Патологические изменения микроциркуляторного русла НК и их коррекция при реконструктивных сосудистых вмешательствах у больных облитерирующим атеросклерозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Голосницкий, Павел Юрьевич

• Голосницкий, Павел Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Голосницкий, Павел Юрьевич

введение

глава 1. диагностика периферического сосудистого сопротивления и возможные пути его снижения у вольных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностсей |о£>гор литературы)—---—-.

ГЛАВА П. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ. МАТЕРИАЛОВ, МЕТОДОВ

ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕ|[ИЯ

2.1 характеристика обследованных юльных

2 2 методы обследования больных..

2.2.1 Клнннчесхнс. J

2.2.2. Лабпрэт[>р»це

2.2.3. Ульт^и^ушвц^,3ft

3.2.4. Аш нотрафичеЕ: кие.,

2.3. ивюды лвченияеояышх.за

глава iil подготовка мюсроциркуляторного русла нижних кон еч нос лей к оперативным вмешательствам на магистральных артериях у ьольных хронической артериальной iiедостаточностью-----------—

31 диагностика степени хронической ишемии мышц нижних конечностей.

3.1 паюфизиоло!швс'кое обоснование выбора метода предоперационной полготовки к реконструктивным сосудистым вмешательствам

--——-—-----—------J

3.2.1. ИЗМеКеННе рК(Ж>1 'НЧСС КН Ч СВШ1С! Н КрОЬН .1 3 фС I iLllH И тром &ОИНТОВ

3-2.?. Изменение ВДКВЯЛЛСМ региональной гемодинамики <нд-:чч конечностей----—ь

3.2.3. Изменение гтощннтелей метаболических процессов в нижних конечностях

глава iv. результаты хирургического лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей с учетом фу нкционального состояния микрош1ркуляторногорусла——---— j i. возможности медикаментозной терапии в подготовке ешьишс низкими функциональными возможностями сосудов мпкроциркуляшш к реконс 1 руктимшм с0суди1 тым вмишателы 7 вам—---.—

4.1 критерии рандоминизации пациентов пггруппы

4.3. результаты хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с учетом состояния микроциркуляюрвся о русла-------— S

4.4. патофизиологическое обоснование неоёходимости предоперационной под! о говки микроциркуляторною русла к оперативному лечению при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей—----—

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патологические изменения микроциркуляторного русла НК и их коррекция при реконструктивных сосудистых вмешательствах у больных облитерирующим атеросклерозом»

До последнего времени, одной из нерешенных задач современной хирургической ангиологии принято считать проблему возникновения тромбозов в сосудистых протезах в раннем послеоперационном периоде после реконструктивных вмешательств. Ни высокая хирургическая техника, ни коррекция патологических сдвигов в системе гемостаза, ни учет в предоперационном периоде путей притока н оттока артериальной крови в зоне сосудистой реконструкции, не позволяют значительно снизить процент ранних тромботических осложнений, который по данным разных авторов, составляет в среднем or 20 до 35% в бедренно-подколенной позиции {8, 29, 32. 50, 72,75,76, S3,95), в последнее время под путями оттока понимают не только магистральные артерии, расположенные дистальнсе области реконструкции, но н мнкроинркуляторное русло (56, 58, 60), которое во многом определяет периферическое сосудистое сопротивление и играет ключевую роль в развитии репсрфу1ионного синдрома после восстановления кровотока в пораженной консчностн. Предоперационная диагностика низких функциональных возможностей сосудов михроииркуляторного русла позволяет своевременно отказаться от реконструктивного сосудистого вмешательства в связи с высоким риском ранних тромботических осложнений (28, 41, 59). Таким пациентам для повышения эффективности хирургического лечения необходимо проведение предварительной предоперационной подготовки, однако ни патофизиологическое се обоснование, ни применяемые для этих целей препараты до настоящего времени не определены, что и обусловило постановку цели исследования:

Разработать н оптимизировать алгоритм подготовки больных облнтерирукицим атеросклерозом к реконструктивным хирургическим вмешательствам,

В соответствии с целью в работе предстояло решить следующие залами:

1. Обосновать патофизиологическую необходимость подготовки мнкроциркуляторного сосудистого русла к предстоящим реконструктивным хирургическим вмешательствам.

2. Разработать и доказать диагностическую значимость раднонуклндноЙ синктнграфин мышц нижних конечностей в определении тяжести хронической артериальной недостаточности.

3. Оценить возможности функциональной дсбнтомстрин в определении эффективности подготовки мнкроциркуляторного русла к реконструктивным сосудистым вмешательствам у больных обл итерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей,

4. Оценить эффективность воздействия различных методов медикаментозной терапии на периферическое сосудистое русло нижних конечностей.

5. Разработать алгоритм предоперационного ведения больных облитернрующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработана принципиально новая методика предоперационной подготовки периферического сосудистого русла больных облитерирующим атеросклерозом с высоким риском развития ранних тромботнческих осложнений после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. Разработан и внедрен в клиническую практику новый алгоритм превентивною медикаментозного воздействия на мнкроииркуляторное русло нижних конечностей разными группами препаратов у больных обл итерирующим атеросклерозом с учетом различных звеньев патогенеза ХАНК, позволяющих снизить рнск тромбоза нмплаятата в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан и применен в клинической практике алгоритм предоперационной подготовки больных облнтерирующнм атеросклерозом артерий нижних конечностей с высоким риском тромботкческих осложнений а рал нем послеоперационном периоде в зависимости в преобладания тех или иных звеньев патогенеза хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Определены необходимые дозы используемых препаратов» а также длительность проведения предоперационной подготовки.

Применение описанной схемы предоперационной подготовки в хирургических стационарах предполагает получить значительный экономический эффект в результате сокращения числа несвоевременных оперативных вмешател ьств у пациентов с возможными послеоперационными осложнениями, назначения нм адекватной, комплексной предоперационной подготовки» сокращения сроков временной нетрудоспособности в послеоперационном периоде и исключения необходимости повторной госпитализации для хирургической коррекции возникающих тромботкческих осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ

Методы обследования и лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей внедрены в клиническую практику клиники факультетской хирургии нм, С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета и хирургических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова и Центральной Клинической Больницы Московского Патриархата.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ, XI съезде Сердечно - сосудистых хирургов (Москва, 2005 год), IV международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Бенидарм, Испания 2005 год).

ПУБЛИКАЦИИ

Г1о материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 в центральной медицинской печати, получено 2 патента РФ на изобретение. структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций н указателя литературы, включающего 66 отечественных и 30 зарубежных источников. Диссертация наложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 49 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Голосницкий, Павел Юрьевич

выводы Микроцкркуляторное русло траст значительную роль в формировании периферического сосудистого сопротивления у больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Пациентам с низкими его функциональными возможностями необходимо проведение предоперационного консервативного лечения для снижения вероятности развития тромбоза имплантант в раннем послеоперационном периоде

2. Раднонуклндная синнтнгрзфня мышц нижних конечностей является высоко информативным и специфичным методом диагностики степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, позволяющая не только уточнять показания, но и оценивать эффективность проводимого консервативного и хирургического лечения больных обл итерирующим атеросклерозом

3 Антиагрепигтныс препараты {рсополиглюкнн + трентал) наиболее активно на 20%, снижают вязкость крови при низких скоростях сдвига (27 сек ~ 1), характеризующих ток крови на уровне венозного русла. Основной точкой приложения кяопндогреля (плавккса) является уменьшение агрегации тромбоцитов в среднем на 50%. Важным лечебным моментом препаратов простат л анди н а Е| (вазапростан) является их способность воздействовать на зндотелнальную дисфункцию сосудов мнкроциркуляторного русла

4 При проведении консервативной предоперационной подготовки мнкроциркуляторного русла нижних конечностей необходимо руководствоваться результатами исследования вязкости крови и плазмы. агрегации тромбоцитов, данными функциональной дсбнтомстркн, характеризующими основные звенья развития хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у данного конкретного больного. Прн преобладании признаков эндотслнальной дисфункции наиболее оправдано назначение препарате простагламднна Et (вазапростан), при высокой агрегации тромбоцитов - специфических ее ингибиторов (клонидогрель), а при снижении текучести крови - реологических препаратов (реополнгдюкин, треитал) 5. Длительность проводимого предоперационного лечения должна основываться не только на динамике клинической симптоматики хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, но и, в первую очередь, на результатах ультразвуковой функциональной дебнтометрни, позволяющей оценить восстановление пропускной способности сосудов микроциркуляторного русла

ГI РА КТИ ЧЕСКИ Е РЕ КОМ El (ДА ЦИ И Больным с хронической аргернальнон недостаточностью, готовящихся к реконструктивным хирургическим вмешательствам на магистральных артериях таза и нижних конечностей необходимо исследовать функциональные возможности сосудов мнкроцнркуляторного русла При низких его пропускных способностях показано проведение адекватной предоперационной терапии, направленной на снижение периферического сосудистого сопротивления

2. Для уточнения стадии хронической артериальной недостаточности, а также, для определения показаний к реконструктивным сосудистым хирургическим вмешательствам оправдано применение раднонуклендной с цинга графи и мышц нижних конечностей. Этот метод может быть информативен как при критической ишемии, так и при субклиннческих формах облитернрукнцего атеросклероза

3 Пациентам с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей и низкими функциональными возможностями сосудов мнкроцнркуляторного русла при высокой вязкости крови и плазмы предпочтительнее применение актиагрегантов (реонолнглюкнна и тренинга) Больным с преобладанием гнперагрегагнн тромбоцитов оправдано использование специфических аититромбоиитарных препаратов (клопндогрель), при имеющейся зндотелналыюй дисфункции оптимальным является назначение препаратов простагландина Ej (вазапроеган), причем его дозировка может не превышать 20 мкг/еутки.

4. Длительность предоперационной подготовки пациента должна быть индивидуальной и зависеть от результатов ультразвуковой функциональной дебитомстрин При восстановлении пропускной способности сосудов мнкроцнркуляторного русла таким больным возможно проведение реконструктивных сосудистых хирургических вмешательств на магистральных артериях таза И нижних конечностей

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

До последнего времени нерешенной задачей современной хирургической ангиологии считается проблема возникновения тромбозов в сосудистых протезах в раннем послеоперационном периоде после реконструктивных вмешательств, Ни высокая хирургическая техника, ни коррекция патологических сдвигов в системе гемостаза, ни учет в предоперационном периоде путей притока и оттока артериальной крови в зоне, не позволяют значительно снизить процент ранних тромботических осложнений, которые по данным разных факторов, составляет в среднем от 20 до 35% в белренно-подкол енлой позиции

В последнее время в качестве путей оттока понимают не только магистральные артерии, расположенные дистальнее области реконструкции, но и микропнркуляторное русло* во многом определяющих периферическое сосудистое сопротивление и играющие ключевую роль в развитии рспсрфузнониото синдрома после восстановления кровотока в пораженной конечности

Предоперационная диашостига низких функциональных возможностей сосудов микроцнркуляторного русла позволяет своевременно отказаться от реконструктивной операции в связи с высоким риском ранних тромботических осложнений Таким пациентам для повышения эффективности хирургического лечения оправдано проведение превентивной предоперационной подготовки, однако патофизиологическое обоснование ее и выбора, применяемых для этик целей препаратов, до настоящего времени четко не определены, что и обусловило постановку цели исследования: разработать и оптимизировать алгоритм предоперационной подготовки больных обл итерирующим атеросклерозом к реконструктивным хирургическим вмешательствам

В основу работы положены результаты обследования и лечения 107 больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. проходивших курс стационарного лечения в ГКБ № I им. Н И. Пнрогова н Центральной клинической Вольнице Московской Патриархии 105 пациентов страдал и обл итерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и 2 больных облитернруюсцим тромбангннтом Для разработки алгоритма медикаментозной предоперационной подготовки периферического сосудистого русла к реконструктивным сосудистым вмешательствам слепым метолом были отобраны 85 пациентов, составившие в зависимости от применяемых для этих целей препаратов, 3 однородные клинические группы.

Первач группа была представлена 30 пациентами, лечение которым проводилось препаратами из группы простагландинов Ej - Вазапросганом в дозе 20 мкг'суткн путем внутривенного введения на 200 мл физиологического раствора в течение 10 дней.

Вторую группу составили 25 больных, получавших в качестве монотсрапни препарат Плавике. Лечение проводилось по стандартной схеме и заключалось в ежедневном приеме 75 мг (I капсула в сутки) в течение 30 дней.

Третья группа была представлена 30 пациентами, получавшими стандартную aiггкагрсгантную терапию в виде ежедневных внутривенных нкфузнй в течение 10 дней 400 мл растворов Рсополиглюкнна и 10 мл Трентала

Эффективность лечения и качество предоперационной подготовки больных оценивалась по клиническим признакам исчезновении болей в покое, увеличений дистанции бс?болсвой ходьбы, изменению текучести крови и активности агрегации форменных элементов, а также степени улучшения функционального состояния сосудов мнкроциркуляторного русла (их «пропускной» способности), определяемых посредством метода функциональной дсбитомстрии,

Четвертая группа пациентов была сформирована из 22 больных, которым в период с 2001 по 2006 гола в Центральной Клинической Больнице Московской Патриархии и ГКБ № 1 им НИ Пнрогова были выполнены различные реконструктивные сосудистые вмешательства При этом данную группу больных составили только тс пациенты, у которых в предоперационном периоде были выявлены низкие функциональные возможности мнкроциркуляториого русла Больные с сохраненной пропускной способностью системы мнкроцнркуляцнн в нашем исследовании участия не принимали, Им были выполнены реконструктивные хирургические вмешательства без предоперационной подготовки

Все больные были клинически обследованы по стандартной схеме, включая выявление длительности заболевания, выраженности клинических симптомов, степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей но классификации B.C. Савельева, местные изменения конечностей, связь с курением и другими неблагоприятными факторами

Лабораторная диагностика сводилась к определению состояния свертывающей и прогнвосаертываюшсй систем кровн. вязкости кровн прн различных скоростях сдвига, агрегации тромбоцитов н эритроцитов, лннидного спектра плазмы, глнкемнческого профиля, окенгенацнн капиллярной крови, концентрации лахтата периферической крови. Инструментальная диагностика включала выполнение стандартной УЗДГ с ЦДК, прямой или днгнтадьнон субтракцноннон аргернографнн

Все три группы больных были однородны по полу, возрасту, стадии хронической ишемии нижних конечностей, длительности заболевания, сопутствующей патологии, длительности и интенсивное!и табакокурения, днелигюпротеидемни

В процессе работы нами был разработан и внедрен в клиническую практику физиологичный с одной стороны, максимально специфичный н информативный с другой, инструментальный (изотопный) метод диагностики степени ишемии мышц нижних конечностей прн нх хронической артериальной недостаточности.

При этом были анализированы показатели динамической и статической фаз предложенного нами метода ецнитнграфни мышц нижних конечностей у

16 пациентов (в возрасте от 36 до 45 лет), находящихся в кардиологическом отделении без клинических и инструментальных (ультразвуковые доштлерографня и ангносканнрованне) признаков ХАНК (контрольная группа), Следует отметить, что контрольную группу составили только те пациенты, у которых при сииитиграфии мнокарла не было выявлено достоверных признаков нарушений его перфузии На первом этапе этим пациентам выполнялась динамическая сцинтнграфня мышц нижних конечностей, после чего оценивалась перфузия мнокарла дня исключения ншемнческой болезни сердца

Подобное исследование было выполнено 35 больным облитернруюшнм атеросклерозом артерий нижних конечностей с II Б и ША стадиями ХАНК по В.С.Савельеву.

По результатам исследований, полученных в покое, а также по степени усиления кровотока в конечностях после стандартной физической нагрузки и сравнении этих параметров с аналогичными показателями контрольной группы, судили об имеющихся расстройствах кровообращения

Важно отметить, что в каждом конкретном случае хронической артериальной недостаточности нижних конечностей ецннтнграфня позволила нам более четко определить степень нарушений перфузии мышц, составить оптимальную тактику лечения и достоверно оценить эффективность проводимой терапии.

В результате нашей работы мы пришли к выводу, что предоперационная оценка состояния артерий оттока является, безусловно, обязательной, но недостаточной, поскольку емкостные свойства сосудистого русла присущи не магистральным артериям, а системе микроцнркуляцни В первую очередь это относится к посткапнллярному се звену, снижение функциональных возможностей которого, во многих случаях (как самостоятельный фактор), может быть причиной ранних тромботнческих осложнений

В связи с этим становиться очевидным, что оперативное лечение должно проводиться в комплексе с консервативными методиками, и в первую очередь необходима предоперационная подготовка для снижения вероятности развития тромбоза нмплантата в раннем послеоперационном периоде.

Учитывая важную роль в патогенезе ХАНК повышенной тромбоцнтарной и лейкоцитарной активности, развивающейся в результате поражения артериальной стенки, гкперагрегацни, а также зндотслиалъной дисфункции, для предоперационной подготовки больных к реконструктивным сосудистым вмешательствам мы использовали препараты вазапростан в дозировке 20 мкпеуткн, действующим субстратом которого является просгагландни Е1 (ПГЕ1), селективный антагонист тромбоцитарных рецепторов к АДФ - клопидогрель в дозировке 75 мг\сутки и стандартную реологическую терапию, включающую инфуэмм 400 мл реополнглюкина и 10 мл 5% раствора трентала один раз в сутки Выбор данных препаратов обусловлен механизмами действия их на основные звенья патогенеза при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

Как показали результаты нашего исследования, клопидогрель, вазапростан и реополнглюкин + Треитал не влияют на вязкость плазмы и крови при 128 сек,'1, характеризующей реологические свойства артериальной крови, в то время как вязкость при 27 сек."1, отражающая внскозиметрическне свойства венозной крови в процессе лечения снизилась (на 7%, 4% и 20% соответственно, р<0,05).

Снижение вязкости крови и плазмы при низких скоростях сдвига во многом может быть связано с воздействием указанных препаратов на активность тромбоцитов их способность к агрегации

Так время ее начала после месячного курса терапии клопидогрелеы увеличилось более чем в 2 раза (р<0,05), время достижения максимальной агрегации на 33% (р<0,05), а сама агрегация снизилась на 53% (р<0,05) со снижением ее амплитуды на 49% (р<0,05),

Время се нл'гала после 10 дневного курса терапии вазанростаном увеличилось га 45% (р<0«05), время достижения максимальной агрегапнн -на 17% (р--0,05). в то время как сама агрегаоия снизилась на 27% (р<0,05) со снижением ее амплитуды на 31%(р<0,05),

Время начала агрегации после курса стандартной реологической терапии увеличилась а 2.5 раза, время достижения максимальной aipcrauHH -на 30% (р<0,05), в то нремя как сама агре1ация снизилась на 39% (р<0,05).

При анализе данных функциональной дсбнтомсгрии до лечения процент возрастания средней линейной скорости кровотока после стандартной физической нагрузки, как в подколенной артерии, так и подколенной вене был значительно ниже нормальных значений (соответственно, в 1,5 и 4.3 рам).

После месячного курса лечения клопидогрелем, 10-ти дневного курса вашгростэном и 10-ти дневного курса лечения сочетанием препаратов рсополнглюкина с треггталом, это соотношение улучшилось, хотя сами исследуемые параметры, а также значение возрастания средней линейной скорости кровотока не достигли нормальных величин Связано это, несомненно, с сохраняющимися окклюзирующими процессами в магистральном артериальном русле, требующими реконструктивных сосудистых вмешательств.

Анализ гемодннамнческих показателей в подколенной вене после лечения выявил почти трехкратное увеличение средней линейной скорости кровотока, практически полиостью соответствующее притоку артериальной крови к голени, более выраженное при лечении вазалростаном^

Указанные изменения, наблюдаемые нами после месячного курса лечения клопидогрелем. 10 дневной терапии вазапростаном и рсонолнглюкнна с тренталом, убедительно свидетельствуют о снижении периферического сосудистого сопротивления тканей нижней конечности, находящейся в состоянии хронической ишемии, механизм которого, по* видимому, разный.

Если прн лечении клолндогрелем гго связано, pi первую очередь, со снижением адгезивных свойств тромбоцитов н улучшением реологических свойств крови, то положительное воздействие ьазанростана обусловлено, по-видимому, не столько снижением агрегациониых свойств тромбоцитов, сколько повышением тонуса поегкапнлляров и венул

Для сочетания же препаратов реополнглюкннз и трентзла, основным механизмом снижения периферического сосудистого сопротивления, по-видимому, является их способность улучшать реологические свойства крови, благодаря снижению вязкости крови прн низких скоростях сдвига (характеризующих вязкость венозной кроен) и выраженного лезагрегантного воздействия на форменные элементы крови.

Указанные изменения гемодинамики коррелировали с кониешрацией лактгата, отражающей метаболические процессы в пораженкой конечности. Так до лечения его концентрация достоверно превышала нормальные значения, и составила 38,27 + 3,] I мг/дл для клопкдогреля (rtpw норме 5,7-22 мг/дл), 39,41 + 4,07 мг/дл для вазапростана 32,82 ± 2,89 ыг\дл для реонолиглюкнна с трехпалом. После курса лечения данный пощади» снизился после терапии плавнксом. практически, в 2 раза (несколько больше прн лечении вазапростаном - 2,5 раза, в 1,7 раза для реопол иг люки на е гренталом), что убедительно свидетельствует об увеличении в мышцах голени доли аэробного гликолиза и увеличении интенсивности тканевого кровотока

При оценке на фоне проводимого лечения клинических проявлений хронической ишемии конечностей, и, в первую очередь, дистанции «безболевой» ходьбы, мы установили увеличение данного показателя практически у всех пациентов, в среднем, в 1,8 раза (при этом максимум увеличения отмечалось после тсрапнн вазапростаном в 2.25 раза, менее выраженное прн применении плавикса - в 1,75 раза н реополнглюкнна с тренталом - в ! ,5 раза)

При анализе данных сцннтт рафии икроножных мышц в состоянии физиологического покоя у обследованных пациентов до лечения мы не выявили достоверных изменений в исследуемых показателях, по сравнению с соответствующим и нормальными значениями

В то же время, при стандартной физической нагрузке Т плато, отражающее гемодинамику в конечности было увеличено, по сравнению с нормой, практически в 2 раза (р<0,05), а удельная активность, характеризующая накопление раднофары препарата в тканях н, следовательно, интенсивность протекающих метаболических процессов в мышцах была ниже нормальных показателей, в среднем, в 1,5 раза (р<0,05).

После месячного курса терапии достоверным изменениям подверглись также только сцннтиграфнческие показатели в период физической нагрузки. При этом Т плато уменьшилось в 1,5 раза (р<0,05) при лечении клопнлогрелем ив 1,4 раза (р<0,05) при использовании вазапрастана, в то время как удельная активность икроножных мышц увеличилась на 25% (р<0.05) и на 24% соответственно по сравнению с исходными значениями.

Установленная нами в процессе лечения положительная динамика клинической симптоматики, доказанная результатами исследования углеводного обмена н ецннтиграфнн мышц нижних конечностей, свидетельствуют о том, что снижение периферического сосудистого сопротивления в мышцах голеней, доказанное функциональной дебнтометрией обусловлено, в первую очередь, улучшением реологических свойств крови

При этом важно отметить очевидное несоответствие динамики клинических и метаболических характеристик гсмодннамнческнм Так увеличение дистанции «безболевой ходьбы» и концентрация лактата в венозной крови нижней конечности изменились, соответственно, в 1.8 и 2 раза, в то время как отток венозной крови от пораженной голени, по данным функциональной дебитометрин, увеличился практически в три раза Иными словами клинические изменения значительно запаздывают и не могут достоверно отражать эффективность предоперационной подготовки больных к реконструктивным сосудистым вмешательствам Применение для этих целей функциональной дебитомстрнн способно увеличить достоверность получаемой информации и более четко определить показания к хирургическому лечению и адекватность проведенной предоперационной подготовки

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что месячный курс стандартного лечения препаратом клопидогрель (плавике) в дозе 75 мг в сутки, 10 • дневная терапия препаратом вазапростан в дозе 20 мг в сутки и 10 дневная терапия комплексом препаратов рсополиглюкина (400 мл) + rpeirraji (10 мл) способны не только улучшить текучие свойства крови и метаболизм тканей, но и значительно увеличить «пропускную» способность мнкроцнркуляторного русла у больных обл итерирующим атеросклерозом и хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Это важное обстоятельство может быть использовано в предоперационной подготовке к реконструктивным сосудистым вмешательствам для снижения вероятности разннтня тромбоза имцлантата в раннем послеоперационном периоде

При этом очень важно отметить, что у пациентов с преобладанием в патогенезе развития хронической артериальной недостаточности гнггерагрегацин тромбоцитов, наиболее оправдано применение клошширеля (плавикса). У пациентов с выраженными реологическими расстройствами крови (повышенная вязкость крови и плазмы) наиболее рационально использование трентала с реополнглюкииом

Больным, с преимущественно высокими степенями ХАНК (Ш и IV степени по классификации Фонтсйна ■ Покровского), нуждающихся в быстрой подготовке сосудистого русла без выраженных расстройств текучести крови, предпочтительнее применение вазапростана. Однако, следует заметить, что в нашей работе мы использовали вазапростан не только у больных с высокими степенями ишемии нижних конечностей, но и у больных с наиболее распространенной 2Б сгадней При выборе данного препарата мы руководствовались не столько способностью вазалростана улучшать реологические характеристики крови, путем снижения агрегации форменных элементов, сколько способностью его корригировать энлотелиальную дисфункцию путем расслабления артернол и сфинктеров прекапнлляров, что приводило к усилению притока крови в мнкроциркуляторное русло нижних конечностей и регрессии основных симптомов ХАНК. При этом достаточна была сравнительно низкая его терапевтическая лоза в виде 20 мкг/супен

У пациентов 4 группы показатели агрегации тромбоцитов и вязкости крови при скорости сдвига 27 сек'1 (характеризующую вязкость венозной крови) отличались от нормы, что и определяло фактор патогенеза ХАНК, степень выраженности периферического сосудистого сопротивления и невозможность оперативного лечения в данной группе больных без соответствующей предоперационной коррекции выявленных нарушений Так агрегация тромбоцитов с АДФ у пациентов 4 группы составила 56,5+7,4 (2*Ю"*Х%) При норме - 25*50 (2*10SX%) Вязкость крови при скорости сдвига 27 сек' у пациентов группы составил - 7,16+0,17 сек1 при норме 6,244+0,242 сек 1

По уровню поражения магистрального артериального русла и нарушений путей оттока от зоны предполагаемого днеталыюго анастомоза по методике, предложенной Rutherford R В et al, было установлено, что общее количество баллов периферического сопротивления у пациентов 4 группы в аорто-бедренной позиции составило 6,65+0,93 сд, а в белренно-подколенпой ■ 6,50*0,78 ед. Данные значения в целом, отражали наличие распространенного агсросклеротнческого поражения магистральных артерий конечностей

11рн изучении функциональных возможностей сосудов м н хроцир кул яти р ко I о русла посредством функциональной дсбнтомсгрии было выявлено, что в 4 группе больных увеличение средней линейной скорости кровотока после стандартной физической нагрузки, было значительно ниже нормы, как в подколенной артерии, так и. особенно, в подколенной вене (соответственно, в 1,5 и 4,3 раза), что сделало невозможным выполнение данной группе пациентов реконструктивной операции без соответствующей предоперационной подготовки

В связи с наличием общепринятых в ангиологии показаний к хирургическому лечению, все 22 пациента 4 группы были оперированы

Так 7 пациентам с преобладанием в патогенезе ХАНК гнперагрегацин тромбоцитов предоперационная подготовка проводилась препаратом Ш1А8ИКС в суточной дозе 75 мг в течение I месяца, 8 больным с нарушениями реологических свойств крови комбинацией препаратов РЕОПОЛИГЛЮКИНА (400мл) и TPEHTAJ1A (10 мл) в течение 10 дней Остальным 7-м пациентам с высокими цифрами периферического сосудистого сопротивления (по данным ФД), обусловленного в первую очередь эндо тел калькой дисфункцией сосудов мнкроциркуляторного русла, без выраженных расстройств текучести крови и агрегации тромбоцитов, предоперационное лечение проводили путем внутривенного введения препарата ВАЗАПРОСТАИ в лозе 20 мг в течение 10 дней

Вид и объем реконструктивных сосудистых вмешательств у пациентов IV лечебной группы зависел от локализации и протяженности патологических изменений в аорте, артериях таза и нижних конечностей

Двоим пациентам 4-й группы выполнено аорто-бнфеморальное бифуркационное шунтирование по поводу синдрома Лериша, !4-и больным -бедренно-подколенное шунтирование, у б больных оно сочеталось с зидартерэктомией из общей или наружной подвздошных артерий

Из 22 пациентов 4 клинической группы, 18 больных в связи с высоким риском послеоперационных тромботическнх осложнений были оперированы после соответствующей предоперационной подготовки одним нз выбранных лекарственных препаратов

Четверым больным» оперированным на раннем этапе нашей работы, предоперационная подготовка периферического сосудистого русла не проводилась и они были оперированы, несмотря на низкие функциональные возможности сосудов мнкроцнркуляторного русла. Из оставшихся IS пациентов, у 15 больных предоперационная подготовка проводилась стандартно одним нз выбранных препаратов в течение 10 дней или 1 месяца (вазапростан, реополигдюкин » трентал или плавике соответственно).

3-м больным после стандартного курса медикаментозной терапии а оперативном лечении было вновь отказано Предоперационная подготовка была продлена в среднем в 1.5 раза в связи с неудовлетворительными результатами функциональной дебитомстрни или других методов обследования После проведения дополнительной терапии и восстановлении функциональных возможностей сосудов мнкроциркуляториого русла, эти пациенты были также оперированы.

В послеоперационном периоде все пациенты, перенесшие конечностей получали стандартные антиагрегантную и антикоагулянтную терапию, различающиеся только дозировкой препарата в зависимости от веса пациента.

Результаты хирургического лечения, были анализированы в ближайшем послеоперационном периоде, а именно, в первые 14 дней после хирургического вмешательства

Как показали наши исследования ни у одного пациента 4 группы, которым проводилась предоперационная подготовка мнкроцнркуляторного русла (18 человек), мы не выявили тромбозов имплантатов в раннем послеоперационном периоде» в то время как у 3 из 4 оставшихся больных этой группы, оперированных на ранних этапах нашей работы на фоне низких функциональных возможностей мнкроцнркуляторного русла без соответствующей предоперационной подготовки в разные сроки после вмешательства на аорте, артериях таза и нижних операции (на !, 3, и 4 сутки) развился острый тромбоз в зоне сосудистой реконструкции.

Вышесказанное позволяет нам сделать вывод, что предоперационная подготовка больных с низкими функциональными возможностями периферического сосудистого русла является необходимой, патофизиологически обоснованной и позволяет значительно снизить риск разлития тромбоза нмплашата в раннем послеоперационном периоде.

Па основании анализа, приведенного в диссертации, мы разработали и применили в клинической практике алгоритм предоперационной подготовки больных с высоким риском тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с облнтсрируюоднм атеросклерозом в зависимости в преобладания тех или иных звеньев патогенеза хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Нами были определены необходимые дозы используемых препаратов, а также длительность проведения предоперационной подготовки,

Применение описанной схемы предоперационной подготовки в хирургических стационарах предполагает получить значительный экономический эффект в результате выявления патентов с возможными послеоперационными осложнениями, назначение адекватной, комплексной предоперационной подготовки в целях снижения степени инвалиднзации населения и проведения несвоевременных оперативных вмешательств, сокращения сроков временной нетрудоспособности в послеоперационном периоде, исключения необходимости повторной госпитализации для хирургической коррекции возникающих тромботических осложнений

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Голосницкий, Павел Юрьевич, 2006 год

1. Афанасьев Ю.И., Юдина Н А. Гистология.' М Медицина- 1989-671с,

2. Л Баркаган З.С Очерки антитромботнческой фармакопрофилактикн и терапии Н Ньюдиамсд. М 2000

3. J. Баркаган З.С, Гсморргическис заболевания и синдромы М, Медицина. -1988 - Стр. 24 - 57.

4. Баркагал 3 С., Еремин Г Ф Тромборезистеитность сосудистой стенки, атерогенсз н гуморальные факторы тромборе^нстент^осгн //Терапевтический архив 1991 № 9, Стр. 71-77,

5. Ьеленков Ю.Н т Акчурин Р.С., Савченко АЛ., Ширяев А А и др. Рентном орфодогя ч сс кал характеристика поражения шунтов у бальных ишемической болезнью сердца после операции аорто-коронарного шунтирования, // Кардиология 2000 - т.40 - № 1, - С. 6* 12,

6. Бокарев И.Н., Беликов В.К , Зеленчук Н М , Влияние аш наг регантов на течение диабетической ангнопатни. // Терапевтический архив 1993 № 3, - С, 78-8.

7. Буров ЮЛ, Микульская Е.Г. Оценка функциональных возможностей мнкроцнркуляцин у больных с облнтеркрующимн 'Заболеваниями сосудов нижних конечностей // Вестник хирургии им Грекова 1999.- С 39-42.

8. Воробьев ПА., Деркач Е.В. Герасимов ВБ, Авксентьева MB Экономическая оценка эффективности применения вазапростана црн критической ишеынн нижних конечностей. I! Ангиология и сосудистая хирургия, -лм 7., 2001, J& 3, С 59 63

9. Вишневский А А, Краковский В.Я Облитернрующне заболевания артерий нижних конечностей. М Медицина. 1972; 246.

10. Гаврилеико АЛ., Лнснцкий ДА. Прогнозирование результатов реконструктивных операций па сосудах нижних конечностей — Москва "МНПИ", 200) г

11. Гаврилеико А В., Омаржанов О.А Галидор в лечении хронической ншемин нижних конечностей // Методические рекомендации для сосудистых хирургов н ангнологов Москва. 2Q05

12. Гаврнлснко А 8 . Омаржанов О,А. Абрамян Ав Мнкроцнрхуляодя у больных с хронической ишемией нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия 2003 - Т. 9, № 2- - С. 130 - 135.

13. Ганура В. В Коллатеральное коронарное кровообращение и проблема его фармакологической стимуляции. // Успехи физиологических наук, 1,21 №3 1990 Стр 19-34

14. Димитров Н.Г., Чайковский А.Б, Изменения кровеносных н лимфатических сосудов нижних конечностей при облнтернрующем эндартериите.'В кн Адаптивные и компенсаторные механизмы системы микроциркуляitHHМ, 2-й МОЛГМИ нм Н И Пнрогова, 1984, с 147-153,

15. Ю Ефимснко НА* Чсрнеховская Н Е. Федорова Т А, Шншло В К П Микроциркуляция и способы ее коррекции. М.т 2003.

16. Зимин BP, Чарысва ИГ, Пылаеа АС, Кошкин ВМ Морфологические характеристики артерновенозных шунтов нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия, 2004, Jfe 10 (4), стр. 31-33,

17. Иванов СВ., Кудряшев В.Э., Белецкий Ю.В,, Леонова С Ф. Медицинская техника. М Медицина 1995, 5: 3 6.

18. Карандашев В. И, Петухов Е Е Ультрафиолетовое облучение крови -М Медицина, 1997

19. Каримов 3.3, Хирургия окклюзнй бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии. //Ангиология и сосудистая хирургия.- 2001 Т.7ШС 88-92

20. Кириченко А.А-, Ежовская И.Г„ Виноградова И В. Оценка эффективности клопидогреля у больных с псрсмсжакидейия хромотой У/Ангиология и сосудистая хирургия 2002. - Т. 8. № 3. - С. 14 - 18.

21. Коваленко В И, Калитко И М., Кочубей П В Вессел Дуэ Ф {сулодексид} в комплексном лечении облитерируюших заболеваний артерий нижних конечностей И Методическое пособие для врачей. М 2002.

22. Кохан ЕЛ., Пинчук О.В. Современные аспекты поясничной симлатэктомнн в лечении облитерирущего атеросклероза артерий нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия 1999; 5: 2; 12-16.

23. Кохан ЕЛ, Пничук О В. Диагностика и лечение хронической критической ншемнн конечностей. //Воснно-мслнцннскнй журнал 1995; 10:24 27.

24. Кохан Е Л , Пинчук О.В. Савченко CJ3 Ранние тромботические осложнения после бедренно-подколенного шунтирования. //Ангиология и сосудистая хирургия 2001 - Т 7 - №2 - С 83-87

25. Koiukhh ВМ., Зимни B P. Болезни сосудов фундаментальные и клинические аспекты. Материалы научной сессии Северо-Западного отделения РАМН. Петрозаводск, 2001.-С.36-37

26. Кошкин В М , Носенко Е.М, Дадова Л.В. и др Место тредмил-тсста в диагностике тяжести артериальной недостаточности у больных о&л итерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия 2001 - Т.7.- №2.- С. 10-14.

27. Кощкин В М Консервативная терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей // РМЖ. I Wg„ Том 6Г Ц? 13

28. Кошкин В М , Дадова Л В., Кунижев, Кошкина И В .Жаркова З К, Консервативная терапия больных хроническими облнтернруюшнми заболеваниями аргернй нижних конечностей. Москва, 2002.

29. Кошкин ВМ, СтоЙхо Ю М Стратегия и тактика консервативной терапии больных хроническими обпитернр) юшнми заболеваниями артерий нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия Т 11 № I 2005 Стр. 132-136.

30. Кругозоров О П., Успенский Л.В., Далвани С.А Н Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей этсроскпсротического генеза //Хирургия 1986, 10 96 102

31. Кузнецов MP., Внрганскнй А О., Евграфов А И, К вопросу о причинах ранннх реокклкннй после реконструктивных хирургических вмешательств на артериях нижних конечностей. //Грудная и сердечнососудистая хирурги*. № 3. 2002 Стр. 59 63.

32. Лазаренко В,А., Снмоиенков А,ГГТ Е В. Лазарев Лечение критической ишемии нижних конечностей использованием серотоннна. //Ангиология и сосудистая хирургия, Том 9, - № 2 , - 2003 С 26 - 27

33. Лишманов Ю.Б. Чернов В И Счинппрафия миокарда в ядерной кардиологии Томск.- ТГУ- 1997 276 с.

34. Луцевнч Э В, Зусмановнч Ф.Н. Челслснко Г В Методы стимуляции коллатерального кровотока при обл итерирующих заболеваниях артерий конечностей М Медицина -1999ш

35. Микульская Е.Г., Москаленко А-Н, Комбинированные рсваскуляризаинн нижних конечностей у больных с критической ишемией //Ангиология и сосудистая хирургия 2000 - № 1 - С. 42 -44.

36. Морозов Ю.А, РойIмай Е.В. I емореологические изменения при реконструктивных операциях на аорте. РМЖ, 2003, Том 9, №3, с. 2629.

37. Петухов Е Б., Александрова Н.П , Кошкин В М. Повышенная вязкость крови у больных хронической артериальной недостаточностью конечностей и ее коррекция методом инфузни УФ-облученной крови //Клиническая хирургия 1998 № 7. - С. 26 - 29

38. Пннчух O.B,t Савченко С.В Ранние тромботичсские осложнения после бедренио-подколенного шунтирования //Ангиология и сосудистая хирургия. 200 J Т. 7, Jfe 2. - С. 83 - 87

39. Покровский А В., Дэн С. В., Сапелкин В Н. Псрнсасв Г А , Харазов А. Ф. Аспирин или оральные антикоагулянты после реконструктивных сосудистых операций на артериях нижних конечностей что лучше? //РМЖ, 2004, Том 10. №1, с. 12

40. Покровский А.В., Дан ЕН, Чупии АВ., Хабаров А.Ф Можно ли предсказать исход реконструктивной операции у больных с ишемией нижних конечностей на основании дооперациомных исследований'' //Ангиология и сосудистая хирургии 2002 - Т 8 № 3 С 102 - 109

41. Покровский А.В,, Чупии А.В,, Калинин А.А , Маркосян А.А., Замскнй К С., Капотов Р.В «Ачпростан» в лечении бальных с критической ишемией нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия. Т И № 1 2005 Стр 19-26.

42. Покровский А В . Дай В,Н„ Чупии А.В., Калинин А А Вазонит ретарл в лечении больных с перемежающейся хромотой при облнтеркруюишх заболеваниях артерий нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия Т 9 №2 2003. Стр. 19-26

43. Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» Под рук. акад. Покровского А.В. М, 2001,

44. Савельев B.C., Кузнецов М.Р., Вирганскнн АО., Москаленко Е.П., Евграфов А.И Физиологические аспекты диагностики пропускной способности мнкроциркуляторного русла нижних конечностей, //Трудная и сердечно-сосудистая хирургия 2002 год - № 1 Стр. 3137.

45. Савельев В С , Затевахнн И И , Степанов Н В Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей М,* 1987

46. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей М Медицина 1997,160.

47. Савельев B.C., Кошкин В.М., Носенко Е М, Даловз Л.В., Грачева О.А., Кошкина И.В., Агафонов ВФ Периферическаямахрогсмодииамнка при обл итерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа //РМЖ, 2003; Том 9; Jfel,c. 9-20.

48. Савельев B.C., Кошкин В.М,, Чеснокова Т.Т Особенности метаболизма у больных облнтернрующнм атеросклерозом и артериитом //Кардиология - 1988 № 9 - С 35 - 38.

49. Савельев B.C., Яблоков EJ"., Петухов В.А. ЛипнлныЙ днетрссе-синдром в хирургии //Бюлл экспер бмол н мел 1990 - Т 127 №6 -С 604-611

50. Хитров Н,К,, Саркнсов Д.С, Пальцев М А Руководство по обшей патологии человека. М, ~ Медицина 1999г

51. Царев O A., Зайцев Б Д , Федорснко В А., Ермоленко А В., Плеханов К,П. Влияние вязкости крови на параметры пульсовой волны //Ангиология и сосудистая хирургия ЛЬ I 1996 Стр 119 123.

52. Шевченко ЮЛ., Шнхвердиев ПН., Оточкин А В Прогнозирование в кардиохирургии. Санкт-Петербург, 1998. С. 67

53. Alback A. Biancari F. Saannen О . Lepanialo М Prediction of theimmediaic outcomc of fcmoropopliteat saphenous vein bypass by angiographic runoff score. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997; 15 (3): 220224

54. Alback A., Roth W D , lhlberg L., Biancari F., Lcpantalo M Prcoparativc angiographic score and intraoperative flow as predictors of the mid-term patensy of infrapopliteal bypass grafts. Eur J. Vase Endovasc Surg. 2000; 20; 447-453

55. Erdoes L.S., Bcmhard V.M., Bcrman S.S. Aortofcmoral graft occlusion strategy and timing of reoperation, Cardiovasc Surg 1995 - Jun -Vol 3(3),- P 277-283

56. Hohfeld Tb., Braun M // Просгагланднн EL Современные данные no эффектам и эффектвносгн. Шварц Фарма. 2001 -С. 40.

57. Kloner R A., Ganote CE., Jennings R,B. // The "no-rellow" phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog U J Clin Invest 1974 -vol.5.- P 1496-1508

58. Koclemay MJ W , Legenatc D.A Intcrobscrver variation in interpretation of arteriography and management of severe lower leg arterial disease Eur J Vase. Surg 2001; 21; P. 417-122

59. Krone W , К lass A , Nagele H et al Effects of prostaglandin E. on low density lipoprotein receptor activity and cholesterol synthesis in freshly isolated human mononuclear leykocytcs Prostaglandin El in atherosclerosis Berlin. 1986

60. Kuru P.G., Ram well P W. McConnel H.M The effect of prostaglandins El and E2 on the human erithrocyte as monitored by spin labels Biochemical and Biophysical Research Communications 1974 V. 56 P 478-83

61. Urgiadcr J Long-term outcome of distal bypass, Langenbccks Arch Chir Supp I Kongressbd -1998 - Vol.tl 5-P 538-543

62. Ljungman C.T UlusA.T., Almgren В., Bergstrom R. Hcllberg A., Bergqvist D. Karacagtl S, A multivariate analysis of factors affecting palcnsy of fcmoropopliteal and femorodistal bypass grafting. Vasa 2000,29 (3); 215 — 220.

63. MR Buchanan, P. Liao, L.Y Smith, and F.Ofosu. Combined tliac angioplasty and inframguinal revascularization surgery are effective in diabetic patients with multilevel arterial disease Thromb Res ,74, 463 (1994). 30

64. M R. Buchanan, S.I Blister, and F.Ofosu. The use of duplex ultrasound arterial mapping as an alternative to conventional arteriography for primary and secondary infrapoptilcal bypasses. Wien. Klin. Wochenschr, 105, 309 (1993).

65. Mcnger M D., Sterner D, Messmer K. Microvascular ischemia -rcperfusion injury in striated muscle significance of "no-rcftow". // Am J Physiol 1992 - Vol. 263 (6 Pl2) - P 1892 - 1900Q

66. S O'Flaherti J.T., Krcutzcr D.L, Ward P A Effect of prostaglandin Et, E2 and F2-a on neutrophil aggregation. Prostaglandins J979. V. 17. P. 201-JO.

67. Ruihcnford R B , Baker J.D.t Ernst C, Jonhston K.W , Porier IM , Abn S , Lonts D.N. Recommended slandarts for reports dealing with lower extremity ischemia Revised v«rrian J Vase Surg 1997, 26: 516-538.

68. Sinzinger H., Fitscha P.* Wagner O. ct at Prostaglandin El decreases activation of artenal smooth-muscte cells. Lancet 1986 VHP 156-57.

69. Spaan G. Hild R. Vcranderung cmigcr Stoffwechsclparamctr in der ischamiscben Extremilat dutch Fludilat \\ Therapicwoche 1974. V 241. S 2833-2834

70. Volker D, Orale Thcrapic mil Bcncyclan Vcrandeningcn dcr Ftieseigenschaften des Blutes und der spontanten Thrombozitenaggrcgaiton unter oraler Therapie mil Bencyclan tt Zta 1979 - Bd 5 5,- S 182 - 198

71. Wright LB, Matcheti Wj , Сгиг С Р., James сл.; Cuip W.C.; Eidt J.F., McCowan T,C, Popliteal artery disease; diagnosis and treatment Radiographics 2004 Mar-Apr, Vol 24(2), P 467-479

72. Yang L H , Farced J Vasomodulalory action of clopidogrel an tictopidin Thromb Res 1997,86 479 491