Формирование комплексов тканей голени на основе переднего большеберцового сосудистого пучка (клинико-анатомическое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Гудков, Дмитрий Сергеевич

• Гудков, Дмитрий Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гудков, Дмитрий Сергеевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Топографо-анатомическое исследование донорских областей

2.2. Клинические методы обследования 37 ГЛАВА III. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ ПЕРЕДНЕГО БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО СОСУДИСТОГО ПУЧКА

3.1. Границы донорской области переднего большеберцового аутотрансплантата ^

3.2. Микрососудистая анатомия бассейна передней большеберцовой

артерии

3.3. Количественные характеристики перфорантных сосудов

3.4. Некоторые особенности путей венозного оттока 63 ГЛАВА IV. МЕТОДИКА ЗАБОРА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ НА ОСНОВЕ ПЕРЕДНЕГО БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО СОСУДИСТОГО ПУЧКА

4.1. Методика забора свободного реваскуляризируемого костного аутотрансплантата большеберцовой кости на основе переднего большеберцового сосудистого пучка

4.2. Методика забора костно-мышечного свободного реваскуляризированного аутотрансплантата на основе переднего большеберцового сосудистого пучка

4.3. Методика забора кожно-костного свободного реваскуляризированного аутотрансплантата на основе переднего большеберцового сосудистого

пучка

4.4. Методика забора кожно-фасциального аутотрансплантата на основе переднего большеберцового сосудистого пучка

4.5. Методика забора мышечного аутотрансплантата на основе переднего большеберцового сосудистого пучка

ГЛАВА V. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ НА

ОСНОВЕ ПЕРЕДНЕГО БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО СОСУДИСТОГО ПУЧКА

5Л. Характеристика клинических наблюдений '

5.2. Методика и техника клинического применение аутотрансплантатов на основе переднего большеберцового сосудистого пучка

5.3. Дефект донорской зоны 98 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 103 ВЫВОДЫ 117 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 118 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Формирование комплексов тканей голени на основе переднего большеберцового сосудистого пучка (клинико-анатомическое исследование)»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы: t

Несмотря на успехи в профилактике травматизма и значительное повышение качества оказания травматологической и хирургической помощи населению, травмы остаются одной из ведущих причин временной и стойкой утраты трудоспособности. Замещение дефектов мягких тканей в дистальных отделах нижних конечностей, устранение дефектов костной ткани является сложной и полностью нерешенной проблемой хирургии (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Карасев А. Г. 2005; Coffman 2010).

Методы микрохирургической пересадки реваскуляризируемых, свободных комплексов тканей значительно расширяют возможности пластической и реконструктивной хирургии, позволяя на высоком техническом уровне решать проблемы пластического закрытия обширных дефектов тканей различного генеза и локализации (Трофимов Е.И., 2001; Гурджидзе Т.Ю. 2010; Миланов Н.О. и др. 2011; Tirbod Fattahi, Rui Fernandes, 2007).

Привнесение комплексов тканей с хорошим кровоснабжением открывает широкие возможности для устранения различных дефектов (Белоусов А.Е. и Ткаченко С.С., 1988; Трофимов Е.И., 2001; Гурджидзе Т.Ю. 2010; Baker 2005).

Применение комплексов тканей голени на основе переднего большеберцового сосудистого пучка, а также возможности формирования костного, кожно-фасциального, мышечного и комбинированного васкуляризированных аутотрансплантатов на 4 переднем большеберцовом сосудистом пучке нижней трети голени являются недостаточно изученными. (Обыденное С.А., Фраучи И.В., 2002; Михайлов C.B. и др. 2002; Пильников A.A., 2009).

Для проведения микрохирургических операций потребовались многочисленные топографо-анатомические и экспериментальные исследования для успешного использования различных сосудов в операциях. Их проведение на протяжении последних десятилетий существенно дополнило и во многом

изменило ранее существовавшие представления о кровоснабжении кожи и подкожной клетчатки, а также фасций, мышц, сухожилий и костей. Положение Н.И. Пирогова о том, что "... различные хирургические операции вызывают различно направленные анатомические исследования того органа и той области, где производится операция" подтверждается появлением в литературе результатов исследований периферических ветвей магистральных сосудов. Возникшее направление прикладных топографо-анатомических исследований по предложению китайских хирургов было названо "микрохирургическая анатомия". (Умеренков А.Г., 1997; Махсон А.Н. и др., 2002; Кузанов А. И., 2006).

В клинической практике нередки моменты, когда использование уже известных и широко применяемых реваскуляризируемых или ротированных аутотрансплантатов невозможно, например, из-за повреждения соответствующей донорской области в момент травмы или на последующих этапах оперативного лечения, а также из-за некоторых анатомических аномалий ангиоархитектоники интересующей зоны, как врожденных, так и приобретенных. (Богов A.A., 1997; Миланов Н.О. и др., 2006).

При этом всегда на чашах весов оказывается с одной стороны эффект от применения забранного аутотрансгшантата, с другой - величина донорского дефекта (влияние его в дальнейшем на опороспособность и функцию конечности, степень повреждения мягкотканых структур, нейро-сосудистых магистралей). Это привело к активному поиску новых вариантов забора аутотрансплантатов и новых потенциальных донорских областей. (Миланов Н.О. и др. 2002; Зелянин A.C., 2004; Baksh D., 2004; Eid К., 2005).

Отсутствие комплексных топографо-анатомических и клинических исследований, рассматривающих переднюю большеберцовую область голени в качестве донорской и реципиентной области не позволило выделить на ней четко разграниченные донорские зоны, установить важные индивидуальные различия в их кровоснабжении, определить возможные варианты их клинического использования. Неясными и спорными остаются также вопросы рационального выбора вариантов свободной или несвободной пересадки комбинированных васкуляризированных

аутотрансплантатов в зависимости от характера и размеров дефекта тканей, а также его локализации на нижней конечности.

Важность решения указанных вопросов определяет актуальность и цель настоящей работы.

Цель исследования: определение возможности применения комплексов тканей голени на основе переднего большеберцового сосудистого пучка в реконструктивной хирургии.

Задачи

1. Изучить возможности формирования костного, кожно-фасциального, мышечного и комбинированного васкуляризированных аутотрансплантатов голени на переднем большеберцовом сосудистом пучке.

2. Изучить границы сосудистого бассейна переднего большеберцового сосудистого пучка на уровне голени.

3. Разработать методики забора различных вариантов аутотрансплантатов голени на основе переднего большеберцового сосудистого пучка.

4. Изучить возможность клинического применения комплекса тканей голени на основе переднего большеберцового сосудистого пучка.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное, детальное изучение микрососудистой анатомии бассейна передней большеберцовой артерии с целью определения возможности забора костных, кожно-фасциальных, мышечных и комбинированных аутотрансплантатов.

На основании выявленных представлений о микрососудистой анатомии определена особенность венозного оттока тканей передней поверхности голени и топография сосудистых ветвей переднего болыиеберцового сосудистого пучка.

Впервые разработана методика забора различных вариантов аутотрансплантатов на переднем болыиеберцовом сосудистом пучке,.

Практическая значимость

Разработка новой донорской области в бассейне передней большеберцовой артерии, пригодной для забора костных, мышечных и комбинированных комплексов тканей, в значительной степени расширяет возможности хирурга при выполнении реконструктивных операций на конечностях.

Разработан функциональный тест для определения уровня компенсации кровоснабжения в нижней конечности при выключении из магистрального кровотока фрагмента передней большеберцовой артерии.

Результаты исследования позволили выявить границы формирования комплексов тканей на основе переднего болыиеберцового сосудистого пучка.

Реализация результатов работы

Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отделения микрохирургии (восстановительной и челюстно-лицевой хирургии) ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН, отделения реконструктивной и пластической хирургии УКБ № 1 ГБОУ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена 24 декабря 2012 г. на заседании отделения микрохирургии (восстановительной и челюстно-лицевой хирургии) ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 4 научные работы (3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК), 1 тезисы, получен патент на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 198 источников как отечественных, так и зарубежных авторов. Работа содержит 8 таблиц и 70 рисунок.

ГЛАВА I Обзор литературы

С применением микрохирургической техники в хирургии, травматологии и ортопедии стало возможным пересаживать аутотрансплантаты практически в любую область, отдаленную на значительное расстояние от донорского участка. С проблемой устранения дефектов тканей различной локализации и различного генеза пластические хирурги сталкиваются ежедневно (Барабаш A.A. и соавт., 2002; Бойков В.П. и соавт., 2002; Столярж А.Б. и соавт., 2004; Кирилова И.А. 2004).

История использования в пластической хирургии кровоснабжаемых комплексов тканей насчитывает более ста лет.

Уже с XIX-XX столетия некоторые из них использовали кожно-мышечные или кожно-фасциальные аутотрансплантаты на временной или постоянной питающей ножке, в которой проходили достаточно крупные кровеносные сосуды (Timmons M.J. etal., 1986).

В настоящее время пересадка реваскуляризируемых комплексов тканей прочно укрепились в реконструктивной хирургии. Этот раздел хирургии продолжает развиваться, разрабатываются более надежные и безопасные методы операций. Несмотря на обилие работ по применению тех или иных аутотрансплантатов в конкретных клинических ситуациях, детали и особенности оперативной техники по взятию аутотрансплантатов в большинстве случаев не описываются (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Абдуев В.В., 2002, Лазарев А.Ф. и соавт., 2002).

Развитие микрохирургии позволило по-новому подойти к проблеме закрытия обширных дефектов тканей в любой области тела. Общим и главным свойством комплексов тканей на питающих сосудах является их хорошее кровоснабжение независимо от условий кровоснабжения реципиентной области. Применение аутотрансплантатов на питающей ножке сформировало новое направление

пластической хирургии, открывшее перед ней новые горизонты и пути развития, но также поставило перед хирургами целый ряд новых задач (Белоусов А.Е. и соавт., 1989; Кичемасов С.Х. , 1990; Вихриев Б.С. и соавт., 1991; Taylor G. I., 1998; Weichman К, et al., 2010).

Идея взятия крупных сосудов в составе питающей ножки кожного аутотрансплантата была давно известна хирургам и неоднократно рекомендовалась к практическому применению. (Беляева A.A., 1993; Пинчук В.Д. и соавт., 1993; Махсон А.Н., и соавт. 1995).

Детальное изучение сосудистой анатомии кожно-мышечных аутотрансплантатов, доказавшее наличие перфорантных сосудов, обеспечивающих надежное кровоснабжение аутотрансплантата в целом и его кожной порции в частности, возможность подбора аутотрансплантатов необходимой величины, формы и структуры, явилось мощным толчком к клиническому применению почти всех зон с поверхностным залеганием мышц.

В 1898 году G.H. Monks, описавший восстановление брови лоскутом из височной области на поверхностью височных сосудах, доказал возможность успешного перемещения изолированного участка кожи на расстояние, соответствующее длине его сосудистой ножки.

В 1919 Esser J.F.S. на основании результатов собственных исследований и данных «Атласа строения кожных артерий тела», выпущенного Manchot С. в 1889 году предложил формировать кожные аутотрансплантаты с включением в питающую ножку артерии и вены, что позволяло выкраивать большие по площади участки кожи на относительно узкой питающей ножке.

Широкое клиническое использование в последней четверти XX века аутотрансплантатов на сосудистой ножке позволило существенно улучшить функциональные и косметические результаты лечения больных с обширными и глубокими дефектами тканей различной этиологии (Аргыков К.П., 1993; Белоногов Л.И., 1987; Богов A.A., 1988; Петровский Б.В., 1988; Пшениснов К.П., 1992; Прохватилов Г.И., 1994; Serafín D., 1996; Becker S., 2004).

На основании изучения анатомических и физиологических особенностей стебельчатых аутотрансплантатов, с учетом расположения подкожных сосудов, McGregor J. and Morgan J., (1976) ввели термин "осевые" аутотрансплантаты с регионарным кровообращением.

На основании собственных исследований Погосов B.C. и Курбанов Э.Г. (1970), а также Bacamjian V.Y. (1969), отметили зависимость некоторых участков кожи от подлежащих мышц. Установление этой зависимости и выявление мышц, имеющих доминантную сосудистую ветвь, послужило основанием к использованию мышечных и кожно-мышечных аутотрансплантатов с осевым кровообращением для пластики обширных и глубоких дефектов мягких тканей.

Впервые такой аутотрансплантат был упомянут еще в XYII столетии, когда анатом-хирург из Падуи Casserius J. дал детальную анатомическую характеристику со схемами деления питающей артерии (a. thoracodorsalis) на две ветви, а впервые использовал кожно-мышечный аутотрансплантат из области широчайшей мышцы спины на питающей ножке хирург Tanzini I. в 1896 году. Этот аутотрансплантат был перемещен на грудную клетку для закрытия раны после радикальной мастэктомии, но этот метод не нашел признания у пластических хирургов того времени (Прохватилов Г.И., 1985).

Дальнейшее быстрое развитие пластики комбинированными ауторансплантатами было во многом обусловлено совершенствованием микрохирургической техники и ее внедрением в сосудистую и пластическую хирургию. К началу 70-х годов использование специальных средств оптического увеличения, особого инструментария и сверхтонкого шовного материала давало уже возможность хирургам восстанавливать кровоток по сосудам калибром 0,51,0 мм (LeafN. etal., 1970; Acland R.D., 1972).

К этому времени в экспериментах на животных была доказана также принципиальная возможность приживления сложных кожных аутотрансплантатов, жизнеспособность которых обеспечивалась микроанастомозированием питающих их сосудов с артериями и венами реципиентной области (Fujino Т. et al., 1972; Morison W.A., 1987). Соединение новой хирургической технологии

микрохирургии с новой теоретической концепцией - осевых аутотрансплантатов позволило разработать и внедрить в клинику новый способ хирургического лечения - свободную пересадку комплексов тканей и соответственно создать новое направление пластической хирургии.

Свободная пересадка комплексов тканей с использованием микрохирургической техники сразу продемонстрировала ряд важных преимуществ перед традиционными способами кожной пластики. Новый метод позволял одномоментно пересаживать большие по площади и разнообразные по форме аутотрансплантаты, что сокращало продолжительность лечения в 2-3 раза и избавляло больных от неудобств при пластике стебельчатым или перекрестным аутотрансплантатами (Вихриев B.C. и соавт., 1986; Сачков A.B. 1999).

Автономное кровоснабжение аутотрансплантатов обеспечивало независимость их питания от состояния тканей в реципиентной области, что позволило успешно использовать их для замещения ран с выраженными трофическими нарушениями (лучевые поражения, отморожения, пролежни) и гнойными процессами (Вихриев Б.С. и соавт., 1991; Milanov N.O. et al., 1993).

Включение в сложные кожные аутотрансплантаты кровоснабжаемых участков мышц, сухожилий и костей открыло перед пластической хирургией реальные перспективы одномоментной реконструкции кожно-костных и кожно-сухожильных дефектов (Боровиков A.M. и соавт., 1989; Бранд Я.Б., 1984; Кичемасов С.Х. и соавт., 1990; Кочиш А.Ю., 2003), а также восстановления функции отдельных мышц или целых мышечных групп (Богов A.A., 1997).

Микрохирургический метод аутотрансплантации тканей сегодня занимает прочное место в пластической и реконструктивной микрохирургии благодаря его преимуществам перед другими методами дистантной пластики.

По данным ряда авторов (Петровский Б.В. и соавт., 1981; Мс Gregor and Jakson I.T., 1972; Мс Gregor I.A. and Morgan G., 1973; Schazer L.A. et al., 1975; Hill H.L. et al., 1978; Colen S.R. et al., 1983; Rüssel R.S. et al., 1985; Yao-Liang Chen et al., 1985) основные преимущества этого метода следующие: • кратчайшие сроки хирургической реабилитации пациента;

• одноэтапная и одномоментная реконструкция практически любого

дефекта;

• хорошие функциональные и косметические результаты.

Первые успехи свободной пересадки сложных аутотрансплантатов определили необходимость решения проблемы аутодонорства для таких операций. Дальнейшее развитие нового направления пластической хирургии было тесно связано с выделением и клиническим использованием все большего количества различных аутотрансплантатов (De Coninck А. et al., 1985). Для этого потребовались новые прикладные анатомические исследования кровоснабжения кожи, подкожной клетчатки, поверхностно расположенных мышц, костей с концентрацией внимания на деталях топографии кровеносных сосудов диаметром около 1 мм (Беляева A.A., 1993).

Развитие нового направления кожно-пластической хирургии потребовало дополнительного целенаправленного изучения кровоснабжения кожи. Особое внимание при этом начали уделять кожным артериям диаметром около I мм, обеспечивающим приток крови кожным аутотрансплантатам. Хотя общие сведения о количестве, топографии и источниках таких артерий имелись уже в конце XIX -начале XX столетия (Валькер Ф.И., 1912), потребовались многочисленные топографо-анатомические и экспериментальные исследования, чтобы хирурги смогли успешно использовать эти сосуды в ходе пластических операций нового типа (Белоусов А.Е., 1998).

Возникшее направление прикладных топографо-анатомических исследований по предложению китайских хирургов было названо "микрохирургическая анатомия" (Zhong S. et al., 1985). Ее активное изучение на протяжении последних лет существенно дополнило и во многом изменило ранее существовавшие представления о кровоснабжении кожи и подкожной клетчатки, а также фасций, мышц, сухожилий и костей.

Впервые микрохирургическая пересадка свободного костного реваскуляризируемого фрагмента малоберцовой кости с мышечной муфтой была выполнена в 1975 году Taylor G.I.

Taylor G.I. и Watson N. (1978) использовали свободный реваскуляризируемый фрагмент гребня подвздошной кости в составе кожно-костного пахового лоскута (Taylor GL, 2003).

Новые сведения о кровоснабжении кожи, а также внедрение в клинику все большего количества различных кожно-мышечных аутотрансплантатов, обусловили необходимость классифицировать их в зависимости от их особенностей кровоснабжения, величины и состава включаемых в них тканей (Красавин В.А., и соав., 2001). Первая классификация сосудистой анатомии мышц применительно к возможностям пластики осевыми кожно-мышечными аутотрансплантатами была предложена в 1981 году американскими хирургами S.J. Mathes и F. Nahal. Авторы выделили пять типов кровоснабжения мышц:

1 - единственной сосудистой ножкой;

2 - основной сосудистой ножкой и несколькими дополнительными;

3 - двумя практически равнозначными сосудистыми пучками;

4 - множеством мелких сегментарных сосудистых ножек;

5 - одной доминантной и несколькими периферическими сегментарными сосудистыми пучками..

В последние 20 лет в реконструктивной хирургии произошла «анатомическая революция». В связи с этим появилась потребность в создании классификации типов кровоснабжения кожи, определяющих варианты пересадку сложных кожных аутотрансплантатов. Приведенная ниже классификация типов кровоснабжения покровных тканей разработана (Трофимов Е.И. и соавт.,1989), на основе большого клинического материала и анализа уже опубликованных данных. В соответствии с ней все сложные кожные аутотрансплонтаты могут быть разделены на 6 типов. Три из них могут быть сформированы на преимущественно осевых, а еще три — на сегментарных кожных сосудах. Тип 1 имеют кожные аутотрансплонтаты с осевым типом питания, кровоснабжаемые крупными осевыми кожными сосудами.

Тип 2 объединяет лоскуты с преимущественно осевой ориентацей кожно-фасциального сплетения за счет относительно крупных анастомозов между соседними сосудами, прободающими глубокую фасцию вдоль межмышечных перегородок. В отличие от комплексов тканей первого типа диаметр питающих сосудов, даже при выделении их в глубину межмышечных перегородок, как правило, недостаточен для свободной пересадки.

Тип 3 аналогичен типу 2, с той лишь разницей, что питающая артерия является кожной ветвью артериального ствола, перфорировавшего мышцу и лежащую над ней глубокую фасцию. Данное отличие является принципиальным, так как выделение сосудистой ножки в толще мышцы технически трудновыполнимо, травматично и не всегда возможно.

Тип 4 имеют кожные лоскуты с сегментарным типом питания, кровоснабжаемые сегментарными кожными сосудами, проходящими в межмышечных промежутках и являющимися ветвями одного магистрального сосудистого пучка. Несмотря на сегментарный тип образующих кожно-фасциальное сплетение сосудов, такие аутотрансплантаты все же имеют единую сосудистую ось, которая располагается между мышцами и может быть использована в качестве сосудистой ножки. Все это придает лоскутам данного типа ряд особых и важных в практическом отношении свойств. Во-первых, возможна их свободная пересадка на крупной и длинной сосудистой ножке. Во-вторых, сосудистый пучок комплекса тканей может быть включен в сосуды воспринимающего ложа в виде вставки, в результате чего сохраняется или даже улучшается (при наличии предшествующего повреждения) кровообращение на периферии. В-третьих, к дистальному концу сосудистой ножки можно подключить еще один аутотрансплантат. В-четвертых, такие аутотрансплантаты могут быть использованы как островковые не только на проксимальной, но и на дистальной сосудистой ножке. Наконец, на разных ветвях используемого магистрального сосудистого пучка можно формировать и пересаживать два аутотрансплантата и более.

Тип 5 имеют лоскуты с сегментарным типом кровоснабжения, которое обеспечивается множеством мелких сосудов, выходящих из одной поверхностно расположенной мышцы. Комплексы тканей этого типа широко используют как кожно-мышечные на внутримышечном осевом питающем сосудистом пучке. Их отличительными особенностями являются относительно большая толщина формируемого комплекса и крупный диаметр питающих мышечных сосудов (обычно 2-4 мм).

Тип 6 объединяет кожные лоскуты с сегментарным типом питания, которые кровоснабжаются ветвями мышечных и межмышечных сосудов.

В отличие от аутотрансплантатов 5-го типа эти ветви не могут быть выделены на одном крупном сосудистом пучке из-за его глубокого расположения, травматичности или неблагоприятных последствий такой операции.

Описанная выше классификация может быть использована наряду с ранее известными классификациями в. Согтаск и В. ЬатЬег1у, а также Ы.Ыака^та и др. Различия между ними не носят принципиального характера и отражают эволюцию развития взглядов хирургов на этот предмет и их индивидуальное восприятие. Обоснование возможностей выделения их новых разновидностей является одной из задач, решаемых прикладными топографо-анатомическими исследованиями.

Таким образом, выполненные в последние годы анатомические и экспериментальные исследования позволили по-новому взглянуть на возможности кровоснабжение кожи и подлежащих тканей, а также на их использования в ходе реконструктивных операций. Новые знания и взгляды нашли отражение в классификациях сложных кожных лоскутов применяемых в клинике. Эти классификации дают возможность осознанно использовать различные кожные лоскуты и создают теоретическую базу для дальнейшего изучения донорских областей для нового направления кожно-пластической хирургии.

Однако многие детали кровоснабжения кожи в целом, а также в пределах различных анатомических областей остаются изученными недостаточно. Отсутствие точных анатомических знаний о питающих сосудах осевых кожных лоскутов,

диапазоне их индивидуальной изменчивости является одной из наиболее частых причин, приводящих к ошибкам и осложнениям при пластике такими лоскутами (Белоусов А.Е. и соавт., 1987; Островский Н.В., 1990; Hwang W.Y. et al., 1985). Поэтому необходимы новые прикладные топографо-анатомические исследования кровоснабжения кожи и, в частности, определенных донорских областей для пластики осевыми кожными лоскутами.

Прикладные топографо-анатомические исследования играют важнейшую роль в решении проблемы аутодонорства. При этом существуют различия в принципах проводимых исследований и используемых методиках. Подавляющее большинство исследователей, как в нашей стране, так и за рубежом, изучают сосудистую анатомию и обосновывают формирование какого либо одного или нескольких отдельных аутотрансплантатов. (Сачков A.B., 1999). Лишь некоторые авторы сообщают об изучении возможностей выделения таких аутотрансплантатов в пределах одного из сегментов конечностей или нескольких соседних анатомических областей (Белоусов А.Е. и соавт., 1998).

Исследования донорских областей более предпочтительны, так как позволяют выявлять все источники кровоснабжения кожи, выделять среди них наиболее крупные и анатомически постоянные, оценивать связи между ними.

Благодаря этому хирург может выбрать в пределах донорской области те или иные питающие сосуды. Оптимально спланировать границы кожно-мышечного, кожно-фасциального, мышечного-, костного аутотрансплантата и включить в него при необходимости дополнительные сосудистые ножки (Пинчук В.Д., 1989).

Подход к изучению определенных донорских зон, а не отдельных кожных аутотрансплантатов позволяет также получать более полные сведения о границах индивидуальной анатомической изменчивости осевых питающих сосудов и увязывать их с вариантами строения сосудистой системы той или иной части тела. В настоящее же время диапазон индивидуальной изменчивости потенциальных сосудистых ножек аутотрансплантатов рассматриваемого типа представляет особый интерес для хирургов и является одним из важнейших вопросов,

подлежащих выяснению при изучении донорских областей (Обыденное С.А., Фраучи И.В., 2000).

В ходе прикладных топографо-анатомических исследований с (целью обоснования различных вариантов пластики кожными ау готрансплантатами основное внимание уделяют архитектонике кожных сосудов, и, в первую очередь, расположению и характеру ветвления осевых артерий. Для этого производят инъекцию артериального русла с последующим прецизионным препарированием, используя средства оптического увеличения и специальный микрохирургический инструментарий (Бранд Я.Б., 1984; Олекас Ю.Ю., 1987).

В качестве инъекционных масс чаще всего применяют смеси на основе различных латексов - компонентов в производстве резины, что обеспечивает заполнение кровеносных сосудов диаметром до 0,05 мм, делает их прочными и эластичными, облегчая препарирование (Деев Л.А., 1966; Смирнов В.Е., 1985; Gumener et al., 1986).

Реже артериальное русло заполняют смесями желатины с различными красителями, что обеспечивает инъекцию сосудов вплоть до прекапилляров, но усложняет исследование из-за необходимого подогрева инъекционной массы и приводит к большей ломкости сосудов, чем при наполнении их латексом (Дрюк Н.Ф. и соавт., 1987; Pearl R.M. et al., 1986; Rees M.W. et al., 1986).

Одной из наиболее информативных методик изучения сосудистой системы кожи является посмертная рентгеноангиография. Она позволяет исследовать не только диаметр и длину отдельных кожных сосудов, но и устанавливать связи между ними, а также определять анатомические границы бассейнов различных кожных артерий (Pearl R.M. et al., 1986).

Для посмертных инъекций широко используют различные рентгеноконграстные смеси с добавлением сульфата бария (Bonnel F. et al., 1990) или солей свинца (Корж H.A., 2008; Пинчук В.Д., 1987), которые обеспечивают сравнительно лучшее качество рентгенограмм. Наиболее полную информацию об артериях кожи можно получить при выполнении ангиографии и препарировании на одном анатомическом материале. Для этого сосудистое' русло заполняют

затвердевающими рентгеноконтрастными массами, представляющими собой смеси латекса с сульфатом бария, желатины с сульфатом бария или желатины с окисью свинца. Недостатками этих смесей являются либо слабая рентгеноконтрастность, обеспечиваемая сульфатом бария, либо значительная ломкость сосудов, связанная с применением желатины.

Описание топографии осевых кожных артерий обычно включает сведения об их отношении к легко определяемым анатомическим ориентирам костным выступам, межмышечным бороздам, которые могут быть использованы при формировании осевых кожных аутотрансплантатов в клинике. При этом хирургам особенно важно знать расстояния от этих ориентиров до границ зон вероятной локализации потенциальных сосудистых ножек, отражающие пределы индивидуальной изменчивости в расположении питающих сосудов (Белоусов А.Е. и соав., 1987; Малахов O.A. и соав. 2001; Гордиенко Д.И., 2003; Кузанов А. И. 2005).

Практический интерес представляют также взаимоотношения кожных артерий с крупными подкожными венами и чувствительными нервами (Вихриев Б.С. и соав., 1989). Крупные поверхностные вены могут быть использованы, наряду с венами спутницами ар1срии, для обеспечения опока крови от аутотрансплантата (Белоусов А.Е. и соав., 1988).

Для изучения границ кожных территорий, кровоснабжаемых артериями, широко применяют посмертную инъекцию метиленовой сини, разноцветной туши, водного раствора эозина. Такие исследования позволяют получать ценные сведения о составе и объеме тканей, которые можно включать в сложные кожные аутотрансплантаты, выделяемые на определенных питающих сосудах. Однако они дают лишь приблизительные представления о возможных размерах кожных аутотрансплантатов, границы выделения которых обычно значительно больше и более точно определяются лишь клинической практикой (Вихриев Б.С. и соав., 1989; Кузьмина Е.Г. и соавт., 2001; Лазарев А.Ф. и соав г. 2002).

Клиническое изучение донорских областей для пластики кожными лоскутами может производиться в период подготовки больного к операции, во время вмешательства, а также в послеоперационном периоде. В частности, до операции

нередко проводится ряд исследований: ультразвуковая доплерография (Беляева

A.А. и соавт., 1990; Лазарев А.Ф. и соавт. 2002).

Немалую роль в реконструктивной хирургии занимает компьютерная ангиография. Ангиографии осуществляют в специализированных рентгеноангиографических кабинетах, в которых установлены ангиографические рентгеновские аппараты, снабженные устройствами для быстрой серийной крупноформатной рентгеновской съемки, скоростные флюорографические камеры, аппараты для рентгеновской киносъемки и видеозаписи, специальные компьютерные устройства для регистрации и обработки полученного изображения (Михайлов C.B. и соавт., 2002).

Первые исследования магистрального кровотока с помощью допплерографии выполнены в середине 60-ых годов прошлого столетия, при которых изучался кровоток, и определялось его направление (Rushmer R. et al. 1966; Strandness D. et al 1966). Позже с помощью допплеровских приставок с карандашными датчиками 4 и 8 Мгц стало возможным определять величину и направление линейного кровотока, получать его спектральные характеристики. Эти технические разработки революционно изменили направление, характер и качество изучения кровотока неинвазивным методом.

Важность и ценность неинвазивного метода - допплеровской флоуметрии в дооперационной оценке сосудистой топографии донорской и реципиентной области отмечают в своих работах Боровиков A.M. (2000), Blondeel P.N. et al. (2000), Степанов C.0.(2006).

При исследовании сосудов оцениваются анатомические особенности хода магистральных сосудов, их ветвей скорость кровотока по ним. Так же обращается внимание на расслоение стенки, поражение сосудов атеросклерозом (Меркулов

B.Н. и соавт. 2002; Омельяненко Н.П. и соавт. 2002; Baksh D., 2004). Магнитно-резонансная томография, КТ, позволяющих оценить строение

сосудистого русла в пределах донорской области, а в ряде случаев также уточнить детали топографии пи тающих сосудов.

Таким образом, прикладные топографо-анатомические и клинические

исследования по проблеме пластики осевыми кожными аутотрансплантатами взаимно дополняют друг друга, а анатомо-клинический подход к ее изучению представляется наиболее целесообразным.

Нижняя конечность является традиционным реципиентным полем куда чаще, чем в другие отделы человеческого тела, пересаживают сложные аутотрансплантаты как в свободном (Кичемасов С.Х., 1990; Пахомова H.A. и соавт. 2004), так и в несвободном (Кичемасов С.Х. и соавт., 1990; Некачалов В.В., 2000) вариантах. Она обладает также большим донорским потенциалом для формирования таких аутотрансплантатов.

Пластика традиционными способами (итальянская, филатовским стеблем) тяжело переносится больными, дает высокий процент осложнений и занимает много времени (Блохин H.H., 1955; Шапиро К.И. и соавт. 2002; Aoki S., 2008). Свободная же пересадка кожных аутотрансплантатов позволяет одномоментно воссоздавать полноценный кожный покров на стопах даже при больших дефектах тканей.

Голень рассматривается пластическими хирургами в качестве сегмента, на котором использование кожно-фасциального, мышечного и комбинированного васкуляризированных аутотрансплантатов имеет особенно заметные преимущества перед традиционными пластическими операциями. В частности, микрохирургическая аутотрансплантация таких лоскутов весьма эффективна при открытых переломах костей голени, сочетающихся с большими мягкоткаными дефектами. Тяжелых огнестрельные ранениях этого сегмента (Юрькевич В.В. и соавт., 1991; Николенко В.К. и соавт., 2000).

Больших раневых дефектах после иссечения опухолей, ожогах, а также у больных с трофическими язвами при варикозной болезни нижних конечностей (Никитин Г.Д. и соавт., 1983; Шумада. В., 1985; Рак A.B., 2002; Виноградов В.Г., 2002).

Особенно часто свободная пересадка аутотрансплантатов рассматриваемого типа выполняется на нижнюю половину голени, где, как и на стопе, возможности

лоскутной пластики традиционными способами ограничены (Пшениснов К.П. и соавт., 1990; Грицюк А.А., 2002; Hagan K.F. et al., 1992).

Для замещения дефектов кожного покрова на голени требуются кожные аутотрансплантаты небольшой толщины, после микрохирургической аутотрансплалтации которых в реципиентной области не возникает избытка тканей (Дрюк Н.Ф., 1986; Оразлиев Д.А. и соав. 2002; Vergote Т. et al., 1993).

Однако при открытых переломах остеомиелитах костей голени, огнестрельных ранениях и онкологических процессах на этом сегменте предпочтение отдается массивным кожно-мышечным аутотрансплантатам (Виткус К. и соавт., 1985).

В случаях тяжелых травм голени, сопровождающихся повреждением ее магистральных сосудов, может возникать необходимость одномоментного закрытия раневого дефекта и пластики крупного сосудистого пучка. Такую задачу удается успешно решать посредством микрохирургической аутотрансгглантации комплекса тканей на длинной и крупной сосудистой ножке. На рассматриваемом сегменте нередко возникает потребность также в одномоментной пластике кожного покрова и сухожилий: ахиллова, мышц передней группы голени, связки надколенника (Кичемасов С.Х. и соавт., 1990; Asko-Seliavaara S. et al., 1982).

С этой целью применяют свободную пересадку некровоснабжаемых трансплантатов из подвздошно-большеберцового тракта в сочетании микрохирургической аутотрансплантацией комплексов тканей из отдаленных донорских областей или пересаживают кровоснабжаемый фрагмент подвздошно-большеберцового тракта в составе одного из кожных аутотрансплантатов с латеральной поверхности бедра (Кичемасов С.Х. и соавт., 1990; Blondeel P.N., 2003).

Сравнительно высокая частота неудач при свободной пересадке комплексов тканей на голень и нередко возникающие проблемы с поиском подходящих реципиентньгх сосудов на этом сегменте обусловили внедрение в клиническую практику несвободной пластики островковыми кожными аутотрансплантатами, формируемыми на переднем большеберцовом (Wee J.Т.К., 1986; Самодай В.Г. и

соавт. 2007) сосудистом пучке.

Имеющиеся публикации, посвященные несвободной пластике кожными лоскутами на голени, тем не менее, не освещают многие вопросы сосудистой анатомии и особенности применения таких аутотрансплантатов, что определяет необходимость дальнейших топографо-анатомических и клинических исследований (Виткус К. и соавт., 1985).

Возможности формирования сложных кожных аутотрансплантатов с кровоснабжением на самой нижней конечности также весьма широки и разнообразны. Имеются многочисленные сообщения о возможностях выделения на этом сегменте также более тонких кожно-фасциальных и кожно-жировых, кожных аутотрансплантатов (Белоусов А.Е. и соавт., 1987; Санькова E.H., 2002).

Большинство аутотрансплантатов на нижней конечности описаны на передней и наружной поверхностях бедра. К их ценным характеристикам можно отнести достаточно длинные и крупные питающие сосуды, сравнительно тонкий слой подкожной клетчатки, возможность включения крупных кожных нервов и участков подвздошно-большеберцового тракта, хорошие перспективы больного ушивания донорских ран шириной до 10 см, а также отсутствие существенных функциональных расстройств после пересадки да же больших аутотрансплантатов (Белоусов А.Е. и соавт., 1989; Склянчук Е.Д., 2009).

Некоторые из рассматриваемых аутотрансплантатов, например сафенный, изучены достаточно полно. Другие же требуют более детальных топографо-анатомииеских исследований и клинического изучения.

По сравнению с бедром, возможности, условия и последствия выделения кожно-мышечных аутотрансплантатов на голени существенно различаются. Большинство кожных артерий здесь гораздо мельче, чем на бедре, что зачастую определяет необходимость включения магистральных сосудов голени

малоберцовых, передних и задних большеберцовых (Терсков А.Ю., 2002; Уразгильдеев З.И. и соавт. 2001; Morrison W.A. et al., 1987) в состав питающих ножек аутотрансплантатов.

Использование этих сосудов в качестве источников питания кожно-

фасциального, мышечного и комбинированного васкуляризированных аутотранеплантатов позволяет осуществлять свободную их пересадку на длинной и крупной сосудистой ножке.

Помимо этого, значительная длина указанных сосудистых пучков обеспечивает перемещение сформированных на них кожно-фасциальных, мышечных аутотранеплантатов на значительные расстояния без пересечения сосудистой ножки (Попугаев П.П. и соавт., 1994; Шевцов В.И. и соавт. 2001).

Многочисленные анастомозы между этими сосудами в области голеностопного сустава определяют также возможности несвободной пластики островковыми аутотрансплантатами, как на проксимальной, так и на дистальной сосудистой ножке.

Следует отметить, что в случае перемещения комплексов тканей голени на дистальной сосудистой ножке артериальная кровь поступает к ним через сеть анастомозов в области лодыжек и па стопе. Венозная кровь оттекает по сосудистой ножке такого аутотрансплантата ретроградно и движется при этом в направлении против венозных клапанов (Вихриев Б.С. и соавт., 1988; Шапиро К.И. и соавт. 2001).

Механизмы реверсивного кровотока по венам при этом типе операций точно не установлены. Наиболее обоснованной считается трехкомпонентная гипотеза ретроградного венозного оттока, предполагающая, что в рассматриваемом случае развивается клапанная недостаточность глубоких вен голени. Для ее возникновения необходимо одновременное сочетание трех условий: нагнетание крови по обе стороны клапана, более высокого давления за клапаном, чем перед ним и денервации вен, что практически реализуется при пересадке комплексов тканей голени на дистальной сосудистой ножке (Situ Р., 1993).

Особенно часто указанные осложнения отмечаются при использовании в качестве дистальной сосудистой ножки передних большеберцовых сосудов (Menesi L. et al., 1989).

В целом, высокая частота осложнений после таких операций связана не только с особенностями оттока венозной крови от перемещаемых лоскутов, но и с

недостаточными анатомическими сведениями о количестве и топографии кожных ветвей магистральных сосудов голени. Поэтому для повышения эффективности этих операций необходимы более детальные анатомические обоснования и дополнительное изучение клинических результатов (Кичемасов С.Х. и соавт., 1990; Comtet J.J., 1998; Hailock G.G. 2006).

Выделение и пересечение магистральных сосудов голени достаточно травматично и создает потенциальную угрозу развития в отдавленном периоде артериальной или венозной недостаточности оперированной конечности.

Поэтому в последнее время прикладные анатомические исследования и усилия хирургов клиницистов направлены на обоснование и использование новых комплексов тканей голени, в ходе пересадки которых не г необходимости травмировать магистральные сосудистые пучки. Такие лоскуты можно выделять на ветвях передних большеберцовых артериях (Вихриев Б С. и соавт., 1989).

Ряд исследователей в последние годы отмечены также возможности формирования аутофансплашатов на сосудах, сопровождающих на голени крупные кожные нервы. Такие аутотрансплантаты пригодны как для несвободной пластики, так и для микрохирургической аутотрансплантации, хотя из-за сравнительно малой длины постоянной сосудистой ножки их удается перемещать лишь на небольшие расстояния, а при свободной пересадке определенные сложности возникают при анастомозировании сосудов диаметром от 1 до 2 мм. В целом же анатомо-клиничсские обоснования пластики комплексами тканей голени, формируемыми без пересечения магисфальных сосудистых пучков, разработаны пока недостаточно.

Изучая сосудистую систему у больных с последствиями тяжелых повреждений голени, Беляева A.A. (1993) установила, что осложненное течение переломов и восстановление поврежденных мягких тканей тесно связано с недостаточностью регионарного кровообращения, формирующегося вследствие окклюзий в артериальной и венозной сети пораженного сегмента. В зависимости от глубины повреждения тканей, артериовенозная недостаточность выявлена у 50-74% больных, венозная - у 26-50% (Беляева A.A., 1993; Rubino С., 2009).

Таким образом, различные донорские потенциалы каждого из сегментов нижней конечности и разных областей в их пределах определяют весьма несхожие условия для формирования и пересадки комплексов тканей. Потребности в использовании таких аутотрансплантатов для пластики на, голени также сильно различаются, однако в доступной литературе нам не встретились работы, рассматривающие с анатомических и клинических позиций передний сосудистый пучок в виде донорского ауюфансплангата и реципиентного поля для пластических операций обсуждаемого шпа, что и определило необходимость выполнения представленного диссертационного исследования.

ГЛАВА II Материалы и методы

2.1. Топографо-ана гомическое исследование донорских областей.

Анатомическая часть работы выполнена на 80 нижних конечностях (37 правых и 43 левых), 43 нефиксированных трупов людей, умерших в результате травм и заболеваний, не связанных с поражением периферических сосудов. Исследования включали три направления:

1. Изучение ангиоархитектоники бассейна передней большеберцовой артерии, границ сосудистого бассейна переднего болыиеберцового сосудистого пучка.

2. Изучение на основе особенностей микрососудистой анатомии возможностей забора комплексов тканей на ветвях передней большеберцовой артерии, возможности формирования костного, кожно-фасциального, мышечного и комбинированного васкуляризированных аутотрансплантатов.

3. Изучение особенностей закрытия донорской раны после забора комплексов тканей голени на основе ветвей передней большеберцовой артерии.

В ходе исследований выполняли измерения, фотографирование изготовленных препаратов; протоколирование, а также статистическую обработку полученных количественных показателей.

Для изучения ангиоархшекюники применяли следующие методики:

1) селективную ангиографию питающей артерии;

2) окрашивание кожных сосудистых территорий ио1енциальной донорской зоны;

3) окрашивание метиленовым синим внутрикостных сосудов;

4) заливку артериального русла раствором желатина с метиленовым синим;

5) послойную препаровку тканей с использованием средств оптического увеличения.

В соответствии с целью и задачами топографо-анатомической части исследования были разработаны новые подходы и комплекс методик для изучения аутотрансплантатов голени на переднем большеберцовом сосудистом пучке.

Для заливки бассейна передней большеберцовой артерии раствором метиленового синего на основе желатина выполняли доступ к подколенной артерии. Для этого широко рассекали кожу, клетчатку и фасцию в подколенной ямке. Находили сосудисто-нервный пучок и по нему шли в дистальном направлении до бифуркации. Заднюю большеберцовую артерию перевязывали сразу же после отхождения, через артериотомическое отверстие вводили катетер, применяемый для канюлирования центральной вены, либо инъекционную иглу со сглаженным концом. Затем артериальное русло заполняли взвесью просеянного мелкодисперсного свинцового сурика на основе раствора жидкого мыла промышленного приготовления (рис. 1, 2, 3).

Рис. 1. Подколенная ямка. Доступ к сосудам. Перевязка задней | большеберцовой артерии.

29

I

Рис. 2. Подколенная ямка. Доступ к глубоким сосудам. Канюля установлена || в передней большеберцовой артерии. Перевязана задняя большеберцовая артерия. Этап окраски метиленовым синем.

Рис. 3. Методика заливки сосудов раствором желатина с метиленовым синим. Подколенная ямка. Канюлирована передняя большеберцовая артерия, задняя - перевязана. ц

Именно неразбавленный раствор жидкого мыла позволил избежать угрозы разделения раствора на фракции и выпадения сурика в осадок. Такая методика дала возможность получать рентгенограммы высокого качества (Зелянин A.C., | 2004). |

После перевязки сосудистого пучка дистальнее голеностопного сустава и | дистальнее артериотомного отверстия выполняли этап заливки с соблюдением

температурного режима до тугого заполнения сосудистого русла, что определяли по активному прокрашиванию капиллярной сети кожи переднебоковой поверхности голени. Затем приступали к диссекции.

В ходе топографо-анотамических исследований мы определили, что канюлировать переднюю болыиеберцовую артерию можно также на тыле стопы предварительно выделив сосудистый пучок в подколенной ямке. В данном случае перевязывается весь комплекс сосудов (рис. 4, 5).

Рис. 4. Методика заливки. Канюлирование передней большеберцовой артерии на тыле стопы.

Рис. 5. Окраска кожи после введения раствора желатина с метиленовым синим. Виден прокрашенный сосудистый рисунок.

31 и

При введении раствора метиленового синего в переднию большеберцовую | артерию на первых этапах отмечали прокрашивание сосудистой сети | перфорантных артерий по типу «сосудистых звездочек» с постепенным | распространением и окрашиванием территории в структуре кожи. Это позволяло || судить о наличии перфорантных артерий, провести первоначальный подсчет перфорантных артерий, сосудов с их гопографо-анатомическими расположениями на проекцию кожи. Последующее заполнение артериального русла передней | большеберцовой артерии раствором метиленового синего приводило к слиянию | первоначальной зоны прокрашивания от перфорантных сосудов между собой за счет кожной территории переднего большеберцового сосудистого пучка.

Раствор метиленового синего вводили в артериальный сосуд, питающий | комплекс тканей, придерживаясь принципов, описанных при выполнении | методики селективной агиографии (объем составил от 70 до 120 мл, что позволяло создать тугое заполнение русла и добиться проникновения красителя во внутрикостные сосуды (рис. 6,7)).

Рис. 6. Передняя поверхность голени. Дистальная треть. Хорошо видны формирующиеся «сосудистые звездочки», при начальном введении раствора | метиленового синего. 1

Для изучения возможности забора комплексов тканей на основе передней болыпеберцовой артерии выполняли два варианта исследований: с первичным выделением ветвей передней болыпеберцовой артерии и с забором комплексов тканей с последующим изучением в забранном комплексе тканей сосудистых связей с передним большеберцовым сосудистым пучком После выделения сосудов выполняли ротацию передней болыпеберцовой артерии максимально в проксимальном направлении до межмышечной мембраны подколенной ямки и измеряли ее длину.

Исследование возможности закрытия донорской раны включало изучение влияние размера кожной порции аутотрансплантата на возможности линейного закрытия кожной раны, необходимость закрытия функциональных структур или их перемещения.

2.2. Клинические методы обследования.

В ходе предоперационной подготовки все пациенты подвергались тщательному комплексному обследованию, которое заключалось в следующем:

1. максимально подробная клиническая диагностика с выявлением сопутствующих заболеваний;

2. принятие решения о возможности выполнения микрохирургической аутотрансгшантации тканей (наличие и состояние донорских и реципиентных сосудов);

3 определение показаний к использованию того или иного микрохирургического аутотрансплантата

Клинические методы обследования были направлены на анализ общего состояния, выявление сопутствующих заболеваний и нарушения в системе гомеостаза Осмотр пораженной конечности с оценкой покровных тканей, степени ее отека, состояние мышц, объем движений смежных с пораженным сегментом суставов, наличие местных и общих признаков воспаления.

Анализ всех полученных данных давал основания для выбора типа и вида аутотрансплантата, а также вида остеосинтеза и объема оперативного вмешательства.

Лабораторные исследования крови и мочи выполняли в стандартном варианте и объеме до операции и в послеоперационном периоде. Интраоперационно контролировали показатели гемоглобина, гематокрита, электролитов плазмы крови.

Систему гемостаза изучали методом тромбэластографин (ТЭГ), исследовали показатели коагулограммы: толерантность плазмы к гепарину, протромбиновое время, частичное активированное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибринолитическую активность плазмы, концентрацию фибриногена, антитромбина III. В планировании тактических и технических аспектов операции основное значение придавали объективному обследованию, включавшему изучение реципиентной и донорской областей. Большинство специальных методов обследования проводили и на этапе подготовки к оперативному лечению и на этапах лечения.

Рентгенологическое исследование костной ткани пораженного сегмента и смежных суставов являлось обязательным. Оно позволяло определить характер патологических изменений, их локализации и протяженности, характера деформаций и нарушений взаимоотношения костных фрагментов, размер и локализации зоны остеосклероза и воспалительных очагов. Рентгенографию выполняли на этапе планирования оперативного вмешательства, в ходе операции, в послеоперационном периоде для контроля состояния и расположения костных структур. Рентгенологическое исследование в послеоперационном периоде позволило иметь представления о течение репаративных процессов и служило основным методом, позволявшим судить о процессе консолидации.

Радиоизотопная сциптш рафия дала возможность провести качественный и количественный анализ кровообращения пораженного сегмента и конечности в целом путем обсчета обьемной скорости кровотока и распределения альбумина,

меченного Тс". Исследования проводили на гаммакамере АРЕХ-8Р-6 ЕЬсЫ (рис. 11).

распределение объём! крови

ANT RIGHT LEFT

распределение индикатора воспалительной реакции

распределение мышечного индикатора

ANT RIGHT LEFT

ANT RIGHT LEFT

распределение костного индикатора

ANT RIGHT LEFT

Рис.11. Радиоизотопное исследование. Сцинтиграмма.

Особое внимание уделяли проведению ультразвукового дуплексного сканирования. Его выполняли всем больным, что позволяло выявить патологию артериального и венозного русла пораженной конечности. Комплексное ультразвуковое исследование включало определение топографии крупных

артерий и изучение характеристик магистрального кровотока конечности. При оценке доплеровских кривых основными признаками изменения магистрального кровотока считали локальное снижение амплитуды комплексов, отсутствие компонента обратного кровотока, увеличение времени подъема и спада скорости пульсовой волны. Проходимость комитантных вен магистральной артерии донорской области оценивали с позиции пригодности их к наложению анастомозов с веной аутотрансплантата.

В послеоперационном периоде ультразвуковую допплерографию и ультразвуковое дуплексное сканирование использовали для контроля за кровообращением в ау ютрансплантате, скрытом покровными тканями и, следовательно, недоступным для визуальных и пальпаторных методов исследования.

В пластической и реконструктивной хирургии, сосудистой хирургии и кардиохирургии известен метод диагностики компенсации кровоснабжения кисти при выключении из магистрального кровотока фрагмента лучевой артерии. В классическом варианте метод наиболее известен как тест Аллена.

В настоящее время применяют модифицированный метод, сочетающий пережатие на уровне лучезапястного сустава или дистальной трети предплечья и исследование гемодинамики с использованием современных ультразвуковых методов

В ходе работы был предложен диагностический тест, позволяющий на предоперационном этапе смоделировать ситуацию после забора передней большеберцовой ар1ерии в составе аутотрансплантата и оценить уровень компенсации кровообращения в нижней конечности.

Проведение исследования с выключением передней большеберцовой артерии из кровотока является абсолютно необходимым тестом в ходе предоперационной подготовки пациентов и планирования применения костного аутотрансплантата на основе передней большеберцовой артерии.

При осуществлении данного метода диагностики нижней конечности придавали возвышенное положение, чтобы опорожнить венозное русло,

накладывали на бедро пневматическую манжету и нагнетали в нее воздух, таким образом, полностью перекрывая кровоток в конечности. Далее в проекции межмышечной борозды передней группы мышц голени пережимали передний большеберцовый сосудистый пучок в верхней трети голени и проксимальнее верхней границы удерживателей разгибателей голени, восстанавливают кровоснабжение конечности, при этом продолжая пережимать передний большеберцовый пучок. Затем определяют гемодинамические характеристики по артериям стопы (рис.12, 13, 14).

Рис. 12. Показатели кровотока по передней большеберцовой артерии -магистральный, антеградный. І

42

I

Рис. 13. Передний большеберцовый сосудистый пучок пережат в верхней трети голени и проксимальнее верхней границы удерживателей \ разгибателей. Кровоток по передней большеберцовой артерии не определяется за счет отсутствия сброса по артериальным дугам стопы.

Рис. 14. Определение гемодинамических характеристик кровотока по артерии тыла стопы. Кровоток магистральный ретроградный. |

В результате мы получали модель, в которой кровоснабжение сегментов | нижней конечности дистальнее колена осуществляется только по двум й магистральным артериям из грех. В данной модели с выключением фрагмента

передней большеберцовой артерии устраняется сброс по перетокам из бассейнов как задней большеберцовой, так и малоберцовой артерий. При благоприятном варианте кровоснабжение нижней конечности после запуска кровообращения в течение короткого отрезка времени в конечности происходи I перераспределение кровотока, и наблюдается его реверсивный характер по артерии тыла стопы как самой крупной ветви передней большеберцовой артерии. Это свидетельствует об адекватном сбросе крови через комуникантные ветви из бассейна подошвенной артериальной дуги. При достаточных значениях пиковой систолической скорости кровотока в артерии стопы тест можно считать отрицательным. Если же восстановления кровотока по артериям стопы не наступило или же его характеристики крайне неудовлетворительны, тест является положительным. В этом случае использование аутотрансплантатов на основе передней большеберцовой артерии не представляется возможным.

Исследования выполнены в клинике у 12 больных (9 мужского пола, 3 женского), госпитализированных по причинам не связанным с повреждениями или заболеваниями сосудов, в возрасте от 26 до 65 лет (табл. №1, №2).

Таблица №1. Распределение больных по полу.

муж жен

Абс. значения 9 3

Всего больных 12

Всего исследований 24

Таблица №2. Диаметры питающих сосудов и данные пиковой систолической скорости кровотока по ним.

Артерия диаметр (мм) Пиковая систолическая скорость кровотока (см/сек)

Передняя большеберцовая 2,12±0,27 58,7±8,7

Использование предлагаемого способа компенсации кровоснабжения нижней конечности при выключении из магистрального кровотока фрагмента передней большеберцовой артерии позволяет:

1) провести адекватную предоперационную подготовку;

2) определиться с выбором аутотрансплантата;

3) повысить эффективность хирургического лечения;

4) улучшить функциональные результаты;

5) снизить хирургический риск и риск послеоперационных осложнений;

6) сократить сроки лечения.

Предложенный метод диагностики реализован в клинической практике отделения восстановительной микрохирургии РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН и отделения реконструктивной и пластической хирургии УКБ №1 ГБОУ Первый МГИУ им. И.М.Сеченова в процессе лечения больных с последствиями травм конечностей. (Патент на изобретение № 2440030 «Способ диагностики компенсации кровоснабжения нижней конечности при выключении из магистрального кровотока фрагмента передней большеберцовой артерии»).

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Гудков, Дмитрий Сергеевич

ВЫВОДЫ

1 Формирование васкуляризированных комплексов тканей голени на переднем большеберцовом сосудистом пучке и его ветвях возможно с включением в состав забираемого аутотрансплантата фрагментов большеберцовой кости, передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца стопы, а также ножкой фасциальной порции в различных сочетаниях.

2. Наибольшее количество перфорантных сосудов переднего большеберцового сосудистого пучка выявлено в средней и дистальной трети голени с преобладанием в диаметре в средней трети голени Количество и диаметр мышечных ветвей переднего большеберцового сосудистого пучка преобладали в проксимальной трети и средней треги голени, и были выявлены в дистальной трети до межмышечного сухожильного перехода Мышечно-костные и надкостничные ветви переднего большеберцового сосудисто! о пучка выявляли в средней и дистальной трети голени с их преобладанием по количеству и диаметру в дистальной трети.

3. С учетом выявленных особенностей микрососудистой анатомии наиболее предпочтительной зоной для формирования костных аутотрансплантатов является дистальная треть голени, для мышечных- средняя треть голени, а для кожно-фасциального- средняя и дистальная треть голени. Формирование комплексов тканей на переднем большеберцовом сосудистом пучке в проксимальной трети голени затруднено из-за риска повреждения моторных ветвей глубокого малоберцового нерва

4 Комплексы тканей на основе переднего большеберцового сосудистого пучка могут быть использованы как свободные реваскуляризованные, так и ротируемые. С учетом достаточной длины сосудистой ножки аутотрансплантатов на основе переднего большеберцового сосудистого пучка перемещение возможно в пределах голени и дистальной трети бедра Выявленные анатомические особенности венозного русла предполагают возможности, развития венозной недостаточности кожно-фасциальных аутотрансплантатов но основе переднего большеберцового сосудистого пучка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При формировании переднего большеберцового костно-мышечного аутотрансплантата на уровне дистальной трети голени с учетом анатомических особенностей в качестве мышечной порции целесообразно использование фрагмента длинного разгибателя первого пальца стопы.

2. Формирование кожно-фасциального переднего большеберцового аутотрансплантата целесообразно с иммобилизацией тканей с периферии кожно-фасциальной площадки до визуализации перфорантных ветвей

3. Высокое выделение питающих сосудов аутотрансплантата на основе передней большеберцовой ар1ерии нецелесообразно из-за риска повреждения мышечных ветвей глубокого малоберцового нерва.

4. После забора костного переднего большеберцового аутотрансплантата необходима транспозиция глубокого малоберцового нерва между или над передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем первого пальца.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гудков, Дмитрий Сергеевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Абдуев В.В. Способ лечения ложных суставов бедра// Тезисы докладов VII съезда травматологов- ортопедов России,- Новосибирск.,-2002.- Т.2.-С.20. Айхенбренер Ю.С. Клинико-рентгенологические параллели при костной аутотпластике ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей//Костная пластика в эксперименте и клинике.-Л.-1972,- С.102-108. Александров Н.М., Прохватилов Г.А. Анатомическое обоснование возможности применения микрососудистых лоскутов затылочной области // Вестн. хирургии. - 1984. - т. 133,- № 1 1. - С. 153.

Ангельский A.A. Использование микрохирургической техники у больных с гнойными поражениями костей и суставов// Проблемы микрохирургии: Тез.докл. I Междунар. симп. 2001. - С. 7 - 8.

Артемьев A.A., Попов В.В. Ивашкин А.Н., Барановский Ю.Г. Особенности коррекции посттравма i ических деформаций голени// Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. 2003. — № 1. — С. 47-55. Байтингер В.Ф. Свободные реваскуляризируемые лоскуты (freeflaps): новая эра в пластической хирургии// Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. 2002. - № 4. - С. 27 - 28.

Барабаш A.A., Барабаш А.П. Минеральная плотность костной ткани при биостимуляции замедленного костеобразования// Гезисы докладов VII съезда травматологов- ортопедов России.- Новосибирск.,-2002.- Т.2.-С.323. Барабаш A.A., Барабаш Ю.А. Клиническое применение костнопластической стимуляции компрометированного костеобразования// Тезисы докладов VII съезда травматологов- ортопедов России,- Новосибирск.,-2002,- т.2.-С.323. Бауэр И. В., Казарезов М. В., Головнев В. А., Королева А. М. Рентгенологические признаки сосудистых нарушений в области ложного сустава голени при проведении способа диагностики псевдоартроза по И. В. Бауэру и М. В. Казарезову// Морфология и хирургия.вып. 2,- Новосибирск. -

2000. - С. 21-22.

10. Бауэр И.В. Оценка состояния кровообращения в зоне нарушенного остеогенеза для выбора адекватного лечения. Дисс. канд. мед.наук. 2002. - 114с.

11. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Основные принципы микрохирургических пересадок комплексов тканей в реконструктивной хирургии конечностей// Вестн. хирургии. 1984. - Т. 132, № 1. - С. 108 - 111.

12. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г., Борисов С.А. Закрытие донорских дефектов при свободной пересадке пальцев стопы на кисть// Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - № 7. - С. 53 - 55.

13. Белоусов А.Е., Мезенцев И.А. О перестройке кровообращения реваскуляризированных трансплантатов после их свободной микрохирургической пересадки// ActaChir. Plast. 1985. - Т. 27, № 2. - С. 82 - 89.

14. Белоусов А.Е., Шалаев С.А., Кочиш А.Ю. Некоторые варианты микрохирургической аутотрансплантации сложных кожных лоскутов с наружной поверхности бедра// Вестн. хирургии. 1987. - Т. 139, № 12. - С.73 -77.

15. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. -JL: Медицина, 1988.224 с.

16. Белоусов А.Е., Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю., Пинчук В.Д. Использование мегакомплексов тканей при пласшческих операциях у больных с обширными повреждениями конечностей// Клинич. хирургия. 1989. —№ З.-С. 58-61.

17. Белоусов А.Е., Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю., Пинчук В.Д. Новый принцип классификации кровоснабжаемых комплексов тканей, используемых в пластической и реконструктивной хирургии// Вестн. хирургии. — 1989. -Т. 144,№ 8. -С.101 105.

18. Белоусов А.Е. Классификация типов кровоснабжения мышц с позиций пластической хирургии// Вестн. хирургии. 1990. - Т. 145, № 7. - С. 81-86.

19. Белоусов А.Е., Пинчук В.Д. Анатомо-физиологические особенности предплечья как донорской области для формирования комплексов тканей на сосудистых ножках//Вестн. хирургии. 1990.—Т. 145, № 11. - С. 105 -107.

20. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ, 2000. - 600 с.

21. Беляева A.A. Ангиография в клинике травматологии и ортопедии. - М. Медицина,- 1993,- с. 51-89, 145-150.

22. Беляева A.A., Иванова Н.П., Болховитинова JI.A. Сосудистая система конечности при открытых переломах и их последствиях// Лечение открытых переломов костей и их последствий.- М.,- 1985.- С. 106-110.

23. Блинов Б.В. Кобаненко И,В., Кузин В.А., Погребняк В.Б. Медицинская реабилитация инвалидов с последствиями диафизарных переломов плечевой кости// Ортопедия, травматология и протезирование.- 1986,- №4,- С.21-23.

24. Богов A.A. Хирургическое лечение повреждений верхней конечности с применением метода микрохирургии и аппарата Илизарова.- Дисс. докт. мед.наук,- М., 1997,- 278с.

25. Бойков В.П., Караулов С.А., Иванов Г.А., Меркулова Л.М., Марков A.B., Доманов A.C. Современная технология лечения диафизарных переломов// Тезисы докладов VII съезда травматологов- ортопедов России.- Новосибирск.,-2002,- Т.2.-С.31 -32.

26. Боровиков A.M., Боюв A.A., Гайнуллин P.M. Переоценка показаний к пересадке комплекса тканей тыла стопы// Проблемы микрохирургии: Тез. III Всесоюз. симпоз. по микрохирургии. Саратов, 1989. - С. 76 - 77.

27. Буачидзе О.Ш. Ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы костей и их лечение//Несросшиеся и неправильно сросшиеся переломы костей конечностей. Республиканский сб. научн. трудов. М., - 1984,- С. 7-11.

28. Бялик И.Ф., Воробьев И.А. Лечение несросшихся переломов и ложных суставов, осложненных инфекцией // Несросшиеся и неправильно сросшиеся переломы костей конечностей. Республиканский сб. научи, трудов. М., - 1984,-С.118.

29. Вавилов В.Н., Хацкевич Г.А., Касьянов И.В. и др. Микрохирургическая трансплантация наружного края лопатки для замещения изъянов нижней

челюсти// Проблемы микрохирургии: Тез. IV Всесоюз. симпоз. по микрохирургии. М., 1991. - С. 13 - 14.

30. Вавилов В.Н., Калакутский Н.В., Баскаев Ч.Ю. Трансплантация на голову и шею васкуляризированных лоскутов с использованием микротехники или на сосудистой ножке// Проблемы микрохирургии: Тез.докл. I Междунар. симп. 2001. - С. 8 - 9.

31. Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р., Местные поражения холодом. Санкт-Петербург., -1991.- 189с.

32. Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Белоногов Л.И. и др. Пластика кожно-мышечными лоскутами при порочных культях конечностей// Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - № 8. - С. 47 - 49.

33. Гайдуков В. М., Дедушкин В. С., Акбар С. Р. Ложные суставы костей конечностей огнестрельного происхождения// Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1994. -№ 5-6. С. 75-78.

34. Глухов A.B., Куликов А.Н., Литвинов С.Д., Сурков A.A. Применение гидроксиапатитколлагенового материала «литар» в лечении хронических посттравматических остеомиелитов// Тезисы докладов VII съезда травматологов- ортопедов России.- Новосибирск.,-2002.- г. 1.-С.317.

35. Голубев В.Г. Свободная пересадка костных аутотрансплантатов на сосудистой ножке при дефектах трубчатых костей// дис.. докт. мед.наук М,- 1986,- 240с.

36. Гольдман Б.Л., Лшвинова H.A., Корнилов Б.М., Евсюков В.В., Орлов А.Н. Накостный остеосинтез металлическими пластинами // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1987.- №2,- С.30-33.

37. Голяна С.И Показания для микрохирургической аутотрансплантации костной ткани при дефектах костей и суставов у детей// Тезисы докладов VII съезда травматологов- ортопедов России,- Новосибирск.,-2002,- T.2.-C.199.

38. Голяна С.И., Шведовченко И.В., Орешков А.Б., Сафонов A.B. Микрохирургическая аутотрансплантация костной ткани при лечении врожденной и приобретенной патологии опорно- двигательного аппарата у детей//Вопросы реконструкт ивн и пластич. хирургии -2002.-№1 (2).-С.21-23.

39. Гордиенко Д.И., Скороглядов A.B., Латвина Е.А., Митиш В.А. Лечение открытых переломов голени. //Вест. трвм. ортопед. - 2003. -№3. -С.75-78.

40. Горчанинов О.Н. Пластика комплексами тканей с осевым кровоснабжением на культях конечностей при подготовке к протезированию// Проблемы микрохирургии: Тез.докл. I Междунар. симп. 2001. - С. 9 — 10.

41. Гришин И. Г., Голубев В. Г., Крошкин М.М., Богдашевский Д. Р., Голубев В. В., Полотнянко В.Н. Пластика обширных дефектов длинных костей васкуляризованными малоберцовыми трансплантатами//Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2001, № 2,- стр. 61- 65.

42. Гришин И. Г., Гончаренко И.В., Голубев В. Г., Евграфов A.B., Ширяева Г.Н., Богдашевский Д. Р., Крошкин М.М., Полотнянко В.Н. Одномоментные комбинированные оперативные вмешательства с использованием микрохирургической техникик при лечении последствий тяжелых повреждений конечностей //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 1996, № 3.- стр. 16-22.

43. Грицюк A.A. Реконструктивно-востановительные операции в лечении минно-взрывных ранений// Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. 2002. - № 4. - С. 43.

44. Дрюк Н.Ф., Галич С.П., Селюк В.М. и др. Латеральный лоскут плеча для микрохирургической пластики на функционально важных зонах кисти и стопы// Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - № 12. -С. 27-32.

45. Дрюк Н.Ф. Микрохирургическая аутотрансплантация сложных тканевых комплексов на микрососудистых анастомозах// Медицинская техника в хирургии. Киев: Здоровья, 1991. - С. 186 - 204.

46. Евграфов A.B., Гришин И.Г., Гончаренко И.В., Полотнянко В.Н. Лечение дефектов и ложных суставов плечевой кости путем пересадки васкуляризированныхаутотрансплантатов// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. - 1997,-№1,- С.6-9.

47. Ерюхин И.А., Хрупкин В .И. Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979 1989. - М., 2002. - Т. 2. - 400 с.

48. Ефименко H.A., Рыбаков С.М., Грицюк A.A., Титаров Д.Л. Пластическое замещение дефектов тканей конечностей// Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. 2001. - № 3. - С. 50 - 59.

49. Зелянин A.C. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей. Дисс. ... докт. мед.наук. М. -2004 - с.339.

50. Зелянин A.C., Трофимов E.H., Симаков В.И. Применение микрохирургических аутотрансплантатов при нарушении консолидациидлинных трубчатых костей нижней конечности// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2002, №4, - с.52-53.

51. Зелянин A.C., Трофимов Е.И., Симаков Е.И. Применение микрохирургических аутотрансплантатов при нарушении консолидации длинных трубчатых костей нижней конечности. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002. №4. -С. 52-53.

52. Зелянин A.C. Пластика реваскуляризированными аутотрансплантатами, как формирование дополнительных очагов осгеогенеза при лечении последствий травм длинных трубчашх костей. //Материалы Всеармянского международного конгресса. Ереван. -2003. -С. 170-171.

53. Зелянин A.C. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей. //Дис.д.м.н. М. - 2004. -С. 33 -34.

54. Касьянов И.В. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей на голову и шею: Автореф. дис. канд. мед.наук. СПб., 1992. - 24 с.

55. Кирилова И.А. Деминерализованный костный трансплантат как стимулятор остеогенеза: современные концепции/ И.А.Кирилова// Хирургия позвоночника. - 2004. - №3 - С. 105-110

56. Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Основы микрохирургической техники. М.: Медицина, 1978. - 134 с.

57. Кирпатовский И.Д., Романенко В.Н. Анатомо-хирургическое обоснование формирования лопаточно-окололопаточного кожного лоскута на артериовенозной ножке// Хирургия. 1987. - № 6. - С. 93 - 98.

58. Кирпатовский И.Д., Романенко В.Н. Анатомо-хирургическое обоснование забора пахового лоскута на сосудистой ножке// Клинич. хирургия. 1987. - № 7. -С. 33 - 35.

59. Кичемасов С.Х. Кожная пластика лоскутами с осевым кровоснабжением при термических поражениях IV степени: Автореф. дисд-рамед. наук. Л., 1990. - 48 с.

60. Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р., Аграчева И.Г. и др. Кожные лоскуты с осевым кровоснабжением при устранении раневых дефектов стопы// Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - № 1. - С. 19-24.

61. Кичемасов С.Х., Аминов B.C., Кочиш А.Ю. и др. Микрохирургическая трансплантация комплексов тканей в восстановительной хирургии стопы// Проблемы микрохирургии: Тез. IV Всесоюз. симпоз. по микрохирургии.-М., 1991.-С. 154-155.

62. Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю. Современные возможности пластики осевыми кожными лоскутами на нижней конечности// Вестн. хирургии. 1998. - Т. 157, №5.-С. 91 -96.

63. Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Пластическая хирургия при лечении отморожений IV с1спени// Третья науч. конф. по проблеме "Холодовая травма": Тез.докл. СПб., 2002. - С. 39 - 41.

64. Клиническая ультразвуковая диагностика патологии вен нижних конечностей / Под ред. Ю.В. Новикова. Кострома: ДиАр, 1999. - 72 с.

65. Кованов В.В., Травин A.A. Хирургическая анатомия нижних конечностей. М.: Медгиз, 1963. - 566 с.

66. Кованов В.В., Аникина Т.П. Хирургическая анатомия артерий человека. М.: Медицина, 1974. - 360 с.

67. Корж H.A. Имплантационные материалы и остеогенез. Роль оптимизации и стимуляции в реконструкции кости / H.A. Корж, J1.A. Кладченко, C.B. Малышкина и др. // Ортопед, травматол. — 2008. — №4. — С.5-14.

68. Кочиш А.Ю., Пинчук В.Д. Сравнительная характеристика предплечья и голени как донорских областей для формирования сложных кожных лоскутов на сосудистых ножках// Клинич. хирургия. 1990. - № 7. - С. 36 — 39.

69. Кочиш А.Ю. Анатомо-клинические обоснования пластики осевыми сложными кожными лоскутами на нижней конечности: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. СПб., 1998.-44 с

70. Кочиш А.Ю. Современные тенденции пластики нижней конечности кожными лоскутами// Тез.докл. IV конгр. по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль, 2003.-С. 68-69.

71. Красавин В.А., Петин Г.И., Снопова Е.В. Тактика лечения больных с острой непроходимостью аорты и артерий конечностей// Современные проблемы практической ангиологии и сосудистой хирургии: Сб. науч. тр. Кострома, 2001. -С. 51 - 59.

72. Крылов B.C., Миланов И.О., Антохий Н.И. Выбор лоскута для пластики дефектов мягких тканей стопы// Хирургия. 1986. - № 11. — С. 5863.

73. Крылов B.C., Степанов Г А., Миланов И.О. Клинические аспекты пластической и реконструктивной микрохирургии// Современные достижения реконструктивной хирургии. М., 1988. - С. 24 - 27.

74. Кузанов А. И. Реваскуляризация костной ткани васкуляризированными надкостнично-кортикальными аутотрансплантатами. Дисс... канд.мед.наук. М.-2005.-с.154

75. Кузьмина Е.Г., Миланов Н.О., Карибеков Т.С. Множественная пересадка свободных реваскуляризированныхаутотрансплантатов в пластической и реконструктивной микрохирургии// Проблемы микрохирургии: Тез.докл. I Междунар. симп. 2001 -С 13-14.

76. Лаврищева Г.И., Карпов С.П., Бачу И.С. Регенерация и кровоснабжение кости.-Кишинев: Штиница,- 1981.- 167с.

77. Лаврищева Г.И.,Оноприенко Г.А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей.-М.,-Медицина,-1996.-150с.

78. Лазарев А.Ф., Кесян Г.А., Уразгильдиев Р.З., Челяпов В.Н. Применение гидроксиапатит-содержащего препарата при лечении сложных переломов длинных костей и их последствий// Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России,- Новосибирск.,-2002,- т.2.-С.82.

79. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Актуальные проблемы фавматологии пожилого возраста// Тезисы докладов VII съезда травматологов- ортопедов России.-Новосибирск.,-2002,- т.2.-С.82.

80. Ли А.Д., Баширов P.C. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу,- Томск., -2002. - С.307.

81. Малахов O.A., Миронов С.П., Сухих Г.Т., Омельяненко Н.П., Кожевников О.В., Малахова С.О. Перспективы использования фетальной костной ткани в реконструктивной хирургии ортопедической патологии// Тезисы докладов VII съезда травматологов- ортопедов России,- Новосибирск ,-2002,- т.1 .-С.443.

82. Масленников ЕЮ Вопросу о репаративномостеогенезе при переломах длинных трубчатых костей// Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России.- Новосибирск.,-2002.- т.2.-С.93-94.

83. Махсон А.Н., Бурлаков A.C., Денисов К.Г. Органососхраняющие операции с использованием васкуляризированныхаутотрансплантатов у больных со злокачественными опухолями конечностей// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И.Приорова.- 1995. - №1-2,- С. 16-21.

84. Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Стужина В.Т., Соколов О.Г. Использование современных костных имплантатов при лечении дефектов длинных трубчатых костей и ложных суставов у детей// Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России - Новосибирск.,-2002.- т.2.-С.254.

85. Миланов Н.О., Антохий НИ., Ванцян Н Э. Результаты пересадки свободных составных лоскутов на стопу// Вестн хирургии. 1988. —Т. 141, №9.-С. 89-92.

86. Миланов H.О., Антохий H.И., Трофимов Е.И., Гайнуллин P.M. Повторные операции по поводу сосудистых осложнений при пересадке тора-кодорзальных лоскутов//Хирургия. —1989. №. 6. - С. 104 - 107.

87. Миланов И.О., Адамян Р.Т., Трофимов Е.И., Мицкевич В.А. Принципы микрохирургической пластики подошвенной поверхности стопы// Вестн. хирургии. 1993. - Т. 150, - № 5/6. - С. 75 - 78.

88. Миланов И.О., Адамян Р.Т., Адрианов С.О. и др. Микрохирургия: прошлое и настоящее// Анналы науч. центра хирургии Рос. АМН. М., 1994. -С. 2.

89. Миланов Н.О., Зелянин A.C., Симаков В.И. Реконструкция дистального отдела плечевой кости при несросшихся и неправильно сросшихся внутрисуставных переломах с использованием надкостнично-кортикальных аутотрансплантагов на сосудистой ножке//Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2002, №2, -с.49-53.

90. Миланов Н.О., Шилов Б.Л. Современные возможности реконст-руктивно-

пластической хирургии в лечении местных лучевых повреждений тканей// Анналы науч. центра хирургии Рос. АМН. 1994. - С. 3.

91. Миланов Н.О., Трофимов E.H., Комарова В.И. Микрохирургическая кросс-пластика в лечении дефектов мягких тканей// Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. 1997. - № 3. - С. 81 - 89.

92. Миланов Н.О., Шилов Б.Л., Шибаев Е.Ю. и др. Возможности использования васкуляризированной фасции в реконструктивной хирургии// Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. — 1997. -№ 3. С. 33 -39.

93. Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Комарова В.И. Эстетические аспекты микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной хирургии// Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. 1998.-№3.- С. 94 - 95.

94. Михайлов C.B., Дудаев А.К., Гусев А.И. Исследование трофологического статуса больных ортопедо- травматологического профиля пожилого и старческого возраста// Тезисы докладов VII съезда травматологов- ортопедов России.- Новосибирск.,-2002,- т.2.-С.98.

95. Некачалов B.B. Патология костей и суставов. Сотис. Санкт-Петербург.- 2000. -285с.

96. Никитин Г.Д., Рак A.B., Линник С.А., Салдун Г.П., Кравцов А.Г., Агафонов И.А., Фахрутдинов Р.З., Хаймин В.В. Хирургическое лечение остеомиелита. Русская графика. Санкт-Петербург,- 2000. - 286с.

97. Николенко В.К., Грицюк A.A., Брижань Л.К. Микрохирургические технологии в лечении огнестрельных ранений // Тезисы докладов VII съезда травматологов- ортопедов России,- Новосибирск.,-2002,- т. 1.-С.283.

98. Обыденное С.А., Фраучи И.В. Основы реконструктивной пластической хирургии,- Санкт-Петебург.,- Человек,- 2000,- 142с.

99. Омельяненко Н.П., Миронов С.П., Денисов-Никольский Ю.И., Матвейчук И.В., Дорохин А.И., Карпов И.Н. Современные возможности оптимизации репаративной регенерации костной ткани.// Вестн.Травмаюлогии и ортопедии им. H.H. Приорова,- 2002,-№4.-С.85-88.

100. Оноприенко Г.А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах.-М., Медицина,-1995.-С.6.

101. Оноприенко Г.А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах,- М. Медицина,- 1993,- 224с.

102. Оразлиев Д.А., Соломин Л.Н., Воронин Н.И. Погружной комбинированный напряженный остеосинтез// Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России.- Новосибирск.,-2002,- T.2.-C.107.

103. Охотский В.П., Сувалян А.Г. Лечение несросшихся переломов и ложных суставов диафизов длинных трубчатых костей//Хирургия.-1974.-№12.-С.8-12.

104. Пахомова H.A., Павлов В.Ф., Вязов П.М. Дефекты лечения переломов длинных трубчатых костей// Сборник тез. VII съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск. 2002. - С. 111.

105. Пильников А.А Особенности микрохирургической аутотрансплантации у раненых в конечности// Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М.,-2003.-21с.

106. Поляков В.А., Чемянов Г.Г. Искуственная синтетическая костная ткань// Москва,- 1996,- 69с.

107. Привес М.Г., Лихачева Н.Б. Артерии и вены костей.// Вестник хирургии им. Грекова.-1955.-№5.-С.8-15.

108. Пшениснов К.П. Принципы реконструкции нижней конечности// Избранные вопросы пластической хирургии. 2003,- т. 1,- №9.- 48с.

109. Пшениснов К.П., Миначенко В.К., Корышков H.A. и др. Микрохирургическая аутотрансплантация при коррекции посттравматических дефектов стопы// Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. —№ 12. -С. 32-38.

110. Пшениснов К.П. Аутотрансплантация васкуляризованных комплексов тканей в пластической и реконструктивной хирургии дефектов стопы// Проблемы микрохирургии: Тез. IV Всесоюз. симпоз. по микрохирургии. -М., 1991.-С. 166- 169.

111. Пшениснов К.П. Микрохирургическая аутотрансплантация при повреждениях, их последствиях и заболеваниях опорно-двигательной системы: Автореф. дис. д-ра мед.наук. СПб., 1992. - 39 с.

112. Пшениснов К.П. Принципы реконструкции нижней конечности// Избранные вопросы пластической хирургии. 2003. - Т. 1, № 3. - С. 3 - 45.

113. Рушай А.К., Борзых A.B., Оксимец В.М. Хирургическая коррекция нейтрофических нарушений на различных этапах лечения посттравматического остеомиелита конечностей.// Диагностика и лечение политравм: Материалы Всероссийской конференции.- Ленинск-Кузнецк.-1999.-С.274-275.

114. Самодай В.Г., Брехов В.Л, Гайдуков В.Е. Использование богатой тромбоцитами аутоплазмы (БоТП) в хирургическом лечении дефектов костной ткани с нарушением непрерывности кости /Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М.,2007.- Т.6, №2.- С.493-495

115. Санькова E.H., Кобелев И.А., Панчуков Д.В. Опыт лечения больных с переломами костей голени// Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России.- Новосибирск.,-2002,- Т.2.-С.125.

116. Сачков A.B. Реваскуляризированные фасциальные аутотрансплантаты в пластической и реконструктивной микрохирургии.// Дисс ... канд. мед. наук., М,- 1999. -103с.

117. Склянчук Е.Д., Зоря В.И, Гурьев ВВ., Васильев А.П. Остеогенные потенции нативного аутогенного костного мозга, индуцированного кристаллическим химотрипсином, при лечении посттравматических нарушений костной регенерации. /Травматология и ортопедия России. - 2009. - №1. - С 15-21.

118. Столярж АБ, Куленков А И., Тетерин Д.К., Бузелем И.Г. Двухэтапная свободная пересадка кровоснабжаемого фрагмента малоберцовой кости у больного с тяжелой сочетанной травмой - Тезисы докладов РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии», г. Москва, 2004, с. 148.

119. Терсков А.Ю., Литвинов С.Д. Клинические примеры применения коллаген-апатитового композита « литар» при замещении дефектов костей после хирургического лечения остеобластокластом// Тезисы докладов VII съезда травматологов- ортопедов России,- Новосибирск ,-2002,- Т.2.-С.298.

120. Ткаченко М.В Несвободные мышечно-надкостничная и мышеч-но-костная пластики как способы оптимизации остеорепарации открытых (огнестрельных) переломов костей голени и их осложнений:Автореф. .дис. канд. мед. наук. СПб, 2002 - 24 с

121. Трофимов Е.И, Гайнуллин P.M. Пересадка свободных лоскутов в восстановлении дефектов мягких тканей стопы// Проблемы микрохирургии: Тез. III Всесоюз симпоз по микрохирургии Саратов, 1989 —С. 131 — 132.

122. Трофимов Е.И., Соловьева HB. Микрохирургическая пересадка свободных лоскутов в пластике послеожоговых деформаций// Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций. Тез. I Всесоюз. симпоз.-М., 1990.-С. 125-126.

123 Тычинкина А.К. Кожно-пластические операции. М. Медицина, 1972.-151 с.

124. Тюрин Ю Н , Макаров А А Анализ данных на компьютере / Под ред. В.Э. Фигурнова.- М ИНФРА-М, Финансы и статистика, 1995 384 с.

125. Умеренков А.Г. Использование лучевого комплекса тканей в пластической и реконструктивной хирургии.// Дисс. ... канд. мед.наук,- М.,- 1997,- 120с.

126. Уразгильдеев З.И., Бушуев О.М., Роскидайло A.C., Лялин В.А., Фурцева Л.Н., Горохова Г.П., Кумар Р. Коплексное одноэтапное лечение несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов длинных костей конечностей, осложненных остеомиелитом// Вестн. травмат. и ортоп. Им. H.H. Приорова. 2002. - №4., с. 33-38.

127. Фадеев Д.И. Осложнения различных методов стабильного остеосинтеза длинных костей при политравме, их лечение и профилактика// Диагностика и лечение политравм. Материалы Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий,- 1999., с. 278-279.

128. Филатов В.П. Пластика на круглом лоскуте// Вестник офтальмологии. 1917. -Т. 34,-№4/5,-С. 149 - 158.

129. Хлебов В.Ф. Отеки нижних конечностей после хирургического лечения

нарушений артериального кровообращения в бедренноподколен-ном сегменте: Автореф. дис. канд мед наук. - СПб., 1995. - 25 с.

130. Хоминец В.В. Замещение дефектов мягких тканей голени кожно фасциальными и мышечными лоскутами с осевым кровоснабжением: Автореф. дис. канд. мед.наук. - СПб., 1997. - 24 с.

131. Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция.- М.,-Медицина,-1984.-2 изд.-429с.

132. Шапиро К.И., Григорьев A.M., Мистиславская И.А., Воронцова Т.Н., Аристов Ю.В. Состояние травматизма, заболеваемости костно-мышечной системы, итоги работы травматолого-ортопедической службы Российской Федерации в 2001 году (статистические данные)// Травматология и ортопедия России. - 2002. - №2. - С.38-39.

133. Шевцов В.И., Макушин В.Д., Куфтырев Л М. Дефекты костей нижней конечности. Курган,- 1996.-е 494.

134. Шевцов В.И., Макушин В.Д., Куфтырев Л.М., Солдатов Ю.П. Псевдоартрозы, дефекты длинных костей верхней конечности и контрактуры локтевого сустава.- Курган.- 2001,- с.398.

135. Шодиев Б.У., Буриев М. Анализ результатов лечения при диафизарных переломах костей предплечья// Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России,- Новосибирск.,-2002,- Т.2.-С.166.

136. Юмашев Г.С. Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии. Анализ и размышления// Анналы травматологии и ортопедии.- 1994. №2.- с.6-7.

137. Юркевич В.В., Фидиров Э.З., Бауэр В.А. Квалифицированная и неотложная хирургическая помощь раненым в конечности// Воен. мед.журн. - 1997. - № 6. -С. 34 - 38.

138. Aoki S, Tanuma К, Iwakiri I, et al. Clinical and vascular anatomical study of distally based sural flap. Annals of Plastic Surgery. 2008;61(1 ):73-78.

139. Akhtar S, Hameed A. Versatility of the suralfasciocutaneous flap in the coverage of lower third leg and hind foot defects. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. 2006;59(8):839-845

140. Baksh D. Adult mesenchymal stem cells: characterization, differentiation, and application in cell and gene therapy / D. Baksh, L. Song, R.S. Tuan // J. Cell. Mol. Med. — 2004. — Vol.8, No3. — P.301-316.

141. Barbeau G.R., Arsenault G.F., Dugas L., Simard S., Lariviere M.M. Evaluation of the ulnopalmar arterial arches with pulse oximetry and plethysmography: comaprison with the Allen's test in 1010 patients. Am Heart J 2004;147:489-493.

142. Becker S. Osteopromotion by a (3-tricalcium phosphate/bone marrow hybrid implant for use in spine surgery / S. Becker, O. Maissen, 1 Ponomarev et al. // Spine.—2006 — Vol.31, Nol. — P.l 1-17.

143. Blondeel P.N., Van Landuyt KHI, Monstrey SJM, et al. The Gent consensus on perforator flap terminology: preliminary definitions. Plastic and Reconstructive Surgery. 2003; 112(5):

144. Chang D.W., Weber KL. Use of a vascularized fibula bone flap and intercalary allograft for diaphyseal reconstruction after resection of primary extremity bone sarcomas. PlastReconstrSurg 2005; 116(7): 1918-25.

145. Chen Y.L., Zheng B.G., Zhu J.M., Zheng D.X., Gu Y.D., Wu M.M., Li H.D. Microsurgical anatomy of the lateral skin flap of the leg // Ann. Plast. Surg. - 1985.-Vol. 15.- № 4. - P.3 13-312.

146. Comtet J.J., CastJ.S., Herzberg D.R., Michel A. Emergency knee joint salvage utilizing a free musculofasciocutaneous flap based on the anterior tibial artery: case report// Microsurgery.— 1989,- Vol. 10, № 2,— P. 302-309.

147. Cormack, G.C., Lamberty, G.H. A classification of fascio-cutaneous flaps according to their patterns of vascularisation. // Brit. J. Plast. Surg. 37:80, 1984.

148. Eid K. Systemic effects of severe trauma on the function and apoptosis of human skeletal cells / K. Eid, L. Labler, W. Ertel // J. Bone Jt Surg. — 2006. — Vol. 88-B, No 10. — P. 1394-1400

149. Grill F. Correction of complicated extremity deformities by external fixation // Chir. Orthop.-1989.-N.241 .-P.166.

150. Guedon C., de Vernejoui M., Gehanno P. et al. Aspects biologiques des graffesosseuseset des transfersosseusvascularises//Ann.Chir.Plast.Esthet. - 1984. -Vol.35.-№l.-P.2-7.

151. Hallock G.G. The propeller flap version of the adductor muscle perforator flap for coverage of ischial or trochanteric pressure sores. Annals of Plastic Surgery. 2006;56(5):540-542.

152. Hallock G.G. Lower extremity muscle perforator flaps for lower extremity reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery. 2004; 114 (5):1123-1130.

153. Hamdi M., Van Landuyt K, de Frene B, Roche N, Blondeel P, Monstrey S. The versatility of the inter-costal artery perforator (ICAP) flaps. Journal of Plastic,Reconstructive and Aesthetic Surgery. 2006; 59(6):644-652.

154. Hamdi M., Van Landuyt K, Monstrey S, Blondeel P. Pedicled perforator flaps in breast reconstruction: a new concept. British Journal of Plastic Surgery. 2004;57(6):531-539.

155. Hannallan D. Gene therapy in orthopaedic surgery / D.Hannallan, B. Peterson, J.R. Lieberman et al. // J. Bone Jt Surg. — 2002. — Vol.84-A, No 6. — P. 10461061.

156. Harashina T., Nakajima H., Imai T. Reconstruktion of mandibular defects with revascularized free rib grafts// Plast. Reconstr. Surg.-1978.-Vol.62. №4 -P.512-522.

157. Hyakusoku H., Tonegawa H, Fumiiri M. Heel coverage with a T-shaped distally based Sural Island fasciocutaneous flap. Plastic and Reconstructive Surgery. 1994;93(4):872-876.

158. Innocenti M., Delcroix L, et al. Vascularized Epiphyseal Transplant. OrthopClin N Am 38 (2007): 95-101.

159. Jarvis M.A., Jarvis CL, Jones PR, Spyt TJ. Reliability of Allen's test in selection of patients for radial artery harvest. Ann ThoracSurg 2000;70:1362-1365.

160. Karki D., Singh A. The distally-based island ulnar artery perforator flap for wrist defects. Indian Journal of Plastic Surgery. 2007;40( 1): 12—17.

161. Kim J.T. Latissimusdorsi perforator flap. Clinics in Plastic Surgery. 2003;30(3):403-43 1.

162. Krompecher S. Lokal tissue metabolism and the quality of the collux//Callux formation.-Budapest.-1967 -P 275-300.

163. Kunze K.G., Hofstetter H.,PosalakyI.,et al. Veraanderuhgen der KnochendurchBlutungnachosteotomien und osteosyntheses// Untal-Chirurgie.-I981.-Bd.7-H.3.-S.169-180.

164. Landuyt K., Hamdi M., Blondeel P., Monstrey S. The compound thoracodorsal perforator flap in the treatment of combined soft-tissue defects of sole and dorsum of the foot. British Journal of Plastic Surgery. 2005;58 (3):371-378.

165. Langstein H.N, Chang DW, Miller MJ, et al. Limb salvage for soft-tissue malignancies of the foot- an evaluation of free-tissue transfer. Plastic and Reconstructive Surgery. 2002; 109(1): 152-159.

166. Lee K.S., Han S.B., Baek J.R.. Free vascularized osteocutaneous fibular graft to the tibia in 51 consecutive cases. ReconstrMicrosurg 2004; 20(4):277-84.

167. Lieberman J.R. Current concepts review the role of growth factors in the repair of bone / J.R. Lieberman, A. Daluiski, T.A. Einnorn // J. Bone Jt Surg. — 2002. — Vol. 84-A,№6. — P. 1032-1044.

168. Lyons A.J. Perforator flaps in head and neck surgery. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2006; 35(3): 199-207.

169. Muscolo D.L., Ayerza M.A., Aponte-Tinao L, et al. Intercalary femur and tibia segmental allografts provide an acceptable alternative in reconstructing tumor resections. ClinOrthop 2004;426:97-102.

170. Moscatiello F., Masia J., Carrera A., Clavero J A, Larranaga J.R., Pons G. The propeller distal anteromedial thigh perforator flap. Anatomic study and clinical applications. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. 2007;60( 12): 1323-1330.

171. Narverud G., Myhre H. O. Congenital Hypoplasia of the Lower Limb Arteries: A Report of Two Cases. 1974, Vol. 8, No. 1 , Pages 70-72

172. Pederson W.C., Person W.D. Long bone reconstruction with vascularized bone grafts.OrthopClin N Am 38 (2007): 23-35.

173. Phenisnov K.P., Danilyak V.V., Panchenko K.I. The fate of free vascularized cancellous iliac bone grafts and the effect on the hialing of femoral osteotomy: An experimental study//J. Reconstr. Microsurg.-1994.-Vol. 10.-N. 6.-P. 393-401.

174. Pho R.W. Microsurgical technique in orthopaedics.-London.,-Butterworths.-1988,- 183p.

175. Piral T., Germain M., Princ G., Dubousset J. Free fibula transplant and practical approach in the absence of posterior tibial artery. A report of 2 cases. Ann ChirPlastEsthet 1997 Dec;42(6):629-34

176. Piral T., Germain M., Princ G. Absence of the posterior tibial artery: implications for free transplants of the fibula.SurgRadiol Anat. 1996; 18(2) 155-8.

177. Pola P., Serricchio M., Flore R., Manasse E., Favuzzi A, Possati G.F. Safe removal of the radial artery for myocardial revascularization: a Doppler study to prevent ischemic complications to the hand. J Thorac&CardiovascSurg 1996;112:737-744.

178. Quaba O., Quaba A. Pedicled perforator flaps for the lower limb. Seminars in PlasticSurgery. 2006; 20(2): 103-111.

179. Rad AN, Christy MR, Rodriguez ED, Brazio P, Rosson GD. The anterior tibialis artery perforator (atap) flap for traumatic knee and patella defects: clinical cases and anatomic study. Annals of Plastic Surgery. 2010; 64(2):210—216.

180. Rad A.N., Singh N.K, Rosson G.D. Peroneal artery perforator-based propeller flap reconstruction of the lateral distal lower extremity after tumor extirpation: case report and literature review. Microsurgery. 2008; 28(8):663-670.

181. Rainer C., Schwabegger A.H., Bauer T., et al. Free flap reconstruction of the foot. Annals of Plastic Surgery. 1999; 42(6):595-607.

182. Rubino C., Figus A., Mazzocchi M., Dessy L.A., Martano A. The propeller flap for chronic osteomyelitis of the lower extremities: a case report. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. 2009; 62(10):e401-e404.

183. Ruengsakulrach P., Brooks M., Hare D.L., Gordon I., Buxton B.F. Preoperative assessment of hand circulation by means of Doppler ultrasonography and the modified Allen test. J Thorac&CardiovascSurg 2001; 121:526-531.

184. Sackler J.P., Abrams B.M., Beranbaum E.R.. Congenital absence of the anterior tibial artery. Angiology. 1968 Feb;19(2):67-74

185. Simpson A.H. The role of growth factors and related agents in accelerating ftacture healing /A.H.R.W. Simpson, L. Mills, B. Noble // J. Bone Jt Surg. — 2006. — Vol. 88-B, No 6. — P.701-705.

186. Starnes SL, Wolk SW, Lampman RM, Shanley CJ, Prager RL, Kong BK, Fowler JJ, Page JM, Babcock SL, Lange LA, Erlandson EE, Whitehouse WM Jr. Noninvasive evaluation of hand circulation before radial artery harvest for coronary artery bypass grafting. J Thorac&CardiovascSurg 1999; 117:261-266.

187. Taylor G. I., Wilson K.R., Corlett R.J. el al. Anterior tibial vessels; their role in epiphyseal and diaphyseal transfer of the fibula // Brit. J. Plast. Surg.— 1988.— Vol. 41, № 5,—P. 451-469.

188. Taylor G.I, Pan WR. Angiosomes of the leg: anatomic study and clinical implications. Plastic and Reconstructive Surgery. 1998; 102(3):599—616.

189. Taylor G.I. The angiosomes of the body and their supply to perforator flaps. Clinics inPlastic Surgery. 2003;30(3):331-342.

190. Teo T.C. Perforator flaps in lower limb reconstruction. CirugiaPlasticalbero-Latinoamericana. 2006;32(4):287-292.

191. Torii S., Namiki Y, Hayashi Y. Anterolateral leg island flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1987,— Vol. 40, № 3 — P. 236-240.

192. Voucher G, Van Conechton A., Merle M., Michon J. A compound radial artery forearm flap in hand surgery: an original modification of the Chinese forearm flap // Brit. J. Plast. Surg.- 1984,- Vol. 37, № 2,- P. 139-148.

193. Weichman K., Berland T., MacKay B., Mroczek K., Adelman M. Intermittent foot claudication with active dorsiflexion: the seminal case of dorsalispedis artery entrapment. Ann Vase Surg. 2010 Jan;24(l):l 13.el-5.

194. Weiland A.J, Phillips T.W., Randolph M.A: Bone grafts: a radiologic, histologic, and biomechanical model comparing autografts, allografts, and free vascularized bone grafts // PlastReconstr Surg.- 1984.-Vol.74.-N.3.-P 368-379.

195. Wood M.B. Free Vascularized fibular graftingd 25 years' experience: tips, techniques, and pearls. OrthopClin N Am 38 (2007): 1-12.

196. Yamada T., Gloviczki P., C. Bower T., Naessens M. J., Carmichael S. W. Variations ofthe arterial anatomy of the foot. The American Journal of Surgery. Volume 166, Issue 2, August 1993, Pages 130-135

197. Yoshida Y., Fujita M. Shunt flow of arteriovenous fistulas from plantar artery. Phlebology. 2010 Nov 4.

198. Yoshikawa T. In vivo osteogenic durability of cultured bone in porous ceramics: a novel method for autogenous bone graft substitution / T. Yoshikawa, H. Ohgushi, H. Nakajima et al.//Transplantation. — 2000. — Vol.69, No 1. — P. 128-137.