Пластическое устранение обширных мягкотканных дефектов головы и шеи с применением свободного реваскуляризированного бедренного аутотрансплантата тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Абдуллаев Камиль Фирудинович

• Абдуллаев Камиль Фирудинович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Абдуллаев Камиль Фирудинович

Введение

Глава 1. Литературный обзор

1.1. Развитие методов реконструкции мягких тканей лица

1.2. Выбор лоскута для мягкотканных реконструкций лица

1.3. Анатомия перфорантных сосудов ПБЛБ

1.4. Возможности истончения и моделирование

мягкотканных аутотрансплантатов

1.5 Методы анализа мягкотканных дефектов лица

1.6 Резюме литературного обзора

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Материалы и методы анатомического исследования

2.1.1 Исследование глубокой подфасциальной анатомии перфорантных сосудов переднебокового лоскута бедра

2.1.2 Исследование поверхностной надфасциальной

анатомии перфорантных сосудов переднебокового лоскута бедра

2.1.3 Статистическая обработка данных анатомического исследования

2.2 Материалы и методы клинического исследования

2.2.1 Качественная характеристика дефектов

2.2.2 Количественная характеристика дефектов

2.2.3. Оценка результатов лечения

2.2.4 Статистическая обработка данных клинического исследования... 55 Глава 3. Результаты собственного анатомического исследования

3.1 Результаты исследования подфасциальной анатомии перфорантных сосудов

3.2 Результаты исследования надфасциальной анатомии перфорантных сосудов

3.3. Итоги анатомического исследования

Глава 4. Результаты собственного клинического исследования

4.1 Результаты качественной оценки исходов лечения

Результаты количественной оценки исходов лечения

Клинические примеры

Глава 5. Обсуждение

5.1 Обсуждение результатов собственного анатомического исследования

5.1.1 Подфасциальная анатомия перфорантных сосудов

5.1.2 Надфасциальная анатомия перфорантных сосудов

5.1.3 Связь надфасциальной анатомии с подфасциальным типом

5.1.4 Промежуточные итоги анатомического исследования

5.2 Внедрение результатов анатомического исследования в

практику

5

Поиск перфорантных сосудов

5.2.2 Выбор перфорантных сосудов

5.2.3. Первичное истончение ПБЛБ

5.2.4 Методика ретроградной диссекции перфорантных сосудов

5.2.5. Модификации переднебокового лоскута бедра

5.3 Обсуждение результатов собственного клинического исследования

5.3.1 Применение анатомически-обоснованных алгоритмов выбора

перфорантных сосудов на практике

5.3.2. Результаты сравнения коэффициентов симметрии

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Перечень сокращений

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Пластическое устранение обширных мягкотканных дефектов головы и шеи с применением свободного реваскуляризированного бедренного аутотрансплантата»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Лицо во все времена считалось особой частью человеческого тела. Уровень значимости лица в жизни каждого конкретного индивидуума, особенно современного, может сравниться разве что с уровнем интереса, который прикован к лицу со стороны художников, философов, писателей и научных деятелей. Трудно не согласится со словами великой отечественной поэтессы XX-го века Марины Цветаевой: «Лицо — свет. И оно, действительно, загорается и гаснет». Ее современник, французский писатель Жильбер Сесброн (1913-1979), отмечая исключительное разнообразие и богатство черт человеческих лиц, писал: «Лицо отделывается изнутри — душой, снаружи — жизнью. В каждом лице можно различить и то, и другое».

Невозможно переоценить роль здорового и красивого лица для одной из наиболее значимых сторон человеческой жизни - социальной. Еще в XIX веке Немецкий философ Артур Шопенгауэр, описывая присущую человеческой натуре склонность к физиогномическому восприятию окружающих, такими словами излагал свои мысли о лице:

«Лицо человека высказывает больше и более интересные вещи, нежели его уста. ... Уста высказывают только мысль человека, лицо — мысль природы». Вместе с тем, с точки зрения анатомии, лицо человека представляет одну из наиболее сложных областей человеческого тела, его структуры участвуют как в жизненно важных функциях (дыхание, жевание, глотание), так и обеспечивают выражение чувств и эмоций человека посредством мимики. [Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988, Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986] Высокая степень ущерба здоровью и качеству жизни, причиняемая дефектами и деформациями лица, придает особую значимость разделу реконструктивной хирургии, посвященному восстановительным операциям в этой области. [Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997, Pribaz 2013]

Неудивительно, что реконструктивная хирургия, будучи одним из наиболее древних разделов медицины, зародилась именно при попытках устранения дефектов лицевой области.

Стойкие нарушения функций и эстетики лица могут быть последствием самых разнообразных причин, среди которых врожденные заболевания, опухоли лица, механические и другие травмы и поражения. Быстро растущий технологический фактор и рост населения в крупных городах неминуемо приводят к повышению числа производственных и автодорожных травм. Несмотря на успехи в онкологии, число опухолевых заболеваний все еще неуклонно растет. Позднее обращение пациентов с опухолями за медицинской помощью и принципы радикальности, составляющие основу онкохирургической тактики, приводят к высокому числу пациентов с дефектами лица. [Алексеева А.Н., 1984; Калакуцкий Н.В., Вавилов В.Н., 1994, Неробеев А.И., 1991]

Наиболее эффективным и действенным методом устранения обширных дефектов лица все еще остается метод формирования трансплантатов на отдаленных участках тела пациента и их переноса путем микрохирургической аутотрансплантации. [Неробеев А. И. 1997; Вербо Е. В., Неробеев 2008, Калакуцкий Н.В., Вавилов В.Н., 1994]

Будучи одной из наиболее перспективных направлений современной хирургии, микрохирургическая аутотрансплантация развивалась по пути выявления новых донорских зон и новых методов формирования тканей, для чего пришлось не только усовершенствовать хирургическую технику, но и углубить существующие знания по анатомии и физиологии. [Rozen W. M. 2009; Samt-Cyr M. 2009] Благодаря вышеописанному, на сегодня мы уже имеем в арсенале большое количество техник забора самых разнообразных комплексов тканей (от фрагментов кишечника до костей и кожи) с различных областей тела. Уже усвоены как преимущества, так и недостатки различных донорских зон, связанные зачастую с особенностями анатомии и реконструктивными требованиями, которые «диктуются» самим дефектом. В этой связи, со временем появились и т.н. «рабочие» лоскуты, или лоскуты «первой линии» для

реконструктивных хирургов, работающих в различных областях тела. Так, в реконструктивной хирургии лица занял свое место переднебоковой лоскут бедра (ПБЛБ), освоение которого открыло возможности для получения очень разнообразного пластического материала с одной донорской зоны и относительно низким донорским ущербом. [Балкизов В. В. 2004; Song 1984; Wei 2002] Несмотря на это, на пути освоение лоскута переднебоковой поверхности бедра и его внедрения в практику сегодня имеются серьезные препятствия, среди которых как вариантная анатомия перфорантных сосудов лоскута, так и отсутствие на сегодняшний день единого мнения в литературе об аспектах прохождения перфорантных сосудов лоскута в поверхностных и глубоких пространствах бедра. [Kimata Y. 1998, Wong C. H. 2009]

В то же время, при успешном применении любого лоскута, результаты микрохирургической аутотрансплантации по поводу мягкотканного дефекта лица часто нельзя назвать удовлетворительными. Причины этого, с одной стороны, в уникальном строении тканей лица, подобия которым практически невозможно найти на других участках тела, а другой в явном дефиците анатомических знаний, позволяющих осуществлять безопасное моделирование мягкотканных аутотрансплантатов с сохранением их жизнеспособности. [Pribaz 2009] Другая проблема при достижении оптимальных результатов мягкотканных реконструкций - дефицит объективных методов их планирования и оценки мягкотканных дефектов. В том числе, отсутствует в целом концепция оценки и анализа мягкотканных дефектов, требующаяся для точного планирования лечения. В связи с этим реабилитация приобретает затяжной и непредсказуемый характер.

По нашему мнению, перечисленные проблемы тесно связаны между собой. Неудивительно, что отсутствие возможности проводить безопасное моделирование мягкотканых лоскутов привело к тому, что успех пересадки тканей зачастую отождествляется с успехом реконструкции.

Таким образом, мы считаем поиск путей безопасного моделирования переднебокового лоскута бедра актуальным и перспективным направлением на пути совершенствования результатов реконструктивных операций на лице.

Степень разработанности темы исследования

Переднебоковой лоскут бедра на перфорантных сосудах представляет аутотрансплантат выбора при большинстве мягкотканных дефектов и деформаций лица. Однако, многочисленные исследования, касающиеся анатомических особенностей прохождения перфорантных сосудов в глубоких пространствах бедра, носят противоречивый характер, в то время как наиболее масштабные исследования осуществлены путем интраоперационного измерения анатомических параметров. Наиболее распространенные методики оценки результатов лечения носят субъективный и неточный характер, в то время как применение объективных методов оценки практически не встречается при планировании мягкотканных реконструкций. Ввиду малой разработанности проблемы требуется продолжение исследований по данной тематике.

Цель исследования

Повысить качество лечения пациентов с мягкотканными дефектами лица путем формирования, моделирования и первичного истончения переднебокового лоскута бедра.

Задачи исследования

1. Выявить анатомические условия к формированию ПБЛБ путем углубления знаний о прохождении перфорантных сосудов в глубоком мышечном пространстве.

2. Выявить анатомические условия к моделированию ПБЛБ путем получения

новых знаний о прохождения перфорантных сосудов в поверхностном подкожном пространстве.

3. Разработать анатомически-обоснованный алгоритм выбора перфорантных сосудов ПБЛБ в зависимости от характера мягкотканных дефектов и контурных деформаций лица.

4. Разработать метод объективного анализа, оценки мягкотканных дефектов лица и планирования реконструктивных вмешательств с применением ПБЛБ.

5. Оценить эффективность методов моделирования ПБЛБ при пластике мягкотканных дефектов лица.

Научная новизна исследования

Впервые на основании экспериментального исследования систематизированы анатомические характеристики перфорантных сосудов в глубоком, подфасциальном и в поверхностном, надфасциальном пространствах бедра. Впервые анализ и оценка топографо-анатомических особенностей перфорантных сосудов переднебокового лоскута бедра проведены на широкой выборке с использованием доказательных методов.

Впервые установлены закономерности между локализацией перфорантных сосудов и их анатомическими характеристиками.

Впервые разработан алгоритм индивидуального подхода к формированию и моделированию переднебокового лоскута бедра в соответствии с задачами реконструкции.

Впервые разработана техника индивидуального моделирования и истончения переднебокового лоскута бедра для объемно-контурной пластики дефектов лица. Впервые для оценки и анализа результатов устранения дефектов и деформаций лица путем пересадки свободного переднебокового бедренного лоскута применены объективные методы исследования.

Теоретическая и практическая значимость

Выявлены анатомические условия для формирования и моделирования переднебокового лоскута бедра.

На основании достоверных сведений об анатомических различиях перфорантных сосудов бедра разработаны методики формирования и моделирования переднебокового лоскута бедра.

Разработаны алгоритмы выбора перфорантных сосудов, упрощающие этап формирования ПБЛБ и его моделирования.

Разработаны алгоритмы формирования и первичного истончения переднебокового бедренного лоскута, учитывающие анатомические вариации перфорантных сосудов в подфасциальном и надфасциальном пространствах. Разработан метод индивидуального моделирования переднебокового лоскута бедра при объемно-контурных дефектах лица.

Разработан метод компьютерного планирования и объективной оценки мягкотканных дефектов лица и результатов аутотрансплантации переднебокового лоскута бедра.

Методология и методы исследования

Диссертация выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. Для изучения особенностей прохождения перфорантных сосудов бедра в поверхностных и глубоких пространствах было выполнено топографо -анатомическое исследование. В ходе исследования изучены такие анатомические параметры перфорантных сосудов, как: количество, тип, локализация, подфасциальная форма хода, источник, диаметр, подкожное отклонение, толщины жирового слоя и лоскутов.

Для предоперационного планирования и оценки результатов хирургического лечения применен собственный разработанный метод компьютерного анализа дефекта, а также уже существующие распространенные методы исследования -

фотометрия, ультразвуковая диагностика, антропометрия, и стандартные клинические метода исследования (опрос, осмотр и т.д.).

Объектом исследования являлись 80 свежих нефиксированных трупов и 10 пациентов с различной этиологией и локализации дефектов лица. Всем пациентам выполнено пластическое устранение дефектов и деформаций лица с применением моделированного и первично-тонкого переднебокового лоскута бедра. На основании полученных данных разработаны алгоритмы выбора перфорантных сосудов для первичного истончения и моделирования переднебокового лоскута бедра, а также оптимизированы методики процедуры формирования и моделирования того же лоскута.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Кровоснабжение переднебокового лоскута бедра имеет свои особенности, которые связаны с вариантом прохождения перфорантных сосудов в под- и надфасциальным слое и их локализацией, что предопределяет технику формирования лоскута.

2. Объективная оценка мягкотканного дефекта может быть осуществлена при помощи метода компьютерной томографии, который также может быть использован для оценки результата мягкотканной реконструкции.

3. Характер мягкотканного дефекта и его этиология предопределяют методику моделирования переднебокового лоскута бедра.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов определяется достаточной репрезентативностью экспериментального анатомического и клинического материала. На основании проведённого анатомического исследования были разработаны алгоритмы формирования, моделирования и первичного истончения

переднебокового лоскута бедра, применённые при лечении 10 пациентов. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием Сформулированные в диссертационной работе положения и выводы подтверждены полученными данными и результатами статистического анализа. Материалы диссертации доложены на:

1. Конкурс молодых ученных «ЦНИИСиЧЛХ». «Использование антеролатерального лоскута бедра в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии»

2. III национальный конгресс по Пластической хирургии. «Интраоперационное моделирование реваскуляризированных аутотрансплантов в пластике мягкотканных дефектов лица»

3. 6-ая всероссийская научно-практическая конференция: Остеосинтез лицевого черепа. «Моделирование свободных мягкотканных аутотрансплантатов в реконструктивной хирургии головы и шеи»

4. Пятый междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи. «Пластическое устранение обширных мягкотканных дефектов лица путем пересадки свободного тонкого лоскута переднебоковой поверхности бедра»

5. 9th Congress of World Society of Reconstructive Microsurgeons. "Precise Planning of Presculpted Adipocutaneous ALT Flap in the Management of Most Severe Parry-Romberg Syndrome"

6. V национальный конгресс по Пластической хирургии. «Многообразие переднебокового лоскута бедра при устранении дефектов мягких тканей головы и шеи»

7. Выступление перед ученным советом ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ». «Варианты устранения обширных мягкотканных дефектов лица»

Диссертационная работа апробирована в июле 2018 года на совместном заседании сотрудников отдела разработки высокотехнологичных методов реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, клиники детской челюстно-лицевой хирургии, отделения хирургической стоматологии, отделения функциональной диагностики,

отдела лучевой диагностики, лаборатории ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отделения реконструктивной хирургии головы и шеи с микрохирургией ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Личный вклад автора

Автор лично участвовал в планировании и проведении исследований: поиск и анализ научной литературы, организация и выполнение анатомического эксперимента на трупном материале, разработка техник моделирования лоскутов переднебоковой поверхности бедра, алгоритмов поиска и выбора перфорантных сосудов. В клиническом исследовании автор самостоятельно определял тактику моделирования лоскута, проводил комплекс необходимого исследования, включая ультразвуковую диагностику перфорантных сосудов и анализ ангиограмм. В ходе всех оперативных вмешательств самостоятельно выполнял формирование и моделирование лоскутов, принимал участие и выполнял другие этапы вмешательства (микрососудистые анастомозы, вторичные контурные коррекции и т.д.). Также, автор сам проводил сбор и статистический анализ данных, самостоятельно интерпретировал результаты исследований, публиковал научные статьи, тезисы, выступал с докладами на научных конференциях.

Глава 1. Литературный обзор 1.1. Развитие методов реконструкции мягких тканей лица

Дефекты лица с древних времен представляют серьезную проблему для пластической и челюстно - лицевой хирургии.

Самые ранние попытки реконструктивных вмешательств при мягкотканных дефектах лица известны нам из переводов индийских текстов на санскрите, датированных 600 - 400 годами до нашей эры [49].

В ту эпоху, знания и опыт в области реконструктивной хирургии накапливались чрезвычайно медленно. Развитию хирургической специальности препятствовало большое количество трудностей, некоторые из них носили естественный характер (инфекция, отсутствие анестезиологии, дефицит знаний о кровоснабжении тканей), а некоторые искусственный (проблемы этического, религиозного, правого характера и т.д.).

Несмотря ни на что, столетие назад медицина все же приняла современный вид, а хирургия обрела статус ее самостоятельного раздела. В это же время начали происходить и наиболее важные открытия в области реконструктивной хирургии в целом и лица в частности.

При обширных мягкотканных дефектах наиболее остро стояла проблема доставки пластического материала в зону будущей реконструкции. Основная сложность заключалось в сохранении кровоснабжения переносимых комплексов тканей. В 1914 году академик В. П. Филатов (1875 - 1956) совершил прорыв в этом направлении, открыв метод формирования и переноса трубчатого кожно-жирового стебля. Метод надолго вошел в практику и получил известность во всем мире.

Основоположник современной пластической хирургии Сэр Гарольд Джиллис (Sir Harold Gillies 1880 - 1954) активно применял трубчатый стебель при лечении пострадавших в годы первой мировой войны. Им были разработаны уникальные методики восстановления недостающих частей лица.

В нашем отечестве, благодаря трудам профессора Ф. М. Хитрова (1903 - 1986) был накоплен не меньший опыт пластики дефектов лица стеблем Филатова. Одним из примеров таких методик может служить метод пластики носа по Хитрову.

Не смотря на значительные успехи, недостатком применения трубчатого стебля оставались многоэтапность лечения, сопровождающаяся выраженной усадкой и атрофией переносимых тканей, трудностью прогнозирования конечных результатов пластики, а также значительными неудобствами реабилитационного периода для пациентов, которые длительное время пребывали в вынужденных положениях, ожидая «приживления стебля» на новом месте.

В связи с вышеперечисленными особенностями, Филатовский стебель имел выраженные недостатки, что приводило к ограничению возможностей реконструктивного лечения в целом.

Благодаря успешным опытам H. J. Buncke, выполненных на кроликах и обезьянах (1966) стало возможным возникновение наиболее современного метода переноса пластического материала в зону дефекта - микрохирургической аутотрансплантации тканей.

Осуществив первую пересадку свободного пахового лоскута с микрохирургической реваскуляризацией, G. I. Taylor и R. K. Daniel впервые вступили в новую эру реконструктивной хирурги - микрохирургии [297]. Новый метод позволил выполнять пересадку свободных комплексов тканей, жизнеспособность которых зависела уже не от протекания процессов спонтанной реваскуляризации и ангиогенеза в срастающихся тканях, а обуславливалась хирургически восстановленным кровообращением за счет микрососудистых анастомозов. Это обеспечило два неоспоримых преимущества микрохиругического метода:

- во-первых, это позволило одномоментно осуществлять перенос пластического материала, что исключило необходимость длительной, тяжелой реабилитации.

- во-вторых, благодаря возможности переноса практически любого комплекса тканей с осевым типом кровообращения, значительно увеличился «арсенал» возможностей в пластической хирургии.

Для выполнения подобных вмешательств реконструктивным хирургам потребовалось освоить методы сосудистой хирургии, принципы работы под оптическим увеличением и углубить знания по многим анатомическим и физиологическим аспектам кровообращения в тканях.

Накопление знаний, навыков и опыта, совершенствование не только микрохирургической, но и общей хирургической техники привело к тому, что средние показатели приживаемости свободных аутотрансплантатов составляют сегодня 95% и более.

Значительный вклад в становление и развитие отечественной микрохирургии внесли В. С. Крылов, А. И. Неробеев, Н. О. Миланов и другие. Благодаря их трудам микрохирургический метод пластики при обширных мягкотканных дефектах лица сегодня представляется рутинным в нашей стране, а для некоторых типов дефектов микрохирургический метод реконструкции уже признан «золотым стандартом» лечения.

Однако, задачи лечения в такой сложной и важной анатомической зоне как лицо не ограничиваются лишь переносом пластического материла. В связи с этим, при большинстве дефектов лица применение микрохирургического метода само по себе не гарантирует получения идеальных результатов. Уникальность структур лицевой области в сочетании с высокими требованиями к эстетическому внешнему виду лица выделяет эту область среди остальных и делает лицевые реконструкции одними из сложнейших. Фактически, на других участках тела невозможно найти полноценную замену, или же готовый пластический материал, перенос которого бы обеспечил оптимальный результат реконструкции у пациентов с дефектами лица.

Исходя из вышесказанного, современная проблема реконструктивной хирургии лица заключается не столько в вопросах доставки пластического материала,

сколько в его преобразовании и моделировании для получения результатов более высокого качества.

Разработке оптимальных подходов при реконструкции наиболее проблемных локализаций уже посвящено множество исследований. К примерам подобных работ относится работа К. Н. Горкуш (2015), посвященная реконструкции носа, Асировой Г. В. (2017), посвященная реконструкции ушной раковины и другие работы. Однако же, при не менее распространенных мягкотканных дефектах, не затрагивающих подобных структур или же при контурных деформациях лица (болезнь Ромберга, гемифациальная микросомия, ожоги, онкологические резекции и др.), требующих микрохирургической пластики, большое количество вопросов остается еще нерешенным.

Успех при устранении подобных, неспецифичных мягкотканных дефектов лица (не затрагивающих такие органы, как нос, губы, уши) в первую очередь зависит от того, насколько точно восстановлены контур и симметрия лица. При этом, ткани, использующиеся для восстановления утраченных структур, должны быть подобны им. Не меньшую роль играет надежность и долгосрочность достигнутого результата.

В этой связи, требующееся для оптимального результата, моделирование свободных лоскутов более всего ограничивается высоким риском некроза при их истончении. Работы отечественных и зарубежных коллег сообщают о частых сосудистых осложнениях, вплоть до полной утраты пересаженного лоскута, при попытках его моделирования в толщину [9; 29; 248].

Неудивительно, что риск осложнений, сводящих на нет результаты многочисленных усилий, способен вовсе избавить хирурга от устремлений к трехмерному моделированию.

В. И. Малаховская в своей диссертации так описывает проблему истончения мягкотканных лоскутов: «При полнослойном дефекте на всей площади невозможно провести моделирование в один этап из-за опасности нарушения кровообращения и потери лоскута» [9].

В результате вышеописанных явлений, сегодня первая операция при лечении большинства пациентов с мягкоткаными дефектами преследует единственную задачу: осуществление надежного и безопасного переноса тканей. Лишь с последующих этапов начинается моделирование уже прижившегося лоскута, иными словами, собственно реконструкция утраченных структур производится в течении нескольких последующих операций.

Но даже в этом случае, риск ишемии и некроза лоскута остается достаточно высоким [77].

В. И. Малаховская [9] точно указывает и на механизм подобных осложнений, возникающих при попытках истончения лоскутов - он сводится к повреждению принципиальных питающих сосудов, проходящих внутри тканей лоскута, что происходит неизбежно при бесконтрольном иссечении этих тканей. Степень угрозы для жизнеспособности лоскута, при повреждения питающих его сосудов известна. Отсутствие же контроля за питающими сосудами, при истончении лоскутов, заключается в недостаточной изученности анатомии прохождения кожных сосудов в поверхностных слоях человеческого тела, а именно в подкожном жировом слое и коже.

В условиях вышесказанного, не теряют актуальности слова Сэра Гарольда Джиллиса: «пластическая хирургия есть борьба между красотой и кровоснабжением».

Мы считаем, что именно углубление знаний о кровоснабжении поверхностных тканей и получение новых знаний в области хирургической анатомии кожи и подкожного жирового слоя может стать основой для разработки надежных методов моделирования и истончения мягкотканых аутотрансплантатов одновременно с их переносом.

1.2. Выбор лоскута для мягкотканных реконструкций лица.

Метод микрохирургической аутотрансплантации занял свое место в арсенале зарубежных и отечественных реконструктивных хирургов с 70-ых годах 20 века

[78; 33; 198; 110; 297; 17]. Вместе с тем, начали развиваться и способы формирования кровоснабжаемых комплексов тканей на человеческом теле. Одним из первых свободных мягкотканных аутотрансплантатов стал кожно-фасциальный паховый лоскут, кровоснабжающийся за счет поверхностных, огибающих подвздошный гребень сосудов [297; 279]. Он широко применялся при устранении дефектов конечностей, туловища, а также головы и шеи. Среди его положительных особенностей отмечают как тонкость, так и легко скрываемый донорский рубец, что немаловажно для большинства пациентов [219; 274]. В то же время, анатомические особенности, связанные с малой длиной поверхностных, огибающих подвздошный гребень сосудов ограничивают его применение в реконструктивной лицевой хирургии. Малый диаметр сосудов создает дополнительные сложности при заборе пахового лоскута и при его реваскуляризации [12].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Абдуллаев Камиль Фирудинович, 2018 год

Источники ПС:

Источником ПС в 174 случаях (57,8 %) была нисходящая ветвь ЛАОБ, в 43 случаях (14,3%) - поперечная ветвь ЛАОБ и в 84 случаях (27,9 %) косая ветвь ЛАОБ.) (диаграмма 5)

Диаграмма 5 - распределение ПС по источникам

При сравнении ПС из групп ABC по частоте их принадлежности к перечисленным источникам выявлены значимые различия (p <0.001) между тремя группами.

Так, ПС группы A отходили наиболее часто отходили от нисходящей ветви ЛАОБ - 38 (42,7%), реже от поперечной ветви ЛАОБ - 32 случая (35.9%) и в 19 случаях

(21,3%) от косой ветви той же артерии. Перфорантные сосуды группы B в 75 случаях (53%) отходили от нисходящей ветви ЛАОБ, в 54 (38,6 %) от косой ветви ЛАОБ и в 11 случаях (7,9%) от поперечной ветви ЛАОБ. Перфорантные сосуды из группы C в 61 случае (84,8%) отходили от нисходящей ветви ЛАОБ и в 11 (15,2 %) от косой ветви ЛАОБ. Распределение ПС по источникам представлено в таблице 4.

Таблица 4 - распределение ПС из групп ABC по источникам.

Локализация Источник Сумма

Н.В П.В К.В

A 38 (42.7%) 32 (35.9%) 19 (21.3%) 89

B 75 (53.6%) 11 (7.9%) 54 (38.6%) 140

C 61 (84.7%) - 11 (15.3%) 72

Сумма 174 (57.8%) 43 (14.3%) 84 (27.9%) 301

квадрат Пирсона = 67,7; ё/=4; р <0.00; (Н.В - нисходящая ветвь ЛАОБ, П.В. - поперечная

ветвь ЛАОБ, К.В. - косая ветвь ЛАОБ)

Диаграмма 6 - распределение ПС из групп ABC по источникам.

3.2 Результаты исследования надфасциальной анатомии перфорантных

сосудов.

В ходе второго этапа исследования на 32 конечностях выявлено и изучено 80 ПС. Среднее количество ПС на одном бедре составило 2,5.

Из 80 ПС к группе А относились - 20, к группе В - 32; к группе С - 28 сосудов. Перегородочно-кожные сосуды встретились нам на данном этапе исследования в 12 случаях, из них 10 относились к группе А, 2 к группе В.

Диаметр ПС на уровне собственной фасции:

На уровне собственной фасции бедра средний диаметр по всем ПС составил 2,1 ± 0,9 мм (95% ДИ от 1.89 мм до 2.28 мм) (Диаграмма 7).

Средний диаметр ПС на уровне собственной фасции для группы А составил 3,0 ± 0,7 мм (95% ДИ от 2.7 мм до 3.3 мм), для группы В = 1,9 ± 0,5 мм (95% ДИ от 1.8 мм до 2.2 мм) и для группы С = 1,6 ± 0,7 мм (95% ДИ от 1.3 мм до 1.8 мм). (Диаграмма 8).

Диаграмма 7 - распределение ПС по диаметру на уровне собственной фасции

Данные го надфасциальной анатомии 11 у'ЗОс

14

12

1D

и гт

1 1 1 1 III 1 1 1 1

■

п

т

т т т т

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2:5 3,0 3:5 4,0 4,5 5,0 Группы по Yu.: А

Тгруппы по Yu.: Б

Диаметр на уровне собственной фасции TT"nvnnhi по Yu ■ С

Диаграмма 8 - распределение ПС из групп ABC по диаметрам на уровне собственной фасции.

При сравнении диаметра ПС на уровне собственной фасции по группам ABC значимые различия получены между всеми тремя группами: A-B (p <0.001); A-C (p <0.001); B-C (p =0.013). (Диаграмма 9).

Диаметр ПС на уровне поверхностной фасции:

На уровне поверхностной фасции бедра средний диаметр по всем ПС составил 1.2 ± 0.6 мм (95% ДИ от 1.10 мм до 1.37 мм) (Диаграмма 10)

Диаграмма 9 - различия в диаметрах на уровне собственной фасции у ПС из групп ABC

Диаграмма 10 - распределение ПС по диаметрам на уровне поверхностной фасции

Средний диаметр ПС группы A на уровне поверхностной фасции составил 1,8±0,7 мм (95% ДИ от 1.49 мм до 2.18 мм). Та же характеристика для ПС группы B = 1,1 ± 0,3 мм (95% ДИ от 1.02 мм до 1.29 мм), C = 0.9 ± 0,3 мм (95% ДИ от 0.78 мм до 1.05 мм). (Диаграмма 11)

При сравнении диаметров ПС из групп ABC на уровне поверхностной фасции, значимые различие получены между группами A-B (p <0.001), A-C (p <0.0001); значимых различий не выявлено при сравнении групп B-C (p =0.06). (Диаграмма 12). На диаграмме 13 представлены различия между диаметрами перфорантных сосудов на уровнях собственной и поверхностной фасции.

Диаграмма 11 - распределение ПС из групп ABC по диаметрам на уровне поверхностной

фасции

Диаграмма 12 - различия в диаметрах на уровне поверхностной фасции у ПС из групп ABC

Среднее уменьшение диаметра ПС при их прохождении через подкожный жировой слой составило 0.8 ± 0.6 мм (95% ДИ от 0.71 мм до 0.98 мм), причем, для ПС группы A среднее уменьшение равнялось 1.1 ± 0.6 мм (95% ДИ от 0.89 мм до 1.49 мм), для ПС группы B = 0.8 ± 0.5 мм (95% ДИ от 0.64 мм до 1.02 мм), группы C = 0.6 ± 0.5 (95% ДИ от 0.40 мм до 0.84 мм).

Диаграмма 13 - различия в диаметрах на уровне собственной и поверхностной фасции у ПС из групп ABC

При сравнении средних уменьшений диаметров ПС из групп ABC получили значимые различия между группами A-B (p =0.03), A-C (p =0.001), а между группами B и C (p =0.15) значимых различий не выявили.

Подкожное отклонение ПС:

Среднее подкожное отклонение ПС составило 15.3 ± 9.2 мм. (95% ДИ от 13.30 мм до 17.46 мм)

Среднее подкожное отклонение ПС в группах ABC получилось следующим: для группы A = 19.0 ± 10.1 мм (95% ДИ от 14.26 мм до 23.86 мм), для группы B = 15.6 ± 10.1 мм (95% ДИ от 12.03 мм до 19.32 мм), C = 12.3 ± 6.3 мм (95% ДИ от 9.81 мм до 14.84 мм)

При сравнении подкожного отклонения ПС между группами ABC статистически значимые различия выявлены в группах A-C (p =0.013); между группами A-B (p =0.19), B-C (p =0.16) значимых различий не выявлено. (Диаграмма 14)

Количество ветвей в подкожном жировом слое:

Наиболее часто мы встречали у ПС 3 основные ветви в подкожном жировом слое, при этом значение совпадало для каждой группы ABC (Таблица 5.) (диаграмма 15)

Диаграмма 14 - различия между подкожными отклонениями у ПС из групп ABC Таблица 5 - количество ветвей перфорантных сосудов в подкожном жировом слое.

Группы по Yu Количество ветвей Сумма

I II III IV V

A 0 2 10 6 2 20

B 1 6 20 4 1 32

C 1 7 14 6 0 28

Сумма 2 15 44 16 3 80

Хи квадрат Пирсона - 7,719; df = 8; p = 0.46

Мы не выявили значимых различий между группами ABC при сравнении ПС по количеству ветвей в подкожном жировом слое. (p = 0.46)

22 20 ie

sj 5

í 14

S 12 % 10

l 4 8 в

1

I

0

18

14

Ц 10

§ 1

2

1 . . 1

l í 4 5

ШШЧвСТБО BE___Б ПОРОЖНОМ СЛОЕ

Группы по Yu.: А

i Ь 4 5

№ЛШЕОТБЭ БЕ В ПОРОЖНОМ СЛОЕ

Группь noYu. Б

2 Í 4 Б кл meo те о / б подкожном опое

Группы по Yu. С

Диаграмма 15 -гистограммы, отражающие количество ветвей в подкожном слое у ПС из групп

ABC

Толщина полнослойных кожно-фасциальных лоскутов:

Средняя толщина полнослойных кожно-фасциальных лоскутов в нашем исследовании составила 18,2 ± 8,9 мм. (95% ДИ от 16.29 мм до 20.27 мм)

В области ПС группы A средняя толщина кожно-фасциального лоскута составила = 22.9 ± 9.0 мм (95% ДИ от 18.64 мм до 27.08 мм), B = 19.4 ± 8,9 мм (95% ДИ от 16.25 мм до 22.68 мм), С = 13,7 ± 6,8 мм (95% ДИ от 11.01 мм до 16.47 мм). (Диаграмма 16)

Диаграмма 16 - распределение толщин полнослойных кожно-фасциальных лоскутов в области

ПС из групп ABC

При сравнении толщин полнослойных кожно-фасциальных лоскутов, измеренных в области ПС из групп ABC получены статистически значимые различия между группами A-C (p <0.001), B-C (p =0.01), при сравнении групп A-B (p =0.15) значимых различий не выявлено (Диаграмма 17).

Диаграмма 17 - различия между толщинами полнослойных кожно-фасциальных лоскутов в

области ПС из групп ABC

Толщина тонких лоскутов:

Средняя толщина тонких лоскутов составила 6,1 ± 2,7 мм. (95% ДИ от 5.49 мм до 6.70 мм). Средняя толщина тонкого лоскута в области сосудов группы A составила 6,5 ± 2.6 мм (95% ДИ от 4.70 мм до 6.60 мм), группы B = 6.1 ± 3,0 мм (95% ДИ от 5.06 мм до 7.26 мм), группы C = 5.6 ± 2,4 мм. (95% ДИ от 4.70 мм до 6.60 мм). При сравнении толщин тонких лоскутов в области ПС групп A - B (p =0.59), A - C (p =0.25), B - C (p =0.47) значимых различий не выявлено. (Диаграмма 18).

Диаграмма 18 - различия между толщинами тонких лоскутов в области ПС из групп ABC

Толщина жира в области ПС:

Средняя толщина жира в области изученных ПС составила 12.1 ± 8.1 мм (95% ДИ от 10.37 мм до 13.98 мм). При этом, средняя толщина жира в области ПС группы A составила 16.2 ± 8.35 мм (95% ДИ от 12.37 мм до 20.19 мм), группы B = 13.3 ± 8.4(95% ДИ от 10.27 мм до 16.33 мм), группы C = 8,0 ± 5.5 (95% ДИ от 5.88 мм до 10.28мм). На диаграмме 19 представлены различия между толщинами полнослойных и первично-тонких лоскутов бедра.

Box Plot of multiple variables grouped by Группы по Yu. 1. Данные - надфасциапьная анатомия (Преобр. по Yu).sta 11v*80c Mean; Box: Mean±SE; Whisker Mear±0.95 Conf. Interval

0Тогщ. кожно-фасц. Группы го Yu. Ы Толщина тонкий

Диаграмма 19 - различия между толщинами полнослойных и тонких лоскутов в области ПС из

групп ABC

При сравнении толщин жира в области ПС из разных групп (ABC) получили значимые различия между группами A-C (p <0.001) и B-C (p <0.01), в то время как между группами A-B (p =0.16) значимых различий не выявлено. (Диаграмма 20)

Диаграмма 20 - различия между толщинами подкожного жира в области ПС из групп ABC

Сравнение анатомических характеристик ПС в надфасциальном пространстве мышечно-кожных ПС с перегородочно-кожными.

Поскольку ПС перегородочно-кожного типа мы встречали в основном в группе A (10 из 12) то различия между ПС двух подфасциальных типов мы выявляли путем сравнения по всем вышеуказанными анатомическим характеристикам внутри группы A. При использовании t-теста Стьюдента значимых различий не выявлено ни по одной из изученных характеристик, а именно:

диаметр ПС на уровне собственной фасции:

Средний для п/к ПС = 2.9 ± 0.6 мм, для м/к ПС = 3.0 ± 0.8 мм (t - value = -0.22; df = 18; p = 0.82);

диаметр ПС на уровне поверхностной фасции:

Средний для п/к ПС = 1.9 ± 0.6, для м/к ПС = 1.7 ± 0.8 мм (t - value = 0.34; df = 18; p = 0.73);

подкожное отклонение:

Среднее для п/к ПС = 22.9 ± 8.4 мм, для м/к ПС = 15.1 ± 10.6 мм (t - value = 1.8; df = 18; p = 0.08)

уменьшение диаметра ПС при прохождении в подкожном слое:

Среднее для п/к ПС = 1.09 ± 0.6 мм, для м/к ПС = 1.2 ± 0.6 мм (t - value = -0.6; df= 18; p = 0.52)

количество ветвей в подкожном жировом слое:

Среднее для п/к ПС = 3.3 ± 0.8, для м/к = 3.5 ± 0.8 (t - value = -0.5; df = 18; p = 0.59).

Результаты корреляционно - регрессионного анализа.

между диаметрами ПС на уровне собственной и поверхностной фасций выявлена сильная положительная корреляционная связь (г = 0.72103). (Диаграмма 21). Уравнение регрессии для указанных показателей приняло следующий вид:

d

поверхн

— 0.2 + 0.5 * ¿собств.

^поверхн. - диаметр ПС на уровне поверхностной фасции; dCoбств.- диаметр ПС на уровне

собственной фасции)

Диаграмма 21 - График корреляции между диаметром ПС на уровне собственной и

поверхностной фасций.

Между толщиной жира и такими характеристиками, как уменьшение диаметра ПС, количество ветвей ПС в подкожном слое и подкожное отклонение ПС не выявлено значимых корреляционных связей. (г =0.3; 0.23 и 0.15 соответственно).

3.3. Итоги анатомического исследования

Таким образом, нулевая гипотеза об отсутствии анатомических различий между ПС А В С была отклонена по таким характеристикам, как: подфасциальный тип, форма, источник, диаметр ПС на уровне собственной фасции, поскольку по ним выявлены статистически значимые различия между всеми тремя группами.

По таким характеристикам, как: подфасциальная длина ПС, их диаметр на уровне поверхностной фасции, уменьшение диаметра ПС, подкожное отклонение, количество ветвей в подкожном слое, толщина полнослойного лоскута, толщина тонкого лоскута и толщина подкожного жира были выявлены статистически значимые различия между отдельными группами. Результаты анатомических исследований представлены в таблицах 6 (подфасциальная анатомия) и 7 (надфасциальная анатомия).

Таблица 6 - подфасциальная анатомия перфорантных сосудов

Кол- Локализация Тип Форма хода Длина Источники

во (п/к) (П; К; И) (н; п; к)

89 А 49,4% 20%; 80%; 0% 3,25 ± 1,2 см 42.7%; 35.9%; 21.3%

140 В 7,6% 8%; 76%; 16% 3,54 ± 1,2 см 53%; 38.6%; 7.9%

72 С 0% 0%; 53%; 47% 7,06 ± 3,6 см 84%; 0% 15.2%

N = 301; р <0,05

п/к - перегородочно-кожный тип перфорантных сосудов; П - прямой ход; К - косой ход; И - извилистый ход; н - нисходящая ветвь; п -поперечная ветвь; к - косая ветвь

Таблица 7 - надфасциальная анатомия перфорантных сосудов

Кол-во Локализация Диаметр (собств. фасция) Диаметр (поверхн. фасция) Уменьшение диаметра Подкожное отклонение Кол-во ветвей Толщина лоскута Толщина тонкого лоскута

20 А 3,0 ± 0,7 мм 1,8±0,7 мм 1.1 ± 0.6 мм 19.0 ± 10.1 мм 3 22.9 ± 9.0 мм 6,5 ± 2.6 мм

32 В 1,9 ± 0,5 мм 1,1 ± 0,3 мм 0.8 ± 0.5 мм 15.6 ± 10.1 мм 3 19.4 ± 8,9 мм 6.1 ± 3,0 мм

28 С 1,6 ± 0,7 мм 0.9 ± 0,3 мм 0.6 ± 0.5 мм 12.3 ± 6.3 мм 3 13,7 ± 6,8 мм 5.6 ± 2,4 мм

N = 80; р <0,05

Глава 4. Результаты собственного клинического исследования

Выбор модификации лоскута основывался на особенностях геометрии дефекта и донорской зоны в каждом конкретном случае. В 2 случаях был сформирован кожно-жировой лоскут, в 3 случаях тонкий, еще в 3 случаях лоскут был смоделирован индивидуально в соответствии с расчетами толщин дефекта, в 1 случае был сформирован химерный двулопастной кожно-кожный лоскут и в 1 случае химерный мышечно-кожный лоскут. Среднее время операции составило 539 ± 132 мин (95 % ДИ от 444.2 до 633.7 мин). Среднее время забора лоскута составило 200 ± 66 мин (95% ДИ от 152.7 до 248.2 мин).

4.1 Результаты качественной оценки исходов лечения

В 8 случаях из 10 мы наблюдали успешный исход лечения, при этом в 5 случаях результат достигнут за два этапа и в 3 случаях за один этап.

Оценка жизнеспособности лоскутов после моделирования во всех 10 случаях показала полную компенсацию кровообращения в лоскуте. Несмотря на это, успешное приживление лоскута наблюдалось лишь в 8 случаях, тогда как в 1 случае лоскут не был реваскуляризирован в связи с техническими проблемами на микрохирургическом этапе и в 1 случае наступило осложнение в виде тромбоза артерии на 3 сутки после операции, что привело к полному некрозу лоскута.

В 5 случаях послеоперационный период прошел без каких-либо особенностей. В 1 случае на 2 сутки развился венозный застой в лоскуте - пациент был возвращен в операционную, где выполнена ревизия раны и коррекция положения сосудов. Явления застоя сохранялись еще в течение 3 суток. Кровообращение было полностью компенсировано на фоне медикаментозного лечения и гирудотерапии. В одном случае у пациентки после выписки из стационара развилось

воспалительное осложнение в области пересаженного лоскута. В отделении ЧЛХ по месту жительства осложнение купировано консервативно. Еще в одном случае течение послеоперационного периода осложнилось формированием гематомы на 6 сутки после операции. Была выполнена эвакуация гематомы с успешным исходом. В одном случае, после объемно-контурной пластики лица наблюдали миграцию лоскута в реципиентном ложе. Репозиция тканей лоскута осуществлена в ходе корригирующей операции через 6 месяцев.

Результаты лечения представлены в Таблице 8.

4.2 Результаты количественной оценки исходов лечения

Результаты количественной оценки исходов лечения оценены по данным из 8 случаев успешной пересадки лоскута. Из первоначальных 21 контрольной точки для 10 пациентов, в окончательный анализ вошли 17 контрольных точек для 8 пациентов.

Среднее значение коэффициента симметрии после лечения по 8 вошедшим в анализ случаям составило 0,98 ± 0,05 (95% ДИ от 0,95 до 1,01). В тех же 8 случаях средний коэффициент симметрии до лечения составил 0,75 ± 0,11 (95% ДИ от 0.69 до 0,81). При сравнении пред- и послеоперационных коэффициентов симметрии по 17 точкам с применением критерия Уилкоксона получили значимые различия (7 = 3,88; р = 0.0001). (Диаграмма 22)

Таким образом отклонена нулевая гипотеза об отсутствии различий между коэффициентами симметрии до и после лечения.

На основании результатов статистической обработки и сравнения коэффициентов симметрии до и после лечения, мы сделали вывод о его приближении к значению полной симметрии (1.0) в контрольных точках на более чем 20% после лечения. (Диаграмма 23)

Таблица 8 - характеристика выполненных операций.

№ Выбранные Длина Модификация Длина и Реципиентные Время Время Кровообращение в Приживление Осложнения

пациент перфорантн сосудисто лоскута ширина сосуды забора операции, лоскуте после забора и

а ые сосуды по Уи (2004) й ножки, см лоскута, см лоскута, мин мин моделирования

1 А 7 кожно -жировой 17 х 7 Лицевая артерия, лицевая вена 250 440 Компенсировано Полное нет

2 В, С 7 Химерный кожно -кожный 18 х 9 верхняя щитовидная артерия,язычная вена 215 630 Компенсировано Полное венозный застой

3 В 8 смоделированный 17 х 6 лицевая артерия, лицевая вена + зачелюстная вена 170 560 Компенсировано Полное нет

4 В 7 тонкий 18 х 8 лицевая артерия, лицевая вена 250 540 Компенсировано Полное нет

5 В, С 11 смоделированный 24 х 11,5 верхняя щитовидная артерия, наружная яремная вена 330 760 Компенсировано

6 В 8 Химерный мышечно -кожный 17 х 7 лицевая артерия, лицевая вена 200 570 Компенсировано Полное гематома

7 А 9 кожно-жировой 18 х 8 лицевая артерия, лицевая вена + субментальная вена 90 320 Компенсировано Полное Гнойное воспаление

8 А, В 7 смоделированный 19 х 9 язычная артерия, лицевая вена 150 680 Компенсировано Полное нет

9 А 8 тонкий 19,5 х 7 лицевая артерия, лицевая вена 200 490 Компенсировано Некроз тромбоз артерии

10 В 7 тонкий 15 х 7 язычная артерия, лицевая вена 150 400 Компенсировано Полное нет

В случае 5 поставлен прочерк (-) в столбцах «Приживление» и «Осложнения» в связи неудачей пересадки лоскута.

Коэффициенты симметрии до и после лечения

-До - Пац. 1. — После

Пац. 10. - 2 0,50 —_,Пац. 2.

Пац. 10. - 0,60 0,70 Пац. 3. - 1

Пац. 8. - 3 0,80 0,90 Пац. 3. - 2

Пац. 8. - 2 1,10 Пац. 3. - 3

Пац. 8. - 1 Пац. 4. - 1

Пац. 7. - 3\ \ Пац. 4. - 2 ^пациентов- 8

Пац. 7. - 24 Пац. 6. - 1 пточек- 17

Пац. 7. - 1 Пац. 6. - 2

Диаграмма 22 - лепестковая диаграмма демонстрирует различия между до- и послеоперационными коэффициентами симметрии по 17 контрольным точкам для 8 пациентов (черная стрелка указывает на самую внутреннюю окружность, соответствующую значению

полной симметрии в 1.0)

Диаграмма 23 - улучшение симметрии в послеоперационном периоде по значению коэффициента симметрии (оранжевая линия демонстрирует значение 1.0, соответствующее

полной симметрии)

Данные количественного анализа представлены в таблице 9.

Таблица 9 - клиническая часть, количественный анализ дефектов.

№ пациента Контрольные точки Толщина дефекта, мм Коэффициент симметрии до лечения Коэффициент симметрии после лечения

1 Sub M2 24,5 0,60 0,96

2 Supra M2 21,1 0,64 0,96

3 ZA 7,7 0,88 0,93

Supra M2 9,4 0,85 0,96

Gonion 15,6 0,74 1,07

4 Lateral Orbit 13,7 0,75 1,03

Supra M2 24,7 0,58 0,91

5 Lateral Orbit 16,7 0,73 *

Supra M2 24,4 0,61 *

Sub M2 20,9 0,65 *

6 Supra M2 28 0,63 1,02

Gonion 19,1 0,73 0,99

7 Lateral Orbit 6,9 0,90 0,97

ZA 21,1 0,72 0,97

Supra M2 8,7 0,88 0,99

8 Lateral Orbit 12 0,83 0,95

Gonion 24,5 0,60 1,00

Supra M2 7,1 0,90 0,92

9 Supra M2 22 0,69 *

10 Lateral Orbit 10,5 0,82 0,95

Supra M2 12,9 0,80 0,93

* - отсутствие послеоперационного коэффициента симметрии, в связи с неудачей пересадки лоскута (случаи 5 и 9)

4.3 Клинические примеры

Пациентка 1 (случай 8)

Пациентка Л. 32 лет обратилась за помощью в связи с эстетическим дефектом правой половины лица. Диагноз прогрессирующая гемифациальная атрофия установлен в детстве. Болезнь развивалась в период с 6 лет до 21 года, после чего отмечена полная стабилизация. В возрасте 20 лет перенесла имплантацию силиконовых протезов в область дефекта, однако в связи с воспалительными осложнениями протезы были удалены. Позже пациентка перенесла инъекции силиконового геля с целью коррекции дефицита объема, положительных изменений после инъекций не отмечает. (Рисунок 22)

Рисунок 22 - пациентка 1. Фото до операции.

В ходе исследования дефекта с применением методов количественного анализа зарегистрировано 3 контрольные точки: Lateral Orbit (LO), Gonion (Go) и Supra M2. В указанных точках зарегистрированы следующие значения: толщина дефекта по точке LO = 12 мм (^мме^ми - 0.82); по Gonion = 24,5 мм ^симметрии -0,59) и по Supra M2 = 7.1 мм (^им^ии - 0.89). (Рисунок 23)

Рисунок 23 - Пациентка 1. Этапы количественного анализа дефекта

С целью улучшения эстетики лица пациентки запланирована аутотрансплантация индивидуально смоделированного ПБЛБ. Предоперационно на правом бедре выявлено два ПС из групп А и В. Для интраоперационного моделирования лоскута составлена карта моделирования, представляющая из себя сформированный по разметке шаблон дефекта с нанесенными на нем данными толщин дефекта, полученными при количественном анализе. (Рисунок 24)

Рисунок 24 - Пациентка 1. Индивидуальный шаблон.

Индивидуально-смоделированный ПБЛБ сформирован в соответствии с картой моделирования (Рисунок 25 и после реваскуляризации через лицевые сосуды и произведена его окончательная моделировка.

Далее, лоскут полностью деэпидермизирован и укрыт под мобилизованным через предушный доступ лоскутом лица. (Рисунок 26) На 10 сутки пациентка выписана после снятия швов на лице. (Рисунок 27)

На 17 сутки пациентка отметила расхождение швов в области донорской раны размером 4 см. Лечение получала в хирургическом отделении по месту жительства, рана заживала вторично в течение следующего месяца.

Через 6 месяцев после операции пациентке выполнено контрольное КТ исследование черепа и количественный анализ лица, по результатам которого коэффициент симметрии составил: по точке: Lateral orbit = 0.94, Gonion = 1.00, Supra M2 = 0.91. (Рисунок 28)

Рисунок 25 - Пациентка 1. Индивидуальное моделирование лоскута.

Рисунок 26 - Пациентка 1. Трансплантат уложен под мобилизованный лицевой лоскут.

Рисунок 27 - Пациентка 1. После операции (10 сутки)

Рисунок 28 - Пациентка 1. После операции (6 месяцев) Результат объемно-контурной пластики успешный, достигнут за 1 операцию.

Пациентка 2 (случай 3)

Пациентка Л. 28 лет обратилась за помощью в связи с эстетическим дефектом левой половины лица. Диагноз прогрессирующей гемифациальной атрофии (синдром Парри - Ромберга) установлен в детском возрасте. Процесс зарегистрирован в 4 года и отмечена полная стабилизация в возрасте 15 лет. В возрасте 16 лет перенесла ортогнатическую операцию. Перенесла офтальмологическую операцию с целью устранению косоглазия, осложнившуюся развитием параличом мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом. (Рисунок 29)

Рисунок 29 - Пациентка 2 До операции.

При исследовании дефекта левой половины лица выбрано 3 контрольные точки: Zygomatic arch, midway (ZA), Supra M2, Gonion (Go). В указанных точках зарегистрированы следующие значения: толщина дефекта по точке ZA = 7.7 мм Асимметрии - 0.87); Supra M2 = 9.4 мм (Симметрии - 0.85) и по Gonion = 15,6 мм (Симметрии - 0.74). С целью коррекции эстетики лица запланирована аутотрансплантация ПБЛБ в индивидуально смоделированной модификации. Предоперационно на правом бедре при помощи аудиодопплера выявлено два ПС,

относящиеся к группам В и С. В ходе оперативного вмешательства на ПС из группы В сформирован кожно-жировой лоскут, который затем на кровотоке смоделирован путем иссечения избытков жира (Рисунок 30)

Рисунок 30 - Пациентка. Индивидуальное моделирование лоскута.

Избытки жира и рельеф моделирования устанавливался путем сравнения фактической толщины лоскута и данных, полученных при количественном исследовании дефекта. Ложе для трансплантации сформировано в подкожном слое лица через расширенный предушной доступ, для реваскуляризации использованы лицевая артерия и зачелюстная вена. (Рисунок 31)

Рисунок 31 - Пациентка 2. Трансплантат уложен под мобилизованный лицевой лоскут.

Лоскут почти полностью деэпидермизирован. С целью уменьшить натяжение при ушивании краев раны, а также для упрощения мониторинга за лоскутом кожный островок размерами 13 см на 2.5 см сохранен в предушной области. (Рисунок 32)

Рисунок 32 - Пациентка 2. Вид сразу после окончания операции (слева). Кожный островок

лоскута в предушной области (справа).

После операции пациентка наблюдалась в клинике в течение 10 суток. Указанный период протекал без особенностей. После снятия швов выписана. (Рисунок 33)

Рисунок 33 - Пациентка 2. После операции на 3-и сутки (слева); на 10-ые сутки (справа)

При наблюдении в течение последующих 4 месяцев выявлена ступенчато -образная контурная деформация в области переднего края пересаженного лоскута (Рисунок 34 и 35)

Рисунок 34. Пациентка 2. Вид после пересадки лоскута (4 месяца)

Рисунок 35 - Пациентка 2. Вид после операции (4 месяца) (желтой стрелкой показана область образования ступенчатой деформации по переднему краю лоскута)

На 6 месяц после аутотрансплантации пациентке выполнена повторная операция с целью деэпидермизации кожной площадки, перераспределения и внутренней фиксации тканей лоскута. (Рисунок 36)

Рисунок 36 - Пациентка 2. Фотографии на этапе коррекции пересаженного лоскута. Слева -мобилизован лицевой лоскут, иссечение кожного островка ранее пересаженного трансплантата (синяя стрелка). Справа - после иссечения кожного островка и перераспределения жировой

клетчатки трансплантата.

Результат после коррекции удовлетворительный. Кожный островок полностью иссечен, контур левой половины лица приобрел более естественный вид, устранена ступенчатая деформация. (Рисунок 37 и 38)

Рисунок 37 - Пациентка 2. Вид после коррекции (на 10 сутки)

Рисунок 38 - Пациентка 2. Вид после коррекции (10 сутки). Визуальное улучшение контура левой половины лица и отсутствие ступенчатой деформации

Через 6 месяцев после коррекции выполнено повторное КТ исследование черепа и анализ дефекта по контрольным точкам. В результате двухэтапного лечения коэффициенты симметрии приняли следующие значения: по точке Zygomatic arch, midway = 0,92, по Supra M2 = 0,95 и по точке Gonion = 1,06.

Результат объемно-контурной пластики успешный, достигнут за 2 операции.

Пациент 3 (случай 6)

Пациент Б. 20 лет с диагнозом саркома Юинга нижней челюсти слева. Диагноз поставлен в возрасте 6 лет. По поводу данного заболевания пациент перенес комплексное лечение в объеме: резекция нижней челюсти, радиотерапия (СОД = 45 Гр). Дефект нижней челюсти устранен эндопротезом, в связи с прорезыванием которого пациент обратился в ЦНИИСиЧЛХ. (Рисунок 39)

Рисунок 39 - Пациент 3. Вид при обращении.

Пациенту произведено удаление эндопротеза и одномоментная реконструкция нижней челюсти костно-кожно-фасциальным малоберцовым аутотрансплантатом (МБ-лоскут). Однако в раннем послеоперационном периоде реконструкция осложнилась частичным некрозом кожной площадки лоскута (Рисунок 40)

Рисунок 40 - Пациент 3. Вид после аутотрансплантации МБ-лоскута. Декомпенсированное кровоснабжение кожной порции пересаженного лоскута.

В результате некроза послеоперационная рана заживала вторичным натяжением. Через 6 месяцев после операции обращает внимание выраженный дефицит мягких тканей левой половины лица, проявляющийся контурированием костной части пересаженного аутотрансплантата и асимметрией лица. (Рисунок 41)

Рисунок 41 - Пациент 3. Вид через 6 месяцев после аутотрансплантации МБ-лоскута и

заживления раны вторичным натяжением.

Запланирована объемно-контурная реконструкция путем аутотрансплантации ПБЛБ. При исследовании дефекта мягких тканей лица с применением метода количественного анализа зарегистрировано 2 контрольные точки: Supra M2 и Gonion (Go). В указанных точках зарегистрированы следующие значения: толщина дефекта по точке Supra M2 = 28 мм (kc^^^ - 0.62); по Gonion = 19.1 мм (кшмметрии - 0,72). С учетом высоких показателей толщины дефекта (28 мм и 19 мм), низкого ИМТ пациента

(17.06 кг/м2), проявляющегося дефицитом подкожного жира, ПБЛБ решено сформировать в химерной мышечно-кожной модификации.

Предоперационно на правом бедре выявлено 2 ПС из группы А и В. Кожная площадка сформирована в кожно-жировой модификации. В качестве питающего кожу был выбран ПС из группы В, после диссекции которого осуществлена мобилизация и забор мышечной части лоскута на нисходящей ветви ЛАОБ, в которую впадал и кожный ПС из группы В (Рисунок 42 и 43).

Рисунок 42 - Пациент 3. Фото с операции по пересадке ПБЛБ. Вид сформированного химерного мышечно-кожного ПБЛБ. (желтая стрелка - кожная лопасть; синяя стрелка -мышечная лопасть; зеленая стрелка - общая сосудистая ножка)

Рисунок 43 - Пациент 3. Фото с операции по пересадке ПБЛБ. Сформированный химерный мышечно-кожный лоскут. На фото виден ПС (синяя стрелка) кровоснабжающий кожу и место его отхождения от нисходящей ветви ЛАОБ (зеленая стрелка)

После мобилизации общей сосудистой ножки, представленной нисходящей ветвью ЛАОБ, выполнено отсечение и реваскуляризация лоскута через лицевые

сосуды противоположной от дефекта стороны. Мышечная манжета фиксирована к надкостнице нижней челюсти и укрыта кожной частью лоскута. (Рисунок 44)

Рисунок 44 - Пациент 3. Вид сразу после пересадки ПБЛБ.

Послеоперационный период осложнился гематомой, развившейся на 6 сутки с момента операции. Гематома эвакуирована на 8 сутки. Пациент выписан на 11 сутки со швами. (Рисунок 45 и 46)

Рисунок 45. - Пациент 3. Вид на 6 сутки после пересадки ПБЛБ. Гематома под кожной

лопастью лоскута

Рисунок 46. - Пациент 3. Вид после пересадки ПБЛБ. (на 10 сутки)

Через 1 год, после окончательной усадки мышечного компонента пересаженного ПБЛБ, пациенту выполнена повторная операция для с целью симметризации лица. (Рисунок 47).

В ходе операции перераспределены ткани ранее пересаженного лоскута, выполнена деэпидермизация части кожной площадки (Рисунок 48 и 49). Послеоперационный период без особенностей. Пациент выписан на 10 сутки после снятия швов (Рисунок 50).

Через 6 месяцев после коррекции на основании контрольной КТ черепа проведен повторный анализ дефекта, по результатам которого коэффициент симметрии в контрольных точках принял следующее значение: по точке Supra M2 = 1.12, по Gonion = 1.07.

Результат пластики лица химерным мышечно-кожным ПБЛБ успешный, достигнут за 2 операции.

Рисунок 47 - Пациент 3. Вид после пересадки ПБЛБ. (через 1 год)

Рисунок 48 - Пациент 3. Фото с корригирующей операции после пересадки ПБЛБ. Мобилизован лицевой лоскут и кожная лопасть ранее пересаженного ПБЛБ. Синей стрелкой показана «усевшая» мышечная порция ПБЛБ, желтой стрелкой - кожный ПС, пинцет указывает

на общую сосудистую ножку лоскута)

Рисунок 49 - Пациент 3. Фото с корригирующей операции после пересадки ПБЛБ. (палец хирурга указывает на глубину сформированного кармана, в который далее перемещена

мобилизованная кожная лопасть ПБЛБ)

Рисунок 50 - Пациент 3. Фото после корригирующей операции. (10 сутки)

Пациентка 4 (случай 7)

Пациентка С. 26 лет с диагнозом гемифациальная микросомия, синдром Гольденхара, обратилась за медицинской помощью в связи с эстетическим дефектом лица и нарушением прикуса. Пациентке на первом этапе комплексного хирургического лечения выполнена коррекция положения челюстей и межзубных взаимоотношений, в результате чего улучшена функция открывания рта, приема пищи, а также улучшена эстетика лица в профиль. (Рисунок 51 и 52)

Рисунок 51 - Пациентка 4. Вид при поступлении

Рисунок 52 - Пациентка 4. Вид после ортодонтического лечения и трех ортогнатических

операций.

На втором этапе лечения запланировано устранение дефекта мягких тканей лица справа путем аутотрансплантации кожно-жирового ПБЛБ.

В ходе анализа черепа в программе Nemotech Studio было определено 3 контрольные точки: Lateral orbit, Zygomatic arch, midway, Supra M2. В указанных точках зарегистрированы следующие значения: толщина дефекта по точке LO =

6.9 мм (ксимметрии = 0.90), по ZA = 21.1 мм (ксимметрии = 0.71) и по Supra M2 = 8.7 мм

(ксимметрии 0.87).

При помощи аудиодопплера, на левом бедре пациентки выявлено 2 ПС, относящихся к группам A и B [Yu 2004].

В ходе операции сформирован кожно-жировой лоскут на маркированном ПС из группы A. Подфасциальный тип ПС - мышечно-кожный, подфасциальный курс -прямой, длина сосудистой ножки - 9 см, толщина жировой клетчатки от 2.5 см в дистальном отделе до 3 см в проксимальном. (Рисунок 53)

Рисунок 53 - Пациентка 4. Вид кожно-жирового ПБЛБ после забора.

Реваскуляризация лоскута выполнена с лицевой артерией и двумя ветвями лицевой вены. Период послеоперационного наблюдения за пациенткой составил 10 суток, выписана после швов на липе. (Рисунок 54)

На 17 сутки с момента операции пациентка сообщила о расхождении швов по нижнему краю пересаженного лоскута и о наличии гнойного отделяемого из образовавшейся раны. Общее состояние пациентки при этом (со слов) оставалось удовлетворительным. В связи с развившимся осложнением пациентка обратилась в отделение челюстно-лицевой хирургии по месту жительства, где выполнено промывание раны и медикаментозная терапия.

Процесс купирован еще через 10 суток. Рана в области расхождения швов зажила вторичным натяжением. (Рисунок 55)

Рисунок 54 - Пациентка 4. Вид после пересадки ПБЛБ. (10 сутки)

Рисунок 55 - Пациентка 4. Вид после пересадки ПБЛБ (через 2 месяца; фото отправлено

пациенткой)

Через 6 месяцев с момента пересадки лоскута выполнена повторная операция с целью устранения цветового и текстурного несоответствия кожи в области выполненной реконструкции и симметризации лица. (Рисунок 56)

Рисунок 56 - Пациентка 4. Вид после пересадки ПБЛБ (через 6 месяцев)

В ходе корригирующей операции выполнено перераспределение тканей лоскута, деэпидермизация кожи и иссечения избыточного объема жировой клетчатки лоскута. (Рис 57)

Рисунок 57 - Пациентка 4. Вид после корригирующей операции. (на 10 сутки)

Через 6 месяцев после коррекции выполнено КТ исследование черепа и повторный анализ дефекта, по результатам которого коэффициенты симметрии в контрольных точках составили: Lateral orbit = 0,96, Zygomatic arch, midway - 0.96, Supra M2 - 0.99.

Результат второго этапа комплексного реконструктивного лечения успешный, достигнут за 2 операции.

Пациент 5 (случай 2)

Пациент С. 19 лет с диагнозом гемангиоэндотелиома левой щеки обратился за помощью после комплексного лечения (ряд резекционных вмешательств, лазерное воздействие, склеротерапия, радиолечение с СОД = 40 Гр) по поводу новообразования и неудачных попыток пластики дефекта левой щеки (свободный лоскут с широчайшей мышцей спины, трубчатый стебель с внутренней поверхности, аутодермопластика). (Рисунок 58)

Рисунок 58 - Пациент 5. Вид при поступлении.

Основные жалобы пациента связаны с рубцовой контрактурой левой щеки, ограничивающей открывание рта до 2.5 см и с эстетическим дефектом левой половины лица. (Рисунок 59)

При количественном анализе дефекта зарегистрирована контрольная точка Supra M2, значение толщины дефекта в которой составило 21,1 мм, а коэффициент симметрии 0,63.

Рисунок 59 - Пациент 5. Максимальное открывание рта при поступлении.

При клиническом обследовании выявлено наличие тянущих рубцов левой щеки, распространяющихся на всю ее толщу и пальпируемых по слизистой левой щеки. В связи с прогнозируемым образованием сквозного дефекта левой щечной области и необходимость формирования внутренней выстилки в области дефекта слизистой щечной области, ПБЛБ спланирован в химерной кожно-кожной (двулопастной) модификации.

Предоперационно на правом бедре пациента выявлено два близко расположенных ПС из группы В и С. (Рисунок 60)

Рисунок 60 - Пациент 5. Разметка перфорантных сосудов и лоскута до операции. (синими стрелками показана разметка перфорантных сосудов)

Лоскут мобилизован надфасциальном слое на двух маркированных ПС. Далее выполнено разделение лоскута на две самостоятельные кожно-жировые лопасти, кровоснабжаемые за счет отдельных ПС. (Рисунок 61)

Рисунок 61 - Пациент 5. Фото с операции по пересадке ПБЛБ. кожная площадка лоскута мобилизована (слева; синие стрелки - кожные перфорантные сосуды) и разделена на две самостоятельные кожные лопасти (справа; синие стрелки - кожные перфорантные сосуды;

зеленая стрелка - общая сосудистая ножка)

После оценки кровообращения в обеих кожных лопастях выполнено отсечение лоскута. Одновременно с забором ПБЛБ, другой хирургической бригадой иссечена рубцовая ткань в области левой щеки, чем достигнуто открывание рта до 4 см между режущими краями медиальных резцов. В положении максимально опущенной нижней челюсти сформирован истинный сквозной дефект левой щечной области. (Рисунок 62)

Рисунок 62 - Пациент 5. Фото с операции по пересадке ПБЛБ. Истинный дефект левой щечной области после иссечения рубцовых тканей и открывания рта принял сквозной характер.

Реваскуляризация осуществлена через верхнюю щитовидную артерию и язычную ветвь общей лицевой вены. Проксимальной кожной лопастью лоскута воссоздана внутренняя выстилка, в то время как дистальной лопастью устранен дефект наружный дефект щечной области. (Рисунок 63)

Рисунок 63 - Пациент 5. Фото с операции по пересадке ПБЛБ. Проксимальная лопасть (синяя стрелка) и дистальная лопасть (желтая стрелка) позиционируются независимо друг от друга, за

счет отдельных кожных перфорантных сосудов.

В течение первых же послеоперационных часов средним медицинском персоналом зарегистрировано снижение показателей тканевой оксиметрии до 62% (95 % в контрольной области), в связи с чем пациент экстренно возвращен в операционную. В ходе ревизии выявлены позиционные нарушения в расположении наружной кожной лопасти, приведшие к перегибу ПС. Не смотря на предпринятые неотложные меры по устранению позиционных нарушений, клинические признаки венозного застоя проявились в течение следующих суток (изменение цвета лоскута, ускорение капиллярной реакции до 1-2 секунд). На фоне инфузионной и гирудотерапии на четвертые послеоперационные сутки достигнута полная компенсация кровообращения в лоскуте. (Рис 64)

Рисунок 64 - Пациент 5. Фото после пересадки ПБЛБ. (через 10 суток). Восстановление физиологической окраски лоскута свидетельствует о компенсации кровоснабжения. На коже Видны следы от гирудотерапии (слева). Физиологическая окраска кожи кожной лопасти,

воссоздающей внутреннюю выстилку (справа)

В послеоперационном периоде внимание обращала появившаяся деформация левого угла рта. (Рисунок 65)

Рисунок 65 - Пациент 5. Вид пациента после пересадки ПБЛБ. (через 10 суток) (синяя стрелка -деформация угла рта)

При контрольном осмотре через 6 месяцев после операции при открывании рта зарегистрировано расстояние в 4 см между режущими краями медиальных резцов верхней и нижней челюстей. (Рисунок 66)

Рисунок 66 - Пациент 5. Фото после пересадки ПБЛБ. (через 6 месяцев). Максимальная степень открывания рта.

По результатам количественного исследование лица коэффициент симметрии в точке Supra M2 принял значение = 0,96.

Функциональный результат лечения оценен как удовлетворительный. Эстетический результат вмешательства, в связи с деформацией левого угла, требует отдельной коррекции. (см. Рисунок 66).

Глава 5. Обсуждение 5.1 Обсуждение результатов собственного анатомического исследования

Получив большое количество статистически обработанных результатов при исследовании анатомии на широкой выборке, мы систематизировали их для более удобного и последовательного восприятия. Ниже представлена интерпретация полученных и обработанных данных

5.1.1 Подфасциальная анатомия перфорантных сосудов

Перфорантные сосуды в зоне исследования.

Встречаемость перфорантных сосудов в зоне исследования можно считать ключевым фактором, определяющим возможность забора ПБЛБ. В то время, как другие анатомические характеристики могут различным образом влиять на сложность забора лоскута или на его некоторые свойства, вариант отсутствия перфорантных сосудов в исследуемой зоне полностью исключает возможность его забора [137; 60; 65; 338; 318; 322; 250; 175]. По нашим наблюдениям, менее чем в двух процентах случаев забор ПБЛБ был невозможен на конкретной конечности. Однако, даже в этих случаях на противоположной конечности встречались перфорантные сосуды, что говорит о практически 100% возможности забора ПБЛБ у любого пациента с интактными нижними конечностями. В подавляющем большинстве случаев количество ПС варьировало от 1 до 4, что совпадает с данными Ribuffo [243], Wong [323] и Kim [136]. В то же время, результаты нашей работы расходятся с работами Valdatta [303], Alkureishi [23], Nojima [216], Choi [70], Zhang [343], которые обнаружили значительно больше ПС в пределах аналогичной зоны исследования. По нашему мнению, эти расхождения могут быть связаны с тем, что мы исключали из исследования ПС, прободающие m. tensor fascia latae и m. rectus femoris. Этот шаг был с нашей стороны намеренным и объясняется тем, что лоскуты, основанные на исключенных нами сосудах, имеют иную анатомию и их изучение целесообразнее проводить

отдельно, что уже встречалось в литературе [37; 209; 140; 147; 167; 258]. Также, мы исключили из исследования ПС слишком маленького диаметра, диссекция которых даже под увеличением бинокулярных луп (х2.5) вызывала трудности и сомнения в их практической значимости. SW Choi [70], обнаруживая до 8 ПС ПБЛБ, указывает, что их диаметр в трети случаев был менее 0,5 мм. Таким образом, мы считаем, что максимальное количество адекватных перфорантных сосудов, которые могут быть использованы в качестве самостоятельной сосудистой ножки ПБЛБ достигает 4 на одной конечности. Локализация ПС

Понимание локализации перфорантных сосудов имеет принципиальное значение при планировании ПБЛБ. Определяя локализацию ПС как место прободения ими собственной фасции бедра, мы изучили расстояние этих мест до ПВОПГ и на основании этого сгруппировали ПС по в соответствии с классификацией Yu [337; 338]. Проанализировав полученные значения для 301 ПС, мы выявили наиболее вероятные локализации ПС для каждой группы. На этом основании мы рекомендуем, для определения локализации ПС ПБЛБ разметить линию ПВОПГ -ВЛКН, длину которой следует умножить на следующие значения, являющиеся коэффициентами: A - 0.37; B - 0.51, C - 0.68. Отложив полученные произведения от ПВОПГ можно получить максимально вероятные области локализации ПС. Метод позволяет значительно уменьшить зоны поиска ПС при использовании УЗИ и аудиодопплера. Предложенный метод значительно точнее содержащихся в литературе рекомендаций, в соответствии с которыми следует начинать поиск ПС от срединной точки на линии ПВОПГ - ВЛКН [325; 309] Полученные нами коэффициенты для групп B и C схожи с соответствующими в работах Yu [338], Choi [70] и Lee [171]. Подфасциальный тип ПС

Вариант прохождения перфорантного сосуда в межмышечной перегородке (перегородочно-кожный тип) или же внутри мышцы (мышечно-кожный тип) может значительным образом влиять на сложность и длительность забора ПБЛБ. [153; 137; 235; и др.]

Наши исследования показывают, что существует большая вероятность встретить мышечно-кожный ПС по сравнению с перегородочно-кожным. К подобным результатам пришло большинство авторов [325; 153; 235; 137; 75; 318; 322; 250 и др.]. Наши результаты, однако, отличаются от наиболее ранних указаний Song [285] и от результатов В. В. Балкизова [1].

Мы выявили, что перегородочно-кожные ПС, которым принято отдавать предпочтение из-за простоты их диссекции, с наибольшей вероятностью можно встретить в области сосудов из группы A. В то же время, данный тип не встречается среди ПС группы С. В связи с этим, можно сделать вывод, что при намерении осуществить забор ПБЛБ на перегородочно-кожных сосудах следует сначала произвести на наличие ПС из группы A на обоих бедрах (коэффициент 0,37 - см. «локализация ПС») и при их нахождении отдать им предпочтение. Наше же мнение относительно значимости подфасциального типа ПС для забора ПБЛБ заключается в том, что она переоценена в литературе. Благодаря работам Wei и Mardini [189], сегодня освоение техники free-style free flap позволяет c одинаковым успехом осуществлять диссекцию ПС как проходящих между мышцами, так и внутри них. Форма подфасциального хода ПС

Подфасциальный ход существенным образом влияет на техническую сложность диссекции. В нашей работе данная характеристика весьма условна, поскольку ее установление производилось только путем визуальной оценки. Несмотря на это, мы действительно можем отметить субъективные различия при диссекции ПС с разной формой хода.

Наиболее сложная для диссекции форма подфасциального хода определена нами как «Извилистая». ПС с такой формой чаще всего встречались нам в группе C (p <0.001). Такие формы хода, как «Прямая» и «Косая» мы наблюдали чаще среди ПС из групп A и B. Наши наблюдения по этому вопросу схожи с результатами Yu [338] и Lee [171]. Длина ПС

Длина ПС имеет на практике важное значение, поскольку она связана с длиной

сосудистой ножки лоскута. Однако, длина ПС не может быть приравнена к длине сосудистой ножки, поскольку в последнюю входит и источник ПС, длина которого также имеет значение, [184; 318; 248; 271; 70; 137]. Мы выявили, что наибольшее удлинение сосудистой ножки может быть достигнуто при выборе ПС из группы C, (p <0.001), что рекомендуется учесть при устранении дефектов, расположенных вдали от реципиентных сосудов. К подобным результатам на основании интраоперационных измерений пришли Kimata [137] и Yu [338]. Источники ПС

Источник ПС имеет принципиальное значение в случаях планирования ПБЛБ в химерной модификации. Поскольку отхождение двух ПС разных лопастей от различных источников приведёт к более сложной и длительной диссекции до их общей сосудистой ножки, рекомендуется учитывать эту характеристику заранее. При планировании химерного кожно-кожного ПБЛБ, мы рекомендуем сконцентрировать зону поиска в области ПС группы B. Наличие двух ПС в пределах этой группы определяет идеальные условия для забора химерного двулопастного лоскута. При отсутствии двух перфорантных сосудов в области B, мы рекомендуем выбирать в качестве второго ПС относящийся к группе С, из-за отхождения последнего от нисходящей ветви ЛАОБ. В связи с частой несимметричностью анатомии на двух конечностях, выявленной как в нашем исследовании, так и в работах Xu [325], Kimata [137], Zhou [347] и др., целесообразнее всегда проводить предоперационное исследование на обеих конечностях.

Интересно, что, не смотря на результаты исследований Ross [248], Kimata [137] и Yu [338], свидетельствующие о возможности отхождения ПС от глубокой артерии бедра, Kimata [137] и Wolff [316] - от поверхностной артерии бедра и Tamimy [292] - от медиальной, огибающей бедро артерии, ни одного из подобных вариантов источника ПС мы не встретили в своем исследовании. В тех случаях, когда для формирования пластического материала достаточно осуществить забор ПБЛБ на одном ПС, его источник не играет значимой роли, благодаря методу ретроградной диссекции ПС.

5.1.2 Надфасциальная анатомия перфорантных сосудов

Диаметр ПС

В литературе широко распространено мнение о том, что больший диаметр ПС способствует лучшему кровоснабжению лоскута [52; 117]. В то же время, по понятным причинам не существует достоверных исследований, результаты которых бы показывали четкую связь между диаметром ПС и выживаемостью лоскута. Более очевидным кажется то, что большие по размеру ПС технически проще идентифицировать в ране и выделять из тканей. К тому же, они менее склонны к спазмированию, по сравнению с мелкими ПС, спазм которых может приобретать необратимый характер. [52].

При сравнении диаметров ПС на уровне собственной фасции бедра мы выяснили, что он уменьшался по мере отдаления ПС от ПВОПГ гребня. Так средний диаметр ПС группы А был больше среднего диаметра ПС группы В (р <0.001), в свою очередь средний диаметр ПС группы В был больше, чем в группе С (р <0.013).

К похожим выводам пришел и Уи [338], который в своем исследовании представил диаметры ПС на уровне собственной фасции бедра в виде качественного признака и сгруппировал их следующим образом: большие (от 1,5 мм), средние (от 0,5 мм до 1 мм) и малые (до 0,5 мм). Автор отметил, что в группе А перфорантные сосуды большого диаметра встречаются чаще, чем в группах В и С, однако не представил данные по диаметрам ПС на уровне поверхностной фасции.

Что касается диаметров ПС на уровне поверхностной фасции, то ПС из группы А были в среднем больше, чем ниже расположенные ПС В и С (р <0.001). Мы не выявили значимых различий между диаметрами ПС из групп В и С (р = 0.06) на уровне поверхностной фасции бедра.

Эти наблюдения могут быть использованы для выбора ПС при формировании первично-тонких лоскутов. Мы рекомендуем отдавать предпочтение ПС из группы А, так как больший диаметр способствует упрощению работы с ними.

Мы, также, выявили, что диаметр ПС при их прохождении в подкожном жировом слое в большей степени уменьшался для группы А (р = 0.03). Можно было бы предположить, что это связано с большей толщиной жира в верхней трети бедра, а соответственно и большим расстоянием, который ПС «преодолевает на пути к коже», но мы не выявили значимой статистической связи между толщиной жира и уменьшение диаметра (г = 0.3), что косвенно опровергает эту гипотезу. Нами определена сильная положительная корреляционная связь между диаметрами ПС на уровне собственной и поверхностной фасций (г = 0,72). В соответствии с полученным уравнением регрессии можно определить диаметр ПС на уровне поверхностной фасции, зная диаметр ПС на уровне собственной. Формула приняла следующий вид: Диаметр ПС на уровне поверхн. фасции = Диаметр ПС на уровне собств. фасции*0.5 + 0.2 мм.

Из уравнения следует, что в среднем диаметр ПС при вхождении в кожу на 0,2 мм больше половины диаметра ПС на уровне собственной фасции, на основании чего можно прогнозировать диаметр ПС при его прохождении через жировую ткань. Отклонение ПС

Поскольку ПС варьируют в своем ходе не только под фасцией, но и над ней (в подкожном жировом слое), то и более детальные сведения об этом имеют важное практическое значение для формирования первично-тонких лоскутов. Мы выявили, что среднее подкожное отклонение ПС из группы А превышало тот же показатель для группы С (р =0.013), тогда как значимые различия между остальными парами групп не были выявлены: А-В (р =0.19), В-С (р =0.16). Значимой статистической связи между данным параметром и толщиной жира, через которую проходил ПС к коже не было выявлено. (г = 0.15) На практике, мы рекомендуем учитывать возможную максимальную степень подкожного отклонения, которая по нашему исследованию составила 24 мм для группы А (23.86 мм для 95% ДИ ПС группы А), 20 мм для группы В (19.32 мм для 95% ДИ ПС группы В) и 15 мм для группы С (14.84 мм для 95% ДИ ПС группы С). Данные значения могут быть полезными как при разметке лоскута, так и при определении размеров подкожно-жировой манжеты вокруг места вхождения ПС в

жировой слой при формировании первично-тонких лоскутов. Такой показатель, как подкожное отклонение не освещает всех нюансов, связанных со сложной анатомией хода ПС в подкожном слое, однако он позволяет судить о том насколько отдаленным может быть место входа ПС в кожу от места прободения им собственной фасции.

Наибольшее значение этот параметр имеет при формировании тонких и небольших по площади лоскутов, потому как без его учета возможны серьезные ошибки при разметке будущего лоскута, в результате чего питающий кожный сосуд может оказаться за пределами поднимаемых тканей.

С этой точки зрения, идеальным по предсказуемости вариантом хода было бы строго вертикальное или перпендикулярное направление ПС от собственной фасции к поверхностной, в случае которого введенный нами показатель подкожного отклонения принял бы значение 0. Однако такового хода мы не встретили ни разу среди 80 ПС изученных в поверхностном слое. Количество ветвей ПС над собственной фасцией.

Ветви ПС имеют важное значение для жизнеспособности лоскута при его складывании и перегибании для устранения трехмерных дефектов [Kimura, Saitoh 2009]. Мы не выявили значимых различий в количестве ветвей ПС в подкожном жировом слое как при сравнении ПС из разных групп по Yu [338] (p = 0.46), так и при сравнении ПС с разным подфасциальным типом (p = 0.78). Нахождение трех ветвей ПС в подкожном жировом слое в большинстве случаев может быть достаточным для безопасного моделирования и складывания лоскута при устранении сложных по форме трехмерных дефектов, как это демонстрировали Kimura и Saitoh [142]. Толщина жира и лоскутов

Как уже отмечалось ранее, толщина лоскута может иметь определяющее значение при для результата объемно-контурной реконструкции лица или при устранении мягкотканного дефекта лица.

В. В. Балкизов [1] отметил, что толщина подкожного жира в переднебоковой поверхности бедра постепенно уменьшается от верхней трети к нижней. Наши исследования подтверждают это, поскольку выявлены значимые различия между толщинами полнослойных лоскутов, сформированных на ПС из разных групп (ABC). Эта особенность распределения подкожного жира может быть использована для получения тонкого лоскута путем его планирования вокруг дистального ПС из группы C.

При освоении же метода истончения лоскутов становится значимой и максимально достижимая тонкость ПБЛБ. Мы обнаружили, что после истончения лоскутов, поднятых на ПС из разных групп, их толщина уже не различалась (A -B: p =0.59; A - C: p =0.25; B - C: p =0.47).

На основании этих результатов можно сделать вывод, что толщина ПБЛБ определяется локализацией ПС только при полнослойном варианте лоскута, в то время как при его первичном истончении можно получить максимально тонкий лоскут вне зависимости от локализации ПС.

5.1.3 Связь надфасциальной анатомии с подфасциальным типом

Не малую известность приобрела гипотеза о наличии связи между надфасциальной анатомией ПС и их подфасциальным типом, выдвинутая K. Satoh и N. Kimura [141]. Авторы выделили три варианта надфасциальной анатомии ПС, которые соответствуют трем подфасциальным типам ПС: мышечно-кожные, перегородочно-кожные, прямые. (Рисунок 67)

Тип 1

Тип 2 Тип 3

Рисунок 67 - три варианта надфасциальной анатомии ПС (1 тип соответствует мышечно-кожным ПС; 2 тип - перегородочно-кожным ПС; 3 тип - прямым кожным сосудам) (источник: Kimura N. et al. Clinical application of the free thin anterolateral thigh flap in 31 consecutive patients

//Plastic and reconstructive surgery. - 2001. - Т. 108. - №. 5. - С. 1197-208; discussion 1209-10) N. Kimura вместе с M. Saitoh и соавт. в более позднем исследовании [142] продемонстрировали различия между мышечно-кожными и перегородочно-кожными ПС по таким признакам, как «глубина ветвления ПС» и «размах ветвей ПС» в подкожном жировом слое. Для этого авторы провели анализ интраоперационных наблюдений при заборе четырех разных перфорантных лоскутов - ALT (ПБЛБ), DIEP, TFL, причем авторы разделили ПБЛБ еще на два типа, в зависимости от подфасциальной анатомии ПС (TFL, DIEP, ALTS и ALTM). Таким образом авторы включили в исследование 15 ПС перегородочно-кожного (ALTS) и 9 ПС мышечно-кожного типа (ALTM) и выявили значимые различия в анатомии между этими двумя группами.

В собственном исследовании мы сравнили ПС ПБЛБ из группы A двух разных подфасциальных типов и не выявили значимых различий ни по одной из исследованных нами характеристик надфасциальной анатомии ПС. На основании собственных результатов, мы полагаем, что именно локализацию ПС следует учитывать при прогнозировании их поверхностной анатомии. В том случае, если связь между подфасциальным типом и надфасциальной анатомией действительно имеет практическое значение, следует провести дальнейшее углубленное исследование в этом направлении, выявив большее

количество перегородочно - кожных ПС и сравнив их с мышечно-кожными из той же группы ABC [338] по всем значимым в хирургической практике анатомическим характеристикам.

5.1.4 Промежуточные итоги анатомического исследования

Надежность хирургической техники при формировании и моделировании ПБЛБ зависит от сохранения целостности перфорантного сосуда в ходе его диссекции. Учитывая тот факт, что на всех уровнях исследования (подфасциальный, надфасциальный) нами тип перфорантного сосуда был определен как стволовой, именно знание анатомических особенностей прохождения ствола перфорантного сосуда в различных слоях бедра представляет принципиальное условие для безопасной работы с данным лоскутом. Более того, глубокое понимание особенностей прохождения и ветвления перфорантных сосудов в подкожной жировой ткани открывает возможность моделирования ПБЛБ по толщине. Анатомия ПС ПБЛБ вариабельна, однако в ней присутствуют четкие закономерности, связанные в первую с локализацией ПС.

Несмотря на обширную площадь бедра локализация ПС практически однообразна и представлена тремя разными областями, рассчитать которые можно на основании коэффициентов расстояния от ПВОПГ, полученных в нашем исследовании.

Характерные особенности ПС, связанные с их локализацией должны быть изучены в ходе освоения ПБЛБ и использованы при планированы ПБЛБ в зависимости от особенностей конкретного дефекта.

Существуют анатомические предпосылки для истончения и моделирования ПБЛБ, заключающиеся в прохождении ПС и их ветвей в подкожном жировом слое переднебоковой области бедра.

Некоторые анатомические аспекты прохождения ПС в подкожном жировом слое связаны с их локализацией. Так, наибольший диаметр ПС в подкожном жировом

слое наблюдается среди ПС из группы А, т.е. наиболее проксимальных. В то же время по остальным аспектам, таким как количество ветвей и подкожное отклонение ПС их анатомия в большей степени идентична.

5.2 Внедрение результатов анатомического исследования в практику

На основании полученных при анатомическом исследовании результатов были разработаны и усовершенствованы техники и методы работы с перфорантными сосудами переднебокового лоскута бедра.

5.2.1. Поиск перфорантных сосудов

Для поиска перфорантных сосудов на этапе предоперационной подготовки, следует разметить прямую линию ПВОПГ - ВЛКН и измерить ее длину. (Рисунок 68)

Рисунок 68 - Линия ПВОПГ - ВЛКН. Черным маркером обозначена длина линии (синяя