ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Маракуца, Евгений Викторович

• Маракуца, Евгений Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Маракуца, Евгений Викторович

Введение.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Патогенез отморожений.

1.2 Вопросы классификации отморожений.

1.3 Современные принципы диагностики отморожений.

1.4 Лечение отморожений.

1.4.1 Задачи и возможности консервативного лечения.

1.4.2 Хирургическое лечение отморожений.

1.4.2.1 Взгляд на хирургию отморожений: от истории до наших дней.

1.4.2.2 Подходы и принципы хирургического лечения отморожений.

ГЛАВА II. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Радиоизотопное исследование.

2.2.2 Рентгенологическое исследование.

2.2.3 Дуплексное сканирование артерий конечностей.

2.2.4 Чрескожная оксигенометрия.

2.2.5 Микробиологические исследования.

2.2.6 Изучение активности креатинфосфокиназы.

2.2.7 Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА Ш. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ С ОТМОРОЖЕНИЯМИ.

3.1 Клиническая диагностика отморожений.

3.2 Инструментальная диагностика.

3.2.1 Гаммасцинтиграфическое исследование.

3.2.2 Результаты рентгенологического исследования.

3.2.3 Результаты УЗ дуплексного сканирования.

3.2.4 Изменения местной микроциркуляции.

3.3 Лабораторная диагностика.

3.3.1 Результаты микробиологических исследований.

3.3.2 Результаты изучения активности КФК.

3.3.3 Изменения в системе гемокоагуляции.

ГЛАВА IV. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА И

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ.

4.1 Консервативное лечение отморожений.

4.2 Хирургическое лечение отморожений.

4.3 Результаты лечения больных.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ»

Актуальность темы. Холодовая травма относится к разряду термических повреждений и может проявляться как общее охлаждение, так и как отморожение ограниченного участка тела, как правило, конечностей (Котельников В.П., 1988; Алексеев А.А. и соавт., 2000; Гостищев В.К., 2004; Biem J., 2003).

Отморожения являются тяжелой патологией, зачастую заканчивающейся ампутацией конечности и инвалидизацией пациента (Гаврилин Е.В., 1999; Giesbrecht G.G., 2000; Arford S., 2008). В последние годы прослеживается четкая тенденция к увеличению числа пострадавших от холодовой травмы в регионах с умеренным климатом (Воинов А.И., 1999; Гостищев В.К., 2007; Day M.W., 2008). Чаще всего отморожения наблюдаются у лиц без определенного места жительства, либо происходят в состоянии алкогольного опьянения (Король JI.H., 1992; Hulscher J.B. et al., 2002; Golant A. et al., 2008).

Лечение пациентов с отморожениями на сегодняшний день является сложной и многоплановой медико-социальной проблемой (Ерюхин И.А. и соавт., 2003; Harirchi I. et al., 2005; Bilgic S. et al., 2008). В течении отморожений выделяют несколько периодов. И если помощь в дореактивном периоде может быть максимально эффективной, вплоть до предотвращения некрозообразования тканей, то в позднем реактивном периоде врачам приходится сталкиваться уже с образовавшимся некрозом, возможностью его распространения, присоединения микробной инфекции, сепсиса, полиорганной недостаточности (Сатыбалдыев В.М., 1998; Чирьев А.А. и соавт., 2003; Hassi J. et al., 2005; Jurkovich G.J., 2007). Несмотря на то, что сегодня патогенез отморожений во многом изучен, клиническая ситуация, связанная с оказанием эффективной помощи пострадавшим, еще далека от совершенства (Силин JI.JI. и соавт., 1999; Гостищев В.К. и соавт., 2004; Keskin М. et al., 2005). В результате имеет место длительное стационарное лечение, нередко мало пригодные для выполнения опорной функции культи нижних конечностей, рубцовые деформации тканей с изъязвлением рубцов и формированием хронических язв, хронический остеомиелит культей (Дударев А.Л., 1985; Скворцов Ю.Р., 1998; Koljonen V. et al., 2004; Long W.B. et al., 2005). В противовес ожоговым центрам, которые получили достаточное распространение в большинстве регионов, специализированных центров по оказанию помощи пострадавшим от холодовой травмы практически нет (Козинец Г.П. и соавт., 2005; Patel N.N. et al., 2008). Госпитализация этих больных осуществляется разрозненно, а пациенты с отморожениями поступают в основном в отделения гнойной хирургии скоропомощных больниц, где в силу ряда обстоятельств не соблюдается методологический и патогенетический подход к лечению этой категории пациентов (Брегадзе

A.А., 2006; Petrone P. et al., 2003). Так, вплоть до последних лет зачастую определяющей была выжидательная хирургическая тактика при лечении глубоких отморожений, что негативно сказывалось на результатах лечения (Аграчева И.Г., 1995; Roche Nagle G. et al., 2008). He получила должной оценки и сосудистая терапия в комплексном лечении пострадавших, особенно это касается позднего реактивного периода, когда уже все некротические изменения в тканях необратимы (Иванов В.А. и соавт., 2007; Mayes D.W.Jr. et al., 2000). Недостаточно изучены особенности микробного пейзажа в очаге поражения и связанная с этим рациональная антибиотикотерапия (Кичемасов С.Х. и соавт., 2002; Hodl S., 2005). В современной литературе не получили достаточного освещения методы местного лечения постнекрэктомических ран и ранние восстановительные кожно-пластические операции у пострадавших с отморожениями (Попов

B.Г., 1998; Чирьев А.А. и соавт., 2003; Molski М., 2002; Chen X.J. et al., 2005). Все это в совокупности определяет актуальность дальнейших исследований и патогенетического обоснования дифференцированной лечебной тактики при отморожениях, а также разработки алгоритма лечения этой категории пациентов в зависимости от глубины и распространенности поражения, времени, прошедшего с момента холодовой травмы, развившихся или прогнозируемых осложнений.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пострадавших с отморожениями на основе разработки и внедрения в клиническую практику патогенетически обоснованной дифференцированной лечебной тактики, учитывающей степень, распространенность, локализацию поражения и время, прошедшее с момента холодового воздействия.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-инструментальные данные у пострадавших с отморожениями в зависимости от глубины поражения тканей и времени, прошедшего с момента холодовой травмы.

2. Выявить характерные изменения в системе гемокоагуляции у пострадавших, а также их зависимость от глубины, объема поражения и сроков отморожения. Разработать комплекс мер, способствующих коррекции этих нарушений.

3. Провести микробиологическую характеристику очага поражения и оценить вероятность развития влажной гангрены и генерализации инфекции у пострадавших.

4. Определить показания к выполнению ранних первичных ампутаций у пациентов с отморожениями IV степени с учетом местных изменений тканей и состояния магистрального кровообращения.

5. Оценить эффективность и значимость различных кожно-пластических операций у больных с глубокими отморожениями.

6. На основании проведенных исследований разработать патогенетически обоснованный алгоритм оказания специализированной помощи пострадавшим с отморожениями и оценить результаты их лечения.

Научная новизна

Разработан комплексный и дифференцированный подход к лечению пострадавших с отморожениями, основанный на патогенетических особенностях течения этой разновидности холодовой травмы в различные периоды отморожений. Изучены особенности микробного пейзажа в очаге поражения и разработаны прогностические критерии развития влажной гангрены и сепсиса у пострадавших. Изучены изменения в системе гемокоагуляции у пострадавших от холодовой травмы в различные периоды отморожений. Изучены возможности кожно-пластических операций у пострадавших с отморожениями IV степени.

Практическая ценность

Разработан алгоритм лечения пострадавших с отморожениями. Определены показания к проведению первичных высоких ампутаций конечностей у пациентов с отморожениями IV степени. Проанализированы критерии выбора восстановительных кожно-пластических операций у пострадавших с глубокими отморожениями. Доказана эффективность проведения сосудистой терапии не только в ранние сроки после холодовой травмы, но и в поздние периоды отморожений.

Положения, выносимые на защиту

1. У пострадавших с отморожениями развивается гиперкоагуляционный синдром, выраженность которого напрямую зависит от времени, прошедшего с момента холодовой травмы. Сосудистая терапия является важной составляющей комплексного патогенетического лечения.

2. При отморожениях нижних конечностей IV степени создаются благоприятные условия для развития влажной гангрены и сепсиса, что определяет необходимость выполнения ранней некрэктомии или первичной ампутации конечности.

3. Кожно-пластические операции являются неотъемлемой составляющей хирургического лечения отморожений, позволяющей существенно улучшить результаты лечения больных путем формирования функционально пригодной культи конечности.

Апробация работы проведена на научной конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета 11.02.2010 г.

Внедрение результатов работы

Разработанный лечебно-диагностический алгогритм помощи пострадавшим с отморожениями внедрен в практику работы клиники общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова и гнойного хирургического отделения ГКБ №23 им. «Медсантруд», а также Республиканской клинической больницы (г. Тирасполь).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 21 рисунком и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 111 российских и 82 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Маракуца, Евгений Викторович

ВЫВОДЫ

1. Отморожения характеризуются полиморфизмом клинических проявлений, зависящим от степени, распространенности поражения, времени с момента холодового воздействия, присоединения инфекции. Наибольшие диагностические трудности в определении степени отморожения отмечаются в раннем реактивном периоде, когда наиболее оправданы дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования.

2. У пострадавших с отморожениями отмечается гиперкоагуляционный синдром, выраженность которого зависит от времени, прошедшего с момента холодовой травмы. Достоверного влияния степени отморожения на коагуляционный потенциал крови не выявлено. Дезагрегантная и реологическая терапия является важной составляющей комплексного патогенетического лечения пострадавших с отморожениями.

3. Отморожения конечностей IV степени характеризуются значительной бактериальной обсемененностью пораженных тканей, превышающей критический уровень 105 КОЕ/1 г уже к 3-5 суткам после холодового воздействия еще до формирования демаркационной линии. Этот факт в совокупности с большим объемом поражения определяет высокую вероятность развития влажной гангрены и сепсиса, определения необходимость выполнения ранней некрэктомии или первичной ампутации конечности.

4. Значительный объем некротического поражения тканей стопы, не позволяющий рассчитывать на возможность формирования опороспособной культи, является показанием к проведению первичной высокой ампутации нижней конечности. Аналогичная ситуация возникает при сопутствующих IV степени отморожения тромбоблитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. В противовес этому при отморожениях кистей IV степени наиболее оправданной является тактика органосохраняющего лечения и отказ от первичных ампутаций.

5. Кожно-пластические операции являются неотъемлемой составляющей хирургического лечения пациентов с глубокими отморожениями, позволяющими сформировать функционально пригодную культю конечности. Приоритет при выборе методов кожной пластики у пострадавших с глубокими отморожениями должен быть смещен в сторону полнослойных кожно-пластических хирургических вмешательств.

6. Внедрение в клиническую практику патогенетически обоснованной дифференцированной тактики позволило получить положительные результаты лечения у большей части пациентов с отморожениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Трудности в клинической диагностике отморожений в раннем реактивном периоде обосновывают целесообразность применения дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования: гаммасцинтиграфии и определения активности в сыворотке крови тканеспецифического фермента - креатинфосфокиназы.

2. Комплексная сосудистая терапия показана не только в ранние периоды отморожений для уменьшения зоны некрозообразования, но в поздние сроки для улучшения репаративных процессов и снижения числа гнойно-некротических осложнений при кожно-пластических операциях.

3. Основанная на характеристике микробного пейзажа очага поражения антибактериальная терапия должна начинаться как можно в более ранние сроки и включать в себя препараты широкого спектра действия с обязательной активностью в отношении грам-отрицательной микрофлоры.

4. С учетом патофизиологических и анатомо-функциональных особенностей ранняя некрэктомия показана при отморожениях нижних конечностей IV степени, отсроченная - при отморожениях кисти IV степени, стопы III степени, поздняя - при отморожениях кисти III степени.

5. При распространенных отморожениях стоп IV степени в обязательный диагностический алгоритм должно включаться ультразвуковое обследование сосудов нижних конечностей.

6. Тотальный некроз плантарной кожи при отморожениях стоп IV степени является весомым аргументом нецелесообразности проведения органосохраняющего лечения и выполнения первичной высокой ампутации конечности.

7. Проведению кожно-пластических операций по закрытию постнекрэктомических ран у пострадавших с отморожениями IV степени должно предшествовать обязательное рентгенологическое обследование. Его задачей является не только выявление структурных нарушений в костной ткани, но и определение возможных объемов дополнительной резекции костных структур при планировании местно-пластических операций.

8. С учетом возможностей современной пластической хирургии следует признать неоправданным расширение объемов резекции костных структур в угоду проведения местно-пластического закрытия постнекрэктомической раны, поскольку это может привести к снижению функциональной пригодности культи конечности. В качестве временного способа закрытия раневой поверхности в функционально значимой зоне может рассматриваться аутодермопластика раны расщепленным лоскутом.

90

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Маракуца, Евгений Викторович, 2010 год

1. Алексеев А.А., Светухин A.M., Кузнецов В.А. Современная стратегия и тактика лечения ожогов, ожоговой болезни и обширных гнойных ран / В сб.: Последипломное образование на современном этапе.-М.-2000.-С.277-284

2. Алексеев А.А., Кудзоев О.А., Сарыгин П.В. Рациональная пластическая хирургия локальных глубоких ожогов и отморожений / Мат. науч. конф. «Акт. проблемы травматологии и ортопедии» / Термическая травма.-Н.Новгород.-2001 .-С.69-70

3. Алексеев Р.З. О лечении отморожений II степени. // Вопросы краевой патологии Вып. I I.-Якутск.- 1973.-С.274-277

4. Амирасланов Ю.А., Митиш В.А., Борисов И.В. и др. Ранние реконструктивно-восстановительные операции при обширных травматических повреждениях голени, осложненных гнойной инфекцией // Хирургия.-1998.-№5.-С.З 6-3 9

5. Арьев Т.Я. Термические поражения. -Л.: Медицина, 1966.- 704с.

6. Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения.-Л.: Медицина, 1971.-285с.

7. Бауэр В.А., Соколович Г.Е., Гибадулина И.О. и др. Новые подходы к термоизоляции в лечении глубоких отморожений конечностей (экспериментальное исследование) // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии.-2002.-№3.-С.32-35

8. Бежаев Г.А. Лечение высоких степеней отморожений в условиях Крайнего Севера. // Хирургия.-1965.- №12.- С.113-116

9. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.-СПб.-1998.-743 с.

10. П.Борисов И.В. Обоснование целесообразности проведения ранних восстановительных операций при обширных травматических повреждениях голени, осложненных гнойной инфекцией: дисс. . канд. мед. наук.-М.-1994.-145с.

11. Бородин А.В. Выбор методов комплексной диагностики у больных с отморожениями. Дисс. .канд.мед.наук.-М.-2006.-112с.

12. З.Бородин И.Ф., Дорофеенко В.М. Анализ контингента больных с отморожениями и результатов их лечения. // Острые и хронические поражения холодом. Тромбоэмболия легочной артерии. -М.Д982.-С.13-14

13. Бородулин В.Г., Завадовская В.Д. Гаммасцинтиграфия при отморожениях. // Вторая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма". Л.,1989-С.13-14

14. Бочаров С.Н., Лоскутников А.Ф., Мышков Г.А. Пролонгированная эпидуральная анестезия при лечении обморожений // Хирургия.-2000.-№3.-С.42-43

15. Брегадзе А. А. Ранняя диагностика и комплексное лечение отморожений нижних конечностей. Автореф.дисс. .канд.мед.наук.-Якутск.-2006.-25с.

16. Булынин В.И., Глухов А.А., Мошуров И.П. Лечение ран. Воронеж: изд-во Воронеж.ун-та.-1998.-248с.

17. Витковский Ю.А., Сизоненко В.А., Шаповалов К.Г. Содержание ростовых факторов ангиогенеза у больных с холодовой травмой // Медицинская иммунология.-2008.-№4-5.-С.483-485

18. Витковский Ю.А., Сизоненко В.А., Михайличенко М.И. и др. Функциональное состояние тромбоцитов при местных холодовых поражениях // Казанский медицинский журнал.-2008.-№5.-С.662-665

19. Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю., Скуратовский Ю.Е. Пластика островковыми лоскутами голени при глубоких отморожениях стоп. // Вторая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма".- Л., 1989-С.22-23

20. Вихриев Б.С., Кичеманов С.Х., Скворцов Ю.Р. Местные поражения холодом. Л.: Медицина.- 1991.-189с.

21. Виншевский А.В. Местное обезболивание и лечение ранений. Лечение отморожений // Архив биологических наук.-1941 .-№1 .-С.64

22. Вишневский А.А., Шрайбер М.И. Военно-полевая хирургия. М.: Медицина,-1968

23. Воинов А.И. Лечение отморожений конечностей: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Минск, 1985.-22с.

24. Воинов А.И. Комплексное лечение отморожений конечностей // Здравоохранение. Минск.-1999.-№10.-С.36-40

25. Гаврилин Е.В., Калмыков Э.В., Король Л.Н. Возможные пути оптимизации лечения отморожений / Мат.Всерос.конф.по диагностике и лечению политравм.-Ленинск-Кузнецкий.-1999.-С.260-262

26. Гамов B.C. Клиника и оперативное лечение высоких степеней отморожений.- Л.: Медгиз.- 1946.-140с.

27. Герасименко Н.И. Клиника и лечение отморожений. М., 1950.-136с.

28. Гильмияров Р.Ф., Попова О.В., Метелева Л.А. Лечение отмороженных в абактериальной среде. // Вторая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма". Л.Д989.-С.25-26

29. Гирголав С.С. Отморожения и их лечение / В кн.: Всесоюзный съезд хирургов. 24-й. Труды.-М.-1939.-С.188

30. Гирголав С.С., Арьев Т.Я., Гамов B.C. Отморожения // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг.- М., 1952.- Т.1.-С.191-331

31. Гогинашвили 3.3., Москава Т.Ш., Перадзе И.Т. и др. Микрофлора инфицированных хронических дефектов тела и принципы лечения // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2007.-№2.-С.87-91

32. Гоголев Л.С., Романова Л.Г., Андреева С.В. Хирургическое лечение отморожений на этапе квалифицированной и специализированнойпомощи.// Первая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма".- JL, 1985-С.26-27

33. Голдман Р.Ф., Финк Д.С., Хьюс JI. Изучение факторов, влияющих на подверженность людей отморожению. В кн.: Научно-техн. прогресс и приполярная медицина (Тез. докл. IV Международ, симпоз. по приполярной медицине), Новосибирск, 1978, т.1, С. 196-197

34. Голомидов А.Я. О профилактике и лечении отморожений. // Вестн. хирургии,-1958.-Т.80. №2.- С. 126-134

35. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Ульянина А.А. Современные возможности кожной пластики в гнойной хирургии / В сб.: Юбилейный сборник научных трудов по госпитальной хирургии к 100-летию со дня рождения проф. В.С.Маята.-М.-2003.-С,31-40

36. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Рук-во для врачей.-М. :Медицина.-1996.-416с.

37. Гостищев В.К., Липатов К.В., Фархат Ф.А. Лечение больных с глубокими отморожениями / В сб.тез.межд.конф. «Хирургические инфекции: профилактика и лечение».-М.-2003.-СЛ6-17

38. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии. Рук-во для врачей.-М.:ГЭОТАР-Медиа.-2007.-768с.

39. Гостищев В.К., Липатов К.В., Комарова Е.А. Применение кожной пластики в гнойной хирургии / Раны и раневая инфекция: материалы IV Всерос. конф. общих хирургов с межд.участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии».-Ярославль.-2007.-С.89-93

40. Дубяга А.Н. О патогенезе и лечении повреждений холодом. // Науч. -технич. прогресс и приполярная медицина. Тезисы докладов IV международного симпозиума.- Т.1 .-Новосибирск.- 1978.-214с.

41. Дуданов И.П., Андреев Ю.В., Платонов С.А. и др. Аутодермальная пластика в лечении венозных трофических язв нижних конечностей // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.-2007.-№3.-С.39-42

42. Дударев A.JI., Кремнев O.K., Васильев А.Ю. Рентгенологическая диагностика изменений тканей и костей при холодовой травме / Тез.докл. I науч.конф.по проблеме «Холодовая травма».-Л.-1985.-С.31

43. Дудариков С.А., Киреев А.А., Брегадзе А.А. и др. Применение изотиорбамина в комплексной терапии холодовой травмы // Дальневосточный медицинский журнал.-2002.-№1.-С.62

44. Евтеев А.А. Анализ причин и структуры неудач аутодермопластики при использовании хирургических методов подготовки ран к пластическому закрытию / В сб. науч. тр. I Съезда комбустиологов России.-М.-2005.-С. 162-164

45. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургическая инфекция. Рук-во.-СПб.:Питер.-2003.-864с.

46. Завадовская В.Д. Лучевая диагностика отморожений: Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1983.-24с.

47. Иванов В.А., Витковский Ю.А., Михайличенко М.И. и др. Изменения агрегационных свойств тромбоцитов у больных с местной холодовой травмой // Дальневосточный медицинский журнал.-2007.-№4.-С.33-34

48. Иванов В.А., Витковский Ю.А., Михайличенко М.И. и др. Особенности экспрессии тканевого фактора моноцитамипериферической крови при холодовом повреждении // Дальневосточный медицинский журнал.-2008.-ЖЗ.-С.42-44

49. Иванов В.А., Витковский Ю.А., Михайличенко М.И. и др. Содержание цитокинов в крови больных при местной холодовой травме // Медицинская иммунология.-2008.-№1 .-С.89-92

50. Ирхо Г.Е. Отечественные хирурги в развитии вопроса об операционных вмешательствах при отморожениях / Сб.науч.трудов Краснояр.гос.ин-та / под ред. В.И.Рожанского.-1955.-Вып.4.-291с.

51. Казнин Д.В. Эффективность влияния различных современных раневых покрытий на заживление донорских ран: автореф. дисс. . канд. мед. наук.-Н.-Новгород.-2007.-22с.

52. Карпушин А.А. Сравнительная характеристика различных методов лечения больных с отморожениями. // Первая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма".- Л., 1985.- С.35-36

53. Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Отморожения кисти в амбулаторной практике // Амбулаторная хирургия.-2002.-№3.-С.31-33

54. Кишковский А.Н., Тютин Л.А. Неотложная рентгенодиагностика// Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989.-464с.

55. Клинцевич Г.Н. Поражения холодом. Л.Медицина.-1973.-215с.

56. Козинец Г.П., Садовой А.С. Принципы лечения холодовой травмы // Здоровье Украины.-2005.-№126, сентябрь

57. Колударова Е.М. Степень гипотермии в вопросе тактики лечения пострадавших с холодовой травмой // Клиническая анестезиология и реаниматология.-2007.-№6.-С.20-21

58. Комарова Е.А. Возможности пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом в гнойной хирургии: дисс. . канд. мед. наук.-М.-2009.-131с.

59. Король Л.Н. Новые подходы к консервативному лечению острых отморожений в дореактивном и раннем реактивном периодах: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Томск.-1992.- 23 с.

60. Котельников В.П. Отморожения. М.:Медицина.-1988.-256с.

61. Кривихин Д.В. Аутодермальное закрытие ран у больных сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы после «малых» операций на стопе: автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М.2006.-23с.

62. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция.-М.: Медицина.-1990.-591с.

63. Ларичев А.Б., Кузьмин B.C., Антонюк А.В. Вакуум-терапия в комплексном лечении гнойных ран // Хирургия.-2008.-№6.-С.22-26

64. Лимберг А.А. Планирование местно-пластических операций на поверхности тела.-Л.-1963

65. Липатов К.В., Фархат Ф.А., Емельянов А.Ю. Отморожения: актуальные вопросы патогенеза, диагностики, лечения // Хирургия. М., 2002.-№12.-С.59-63

66. Лиходед В.И. Ангиография в диагностике отморожение. // Вести, хирургии-1973-Т. 1Ю.-№3- С.90-93

67. Лиходед В.И. Отморожения // Травматология и ортопедия / Руководство для врачей: В 3 томах. Т.1. Под ред. Ю.Г. Шапошникова.- М.: Медицина, 1997.-С.348-370

68. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Радионуклидная диагностика для практических врачей // под ред. Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов.- Томск: STT, 2004.-394с.

69. Логинов Л.П. Лечение травматических дефектов кожи и мягких тканей // Русский медицинский журнал.-2001.-Т.9.-№20.-С.860-862

70. Мавлютов Т.Р., Еникеев Р.И., Олейников С.И. и др. Оптимальное временное биопротезирование кожных покровов при термической травме / Мат. респуб. науч.-практ. конф.-Уфа.-2000.-С.32-33

71. Макаров А.И., Попов В.А., Ржевская В.Н. Клиника и лечение острой холодовой травмы // Острые и хронические поражения холодом. Тромбоэмболия легочной артерии. М., 1982. - С.41-42

72. Манжаров Н.В. Комплексная терапия отморожений конечностей в остром периоде. В кн.: Вторая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма". Л., 1989.- С.51-52

73. Миланов Н.О., Эюбов Ю.Ш. Аутодермопластика при закрытии дефектов донорской области после взятия свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов // Хирургия.-2004.-№8.-С.13-16

74. Митиш В.А., Амирасланов Ю.А. Пластические и реконструктивные операции в гнойной хирургии // Хирургия.-2000.-№4.-С.41-44

75. Муразян Р.И., Смирнов С.В. Отморожения конечностей.- М.: Медицина-1984.-112с.

76. Никитин Г.Д., Карташев И.П., Рак А.В. и др. Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв.-СПб.-2001.-191с.

77. Орлов Г.А. Клиника острого и хронического поражения холодом // Острые и хронические поражения холодом. Тромбоэмболия легочной артерии,- М.,1982 С.3-6

78. Панченко Н.И., Пекарский Д.Е., Масленникова Н.К., Коган Э.С. Креатинкиназный тест при отморожениях. // Вестн. хирургии.-1979.-Т. 122.-№6.-С.99

79. Парамонов Б.А. Прогнозирование тяжести отморожений: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Ленинград.- 1990.-17с.

80. Пекарский Д.Е., Новохатний Е.И., Винников Ю.И. Некоторые итоги лечения больных при острых поражениях холодом. // Острые и хронические поражения холодом. Тромбоэмболия легочной артерии.-М.Д982.-С.54-55

81. Петров А.П. Изменения артериального русла конечностей при отморожении в эксперименте // Вестник хирургии.-1967.-Т.98.- №3.- С.65-68

82. Плотников Г.А., Ардашев И.П., Григорук А.А., Дроботов В.Н. Диагностика поражения тканей в раннем периоде отморожений. // Материалыконференции «Новые направления в клинической медицине».- Ленинск-Кузнецкий.- 2000.- С.162-163

83. Попов В.Г. Холодовая травма и последствия ее в условиях крайнего севера// Дальневосточный медицинский журнал.-1998.-№3.-С.7-12

84. Сатыбалдыев В.М. Диагностико-прогностические возможности термографии в оценке тяжести криотравмы верхних конечностей // Экология человека.-1998.-№3.-С.10-11

85. Сатыбалдыев В.М. Ранняя диагностика и прогнозирование степени отморожения конечностей // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-2003.-№1.-С.46-48

86. Светухин A.M., Матасов В.М., Истратов В.Г. и др. Этиопатогенетические принципы лечения гнойных ран // Хирургия.-1999.-№1.-С.9-11

87. Светухин A.M., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы // 50 лекций по хирургии под ред. В.С.Савельева.-М. Медиа Медика.-2003.-С.23 5-242

88. Сизоненко В.А., Шаповалов К.Г., Бурдинский Е.Н. Изменения компонентов сосудистого тонуса и показателей микроциркуляции при отморожениях нижних конечностей // Вестник хирургии.-2008.-№3.-С.67-68

89. Силин Л.Л., Бровкин С.В., Гаркави А.В. и др. Холодовая травма // Медицинская помощь.-1999.-№1.-С.29-32

90. Скворцов Ю.Р. Холодовая травма как вид боевой патологии. Автореф.дис. . докт.мед.наук.-Л.-1998.-32с.

91. Смирнов С.В., Панченко Н.Р., Муразян Р.И. Диагностика и лечение отморожений конечностей. Военно-медицинский журнал, 1979, № 1. -С.27-29

92. Смирнов С.В. Клиника, диагностика, патогенез и инфузионно-трансфузионное лечение отморожений конечностей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1990.-44с.

93. Сологуб В.К., Борисов В.Г., Олюнина Н.А. Лечение отморожений в абактериальных условиях. // Вторая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма".- Л.: 1989.- С.83-84

94. Старков Ю.Л., Соколович Г.Е., Король Л.Н., Гаврилин Е.В., Коваленко Р.Ф. Современные представления о патогенезе некрозообразования при отморожениях и путях его предотвращения. // «Новые технологии в хирургии».- Новосибирск.- 1999.- С.151-154

95. Старовойт З.В. Специализированная помощь больным с холодовой травмой. // Первая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма".-Л.,1985.- С.73-74

96. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция: Руководство для врачей (2-е изд., перераб. и доп.).-М. Медицина. -1991.-560с.

97. Ступин В.А., Атанов Ю.П., Горюнов С.В. Хирургическая тактика при венозных трофических язвах / В сб.трудов межд.хир.конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии».-М.-2003.-С.186-187

98. Туркин О.И. Лучевые повреждения кожи и подлежащих тканей и их аутодермопластика расщепленным лоскутом: автореф. дисс. . канд. мед. наук.-0бнинск.-2000.-23с.

99. Фархат Ф.А. Обоснование хирургической тактики при лечении больных с глубокими отморожениями: дис. . канд. мед. наук., М.-2004. -97с.

100. Филистович В.Г. Комплексное лечение отморожений конечностей: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Иркутск.- 1988.-20с.

101. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Ивашкин А.Н. и др. Аллогенная кожа в лечении раневых дефектов мягких тканей // Военно-медицинский журнал.-2001 .-Т.322.-№6.-С.29-37

102. Цурупа Д.И., Тынянкин Н.А. Отморожения и общее охлаждение. Профилактика и лечение поражений холодом на этапах медицинской эвакуации / Воен. мед. факультет при Куйбышевском мед. ин-те.-Куйбышев: Б.и., 1982.-62с.

103. Чирьев А.А., Чирьев А.И. Коррекция вторичных ишемических расстройств в лечении холодовой травмы // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии.-2002.-№3.-С.14-16

104. Чирьев А. А., Чирьев А.И. Лечение отморожений нижних конечностей // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии.-2003.-№4.-С. 18-19

105. Штурм В.А. Отморожения и их лечение // Работы ленинградских врачей за годы Отечественной войны.- Л., 1942 Вып.2.-С.29

106. Шулутко A.M., Османов Э.Г. Возможности средств термической энергии при лечении хирургической инфекции мягких тканей // Анналы хирургии.-2007.-№ 1 .-С.14-17

107. Юхтин В.И., Климиашвили А.Д., Смельницкий П.С. Принципы современного лечения отморожений // Острые и хронические поражения холодом. Тромбоэмболия легочной артерии.—М., 1982. — С.66-68

108. Arford S. Treatment of frostbite: a cold-induced injury // J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008 Nov-Dec; 35(6):625-30

109. Arndt K. Inadvertent hypothermia in the OR.AORN J 1999.-Vol.70.-208p.

110. Atenstaedt R.L. Trench foot: the medical response in the first World War 1914-18 // Wilderness Environ Med. 2006 Winter; 17(4):282-9

111. Avci G., Akan M., Akoz T. et al. A pedicled muscle flap based solely on a neural pidicle // Microsurgery. 2009; 29(3): 218-25

112. Azad S.M., Allison К., Khwaja N. et al. Frostbite of the gluteal region // Burns. 2003 Nov; 29(7):739-44

113. Bangs C.C. Hypothermia and frostbite // Emerg. Med. Clin. North Am-1984,- Vol.2.-N3.- P.475-487

114. Banzo J., Martinez Villen G., Abos M.D. et al. Frostbite of the upper and lower limbs in an expert mountain climber: the value of bone scan in the prediction of amputation level // Rev Esp Med Nucl. 2002 Sep-Oct; 21(5):366-9

115. Beam J.W. Management of superficial to parcial-thickness wounds // J Athl Train. 2007 Jul-Sep; 42(3):422-4

116. Berger A. Einsatz plastisch-chirurgischen Methoden bei der Primaversorgung von Extremitatverletzungen // Der Chirurg. 1990; 1:98-102

117. Bhatnagar A., Saker B.B., Sawroop K. et al. Diagnosis, characterization and evaluation of treatment response of frostbite using pertechnetate scintigraphy: a prospective study // Eur J Nucl Med Mol Jmaging. 2002 Feb; 29)2): 170-5

118. Biem J., Koehncke N., Classen D., Dosman J. Out of the cold: management of hypothermia and frostbite // CMAJ. 2003 Feb 4; 168(3):305-11

119. Bilgic S., Ozkan H., Ozenc S. et al. Treating frostbite // Can Fam Physican. 2008 Mar; 54(3):361-3

120. Boswick J.A., Thompson J.D. The Epidemiology of Cold Injuries. // Surg., Gynecol., Obstet.-1979.-Vol.149. № 3. - P.326-332

121. Bourne M.H., Piepkorn M.W., Glauton F., Zconard Z.C. Analysis of microvascular changes in frostbite injuiy // J.Surg. Res—1986. Vol.40. №1. -P.26-35

122. Britt L.D., Dascombe W.H., Rodriguez A. New horizons in management of hypothermia and frostbite injury. Surg Clin North Am.-1991.-Vol.71.-P.345

123. Brown J.R. A case of frostbite or it takes more than two pairs of socks to keep your feet warm // J.R.Army. Med. Corps.-1986.- Vol.l32.-№ 2.-P.93-95

124. Bruen K.J., Ballard J.R., Morris S.E. et al. Reduction of the incidence of amputation in frostbite injury with thrombolytic therapy // Arch Surg. 2007 Jun; 142(6):546-51

125. Cauchy E., Chetaille E., Lefevre M. et al. The role of bone scanning in severe frostbite of the extremities: a retrospective study of 88 cases // Eur J Nucl Med.-2000.-27:497-502

126. Chen X.J., Xing J.P., Yao X.W. The reverse flow island flap nourished by sural nerve nutrition blood vessel for repair of severe frostbite of feet // Zhoghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. 2005 Jul; 21(4):269-71

127. Cohen D.N. Rewarming with hot packs (letter) // Am. J. Emerg. Med. -1985.-Vol. 3.- № 4.-P.371

128. Craig R.P. Military cold injury the war in the Falkland Islands 1982: an evaluation of possible risk factors // J R Army Med Corps. 2007; 153 Suppl 1:63-8

129. Daigeler A., Drucke D., Tatar K. et al. The pedicled gastrocnemius muscle flap: a review of 218 cases // Plast Reconstr Surg. 2009 Jan; 123(l):250-7

130. Davies A. Nursing a patient with frostbite // Nurs Times. 2005 Nov 15-21; 101(46):52-4

131. Day M.W. Frostbite // Nursing. 2008 Jan; 38(1):72

132. De Groot D.W., Castellani J.W., Williams J.O. et al. epidemiology of U.S. Army cold weather injuries, 1980-1999 // Aviat Space Environ Med. 2003 May; 74(5):564-70

133. Ellenberger P., Graham W.P., Manders E.K. et al. Labeled leukocyte scans for detection of retained polyurethane foam // Plast Reconstr Surg. 1986; 77(l):77-79

134. Farrow S.P. Comparative effects of dextran and plasma protein solution // Burns. -1977. Vol.3. - N4. - P.202-214

135. Foray J., Karl-Binder F., Lanoye P. Les sequelles des gelures de montange // Chirurgie.-1979.-Vol. 105. №1. - P.37-46

136. Frances T.J.R. Non-freesing cold injury: a historical review // J.Roy. Nav.Med.Serv.-1984.-Vol.70.- № 3,- P.134-139

137. Friberg O. Cold injuries: control and treatment // Rev. Intern. Serv. Sante Armees.-1984.-T.57.-№> 1.-P.314

138. Friedman N.B., Kritzler R.A. The pathology of high altitude frostbite // AmJ.Path.-1947.-Vol.23. № 3. - P.173-187

139. Fuhrman FA. Changes in cellular metabolism following experimental cold injury // Transactions of the Fourth Conference, November 7, 8 and 9. 1955. - P.153-172

140. Giesbrecht G.G. Cold stress, near drowning and accidental hypothermia: a review. Aviat Space Environ Med 2000.-Vol.-7.-733p.

141. Golant A., Nord R.M., Paksima N., Posner M.A. Cold exposure injuries to the extremities // J Am Acad Orthop Surg. 2008 Dec; 16(12):704-15

142. Greenwald D., Cooper В., Gottlieb B.L. An algorithm for early aggressive treatment of frostbite with limb salvage directed by triple phase bone scanning // Plast Reconst Surg.- 1998.-Vol.l02.-1069p.

143. Hamlet M.P., Fronz D.R. Treatment of cold injury // US army ed. research and development annual progress report, 1 oct. 1976-30 sept. 1977 US army reseach institute of environment med. Natick. - Ms., 1977.-P.209-215

144. Harirchi I., Arvin A., Vash J.H. et al. Frostbite: incidence and predisposing factors in mountaineers // Br J Sports Med. 2005 Dec; 39(12):898-901

145. Hassi J., Lehmuskallio E., Juhani J et al. Frostbite and other problems of skin expose to cold // Duodecin. 2005; 121(4):454-61

146. Hodl S. Treatment of freezing injury // Wien Med Wochenschr. 2005 Apr; 155(7-8): 199-203

147. Hulscher J.B., Volkers N.A., Portier C.B. et al. Serious frostbite in a hoimeless psychiatric patient // Ned Tijdschr Geneeskd. 2002 Oct 19; 146(42): 1193-5

148. Ilic S., Milosavljevic I. Pathophysiology of frostbite data and dilemmas // Vojnosanit Pregl. 2002 Nov-Dec; 59(6 Suppl):79-89

149. Jozca L., Reffy A., Menesi L. Thermal injuries of human tendoms // Acta Chir. Hung.- 1985.-Vol. 26.- № 2.-P.113-118

150. Jurkovich G.J. Environmental cold-induced injury // Surg Clin North Am. 2007 Feb; 87(l):247-67

151. Keskin M., Tosun Z., Duymaz A. et al. Frostbite injury due to improper usage of an ice pack // Ann Plast Surg. 2005 Oct; 55(4):437-8

152. Killian H. Cold and frost injuries.-Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag, 1981.-250p.

153. Koljonen V., Andersson K., Mikkonen K., Vuola J. Frostbite injuries treated in the Helsinki area from 1995 to 2002 // J Trauma. 2004 Dec; 57(6): 1315-20

154. Kroeger K., Janssen S., Niebel W. Frostbite in a mountaineer // Vasa. 2004 Aug; 33(3): 173-6

155. Leecost T.B. Frostbite. Diagnosis and treatment // J. Am. Podiatr. Assoc. -1981.-Vol.71.-№11.-P.599-603

156. Liebl M. Emergency checklist: frostbite // MMW Fortsclir Med. 2007 Jan 18; 149(3):37

157. Lin C.H., Mardini S., Wei F.C. et al. Free flap reconstruction of foot and ankle defects in pediatric patients: long-term outcome in 91 cases // Plast Reconstr Surg. 2006 Jun; 117(7):2478-87

158. Long W.B. 3rd, Edlich R.F., Winters K.L., Britt L.D. Cold injuries // J Long Term Eff Med Implants. 2005; 15(l):67-78

159. Marsigny В., Lecoq-Jammes F., Cauchy E. Medical mountain rescue in the Mont-Blanc massif // Wilderness and Environmental Medicine.-1999.-10:152-156

160. Martinez Villen G., Garsia Bescos G., Rodriguez Sosa V. et al. Effect of haemodilution and rewarming with regard to digital amputation in frostbite injury: an experimental study in the rabbit // J Hand Surg Br. 2002 Jun; 27(3):224-8

161. Mason B.R., Graft A J., Pegg S.P. Colour thermography in the diagnosis of the depth of burn injury // Burns. 1981.- Vol.7.-N3.- P.197-202

162. Mayes D.W.Jr., Mandracchia V.J., Concidine C. et al. Pentoxifylline. Adjunctive theraphy in the treatment of pedal frostbite // Clin Podiatr Med Surg. 2000 Oct; 17(4): 715-22

163. McCauly R.L., Hing D.N., Robson M.C., Heggers J.P. Frostbite injuries: a rational approach based on the pathophysiology // J.Trauma.-1983.-Vol.23 №2.-P. 143-147

164. Milla W.J. Summary of treatment of the cold injured patient Hypotermia // Alaska Med.- 1983.-Vol.25.-№2.-P.29-32

165. Miller B.J., Chasman L.R. Frosbite in Saskaton a rewiew of 10 winters // Canad. J. Surg.-1980.- Vol.23.- №5.- P.423-426

166. Molski M. Reconstruction of plantar regions with free radial forearm flaps after frostbite of both feet case report and literature review // Chir Narzadow Rushu Ortop Pol. 2002; 67(3):317-21

167. Murphy J.V., Banwell P.E., Roberts A.H. Frostbite: pathogenesis and treatment. J. Trauma 2000.-Vol.48.-171p.

168. Nishikawa M., Tanioka M., Araki E. et al. Extensive necrosis of the arm in a patient with complex regional pain syndrome // Clin Exp Dermatol. 2008 Nov; 33(6):733-5

169. Patel N.N., Patel D.N. Frostbite // Am J Med. 2008 Sep; 121(9):715-6

170. Paton B.C. "From Larrey to Mills": the road to rapid rewarming a commentary // Wilderness Environ Med. 1998 Winter; 9(4):223-5

171. Petrone P., Kuncir E.J., Asensio J.A. Surgical management and strategies in the treatment of hypothermia and cold injury // Emerg Med Clin North Am. 2003 Nov; 21(4): 1165-78

172. Poulakidas S., Cologne K., Kowal-Vern A. Treatment of frostbite with subatmospheric pressure therapy // J Burn Care Res. 2008 Nov-Dec; 29(6): 1012-4

173. Probst F., Cox N., Anderson M. Oxpentifylline: an advance in the treatment of frostbite // Emerg Nurse. 2003 Dec-2004 Jan; 11(8):22-3

174. Purlcayastha S.S., Bhaumik G., Chauhan S.K. et al. Immediate treatment of frostbite using rapid rewarming in tea decoction followed by combined therapy of pentoxifylline, aspirin and vitamin С // Indian J Med Res. 2002 Jul; 116:29-34

175. Regnier C. Etiological argument about the Trench Foot // Hist Sci Med. 2004 Jul-Sep; 38(3):315-32

176. Reamy B.V. Frostbite: review and current concepts. J Am Board Fam Pract, 1998.-Vol. 11 .P.34-40

177. Robson M.C., Heggers J.P. Evaluation of hand frostbite blister fluid as a clue to pathogenesis // J Hand Surg.-1981.-Vol.6.-43p.

178. Roche Nagle G., Murphy D., Collins A. et al. Frostbite: management options // Eur J Emerg Med. 2008 Jun; 15(3): 173-5

179. Senn E. Zur Therapie Cokaler Ergrieringen // Z. Unfallmed. Berufsks. — 1981.-Vol.74-№1-2,-P.l 1-14

180. Shider R.L. Intra-arterial and sympatetic blocade in treatment of frosbite // Surgery.- 1974.- P.237-239

181. Su C.W., Lohman R., Gottlieb L.J. Frostbite of the upper extremity // Hand Clin. 2000 May: 16(2):235-47

182. Twomey J.A., Peltier G.L., Zera R.T. An open-label study to evaluate the safety and efficacy of tissue plasminogen activator in treatment of severe frostbite //J trauma. 2005 Dec; 59(6): 1350-4

183. Varnado M. Frostbite // J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008 May-Jun; 35(3):341-6

184. Vilain R., Mishon J., 1972. Zit.: Handchirurgie/ Hrag. Von H.Nigst, D.Buck-Gramcko, H.Millosi. - Stuttgart; New York: Thieme. - 1983. - Vol.2.-P.23

185. Vinson H.A., Schatzki R. Roentgenologie bone changes encountered in frostbite Korea 1950-51 //Radiology.-1954.-Vol.63.- № 5.- P.685-693

186. Vogel J.E., Dellon A.L. Frostbite injuries of the hand. Clin Plast Surg 1989.-Vol. 16.-565p.

187. Weiner D., Lange K. Pitfalls in treatment of frosbite with heparin // Fed. Proc.- 1950.- Vol.9.- №3.-P.324

188. Wittmers L.E. Jr. Pathophysiology of cold exposure // Minn Med. 2001 Nov; 84(11):30-6

189. Yang Z.R., Liu J.Y., Yan P.H. Effect of cold acclimation on hemorheological behavior in rats with frostbite // Clin Hemorheol Microcirc. 2003; 29(2): 103-9