Оценка состояния микробного статуса у медицинского персонала многопрофильных стационаров тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.00.07, кандидат медицинских наук Захарова, Юлия Викторовна

• Захарова, Юлия Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Захарова, Юлия Викторовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗОВ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (обзор литературы).

1.1. Общие закономерности формирования микробиоценозов.

1.2. Факторы, влияющие на микрофлору медицинского персонала.

1.3. Состояние здоровья медицинских работников.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Программа и план исследования.

2.2. Изучаемое явление.

2.3. Материалы исследования.

2.4. Методы исследования.

2.4.1. Микробиологические методы исследования.

2.4.2. Методы оценки риска колонизации.

2.4.3. Метод анкетного опроса.

2.4.4. Статистические методы исследования.

ГЛАВА 3. МИКРОБИОЦЕНОЗЫ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА.

3.1. Частота, интенсивность и риск колонизации кишечника медицинских работников условно-патогенными микроорганизмами.

3.2. Частота, интенсивность и риск колонизации зева медицинских работников условно-патогенной микрофлорой.

3.3. Биологические свойства микроорганизмов, выделенных от медицинских работников многопрофильного стационара.

3.3.1. Характеристика биологических свойств Staphylococcus epidermidis различного происхождения.

3.3.2. Характеристика биологических свойств Staphylococcus haemolyticus различного происхождения.

3.3.3. Характеристика биологических свойств Staphylococcus aureus различного ' происхождения.

3.3.4. Характеристика биологических свойств у представителей ЕМегоЬаМепасеае, изолированных из кишечника медицинского персонала

3.3.5. Распространенность носительства идентичных штаммов среди медицинских работников.

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ЭКЗОГЕННЫХ И ЭНДОГЕННЫХ ФАКТОРОВ НА МИКРОБИОЦЕНОЗЫ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА.

4.1. Особенности микробиоценоза кишечника у медицинских сотрудников разных функциональных подразделений многопрофильного стационара.

4.2. Относительный риск и апостериорная вероятность колонизации слизистой кишечника микрофлорой у медицинского персонала в разных отделениях многопрофильного стационара.

4.3. Особенности микробиоценоза зева у медицинских сотрудников разных функциональных подразделений многопрофильного стационара.

4.4. Относительный риск и апостериорная вероятность колонизации слизистой зева микрофлорой у медицинского персонала в разных отделениях многопрофильного стационара.

4.5. Влияние иммунологической реактивности на кишечный микробиоценоз медицинских работников многопрофильного стационара.

4.6. Влияние иммунологической реактивности на микробиоценоз зева медицинских работников многопрофильного стационара.

4.7. Состояние здоровья медицинских сотрудников с учетом периода иммунологической реактивности.

ГЛАВА 5. ПРИНЦИПЫ МИНИМИЗАЦИИ РАЗВИТИЯ У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ.

5.1. Снижение интенсивности влияния неблагоприятных факторов на медицинских сотрудников многопрофильных стационаров.

5.2. Профилактика нарушений нормальной микрофлоры в группах риска.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка состояния микробного статуса у медицинского персонала многопрофильных стационаров»

Актуальность проблемы

Нарушения нормальной микрофлоры, состояние иммунологической реактивности и проявление болезни рассматривают в единстве, где роль пускового фактора может выполнять любой из компонентов данной триады (Макаров О.В. с соавт, 2007; Воропаева Е.А. с соавт., 2008; Vinderola G., 2005; Medina М., 2007). В последние годы среди медицинских работников отмечается рост числа инфекционных заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами (Черкасский Б.Л., 2006; Покровский В.И., 2007; Johnston С.Р., 2007), что предопределяет важность изучения особенностей микробиоценозов, которые формируются под влиянием госпитальной среды.

Медицинский персонал в процессе профессиональной деятельности подвергается воздействию большого числа неблагоприятных факторов госпитальной среды и лечебно-диагностического процесса (Брусина Е.Б., 2007, Петрова А.А., 2008; Lazzari S. et al, 2004). Контакт с разнообразными лекарственными препаратами, в том числе с антибиотиками, уникальный микробный пейзаж экосистемы стационара, ультрафиолетовое облучение, рентгеновские лучи и другие факторы способны изменить как иммунологическую реактивность (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1995), так и состояние микробиоценозов медицинских работников. Срывы стабилизационных процессов аутофлоры могут быть основой возникновения болезни (Алешкин В.А. с соавт., 2002; Леванова Л.А., 2003; Rook С.А., 2005).

В большинстве случаев исследования микрофлоры медицинских сотрудников проводят при ухудшении эпидемической ситуации в стационаре (Акимкин В.Г. с соавт., 2007; Макарова Н.Ю., 2003; Lucet J.C., 2003; Yildirim М. et al., 2007). Вместе с тем у медицинского персонала недостаточна изучена структура микробиоценозов, не установлено влияние изменений микрофлоры на заболеваемость, не выделены группы риска по развитию микроэкологических нарушений. Все это затрудняет разработку дифференцированных и эффективных мер профилактики, направленных на сохранение стабильности микробиоценозов у медицинских работников и укрепление их здоровья. Цель исследования

Оценка состояния микробиоценозов медицинского персонала многопрофильных стационаров для разработки принципов, минимизирующих развитие у них микроэкологических нарушений.

Задачи исследования

1. Изучить состав микробиоценозов и свойства условно-патогенной микрофлоры у медицинского персонала многопрофильных стационаров. Установить связь микробной колонизации слизистых кишечника и зева с комплексным влиянием факторов госпитальной среды.

2. Выявить группы и периоды риска развития микроэкологических нарушений у медицинских сотрудников.

3. Оценить влияние состояния микрофлоры на здоровье медицинских работников.

4. Разработать систему мер по предупреждению развития у медицинского персонала многопрофильного стационара микроэкологических нарушений.

Научная новизна

Установлены причинно-следственные связи между частотой колонизации медицинского персонала условно-патогенной микрофлорой и комплексным влиянием факторов госпитальной среды, что позволяет рассматривать медицинских работников как категорию риска по развитию микроэкологических нарушений.

Показано, что у медицинских работников формируются специфические микробиоценозы в зависимости от профиля отделения.

Выявлены периоды по развитию наиболее глубоких нарушений микробного статуса у медицинского персонала, совпадающие с известными изменениями иммунологической реактивности. Срыв стабилизационных механизмов микробной экологии сопровождается ростом заболеваемости медицинских сотрудников острыми и хроническими формами патологии, что позволяет рассматривать состояние микрофлоры как показатель реактивности организма.

Установлено, что условно-патогенная микрофлора, входящая в состав микробиоценозов медицинского персонала обладает высокой резистентностью к антимикробным препаратам, что требует дифференцированного подхода при назначении курсов антибактериальной терапии и коррекции микроэкологических нарушений.

Практическая значимость работы

Рекомендована система мероприятий, позволяющих минимизировать риск развития микроэкологических нарушений и предупредить срывы адаптации у медицинских работников многопрофильного стационара с целью снижения роста заболеваемости среди них.

Получены сведения о частоте и спектре резистентности условно-патогенной микрофлоры к дезинфектантам. Усовершенствован количественный способ определения чувствительности бактерий к дезинфицирующим средствам, позволяющий обнаружить даже единичные штаммы, устойчивые к препарату.

Внедрение результатов работы в практику

Разработаны и внедрены в практику методические рекомендации:

• «Эпидемиологический мониторинг внутрибольничных инфекций у медицинского персонала», утвержденные 3 июля 2007 г. начальником Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.

• «Количественный способ определения чувствительности бактерий к дезинфицирующим средствам», утвержденные 27 февраля 2008 г. начальником Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области. о

Материалы работы используются в учебном процессе Кемеровского областного медицинского колледжа и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО КемГМА.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное влияние факторов госпитальной среды способствует высокой частоте колонизации медицинского персонала условно- и безусловно-патогенной микрофлорой, обладающей полирезистентностью к антимикробным препаратам. Риск колонизации условно-патогенной микрофлорой зависит от профиля отделения.

2. Срывы компенсаторных механизмов стабилизации микробиоценозов у медицинских работников чаще возникают при стаже работы до 1 года и 16-25 лет, что сопровождается ростом острой и хронической заболеваемости.

3. Минимизация рисков развития микроэкологических нарушений у медицинских сотрудников может быть достигнута за счет снижения интенсивности воздействия неблагоприятных факторов госпитальной среды и своевременной коррекции состояния нормальной микрофлоры в группах с нарушениями компенсаторных механизмов стабилизации микробиоценозов.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава» 14 мая 2008 г. Результаты исследований доложены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2006, 2008); областной научно-практической конференции «Исследовательская и инновационная деятельность учащейся молодежи: проблемы, поиски, решения» (Кемерово, 2006); 2 Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006); 2 Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 научная работа.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Список литературы включает 145 источников, в том числе 75 работ отечественных и 70 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 11 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Микробиология», Захарова, Юлия Викторовна

выводы

1. Выявлена высокая частота обнаружения условно-патогенной микрофлоры у медицинского персонала многопрофильных стационаров, за счет нарушения колонизационной резистентности слизистых толстой кишки и .зева (р<0,05). Наличие причинно-следственных связей между частотой колонизации условно-патогенными бактериями и комплексным влиянием факторов госпитальной среды (М1>1) позволяют отнести всех медицинских работников к группе риска по развитию микроэкологических нарушений.

2. В составе микробиоценозов медицинского персонала вегетируют полирезистентные стафилококки (40,52 %) и энтеробактерии (25,4%), что необходимо учитывать при лечении данной категории пациентов. На примере стафилококков показано, что биологические свойства микроорганизмов экологически детерминированы. Установлена прямая корреляционная связь (11=0,46, р<0,05) между частотой антибиотикорезистентности стафилококков и устойчивостью к дезинфектантам, что позволяет рекомендовать при нарастании резистентности к антибиотикам осуществлять смену дезинфицирующих препаратов.

3. Наиболее выраженные изменения микробиоценозов регистрировали у медицинского персонала хирургического, послеродового и терапевтического отделений (р<0,05). Установлены два периода высокого риска развития микроэкологических нарушений: стаж работы до одного года и 16-25 лет.

4. Выявлено, что микроэкологические нарушения у сотрудников со стажем до года сопровождались ростом заболеваемости острыми формами инфекций в 4 раза (р<0,01). При стаже 16-25 лет в 2 раза увеличивалась распространенность острых инфекций (р<0,05) и в 3 раза заболеваемость хроническими формами инфекционной патологией (р<0,01). В критические периоды у медицинских работников увеличивался удельный вес микроэкологических нарушений второй степени (р<0,05).

5. Рекомендован комплекс мероприятий по минимизации риска развития микроэкологических нарушений у медицинских работников, включающий меры по снижению интенсивности воздействия неблагоприятных профессиональных факторов и профилактику нарушений нормальной микрофлоры в группах со срывом стабилизационных процессов в микробиоценозах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Медицинские работники являются контингентом высокого риска возникновения инфекционных заболеваний, вызываемых условно- и безусловно патогенными микроорганизмами. Условия труда в многопрофильных стационарах являются неблагоприятными и специфическими. Комплексное воздействие физических, химических и биологических факторов истощает у персонала защитные силы организма, повышает восприимчивость к возбудителям инфекционных заболеваний и способствует колонизации циркулирующими в экологической системе стационара микроорганизмами. Состояние микробиоценозов является интегральным отражением состояния здоровья человека и может служить критерием его оценки.

Современные достижения в области микроэкологии тела человека свидетельствуют о влиянии профессиональных факторов на процессы формирования микробиоценозов в течение жизни.

Мы поставили целью оценку состояния микробиоценозов медицинского персонала многопрофильных стационаров для минимизации риска колонизации циркулирующими потенциальными возбудителями внутрибольничных инфекций.

Программа предусматривала изучение качественного и количественного состава микробиоценозов, биологических свойств бактерий, формирующихся в экологической системе стационара, особенностей микроэкологии у сотрудников разных функциональных подразделений: терапевтическом; хирургическом; послеродовом; операционном; реанимационно-анетезиологическом, а также выявление групп риска среди медицинских сотрудников по формированию микроэкологических нарушений и срыву адаптационных механизмов, приводящих к развитию заболеваний.

Изучение влияния госпитальной среды на микробиоценозы и состояние здоровья медицинского персонала предполагало организацию исследования по типу «случай-контроль».

Материалами служили результаты 582 бактериологических исследований отделяемого кишечника и зева, 227 антибиотикограмм, 454 результата исследования устойчивости к дезинфектантам и бактериофагам.

Для оценки микробиоценозов медицинских работников были изучены образцы фекалий и отделяемого слизистой зева 159 медицинских работников и 132 лиц контрольной группы. Выделены и идентифицированы до рода 1013 культуры, до вида 884 штамма. Изучаемая и контрольная группы различались только по основному признаку — профессиональной деятельности в условиях лечебно-профилактического учреждения.

Исследование в лечебно-профилактических учреждениях проводили среди медицинского персонала отделений, в которых можно предположить разную степень интенсивности эпидемического процесса, связанную, главным образом, с различиями в микробном пейзаже внутрибольничной среды. Для исключения влияния сезонов года на состояние микробиоценозов исследование проводилось параллельно в изучаемой и контрольной группах в период с декабря по февраль 2007 года.

Биологические свойства изучены на 227 культурах условно-патогенных и патогенных бактерий, в том числе 178 штаммах, изолированных из различных биотопов медицинского персонала и 49 культурах от лиц контрольной группы. При изучении биологических свойств микроорганизмов проведено исследование чувствительности бактерий к антибиотикам, специфическим бактериофагам, дезинфектантам.

В настоящем исследовании использованы микробиологические методы, метод анкетного опроса, методы оценки риска колонизации, статистические методы.

Причинно-следственные связи между частотой колонизации условно-патогенными микроорганизмами и комплексным влиянием факторов госпитальной среды устанавливали по величине относительного риска.

В работе широко использовались интенсивные и экстенсивные показатели. Достоверность средних определяли по критерию Манни - Уитни, а различия между относительными и средними арифметическими при сравнении групп разного объема - по непараметрическим критериям оценки достоверности (критерий Вилкоксона). Определение зависимости между показателями резистентности бактерий к различным антимикробным средствам проводили с помощью корреляционного анализа. Для статистической обработки материалов использован статистический пакет STATISTICA 6.0.

Установлено, что под влиянием комплекса неблагоприятных факторов госпитальной среды у медицинских сотрудников нарушалась колонизационная резистентность слизистых. Средняя геометрическая концентрация бифидобактерий и лактобацилл в кишечном содержимом не превышала 7,2±0,2 -и 6,8±0,2 lg КОЕ/г соответственно. Только у 43,7% медицинского персонала в составе ротоглоточного биотопа вегетировали индигенные стрептококки. Интенсивность колонизации зева данными микроорганизмами составила 4,5±0,3 lg КОЕ/мл. Постоянными симбионтами слизистых у медицинских сотрудников являлись Staphylococcus epidermidis, так как частота колонизации кишечника и зева достигала 84,1% и 58,4% соответственно.

Нарушение колонизационной резистентности и циркуляция в экологической системе стационара большого числа условно-патогенных микроорганизмов обусловили высокие риски колонизации данными микроорганизмами медицинских сотрудников. Установлено, что у медицинского персонала в 6,5 - 7,5 раз выше риск колонизации кишечника лактозонегативными кишечными палочками и Staphylococcus haemolyticus, чем у лиц не связанных по роду своей профессиональной деятельности с ЛГГУ Данные микроорганизмы обнаруживали в кишечнике 29% и 13,2% сотрудников соответственно. Слизистая толстой кишки у медицинского персонала в 20,4% случаев была колонизирована Escherichia coli и в 19,6% случаев Staphylococcus aureus. Величины относительных рисков (RR=5 и RR=4 соответственно) также свидетельствуют о причинно-следственных связях между частотой колонизации данными микроорганизмами и профессиональной деятельностью.

Слизистую ротоглотки медицинских работников в 29,8% случаев колонизировали типичные кишечные палочки, в 26,3% - Enterococcus faecalis (относительный риск 2). У 18,2% медицинского персонала в составе ротоглоточного биотопа вегетировали (3 - гемолитические стрептококки, у 14,8% - Staphylococcus haemolyticus (относительный риск 2,3 и 1,7 соответственно).

У медицинских сотрудников при работе в условиях многопрофильного стационара формировался не только определенный качественный состав микробиоценозов, но факультативная микрофлора отличалась высокой устойчивостью к антимикробным препаратам. Способствует этому интенсивное использование в стационарах антибиотиков, дезинфектантов, антисептиков, постоянные фазовые преобразования в популяции потенциальных возбудителей внутрибольничных инфекций, которые сопровождаются интенсивным обменом генетической информацией и другие факторы. Биологические свойства условно- и безусловно-патогенных бактерий сотрудников многопрофильного стационара экологически детерминированы, т.е. были неодинаковы у изолятов, выделенных из разных биотопов. Среди Staphylococcus epidermidis фекального происхождения в 3,3 раза чаще обнаруживали штаммы устойчивые к 4 антибиотикам (31,4±9,89%), в 2 раза выше была бактериофагорезистентность (54,5±10,62%), в 1,7 раза выше устойчивость к дезинфектантам из группы альдегидов (51,2±10,66%). 68,2±9,93% штаммов эпидермальных стафилококков фекального происхождения обладали устойчивостью к оксациллину, в зеве таковых было в 2,4 раза меньше (28,1±7,95%). Более «агрессивные» Staphylococcus aureus вегетировали в составе ротоглоточного биотопа. В зеве в 1,6 раза чаще золотистые стафилококки обладали ассоциированной антибиотикорезистентностью (46,7± 1,76%), 46,7± 12,88%) штаммов являлись оксациллинрезистентными. Полирезистентные к дезинфицирущим средствам штаммы Staphylococcus aureus обнаружили только в зеве. Кишечник медицинских сотрудников в 1,3 раза чаще был колонизирован полирезистентными Staphylococcus haemolyticus (34,74±9,93%). Частота устойчивости к 2 дезинфектантам у копроизолятов была выше 2,5 раза, чем у штаммов из зева (21,7±8,59% и 8,7±0,46%> соответственно). Кишечные штаммы чаще проявляли устойчивость к препарату из группы хлорсодержащих (26,3±9,18%), а среди Staphylococcus haemolyticus, изолированных из зева 19±8,56% являлись резистентными к дезинфицирующему средству, являющемуся четвертично-аммониевым соединением. Биологические свойства изученных энтеробактерий не отличались друг от друга.

Частота обнаружения полирезистентных к антимикробным препаратам микроорганизмов у медицинского персонала была достоверно выше, чем у лиц немедицинских профессий (р<0,05). Так, 40,52±4,31%> стафилококков были устойчивы к 3 и более антибиотикам, 33,42±4,14% - к трем специфическим бактериофагам. Среди энтеробактерий полирезистеными к антибиотикам являлись 25,4±6,28%>, к бактериофагам - 53,8±7,19%.

Корреляционный анализ позволил установить наличие прямой средней (R=0,46) корреляционной связи между частотой антибиотикорезистентности и устойчивостью к дезинфектантам у микроорганизмов рода Staphylococcus (р-0,00093) и отсутствие таковой у представителей семейства Enterobacteriaceae (R=0,25, р=0,083). Вероятно, это связано с разными механизмами и скоростью формирования резистентности у бактерий разных таксонов, поэтому данный факт требует дальнейших исследований. В то же время, повышение антибиотикорезистентности у стафилококков будет свидетельствовать о необходимости наблюдения за устойчивостью к дезинфицирующим средствам.

В связи с тем, что исследование микробиоценозов медицинского персонала было проведено в период эпидемического благополучия в стационаре, когда наблюдались единичные случаи ВБИ, коэффициенты неоднородности резистенс-типов оппортунистических микроорганизмов, колонизирующих различные биотопы сотрудников, составили 0,72-0,87. Низкой была и интенсивность обмена микрофлорой среди медицинских сотрудников. Частота колонизации идентичными резистенс-типами бактерий составила от 1,26±0,09 до 2,52±0,13%.

В функциональных подразделениях многопрофильного стационара характер и интенсивность влияния химической, биологической и физической составляющих неблагоприятного воздействия профессиональных факторов не одинаковы [8]. Различия определяются характером основной патологии у пациентов, применяемыми медицинскими технологиями, спектром и концентрациями антисептиков, дезинфектантов, длительностью и перечнем используемых антибиотиков. Наши исследования показали, что у сотрудников разных отделений многопрофильного стационара микробиоценозы характеризовались специфичностью. Мощная антибактериальная и антисептическая терапия, использование дезинфицирующих веществ в высоких концентрациях в отделении хирургического профиля обусловили у медицинского персонала выраженные изменения со стороны постоянной микрофлоры кишечника и зева. Отмечали снижение частоты и интенсивности колонизации слизистой кишечника бифидобактериями (90,4%, 8,1±0,2 ^ КОЕ/г), лактобациллами (85%, 6,7±0,2 ^ КОЕ/г), типичными кишечными палочками (88%). Индигенные стрептококки колонизировали слизистую зева медицинских сотрудников только в 25% случаев. В исследуемом отделении хирургического профиля проводятся «контаминированные и инфицированные» операции на органах желудочно-кишечного тракта, что обусловило высокую концентрацию в кишечнике сотрудников данного подразделения лактозонегативных кишечных палочек (7,4±0,4 lg КОЕ/г), клебсиелл (б,7±0,6 lg КОЕ/г), гемолитических энтерококков (5,3±0,5 lg КОЕ/г). Слизистая зева в 37,5% случаев была колонизирована Escherichia coli lac+, концентрация которых достигала 3,9±1,1 lg КОЕ/мл. v

У сотрудников послеродового отделения отмечали похожие изменения со стороны фекального микробиоценоза, что связано со сходством дезинфекционного режима и циркуляцией грамотрицательной микрофлоры в отделениях данного профиля. Бифидобактерии и лактобациллы обнаруживали в 86,2% и 82% случаев соответственно. Enterococcus faecalis колонизировали слизистую толстой кишки только в 66,7% случаев в титре 6,6±0,3 lg. Свободная экологическая ниша в 36,7% заселялась эшерихиями со слабыми ферментативными свойствами, в 20% - микроорганизмами рода Klebsiella (относительные риски 1,4 и 4). Концентрация данных микроорганизмов достигала 6,5±0,6 и 6,3±0,8 lg КОЕ/г соответственно. Частая контаминация предметов ухода, постельных принадлежностей, медицинских инструментов, используемых при вагинальном осмотре и гигиенических процедурах, дрожжеподобными грибами Candida albicans обусловили колонизацию кишечника данными эукариотами 60% медицинских работников (относительный риск 2). В зеве из энтеробактерий с частотой 26,7% вегетировали Escherichia coli lac+. Специфичность ротоглоточного микробиоценоза медицинского персонала послеродового отделения определяли также Staphylococcus haemolyticus, которые колонизировали слизистую в 26,7% случаев с интенсивностью 4,8±0,3 lg КОЕ/мл (относительный риск 2,9).

Минимальные изменения кишечного микробиоценоза регистрировали у медицинских сотрудников операционного блока, что связано с низким микробным «прессингом» в данном отделении, так как большинство материалов стерильны, рабочая нагрузка на помещение не превышает 12 часов. У постоянных сотрудников данного структурного подразделения отмечали только высокую частоту колонизации кишечника дрожжеподобными грибами Candida albicans (55%). Ряд исследователей связывают этот феномен с постоянным использованием в операционных отделениях дезинфицирующих средств с высокими концентрациями, которые изменяют РН кожи и слизистых и создают благоприятные условия для вегетирования грибов [34, 103]. В большинстве случаев у медицинского персонала операционного блока наблюдали изменения со стороны микрофлоры ротоглоточного биотопа. В состав микробиоценоза зева входили резиденты фекального биотопа -Escherichia coli и Enterococcus faecalis (45% и 25% соответственно). В 30% случаев с концентрацией 4,5±0,5 lg КОЕ/мл в зеве вегетировали |3 — гемолитические стрептококки (относительный риск 3,1).

У 30,3% медицинских сотрудников реанимационно-анестезиологического отделения кишечник был колонизирован кишечными палочками с гемолитической активностью, у 21,2% - Staphylococcus haemolyticus (относительный риск 2,1-2,4). Концентрация данных микроорганизмов в 1 грамме фекалий достигала 5,6±0,5 и 5,3±0,4 lg соответственно.

Установлены значительные изменения микробиоценозов у сотрудников отделения терапевтического профиля, где лечение проходят пациенты с воспалительными и гнойными заболеваниями органов дыхания. По нашему мнению, по характеру неблагоприятного воздействия на медицинских работников данное отделение мало отличается от отделения хирургического профиля. Каждому пациенту назначается антибактериальная терапия, проводится санация гнойных очагов, с использованием инвазивных методов лечения и антисептических средств. В результате интенсивность колонизации кишечника лактобациллами снижена до 6,2±0,3 lg КОЕ/г. Микроорганизмами, определяющими специфичность фекального микробиоценоза у медицинского персонала терапевтического отделения, являлись кишечные палочки с измененными биологическими свойствами - Escherichia coli lac- (36,1%, 7,1±0,3 lg КОЕ/г) Escherichia coli hly+ (41,7%, 5,0±0,3 lg КОЕ/г). Полученные данные можно связать с постоянным контактом медицинских сотрудников в данном отделении с антибиотиками из группы аминогликозидов, цефалоспоринов и аминопенициллинов, которые способствуют размножению представителей семейства Enterobacteriaceae [5, 18, 73]. В зеве 27,8% медицинского персонала обнаруживали ß - гемолитических стрептококков (относительный риск 2,9).

Очевидно, что в период активизации эпидемического процесса ВБИ колонизация оппортунистическими микроорганизмами различных биотопов медицинских сотрудников будет возрастать, о чем свидетельствуют рассчитанные апостериорные вероятности. При этом установлено, что в среднем частота колонизации зева и кишечника условно-патогенными бактериями, определяющих специфичность у сотрудников разных отделений, увеличится на 13,9 - 14,06%. В 2 раза увеличится колонизация кишечника медицинского персонала хирургического отделения Enterococcus faecalis hly+(с 17,5% до 33,1%), а сотрудников послеродового отделения микроорганизмами рода Klebsiella (с 20 до 37%). В 1,5 раза возрастет частота колонизации зева медицинских работников терапевтического отделения ß — гемолитическими стрептококками (с 27,8% до 40,8%).

Современные достижения в области экологической иммунологии свидетельствуют о наличии у медицинского персонала периодических изменений клеточного и/или гуморального звеньев иммунитета, возникающих в результате действия биологических, химических и физических неблагоприятных факторов. Патогенетические связи между состоянием иммунной системы и состоянием микрофлоры обусловливают специфичность микробной экологии у сотрудников многопрофильного стационара. При этом нами установлено, что наиболее выраженные изменения микрофлоры формировались у сотрудников со стажем до 1 года и 16-25 лет. Срывы адаптации стабилизационных процессов в микробиоценозах сопровождались ростом заболеваемости медицинского персонала.

Так, в первый критический период на фоне иммунологических сдвигов нарушалась колонизационная резистентность, что было обусловлено низкими концентрациями в фекалиях бифидобактерий (7,9±0,4 lg КОЕ/г) и Enterococcus faecalis (5,8±0,3 КОЕ/г), которые колонизировали кишечник в 86,7% и 60% случаев соответственно. Регистрировали также снижение частоты обнаружения Escherichia coli lac+ до 80%. Индигенные стрептококки в составе ротоглоточного биотопа медицинских работников обнаруживали только в 26,7% случаев с концентрацией 4,3±0,2 lg КОЕ/мл. Срыв стабилизационных процессов в кишечнике сопровождался увеличением частоты и интенсивности колонизации слизистой Staphylococcus aureus и Staphylococcus haemolyticus (до 20% в титре 6,0 lg). У 26,7% медицинских работников, проработавших в стационаре 1 год в кишечнике вегетировали лактозонегативные кишечные палочки. В большинстве случаев микроэкологические нарушения кишечника у медицинских работников расценены как 2 степень дисбактериоза (60%). Слизистую зева в 2 раза чаще, чем у лиц немедицинских профессий, колонизировали Staphylococcus epidermidis (73,3% против 39,1%) и в 7 раз чаще Escherichia coli lac+ (33,4% против 4,5%). Изменения микрофлоры и иммунологической реактивности взаимообусловлены, что может сопровождаться ростом инфекционной патологии [25, 33]. Действительно, нами установлено, что при работе в многопрофильном стационаре в течение первого года работы заболеваемость острыми формами инфекций у медицинского персонала была в 4 раза выше (200±3,65 на 1000 медицинских сотрудников), чем у лиц немедицинских профессий (43,48±10,38 на 1000) (р<0,01).

Второй срыв адаптации регистрировали у медицинских сотрудников, проработавших 16-25 лет, причем изменения происходили преимущественно в кишечнике и были более выражены, чем первичная реакция микрофлоры на влияние госпитальной среды. В исследуемой группе регистрировали низкую интенсивность колонизации кишечника бифидобактериями (8,3±0,3 lg КОЕ/г). В 4,7 раза, по сравнению с предыдущим периодом, возрастала частота колонизации Klebsiella spp. (с 3,8% до 16%), в 6,3 раза - Staphylococcus aureus (с 3,8% до 24%), в 1,89 - Escherichia coli lac- (с 21,2% до 40%). Частота колонизации кишечника данными бактериями медицинских работников со стажем 16-25 лет и лиц контрольной группы статистически различались (р<0,05). В структуре степеней дисбактериоза домировала 2 степень, доля которой составила 71,4% (р<0,05). О том, что в данный период у медицинских работников регистрируется именно срыв адаптации, свидетельствует увеличение в 8 раз, по сравнению с лицами контрольной группы (640±9,6 против 83,33±7,61 на 1000) и в 2 раза, по сравнению с персоналом, проработавшим 6-15 лет (640±9,6 против 326,92±6,5 на 1000 сотрудников соответственно) заболеваемости острыми формами (р<0,05). Кроме этого, в этот период у медицинских сотрудников регистрировали увеличение в 3 раза, по сравнению с персоналом, проработавшим в стационаре 6-15 лет числа хронических заболеваний (320±3,58 против 134,62±1,61 на 1000 медицинских сотрудников, р<0,01).

С учетом выявленных особенностей формирования микробиоцезов под влиянием госпитальной среды разработаны подходы по укреплению и сохранению «микроэкологического здоровья» у медицинского персонала. По нашему мнению данные мероприятия в многопрофильных стационарах должны осуществляться в двух направлениях:

• Первый уровень (недифференцированный) - снижение интенсивности влияния неблагоприятных факторов на медицинский персонал многопрофильных стационаров в целом.

• Второй уровень (дифференцированный) - профилактика нарушений нормальной микрофлоры и коррекция микроэкологических нарушений в группах риска

Для реализации первого направления необходимы меры организационного характера по снижению селективного давления антимикробных средств в стационарах, интродукция в систему мониторинга

ВБИ периодического исследования микрофлоры медицинских работников, организация палат с меньшим числом пациентов, комнат отдыха для медицинских работников, предоставление санаторно-курортного лечения для сотрудников, обеспечение средствами индивидуальной защиты. Меры индивидуального характера предполагают отказ от вредных привычек (курение, алкоголь), соблюдение принципов функционального питания, использование средств индивидуальной защиты при выполнении лечебно-диагностических процедур, повышение неспецифической резистентности организма.

В группах риска помимо снижения степени влияния неблагоприятных факторов госпитальной среды требуются дополнительные мероприятия, направленные на предупреждение срыва стабилизационных процессов в микробиоценозах. При стаже до 1 года и 16-25 лет рекомендуется ежегодный мониторинг состояния микрофлоры кишечника и зева с последующей консультацией гастроэнтеролога или клинического микробиолога, а также назначение профилактических курсов бифидо и лактосодержащих пробиотиков на фоне иммунокоррегирующей терапии.

В итоге, минимизация рисков развития микроэкологических нарушений у медицинских работников позволит снизить у них заболеваемость острыми и хроническими формами инфекционной патологией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Захарова, Юлия Викторовна, 2008 год

1. Акатов, А.К. Стафилококки / А.К. Акатов. М., 1983. - 256 с.

2. Афиногенов, Г.Е. Современные подходы к гигиене рук медицинского персонала / Г.Е. Афиногенов, А.Г. Афиногенова // Клин, микробиология и антимикробная химиотерапия. 2004. - № 1. - С. 65-91.

3. Архитектоника симбионтной микрофлоры у детей в условиях воздействия неблагоприятных факторов внешней среды / E.JI. Кичигина, И.Ю. Сафронова, С.М. Попкова и др. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра. 2007. - № 3. - С. 36-38.

4. Барановский, А.Ю. Дисбактериоз и дисбиоз / А.Ю. Барановский, Э.А. Кондрашина. СПб.: Питер, 2000. - 209 с.

5. Бойко, О.В. Биологические свойства внутрибольничных штаммов Klebsiella pneumoniae / О.В. Бойко // Клин, лабораторная диагностика. 2006. -№8.-С. 34-35.

6. Брусина, Е. Б. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии / Е.Б. Брусина, И.П. Рычагов. Новосибирск: Наука, 2006.- 171 с.

7. Булкина, О.З. Клинико-иммунологическая характеристика больных с круглогодичным аллергическим ринитом с очагами хронической инфекциирото и носоглотки / О.З. Булкина, Т.П. Маркова // Иммунология. — 2007. — №1. — С. 46-49.

8. Бухарин, О.В. Персистенция патогенных бактерий / О.В. Бухарин. М: Медицина, 1999. - 366 с.

9. Власов, В.В. Эпидемиология: учеб. пос. для вузов / В.В. Власов. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 464 с.

10. Внебольничные MRSA новая проблема антибиотикорезистентности / JI.C. Страчунский, Ю.А. Белькова, A.B. Дехнич и др. // Клин, микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. - № 1. - С. 32-46.

11. Выявление бактериоциногенности среди возбудителей оппортунистических инфекций / Л.П. Блинкова, Е.С. Дорофеева, А.П. Батуро и др. // Вести. РАМН. 2008. -№ 4. - С. 14-18.

12. Галынкин, В.А. Дезинфекция и антисептика в промышленности и медицине / В.А Галынкин. СПб.: Фолиант, 2004. - 382 с.

13. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Кемеровской области в 2006 году». Кемерово, 2007. - 194 с.

14. Дерябин, А.Г. Стафилококки: Экология и патогенность / А.Г. Дерябин. -Екатеринбург: УроРАН, 1996. 238 с.

15. Дисбактериоз кишечника (клиника, диагностика, лечение) / Ю.В. Лобзин, В.Г. Макарова, Е.Г. Корвякова и др. СПб.: Фолиант, 2003. - 253 с.

16. Дмитриева, Н.В. Опыт применения мупироцина при назальном носительстве золотистого стафилококка у медицинского персонала / Н.В. Дмитриева, Ф.И. Солодовник, И.Н. Петухова // Антибиотики и химиотерапия. — 2000. -№3.- С. 35-38.

17. Заболеваемость манифестными формами инфекций медицинского персонала многопрофильного стационара / О.А. Балыбина, И.П. Рычагов, О.М. Дроздова // Казанский медицинский журнал. 2007. - № 3. - С. 290-293.

18. Захарова, Ю.А. Эпидемиологическая структура и факторы риска распространения инфекции мочевыводящих путей среди рожениц и родильниц / Ю.А. Захарова, И.Ф. Фельдблюм, М.М. Падруль // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2007. — № 2. С. 16-18.

19. Зуева, Л.П. Эпидемиология: учебник / Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев. СПб.: Фолиант, 2005.-752 с.

20. Иванов, Д.В. Этиология внутрибольничных хирургических инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями и профиль их резистентности / Д.В. Иванов, И.В. Крапивина // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2007. - № 5. - С. 90-93.

21. Иммунобиологические препараты и перспективы их применения в инфектологии / под ред. Г.Г. Онищенко, В.А. Алешкин, С.С. Афанасьев и др. -М: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. 608 с.

22. Инфекции в акушерстве и гинекологии / под ред. О.В. Макарова, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко. М: МЕДпресс-информ, 2007. - 464 с.

23. Ковалева, Е.П. Профилактика внутрибольничных инфекций у медицинского персонала / Е.П. Ковалева // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2000.-№ 5.-С. 17-20.

24. Коленчукова, О.А Дозозависимое влияние пенициллина на активность метаболических ферментов штаммов Staphylococcus epidermidis / О.А. Коленчукова, А.А. Савченко // Антибиотики и химиотерапия. — 2005. — № 4. — С. 3-6.

25. Косарев, В.В. Профессиональная заболеваемость медицинских работников Самарской области / В.В. Косарев, Г.Ф. Васюков // Гигиена и санитария. 2004. - № 1. - С. 37-39.

26. Красильников, А.П. Справочник по антисептике / А.П. Красильников. -Минск, 1995.-367 с.

27. Крамарь, JI.B. Микробная экология кишечника людей, проживающих в условиях техногенного воздействия крупного промышленного города: автореф. дис. . д-ра мед. наук / JI.B. Крамарь, М., 2001. 45 с.

28. Леванова, JI.A. Микроэкология кишечника жителей Западной Сибири, коррекция дисбиотических состояний: автореф. дис. . д-ра мед. наук / JI.A. Леванова, М., 2003. 48 с.

29. Макарова, Н.Ю. Оценка колонизации условно-патогенными бактериями и грибами рук медицинского персонала в стационаре для больных ВИЧ-инфекцией / Н.Ю. Макарова, В.В. Покровский // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. - № 3. - С. 22-24.

30. Максимова, Т.М. Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения работников здравоохранения / Т.М. Максимова // Гигиена и санитария. 2000. -№ 9. - С. 14-19.

31. Мерков, A.M. Санитарная статистика / A.M. Мерков, А.Е. Поляков. Л.: Медицина, 1974. - 385 с.

32. Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения. МУ-287-113 / МЗ РФ. М., 2000. - 4 с.

33. Микробиологические и иммунологические характеристики дисбиотических нарушений биотопов слизистых оболочек респираторного и урогенитального трактов / Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, В.А. Алешкин и др. //Вестн. РАМН.- 2006. -№ 1.-С. 3-5.

34. Микробиоценоз носоглотки больных, страдающих крапивницей / А.П. Батуро, Э.И. Романенко, М.А. Мокроносова // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2006. - № 7. - С. 82-85.

35. Микробиоценоз слизистой оболочки носа при аллергической риносинусопатии / И.А. Игнатова, О.А. Коленчукова, С.В. Смирнова и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2007. - № 1. - С. 62-64.

36. Микрофлора биотопов влагалища, ротоглотки и кишечника женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках / Е.А. Воропаева, В.А. Алешкин, О.В. Макаров и др. // Вестн. РАМН. 2008. - № 2. - С. 6-12.

37. Некоторые вопросы профилактики профессионального инфицирования медицинских работников / А.А. Голубкова, О.А. Ежова, Е.И. Сисин и др. // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2008. - № 2. - С. 429.

38. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораторияхлечебно-профилактических учреждений: приказ МЗ СССР № 535 от 22 апр. 1985 г.

39. Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника»: приказ МЗ РФ № 231 от 9 июня 2003 г.

40. Одинцов, Ю.Н. Инфекционный процесс как форма симбиоза популяций патогенных бактерий и человека / Ю.Н. Одинцов, В.М. Перельмутер // Сибирский медицинский журн. 2002. - № 1-2. - С. 45-47.

41. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: МУК 4.2.1890-04: метод, указания. М., 2004. - 53 с.

42. Петров, Р.В. Основы иммунитета и иммунная биотехнология. / Р.В. Петров, P.M. Хаитов // Вестн. РАМН. 2000. - № 11. - С. 18-21.

43. Петрова, A.A. Инфекционная безопасность медицинского персонала в современном многопрофильном стационаре / A.A. Петрова // Вестн. Российской военно-медицинской академии. — 2008. — № 2. — С. 517.

44. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. JI.C. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов. Смоленск: Макмах, 2007. - 464 с.

45. Проблемы и перспективы борьбы с внутрибольничными инфекциями / В.И. Покровский, H.A. Семина, Е.П. Ковалева, В.Г. Акимкин // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2007. — № 1 (32). - С. 12-16.

46. Профессиональная аллергия к латексу среди медицинских работников / З.М. Берхеева, Р.В. Гарипова, P.C. Фассахов и др. // Казанский медицинский журн. 2008. - № 2. - С. 207-208.

47. Розенберг, В.Я. Возрастные особенности иммунного статуса здоровых жителей Забайкалья / В.Я. Розенберг, А.Н. Бутыльский // Иммунология. 2007. -№ 3. - С. 177-180.

48. Роль и биологическое значение толл-подобных рецепторов в антиинфекционной резистентности организма / A.JI. Байракова, Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев и др. // Вестн. РАМН. 2008. - № 1. - С. 45-54.

49. Роль факторов персистенции и вирулентности при микроэкологических изменениях в организме человека / Б.Я. Усвяцов, JI.M. Хуснутдинова, Л.И. Паршута и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2006.-№4.-С. 58-61.

50. Саморегуляция паразитарных систем: молекулярно-генетические механизмы / В.Д. Беляков, Д.Б. Голубев, Г.Д. Каминский и др. JL: Медицина, 1987.-240 с.

51. Семенко, Т.А. Иммунодефицитные состояния как фактор риска развития госпитальной инфекции / Т.А. Семенко, В.Г. Акимкин // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. - № 5. - С. 14-17.

52. Сёмина, H.A. Особенности эпидемиологии и эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на современном этапе / H.A. Семина, Е.П. Ковалева, C.B. Сидоренко // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. - № 4. - С. 22-26.

53. Современная характеристика внутрибольничных парентеральных вирусных гепатитов и пути совершенствования их профилактики / И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, И.А. Храпунова и др. // Вестн. Российской военно-медицинской академии. 2008. - № 2. — С. 411.

54. Состояние здоровья медицинского персонала стационара второго этапа выхаживания новорожденных детей / В.В. Далматов, Д.В. Турчанинов, B.J1. Стасенко и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. - № 1. - С. 13-17.

55. Формирование микрофлоры новорожденных в условиях родильных домов и отделений патологии новорожденных / В.П. Шилова, С.М. Розанова, М.В. Кырф и др. // Клин, лабораторная диагностика. — 2007. — № 10. — С. 37-40.

56. Хаитов, P.M. Микробиоценоз кишечника и иммунитет // P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин//Русский медицинский журн. -2003. — № 11. —С. 122-125.

57. Хаитов, P.M. Экологическая иммунология / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, Х.И. Истамов. М: ВНИРО, 1995. - 219 с.

58. Храпунова, И.А. Риск возникновения внутрибольничных инфекций у медицинских работников многопрофильной больницы / И.А. Храпунова // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. - № 4. — С. 18-23.

59. Хуснутдинова, J1.M. Микрофлора слизистой оболочки миндалин в норме и при патологии / J1.M. Хуснутдинова // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2006. - № 1. — С. 60-63.

60. Черкасский, Б.Л. ВБИ как оппортунистические инфекции / Б.Л. Черкасский // Материалы Международного Конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины». М., 2006. - С. 189-190.

61. Черкасский, Б.Л. Риск в эпидемиологии / Б.Л. Черкасский. М.: Практическая медицина, 2007. - 480 с.

62. Шендеров, Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание: в 3-х т. / Б.А. Шендеров. М: Грань, 1998-2001.

63. Эколого-гигиенические проблемы городов с развитой химической промышленностью / А.П. Михайлуц, В.И. Зайцев, С.В. Иванов и др. -Новосибирск: ЦЭРИС, 1997. 191 с.

64. Эпштейн-Литвак, Р.В., Вилынанская, Ф.Л. Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника: метод, рекомендации / Р.В. Эпштейн-Литвак, Ф.Л. Вилынанская. М., 1970. - 46 с.

65. Antimicrobial-associated risk factors for Clostridium difficile infection / R.C. Owens, C.J. Donskey, R.P. Gaynes et al. // Clin. Infect. Dis. 2008. - Vol. 15, suppl1.-P. 19-31.

66. Antimicrobial activity of lacticin 3,147 against clinical Clostridium difficile strains / M.C. Rea, E. Clayton, P.M. O'Connor et al. // J. Med. Microbiol. 2007. -Vol. 7. - P. 940-946.

67. Appelbaum, P.C. MRSA the trip of the iceberg / P.C. Appelbaum // Clin. Microbiol. Infect. - 2006. - Vol. 12. - P. 213-310.

68. Association between hypothyroidism and small intestinal bacterial overgrowth / EC. Lauritano, AL Bilotta, M. Gabrielli // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. - Vol.1..-P. 4180-4184.

69. Bacterial microflora of normal and telangiectatic livers in cattle / E.I. Skotland, J.F. Edwards, A J. Roussel et al. // J. Am. Vet. Med. Assos. 2001. - Vol. 219, № 1. -P. 36-39.

70. Bacteriocin-producing Lactobacillus sake as starter culture in dry sausages / M.G. Tantillo, P.A. Di, L. Novello et al. // New Microbiol. 2002. - Vol. 25, № 1. -P. 45-49.

71. Beta-lactam susceptibilities and prevalence of ESBL producing isolates among more than 5000 European Enterobacteriaceae isolates / S. Nijssen, A. Florijn, M. J. Bonten // J Antimicrob Agents. - 2004. - 24. - P. 585 - 591.

72. Bouhnic, Y. Can we modify colonic microflora and what end? / Y. Bouhnic // Gastroenterol. Clin. Biol. 2001. - Vol. 25, № 2. - P. 101-104.

73. Brubaker, R.R. Mechanism of bacterial virulence / R.R. Brubaker // Ann. Rev. Microbiol. 1985. - Vol. 39. - P. 21-50.

74. Brunder, W. Genome plasticity in Enterobacteriaceae / W. Brunder, H. Karch // Int. J. Med. Microbiol. 2000. - Vol. 290. - P. 153-165.

75. Chlorhexidine-based antiseptic solution vs alcohol-based povidone-iodine for central venous catheter care / O. Mimoz, S. Villeminey, S. Ragot et al. // Arch. Intern Med. -2007. Vol. 167, № 19.-P. 2066-2072.

76. Commensal bacteria do translocate across the intestinal barrier in surgical patients / BS. Reddy, J. MacFie, M. Gatt et al. // Clin. Nutr. 2007. - Vol. 26(2). - P. 208-215.

77. Comparison of antimicrobial cycling and mixing strategies in two medical intensive care units / JA. Martinez, JM. Nicolas, F. Marco et al. // Crit. Care Med. -2006. Vol. 34, № 2. - P. 329-336,

78. Comparison of fecal microflora of elderly person in rural and urdan areas of Japan / Y. Benno, K. Endo, T. Mizytani et al. // Appl. Environ. Microbiol. 1999. -Vol. 55, №5.-P. 1100-1105.

79. Consumer attitudes about health care acquired infections: a German survey on factors considered important in the choice of a hospital / R.P.Vonberg, C. Sander, P. Gastmeier // Am. J. Med. Qual. 2008. - Vol. 1. - P. 56-59.

80. Diekema, D.J. Rapid detection of antimicrobial-resistant organism carriage: an unmet clinical need / D.J. Diekema, K.J. Dodgston, B. Sigurdardottir // J. Clin. Microbiol. 2004. - Vol. 42, № 7. - P. 2879-2883.

81. Differential immunomodulatory properties of Bifidobacterium logum strains: relevance to probiotic selection and clinical applications / M. Medina, E. Izquierdo, S. Ennahar et al. // Clin. Exp. Immunol. 2007. - Vol. 3. - P. 531-538.

82. Effect of prebiotic supplementation on a probiotic bacteria mixture: comparison between a rat model and clinical trials / K. Tiihonen, T. Suomalainen, S. Tynkkynen et al. // Br. J. Nutr. 2008. - Vol. 4. - P. 826-831.

83. Effects of a synbiotic milk product on human intestinal ecosystem / M.C. Casiraghi, E. Canzi, R. Zanchi et al. // Appl. Microbiol. 2007. - Vol. 2. - P. 499506.

84. Effect of antiseptic handwashing vs alcohol sanitizer on health care-associated infection in neonatal intensive care units / E.L. Larson, J. Cimiotti, J. Haas // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2005. - Vol. 159, № 4. - P. 377-383.

85. Emergence of plasmid-mediated quinolone resistance in Escherichia coli in Europe / H. Mammeri, L.M. Van De, L. Poirel // Antimicrob Agents Chemother. -2005.-V. 49.-P. 71-76.

86. Enterococcus faecalis from newborn babies regulate endogenous PPARgamma activity and IL-10 levels in colonic epithelial cells / A. Are, L. Aronsson, S. Wang et al. //Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 2008. - Vol. 12, № 105.-P. 1943-1948.

87. From bacterial genome to functionality; case bifidobacteria / M. Ventura, M. O'Connell-Motherway, S. Leahy // Int. J. Food. Microbiol. 2007. - Vol. 30. - P. 212.

88. Jones, M.E. Emerging resistance among bacterial pathogens in the intensive care unit a European and North American Surveillance Study (2000-2002) / M.E.

89. Jones, D.C. Draghi, A.S. Thornsberry // Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2004. -Vol. 3.-P.3-14.

90. Haas, JP. Impact of wearable alcohol gel dispensers on hand hygiene in an emergency department / J.P. Haas, E.L. Larson // Acad Emerg Med. 2008 - Vol. 4. -P. 393-396.

91. Hand carriage of Candida species and risk factors in hospital personnel / M. Yildirim, I. Sahin, A. Kucukbayrak et al. // Mycoses. 2007. - Vol. 3. - P. 189 -192.

92. Hedderwick, S.A. Pathogenic organisms associated with artificial fingernails worn by healthcare workers / S.A. Hedderwick, S.A. McNeil, M.J. Lyons // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2000. - Vol. 21, № 8. - P. 505-509.

93. Hepatitis B vaccination coverage levels among healthcare workers in the United States, 2002-2003 / E.P. Simard, J.T. Miller, P.A. George et al. // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2007. - Vol. 7. - P. 783 - 790.

94. Hiramatsu, K. Vancomicin-resistant Staphylococcus aureus: a new model of antibiotic resistance / K. Hiramatsu // Lancet. 2001. - Vol. 1. - P. 147-155.

95. Host bacterial mutualism in the human intestine / F. Backher, R. E. Ley, J.L. Sonnenburg// Science. -2005. -Vol. 307. -P. 1919-1925.

96. Husebye, E. The pathogenesis of gastrointestinal bacterial overgrowth / E. Husebye // Chemotherapy. 2005. - Vol. 51. - № 1. - P. 1-22.

97. Impact of consumption of different levels of Bifidobacterium lactis HN019 on the intestinal microflora of elderly human subjects / M. Ahmed, J. Prasad, H. Gill et al. // J. Nutr. Health Aging. 2007. - Vol. 1. - P. 26-31.

98. Janeway, Ch.A. The immune system in health and disease / Ch. A. Janeway, P. Travers // Immunobiology: New York, 2005. 231 p.

99. Jarzembowski T. Non-specific adherence of Enterococcus faecalis strains isolated from healthy voluntaries and infection of urinary tract / T. Jarzembowski, M. Dabrowska-Szponar // Med. Dosw. Mikrobiol. 2007. - Vol. 59(3). - P. 217-222.

100. Jones, R.N. Antimicrobial activity against strains of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae with resistance phenotypes consistent with an ESBL in Europe / R.N. Jones, M.A Pfaller // Clin. Microbiol. Infect. 2003. - Vol. 9. - P. 708-712.

101. Kerwat, K. Hospital hygiene clothing in hospitals: protection for staff and patients / K. Kerwat, H. Wulf // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. -2008.-Vol.3.-P. 214-215.

102. Lazzari, S. Making hospitals safe. Epidemiology of Healthcare Associated Infections and impact of infection control / S. Lazzari, B. Allegranzi, E. Concia // World Hospitals and Health Services. 2004. - Vol. 40. - P. 32-42.

103. Lactobacilli activate human dendritic cells that skew T cells toward T helper 1 polarization / M. Mohamadzadeh, S. Olson, W. Kalina et al. // J. Immunology. -2005. Vol. 102. - P. 2880-2885.

104. Microecological aspects of small intestinal bacterial overgrowth syndrome / V.M. Bondarenko, E.A Lykova, T.V. Matsulevich // Zh. Mikrobiol. Epidemiol. Immunobiol. 2006.-Vol. 6. -P. 57-63.

105. Molecular and cellular basis of microflora-host interactions / P. Winkler, D. Ghadimi, J. Schrezenmeir et al. // J. Nutr. 2007. - Vol. 137(3 Suppl 2). - P. 756772.

106. Nosocomial infections / K. Inweregby, J. Dave, A. Pittard // Continuihg Education in Anesthesia, Critical Care and Pain. 2005. - Vol. 5, № 1. - P. 25-30.

107. Nosocomial outbreak of Sphingomonas paucimobilis bacteremia in a hemato/oncology unit / A. Kilic, Z. Senses, A.E. Kurekci // Jpn. J. Infect. Dis. -2007.-Vol. 6.-P. 394-396.

108. Orrhage, K. Bifidobacteria and lactobacilli in human health / K. Orrhage, C.E. Nord // Drugs Exp. Clin. Res. 2000. - Vol. 26, № 3. - P. 95-111.

109. Perdigon, G. Lactic acid bacteria and their effect on the immune system / G. Perdigon, R. Fuller, R. Raya // Curr. Issues. Intest. Microbiol. 2001. - Vol. 2, № 1. - P. 27-42.

110. Perception of risk and potential occupational exposure to HIV/AIDS among medical interns in Delhi / R. Malhora, P. Lai, M.M. Singh // J. Commun. Dis.2007.-Vol. 2.-P. 95-99.

111. Pogorzelska, M. Assessment of attitudes of intensive care unit staff toward clinical practice guidelines / M. Pogorelska, E.L. Larson // Dimens. Crit. Care Nurs.2008.-Vol. 1.-P. 30-38.

112. Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus among veterinarians: an international study / M.W. Wulf, M. Sorum, A. van Nes et al. // Clin. Microbiol Infect. 2008. - Vol. 1. - P. 29-34.

113. Prevalence and risk factors for hospital-acquired infection in Slovenia- results of the national survey, 2001 / I. Klavs, T. Bufon Luznik, M. Skerl et al. // J. Hosp. Infect.-2003.-Vol. 54.-P. 149-157.

114. Rakoff-Nahoum, S. Role of the innate immune system and host-commensal mutualism / S. Rakoff-Nahoum, R. Medzhitov // Curr. Top Microbiol. Immunol. -2006.-Vol. 3.-P. 1-18.

115. Risk perception and precautions taken by health care workers for HIV infection in haemodialysis units in Egypt / I.A. Kabbash, N.M. El-Sayed, A.N. Al-Nawawy et al. // East. Mediterr. Health J. 2007. - Vol. 2. - P. 392-407.

116. Rook, G.A. Microbes, immunoregulation, and the gut / G.A. Rook, L.R. Brunei // Gut. 2005. - Vol. 54. - P. 317-320.

117. Role of gut microflora and probiotic effects in the irritable bowel syndrome / L. Fanigliulo, G. Comparato, G. Aragona // Acta Biomed. 2006. - Vol. 8. - P. 85-89.

118. Screening of exopolysaccharide-producing Lactobacillus and Bifidobacterium strains isolated from the human intestinal microbiota / P. Ruas-Madiedo, J.A. Moreno, N. Salazar et al. // Appl. Environ. Microbiol. 2007. - Vol. 13. - P. 43854388.

119. Staphylococcus aureus colonization among healthcare workers at a tertiary care hospital / C.P. Johnston, A.K. Stokes, T. Ross et al. // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2007.-Vol. 12.-P. 1404-1407.

120. Sosovec, D. Up in arms over clean hands / D. Sosovec // Mater Manag. Health Care. 2008. - Vol. 2. - P. 34-36.

121. Tannock, G.W. The bifidobacterial and lactobacillus microflora of humans / G.W. Tannock // Clin. Rev. Allergy Immunol. 2002. - Vol. 22, № 3. - P. 231-253.

122. Temmerman, R. Identification and antibiotic susceptibility of bacterial isolates from probiotic products / R. Temmerman // Int. J. Food Microbiol. 2003. - Vol. 25. -P. 1-10.

123. The effect of probiotic fermented milk and inulin on the functions and microecology of the intestine / U. Sairanen, L. Piirainen, S. Grasten et al. // J. Daiiy Res. 2007. - Vol. 3. P. 367-373.

124. The effect of drinking milk containing conjugated linoleic acid on fecal microbiological profile, enzymatic activity, and fecal characteristics in humans / E.R. Farnworth, Y.P. Chouinard, H. Jacques et al. // Nutr. J. 2007. - Vol. 9. - P. 6-15.

125. What's hanging around your neck? Pathogenic bacteria on identity badges and lanyards / D. Kotsanas, C. Scott, E.E. Gillespie et al. // Med. J. Aust. 2008. - Vol. l.-P. 3-4.