Хирургия печени при колоректальных метастазах с применением сверхвысокочастотной термоабляции тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор медицинских наук Загайнов, Владимир Евгеньевич

• Загайнов, Владимир Евгеньевич
• доктор медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Загайнов, Владимир Евгеньевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОСНОВЫ ХИРУРГИИ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Физиологические основы хирургии печени.

1.2. Исторические факты хирургической гепатологии.

1.3. Методы и результаты хирургического лечения первичного рака печени

1.4. Хирургия печени при метастазах колоректального рака.

1.5. Методы локального разрушения опухолей печени.

ГЛАВА 2. СОБСТВЕННЫЙ МАТЕРИАЛ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

2.1. Общие сведения о больных.

2.1.1. Клиническая характеристика оперированных больных с метастазами колоректального рака в печень.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Общеклиническое обследование.

2.2.2. Лучевые методы диагностики.

2.3. Техника выполнения резекций печени. Инструментальное и техническое оснащение при выполнении операций на печени.

2.3.1. Терминология.

ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА РАЗРУШЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ МЕСТНЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ЭНЕРГИИ СВЧ.

3.1. Физическое обоснование применения СВЧ для локальной гипертермии. Общая характеристика метода.

3.2. Математическое моделирование и результаты стендовых испытаний макета комплекса для разрушения опухолей энергией.

3.3. Определение эффективности местного воздействия энергии СВЧ на ткань печени лабораторных животных.

3.3.1. Результаты проведённых исследований после СВЧ-ТА тканей печени

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗРУШЕНИЯ МЕТАСТАЗОВ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНИ С ПОМОЩЬЮ СОЗДАННОГО

КОМПЛЕКСА СВЧ-ТА (КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ).

ГЛАВА 5. МЕТОДИКА И УЛЬРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ ПРОВЕДЕНИЯ ЧРЕСКОЖНОЙ И ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ СВЧ-ТЕРМОАБЛЯЦИИ

МЕТАСТАЗОВ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНЬ.

ГЛАВА 6. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ ПРИ МЕТАСТАЗАХ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА.

6.1. Объем выполненных операций и детали их техники.

6.2. Результаты хирургии печени при монолобарных метастазах колоректального.

6.3. Результаты резекций печени при билобарных метастазах колоректального рака.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургия печени при колоректальных метастазах с применением сверхвысокочастотной термоабляции»

Актуальность проблемы

По данным аутопсий у 20-70% онкологических больных выявляются метастазы в печень [103]. Метастазы рака в печень составляют около 95% среди всех её опухолевых поражений. Особенно высоким остаётся удельный вес метастатического поражения печени при колоректальном раке [4, 35, 40, 49, 74, 92, 140, 185]. При этом количество случаев метастатического поражения печени при колоректальном раке в 20-30 раз превышает частоту первичного рака печени. Поэтому значительное число опубликованных исследований по хирургии печени посвящено метастатическому колоректальному раку [24, 38, 91, 119, 149].

Колоректальный рак (КРР), в структуре злокачественных опухолей занимает четвёртое место после рака легкого, молочной железы и простаты. Тем не менее, по летальности это новообразование является вторым после рака легкого [8, 45, 51, 58, 99, 105, 107, 207]. Ежегодно в мире диагностируется около 850000 новых случаев КРР и умирает около 500000 человек [50]. В Европе ежегодно выявляется около 380000 новых случаев КРР и умирает около 200000 больных [147].

В России ежегодно диагностируется более 50000 новых случаев КРР [9]. Согласно данным American Cancer Society (2007) в США ежегодно вновь выявляется около 150000 больных КРР. У 15-27% пациентов, с впервые диагностированным КРР, определяются синхронные метастазы в печень. У 30 - 40% больных в отдалённом периоде после резекции первичной опухоли развиваются метахронные метастазы в печени [132, 168]. При этом у многих из них метастазы локализуются только в печени [88, 142].

Метастазы в печени, прежде всего, обуславливая печеночную недостаточность, являются главной причиной смерти больных, оперированных по поводу КРР [41]. Известно, что если больной с опухолью толстой кишки, не подвергается лечению по поводу метастатического поражения печени, то медиана его выживаемости составляет не более 6 месяцев [24].

Применение различных современных лечебных методик в виде системной химиотерапии, эмболизации и комбинированной химиоэмболизации печёночной артерии или воротной вены, а также различных способов местного разрушения печёночных метастазов КРР в определенной степени улучшают качество и сроки жизни этих больных [7, 46, 83, 156, 176, 203]. Тем не менее, альтернативы радикальному хирургическому лечению метастазов КРР в печени до настоящего времени не существует [36, 100, 178, 182, 201]. Поэтому в последние годы с учётом прогностических факторов резекция печени при колоректальных метастазах включена в стандарты лечения [76, 170]. Своеобразным эталоном работы гепатологического центра являются результаты хирургического лечения больных с колоректальными печёночными метастазами, как наиболее частой причиной злокачественного очагового поражения печени. Согласно многочисленным публикациям, послеоперационная летальность при очаговых злокачественных заболеваниях печени составляет около 5%, а при тщательном отборе пациентов и соблюдении современных периоперационных протоколов, она должна приближаться к нулевой оценке [181]. Установлено, что используя критерии селекции при планировании оперативного вмешательства по поводу печёночных колоректальных метастазов, пятилетняя выживаемость достигает 60% [85, 153].

Совершенствование печёночной хирургии закономерно создали предпосылки для оказания эффективной хирургической помощи больным КРР с билобарным множественным метастатическим поражением печени. Для оказания помощи этой, считавшейся раньше неоперабельной группой пациентов, была разработана тактика двухэтапного хирургического лечения [39, 102, 200]. Основой для этой тактики послужили многочисленные экспериментальные исследования и последующие клинические наблюдения о больших регенераторных возможностях и функциональных резервах печени. Известно, что атрофия печени или ее части происходит в результате уменьшения или прекращения портального кровотока, а также нарушения оттока желчи. В случаях окклюзии долевой ветви воротной вены или перевязки долевого желчного протока наблюдается атрофия этой доли печени. Одновременно с этим начинается компенсаторная гипертрофия контрлатеральной доли печени. Двухэтапное хирургическое лечение пациентов с колоректальными множественными билобарными метастазами печени включает первоначальное выключение из портального кровотока наиболее пораженной доли с целью максимальной стимуляции компенсаторной гипертрофии контрлатеральной «перспективной» доли печени. Выключение из кровотока возможно путем перевязки долевой ветви воротной вены или её эмболизации микросферами и другими окклюзирующими материалами.

Вариант первого этапа операции может включать методы абляции метастазов в «перспективной» доле или атипичной её резекции. Для последующей гипертрофии выбранной доли печени выполняется перевязка контрлатеральной ветви воротной вены. Вторым этапом удаляется пораженная метастазами доля печени с ранее редуцированным (окклюзированным) портальным кровотоком и часть остающейся доли. При необходимости, в случаях выявления рецидива после абляции проводится повторное локальное разрушение метастаза. Временной интервал между проводимыми этапами хирургического лечения, составляющий три - четыре недели, оказывается достаточным для компенсаторной регенерации остающегося участка печени [71, 123, 182]. Следует отметить, что замедлить компенсаторную гипертрофию доли печени может пожилой возраст пациента, сопутствующие заболевания, выраженная потеря массы, а также проводимая ранее химиотерапия. Это диктует необходимость проведения оценки за процессом компенсаторной гипертрофии перед проведением второго этапа оперативного лечения. Тем не менее, этапное лечение включает обязательное проведение вариантов химиотерапии [98, 119, 157].

Существующие в настоящее время методы абляции опухолей печени делятся на три основные группы: химическая, термическая (гипотермическая, гипертермическая) и электрохимический лизис [10, 54, 158, 171, 187]. В мировой практике, в том числе и в России, наиболее широко используется радиочастотная абляция [66, 124, 172]. Недостатками существующих методов РЧА являются: сложность конструкций рабочих игл с небольшим ресурсом прочности; высокая стоимость используемых одноразовых электродов; недостаточный размер зоны эффективного воздействия вокруг электрода (проблема решается применением дорогостоящих многоэлектродных систем и увеличением числа аппликаций на один опухолевый узел); длительность выполнения; невозможность абляции опухоли, находящейся вблизи крупных сосудов. К тому же, отечественное производство аппаратуры для РЧА ограничено. Поэтому продолжается поиск новых, эффективных методов локального разрушения опухолевой ткани. Необходимыми условиями для проведения методики локального разрушения опухолей являются: минимальная травматичность и токсичность для организма, оказываемая прогнозируемость, кратковременность воздействия, простота в применении и надёжность оборудования, легкая повторяемость.

В последние годы перспективным стал метод микроволновой абляции, который имеет несомненные преимущества перед РЧА [209, 190]. Выбор диапазона сверхвысокой частоты (СВЧ) в силу законов электродинамики позволяет более эффективно вкладывать мощность в единицу объема. В результате этого резко сокращается время необходимого нагрева биологической ткани. Нами в сотрудничестве с отделом физики плазмы института прикладной физики РАН (город Нижний Новгород) разработана отечественная система термоабляции опухолей печени, действующая на опухоль в СВЧ-диапазоне [14, 16]. Работа выполнялась в рамках гранта № 02.512.12.2024 Федерального агентства по науке и инновациям.

Следовательно, пациенты с печёночными метастазами КРР составляют группу больных, основой комплексного лечения которых являются различные по объёму оперативные вмешательства на печени. Поэтому лечение этих больных остается сложной и до настоящего времени широко обсуждаемой проблемой. Несмотря на несомненные достижения хирургической гепатологии в определённых регионах России, повсеместного улучшения оказания помощи этой сложной группе больных нет. Основной целью технологий в виде абляции, стимуляции регенерации и химиотерапии является обеспечение проведения оперативного вмешательства, являющегося единственным радикальным методом достижения длительной ремиссии. При этом можно обеспечить не только длительную ремиссию, но и у определённой группы больных получить реальную возможность выздоровления. Это направление является новым, перспективным и малоизученным. Изложенное выше стало основанием для выполнений данной работы.

Цель работы:

Оптимизировать лечение больных с метастатическим колоректальным раком печени с помощью усовершенствования тактики хирургического лечения монолобарных и билобарных множественных метастазов печени с применением созданного комплекса локальной сверхвысокочастотной термоабляции.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Разработать специальный аппаратный комплекс на основе энергии сверхвысоких частот и, применив математическое моделирование и стендовые испытания, рассчитать оптимальные технические характеристики рабочей части иглы-антенны для более эффективного разрушающего воздействия энергии СВЧ на биологическую ткань.

2. Изучить в эксперименте особенности микроскопических и ультраструктурных изменений ткани печени при локальном воздействии энергии сверхвысоких частот и выяснить основные механизмы её разрушения.

3. Изучить специфику и определить эффективность разрушающего действия разработанного метода СВЧ-абляции метастазов колоректального рака в печени в клинике методами световой и электронной микроскопии.

4. Разработать ультразвуковые критерии контроля эффективности СВЧ-абляции колоректальных метастазов в печени.

5. На основании разработанных ультразвуковых признаков диагностировать начальные проявления острой послеоперационной печеночной недостаточности для её своевременной коррекции.

6. Разработать тактику и изучить возможности двухэтапного хирургического лечения множественных билобарных метастазов печени с применением СВЧ-ТА.

7. Провести сравнительную оценку результатов разработанной тактики хирургии печени у больных с монолобарными и билобарными метастазами колоректального рака.

8. Определить факторы прогноза отдаленных результатов хирургического лечения больных с колоректальными метастазами в печень с оценкой роли и места разработанной стратегии двухэтапных операций с применением СВЧ-ТА.

Научная новизна

Полученные в процессе работы данные позволили по-новому оценить хирургическую тактику при монолобарным и билобарным колоректальном метастатическом раке печени, применив весь арсенал резекций печени, сочетающихся с локальной термоабляцией метастазов созданным аппаратным комплексом на основе энергии сверхвысоких частот. Впервые разработанная тактика этапного хирургического лечения в сочетании с СВЧ-ТА метастазов и стимуляцией компенсаторной гипертрофии части печени получила научное обоснование и доказательную базу на основании изучения ближайших и отдалённых послеоперационных результатов в сроки до 5 лет. Научно доказана целесообразность комплексного хирургического лечения этой группы больных.

Впервые на основании математического моделирования и стендовых испытаний, а также экспериментального обоснования с проведением морфологических и ультраструктурных исследований, разработано и внедрёно в клиническую практику эффективное устройство с использованием энергии сверхвысоких частот для локального разрушения метастазов колоректального рака в печени. Доказано, что СВЧ-ТА можно использовать в качестве самостоятельного метода и в комбинации с резекцией печени [21]. Эффективность ближайших и отдаленных результатов предложенного способа доказана клинически и морфологически, а также на основе разработанных ультразвуковых допплерографических критериев.

Впервые разработаны параметры оценки функциональных резервов печени при ее сопутствующем циррозе для определения возможности выполнения резекции печени [22].

Для своевременной диагностики печеночной недостаточности, развивающейся в раннем периоде после резекций печени разработаны ультразвуковые критерии, позволяющие применять активные профилактические и лечебные методы [23].

Впервые на большом клиническом материале дана сравнительная оценка хирургического лечения больных с колоректальными монолобарными и билобарными метастазами печени в комплексе с СВЧ-ТА. При статистическом изучении функции выживаемости методом Каплана-Майера установлено, что медианы выживаемости оперированных больных с монолобарным (п=85) и билобарным (п=75) поражением печени были сравнимы и составили 23 и 31 месяц соответственно. Медиана выживаемости 160 оперированных пациентов составила 31 месяц (р=0,062118). Для достижения медианы выживаемости 50 месяцев и более и 1, 2, 3 и 5-ти летней выживаемости 100%, 90%, 70% и 35% предиктивную значимость имели: множественный характер метастазов (р=0,017691), расширенный объем операции (р=0,024305), синхронные операции (р=0,007840). СВЧ-ТА и двухэтапные операции повышают резектабельность пациентов с метастазами колоректального рака, но не влияют на отдаленные результаты лечения.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в серийное производство высокоэффективный аппаратный комплекс для локального разрушения опухолей и метастазов печени электромагнитной энергией сверхвысоких частот. С помощью разработанного отечественного комплекса можно обеспечить доступность лечения метастатического поражения печени при колоректальном раке населению Российской Федерации. Сформулированы положения, позволяющие хирургу руководствоваться возможностями метода СВЧ-ТА в лечении больных с метастазами печени.

На основании изучения ближайших и отдаленных послеоперационных результатов (методом Каплана-Майера) лечения пациентов с метастатическим колоректальным поражением печени разработана лечебная тактика, включающая одно- и двухэтапные резекции печени в комбинации с СВЧ-термоабляцией. Доказано, что накопление опыта значительно улучшает послеоперационные результаты обширных резекций печени. Хорошие отдалённые результаты отмечаются только при комплексном лечении, основной которого остаётся резекция печени. Это диктует необходимость более ранней диагностики метастатического поражения печени для возможности выполнения радикальной операции и излечения пациента.

Практическое использование результатов научной работы позволило значительно повысить операбельность, особенно в группе больных с множественными билобарными метастазами в печень и существенно снизить послеоперационные осложнения. Разработанная тактика, прежде всего, оправдана, при технической возможности её выполнения и должна проводиться в учреждениях, в которых возможна качественная предоперационная подготовка и опережающая интенсивная терапия во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Апробация и публикации результатов:

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и представлены на I Международной конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (г. Нижний Новгород, 2006); на II Международной конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (г. Нижний Новгород, 2008); на конференции «Медицинская физика и инновации в медицине» (г. Троицк, 2008); на XV международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Казань, 2008); на итоговой конференции по результатам выполнения мероприятий за 2008 год в рамках приоритетного направления «Живые системы» федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 20072012 годы» (г. Москва, 2008); на конференции «Перспективы развития инноваций в биологии» в рамках «РосБиоТех -2008» (г. Москва, 2008); на 14-й Российской конференции "Гепатология сегодня" (г. Москва, 2009); на Невском радиологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2009); на Нижегородском областном обществе хирургов (2007, 2008, 2009, 2010, 2011); на XIV съезде хирургов республики Беларусь (г. Витебск, 2010), на III

Международной конференции хирургов «Высокие технологии в медицине» (г. Нижний Новгород, 2010); на международной конференции «Метастатический колоректальный рак печени» (г. Москва, 2011); на межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение опухолевых и предопухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта» (г. Нижний Новгород, 2011); на международной конференции и научно-практической школе «Новые горизонты в лечении гепатопанкреатодуоденального рака и гастроинтестинальных стромальных опухолей» (г. Москва, 2011).

Реализация результатов работы

Разработанные усовершенствования нашли практическое применение в ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, ГУЗ «Нижегородский областной онкологический диспансер», НУЗ «Дорожная клиническая больница Саратова», 3 клинической больнице ГОУ ВПО Саратовского медицинского университета Росздрава, ГБУ Республики Марий-Эл «Республиканская клиническая больница», ГБУ Республики Марий Эл «Республиканский онкологический диспансер», БУ Чувашской Республики «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии, Республиканском научно-практическом центре трансплантации на базе УЗ 9 ГКБ г. Минск, республика Беларусь. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургии ФОИС, кафедры факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии, кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России и включены в программу элективных курсов для студентов. Разработанный комплекс для термодеструкции опухолей энергией СВЧ принят для промышленного серийного производства предприятием ВПК России «Прима».

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации получено три патента РФ, опубликовано 44 научные работы, из них 14 работ - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация объемом 255 страницы состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 215 работ (34 отечественных и 181 зарубежных), приложений. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 115 рисунками, 18 диаграммами содержит 6 клинических примеров.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Загайнов, Владимир Евгеньевич

ВЫВОДЫ

1. Математическое моделирование и стендовые испытания позволили создать новый аппаратный комплекс на основе энергии сверхвысоких частот с максимальной мощностью 500 Вт для локального разрушения биологических тканей, в том числе злокачественных опухолей. Оптимальными техническими характеристиками иглы-антенны разработанного комплекса являются: длина рабочей части 10 мм и диаметр 2,5 мм.

2. Микроскопические и ультраструктурные изменения печени в эксперименте после воздействия энергии СВЧ мощностью 50, 100 и 150 Вт свидетельствовали о локальности разрушающего действия. Механизм локального разрушающего действия СВЧ на паренхиму печени складывается из формирования вокруг иглы-антенны трёх зон: центральная - обугливание (коагуляционный некроз), средняя - некроз и необратимые сосудистые изменения, периферическая - сосудистые реакции в виде полнокровия и кровоизлияний. Ишемия вследствие необратимых сосудистых расстройств по периферии зоны воздействия дополнительно гарантирует эффект разрушения биологической ткани.

3. Микроскопические и ультраструктурные исследования подтвердили выявленные в эксперименте особенности разрушения метастазов печени под воздействием СВЧ - ТА. Аналогично экспериментальным данным констатировано образование трех зон: центральной - обугливание (коагуляционный некроз), средней - некроз и необратимые изменения сосудистого русла и периферической - с преобладанием сосудистых реакций в виде полнокровия и кровоизлияний. Размер зоны абляции пропорционален времени и прикладываемой энергии, некроз имеет округлую форму вокруг рабочей части иглы и не зависит от плотности опухоли и окружающей паренхимы печени. Зону гарантированного разрушения метастазов ограничивают необратимые сосудистые нарушения, следствием которых можно считать дополнительные ишемические повреждения в зоне воздействия.

4. Комплексное УЗИ с использованием цветового и энергетического картирования и трехмерной реконструкции изображения является эффективным методом мониторинга процессов, происходящих после СВЧ-ТА. Основным показателем непосредственного эффекта СВЧ-ТА является полный некроз на месте воздействия и отсутствие признаков кровотока. Дальнейшее формирование локального фиброза становится критерием окончательного эффекта.

5. Разработанное аппаратный комплекс является эффективным при абляции метастазов в печень: программируемая граница разрушения ткани обеспечивает по аналогии с «открытой» хирургией принцип Яо; механизм разрушения по принципу локального некроза не вызывает системных токсических воздействий на организм.

6. Гарантией эффективного разрушения метастазов при СВЧ-ТА является их диаметр до 3,5 см. Первым признаком возникновения рецидивного опухолевого роста после СВЧ-ТА по данным цветового допплеровского картирования служит появление признаков кровотока по периферии разрушенного очага с распространением васкуляризации к его центру при динамическом наблюдении.

7. Доклиническим признаком развития пострезекционной печеночной недостаточности является изменение баланса кровотока по воротной вене и селезеночной артерии с учетом сердечного выброса, определяемые на 2-й день после операции. При повышении времени акселерации в 1,5-2 раза от дооперационного уровня следует констатировать развитие печеночной недостаточности и начинать лечебные мероприятия.

8. С учетом оценки функционального состояния печени на основании разработанных прогностических критериев медиана выживаемости после одноэтапных оперативных вмешательств по поводу монолобарных метастазов составляет 28 месяцев.

9. Двухэтапная тактика хирургического лечения больных с билобарными множественными метастазами колоректального рака печени, включающая технологии СВЧ-ТА и стимуляции компенсаторной гипертрофии печени, дает возможность оказания эффективной помощи большой группе пациентов, считавшихся ранее неоперабельными. При следовании разработанной тактике медиана выживаемости пациентов составила 31 месяц.

10. При отборе больных на оперативное лечение с учетом выявленных факторов прогноза кумулятивная медиана выживаемости составляет 50 месяцев с летальностью 2,94%. Предиктивное значение имеют: множественный характер метастазов (р=0,017691), расширенный объем операции (р=0,024305), синхронные операции (р=0,007840). При этом выполнение одномоментных расширенных анатомических резекций по поводу метахронных метастазов колоректального рака при моно - или билобарном поражении с последующим проведением химиотерапии в адъювантном режиме у пациентов среднего возраста 56 лет обеспечивают 1-, 2-, 3- и 5-летнюю выживаемость 100%, 90%, 70%) и 35% соответственно. Двухэтапная тактика резекции и комбинации резекции с СВЧ-ТА у больных с МКРР увеличивают первичную резектабельность, но не оказывают влияния на отдаленные результаты.

Практические рекомендации

1. Метастатическое поражение печени колоректальными метастазами является показанием для анатомической резекции печени. При отборе пациентов для оперативного лечения необходимо учитывать факторы, влияющие на отдаленные результаты лечения (множественный характер метастазов, синхронное выявление первичной опухоли и метастазов в печень, предполагаемое удаление 3-х и более сегментов). В послеоперационном периоде необходимо проведение современных схем химиотерапии в адъювантном режиме .

2. Выполнение резекции печени при множественном монолобарном и билобарном поражении в один этап возможно у пациентов с хорошими функциональными резервами организма. При синхронном выявлении первичной опухоли толстой и прямой кишки с множественными метастазами в печени и для расширения возможности выполнения резекции печени, особенно при множественном монолобарном и билобарном метастатическом поражении целесообразно применять этапные операции, основанные на технологии управляемой гиперплазии паренхимы печени за счет редукции контрлатерального долевого воротного кровотока. Сочетание перевязки или эмболизации долевой ветви воротной вены с малотравматичной СВЧ-ТА или атипичными резекциями «перспективной» доли являются эффективным первым этапом резекции и позволяют избежать пострезекционной печеночной недостаточности. По истечении 4-х недель после первого этапа и достижении достаточной гиперплазии «перспективной» доли вторым этапом выполняется обширная резекция фрагмента печени с ранее редуцированным портальным кровотоком.

3. Разработанный комплекс для термоабляции с использованием энергии СВЧ высокой мощности эффективен для разрушения колоректальных метастазов в печени. Полное разрушение метастазов при мини-инвазивном чрескожном применении зафиксировано у 73,3% пациентов. Интраоперационное «открытое» применение аппаратного комплекса предпочтительнее чрескожного ввиду простоты навигации, меньшего числа рецидивов, при этом полное разрушение метастазов в печени зарегистрировано у 86,7% больных. Короткое время воздействия (не более 3 минут) при оптимальной мощности в 150 Вт, удобство применения, являются преимуществами метода, особенно при сочетании предложенной методики СВЧ-ТА с резекциями печени при билобарном ее поражении.

4. Выявленная тканевая зональность СВЧ-ТА позволяет прогнозировать объем гарантированного разрушения метастаза опухоли в пределах неизмененных тканей по аналогии с радикальностью Яо хирургии. Сверхвысокочастотная термоабляция максимально эффективна при размерах разрушаемого метастаза до 3,5 см. Контроль полноты деструкции метастаза при СВЧ-ТА необходимо проводить с помощью комплексного УЗИ. Исчезновение признаков кровотока в зоне абляции является непосредственным критерием полного некроза опухоли. Регистрация кровотока по периферии разрушенного при СВЧ-ТА метастаза с распространением признаков васкуляризации к центру очага при динамическом наблюдении является признаком рецидивного опухолевого роста и требует проведения повторной процедуры.

5. Повышение на 2- сутки после резекции печени времени акселерации в селезеночной артерии в 1,5-2,1 раза от дооперационного уровня является важным диагностическим маркером развивающейся пострезекционной печеночной недостаточности. Дисбаланс артерио-венозного спланхнического кровотока регистрируемый при комплексном УЗИ с учетом сердечного выброса служит важным доклиническим признаком развития печеночной недостаточности после обширных резекций печени. Ранняя диагностика осложнения позволяет начинать интенсивные лечебные мероприятия с опережением развития осложнений.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Загайнов, Владимир Евгеньевич, 2012 год

1. Аксель, Е.М. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000 году / Е.М. Аксель, М.И. Давыдов // Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000. -Москва: РОНЦ им. Блохина РАМН, 2002. С. 85-106.

2. Базин, И.С. Гепатоцеллюлярный рак современное состояние проблемы / И.С. Базин // Практическая онкология. - 2008. - Т. 9, № 4. - С. 216228.

3. Вишневский, В.А. Операции на печени. Руководство для хирургов / В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин, A.B. Чжао. Москва: Миклош, 2003. - 157 с.

4. Вишневский, В.А. Отдаленные результаты резекций печени у больных с метастазами колоректального рака и первичным раком печени / В.А. Вишневский, М.Г. Ефанов, Р.З. Икрамов // Анналы хирургической гепатологии. 2010. - Т. 15, № 1. - С. 43-53.

5. Гальперин, Э.И. Из истории трансплантации печени / Э.И. Гальперин // Трансплантология. 2010. - № 2. - С. 53-55.

6. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. Москва: Практика, 1999. - 459 с.

7. Гранов, А.М. Лечение первичного и метастатического рака печени / А.М. Гранов, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т. 1, № 1. - С. 30-37.

8. Давыдов, М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 году / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. 2008. - № 2. - С. 53.

9. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 году / М.И. Давыдов, Е.Ю. Аксель // Вестник РОНЦХ им. Н.Н.Блохина РАМН. 2007. - Т. 18, № 2. - С. 156.

10. Долгушин, Б.И. Радиочастотная термоаблация опухолей печени / Б.И. Долгушин. Москва: Практическая медицина, 2007. - 187 с.

11. Должиков, A.A. Воздействие радиочастотной термоаблации на структуру интактной и ишемизированной печени / A.A. Должиков, В.Ф. Куликовский, Д.И. Набережнев // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. 2006. - № 1. - С. 34-37.

12. Журавлёв, В.А. Большие и предельно большие резекции печени / В.А. Журавлёв. Саратов: Издательство Саратовского университета, 1986. - 216 с.

13. Журавлев, В.А. Радикальные операции у «неоперабельных» больных с очаговыми поражениями печени / В.А. Журавлев. Киров: ГИПП «Вятка», 2000. - 224 с.

14. Использование локального воздействия энергии СВЧ для термического разрушения опухолей печени (в клинике) / В.Е. Загайнов, A.B. Костров, A.B. Стриковский и др. // Современные технологии в медицине. 2011. - № 1. -С. 29-34.

15. Новый метод микроволновой термоаблации опухолей / В.Е. Загайнов, А.Ф. Плотников, A.B. Костров и др. // Медицинский Альманах. 2008. - № спецвыпуск. - С. 55-61.

16. Экспериментальная оценка нового метода локального разрушения биологических тканей энергией сверхвысоких частот / В.Е. Загайнов, A.B. Костров, A.B. Стриковский и др. // Современные технологии в медицине. -2010. Т. 1. - С. 30-31.

17. Пути улучшения результатов лечения больных после обширных резекций печени / Н.В. Заречнова, В.А. Вельский, Г.Г. Горохов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2010. - Т. 15, № 4. - С. 42-45.

18. Костров, A.B. СВЧ термоаблация злокачественных опухолей / A.B. Костров, A.B. Стриковский, Д.В. Янин // Альманах клинической медицины. -2008.-Т. 17, №2.-С. 100-104.

19. Маянский, Д.Н. Роль стромы печени в патогенезе гепатитов / Д.Н. Маянский //Вестник АМН СССР. 1988. - № 5. - С. 81-88.

20. Резекция печени: современные технологии при опухолевом поражении / Ю.И. Патютко, И.В. Сагайдак, А.Г. Котельников и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2010. - Т. 15, № 2. - С. 17-23.

21. Патютко, Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени / Ю.И. Патютко. Москва: Практическая медицина, 2005. - 312 с.

22. Пикунов, М.Ю. Выбор объёма оперативного вмешательства при очаговых заболеваниях печени / М.Ю. Пикунов, А.А. Вишневский, А.В. Чжао // Анналы хирургической гепатологии. 2009. - Т. 14. - С. 79-87.

23. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. В 2-х т. Т. 1. Хирургия печени / под ред. А.Е. Борисов. С-Петербург: Скифия, 2003. -488 с.

24. Сергеева, О.Н. Радиочастотная абляция при очаговых поражениях печени: дис. канд. мед. наук : 14.00.27 / Сергеева Ольга Николаевна. -Москва, 2005,- 132 с.

25. Непосредственные результаты резекции печени после неоадъювантной химиотерапии колоректального рака / О.Г. Скипенко, Д.Л. Строяковский, Л.Д. Козмин и др. // Хирургия. 2012. - № 1. - С. 30-40.

26. Трапезников, Н.Н. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ (состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность) / Н.Н. Трапезников, Е.М. Аксель. Москва: РОНЦ им. Блохина РАМН, 2001.-295 с.

27. Хазанов, А.И. Функциональная диагностика болезней печени / А.И. Хазанов. Москва: Медицина, 1988. - 304 с.

28. Чикотеев, С.П. Современные взгляды на регенерацию печени / С.П. Чикотеев, А.И. Плеханов, Н.Г. Корнилов // Хирургия. 2001. - № 6. - С. 5962.

29. Шапкин, B.C. Резекция печени, хирургическая анатомия и техника операций / B.C. Шапкин. Москва: Медицина, 1967. - 288 с.

30. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Д. Дули. Москва: ТЭОТАР-Медиа", 2002. - 864 с.

31. Abdalla, E. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal liver metastases / E. Abdalla, J. Vauthey, L. Ellis // Annals Surgery. 2004. - Vol. 239. -P. 818-825.

32. Abdalla, E.K. Treatment of large and advanced hepatocellular carcinoma / E.K. Abdalla, A. Denys, K. Hasegawa // Annals of Surgical Oncology. 2008. -Vol. 15, №4. - P. 979-985.

33. Adam, R. Rescue surgery for unresectable colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy: a model to predict long-term survival / R. Adam, V. Delvart, G. Pascal // Annals Surgery. 2004. - Vol. 240, № 4. - P. 644-657.

34. Adam, R. Two-stage hepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors / R. Adam, A. Laurent, D. Azoulay // Annals Surgery. 2000. - Vol. 232, № 6. - P. Ill -785.

35. Ahmad, A. Role of repeated hepatectomy in the multimodal treatment of hepatic colorectal metastases / A. Ahmad // Archives of Surgery. 2007. - Vol. 142, №6.-P. 526-531.

36. Allen-Mersh, T.G. Colorectal liver metastases: is'no treatment still best? / T.G. Allen-Mersh // Journal of the Royal Society of Medicine. 1989. - Vol. 82, № 1. - P. 2-3.

37. Arias, I.M. The Liver: Biology and Pathobiology / I.M. Arias, J.L. Boyer, N. Fausto. 3 ed. - New York: Raven Press, 1994. - 1628 p.

38. Atkinson, D.E. The energy charge of the adenylate pool as a regulatory parameter. Interaction with feedback modifiers / D.E. Atkinson // Biochemistry. -1968. Vol. 7, № 11. - P. 4030-4034.

39. Bageacu, S. Cryosurgery for resectable and unresectable hepatic metastases from colorectal cancer / S. Bageacu, D. Kaszmarek, M. Lacroix // European Journal of Surgical Oncology. 2007. - Vol. 33, № 5. - P. 590-596.

40. Balch, G.C. Modern management of rectal cancer / G.C. Balch, A. De Meo, J. G. Guillem // World Journal of Gastroenterology. 2006. - Vol. 12, № 20. - P. 3186-3195.

41. Barliw, A. Surgical treatment of combined hepatic and pulmonary colorectal cancer metastases / A. Barliw, A. Nakas, C. Pattenden // European Journal of Surgical Oncology. 2009. - Vol. 35. - P. 12-307.

42. Belghiti, J. Arguments for a selective approach of preoperative portal vein embolisation before major hepatic resection / J. Belghiti // Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 2004. - Vol. 11. - P. 21-24.

43. Seven hundred forty-seven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the actual risk of liver resection / J. Belghiti, R. Hiramatsu, S. Benoist et al. // Journal of the American College of Surgeons. 2000. - Vol. 191, № 1. - P. 38-46.

44. Benoist, S. Complete response of colorectal liver metastases after chemotherapy: Does it mean cure? / S. Benoist, A. Brouquet, C. Penna // Journal of Clinical Oncology. 2006. - Vol. 24, № 24. - P. 3939-4511.

45. Benson, A.P. Epidemiology, disease progression and economic berden of colorectal cancer / A.P. Benson // Journal of Managed Care Pharmacy. 2007. -Vol. 13. - P. 5-18.

46. Birnbaum, E.H. What's new in colon and rectal surgery / E.H. Birnbaum // Journal of the American College of Surgeons. 2006. - Vol. 202, № 3. - P. 486494.

47. Bismuth, H. Surgical anatomy and anatomic surgery of the liver / H. Bismuth // World Journal of Surgery. 1982. - Vol. 6. - P. 3-9.

48. Pathologic response to preoperative chemotherapy: a new outcome end point after resection of hepatic colorectal metastases / D.G. Blazer III, Y. Kishi, D.M. Maru et al. // Journal of Clinical Oncology. 2008. - Vol. 26, № 33. - P. 52445251.

49. Bleicher, R. Radiofrequence ablation in 447 complex unresectable liver tumors: lessons learned / R. Bleicher, D. Allegra, D. Nora // Annals of Surgical Oncology. 2003. - Vol. 10. - P. 52-58.

50. Surgery of the liver, biliary tract and pancreas. 2 vols. Vol. 1 / ed. L.H. Blumgart. 4th ed. - Philadelphia: Saunders, 2007. - 1837 p.

51. Bolton, J. Survival after resection of multiple bilobar hepatic metastases from colorectal carcinoma / J. Bolton, T. Yan, G. Fuhrman // Annals Surgery. -2000,-Vol. 231.-P. 743-751.

52. Bosch, F. Primary liver cancer: Worldwide incidence and trends / F. Bosch, J. Ribes, M. Diaz // Gastroenterology. 2004. - Vol. 127, № 1. - P. 5-16.

53. Bouganim, N. Perioperative chemotherapy with bevacizumab (BV) for liver metastases (LM) in colorectal cancer (CRC): McGill University pilot study / N. Bouganim, P. Kavan, M. Eid // Journal of Clinical Oncology. 2009. - Vol. 27, № 2. - P. 5027.

54. The Edwin Smith Surgical Papyrus. 2 vols. Vol. 1 / J. Breasted. Chicago: University of Chicago, 1930. - 636 p.

55. Portal vein embolization vs. portal vein ligation for induction of hypertrophy of the future liver remnant / D.C. Broering, C. Hillert, G. Krupski, L. Fischer // Journal of Gastrointestinal Surgery. 2002. - Vol. 6, № 6. - P. 905-913.

56. Burke, P. 13C-Phenylalanine oxidation as a measure of hepatocyte functional capacity in end stage liver disease / P. Burke, J. Stack, D. Wagner // American Journal of Surgery. 1997. - Vol. 173, № 4. - P. 270-273.

57. Cady, B. Surgical margin in hepatic resection for colorectal metastasis: a critical and improvable determinant of outcome / B. Cady // Annals Surgery. -1988.-Vol. 227.-P. 556-571.

58. Cescon, M. Indication of the extent of hepatectomy for hepatocellular carcinoma on cirrhosis by a simple algorithm based on operative variables / M. Cescon, A. Cucchetti, G. Grazi // Archives of Surgery. 2009. - Vol. 144. - P. 5763.

59. Chari, R. Regeneration of a transplanted liver after right hepatic lobectomy / R. Chari, M. Baker, S. Sue // Liver Transplantation and Surgery. 1996. - Vol. 2, № 3.- P. 233-234.

60. Chen, H. Laparoscopic liver surgery for patients with hepatocellular carcinoma / H. Chen, C. Juan, C. Ker // Annals of Surgical Oncology. 2008. -Vol. 15. - P. 800-806.

61. Chen, M. A prospective randomized trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma / M. Chen, J. Li, Y. Zheng // Annals Surgery. 2006. - Vol. 243, № 3. - P. 321-328.

62. Cherqui, D. Laparoscopic living donor hepatectomy for liver transplantation in children / D. Cherqui, O. Soubrane, E. Husson // Lancet. 2002. - Vol. 359. - P. 392-396.

63. Chijiiwa, K. Hepatic bile acid synthesis and DNA synthetic rate after partial hepatectomy / K. Chijiiwa, N. Kozaki // Britisch Journal of Surgery. 1996. - Vol. 83, №4.-P. 482-485.

64. Anatomic versus non-anatomic resection for small single hepatocellular carcinomas / Y.B. Cho, K.U. Lee, H.W. Lee, E.H. Cho // Hepatogastroenterology. 2007. - Vol. 54, № 78. - P. 1766-1769.

65. Chun, Y. Extending the frontiers of respectability in advanced colorectal cancer / Y. Chun, J. Vauthey // European Journal of Surgical Oncology. 2007. -Vol. 33. - P. 52-58.

66. Chun, Y. Systematic chemotherapy and two-stage hepatectomy for extensive bilateral colorectal liver metastases; perioperative safety and survival / Y. Chun, J. Vauthey, D. Ribero // Journal of Gastrointestinal Surgery. 2007. - Vol. 11. - P. 1498-1504.

67. Clavien, P. Cryosurgery after chemoembolization for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis / P. Clavien, K. Kang, N. Selzner // Journal of Gastrointestinal Surgery. 2002. - Vol. 6, № 1. - P. 95-101.

68. Clavien, P. Strategies for safer liver surgery and partial liver transplantation / P. Clavien, H. Petrowsky, M. de Oliveira // New England Journal of Medicine. -2007. Vol. 356. - P. 1549-1559.

69. Cunningham, S.C. Two stage hepatectomy for colorectal hepatic metastases / S.C. Cunningham, M.A. Choti, T.M. Pawlik // Current Colorectal Cancer Reports. 2008. - Vol. 4. - P. 93-99.

70. De Jong, K. Liver cell proliferation after partial hepatectomy in rats with liver metastases / K. De Jong, M. Brouwers, G. Huls // Anialytical & Quantitative Cytology & Histology. 1998. - Vol. 20, № 1. - P. 59-68.

71. Denoist, S. Complete response of colorectal liver metastases after chemotherapy: does it mean cure? / S. Denoist, A. Brouquet, C. Penna // Journal of Clinical Oncology. 2006. - Vol. 24. - P. 3939-3945.

72. Dipat, S. Colorectal liver metastases: CT, MR imaging, and PET for diagnosis -meta-analysis / S. Dipat, M. van Leeuwen, E. Comans // Radiology. -2005.-Vol. 237, № l.-P. 123-131.

73. Durand, F. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: role of biopsy / F. Durand, J. Belghiti, V. Paradis // Liver Transplantation. 2007. - Vol. 13, № 11.-P. 17-23.

74. Eddie, K. Improving Respectability of Hepatic Colorectal Metastases: Expert Consensus Statement / K. Eddie, R. Adam // Annals of Surgical Oncology. 2006. - Vol. 13, № 10. - P. 1271-1280.

75. El-Serag, H. Hepatocellular carcinoma: epidemiology and molecular carcinogenesis / H. El-Serag, K. Rudolph // Gastroenterology. 2007. - Vol. 132. -P. 2557-2576.

76. Ercolani, G. Use of vascular clamping in hepatic surgery: lesson learned from 12600 liver resection / G. Ercolani, M. Ravaioli, G. Grazi // Archives of Surgery. 2008. - Vol. 143, № 11. - P. 380-387.

77. Farges, O. Portal vein embolization before right hepatectomy: prospective clinical trial / O. Farges, J. Belghiti, R. Kianmanesh // Annals Surgery. 2003. -Vol. 237, №2.-P. 208-217.

78. Gage, A. Mechanisms of tissue injury in cryosurgery / A. Gage, J. Baust // Cryobiology. 1998. - № 37. - P. 171-186.

79. Gananandha, S. Cryoablation of Liver Tumors / S. Gananadha, D. Morris // Malignant liver tumors / ed. P. A. Clavien. New York: Wiley-Blackwell, 2010. -P. 227-243.

80. Gatta, G. Understanding variations in survival for colorectal cancer in Europe: a EUROCARE high resolution study / G. Gatta, R. Capocaccia, M. Sant // Gut. 2000. - Vol. 47. - P. 533-538.

81. Goldberg, S. Treatment of intrahepatic malignancy with radiofrequency ablation / S. Goldberg, G. Gazelle, C. Compton // Cancer. 2000. - Vol. 88, №11. -P. 2452-2463.

82. Gomez, D. Prognostic score for colorectal liver metastasis; clinically important or an academic exercise? / D. Gomez, I.C. Cameron // Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 2010. - Vol. 12, № 4. - P. 227-238.

83. Hepatic microwave ablation: a review of the histological changes following thermal damage / G. Gravante, S. Ongl, M. Metcalfe, A. Strickland // Liver International. 2008. - Vol. 28, № 7. - P. 911-921.

84. Hamanoue, M. Rapid and marked induction of hepatocyte growth-factor during liver regeneration after ischemic or crush injury / M. Hamanoue // Hepatology. 1992. - Vol. 16. - P. 1485-1492.

85. Fate of the human liver after hemihepatic portal vein embolization: cell kinetic and morphometric study / H. Harada, H. Imamura, S. Miyagawa, S. Kawasaki // Hepatology. 1997. - Vol. 26. - P. 1162-1170.

86. Herath, N. Review of genetic and epigenetic alterations in hepatocarcinogenesis / N. Herath, B. Leggett, G. Macdonald // Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2006. - Vol. 21. - P. 15-21.

87. Improved tumor destruction with arsenic trioxide and radiofrequency ablatice in three animal models / A. Hines-Peralta, V. Sukhatme, M. Regan, S. Signoretti // Radiology. 2006. - Vol. 240. - P. 82-89.

88. Hirano, Y. Tissue oxygen saturation during colorectal surgery measured by near-infrared spectroscopy: pilot study to predict anastomotic complications / Y. Hirano, K. Omura, Y. Tatsuzawa // World Journal of Surgery. 2006. - Vol. 30, № 3. - P. 457-461.

89. Hurwitz, H. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer / H. Hurwitz, L. Fehrenbacher, W. Novotny // New England Journal of Medicine. 2004. - Vol. 350, № 23. - P. 2335-2342.

90. Ischizawa, T. Neither multiple tumors nor portal hypertension are surgical contraindications for hepatocellular carcinoma / T. Ischizawa, K. Hasegawa, T. Aoki // Gastroenterology. 2008. - Vol. 134, № 7. p. 1908-1916.

91. Cancer statistic 2007 / A. Jemal, R. Siegel, E. Ward et al. // A Cancer Journal for Clinicians. 2007. - Vol. 57. - P. 43-66.

92. Cancer statistics 2003 / A. Jemal, T. Murray, A. Samuels et al. // CA A Cancer Journal for Clinicians. - 2003. - Vol. 53. - P. 5-26.

93. Cancer statistics 2009 / A. Jemal, R. Siegel, E. Ward et al. // A Cancer Journal for Clinicians. 2009. - Vol. 59. - P. 225-249.

94. Jemal, A. Cancer statistics, 2005 / A. Jemal // CA A Cancer Journal for Clinicians. - 2005. - Vol. 55, № 1. - P. 10-30.

95. Joosten, J. Cryosurgery and radiofrequency ablation for unresectable colorectal liver metastases / J. Joosten, G. Jager, W. Oyen // European Journal of Surgical Oncology. 2005. - Vol. 31, № 10. - P. 1152-1159.

96. Kaido, T. Continious hepatic growth factor supply prevent lipopolysaccharide induced liver injury in rats / T. Kaido, S. Yamaoka, S. Seto // FEBS Letters. 1997. - Vol. 411, № 2-3. - P. 378-382.

97. Kaplan, E.L. Nonparametric estimation from incomplete observations / E.L. Kaplan, P. Meier // Journal of the American Statical Association. 1958. - Vol. 53. -P. 457-481.

98. Kawasaki, S. Resection for multiple metastatic liver tumors after portal embolization / S. Kawasaki, M. Makuuchi, T. Kakazu // Surgery. 1994. - Vol. 115, №6. - P. 674-677.

99. Kemeny, N. Presurgical chemotherapy in patients being considered for liver resection / N. Kemeny // Oncologist. 2007. - Vol. 12. - P. 825-839.

100. Kim, R.D. Impact of cell swelling on proliferative signal transduction in the liver / R.D. Kim // Journal of Cellular Biochemistry. 2001. - Vol. 83, № 1. - P. 56-69.

101. Kim, S.K. Radiofrequensy ablation of rabbit liver in vivo: effect of the Pringle maneuver on pathologic changes in liver surrounding the ablation zone / S.K. Kim, H.K. Lim, J.A. Ryu // Korean Journal of Radiology. 2004. - Vol. 5, № 4. - P. 240-249.

102. Koffron, A. Evaluation of 300 Minimally Invasive Liver Resections at a Single Institution: less is more / A. Koffron, G. Auffenberg, R. Kung // Annals Surgery. 2007. - Vol. 246, № 3. - P. 385-394.

103. Kokudo, N. Surgery for multiple hepatic colorectal metastases / N. Kokudo, H. Imamura, Y. Sakamoto // Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 2004. -Vol. 11, №2.-P. 84-91.

104. Kopetz, S. Perioperative chemotherapy for resectable hepatic metastases / S. Kopetz, J. Vauthey // Lancet. 2008. - Vol. 371. - P. 963-965.

105. Kudo, M. Hepatocellular carcinoma 2009 and beyond: from the surveillance to molecular targeted therapy / M. Kudo // Oncology. 2008. - Vol. 75, № 1. - P. 1-12.

106. Kuno, L. From Promethean to Modern Times / L. Kuno, B. Stefan, C. Pierre-Alain // Malignant Liver Tumors / ed. P. A. Clavien. New York: Wiley-Blackwell, 2010. - P. 3-10.

107. Kusaka, K. Expression of transforming growth factor-alpha and-beta in hepatic lobes after hemihepatic portal vein embolization / K. Kusaka, H. Imamura, T. Tomiya // Digestive Diseases and Sciences. 2006. - Vol. 8. - P. 1404-1412.

108. Lam, V.W. Risk factors and prognostic factors of local recurrence after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma / V.W. Lam, K.K. Ng, K.S. Chok // Journal of the American College of Surgeons. 2008. - Vol. 207. - P. 2029.

109. Lang, H. Operations for intrahepatic cholangiocarcinoma: single-institution experience of 158 patients / H. Lang, G. Sotiropoul, G. Sqourakis // Journal of the American College of Surgeons. 2009. - Vol. 208, № 2. - P. 218-228.

110. Lang, H. Selective transarterial chemoembolization of advanced hepatocellular carcinomas: a reasonable palliative option / H. Lang, S. Timm, G. Sotiropoulos // Transplantation Proceedings. 2008. - Vol. 40, № 9. - P. 31793181.

111. Laurent, A. Laparoscopic versus open left lateral hepatic lobectomy: a case-control study / A. Laurent, D. Cherqui // Journal of the American College of Surgeons. 2003. - Vol. 196, № 2. - P. 236-242.

112. Laweus, D. Chemotherapy for colorectal cancer an overview of current managements for surgeons / D. Laweus, I. Faylor // European Journal of Surgical Oncology. - 2005. - Vol. 31. - P. 932-941.

113. Lee, J.M. Percutaneous radiofrecuency thermal ablation with hypertonic saline injection: in vivo study in a rabbit liver model / J.M. Lee, Y.K. Kim, Y.H. Lee // Korean Journal of Radiology. 2003. - Vol. 4, № 1. - P. 27-34.

114. Lee, W. Hepatectomy for hepatitis B, hepatitis C, and dual hepatitis B and C-related hepatocellular carcinoma in Taiwan / W. Lee, L. Jeng, M. Chen // Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 2000. - Vol. 7. - P. 265-269.

115. Lesulter, M. Platelet-derived serotonin mediates liver regeneration / M. Lesulter, R. Graf, B. Ateil // Science. 2006. - Vol. 312. - P. 104-107.

116. Lesurtel, N. Repeat resection for liver tumors in malignant liver tumors/ N. Lesurtel, H. Petrowsky // Malignant liver tumors / ed. P. A. Clavien. New York: Wiley-Blackwell, 2010. - 216-226 p.

117. Analysis of clinical effect of high-intensity focused ultrasound on liver cancer / C.X. Li, G.L. Xu, Z.Y. Jiang, J.J. Li // World Journal of Surgery. 2004. -Vol. 10, № 15. - P. 2201-2204.

118. Liovet, J. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma / J. Liovet, S. Ricci, V. Mazzaferro // New England Journal of Medicine. 2008. - Vol. 359. - P. 378-390.

119. Livraghi, T. Long term results of single session percutaneous ethanol injection in patients with large hepatocellular carcinoma / T. Livraghi, C. Vettori, S. Lazzaroni // Cancer. 1998. - Vol. 83. - P. 48-57.

120. Lu, D.S. Influence of large peritumoral vessels on outcome of radiofrequency ablation of liver tumors / D.S. Lu, S.S. Raman, P. Limanond // Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2003. - Vol. 14. - P. 12671274.

121. Machi, J. Radiofrequency thermal ablation of synchronous metastatic liver tumors can de performed safely in conjunction with colorectal cancer resection / J. Machi, A. Oishi, W. Morioka // Cancer. 2000. - Vol. 6, № 4. - P. 344-350.

122. Mala, T. Percutaneous cryoablation of colorectal liver metastases: potentiated by two consecutive freeze-thaw cycles / T. Mala, B. Edwin, T. Tillung // Cryobology. 2003. - Vol. 46, № 1. - P. 99-102.

123. Epidemiology and management of liver metastases from colorectal cancer / S. Manfredi, C. Lepage, C. Hatem et al. // Annals Surgery. 2006. - Vol. 244. -P. 254-259.

124. Martin, R. Simultaneous versus staged resection for synchronous colorectal cancer liver metastases / R. Martin, V. Augenstein, N. Reuter // Journal of the American College of Surgeons. 2009. - Vol. 208, № 5. - P. 842-850.

125. Marx, K.F. Beitrag zur Geschichte der Medizin / K.F. Marx. Karlsruhe: Baden, 1838. - 103 p.

126. Mazzaferro, V. Results of liver transplantation: with or without Milan criteria? / V. Mazzaferro // Liver Transplantation. 2007. - Vol. 13, № 11.- P. 4447.

127. McLoughlin, J. Results of Neoadjuvant Therapy prior to Resection / J. McLoughlin // Cancer Control. 2006. - Vol. 13. - P. 32.

128. McMillan, D.C. Epidemiology of colorectal liver metastases / D.C. McMillan, C.S. McArdle // Surgical Oncology. 2007. - Vol. 16. - P. 3-5.

129. Mentha, G. Neoadjuvant chemotherapy and resection of advanced synchronous liver metastases before treatment of the colorectal primary / G. Mentha, P. Maino, A. Andres // Britisch Journal of Surgery. 2006. - Vol. 93. - P. 872-878.

130. Comparison of clinical risk scores predicting prognosis after resection of colorectal liver metastases / S. Merkel, D. Bialecki, T. Meyer et al. // Journal of Surgical Oncology. 2009. - Vol. 100. - P. 349-357.

131. Michalopoulos, G. Liver regeneration / G. Michalopoulos, M. DeFrances // Science. 1997. - Vol. 276, № 5309. - P. 60-66.

132. Mulier, S. Complications of radiofrequency coagulation of liver tumors / S. Mulier, P. Mulier, Y. Ni // Britisch Journal of Surgery. 2002. - Vol. 89. - P. 12061222.

133. Nichio, H. Outcome following repeat liver resection for colorectal liver metastases / H. Nichio, Z. Hamady, H. Malik // European Journal of Surgical Oncology. 2007. - Vol. 33, № 6. - P. 729-734.

134. Survival outcomes of patients with colorectal liver metastases following hepatic resection or ablation in the era of effective chemotherapy / M. Nikfarjam, S. Shereef, E. Kimchi, N. Gusani // Annals of Surgical Oncology. 2009. - Vol. 16.-P. 1860-1867.

135. Niu, R. Recurrence and survival outcomes after hepatic resection with or without cryotherapy for liver metastases from colorectal carcinoma / R. Niu, T. Yan, J. Zhu // Annals of Surgical Oncology. 2007. - Vol. 14. - P. 2078-2087.

136. Nunn, D. Recurrence after complete cryoablation of colorectal liver metastases: analyses of prognostic features / D. Nunn, D. Morris // American Journal of Surgery. 2006. - Vol. 72. - P. 382-390.

137. Ogata, S. Sequential arterial and portal vein embolizations before right hepatectomy in patients with cirrhosis and hepatocellular carcinoma / S. Ogata, J. Belghiti, O. Farges // Britisch Journal of Surgery. 2006. - Vol. 93, № 9. - P. 10911098.

138. Ogata, T. Serum hyaluronanasa predictor of hepatic regeneration after hepatectomy in humans / T. Ogata, K. Okuda, T. Ueno // European Journal of Clinical Investigation. 1999. - Vol. 29, № 9. p. 780-785.

139. Okano, H. Combining transcatheter arterial chemoembolization with percutaneous ethanol injection therapy for small sixe hepatocellular carcinoma / H. Okano, K. Shiraki, H. Inoue // International Journal of Oncology. 2001. - Vol. 19. -P. 909-912.

140. Okano, H. Laparoscopic ethanol injection: therapy for hepatocellular carcinoma / H. Okano, K. Shiraki, H. Inoue // International Journal of Oncology. -2002. Vol. 20, № 2. - P. 267-271.

141. Okuwaki, Y. Intrahepatic distant recurrence after radiofrequency ablation for a single small hepatocellular carcinoma: risk factors and patterns / Y. Okuwaki, T. Nakazawa, A. Shibuya // Journal of Gastroenterology. 2008. - Vol. 43. - P. 71-78.

142. Microwave cell death: Enzyme histochemical evaluation for metastatic carcinoma of the liver / T. Ozaki, K. Tabuse, T. Tsuji, Y. Nakamura // Pathology International. 2003. - Vol. 53, № 12. - P. 837-845.

143. Park, J.W. Practice guideline for diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma / J.W. Park // Korean journal of hepatology -2004. Vol. 10, № 2. - P. 88-98.

144. Parkin, D. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000 / D. Parkin, F. Bray, J. Ferlay // International Journal of Cancer. 2001. - Vol. 94. - P. 153-156.

145. Paschos, K. Current diagnostic and therapeutic approaches for colorectal cancer liver metastasis / K. Paschos, N. Bird // Hippocratia. 2008. - Vol. 12, № 3. -P. 132-138.

146. Pawlik, T. Effect of surgical margin status on survival and site of recurrence after hepatic resection for colorectal metastases / T. Pawlik, C. Scoggins, D. Zorzi // Annals Surgery. 2005. - Vol. 241, № 5. - P. 715-724.

147. Pawlik, T.M. Expanding criteria for respectability of colorectal liver metastasis / T.M. Pawlik, R.D. Schulick, M.A. Choti // Oncologist. 2008. - Vol. 13, № 1. - P. 51-64.

148. Pearson, A. Intraoperative radiofrequency ablation or cryoablation for hepatic malignancies / A. Pearson, F. Izzo, R. Fleming // American Journal of Surgery. 1999. - Vol. 178, № 6. - P. 592-599.

149. Peng, Z.W. Risk factors of survival after percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma / Z.W. Peng, Y.J. Zwang, M.S. Chen // Surgical Oncology. 2008. - Vol. 17. - P. 23-31.

150. Pompili, M. Prognostic factors for survival in patients with compensated cirrhosis and small hepatocellular carcinoma after percutaneous ethanol injection therapy / M. Pompili, G. Rapaccini, M. Covino // Cancer. 2001. - Vol. 92, № 1. -P. 126-135.

151. Rabes, H. Analysis of Cell Cycle Compartments of Hepatocytes after Partial Hepatectomy / H. Rabes, R. Wirsching, H. Tuczek // Cell & Tissue Kinetics. -1979. Vol. 6. - P. 266.

152. Outcomes of curative treatment for hepatocellular cancer in nonalcoholic steatohepatis versus hepatitis C and alcoholic liver disease / S. Reddy, J. Steel, H. Chen, D. Demateo // Hepatology. 2011. - Vol. 10. - P. 1002.

153. Reddy, S. Simultaneous resections of colorectal cancer and synchronous liver metastases: a multi-institutional analysis / S. Reddy, T. Pawlik, D. Zorzi // Annals of Surgical Oncology. 2007. - Vol. 14. - P. 3481-3491.

154. Rees, M. Evaluation of longterm survival after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: a multifactorial model of 929 patients / M. Rees, P. Tekkis, F. Welsh // Annals Surgery. 2008. - Vol. 247. - P. 125-135.

155. Ribero, D. Portal vein embolization before major hepatectomy and its effects on regeneration, resectability and outcome / D. Ribero, E. Abdalla, D. Madoff // Britisch Journal of Surgery. 2007. - Vol. 94, № 11.-P. 1386-1394.

156. Rivoire, M. Combination of neoadjuvant chemotherapy with cryotherapy and surgical resection for the treatment of unresectable liver metastases from colorectal carcinoma / M. Rivoire, F. De Cian, P. Meeus // Cancer. 2002. - Vol. 95, № n. .p. 2283-2292.

157. Rubbia-Brandt, L. Severe hepatic sinusoidal obstruction associated with oxaliplaint-based chemotherapy in patients with metastatic colorectal cancer / L.

158. Rubbia-Brandt, V. Audard, P. Sartoretti // Annals of Oncology. 2004. - Vol. 15, №3. - P. 460-466.

159. Sato, Y. Role of shear stress and immune responses in liver regeneration after a partial hepatectomy / Y. Sato, K. Tsukada, K. Hatakeyama // Surgery Today. 1999. - Vol. 29. - P. 1-9.

160. Sheen, A. Cryotherapeutic ablation of liver tumors / A. Sheen, G. Poston, D. Sherlock // Britisch Journal of Surgery. 2002. - Vol. 89, № 11. - P. 1396-1401.

161. Sherman, M. Hepatocellular carcinoma: epidemiology, surveillance, and diagnosis / M. Sherman // Seminars in Liver Disease. 2010. - Vol. 30. - P. 3-16.

162. Small hepatocellular carcinoma: comprasion of radio-frequency ablation and percutaneous microwave coagulation therapy / T. Shibata, Y. Iimuro, Y. Yamamoto, Y. Maetani // Radiology. 2002. - Vol. 223, № 2. - P. 331-337.

163. Simon, C.J. Microwave ablation: principles and applications / C.J. Simon, D.E. Dupuy, W.W. Mayo-Smith // Radiographics. 2005. - Vol. 25, № 1. - P. 6983.

164. Soubrane, O. Laparoscopic left lateral sectionectomy in living donors: safety and reproducibility of the technique in a single center / O. Soubrane, D. Cherqui, O. Scatton // Annals Surgery. 2006. - Vol. 244, № 5. - P. 815-820.

165. Steller, H. Mechanisms and genes of cellular suicide / H. Steller // Science. -1995. Vol. 267. - P. 1445-1449.

166. Transforming growth factor beta inhibitis DNA synthesis in hepatocytes isolated from normal and regenerating rat liver / A. Strain, A. Frazer, D. Hill, R. Milner // Biochemical and Biophysical Research Communication. 1987. - Vol. 145. - P. 436-442.

167. Strasberg, S. Nomenclature of hepatic anatomy and resections a review of the Brisbane 2000 system / S. Strasberg // Journal of Hepato Biliary- Pancreatic Surgery. - 2005. - Vol. 12, № 5. - P. 351-355.

168. Tait, I. Laparoscopic in situ ablation of liver cancer with cryotherapy and radiofrequency ablation / I. Tait, S. Yong, S. Cuschieri // Britisch Journal of Surgery. 2002. - Vol. 89, № 12. - P. 1613-1619.

169. Role of neoadjuvant chemotherapy in the treatment of multiple colorectal metastases to the liver / K. Tanaka, R. Adam, H. Shimada, D. Azoulay // Britisch Journal of Surgery. 2003. - Vol. 90, № 8. - P. 963-969.

170. Tang, C. A single-centre experience of 40 laparoscopic liver resections / C. Tang, K. Tsui, J. Ha // Hong Kong Medical Journal. 2006. - Vol. 12, № 6. - P. 419-425.

171. Thompson, H.H. Major hepatic resection. A 25-year experience / H.H. Thompson, R.K. Tompkins, W.P. Longmire // Annals Surgery. 1983. - Vol. 197. -P. 375-388.

172. Togo, S. Two-stage hepatectomy for multiple bilobar liver metastases from colorectal cancer / S. Togo, N. Nagano, H. Mascui // Hepato-gastroenterology. -2005. Vol. 52, № 63. - P. 913-919.

173. Tsai, S. Two-stage strategy for patients with extensive bilateral colorectal liver metastases / S. Tsai, H.P. Marques, P. Mira // Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 2010. - Vol. 12, № 4. - P. 262-269.

174. Tseng, H.C. Percutaneous transhepatic portal vein catherization for localization of insulinoma / H.C. Tseng // World Journal of Surgery. 1984. - Vol. 8, №4. - P. 575-582.

175. Vanthiel, D. Rapid growth of an intact human liver transplanted into recipient larger than the donor / D. Vanthiel // Gastroenterology. 1987. - Vol. 93.1. P. 1414-1419.

176. Vauthey, J. Making unresectable hepatic colorectal metastases resectable -does it work? / J. Vauthey, D. Zorzi, T. Pawlik // Seminars in Oncology. 2005. -Vol. 6, №9. - P. 118-122.

177. Vauthey, J.N. Treatment of unresectable hepatocellular carcinoma / J.N. Vauthey, G.L. Davis // New England Journal of Medicine. 1995. - Vol. 333. - P. 877.

178. Wai Lun, L. Anastomotic leakage is associated with poor long-term outcome in patients after curative colorectal resection for malignancy / L. Wai Lun, C. Hok Kwok, L. Yee Man // Journal of Gastrointestinal Surgery. 2007. - Vol. 11. - P. 815.

179. Wands, J.R. Primary hepatocellular carcinoma / J.R. Wands // New England Journal of Medicine. 1991. - Vol. 325, № 10. - P. 729-731.

180. Wright, A. Radiofrequency versus microwave ablation in a hepatic porcine model / A. Wright, L. Sampson, T. Warner // Radiology. 2005. - Vol. 236. - P. 132-139.

181. Yin, X. Ultrasound-guided percutaneous boiling carboplatin injection (PBCI) for the treatment of small hepatocellular carcinoma: a preliminary study /

182. X. Yin, Q. Shen, M. Lu // Hepato-gastroenterology. 2004. - Vol. 51, № 58. - P. 1129-1134.

183. Yoong, K.F. Impact of donor liver microvesicular statosis on the outcome of liver retransplantation / K.F. Yoong, B.K. Gunson, D.A. Neil // Transplantation Proceedings. 1999. - Vol. 31, № 1-2. - P. 550-551.

184. Yukihiro, Y. Mechanism of impaired hepatic regeneration in cholestatic liver / Y. Yukihiro, N. Masato, N. Yuji // Journal of Hepato Biliary- Pancreatic Surgery. - 2007. - Vol. 14, № 2. - P. 159-166.

185. Zacharia, T. Assessment of future remnant liver regeneration after portal vein embolization using three-dimensional CT and MR volumetric analyses / T. Zacharia // Australasian Radiology. 2006. - Vol. 50, № 6. - P. 543-548.

186. Zhou, X. Experience of 1000 patients Who underwent hepatectomy for small hepatocellular carcinoma / X. Zhou, Z. Tang, S. Yang // Cancer. 2001. - Vol. 91. -P. 1479-1486.