Оценка эффективности методов защиты миокарда при аортокоронарном шунтировании у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Лохнев, Артем Александрович

• Лохнев, Артем Александрович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Лохнев, Артем Александрович

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Аортокоронарное шунтирование, как способ снижения смертности при ишемической болезни сердца

1.2. Аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии

1.3. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце

1.4. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце в условиях вспомогательного искусственного кровообращения

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Характеристика пациентов

2.3. Методика анестезиологической защиты

2.4. Методика искусственного кровообращения и кардиоплегии

2.5. Методы исследования

2.6. Методы статистической обработки материала

Глава 3. ТЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ С КАРДИОПЛЕГИЕЙ

3.1. Изменение показателей центральной гемодинамики в периоперационном периоде при операциях аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии

3.2. Динамика показателей транспорта кислорода в периоперационном периоде при операциях аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии

3.3. Клинические особенности периоперационного периода при операциях аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии

Глава 4. ТЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

4.1. Изменение показателей центральной гемодинамики при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения

4.2. Динамика показателей транспорта кислорода в периоперационном периоде при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения

4.3. Клинические особенности периоперационного периода у пациентов при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения

Глава 5. ТЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ В УСЛОВИЯХ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

5.1. Изменение показателей центральной гемодинамики в периоперационном периоде при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях вспомогательного искусственного кровообращения

5.2. Динамика показателей транспорта кислорода в периоперационном периоде при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях вспомогательного искусственного кровообращения

5.3. Клинические особенности периоперационного периода при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях вспомогательного искусственного кровообращения

Глава 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ЗАЩИТЫ МИОКАРДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ ИЗГНАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

6.1. Сравнительная оценка показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода при операциях аортокоронарного шунтирования у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка

6.2. Клинические особенности периоперационного периода при операциях аортокоронарного шунтирования у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АИК - аппарат искусственного кровообращения

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ДЗКЛА - давление заклинивания капилляров легочной артерии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

ИРЛЖ - индекс работы левого желудочка

КФК - креатинфосфокиназа

КФК-МВ - креатинфосфокиназа MB

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПРМ - прямая реваскуляризация миокарда

ФВ - фракция выброса

ХККП - холодовая кровяная кардиоплегия

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭДС - электрическая дефибрилляция сердца

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКС - электрокардиостимуляция

CI - сердечный индекс

Са02 - содержание кислорода артериальной крови СуОг - содержание кислорода венозной крови Са-уОг - артериовенозная разница содержания кислорода EDVI - конечный диастолический объемный индекс

Е8У1 - конечный систолический объемный индекс НЯ - частота сердечных сокращений ЬУ8\¥1 - индекс работы левого желудочка

ОРВН - работающее сердце с искусственным кровообращением ОРСАВ - аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения

Ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови РаС02 - парциальное давление углекислоты в артериальной крови РУШ - индекс легочного сосудистого сопротивления КЕБ - фракция изгнания правого желудочка КУ8\У1 - индекс работы правого желудочка

- ударный (систолический) индекс БУМ - индекс системного сосудистого сопротивления У021 са1с - индекс потребления кислорода ОгЕЯ - отношение экстракции кислорода БОг! - индекс транспорта кислорода

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка эффективности методов защиты миокарда при аортокоронарном шунтировании у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка»

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на значительные успехи в лечении и профилактике ишемической болезни сердца (ИБС), во многих развитых странах она по-прежнему является ведущей причиной смерти. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) представляет собой одно из самых значительных достижений медицины в области лечения данного заболевания. Развитие технологического обеспечения этих операций позволяет, в настоящее время, оперировать больных, как на работающем сердце, так и в условиях аноксии миокарда. Однако до сих пор не существует единого мнения по поводу техники, которая могла бы быть применима у всех пациентов. И хотя АКШ с искусственным кровообращением и кардиоплегической остановкой сердца остается золотым стандартом и методом выбора у пациентов, требующих стандартной реваскуляризации миокарда [53, 54, 69], тем не менее, этот метод не всегда может быть идеальным решением. В частности, кардиоплегия и пережатие аорты из-за глобальной ишемии были выделены как самостоятельные хирургические факторы риска для пациентов, страдающих острым коронарным синдромом с тяжелой сердечной дисфункцией. В то же время реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения у таких пациентов опасна из-за низких функциональных резервов миокарда. Между тем, в последние годы значительную часть больных, направленных на АКШ, составляют пациенты с низкой сократительной функцией увеличенного левого желудочка (ЛЖ) и сердечной недостаточностью, которые из-за истощения резервов не в состоянии поддерживать адекватный интраоперационный сердечный выброс во время манипуляций с сердцем, необходимых для операций без искусственного кровообращения. Выполнение операции без искусственного кровообращения у таких пациентов особенно опасно из-за высокой вероятности нарушений гемодинамики и ишемии миокарда при позиционных изменениях сердца и пережатии коронарных артерий. В то же время, реваскуляризация миокарда с

искусственным кровообращением и кардиоплегией сопряжена у них с более высоким риском развития синдрома низкого сердечного выброса из-за посткардиоплегической депрессии миокарда. В такой ситуации вспомогательное кровообращение при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце может нивелировать реперфузионный синдром, поддерживать адекватный минутный объем кровообращения и при этом создавать благоприятные и безопасные условия для манипуляций на сердце [7, Ю, 13].

Ограниченное количество работ в этом направлении в отечественной и зарубежной литературе явилось основанием для настоящего исследования.

Цель исследования:

Выбор наиболее эффективного метода защиты миокарда при аортокоронарном шунтировании у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ влияния различных методов защиты миокарда на показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода при аортокоронарном шунтировании у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка.

2. Оценить эффективность различных методов защиты миокарда во время операции аортокоронарного шунтирования у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка.

3. Обосновать целесообразность и безопасность применения вспомогательного искусственного кровообращения, как метода защиты миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце, у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка.

Научная новизна исследования:

1. При использовании различных методов защиты миокарда во время операций аортокоронарного шунтирования у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка впервые определены типичные нарушения центральной гемодинамики и транспорта кислорода в периоперационном периоде.

2. На основании сравнительного анализа впервые показана и обоснована эффективность использования вспомогательного искусственного кровообращения при операциях на работающем сердце как метода защиты миокарда у пациентов с низкой сократительной функцией левого желудочка.

3. Впервые показано, что применение метода вспомогательного искусственного кровообращения при операциях аортокоронарного шунтирования у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка способствует более благоприятному течению периоперационного периода за счет предупреждения выраженных нарушений гемодинамики, уменьшения потребности в адреномиметиках и снижения длительности нахождения стационаре.

Практическая значимость:

Доказана безопасность применения вспомогательного искусственного кровообращения при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка. На основании полученных данных обоснована целесообразность постоянного периоперационного мониторинга центральной гемодинамики при операциях аортокоронарного шунтирования у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка. Разработаны пути устранения типичных нарушений центральной гемодинамики у данной группы пациентов в периоперационном периоде.

Внедрение результатов работы в практику:

Научно-практические разработки диссертации внедрены в практический лечебный процесс в отделении анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО «СОКБ№1», в отделении коронарной хирургии Центра сердца и сосудов имени М.С. Савичевского ГБУЗ СО «СОКБ№1» г. Екатеринбург. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и 1111, кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Уральского государственного медицинского университета».

Апробация работы:

Результаты работы доложены на VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011); на научно-практической конференции с международным участием «Современные стандарты в кардиоанестезиологии. От науки к практике» (Новосибирск, 2011); на 28 съезде (международном конгрессе) Европейской ассоциации кардиоторакальных анестезиологов (ЕАСТА) (Барселона, 2013).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 в рекомендованных ВАК журналах, 1 - в структуре монографии, 1 - в зарубежной печати (abstract).

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 125 листах. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из 109 источников (в том числе 95 зарубежных), 8 рисунков, 38 таблиц.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение трех методов защиты миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования у пациентов с фракцией выброса левого желудочка ниже 40% способствует повышению сердечного и ударного индексов, индекса работы левого желудочка, а также улучшению транспорта кислорода после реваскуляризации миокарда.

2. При оценке эффективности методов защиты миокарда использование вспомогательного искусственного кровообращения позволяет безопасно выполнить основной этап операции аортокоронарного шунтирования у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка за счет предупреждения выраженных нарушений гемодинамики.

3. Применение метода вспомогательного искусственного кровообращения у пациентов с низкой фракцией выброса ЛЖ способствует благоприятному течению послеоперационного периода при операциях аортокоронарного шунтирования, что проявляется меньшей степенью сердечной недостаточности и снижением длительности нахождения в стационаре.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Аортокоронарное шунтирование, как способ снижения смертности

при ишемической болезни сердца

В современном обществе сердечно-сосудистые заболевания часто считаются проблемой номер один. По данным Ф. А. Хенсли-мл. с соавторами более 17 млн. американцев страдают каким-либо заболеванием сердца, из них у большинства (65%) - имеется поражение коронарных артерий [14]. В России в 2012 году различными болезнями системы кровообращения страдали более 27 тыс. человек на каждые 100 тыс. взрослого населения. Ишемическая болезнь сердца составляет более 23% от всех болезней системы кровообращения [4].

Благодаря развитию медицины летальность от ишемической болезни сердца (ИБС) в мире за последние несколько десятилетий существенно снизилась, однако, во многих развитых странах она по-прежнему является ведущей причиной смерти. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в 2011 году от ИБС в мире умерло 7 млн. человек, что составляло более 40% в структуре всей летальности от сердечно-сосудистых заболеваний [1]. В Российской Федерации летальность от ИБС на протяжении последних трех лет сохраняется на уровне 29,5% от общей летальности. В структуре летальности от различных болезней системы кровообращения ишемическая болезнь сердца занимает большую часть и имеет тенденцию к росту (51,9, 52,8 и 53,3% в 2010, 2011 и 2012 годах, соответственно) [4].

Аортокоронарное шунтирование при ИБС представляет собой одно из самых значительных достижений медицины. Уже на заре применения метода было отмечено, что в результате операции исчезают симптомы стенокардии,

улучшается переносимость физических нагрузок и снижается летальность [19, 21, 66, 67, 85, 104]. Среди всех кардиохирургических операций на долю реваскуляризации миокарда приходится до 65% операций [5, 7, 8, 10, 11]. По данным Л.А. Бокерия в Российской Федерации всего за год количество операций АКШ возросло почти на 8% (31838 операций в 2011 г. и 34305 операций в 2012 г) [4]. В нашей клинике также количество операций АКШ неуклонно растет и за последние три года увеличилось на 11% (с 712 операций в 2010 году до 795 - в 2012 году).

На протяжении последних десяти - пятнадцати лет, на фоне общемирового роста показателя продолжительности жизни, наблюдается тенденция к увеличению количества пациентов, нуждающихся в реваскуляризации миокарда. Большинство из них - это еще трудоспособные и социально активные пациенты. Однако в результате улучшения инвазивной кардиологии в последнее десятилетие профиль пациентов, направленных на аортокоронарное шунтирование (АКШ), значительно изменился. Значительную часть больных ИБС, поступающих в стационар для хирургического лечения, составляют пациенты с выраженной сопутствующей патологией, значительным атеросклеротическим поражением восходящей аорты, диффузным коронарным поражением и с тяжелой дисфункцией миокарда [15, 54].

Совершенствование методов хирургии и анестезии обеспечили вполне приемлемую безопасность плановых операций аортокоронарного шунтирования. Так, по данным Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа, в группе пациентов моложе 65 лет, без значительных нарушений функций левого желудочка (ЛЖ) и явлений застойной сердечной недостаточности (ЗСН) 30-дневная летальность не превышает 1%. У пациентов моложе 65 лет с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) от 0,25 до 0,35, первая операция коронарного шунтирования сопровождается операционным риском < 5% [19].

Несмотря на многообразие различных методик, используемых при аортокоронарном шунтировании, выбор оптимального метода защиты при прямой реваскуляризации миокарда все еще остается предметом дискуссий. До сих пор не существует единого мнения по поводу техники, которая могла бы быть применима у всех пациентов, независимо от фракции выброса, возраста, сопутствующей патологии [7, 54, 69].

Известно, что выраженная дисфункция левого желудочка является важнейшим фактором риска операции АКШ и до сих пор усилия, направленные на снижение риска в данной группе желаемых результатов не принесли [63]. Как низкая ФВ, так и выраженная сердечная недостаточность предопределяют повышенную операционную летальность после АКШ [63]. По данным большого мультицентрового рандомизированного исследования CASS (Coronary Artery Surgery Study), в котором принимали участие 6630 пациентов, перенесших АКШ, средняя операционная летальность составила 2,3%, при этом, на фоне ФВ>0,50 она равнялась 1,9%, а при ФВ<0,19 - 6,7% [31]. Эти результаты подтверждаются более поздним сообщением из Европы. Проанализировав более 6500 пациентов перенесших операцию АКШ, авторы указывают, что операционная летальность у пациентов с ФВ>0,50 составила 2,6%, тогда как у пациентов с тяжелой дисфункцией ЛЖ (ФВ<0,35) летальность была почти в 3 раза выше и составляла уже 6,6% [59]. Тенденция к уменьшению периоперационной летальности, наметившаяся в последнее время, определяется развитием методов миокардиальной защиты и периоперационного ведения больных [19].

Тяжелые нарушения функции ЛЖ ассоциируются с увеличением периоперационной летальности. Тем не менее, благоприятное влияние реваскуляризации миокарда на выраженность симптомов, толерантность к физической нагрузке и продолжительность жизни пациентов с тяжелыми нарушениями функции ЛЖ не вызывает сомнения и выглядит более очевидным на фоне скромных результатов консервативной терапии [19, 34,

63, 88, 94]. Первичная коронарная ангиопластика и системный тромболизис, безусловно, являются быстрым и эффективным вариантом лечения в случае серьезного и необратимого острого коронарного синдрома. Однако эти методы могут быть также противопоказаны, в зависимости от конкретных сопутствующих факторов. В частности, для пациентов с тяжелым многососудистым или стволовым коронарным поражением, с сопутствующей патологией, при которой противопоказан тромболизис, а также пациентам с тяжелой дисфункцией ЛЖ и низким сердечным выбросом, требующим методов вспомогательного кровообращения, может быть более эффективна экстренная многососудистая реваскуляризация миокарда. И хотя АКШ с искусственным кровообращением и кардиоплегической остановкой сердца остается золотым стандартом и методом выбора у пациентов, требующих стандартной реваскуляризации миокарда [53, 54, 69], тем не менее, этот метод может не быть идеальным решением у некоторых пациентов. В частности, кардиоплегия и пережатие аорты из-за глобальной ишемии были выделены как самостоятельные хирургические факторы риска для пациентов, страдающих острым коронарным синдромом с тяжелой сердечной дисфункцией. В то же время аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения у таких больных опасно из-за низких функциональных резервов миокарда и не дает значительных клинических преимуществ, как это было представлено в некоторых последних сообщениях [7, 39, 53, 54, 56].

1.2. Аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии

Во всем мире ИК с пережатием аорты и кардиоплегической остановкой сердца используется рутинно для выполнения стандартного аортокоронарного шунтирования. Искусственное кровообращение с

кардиоплегией обеспечивает хирургу отличную визуализацию неподвижного поля и стационарное положение сердца для облегчения операции [18, 87]. Кроме того, метод ассоциируется с приемлемой частотой функционирования шунтов в отдаленном периоде [87].

Современные методы защиты миокарда позволяют уменьшить степень нарушений сократительной функции сердца во время АКШ и предполагают возможность адаптировать технику операции для каждого пациента [19, 90]. В целях интраоперационной защиты миокарда применяется немало методик, которые показывают неплохие результаты. Это свидетельствует о том, что не существует «идеальной» или универсальной техники, предотвращающей дисфункцию миокарда [19]. Множество исследований подтверждают безопасность различных вариантов кардиоплегической остановки сердца, которая является наиболее часто используемым методом интраоперационной защиты миокарда. В исследовании, посвященном сравнению холодной кристаллоидной кардиоплегии и кардиоплегии теплой кровью, были продемонстрированы низкая частота периоперационных инфарктов миокарда («теплая» кардиоплегия - 1,4%, «холодовая» - 0,8%, р=И8), использования внутриаортальной баллонной контрапульсации (ВАБК) («теплая» - 1,4%, «холодовая» - 2,0%, р=№) и летальности («теплая» - 1,0%, «холодовая» -1,6%, р=К8) [90]. Существенному улучшению исходов, в том числе, в отдельных подгруппах пациентов, способствует развитие представлений о метаболизме миокарда и эндотелия, температурном режиме, химическом и электролитном составе кардиоплегического раствора, совершенствовании методов контроля качества реперфузии и способов подачи [19, 28, 29, 105].

В то же время за счет нефизиологической природы искусственного кровообращения (ИК), пережатия аорты и кардиоплегической остановки сердца метод связан со значительным количеством осложнений и больничной летальности [21, 53, 66, 85, 104].

Метод включает в себя обязательный период диффузной ишемии миокарда, влияние которого сглаживается за счет остановки сердца при помощи кардиоплегии [18, 87]. В настоящее время оптимальным методом интраоперационной защиты миокарда является кровяная кардиоплегия. В многоцентровом исследовании пациентов с острой коронарной окклюзией (в том числе с кардиогенным шоком) было показано, что хирургическая реваскуляризация с применением РЖ и кровяной кардиоплегии с повышенным содержанием энергетических субстратов обеспечивает выживание более 96% больных. В другом исследовании проведено сравнение методов кардиоплегии холодным кристаллоидным раствором и нормотермическим кровяным кардиоплегическим раствором, не обогащенным энергетическими субстратами. Выявлено, что распространенность инфаркта миокарда в группе, получавшей холодный кристаллоидный кардиоплегический раствор, составила 65% против 26% при применении техники теплой кардиоплегии (р<0,007). Многофакторный анализ подтвердил данные о том, что в этом исследовании использование нормотермической кровяной кардиоплегии является независимым методом профилактики инфаркта миокарда (р<0,005) [92]. Проспективные рандомизированные исследования экстренной реваскуляризации по поводу нестабильной стенокардии, показали более высокую выживаемость пациентов, у которых применялась кардиоплегия кровью по сравнению с кристаллоидной. Так, в одном из них были получены следующие значения частоты неблагоприятных исходов, сопровождающих кардиоплегию кровью и кристаллоидными растворами: операционная летальность 0% и 5%, частота острого инфаркта миокарда 4% и 13,5%, синдром низкого сердечного выброса 10% и 19%, соответственно [91]. Мультивариантный анализ подтвердил, что кристаллоидная кардиоплегия (р=0,008) сопровождалась достоверно большим количеством послеоперационных осложнений, чем кардиоплегия кровью [106]. При хронической дисфункции миокарда пока не

удалось получить достаточных данных о частоте обратимой ишемической систолической дисфункции миокарда (гибернированный миокард) и о влиянии методов интраоперационной защиты миокарда на улучшение функции ЛЖ после реваскуляризации [19]. Тем не менее, некоторые исследователи пришли к соглашению, что на фоне хронической дисфункции ЛЖ применение кардиоплегии кровью создает дополнительную гарантию безопасности [19]. Теоретически, преимуществами этого метода являются повышение буферной емкости, улучшение реологических свойств на уровне капилляров и отсутствие необходимости тщательного контроля по сравнению с кардиоплегией кристаллоидом [19].

Однако, как показывает ряд исследований использование кардиоплегии по-прежнему связано с синдромом низкого сердечного выброса после операции в 10% случаев [18, 42, 67, 91].

Искусственное кровообращение, манипуляции с аортой для канюляции и формирования проксимальных анастомозов, пережатие аорты и период диффузной ишемии - все это также увеличивает риск развития различных осложнений [69, 84, 87].

В мировой литературе широко освещено влияние искусственного кровообращения и кардиоплегии на активацию воспаления, миокардиальную, церебральную и почечную дисфункции. Связанные с искусственным кровообращением факторы, включая пониженное системное давление, непульсирующий кровоток и контакт крови с искусственной поверхностью, могут привести к повреждению органов и активации воспалительных гуморальных и клеточных реакций [21, 66, 85, 104,]. Одновременно с этим факторы, связанные с кардиоплегией, в том числе диффузная ишемия миокарда, были также связаны с повреждением миокарда [25, 85], низким сердечным выбросом [67, 85], почечной недостаточностью [85, 86] и высвобождением свободных радикалов кислорода и интерлейкинов после реперфузии ишемизированного миокарда [66, 85, 104]. Таким образом,

искусственное кровообращение представляет собой «в высшей степени нефизиологическое состояние, которое запускает «взрыв» патологических событий» и зачастую ведет к развитию полиорганной дисфункции, что значительно увеличивает сроки выздоровления пациентов [14, 19, 64].

1.3. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце.

Для устранения осложнений связанных с использованием искусственного кровообращения, пережатия аорты и кардиоплегии в 90-х годах прошлого века, благодаря работам A. Calafiore, М. Mack и V. Subramanian, широкое распространение получила методика «ОРСАВ» (offpump coronary artery bypass grafting) - аортокоронарное шунтирование на работающем сердце. Метод имел конкретную цель уменьшения осложнений и летальности у пациентов высокого и низкого риска [38, 53, 69, 96, 103]. Кроме того, возрождение данного метода было связано со снижением расходов на операцию по сравнению с традиционным аортокоронарным шунтированием (с искусственным кровообращением и кардиоплегией) [19, 25,45,48, 49,58, 85,86, 93].

Применение данного метода стало возможным благодаря успехам в развитии хирургической техники и анестезиологического пособия. Теоретически, аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения кажется идеальным вариантом. Поскольку реваскуляризация миокарда проводится на работающем сердце, можно предположить, что данная методика представляет собой потенциально более физиологический метод, позволяющий поддерживать функциональную целостность большинства органов и систем в ходе операции. Преимуществам операций на работающем сердце посвящено довольно большое количество исследований. Почти все сообщения продемонстрировали снижение потребности в трансфузии кровезаменителей, сокращение длительности искусственной

вентиляции легких, продолжительности пребывания в отделении реанимации и в стационаре [8, 11, 19, 32, 43, 70, 71, 73, 87]. Есть несколько работ, в том числе рандомизированные контролируемые исследования, в которых при сравнении двух методик выявили, что аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения у пациентов, оперированных в плановом порядке, является безопасным и имеет результаты в краткосрочном периоде сопоставимые с результатами при традиционном методе АКШ [17, 37, 43, 47, 57, 79, 98]. J.C. Cleveland с соавторами представили результаты самого крупного многоцентрового исследования, в котором использовалась информация Национальной кардиохирургической базы данных STS за 2 года. В ходе исследования проанализированы результаты 11717 операций АКШ без искусственного кровообращения (ОРСАВ) и 106423 операций с ИК в 126 клиниках. Дифференцированный анализ осложнений показал, что в группе ОРСАВ реже возникают инсульты (1,25% и 1,99% - после ИК, р<0,001); почечная недостаточность (3,85% и 4,26% - после ИК, р=0,036); послеоперационная остановка сердца (1,42% и 1,74% - после ИК, р=0,01); повторная операция по поводу кровотечений (2,07% и 2,8% - после ИК, р<0,001). Таким образом, после исключения систематической ошибки реальное количество осложнений в группе ОРСАВ составило 10,62%, при ИК - 10,15%, р<0,0001; реальная летальность в группе ОРСАВ составила 2,31%, в группе ИК - 2,93%, р<0,0001 [19, 73].

Несколько других исследований также показали, что технология ОРСАВ способна значительно уменьшить осложнения и летальность. В исследовании M.J. Magee с соавторами при анализе почти 8500 больных в двух крупных клиниках летальность в группе ИК составила 3,5% против 1,8% в группе ОРСАВ. Важным замечанием является факт, что в группе ОРСАВ существовал больший исходный риск смерти [19, 50]. В результате проведения другого мультицентрового исследования осложнения и летальность в группе ОРСАВ были почти в 1,5 раза меньше, чем в группе

искусственного кровообращения (осложнения: 8,8% и 14% (р=0,001); летальность: 2,7% и 4,0%, соответственно). Авторы пришли к выводу, что методика ОРСАВ позволяет уменьшить риск осложнений и летальности при условии достаточного опыта этих операций в клиниках [19, 74].

Многие исследования показали, что более очевидное преимущество метода ОРСАВ наблюдается у пациентов относительно старшего возраста, с предшествующим коронарным шунтированием, с поражением ствола ЛКА, с нарушениями функции миокарда, почек и легких [16, 33, 44, 46, 54, 76]. В исследовании Т. Оеше отмечалось, что пациенты группы высокого риска с множественными сопутствующими заболеваниями в большей степени выигрывают от устранения искусственного кровообращения. У этих пациентов больничная летальность оказалась значительно ниже (р=0,048) [46, 54]. Исследование К. КлгаН с коллегами продемонстрировало, что пациенты с дисфункцией левого желудочка восстанавливаются быстрее после операции без искусственного кровообращения в сравнении с теми, кто подвергся традиционному коронарному шунтированию, хотя уровень летальности и степень улучшения функции левого желудочка были одинаковыми [44, 54].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Лохнев, Артем Александрович, 2014 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. 10 ведущих причин смерти в мире [Электронный ресурс] // Информационный бюллетень ВОЗ, 2013 № 310 .- Режим доступа : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/.

2. Бокерия Л.А. Практическое руководство по сердечно-сосудистой хирургии / Под ред. Л.А. Бокерия, Э.М. Идова .- Екатеринбург : Изд-во УГМА, 2010.-554 с.

3. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2011. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова .- М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2012 .- 196 с.

4. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2012. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова .- М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013 .- 209 с.

5. Бунятян A.A. Руководство по кардиоанестезиологии / Под ред. A.A. Бунятяна, H.A. Трековой .- М.: Медицинское информационное агентство, 2005 .- 317 с.

6. Возможности и результаты коронарного шунтирования без искусственного кровообращения при много сосудистом поражении коронарных артерий / К.В. Кондрашов, Е.А. Гричук, Д.В. Бойкачев [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия .- 2009 .- № 3 .- С.30-35.

7. Жбанов И.В. Аортокоронарное шунтирование в условиях вспомогательного искусственного кровообращения у пациентов высокого риска / И.В. Жбанов, A.B. Молочков, П.А. Шиленко [и др.] // Сердечнососудистые заболевания: тезисы докладов XII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. / Под ред. Л.А. Бокерия. - Москва, 2006. -Т.7, № 5. - С.53.

8. Избранные главы коронарной хирургии / Под ред. Э.М. Идова .Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2011 .- 197 с.

9. Искусственное кровообращение в режиме «теплое тело—холодное сердце» при операциях реваскуляризации миокарда / К.Б. Никитин, A.JI. Левит, Э.К. Николаев [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия .2002 .-№ 4 С.50-53.

10. Казанчян П.О. Сравнительная оценка результатов АКШ на бьющемся сердце в условиях параллельной перфузии и полного искусственного кровообращения / П.О. Казанчян, В.А. Попов, П.Г. Сотников [и др.] // Сердечно-сосудистые заболевания: тезисы докладов XII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. / Под ред. Л.А. Бокерия. - Москва, 2006. - Том 7, № 5. - С.54.

11. Крашенинников С.В. Оптимизация анестезиологической защиты, мониторинга и инфузионной терапии при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.37 / Крашенинников Сергей Владимирович; ГОУ ВПО Уральская гос. мед. акад. Росздрава .- Екатеринбург, 2008 .- 24 с.

12. Метаболизм миокарда при операциях в условиях параллельного искусственного кровообращения / М.А. Чарная, Ю.А. Морозов, В.В. Урюжников [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012. -№ 3. - С.68-70.

13. Урюжников В.В. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.26 / Урюжников Вадим Валерьевич; РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН .- Москва, 2010 .- 14 с.

14. Хенсли Ф.А.-мл. Практическая кардиоанестезиология / Ф.А.-мл. Хенсли, Д.Е. Мартин, Г.П. Грэвли; пер. с англ.- 3-е изд.- М.: Медицинское информационное агентство, 2008 - 1104 с.

15. A decade of change—risk profiles and outcomes for isolated coronary artery bypass grafting procedures, 1990-1999: a report from the STS National Database Committee and the Duke Clinical Research Institute / T.B. Ferguson,

B.G. Hammill, E.D. Peterson [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 2002 .-№73(2) .- P.480-489.

16. A prospective randomized study to evaluate stress response during beating-heart and conventional coronary revascularization / T. Velissaris, A.T.M. Tang, M. Murray [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 2004 .- № 78(2) .-P.506-512.

17. A randomized comparison of off-pump and on-pump multivessel coronary-artery bypass surgery / N.E. Khan, A. De Souza, R. Mister [et.al.] // The New England Journal of Medicine .- 2004 .- № 350 .- P.21-28.

18. A randomized trial of on-pump beating heart and conventional cardioplegic arrest in coronary artery bypass surgery patients with impaired left ventricular function using cardiac magnetic resonance imaging and biochemical markers / T.J. Pegg, J.B. Selvanayagam, J.M. Francis [et al.] // Circulation. - 2008. -№ 118. - P.2130-2138.

19. ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery / K.A. Eagle, R.A. Guyton, R. Davidoff [et al.] // Circulation. - 2004. - № 110. - P.340-437.

20. Ashraf O. Is off-pump therapy really the right choice in urgent coronary grafting? / O. Ashraf // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery .2006 .-№ 132(1) .-P.211-212.

21. Avoiding cardiopulmonary bypass in multivessel CABG reduces cytokine response and myocardial injury / S. Wan, M.B. Izzat, T.W. Lee [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 1999 .- № 68(1) .- P.52-56.

22. Beating-heart artery bypass surgery with the help of mini extracorporeal circulation for very high-risk patients / E. Munos, J. Calderon, X. Pillois [et al.] // Perfusion. - 2011. - № 26(2). - P. 123-131.

23. Beating heart revascularization with minimal extracorporeal circulation in patients with a poor ejection fraction / T.A. Folliguet, F. Philippe, F. Larrazet [et al.] // The Heart Surgery Forum .- 2002 .- № 6(1).- P. 19-23.

24. Beating heart revascularization with or without cardiopulmonary bypass: evaluation of inflammatory response in a prospective randomized study / I.Y. Wan, A.A.Arifi, S. Wan [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery .- 2004 .- № 127(6) .- P. 1624-1631.

25. Beating versus arrested heart revascularization: evaluation of myocardial function in a prospective randomized study / R. Ascione, C.T. Lloyd, W.J. Gomes [et al.] // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery .- 1999 .- № 15(5).- P.685-690.

26. Bonchek L.I. Non-cardioplegic coronary bypass is effective, teachable, and still widely used: letter 1 / L.I. Bonchek // The Annals of Thoracic Surgery .2003 .-№76(2) .-P.660-661.

27. Borowski A. Myocardial infarction in coronary bypass surgery using on-pump, beating heart technique with pressure- and volume-controlled coronary perfusion / A. Borowski, H. Korb // Journal of Cardiac Surgery .- 2002 .- № 17 .-P.272-278.

28. Buckberg G.D. Myocardial temperature management during aortic clamping for cardiac surgery: protection, preoccupation, and perspective / G.D. Buckberg // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery .- 1991 .- № 102(6) .- P.895-903.

29. Buckberg G.D. Normothermic blood cardioplegia: alternative or adjunct? / G.D. Buckberg // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery .1994 .- № 107(3) .- P.860-867.

30. Cardiac surgical conditions induced by ^-blockade: effect on myocardial fluid balance / U. Mehlhorn, S.J. Allen, D.L. Adams [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 1996 .- № 62(1).- P. 143-150.

31. Clinical and angiographic predictors of operative mortality from the collaborative study in coronary artery surgery (CASS) / J.W. Kennedy, G.C. Kaiser, L.D. Fisher [et al] // Circulation .-1981 .- № 63 P.793-802.

32. Clinical outcomes, angiographic patency, and resource utilization in 200 consecutive off-pump coronary bypass patients / J.D. Puskas, V.H. Thourani, J.J. Marshall [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 2001 .- № 71(5) .P. 1477-1484.

33. Comparison of coronary bypass surgery with and without cardiopulmonary bypass in patients with multivessel disease / M.J. Mack, A. Pfister, D. Bachand [et al.]// The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery .-2004 .-№ 127(1) .- P. 167-173.

34. Comparison of in-hospital and one-year outcomes in patients with left ventricular ejection fractions <40%, 41-49%, and >50% having percutaneous coronary revascularization / PC. Keelan, J.M. Johnston, T. Koru-Sengul [et al.] // The American Journal of Cardiology . - 2003 . - №91(10). - P. 1168-1172.

35. Conversion in off-pump coronary artery bypass grafting: an analysis of predictors and outcomes / J.R. Edgerton, T.M. Dewey, M.J. Magee [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 2003 № 76 P. 1138-1143.

36. Conversion to cardiopulmonary bypass in off-pump coronary artery bypass grafting: its effect on outcome / P. Soltoski, T. Salerno, L. Levinsky [et al.] // Journal of Cardiac Surgery .- 1998 .- № 13 .- P.328-334.

37. Coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass versus off-pump cardiopulmonary bypass grafting: does eliminating the pump reduce morbidity and cost? / D.A. Bull, L.A. Neumayer, J.C. Stringham [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 2001 .- № 71(1).- P. 170-175.

38. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass: an attractive alternative in high risk patients / J. Bergsland, S. Hasnan, A.N. Lewin [et al.] // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery .- 1997 .- № 11(5) .- P. 876880.

39. Coronary bypass surgery performed off pump does not result in lower in-hospital morbidity than coronary artery bypass grafting performed on pump / J.-F. Legare, K.J. Buth, S. King [et al.] // Circulation .- 2004 .- № 109 .- P.887-892.

40. Coronary surgery: which method to use? / M.S. Uva, V. Rodrigues, N. Monteiro [et al.] // Revista Portuguesa de Cardiologia 2004 .- № 23(4).- P.517-530.

41. Diegeler A. Humoral immune response during coronary artery bypass grafting: a comparison of limited approach, "off-pump" technique, and conventional cardiopulmonary bypass / A. Diegeler, N. Doll, T. Rauch [et al.] // Circulation .- 2000 .- № 102 .- P.95-100.

42. Does cardioplegia type affect outcome and survival in patients with advanced left ventricular dysfunction? Results from the CABG patch trial / J.E. Flack 3rd, J.R. Cook, S.J. May [et al.] // Circulation 2000 .- № 102 .- P.Iii84-Iii89.

43. Does o'ff-pump coronary surgery reduce morbidity and mortality? / J.F. Sabik, A.M. Gillinov, E.H. Blackstone [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery .- 2002 .- № 124(4) .- P.698-707.

44. Early- and long-term comparison of the on- and off-pump bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction / K. Kirali, M.B. Rabus, N. Yakut [et al.] // The Heart Surgery Forum .- 2002 .- № 5 .- P. 177-181.

45. Early and midterm outcome after off-pump and on-pump surgery in Beating Heart Against Cardioplegic Arrest Studies (BHACAS 1 and 2): a pooled analysis of two randomised controlled trials / G.D. Angelini, F.C. Taylor, B.C. Reeves [et al.] // The Lancet.- 2002 .- № 359 (9313) P.1194-1199.

46. Early and midterm results after coronary artery bypass grafting with and without cardiopulmonary bypass: which patient population benefits the most? / T. Deuse, C. Detter, V. Samuel [et al.] // The Heart Surgery Forum .- 2003 .- № 6(2) -P.77-83. •

47. Early outcome after off-pump versus on-pump coronary bypass surgery: results from a randomized study / D. Dijk, A.P. Nierich, E.W.L. Jansen [et al.] // Circulation .-2001 .-№ 104 .-P. 1761-1766.

48. Economic outcome of off-pump coronary artery bypass surgery: a prospective randomized study / R. Ascione, C.T. Lloyd, M.J. Underwood [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 1999 .- № 68(6).- P.2237-2242.

49. Effects of on- and off-pump coronary artery surgery on graft patency, survival, and health-related quality of life: long-term follow-up of 2 randomized controlled trials / G.D. Angelini, L. Culliford, D.K. Smith [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery .- 2009 .- № 137(2).- P.295-303.

50. Elimination of cardiopulmonary bypass improves early survival for multivessel coronary artery bypass patients / M.J. Magee, K.A. Jablonski, S.C. Stamou [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 2002 .- № 73(4) P. 11961203.

51. Emergency conversion to cardiopulmonary bypass during attempted off-pump revascularization results in increased morbidity and mortality / N.C. Patel, N.U. Patel, D.R Loulmet [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery .- 2004 .- № 128(5).- P.655-661.

52. Emergency myocardial revascularization for acute myocardial infarction: survival benefits of avoiding cardiopulmonary bypass / C. Locker, I. Shapira, Y. Paz [et al.] // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery .- 2000 .-№ 17(3) .- P.234-238.

53. Ferrari E. On-pump beating heart coronary surgery for high risk patients requiring emergency multiple coronary artery bypass grafting / E. Ferrari, N. Stalder, L.K. von Segesser // Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2008. - № 3. -P.38.

54. Fouda M. Coronary artery bypass surgery with on-pump beating-heart technique / M. Fouda // Asian Cardiovascular & Thoracic Annals. - 2007. - №15. - P.392-395.

55. Further reduction in stroke after off-pump coronary artery bypass grafting: a 10-year experience / N. Trehan, M. Mishra, O.P. Sharma [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 2001 .- № 72 .- P. 1026-1032.

56. High risk coronary artery bypass patient: incidence, surgical strategies, and results / M. Gaudino, F. Glieca, F. Alessandrini [et al] // The Annals of Thoracic Surgery .- 2004 № 77(2) .- P.574-579.

57. Improved outcomes in coronary artery bypass grafting with beating-heart techniques / M. Mack, D. Bachand, T. Acuff [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2002 .- № 124(3).- P.598-607.

58. Inflammatory response after coronary revascularization with or without cardiopulmonary bypass / R. Ascione, C.T. Lloyd, M.J. Underwood [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 2000 .- № 69(4).- P. 1198-1204.

59. Influence of left ventricular function on survival after coronary artery bypass grafting / E. Stahle, R. Bergstrom, B. Edlund [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery 1997 .- № 64(2) .- P.437-444.

60. John-Sutton M.GSt. Left ventricular remodeling after myocardial infarction: pathophysiology and therapy / M.GSt. John Sutton, N. Sharpe // Circulation .- 2000 .- №101 .- P.2981-2988.

61. Kazui T. Thoracic and cardiovascular surgery in Japan during 2004. Annual report by the Japanese association for thoracic surgery / T. Kazui, H. Osada, H. Fujita // The Japanese journal of thoracic and cardiovascular surgery .2006 .-№54 .- P.363-386.

62. Legare J.-F. Conversion to on pump from OPCAB is associated with increased mortality: results from a randomized controlled trial / J.-F. Legare, K.J. Buth, G.M. Hirsch // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery .- 2005 .- № 27(2) .- P.296-301.

63. Management of heart failure, III: the role of revascularization in the treatment of patients with moderate or severe left ventricular systolic dysfunction / D.W. Baker, R. Jones, J. Hodges [et al.] // The Journal of the American Medical Association (JAMA) .- 1994 .-№ 272(19) .-P. 1528-1534.

64. Modifying risk for extracorporeal circulation: trial of four antiinflammatory strategies / J.P. Gott, W.A. Cooper, F.E. Schmidt [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 1998 .-№ 66(3) .- P.747-753.

65. Morbidity and mortality following acute conversion from off-pump to on-pump coronary surgery / B.C. Reeves, R. Ascione, M. Caputo [et al.] // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery .- 2006 .- № 29 .- P.941-947.

66. Myocardial injury in coronary artery bypass grafting: on-pump versus off-pump comparison by measuring high-sensitivity C-reactive protein, cardiac troponin I, heart-type fatty acid-binding protein, creatine kinase-MB, and myoglobin release / U.K. Chowdhury, V. Malik, R. Yadav [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery .- 2008 .-№ 135(5).-P.1110-1119.

67. Myocardial protection in adult cardiac surgery: current options and future challenges / F. Nicolini, C.Beghi, C.Muscari [et al.] // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery .- 2003 .- № 24(6).- P.986-993.

68. Myocardial revascularization in patients with low ejection fraction <35%: effect of pump technique on early morbidity and mortality / A.K. Darwazah, A.A. Sham'a, E. Hussein [et al.] // Journal of Cardiac Surgery .- 2006 .-№ 21(1) .- P.22-27.

69. Myocardial revascularization using on-pump beating heart among patients with left ventricular dysfunction / A.K. Darwazah, V. Bader, I. Isleem [et al.] // Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2010. - № 5. - P. 109.

70. Myocardial revascularization with and without cardiopulmonary bypass in multivessel disease: impact of the strategy on early outcome / A.M. Calafiore, M.D. Mauro, M. Contini [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 2001 .- № 72(2).- P.456-462.

71. Myocardial revascularization with and without cardiopulmonary bypass in multivessel disease: impact of the strategy on midterm outcome / A.M. Calafiore, M.Dj Mauro, C. Canosa [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery -2003 .- № 76 .- P.32-36.

72. Nashef S.A.M. European system for cardiac operative risk evaluation (£wroSCORE) / S.A.M. Nashef, F. Roques, P. Michel [et al.] // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery .- 1999 .-№16(1).- P.913.

73. Off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality, and morbidity / J.C. Cleveland, L.W. Shroyer, A.Y. Chen [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 2001 .- № 72 .- P. 1282-1289.

74. Off-pump coronary artery bypass is associated with improved risk-adjusted outcomes / M.E. Plomondon, J.C. Cleveland, S.T Ludwig [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 2001 .- № 72(1).- P.114-119.

75. Off-pump coronary artery bypass surgery: physiology and anaesthetic management / P. Chassot, van der Linden, M. Zaugg [et al.] // British Journal of Anaesthesia .- 2004 .- № 92 .- P.3400-3413.

76. Off-pump multivessel coronary artery surgery in high-risk patients / Z.S. Meharwal, Y.K Mishra, V. Kohli [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .2002 .- № 74(4)'.- P.1353-1357.

77. Off-pump versus on-pump myocardial revascularization in low-risk patients with one or two vessel disease: perioperative results in a multicenter randomized controlled trial / L.R. Gerola, E. Buffolo, W. Jasbik [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 2004 .- № 77 .- P.5 69-5 73.

78. On-pump beating-heart coronary artery bypass: A propensity matched analysis / S. Mizutani, A. Matsuura, K. Miyahara [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery. - 2007. - № 83. - P. 1368-1373.

79. On-pump beating heart coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction has lower mortality and morbidity / K. Miyahara, A. Matsuura, H. Takemura [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2008. - № 135(3). - P.521-526.

80. On-pump beating-heart coronary artery bypass grafting for acute myocardial infarction / Y. Izumi, K. Magishi, N. Ishikawa [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery - 2006 .- № 81(2).- P.573-576.

81. On-pump beating-heart coronary artery bypass provides efficacious short- and long-term outcomes in hemodialysis patients / Y. Tsai, F. Lin, C. Lai [et al.] // Nephrology Dialysis Transplantation. - 2012. - № 27(5). - P.2059-2065.

82. On-pump beating-heart coronary artery operations in high-risk patients: an acceptable trade-off? / L.P. Perrault, P. Menasche, J. Peynet [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 1997 .- № 64(5) .- P. 1368-1373.

83. On-pump/beating-heart myocardial protection for isolated or combined coronary artery bypass grafting in patients with severe left ventricle dysfunction: assessment of myocardial function and clinical outcome / O. Gulcan, R. Turkoz, A. Turkoz [et.al.] // The Heart Surgery Forum. - 2005. - № 8(3). - P. 178-183.

84. On-pump beating heart versus off-pump coronary artery bypass surgery

— evidence of pump-induced myocardial injury / A.J. Rastan, H.B. Bittner, J.F. Gummert [et al.] // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery .- 2005 .- № 27(6) .-P. 1057-1064.

85. On-pump coronary surgery with and without cardioplegic arrest: comparison of inflammation, myocardial, cerebral and renal injury and early and late health outcome in a single-centre randomised controlled trial / P. Narayan, C. Rogers, K. Bayliss [et al.] // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 2011.

- № 39(5). - P.675-683.

86. On-pump versus off-pump coronary revascularization: evaluation of renal function / R. Ascione, C.T. Lloyd, M.J. Underwood [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 1999 . - № 68(2).- P.493^198.

87. OPBH surgery offers an alternative for unstable patients undergoing CABG / J.R. Edgerton, M.A. Herbert, K.K. Jones [et al.] // The Heart Surgery Forum. - 2004. - № 7(1). - P.8-15.

88. Outcomes of coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention and medical therapy for multivessel disease with and without left ventricular dysfunction / A.E. Caines, M.G. Massad, J. Kpodonu [et al.] // Cardiology .- 2004 .-№101 (1-3) .-P.21-28.

89. Post-ischaemic myocardial dysfunction (stunning) results from myofibrillar oedema / T. Bragadeesh, A.R. Jayaweera, M. Pascotto [et al.] // Heart .-2008 .-№94 .-P. 166-171.

90. Prospective randomized trial of retrograde warm blood cardioplegia: myocardial benefit and neurologic threat / T.D. Martin, J.M. Craver, J.P. Gott [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 1994 .- № 57(2) .- P.298-304.

91. Reducing the risk of urgent revascularization for unstable angina: a randomized clinical trial / G.T. Christakis, S.E. Fremes, R.D. Weisel [et al.] // Journal of Vascular Surgery .- 1986 .- № 3(5).- P.764^772.

92. Reduction of myocardial infarction after emergency coronary artery bypass grafting for failed coronary angioplasty with use of a normothermic reperfusion cardioplegia protocol / R.K.Bottner, R.B. Wallace, M.S.Visner [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1991 .- № 101(6) .P. 1069-1075.

93. Retinal and cerebral microembolization during coronary artery bypass surgery: a randomized, controlled trial / R. Ascione, A. Ghosh, B.C. Reeves [et al.] // Circulation 2005 .- № 112 .- P.3833-3838.

94. Revascularization in severe ventricular dysfunction (15% < LVEF < 30%): A comparison of bypass grafting and percutaneous intervention / K. Toda, K. Mackenzie, M. Mehra [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 2002 .- № 74(6).- P.2082-2087.

95. Rubin S.A. Compensatory hypertrophy in the heart after myocardial infarction in the rat / S.A. Rubin, M.C. Fishbein, H.J. Swan // Journal of the American College of Cardiology .- 1983 .-№ 1(6).-P.1435-1441.

96. Safety and efficacy of off-pump coronary artery bypass grafting / K.V Arom, T.F Flavin, R.W. Emery [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 2000 .-№69(3) -P.704-710.

97. Sensitivity of the recently infarcted heart to cardioplegic arrest. Beneficial effect of pretreatment with orotic acid / M.A. Newman, X.Z. Chen, M.

Rabinov [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery .- 1989 .-№97(4) .- R593-604.

98. Seven-year follow-up of coronary artery bypasses performed with and without cardiopulmonary bypass / S.R. Gundry, M.A. Romano, O.H. Shattuck [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery .- 1998 .- № 115(6) .-P.1273-1278.

99. Severity of aortic atheromatous disease diagnosed by transesophageal

echocardiography predicts stroke and other outcomes associated with coronary

j

artery surgery: a prospective study / G.S. Hartman, F.S. Yao, M. Bruefach 3 [et al.] //Anesthesia and Analgesia .- 1996 .- № 83 .- P.701-708.

100. Shennib H. A renaissance in cardiovascular surgery: endovascular and device-based revascularization / H. Shennib // The Annals of Thoracic Surgery .2001 .-№72 .- P.993-994.

101. Surgical trauma affects the proinflammatory status after cardiac surgery to a higher degree than cardiopulmonary bypass / R. Prondzinsky, A. Kniipfer, H. Loppnow [et al.] //The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery .- 2005 .-№ 129(4).- P.760-766.

102. Sweeney M.S. Device-supported myocardial revascularization: safe help for sick hearts /M.S. Sweeney, O.H. Frazier // The Annals of Thoracic Surgery .- 1992 - № 54(6).- P. 1065 - 1070.

103. Systematic off-pump coronary artery revascularization in multivessel disease: experience of three hundred cases / R. Cartier, S. Brann, F. Dagenais [et al.] // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery .- 2000 .- № 119(2) .-P.221-229.

104. Systemic inflammatory response syndrome after cardiac operations / J. Cremer, M. Martin, H. Redl [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery .- 1996 .- № 61(6).- P. 1714-1720.

0.

105. The efficacy of blood cardioplegia is not aue tO/Oxygen delivery / R.W. Illes, N.A. Silverman, I.B. Krukenkamp [et al.] // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery .- 1989 .-№ 98(6) P. 1051-1056.

106. The influence of risk on the results of warm heart surgery: a substudy of a randomized trial / G.T. Christakis, S.V. Lichtenstein, K.J. Buth [et al.] // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery .- 1997 .-№ 11(3) .-P.515-520.

107. Varatharajah K. Changes in noninfarcted myocardium explain benefits of on-pump beating-heart coronary artery bypass grafting for acute myocardial infarction / K. Varatharajah, F. Rosenfeldt // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2009. - № 137. - P. 1575-1576.

108. Vassiliades Jr.T.A. Hemodynamic collapse during off-pump coronary artery bypass grafting / Jr.T.A. Vassiliades, J.L. Nielsen, J.L. Lonquist // The Annals of Thoracic Surgery .- 2002 .- № 73 P. 1874-1879.

109. Wong P.S. Coronary artery bypass surgery without cardioplegia: early results / P.S. Wong, S. Vendargon, C.G Lim // Asian Cardiovascular & Thoracic Annals .- 2000 .- № 8(2) .- P.103-108.