Эпидемиологические и микробиологические аспекты колонизации кишечника детей первого года жизни условно-патогенными микроорганизмами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, кандидат медицинских наук Аветисян, Лусине Ремуальдовна

• Аветисян, Лусине Ремуальдовна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Аветисян, Лусине Ремуальдовна

ВВЕДЕНИЕ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. И

Глава 1. НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА КИШЕЧНИКА И ЕЕ РОЛЬ В

ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА.

1.1. Формирование представлений о роли микрофлоры в организме.

1.2. Способ существования микроорганизмов в кишечнике.

1.3. Нормальная кишечная микрофлора и ее функции.

1.4. Роль нормофлоры в становлении здоровья ребёнка.

1.5. Состав нормальной микрофлоры толстого кишечника.

Глава 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ И НАРУШЕНИЯ МИКРОФЛОРЫ

КИШЕЧНИКА ЧЕЛОВЕКА

2.1. Микробиологические основы формирования кишечной микрофлоры.

2.2. Основные этапы и эпидемиологические аспекты колонизации кишечника новорожденного.

2.3. Нарушения микроэкологии кишечника и их эпидемиологическое значение.

2.4. Факторы, влияющие на состав кишечной флоры детей 1-го года жизни.

2.5. Эпидемиологические аспекты колонизации кишечника новорожденных золотистыми стафилококками и условно-патогенными энтеробактериями.

2.6. Применение методов молекулярной эпидемиологии в изучении эпидемиологических аспектов колонизации кишечника человека

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.1. Материалы исследования.

1.2. Методы исследования.

1.2.1. Эпидемиологические методы исследования.

1.2.2. Микробиологические методы исследования.

1.2.3. Методы, применяемые в молекулярно-эпидемиологических исследованиях.

1.2.4. Статистические методы исследования.

Глава 2. СОСТАВ МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА У ЛЮДЕЙ

РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА.

Глава 3. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ И БАКТЕРИОФАГАМ ШТАММОВ S.AURES И KLEBSIELLA SPP., ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ

КИШЕЧНИКА ДЕТЕЙ.

Глава 4. ВНУТИВИДОВОЕ ТИПИРОВАНИЕ ШТАММОВ S.AURES И

KLEBSIELLA SPP., ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ КИШЕЧНИКА ДЕТЕЙ.

Глава 5. РОЛЬ МАТЕРИ КАК ИСТОЧНИКА УПМ, КОЛОНИЗИРУЮЩИХ

КИШЕЧНИК ДЕТЕЙ.

Глава 6. ОЦЕНКА РОЛИ РАЗНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В ПРОЦЕССЕ

КОЛОНИЗАЦИИ КИШЕЧНИКА ДЕТЕЙ 1 -ГО ГОДА ЖИЗНИ

Глава 7. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ

МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ КОЛОНИЗАЦИИ

КИШЕЧНИКА ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ УПМ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиологические и микробиологические аспекты колонизации кишечника детей первого года жизни условно-патогенными микроорганизмами»

Актуальность темы. Микрофлора кишечника является важным фактором, способствующим нормальному развитию и функционированию организма ребенка. Нарушения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника могут привести к развитию дисбиоза [Бондаренко В.М., Грачева Н.М., 2003].

Анализ публикаций последних лет показывает, что на современном этапе проблема микроэкологических нарушений у детей, связанных с колонизацией кишечника условно-патогенными микроорганизмами, по-прежнему сохраняет общемедицинское значение [Воробьев А.А.,1998; Мухина Ю.Г.2003].

Широкое распространение дисбиозов является одним и факторов, определяющих в настоящее время наблюдаемое увеличение частоты и тяжести острых и хронических заболеваний различных органов и систем (желудочно-кишечного тракта, дыхательной, иммунной, нервной и др.). Особенно актуальна проблема дисбиоза у детей первого года жизни, так как дисбиоз отрицательно влияет на развитие и функционирование организма, ребенка, способствует затяжному, рецидивирующему течению заболеваний, развитию инфекционных, аллергических осложнений [Воробьев А.А.,1998; Мухина Ю.Г.2003].

Проблема микроэкологических нарушений у детей первого года жизни-актуальна в связи с тем; что патологический микробиоценоз может стать, источником факторов, вызывающих или поддерживающих развитие энтероколитов [Бондаренко В.М., 2007; Lewingdon P.J. et al.,1995], факторов общетоксического действия [Запруднов A.M., Мазанкова Л.Н., 1999; Самсыгина Г.А., 2003; Бондаренко В.М., 2007; Bjorksten В., Naaber Р., 1999; Kirjavainen P.V., 2002], основой для развития инфекций, выходящих за пределы желудочно-кишечного тракта [Дудникова Э.В., 2002; Behari P., Englund J., 2004; Cooke R.P., Devlin J., 1987; Adlerberth I., Lindberg E., 2006; и др.], различных аутоиммунных и аллергических заболеваний [Запруднов A.M., Мазанкова Л.Н., 1999; Самсыгина Г.А., 2003; Урсова Н.И., 2003; Бондаренко В.М., 2007; Bjorksten В., Sepp Е., 2001; Kirjavainen P.V., 2002]. Патологический микробиоценоз как резервуар условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) может играть большую роль в возникновении внутрибольничных инфекций [Fryklund В., Tullus К., 1992; Goldmanln D.A., 1981]. У ряда детей на фоне снижения иммунитета может активизироваться собственная условно-патогенная микрофлора организма, что может привести к формированию локального инфекционного процесса, который может перейти в генерализированную форму с возникновение дополнительных очагов эндо- и экзогенной инфекции и суперинфекции различной локализации [Бондаренко В.М., 2007]. При этом дисбиотическая микрофлора становится источником вторичной инфекции, увеличивающим риск возникновения тяжелых ВБИ различной этиологии [«Справочник госпитального эпидемиолога», 1999]. Поэтому профилактика колонизации кишечника детей УПМ, а также коррекция нарушенного микробиоценоза является одним из подходов к профилактике внутрибольничных инфекций.

Установлено, что в толстом кишечнике число микробных клеток превышает число клеток организма человека в 10 раз и составляет >10п бактериальных клеток/г содержимого [Roderick I М., Abdelghani S., 1999]. Они участвуют в процессах метаболизма; постнатального развития, иммунного ответа, возникновение воспалительных заболеваний и др< В связи с этим важное значение приобретает микробиом кишечника (т.е. коллективный геном< всех индигенных микробов), который зависит от количественного и качественного состава микрофлоры кишечника. (Термин «микробиом» был предложен нобелевским лауреатом Иошуа Ледербергом, который выдвинул идею, что полная генетическая картина Homo sapiens, как формы жизни, должна включать и гены нашего микробиома.) [Hooper L.V., Gordon J.I., 2001; Hooper L.V., Wong M.H., 2001]. Микробиом кишечника может содержать в 100 и более раз больше генов, чем геном человека, обеспечивая организм различными генетическими и метаболическими факторами, отсутствующими у хозяина [Fredrik В., Ruth E.L., 2005]. Поэтому относительная стабильность микрофлоры кишечника является существенным фактором, поддерживающим постоянство внутренней среды организма человека, в том числе и в раннем детском возрасте.

Несмотря на большое количество работ, посвященных дисбиозам, в этой области остается ряд нерешенных проблем, касающихся эпидемиологических и микробиологических аспектов колонизации кишечника детей УПМ, в том числе роли факторов, способствующих колонизации кишечника УПМ, источников и путей передачи УПМ, колонизирующих кишечник детей на. первом году жизни. Изучение этих проблем может иметь как теоретическое, так и практическое значение для прогнозирования многих заболеваний и осложнений, особенно, у детей первого года жизни, что создает возможность объективно выбрать тактику профилактики и лечения, оценить эффективность профилактических мероприятий, экономически обосновать целесообразность того или иного метода профилактики.

В последние годы в разных областях микробиологии и эпидемиологии широко используются молекулярно-генетические методы, которые в отличие от фенотипических методов исследования, основанных на выявлении фенотипических признаков, экспрессируемых генами микроорганизмов, представляют собой исследования структуры ДНК. Возможности методов, изучающих фенотипические признаки микроорганизмов (бактериологические, биохимические, серологические и др.), ограничены вследствие способности микроорганизмов изменять экспрессию соответствующих генов в, ответ на влияние различных факторов окружающей среды. По сравнению с традиционными фенотипическими методами молекулярно-генетические методы отличаются универсальностью, более глубоким уровнем дифференциации и высокой воспроизводимостью. Эти методы благодаря своей высокой чувствительности и специфичности в сочетании с традиционными методами открывают новые возможности для исследования свойств, источников и путей передачи разных возбудителей [Шагинян И.А., Тарасевич И.В, 2007].

Использование молекулярно-генетических методов в сочетании с классическими методами эпидемиологии при изучении колонизации кишечника детей УПМ позволит повысить точность и информативность исследований [Шагинян И.А., Тарасевич И.В, 2007], которые могут иметь большое значение в связи с такими важными вопросами как подготовка беременных к родам, противоэпидемический режим в роддомах и в детских стационарах, содержание матерей и новорожденных детей в одной или разных палатах, переход с грудного вскармливания на искусственное и т.д., что позволит правильно определить направление и тактику профилактических мероприятий по предупреждению колонизации кишечника детей первого года жизни УПМ.

В связи с этим, представляется целесообразным, используя методы молекулярной эпидемиологии и биостатистики, выявлять источники колонизации кишечника детей условно-патогенными микроорганизмами, установить роль госпитальных штаммов УПМ в колонизации кишечника детей и роль грудного молока как фактора передачи УПМ, а также определить роль различных факторов риска в колонизации кишечника детей первого года жизни УПМ.

Цель работы.

Выявление источников и механизмов передачи УПМ, колонизирующих кишечник детей первого года жизни, и определение роли различных факторов риска в колонизации кишечника детей УПМ для обоснования тактики профилактических мероприятий.

Задачи исследования.

1. Определить частоту наличия различных условно-патогенных микроорганизмов в составе микрофлоры кишечника людей разного возраста, в том числе у детей первого года жизни.

2. Провести внутривидовое типирование штаммов условно-патогенных микроорганизмов, наиболее часто выделяемых из кишечника детей (S.aureus и Klebsiella spp.), с помощью фенотипических и генотипических методов.

3. Провести обследование пар мать-ребенок: изучить состав микрофлоры грудного молока и кишечника детей, а также носа и рук их матерей и определить клональное происхождение штаммов УПМ, выделенных от матерей и из кишечника детей, с применением методов молекулярной эпидемиологии.

4. Выявить клональное происхождение штаммов УПМ, выделенных из кишечника детей, родившихся в одном роддоме, с помощью молекулярно-биологических методов, и определить роль внутрибольничных штаммов УПМ в колонизации кишечника детей.

5. Оценить роль факторов риска в колонизации кишечника ребенка УПМ с помощь исследования пар мать-ребенок с применением математической модели (логистическая регрессия).

6. Обосновать тактику профилактических мероприятий, направленных на. предупреждение колонизации кишечника ребенка УПМ.

Научная новизна.

- Впервые с помощью комплексного подхода с применением эпидемиологических, молекулярно-генетических, микробиологических, статистических методов исследования изучены эпидемиологические аспекты колонизации кишечника детей 1-го года жизни условно-патогенными микроорганизмами. Выявлены возможные источники УПМ, колонизирующих кишечник детей первого года жизни. Установлено, что золотистые стафилококки, колонизирующие кишечник детей, могут иметь как материнское, так и внутрибольничное происхождение, тогда как грибы рода Candida - преимущественно материнское.

Впервые с помощью молекулярно-генетических методов продемонстрирована роль инфицированного грудного молока как фактора передачи УПМ от матери ребенку. Установлено, что условно-патогенная флора, попадающая в кишечник ребенка с материнским молоком, не всегда колонизируется в кишечнике. Показано, что колонизация зависит от состояния облигатной микрофлоры или наличия в кишечнике ребенка других УПМ. Обоснованное решение о прекращении грудного вскармливания педиатр должен принимать после изучения результатов обследования на дисбактериоз кишечника ребенка, оценки общего клинического состояния ребенка, а также после изучения результатов бактериологического исследования грудного молока и оценки характера и степени его инфицированное™.

- Впервые с помощью математической модели была изучена роль различных факторов риска в колонизации кишечника детей условно-патогенными микроорганизмами (S.aureus, Klebsiella spp, Candida spp.). Установлено, что в процессе колонизации кишечника детей золотистым стафилококком основным определяющим фактором> является наличие золотистых стафилококков в носу матери, а грибами рода Candida — наличие их в грудном молоке матери.

Практическая значимость.

На основе полученных результатов разработаны методические рекомендации «Тактика профилактических мероприятий, направленных на предупреждение колонизации кишечника детей первого года жизни условно-патогенными микроорганизмами» (2007г), утвержденные на совете по внедрению научных достижений в практику в ГУ НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН, протокол № 2 от 15 ноября 2007г.

Предложенные рекомендации могут найти применение в лечебно-профилактических учреждениях, занимающихся проблемами материнства и детства, в процессе осуществления профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на конференции посвященной 10-летию НПЦ диагностики, лечения и профилактики дисбактериозов НИИ иммунологии ЧелГМА и 60-летию ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ" (Челябинск, 2004); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (Суздаль, 2005); II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (Рязань, 2007);

Апробация диссертации состоялась 19 июня 2007 на совместной научной конференции отделов эпидемиологии и микробиологии ГУ НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи (протокол № 15).

Публикации. По результатам исследований опубликованы 12 работ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Аветисян, Лусине Ремуальдовна

выводы

1. Изучены микробиологические и эпидемиологические аспекты колонизации кишечника детей первого года жизни УПМ. Установлено, что среди населения всех возрастных групп дети первого года жизни являются группой риска в отношении колонизации кишечника УПМ: у 94% таких детей из кишечника выделяются УПМ, среди которых доминируют S.aureus -76,5%, Klebsiella spp. -19,3% и Candida spp. - 40%.

2. Показано, что 21,6% штаммов золотистого стафилококка и 74,4% штаммов клебсиелл, выделенных из кишечника детей, являются полирезистентными к антибиотикам, что свидетельствует об их внутрибольничном происхождении. Подтверждением внутрибольничного происхождения штаммов стафилококков, колонизирующих кишечник детей, служат результаты фаготипирования стафилококков: 48,6% типируемых культур относились к III фагогруппе, которая является преобладающей среди штаммов, выявляемых в стационарах г. Москвы.

3. Установлено, что мать является одним из основных источников золотистых стафилококков и грибов рода Candida, колонизирующих кишечник детей: штаммы S.aureus, выделенные из кишечника детей в 53% случаях генотипически идентичны штаммам S.aureus из носа матерей, а у 72,7% детей, получавших грудное молоко, инфицированное грибами рода Candida, из кишечника высевали грибы.

4. Выявлено, что среди штаммов золотистых стафилококков и бактерий рода Klebsiella, выделенных из кишечника детей, родившихся в одном роддоме, имеются идентичные по фенотипическим и генотипическим свойствам штаммы, что указывает на их клональное происхождении, и свидетельствует о колонизации кишечника детей этими штаммами в роддомах.

5. Исследование пар мать-ребенок с применением модели логистической регрессии, показало, что в процессе колонизации кишечника ребенка золотистым стафилококком основным достоверным фактором риска является наличие золотистых стафилококков в носу матерей, грибами рода Candida - наличие их в грудном молоке. Вероятность колонизироваться золотистым стафилококком у детей, мать которых является носителем S.aureus в носу в 11 раз больше, чем у детей, мать которых не является носителем. Вероятность колонизироваться грибами рода Candida у детей, из молока матерей которых высевали грибы рода Candida в 6,43 раза больше, чем у детей, у матерей которых не высевали грибы рода Candida. Изучение колонизации кишечника другими условно-патогенными микроорганизмами не позволило выявить достоверные факторы риска.

6. В соответствии с полученными данными профилактика колонизации кишечника детей УПМ должна основываться на оценке степени риска ч колонизации УПМ с учетом источников и механизмов передачи УПМ для каждой из групп риска и должна проводиться как до родов, так и после выписки из роддома путем скрининга различных биотопов матерей, являющихся резервуаром УПМ, и санации матерей, а также путем управляемого раннего заселения биотопов ребенка различными пробиотиками.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, к настоящему времени имеется большое количество данных, касающихся становления, состава, сукцессии симбионтной микрофлоры человека, биохимических реакций, физиологических функций и патологических состояний, связанных с нею, принципов и конкретных приемов коррекции дисбиотических нарушений. Обзор литературы позволяет сделать заключение, что микроэкологические нарушения кишечника у детей первого года жизни в основном обусловлены колонизацией кишечника различными УПМ. При этом работ по выявлению источников УПМ, колонизирующих кишечник детей раннего возраста, мало. Исследования, проведенные в этом направлении, в основном посвящены колонизации кишечника детей в процессе родов и в ранний послеродовой период. Результаты некоторых исследований нельзя считать убедительными в связи с отсутствием комплексного микробиологически-эпидемиологического подхода с применением молекулярно-генетичесих методов, которые благодаря своей высокой чувствительности и специфичности в сочетании с традиционными методами открывают новые возможности для исследования свойств, источников и путей передачи разных возбудителей.

Как известно, в процессе формирования относительно стабильного микробиоценоза происходит последовательная смена на определенном участке среды обитания одних сообществ организмов другими (сукцессия). При этом в определенный период жизни кишечник ребенка могут колонизировать УПМ, которые могут стать причиной развития дисбактериозов и различных осложнений, связанных с ним.

В связи с этим мы попытались выявить источники этих УПМ, установить роль больничной среды и матери как источника инфекции, установить роль различных факторов в колонизации кишечника детей первого года жизни УПМ с применением методов молекулярной генетики и биостатистики, которые расширяют возможность исследований и позволяют получить более точные и достоверные результаты.

В проведенных ранее исследованиях по изучению состава микрофлоры кишечника 2378 человек различного возраста, проживающих в г. Москве, нами были выявлены 2 группы риска в отношении нарушений в микрофлоре кишечника: среди пациентов детского возраста - дети до 1-го года, а среди взрослых - старше 65 лет. У этих групп наблюдали самые высокие показатели изменения состояния, как в облигатной, так и в факультативной микрофлоре. Причем, дети более подвержены дисбиотическим нарушениям, чем взрослые: у них более высокие показатели изменения микрофлоры. Эти данные еще раз подтверждают уязвимость этой возрастной группы по отношению к различным инфекционным агентам, что связанно со слабой ферментативной и иммунологической активностью организма, обусловленной возрастом.

В связи с тем, что правильное формирование микрофлоры у ребёнка первого года жизни служит хорошим фундаментом для становления здоровья < ребенка и является залогом будущего здоровья человека, и в связи с тем, что осложнения, связанные с микроэкологическими нарушениями кишечника у детей раннего возраста, встречаются намного чаще, чем в других возрастных группах, основное внимание мы уделили именно детям первого года жизни.

Результаты анализа микрофлоры кишечника детей 1-го года жизни показали, что у 94% детей 1-го года жизни из кишечника выделяли УПМ, из которых наиболее часто высевали S.aureus -76,5%, Klebsiella, spp. -19,3% и Candida spp. - 40%. У 79,6% детей изменения в факультативной флоре сопровождались изменениями в облигатной микрофлоре. Это свидетельствует о том, что колонизация кишечника детей 1-го года жизни УПМ является следствием недостатка представителей облигатной флоры.

Доминирование в кишечнике детей именно золотистых стафилококков и бактерий рода Klebsiella - УПМ, которые являются основными этиологическими агентами внутрибольничных инфекций в роддомах, и более высокая частота высева этих микроорганизмов из кишечника детей первого года жизни по сравнению с другими возрастными группами, предполагает, что они, скорее всего, имеют внутрибольничное происхождение, и колонизация кишечника детей УПМ происходит в роддомах госпитальными штаммами.

В связи с этим была изучена антибиотикограмма этих микроорганизмов. Большинство штаммов Klebsiella spp., были устойчивы к ампициллину, аугментину, фурагину, канамицину и чувствительны к фторхинолонам (абакталу и ципрофлоксацину), а также к цефтриаксону, а большинство штаммов S. aureus были резистентны к ампициллину и канамицину и чувствительны к офлоксацину, абакталу и рифампицину. При этом установлено, что 21,6% штаммов золотистого стафилококка, и 74,4% штаммов клебсиелл являются полирезистентными к антибиотикам, что является характерной чертой внутрибольничных штаммов и может свидетельствовать об их внутрибольничном происхождении и о колонизации кишечника ребенка в роддомах такими штаммами.

Изучение чувствительности S.aureus и бактерий рода Klebsiella к специфическим бактериофагам показало, что к пиобактериофагу были чувствительны 62,3% штаммов S.aureus, к интести - 45% штаммов S.aureus и 9,2% штаммов клебсиелл, к стафилококковому фагу были чувствительны 64% штаммов S.aureus, к клебсиеллезному фагу - 9,9% штаммов клебсиелл. Из этих данных видно, что чувствительность клебсиелл к фагам значительно ниже, чем у штаммов золотистого стафилококка к соответствующим'фагам.

Результаты изучения спектра устойчивости' к антибиотикам и-чувствительности к специфическим бактериофагам подтверждают необходимость определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам и к фагам перед началом антибиотико- и фаготерапии.

Для выяснения происхождения штаммов золотистого стафилококка, выделенных из кишечника детей, были фаготипированы (международным набором стафилококковых фагов - 23 фага) 75 штаммов S.aureus. Из них фагами типировались 35 (46,6%). Около половины типируемых культур (48,6%) относились к III фагогруппе. То есть, у детей 1-го года жизни из кишечника высевали преимущественно штаммы S.aureus III фагогруппы, которые преобладают среди штаммов, выявленных в стационарах Москвы, что также указывает на возможное внутрибольничное происхождение этих штаммов.

Выявлена зависимость частоты выделения золотистых стафилококков, бактерий рода Klebsiella и грибов рода Candida от возраста: чем старше возрастная группа, тем частота выделения S.aureus и грибов рода Candida повышается, а клебсиелл — снижается. Это дает основание предположить, что штаммы S.aureus и грибы рода Candida, выделенные из кишечника детей первого года жизни, преимущественно имеют домашнее происхождение и источниками этих штаммов являются мать и члены семьи, а бактерии рода Klebsiella - госпитальное происхождение, а источниками могут быть медперсонал и другие новорожденные.

Похожие результаты, касающиеся колонизации кишечника S.aureus, были получены также другими исследователями, которые продемонстрировали, что у детей первых трех дней жизни S.aureus колонизирует кишечник только в 20% случаев, частота колонизации повышается к 2-ому месяцу и составляет 64% [103]. Максимум колонизации кишечника детей раннего возраста достигает с 2 - до 6 месяцев (73%). Ссылаясь на эти данные, авторы предполагали, что г штаммы S.aureus имеют домашнее происхождение, а не госпитальное.

Чтобы подтвердить сделанные нами предположения, было проведено исследование 63 пар мать-ребенок, s. В результате выявлено, что мать может быть одним из основных источников колонизации кишечника детей УПМ. В 67,5% случаев из носа матерей и из кишечника детей высевали фенотипически идентичные УПМ одного вида. Парное типирование золотистых стафилококков, выделенных из кишечника детей и из носа их матерей, показало, что из 15 пар только у 8 пар

53,3%) штаммы, входящие в пару были идентичными, т.е. в 53,3% случаев штаммы золотистых стафилококков передаются из носа матерей детям.

При этом была установлена корреляция между наличием золотистого стафилококка в носу матери и в кишечнике ребенка, а исследование с помощью логистической регрессии позволил установить, что наличие S.aureus в носу матерей является определяющим фактором в процессе колонизации кишечника детей золотистым стафилококком (р<0,05). Отношение шансов колонизироваться золотистым стафилококком детей, мать которых является носителем S.aureus в носу, и детей, мать которых не является носителем равно 11 (р = 0,02). То есть, вероятность быть колонизированными S.aureus у детей, мать которых является носителем S.aureus в носу 11 раз больше, чем у детей, мать которых не является носителем.

Значение матери и родных в качестве источника УПМ, в частности S.aureus, которые колонизуют кишечник детей, показывают также работы некоторых европейских ученых [88,102*142], которые также отмечали корреляцию между наличием золотистого стафилококка в носу матери и в кишечнике ребенка.

Эти данные позволили сделать вывод, что профилактика колонизации слизистой носа матерей госпитальными штаммами золотистого стафилококка во время пребывания в больнице и профилактика носительства S.aureus в носу в период кормления ребенка может привести к снижению-частоты случаев передачи S.aureus детям от матерей и, соответственно; к снижению частоты дисбиозов, связанных с наличием S.aureus в кишечнике ребенка.

В исследовании мы также постарались выявить, присутствуют ли в составе микрофлоры кишечника детей первого года жизни, получающих грудное молоко, УПМ, обнаруженные в материнском молоке, и выявить роль грудного молока в колонизации кишечника УПМ.

Исследования показали, что, из 86 только в 37 (43%) случаев, в составе кишечной микрофлоры ребенка обнаруживались те же микроорганизмы, что в грудном молоке его матери. Идентичный штамм золотистого стафилококка присутствовал и в грудном молоке и в кишечнике ребенка в 7 случаях (50%), бактерии рода Klebsiella в - 1 случае (25%), грибы рода Candida - в 8 (72,7%), эпидермальный стафилококк - в 16 случаях (48,5%). При этом возможно, что происходит передача золотистого стафилококка от детей матерям при кормлении. Так, данные разных авторов показывают различие в обсемененности кожи молочных желез микроорганизмами до и после родов [21,42,49]. Согласно их данным, среди многочисленных микроорганизмов (60 видов) кожи молочных желез доминирующими являются коагулазоотрицательные стафилококки, а обсеменение сосков S.aureus до момента первого контакта с детьми наблюдается лишь в низких процентах случаев (5-8%) [21], а у родильниц отмечена высокая доля S.aureus (по разным данным 82% [21], 75% [42]). При этом, вероятно, создается своего рода замкнутый круг: новорожденные в процессе контактов инфицируются в роддомах персоналом или от матерей носителей S.aureus в носу (носительство в носу также растет по мере пребывания матерей в роддоме); далее стафилококки от ребенка попадают на поверхность сосков матери, колонизируют молочные протоки и могут попасть с молоком в кишечник ребенка.

Согласно некоторыми авторам, грудное молоко может быть источником колонизации кишечника детей золотистыми стафилококками t [55,56;102,121,124,151]. При этом они не рассматривают возможность-передачи S.aureus от детей матерям.

Выявлена зависимость колонизации кишечника детей грибами рода Candida от наличия их в грудном молоке, куда они попадают с кожи сосков по протокам. Вероятность быть колонизированными грибами рода Candida у детей, из молока матерей которых высевали грибы рода Candida оказалась в 6,43 раза больше, чем у детей, у матерей которых не высевали грибы рода Candida (0111=6,43 р=0,05). При этом грибы рода Candida либо происходят с кожи сосков (согласно литературе они часто выделяются с кожи молочных желез до родов [9,41]), либо опять создается «порочный круг»: новорожденные в основном колонизируются при прохождении через родовые пути (согласно некоторым авторам частота высева грибов из влагалища беременной женщины выше 56% [77]), а при кормлении грибы попадают на кожу сосков матери, г колонизируют молочные протоки и могут попасть с молоком в кишечник ребенка.

Передачу грамотрицательных микроорганизмов с молоком наблюдали только в одном случае (К.рпеитошае) из 11, несмотря на достаточно высокую степень высева (>104 КОЕ/мл) этих микроорганизмов из молока. В остальных случаях передача не наблюдалась. При этом анализ микрофлоры кишечника детей показал, что, либо у этих детей в достаточном количестве присутствовали представители облигатной микрофлоры (бифидо-, лактобактерии и лактозопозитивная кишечная палочка), либо в большом 1 количестве присутствовали другие условно-патогенные энтеробактерии: То есть, это еще раз подтверждает, что в процессе колонизации кишечника детей имеет место межмикробный антагонизм.

Таким образом, можно установить, что условно-патогенная флора, попадающая в кишечник ребенка с материнским молоком, не всегда колонизируется в кишечнике. При этом колонизация зависит от состояния $ облигатной микрофлоры, или наличия в, кишечнике ребенка других УПМ. г

Поэтому решение о прекращении' грудного вскармливания должно приниматься после изучения микрофлоры кишечника ребенка, оценки общего клинического состояния ребенка, а также степени инфицированности грудного молока.

Бактерии рода К1еЬ81е11а высевали из кишечника детей в 18 случаях. В 1 случае штамм был одинаков со штаммом, выделенным из грудного молока, в 2 случаях - из носа, в 2 случаях - с рук (в одном случае штамм идентичен со штаммом, выделенным из носа). При этом руки либо являлись фактором передачи клебсиелл из кишечника матери, либо могли быть загрязнены фекалиями ребенка. В общем, в 4 случаев из 18 ребенок и мать имеют идентичный штамм клебсиеллы. То есть, возможно, что в этих случаях мать явилась источником инфицирования клебсиеллами. В остальных случаях клебсиеллы передались детям при родах из кишечника матери, либо имели госпитальное происхождение.

Согласно зарубежным авторам, основные условно-патогенные энтеробактерии редко имеют материнское происхождение и широко распространены в роддомах [51,80]. Исследования некоторых ученых показывают, что передача микроорганизмов из кишечника матерей детям происходит, но не всегда [129,147,149]. Вероятно, это зависит от разных факторов: начиная с продолжительности родов, заканчивая наличием рецепторов адгезии для тех или иных микроорганизмов, обусловленными генетическими факторами. Согласно другим исследователям, передача микробов от матерей детям во время родов происходит, но вероятно, имеет транзитный характер. Есть предположения, что на 5-6 сутки после рождения госпитальные микроорганизмы вытесняют материнские [139]. Существует много публикаций, в которых продемонстрирована колонизация кишечника новорожденных условно-патогенными энтеробактериями, особенно клебсиеллами, в роддомах [51,63,69,70,87,142].

Для выявления роли внутрибольничных штаммов в колонизации кишечника детей золотистым стафилококком и бактериями рода Klebsiella, нами были генотипированы и сравнены штаммы, выделенные от детей родившихся в одном роддоме. Результаты генотипирования штаммов S.aureus показали, что среди этих штаммов есть идентичные штаммы, которые образуют несколько кластеров, степень сходства между отдельными кластерами равна 80-90%, а между всеми кластерами около 60%. Это свидетельствуют о том, что, вероятно, эти штаммы произошли от одного госпитального штамма.

В результате, типирования методом RAPD-ПЦР 7 штаммов клебсиелл, выделенных из кишечника детей, родившихся в одном роддоме, установлено, что из кишечника 3 детей, высевали идентичные штаммы K.oxytoca, которые, вероятно, циркулируют в этом роддоме и колонизируют кишечник детей.

Модель логистической регрессии, построенная на выборке, в которую входили дети с неотягощенным перинатальным анамнезом, матери которых не имели выраженных дисбиотических нарушений, показала, что в процессе колонизации кишечника ребенка золотистым стафилококком определяющим фактором является' наличие золотистых стафилококков в носу матерей, грибами рода Candida - наличие их в грудном молоке. В остальных случаях колонизация кишечника УПМ в основном процесс не прогнозируемый из-за действия многочисленных факторов, в том числе и генетических [160]*. Исключением являются недоношенные дети с отягощенным перинатальным анамнезом и дети, матери которых в перинатальный период имели выраженные дисбиотические нарушения кишечной или влагалищной микрофлоры. Эти дети являются основной группой риска колонизации УПМ, в первом случае внутрибольничного происхождения [59,73,78,79,140], во втором -материнского [2].

Таким образом, золотистые стафилококки, бактерии рода Klebsiella и грибы рода Candida могут иметь как домашнее, так и госпитальное происхождение. При этом, вероятно, что источником S.aureus и Candida spp. является преимущественно мать ребенка, а источником' Klebsiella spp. -медперсонал и другие новорожденных.

В связи с этим профилактика дисбактериоза должна основываться на комплексном подходе, учитывая разнообразие источников УПМ и действие различных факторов на процесс колонизации кишечника условно-патогенными микроорганизмами и должна быть направлена на все звенья эпидемического процесса: источник инфекции, пути передачи инфекции и восприимчивый организм. Профилактика колонизации кишечника детей первого года УПМ снизит частоту развития дисбактериоза кишечника и, соответственно, и риск развития острых и хронических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, аллергических заболеваний, иммунных нарушений и др.

I »

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Аветисян, Лусине Ремуальдовна, 2008 год

1. Амбарцумян А.Дз. Молочнокислые бактерии в профилактике внутрибольничных инфекций. Ереван 2002, -247 с.

2. Аккер Л.В. Коррекция нарушений микробиоценоза влагалища и кишечника беременных женщин как способ профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний у родильниц и новорожденных. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. -2001.-Т.-1.- № 1. с.86-89.

3. Бондаренко В.М. Роль условно-патогенных бактерий кишечника в полиорганной патологии человека. — М.- Тверь 2007.- 64с.

4. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериозы кишечника у взрослых. Москва 2003.- 224 с.

5. Бондаренко В.М., Учайкин В.Ф., Мурашова А.О., Абрамов H.A. Дисбиоз. Современные возможности профилактики и лечения.// Методическое пособие. М., 1995. 20 с.

6. Бондаренко В.М., Грачева Н.М. Пробиотики, пребиотики и синбиотики в терапии и профилактике кишечных дисбактериозов. // Фарматека.-2003.- № 7.-С.56-63.

7. Бочков И.А. Особенности формирования аутомикрофлоры у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде: Дис. . .докт. мед. наук. М., 1999.-195 с.

8. Бухарин О.В., Валышев A.B., Перунова И.Б. и др. Бактериально-грибковые ассоциации кишечника в условиях колонизации дрожжеподобными грибками рода Candida. //Журн. микробиол.- 2002.-№5.- с. 45-48.

9. Венцковский Б.М., Товстановская В.А., Янковский Д.С., Дымент Г.С.

10. Микробиологические аспекты репродуктивного здоровья женщин и современные подходы к его поддержанию. //Здоровье женщины.- 2002.-№3(11). -с.2-7

11. Воробьев A.A. Дисбактериозы у детей.// Учебное пособие для врачей и студентов. М., 1998. -60с.

12. Грачева Н.М., Ющук Н.Д., Чупрынина Р.П. и др. Дисбактериозы кишечника, причины возникновения, диагностика, применение бактерийных биологических препаратов. // Пособие для врачей^ и студентов. Москва 1999.-44 с.

13. Гуртовой Б.Л., Анкирская A.C., Ванько Л.В., Бубнова А.И. // Акушерство и гинекология. 1994. - № 4. - с. 20-26.

14. Дерябин Д.Г. Стафилококки: экология и патогенность. Екатеринбург.-2000.- с. 137-186.

15. Дудникова Э.В. Современные взгляды на кишечный дисбактериоз у детей. // Педиатрия.- 2002.- N 2

16. Жабченко И.А. Актуальные вопросы инфекций в акушерства и гинекологии. Санкт-Петербург 1998.- с. 81.19.20,21