Оценка вариабельности ритма сердца и возможности различных модификаций тилт-теста в диагностике вазавагальных синкопов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Головина, Галина Алексеевна

• Головина, Галина Алексеевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Головина, Галина Алексеевна

Раздел Название Стр.

Введение

Глава 1 Вазовагальные синкопы в структуре преходящих потерь 13 сознания (анализ литературы)

1.1. Определение и распространённость

1.2. Классификация и характеристика вазовагальных 16 синкопов

1.3. Патогенез вазовагальных синкопов

1.3.1. Рефлекторная теория

1.3.2. Нейромедиаторная теория

1.3.3. Теория барорефлекторной дисфункции

1.3.4. Теория нарушения симпатической иннервации сердца

1.3.5. Другие теории

1.4. Современный подход к диагностике вазовагальных 29 синкопов

1.4.1. Стандартизованный подход

1.4.2. Тилт-тест

1.4.2.1. Методика проведения тилт-теста

1.4.2.2. Показания и противопоказания

1.4.2.3. Гемодинамические ответы на тилт-тест

1.4.2.4. Возможности тилт-теста в диагностике вазовагальных 41 синкопов

1.4.3. Анализ вариабельности ритма сердца в ходе проведения 45 тилт-теста у пациентов с вазовагальными синкопами

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка вариабельности ритма сердца и возможности различных модификаций тилт-теста в диагностике вазавагальных синкопов»

Актуальность. Преходящие потери сознания (ППС) могут быть следствием синкопальных и несинкопальных состояний [39, 132]. В основе развития синкопа лежит гипоксия головного мозга в результате его гипоперфузии, что отличает его от других возможных причин ППС. Синкопы являются доминирующей причиной ППС, составляя 80-91% [29, 158, 159]. Согласно классификации, предложенной экспертами Европейского общества кардиологов (ЕОК) в 2009 г., выделяют: нейромедиаторные синкопы (НМС), синкопы вследствие ортостатической гипотонии (ОГ), синкопы вследствие аритмий и/или органических заболеваний сердца [132]. Наиболее распространённы вазовагальные синкопы (ВВС), на долю которых в общей популяции приходится приблизительно 1/3 всех случаев [121, 159]. Они могут возникать в любом возрасте, но характерно два возрастных пика начала ВВС -15 лет и старше 70 лет [22, 41].

Пациенты с ВВС являются гетерогенной группой с различной степенью выраженности клинических проявлений, качеством жизни и прогнозом. В 70% случаев ВВС протекают типично, имеют специфические провоцирующие факторы, симптомы продромального и восстановительного периодов [5, 27, 81, 158, 180]. Эти синкопы часто возникают у физически здоровых лиц молодого и среднего возраста. Наличие продромальных симптомов позволяет пациентам избежать физических травм при падении. По этой причине в случае редкого возникновения синкопов специфическое лечение обычно не требуется и бывает достаточно обучения.

ВВС у пациентов среднего и пожилого возраста, часто с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и нервной систем, могут протекать атипично, то есть когда не удаётся выявить провоцирующие факторы, а продромальный период не выражен, что предрасполагает к высокому риску травматизации во время падения [22, 26, 41, 43, 59, 73, 89, 161]. В литературе подобные ВВС называют «неклассическими», «атипичными», «вазовагальной болезнью». Наконец ВВС могут провоцироваться у здоровых лиц без синкопов в анамнезе [99, 102, 116, 118, 133, 138, 176].

Прогноз при ВВС считается доброкачественным, однако их появление может значительно ухудшить качество жизни. Во-первых, это связано с высокой распространённостью тревоги, депрессии и различных соматических расстройств у пациентов с ВВС по сравнению с людьми без синкопов в анамнезе [38, 75, 82, 152]. Во-вторых, у некоторых пациентов, особенно пожилых, рецидивы могут быть частыми, протекают атипично и примерно в 9% случаев сопровождаются серьёзными травмами [22, 41, 89, 161].

Согласно рекомендациям ЕОК и данным клинических исследований диагностика ВВС основывается на тщательном изучении истории заболевания, а именно сочетании типичных провоцирующих факторов и характерных продромальных симптомов [39, 132, 146, 174]. Однако не всегда диагностика бывает простой. Например, существуют трудности в проведении дифференциального диагноза между ВВС и аритмическими синкопами, между ВВС и ППС при эпилепсии [54, 97, 98, 146, 174, 181, 183]. У пожилых пациентов сбор анамнестических данных затруднён из-за снижения памяти [59, 106, 146, 162]. Вследствие этого для подтверждения диагноза ВВС необходимы надёжные дополнительные методы исследования. В диагностике же неклассических или атипично протекающих ВВС дополнительные методы исследования имеют ведущее значение [39].

Золотым стандартом» в диагностике синкопов считаются методы, позволяющие воспроизвести эпизод потери сознания и/или зарегистрировать те изменения, которые приводят к его развитию [39, 153]. В последние годы, после публикаций ряда рандомизированных исследований, к ним стали относить имплантируемые регистраторы событий (ИРУ) [109, 130]. Однако применение ИРУ в повседневной клинической практике существенно ограничено в связи с очень высокой стоимостью такого вида диагностики и её недоступности для практического здравоохранения. Более доступным методом является тилт-тест (TT), проводящийся с целью провокации ВВС.

ТТ (от англ. tilt - наклон) был внедрён в клиническую практику R. Kenny в 1986 г. для диагностики синкопов неясной этиологии [104]. С тех пор исследователями были предложены многочисленные протоколы, различающиеся по длительности исследования, углу наклона стола, использованию различных лекарственных препаратов и инструментальных приёмов. Стандартизация используемых методик привела к появлению Вестминстерского, Ньюкастловского, Итальянского и других протоколов [34, 72, 105]. Наконец, методология проведения ТТ была представлена в рекомендациях Американского (1996г.) и Европейского (2001, 2004, 2009гг.) общества кардиологов [35, 39, 132].

Наибольшее распространение получил так называемый Вестминстерский протокол тилт-теста (ВПТТ). В ранее проведённых исследованиях частота вазовагальных ответов (ВВО) в ходе ВПТТ у пациентов с синкопами составила 18-100% при специфичности более 90% [9, 12, 16, 72, 80, 86, 103, 180]. Кроме Вестминстерского протокола ЕОК рекомендуются протоколы с внутривенным введением низких доз изопротеренола и Итальянский протокол. Эти протоколы имеют сходную частоту положительных ответов (61-69%) с высокой специфичностью (92-94%) [132, 141]. Преимущества Итальянского протокола очевидны: отсутствует необходимость венепункции, нитроглицерин (НГ) по сравнению с изопротеренолом лучше переносится и безопасен у пожилых пациентов, которые в 10% случаев имеют противопоказания для применения изопротеренола [105, 114]. Однако применение медикаментозной стимуляции НГ в ходе Итальянского протокола тилт-теста (ИПТТ) повышает его чувствительность до 82%, но существенно снижает его специфичность до 7075% [17, 69, 135]. Продолжая поиск протоколов, обладающих высокой чувствительностью и затрачивающих меньше времени, исследователи предлагают короткие протоколы с сублингвальным приёмом НГ [85]. Таким образом, для обоснованного выбора протокола обследования необходимо проведение сравнительных исследований.

Оценка вариабельности ритма сердца (ВРС) считается признанным способом неинвазивного изучения особенностей функционирования вегетативной нервной системы (ВНС) [96, 120, 20]. Изучение ВРС неоднократно проводилось у пациентов с ВВС в состоянии покоя, во время повседневной активности, а также непосредственно перед развитием синкопа [4, 6, 15, 21, 32, 83, 123, 139, 147, 165, 167, 169]. Целями этих исследований являлись не только стремление распознать механизм развития синкопов или предсказать результат ТТ, но и выбрать наиболее эффективный метод лечения ВВС.

Результаты и выводы исследований ВРС у пациентов с ВВС в значительной степени противоречивы. Например, имеются сообщения о более высоких значениях показателей ВРС, свидетельствующих о повышенном исходном тонусе парасимпатического звена ВНС у пациентов с рецидивирующими ВВС [6, 21, 32, 138]. По данным же других исследований достоверных различий не выявлено [15, 108, 123, 147, 167].

Абсолютное большинство исследователей свидетельствуют, что увеличение симпатической активности при переходе в ортостаз сопровождается заметным увеличением LF(nu), LF/HF и снижением

HF(ms ), HF(nu), TP(ms"), динамика же LF(ms )-компонента ВРС менее определена. В то время как увеличение симпатических влияний на сердце в условиях сниженного венозного возврата считается основным условием для возникновения рефлекса Бецольда-Яриша, роль выраженной симпатической активации сердца в первые минуты ортостаза как предиктора ВВО в ходе ТТ остаётся неясной [25, 77, 79, 129, 165]. В ряде исследований развитие ВВО в ходе ТТ связывали с недостаточным симпатическим тонусом при переходе в ортостаз [21, 108, 168]. Данные о динамике ВРС непосредственно перед потерей сознания также противоречивы и не позволяют сделать определённых заключений [15, 32, 83, 108, 123].

В ранее проведённых исследованиях было показано, что особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы лучше характеризует проведение спектрального анализа ВРС [119, 123]. В то же время оценка динамики ВРС во время проведения ТТ затрудняется не только наличием периодов нестационарности, но и трудностью интерпретации полученных данных [4, 165]. Поэтому актуальным является как определение динамики ВРС в ходе ТТ общепринятыми способами, так и поиск новых методик.

Цель исследования - изучить возможности анкетирования и различных модификаций тилт-теста в диагностике вазовагальных синкопов, а также динамику вариабельности ритма сердца в ходе различных протоколов тилт-теста.

Основные задачи исследования:

1. Изучить возможности диагностики причин преходящих потерь сознания на основе анамнестических данных (в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов) и разработать анкету для диагностики вазовагальных синкопов.

2. Сравнить информативность Вестминстерского и Итальянского протоколов тилт-теста в диагностике вазовагальных синкопов.

3. Оценить возможности короткого протокола тилт-теста в диагностике вазовагальных синкопов- у пациентов с отрицательным результатом Вестминстерского протокола тилт-теста.

4. Изучить динамику вариабельности ритма сердца в ходе различных протоколов тилт-теста у пациентов с вазовагальными синкопами и здоровых лиц.

5. Сравнить динамику вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста в зависимости от протокола обследования и его результата у пациентов с вазовагальными синкопами и здоровых лиц.

Научная новизна исследования Разработана анкета для диагностики вазовагальных синкопов. Проведён сравнительный анализ возможностей Вестминстерского и Итальянского протоколов тилт-теста в диагностике вазовагальных синкопов. Впервые в выполненной работе показано, что короткий протокол тилт-теста может проводиться в дополнение к Вестминстерскому протоколу обследования для повышения его информативности.

Предложено оценивать динамику вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста по отношению к исходным значениям до перевода пациента в ортостаз. Изучены особенности вариабельности ритма сердца в зависимости от использованного протокола тилт-теста и его результата у пациентов с вазовагальными синкопами и у здоровых лиц. Показано, что чрезмерная активация симпатических влияний и подавление парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему в первые пять минут ортостаза являются предикторами развития вазовагального ответа в ходе тилт-теста.

Практическая ценность работы

Активный опрос пациентов с преходящими потерями сознания с помощью вопросов, рекомендованных ЕОК, позволяет практическому врачу тщательно изучить историю болезни и выявить диагностически значимые анамнестические критерии. Разработанная анкета для диагностики вазовагальных синкопов обладает высокой чувствительностью и может применяться при скрининге пациентов с преходящими потерями сознания.

Наше исследование показало, что Вестминстерский протокол тилт-теста предпочтительнее Итальянского протокола в связи с его большей специфичностью. Пациентам с отрицательным результатом Вестминстерского протокола тилт-теста рекомендуется проводить обследование по короткому протоколу.

Оценка динамики вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста может быть использована в качестве предиктора ответа на тест. Предложенный способ расчета динамики вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста по отношению к исходному положению несёт дополнительную информацию о количественных изменениях симпатических и парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему.

Внедрение в практику

Рекомендации, разработанные на основе проведённого исследования, используются в практической работе кардиологической службы ФМБУЗ ЦМСЧ №7 ФМБА России г.о. Тольятти, Самарского областного клинического кардиологического диспансера, кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО СамГМУ.

Апробация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе 5 в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Материалы диссертации доложены на European Cardiology Congress (Вена, Австрия) 2007 г.; Международном славянском конгрессе «Кардиостим» в 2007, 2009, 2010 гг.; втором съезде кардиологов Приволжского федерального округа «Настоящее и будущее кардиологии» (Саратов, 2008); девятом, десятом и одиннадцатом Конгрессах Российского Общества Холтеровского Мониторирования и Неинвазивной Электрофизиологии (РОХМиНЭ) (Суздаль, 2008 г., Санкт-Петербург, 2009 г., Великий Новгород, 2010 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008 и 2009 гг.); Научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2009); Международном конгрессе «Neurocard» в 2009, 2010 г.г. (Сербия, Белград).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Анкета для диагностики вазовагальных синкопов имеет высокую чувствительность - 95% при специфичности 57%.

2. Повышение чувствительности Итальянского протокола в сравнении с Вестминстерским в диагностике вазовагальных синкопов достигается за счет существенного снижения специфичности. Оба протокола сопоставимы по частоте индукции кардиоингибиторного (2 тип) и вазодепрессорного (3 тип) ответов. Смешанный (1 тип) ответ индуцируется чаще в ходе Итальянского протокола тилт-теста.

3. Короткий протокол тилт-теста может применяться в дополнение к Вестминстерскому протоколу в случае его отрицательного результата для подтверждения вазовагального генеза синкопов.

4. У пациентов с вазовагальными синкопами в покое повышен тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Динамика вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста характеризовалась

2 п увеличением ЬР(пи), ЬР/НР и уменьшением ТР(шз ), ЬЩтэ ), НР(пи), что позволяет говорить о повышении симпатических и снижении парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему, но более выраженные сдвиги были получены у пациентов с вазовагальными синкопами и положительным результатом Вестминстерского протокола тилт-теста в первые пять минут ортостаза.

5. Изменения соотношений симпатических и парасимпатических влияний, приводящих к развитию вазовагального ответа в ходе Вестминстерского протокола тилт-теста, провоцируются в первые минуты ортостаза.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами, 35 рисунками. Работа построена по классическим правилам и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, двух приложений.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Головина, Галина Алексеевна

ВЫВОДЫ:

1. Анкета для диагностики вазовагальных синкопов имеет высокую чувствительность - 95%, при специфичности 57%, что позволяет ее использовать в качестве скринингового теста у пациентов с преходящими потерями сознания для выбора методов дальнейшего обследования.

2. Итальянский протокол тилт-теста в сравнении с Вестминстерским обладает большей чувствительностью (77,1% против 55,4 %) в диагностике ВВС, что, однако, достигается за счет существенного снижения специфичности (77% против 94,1%). Оба протокола сопоставимы по частоте индукции кардиоингибиторного (2 тип) и вазодепрессорного (3 тип) ответов. Смешанный (1 тип) ответ индуцировался чаще в ходе Итальянского протокола тилт-теста.

3. Короткий протокол тилт-теста позволяет дополнительно подтвердить наличие ВВС более чем у половины пациентов с отрицательным результатом первично выполненного теста по Вестминстерскому протоколу.

4. Пациенты с вазовагальными синкопами в покое имели повышенный тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Динамика вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста характеризовалась повышением симпатических и снижением парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему, но более выраженные сдвиги были получены в первые пять минут ортостаза у пациентов с вазовагальными синкопами и положительным результатом Вестминстерского протокола тилт-теста.

5. Чрезмерная активация симпатических и угнетение парасимпатических влияний на регуляцию сердечно-сосудистой системы в первые пять минут ортостаза являются предикторами развития вазовагального ответа в ходе тилт-теста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В качестве скринингового метода диагностики вазовагальных синкопов рекомендуется использовать разработанную в ходе исследования анкету.

2. В качестве протокола первого выбора для проведения тилт-теста предлагается использовать Вестминстерский протокол. При отрицательном результате Вестминстерского протокола тилт-теста рекомендуется проводить обследование по короткому медикаментозному протоколу.

3. В ходе тилт-теста рекомендуется контролировать изменения параметров вариабельности ритма сердца. Помимо стандартных показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца рекомендуется рассчитывать их динамику в первые пять минут ортостаза по отношению к предшествовавшему горизонтальному положению.

4. Динамика вариабельности ритма сердца в первые пять минут ортостаза, характеризующаяся увеличением ЬР(пи) в 2 раза по сравнению с исходным значением, может использоваться в качестве предиктора положительного ответа на тест.

127

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Головина, Галина Алексеевна, 2010 год

1. Акимов Г.А., Ерохина Л.Г., Стыкан O.A. Неврология синкопальных состояний. М.: Медицина, 1987.

2. Альбицкая К.В., Кучинская Е.А., Хеймец Г.И. и др. Состояние симпатической иннервации миокарда по данным сцинтиграфии с 1231-метайодбензилгуанедином у пациентов с вазовагальными обмороками // Вестник аритмологии, 2007; 50: 11-16.

3. Атаханов Ш.Э., Робертсон Д. Ортостатическая гипотония и вегетативная недостаточность (механизмы и классификации) // Кардиология, 1995; 3: 41-50.

4. Богачев М.И., Киреенков И.С., Нифонтов Е.М., Пыко С.А. Новый подход к дифференциальному диагнозу синкопальных состояний // Вестник аритмологии, 2008; 52: 50-55.

5. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев B.JI. и др. Заболевания вегетативной нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. профессора Вейна A.M. // М.: Медицина, 1991. стр. 458 494.

6. Гуков А.О., Жданов A.M. Синдром каротидного синуса и вазовагальные синкопе // Терапевтический архив, 2000; 12: 72-75.

7. Долгих В.В., Погодина A.B., Валявская О.В. и др. Пассивная ортостатическая проба в дифференциальной диагностике синкопальных состояний // Вестник аритмологии, 2006; 43: 69-71.

8. Певзнер А.В., Кучинская Е.А., Вершута Е.В. и др. Возможности длительной орто статической и велоэргометрической проб при дифференциальной диагностике синкопальных состояний неясного генеза // Терапевтический архив, 2004; 11:23-27.

9. Певзнер А.В., Кучинская Е.А. Лечение вазовагальных обмороков: успехи, разочарования, перспективы// Consiliummedicum, 2008, том 10; 5: 24-30.

10. Погодина А.В., Долгих В.В., Валявская О.В. Гемодинамические сценарии развития тилт-индуцированных синкопе у детей и подростков // Вестник аритмологии, 2009; 55: 38-43.

11. Полякова Е.Б., Школьникова М.А., Березницкая В.В., Борцова Е.Н. Жизнеугрожающие состояния у детей и подростков с кардиоингибиторными синкопальными состояниями, развившимися на фоне венепункции // Вестник аритмологии, 2009; 56: 5-13.

12. Сметнев А.С., Гроссу А.А., Шевченко Н. М. Синкопальные состояния в кардиологии. Кишинёв, 1998.

13. Тюрина Т.В. Вариабельность сердечного ритма у больных с > кардиоингибиторными и вазодепрессорными нейрогенными обмороками // Вестник аритмологии, 2004; 35,приложение: 70-72.

14. Тюрина Т.В. Особенности нейрокардиогенных обмороков разных типов у больных с нарушениями регуляции артериального давления // Вестник аритмологии, 2004; 37: 14-19.

15. Тюрина Т.В., Бухенский И.М., Адамович Е.В. Сравнение результатов «tilt»-тестов, выполненных по Вестминтерскому и Итальянскому протоколам. Вестник аритмологии, 2008; приложение: 76.

16. Тюрина Т.В., Меркулова Н.К., Иванова Т.И. Нейрогуморальная регуляция при нейрогенных обмороках, спровоцированных при тилт-тесте // Вестник аритмологии, 2005; 39: 35-42.

17. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. // М. Медиа Сфера, 3-е изд., 2004 352 с.

18. Хаютин В.М., Лукошкова Е.В. Колебания частоты сердцебиений: спектральный анализ // Вестник аритмологии, 2002; 26: 10-21.

19. Хеймец Г.И., Певзнер А.П., Горелова О.М. и др. Особенности регуляции сердечно-сосудистой системы у больных с вазовагальными обмороками во время длительной ортостатической пробы // Функциональная диагностика, 2008; 1: 76-81.

20. Хирманов В.Н., Русанов О.А., Джармукли Н. Этиология и прогноз синкопальных состояний у пациентов старше 35 лет // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007; 6(1): 84-88.

21. Явелов И.С. Вариабельность ритма сердца при сердечно-сосудистых заболеваниях: взгляд клинициста// Сердце, 2007; 1(25): 18-23.

22. Abboud FM. Neurocardiogenic syncope // N. Engl. J. Med. 1993; 328: 11171120.

23. Accurso V, Winnicki M, Abu SM et al. Predisposition to vasovagal syncope in subjects with blood/injury phobia // Circulation 2001; 104: 903-907.

24. Alboni P, Brignole M et al. Is vasovagal a disease? // Europace 2007; 9: 83-87.

25. Alboni P, Brignole M, Menozzi С et al. The diagnostic value of history in patients with syncope with or without heart disease // J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1921-1928.

26. Alshekhlee A, Guerch M, Ridha F et al. Postural tachycardia syndrome with asystole on head-up tilt // Clin Auton Res 2008; 18: 36-39.

27. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Permanent Cardiac Pacing versus medical treatment for the prevention of recurrent vasovagal syncope. A multicenter, randomized, controlled trial // Circulation 2001; 104: 52-57.

28. Ammirati F, Colivicchi F, Velardi A, Santini M. Prevalence and correlates of syncope-related traumatic injuries in tiltinduced vasovagal syncope // Ital Heart J 2001; 2: 38-41.

29. Arslan U, Özdemir M, Turkoglu S et al. Heart rate variability in neurally mediated reflex syncope // Acta Cardiol 2006; 61(6): 599-602.

30. Baron-Esquivias G, Pedrote A, Cayuela A et al. Long-term outcome of patients with asystole induced by head-up tilt test // Eur Heart J 2002; 23: 483-489.

31. Bartoletti A, Alboni P, Ammirati F et al. 'The Italian Protocol': a simplified head-up tilt testing potentiated with oral nitroglycerin to assess patients with unexplained syncope // Europace 2000; 2: 339-342.

32. Benditt DG, Ferguson DW, Grubb BP et al. Tilt table test for assessing syncope // J Am Coll Cardiol 1996; 28: 263-275.

33. Bergfeldt L. Differential diagnosis of cardiogenic syncope and seizure disorders // Heart 2003; 89: 353-358.

34. Boersma L, Montb L, Sionis A et al. Value of the implantable loop recorder for the management of patients with unexplained syncope // Europace 2004; 6: 70-76.

35. Bonadies M, Di Trani M, Solano L et al. Psychological characteristics of patients with vasovagal syncope: and observational study on sixty subjects // G Ital Cardiol 2006 Apr; 7(4): 273-280.

36. Brignole M, Alboni P, Benditt DG et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope-Update 2004 // Europace 2004; 6: 467-537.

37. Brignole M, Croci F, Mennozi C et al. Isometric arm counter-pressure maneuvers to abort impending vasovagal syncope // J Am Coll Cardiol 2002; 40: 2054-2060.

38. Brignole M, Menozzi C, Bartoletti A et al. A new management of syncope. Prospective systematic guideline -based evaluation of patients referred urgently to general hospitals // Eur Heart J 2006; 27: 76-82.

39. Brignole M, Menozzi C, Del Rosso A et al. New classification of haemodynamics of vasovagal syncope: beyond the VASIS Classification. Analysis of the presyncopal phase of the tilt test without and with nitroglycerin challenge // Europace 2000; 2: 6676.

40. Brignole M, Sutton R, Menozzi C et al. Early application of an Implantable Loop Recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally-mediated syncope // Eur Heart J 2006; 27: 1085-1092.

41. Brignole M, Sutton R, Menozzi C et al. Lack of correlation between the responses to Tilt Testing and Adenosine Triphosphate Test and the mechanism of spontaneous neurally-mediated syncope // Eur Heart J 2006; 27: 2232-2239.

42. Brignole M, Sutton R, Wieling W et al. Analysis of rhythm variation during spontaneous cardioinhibitory neurally-mediated syncope. Implications for RDR pacing optimization: an ISSUE 2 substudy // Europace 2007; 9: 305-311.

43. Brignole M. Tilt test results for selecting patients suitable for cardiac pacing // E-Journal of Cardiology Practice 2007; vol 5(39).

44. Calkins H, Shyr Y, Frumin H et al. The value of clinical history in the differentiation of syncope due to ventricular tachycardia, atrioventricular block and neurocardiogenic syncope // Am J Med 1995; 98: 365-373.

45. Calkins H. Pharmacologic approaches to therapy for vasovagal syncope // Am J Cardiol 1999; 84: 20Q-25Q.

46. Carew S, Connor MO, Cooke J et al. A review of postural orthostatic tachycardia syndrome // Europace 2009; 11: 18-25.

47. Chen LY, Gersh BJ, Hodge DO et al. Prevalence and clinical outcomes of patients with multiple potential causes of syncope // Mayo Clin Proc 2003; 78: 414^20.

48. Chen L, Zhang Q, Ingrid S et al. Aetiologic and clinical characteristics of syncope in Chinese children. Acta Paediatr// 2007 Oct; 96(10): 1505-1510.

49. Cohen TJ, Thayapran N, Ibrahim B et al. An association between anxiety and neurocardiogenic syncope during head-up tilt table testing // Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23(5): 837-841.

50. Colman N, Nahm K, van Dijk JG et al. Diagnostic value of history taking in reflex syncope // Clin Auton Res 2004; 14(Suppl 1): i37-i44.

51. Colman 1 N, Bakker A, Linzer M et al. Value of history-taking in syncope patients: in whom to suspect long QT syndrome? // Europace 2009 11(7): 937-943.

52. Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE, et al. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II) // JAMA 2003; 289: 2224-2229.

53. Constantin L, Martins JB, Fincham RW, Dagli RD. Bradycardia and syncope as manifestations of partial epilepsy // J Am Coll Cardiol 1990; Mar 15, 15(4): 900-905.

54. Del Rosso A, Alboni P, Brignole M et al. Relation of clinical presentation of syncope to the age of patients // Am J Cardiol 2005; 10: 1431-1435.

55. Del Rosso A, Bartoli P, Bartoletti A et al. Shortened head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin in patients with unexplained syncope // Am Heart J 1998; 135: 564-570.

56. Del Rosso A, Ungar A, Bartoli P et al. Usefulness and safety of shortened head-up tilt testing potentiated with sublingual glyceryl trinitrate in older patients with recurrent unexplained syncope // J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1324-1328.

57. Del Rosso A, Ungar A, Maggi R et al. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to a general hospital: the EGSYS score //Heart 2008; 94: 1620-1626.

58. Di Girolamo E, Di Iorio C, Sabatini P et al. Effects of parpxetine hydrochloride, a selective serotonin reuptake, on refractory vasovagal syncope; a randomized, doubleblind, placebo-controlled stady // J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1227-1230.

59. Dietz NM, Joyner MJ, Shepherd JT. Vasovagal syncope and skeletal muscle vasodilatation: the continuing conundrum//PACE 1997; 20: 775-780.

60. Driscoll DJ, Jacobsen SJ, Porter CJ et al. Syncope in children and adolescents. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1039-1045.

61. Eckberg DL, Harkins SW, Fritsch JM et al. Baroreflex control of plasma norepinephrine and heart period in healthy subjects and diabetic patients // J Clin Inv 1986; 78: 366 -374.

62. Ector H, Reybrouclc T, Heidbuchel H et al. Tilt training: a new treatment for recurrent neurocardiogenic syncope and severe orthostatic intolerance // PACE. 1998; Vol.21; 1: 193-196.

63. Farwell DJ, Freemantie N, Sulke N. The clinical impact of implantable loop recorders in patients with syncope // Eur Heart J 2006; 27: 351-356.

64. Farwell DJ, Sulke AN. A randomized prospective comparison of three protocols for head-up tilt testing and carotid sinus massage // Int J Cardiol 2005; Dec 7; 105(3): 241-249.

65. Fitzpatrick AP, Williams T, Ahmed R et al. Echocardiographic and endocrine changes during vasovagal syncope induced by prolonged head-up tilt // Eur JCPE 1992; 2: 121-128.

66. Fitzpatrick AP, Ahmed R, Williams S, Sutton R. A randomized trial of medical therapy in «malignant vasovagal syndrome» or «neurally-mediated bradycardia/hypotension syndrome» // Eur J Cardiac Pacing Electrophysiol 1991; 1: 99-102.

67. Fitzpatrick AP, Theodoralcis G, Vardas P, Sutton R. Methodology of head-up tilt testing in patients with unexplained syncope // JACC 1991; Vol. 17; 1: 125-130.

68. Fitzpatrick AP, Theodoralcis G, Vardas P et al. The incidence of malignant vasovagal syndrome in patients with recurrent syncope // Eur Heart J 1991; 12: 389394.

69. Flevari P., Leftheriotis D., Komborozos C. et al. Recurrent vasovagal syncope: comparison between clomipramine and nitroglycerin as drug challenges during head-up tilt testing // Eur Heart J 2009; 30: 2249-2253.

70. Flint B, Baker C, Freeston M, Newton JL. Level of psychosocial impairment predicts early response to treatment in vasovagal syncope // Europace 2009; 11(2): 231-236.

71. Foglia-Manzillo G, Giada F, Fteita N et al. Tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin in children with unexplained syncope // European Heart Journal 2007; 28: 2605-2609.

72. Folino AF, Russo G, Porta A et al. Modulations of autonomic activity leading to tilt-mediated syncope // Int Cardiol 2007; Aug 9; 120(1): 102-107.

73. Fuca G, Dinelli M, Suzzani P et al. The venous system is the main determinant of hypotension in patients with vasovagal syncope // Europace 2006; 8: 839-845.

74. Furlan R, Piazza S, Dell'Orto S et al. Cardiac autonomic patterns preceding occasional vasovagal reactions in healthy humans // Circulation 1998; 98: 1756 -1761.

75. Galetta F, Franzoni F, Femia FR et al. Responses to Tilt test in young and elderly patients with syncope of unknown origin // Biomed pharmacother 2004; Oct; 58(8): 443-446.

76. Ganzeboom KS, Colman N, Reitsma JB et al. Prevalence and triggers of syncope in medical students // Am J Cardiol 2003; 91: 1006-1008.

77. Giada F, Silvestri I, Rossillo A et al. Psychiatric profile, quality of life and risk of syncopal recurrence in patients with tilt-induced vasovagal syncope // Europace 2005; Sep; 7(5): 465-471.

78. Gielerak G, Makowski K, Kramarz E et al. Heart rate variability during head-up tilt test in patients with syncope of unknown origin // Kardiol Pol 2002; 57(11): 399406.

79. Goldstein DS, Spanarkel M, Pitterman A et al. Circulatory control mechanisms in vasodepressor syncope // Am Heart J 1982; 104: 1071-1075.

80. Gonzalez E, Verbal F, Tamborero D et al. Diagnostic yield of a short nitroglycerine tilt test without passive phase in patients with suspected vasovagal syncope: a randomized study // Eur Heat J 2006; 27(Abstract Suppl), 189.

81. Grimm W, Degenhardt M, Hoffmann J et al. Syncope recurrence can better be predicted by history than by head-up tilt testing in untreated patients with suspected neurally mediated syncope Eur Heart J 1997; 18: 1465-1469.

82. Grubb B, Temesy-Armos P, Moore J et al. Head-upright tilt-table testing in evaluation and management of the malignant vasovagal syndrome // Am J Cardiol 1992; 69: 904-908.

83. Grubb BP. Neurocardiogenic syncope and related disorders of orthostatic intolerance // Circulation 2005; 111: 2997-3006.

84. Grubb BP. Neurocardiogenic syncope // N Engl J Med 2005; 352: 1004-1010.

85. Grubb BP. Pathophysiology and differential diagnosis of neurocardiogenic syncope // Am J Cardiol 1999; 84: 3Q-9Q.

86. Grubb BP, Gerard G, Roush K et al. Cerebral vasoconstriction during head-upright tilt-induced vasovagal syncope // Circulation 1991; 84: 1157-1164.

87. Grubb BP, Samoil D, Kosinski D et al. Use of sertraline hydrochloride in the treatment of refractory neurocardiogenic syncope in children and adolescents // J Am Coll Cardiol 1994; 24: 490-494.

88. Grubb BP, Wolfe DA, Samoil D et al. Usefulness of fluoxetine hydrochloride for prevention upright tilt induced syncope // PACE Pacing Clin Electrophysiol 1993; 16: 458-464

89. Guida P, Iacoviello M, Forleo C et al. Prevalence, timing, and haemodynamic correlates of prodromes in patients with vasovagal syncope induced by head-up tilt test//Europace 2009; 11(9): 1221-1226.

90. Hainsworth R. Syncope: what is the trigger? // Heart 2003; 89: 123-124.

91. Heart rate variability. Standarts of measurement, physiological interpretation and clinical use // Circulation 1996; 93(5): 1043-1065.

92. Hermosillo AG, Falcon JC, Marquez MF et al. Positive head-up tilt table test in patients with the long QT syndrome // Europace 1999; 1:213-217.

93. Hoefnagels WAJ, Padberg GW, Overweg J et al. Transient loss of consciousness: the value of the history for distinguishing seizure from syncope // J Neurol 1991; 238: 39-43.

94. Intosh SJ, Lawson J, Kenny RA. Intravenous cannulation alter the specificity of head-up tilt testing for vasovagal syncope in elderly patients // Age ageing 1994; 23: 317-319.

95. Jacobs MC, Goldstein DS, Willemsen JJ et al. Neurohumoral antecedents of vasodepressor reactions // Eur J Clin Invest 1995; 25: 754 -761.

96. Jhanjee R, Van Dijk JG, Sakaguchi S et al. Syncope in adults: terminology, classification, and diagnostic strategy // Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29(2): 1160-1169.

97. Kapoor WN, Brant N. Evaluation of syncope by upright tilt testing with isoproterenol. A nonspecific test // Ann Intern Med 1992; 116: 358-363.

98. Karen A M. Dizziness and syncope in adolescence // Heart 2001; 86: 350-354

99. Kenny RA, Ingram A, Bayliss J et al. Head-up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope//Lancet 1986; 1: 1352-1355.

100. Kenny RA, O'Shea D, Parry SW. The Newcastle protocols for head-up tilt table testing in the diagnosis of vasovagal syncope, carotid sinus hypersensitivity, and related disorders // Heart 2000; 83: 564-569.

101. Kenny RA. Syncope in the elderly: diagnosis, evaluation, and treatment // J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: S74-S77.

102. Kosinski D, Grubb BP, Temesy-Armos P. Pathophysiological aspects of neurocardiogenic syncope: current concepts and new perspective // PACE Pacing Clin Electrophysiol 1995; 18: 716-724.

103. Kouakam C, Lacroix D, Zghal N et all. Inadequate sympathovagal balance in response to orthostatism in patients with unexplained syncope and a positive head up tilt test//Heat 1999; 82: 312-318.

104. Krahn A, Klein GJ, Yee R et al. Randomized assessment of syncope trial. Conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy // Circulation 2001; 104: 46-51.

105. Krediet P, van Dijk N, Linzer M et al. Management of vasovagal syncope: controlling or aborting faints by leg crossing and muscle tensing // Circulation 2002; 106: 1684-1689.

106. Kurbaan A S, Bowlcer T J, Wijesekera N et al. Age and hemodynamic responses to tilt testing in those with syncope of unknown origin // J Am Coll Cardiol 2003; 41 : 1004-1007.

107. Lee TM, Chen MF, Su SF et al. Excessive myocardial contraction in vasovagal syncope demonstrated by echocardiography during head-up tilt // Clin Cardiol 1996; 19: 137-140.

108. Lee TM, Su SF, Chen MF et al. Usefullness of transdermal scopolamine for vasovagal syncope // Am J Cardiol 1996; 78: 480-482.

109. Leman RB, Clarke E, Gillette P. Significant complications can occur with ischemic heart disease and tilt table testing // Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22: 675-677.

110. Lempert T, Bauer M, Schmidt D. Syncope: a videometric analysis of 56 episodes of transient cerebral hypoxia // Ann Neurol 1994; 36: 233-237.

111. Lewis DA, Zlotocha J, Henke L, Dhala A. Specificity of head-up tilt testing in adolescents: effect of various degrees of tilt challenge in normal control subjects // J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1057-1060.

112. Linzer M, Yang EH, Estes NA III et al. Diagnosing syncope. Part 1: Value of history, physical examination, and electrocardiography. Clinical Efficacy Assessment Project of the American College of Physicians // Ann Intern Med 1997; 126: 989-996.

113. Lipsitz LA, Mietus J, Moody GB et al. Spectral characteristics of heart rate variability before and during postural tilt: relations to aging and risk of syncope // Circulation 1990; 81: 1803-1810.

114. Maliani А. Физиологическая интерпретация спектральных компонентов вариабельности сердечного ритма // Вестник аритмологии, 1998; 9: 47-56.

115. Mathias CJ, Deguchi К, Schatz I. Observations on recurrent syncope and presyncope in 641 patients // Lancet 2001; Jul 2;357(9270): 1801-1802.

116. Mcintosh SJ, Da Costa D, Kenny RA. Outcome of an integrated approach to the investigation of dizziness, falls and syncope in elderly patients referred to a syncope clinic //Age Ageing 1993; 22: 53-55.

117. Mehlsen J, Kaijer MN, Mehlsen AB. Autonomic and electrocardiographic changes in cardioinhibitory syncope // Europace 2008; 10: 91-95.

118. Mercader MA, Varghese PJ, Potolicchio S J et al. New insights into the mechanism of neurally mediated syncope // Heart 2002; 88: 217-221.

119. Milstein S, Buetikofer J, Lesser J et al. Cardiac asystole: A manifestation of neurally mediated hypotension-bradycardia // J Am Coll Cardiol 1989; 14: 16261632.

120. Morillo CA, Leitch JW, Yee R, Klein GJ. A placebo-controlled trial of intravenous and oral disopyramide for prevention of neurally mediated syncope induced by head-up tilt // J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1843-1848.

121. Mosgueda-Garcia R, Furlan R, Tank J, Fernandez-Violante R. The elusieve pathophysiology of neurally mediated syncope // Circulation 2000; 5: 2898-2906.

122. Mosqueda-Garcia R, Furlan R, Fernandez-Violante R et al. Sympathetic and baroreceptor reflex function in neurally mediated syncope evoked by tilt // J Clin Invest 1997; 99: 2736 -2744.

123. Movahed MR. Predictor of a negative tilt-table test result based on early heart rate variation in patients with a history of syncope // Am Heart Hosp J. 2007; 8(4): 247-249.

124. Moya A, Brignole M, Menozzi C et al. Mechanism of syncope in patients with isolated syncope and in patients with tilt-positive syncope // Circulation 2001; 104: 1261-1267.

125. Moya A, Sutton R, Ammirati F et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) // European Heart Journal doi: 10.1093/eurheartj/ehp298

126. Natale A, Akhtar M, Jazayeri M et al. Provocation of hypotension during head-up tilt testing in subjects with no history of syncope or presyncope // Circulation 1995; 92: 54-58.

127. Novak L, Novak FG, Janko S et al. Investigation of various types of neurocardiogenic response to head-up tilting by extended hemodynamic and neurohumoral monitoring // Pacing Clin Electrophysiol 2007; May; 30(5): 623-630.

128. Novak V, Honos G, Schondorf R. Is the heart empty at syncope? // J Auton Nerv Syst 1996; 60: 83-92.

129. Perez-Lugones A, Schweikert R, Pavia S et al. Usefulness of midodrine in patients with severely symptomatic neurocardiogenic syncope: a randomized control study// J Cardiovasc. Electrophysiol 2001; 12: 935-938.

130. Perna GP, Ficola U, Salvatori MP et al. Increase of plasma B-endorphins in vasodepressor syncope // Am J Cardiol 1990; 65: 929-930.

131. Petersen MEV, Williams TR, Gordon C et al. The normal response to prolonged passive head up tilt testing. Heart 2000; 84: 509-514.

132. Piccirilo G, Magri D, di Carlo S et al. Power spectral analysis of heart rate variability as a predictive test in choosing the most effective length for tilt-training // Int J Cardiol 2005; Aut 1: 864-870.

133. Prett J, Fleisher G. Syncope in children and adolescents // Pediatr Emerg Care 1989; 5: 80-82.

134. Raviele A, Giada F, Brignole M et al. Comparison of diagnostic accuracy of sublingual nitroglycerin test and low-dose isoproterenol test in patients with unexplained syncope // Am J Cardiol 2000; 85: 1194-1198.

135. Raviele A, Giada F, Menozzi C et al. The vasovagal syncope and pacing trial (Synpace). A randomized placebo-controlled study of permanent pacing for treatment of recurrent vasovagal syncope // Eur Heart J 2004; 25: 1741-1748.

136. Raviele SA, Menozzi C, Brignole M et al. Value of head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin to assess the origin of unexplained syncope //Am J Cardiol 1995; 76: 267-272.

137. Riegger GA, Wagner A. Excessive secretion of vasopressin during vasovagal reaction//Am Heart J 1991; 121: 602-603.

138. Romme JJCM, Van Dijk N, Boer KR et al. Diagnosing vasovagal syncope based on quantitative history-taking: validation of the Calgary Syncope Symptom Score // European Heart Journal 2009; 30: 2888-2896.

139. Salameh E, Kadri Z, Asar R et al. Heart rate variability and vasovagal syncope // Ann Cardiol Angeiol 2007; 56(2): 88-91.

140. Samoil DA, Grubb BP. Neurally-mediated syncope and serotonin reuptake inhibitors // Clin Auton Res 1995; 5: 251-255.

141. Scherrer U, Vissing S, Morgan BJ et al. Vasovagal syncope after infusion of a vasodilator in a heart-transplant patient // N Engl J Med 1990; 322: 602-604.

142. Schuele SU, Bermeo AC, Locatelli E et al. Ictal asystole: a benign condition? // Epilepsia 2008; Jan; 49(1): 167-171.

143. Serletis A, Rose S, Sheldon AG, Sheldon RS. Vasovagal syncope in medical students and their first-degree relatives // Eur Heart J 2006; 27: 1965-1970.

144. Shaffer C, Jackson L, Jarecki S. Characteristics, perceived stressors, and coping strategies of patients who experience neurally mediated syncope // Heart Lung 2001; Jul-Aug; 30(4): 244-249.

145. Sheldon R, Rose S, Connolly S et al. Diagnostic criteria for vasovagal syncope based on a quantitative history // Eur Heart J 2006; 3: 344-350.

146. Sheldon R, Rose S, Ritchie D et al. Historical criteria that distinguish syncope from seizures // J Am Coll Cardiol 2002; 40: 142-148.

147. Sheldon R. Role of pacing in the treatment of vasovagal syncope // Am J Cardiol 1999; 84: 26Q-32Q.

148. Sheldon RS, Sheldon AG, Connolly S J et al. Age of first faint in patients with vasovagal syncope // J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 49-54.

149. Smith ML, Carlson MD, Thames MD. Naloxone does not prevent vasovagal syncope during orthostasis in humans // J Auton Nerv Syst 1993; 34: 1-9.

150. Sorajja D, Conti R. Sincope while driving: clinical characteristics, etiologies, and prognosis. Cardiosource // 2006; available at www.cardiosource.com.

151. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG et al. Incidence and prognosis of syncope // N Engl J Med 2002; 347: 878-885.

152. Sra JS, Murthy Y, Natale A et al. Circulatory and catecholamine changes during head-up tilt testing in neurocardiogenic (vasovagal) syncope // Am J Cardiol 1994; 73: 33-37.

153. Sutton R, Bloomfield DM. Indications, methodology, and classification of results of tilt-table testing //Am J Cardiol 1999; 84: 10Q-20Q.

154. Sutton R, Petersen M, Brignole M et al. Proposed classification for tilt induced vasovagal syncope // Eur J Cardiac Pacing Electrophysiol 1992; 2: 180-183.

155. Sutton R, Brignole M, Menozzi C et al. Dual-chamber pacing in treatment of neurally-mediated tilt-positive cardioinhibitory syncope. Pacemaker versus no therapy: a multicentre randomized study // Circulation 2000; 102: 294-299.

156. Suzuki M, Hori S, Tomita Y et al. Orthostatic decrease in cardiac chaos during head-up tilt test in patients with vasovagal syncope // Circ J 2006; 70: 902-908.

157. Tan MP, Newton JL, Chadwick TJ et al. The relationship between carotid sinun hypersensitivity, orthostatic hypotension, and vasovagal syncope: a case-control stady // Europace 2008; 10: 1400-1405.

158. Takase B, Akima T, Satomura K et al. Assesment of autonomic activity during daily life of patients with head up tilt-induced prolonged asystole // Biomed Pharmacother 2004; 58 Suppl 1: S40-44.

159. Takase B, Preben B, Greenwalt T et al. Heart rate variability and head-up tilt testing in patiants with syncope of undetermined etiology // Jpn Cire J 1996; 60: 841852.

160. Tavli HV, Evrengul H et al. Spectral and time-domain analysis of heart-rate variability during head-upright tilt-table testing in children with neurally mediated syncope // Pediatr Cardiol 2006; 27: 670-678.

161. Thomson HL, Wright K, Frenneaux M. Baroreflex sensitivity in patients with vasovagal syncope // Circulation 1997; 95: 395-400.

162. Toft E, Aaroe J, Jensen BT et al. Long QT syndrome patients may faint due to neurocardiogenic syncope // Europace 2003; 5: 367-370.

163. Timoteo AT, Oliveira MM, Feliciano J et al. Head-up tilt testing with different nitroglycerin dosages: experience in elderly patients with unexplained syncope // Europace 2008; 10: 1091-1094.

164. Vallejo M, Hermosillo AG, Marquidez AK et al. Value of symptoms to predict tilt testing outcome in petients with clinical suspicion of vasovagal syncope // Arch Med Res 2007; Jul;38(5): 579-583.

165. Van Lieshout JJ, Wieling W, Karemaker JM et al. The vasovagal response // Clin Sei 1991; 81: 575-586.

166. Van Steenwijk CCE, Wieling W, Johannes JM et al. Incidence and hemodynamic characteristics of nearfainting in healthy 6 to 16 year old subjects // J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1615-1621.

167. Victor RG, Thoren P, Morgan DA et al. Differential control of adrenal and renal sympathetic nerve activity during hemorrhagic hypotension in rats // Circ Res 1989; 64: 686-694.

168. Virag N, Sutton R, Vetter R et al. Prediction of vasovagal syncope from heart rate and blood pressure trend and variability: experience in 1.155 patients // Heart Rhythm 2007; 11: 1375-1382.

169. Ward CR, Gray JC, Gilroy JJ et al. Midodrine a role in the management of neurocardiogenic syncope // Heart 1998; 79: 45-49.

170. Wieling W, Ganzeboom KS, Saul JP. Reflex syncope in children and adolescents // Heart 2004; 90: 1094-1100.

171. Zaidi A, Clough P, Cooper P. Misdiagnosis of epilepsy: many seizure-like attacks have a cardiovascular cause // J Am Coll Cardiol 2000; 36: 181-184.

172. Zyko D, Gajek J, Koluk E, Mazurek W. Electrocardiographic characteristics of atrioventricular block induced by tilt testing // Europace 2009; 11(2): 225-230.

173. Zysko D, Gajek J, Sciborski R et al. The pattern of activation of the sympathetic nervous system during tilt-induced syncope // Europace 2007; 9: 225-227.