Оценка костной прочности по данным ультразвуковой остеометрии у больных рассеянным склерозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Драничникова, Оксана Степановна

• Драничникова, Оксана Степановна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Драничникова, Оксана Степановна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОСТЕОПОРОЗА ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Факторы, способствующие развитию остеопороза у больных рассеянным склерозом и другими неврологическими заболеваниями.

1.2. Некоторые сведения об этиологии и патогенезе рассеянного склероза.

1.3. Основные современные сведения об этиологии, эпидемиологии и патогенезе остеопороза.

1.4. Современные возможности диагностики остеопороза.

1.4.1. Двойная рентгеновская абсорбциометрия.

1.4.2. Количественная компьютерная томография.

1.4.3. Ультразвуковая денситометрия.

1.4.4. Лабораторная диагностика.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объект исследования.

2.2. Специальные методы исследования.

2.2.1. Ультразвуковая остеометрия пяточной кости.

2.2.2. Компьютерная томография поясничного отдела позвоночника.

2.2.3. Определение С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена I типа (CrossLaps).

2.2.4. Определение N - MID остеокальцина.

2.3. Характеристика антиостеопоретической терапии.

2.4. Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Данные ультразвуковой остеометрии у больных рассеянным склерозом.

3.2. Состояние микроархитектоники костной ткани у больных рассеянным склерозом и её сопоставление с данными ультразвуковой остеометрии.

3.3. Состояние метаболизма костной ткани у больных рассеянным склерозом и его сопоставление с данными ультразвуковой остеометрии

3.4. Влияние медикаментозной терапии на показатели ультразвуковой остеометрии у больных рассеянным склерозом с остеопеническим синдромом.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка костной прочности по данным ультразвуковой остеометрии у больных рассеянным склерозом»

Актуальность работы.

Рассеянный склероз - одно из распространенных аутоиммунных заболеваний нервной системы, поражающее лиц молодого возраста и приводящее на определённой стадии к инвалидности. Начиная с 80-х годов XX века стали накапливаться наблюдения о том, что у пациентов с рассеянным склерозом (PC) с двигательными и чувствительными нарушениями возникают переломы бедренной кости и шейки бедра. Тем не менее, единое мнение о факторах, приводящих к развитию остеопенического синдрома у больных рассеянным склерозом, отсутствует. Пациентов с рассеянным склерозом относят к группе риска развития остеопороза по нескольким причинам: преобладание женского пола (Dovio А, 2004), ограничение двигательной активности (Formica, С.А.1997, Хачанова Н.В., 2007), частые падения и использование кортикостероидных гормонов (Насонов E.JL, 1997), генетически обусловленный дефицит витамина D (S Fucazawa, Т. и соавт., 1997), либо сочетание нескольких из указанных факторов (Faulkner MA, 2005).

Остеопороз (ОП) - самое распространенное метаболическое заболевание костной системы, которое характеризуется снижением костной массы в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к повышению хрупкости костей и увеличению риска переломов. Во многих случаях переломы становятся причиной болей, костных деформаций, ограничения объема движений, потребности в постоянном медицинском уходе, психологических и других проблем, приводящих к значительному снижению качества жизни, инвалидности и нередко - смерти (Л.И. Беневоленская, 2003, 2005, Шварц Г.Я., 2005, Barlow D.H., 2007).

Согласно современным представлениям, главной целью диагностических мероприятий при ОП, является принятие решения о необходимости назначения терапии для предотвращения переломов или определение характера терапии, если ее выбор повлияет на исход заболевания. Основополагающими методами диагностики остеопороза являются инструментальные, среди которых «золотым стандартом» является двухэнергетическая денситометрия костной ткани (Власова И.С., 2002). Несмотря на высокую точность результатов, этот метод имеет существенный недостаток - прибор можно использовать только в стационарных условиях.

В последние десятилетия в инструментальной диагностике остеопороза используются ультразвуковые исследования. За рубежом в оценке прочности костной ткани особенно широко применяется ультразвуковая остеометрия на основании исследования пяточной кости. Есть мнение, что ультразвуковое исследование кости обладает примерно такими же возможностями выявления микроструктурных повреждений, как и монофотонная абсорбциометрия, и может быть использовано для оценки риска переломов различной локализации. (Rosenthall L., Tenenhouse А., Caminis J., 1998, Warden S.J., и соавт, 2004). В России, к сожалению, денситометрия пока не получила достаточно широкого применения.

В последнее время большое внимание уделяется также исследованию биохимических маркеров костного ремоделирования. Считается, что биохимическая оценка особенностей костного метаболизма может предсказать риск переломов независимо от уровня костной плотности (Garnero P., Delmas P.D. 1998).

Несмотря на высокую актуальность проблемы остеопороза у больных рассеянным склерозом, в доступной литературе имеются лишь немногочисленные данные о степени нарушения костной прочности у данной категории больных в зависимости от типа течения, стадии, степени инвалидизации, а также длительности применения глюкокортикостероидной терапии, что явилось предпосылкой настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить параметры изменения показателей костной прочности по данным ультразвуковой остеометрии, компьютерной томографии поясничных позвонков и биохимических маркёров костного метаболизма у больных рассеянным склерозом в зависимости от типа течения, длительности заболевания, инвалидизации и проводимой терапии.

Задачи исследования

1. Определить методом ультразвуковой остеометрии состояние костной прочности у больных рассеянным склерозом в зависимости от типа течения, длительности заболевания и применения кортикостероидной терапии.

2. Выявить уровень кальция, фосфора сыворотки крови, общей щелочной фосфатазы, остеокальцина, поперечно-связывающих пептидов I типа (CrossLups) у больных рассеянным склерозом.

3. Сопоставить данные ультразвуковой остеометрии с результатами цифровой обработки КТ поясничных позвонков и уровнем биохимических маркёров остеопенического синдрома.

4. Выявить динамику остеопороза у больных рассеянным склерозом на фоне применения антиостеопоретической терапии.

Научная новизна

Впервые на основании результатов лучевых методов исследования (ультразвуковой остеометрии, цифрового анализа компьютерных томограмм поясничных позвонков) дана оценка состояния костной прочности, включая состояние микроархитектоники костной ткани, у больных различными типами течения рассеянного склероза.

На основании сопоставления показателей костной прочности с уровнем маркеров остеопороза (остеокальцин, С-концевой телопептид) представлены уточняющие данные о механизме развития остеопенического синдрома у пациентов с рассеянным склерозом.

Впервые на основании сопоставления показателей ультразвуковой остеометрии пяточной кости и степени инвалидизации установлено значение нарушения двигательной активности у больных рассеянным склерозом в формировании остеопенического синдрома.

Теоретическая и практическая значимость Полученные данные способствуют:

1. Расширению представлений о патогенетических особенностях остеопенического синдрома у больных рассеянным склерозом;

2. Своевременной диагностике остеопенического синдрома и его ранней коррекции путем назначения антиостеопоретической терапии;

3. Выявлению потенциального риска возникновения переломов у больных рассеянным склерозом, в том числе, при назначении глюкокортикоидной терапии;

4. Определению диагностической значимости неинвазивного и безопасного метода выявления остеопенического синдрома у больных рассеянным склерозом - ультразвуковой остеометрии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных рассеянным склерозом развивается остеопенический синдром, характеризующийся снижением костной прочности в среднем до 85%, уменьшением относительного объёма трабекулярной кости в среднем в 1,2 раза, количеством трабекул в единице объёма в 1,3 раза. В механизме этих изменений лежат как снижение интенсивности образования кости, что проявляется в уменьшении уровня остеокальцина в 1,6 раза, так и уменьшение костной резорбции, на что указывает снижение уровня С-концевых телопептидов в 1,3 раза.

2. Основным фактором нарушения костной прочности у больных рассеянным склерозом является снижение их двигательной активности. Костная прочность у этих больных зависит от типа течения рассеянного склероза.

3. Ультразвуковая остеометрия кости должна использоваться не только для диагностики остеопенического синдрома, но и для контроля эффективности его лечения у больных рассеянным склерозом.

Апробация диссертации

Основные материалы опубликованы в 13 печатных работах, в том числе 2 в журнале, рекомендованном ВАК, и доложены XXII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современное состояние проблемы нейроинфекций» (Санкт-Петербург, 2005), II Российском конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005), VI конгрессе молодых учёных и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2005), VII конгрессе молодых учёных и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2006), областном обществе неврологов, (Томск, 2006), Первой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Байкальские встречи» (Иркутск, 2008), IX конгрессе молодых учёных и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2008).

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологической клиники ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава и в учебный процесс кафедр неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 123 листах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций. Содержит 14 рисунков, 11 таблиц. Список литературы включает 149 источников, из них 87 зарубежных и 62 отечественных.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Драничникова, Оксана Степановна

выводы

1. Средние значения показателей костной- прочности, по данным ультразвуковой остеометрии, у больных рассеянным склерозом соответствуют остеопении (снижение STI в среднем до 85,11±16,22%). У 52,3% больных наблюдается остеопения, у 20% - остеопороз (против 15% и 5% в группе контроля). Частота встречаемости остеопенического синдрома у больных рассеянным склерозом статистически значимо преобладает над таковой в контрольной группе (р=0,0025). Выраженность изменений показателей костной ткани зависит от типа течения заболевания и степени тяжести патологического процесса.

2. У пациентов с PC формирование остеопенического синдрома обусловлено подавлением образования кости, выражающееся снижением N-MID остеокальцина (13,02±2,76 нг/мл), а также нарушением резорбции кости, определяющимся по снижению содержания С-концевых телопептидов (0,25±0,08 нг/мл). Наибольшие отклонения биохимических маркёров метаболизма кости отмечены при ВПРС и 111 IPC

3. У больных PC имеются изменения микроархитектоники кости, проявляющиеся уменьшением количества трабекул на 1 мм (р=0,00042) и относительного объёма трабекулярной кости (р=0,00076). Установлена корреляционная связь между показателями компьютерной томографии и ультразвуковой остеометрии.

4. Включение в комплексное лечение больных PC антиостеопоретической терапии показало её положительное влияние на показатели костной прочности и маркёры костного метаболизма в виде увеличения уровня STI и увеличения уровня остеокальцина (р=0,009622) к третьему месяцу терапии.

5. Комплексная оценка результатов клинических, лабораторных, ультразвуковых методов и компьютерной томографии у больных рассеянным склерозом позволяют оценивать развитие остеопенического синдрома и разрабатывать профилактические мероприятия и корригирующие программы терапии у этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным PC рекомендуется проведение комплексной оценки костного метаболизма и ультразвуковой остеометрии пяточной кости. Необходимо также учитывать тип течения заболевания и степень инвалидизации.

2. Ультразвуковая остеометрия пяточной кости должна быть включена в стандарт ведения больных рассеянным склерозом с целью мониторирования состояния костной прочности и выполняться не менее 1 раза в год, в том числе, пациентам, не получающим базисную терапию.

3. Больным, получающим кортикостероидную терапию и имеющим ограничения двигательной активности, показано назначение антиостеопоретических препаратов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Драничникова, Оксана Степановна, 2008 год

1. Адгезивные молекулы как иммунологические маркеры активности рассеянного склероза / А. Миллер, Т. Эниня, М. Метра и др. // Журнал неврологии и психиатрии. 2003. — № 1. - С. 35-38.

2. Акоев, Г.Н. Нервно-трофическая регуляция нервной ткани / Г.Н. Акоев, Н.И. Чалисова. СПб. : Наука, 1997. - 149 с.

3. Актуальные вопросы диагностики и лечения остеопороза : методическое пособие для врачей / под ред. Е.Г. Зоткина, В.И. Мазурова. СПб., 1998. - 95 с.

4. Беневоленская, Л.И. Остеопороз актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии. - 1998. - № 1. - С. 4-7.

5. Бойко, А.Н. Рассеянный склероз: молекулярные и клеточные механизмы / А.Н. Бойко, О.О. Фаворова // Молекулярная биология. -1995.-№29.-С. 727-749.

6. Бринар, В.В. Лабораторные методы в диагностике рассеянного склероза / В.В. Бринар, Ч.М. Позер // Рассеянный склероз : спецвыпуск «Журнала неврологии и психиатрии». 2002. - С. 7-14.

7. Быкова, О.В. Рассеянный склероз у детей и подростков: история изучения проблемы и современный опыт иммуномодулирующего лечения / О.В. Быкова, О.И. Маслова, М.Р. Гусева // Журнал неврологии и психиатрии. 2004. - № 4. - С. 4-10.

8. Власова, И.С. Компьютерная томография в диагностике остеопороза //Остеопороз и остеопатии. 1998. - № 2. - С. 13-15.

9. Власова, И.С. Современные методы лучевой диагностики остеопороза // Вестник рентгенологии и радиологии. 2002. - № 1. -С. 37-42.

10. Ю.Влияние экологических факторов на заболеваемость и распространенность рассеянного склероза / Н.Н. Спирин, Д.А. Качура, А.Н. Качура и др. // Рассеянный склероз : спецвып. «Журнала неврологии и психиатрии». 2003. - № 2. - С. 111-113.

11. П.Гузева, В.И. Рассеянный склероз. Диагностика и лечение (возрастные аспекты) / В.И. Гузева, M.JI. Чухловина. СПб. : Фолиант, 2003. -171 с.

12. Гусев, Е.И. Лечение рассеянного склероза / Е.И. Гусев, А.Н. Бойко // Лечение нервных болезней. 2004. - № 2. - С. 3-6.

13. Гусев, Е.И. Рассеянный склероз / Е.И. Гусев, Т.Л. Демина, А.Н. Бойко. М., 1997. - 464 с.

14. Гусев, Е.И. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. / Е.И. Гусев, И.А. Завалишин, А.Н. Бойко. М. : Миклош, 2004. - 540 с.

15. Гусев, Е.И. Рассеянный склероз: от изучения патогенеза к новым методам лечения / Е.И. Гусев, А.Н. Бойко. М., 2001. - С. 19-55.

16. Дамбахер, М.А. Остеопороз и активные метаболиты витамина D: Мысли, которые приходят в голову. EULAR Pulishers / М.А. Дамбахер, Е. Шахт. Basle, 1996. - 140 с.

17. Дзюба, А.Н. Роль некоторых аутоиммунных реакций в развитии рассеянного склероза / А.Н. Дзюба, В.М. Фролов, И.С. Гайдаш // Врачебное дело. 1992. - № 3. - С. 48-50.

18. Диагностика и лечение остеопороза: принципы использования костной денситометрии / D.T. Baran, K.G. Faulkner, Н.К. Genant и др. // Остеопороз и остеопатии. 1998. - № 3. - С. 10-16.

19. Диагностика остеопенического синдрома. Остеопенический синдром у больных бронхиальной астмой / О.П. Зоркальцева, В.Д.

20. Завадовская, О.С. Кобякова и др. // Бюллетень сибирской медицины. -2006. -№ 3. С. 53-61.

21. Евтушенко, С.Н. Клинико-инструментальные и иммунологические исследования рассеянного склероза у детей / С.Н. Евтушенко, В.Н. Ефименко // Журнал неврологии и психиатрии. 2000. - № 3. - С. 45-49.

22. Ермакова, И.П. Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза / И.П. Ермакова, И.А. Пронченко // Остеопороз и остеопатии. 1998. - № 1. - С. 24-27.

23. Завалишин, И.А. Современные представления об этиологии рассеянного склероза // Журнал неврологии и психиатрии. 1990. -№ 2. - С. 3-8.

24. Захарова, М.Н. Липиды миелина // Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики / под ред. И.А. Завалишина, В.И. Головкина. М., 2000. - С. 60-97.

25. Иммуногенетическая рестрикция цитокинов при рассеянном склерозе / М.М. Одинак, Г.Н. Бисага, Н.М. Калинина и др. // Журнал неврологии и психиатрии. 2001. -№ 9. - С. 39-44.

26. Иммунологические исследования в диагностике рассеянного склероза / И.Г. Никифорова, А.Г. Ильвес, М.В. Вотинцева и др. // Неврологический журнал. 2003. - № 5. - С. 9-14.

27. Килина, О.Ю. Возможности метода цифрового анализа компьютерных томограмм в диагностике остеопороза : автореф. дис. . канд. мед. наук. Томск, 2003. - 18 с.

28. МакДональд, В.Я. Диагностика рассеянного склероза / В.Я. МакДональд, Ф. Фазекас, А.Д. Томпсон // Рассянный склероз : спецвып. «Журнала неврологии и психиатрии». 2003. - № 2. - С. 49.

29. Марова, Е.И. Классификация остеопороза // Остеопороз и остеопатии. -1998.-№ 1.-С. 8-12.

30. Насонов, E.JI. Дефицит кальция и витамина D: новые факты и гипотезы: Обзор литературы // Остеопороз и остеопатии. 1998. - № З.-С. 42-47.

31. Насонов, E.JI. Лечение глюкокортикоидного остеопороза (часть II) / Е.Л. Насонов, И.А. Скрипникова // Клиническая медицина. 1997. -№ 11.-С. 14-19.

32. Насонов, Е.Л. Роль кальция, витамина D и тиазидных диурегиков в профилактике и лечении остеопороза // Русский медицинский журнал. 1997. - № 5. - С. 978-982.

33. Насонов, ЕЛ. Проблема остеопороза в ревматологии / Е.Л. Насонов, И.Л. Скрипникова, В.А. Насонова. М. : Стин-Москва, 1997. - 429 с.

34. Параметры клеточного иммунитета и цитокинового статуса у больных рассеянным склерозом / Г.Н. Бисага, Н.М. Калинина, С.Б. Акимов и др. // Медицинская иммунология. 2002. - Т. 4, № 4-5. - С. 637-644.

35. Первично-прогредиентная форма рассеянного склероза / А.Ю. Макаров, Н.А. Тотолян, А.О. Мусихина и др. // Неврологический журнал. 2003. - № 5. - С. 36-41.

36. По материалам XIV съезда европейского неврологического общества (часть И) // Неврологический журнал. 2005. - № 3. - С. 52-59.

37. Показатели кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у больных диффузным токсическим зобом / Н.К. Ахкубекова, Е.И. Марова, Л .Я. Рожинская и др. // Проблемы эндокринологии. 1997. -Т. 43, №5.-С. 12-16.

38. Портной, Л.М. Остеопороз и лучевая диагностика (полемические заметки) / Л.М. Портной, Н.М. Мылов // Вестник рентгенологии и радиологии. 1999. - № 2. - С. 55-57.

39. Прогредиентное течение рассеянного склероза / И.А. Завалишин, М.Н. Захарова, А.В. Переседова и др. // Журнал неврологии и психиатрии. 2002. - № 1. - С. 26-31.

40. Раннее начало рассеянного склероза особенности патогенеза, клиники и возможность патогенетической терапии / О.И. Маслова,

41. В. Быкова, М.Р. Гусева и др. // Рассеянный склероз : спецвып. «Журнала неврологии и психиатрии». 2002. - С. 46-51.

42. Рассеянный склероз с дебютом в детском возрасте / Н.А. Тотолян, А.А. Скоромец, Т.Н. Трофимов и др. // Журнал неврологии и психиатрии. 2002. - № 7. - С. 3-8.

43. Рассеянный склероз у детей (данные литературы и результаты собственных клинико-томографических и иммунологических исследований) / А.Н. Бойко, О.В. Быкова, О.И. Маслова и др. // Российский педиатрический журнал. 2001. - № 1. - С. 26-30.

44. Рассеянный склероз: нейроиммунопатогенез, иммунодиагностика и иммунотерапия / И.Д. Столяров, A.M. Петров, Е.В. Ивашкова и др. // Нейроиммунология. 2003. - Т. 1, № 1. - С. 32-37.

45. Рахманов, А.С. Костная денситометрия в диагностике остеопении / А.С. Рахманов, А.В. Бакунин // Остеопороз и остеопатии. 1998. - №1.-С. 28-32.

46. Риггз, Б.Л. Остеопороз : пер. с англ / Б.Л. Риггз, Ш.Л. Мелтон. М. : Бином ; СПб.: Невский диалект, 2000. - 560 с.

47. Рожинская, Л.Я. Системный остеопороз : практическое руководство. М. :Мокеев, 2000.- 196 с.

48. Рожинская, Л.Я. Соли кальция в профилактике и лечении остеопороза//Остеопороз и остеопатии. 1998. -№ 1. - С. 43-47.

49. Рубин, М.П. Остеопороз: диагностика, современные подходы к лечению, профилактика / М.П. Рубин, Р.Е. Чечурин, О.М. Зубова // Терапевтический архив. 2002. - № 1. - С. 32-37.

50. Руководство по остеопорозу / под ред. Л.И. Беневоленской. М. : БИНОМ, 2003. - 524 с.

51. Сравнительный клинико-иммунохимический анализ ремиттирующего и вторично-прогрессирующего течения рассеянного склероза / Е.И. Гусев, И.А. Беляева, В.П. Чехонин и др. // Журнал невропатологии и психиатрии. 2000. - № 6. - С. 51-57.

52. Франке, Ю. Остеопороз / Ю. Франке, Г. Рунге. М.: Медицина, 1995. -300 с.

53. Хачанова, Н.В. Состояние минеральной плотности костной ткани убольных рассеянным склерозом : автореф. дис.канд.мед наук. 1. М., 2007.-33 с.

54. Шварц, Г.Я.Витамин D и D-гормон / Г.Я. Шварц. М. : Анахарсис, 2005.- 152с.

55. Шехтман, А.Г. Рентгеновская денситометрия осевого скелета и ультразвуковая денситометрия пяточной кости: возможности и значение методов в клинической практике / А.Г. Шехтман // Вестник рентгенологии и радиологии. 2003. - № 1. - С. 54-58.

56. Шмидт, Т.Е. Международный симпозиум "расширяя границы лечения рассеянного склероза" (Копенгаген, 13-14 марта 2004 г.) // Неврологический журнал. 2005. - № 1. - С. 56-58.

57. Шмидт, Т.Е. Патогенез, лечение и ведение больных рассеянным склерозом / Т.Е. Шмидт // Неврологический журнал. 2003. — № 3. — С. 46-50.

58. Шмидт, Т.Е. Рассеянный склероз / Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно. М. : Медицина, 2003. - 160 с.

59. Эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в России / Е.И. Гусев, И.А. Завалишин, А.А. Бойко и др. // Рассеянный склероз : спецвыпуск «Журнала неврологии и психиатрии». 2002. - С. 3-6.

60. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk / J.A. Kanis, O. Johnell, C. De Laet et al. // Bone. 2004. - Vol. 35, N2.-P. 375-382.

61. A randomized controlled trial of salmon calcitonin to prevent bone loss in corticosteroid-treated temporal arteritis and polymyalgia rheumatica / J.H. Healy, S.A. Paget, P. Williams-Russo et al. // Calcif.

62. Tissue Int. 1996. - Vol. 58. - P. 73-78.

63. Alcohol intake as a risk factor for fracture / J.A. Kanis, H. Johansson, O. Johnell et al. // Osteoporos Int. 2005. - Vol. 16, N 7. -P. 737-742.

64. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis / WHO Study Group on Assessment of Fracture Risk and its Application to Screening for Postmenopausal

65. Osteoporosis. Geneva : World Health Organization, 1994. — Technical report series P. 843 - 876.

66. Association of vitamin D receptor gene polimorfizm with multiple sclerosis in Japanese / T. Fukazawa, I.Yade, S.Kikuchi et al. // Neurol. Sci. 1999. - Vol. 166. - P. 41-56.

67. Barlow, D.H. Osteoporosis guidelines / D.H. Barlow // Climacteric. 2007. - Vol. 10, suppl. 2. - P. 79-82.

68. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. 2004. Rockville, MD / US Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General. P. 375-382.

69. Bone mineral density and bone turnover in asthmatics treated with long-term inhaled or oral glucocorticoids / P.R. Ebeling, B. Erbas, J.L. Hopper et al. // J. Bone Miner. Res. 1998. - Vol. 13, N 8. -P. 1283-1289.

70. Bone mineral density in perimenopausal women with asthma: a population-based cross-sectional study / A.K. Laatikainen, H.P. Kroger, H.O. Tukiainen et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1999.-Vol. 159, N4.-P. 1179-1185.

71. Bone mineral density in steroid-dependent asthma assessed by peripheral quantitative computed tomography / H. Tsugeno, M. Nakai, M. Okamoto et al. // Eur. Respir. J. 1999. - Vol. 14, N 9. - P. 923927.

72. Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures / E.S. Siris, Y.T. Chen, T.A. Abbott et al. //Arch. Intern. Med. 2004. - Vol. 164, N 10.-P. 1108-1112.

73. Bone structure of the distal radius and the calcaneus versus BMD of the spine and proximal femur in the prediction ofosteoporotic spine fractures / T.M. Link, V. Vieth, J. Matheis et al. // Eur. Radiol. 2002. - Vol. 12. - P. 401-408.

74. Calcium and vitamin D supplementation prevents bone loss in the spine secondary to low-dose corticosteroids in patients with rheumatoid arthritis / L.M. Buckley, E.S. Leib, K.S. Cartularo et al. // Ann. Intern. Med. 1996. - Vol. 125. - P. 961-968.

75. Calcium requirements in humans: report of original data and a review / H. Spencer, L. Kramer, M. Lesniak et al. // Clin. Orthop. -1984. Vol. 184. - P. 270-280.

76. Calcium supplementation with and without hormonal replacement therapy to prevent postmenopausal bone loss / J.F. Aloia, A. Vaswani, J.K. Yeh et al. // Ann. Intern. Med. 1994. - Vol. 120. -P. 97-103.

77. Cocksedg, S. Unrecognized femoral fractures in patients with paraplegia due to multiple sclerosis/ S. Cocksedge, S.Freestone, J.F. Martin // BMJ. 1984. - Vol. 289. - P.309.

78. Compston, J. Osteoporosis / J. Compston // Clin. Endocrinol. -1990.-Vol. 33.-P. 653-682.

79. Confavreux, C. Course and prognosis of multiple sclerosis assessed by the computerised data processing of 349 patients / C. Confavreux, G. Aimard, M. Devic // Brain. 1980. - Vol. 103. - P. 281-300.

80. Cooper, C. Epidemiology and public health impact ofosteoporosis // Reid DM, ad. Bailieres Clinical Rheumatology -Osteoporosis. London, Bailliere Tindall, 1993. - N 7. - P. 459-472.

81. Cytoxic T lymphocytes in autoimmune and degenerative CNS diseases / H. Neumann, I.M. Medana, J. Bauer et al. // Trends in Neurisienses. 2002. - Vol. 25, N 6. - P. 313-319.

82. Dennison, E. Epidemiology of osteoporotic fractures / E. Dennison, C. Cooper // Horm. Res. 2000. - Vol. 54, suppl. 1. - P. 58-63.

83. Diagnosis of osteoporosis in men, premenopausal women, and children//J. Clin. Densitom. 2004. - Vol. 7, N 1. - P. 17-26.

84. Dontas, I.A. Risk factors and prevention of osteoporosis-related fractures / I.A. Dontas, C.K. Yiannakopoulos // J. Musculoskelet Neuronal Interact. 2007. - Vol. 7, N 3. - P. 268-272/

85. Eastell, R. Treatment of postmenopausal Osteoporosis / R. Eastell // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 338. - P. 736-746.

86. Ebers, G.C. Natural history of multiple sclerosis / G.C. Ebers // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001. - Vol. 71. - P. 16-19.

87. Ebers, G.C. Natural history of primary progressive multiple sclerosis / G.C. Ebers // Multiple Sclerosis. 2004. - Vol. 10. - S8-S15.

88. Efect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older / B. Dawson-Hughes, S.S. Harris, E.A. Krall, G.E. Dallal // N. Engl. J. Med. -1997. Vol. 337. - P. 670-676.

89. Effect of vitamin D and calcium on markers of bone metabolism in geriatric patients with low serum 25-hydroxyvitamin D levels / A. Sorva, L. Risetl, M. Valimaki, R. Tilvis // Calcif. Tissue Int. 1991. -Vol. 49.-P. S88-S89,

90. Effects of inhaled corticosteroid and short courses of oral corticosteroids on bone mineral density in asthmatic patients: a 4-year longitudinal study / H. Matsumoto, K. Ishihara, T. Hasegawa et al. // Chest. 2001. - Vol. 120, N 5. - P. 1468-1473.

91. Faulkner, M.A. Osteoporosis in long-term care residents with multiple sclerosis / M.A. Faulkner, A.M. Ryan-Haddad, T.L. Lenz, K. Degner // Consult Pharm. 2005. - Vol. 20, N 2. - P. 128-136.

92. Ferriere, K. Anticoagulants and osteoporosis / K. Ferriere, R. Rizzoli//Rev. Med. Suisse. 2007. - Vol. 3, N 115.-P. 1508-1511.

93. Fluticasone propionate and budesonide do not influence bone metabolism in the long term treatment of asthma / E. Harmanci, O. Colak, M. Metintas et al. // Allergol. Immunopathol. 2001. - Vol. 29, N l.-P. 22-27.

94. Fransis, R.M. Pathogenesis of osteoporosis / R.M. Fransis, A.M. Sutcliffe, A.C. Scane // Osteoporosis / eds. J. Stevenson, R. Lindsay. Chapman and Hall Medical. London, 1998. - P. 29-51.

95. Fujita, T. Osteoporosis: past, present and future / T. Fujita // Osteoporosis Int. 1997. - Vol. 7, suppl. 3. - P. S6-S9.

96. Garnero, P. Biochemical markers of bone turnover. Applications for osteoporosis / P. Garnero, P.D. Delmas // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1998. - Vol. 27, N 2. - P. 303-323

97. Gennari, C. Calcium and vitamin D nutrition and bone disease of the elderly. Review. [105 refs] // Public Health Nutrition. 2001. -Vol. 4, N2B.-P. 547-559.

98. Geusens, P. Osteoporosis and vertebral fractures in ankylosing spondylitis / P. Geusens, D. Vosse, S. van der Linden //Curr Opin Rheumatol. 2007. - Vol. 19, N 4. - P. 335-339.

99. Hip Fractures Outcomes in People Age 50 and Over -Background Paper. OTA-BP-H-120 / US Congress Office of Technology Assessment. Washington DC: US Government Printing Office, 1994. - P. 375-382.

100. Increased risk of new vertebral fracture within 1 year of an incident vertebral fracture / R. Lindsay, N. Watts, C. Roux et al. // Osteoporos Int. -2000. Vol. 11, suppl. 2. - P. SI 12.

101. Janssen, H.C. Vitamin D deficiency, muscle function, and falls in elderly people / H.C. Janssen, M.M. Samson, H.J. Verhaar // Am. J. Clin. Nutr. 2002. Vol. 75, N 4. - P. 611-615.

102. Kanis, J.A. Requirements (or calcium and its use in the management of osteoporosis // Osteoporosis / eds. J. Stevenson, R. Lindsay. Chapman and Hall Medical. London, 1998. - P. 215-242.

103. Kanis, J.A. Requirements for DXA for the management of osteoporosis in Europe / J.A. Kanis, O. Johnell // Osteoporos Int. -2005.-Vol. 16, N3.-P. 229-238.

104. Kesselring, J. Pathogenesis. Multiple sclerosis 11 Lassmann -eds. J. Kesselring. Cambridge University Press, 1997. — P. 54-62.

105. Kurtzke, J.F. Epidemiology of multiple sclerosis in US veterans. Part I. Race, sex and geographic distribution / J.F. Kurtzke, J.W. Beebe, J.E. Norman // Neurology. 1979. - Vol. 29. - P. 1228-1235.

106. Kurtzke, J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) / J.F. Kurtzke // Neurology. 1983. - Vol. 33. - P. 1444-1452.

107. Lewiecki, E.M. Review of guidelines for bone mineral density testing and treatment of osteoporosis / E.M. Lewiecki // Curr. Osteoporos Rep. 2005. - Vol. 3, N 3. - P. 75-83.

108. Lips, P. Vitamin D deficiency and osteoporosis: The role of vitamin D deficiency and treatment with vitamin D and analogues in the prevention of osteoporosis-related fractures / P. Lips // Eur. J. Clin. Invest. 1996. - Vol. 26. - P. 436-442.

109. Long-term effect of calcium supplementation on bone loss in perimenopausal women / P.J. Elders, P. Lips, J.C. Netelenbos et al. // J. Bone Miner. Res. 1994. - Vol. 9. - P. 963-970.

110. Lukert, B.P. Glucocorticoid induced osteoporosis; pathogenesis and management / B.P. Lukert, L.G. Raiz // Ann. Intern. Med. 1990. -Vol. 1, N 12.-P. 353-364.

111. Magnetic resonance imaging correlates of neuropsychological impairment in multiple sclerosis / S.J. Huber, R.A. Bornstein, K.W. Rammohan et al. // J. Neuropsych. Clin. Neurosci. 1992. - Vol. 4. — P.152-158.

112. Mahler, M.E. Behavioral manifestation associated with multiple sclerosis // Psychiatr. Clin. North. Am. 1992. - Vol. 15. - P. 427438.

113. Manolagas, S.C. Role Of Cytocinesin Bone Resorption // Bone. 1995.-Vol. 16, N l.-P. 9 IS.

114. McDonald, W.I. Multiple sclerosis: the disease and its manifestations / W.I. McDonald, M.A. Ron // Philos. Trans. R. Soc. bond. B. Biol. Sci. -1999. Vol. 354. - P. 1615-1622.

115. Menier, P.J. Is steroid-induced osteoporosis preventable? // N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 328. - P. 1781-1782,

116. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study / J.R. Center, T.V. Nguyen, D. Schneider et al. // Lancet. 1999. - Vol. 353. - P. 878-882.

117. Neuropsychological and structural brain lesions in multiple sclerosis: A regional analyses / T. Swirsky-Sacchetti, D.R. Mitchell, J. Seward et al. //Neurlogy. 1992. - Vol. 42. - P. 1291-1295.

118. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidellines for research protocols / C.M. Poser, D.W. Paty, L. Scheinberg et al. // Ann. Neurol. 1983. - Vol. 13. - P. 227-231.

119. Newmark, H.L. Vitamin D and Parkinson's disease—a hypothesis / H.L. Newmark, J. Newmark // Mov. Disord. 2007. -Vol. 22, N4.-P. 461-468.

120. Nitric oxide actions in paraventricular nucleus: neurochemical and cardiovascular implications / A.V. Ferguson, T. Horn, P.M. Smith et al. // Abstr. of XXXII International Congress of Physiological. -Glasgow, 1993.-Vol. 3.-P. 215.

121. Nordin, B.E. Calcium and osteoporosis / B.E. Nordin // Nutrition. 1997. - Vol. 13. - P. 664-686.

122. Nordin, B.E.C. The calcium controversy / B.E. Nordin // Osteoporosis Int. 1997. - Vol. 7, suppl. 3. - P. S17-S23.

123. Nordin, B.E.G. The calcium deficiency model of osteoporosis / B.E. Nordin, H.A. Morris // Nutr. Rev. 1989. - Vol. 47. - P. 65-72.

124. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and cost-effectiveness analysis // Osteoporosis Int. -1998. Vol. 8, suppl. 4. - P. 31-35.

125. Ott, S.M. Calcium and vitamin D in the pathogenesis and treatment of osteoporosis // Osteoporosis / ed. R. Marcus. Boston : Blackwell Scientific, 1994. - P. 227-292.

126. Peacock, M. Effects of calcium and vitamin D insufficiency on the skeleton // Osteporosis Int. 1998. - Vol. 8, suppl. - P. S45-S51.

127. Physician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington DC : National Osteoporosis Foundation, 2003. - 73 p.

128. Quantitative ultrasound assessment of acute bone loss following spinal cord injury: a longitudinal pilot study / S.J. Warden, K.L. Bennell, B. Matthews et al. // Osteoporos Int. 2002. - Vol. 13. - P. 586-592

129. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fructure in women with existing vertebral fractures / D.M. Black ; FIT Research Group// Lancet. 1996.-Vol. 348.-P. 1535-1541.

130. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis / W.I. McDonald, A. Compston, G. Edan et al. // Ann. Neurol.-2001.-Vol. 50, N l.-P. 121-127.

131. Reduced bone mass and fat- free mass in woman with multiple sclerosis: effect of ambulatory status and glucocorticoid use / C.A. Formica, F. Cosman , J. Nieves et al. // Calcif. Tissue Int. 1997. -Vol. 61.-P. 129-133.

132. Sharts-Hopko, N.C. Perceptions of women with multiple sclerosis about osteoporosis follow-up / N.C. Sharts-Hopko, S. Smeltzer // J. Neurosci Nurs. 2004. - Vol. 36, N 4. - P. 189-194, 199.

133. Sheth, R.D. Pathological fractures in epilepsy / R.D. Sheth, B.E. Gidal, B.P. Hermann // Epilepsy Behav. 2006. - Vol. 9, N 4. - P. 601-605.

134. Sin, D.D. The risk of osteoporosis in Caucasian men and women with obstructive airways disease / D.D. Sin, J.P. Man, S.F. Man // Am. J. Med.-2003.-Vol. 114, N l.-P. 10-14.

135. Sivri, A. Effect of the long-term use of inhaled corticosteroids on bone mineral density in asthmatic women / A. Sivri, L. Coplu // Respirology. -2001. Vol. 6, N 2. - P. 131-134.

136. Smoking and fracture risk: a meta-analysis / J.A. Kanis, O. Johnell, A. Oden et al. // Osteoporos Int. 2005. - Vol. 16, N 2. - P. 155-162.

137. Symptomatic fracture incidence in eldery men and women: the Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study (DOES) / G. Jones, T. Nguyen, P.N. Sambrook et al. // Osteoporosis Int. 1994. - Vol. 4. -P. 277-282.

138. The ability of peripheral quantitative ultrasound to identify patients with low bone mineral density in the hip or spine / R.B. Cook, D. Collins, J. Tucker et al. // Ultrasound Med. Biol. 2005. -Vol. 31, N 5. - P. 625-657.

139. The Assotiation of Agein with Calcium Active Hormone Status in Men / G. Ravaglia, P. Fori, L. Pratelli et al. // Age Aging. 1994. -Vol. 23.-P. 127-131.

140. The burden of osteoporotic fractures: a method for setting intervention thresholds / J.A. Kanis, A. Oden, O. Johnell et al. // Osteoporos Int. Vol. 2001. - Vol. 12, N 5. - P. 417-427.

141. Wingerchuk, D.M. Multiple sclerosis: current pathophysiological concepts / D.M. Wingerchuk, C.F. Lucchinetti, J.H. Noseworthy// Lab. invest. 2001. - Vol. 81, N3.-P. 263-281.

142. Wren, B.G. Megatrials of hormonal replacement therapy / B.G. Wren // Drugs and Awe. 1998. - Vol. 12, N 5. - P. 343-348.