Оценка нарушений электровозбудимости нейромышечного аппарата икроножной мышцы методом хронаксиметрической электродиагностики у пациентов с синдромом диабетической стопы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.16, кандидат медицинских наук Архипов, Юрий Александрович

• Архипов, Юрий Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Архипов, Юрий Александрович

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы.

Цель исследования.

Задачи исследования.

Положения, выносимые на защиту.

Научная новизна.

Научно-практическая значимость.

Внедрение результатов исследования.

Апробация работы.

Публикации.

Объем и структура диссертации.

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР.

1.1 Социальная значимость невропатических осложнений при сахарном диабете и синдроме диабетической стопы.

1.2. Патоморфология, патогенез, классификации заболеваний периферической нервной системы.

1.2.1. Патоморфология периферических нервов.

1.2.2. Классификация по патогенезу и патоморфологии.

1.3. Диабетические невропатии (ДН).

1.3.1. Классификация и эпидемиология диабетических невропатий.

1.3.2. Соматическая невропатия и патофизиологические механизмы ее развития.

1.3.3. Диабетическая сенсорная полиневропатия, механизмы образования невропатической язвы стопы.

1.3.4. Симметричная дистальная сенсорно-моторная полиневропатия.

1.3.5. Невропатическая остеоартропатия (стопа Шарко).

1.3.6. Проксимальная диабетическая невропатия.

1.3.7. Диабетическая корешковая невропатия.

1.3.8. Очаговые и многоочаговые невропатии.

1.3.9. Тоннельные синдромы.

1.4. Патоморфология и патогенез развития автономной (вегетативной) невропатии.

1.5. Классификации синдрома диабетической стопы.

1.6. Диагностика неврологических нарушений у пациентов с СДС.

1.6.1. Неврологическое обследование.

1.6.2. Электрофизиологические методы исследования.

1.7. Состояние проблемы диагностики электровозбудимости нейромышечного аппарата (НМА).

1.8. Методы электродиагностики.

1.8.1. Классическая электродиагностика (КЭД).

1.8.2. Классическая расширенная электродиагностика.

1.9. Хронаксиметрическая электродиагностика (ХЭД) или электродиагностика по кривой «сила-длительность».

1.9.1. История возникновения метода.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Клиническая характеристика больных с синдромом диабетической стопы.

2.2. Методика применения ХЭД в оценке электровозбудимости т.вокиз при СДС.

2.3. Методы лечения.

2.3.1 .Традиционная консервативная терапия.

2.4. Статистическая обработка полученных данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Классические параметры ХЭД в исследовании электровозбудимости т.во^ив при синдроме диабетической стопы.

3.2.Исследование причин ложноположительных результатов хронаксиметрии.

3.3.Исследование параметров комплексной оценки ГГ-зависимости.

3.4. Применение параметров комплексной оценки ГГ-зависимости в оценке результатов стандартной терапии синдрома диабетической стопы, проводимой в клинике НИИКиЭЛ.

3.5. Распределение частот значений всех параметров ХЭД, примененных в данном исследовании.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ.

4.1.0собенности вычисления параметров ХЭД, объясняющие результаты данного исследования.

4.2. Обсуждение результатов исследований электровозбудимости. т. вокш при СДС с использованием параметров комплексной оценки ГГ-зависимости.

4.3. Резюме.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка нарушений электровозбудимости нейромышечного аппарата икроножной мышцы методом хронаксиметрической электродиагностики у пациентов с синдромом диабетической стопы»

Актуальность темы.

Денервационные нарушения, имеющие место у значительной части пациентов с сахарным диабетом, должны быть исследованы и оценены. Это имеет огромное значение, т.к. основной причиной ранней инвалидизацией больных сахарным диабетом, наряду с ангиопатиями, являются невропатические поражения. Одним из ключевых факторов, приводящих к поражению стоп при сахарном диабете, является периферическая невропатия (Строков И.А., с соавт, 1998). При развитии синдрома диабетической стопы возникает реальная угроза ампутации конечности, которая выполняется у больных диабетом в 15-40 раз чаще по сравнению с лицами, не страдающими этим недугом, и составляет 50-70% общего количества всех нетравматических ампутаций. Хронический характер течения сахарного диабета и высокая частота инвалидизации больных требует разработки новых подходов к их изучению, в особенности в плане лечения и профилактики (Консенсус., 1997). Ранняя диагностика невропатических осложнений и поиск новых доступных и информативных методов оценки состояния периферической иннервации при синдроме диабетической стопы остается актуальной задачей. До сих пор единственным реально применяемым количественным методом оценки денервационных поражений остается электромиография. В то же время, по причине высокой стоимости оборудования и трудоемкости, метод не является широко используемым. К тому же большинство используемых методик травматичны и не всегда избирательны в оценке денервационных нарушений при невропатиях. По мнению многих авторов, для полноценной дифференциальной диагностики денервационных изменений в мышцах желательна хронаксиметрическая электродиагностика. В настоящее время электродиагностика и хронаксиметрия являются одной из многих диагностических возможностей современной электромиографической аппаратуры, являясь в то же время самостоятельным методом на соответствующей аппаратной базе. Этот метод достаточно прост и относительно дешев. В то же время исследований, посвященных оценке диагностических возможностей электродиагностики при синдроме диабетической стопы явно недостаточно, а мнения авторов по поводу информативности метода иногда противоречивы. Традиционно метод называется хронаксиметрической электродиагностикой, хотя измерение хронаксии является лишь одной из возможностей этого метода. Основой данного вида исследования электровозбудимости является построение графика зависимости силы тока возбуждения от продолжительности импульса возбуждения (1Т-зависимости). При этом обычно проводится 22 замера величины тока возбуждения при различной продолжительности импульса в диапазоне от 0,1 до ЮООмс. График имеет вид гиперболы, отражая характерные моменты электровозбудимости исследуемого нейромышечного аппарата. Хронаксия, являясь продолжительностью минимального импульса возбуждения при силе тока удвоенной реобазы, должна, в то же время, соответствовать участку крутого изгиба гиперболы (Покровский В.М. и соавт. 1997). Патологический диапазон хронаксии (превышение 1мс), принято считать надежным критерием денервационных изменений нейромышечного аппарата. Обычно используется упрощенный вариант определения величины хронаксии, не требующий построения графика Независимости. При анализе результатов электродиагностических исследований т.эоЬиБ при стопе диабетика обнаружены случаи несоответствия хронаксии месту крутого изгиба гиперболы, что одновременно являлось причиной ложноположительной оценки объекта исследования. Адекватная комплексная оценка 1Т-зависимости может существенно помочь в диагностике нарушений электровозбудимости и выявлении денервационных изменений исследуемого нейромышечного аппарата.

Цель исследования

Изучить изменения электровозбудимости т.Бокш при синдроме диабетической стопы путем оценки зависимости силы тока возбуждения от продолжительности импульса возбуждения (ГГ-зависимости).

Задачи исследования

1. Исследовать особенности нарушений электровозбудимости т.БокиБ, выявляемых при оценке ГГ-зависимости в группе язвенных осложнений диабетической стопы, в сравнении с безъязвенной стадией данного заболевания.

2. Изучить причины ложноположительных результатов хронаксиметрической оценки выраженности денервационных изменений т.зо1еш при синдроме диабетической стопы.

3. Адаптировать хронаксиметрическую электродиагностику в качестве метода комплексной оценки ГГ-зависимости, с разработкой новых параметров для диагностики денервационных изменений т.БокиБ, при синдроме диабетической стопы.

4. Обосновать целесообразность применения комплексной оценки Независимости, с применением новых параметров, в диагностике денервационных изменений нейромышечного аппарата т.Бокиз при синдроме диабетической стопы.

Положения, выносимые на защиту

1. Выраженность денервационных нарушений т.БоЬиз при синдроме диабетической стопы не может быть адекватно оценена методом моторной хронаксиметрии при снижении электровозбудимости нейромышечного аппарата с превышением реобазой пороговых значений.

2. Нарушения электровозбудимости т.БоЬш при синдроме диабетической стопы могут быть выявлены по показателям комплексной оценки ГГ-зависимости с использованием новых электродиагностических параметров.

3. Комплексная оценка Независимости с применением новых электродиагностических параметров способствует эффективному выявлению миелинопатических и аксонопатических типов невропатических поражений независимо от величины реобазы.

Научная новизна

Показана возможность некорректного применения хронаксиметрии при определенных условиях. Определена пороговая величина реобазы, превышение которой делает хронаксиметрическую оценку 1Т- зависимости некорректной.

Предложены новые параметры комплексной оценки ГГ-зависимости, определены их патологические диапазоны, что позволяет выявлять нарушения электровозбудимости т.Бо1еш, независимо от величины реобазы. Проведено сравнение диагностической эффективности хронаксии и нового параметра (С11Р6), оценивающего гиперболу Независимости в месте ее максимального изгиба. Новый параметр позволяет значительно увеличить выявляемость денервационных нарушений при синдроме диабетической стопы.

Проведен сравнительный анализ оценки денервационных изменений при синдроме диабетической стопы с помощью новых электродиагностических критериев. Выявлено значительное преобладание электродиагностических признаков аксональной дегенерации и сочетанного аксонального и миелинопатического поражения нейромышечного аппарата ш.зоЬиэ при язвенных осложнениях стопы диабетика.

Научно-практическая значимость

Показано, чго хронаксиметрическая оценка денервационных изменений ш-БО^иэ при синдроме диабетической стопы не корректна в случае превышения пороговой величины реобазы. Найдена величина этого порога. На примере использования параметров комплексной оценки 1Т- зависимости показаны дополнительные резервы электродиагностики в количественной оценке аксонопатических и миелинопатических изменений при синдроме диабетической стопы, что позволяет расширить сферу применения данного метода.

Возможно уточнение результатов хронаксиметрических исследований, выполненных авторами с превышением порога реобазы. Возможно уточнение параметров электростимуляции, разработанных на основе хронаксиметрии с превышением порога реобазы.

Внедрение результатов исследования Предложенный метод оценки денервационных нарушений внедрен в лечебную практику Фонда «Медсанчастть-168», клиники НИИ Клинической и Экспериментальной Лимфологии СО РАМН.

Апробация работы Основные положения работы были доложены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии», Новосибирск, 2002; 4 съезде физиологов Сибири, Новосибирск, 2002, 12-й научно-практической конференции врачей, Новосибирск, 2002.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 110 страницах, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов и выводы. Список литературы судороги. В первую очередь страдают сенсорные волокна, появляется болевая гиперестезия, снижаются вибрационная чувствительность и рефлексы. Наиболее разностороннее исследование на тему встречаемости данной патологии у пациентов с диабетом было предпринято (Dyck et al., 1993) на пациентах с диабетом типа 1 (26.8 %) и типа 2 (73.2 %). Невропатия верифицировалась комплексом клинических и электрофизиологических критериев. Из пациентов с диабетом 1-го типа у 66 % имелась какая-либо форма невропатии, в 54 % из которых наблюдалась диабетическая полиневропатия. Среди пациентов с диабетом 2-го типа у 59 % имелись различные невропатии, из которых полиневропатия наблюдалась в 45 %. С выраженной полиневропатией сталкивались только в 6 % случаев диабета 1-го типа и 1 % случаев диабета 2-го типа. Данный диагноз ставился на основании такой слабости dorsiflexion в голеностопных суставах, что пациенты не могли выполнить ходьбу на пятках. Диабетическая полиневропатия вызывает нарушение чувствительности в форме перчаток и носков. При этом снижаются все формы ощущений, что доказывает вовлеченность в патологический процесс мелких миелиновых и безми^линовых аксонов (Guy RJC, et al. 1985). Диабетическая сенсорная полиневропатия часто первоначально бессимптомна и обнаруживается только на неврологической экспертизе или при развитии вторичных осложнений. Проявляется обычно нечувствительностью, болью и парестезиями, главным образом дистально в нижних конечностях. Возможно обнаружение незначительных дистальных моторных нарушений (Watkins Р., J Thomas Р., К. 1998). По мере прогрессирования невропатии наблюдается "выпадение" отдельных видов чувствительности и рефлексов, в первую очередь ахилловых (Watkins PJ. 1990). Степень нарушения отдельных видов чувствительности, как правило, не совпадает. Характер субъективных и объективных проявлений невропатии зависит от типа преимущественно пораженных нервных волокон. Поражение больших волокон проявляется нарушением вибрационной и тактильной чувствительности. Поражение включает 33 работы отечественных и 131 работе зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами и 7 рисунками. Данная работа является частью комплексного исследования, проводимого в Институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН по теме №01.9.60 001180 «Разработка новых способов диагностики, профилактики и лечения хирургической, терапевтической и гинекологической патологии с позиции современной лимфологии» под руководством академика РАМН, доктора медицинских наук, профессора Ю.И. Бородина.

Заключение диссертации по теме «Патологическая физиология», Архипов, Юрий Александрович

Выводы

1. Превышение пороговой величины реобазы (9 мА), наблюдающееся в 71 - 76% случаев электродиагностики т.БокиБ при синдроме диабетической стопы, создает условия для некорректного применения хронаксиметрии в качестве критерия количественной оценки денервационных нарушений при синдроме диабетической стопы.

2. Комплексная оценка ГГ-зависимости позволяет выявлять нарушения электровозбудимости т.8о1еш в 28-31% случаев диабетической стопы без язв и в 72-80% язвенных осложнений данного синдрома, что значительно превышает диагностическую эффективность хронаксиметрии (7% для группы без язв и 28% для группы язвенных осложнений).

3. Информативность предложенных к применению параметров комплексной оценки 1Т-зависимости в 1,7 - 2,2 раза превышает информативность хронаксии при синдроме диабетической стопы.

4. Патологический диапазон реобазы (ЯЬ>13мА), может быть использован в качестве критерия сегментарной демиелинизации т.зо1еш при синдроме диабетической стопы. Электродиагностические признаки I оказывается аналогичной литературным данным для данной категории пациентов, превышая в то же время хронаксиметрическую выявляемость в 2,7 раза. СКРб, отражая положение значимого участка крутого изгиба гиперболы, является в данном случае критерием аксональной дегенерации нейромышечного аппарата т.8о1еш при стопе диабетика. Он демонстрирует наличие аксональных поражений в безъязвенной группе в 27%, а в группе язвенных осложнений в 72% случаев. Превышение реобазой порога 13мА наблюдается с аналогичной частотой (25%) в безъязвенной и значительно реже (43%) в группе язвенных осложнений. Это свидетельствует о преобладании процессов аксональной дегенерации над сегментарной демиелинизацией при язвенных осложнениях стопы диабетика. Вероятно, именно потеря трофического контроля, наступающая при поражении осевого цилиндра аксона, является причиной развития язвенных осложнений в данной группе пациентов. Сочетание высокой реобазы и патологических значений СКР6, наблюдается в 7% случаев в безъязвенной и в 28% случаев в группе язвенных осложнений. Совпадение электродиагностических признаков сегментарной демиелинизации и аксональной дегенерации является проявлением более тяжелой стадии невропатии. Нарушения аксонального транспорта и потеря трофического контроля в случае преобладания процессов аксональной дегенерации, вероятно, имеет более тяжелый прогноз в развитии язвенных осложнений при стопе диабетика. Вычисление информационной меры Кульбака показало, что информативность СКР6 и 1Ттт более чем в 2 раза превышает информативность хронаксии. Информативность МПВД несколько ниже, но также в 1,7 раза превосходит хронаксию.

По изменению средних величин электродиагностических параметров была проведена оценка динамики электровозбудимости т.Бокш в результате проведенного лечения. Для N11 группы диабетической стопы без язвенных осложнений наблюдается достоверная динамика всех параметров кроме хронаксии. Для 11-группы достоверная положительная динамика сегментарной демиелинизации встречаются в 43% случаев в группе язвенных осложнений, что в 1,7 раза превышает аналогичные показатели в группе диабетической стопы без язвенных осложнений (25%).

5. Патологический диапазон СКР6 может быть использован в качестве критерия аксональной дегенерации ш.Бокиз при синдроме диабетической стопы. Электродиагностические признаки аксональной дегенерации в группе язвенных осложнений встречаются в 72% случаев, что в 2,7 раза превышает аналогичные показатели в группе диабетической стопы без язвенных осложнений (27%).

6. Электродиагностические признаки сочетания сегментарной демиелинизации и аксональной дегенерации т.эокш в 4 раза чаще наблюдаются при язвенных осложнениях стопы диабетика (28%), чем при их отсутствии (7%).

Практические рекомендации

1. Необходимо использовать аппарат для проведения хронаксиметрической электродиагностики: «РИуБютес^ехреЛ» или аналогичный.

2. Положение пациента и расположение электродов зависят от выбора объекта исследования. В случае электродиагностики икроножной мышцы, пациент находится в положении лежа на животе. Анод (резиновый или металлический электрод площадью 50 -100 см. кв. с влажной вискозной прокладкой) располагается на проекции нервного ствола (на задней поверхности коленного сустава), катод (металлический точечный электрод площадью 1.5см. кв. с вискозной прокладкой) располагается на задней поверхности средней трети голени, в двигательной точке т.8о1еш.

3. Денервационные изменения нейромышечного аппарата рекомендуется оценивать с использованием методики расчета нового электродиагностического параметра - С11Р6: Значение СИР6 равно минимальной величине продолжительности импульса при токе возбуждения, превышающего реобазу на 6 мА. Расчет параметра проводится при анализе 1Т-зависимости, выраженной в виде графика. Для этого требуется 1Т кривая, стандартно построенная по результатам электродиагностики на прямоугольных импульсах. Прибавив к величине реобазы 6 мА и проведя горизонталь, соответствующую этой величине тока, мы получим точку пересечения с графиком Независимости, координата которой на оси абсцисс соответствует величине параметра С11Р6.

4. Возможен сокращенный вариант вычисления СЯРб, который включает в себя два этапа:

• нахождение реобазы,

• определение минимальной продолжительности импульса возбуждения при токе, превышающем реобазу на 6мА.

5. Рекомендуется использование СЯР6 в качестве нового электродиагностического критерия количественной оценки денервационных изменений при стопе диабетика.

6. Использование традиционных и вновь предложенных параметров для комплексной оценки ГГ-зависимости позволяет получить высокочувствительный метод диагностики невропатических изменений, который может быть рекомендован при клинической апробации новых хирургических и терапевтических подходов при синдроме диабетической стопы.

7. Значение 1Тгшп определяется путем нахождения необходимой величины тока, требующейся для возбуждения нейромышечного аппарата объекта исследования, при минимальной величине импульса (обычно при Т = 0,1мс). Патологическим диапазоном данного параметра рекомендуется считать превышение порога 43мА при импульсе 0,1мс. Значение МПВД определяется путем нахождения минимальной продолжительности импульса при токе реобазы соответствует абсциссе крайней левой точки на горизонтальной линии реобазы на графике 1Т-зависимости). Патологическим диапазоном данного параметра рекомендуется считать превышение порога Юме.

8. Результаты настоящего исследования позволяют предположить высокую эффективность комплексной оценки ГГ-зависимости не только у пациентов с диабетической стопой, но и при других заболеваниях, сопровождающихся нарушением возбудимости мышц и нервов. Рекомендуется использование данных подходов при исследовании электровозбудимости мышц и нервов в различных областях физиологии и медицины.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Архипов, Юрий Александрович, 2003 год

1. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Миленькая Т.М и др. Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика). М., 1995.

2. Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Алгоритмы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы. //Лечащий врач 1998 - №2-с 7-8.

3. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Диагностика диабетической невропатии. М., 2000.

4. Айнсон Х.Х. Влияние гормонов на интенсивность процессов лимфообразования // Венозное кровообращение и лимфообращение. Таллин, 1985.- 115с.

5. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. М.: Медицина, 1994.

6. Балаболкин И. И. Эндокринология. М.: Универсум паблишинг, 1998.

7. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина, 2000 672с.

8. Беритов И.С. Общая физиология мышечной и нервной системы. 3 изд., т. 1. М.-.1959.

9. Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., и соавт. Лечение осложнений «диабетической стопы» //Хирургия 1999 - №10, С.-53-56.

10. Варшавский И.М., Авдеева Т.В., Шабанов Н.Я., Боклин A.A. -Диабетическая стопа. Самара: 1999. - 244с.

11. Газетов Б. М., Калинин А.П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. М.: Медицина, 1998, 256с.

12. Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография. Л., Наука.-1990.

13. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Л.: Медицина, 1978, 256с.

14. Гуляев В.Ю., Матвеев В.А., Оранский И.Е. Электродиагностика, электростимуляция и импульсная низкочастотная электротерапия. -Екатеринбург: «Магнон», 2000.

15. Гурьева И. В. Диабетическая стопа: эпидемиология и социально-экономическая значимость проблемы. //Русский медицинский журнал 1998 -т.6, №12 - с.802-805.

16. Гурьева И. В., Кузина И. В. и соавт. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп. //Хирургия 1999 - №10 - с.39-43.

17. Дедов И.И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Синдром диабетической стопы. М.,1998,138с.

18. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. (Руководство для врачей.) М., Издательство Берег, 1998 с. 139-174.

19. Дубинина И.И., Матюхина A.B. Вибрационная чувствительность в ранней стадии диабетической полиневропатии. /'/Сахарный диабет. 1999. №2, с. 10-11.

20. Кузина И.В. Клинико-функциональные особенности и медико-социальная реабилитация больных сахарным диабетом, осложненным невропатической формой синдрома диабетической стопы.//Автореферат, дис. . канд. мед. наук, М.,1997, 26с.

21. Мазовецкий А.Г., Беликов В.К. Сахарный диабет. М.: Медицина,1987 с.

22. Миронова И. В., Строков И. А., Гурьева И.В. Роль диабетической невропатии в развитии синдрома диабетической стопы. //Клиническая медицина -1998-т.6, №12.

23. Могендович М.Р. Моторно-висцеральные рефлексы и их нарущения, Пермь, 1969.

24. Покровский В.М., Коротько Г.Ф., Кобрин В.И. и др. Учебник; Физиология человека; М., «Медицина»; 1997, т.1., стр. 48-51.

25. Пупышев М. Л. Хирургическое лечение недеструктивных и деструктивных поражений стоп у больных сахарным диабетом. Дис. д.м.н., Новосибирск, 2001.

26. Строков И.А., Аметов А.С., Козлова Н.А., Галлеев И.В. Клиника диабетической невропатии. //Русский медицинский журнал т.6, №12,1998, С.797-801.

27. Уфлянд Ю. М. Теория и практика хронаксиметрии, JL, 1941.

28. Уфлянд Ю. М. Физиология двигательного аппарата человека, Л., 1965.

29. Ушаков А.А. Руководство по практической физиотерапии. М., 1996.

30. Aagenaes О. Neeuromuscular examenations on the lower extremites, with special reference to the auttonomic neuropathy. Copenhagen, 1962.

31. Archer AG, Watkins PJ, Thomas PK, et al. The natural history of acute painful diabetic neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983; 46:491 -499Abstract.

32. Armstrong D. G., Lavery L.A., Quebedeaux T.L., Walker S.C. Surgical morbidity and the risk of amputation following infected puncture wounds of the foot in diabetic and non-diabetic adults. // South Med. J. In press. 1997. -V.4. - №6. - P.- 98-101.

33. Asbury AK, Aldredge H, Hershberg R, et al. Oculomotor palsy in diabetes mellitus: a clinico-pathological study. Brain 1970; 93:555-566.

34. Asbury AK. Proximal diabetic neuropathy. Ann Neurol 1977; 2:179-80.

35. Baynes JW . Role of oxidative stress in development of complications in diabetes . Diabetes .1991;40:405-412.

36. Barany FR, Cooper EH. Pilomotor and sudomotor innervation in diabetes. Clin Sci 1956; 15:533-540.

37. Berman, N. D., Dickson, S. E., Lipton, I. H. Acute and chronic clinical performance comparison of a porous and a solid electrode design. Pacing Clin. Electrophysiol., 1982.

38. Barron HV, Lech MD. Autonomic nervous system and sudden cardiac death. J Am Coll Card 1996; 27:1053-60.

39. Bersnev, V. P. Study of muscle excitability in response to currents of different duration in the diagnosis of nerve injuries. Zh. Vopr. Neirokhir. Im N N Burdenko. 1979.

40. Boulton AJM, Kubrusly DB, Bowker JH, et al. Impaired vibratory perception and diabetic foot ulceration. Diabet Med 1986; 3:335-337.

41. Boulton AJM, Angus E, Ayyar DR, et al. Diabetic thoracic polyradiculopathy presenting as an abdominal swelling. BMJ 1984; 289:798-800.

42. Boulton AJ.M. Невропатия: основная причина диабетических язв стопы. //Международный журнал «Метаболизм». 2000, Т.2;- с.53.

43. Bourguignon G. La Chronaxie eher I'homme. Paris, 1926.

44. Bouron, A., Rivet, M. et al. The direct depressant effect of LCB29 (idrocilamide) on mechanical tension of rat soleus muscle fibers. Can J Physiol Pharmacol. 1990.

45. Brewer AC, Allman RM. Pathogenesis of the neurotrophic joint: neurotraumatic v neurovascular. Radiology 1981; 139:349-354.

46. Brillinger, D. R. Maximum likelihood analysis of spike trains of interacting nerve cells.-Biol Cybern. 1988.

47. Broniatowski M, Grundfest-Broniatowski S, Davies CR, et al. Excitation thresholds for nerve pedicles: a preliminary report. Department of Artificial Organs Research, Cleveland Clinic Foundation, OH. Otolaryngol Head Neck Surg 1989 Jun.

48. Buck A.C., Reed P.I., Siddig Y.K. et al. Bladder disfunction and neuropathy in diabetes. Diabetologia. 1976. № 12.

49. Castellanos F, Mascias J, Zabala JA, et al. Acute painful diabetic neuropathy following severe weight loss. Muscle Nerve 1996; 19:363-367.

50. Casey EB, Harrison MJG. Diabetic amyotrophy: a follow-up study. BMJ 1972; i: 656-659.

51. Chaudhuri KP, Wren DR, et al. Unilateral abdominal muscle herniation with pain: a distinctive variant of diabetic radiculopathy. Diabet Med 1997; 14:803-807.

52. Chiarandini, D. J., Sanchez, J. A., Stefani, E. Effect of calcium withdrawal on mechanical threshold in skeletal muscle fibers of the frog. J Physiol. 1980.

53. Chris D., Smith Y., et al. The Chronaxie and Propagation Velocity of Canine Cervical Vagus Nerve Fibers in Vivo Cardiovascular Engineering, June 2001.

54. Clohisy DR, Thompson RC. Fractures associated with neuropathic arthropathy in adults who have juvenile onset diabetes. J Bone Joint Surg 1988; 70A: 1192-1199.

55. Coates, S., Thwaites, B. The s-d curve and its importance in pacing efficiency: a study of 325 pacing leads in 229 patients. Pacing Clin Electrophysiol. 2000.

56. Cohen R.A. Дисфункция эндотелия сосудов при сахарном диабете. //Диабетография. 1997 - №10. - с.23-24.

57. Coppack SW, Watkins PJ. The natural history of diabetic femoral neuropathy. Q J Med 1991;79:307-314.

58. Cornacchia, D., Fabbri, M., Maresta, A. et al. Effect of steroid eluting versus conventional electrodes on propafenone induced rise in chronic ventricular pacing threshold. Pacing Clin Electrophysiol., 1993.

59. Cryer P, Gerich J. Glucose counterregulation, hypoglycemia, and intensive insulin therapy in diabetes mellitus. N Engl J Med 1985;313:232-241.

60. Cryer PE. Iatrogenic hypoglycemia as a cause of hypoglycemia-associated autonomic failure in IDDM. A vicious circle. Diabetes 1992;41:255-60.

61. Cundy TF, Edmunds ME, Watkins PJ. Osteopenia and metatarsal fractures in diabetic neuropathy. Diabet Med 1985; 2:461-473.

62. Davies, Т., Dorian, P. et al. Do permanent pacemakers need an insulative coating? Results of a prospective randomized double-blind study. Pacing Clin Electrophysiol., 1997.

63. De Luca, A., Conte Camerino, D. Effects of aging on the mechanical threshold of rat skeletal muscle fibers. Pflugers Arch. 1992.

64. Delbeke, J., Pins, D. et al. Electrical stimulation of anterior visual pathways in retinitis pigmentosa/ Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001.

65. Dimitrov, G. V., Dimitrova, N. A., Pajeva, I. K. Threshold stimulation and accommodation of the Hodgkin-Huxley axon. Gen Physiol Biophys. 1992.

66. Dimitrova, N. A., Dimitrov, G. V. Effect of stimulus (postsynaptic current) shape on fibre excitation. Gen Physiol Biophys. 1992.

67. Doubt, T. J., Hogan, P. M. Effects of hydrostatic pressure on conduction and excitability in rabbit atria. J Appl Physiol., 1978.

68. Duchen LW, Anjorin A, Watkins PJ, et al. Pathology of autonomic neuropathy in diabetes. Ann Int Med 1980; 92:301-303.

69. Duchene-Marullaz P. Effects de Г innervation cholinergique sur le coeur de mammifere: Le tonus cardiomoderateur. J. Physiol. (Paris). 1973. №66.

70. Ducobu J. Сахарный диабет 2-го типа и дислипидемия. /Диабетография, №10, 1997, с.5-8.

71. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort. Neurology 1993; 43:817-824.

72. Edmonds ME, Morrison N, Laws JW, et al. Medial calcification and diabetic neuropathy. BMJ1982; 284:928-930.

73. Edmonds M.E. Диабетическая стопа. //Диабетография, 1996. №8. - 1-4.

74. Etter, E. F. The effect of phenylglyoxal on contraction and intramembrane charge movement in frog skeletal muscle. J Physiol. 1990.

75. Ewing DJ, Campbell IW, Clarke BF. The natural history of diabetic autonomic neuropathy. QJMed 1980; 193:95-112.

76. Ewing DJ, Neilson JMM, et al. Twenty four hour heart rate variability. Effect of posture, sleep, and time of day in healthy controls and comparison with bedside tests of autonomic function in diabetic patients. Br Heart J1991; 65:239-244.

77. Ewing DJ, Boland D, et al. Autonomic neuropathy, QT interval lengthening and unexpected deaths in male diabetic patients. Diabetologia 1991; 34:182-185.

78. Faglia E., Favales F., Quarantiello A. et al. Electrodiagnostical investigations during pregnancy, labour, puerperium, and in impending early delivery (author's transl). Z Geburtshilfe Perinatol. 1979.

79. Fairburn C.G., Wu F.C.W., McCulloch D.K. et al. The clinical features of diabetic impotence. Brit. J. Psychiat. 1982.

80. Farber, S. A., Bogdanov, M. Excitability of neural elements within the rat corpus striatum. J Neurosci Methods. 1997.

81. Feichtinger, W. Frohiich, H. Electrodiagnostical determination of strength-duration curves during pregnancy, labour, puerperium, and their evaluation (author's transl). Z Geburtshilfe Perinatol. 1979.

82. Feichtinger, W., Altmann, G. Rheobase, pelvic score and oxytocin sensitivity test before spontaneous onset of labour (author's transl). 1981.

83. Frazier, D. W., Krassowska, W., Chen, P. S. et al. Extracellular field required for excitation in three-dimensional anisotropic canine myocardium. Circ Res., 1988.

84. Friedli, W. G., Meyer, M. Strength-duration curve: a measure for assessing sensory deficit in peripheral neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry., 1984.

85. Frykberg R.G., Lavery L., Pham H., Harvey C., Harkless L., Veves A. Role of neuropathy and high foot pressures in diabetic foot uicthftion. Diabetes Care

86. Geddes, L. A., Tacker, et al. Ventricular defibrillating threshold: strength-duration and percent- success curves. Med Biol Eng Comput, 1997.

87. Cobb J, Claremont D. An in-shoe laser Doppler sensor for assessing plantar blood flow in the diabetic foot. Med Eng Phys 2001 Jul;23(6):417-25.

88. Gold, M. R., Shorofsky, S. R. Strength-duration relationship for human transvenous defibrillation. Circulation., 1997.

89. Gomes, P. A., de Galvao, K. M., Mateus, E. F. Excitability of isolated hearts from rats during postnatal development. J Cardiovasc Electrophysiol, 2002.

90. Green D.A., Lattimer S.A. Altered myonositol metabolism in diabetic nerve. //Diabetic neuropathy. Philadelphia: W.B. Sanders. - 1987. -P.289-298.

91. Gregersen G. Variations in motor conduction velocity produced by acute changes in the metabolic state in diabetic patients. Diabetologia 1968; 4:273-277.

92. Guy RJC, Richards F, Edmonds MF, et al. Diabetic autonomic neuropathy and iritis: an association suggesting an immunological cause. BMJ 1984; 298:343-345.

93. Guy RJC, Clark CA, Malcolm PN, et al. Evaluation of thermal and vibration sensation in diabetic neuropathy. Diabetologia 1985; 28:131-137rMedlinel.

94. Halliwell B. Free radicals and the design of antioxidants. Implications for the use of lipoic acid (thioctic acid) in diabetes treantment. //Diabetes und Stoffwechel. -1996. 5 - Supplement-felt 3. - 85-89.

95. Hatae, J., Kawata, H. Effects of extracellular calcium and other divalent cations on mechanical response of frog skeletal muscle. Jpn J Physiol. 1988.

96. Heller S, Herbert M, MacDonaldl, et al. Influence of sympathetic nervous system on hypoglycemic warning symptoms. Lancet 1987;11:359-63.

97. Hernandez, A., Perez, H. The strength-duration function in the evocation of direct cortical responses. Int J Neurosci. 1981.

98. Hhuxley H.E., Hanson J. The molecular basis of contraction in Cross-striated muscles. In: The structure and function of muscle. L., 1960, vol.1, p. 183-227.

99. Hynes, J. K., Holmes, D. R., Jr.Merideth, J., Trusty, J. M. An evaluation of long-term stimulation thresholds by measurement of chronic strength duration curve. -Pacing Clin Electrophysiol., 1981.

100. Irnich, W., The Chronaxie time and its practical importance. Pacing Clin Electrophysiol., 1980.

101. Irnich, W. Comparison of pacing electrodes of different shape and material— recommendations. Pacing Clin Electrophysiol., 1983.

102. Irnich, W., Schmitt, F. Magnetostimulation in MRI. Magn Reson Med., 1995.

103. Ishikawa, M., Ohira, T. et al. Strength-duration curve of conductive spinal cord evoked potentials in cats. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1996.

104. Jespersen J. Эсбьерг, Дания. Сердечно-сосудистая патология при сахарном диабете 2 типа: в чем заключается роль фибриногена? //Международный журнал «Метаболизм». - 2000. - т.2. - 44-45.

105. Jialal I., Chait A. Pathogenesis of macroangiopathy in diabetes /Complikations of diabetes mellitus/ Eds. B. Draznin et al. -Nev York, 1989 P.69-75.

106. Khudaiberdyev, R. I., Kulikov lu, A., Murakaev, F. A. Morphofunctional rearrangement of the drainage system of the limbs in acute disorders of blood- and lymph circulation. Arkh Anat Gistol Embriol. 1977.

107. Konrad, P. E., Geddes, L. A. et al. Existence of a strength-duration curve for spinal cord motor evoked potentials in cats. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1989.

108. Kurokawa, H., Nakagawa, I. Electrophysiological examinations in Bell's palsy using electroneuronography and strength-duration curve. Masui. 1996.

109. Lamontagne A., Buchthal F. Electrophysiological studies in diabetic neuropathy. -J. Neurol. Neurosurg. Psichiat. 1979.

110. Lapique L. L'excitabilité en fonction du temps. La chronaxie, sa signification et sa mesure, P., 1926.

111. Lapique L. La machine nerveuse. P., 1943.

112. Lapique L. L'isochronisme neuromusculaire et l'excitabilité rythmogene. P., 1947.

113. Lehtovaara R Chronaxy studies on the legs of polyneuropathic patients. Acta Neurol Scand 1967 43 : Suppl 31:195.

114. Llewelyn JG, Thomas PK, King RHM. Epineurial vasculitis in proximal diabetic neuropathy. J Neurol 1998; 245:159-165.

115. Lopez-Merino, V., Benages, A., Molina, R. New method for quantitative evaluation of esophageal sensibility. Rev Esp. Fisiol. 1986.

116. Low P.A., Walsh J.C., Hong C.J., McLeod J.G. The sympathetic nervous system in diabetic neuropathy a clinical and pathological study. - Brain. 1975. Vol.98.

117. Mogyoros, I., Kiernan, M. C., Burke, D. Strength-duration properties of human peripheral nerve. Brain. 1996.

118. Mooradian AD, Failla M, Hoogwerf B, et al. Technical review: Selected vitamins and minerals in diabetes. Diabetes Care 1994; 17(5):464-79.

119. Monk, D. N., Mills, P. Combining the S-D curve of the external anal sphincter with manometry for the assessment of faecal incontinence. Br J Surg. 1998.

120. Newrick PG, Wilson A J, Jakubowski J, et al. Sural nerve oxygen tension in diabetes. BMJ 1986; 293:1053-1054,

121. Nicolas-Metral, V., Raddatz, E., et al. Mdx myotubes have normal excitability but show reduced contraction- relaxation dynamics. J Muscle Res Cell Motil. 2001.

122. Norris Cummings, В., Gonzalez Sandoval, C. et al. Electrophysiologic studies in Guillain-Barre syndrome., Bol Med Hosp Infant Мех. 1979.

123. Nukada H, McMorran PD. Perivascular demyelination and intramyelinic oedema in reperfusion nerve injury. J Anat 1994; 185:259-266.

124. Page MMJ, Asmal AC, Edwards CRW. Recessive inheritance of diabetes: the syndrome of diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy, and deafness. Q J Med 1976; 45:505-520.

125. Parry GJ, Floberg J. Diabetic truncal neuropathy presenting as an abdominal hernia. Neurology 1989; 39:1488-1490.

126. Paternostro-Sluga, Т., Schuhfried, O., Vacariu, G., Lang, Т., Fialka-Moser, V. Chronaxie and accommodation index in the diagnosis of muscle denervation. -Department of Physical Medicine, University of Vienna, Austria. 2002.

127. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complication: A prospective study of4.400 patients. Diabetes Care 1978;1:168-88; 252-63.

128. Podvinec, M., Pfaltz, C. R., Skorpil, V. Diagnostic importance of electrophysiologic tests in Bell's palsy: report on a longterm follow-up study in 100 cases (author's transl). Hno. 1976.

129. Podvinec, M. Electroneuronography in prognosis of intratemporal facial palsy, as compared to measurements of rheobase and chronaxy. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1977.

130. Pollack J.H. The cross-bridge theory. Physiol. Revs, 1983, vol.63, p. 1049-1113.

131. Robinson LR, Stolov WC, Rubner DE, et al. Height is an independent risk factor for neuropathy in diabetic men. Diabetes Res Clin Pract 1992;16:97-102.

132. Ruiz, S., Walter, Т., Perez, H. Effect of early iron deficiency on reactivity of the rat parietal association cortex. Int J Neurosci. 1984.

133. Sacco, I. C., Amadio, A. C. A study of biomechanical parameters in gait analysis and sensitive chronaxie of diabetic neuropathic patients. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2000.

134. Said G, Goulon-Goeau C, Lacroix C, et al. Nerve biopsy findings in different patterns of proximal diabetic neuropathy. Ann Neurol 1994; 35:559-569.

135. Schneider U, Niedermeier W, Grafe P. The paradox between resistance to hypoxia and liability to hypoxic damage in hyperglycemic peripheral nerves. Evidence for glycolysis involvement. Diabetes 1993; 42:981-987.

136. Selesnick SH. Optimal stimulus duration for intraoperative facial nerve monitoring. Laryngoscope 1999 Sep.

137. Sibley, G. N. A comparison of spontaneous and nerve-mediated activity in bladder muscle from man, pig and rabbit. J Physiol. 1984.

138. Schneider U, Quasthoff S, Mitrovic N, et al. Hyperglycaemic hypoxia alters afterpotential and fast K+ conductance of rat axons by cytoplasmic acidification. J Physiol 1993;465:697-703.

139. Starikov, A. S. The electrical excitability of the peripheral motor neuron in parkinsonism. ZhNevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova.1993.

140. Starikov, A. S. The function of the segmental motoneurons in Wilson-Konovalov's hepatocerebral dystrophy. Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova. 1996.

141. Steiness IB. Vibratory perception in diabetics during arrested blood flow to the limb. Acta Med Scand 1959; 163:195-205.

142. Stevens MJ, Edmonds ME, Foster AVM, et al. Selective neuropathy and preserved vascular responses in the diabetic Charcot foot. Diabetologia 1992; 35:148-152.

143. Stewart JD. Diabetic truncal neuropathy: topography of the sensory defect. Ann Neurol 1989; 25:233-238.

144. Sweeney, R. J., Gill, R. M., Reid, P. R. Characteristics of multiple-shock defibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol., 1995.

145. Szczepanski A Studies of rheobase and chronaxy in post-insulin atrophies. Przegl Dermatol 1971 Mar-Apr 58:2 129-33.1.