Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных панкреонекрозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Игнатенко, Юрий Николаевич

• Игнатенко, Юрий Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Игнатенко, Юрий Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ В БЛИЖАЙШЕМ И ОТДАЛЕННОМ

ПОСТНЕКРОТИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

1.1. ПРИНЦИПЫ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ БЛИЖАЙШИХ

РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

1.2 ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ПАНКРЕОНЕКРОЗ, В СВЕТЕ УЛУЧШЕНИЯ ИХ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. АНАЛИЗ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

ГЛАВА IV. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных панкреонекрозом»

Проблема лечения острого панкреатита и связанных с ним многочисленных осложнений остается до настоящего времени одной из самых важных в современной медицине. Ее актуальность в последние годы обусловлена значительным возрастанием количества больных, высокой летальностью, связанной с увеличением числа различных деструктивных форм воспаления поджелудочной железы, сопровождающихся высокой частотой развития тяжелых осложнений [62,64,137]. В связи с этим возрастают сроки госпитализации, увеличиваются затраты медико-экономических ресурсов, меняется качество дальнейшей жизни пациентов [56,152,163].

В структуре общей и послеоперационной летальности распространенный некротический процесс и панкреатогенная инфекция занимают лидирующие позиции [15,64,127]. По современным представлениям своевременная диагностика различных по распространенности и факту инфицирования форм деструктивного панкреатита в совокупности с интегральной оценкой степени тяжести состояния больного определяет дифференцированный подход к выбору оптимальной тактики комплексного лечения больного с панкреонекрозом [61,164]. Вместе с тем общеизвестны трудности достоверного, и что особенно важно, своевременного дифференциального диагноза стерильных и инфицированных форм панкреонекроза, а также проблемы топической диагностики с четким разграничением распространенных и ограниченных форм заболевания.

Результаты лечения панкреонекроза зависят от множества взаимосвязанных факторов, знание которых и понимание особенностей патоморфологии и вариантов течения некротического процесса определяют оптимальную тактику комплексного хирургического лечения, направленную на снижение летальности, как основного показателя исхода этого грозного заболевания. Однако выявляемые высокий уровень рецидива заболевания и широкий спектр дисфункций поджелудочной железы у больных, перенесших панкреонекроз, в отдаленном периоде свидетельствует о том, что непосредственные результаты не могут являться исчерпывающими критериями эффективности проведенного лечения, для объективной оценки которого необходимо исследование также и отдаленных результатов лечения [163].

Для решения этих вопросов необходимо иметь реальное представление о состоянии не только патоморфологии, экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы, но и характере изменений в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных, перенесших панкреонекроз. Вместе с тем, важными критериями оценки отдаленных результатов в этой ситуации служат как характеристика структуры и выраженности морфофункционального «ущерба», так и изучение качества жизни пациента, перенесшего фатальное по своей природе заболевание, с весьма агрессивным хирургическим и реанимационным лечением [95,160].

Вышеизложенное определяет цель исследования: оценить эффективность комплексного лечения больных панкреонекрозом на основании анализа его непосредственных и отдаленных результатов.

Для реализации цели исследования предстояло решить следующие конкретные задачи:

1. Изучить факторы неблагоприятного прогноза у больных панкреонекрозом на основании анализа клинико-патоморфологической структуры и танатогенеза заболевания.

2. Исследовать экскреторную и инкреторную функции поджелудочной железы у больных, перенесших различные формы панкреонекроза.

3. Оценить функциональное состояние гепатобилиарной системы у больных с перенесенным панкреонекрозом.

4. Изучить структуру липидного обмена в отдаленном постнекротическом периоде.

5. Оценить качество жизни больных, перенесших различные формы панкреонекроза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основу объективной оценки эффективности ближайших результатов лечения больных панкреонекрозом в рамках единой лечебно-диагностической доктрины составляет анализ интегральных критериев патоморфогенеза заболевания: распространенности, инфицирования некротического процесса и степени тяжести состояния больного.

2. Использование оптимального комплекса интервенционных методов хирургического лечения в зависимости от клинико-патоморфологической формы панкреонекроза определяет оптимальные условия для устранения фатальных факторов развития заболевания (степени распространенности некротического процесса и полиорганных нарушений, инфицирования зон деструкции), и низкий уровень (25%) декомпенсированных форм экзо- и эндокринных нарушений в отдаленном постнекротическом периоде.

3. Оптимальными критериями оценки ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения панкреонекроза является определение морфофункциональных нарушений органов гепатобилипанкреато-дуоденальной зоны и уровня качества жизни больных на основании стандартизированной шкалы, которые объективно характеризуют эффективность проводимых и перспективных лечебных мероприятий.

4. В отдаленном постнекротическом периоде панкреонекроза признаки рефрактерной «панкреатогенной» гепатоцитарной недостаточности включают развитие: 1) дислипопротеидемии Ila, lib и IV типов по Фредриксону, 2) нарушение желчесекреции и холестаза, которые при наличии интеркуррентных состояний (сахарный диабет, ожирение, алкоголизм) определяют основные направления реабилитационного лечения.

Научная новизна.

Впервые произведено комплексное изучение патоморфогенеза панкреонекроза в сопоставлении с вариантами выбора тактики хирургических вмешательств, что позволило объективизировать оценку непосредственных результатов хирургического лечения этого заболевания.

Впервые выполнено комплексное исследование состояния секреторных функций поджелудочной железы и гепатобилиарной системы, органов желудочно-кишечного тракта у больных с достоверно верифицированными формами панкреонекроза.

Представлена интегральная оценка различных факторов танатогенеза панкреонекроза и методов комплексного лечения заболевания, определяющая его отдаленные результаты.

Впервые произведено изучение качества жизни больных, перенесших панкреонекроз, в зависимости от распространенности некротического процесса, характера проведенного лечения, степени инкреторной и экскреторной недостаточности поджелудочной железы.

Установлено, что следствием перенесенной печеночной недостаточности в острый период заболевания является развитие дислипопротеидемии, нарушений желчесекреции и желчеоттока.

Показано, что выраженные морфофункциональные внутрибрюшные и системные полиорганные нарушения, формирующиеся в остром и раннем постнекротическом периодах болезни, при адекватном выборе методов комплексного лечения полностью регрессируют, что определяет высокий уровень качества жизни этих больных в отдаленные сроки после перенесенного панкреонекроза.

Практическая значимость.

Разработана единая программа интегральной характеристики ближайших и отдаленных результатов лечения больных панкреонекрозом, позволяющая объективно оценить эффективность комплекса хирургических и консервативных мероприятий.

Разработана эффективная тактика дифференцированного хирургического лечения больных панкреонекрозом в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания и соответствующей ей интегральной степени тяжести состояния больного.

На основании анализа патогенетически взаимосвязанных факторов неблагоприятного развития заболевания: распространенности некротического процесса в забрюшинном пространстве, его инфицирования и развития полиорганной недостаточности представлена объективная оценка непосредственных результатов комплексного лечения больных панкреонекрозом.

Предложен алгоритм комплексного обследования больных, перенесших панкреонекроз, направленный на своевременное выявление латентно протекающих нарушений различных функций поджелудочной железы и печени.

Установлены особенности развития и течения сахарного диабета и экзокринной недостаточности поджелудочной железы у больных после перенесенного панкреонекроза, позволяющие определить комплекс основных лечебно-диагностических мероприятий.

Определены основные профилактические мероприятия и пути улучшения качества жизни больных, перенесших панкреонекроз.

Внедрение.

Методы обследования и лечения больных, перенесших панкреонекроз, внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор О.В. Рутковский) и Центральной Клинической Больницы Московской Патриархии (директор -С.В. Елисеев). Основные положения работы использованы: 1) в научно-практическом исследовании «Разработка и внедрение в клиническую практику новых технологий диагностики и лечения хирургических гнойно-септических заболеваний и их осложнений» при Правительстве РФ (2003 г.); 2) в учебном процессе и научной работе кафедры факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, последипломного обучения врачей курса анестезиологии-реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ, при подготовке аспирантов, ординаторов и интернов.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на I межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной хирургической помощи» 10-11 декабря 2003 г. Республика Саха (Якутия); на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» 5-7 октября 2005 г. Ростов-на-Дону; на Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии - реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ, лабораторий анестезиологии и реаниматологии; внутрисердечных методов исследования; эндоскопии РГМУ; академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, хирургических, анестезиологических и реанимационных отделений, лаборатории клинической микробиологии Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 17 июня 2005 года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 11 в центральных медицинских журналах, 3 в виде тезисов научных докладов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 79 отечественных и 91 иностранного источника. Диссертация изложена на 158 страницах машинописи, иллюстрирована 26 таблицами и 22 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Игнатенко, Юрий Николаевич

ВЫВОДЫ.

1. Ближайшие результаты лечения больных панкреонекрозом определяются дифференцированным подходом к выбору тактики комплексного лечения в зависимости от совокупности факторов патогенеза заболевания: 1) распространенности процесса в забрюшинном пространстве, 2) инфицирования некротических тканей; 3) развития полиорганной недостаточности, что позволяет достигнуть снижения летальности при различных формах деструктивного панкреатита.

2. В отдаленном периоде у каждого четвертого больного, перенесшего панкреонекроз, развиваются экзокринная и эндокринная недостаточность поджелудочной железы, низкая степень выраженности которой обусловлена эффективной многокомпонентной терапией в сочетании с применением органосохраняющих малоинвазивных и/или лапаротомных вмешательств.

3. В постнекротическом периоде у 30% больных формируется комбинированный (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия) или изолированный (гипертриглицеридемия) типы дислипопротеидемии, факторами риска развития которых является печеночноклеточная недостаточность в острую фазу панкреатита, а также сопутствующие состояния в отдаленные сроки заболевания: сахарный диабет, ожирение, алкоголизм.

4. У больных с перенесенным панкреонекрозом в отдаленные сроки заболевания нарушаются желчесекреторная и билиотранспортная функции печени, что подтверждается результатами гепатобилисцинтиграфии. Эти изменения в сочетании с дислипопротеидемией свидетельствуют о латентно I протекающей дисфункции печени.

5. Качество жизни больных, перенесших панкреонекроз, соответствует уровню жизни общей популяции здоровых лиц и не зависит от морфофункциональных изменений в органах гепатобилипанкреато-дуоденальной зоны, развивающихся в постнекротическом периоде. Выявляемое снижение качества жизни у ряда больных связано с рецидивом заболевания, основной причиной которого является невыполнение профилактических мероприятий и, прежде всего, злоупотребление алкоголем, нарушение диеты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения панкреонекроза необходимым является дифференцированный подход к выбору хирургических и консервативных методов лечения, которые должны базироваться на учете распространенности некротического процесса, факта инфицирования и интегральной оценки степени тяжести состояния больного. Соблюдение принципа дифференцированного выбора метода лечения позволяет достоверно снизить летальность при панкреонекрозе.

2. Больные, перенесшие панкреонекроз, должны каждые полгода проходить амбулаторное, скрининг-обследование, направленное на выявление и своевременную медикаментозную коррекцию экзокринной дисфункции поджелудочной железы, сахарного диабета, вторичной дислипопротеидемии.

3. В программу комплексного и этапного обследования больных, перенесших панкреонекроз, каждые 6 месяцев целесообразно включать:

• Выполнение УЗ-исследования органов гепатобилиопанкреато-дуоденальной зоны.

• Определение эластазы-I в кале при выписке и в последующем постнекротическом периоде.

• Исследование содержания гликозилированного гемоглобина и С-пептида в крови.

• Изучение липидного спектра крови (общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности).

4. Наличие у больных, перенесших панкреонекроз, совокупности следующих сопутствующих заболеваний: желчнокаменная болезнь, дислипопротеидемия, сахарный диабет, ожирение, алкоголизм определяет высокую частоту рецидива панкреатита, что диктует настоятельную необходимость диспансерного наблюдения и упреждающего лечения.

5. Для профилактики рецидивов острого панкреатита у больных, перенесших панкреонекроз, необходимо строгое соблюдение врачебных рекомендаций, заключающихся прежде всего в соблюдении диеты и отказе приема алкоголя.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Игнатенко, Юрий Николаевич, 2006 год

1. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Сухарев В.Ф., Гольцов В.Р., Краснорогов В.Б. и соавт. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения). // МКБ-10-К85. СПб.: «Знаменитые универсанты», 2004. - 12 С.

2. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Рухляда Н.В., Гольцов В.Р., Скородумов

3. A.В., Бондарев М.Р., Шеянов Д.С., Захарова Е.В. Малоинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита в различные периоды заболевания. // Вестник хирургии. 2002. - Вопросы общей и частной хирургии. - С. 30-34.

4. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Новая классификация, критерии диагностики и компенсации сахарного диабета. // Consilium medicum.- 2000.- № 5.- С. 17-22.

5. Банифатов П.В. Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов. // Consilium medicum.- 2002.- № 1.- С. 29-32.

6. Бараненко А. В., Калиниченко О. Б. Оценка качества жизни у лиц, зависимых от алкоголя // Украинский вестник психоневрологии. 2003. -Т. 11. -2.-С. 68-71.

7. Белокуров Ю. И., Рыбачков В. В. Клиника и лечение острой печеночной недостаточности. Ярославль, 1982. - 95 с.

8. Бельмер С.В., Т.В. Гасилина, П.А. //Принципы диагностики и коррекция экзокринной панкреатической недостаточности.// Леч. врач. 2002.-№6.-С. 20-24.

9. Бурневич С.З., Игнатенко Ю.Н., Кирсанов К.В. Прогнозы и исходы хирургического лечения больных панкреонекрозом в свете современных представлений о танатогенезе заболевания (сообщение 1 и 2) // Анналы хирургии. 2004. - №3,4. - С. 30-32 и 37-41.

10. Ващетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Краснорогов

11. B.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы.//Руководство для врачей. С-Пб, 2000. -320 С.

12. Ю.Винокурова Л.В. , Астафьева О.В. Хронический алкогольныйпанкреатит: нарушение экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы, принципы лечения. // Consilium medicum.-2002.-№7.- С. 22-25.

13. П.Вискунов В.Г. Панкреонекрозы.// ВО «Наука». Новосибирск, 1995. -64 С.

14. Воробьева Е.Г. //Направленность исследований при изучении заболеваний поджелудочной железы//Врач. дело.-1989.-№8.-С.121-123.

15. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Брюхов А.Н. Антибиотикопрофилактика и терапия при панкреонекрозе // Инфекция и антимикробная терапия. -1999,-№2.-С. 36-42.

16. М.Гостищев В.К., Глушко В.А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики. // Хирургия. -2003. -№3. -С. 50-54.

17. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия тяжелых гнойных процессов.-Новосибирск. «Наука»-2000.- 314 С.

18. Губергриц Н.Б. //Лечение панкреатитов.// Учебное пособие для студентов и врачей. 2001, С. 90.

19. Губергриц Н.Б. Патогенетические аспекты клиники, диагностики, лечения и прогноза хронического панкреатита: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — Киев, 1994.

20. Данилов М.В., Федоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы. //Руководство для врачей. — М.: Медицина. 2003. - 424 С.

21. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита. // Анналы хирургической гепатологии. -2001.- Т.1.-С. 125-130.

22. Дегтярева И.И., Ироденко НА, Гайсенко А.В. //Классификация и диагностика различных форм панкреатита.// Материалы IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов.- М.; 1990.-Т.2.-С.334-335.

23. Дегтярева И. И. Панкреатит. —Киев, 1992.

24. Иванов П.А., Гришин А.В., Щербюк А.Н., Титова Г.П., Корнеев Д.А. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита. // Хирургия. 1998. - №9-С. 50-53.

25. Калашов П.Б. Синдром нарушенного пищеварения после перенесенного острого панкреатита. // Дисс. канд.мед.наук. М., 2004

26. Калинин А.В., Хазанов А.И., Спесивцев В.Н. //Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика.// Методические рекомендации ГИУВ МО РФ. М., 2000.

27. Климов А. П., Никульчева Н. Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. Руководство для врачей. СПб. - Питер. - 1999.

28. Ковальчук В. И. Печень при остром панкреатите. Челябинск. - 1993. -217 с.

29. Ковальчук В. И. Патогенез функциональной недостаточности печени при остром панкреатите. Вестник хир. - 1982. - №6. - С. 26-29.

30. Козлов В.А., Козлов И.В., Головко Е.Б. Хирургическое лечение панкреонекроза по нашему методу. // Метод. рекомендации.-2001.- С. 27.

31. Колмаков С.А., Пак В.Е., Бойко Т.Н., Казаков В.А., Садах М.В., Коган А.С., Григорьев Е.Г. Хирургия гнойных осложнений панкреонекроза. // Бюллетень СО РАМН. 2001. - №2 (100). - С. 17-21.

32. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы. // Вопросы современной педиатрии. 2003. - №5. - С. 7-12.

33. Коротько Г.Ф., Ковалевская О.В. //Послеоперационная реабилитация больных с панкреатической недостаточностью.// Мнение специалистов. Москва, 2000, С. 19-21.

34. Костюченко A.JL, Филин В.И. Неотложная панкреатология.//Справочник для врачей, издание 2-е. СПб, 2000. - 480 С.

35. Кубышкин В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите.// Хирургия.-1996. №1 - С. 66-68.

36. Кубышкин В.А. Панкреонекроз. // Анналы хирургической гепатологии. 2000. -5 (2). - С. 67-69.

37. Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Итоги дисскусии. //Анналы хирургической гепатологии. 2002. - том 7, № 2. — С. 93-95.

38. Мараховский Ю.Х. //Хронический панкреатит: Новые данные об этиологии и патогенезе. Современная классификация. Успехи в диагностике и лечении.//Рус. Мед. журн. 1996. - Т. 4, N4.-С. 156-160.

39. Марков И.Н., Розанов Б.С. Об осложнении острого и хронического панкреатита сахарным диабетом. //Хирургия. -1976. №7. - С. 33-38.

40. Масленников М.Ф. Постнекротический рецидивирующий панкреатит (причины, диагностика и лечение). // Дисс. канд.мед.наук. М., 1986

41. Материалы IX всероссийского съезда хирургов. Волгоград: 2000.- С. 327.

42. Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит. М., 1997.- 133-135 С.

43. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В., Бурова В.А., Захаренко Н.В., Гридчик И.Е., Тронин Р.Ю., Иманалиев М.Р. Лечение панкреонекроза. // Российский медицинский журнал. 2002. - №1. - С. 3-10.

44. Нестеренко Ю.А., Мищенко А.Н., Михайлусов С.В. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. // ВУНМЦ МЗ РФ. -М., 1998.-170 С.

45. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г. Эхотомография в диагностике илечении острого панкреатита. М., 1995. — 25 С. 46.Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Панкреонекроз.

46. Клиника, диагностика и лечение). М., 1994. -264 С. 47,Охотников О.И. Перкутанная диапевтика в неотложной абдоминальной хирургии органов панкреато-билиарной зоны. // Автореф. дис. докт. мед. наук. - Воронеж, 1998. -39 С.

47. Пенин В. А., Емельянов С. И., Рыбаков Г. С., Ковальская К. С., Струсов В. В., Журавлева Г. М. Энтеральная коррекция гомеостаза при остром панкреатите. // Хирургия. 1996. - № 2. - С. 8-11.

48. Петухов В.А. Липидный дистресс-синдром. // М., 2003.

49. Петухов В.А, Дибиров А.Д. // Хронический постнекротический панкреатит. // М., 1999.

50. Решетников Е.А., Башилов В.П., Малиновский Н.Н., Агафонов Н.П. Клиника и лечение деструктивного панкреатита. // Хирургия 1998. -№6. - С. 80-84.

51. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под редакцией акдемика B.C. Савельева). М.:"Триада X". - 2004. - 640 С.

52. Руководство по гастроэнтерологии / Под общ. ред. Ф. И. Комарова, А. Л. Гребнева. — М., 1996. — Т. 3.

53. Савельев B.C. Липидный дистресс-синдром в хирургии. Материалы открытой сессии РАМН. — М.,1999.

54. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Комплексное лечение больных панкреонекрозом. Анналы хирургии. — 1999.- №1. - С. 18-22.

55. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Комплексное лечение панкреонекроза. Анналыхирургической гепатологии. — 2000 5 (2).- С. 61-67.

56. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц.) Оптимизация лечения панкреонекроза: роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии // Анналы хирургии 2000.- №2.- С. 12-16.

57. Савельев B.C., Петухов В.А., Каралкин А.В., Кузнецов М.Р. Блокада энтерогепатической циркуляции желчных кислот в лечении хронического постнекротического панкреатита. // Анналы хирургии. —2000. №2. - С. 24-29.

58. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц, Орлов Б.Б. Панкреонекроз актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения // Consilium medicum.- 2000.- № 7.- С. 293-298.

59. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит. Стандарты диагностики и лечения.// Анналы хирургической гепатологии. 2001.- том 6.- № 2. — С. 115-122.

60. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Саганов В.П. Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения. //Анналы хирургии.2001.-№3.- С. 58-62.

61. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Инфицированный панкреонекроз // Инфекция в хирургии.- 2003.- № 1 .С. 34-39.

62. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис состояние проблемы // Анналы хирургии. - 2003.- № 2.- С. 12-20.

63. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Куликов В.М., Орлов Б.Б. Тактика дифференцированного хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза. // Анналы хирургии. 2003. - N 2.-С. 51-56.

64. Савельев В.С, Яблоков Е.Г., Сергеева Н.А., Петухов В.А. и др. Дислипопротеидемия при панкреонекрозе: причинно-следственные взаимосвязи. // Хирургия. 1995. - № 3. - С. 23-26.

65. Томпсон Г. Р. Руководство по гиперлипидемии. MSD, 1989.

66. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Острый панкреатит. Пособие для врачей, (под редакцией академика РАН и РАМН B.C. Савельева ) М., 2000.- С. 59.

67. Филимонов М.И., Бурневич С.З. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспектива. Часть II. «Закрытые» и «полуоткрытые» методы дренирующих операций при панкреонекрозе. // Анналы хирургии. -1999. № 5. -С. 37 - 42.

68. Филимонов М.И., Бурневич С.З. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспектива. Часть Ш."Открытые" методы дренирующих операций и малоинвазивные технологии при панкреонекрозе. //Анналы хирургии. -1999. -№ 6. С. 18-21.

69. Хазанов А.И. Хронический панкреатит. //Новое в этиологии, патогенезе, диагностике. Современная классификация.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии колопроктологии.-1997.-Т.7, №1.-С.56-62.

70. Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Свиридов С.В., Ховалыг В.Т., Бобков О.А. Хирургическое лечение панкреонекроза. // Российский медицинский журнал. 2002. - №1. - С. 21-24.

71. Шапкин Ю. Г., Березкина С.Ю., Шанина Н.Ю. Диагностика и хирургическая тактика при остром панкреатите. // Вестник хирургии. -2003. — Вопросы общей и частной хирургии. С. 20 - 24.

72. Шамхалова М.Ш., Чугунова Л. А., Шестакова М.В. Вторичный диабет. // Сахарный диабет. 1999. - №4. - С. 8-13.

73. Шиманко И. М., Мусселиус С. Г. Острая печеночно-почечная недостаточность. М.: Медицина, 1993. - 288 с.

74. Ширяев А.В. Малоинвазивные методы лечения забрюшинных панкреатических флегмон. // Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1998.-37 С.

75. Яблоков Е.Г., Петухов В.А., Каралкин А.В. и др. Лечение хронического постнекротического панкреатита препаратом Креон. // Анналы хирургии. 1998.-№4.-С. 45-50.

76. Яблоков Е. Г., Петухов В. А., Кузнецов М. Р. Дислипопротеидемия и облитерирующий атеросклероз. М., 1996.

77. Amann S.T., Toskes P.P. Hyperlipidemia and acute pancreatitis. // Pancreatology. 1996. - P. 311-316.

78. Angelini G., Cavallini G., Pederzoli P., Bovo P., Bassi C., DiFrancesco V. . Long-term outcome of acute pancreatitis: a prospective study with 118 patients. // Digestion. 1993. - 54. - P. 143-147.

79. Angelini G., Pederzoli P., Caliari S., Fratton S., Brocco G., Marzoli G. Long-term outcome of acute necrohemorrhagic pancreatitis. A 4-year follow-up. // Digestion.-1984.-30.-P. 131-137.

80. Annual meeting of the pancreatic society of Great Britain and Ireland. Abstracts. // Pancreatology. 2001.- 1.- p. 275-287.

81. Appelros S, Lindgren, Borgstom A. // Eur. J. Surg. 2001. - 167 (4). - P. 281-286.

82. Atilla S., Lakshmipathi C., Kenneth K.W.Lee, Samuel A. Tisherman. Outcome and quality of life of patients with acute pancreatitis requiring intensive care. // J. Surg. Res. 2000. - 91. P. 89-94.

83. Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.J., Ranson J.H.C. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. // Radiology. 1990. -174(2). - P. 331-336.

84. Bank S., Chow K. W. // Gastroenterologist. — 1994. — Vol. 2, № 3. P. 224-232.

85. Baron Т.Н., Morgan D.E. Organized pancreatic necrosis. Definition, diagnosis and management // Gastroenterol. Int.- 1997.-10.- P. 167-168.

86. Bassi C., Yesentini S., Nifosi F. et al. Pancreatic abscess and other pus-harboring collections related to pancreatitis: a review of 108 cases. // World J. Surg. 1990.- 14(4).-P. 505-512.

87. Beger H.G., Rau В., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute pancreatitis. //World J. Surg.-1997.-21 (3).-P. 130-135.

88. Beger H.G., Rau В., Mayer J., Isenman R. Surgical treatment of acute pancreatitis. //Pancreatic disease state of the art and future aspects of research.- 1998.-P. 78-93.

89. Beger H.G., Rau В., Isenman R. Prevention of severe change in acute pancreatitis: prediction and prevention. // J. Hepatobiliary. Pancreat. Surg. — 2001,- 8.- P. 140-147.

90. Bittner R., Block S., Buchler M., Beger H.G. Pancreatic abscess and infected pancreatic necrosis. //Dig. Dis. Sci. -1987.-32(10).- P.1082-1087.

91. Bockus Gastroenterology. — 5-th ed. — Philadelphia, 1995. — Vol.4. P. 2815-3001.

92. Bosscha K., Hulstaert P.F., Hennipman A., Visser M.R. Fulminant acute pancreatitis and infected necrosis: results of open management of the abdomen and "planned" reoperations. // J. Am. Coll. Surg. 1998.- 187 (3).-P. 255-262.

93. Bozkurt Т., Maroske D., Adler G. Exocrine pancreatic function after recovery from necrotizing pancreatitis. // Hepatogastroenterology. -1995. 42. - P. 5558.

94. Bradley E.L.III A clinically based classification system for acute pancreatis. //Summary of the international symposium on acute pancretitis. Atlanta, Ga- September 11-13, 1992. P. 586-590.

95. Bradley E.L.III, Allen K. A prospective longitudinal study of observationversus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis. // Am. J. Surg. 1991.- 161.-P. 19-25.

96. Bradley E.L.III. Operative vs. nonoperative therapy in necrotizing pancreatitis. // Degestion 1999. - 60 (suppl 1): P. 19-21.

97. Bradley E.L.III. A fifteen year experience with open drainage for infected pancreanic necrosis. // Surg. Gynecol. Obstet.- 1993.- 177(3).- p. 215-222.

98. Bradley E.L.III. Indication for surgery in necrotizing pancreatitis a millennial review. // J. Pancreas. - 2000.- 1 (1).- P. 1-3.

99. Brivet F.G., Emillie D., Galanaud P. Pro- and anti-inflammatory cytokines during acute severe pancreatitis: An early and sustained response although unpredictable of death. // Crite Care Med. 1999. - 27 (4). - P. 749-755.

100. Broome A.H., Eisen G.M., Harland R.C., Collins B.H., Meyers W.C., Pappas T.N. et al. Quality of life after treatment for pancreatitis. // Ann. Surg.- 1996.-P. 665-672.

101. Buchler M. W. Objectification of the severity of acute pancreatitis. //Hepatogastroenterology. 1991.-38 (2). - P. 101-108.

102. Buchler M.W., Uhl W., Malfertheiner P. Pankreas erkrankungen. Karger. - 1996.-67 P.

103. Buchler M.W., Hauke A., Malfertheiner P. Follow-up after acute pancreatitis: morphology and function. //Springer. — 1987. P. 367-374.

104. Buchler M.W., Gloor В., Mbller C.A., Friess H., Seiler C.A., Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. // Ann. Surg. -2000. 232 - P. 619-626.

105. Buscher H.C.J.L., Jacobs M.L., Ong G.L., Van Goor H., Weber R.F.A., Bruining H.A. Beta-cell function of the pancreas after necrotizing pancreatitis. // Dig. Surg. 1999. - 16. - P. 496-500.

106. Carter C.R., McKay С J., Imrie C.W. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy inthe management of infected pancreatic necrosis: an initial experirnce. // Ann. Surg. 2000. - 232. - P. 175-180.

107. Chaloner C., Segal J., Hassan H. et al. // Clin. chim. Acta. — 1995. Vol.233, № 1-2. P. 89-99.

108. Chey William Y. et al. //Pancreatic elastasel. Textbook of Gastroenterology 3rd Edition (1999), Editor: Yamada// Tdataka Chapter 132- p.2933-2934.

109. DaeppenJ. В., KriegM. A., BurnandB., YersinB. MOS-SF-36 in evaluating health-related quality of life in alcohol-dependent patients // Am. J. Drug. Alcohol. Abuse. 1998. -Vol. 24, № 4. - P. 685-694.

110. DEgidio A., Schein M. Surgical strategies in the treatment of pancreatic necrosis and infection. //Br. J. Surg. 1991.-78 (2). - P. 133-137.

111. Dervenis C., Johnson C.D., Bassi C. Diagnosis, objective assessment of severity and management of acute pancreatitis. Santorini Consensus Conference. //Inter. J. Pancreatology. 1999.-25 (3). - P. 195-210.

112. DiMagno E. P. // Textbook of Gastroenterology / Ed. T. Ya-mada. — Philadelphia, 1991. P. 2561—2575.

113. Doepel M., Eriksson J., Halme L. et al. Good long-term results in patietns surviving acute pancreatitis // Br. J. Surg.- 1993-80: 1583-6.

114. Dominioni L., Chiappa A., Bianchi V., et al. Infected pancreatic necrosis complicated by multiple organ failure. // Hepatogastroenterology. 1997. -44. - P. 968-974.

115. Echenique A.M., Sleeman D., Yrizarry J., Scagnelli T. et al. Percutaneous catheter-directed debridement of infected pancreatic necrosis in 20 patients. // J. Vase. Interv. Radiol. 1998.- 9. - P. 565-571.

116. Fenton-Lee D., Imrie C.W. Pancreatic necrosis: assessment of outcome related to quality of life and cost of management // Br. J. Surg.-1993 .-80. -P. 1579-1582.

117. Freeny P. C. Angio-CT: Diagnosis and detection of complications of acute pancreatitis. //Hepatogastr. 1991. - 38. — P. 109-116.

118. Freeny P. C., Hauptmann E., Althaus S.J., Traverso L.W. Percutaneous CT-guided cateter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis. Techniques and results // Am. J. Rentgenol. 1998. - 170. -- P. 969-975.

119. Frey C.F. Role of subtotal pancreatectomy and pancreaticojunostomy inchronic pancreatitis. // J. Surg. Res. -1981.-31. -P. 361-371.

120. Fugger R., Schulz F., Rogy M., Herbst F. Open approach in pancreatic and infected pancreatic necrosis: laparostomies and preplanned revisions // World J. Surg. 1991.-15.- P. 516-521.

121. Glazer G., Mann D.V. United Kingdoom guidelines for the management of acute pancreatitis //Gut. 1998. - 42 (1). - P. 1-13.

122. Gloor В., Uhl W., Muller C., Buchler M.W. The role of surgery in the management of acute pancreatitis. //Mayo Clinic. -2000. P. 136-142.

123. Gloor В., Mbller C.A., Worni M., Martignoni M.E., Uhl W., Bbchler M.W. Late mortality in patients with severe acute pancreatitis. //Br. J. Surg. -2001.- 88.-P. 975-979.

124. Gotzinger P., Sautner Т., Krivanek S., Beckerhinn P. Surgical treatment of severe acute pancreatitis: extent and surgical control of necrosis determaine outcome.// W. J. Surg. 2002. - 26(4).- P. 474-478.

125. Gotzinger P., Wamser P., Exner R., Schwanser E. Surgical treatment of severe acute pancreatitis.// Surg. Inf. 2003. - 4 (2).- P. 205-211.

126. Gullo L, Ventrucci M, Tomassetti P. et al. //Fecal elastase 1 determination in chronic pancreatitis.// Dig. Dis. Sci.- 1999-Jan. 44:1 -p. 210-213.

127. Halonen K.I., Leppaniemi A.K., Puolakkainen P.A., Kemppainen E.A., Haapiainen R.K. Sever acute pancreatitis: prognostic factors in 270 consecutive patients. //Pancreas. 2000. - 21 (3). - P. 266-271.

128. Halonen K.I., Petilla V., Leppaniemi A.K., Kemppainen E.A. Multiple organ dysfunction associated with severe acute pancreatitis.// Crit. Care Med. 2002.- 30.- P. 1274-1279.

129. Harris J.A., Jurry R.P., Catto J. Closed drainage versus open packing of infected pancreatic necrosis. // Am. Surg. -1995.- 61 (7).- P. 612-617.

130. Hartwig W., Maksan S.M., Foitzik Т., Schmidt J., Herfarth C., Klar E. Reduction in mortality with delayed surgical therapy of severe pancreatitis. //J. Gastrointest. Surg. 2002. - 6. - P. 481-487.

131. Huang Y.T., Liu Q., Zhang B.S. Long-term results of surgical treatment foracute hemorrhagic pancreatitis. // Chin. Med. J. (Engl.) 1993. — 106-P.500-503.

132. Jonson C.H., Imrie C.W. Pancreatic Diseases. // Springer.-1999. P. 1-253.

133. Katschinsky M, Schirra J, Bross A. et al. //Duodenal secretion and fecal excretion of pancreatic elastasel in healthy humans and patients with chronic pancreatitis.// Pancreas, 1997, Aug, 15:2 p. 191-200.

134. Kriwanek S., Armbruster C., Dittrich K., Beckerhinn P., Redl E., Balogh B. Langzeitergebnisse nach chirurgischer therapie der acut nekrotisierenden pankreatitis. // Chirurg. 1996. -67. - P. 244-248.

135. HO.Lankisch P.G., M. Buchler, J. Mosser et al.// A Primer of Pancreatitis.

136. Springer. Berlin, 1997. Hl.Lankisch P.G., Andren-Sandberg A. // Int. J. Pancreatol. — 1993. — Vol. 14, № 3. — P. 205-212.

137. Ьеррдтегш A. Necrosectomy for severe acute pancreatitis. Yearbook of intensive care and emergency medicine. //Edited by Vincent J.-L. //Springer. -2003.-P. 838-846.

138. Losser C, Mollgaard A, Folsch UR. //Faecal elastase 1: a novel, highly sensitive, and specific tubeless pancreatic function test.// Gut 1996- Oct.-39:580-586.

139. Malka D, Hammel P, Sanvanet A et al. // Gastroenterology. 2000. -119 (5). - P. 1324—1332.

140. Martin F., Pederzoli P., Marzoli G.P. Short- and long-term results after necrotizing pancreatitis //Springer. 1987. P. 375-376.

141. Medich D.S., Lee Т.К., Melhem M.F., Rowe M.I. Pathogenesis ofpancreatic sepsis. //Am. J. Surg. 1993. - 165(1). - P. 46-52.

142. Mier J., Leon E.L., Castilio A. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis. // Am. J. Surg.- 1997. 173(2). - P. 71-75.

143. Mitchell C.J., Playforth M.J., Kelleher J., McMahon MJ. Functional recovery of the exocrine pancreas after acute pancreatitis. // Scand. J. Gastroenterol. 1983. - 18. -P. 5-8.

144. Neoptolemos J.P., Raraty M., Finch M., Sutton R. Acute pancreatitis: the substantial human and financial cost. // Gut. 1998. - 42. - P. 886-891.

145. Nordback I.H., Auvinen O.A. Long-term results after pancreas resection for acute necrotizing pancreatitis. // Br J Surg. 1985. -72. - P. 687-689

146. Oleynikov D., Cook C., Sellers B. Decreased mortality from necrotizing pancreatitis. //Am. J. Surg. 1998. - 176(12). - P. 688-653.

147. Pettila V., Kaarlola A., Makelainen A. Health-related quality of life of multiple organ dysfunction patients one year after intensive care. // Intensive Care Med. -2000.- 26. P. 1473-1479.

148. Rattner D.W., Legermate D.A., Lee M.J., Mueller P.R. Early surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is beneficial irrespective of infection. //Am. J. Surg.- 1992. 163(1). - P. 105-110.

149. Rau В., Pralle U., Uhl W., Schoenberg M.H., Beger H.G. Management of sterile necrosis in instances of severe acute pancreatitis. // J. Am. Coll. Surg. 1995.- 181 (4). - P.279-299.

150. Rau B. Role of ultrasonographically guided fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis. // Brit. J. Surg. 1998. - 85-P. 179-184.

151. Rolan A., Guzman 51., Pimental F., Nervi F. Catabolism of the chilomicron remmants in patients with previous acute pancreatitis. // Gastroenterology.1990.- 96.-P. 1649-1654.

152. Scott D. L., Garrood T. Quality of life measures: use and abuse // Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2000. - Vol. 14, № 4. - P. 663-687.

153. Seidensticker F., Otto G., Lankicsh P.G. Recovery of the pancreas afteracute pancreatitis is not necessarily complete. // Int J Pancreatol. 1995. -17.-P. 225-229.

154. Seligson U., Ihre Т., Lundh G. Prognosis in acute haemorrhagic, necrotizing pancreatitis. // Acta Chirurgica Scandinavica. 1982. -148. - P. 423-429.

155. Soran A., Chelluri L, Lee К. K. W., Tisherman S. A. Outcome and quality of life of patients with acute pancreatitis requiring intensive care. // J. Surg. Res. -2000. 91.-P. 89-94.

156. Sztefco K, Panek J. Serum free fatty acid concetration in patients with necrotizing pancreatitis. // Pancreatology. 2001. - 1. - P. 230-236.

157. Tsiotos G.G., Smith C.D., Sarr M.G. Incidence and management of pancreatic and enteric fistulas after surgical management of sever necrotizing pancreatitis. // Arch. Surg. 1995. - 130 (1). - P. 48-52.

158. Tsiotos G.G., Luque-de E.L., Sarr M.G. Long-term outcome of necrotizing pancreatitis treated by necrosectomy. // Br. J. Surg. 1998. 85 - P.1650-1653.

159. Warshaw A. Pancreatic necrosis: to debride or not debride-that is the question ?. // Ann. Surg. 2000. - 232 (5).- P. 627-629.

160. Werner J., Feuerbach S., Uhl W., Buchler M.W. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care. // Gut. -2005. -54(2).-P. 426-436.

161. Widdison A.L., Karanjia N.D. Pancreatic infection complicating acute pancreatitis. // Br. J. Surg. 1993. - 80 (2). - P. 148-154.

162. Wilson P.G., Manji M., Neoptolemos J.P. Acute pancreatitis as a model of sepsis. //J. Antimicrob. Chemoter. 1998. - 41 (suppl.A). - P. 51-63.

163. Wyncoll D.L. The management of severe acute necrotizing pancreatitis: an2..-P. 146-156.

164. Zimpfer M. Acute pancreatitis. Interdisciplinare discussion // Chir. Gastroenterol. 1999. - 15.- p. 369-382.