Пластика грудной стенки в условиях инфицированных тканей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Вишневская, Галина Александровна

• Вишневская, Галина Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Вишневская, Галина Александровна

Глава 1. Состояние проблемы пластического устранения дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей (обзор литературы)

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов обследования больных.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы обследования больных.

2.2.1. Клинические методы обследования больных.

2.2.2. Специальные методы обследования больных.

2.2.2.1. Рентгенологические методы обследование.

2.2.2.2. Фистулография.

2.2.2.3. Компьютерная томография.

2.2.2.4. Радиоизотопное исследование грудной стенки.

2.2.2.5. Ультразвуковое исследование.

2.2.2.6. Бактериологическое исследование.

Глава 3. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного лечения пациентов при пластическом устранении дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

Глава 4. Хирургические аспекты устранения дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

4.1. Показания к хирургическому лечению пациентов с дефектами грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

4.2. Выбор объёма резекции поражённых тканей при дефектах грудной стенки в условиях местного инфицирования.

4.3. Выбор метода пластического устранения дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

Глава 5. Факторы риска лечения больных с инфицированными дефектами грудной стенки.

Глава 6. Анализ результатов пластического устранения дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Пластика грудной стенки в условиях инфицированных тканей»

Актуальность

Лечение больных с инфицированными ранами грудной стенки является актуальной проблемой современной хирургии. Эта актуальность, прежде всего, обусловлена растущим числом больных с данной патологией. Контингент больных с инфицированными ранами грудной стенки формируется главным образом, из пациентов перенёсших операции на органах грудной полости, по поводу сердечно-сосудистых, лёгочных заболеваний; онкологических больных, у которых оперативное вмешательство сочетается с лучевой терапией и лечением химиопрепаратами; больных с травмой грудной клетки (огнестрельные ранения, колото-резаные раны, транспортный травматизм).

Достижения современной сердечно-сосудистой хирургии позволяют оказывать действенную хирургическую помощь значительному числу больных с тяжёлой сердечной и сосудистой патологией. При этом, для выполнения сложных и агрессивных оперативных вмешательств, используют торакальный доступ с рассечением грудины - срединную стернотомию.

В тоже время, по данным литературы у 0,4% - 7% пациентов [4,10,12,14,25,43,105,147], перенёсших срединную стернотомию, наблюдаются послеоперационные инфекционные осложнения.

Инфекционные осложнения после проведения операций на сердце с использованием срединной стернотомии, в свою очередь дают летальность до 44% [133]. Особую опасность представляет собой острый медиастинит, развивающийся в первые дни после оперативного вмешательства, когда послеоперационная рана наиболее восприимчива к инфицированию. Распространение процесса в области средостения приводит к вовлечению аортокоронарных шунтов, клапанов сердца, может вызывать развитие аррозивных кровотечений.

Лечение онкологических заболеваний грудной стенки и молочной железы с использованием лучевой терапии несёт риск развития местных лучевых поражений, которые, как правило, сопряжены с инфицированием тканей и соответственно требуют пластического закрытия образовавшихся дефектов. При этом инфекционные осложнения со стороны грудной стенки резко снижают эффективность ранее проведённого лечения [50], несут в себе не только физическую инвалидизацию больного, но и приводят к тяжелейшему психо - эмоциональному стрессу [37].

Среди больных с бытовой травмой грудной стенки развитие инфекционных процессов в тканях грудной стенки, отмечается в 10-15% случаев [16,67,94,102].

В современной отечественной и зарубежной литературе имеется информация о различных способах хирургического лечения больных с инфицированными ранами грудной стенки, [14,20,23,42], в тоже время нет данных об особенностях лечения в зависимости от этиологии заболевания, таюке работ раскрывающих стандарты в диагностике и лечении этих тяжёлых, нередко ятрогенных заболеваний.

Остаются неизученными факторы риска, безусловно, влияющие на возникновение гнойного процесса в грудной стенке.

Решение указанных вопросов является актуальным, поскольку открывает новые подходы к лечению больных с инфицированными ранами грудной стенки.

Цель работы: повышение результативности хирургического устранения дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

Для достижения поставленной цели понадобилось решение следующих задач:

1. Выявить наиболее вероятные причины развития осложнений, действующих как факторы риска при хирургическом устранении дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

2. Разработать оптимальный диагностический комплекс при хирургическом лечении дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

3. Определить показания к оперативному лечению и к использованию различных методов пластики грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

4. Провести анализ результатов хирургического лечения дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

Научная новизна.

Впервые обобщены клинические наблюдения по диагностике, хирургическому лечению и ведению больных на до- и послеоперационном этапах, при пластике грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

Создан алгоритм обследования пациентов с дефектами грудной стенки в условиях инфицированных тканей, который позволяет детально обследовать больного и устранить причину развившихся осложнений.

Выявлены наиболее вероятные причины развития нагноительных осложнений, действующие как факторы риска при хирургическом лечении дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

Определены показания к оперативному лечению и к использованию различных методов пластики грудной стенки в условиях инфицированных тканей.

Дана клиническая оценка и показана эффективность различных методов пластики при закрытом и открытом методе ведения раны в послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

Применение разработанного комплекса инструментально диагностических методов обследования позволяет в короткие сроки установить диагноз, разработать план предоперационной подготовки, хирургической тактики и послеоперационного ведения больного.

Использование препарата «Актинолизат» в качестве иммуномодулятора, позволяет добиться локализации гнойного процесса, снизить интенсивность воспаления, выделений из раны, болей.

Обоснованы необходимость применения физиотерапевтических процедур для лечения хронических бронхолёгочных заболеваний. Отмечена 5 необходимость фиксации верхних конечностей с целью стабилизации послеоперационной раны грудной стенки.

Открытый метод ведения послеоперационной раны при хронических стерномедиастинитах позволяет снизить хирургическую агрессию у тяжелых больных во время операции на первом этапе, эффективно проводить санацию раны и продолжить уточняющую диагностику.

Закрытый метод ведения послеоперационной раны позволяет устранить дефект грудной стенки в один этап и в короткие сроки добиться выздоровления больного.

Применение разработанных принципов этапности хирургического лечения позволило достигнуть ликвидации инфекционного процесса в тканях грудной стенки в 97,6% случаев, получить социальную и трудовую реабилитацию у большинства больных с минимально возможными функциональными потерями.

Внедрение результатов работы:

Результаты исследований и практических разработок внедрены в деятельность отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН и отделения торакальной хирургии ГУ института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

Апробация.

Апробация работы проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН 18.02.2005. Материалы диссертации доложены:

- на V Международном Конгрессе по вопросам торакальной хирургии (Барселона апрель 2002)

- на 2-ой Международной Конференции по торакальной хирургии посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН (Москва 2003 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в отечественных научных журналах, материалах научных конференций, симпозиумов, съездов и конгрессов разработана глава для мультимедийного руководства по гнойной инфекции.

Объём и структура работы.

Работа изложена на 127 странице машинописного текста, состоит из введения из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 61 публикаций отечественных и 86 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 44 рисунками, и содержит 11 таблиц.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Вишневская, Галина Александровна

Выводы:

1. Наиболее вероятными причинами, действующими как факторы риска развития инфицирования ран грудной стенки, следует считать: хронические обструктивные заболевания лёгких, сахарный диабет, кровотечения, реторакотомии, инородные тела, повторные оперативные вмешательства.

2. Комплексный диагностический подход позволяет оценить состояние грудной стенки в условиях инфицированных тканей, поскольку ни один из методов обследования больных не является универсальным. Диагностический комплекс складывается из клинических методов, рентгенологического исследования, компьютерной томографии, фистулографии, радиоизотопного обследования, ультразвуковой диагностики, бактериологического исследования отделяемого.

3. Метод иссечения раны является основой комплекса лечебных мероприятий при лечении инфицированных ран грудной стенки.

При радикальном иссечении раны блоком и вскрытии плевральных полостей, показан закрытый метод ведения послеоперационной раны.

При невозможности радикальной обработки раны и сохранении целостности плевральных полостей показан открытый метод ведения послеоперационной раны с последующей её пластикой местными тканями или свободным кожным лоскутом.

4. При использовании закрытого метода ведения послеоперацинной раны у 26 (96,2%) из 27 пациентов удалось добиться ликвидации инфекционного процесса в тканях грудной стенки и в 1 (3,8%) случае был получен рецидив воспаления.

5. При использовании открытого метода ведения послеоперационной раны с последующей пластикой свободным кожным лоскутом, или местными тканями у всех 16 больных достигнута ликвидация инфекционного процесса в тканях грудной стенки.

6. Общая эффективность комплексного хирургического лечения дефектов грудной стенки в условиях инфицированных тканей составила 97,7% при 1(2,3%) случае рецидива воспалительного процесса.

Практические рекомендации.

1. Для оценки состояния инфицированных тканей и выявления факторов риска, следует проводить комплексное обследование с использованием: клинических, рентгенологических методов исследования, компьютерной томографии, радиоизотопного, ультразвукового, бактериологического и других.

2. В предоперационном периоде следует проводить коррекцию сопутствующих заболеваний, уделив особое внимание заболеваниям, которые могут вызвать развитие рецидивов со стороны послеоперационной раны.

3. При радикальном иссечении инфицированных тканей рекомендуется выполнять одномоментную пластику грудной стенки с установлением 2-х просветных дренажей.

4. При невозможности радикального иссечения инфицированных тканей рану следует вести открытым методом с использованием мазевых повязок, и последующим выполненим аутодермопластики.

5. При снижении иммунологической реактивности организма рекомендуется применение иммуномодулирующих препаратов.

6. Лучевые повреждения в сочетании с онкологическими заболеваниями следует иссекать единым блоком на всю глубину грудной стенки с широким захватом неизменённых тканей.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Вишневская, Галина Александровна, 2005 год

1. Акберов Р.Ф. Значение томографического метода исследования при выявлении деструктивного процесса в грудине. // Актуальные вопросы рентгенодиагностики и лучевой терапии. -1972.- С.21-24

2. Акжигатов Г.Н. Остеомиелит. М., Медицина. - 1986. - С.208.

3. Алиев Т. Р. Клинико-анатомическое обоснование использования большого сальника в лечении гнойных осложнений после операций на грудной стенке, органах средостения и легких : // Дис. . канд. мед. наук : М. - 1993. - 178 с.

4. Большая Медицинская Энциклопедия под редакцией Бакулева А.Н. Москва. 1961г. том 22 стр. 426-430.

5. Боженков Ю. Г., Тятюшкин М. В., Иванов В. М., Воронов О. Э. Хронический остеомиелит грудины // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии : Тез. докл. VI итог, науч. конф.-Иркутск. 1990.-Ч. 2.-С. 121-122

6. Бородулин В. Г., Завадовская В. Д. 67Са-цитрат в диагностике остеомиелита // Мед. радиология. 1992. - № 3-4. - С. 36.

7. Вингеровский И.С. Остеомиелит у детей. М., Медицина. 1964. - С. 239

8. Вишневский А. А., Головтеев В. В., Алиев Т. Р., Гаганов A. JI. Оментопластика и миопластика на фиксированной сосудистой ножке в лечении осложнений в торакальной хирургии // Вестн. Рос. АМН. -1994.-№6.- С. 34-37.

9. Вишневский А. А., Оганесян А. К., Головтеев В. В. и др. Хирургическое лечение хронического остеомиелита грудины // Груд, хирургия. 1989.- № 6. С.46-51.

10. Вишневский А. А., Тодуа Ф. И., Гаганов А. Г. Роль компьютерной томографии в диагностике и лечении послеоперационного остеомиелита грудины // Реконструктивная хирургия : / Сб. ст. Ростов н/Д, 1990. — С. 74-75

11. Вишневский A.A., Головтеев В.В., Перепечин В.И.// Хирургическое лечение хронического остеомиелита грудины и рёбер. Хирургия 1999- Т. 40- №9-С. 55-57

12. Вишневский A.A., Перепечин В.И., Кармазановский Г.Г. и др. // Эхинококкоз переднего средостения и грудной стенки осложнённый остеомиелитом грудины. //Анналы пластической реконстр. и эстетическ. хир. 2000 - №4 - С 23-25

13. Вишневский A.A., Рудаков С.С., Наумов В.Н., и др. // Сборник докладов посвещённый 40-лет. торак. хир. РНЦХ РАМН. М. 2003 -С.44-58

14. Герджиев A.B., Перельман М. И. Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма : //Тез. докл. VIII. пленума Грудная хирургия Рига, -1990. - 184 с.

15. Гетьман В. Г. Причины, хирургическое лечение и профилактика хондрита и остеомиелита ребер и грудины // Груд, и сердечно115сосудистая хирургия. 1991. - № 5. - С. 52-55.

16. Горелов Ф.И. . Послеоперационный остеомиелит грудины // Сборник научных трудов. /Особенности течения, диагностики и лечение заболеваний у ветеранов ВОВ. Медико-социальная экспертиза. СПб. -2000. №3. - С. 73-74.

17. Горелов Ф. И., Ходько Е. И., Кузьмина Е. В., Полякова Г. А. Метод хирургического лечения больных с хроническим послеоперационным остеомиелитом грудины // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2000 . -№2.-С. 48-50.

18. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Москва: Медицина.-1991.-С. 415

19. Грубник В. В., Шипулин П. П., Прохода С. А., Кравченко В. М. Хирургическое лечение гнойного хондрита и остеомиелита ребер и грудины // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1997. - № 4. - С. 39 -43.

20. Гостищев В.К., Омельяновский В.В. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии. // Хирургия.-1991.-№8. С. 11-15

21. Измайлов Г. А., Терещенко В. Ю., Бархатова Е. Н. Остеомиелит грудины//Хирургия. 1998.- №12.- С.42-44.

22. Каплан A.B. Гнойная травматология костей и суставов. М. - Медицина. - 1985.-201 с.

23. Клюжев В. М., Ардашев В. Н., Мамчич Н. Г., Барсов М. И. Применение методов математического моделирования в клинической практике // Воен.-мед. журн. 1997. -№ 5. - С. 41-45.

24. Козлов И.М. Хондроперехондрит реберных свищей, как осложнение оперативных доступов на грудной стенки, не сопровождающееся непосредственной травмой хряща. // Вестник хирургии. 1991. №2.- С. 48-50

25. Крастин О. А., Грабар JI. Е., Корчагин В. А., Чагоров Н. В.

26. Фармакодинамика антибиотиков при их профилактическом примененииу больных, оперированных на сердце в условиях общего искусственного116кровообращения // Клин, хирургия. 1990. - № 10. — С. 17-18.

27. Кузин М.И., Костючонок Б.М. Раны и раневая инфекция. Москва. М. 1981г. с 628-640.

28. Кутин А. А., Амелин В. М., Браверман И. Б. Объем резекции костей при остеомиелите грудной стенки // Хирургия. 1998. - № 8. - С. 17-19.

29. Либерманн-Мефферт Д., .Уайт X. Большой сальник. М., 1988. - С.216-231

30. Линник С. А., Чибисова М. А., Рак А. В. Значение эхографии в диагностике хронического остеомиелита // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1988. - № 10. - С. 46-48

31. Миланов Н. О., Шилов Б. Л., Надежина Н. М., Филин С. В. Хирургическое лечение острого ятрогенного местного лучевого поражения грудной клетки крайне тяжелой степени // Анналы пласт., реконструкт. и эстет, хирургии. 1999. - № 3,4. - С. 102-113.

32. Миланов Н. О., Шилов Б. Л. Пластическая хирургия лучевых повреждений / Науч. центр хир. Рос. АМН. М. : Аир-Арт,- 1996. - 78 с.

33. Монин М. И., Пудовиков С. С., Топалов К. П. Тактика хирурга при остром гнойном медиастините // Клин, хирургия. 1988. - № 10.- С. 911.

34. Муков М. Б., Виноградова М. В. Новый способ реконструкции грудной стенки после обширных резекций грудины с ключицами и хрящами ребер // Вопросы прикладной анатомии и хирургии : Материалы VII межвуз. конф. СНО и молодых ученых. СПб., - 1999. - С. 50-51

35. Мушенкова Н.Ф. К рентгенодиагностике злокачественных опухолей // Мат. научн. конф. б-цы №15. Ташкент. - 1970 . - С.64-65.

36. Перельман М.И. Хирургическое лечение хронической эмпиемы плевры. // Грудн. хир. 1987. - №3. - С.27-31.

37. Петровский Б.В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца. М., Медицина. - 1982. - 346 с.

38. Плечев В.В., Фатихов Р.Г. Грудная хирургия. - Уфа. - 2003 - С. 107116

39. Позмогаев А.И. Методика зонографии грудины. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1970. - №11. - С. 64-65.

40. Рак А. В., Линник С. А., Фахрутдинов Р. 3., Хаймин В. В. Кожная пластика при лечении гнойных ран и остеомиелитических язв // Кожная пластика в гнойной хирургии: Материалы Всесоюз. симп. М., 1990. -С.66-67

41. Решетов И.В. Применение воздушно-плазменного аппарата «Плазон» при реконструктивно-пластических операциях у онкологических больных. //Анн. пласт, реконструкт. и эстетической хирургии. — 2000. -№4. С. 30-36

42. Серов В.В., Струков А.И. Патологическая анатомия. М., - Медицина -1979.-с. 460.

43. Смирнов М. Д. Томография в диагностике остеомиелита грудины // Хирургия. 1997. - № 7. - с. 52-54.

44. Смирнов М. Д. Лучевая диагностика хронического послеоперационного остеомиелита грудины: Дис. канд. мед. наук: М., 1996. - 173 с.

45. Сафроний С. В. Диагностика и лечение послеоперационного остеомиелита грудины : // Автореф. дис. д-ра мед. наук : М., - 1990. -52 с.

46. Тараненко Г.Н. Клинико-рентгенологическая диагностика опухолей грудины. // Рентгенодиагностика заболеваний опорно-двигательной системы. : Киев. 1970. - Вып. №1. - С. 171-178

47. Углов Ф.Г., Линденбратен Д.С. Огнестрельные остеомиелиты и хондриты рёбер и грудины. Ленинградский институт усовершенствования врачей. // Сборник работ ин-та за III год Отечественной войны. Л.-1945. С. 399-405

48. Усач-Корецкий Б.Л. Новая методика рентгенографии грудины // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1955. - №2. - С.83-85

49. Фазылов A.A., Алматов Ш.Ш., Ультразвуковое исследование при опухолях и хронических воспалениях костей // Хирургия 1987. — №9. -С.122-125.

50. Федосеев В.А. Методика исследования грудино-ключичных суставов// Вестн. рентгенологии и радиологии. 1977. - №3. - С.88-91

51. Федоров В. Д., Кармазановский Г. Г., Цвиркун В. В. Новые возможности спиральной компьютерной томографии виртуальная хирургия//Мед. визуал. - 2000,- №2. - С.15-18.

52. Финкелыитеин С.И. Метод рентгенографии грудины. //Вестн. Рентгенологии и радиологии. -1975. № 5. - С.39-42

53. Agrawal K., Sulbarao K. S., Arumugam A. An innovative method of reconstruction of large skeletal chest wall defects // Plast. Reconstr. Surg. Sep. Vol. 102.-№3.-P. 839-842

54. Ariyan S. Radiation effects: Biologic and surgical considerations//. Plastic Surgery: W. B. Saunders Comp., Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo 1990. - P. 831-848.

55. Arnold P. J. Reconstruction of the chest wall.// Clinical application for muscle and musculocutaneous flap.- St. Louis, Toronto, London 1982 -P.239

56. Barzaghi N., Emmi V., Marone P. Sternal osteomyelitis due Aspergilus fumigatus after cardiac surgery.// Chest. 1994. - Vol. 105. - № 4. - P. 12751277

57. Biocina B., Sultug B. Penetrating cardiothoracic war wounds. // Eur. J. Cardiothoracic Surg. 1997. - Vol. 11. - № 3. - P. 399-405

58. Bjorc V.O. Delayed sternal closure following cardiac operation.// Sc. J. Thorac.Cardiovasc.Surg. 1982. - Vol. 16. - № 3 - P.275-277

59. Bostwik J.F., Stewenson T.L., Nahai T. Radiation to the breast. Complication amenable to surgical treatment.// Ann. Surg. 1984. - V.200- ,№4. - P. 543553

60. Bowen N. E., Green D.C., Brost W.H. Thoracic traction for median sternotomy dechiscence// Ann. Thorac. Surg. 1978.- Vol. 25. - №.2. -P.148-149

61. Breasted JH: The Edwin Smith Surgical Papyrus, Vol. 1, Chicago, University of Chicago press, 1930

62. Breyer R.N., Mills S.A., Cordel A.R. A prospective study of sternal wound complications//Ann. Thorac. Surg. 1984. - Vol.37 - №5. - P.412-416.

63. Browdie D.A., Agnew R., Damle R. Diagnose of poststernotomy infection, comparison of three means of assessment./ Ann. Thorac. Surg. 1991. — Vol.51.- №.2. -P. 290-292

64. Calderoli H., Kelling L. Couverture des drandes pertes de substanse en cas du sein complique localent. A propos de 57 cas.// Acta Chir. Belg.-1985.-Vol.85. P. 1-8

65. Clark K.C. Position in radiograpfy 7-ed London? Heinemann ( Ann. ilford textbook) 655p.-P192-195.

66. Culliford A.T. Zeff R.H., Irom O.W. Sternal and costohondrial infection following open-heart surgery.// J. Thorac. Cardiovascular. Surg.-1976. -Vol.72 N.5. - P.714-725

67. Deeik R.K., Martines Serra T. Lung herniation secondary to artery bypass grafting.// Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol. 65. - N6 - P.1772-1775

68. Eisenberg B., Murphy G. Bone scans in sternal osteomyelitis complication hemodialysis blood access.// Am. J. Physiol. Imading.- 1991. Vol.6. -Nl. -P.26-28

69. Erdmann D. et al Plastic surgery coverage of osteocutaneus defects of the sternum area with the vertical and transversal rectus abdominis muscle flap.// Chirurg. 2000. - Vol. 71. - N 9. - P. 1156-1160.

70. Fabiani J.N., Beres J., Aubert P.W. Treatment des sternites et sterno-chondrites apres chirurgie cardiaque // Ann. Thorac. Cardio-vascul. 1976. -Vol.15.-N.4.-P.297-304

71. Ferlin G. Et al The bone scintigraphic examination with 99Tc-Tin-Pyrophosphate // J.Nucl. Med. 1973. - Vol. 17. - P.71-78

72. Fernando B., Mustoe T. Closure of a sternal defects with rectus abdominis muscle after sacrifice of both internal mammary arteries .// Ann. Plast. Surg. 1988. - Vol.21 - N.5. - P.468-471

73. Fink-Bennett S. W., Shapiro E.E. The Angel of Louis. A potential pitfall (Louie's Hot Sport) in bone scan interpretation // Clin. Nucl. Med. -1984. -Vol. 9.-N6. P.352-354

74. Fisher J. Reconstruction of the sternum. // Clinical application for muscle and musculocutaneous flap. St. Louis, Toronto, London. - 1982.- P.269

75. Fisher M.S. Aspergillosis of The cysts wall in an apparently immunocompetent host // Skeletal. Radiol. 1992. - Vol. 21. - P.410-413

76. Gayer G. Et al Reconstruction of the sternum and chest wall with metil methacrylate CT and MRI appearence.// Eur. Radiol. 1988. -N 2. - P.239-43

77. Gill E. A., Stevens D.L. et al Primary sternal osteomyelitis //West J. Med. -1989. Vol.151. - N2. - P.199-203

78. Givardi G. Et al Bone lesion suspected for metastasis ultrasonically quided fine needle aspiration biopsy. // J. Clin. Ultrasound. 1994. - Vol.22. - N.5. -P.225-230

79. Graeber G.M., Cohen DJ, Patrick Dret al Rib fracture healing in experemental flail chest.// J. Trauma Vol. 25:903, 1985.

80. Grossi E.A., Kloth D., Press R. A survey of major infection complications of median sternotomy: a review of 7949 consecutive operative procedures.// Ann. Thor. Gurg. 1985 - Vol.40. - N.5 - P.214-233

81. Guedon C., Gehanno P., Laishe M Interest des transposition muscularres dans le traitnent des mediastinites.// Ann. Plast. Reconstr. Surg. 1987 - Vol.32. -N 3. - P.267-275.

82. Hajjar W. Et al Primery sternal tuberculosis treated by resection and reconstruction.// Thorac-Cardiovasc-Surg. 1996. - Vol. 44. -N 6. -P.317-318

83. He G.W., Acuff T. E., Ryan W.H. Rick factors for operative mortality and sternal wound infection in bilateral internal mammary artery grafting //J.Thorac. Cardiovasc. Surj. 1994. - Vol. 107. - №1 - P.196-202.

84. Hemmen T. Vesper S., Braun J. Costosternal swelling and diffuse bone pain in tubercular osteomyelitis .//Dtsch-Med-Wochenschr. 1997. - Vol.122. -N 19.-P. 610-614

85. Hernigou P., Dupark F. Rib grafts or cement to enhance screw fixation in anterior vertebral bodies.// J. Spinal Disords. 1996. - Vol. 9. - N 4. - P. 322-325

86. Heriot A.G., Wells F.C. An unusual case of flail chest: Surgical repair using Marlex mesh.// Thorax. 1997. - Vol. 52. - N 5. - P. 488-489

87. Hochberg J, Ardenghy M, Graeber GM, Murrey GF: complex reconstruction of the chest wall and breast unitizing a customized silicone implant. //Ann Plast. Surg 1994 Vol. 32, P. 524,

88. Hugo N.E. Sultan M.R, Putsis M.J. Single stage management of 74 consecutive sternal wound complication with pectoralis major myocutaneos advancement flap.// Plast. Reconstr. Surg. 1994. -N. 7. - P. 1433-1444

89. Jacobson A.F., Gilíes C. Photopenic defects in marrow-containing skeleton on indium-11 leukocyte"scintigraphy //. Eur. J. Nucl. Med. — 1992. Vol. 19. -N 10. - P.858-64.

90. Julian O.C., Lopes-Belio M, Dye W.S. et al. The median surgical incision in intracardiac surgery with extracorporeal circulation; A general evaluation of its use in heart surgery. Surgery, 1957 Vol. 21: P. 172-173

91. Kawashima A., Kuhlman J.E., Magid D. Pulmonary aspergillus chest wall involvement in chronic granulomatous disease: CT and MRI Findings.// Skeletal- Radiol. 1991. - Vol.20. -N 7 . - P. 487-93

92. Kuipers E. S. Smith F. W., Ploege B. Nontuberculos mucobacterial sternal osteomielitis in a patient without predisposing condition.// Neth-J-Med. -1991.-Vol. 38.-N 3-4.-P. 122-5

93. Lanfrey E.,Grolleau J. L., Chavoin J.P. "Saphenous vascular loop" technique in the treatment of lower limb defects. Report of five cases //- Ann. Chir. Plast. Esthet. 1998. - Vol. 43. -N 3. - P. 264-268

94. Lee J.S., Tarpley S. K.,Co2 Laser sterilization in the surgical treatment of infected median sternotomy wounds. // South Med. J. 1999. - Vol. 92. - N 4-P. 380-384

95. Loop F.D. Catastrophic hemorrhage during sternal reentry.// Ann.Thorac.Surg. 1984. - Vol.37. - №4. - P.271-272

96. Malani P.N. , McNeil S.A. Bradley S.F., Kauffman C.A.: Candida albicans sternal wound infections: a chronic and recurrent complication of median sternotomy. //Clin. Infected Dis. 2002 Dec. 1;35 (11)-P. 1316-20

97. Majure J.A., Albin R.E., Arganese T.R. Reconstruction of the infected median sternotomy wound// Ann. Thorac. Surg.-1986. Vol.42. - N.7 -P.777-778

98. Maiwald G., Miller C., Fuest H. Use of predicted greather omentum-plasty as thoraco-abdominal defects repair following extensive tumor resection.// Chirurg. 1999. - Vol. 70. - N 5. - P. 566-570

99. Martin R.D.The management of infected median sternotomy wounds .//Ann. Plast. Surg. -1989. Vol.22. - N.3. - P.243-251

100. Massie J.D. Sebles J. L., Cowles J. Bone scintigraphy and costohondrits. // J. Thorac Imaging-1993.-Vol. 8.-N2. -P.137-142

101. Matheas S.J. A systematic flap selection.// Clinical application for muscle and musculocutaneous flap. St. Louis, Toronto, London. - 1982. - P.222-236

102. McCormack PM, Bains MS, Beattie EJ et al : New trends in skeletal reconstruction after resection of cnest wall tumors.// Ann. Thorac. Surg 31:45, 1981)

103. McCormack PM: Use of prosthetic materials in chest-wall reconstruction: Assets and liabilities.// Surg. Clin. North Am. 1989 -Vol. 69 - №965

104. McGregor W.E., Trumble D.R., Magovern J. A.: Medical analysis of midline sternotomy wound closure.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999, Vol. 117 P. 1144-1150.

105. Meyer M. Et al Alloplastic sternal replacement in malignant sternal tumors. Case report and review of the literature.// J. Cardiovasc. Surg. -Vol.39. N6.-P. 853-857

106. Miller N., Mayer M. The superiorly based rectus abdominis flap: Predicting and enhancing its blood supply Based on an anatomic and clinicfl stuady.//Plast. Reconstr. Surg. 1988. - Vol.81. - N.5 - P.713-720

107. Moore T.F. et al An alternative to the standard Radiographis position to the sternum. / Radiol. Technol. 1988. - Vol.60. - N2. - P.133-134

108. Mosely H. S, Grout G., Luallin D. Pneumoperitoneum and its association with ruptured abdominal viscus. // Arch. Surg. 1988. - Vol.123. - N 6. -P. 709-712.

109. Myojin K., Ishii K., kunihara T. Candida costochondral osteomyelitis, report of a case and review of the literature. // Nippon-Kyobu-Geka-Gakkai-Zasshi. 1997. - Vol. 45. -N 11. - P.1862-1865

110. Ohkubo K., Itoi K., Matsuoka K. A case report of radiation osteomyelitis 9 years late after irradiation for thymoma.// Nippon-Kyobu-Geka-Gakkai-Zasshi.- 1992. -Vol.40.-N 8.-P.l233-1237

111. Otsuca N., Fukinaga M., Sone T. Usefulness of bone imaging in diagnosis of sternococtaclavicular hiperstosis. // Clin. Nucl. Med. -1986. Vol.11. -N.9 - P.651-652

112. Ottino G., Rocca D., Costa P. Major sternal wound infection after open-heat Surgery: A Multivariate analisis of risk factors in 2579 consecutive operative procedures.// Ann. Thorac.Surg. 1987. - Vol.44. - N.2. - P.173-179

113. Parharm F.W. Thoracic resection of tumors growing from the bony wall of the chest. Trans South Surg. Gynecol. Assos. 11:223, 1898

114. Peivandi AA, Kasper-Konig W, Quinkenstein E, Loos AH, Dahm M. Risk factors influencing the outcome after surgical treatment of complicated deep sternal wound complications.// Cardiovasc Surg. 2003 - Vol.11- №6 -P.531

115. Pairolero P.S., Arnold C.L. Management of recalcitrant median sternotomy wound // J. Cardiovasc. Surg. 1984. - Vol. 88. - №3. - P.357-364.

116. Puma F., Fedeli C, Ottavi P. Porcaro G., Laporoscopic omental flap for the treatment of major sternal wound infection after cardiac surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003 Vol. 126 - № 6. -P.:1998-2002

117. Raman B.C., Raju U. R., Babu V.R. Osteomyelosclerosis with granulocytic sarcoma of chest wall. Morphological, ultrastructural, immunologic and cytogenetic study.// Arch. Pathol. Lab. Med. 1990. -Vol. 114.-N 4.-P. 426-429

118. Rivas L.E. Hawkins T., Morritt G.W. Radiopharmaceutical uptake as a marker of sternum blood supply following mammary artery harvesting.// Cardiovasc.surg.- 1994. Vol 2. - N.2. - P.203-206

119. Robert B. Le, Joseph I. Miller J. Radionecroseis and Infection of the chest and sternum. // J. Thoracic surgery 2002 - Vol 2. - N.2. - P.203-206

120. F. Robcsek Complication of midline sternotomy// Thoracic surgery 2002 - № 51- P.1351-1392

121. Rosenthal D.I., Johnson R.D., Oot R.F. Evaluation of postoperative osteomyelitis of the sternum using tomography and computer tomography // J. Can. Assoc. Radiol. 1984.- Vol. 35. - N1. - P.24-27

122. Salmon R.J., Razaboni R., Brugera J. The use of the latissimus dorsi musculocutaneous flap following reccurence of cancer in irradiate breast cancer /Brit. J. Plast. Surg.- 1988. Vol.41. - P.41-44.

123. Serry C., Bleck P.C., Hunter J.A. Sternal wound complication: Management and results// J.Thorac. Cardiovasc. Surg.-1980. Vol.80. - N6. -P.861-866

124. Scullu E.N. Comparison between antibiotic irrigation and mobilization of pectoral muscle flaps in treatment of deep sternal infection .//J. Cardiovasc. Surg. 1985.-Vol. 90. - №4. - P.523-531.

125. Smith P.S. Gordon G.M., Merav D.A. Anaerobic mediastinatum complication median sternotomy. // Ann. J. Med. Sci. 1985. - Vol. 290. -N5.- P.lll-113

126. Stelzer G., Tumors of the chest wall.// Surg. Clin. North. Am. 1980 -Vol.60:№ 779

127. Stoney W.S., Alford W. C., Frist K.A. Median sternotomy dechiscence.// Ann. Thorac. Surg. 1978. - Vol.26. - N.5. - P.421-426

128. Tacachashi Y. F., Logan A.M., Belcher P.R. Case of tuberculosus osteomyelitis resembing metestatic cancer of bone scintigraphy.// Nippon-Kyobu-Shikkan-Gakkai-Zasshi. 1991. - Vol.29. - N 6. - P.53-57

129. Tand A.T. et al Novel application of vacuum assisted closure technique to the treatment of sternotomy wound infection. // Eur. J.Cardiothorac Surg. -2000. Vol.17. - N 4. - P. 482-484

130. Topalov I. et al Supportive complication following sternotomy // Khumrgia. 1990. - Vol.43. - N6. - P. 4-7

131. Tsan M.F. Mechanism of Gallium -67 accumulation in inflamatory lesions.// J. Nucl. Med. 1985.-V26 P.88.

132. Vander-Salm T.J., Gereda J.M., Culter B.S. Brachial plexus in jury followings.// J.Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980. - Vol.80. - N3. - P.447-452

133. Vanleeuw P.C. Roux D., Glock R. Early postoperative sternal approximation after ITA Harvesting computed tomographic evaluation //Ann. Thorac. surg. 1991. Vol. 52. - №.3. - P.518-522.

134. Verkkala K., Jarvinen A. Mediastinal infection following open-heart Surg. 1986. - Vol.20.- N.3. - P.203-207

135. Vogel H., Nagele B. Roentgen findings of sternum /Z Orthop. 1985. -Vol. 123. - P. 213-217.

136. Vogt P.M., Bush K., Peter F.M. Plastic reconstruction of irradiated thoracic wall. // Plast. Reconstr. Surg. 1998. - Vol.102. - N 7. - P. 2490

137. Yean J.C. et al Long-term sequeale following median sternotomy wound infection and flap reconstruction. // Ann. Plast. Surg. 1995. - Vol. 35. - N 6. - P.585-589932490