Патологическая анатомия современной стрептококковой инфекции у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.15, кандидат медицинских наук Иоакимова, Карина Георговна

• Иоакимова, Карина Георговна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Иоакимова, Карина Георговна

страница

Список используемых сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.".

1.1 Частота и основные клинические проявления стрептококковой инфекции, вызванной стрептококком группы А.

1.2 Частота и основные клинические проявления стрептококковой инфекции, вызванной стрептококками групп

В, С, Б и в.

1.3 Патологическая анатомия стрептококковой инфекции.

1.4 Роль стрептококков при сочетанных инфекциях.

1.5 Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания при стрептококковой инфекции.

Глава 2. Материал и методы исследования.

Глава 3. Собственные данные. Характеристика основных форм стрептококковой инфекции.

3.1.Стрептококковая инфекция, вызванная стрептококком группы А.

3.1.1.Генерализованная фарингеальная инфекция.

3.1.1.1.1. Токсическая форма.

3.1.1.1.2. Септическая форма.

3.1.1.1.3. Токсико-септическая форма.

3.1.1.2. Генерализованная экстрафарингеальная форма.

3.1.2. Локализованные формы, стрептококковой инфекции, вызванные стрептококком группы А.

3.1.2.1.1. Пневмонии, как основное заболевание.

3.1.2.1.2. Пневмонии, как осложнение основного заболевание.

3.1.2.2. Менингиты.

3.1.3. Синдром внезапной смерти и стрептококковая инфекция.

3.2. Стрептококковая инфекция, вызванная стрептококками других групп (характеристика основных форм).

3.2.1. Стрептококковая инфекция, вызванная стрептококком группы В.

3.2.1.1. Генерализованная СИ — фарингеальная токсико-септическая форма.

3.2.1.2. Генерализованная СИ - экстрафарингеальная форма.

3.2.1.3.Локализованная СИ — пневмония как основное заболевание.

3.2.2.1 Стрептококковая инфекция, вызванная стрептококком группы D.

3.2.2. Локализованная СИ - омфалит.

3.2.3.Стрептококковая инфекция, вызванная стрептококком группы G.

Обсуждение полученных данных.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патологическая анатомия современной стрептококковой инфекции у детей»

Актуальность проблемы. Стрептококковые инфекции (СИ) принадлежат к числу одних из самых распространенных заболеваний человека [Брико Н.И. и др., 2003; Журавлев М.В., 2003]. В течение длительного периода, особенно после появления антибиотикотерапии, случаев смерти от СИ, в частности скарлатины (CK), практически не было, несмотря на ее высокую распространенность все эти годы [Беляков В.Д. и др., 1978; Тотолян A.A., 1988; Шаханина И.Л. и др., 1990; Czarkowski М.Р., 2004]. Однако, начиная с 70-х годов, CK стала вновь диагностироваться на секционном материале [Цинзерлинг A.B., 1978]. Наибольшее внимание в современных публикациях уделяется особенностям клиники современной СИ при ее тяжелом течении [Bochicchio G.V. et al., 2001; Lechot P. et al., 2001; Steppberger K., 2001; Dhawan B. et al., 2002; Nielsen H.U. et al., 2002]. Несмотря на это, имеются только единичные работы, посвященные морфологическому изучению современной СИ [Цинзерлинг A.B., 1978; Тимофеева Г.А. и др., 1980; Агеев А.И., Рогачев М.В., 1985; Ходасевич Л.С., 1990]. Не изучены вопросы патоморфоза СИ.

Во многих работах, рассматривающих вопросы клиники СИ [Тимофеева Г.А. и др., 1985; Бобоев С.Б. и др., 1988; Быстрякова Л.В. и др., 1988; Оксидак Л.В., 2001; Учайкин В.Ф., 2004 и др.], указывается на сочетание СИ с другими инфекциями, прежде всего острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). В публикациях морфологов преимущественно довоенного времени [Вишневская О.П., 1939; Савримович Е.И., 1932; Цинзерлинг В.Д., Савримович Е.И., 1931], а также значительно позднее [Тимофеева Г.А. и др., 1980; Ходасевич Л.С., 1990; Цинзерлинг A.B., 1978] показывается, что сочетанные с СИ инфекции утяжеляют ее течение. Несмотря на это, практически не изучена частота сочетания СИ с ОРВИ и микоплазменной инфекцией (МИ) на секционном материале, характер морфологических изменений в зависимости от времени присоединения ОРВИ и МИ, влияние этих инфекций на тяжесть течения основного заболевания (СИ) и их роль в летальном исходе.

Остаются неясными и некоторые аспекты танатогенеза. Несмотря на то, что в современных клинических публикациях описано возникновение стрептококкового токсического шокового синдрома (СТШС) и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови [Жернакова Т.В. и др., 1984; Fox K.L., 2002; Stevens D.L., 2000; Vuilleumier Н., Halkic N., 2001; Vlaminkx В. et. al., 2004], морфологического изучения этих изменений при СИ не проводилось, как и исследований лимфоидной системы

В литературе существуют указания на возрастание роли стрептококков (СТ) не группы А по классификации Ленсфилда [Lancefield R.S., 1933] в патологии человека [Glaser P. et al., 2002; Lott J.W., 2003], тяжелое течение таких СИ с летальным исходом [Yossuk К., 2002; Ojukwu I.C. et al., 2001; Takagi К. et al., 2002; Vasiloto E. et al., 2002; Weisner A.M. et al., 2004]. Однако, не ясна частота СИ, вызванных СТ не группы А на секционном материале по отношению к СИ, вызванным стрептококком группы А (СГА), также нет данных о разнице в морфологических проявлениях этих СИ. Работ же, в которых бы проводилось сравнение морфологических изменений, вызванных СГА и СТ не группы А. практически нет.

Цель исследования:

Охарактеризовать морфологические проявления и особенности течения современной СИ в зависимости от локализации первичного очага СИ (ПОСИ), путей генерализации и ее выраженности и взаимоотношения СИ с ОРВИ и/или МИ.

Задачи исследования:

1. Изучить морфологические проявления современной СИ и сравнить их с описанными в доантибиотическую эру, а при наличии патоморфоза определить его характер.

2. Определить распределение форм СИ в зависимости от возраста детей.

3. Выявить частоту и варианты сочетания ОРВИ и/или МИ с СИ и влияние их на течение и проявления СИ.

4. Исследовать состояние тимуса и селезенки и определить их возможную связь с течением СИ.

5. Изучить частоту выявления ДВС-синдрома при различных формах СИ, его связь с остротой течения СИ и роль в танатогенезе.

6. Определить имеются ли отличия в морфологических проявлениях СИ, связанные с группами СТ (по классификации Ленсфилда).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При отсутствии своевременного адекватного лечения проявления СИ в настоящее время идентичны описанным в доантибиотический период и среди них могут быть как крайне тяжелые генерализованные (ГСИ) формы (фарингеальные (ФГСИ) и экстрафарингеальные (ЭФГСИ)) с тяжелыми некротическими изменениями в органах, так и умеренно выраженные локальные поражения (ЛФСИ) почти без некротических изменений.

2. Морфологические проявления заболеваний, вызванных разными группами СТ, существенно не отличаются друг от друга.

3. Современная СИ у умерших детей выявляется в сочетании с другими заболеваниями, способствующими ее развитию в результате, прежде всего, повреждения защитных механизмов: а) ПОСИ при ФГСИ, а также ЛФСИ в органах дыхания возникает на фоне ОРИ (ОРВИ и/или МИ), чаще респираторно-синцитиальной (РС) и гриппа; б) ПОСИ при ЭФГСИ развивается на месте повреждения кожи (при ветряной оспе (ВО), ожоге и т. д.).

4. В большинстве летальных исходов СИ существенное значение принадлежит инфекционно-токсическому шоку (ИТШ); его морфологическим проявлением является ДВС-синдром.

Научная новизна работы. Впервые на секционном материале подробно изучено влияние на СИ фоновых состояний, в первую очередь разных ОРИ (вирусных и МИ), особенно гриппа и РС - инфекции у детей. Показано, что

ФГСИ у умерших всегда сочетаются с ОРИ, которые способствуют возникновению и генерализации СИ.

При различных вариантах сочетания СИ и ОРИ, в зависимости от времени их возникновения по отношению друг к другу, имеются отличия. Определено, что при одновременном возникновении СИ и ОРИ, заболевание протекает особенно остро, сопровождается резко выраженным токсикозом и заканчивается смертью в 1 сутки. В случае развития СИ на фоне ОРИ, выявлены более выраженные проявления генерализации СИ. Еще более выраженные проявления генерализации были у больных, у которых имелось две ОРИ: одна предшествующая и другая наслаивающаяся позднее.

Впервые при СИ проводилось морфологическое изучение структурных изменений микроциркуляторного русла (МЦР), направленное на выявление прямых и непрямых признаков ДВС-синдрома. При этом была обнаружена высокая частота ДВС-синдрома.

Впервые было проведено сравнение структурных изменений при СИ, вызванных разными группами СТ. Существенных отличий в характере изменений не было найдено.

Практическая ценность работы. Полученные данные свидетельствуют о том, что проявления современной не леченной СИ, идентичны тем, которые выявлялись в прошлом. Определено, что летальные случаи современной ГСИ наиболее характерны для младшего детского возраста от 1 года до 3 лет, протекают крайне остро и часто атипично, без характерной для СК сыпи. Развитие СИ в составе сочетанных инфекций резко утяжеляет СИ, что делает весьма важным проведение противоэпидемических мероприятий для предотвращения вторичного инфицирования, как вирусами больных СИ, так и СТ лиц, страдающих ОРВИ, а также поражениями кожи разного характера. В тактике лечения больных СИ необходимо учитывать частое развитие ДВС-синдрома.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: 1) научной студенческой конференции ЛПМИ (Ленинград, 9. IV. 1985); 2) республиканской научной студенческой конференции (Тбилиси, 9.1У.1986); 3) на заседании ленинградского общества патологоанатомов (Ленинград, 28.11.1989); 4) на совместном заседании кафедры патологической анатомии и детской секции санкт-петербургского общества патологоанатомов (Санкт-Петербург, 1. VI. 2004).

Реализация работы. Результаты исследования внедрены: а) в практическую работу патологоанатомов и педиатров-инфекционистов С.Петербурга и Ленинградской области путем информации; б) в преподавание студентам и слушателям ФУВ СПб.-ППМА; в) в преподавание слушателям МАЛО.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных статей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц и 33 рисунка; состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, характеристики материала и методов исследований, результатов собственных исследований), обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 130 отечественных и 271 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Патологическая анатомия», Иоакимова, Карина Георговна

ВЫВОДЫ

1. При отсутствии полноценного лечения проявления современной СИ идентичны описанным в доантибиотический период. Среди них могут быть как крайне тяжелые формы с обширными некротическими изменениями в органах, так и умеренно выраженные локальные поражения почти без альтеративных изменений.

2. На секционном материале были выявлены: а) генерализованные формы СИ -36 чел. (фарингеальная - 26 чел. и экстрафарингеальная формы — 10 чел., в том числе септические - 19, токсико-септические - 13 чел., реже токсические — 4 чел.) и б) преимущественно локализованные формы - чел. (пневмония - 36 чел., реже - менингит - 4 чел.)

3. СИ может быть вызвана разными видами гемолитических стрептококков. Стрептококки группы А встречаются чаще (76 чел.), чем стрептококки других групп (6 чел.). Принципиальных отличий в морфологических проявлениях СИ, вызванной стрептококками группы А и не группы А не было выявлено.

4. У умерших детей СИ выявляется в сочетании с другими заболеваниями, способствующими ее развитию: а) при ФГСИ и преимущественно ЛФСИ - с ОРИ (вирусными и микоплазменными), из них в основном с РС- инфекцией и гриппом; б) при ЭФГСИ - с ветряной оспой, ожогом или поврежденной гемангиомой.

5. В зависимости от времени возникновения СИ и ОРИ по отношению друг к другу проявления заболеваний изменяются: а) определено, что при одновременном возникновении ФГСИ и ОРИ, СИ протекает особенно остро, сопровождается резко выраженным токсикозом и заканчивается смертью в 1 сутки. б) В случае развития ФГСИ на фоне ОРИ выявлены более выраженные проявления генерализации СИ. Отмечалась большая длительность болезни, чем в первой группе, проявления ОРИ были менее отчетливыми, так как они стирались тяжелыми проявлениями СИ. в) Еще более выраженные проявления генерализации ФГСИ были у больных, у которых имелось две ОРИ: одна из них предшествовали СИ, другая присоединялась на пике СИ. Наслойка ОРИ на уже имеющийся процесс приводила к его резкому обострению СИ и наступлению смерти в короткие сроки от присоединения второй ОРИ. В целом длительность СИ была большей, чем в предыдущих группах ФГСИ.

6. У всех детей, погибших от СИ, выявлялись в различной степени выраженности признаки ВС крови. а) У всех детей, погибших от ГСИ, отмечались признаки ИТШ. У всех детей, не менее чем в 3 органах, выявлены признаки ВС крови от сладжа с единичными тромбами до выраженного тромбоза многих сосудов. Выраженность ВС крови зависела не столько от длительности СИ, сколько от наличия даже в другом органе обширного гнойно-некротического процесса, вызванного стрептококком. б) У детей с ЛФСИ признаки ВС крови имелись не только в пораженном органе (легком или мягких мозговых оболочках), но и в других внутренних органах. Характер изменений в МЦР был принципиально аналогичен описанным при ГСИ. Выраженность ВС вне очага поражения была менее значительной, чем при ГСИ, и также имела зависимость от обширности деструкции в нем. в) При СВС признаки ВС отсутствовали г) Роль ОРВИ при СИ в возникновении ВС крови была минимальной.

Практические рекомендации.

Полученные данные свидетельствуют о том, что проявления современной не леченной СИ, идентичны тем, которые выявлялись в прошлом. Особое внимание следует обращать на детей младшего возраста от 1 года до 3 лет, которые являются наиболее уязвимыми в настоящее время для возникновения ГСИ с летальным исходом. В диагностическом плане необходимо учитывать высокую частоту атипичных форм ГСИ без характерной для СК сыпи и их крайне острое или молниеносное течение. В тактике лечения больных СИ необходимо учитывать частое развитие ДВС-синдрома. Развитие СИ в составе сочетанных инфекций резко утяжеляет СИ, что делает весьма важным проведение противоэпидемических мероприятий для предотвращения вторичного инфицирования, как вирусами больных СИ, так и стрептококками лиц, страдающих вирусными респираторными инфекциями, а также поражениями кожи разного характера.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Иоакимова, Карина Георговна, 2004 год

1. Агеев А. К., Рогачев М.В. Значение стрептококков в этиологии современных госпитальных инфекций// Клин. Медицина. 1985. — Т. 63, № 5. - С. 75 - 79.

2. Ажунайтене Р.П., Ешманайте H.A. Изучение чувствительности к антибиотикам L-форм стрептококка группы А в искусственной питательной среде и культурах клеток человека// Антибиотики и химиотерапия. 1989. - № 10. - С.741-745.

3. Анкирская A.C. Роль стрептококков группы В в перинатальной патологии: Обзор// Акушерство и гинекология. 1984. - № 9.- С.6-10.

4. Антипова Л.А., Выдумкина С.П., Райков H.H., Заостровская Т.В. Смешанная вирусно-бактериальная инфекция при скарлатине// Смешанные инфекции у детей. Л.: Издат. отдел ЛПМИ , 1980. — С.47-51.

5. Астафьева Н.В., Еровиченко A.A., Оськина В.В. и др. Скарлатина у взрослых // Лечащий врач. 2002. - № 3. - С.4 -8.

6. Бала М.А., Герман K.M., Саприна Г.П., Таранцева Е.А. Клиническая характеристика менингита и менингоэнцефалита стрептококковой этиологии// Клин, медицина. 1990. - №12. - С.62 - 63.

7. Балуда В.П.Внутрисосудистое свертывание крови компонент патогенеза различных заболеваний// Пат. физиол. - 1977. - №2.- С.3-13.

8. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы.- М.: Медицина, 1988.-528 с.

9. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка // Вестн. РАМН. 2003. - № 6. С. 39 -44.

10. Беляев Ю.Д., Корюкина И.П., Анатова A.A. и др. Современный микробный пейзаж у детей при острых пневмониях с фатальным исходом.- Пермь., 1986. 7с.- Рукопись деп. в ВНИИМИ МЗ СССР № 10713 -86.

11. Беляков В.Д., Ходырев А.П., Тотолян A.A. Стрептококковая инфекция.- Л.: Медицина, 1978.- 296с.

12. Белянин В.Л., Рыбакова М.Г. Сепсис. Патологическая анатомия. Пособие для врачей / Под ред. проф. Ковальского Г.Б. СПб.: ГУЗ "ГПАБ", 2004. -Вып. 55. — 56 с.

13. Бобоев С.Б., Рахманов H.A., Додонова М.Ю. Клинико-лабораторная характеристика современной скарлатины у детей // Здравоохранение Таджикистана.- 1988.- №2.- С.53-57.

14. Бондарев В.Н., Антипова Л.А., Алексеева О.Н. и др. О сочетанном течении ветряной оспы с бактериальными и острыми вирусными инфекциями у детей// Смешанные инфекции у детей.- Л.: Издат. отд. ЛПМИ, 1980. — С.58-64.

15. Бочков И.А., Шевчук М.С., Семина H.A. и др. Экологические и эпидемиологические особенности циркуляции стрептококков группы В вродильном доме// Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1989. - №4. - С.37-42.

16. Брико Н.И. Болезни, вызываемые стрептококками группы А в начале XXI века: проблемы и перспективы профилактики // Вестн. РАМН. — 2001. № 2. - С. 3 - 6.

17. Брико Н.И., Малышев H.A., Журавлев М.В. Современная клинико-эпидемиологическая характеристика скарлатины// VI Российский съезд врачей-инфекционистов/ Материалы съезда. СПБ., ВМед.А. - 2003. - С. 52-52.

18. Булгакова Т.Н. Стрептококки группы В: механизм адгезии и роль в патологии человека// Стратегия возбудителя в организме хозяина.- JL: Б.И., 1987. С.55-63.

19. Бурова JI.A. Стрептококковая патология на рубеже веков // Институт экспериментальной медицины на рубеже тысячелетий. — СПб, 2000. — Г. 12.-С. 209 -227.

20. Быстрякова JI.B. Инфекционные экзантемы у детей. Л.: Медицина, 1982.-216с.

21. Быстрякова Л.В., Журавлев Н.П., Головнина Н.М. и др. О течении стрептококковой инфекции при лечении в стационаре и поликлинике// Педиатрия.- 1988. -№ 11. С. 104-105.

22. Вальдман A.A. О скарлатине с локализацией первичного аффекта в плевре// Скарлатина. Дифтерия. Корь.- М., Л.: Наркомздрав СССР, Медгиз, Лен. отд., 1939.- С.61-66.

23. Вартазарян Н.Д., Арказанян Э.Х. Суставные изменения при экспериментальной инфекции, вызванной Л-формой стрептококка группы В// Журн. экспериментальной и клинической медицины. 1988. - Т.28, №1. - С.13-18.

24. Верещагин И.А., Иванова С.С., Спалек С.Ф. и др. Клинико-диагностическая характеристика гнойных менингитов у детей.- Донецк, 1986.- 10с.- Рукопись деп. в ВНИИМИМЗ СССР № 11903-86.

25. Вершкова Т.И. Организация эпиднадзора за скарлатиной в г. Владивостоке // Здоровье населения и среда обитания. — 2004. № 2. — С. 19 - 21.

26. Вишневская О.П. К вопросу о фиброзно-некротических поражениях нижних дыхательных путей при скарлатине// Архив пат. анатомии и пат. физиологии. 1939. - Т. У., №2. - С.63-73.

27. Вишневская О.П. К патологической анатомии септического периода скарлатины// Сборник трудов, посвященный 60-летию со дня рождения и 35-летию научной, педагогической и общественной деятельности акад. Аничкова H.H.- T.XXXIX.- Л.: Медгиз, 1946. С.83-93.

28. Вишневская О.П. Стрептококковые поражения дыхательных путей и легких при скарлатине у взрослых// Арх. пат. — 1947. №4. — С.55-62.

29. Вовк Ю.Н., Пересадин H.A. Тромбозы синусов твердой мозговой оболочки при гнойных менингитах. Ворошиловград, 1989. — 1С. — Рукопись деп. в НПО «Союзмединформ» 21.12.89, №18926.

30. Вопросы иммунологии и эпидемиологии скарлатины и стрептококковых инфекций / Под ред. Иоффе В.И. JL: Медгиз, 1956. - 228с.

31. Горчаков В.В., Теплякова Л.И., Солодовник М.А. и др. Хирургические осложнения острых тонзиллитов и выбор антибактериальной терапии// VI Российский съезд врачей-инфекционистов/ Материалы съезда. — СПБ., ВМед.А. 2003. - С. 93-93.

32. Грабовская К.Б. Постгриппозная стрептококковая инфекция in vitro и in vivo// Стратегия возбудителя в организме хозяина. Л.: Б.И., 1987. - С. 122131.

33. Громова В.И., Лукашевич Е.О., Салтыкова А.Н. Гнойные осложнения у больных ветряной оспой// Вопросы профилактики, диагностики и лечения инфекционной патологии у детей. Л.: Типография 1 ЛоТКЗМИ им. Акад. И.П. Павлова, 1984. - С.62-65.

34. Гуревич М.А., Тазина С.Я., Кабанова Т.Г. Первичный инфекционный эндокардит // Клин. мед. 2004. - № 8. - С. 4 -8.

35. Данилевич М.Г. Острые детские инфекции: Руководство для врачей. Л.: Медгиз, 1960. -488с.

36. Дмитриев A.B., Шаклеина Е.В. Методы молекулярной эпидемиологии инфекций, вызываемых стрептококками группы В// Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2003. - № 2. - С.83 - 92.

37. Домникова Н.П., Брякотнина Е.В. Клиническая характеристика инфекций дыхательного тракта // Клин. мед. 2004. - №1. - С. 1 -8.

38. Дорофеева Т.Д., Колягина Н.Т. Эволюция течения современной скарлатины и некоторые показатели реактивности. Донецк, 1984. - 14с. -Рукопись деп. в ВНИИМИ МЗ СССР №8875 - 84.

39. Дорофеева Г.Д., Колягина Н.Т., Дорофеев А.Э. Изменения в течение скарлатины за последние 10 лет. Донецк, 1985. - 10с. — Рукопись деп. в ВНИИМИ МЗ СССР № 11153 - 86.

40. Дорофеева Г.Д., Колягина Н.Т., Сысоева H.A., Масюта Д.И. Состояние сердечно-сосудистой системы при скарлатине у детей и влияние на него лечения антибиотиками. Донецк, 1987. - 11с. - Рукопись деп. в ВНИИМИ МЗ СССР №14761-87.

41. Дубровина Т.Я., Грабовская К.Б., Зуева О.П. и др. Вирусоспецифические модификация клеточных мембран в качестве фактора адгезии стрептококка В // Вестн. АМН СССР. 1986.- №7. - С.50-57.

42. Жернакова Т.В., Федорова З.Д., Кашменская H.A. и др. Геморрагический синдром при инфекционных заболеваниях. Л.: Медицина, 1984. - 184с.

43. Журавлев М.В. Эпидемиологическая характеристика скарлатины и основные направления соверщенствования ее профилактики в организованных дошкольных коллективах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2003. - 21с.

44. Завадский Н.В. Острое воспаление среднего уха// Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1989. - №4. - С.8-14.45.48,49,50,51,5253,54,55,56