полиорганной недостаточности (количество баллов по шкале SOFA снижается с 12,6±0,5 до 5,6±0,5) и снизить летальность до 27,8 % по сравнению с 44,4 % при проведении общепринятого интенсивного лечения. Проведение продленной заместительной почечной терапии при септическом шоке позволяет компенсировать эндогенную интоксикацию (значения индекса синдрома эндогенной интоксикации снижаются с 21,3±3,2 до 3,9±1,1 усл. ед. при гипердинамическом варианте септического шока и с 23,4±3,6 до 5,1±1,8 усл. ед. при гиподинамическом), при этом уменьшается выраженность гипоксии (концентрация лактата снижается с 3,б±1,2 до 1,3±0,8 ммоль/л при гипердинамическом варианте септического шока и с 3,3±0,8 до 2,1±0,7 при гиподи-намическом) и полиорганной недостаточности (количество баллов по шкале SOFA снижается с 15,4±0,5 до 5,7±0,3 при гипердинамическом варианте септического шока и с 16,5±0,6 до 9,5±0,8 при гиподинамическом), что позволяет снизить летальность до 38,1 % по сравнению с 57,1 % при проведении общепринятого интенсивного лечения у больных с гипердинамическим вариантом септического шока и до 72,7 % по сравнению с 80 % у больных с гипо-динамическим.

7. Обоснованы и разработаны объективные критерии раннего начала продленной заместительной почечной терапии при абдоминальном сепсисе: значения индекса тяжести сепсиса в диапазоне 100-140 усл. ед. и/или наличие гемодинамических предикторов септического, шока — снижение общего, периферического сосудистого сопротивления на, 30^40 % и повышение сердечного индекса до 50 % от исходных значений.

8. Раннее начало продленной заместительной почечной терапии, согласно разработанным критериям, позволяет за счет быстрой компенсации эндогенной интоксикации предупредить развитие и прогрессирование гипоксии и полиорганной недостаточности, что обеспечивает снижение летальности на 11,6 % по, сравнению с поздним началом и на 28,2 % по сравнению с общепринятой терапией.

9. Разработан алгоритм продленной заместительной почечной терапии при абдоминальном сепсисе, заключающийся в дифференцированном подходе к мониторингу гемодинамики и эндогенной интоксикации и позволяющий выявлять объективные критерии раннего начала продленной гемофильтра-ции, что обеспечивает эффективное предупреждение прогрессирования гипоксии и полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, способствует улучшению результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации терапии абдоминального сепсиса необходимо дифференцированное проведение гемодинамического мониторинга в зависимости от тяжести эндогенной интоксикации. При компенсированном варианте эндогенной интоксикации отсутствует необходимость проведения расширенного гемодинамического мониторинга. При субкомпенсированном варианте достаточно неинвазивного расширенного мониторинга (грудная реова-зография). При декомпенсированном варианте эндогенной интоксикации для оптимизации интенсивной терапии необходим расширенный гемодинамиче-ский мониторинг, наиболее целесообразным с позиции информативности и безопасности является транспульмональная термодилюция.

2. С целью сохранения гемодинамической стабильности при субкомпенсированном и декомпенсированном вариантах эндогенной, интоксикации необходим постоянный мониторинг системной гемодинамики, позволяющий своевременно провести коррекцию интенсивной терапии при' выявлении гемодинамических предикторов септического шока: снижение ОПСС более чем на 30-40 % от исходного и повышение СИ до 50 % при сохранении артериального давления на допустимых значениях без симпатомиметической поддержки.

3. Адекватная коррекция преднагрузки и волемического статуса возможна лишь в условиях расширенного мониторинга системной гемодинамики (транспульмональная термодилюция). При изначально диагностированном гиподинамическом варианте септического шока расширенный гемоди-намический мониторинг целесообразно дополнять катетеризацией легочной артерии. При этом коррекция гиповолемии под контролем ИГКДО*и ДЗЛК позволяет более чем у трети больных добиться трансформации в гипердинамический вариант - более благоприятный как для проведения продленной заместительной почечной терапии, так и в прогностическом плане.

4. Продленную заместительную почечную терапию в условиях выраженной полиорганной недостаточности и крайне тяжелого состояния пациента можно рассматривать в качестве эффективного способа функциональной подготовки к оперативному вмешательству. Оптимальным условием для реализации органопротективного эффекта продленной заместительной почечной терапии является сохранение гипердинамического типа кровообращения при абдоминальном сепсисе.

5. С целью повышения эффективности продленной заместительной почечной терапии за счет предупреждения прогрессирования эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточности целесообразно ее ранее начало, объективными критериями которого являются значения ИТС в диапазоне 100-140 усл. ед., и/или наличие гемодинамических предикторов септического шока.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Шукевич, Дмитрий Леонидович, 2010 год

1. Абдоминальный сепсис: стратегия интенсивной терапии / Б. Р. Гельфанд, Д. Н. Проценко, Е. Б. Гельфанд и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2006. № 6. - С. 4-8.

2. Активированный протеин С при тяжелом сепсисе / А. Н. Мартынов, Е. Б. Гельфанд, Д. В. Елютин и др. // Реаниматология. 2004. — № 4. -С. 50-51.

3. Багин, В. А. Шестая международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» / В. А. Багин // Интенсивная терапия. 2008. - № 1. - С. 28-30.

4. Белобородова, Н. В. Иммунологические аспекты послеоперационного сепсиса / Н. В. Белобородова, Е. Н. Бачинская // Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 1. — С. 13-16.

5. Беломо, Р. Очищение крови при сепсисе: целесообразная гипотеза или напрасная трата времени? / Р. Беломо, К. Ронко // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 2. - С. 76-79.

6. Беляевский, А. Д. Сочетание эфферентных методов детоксикации -оптимальный путь коррекции эндотоксикоза у больных с перитонитом / А. Д. Беляевский // Вестн. интенсивной терапии. 1998. — № 4. - С. 6668.

7. Варианты лечения критических состояний с учетом патогенеза синдрома системного воспалительного ответа / В. П. Шано, Ф. И. Гюльмамедов, А. Н. Нестеренко и др. // Анестезиология и290реаниматология; 1997. -№ 6. - С. 17-19:

8. Ватазин, А. В. Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной детоксикации при перитоните / А. В; Ватазин,

9. A. И. Лобаков, А. М. Фомин. М., 1998. - 247 с.

10. Винницкий, Л. И. Иммунная терапия сепсиса миф или реальность / Л. И. Винницкий, И. М. Витвицкая, О. Ю. Попов // Анестезиология и реаниматология. - 1997. — № 3. — С. 2-6.

11. Высокообъемная гемодиафильтрация в лечении сепсиса и полиорганной недостаточности: два способа элиминации ТЫГ-а / И: И. Яковлева, В: С. Тимохов, Г. В. Ляликова и др. // Анестезиология и реаниматология. -2001.-№2.-С. 46-48. '

12. Высокообъемная гемофильтрация в лечении» сепсиса и; септического шока / С. Е. Хорошилов, Р. Е. Павлов, С. Г. Смирнова и др. // Альманах анестезиологии и реаниматологии. — 2007. — № 3; — С. 631

13. Гаин, Ю. М! Синдром«' энтеральной недостаточности при? перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика; и лечение / Ю. М. Гаин, С. И. Леониович, С. А. Алексеев. — Минск: Молодечно, 2001. -266 с.

14. Галенко, В. В. Классификация» острых нарушение функции^ органов и систем; при синдроме, полиорганной: недостаточности / В. В: Галенко // Анестезиологиями реаниматология; 1998. - № 2. — С. 32-35.

15. Гельфанд, Б. Р. Интенсивная терапия сепсиса / Б. Р. Гельфанд, Е. Б. Мамонтова, Е. Б. Гельфанд // 50 Лекций по хирургии / под ред.

16. B. С. Савельева. М., 2003. - С. 324-334.

17. Гельфанд, Б. Р. Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса / Б. Р.Гельфанд // Вестн. интенсивной терапии. 2002. - № 2. С. 30-31.

18. Гельфанд, Е., Б. Абдоминальный-сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной недостаточности / Е. Б. Гельфанд, В. А. Гологорский, Б. Р. Гельфанд // Анестезиология и реаниматология. 2000.-№3.-С. 29-33.

19. Гельфанд, Е. Б. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных /Е.Б. Гельфанд, В.А. Гологорский, Б. Р. Гельфанд // Инфекции и антимикроб, терапия. 2000. - № 1. - С. 1-12:

20. Гостищев, В. К. Оперативная гнойная хирургия: рук-во для врачей /

21. B. К. Гостищев. М.: Медицина, 1996. - 416 с.

22. Гранкин, В. И. Современные методы диализной терапии у больных с острой и хронической почечной недостаточностью / В. И. Гранкин,

23. C. Е. Хорошилов // Материалы междунар. конф. по медприборостроению «Биомедприбор 2000». -М., 2000. С. 76-78.

24. Григорьев, Е. В. Лабораторные маркеры системного воспаления при перитоните / Е. В. Григорьев, Ю. А. Чурляев // Тез. докладов VIII Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. — Омск, 2002. — С. 194-195.

25. Гринев, М. В. Хирургический сепсис / М. В. Гринев, М. И. Громов, В. Е. Комраков. СПб., 2001. - 314 с.

26. Грошев, А. Н. Эфферентная терапия у больных с сепсисом / М. В. Гринев, М. И. Громов, В. Е. Комраков // Сб. материалов II Всерос. конф. «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». М., 2000. - С. 59.

27. Даугирдас, Д. Т. Руководство по диализу / Д. Т. Даугирдас, П. Д. Блейк, Т. С. Инг; пер. с англ. под ред. А. Ю. Денисова, В. Ю. Шило. М.: Центр диализа; Тверь: ООО « Издательство «Триада», 2003. - С. 255256.

28. Диагностическое и прогностическое значение различных маркеров эндогенной интоксикации при перитоните / Н. А. Пятаев, И. С. Котлов, Г. А. Бояринов и др. // Эфферентная терапия. 2002. - № 2. - С. 49-52.

29. Диастолическая дисфункция при сепсисе и септическом шоке / Г. А. Байтугаева, В. Н: Лукач, В. Т. Долгих и др. // Анестезиология и реаниматология: 2004. - № 4. - С. 47-49.

30. Дифференцированный подход к выбору методов экстракорпоральной детоксикации при абдоминальном сепсисе / Л. Е. Шукевич, Ю. А. Чурляев, Е. В. Григорьев и др. // Общая реаниматология. 2005. -Т. 1,№4.-С. 36-40.

31. Длительная интермиттирующая почечно-заместительная терапия в отделении реанимации / R. Bellomo, I. Baldwin, Т. Naka et al. // Анестезиология и реаниматология. 2005. - № 2. — С. 74-78.

32. Ерюхин, И. А. Перитонит и абдоминальный сепсис / И. А. Ерюхин, С. А. Шляпников, И. С. Ефимова // Инфекции в хирургии. — 2004. — № 2 (1). С. 2-8.

33. Ерюхин, И: А. Тяжелая абдоминальная инфекция: проблема перитонита и абдоминальный, сепсис / И. А. Ерюхин, С. . А. Шляпников // Consilium Medicum. 2005. - Т. 7, № 6. - С. 468-472:

34. Ефименко, Н. А. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика / Н. А. Ефименко, И. А. Гучев, С. В. Сидоренко. — Смоленск, 2004. 296 с.

35. Заболотских, И., Б. Развитие полиорганной дисфункции при сепсисе / И. Б. Заболотских, В. В1 Голубцов // Анестезиология и реаниматология. -2001.-№6.-С. 20-23.

36. Зайнутдинов, Ю. Г. Эффективность плазмафереза в регуляции синдрома системного воспаления у больных с сепсисом: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27, 14.00.36 / Ю. Г. Зайнутдинов. -Новосибирск, 2003. — 19 с.

37. Звягин, А. А. Парентеральное и энтеральное питание у больных с тяжелым течением хирургической инфекции / А. А. Звягин, А. О. Жуков // Вестн. интенсивной терапии. -2001. — № 3. — С. 27-29.

38. Зильбер, А. П. Полиорганная недостаточность как новый видпатологии: клиническая физиология, интенсивная терапия, профилактика / А. П. Зильбер // Актуальные проблемы медицины критических состояний. М., 2000. - Вып 7. - С. 71-91.

39. Зислин, Б. Д. Мониторинг дыхания и гемодинамики при критических состояниях / Б. Д. Зислин, А. В. Чистяков. Екатеринбург: Сократ, 2006. -336 с.

40. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии. Эфферентные методы / В. Н. Кулаков, В. Н. Серов, А. М. Абубакирова и др. — М.: ИнтелТек, 2001. С. 61-81.

41. К вопросу о возможностях оценки и интенсивной терапии синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе / Ю. Л. Чурляев, Л. Е. Шукевич, Е. В. Григорьев и др. // Вестн. интенсивной терапии. — 2003.-№3.-С. 45-47.

42. Кижаева, Е. С. Полиорганная.недостаточность в интенсивной терапии / Е. С. Кижаева; И. О. Закс // Вестн. интенсивной терапии. 2004. — № 1. -С. 14-18.

43. Киров, М. Ю. Современный мониторинг гемодинамики в- отделении анестезиологии и интенсивной терапии / М. Ю. Киров // Сибирский консилиум. 2007. - № 2, (57). - С. 40-41.

44. Киров, М. Ю. Транспульмональная термодилюция при остром повреждении легких и сепсисе / М. Ю. Киров, В. В. Кузьков, Л. Бьертнес // Сб. докладов и тезисов «III съезд анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России». СПб., 2005. - С. 70.

45. Козлов, В. К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии / В. К. Козлов. — СПб.: Диалект, 2006. — 304 с.

46. Комбинированная детоксикации у больных с разлитым гнойным перитонитом, протекающим на фоне сахарного диабета / А. О. Гирш,

47. B. Т. Долгих, В. В. Мороз и др. // Эфферентная терапия. 2004. — № 1. —1. C. 13-16.

48. Комплексное лечение панкреонекроза / В. С. Савельев, Б. Р. Гельфанд, М. И. Филимонов и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2000. -№2.-С. 61-66.

49. Корячкин, В. А. Интенсивная терапия угрожающих состояний / В. А. Корячкин, В. И. Страшнов. СПб., 2002. - С. 86-101.

50. Костюченко, А. А. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса / А. А. Костюченко, А. Н. Вельских, А. Н. Тулупов.- СПб.: Фолиант, 2000. 448 с.

51. Костюченко, A. JL Активная детоксикация при остром разлитом перитоните: пособие для врачей / A. JI. Костюченко, К. Я. Гуревич, Н. А. Беляков; С.-Петерб. мед. акад. последиплом. образования. — СПб.: Ренкор, 1998.-28 с.i

52. Костюченко, A. JI. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений: рук-во для врачей / A. JI. Костюченко, К. Я. Гуревич, М. И. Лыткин. СПб.: СпецЛит, 2000i - 576 с.

53. Костюченко, А. Л. Эфферентная терапия (в комплексном лечении внутренних болезней). — СПб.: Фолиант, 2003. 432 с.

54. Кузьков, В. В. Волюметрический мониторинг на основе транспульмональной термодилюции в анестезиологии и интенсивной терапии / В. В. Кузьков, М., Ю. Киров, Э; В. Недашковский // Анестезиология* и реаниматология. 2003. — № 4. -С. 67-73.

55. Кукуев, В. А. Динамика лабораторных показателей эндотоксикоза в раннем послеоперационном периоде у больных с перитонитом / В. А. Кукуев // Тез. докл. VIII Всерос. съезда анестезиологов-реаниматологов. — Омск, 2002. — С. 196.

56. Лабораторная оценка тяжести синдрома эндогенной интоксикации и выбор метода детоксикации у хирургических больных / В. Н. Иванова, А. И. Обедин, Ю. В. Первушин и др. // Клин, лабораторная диагностика. 1999. -№ И. - С. 33.

57. Левит, Д. А. Острое катаболическое состояние при синдромесистемного воспалительного ответа различной этиологии: попытка клинического анализа / Д. А. Левит, И. Н. Лейдерман // Вестн. интенсивной терапии. — 2006. № 2. — С. 9-14.

58. Лейдерман, И. Н. Синдром полиорганной недостаточности. Метаболические основы / И. Н. Лейдерман // Вестн. интенсивной терапии. 1999. - № 2. - С. 8-13.

59. Лукач, В. Н. Акушерско-гинекологический сепсис: оценка тяжести состояния и интенсивная терапия / В. Н. Лукач // Вестн. интенсивной терапии. 2000. - № 4. - С. 23-26.

60. Луфт, В. М. Руководство по клиническому питанию в интенсивной медицине / В. М. Луфт, А. Л. Костюченко, И. Н! Лейдерман. СПб.; Екатеринбург, 2003. — 330 с.

61. Малахова, М. Я. Методы биохимической регистрации эндогенной интоксикации / М. Я. Малахова // Эфферентная терапия. 1995. — № 1. - С.61-64.

62. Мальцева, Л. А. Сепсис: эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия / Л. А. Мальцева, Л. В. Усенко, Н. Ф. Мосенцев. -Донецк: АРТ-ПРЕСС, 2004. 160 с.

63. Мариино, П. Интенсивная терапия / П. Мариино. М.: ГЭОТАР-медицина, 1998. - 640 с.

64. Медвединский, И. Д. Концепция развития полиорганной недостаточности на модели гестоза / И. Д. Медвединский, Б. Д. Зислин, Л. Н. Юрченко // Анестезиология и реаниматология. — 2000. № 3. - С. 48-51.

65. Мишнев, О. Д. Печень при эндотоксикозах / О. Д. Мишнев, А. И. Щеголев. М.: Изд. РАМН, 2001. - 236 с.

66. Мороз, В. В. Абдоминальный сепсис / В. В. Мороз, Е. В. Григорьев, Ю. А. Чурляев. М., 2006. - 192 с.

67. Мурачев, В. В. Экстракорпоральная коррекция терминальных состояний / В. В. Мурачев // Бшь, знеболювання \ штенсивна терагая. — 2004. № 2 (Д). - С. 356-358.

68. Мусселиус, С. Г. Детоксикация при острой почечной недостаточности (ОПН) / С. Г. Мусселиус // Труды 12-й конференции Московского общества гемофереза. М., 2004. — С. 39.

69. Мухоедова, Т. В. Современные принципы экстракорпоральной детоксикации при сепсисе и полиорганной недостаточности / Т. В. Мухоедова, В. Н. Ломиворотов, А. А. Малов // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2001. — № 3. — С. 29-35.

70. Неймарк, А. И. Методы экстракорпоральной-гемокоррекции в лечении, различных форм» сепсиса / А. И. Неймарк, В. В^ Тютиков. — Барнаул, 1998.-96 с.

71. Некоторые аспекты критических состояний в послеродовом периоде /

72. B. В. Мороз, С. В. Галушка, А. В. Власенко и др. // Анестезиология и реаниматология. -2004. -№¡=6. С. 41-44.

73. Никифоров, Ю. В. Внепочечное очищение крови у больных с полиорганной недостаточностью / Ю. В. Никифоров // Анестезиология,и реаниматология. -1997.- № 3. С. 42-45.

74. Никифоров, Ю. В. Газообменная функция легких у больных с полиорганной недостаточностью при проведении гемофильтрации / Ю. В. Никифоров // Анестезиология и реаниматология. 1997. - № 5. —1. C. 39-41.

75. Никифоров, Ю. В. Непрерывная гемодиафильтрация / Ю. В. Никифоров, И. Е. Чудаков // Анестезиология-и реаниматология. — 1996. — № 3. -С. 60-63.

76. Обедин, А. Н. Оптимизация методов детоксикации у больных с гнойно-хирургической патологией: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. Н. Обедин. — Ставрополь, 2002. — 19 с.

77. Обоснование применения экстракорпоральных методов лечения при сепсисе / К. Ронко, В. Дъинтини, Р. Белломо и др. // Анестезиология и реаниматология. 2005. — № 2. — С. 87-91.

78. Оценка дисбаланса водных секторов у больных с гестозом / С. В. Галушка, Б. Ф. Назаров, А. В. Власенко и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2003. № 6. — С. 35-38.

79. Пасечник, И. Н. Механизмы повреждающего действия активированных форм кислорода на биологические структуры у больных в критических состояниях / И. Н. Пасечник // Вестн. интенсивной терапии. — 2001. -№4.-С. 3-9.

80. Периоперационная профилактика и лечение инфекционных осложнений в хирургии: метод, рекомендации / В. П. Шано, В. И. Черний, Ф. И. Гюльмамедов и др. Донецк, 2003. - С. 25-27.

81. Попов, Д. В. Принципы определения показаний к применению методов экстракорпоральной гемокоррекции в клинике инфекционных болезней / Д. В. Попов // Современные технологии в здравоохранении. — 2001. — №4.-С. 14-15.

82. Применение постоянной высокообъемной гемодиафильтрации у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью / JI. С. Бирюкова, Н. В. Пурло, Е. Н. Денисова и др. // Анестезиология и реаниматология. 2005. - № 2. - С. 69-72.

83. Проблема абдоминального сепсиса в хирургии. Сообщение 4: Полиорганная недостаточность / С. А. Алексеев, Ю. М. Гаин, В. Г. Богдан и др. И Белорусский медицинский журн. — 2003. № 3. - С. 7-16.г

84. Роль нарушений антиоксидантного статуса организма в формированиисиндрома эндогенной интоксикации у больных в токсической итерминальной стадиях перитонита / В. Г. Васильков, JL Г. Шикунова,

85. Н. Ю. Калина и др. II Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 6.1 -С. 31-34.

86. Роль окислительного стресса как компонента критических состояний в