Оценка состояния периферического русла нижних конечностей в выборе показаний к реконструктивным сосудистым вмешательствам при облитерирующем атеросклерозе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Евграфов, Алексей Игоревич

• Евграфов, Алексей Игоревич
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Евграфов, Алексей Игоревич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. XИ РУРГ И Ч ЕС К ОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ

ПРОБЛЕМЫ (обзор литературы).

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБсЖдОВАННЫХ БОЛЬНЫХ, МАТЕРИАЛОВ, МЕТОДОВ

ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

2.1 ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.

2.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

2.2.1. Клинические.

2.2.2. Лабораторные.

2.2.3. Ультразвуковые.

2.2.4. Ангиографические.

2.3. МЕТОДЫ ЛЕ ЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ZZZZIZIZ.l.I~

2.4. ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ.

ГЛАВА III. ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РУСЛА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У

БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

3.1. ПРИЧИНЫ РАННИХРЁОШПЮЗИЙ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

3.1.1. Влияние вида хирургической реконструкции магистрального артериального русла на развитие тромбоза в раннем послеоперационном периоде.

3.1.2. Роль сосудов микроциркуляторного русла в генезе тромбозов имплантатов в раннем послеоперационном периоде.

3.2 ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТА ТО ЧНОСТИ.

3.2.1. Современные методы исследования периферического кровообращения.

3.2.2. Функциональная дебитометрия в диагностике состояния микроциркуляторного русла нижних конечностей.

ГЛАВА IV. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБЛИТЕРИРУЮ-ЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОСУДИСТОГО РУСЛА.

4.1. ВОЗМОЖНОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДЕБИТОМЕТРИИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К РЕКОНСТРУКТИВНЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМВМЕШАТЕЛЬСТВАМНА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ ТАЗА И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

4.1.1. Критерии рандомизации пациентов основной лечебной группы.

4.1.2. Показатели функциональной дебитометрии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

4.2. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РУСЛА.

4.2.1. Выявление пациентов с высоким риском ранних тромбо-тических осложнений после реконструктивных сосудистых вмешательств.

4.2.2. Возможности функциональной дебитометрии в определении показаний к выполнению реконструктивных сосудистых вмешательств при высоких и многоэтажных окклюзиях магистрального артериального русла.

4.3. пАтоФизиолдтчШко¥оюстмшЕТАш}Ш.

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка состояния периферического русла нижних конечностей в выборе показаний к реконструктивным сосудистым вмешательствам при облитерирующем атеросклерозе»

Одной из наиболее важных проблем современной сосудистой хирургии, несмотря на стремительное развитие медицинских технологий, остается возникновение тромбозов в шунтах после реконструктивных вмешательств как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах. Если основой развития поздней реокклюзии принято считать прогрессирование атеросклероза и разрастание неоинтимы в зоне анастомоза (5), то причины раннего развития тромботического процесса в шунтах и протезах, согласно данным литературы, по степени своей значимости можно определить следующим образом (18, 7, 19, 28, 24):

• окклюзии или критические стенозы дистального артериального русла;

• гемодинамически значимые стенозы проксимального артериального русла;

• гиперкоагуляция;

• погрешности хирургической техники.

Но, несмотря на, казалось бы, выясненные причины развития раннего тромботического процесса и учет их в предоперационном периоде частота его развития остается до сих пор достаточно высокой.

Вышесказанное особенно касается хирургических реконструкций дистального артериального русла (бедренно-подколенный сегмент), где частота ранней реокклюзии достигает 20-35%, в отличие от более проксимальных отделов магистральных артерий (аорто-феморальный сегмент), где ее частота несколько ниже и составляет 7-15% (18, 50, 53, 57, 72, 94).

Во многом это может быть связано с тем, что в основе диагностики локализации и протяженности патологического процесса при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) лежат ультразвуковая допплерография и рентгеноконтрастная аорто-артериография, т.е. методы, непосредственно выявляющие окклюзионно-стенотические изменения. Как правило, результаты именно этих исследований определяют тактику лечения данной категории больных, в том числе вид и объем реконструктивных сосудистых операций.

Однако эти методы регистрируют лишь органические изменения магистрального артериального русла (локализацию и протяженность стеноза или окклюзии) и не позволяют оценить функциональное состояние периферического кровообращения конечности, низкий уровень которого может в значительной мере негативно влиять на результаты реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательств.

В связи с этим, важным моментом диагностики больных ХАНК, позволяющим уточнить показания к реконструктивно-восстановительным операциям на магистральных артериях таза и нижних конечностей является исследование функционального состояния периферического сосудистого русла и, в частности, сосудов микроциркуляторного русла. Правильная оценка их «пропускной способности» может позволить изменить тактику лечения больных ХОЗАНК, выделив группу пациентов с заведомо высоким риском тромбоза шунта или протеза в послеоперационном периоде, требующих специальной подготовки.

Все вышесказанное обусловило постановку цели исследования: Разработать алгоритм диагностики и лечения нарушений периферического кровообращения, оценить их роль в развитии ранних тромботических осложнений после реконструктивных сосудистых операций у больных облитерирующим атеросклерозом.

В соответствии с целью в работе предстояло решить следующие задачи:

1. Оценить влияние характера хирургического реконструктивного вмешательства и вида сосудистого имплантата на частоту развития в нем раннего тромботического процесса.

2. Определить роль нарушений периферического кровообращения в генезе ранних реокклюзий после реконструктивных сосудистых вмешательств на артериях нижних конечностей.

3. Разработать метод оценки функциональных возможностей микроциркуляторного русла у больных облитерирующим атеросклерозом.

4. Определить тактику комплексной диагностики нарушений периферического кровообращения нижних конечностей при их хронической артериальной недостаточности.

5. Уточнить показания к реконструктивным вмешательствам при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей с учетом степени и характера расстройств периферической макро и микроциркуляции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработана принципиально новая методика предоперационного обследования пациентов, помогающая выявить больных с высоким риском развития ранних тромботических осложнений после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе. Методика диагностики характеризуется простотой, малыми экономическими затратами и высокой информативностью. Классифицированы виды нарушений периферического кровообращения и определена их роль в развитии реокклюзий после реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей. Выработан алгоритм комплексной диагностики нарушений периферического кровообращения нижних конечностей при хронической артериальной недостаточности. Определены показания к реконструктивным вмешательствам при облитерирующем атеросклерозе с учетом характера и степени расстройств периферического кровообращения нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложен алгоритм обследования и лечения больных с хронической артериальной недостаточностью. Разработан новый неинвазивный, доступный, простой для освоения, высокоинформативный метод диагностики функциональных возможностей микроциркуляторного русла у больных облитерирующим атеросклерозом. Проведена клиническая оценка тромботических осложнений после реконструктивных сосудистых вмешательств на артериях нижних конечностей и предложены способы препятствующие их развитию.

ВНЕДРЕНИЕ

Методы обследования и лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей внедрены в клиническую практику клиники факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета и хирургических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова и Центральной клинической больницы Московского Патриархата.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены на Пироговской научной конференции в феврале 2004 г., на X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в 2004 г., на научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ в 2005 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 5 в центральной медицинской печати, получен 1 патент РФ на изобретение, 1 положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 40 отечественных и 55 зарубежных источников. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 42 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Евграфов, Алексей Игоревич

ВЫВОДЫ.

1. Нарушения периферического кровообращения сосудов нижних конечностей играют значительную роль в развитии ранних тромботических осложнений после реконструктивных сосудистых вмешательств. Низкие функциональные возможности микроциркуляторного русла определяют высокое периферическое сосудистое сопротивление дистальнее области артериальной реконструкции и в 14% случаев являются самостоятельной причиной тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

2. В комплексной диагностике нарушений кровообращения конечности, помимо определения поражений периферических артерий, необходимо оценивать функциональные возможности сосудов микроциркуляторного русла. С этих позиций наибольшей информативностью обладает ультразвуковая функциональная дебитометрия.

3. Соответствие оттока венозной крови от нижней конечности притоку артериальной, выявляемое посредством функциональной дебитометрии, свидетельствует о достаточных функциональных возможностях гемомикроциркуляторного русла.

4. Результаты ультразвуковой функциональной дебитометрии уточняют показания к реконструктивным сосудистым хирургическим вмешательствам на артериях таза и нижних конечностей. Низкие функциональные возможности сосудов микроциркуляторного русла является одним из противопоказаний к операциям прямой реваскуляризации, в связи с высоким риском ранних тромботических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения вероятности развития тромбоза имплантата в раннем послеоперационном периоде необходимо учитывать функциональные возможности сосудов микроциркуляторного русла, определяемые посредством ультразвуковой дебитометрии с физической нагрузкой.

2. Низкие функциональные возможности сосудов микроциркуляции должны являться основаниями к отказу от прямых реваскуляризационных операций в связи с высоким риском развития ранних тромбозов имплантата в послеоперационном периоде.

3. Удовлетворительные функциональные возможности сосудов микроциркуляторного русла у больных с критической ишемией конечности могут служить показаниями к полному или частичному восстановлению магистрального артериального кровотока.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Евграфов, Алексей Игоревич, 2006 год

1. Айриян П.Э., Бахтиозин Р.Ф., Джорджикия Р.К. Цветовое дуплексное сканирование в морфологической и функциональной диагностикеокклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей РМЖ, 2004, Том 10, №2, с. 45-50.

2. Алшибая М.М., Квитивадзе Т.К., Забитов Н.З., Шаноян А.С. Ангиология и сосудистая хирургия. — 1998. № 4. — С. 23.

3. Асланов А.Д., Козенков А.Н., Мизаушев Б.А., Логвина О.Е., Таукенова Л.И. Реконструктивные вмешательства на глубокой артерии бедра при хронической критической ишемии нижних конечностей. Хирургия (М), 2003, № 2, с. 34-37.

4. Афанасьев Ю.И., Юдина Н.А. Гистология.- М.- Медицина.- 1989.-671с.

5. Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С., Савченко А.П., Ширяев А.А и др. Кардиология. 2000, т.40, № 1, С. 6-12.

6. Буров Ю.А., Микульская Е.Г. Оценка функциональных возможностей микроциркуляции у больных с облитерирующимизаболеваниями сосудов нижних конечностей.- Вестник хирургии им. Грекова.- 1999.- №4.- С.39-42.

7. Буров Ю.А., Микульская Е.Г., Москаленко А.Н. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в оценке необратимости ишемии нижних конечностей у больных облитерирующими заболеваниями сосудов.- Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000.- №1.- С.42-44.

8. Гавриленко А.В., Лисицкий Д.А., Прогнозирование результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей. Москва. -"МНПИ", 2001г.

9. Гавриленко А.В., Омаржанов О.А. Абрамян А.В. Микроциркуляция у больных с хронической ишемией нижних конечностей. РМЖ, 2003; Том 9, №2, с. 130-135.

10. Гавриленко А.В., Омаржанов О.А., Абрамян А.В. Микроциркуляция у больных с хронической ишемией нижних конечностей. Ангиол. и сосуд, хир., 2003, №9 (2), с. 130-135.

11. Димитров Н.Г., Чайковский А.Б. Изменения кровеносных и лимфатических сосудов нижних конечностей при облитерирующем эндартериите.-В кн.: Адаптивные и компенсаторные механизмы системы микроциркуляции.- М., 2-й МОЛГМИим. Н.И. Пирогова, 1984, с. 147-153.

12. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н. и др. Новый подход в оценке степени тяжести ХАН у пациентов с лимитирующей «перемежающейся хромотой».- Ангиология и сосудистая хирургия.- 1997,-Т.2 (приложение).- С.7-8.

13. Зимин В.Р., Чарыева И.Г., Пылаев А.С., Кошкин В.М. Морфологические характеристики артериовенозных шунтов нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия, 2004, № 10 (4), стр. 3133.

14. Каримов 3.3. Хирургия окклюзий бедренно-подколенно-берцового г сегмента при критической ишемии.- Ангиология и сосудистая хирургия.-2001.- Т.7.- №2.- С.88-92.

15. Кохан Е.П., Пинчук О.В., Савченко С.В. Ранние тромботические осложнения после бедренно-подколенного шунтирования,- Ангиология и сосудистая хирургия,- 2001,- Т.7.- №2,- С.83-87.

16. Кошкин В.М. Консервативная терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей. РМЖ, 1998, Том 6, № 13.

17. Кошкин В.М., Носенко Е.М., Дадова JI.B. и др. Место тредмил-теста в диагностике тяжести артериальной недостаточности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.-Ангиология и сосудистая хирургия.- 2001.- Т.7.- №2.- С.10-14.

18. Куприянов В.В. Колмыкова В.Н. Современное представление об организации системы микроциркуляции.-М. ВНИИМИ, 1982.

19. Куприянов В.В., Караганов Я.Л., Козлов В.И. Микроциркуляторное русло.-М.: Медицина, 1975.

20. Лосев Р.З., Буров Ю.А. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза.-Вестник хирургии им. Грекова.- 1999.- №4.- С.43-46.

21. Морозов Ю.А., Ройтман Е.В. Гемореологические изменения при реконструктивных операциях на аорте. РМЖ, 2003; Том 9, №3, с. 26-29.

22. Образцов А.В., Кохан Е.П., Заварина И.К. и др. Патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации.- Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000.- №1.- С. 18-21.

23. Петухов В.А. Дислипопротеидемия и ее коррекция при облитерирующем атеросклерозе.- Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук.- Москва.- 1995.- 320 с.

24. Поздняков П.К., Овсянников В.И. Функциональная характеристика артериовенозных анастомозов сердца кошки.- Физиологический журнал СССР, 1973, №9, с. 1417-1421.

25. Покровский А. В., Дан С. В., Сапелкин В. Н., Перисаев Г. А., Харазов А. Ф. Аспирин или оральные антикоагулянты после реконструктивных сосудистых операций на артериях нижних конечностей: что лучше? РМЖ, 2004, Том 10;-№1, с.12.

26. Покровский А.В. Клиническая ангиология.- М.- Медицина.- 1979.-367с.

27. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. Хазаров А.Ф. Можно ли предсказать исход реконструктивной операции у больных с ишемией нижних конечностей на основании дооперационных исследований? Ангиология и сосудистая хирургия. 2002, Т. 8, № 3, с. 102 - 109.v

28. Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» Под рук. акад. Покровского А.В. М, 2001.

29. Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М.- Медицина.- 1987.- 302с.

30. Савельев B.C., Кошкин В.М., Носенко Е.М., Дадова JI.B., Грачева О.А., Кошкина И.В., Агафонов В.Ф. Периферическая макрогемодинамикапри облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа. РМЖ, 2003; Том 9; №1, с. 9-20.

31. Савельев B.C., Кошкин В.М., Чеснокова Т.Т. и др. Особенности метаболизма у больных облитерирующим атеросклерозом и артериитом.-Кардиология.- 1988.-N.9.- С.35-38.

32. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Петухов В.А. Липидный дистресс-синдром в хирургии.- Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1999,- Т. 127.- №6.- С.604-611.

33. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека,- М.- Медицина.- 1988.-Т.2.- 472 с.

34. Синицын В.Е., Дадвани С.А., Мершина Е.А. и др. Магнитно-резонансная ангиография в диагностике и хирургическом лечении заболеваний брюшной аорты и артерий нижних конечностей.- Ангиология и сосудистая хирургия,- 2001.- Т.7.- №2.- С.23-33.

35. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н., Оточкин А.В., Прогнозирование в кардиохирургии. Санкт-Петербург, 1998. С. 67.

36. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность.- М.- Берег.- 1999.- 128с.

37. Aburahma A.F., Robinson Р.А., Cook С.С., Hopkins E.S. Selecting patients for combined femorofemoral bypass grafting and iliac balloon angioplasty and stenting for bilateral iliac disease.- J. Vase. Surg.- 2001,- Feb.-Bd.33(2 Suppl).- S.93-99.

38. Alback A., Biancari F., Saarinen O., Lepantalo M. Prediction of theimmediate outcome of femoropopliteal saphenous vein bypass by angiographic runoff score. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997; 15 (3): 220-224.

39. Alback A., Roth W.D., Ihlberg L., Biancari F., Lepantalo M. Preoparative angiographic score and intraoperative flow as predictors of the mid-term patensy of infrapopliteal bypass grafts. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2000; 20: 447-453.

40. Alimi Y., Di Mauro P., Barthelemy P., Juhan C. Iliac transluminal angioplasty and distal surgical revascularisation can be performed in a one-step technique.- Int. Angiol. 1997.- Jun.- Vol. 16(2).- P.83-87.

41. Antignani P.L. Treatment of chronic peripheral arterial disease. Curr. Vase. Pharmacol., 2003 Jun.; Vol. 1(2); P. 205-216.

42. Ascher E., Mazzariol F., Hingorani A., et al. The use of duplex ultrasound arterial mapping as an alternative to conventional arteriography for primary and secondary infrapopliteal bypasses.- Am. J. Surg.- 1999.- Aug.- Vol. 178(2).-P.162-165.

43. Ayoub M.M., Solis M.M., Rogers J.J. et al. Through knee amputation: the operation of choice for non-ambulatory patients.- Am. Surg.- 1993.- Vol.59.-N.9.- P.619-623.

44. Back M.R.; Johnson B.L.; Shames M.L.; Bandyk D.F. Evolving complexity of open aortofemoral reconstruction done for occlusive disease in the endovascular era. Ann. Vase. Surg. 2003 Nov.; Vol. 17(6); P. 596-603.

45. Badhwar A., Forbes T.L., Lovell M.B., et al. Chronic lower extremity ischemia: a human model of ischemic tolerance. Can. J. Surg. (Canada), Oct 2004, Vol. 47(5); p. 352-358.

46. Bertrand P., Gouny P., Mercier F. et al. Long-term outcome in patients under 40 years after revascularization for chronic lower limb ischaemia.- J. Cardiovasc. Surg. (Torino).- 1999.- Aug.- Vol.40(4).- P.561-566.

47. Cortell E.D., Kaufman J. A., Geller S.C. MR Angiography of tibial runoff vessels: imaging with head coil compared with conventional arteriography.-AJR.- 1996.-Vol.167.- P.147-151.

48. Dawson D.L., Hagino R.T. Critical Limb Ischemia.- 2001.- Jun.-Vol.3(3).- P.237-249.

49. DiehmN.; Savolainen H.; Mahler F.; Schmidli J.; Do D.D.; Baumgartner I. Does deep femoral artery revascularization as an isolated procedure play a role in chronic critical limb ischemia? J. Endovasc. Ther. 2004 Apr; Vol. 11(2); P. 119-124.

50. Dorffler-Melly J.; Buller H.R.; Koopman M.M.; Prins M.H. Antithrombotic agents for preventing thrombosis after infrainguinal arterial bypass surgery. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; Vol. (4); P. 1469-493.

51. Doubilet P., Abrams H.L. The cost of underutilization. Percutaneous transluminal angioplasty for peripheral vascular disease.- N. Engl. J. Med.-1984.- Vol.310.- P.95-102.

52. Erdoes L.S., Bernhard V.M., Berman S.S. Aortofemoral graft occlusion: strategy and timing of reoperation., Cardiovasc. Surg.- 1995.- Jun.- Vol.3(3).-P.277-283.

53. Faries P.L., Brophy D., LoGerfo F.W. et al. Combined iliac angioplasty and infrainguinal revascularization surgery are effective in diabetic patients with multilevel arterial disease.- Ann. Vase. Surg.- 2001,- Jan.- Vol. 15(1).- P.67-72.

54. Fontaine R., Kim M., Kieny R. Die chirurgische Behandlung der peripheren Durchblutungsstcrungen. Helvetica Chirurgica Acta.- 1954.- H.5/6.-S.499-533.

55. Freiman D.B., Freiman M.P., Spence R.K. et al. Economic impact of transluminal angioplasty.- Angiology.- 1985.- Vol.36.- P.772-777.

56. Hingorani A., Ascher E., Markevich N., et al. The role of the endovascular surgeon for lower extremity ischemia.Acta Chir. Belg. (Belgium), Oct 2004, Vol. 104(5); p. 527-531.

57. Hirano A. Magnetic resonance imaging of the heart and great vessels.-Asian. Med. J.- 1995.- Vol.38(4).- P.187-198.

58. Hoch J.R., Tullis M.J., Kennell T.W. Use of magnetic resonance angiography for the preoperative evaluation of patients with infrainguinal arterial occlusive disease.- J. Vase. Surg.- 1996.- May.-Vol.23(5).- P.792-800; discussion 801.

59. Hofmann W.J.; Walter J.; Ugurluoglu A.; Czerny M.; Forstner R.; Magometschnigg H. Preoperative high-frequency duplex scanning of potential pedal target vessels. J. Vase. Surg. 2004 Jan.; Vol. 39(1); P. 169-175.

60. Hoksbergen A.W., Legemate D.A., Reekers J.A. et al. Percutaneous transluminal angioplasty of peripheral bypass stenoses.- Cardiovasc. Intervent. Radiol.- 1999.- Jul-Aug.- Vol.22(4).- P.282-286.

61. Jamsen T.S.; Manninen H.I.; Tulla H.E.; Jaakkola P.A.; Matsi P.J. Infrainguinal revascularization because of claudication: total long-term outcome of endovascular and surgical treatment. J. Vase. Surg. 2003 Apr; Vol. 37(4); P. 808-815.

62. Koelemay M.J., Legenate D.A., de Vos H. et al. Can cruropedal colour duplex scanning and pulse generated run-off replace angiography in candidates for distal bypass surgery.- Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 1998.- Jul.- Vol. 16(1).-P.13-18.

63. Koelemay M.J.W., Legenate D.A. Interobserver variation in interpretation of arteriography and management of severe lower leg arterial disease.Eur. J. Vase. Surg. 2001; 21; P. 417-422.

64. Laissy J.P.; Pernes J.M. Imaging of the lower limb arteries: when, how and why? J. Radiol., 2004 Jun; Vol 85(6 Pt 2): P. 845-850.

65. Largiader J. Long-term outcome of distal bypass., Langenbecks. Arch. Chir. Supp.l.- Kongressbd.- 1998,- Vol.115.- P.538-543.

66. Lau H., Cheng S.W. Intraoperative endovascular angioplasty and stenting of iliac artery: an adjunct to femoro-popliteal bypass.- J. Am. Coll. Surg.- 1998.-Apr.- Vol. 186(4).- P.408-414; discussion 414-415.

67. Leng G.C., Davis M., Baker D. Bypass surgery for chronic lower limb ischaemia.- Cochrane Database Syst. Rev.- 2000.- Vol.(3).- P.CD002000.

68. Ljungman C., UlusA.T., Almgren В., Bergstrom R., Hellberg A., Bergqvist D., Karacagil S. A multivariate analysis of factors affecting patensy of femoropopliteal and femorodistal bypass grafting. Vasa. 2000; 29 (3): 215 -220.

69. Madera F.A., Orecchia P.M., Razzino R.A. et al. Balloon angioplasty by vascular surgeons.- Am. J. Surg.- 1997.- Aug.- Vol.l74(2).- P.152-156.

70. Maskova J., Krajina A., Lojik M. et al. Interventional procedures in patients after vascular reconstructive surgery of the lower extremities.- Rozhl. Chir.- 1998.- Mar.- Vol.77(3).- P.123-128.

71. Melliere D., Cron J., Allaire E. et al. Indications and benefits of simultaneous endoluminal balloon angioplasty and open surgery during elective lower limb revascularization.- Cardiovasc. Surg.- 1999,- Mar.- Vol.7(2).- P.242-246.

72. Nasr M.K.; Taylor P.J.; Horrocks M. Vascular training in the U.K.: femorodistal bypass, an index procedure? Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2003 Feb.; Vol. 25(2); P. 135-138.

73. Osborn J.J., Pfeiffer R.B. Jr., String S.T. Directional atherectomy and balloon angioplasty for lower extremity arterial disease.- Ann. Vase. Surg.-1997.- May.- Vol.11(3).- P.278-283.

74. Parsons R.E., Suggs W.D., Lee J.J. et al. Percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of limb threatening ischemia: do the results justify an attempt before bypass grafting? J. Vase. Surg.- 1998.- Dec.- Vol.28(6).-P.l 066-1071.

75. Porter J.M. Endovascular arterial intervention: expression of concern.- J. Vase. Surg.- 1995.- Vol.21.- P.995-997.

76. Rossi M.; Carpi A. Skin microcirculation in peripheral arterial obliterative disease. Biomed. Pharmacother., 2004 Oct; Vol. 58(8); P. 427-431.

77. Roth S.M., Bandyk D.F. Duplex imaging of lower extremity bypasses, angioplasties, and stents.- Semin. Vase. Surg.- 1999.- Dec.- Vol.l2(4).- P.275-284.

78. Ruthenford R.B., Baker J.D., Ernst C., Jonhston K.W., Porter J.M., Ahn S., Lonts D.N. Recommended standarts for reports dealing with lower extremity ischemia Revised version. J. Vase. Surg. 1997; 26: 516 538.

79. Salman M.M. Intraoperative balloon angioplasty: a useful adjunct.- Int. Surg.- 1998.- Jan-Mar.- Vol.83(l).- P.79-83.

80. Whitehill T.A. Role of revascularization in the treatment of claudication.-Vase. Med. 1997.- Vol.2(3).- P.252-256.

81. Wolfle K.D., Bruijnen H., Reeps C. Tibioperoneal arterial lesions and critical foot ischaemia: successful management by the use of short vein grafts and percutaneous transluminal angioplasty.- Vasa.- 2000.- Aug.- Vol.29(3).-P.207-214.

82. Wright L.B.; Matchett W.J.; Cruz C.P.; James C.A.; Culp W.C.; Eidt J.F.; McCowan T.C. Popliteal artery disease: diagnosis and treatment. Radiographics. 2004 Mar-Apr.; Vol. 24(2); P. 467-479.

83. Zolikofer C.L., Laerum F. Периферические сосуды. Общее руководство по радиологии. Под ред. Holger Petterson — NICER.- 1995.-Т.2.- С.809-870.