Возможности применения лоскутов на перфорантных артериях в пластической хирургии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Редин, Роман Романович

• Редин, Роман Романович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Редин, Роман Романович

Оглавление

Список сокращений

Введение

Цели и задачи

Глава 1. Современное состояние вопроса использования перфорантных лоскутов в пластической хирургии (обзор литературы)

1.1 История, классификация, номенклатура

1.2 Перфорантный лоскут глубокой нижней надчревной артерии

1.3 Переднелатеральный лоскут бедра

1.4 Перфорантный лоскут торакодорсальной артерии

1.5 Перфорантные лоскуты верхней и нижней ягодичной артерии

1.6 Дополнительные возможности перфорантных лоскутов

1.7 Супермикрохирургия

1.8 Методы предоперационного планирования перфорантных лоскутов на примере DIE АР лоскута

Глава 2. Топографо-анатомическое исследование зон забора перфорантных лоскутов. Материалы и методы

2.1 Материалы и методы

2.2 Комплекс тканей на основе перфорантных ветвей латеральной артерии, огибающей бедренную кость (LCFAP-vl/s)

2.3 Комплекс тканей на основе перфорантных ветвей торакодорсальной артерии (TDAP)

2.4 Комплекс тканей на основе перфорантных ветвей лучевой артерии (RAP)

2.5 Результаты и обсуждение

Глава 3. Клинико-диагностические особенности использования перфорантных лоскутов

3.1 Методика забора DIEAP лоскута

3.2 Методика забора LCFAP лоскута

3.3 Возможности использования рентген-позитивной сетки в предоперационном планировании перфорантных лоскутов

Глава 4. Клинические наблюдения

4.1 Хирургическое лечение с использованием DIE АР лоскута при монолатеральной реконструкции груди. Клиническое наблюдение №1

4.2 Хирургическое лечение с использованием DIE АР лоскута при билатеральной реконструкции груди. Клиническое наблюдение №2

4.3 Хирургическое лечение с использованием LCFAP лоскута при закрытии дефекта верхней конечности. Клиническое наблюдение №3

4.4 Возможные ошибки и методы их исправления в хирургии перфорантных лоскутов

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список использованной литературы

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

Список сокращений

ALT - anterolateral thigh

DIEA - deep inferior epigastric artery

DIEP/DIEAP - deep inferior epigastric artery perforator flap

LCFAP-s - lateral circumflexa femoris artery perforator - septocutaneous

LCFAP-i/7 - lateral circumflexa femoris artery perforator - tensor fasciae lata

LCFAP-v/ - lateral circumflexa femoris artery perforator - vastus lateralis

RAP - radial artery perforator

SIEA - superficial inferior epigastric artery

TAP/TDAP - thoracodorsal artery perforator

TRAM - transverse rectus abdominis muscle

ГБА - глубокая бедренная артерия

KTA - компьютерная томография с ангиоконтрастированием

ЛАОБК - латеральная артерия огибающая бедренную кость

МАОБК - медиальная артерия огибающая бедренную кость

МРА - магниторезонансная томография с ангиоконтрастированием

ПЖК - подкожно-жировая клетчатка

ПМЭС - постмастэктомический синдром

САК — сосково-ареолярный комплекс

ТДЛ - торакодорсальный лоскут

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ШМС - широчайшая мышца спины

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности применения лоскутов на перфорантных артериях в пластической хирургии»

Введение

Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей в настоящее время является одним из наиболее широко распространенных и востребованных методов реконструкции и закрытия дефектов мягких тканей различной локализации и этиологии [12,21,22,26,27,28,29,32]. Основы микрохирургической техники были заложены более 50-ти лет назад .ШЛасоЬзоп из Бурлингтона (США) и НЛ.Випке из Стэнфорда (США). Развитие микрохирургии как науки и прикладного аспекта хирургии продолжается по сей день [2,4,15].

Всестороннее знание анатомии, физиологии, биомеханики и принципов планирования мягкотканных лоскутов предшествует началу практических действий в реконструктивной хирургии мягких тканей. Каждый дефект уникален, и хирург часто должен прибегать к вариантам поворота, растяжения и перемещения лоскутов для закрытия дефектов, основываясь на их особом расположении и качествах донорской ткани. Чем лучше хирург понимает эти концепции, тем лучше он сможет подобрать лоскут, соответствующий специфическим потребностям дефекта, избежать осложнений, вызываемых неправильными расчетами, и добиться эстетически благоприятного закрытия дефекта кожи и мягких тканей с минимальными потерями для пациента.

При планировании пластических операций следует отметить существенное отличие этой области хирургии от многих прочих и вытекающие из этого обстоятельства: хирургу никогда не приходится иметь дело с двумя одинаковыми по размерам, форме, глубине, функциональным и косметическим особенностям дефектами тканей [14]. Это является одним из основных факторов, задающих вектор развития пластической реконструктивной хирургии в сторону прецизионной и малоинвазивной техники выполнения операций. Лоскуты на перфорантных сосудах, или перфорантные лоскуты, исследование которых началось в 1989 году работами КоэЫта и Боеёа [120], отвечают большинству требований,

предъявляемых к современным микрохирургическим аутотрансплантатам, а именно таким, как: закрытие дефекта в реципиентной области наиболее подходящими по текстуре, толщине и цвету донорскими тканями при наименьшей травматичности донорской зоны и ускоренных сроках заживления ран и периода реабилитации. Удовлетворенность пациента не только функциональным, но и эстетическим результатами операции, является одним из критериев качества жизни пациента после операции, а также оказанной ему медицинской помощи.

АКТУАЛЬНОСТЬ. На современном этапе развития пластической хирургии мы продолжаем сталкиваться с проблемой выбора оптимального способа закрытия объёмных дефектов мягких тканей и способа реконструкции. По данным американского общества пластических хирургов за 2011 год на первом месте среди всех реконструктивных процедур стоит удаление новообразований (4,2 миллиона случаев в год), что неизбежно связано с возникновением дефекта и проблемой его закрытия. Также в период с 2000 по 2010 на пятом месте находилась реконструкция груди (79 -93 тысячи случаев в год). Использование традиционных кожно-мышечных аутотрансплантатов в указанных целях связано со значительным ущербом, наносимым донорской области, как с эстетической точки зрения, так и с позиции функциональности [1,8,10,11,23,24,25]. Несомненными достоинствами перфорантных лоскутов являются: отсутствие необходимости в заборе «балластных» тканей, следовательно меньшая травматичность донорской области, сохранение ее функциональности, более быстрая реабилитация пациента, возможность выбора для хирурга оптимально способа закрытия дефекта или реконструкции. Однако, вариабельность анатомии и техническая трудность выделения перфорантных сосудов ограничивают применение перфорантных лоскутов. В России, на сегодняшний день, перфорантные лоскуты в большей степени используются с целью реконструкции груди после радикальных или подкожных мастэктомий по поводу рака молочной железы [33]. Ежегодно в России

регистрируются более 50 ООО тысяч новых случаев рака молочной железы. На сегодняшний день не приходится говорить о качестве жизни пациентки после того или иного вида мастэктомии без проведенной одномоментной или отсроченной реконструкции груди. На основании проведенного мета-анализа было выявлено, что по сравнению с традиционными кожно-мышечными аутотрансплантатами передней брюшной стенки (TRAM) при использовании перфорантного лоскута (DIEAP) наблюдается существенное уменьшение количества послеоперационных вентральных грыж [40]. Также стоит отметить, что частота полных или частичных потерь перфорантных лоскутов увеличивалась незначительно, а частота случаев липонекроза у TRAM лоскута оказалась выше. Таким образом, лоскуты на перфорантных сосудах представляют научно-практический интерес как со стороны клинической деятельности, благодаря описанным выше преимуществам, так и со стороны теоритического изучения новых анатомических донорских зон. Для эффективного применения свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов на перфорантных сосудах в целях реконструкции и закрытия мягко-тканных дефектов требуется разработка и изучение их свойств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в России проведено изучение топографо-анатомических особенностей донорских зон перфорантных лоскутов и оценены возможности их применения в пластической хирургии при реконструкции груди и закрытии мягкотканных дефектов.

Впервые разработана система определения точек выхода основных перфорантных сосудов и методика прецизионного нанесения их координат на кожу передней брюшной стенки, а также предложена система топографических ориентиров с применением рентген-позитивной сетки для планирования хирургического вмешательства с использованием DIEAP лоскута.

Впервые проведены измерения и анализ антропофотометрических данных пересаженного Б1ЕАР лоскута в течение послеоперационного и реабилитационного периодов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Топографо-анатомическое исследование перфорантных лоскутов позволило оценить возможности их применения как весьма перспективные. Использование их в клинической практике в качестве альтернативы традиционным осевым аутотрансплантатам в значительной степени расширило арсенал и границы методов пластической хирургии. Отработка методики выделения перфорантных сосудов и забора перфорантных лоскутов на трупном материале обеспечили достаточный уровень технической подготовленности для выполнения аналогичных действий в клинике. Изучение особенностей предоперационного планирования перфорантных лоскутов, а также оптимизация методики нанесения предоперационной разметки, позволили формировать безопасную и эффективную стратегию выполнения оперативного вмешательства.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лоскуты на перфорантных артериях обладают рядом преимуществ по сравнению с традиционными и должны входить в арсенал методов пластического хирурга.

2. На этапе предоперационного планирования необходимо проводить обнаружение перфорантных сосудов с помощью УЗДГ в купе с КТА с использованием рентген-позитивной сетки.

3. Выбор перфорантного сосуда обусловлен его диаметром, пиковой систолической скоростью, типом (мышечный/перегородочный), длинной и характером внутримышечного хода.

4. Безопасные размеры формирования аутотрансплантата зависят от границ ангиосома питающей осевой артерии.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. 3rd Congress of the Armenian Association of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgeons (AAPRAS) 28-30 June 2011 Yerevan, Armenia

2. II международном научно-образовательном форуме «Хирургия и онкология - 2012» Санкт-Петербург 8-13 июня 2012 г.

3. 6th International Congress on Plastic, Aesthetic Surgery and Cosmetology, Batumi, Georgia, July 6-8, 2012

4. II Национальном Конгрессе "Пластическая хирургия" Москва МВЦ «Крокус Экспо» 12-14 декабря 2012

5. Barcelona Breast Meeting 2013: redefining breast surgery: Sharing experience and building knowledge. Barcelona, 13th- 15th March 2013 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Universität Autönoma de Barcelona).

6. Заседании №9 кафедры пластической хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России от 08.05.13, посвященному апробации настоящей работы.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 2 из которых в журналах, включенных в перечень ведущих периодических изданий ВАК РФ. Разработанные методики внедрены в клиническую практику отделения пластической хирургии Университетской Клинической Больницы №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. Материалы исследования используются при чтении лекций и проведении семинаров со слушателями факультета послевузовского профессионального образования врачей и клиническими ординаторами.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 159 страницах машинописи, дополнен 5 таблицами, 1 графиком, 80 иллюстрациями и списком литературы на 20 страницах, содержащим 33 отечественных и 175 зарубежных источников.

Цель работы

Оценить возможности применения аутотрансплантатов на перфорантных сосудах в пластической хирургии с целью закрытия мягко-тканных дефектов и реконструкции.

Для достижения поставленной цели потребовалось решить следующие задачи:

1) На основе топографо-анатомических исследований изучить особенности кровоснабжения исследуемых донорских зон.

2) Определить оптимальные границы области забора кожных-жировых подушек перфорантных лоскутов, максимальную длину сосудистых ножек аутотрансплантатов и объем их ротации.

3) Разработать методику и технику определения перфорантных сосудов и нанесения предоперационной разметки на кожу на основе исследования компьютерной-томографии с ангиоконтрастированием.

4) Оценить результаты использования перфорантных лоскутов в клинической практике, определить возможности и степень целесообразности их применения.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Редин, Роман Романович

Выводы

1. На основании проведенного топографо-анатомического исследования выявлены оптимальные и безопасные границы области формирования кожного компонента аутотрансплантатов на перфорантных сосудах, выявлены максимальные длины сосудистых ножек и объёмы их ротации. Экспериментально изучены особенности строения, диаметра и длины перфорантных сосудов в исследуемых донорских зонах.

2. Полученные результаты топографо-анатомического исследования подтвердили, что мягкие ткани выбранных донорских зон получают кровоснабжение через перфорантные сосуды из бассейна соответствующих осевых артерии □. Каждый из перфорантов формирует собственный участок кровоснабжения (перфорасом), несколько участков связаны в широкую сосудистую сеть с формированием ангиосома. Ангиосомы из бассейна различных артерии □ связаны друг с другом через резистивные сосуды с формированием непрерывной сосудистой сети.

3. Разработанная система определения точек выхода перфорантных сосудов и методика нанесения их координат на кожу на основе компьютерной томографии с ангиоконтрастированием позволяет использовать полученные сведения, в частности, при планировании ЭГЕАР лоскута. Предложена система топографических ориентиров с применением рентген-позитивной сетки для планирования хирургического вмешательства.

4. Клинически доказано, что перфорантные лоскуты несомненно обладают рядом преимуществ перед традиционными, однако их использование существенно ограничено технической сложностью забора и, следовательно, возрастающими рисками потери лоскута. Тем не менее, на сегодняшний день, перфорантные лоскуты должны неотъемлемо находится в арсенале методов пластического хирурга.

Практические рекомендации

1. На этапе предоперационного планирования обязательным является проведение ультразвукового дуплексного сканирования перфорантных сосудов предполагаемых донорских зон в купе с выполнением компьютерной томографии с ангио-контрастированием с использованием рентген-позитивной сетки.

2. При выборе перфорантного сосуда следует руководствоваться следующими критериями: наибольший диаметр, наибольшая пиковая систолическая скорость кровотока, кожно-перегородочный тип, при кожно-мышечном типе - наименьший и прямой внутримышечный ход.

3. Для удобного доступа к перфорантному сосуду требуется создание широкого угла обзора, путем разведения волокон мышцы в продольном направлении. Выделение перфоранта необходимо производить в пределах рыхлой соединительной ткани, непосредственно его окружающей.

4. Для первичного закрытия донорских ран (передне-латеральной области бедра, предплечья, торакодорсальной области) после забора перфорантных лоскутов необходимо, чтобы лоскут был ориентирован продольно и его ширина не превышала соответствующие значения.

5. При потери DIEAP лоскута в первые 1-2 суток послеоперационного периода необходимо выполнить некрэктомию нежизнеспособных тканей в срочном порядке с одномоментной реконструкцией молочной железы ротированным торакодорсальным аутотрансплантатом с возможной установкой экспандера.

6. При потери DIE АР лоскута на 3-7 сутки послеоперационного периода необходимо выполнить некрэктомию нежизнеспособных тканей в срочном порядке, а затем отсрочено выполнить реконструкцию молочной железы любым возможным вариантом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Редин, Роман Романович, 2013 год

Список использованной литературы

1. Абалмасов К.Г., Егоров Ю.С., Гайиуллин P.M. Осложнения реконструкции груди TRAM-лоскутом. // Анналы пласт., реконстр. и эстетич. хирургии, 1997, №3

2. Адамян Р.Т., Мельников Д.В. Анатомическое обоснование возможностей применения перфорантных сосудов в пластической и реконструктивной хирургии лица. «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии», 2010.-N 3.-С. 17-18.

3. Адамян Р.Т., Юршевич Э.Ю., Истранов А. Д., Мельников Д.В. Перфорантные сосуды мягких тканей лица. Анатомическое исследование // Приложение к 4 номеру Анналы Пластической Эстетической и Реконструктивной хирургии. 2008

4. Байтингер В. Ф. История становления микрососудистой хирургии в СССР. «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии» / Архив выпусков / 2009 / Выпуск № 1 (28), 2009. 70 с.

5. Байтингер В.Ф., Кошима И. Супермикрохирургия: новые возможности. «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии» 2010.-N 3.-С.14-16

6. Байтингер В.Ф., Селянинов К.В., Малиновская И.С., Баранова E.H. Регенерация венозной стенки в области микрососудистого шва. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2010.-N 3.-С.80-82.

7. Байтингер В.Ф., Серяков В.И., Тео Т.С. Супермикрохирургия в реконструкции сквозных дефектов крыла носа. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2009.-N 2.-С.12-16.

8. Балкизов В.В. Неробеев А.И., Аль Саяги Я. А. Использование васкуляризированных кожно-фасциальных аутотрансплантатов с бедренной области в челюстно-лицевой хирургии // Сб. тезисов III Конференция Молодых Ученых России с Международным Участием

"Фундаментальные Науки и Прогресс Клинической Медицины"; НИЦ ММА им. И.М. Сеченова - М., 2004;

9. Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998.— 744 с—Ил.

10. Кочиш А.Ю. Анатомо-клинические обоснования пластики осевыми сложными кожными лоскутами на нижней конечности : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.27, 14.00.02 Санкт-Петербург 1998 214 с.

11. Кочиш А.Ю. Латеральная поверхность бедра как донорская область для микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей // Дис. канд. мед. наук. Ленинград, 1988

12. Крылов B.C., Неробеев А.И., Миланов Н.О. Пластическое устранение дефектов мягких тканей свободной пересадкой кожно-мышечных лоскутов с использованием микрохирургической техники // Вестн. Хир., 1982, №27

13. Логвинов C.B., Байтингер В.Ф., Селянинов К.В., Малиновская И.С., Малиновский C.B., Баранова E.H., Семичев Е.В., Синичев Д.Н. Сосудисто-тканевые реакции в процессе приживления кожных трансплантатов. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2010.-N 3.-С.69-74.

14. Ляпичева О.В. Островковые кожно-фасциальные лоскуты на перфорантных сосудах как способ пластики дефекта кожи конечностей у онкологических больных : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.14 Ростов-на-Дону, 2008 108 с.

15. Миланов Н.О. Микрохирургия в стране. 30 лет пути. М.: Аир-Арт, 2003 -24с.

16. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Юршевич Э.Ю., Истранов А.Л., Мельников Д.В. Клиническое прменение методики коррекции фозрастных изменений лица с сохранением перфорантных сосудов // Сб.

Материалов I (VI) Съезд Всероссийской общественной организации ОПРЭХ, Москва 3-4 Декабря 2008

17. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Юршевич Э.Ю., Истранов А.Д., Мельников Д.В. Профилактика ишемических осложнений после эстетической подтяжки лица. Часть 1. Анатомическая // Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии 2008: (3)

18. Миланов И.О., Адамян Р.Т., Юршевич Э.Ю., Истранов А.Д., Мельников Д.В. Профилактика ишемических осложнений после эстетической подтяжки лица. Часть 2. Клиническая // Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии 2008: (4)

19. Миланов Н.О., Антохий Н.И., Трофимов Е.И., Гайнуллин P.M. Повторные операции по поводу сосудистых осложнений при пересадке торакодорсальных лоскутов. Хирургия.- 1989.-№6- С. 105-107.

20. Миланов Н.О., Зелянин A.C., Филиппов В.В, Гудков Д.С. Методы топографо-анатомических исследований донорских областей васкуляризированных аутотрансплантатов. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2012.-N 2.-С.54-58.

21. Миланов И.О., Трофимов Е.И., Адамян Р.Т. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей - направление восстановительной хирургии. Анналы РНЦХ РАМН - 2002. - Вып. 11.- С. 13-19.

22. Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Зелянин A.C., Филиппов В.В., Надежина Н.М. Микрохирургия в лечении больных с тяжелыми местными лучевыми поражениями. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2006. - N 4. - С. 111-112

23. Неробеев А.И., Аль Саяги Я.А., Балкизов В.В. Анатомическое изучение ангиосома нижней глубокой эпигастральной артерии // Сб. научн. работ "Стоматология сегодня и завтра"; М., 2003;.

24. Неробеев А.И., Аль Саяги Я.А., Балкизов В.В. Применение перфорантных лоскутов с передней брюшной стенки для замещения дефектов челюстно-лицевой области. // Сб. научн. тр. 1-й

международной конференции "Современные методы абдоминопластики и герниопластики с применением полимерных материалов"; М., 2003; с.

25. Неробеев А.И., Балкизов В.В., Аль Саяги Я.А. Использование перфорантных лоскутов в челюстно-лицевой хирургии // Сб. научн. тр. 4-й международной научно-практической конференции "Здоровье и Образование в XXI веке"; РУДН - М., 2003;

26. О'Брайен Б. и соавт. Микрососудистая восстановительная хирургия // Пер. с англ. М.: Медицина, 1981

27. Обыденнов С.А., Фраучи И.В. Основы реконструктивной пластической микрохирургии // СПб.: Человек, 2000

28. Петровский Б.В. Принципиальные основы реконструктивной и восстановительной хирургии // Хирургия. 1982. - №9.

29. Петровский Б.В., Крылов B.C. Микрохирургия // М.: Наука, 1976

30. Тео Т.С. Супермикрохирургия в микрореплантологии. «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии» / Архив выпусков / 2009 / Выпуск № 1 (28), 2009. 9 с.

31. Тео Т.С. Супермикрохирургия и новый перфораторный лоскут (SCIP-FREE лоскут). «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии» / Архив выпусков / 2009 / Выпуск № 1 (28), 2009. 4 с.

32. Трофимов Е.И. Замещение дефектов мягких тканей сложными лоскутами на микрососудистых анастомозах // Дис. канд. мед. наук, 1985.

33. Феллер A.M., Рихтер-Хейне И., Шилов Б.Л. Свободный лоскут, кровоснабжаемый перфорантами глубокой нижней эпигастральной артерии. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 1999.-N 2.-С.49-55

34. Adani R, Tarallo L, Marcoccio I, Cipriani R, Gelati C, Innocenti M. Hand reconstruction using the thin anterolateral thigh flap. Plast Reconstr Surg. 2005; 116:467^473.

35. Adani R, Tarallo L, Marcoccio I. Island radial artery fasciotendinous flap for

dorsal hand reconstruction. Ann Plast Surg. 2001 Jul;47(l):83-5

36. Allen RJ, Levine JL, Granzow JW. The in-the-crease inferior gluteal artery perforator flap for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2006; 118:333339.

37. Allen RJ, LoTempio MM, Granzow JW. Inferior gluteal perforator flaps for breast reconstruction. Semin Plast Surg. 2006; 20:89-94.

38. Allen RJ, Treece P. Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg. 1994; 32:32-38.

39. Allen RJ, Tucker C Jr. Superior gluteal artery perforator free flap for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1995; 95: 1207-1212.

40. Allen RJ. DIEP versus TRAM for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2003;111(7):2478

41. Alonso-Burgos A, Garcia-Tutor E, Bastarrika G, Cano D, Martinez-Cuesta A, Pina LJ. Preoperative planning of deep inferior epigastric artery perforator flap reconstruction with multislice-CT angiography: Imaging findings and initial experience. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006; 59:585-593.

42. Alonso-Burgos A, Garcia-Tutor E, Bastarrika G, et al. Preoperative planning of DIEP and SGAP flaps: preliminary experience with magnetic resonance angiography using 3-tesla equipment and blood-pool contrast medium. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;63:298-304

43. Angrigiani C, Grilli D, Siebert J. Latissimus dorsi musculo-cutaneous flap without muscle. Plast Reconstr Surg. 1995; 96: 1608-1614.

44. Bajaj AK, Chevray PM, Chang DW. Comparison of donor-site complications and functional outcomes in free muscle-sparing TRAM flap and free DIEP flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2006; 117(3):737

45. Bakamjian VY. Total reconstruction of pharynx with medially based deltopectoral skin flap. N Y State J Med. 1968; 68:2771-2778.

46. Barclay TL, CardosoE, SharpeDT, et al. Repair of lower leg injuries with fascio-cutaneous flaps. Br J Plast Surg. 1982; 35: 127-132.

47. Belousov AE, Kishemasov DS, Kochish AY, Pinchuk YD. A new

classification of vascularized flaps in plastic and reconstructive surgery. Ann Plast Surg. 1993;31:47-52.

48. Blondeel N, Vanderstraeten GG, Monstrey SJ, et al. The donor site morbidity of free DIEP flaps and free TRAM flaps for breast reconstruction. Br J Plast Surg. 1997;50(5):322

49. Blondeel PN, Arnstein M, Verstraete K, et al. Venous congestion and blood flow in free transverse rectus abdominis myocutaneous and deep inferior epigastric perforator flaps. Plast Reconstr Surg. 2000; 106:1295-1299.

50. Blondeel PN, Beyens G, Verhaeghe R, et al. Doppler flowmetry in the planning of perforator flaps. Br J Plast Surg. 1998;51(3):202

51. Blondeel PN, Boeckx WD. Refinements in free flap breast reconstruction: the free bilateral deep inferior epigastric perforator flap anastomosed to the internal mammary artery. Br J Plast Surg. 1994;47(7):495

52. Blondeel PN, Morris SF, Hallock GG, Neligan PC, eds. Perforator Flaps: Anatomy, Technique and Clinical Application. St. Louis: Quality Medical; 2006.

53. Blondeel PN, Van Landuyt KH, Monstrey SJ, et al. The "Gent" consensus on perforator flap terminology: Preliminary definitions. Plast Reconstr Surg. 2003;112:1378-1383.

54. Blondeel PN. One hundred free DIEP flap breast reconstructions: A personal experience. Br J Plast Surg. 1999;52: 104-111.

55. Carramenha e Costa MA, Carriquiry C, Vasconez LO, Grotting JC, Herrera RH, Windle BH. An anatomic study of the venous drainage of the transverse rectus abdominis musculocutaneous flap. Plast Reconstr Surg. 1987; 79:208217.

56. Casey WJ, Chew RT, Rebecca AM, et al. Advantages of preoperative computed tomography in deep inferior epigastric artery perforator flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2009; 123(4): 1148

57. Celik N, Wei FC, Lin CH, et al. Technique and strategy in anterolateral thigh perforator flap surgery, based on an analysis of 15 complete and partial

failures in 439 cases. Plast Reconstr Surg. 2002; 109:2211-2216.

58. Chana JS, Wei FC. A review of the advantages of the anterolateral thigh flap in head and neck reconstruction. Br J Plast Surg. 2004; 57: 603-609.

59. Chernyak V, Rozenblit AM, Greenspun DT, et al. Breast reconstruction with deep inferior epigastric artery perforator flap: 3.0-T gadolinium-enhanced MR imaging for preoperative localization of abdominal wall perforators. Radiology. 2009;250(2):417

60. Clavero JA, Masia J, Larranaga J, et al. MDCT in the preoperative planning of abdominal perforator surgery for postmastectomy breast reconstruction. AJRAm J Roentgenol 2008;191(3):670

61. Cormack GC, Lamberty G.H. Fasciocutaneous vessels: Their distribution on the trunk and limbs, and their clinical application in tissue transfer. Anat Clin. 1984;6:121-131.

62. Cormack, G.C., Lamberty, G.H. A classification of fascio-cutaneous flaps according to their patterns of vascularisation. // Brit. J. Plast. Surg. 37:80, 1984.

63. DillmanJR, Ellis JH, Cohan RH, et al. Frequency and severity of acute allergic-like reactions to gadolinium-containing i.v. contrast media in children and adults. AJR Am J Roentgenol. 2007;189(6):1533

64. El-Mrakby HH, Milner RH. The vascular anatomy of the lower anterior abdominal wall: A microdissection study on the deep inferior epigastric vessels and the perforator branches. Plast Reconstr Surg. 2002; 109:539-543.

65. FujinoT, HarashinaT, NakajimaT. Free skin flap from the retroauricular region to the nose. Plast Reconstr Surg, 1976;57:338

66. Fukaya E, Grossman RF, Saloner D, et al. Magnetic resonance angiography for free fibula flap transfer. J Reconstr Microsurg. 2007;23(4):205

67. Geddes CR, Morris SF, Neligan PC. Perforator flaps: Evolution, classification and applications. Ann Plast Surg. 2003; 50:90-99.

68. Ger R. The operative treatment of the advanced stasis ulcer: A preliminary communication. Am J Surg. 1966; 111:659-663.

159. Pan SC, Yu JC, Shieh SJ, Lee JW, Huang BM, Chiu HY. Distally based anterolateral thigh flap: An anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg. 2004; 114:1768-1775.

160. Parkhause N, Evance D. Reconstruction of the ala of the nose using a composite free flap from the pinna. Br J Plast Surg. 1985;38:306-313

161. Peeters WJ, Nanhekhan L, Van Ongeval C, et al. Fat necrosis in deep inferior epigastric perforator flaps: an ultrasound-based review of 202 cases. Plast Reconstr Surg. 2009; 124(6): 1754

162. Ponten B. The fasciocutaneous flap: Its use in soft tissue defects of the lower leg. Br J Plast Surg. 1981; 34:215-220.

163. Pribaz J J, FalcoN. Nasal reconstruction with auricular microvascular transplant. Ann Plast Surg. 1993;31:289-297

164. Quaba O, Quaba A. Pedicled perforator flaps for the lower limb. Semin Plast Surg. 2006; 20: 103-111.

165. Rand RP, Cramer MM, Strandness DE. Color-flow duplex scanning in the preoperative assessment of TRAM flap perforators: a report of 32 consecutive patients. Plast Reconstr Surg. 1994;93(3):453

166. Reardon CM, O'Ceallaigh S, O'Sullivan ST. An anatomical study of the superficial inferior epigastric vessels in humans. Br J Plast Surg. 2004; 57:515-519.

167. Ross GL, Dunn R, Kirkpatrick J, et al. To thin or not to thin: The use of the anterolateral thigh flap in the reconstruction of intraoral defects. Br J Plast Surg. 2003;56: 409-413.

168. Rosson GD, Williams CG, FishmanEK, etal. 3D CT angiography of abdominal wall vascular perforators to plan DIEAP flaps. Microsurgery. 2007;27(8):641

169. RozenWM, AshtonMW, Grinsell D, et al. Establishing the case for CT angiography in the preoperative imaging of abdominal wall perforators. Microsurgery. 2008;28(5):306

170. Rozen WM, Ashton MW, Le Roux CM, Pan WR, Corlett RJ. The perforator

definitions (Discussion). Plast Reconstr Surg. 2003; 112:1384-1387.

192. Thomas BP, Geddes CR, Tang M, Williams J, Morris SF. The vascular basis of the thoracodorsal artery perforator flap. Plast Reconstr Surg. 2005;116:818-822.

193. Tregaskiss AP, Goodwin AN, Bright LD, et al. Three-dimensional CT angiography: a new technique for imaging microvascular anatomy. Clin Anat. 2007;20(2):116

194. Van Landuyt K, Blondeel P, Hamdi M, Tonnard P, Verpaele A, Monstrey S. The versatile DIEP flap: Its use in lower extremity reconstruction. Br J Plast Surg. 2005; 58:2-13.

195. Van Landuyt K, Hamdi M, Blondeel P, Monstrey S. The compound thoracodorsal perforator flap in the treatment of combined soft-tissue defects of sole and dorsum of the foot. Br J Plast Surg. 2005; 58:371-378.

196. Van Landuyt K. The anterolateral thigh flap for lower extremity reconstruction. Semin Plast Surg. 2006;20: 127-132.

197. Wang HT, Fletcher JW, Erdmann D, Levin LS. Use of the anterolateral thigh free flap for upper-extremity reconstruction. J Hand Surg (Am.). 2005 ;30: 859-864.

198. Wei FC, Jain V, Celik N, Chen HC, Chuang DC, Lin CH. Have we found an ideal soft-tissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps. Plast Reconstr Surg. 2002; 109: 2219-2226.

199. Wei FC, Jain V, Suominen S, et al. Confusion among perforator flaps: What is a true perforator flap? Plast ReconstrSurg. 2001;107:874-876.

200. Wei FC, Mardini S. Free-style free flaps. Plast Reconstr Surg. 2004; 114: 910-916.

201. Xu DC, Zhong SZ, Kong JM, et al. Applied anatomy of the anterolateral femoral flap. Plast Reconstr Surg. 1988; 82: 305-310.

202. Yamada N, Kakibuchi M, Kitayoshi H, Matsuda K, Yano K, Hosokawa K. A new way of elevating the anterolateral thigh flap. Plast Reconstr Surg. 2001; 108:1677-1682.

203. Yamano Y. Replantation of the amputated distal part of the fingers. J Hand Surg. 1985;10:211

204. Yap LH, Whiten SC, Forster A, Stevenson JH. The anatomical and neurophysiological basis of the sensate free TRAM and DIEP flaps. Br J Plast Surg. 2002; 55:35^15.

205. Yildirim S, Avci G, Akan M, Misirlioglu A, Akoz T. Anterolateral thigh flap in the treatment of postburn flexion contractures of the knee. Plast Reconstr Surg. 2003; 111:1630-1637.

206. Yildirim S, Taylan G, Eker G, Akoz T. Free flap choice for soft tissue reconstruction of the severely damaged upper extremity. J Reconstr Microsurg. 2006; 22: 599-609.

207. Yu P, Youssef A. Efficacy of the handheld Doppler in preoperative identification of the cutaneous perforators in the anterolateral thigh flap. Plast Reconstr Surg. 2006; 118: 928-933.

208. Yu P. Characteristics of the anterolateral thigh flap in a Western population and its application in head and neck reconstruction. Head Neck 2004; 26:759769.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Milanov N.O., Starceva O.I., Redin R.R., Melnikov D.V. Use of perforator flaps in plastic reconstructive surgery. 3rd Congress of the Armenian Association of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgeons (AAPRAS) 28 - 30 June 2011 Yerevan, Armenia

2. Редин P.P., Мельников Д.В. Перфорантные лоскуты в пластической хирургии: история, классификация, характеристика (по данным литературы) // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2011(3)

3. Редин Р.Р. Переднелатеральный перфорантный лоскут бедра: универсальный аутотрансплантат для закрытия мягкотканых дефектов // Научно-практическая конференция «Аспирантские и докторантские чтения: Дерзания нового времени - поиск инноваций» 8 февраля 2012

4. Редин Р.Р. Перфорантные лоскуты в современной пластической хирургии: концепция и опыт применения // Научно-практическая конференция «Аспирантские и докторантские чтения: Дерзания нового времени - поиск инноваций» 8 февраля 2012

5. Старцева О.И., Мельников Д.В., Редин Р.Р. Перфорантные лоскуты в реконструкции молочной железы // II Междисциплинарный форум «Медицина молочной железы», Москва, 24-25 февраля 2012 г.

6. Старцева О.И., Мельников Д.В., Редин Р.Р. Особенности применения и предоперационного планирования перфорантных лоскутов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2012 (1)

7. Миланов Н.О., Старцева О.И., Мельников Д.В., Редин Р.Р. Перфорантные лоскуты в современной пластической реконструктивной хирургии // III-я международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» 17-18 апреля 2012 г.

8. Milanov N.O., Adamyan R.T., Starceva O.I., Redin R.R., Melnikov D.V. CT angiography with x-ray-positive grid for preoperative planning of breast reconstruction with DIEAP flaps // 6th International Congress on Plastic, Aesthetic Surgery and Cosmetology, Batumi, Georgia, July 6-8, 2012

9. Мельников Д.В., Редин P.P. Метод предоперационного планирования при реконструкции м/ж DIEAP лоскутом с применением KT ангиографии и рентген-позитивнои □ сетки // II Национальный Конгресс "Пластическая хирургия" Москва МВЦ «Крокус Экспо» 12-14 декабря 2012

10.Milanov N.O., Adamyan R.T., Starceva O.I., Redin R.R., Melnikov D.V. СТА with x-ray-positive grid for preoperative planning of DIEAP flap breast reconstruction // Barcelona Breast Meeting 2013: redefining breast surgery: Sharing experience and building knowledge. Barcelona, 13th- 15th March 2013 • Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Universität Autönoma de Barcelona).