Выбор тактики хирургического лечения больных ИБС с поражением ствола левой коронарной артерии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Далинин, Вадим Вадимович

• Далинин, Вадим Вадимович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Далинин, Вадим Вадимович

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

- РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ, ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

ГЛАВАI

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИБС ПРИ ПОРАЖЕНИИ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Встречаемость поражения ствола левой коронарной артерии и особенности клиники заболевания

1.2. Естественное течение заболевания и прогноз у пациентов с ИБС при поражении ствола левой коронарной артерии

1.3. Хирургические аспекты лечения пациентов с ИБС при поражении ствола левой коронарной артерии (современное состояние вопроса)

1.3.1. Патогенез поражения СтЛКА и показания к стентированию или АКШ

1.3.2. Разумное объяснение АКШ как процедуры выбора при поражении

ствола ЖА

1.3.3. Современные результаты АКШ при стволовом стенозе

1.3.4. «Покрытые» стенты при стенозе ствола JIKA

1.3.5. Сравнение АПиС и АКШ в лечении стеноза ствола ЛКА

1.3.6. Тромбоз стентов с покрытием

1.3.7. Хирургическое лечение пациентов старческого возраста с ИБС и поражением ствола ЛКА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ГЛАВА II

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2. 1. Клиническая характеристика пациентов

2.2. Методы исследования пациентов

2.3. Распределение пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии по группам в зависимости от локализации поражения

ГЛАВА III

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС, ОБУСЛОВЛЕННОЕ ПОРАЖЕНИЕМ СТВОЛА ЛЕВОЙ ВЕНЕЧНОЙ АРТЕРИИ

3.1. Клинические, ангиографические особенности пациентов с устьевым стенозом ствола ЛКА (1 группа) и методы их лечения

3.2. Клинические, ангиографические особенности пациентов с сужением среднего отдела ствола ЛКА (2 группа) и методы их лечения

3.3. Клинические, ангиографические особенности пациентов с дистальным стенозом ствола ЛКА (3 группа) и методы их лечения

3.4. Обоснование тактики лечения пациентов со стволовым стенозом ЛКА

ГЛАВА IV.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ

4. 1. Особенности ведения до- и постперфузионного периодов операции у

пациентов при поражении ствола левой коронарной артерии

4.2. Особенности хирургической техники операции АКШ у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии

4.3. Особенности хирургической техники операции АКШ у пациентов старческого возраста с поражением ствола левой коронарной артерии

4.4. Ближайшие результаты хирургического лечения

4.5. Госпитальная летальность

ГЛАВА V.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

АКШ - аортокоронарное шунтирование. АПиС - ангиопластика и стентирование. ВТК - ветвь тупого края левой коронарной артерии. ВЭМ - велоэргометрия.

ДВ - диагональная ветвь левой коронарной артерии.

ИБС - ишемическая болезнь сердца.

ИК - искусственное кровообращение.

ИМ - инфаркт миокарда.

ИРО - индекс риска осложнений.

КА - коронарная артерия.

КАГ - коронарная ангиография.

КДД - конечное диастолическое давление.

ЛВГ - левая вентрикулография.

ЛЖ - левый желудочек.

МКА - маммарокоронарный анастомоз.

НС - нестабильная стенокардия.

ОВ - огибающая ветвь левой коронарной артерии.

ПКА - правая коронарная артерия.

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии.

ПРО - прямые реконструктивные операции.

СИ - сердечный индекс.

стЛКА - ствол левой коронарной артерии.

ФВ - фракция выброса.

ФК - функциональный класс.

ЭКГ - электрокардиограмма.

ЭхоКГ - эхокардиограмма.

МУНА - классификация недостаточности кровообращения Нью-Йоркской ассоциации кардиологов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор тактики хирургического лечения больных ИБС с поражением ствола левой коронарной артерии»

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии являются одной из наиболее тяжелых групп пациентов с ИБС, имеющих неблагоприятный прогноз при естественном течении заболевания, обусловленный высокой вероятностью внезапной смерти, развитием рецидивирующих и повторных инфарктов миокарда. Пациенты с критическим сужением ствола левой коронарной артерии подвержены наибольшему риску внезапной смерти. М.Б.^зтап е1 а1. образно назвали ствол левой коронарной артерии "артерией внезапной смерти"[100]. Обширные трансмуральные, а также рецидивирующие и повторные инфаркты миокарда при этом типе изменений в коронарном русле развиваются в три раза чаще, чем при поражениях другой локализации [3]. А. V. О.ВшБсЬке еХ а1. выяснили, что у пациентов со стенозом стЛКА летальность в течении пяти лет после одного перенесенного инфаркта миокарда составляет 42,5% и 49% - после двух инфарктов миокарда, что значительно превышает летальность у пациентов не имевших инфаркта миокарда (29,2%)[64]. По данным Я.М.Кот8 е1 а1., риск смерти после двух инфарктов миокарда, среди этой группы пациентов с ИБС, к концу третьего года превышает 50%. Пятилетняя выживаемость пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии составляет от 33% до 49%,при этом подавляющее большинство выживших пациентов инвалидизированы и имеют тяжелую стенокардию, несмотря на проводимую медикаментозную терапию [98,100,106,114]. По данным М.У.СоЬеп и КвогИп 50% пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии умирает к концу 2, 5-летнего наблюдения (показатель годичной летальности составляет 18,8%) [74]. С тех пор, как была выполнена первая операция АКШ (1967 г.), проведено множество исследований, сравнивающих эффективность оперативного и медикаментозного лечения. Результаты этих сравнений не всегда оставались одинаковыми. На заре кардиохирургии, пациенты с поражением стЛКА

считались тяжелыми для оперативного лечения. Госпитальная и 5-ти летняя выживаемость в группе медикаментозного лечения часто достоверно превышала аналогичную в группе, прошедшей хирургическое лечение. Нередко операции и ранний послеоперационный период осложнялись фатальными ОИМ [159].

Позднее, несколько крупных рандомизированных исследований [98,100,106,114,116,118,144,145] продемонстрировали, что АКШ в сравнении с консервативной терапией достоверно увеличивает выживаемость пациентов с поражением стЛКА. Особого внимания заслуживает исследование CASS (1995 г.) [145] с наибольшим количеством пациентов (912) и самым большим сроком наблюдения (16 лет). Медиана выживаемости в данном исследовании в группе пациентов после АКШ составляла 13.1 лет по сравнению с 6.2 года в группе пациентов, получавших консервативную терапию. Наилучшие показатели после АКШ были продемонстрированы у пациентов со сниженной сократительной способностью левого желудочка (ЛЖ) и стенозом стЛКА более 60%. Недаром АКШ принято считать стандартным подходом к лечению пациентов со стенозом ствола ЛКА [27,36,44]. Технологии и лекарственные средства, доступные нам в настоящее время позволяют значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения, путем подготовки пациента в целом и сердца в частности к оперативному вмешательству [159-161].

С 90-х годов 20-го века активно начала развиваться интервенционная кардиология. Использование баллонной ангиопластики и стентирования у пациентов со стенозом стЛКА ранее считалось противопоказанным из-за технических трудности выполнения процедуры и высокой смертности [105]. Однако в последние годы, в связи с появлением новых стентов, новых катетеров, современных методов исследования и нового поколения антиагрегантов, интервенционные процедуры стали конкурировать с АКШ в группах пациентов с неосложненным течением ИБС, изолированным

поражением стЛКА и без значительного нарушения сократительной способности миокарда ЛЖ [138]. Эволюционируют и изменяются не только средства и методы лечения ИБС, но и этиология патологических изменений коронарных сосудов. Еще 10-15 лет назад изолированный стеноз ЛКА атеросклеротического происхождения встречался не намного чаще поражения стЛКА как результата атеромы, фиброзномышечной дисплазии, сифилиса или болезни Такаясу [146]. Встречался все больше у лиц молодого возраста и, преимущественно, женщин [61]. В последние годы все актуальнее звучит проблема атеросклеротического поражения ствола ЛКА, сопровождающегося многососудистыми изменениями коронарного русла. В начале 90-хх годов прошлого века стеноз стЛКА встречалось у 4% пациентов с ИБС и в 95 % случаев являлось изолированным. Сегодня мы имеем около 20% пациентов с изменениями стЛКА и в 90% случаев в сочетании с многососудистым поражением коронарного русла. И, наконец, символом утяжеления течения ИБС стало появления термина «эквивалента стеноза ствола ЛКА» [63,148]. В настоящее время хирургическое лечение пациентов с критическим сужением ствола левой коронарной артерии имеет неоспоримое преимущество перед медикаментозной терапией, и данная патология является абсолютным показанием к проведению операции [35,36,43]. Однако, ангиопластика и стентирование заявляется многими авторами как альтернатива хирургическому лечению [80,153], несмотря на сложность самой процедуры и дискутабельные результаты. Развивающейся рентгенхирургии мы обязаны появлением понятия «незащищенный» ствол ЛКА: первично выявленный стеноз ствола ЛКА при наличие левого типа коронарного кровотока и при отсутствии шунтирования в анамнезе.

Разработке оптимальных способов обеспечения и выполнения операций при ИБС с поражением стЛКА посвящен ряд исследований отечественных и зарубежных авторов [12,15,17,36,44,68,70]. Большинство исследований относится к периоду 1980-1995.

Все вышеизложенное диктует необходимость дифференцированного подхода к использованию различных видов реваскуляризации у пациентов с ИБС при различных формах поражения ствола левой коронарной артерии, с учетом факторов операционного риска и локализации изменений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

улучшить результаты хирургического лечения ИБС у пациентов с различными формами поражения ствола левой коронарной артерии путем оптимизации методов реваскуляризации миокарда.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать дифференцированный подход к выбору методов реваскуляризации у различных групп больных ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии, исходя из особенностей анатомической локализации поражения и степени нарушения коронарного кровообращения.

2. Оценить эффективность различных методов реваскуляризирующих операций у больных ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии в ближайшие и отдаленные сроки.

3. Определить показания и противопоказания к выполнению различных типов реваскуляризирующих операций у больных ИБС при различных формах поражения ствола левой коронарной артерии.

4. Выявить частоту осложнений, развивающихся при выполнении реваскуляризирующих операций по поводу критического сужения ствола левой коронарной артерии, и их влияние на ближайшие и отдаленные результаты.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Разработан дифференцированный подход к выбору методов реваскуляризирующих операций у больных ИБС с различными формами поражения ствола левой коронарной артерии, основанный на комплексной оценке тяжести их состояния и анатомической локализации изменений коронарного русла, с учетом факторов операционного риска.

Сформулировано и использовано в клинической практике оригинальное разделение патологических изменений в стволе левой коронарной артерии с учетом возможности выполнения различных типов реваскуляризирующих операций у больных ИБС, исходя из особенностей анатомической локализации процесса.

Дана оценка эффективности применения дифференцированного подхода к выбору метода реваскуляризации миокарда у больных ИБС, в зависимости от формы поражения ствола левой коронарной артерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Улучшены результаты хирургического лечения больных ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии.

Разработан алгоритм выбора метода реваскуляризации, основанный на комплексной оценке анатомической локализации поражения коронарного русла, тяжести состояния пациента, факторов операционного риска.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Для достижения максимального эффекта хирургического лечения больных ИБС при стенозе ствола левой коронарной артерии необходим дифференцированный подход к выбору метода реваскуляризирующих операций, основанный на комплексной оценке анатомической локализации поражения коронарного русла, тяжести состояния пациента, факторов

операционного риска.

2. Обоснована практическая целесообразность выделения различных групп пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии, основанная на комплексной оценке клинической, гемодинамической и ангиографической их характеристик, что позволяет обеспечить дифференцированный подход к выбору адекватного для каждого конкретного пациента метода реваскуляризации.

3. Показана эффективность дифференцированного подхода к выбору метода хирургической реваскуляризации миокарда (АКШ или АПиС) у больных ИБС с различными формами критического сужения в стволе левой коронарной артерии.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники сердечнососудистой хирургии ФКУ МУНКЦ им. П.В.Мандрыка МО РФ.

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них 3 научные статьи - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования доложены на отечественных и международных конференциях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, характеризующих материалы и методы исследования и результаты собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 2 схемами и 27 рисунками. Библиографический указатель включает 161 источник (46 - на русском языке и 115 - на иностранных языках).

13 ***

Автор работы выражает глубокую признательность руководству 2-го Центрального военного клинического госпиталя им. П.В.Мандрыка МО РФ (в дальнейшем ФКУ Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В.Мандрыка МО РФ) в лице - начальника госпиталя, генерал-майора медицинской службы, член-корреспондента РАМН, профессора, Симоненко Владимира Борисовича, главного хирурга госпиталя, заведующего кафедрой Хирургии (усовершенствования врачей) ГИУВ МО РФ, генерал-майора медицинской службы, член-корреспондента РАМН, профессора Ефименко Николая Алексеевича - за предоставленную возможность написания и защиты диссертационной работы; а так же своему научному руководителю и учителю доктору медицинских наук, профессору, Борисову Игорю Алексеевичу за научное руководство и всестороннюю помощь в создании этой работы.

ГЛАВА I

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИБС С ПОРАЖЕНЕМ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Встречаемость поражения ствола левой коронарной артерии и особенности клиники заболевания

Со времени описания первого наблюдения смерти пациента от инфаркта миокарда (ИМ), причиной которого явилась окклюзия ствола левой коронарной артерии (стЛКА), сделанного I.Herrick в 1912 году, прошло более 50 лет, прежде чем проблема лечения ИБС с поражением стЛКА стала предметом пристального внимания многих исследователей. Прижизненная диагностика стеноза стЛКА и эффективная помощь пациентам стали реальностью, благодаря внедрению в клиническую практику селективной коронарной ангиографии (КАТ) и операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) [3-7,36,47,84,134].

По данным КАГ сужение стЛКА наблюдается у 4-8% пациентов с ИБС [1,4,31,68,76,86,121,137]. Однако, D. L. Jeffery et al. выявили изменения в стЛКА у 15,5% обследованных пациентов и объяснили это тем, что средний возраст пациентов их группы был на 10-14 лет выше, чем в группах пациентов других исследователей.

Случаи изолированного сужения стЛКА в хирургических группах пациентов составляют 1,5-13% [48,92,111,112,125,131]. Это указывает на то, что в большинстве случаев стенозирования стЛКА сочетается с поражением других коронарных артерий (КА).

Так, M.De Mots et al. сообщили о значительном сужении стЛКА и 3 КА у 70% обследованных пациентов, G.Lawrie et al. - у 81% пациентов. По данным D.L. Jeffery et al. помимо стеноза стЛКА, 91% пациентов имели множественные стенозы венечных артерий.

Сочетание гемодинамически значимого сужения стЛКА и атеросклеротического поражения правой коронарной артерии (ПКА) наблюдается довольно часто. Так, HJ. Zeft et al., F.D. Loop et al. выявили значительное сужение ГПСА у 66% обследованных пациентов, G.Lawrie et al. - у 75% пациентов, a R.P. Anderson et al. - даже у 93% пациентов. Полная окклюзия стЛКА при селективной КАГ встречается редко. Н.С. Бусленко и соавт. на 1300 КАГ выявили окклюзии стЛКА у 9 из 169 «стволовых» пациентов. Считают, что окклюзия стЛКА редко встречается при КАГ вследствие быстрой смерти пациентов после наступления полной его закупорки [8,75,97,109]. При этом отмечают также малый процент окклюзии стЛКА в структуре окклюзии всех крупных сосудов [8,12,13,17,51]. G.Reul et al. сообщают об окклюзии стЛКА у 2 из 167 пациентов с окклюзией одной или более КА. G.Baroldl, G.Scomazzonl в 1966 г. при патанатомическом вскрытии обнаружили окклюзию стЛКА лишь в одном случае на 213 исследований, в то время как полная окклюзия ПКА имелась в 39 из 183 случаев. Значительные нарушения коронарного кровообращения в миокарде пациентов с ИБС при поражении стЛКА обусловливают тяжелую клинику заболевания и повышенный риск развития ИМ или внезапной смерти [2,6,14,58,66,96,112,122,136]. Это позволило ряду авторов [14,21,22,49,108,112] отождествлять это состояние с нестабильной стенокардией (НС), независимо от тяжести клинического состояния, а M.S.Jotsman et al. образно назвать стЛКА "артерией внезапной смерти". Наличие НС при стенозировании стЛКА в литературе вариабельно. Так, H.J. Zeft et al., R.Vajaaynagar et al. указывают, что HC имеет место у 75-83% пациентов, в то время как Y.Klto et al. наблюдали ее только у 24% обследованных пациентов с поражением стЛКА. Н. С.Бусленко, Л.С.Василькова среди пациентов с НС выявили гемодинамически значимое сужение стЛКА у 38,3% пациентов. Стеноз стЛКА можно подозревать на основании "короткого" анамнеза (сроком до 2 лет) заболевания, или резкого ухудшения состояния пациента в большие сроки

[9,10,34,56,130,142,143,147]. Однако электрокардиограмма (ЭКГ) в покое при этой форме заболевания у большинства пациентов не отличается от ЭКГ больных с другой локализацией поражения, а у ряда пациентов от нормы [3133]. По данным P.Lavlne et al. доля таких пациентов составила 6,7%; по данным W.C.Alford et al. - 8,6%; M.De Mots et al.- 20,1%. Проба с физической нагрузкой была положительной в 78-100% случаев [31,41,44,54,90,94,135]. При этом характерными являются депрессия сегмента ST от изоэлектрической линии более 2 мм и длительный восстановительный период более 6 мин.[10,31]. Летальность у пациентов с депрессией сегмента ST на 2 мм и более при пробе с физической нагрузкой в 8 раз выше, чем в случаях депрессии сегмента ST менее 0,9 мм [117]. В то же время И.Х.Рабкин и соавт. не выявили никаких особенностей велоэргометрической пробы у больных с поражением стЛКА. В последнее время появились работы, свидетельствующие о возможности неинвазивной диагностики атеросклеротических изменений стЛКА с помощью ультразвукового секторального сканирования [1,156,157]. Однако, ценность и эффективность этого метода полностью не раскрыты и требуют дальнейших исследований. По данным Ю.С.Петросяна, Л.С.Зингермана, Н. С. Бусленко пациенты с поражением стЛКА имеют характерные особенности [31]. К ним, в первую очередь относится тяжелая стенокардия: ночные боли, боли во время или после еды, на фоне низкого порога толерантности к физической нагрузке, глубокой депрессии сегмента ST и длительного восстановительного периода. Стенокардия у таких больных протекает значительно тяжелее, по сравнению с пациентами с многососудистым поражением, что позволяет дифференцировать данные группы пациентов [10,21,22,27]. Однако, по мнению ряда авторов, характерные клинические особенности, по которым можно диагностировать стеноз стЛКА до КАТ, отсутствуют [33,69,70,83,130]. M.De Mots et al. считают, что нет никаких специфических особенностей клиники, присущих поражению стЛКА, и у всех пациентов, направляемых на КАТ, возможна эта патология. Несмотря на некоторые

клинические признаки, позволяющие подозревать у пациента поражение стЛКА, единственным, наиболее информативным методом диагностики является селективная КАГ. Однако летальность, связанная с КАГ, в этой группе выше, чем у пациентов с ИБС с интактным стЛКА. Это отмечают 1.В. БаппИа е1 а1. (летальность в 10 раз выше) и Р.О.Ьоор е1 а1. (летальность в 2 раза выше). Основной причиной летальных исходов во время или после проведения КАГ у пациентов с поражением стЛКА является острая коронарная недостаточность вследствие исходно тяжелых нарушений коронарного кровообращения [55,70,88]. В то же время тщательная подготовка пациентов к КАГ и настороженность при контрастировании ЛКА, позволяют значительно снизить летальность и обезопасить проведение КАГ [31,50,124]. У пациентов с ИБС и стенозом стЛКА отмечен "синдром повышенной вязкости крови" с наличием в крови продуктов деградации фибрина, что свидетельствует о значительных нарушениях функциональных свойств эритроцитов, склонности их к образованию эритроцитарно-тромбоцитарных агрегатов, что способствует тромбообразованию [24,25,39]. Это с одной стороны является фактором, повышающим риск развития жизнеугрожающих осложнений, а с другой стороны может быть использовано как своеобразный маркер тяжелого поражения венечного русла.

1.2. Естественное течение заболевания и прогноз у пациентов с ИБС при поражении ствола левой коронарной артерии

Анализ литературы, посвященной естественному течению заболевания у больных ИБС с поражением стЛКА, выявил крайне плохой прогноз для жизни при консервативном лечении, из-за высокой вероятности внезапной смерти [14,15,26,28,35,40,79,116]. Пятилетняя выживаемость при консервативном лечении колеблется от 39 до 67%

[15,59,60,62,64,67,73,109,115]. По данным P.Lavin et al. y половины неоперированных пациентов смерть наступила через 25 месяцев после установления диагноза, при этом 30% наблюдаемых ими пациентов с поражением стЛКА умерли в течение одного месяца с момента выполнения им КАГ. Вопросы о влиянии различных факторов на продолжительность жизни больных при консервативном лечении остаются дискутабельными. M.I.Conley et al. считают, что выживаемость пациентов зависит от степени сужения стЛКА. Так, при сужении стЛКА на 50-70% трехлетняя выживаемость, по данным этих авторов, составила 66%, в то время как при стенозе более 70% выживаемость в эти же сроки была равна 41%. Однако, I.S.Lim et al. не выявили взаимосвязи между выживаемостью и степенью изменений стЛКА.

В то время как L. Campeau et al. показали, что сопутствующее поражение ПК А ухудшает прогноз жизни у пациентов со стенозом стЛКА. Однако M.V.Cohen, R.Gorlln не выявили влияние изменений в ПКА на выживаемость. По данным A.V.G. Bruschke et al. лишь окклюзия ПКА сокращает жизнь пациентов с поражением стЛКА. В работах M.De Mots, et al., I.S.Lim et al. отмечено, что сочетанное стеноза стЛКА, его ветвей и ПКА существенно влияет на выживаемость пациентов при консервативном лечении. A.Oberman et al. пришли к выводу, что прогноз у пациентов с поражением стЛКА неблагоприятный и не зависит ни от степени стеноза ствола, ни от степени нарушения контрактильной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ). В то же время I.Fabian et al. указывают на крайне плохой прогноз у пациентов с сужением стЛКА при сниженной контрактильной функции миокарда. По данным M.I.Conley et al. через год после КАГ среди пациентов со стенозом стЛКА более 70% и сниженной контрактильной функцией миокарда ЛЖ осталось в живых лишь 61% пациентов, в то время как в группе с нормальной сократительной функцией -95% пациентов. Больные с окклюзией стЛКА представляют наиболее тяжелую и малоизученную группу пациентов с ИБС, так как прижизненная

диагностика окклюзии стЛКА удается крайне редко, а число наблюдений невелико и составляет 0,04-0,7% [8,75,78,87,96,100,110]. .Г.Ме^а ег а1. показали, что пациенты с резкими стенозами стЛКА имеют больший риск развития фатального ИМ, чем при меньшей степени стенозирования стЛКА. Поэтому низкая частота случаев полной окклюзии стЛКА обусловлена летальным исходом у большинства пациентов с этим поражением до КАГ. Большинство авторов указывают на плохой прогноз у пациентов с резкими стенозами и окклюзиями стЛКА [57,69,73,101,109,125,152,154,156]. Так, I. Б. 1лт е1 а1. показали, что в течение 5 лет погибает 51% таких пациентов, леченных медикаментозно. Тяжелая стенокардия, сердечная недостаточность, снижение контрактильности миокарда ЛЖ резко ухудшают прогноз, однако судьба пациентов с этим критическим сужением непредсказуема [8,9,97]. Так, К.. Ь.КегзсЫэашп е1 а1. описали пациента с окклюзией стЛКА, который погиб сразу после проведения КАГ. По данным ГБ.Ыт е1 а1. из трех пациентов с окклюзией стЛКА один погиб через год, второй - через 7 лет, а третий оставался жив спустя 10 лет с момента проведения КАГ. Исход заболевания у пациентов с окклюзией стЛКА зависит, главным образом, от развития коллатералей, как интеркоронарных из системы ПКА [45,83], так и экстракоронарных из медиастинальных артерий [29,30]. Поэтому гемодинамически значимое поражение ПКА резко изменяет тяжесть стенокардии и прогноз у пациентов с окклюзией стЛКА [22,91].

1.3. Хирургические аспекты лечения пациентов с ИБС при поражении ствола левой коронарной артерии (современное состояние вопроса)

Широкое внедрение «покрытых» стентов (ПС) подтолкнуло интервенционистов использовать АПиС в случаях любого тяжелого поражения коронарного русла [158]. Однако, ПС не увеличивают выживаемость и не уменьшают частоту развития ОИМ в сравнении с "непокрытыми" стентами [159], и, несмотря на их хорошее соотношение цена-эффективность [161] и сниженный риск развития тромбоза стента [89], энтузиазм их применения в коронарных артериях пытаются оправдать применением при стенозе ствола JIKA, при котором АКШ является рекомендуемой и стандартной процедурой, которая хорошо отработана и результаты подкреплены не одним многоцентровым исследованием [93,103,149]. Например, в рекомендациях АСС/АНА (2008 г.) стентирование стЛКА - это процедура III класса (процедура в целом не эффективна и даже может навредить пациенту) у больных, которым показано АКШ [77,155], и это положение отражено в рекомендациях Европейского общества кардиологов по АПиС, и говорит, что стентирование «незащищенного» поражения стЛКА может выполняться лишь при отсутствии возможности выполнить АКШ [82]. Несмотря на это, опрос специалистов, проведенный в 2004 году показал, что АПиС при стволовом стенозе выполнялась у 29% пациентов в Европе и у 18% в США [139]. Выполняя эти процедуры, интервенционисты опирались на результаты анализа лишь ближайших результатов в малой выборке тщательно отобранных пациентов, которым выполнялось стентирование ЛКА покрытыми стентами, и считали эти данные убедительными для полной замены АКШ стентированием покрытыми стентами [140]. Несмотря на это, роль АПиС неоспорима у пациентов с поражением ствола ЛКА, которые гемодинамически нестабильны или которым АКШ уже невыполнимо. Наша задача

представить обзор современных результатов АПиС и АКШ у пациентов с сужением стЛКА, и в очередной раз оценить целесообразность использования АПиС при «незащищенном» стволовом стенозе.

1.3.1. Патогенез поражения стЛКА и показания к стентированию или АКШ.

Достоверным стенозом стЛКА считается сужение просвета сосуда более чем на 50%. В настоящее время стволовой стеноз выявляется у 4-6% [141] пациентов, прошедших коронарографию, или более чем у 30% пациентов, идущих на АКШ [102]. Стволовой стеноз - наиболее «привлекательное» поражение для выполнения стентирования, так как является проксимальной частью бассейна ЛКА и имеет относительно большой диаметр. Однако, в реальной жизни, три важных анатомических компонента определяют успех при выполнении стентирования или АКШ при стволовом стенозе.

1 - только 6-9% пациентов имеют стволовой стеноз как изолированный стеноз [8,15], тогда как в 70-90% случаев стеноз стЛКА сочетается с многососудистым поражением коронарного русла и в этом случае показано выполнение АКШ в максимально возможном объеме.

2 - в большинстве случаев (40-94%) стеноз стЛКА выявляется в дистальном сегменте и распространяется на проксимальные сегменты коронарных артерий [53,72,81,107,123,128,129,150]; такое бифуркационное или трифуркационное поражение имеет высокий риск рестеноза [106]. Развитие острой ситуации в этой анатомической области всегда заканчивается фатально.

3 - Морфологически около половины стволовых стенозов имеют высокую степень кальциноза.

Анатомическая локализация изменений и их морфологические особенности критически влияют как на ближайшие, так и на отдаленные результаты стентирования, тогда как практически не влияют на результаты АКШ.

1.3.2. Разумное объяснение АКШ как процедуры выбора при поражении ствола JIKA.

В 1975 году Cohen и Gorlin [113] впервые сообщили, что АКШ достоверно повышает 10-ти летнюю выживаемость в сравнении с медикаментозной терапией у пациентов со стенозом ствола JIKA, что было подтверждено 3-мя рандомизироваными исследованиями [103]. Несмотря на то, что медикаментозная терапия и хирургическая техника в то время значительно отличались от современных (аспирин, статины и ВГА не использовались широко), мета анализ этих исследований продемонстрировал достоверное снижение риска внезапной смерти на 66% за 5 лет наблюдения и продолжение снижения до 10 лет [103].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Далинин, Вадим Вадимович, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Антонов О.С., Кузнецов В.А. Исследование левой коронарной артерии методом ультразвукового секторального сканирования // Кардиология. - 1985. - № 7. - С. 25-28.

2. Алмазов В. А. и др. Классификация ишемической болезни сердца // Кардиология. - 1993. - № 7. - С. 46-50.

3. Белов Ю. В. Этюды коронарной хирургии II-III. Реконструктивные операции в различных сосудистых бассейнах. Хирургическая техника множественного аорто-коронарного шунтирования // Кардиология. - 1994. -№5. - С. 68-77.

4. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия -2008 / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. М.: НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. - 2009.

5. Борисов И.А. Факторы риска хирургического лечения ишемической болезни сердца,их роль и влияние на ближайшие и отдаленные результаты: Дисс. .докт. мед.наук. - СПб. - 1994. - 318 с.

6. Бураковский В. И. Пути снижения летальности при операциях, выполненных в условиях искусственного кровообращения // Грудная хирургия. - 1979. - №3. - С. 3-14.

7. Бураковский В. И., Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия. М. -1989.

8. Бусленко Н. С, Григорьева Л.М., Керцман В. П. Ишемическая болезнь сердца при полной окклюзии основного ствола левой коронарной артерии //Грудная хирургия. - 1984. - №3. - С. 10-14.

9. Бусленко Н.С., Григорьева Л.М., Комарова В.А. Особенности клиники и симптоматики ИБС при различной степени сужения ствола левой

коронарной артерии //Терапевт, арх. - 1984. - № 8. - С. 20-23.

10. Бусленко Н.С., Фитилева Л.М., Комарова В.А., Григорьева. Л.М., Пастух А.Н. Дифференциальная диагностика поражения ствола левой коронарной артерии и множественных гемодина-мически значимых стенозов коронарных артерий // Кардиология. - 1987. - №10. - С. 23-26.

11. Васильев В. П. Множественное аутоартериальное коронарное шунтирование с использованием лучевой артерии и микрохирургической техники: Дисс. ...канд.мед.наук. - М. - 2002. - 128 с.

12. Вищипанов С. А. Особенности хирургического лечения больных с поражением ствола левой коронарной артерии // Грудная хирургия. - 1988. -№3. - С. 16-19.

13. Вищипанов С. А. Хирургическое лечение больных с поражением ствола левой коронарной артерии: Дисс. ...докт. мед.наук. М. - 1991. - 220 с.

14. Внезапная смерть // Под ред. A.M. Вихерт. М.: «Медицина», - 1982. -С. 130-150.

15. Григорьева Л.М. Диагностика поражений ствола левой коронарной артерии: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М. - 1986. - 26 с.

16. Ильина Л. Н., Афанасьева О. И., Ежов М. В. и др. Связь уровня липопротеида (а) с проходимостью шунтов в течение 1-го года после операции коронарного шунтирования // Кардиология. - 1999. - № 9 - С.32 35.

17. Князев М. Д., Зарецкий В .В., Аслибекян И .С. и др. Клиническое течение и диагностика при атеросклеротическом поражении ствола левой коронарной артерии // Клин.мед. - 1980. - №6. - С. 22-27.

18. Князева Г. Д., Шабалкин Б. В. Судьба аутовенозного трансплантата при аорто-коронарном шунтировании // Грудная хирургия. - 1975. - № 6. - С.

54- 60.

19. Коваленко О. А. Роль контрпульсации внутриаортальным баллоном при хирургическом лечении больных с осложненными формами ИБС: Дисс. ...канд.мед.наук. М. - 1994. - 128 с.

20. Колесов В. И. Хирургия венечных артерий сердца. М.: «Медицина» -1977.

21. Кохан Е. П., Немытин Ю. В., Пайвин А. А. В кн.: Нестабильная стенокардия. М. - 2000. - С. 92-97.

22. Кохан Е. П., Пайвин А. А. Нестабильная стенокардия: современный подход к активной тактике лечения. Хирургическая реваскуляризация или чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика? //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - №2. - С. 100-105.

23. Крыжановский В. А. Внутриаортальная баллонная контрпульсация в клинической практике // Кардиология. - 1997. - №7. - С. 85-88.

24. Люсов В.А., Савенко М.П. Современные проблемы терапии нарушений реологических свойств крови у больных ИБС // Кардиология. -1988. - №5.-С. 5-9.

25. Люсов В.А. Функциональное состояние тромбоцитов, свертываемости крови, фибринолиз и реологические свойства крови при ИБС: Дис. ... доктора мед.наук. М. - 1974. - 286 с.

26. Мазур H.A. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца.-М.: «Медицина». - 1985. - 192 с.

27. Михеев А. А. Пластика устья и ствола левой коронарной артерии у больной с нестабильной стенокардией // Грудная и серд-сосуд.хирургия. -1991.-№11.-С. 59-60.

28. Михеев А. А., Клюжев В. М., Ардашев В. Н. и др. Реконструктивные операции на коронарных артериях у больных ишемической болезнью сердца. М.: «Медпрактика». - 2001. - 68 с.

29. Муратова Х.Н. Хирургическое лечение хронической коронарной недостаточности: Дис.... доктора мед. наук. - J1. - 1963. - 264 с.

30. Петровский Б. В., Князев М. Д., Шабалкин Б. В. Хирургическое лечение хронической ишемической болезни сердца. М.: «Медицина». 1978.

31. Петросян Ю. С, Зингерман JL С, Бусленко Н.С. Диагностика и клиника окклюзионных поражений основного ствола левой коронарной артерии //Кардиология. - 1977. - №6. - С. 12-18.

32. Протопопов А. В., Кочкина Т. А., Чупахин С. А., и др. Чрескатетерные вмешательства на стволе левой коронарной артерии у больных с различными формами ИБС //I Российский съезд интервенционных кардиоангиологов: Тез.докл. М. - 2002. - С. 59.

33. Рабкин И.Х., Ткаченко В.М., Абугов A.M. Стеноз основного ствола левой коронарной артерии: клинические, коронарогра-фические, гемодинамические параллели и сократительная функция левого желудочка //Азербайджанский мед. журнал. - 1984. - №3. - С. 39-44.

34. Работников B.C. Хирургическое лечение больных с острыми нарушениями коронарного кровообращения // Вестник Академии мед наук СССР. - 1978. -№11.- С.63-69.

35. Работников B.C. и др. Факторы риска хирургического лечения больных с поражением ствола левой коронарной артерии // Грудная хир. -1986.-№3.-С. 9-12.

36. Симоненко В. Б., Борисов И. А., Далинин В. В. Стеноз ствола левой венечной артерии: состояние проблемы // Клиническая медицина. - 2009. -

№3 - С. 4-7.

37. Соколов Ю. Н., Соколов М. Ю., Костенко Л. Н. и др. Инвазивная кардиология и коронарная болезнь. - Киев. - 2002. - 360 с.

38. Соловьев Г.М. Операции на коронарных артериях при ишемической болезни сердца без искусственного кровообращения // Кардиология. - 1998. - № 8. - С. 4-7.

39. Соловьев Г.М., Радзивил Г.Г. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии. - «Медицина». - 1973. - 336 с.

40. Сталиорайтите Ю.М., Валанчюте А.Л., Вайцекавичюс Э.Ю., На-вицкас P.C. Технические возможности выполнения прижизненного аорто-коронарного шунтирования у внезапно умерших от ИБС (по данным посмертной коронарографии) //Кардиология. - 1985. - №11. - С. 25-28.

41. Степаненко А.Б. Хирургическое лечение ИБС у больных с поражением ствола левой коронарной артерии: Дис. ...канд.мед.наук. М. -1982. - 120 с.

42. Чернявский А. М., Гарганеева А. А., Кабиров А. В. и др. Хирургическая ангиопластика ствола левой коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца // Грудная и серд.-сосуд, хир. - 2001. - №3. -С. 22-26.

43. Шабалкин Б. В., Белов Ю. В. Ошибки и опасности при операции аортокоронарного шунтирования // Клиническая хирургия. - 1983. - № 7 - С. 63-65.

44. Шаенко О.Ю. Дифференцированный подход к выбору методов реваскуляризирующих операций у пациентов с ишемической болезнью сердца при поражении ствола левой коронарной артерии: Автореф.дис. ... канд.мед.наук. -М. - 1995.

45. Шиллер Н., Осипов М. А. Клиническая эхокардиография. - М. - 1993. -С.347.

46. Шуварин М. И., Пайвин А .А., Быков В. И. и др. О возможности успешной хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста // Кардиология. - 1999. - №11. - С. 15-17.

47. Adelman A.G., Goldman B.S. Unstable angina. Recognition and management.-Littleton, PSG Publishing Co., 1981. - 423 p.

48. Alford W. C.Ir., Page H.L., Burrus G.R. et al. Further evaluation of the surgical treatment of obstructive disease of the left main coronary artery //Ann.Surg. - 1978. - Vol.187. - p.658.

49. Amsterdam E.A., De Maria A.N., Miller R.R. et al. Left main coronary artery disease, diagnostic considerations and comparison of medical versus surgical management //Abstract Clin. Res. - 1975. - Vol.23. - p.76.

50. Andersen K. Can left main or proximal left anterior descending coronary artery disease by assesed by noninvasive means?//Acta Med.Scand. - 1982. - Vol. 212, Suppl. VI.-p. 361-365.

51. Anderson R.W. Selected of patients for direct myocardial revascularisation // World J. Surg. - 1978. - Vol.2. - p. 675-688.

52. Ambler G, Omar RZ, Royston P, et al. Generic, simple risk stratification model for heart valve surgery// Circulation. - 2005. - Vol. 112, № 2. - p 224-31.

53. Baim DS, Mauri L, Cutlip DC. Drug-eluting stenting for unprotected left main coronary artery disease: are we ready to replace bypass surgery// J Am Coll Cardiol. 2006. 47. p. 878-81.

54. Banim S.O., Donaldson R.M., Russel D. С et al. Clinical experience with left main coronary artery stenosis //Brit.Heart J. - 1976. - Vol.38, №1. - p.71-76.

55. Baroldi G., Scomazzonl G. Myocardial Infarct and sudden coronary heart death In relation to coronary occlusion and collateral circulation // Amer. Heart J.

- 1966.-Vol.71.-p. 826-836.

56. Bartel A.G., Behar V.S., Peter R.H. et al. Graded exerclce stress tests In anglo-graflcally documented coronary artery disease // Circulation. - 1974. - Vol. 49.-p. 348-356.

57. Bassan M.M., Ganz W., Marcus H.S. Effect of left main coronary artery catheterization on coronary blood flow // Abstract Circulation. - 1973. - Vol. 47/48, Suppl. IV.-p. 142.

58. Battock D.J., Stelle P.P., Davles H. Left main coronary artery disease, Is surgery always Indicated? // Abstract Amer.J.Cardiol. - 1974. - Vol. 23. - p. 125.

59. Bernstein A, Parsonnet V. Bedside estimation of risk as an aid for decisionmaking in cardiac surgery// Ann Thorac Surg. - 2000. - Vol. 69, №3. - p. 823-8.

60. Bertolasl C A., Tronge I.E., Carreno C A. Unstable angina - prospective and randomized study of Its evoluatlon, with and without surgery//An. J. Cardiol.

- 1976.-Vol. 33.-p. 201-208.

61. Black A, Cortina R, Bossi I, Choussat R, Fajadet J, Marco J. Unprotected left main coronary artery stenting: correlates of midterm survival and impact of patient selection// J Am Coll Cardiol. - 2001. - Vol. 37. - p.832-8.

62. Brandet B., Wright D.B., Doty A. et al. Surgical treatment of left main coronary artery disease: operative risk// Surgery. - 1980. - Vol. 87, Suppl. IV. - p. 436-440.

63. Brueren BR, Ernst JM, Suttorp MJ, et al. Long term follow up after elective percutaneous coronary intervention for unprotected nonbifurcational left main stenosis: is it time to change the guidelines?// Heart. - 2003. - Vol.89. - p. 1336-9.

64. Bruschke A.V.G., Proudfit W.L., Sones F.M. Progress study of 590 consecutive nonsurgical cases of coronary desease followed 5-9 years. Il.Ventriculographic and other correlation // Circulation. - 1973. - Vol.47. - p. 1154.

65. Buszman PE, Kiesz SR, Bochenek A, et al. Acute and late outcomes of unprotected left main stenting in comparison with surgical revascularization // J Am Coll Cardiol. - 2008. - Vol.51. - p. 538-45.

66. Cohen MV, Gorlin R. Main left coronary artery disease. Clinical experience from 1964-1974 // Circulation. - 1975. - Vol. 52. - p. 275- 85.

67. Califf R.M., Conley M.I., Rehar V.S. Left main equivalent coronary artery disease: its clinical, presentation and prognosis significance with nonsurgical therapy // . Amer.J.Cardiol. - 1984. - Vol.53, №11. - p. 1489-1495.

68. Campeau L., Corfara R., Crochet D. et al. Left Main Coronary Artery Stenosis. The influence of aortocoronary bypass surgery on survival // Circulation. - 1978.-Vol.56, №6.-p. 1111-1115.

69. Chaitman D.R., Dane K., Fisher L.D. A life table and COx regression analysis of patients with combined proximal left circumflex coronary artery disease. Non-left main equivalent lesions // CASS. Circulation. - 1983. - Vol.68, №6. -p.l 163-1170.

70. Chaitman B., Fisher L.D., Bourassa M. G. et al. Effect of coronary bypass surgery on survival patterns in subsets of patients with LMSA disease // Amer. J. Cardiol. - 1981. - Vol.48, №4. - p.765-777.

71. Chieffo A, Park SJ, Valgimigli M, et al. Favorable long-term outcome after drug-eluting stent implantation in nonbifurcation lesions that involve unprotected left main coronary artery. A multicenter registry// Circulation. - 2007. - Vol.116. -p.158-62.

72. Chieffo A, Morici N, Maisano F, et al. Percutaneous treatment with drug-eluting stent implantation versus bypass surgery for unprotected left main stenosis: a single-center experience // Circulation. - 2006. - Vol.113. - p. 2542-7.

73. Cohen M.V., CohnP.F., Herman M.V., Gorlin R. Diagnosis and prognosis of main left coronary artery obstruction // Circulation. - 1972. - Vol.45, Suppl.I. -p.1-57.

74. Cohen M.V., Gorlin R. Main left coronary artery disease: clinical experience from 1964-1973 // Circulation. - 1975. - Vol. 52. - p. 275-285.

75. Conley M.I., Ely R.L., Kisslo I. et al. The prognostic spectrum of left main stenosis // Circulation. - 1978. - Vol.57, Suppl. II. - p. 947-952.

76. Conti C.R., Selby I.M., Christie L.G. et al. LMCA stenosis: clinical, spectrum pathophysiology and management // Prog.Cardiovasc.Diseases. 1979. -Vol.22, № 2. - p. 73-103.

77. Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main equivalent coronary artery disease. Long-term CASS experience // Circulation. - 1995. - Vol.23 - p 35-14.

78. Dash M., Massie B.M., Botvinich E.M. The noninvasive identification of left main and three vessel coronary artery disease by myocardial stress perfusion scintigraphy and. tredmil exercise electrocardiography //Circulation. - 1979. -Vol. 60, №2. - p. 276-284.

79. De Mots M., Bonchek L.I., Rosch I. et al. Left main coronary artery disease. Risks of angiography, importance of coexisting disease of other coronary arteries and effect of revascularization // Amer. J. Cardiol. - 1975. - Vol.36. - p. 136-141.

80. Dewey TM, Magee MJ, Edgerton JR, Mathison M, Tennison D, Mack MJ. Off-pump bypass grafting is safe in patients with left main coronary disease //

Ann Thorac Surg. - 2001. - Vol.72. - p. 788 -91.

81. De Lezo JS, Medina A, Pan M, et al. Rapamycin-eluting stents for the treatment of unprotected left main coronary disease // Am Heart J. - 2004. -Vol.148.-p. 481-5.

82. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Surgery) //J Am Coll Cardiol. - 2004. - Vol.44. - p.213-311.

83. Elanda M.A., Mather W.S., Mall R.I. Total occlusion of the LMCA: report of 7 cases from 5312 cardiac catheterizations and review of the literature // Texas Heart Inst. J. - 1982. - Vol.9, №1. - p.l 1-17.

84. Ellis L.J., Spencer B. The spectrum of left main coronary artery disease. Variables affecting patient selection, management and death // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1980. - Vol.79, №1. - p. 109-116.

85. Ellis SG, Hill CM, Lytle BW. Spectrum of surgical risk for left main coronary stenoses: benchmark for potentially competing percutaneous therapies // Am Heart J. - 1998. - Vol.135. - p.335- 8.

86. Epstein S.E., Goldstein R.E., Rosing D. et al. // Reply Amer.J.Cardiol. -1980. - Vol.46, №3. - p.517-519.

87. Epstein S.E. Importance of iolentifying left main coronary artery narrowing in subsets of patients with coronary artery disease // Ann.Intern.Med. - 1979. -Vol. 91. - p.308-311.

88. Favaloro R. C, Effler D.B., Groves L.K. et al. Severe segmental obstruction of the LMCA and its divisions: surgical treatment by the saphenous vein graft technique //J.Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1970. - Vol.60, №4. - p.469-482.

89. Farb A, Boam MS. Stent thrombosis redux—the FDA perspective // N Engl J Med. - 2007. - 356. - p.984 -7.

90. Rodes-Cabau J, Deblois J, Bertrand OF, Mohammadi S, Courtis J, Larose E, Dagenais F, Dery JP, Mathieu P, Rousseau M, Barbeau G, Baillot R, Gleeton O, Perron J, Nguyen CM, Roy L, Doyle D, De Larochelliere R, Bogaty P, Voisine P. Nonrandomised comparison of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for the treatment of unprotected left main coronary artery disease in octogenarians // Circulation. - 2008. - Vol.118. -p.2374-81.

91. Goldberg I., Grossman W., Markis J. Fatal occlusion of the left main coronary artery. A clinic hemodynamic and angiographic profile // Amer. J. Med. - 1978. -Vol.64, №l.-p.3-8.

92. Graham I.M., Hickey N., Mulcany R. Surgical versus Medical treatment in disease of LMCA (letter to editor) // Lancet. - 1977. - Vol.1. - p.137.

93. Hill R, Bagust A, Bakhai A, Dickson R, et al. Coronary artery stents:a rapid systematic reviewand economic evaluation // Health Technol Assess - 2004. Vol.8.-p.1-242.

94. Hori T, Kurosawa T, Yoshida M, et al. Factors predicting mortality in patients after myocardial infarction caused by left main coronary artery occlusion: significance of ST segment elevation in both aVR and aVL leads // Jpn Heart J. -2000.-Vol.41, -p.571-8

95. Iscandrian A.S., Segal B.L., Mundh E.D. Appraisal of treatment for left main coronary artery disease // Amer. J.Cardiol. - 1977. - Vol.40, №2. - p.291-293.

96. Iscandrian A.S., Tendles S., Mintz G.S. Significance of collateral ciraulation in patients with left main coronary artery disease // Catheteris Cardiovasc. Diagn. - 1978. - Vol.4, №2. - p.135-141.

97. Jeffery D.L., Vijayangar R., Bognolo D.A. Surgical treatment of 200 consecutive patients with left main coronary artery disease // The Annals of Thorac.Surg. - 1983 - Vol.36, №2 - p. 193-202.

98. Jonsson A, Hammar N, Nordquist T, Ivert T. Left main coronary artery stenosis no longer a risk factor for early and late death after coronary artery bypass surgery—an experience covering three decades // Eur J Cardiothorac Surg. -2006.-Vol.30.-p.311-7.

99. Joner M, Finn AV, Farb A, et al. Pathology of drug-eluting stents in humans: delayed healing and late thrombotic risk // J Am Coll Cardiol. - 2006. -Vol.48.-p. 193-202.

100. Jotsman M.S., Lewis B.S., Bahst A. Obstruction of the LMCA -the artery of sudden death // S. Afr. Med. J. - 1973. - Vol.47. - p.641-644.

101. Kawasuji M., Mertzer R., Oelert M. Complete occlusion of the left main coronary artery: report of three surgical cases and review of the literature // Thorac.Cardiovasc. Surg. - 1981. - Vol.29. - p. 183-186.

102. Kappetein AP, Dawkins KD, Mohr FW, et al. Current percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting practices for three-vessel and left main coronary artery disease. Insights from the SYNTAX run-in phase // Eur J Cardiothorac Surg. - 2006. - Vol.29. - p.486 -91.

103. Kastrati A, Mehilli J, Pache J, et al. Analysis of 14 trials comparing sirolimus-eluting stents with bare-metal stents // N Engl J Med. - 2007. - Vol. 356. - p.1030 -9.

104. Kelley MP, Klugherz BD, Hashemi SM, et al. One-year clinical outcomes of protected and unprotected left main coronary artery stenting // Eur Heart J. -2003.- Vol.24, -p.1554 -9.

105. Keeley EC, Aliabadi D, O'Neill WW, Safian RD. Immediate and long-term

results of elective and emergent percutaneous interventions on protected and unprotected severely narrowed left main coronary arteries // Am J Cardiol - 1999. - Vol.83.-p.242-6.

106. Kim YH, Park SW, Hong MK, et al. Comparison of simple and complex stenting techniques in the treatment of unprotected left main coronary artery bifurcation stenosis // Am J Cardiol. - 2006. - Vol.97. - p. 1597-601.

107. Keogh BE, Kinsman R. Fifth National Adult Cardiac Surgical Database Report 2003. Dendrite Clinical Systems, United Kingdom: - 2004.

108. Kleiner I.P., Boland M.F., Brundoge B.H. The markedly presitive stress test. Is it an indication of LMCA. // Circulation. - 1976. - Vol.54, Suppl. XI. - p. 206.

109. Kouchoukos N.T., Russell R.O.Ir., Moraski R.E. et al. Surgical treatment of unstable angina pectoris: results in 65 patients // Amer.J.Cardiol. - 1975. - Vol. 35, №1. - p.149.

110. Lavine P., Kimbiris D., Segal B.L., Linhart J.W. Left main coronary artery disease: clinical, arteriographic and hemodynamic appraisal // Amer. J. Cardiol. -1972. - Vol.30.-p.791.

111. Lawrie G., Morris G., Howell I. Improved survival beyond 5 years later coronary bypass surgery in patients with left main coronary artery disease // Amer. J. Cardiol. - 1979. - Vol.44, №4. - p.612-615.

112. Lipton M.G., Pfeifer G.F., Hultgren H.W. Is left main coronary artery disease a common entity? // Invest.Radiol. - 1975. - Vol.10, №5. - p.423.

113. Lee MS, Kapoor N, Jamal F, et al. Comparison of coronary artery bypass surgery with percutaneous coronary intervention with drugeluting stents for unprotected left main coronary artery disease // J Am Coll Cardiol. - 2006. -Vol.47. - p.864-70.

114. Lu JC, Grayson AD, Pullan DM. On -pump versus off-pump surgical revascularization for left main stem stenosis: risk adjusted outcomes // Ann Thorac Surg. - 2005. - Vol.80. - p.136-2.

115. Mallon S.M., Sung R.J., Chahramani A.R. et al. Follow-up of patients with left main coronary artery obstruction with and without surgery // Circulation. -1974. - Vol.50, №4 - Suppl.III. - p.lll.

116. Mehta J., Hamby R.G., Hoffman G. Medical-surgical aspects of left main coronary disease // J.Thorac.Cardio-vasc. Surg. - 1976. - Vol.71, №1. - p. 137141.

117. Miller D.W., Tobis F.M., Ivey T.D. et al. Risks of coronary arteriography and bypass surgery in patients with LMCA stenosis // Chest. - 1981. - Vol.79. -p.387-392.

118. Morice MC, Serruys PW, Kappetein AP, Feldman TE, Stahle E, Colombo A, Mack MJ, Holmes DR, Torracca L, van Es GA, Leadley K, Dawkins KD, Mohr F. Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial // Circulation. -2010.-Vol.121.-p.2645-53

119. Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE) // Eur J Cardiothorac Surg. - 1999. - Vol.16, №1. - p.9-13.

120. Nashef SA, Roques F, Hammiii BG, Peterson ED, Michel P, Grover FL, Wyse RK, Ferguson TB. Validation of European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) in North American cardiac surgery // Eur J Cardiothorac Surg. - 2002. - Vol.22, №1. - p. 101-5.

121. Oberman A., Kouchoukos N. T., Harrel R.R. et al. Surgical versus medical treatment in disease of LMCA // Lancet. - 1977. - №1. - p. 137-138.

122. Proudfit W.L., Bruschke A.V.G., Sones F.M. Natural history of obstructive coronary artery disease: ten-year study of 601 nonsurgical cases // Prag.Cardiovasc.Dis. - 1978. - Vol.21. - p.53-78.

123. Park DW, Kim YH, Yun SC, Song HG, Ahn JM, Oh JH, Kim WJ, Lee JY, Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Park SW, Park SJ. Complexity of atherosclerotic coronary artery disease and long-term outcomes in patients with unprotected left main disease treated with drug-eluting stents or coronary artery bypass grafting // J Am Coll Cardiol. - 2011. - Vol.57. - p.2152-9.

124. Park SJ, Kim YH, Park DW, Yun SC, Ahn JM, Song HG, Lee JY, Kim WJ, Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Park SW, Chung CH, Lee JW, Lim DS, Rha SW, Lee SG, Gwon HC, Kim HS, Chae IH, Jang Y, Jeong MH, Tahk SJ, Seung KB. Randomised trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease // N Engl J Med. - 2011. - Vol.364. - p.1718-27.

125. Park SJ, Kim YH, Lee BK, et al. Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis: comparison with bare metal stent implantation // J Am Coll Cardiol. - 2005. - Vol.45. - p.351-6.

126. Palmerini T, Marzocchi A, Marrozzini C, et al Comparison between coronary angioplasty and coronary bypass surgery for the treatment of unprotected left main coronary artery stenosis (the Bologna registry) // Am J Cardiol.. - 2006. - Vol.98. - p.54 -9.

127. Pitkanen O, Niskanen M, Rehnberg S, Hippelainen M, Hynynen M. Intra-institutional prediction of outcome after cardiac surgery: comparison between a locally derived model and the EuroSCORE // Eur J Cardiothorac Surg. - 2000 -Vol.18, №6-p.703-10.

128. Price MJ, Cristea E, Sawhney N, et al. Serial angiographic follow-up of sirolimus-eluting stents for unprotected left main coronary artery revascularization // J Am Coll Cardiol. - 2006. - Vol.47. - p.871-7.

129. Ragosta M, Dee S, Sarembock IJ, Lipson LC, Gimple LW, Powers ER. Prevalence of unfavorable angiographic characteristics for percutaneous intervention in patients with unprotected left main coronary artery disease // Catheter Cardiovasc Interv. - 2006. - Vol.68. - p.357- 62.

130. Reig J, Petit M. Main trunk of the left coronary artery: anatomic study of the parameters of clinical interest // Clinical anatomy. - 2004. - Vol. 17. - P.6-13.

131. Robb G.P., Marks H.H. Postexercise electrocardiogram in arteriosclerotic heart disease: Its value in diagnosis and prognosis //JAMA. - 1967. - №200. -p.918.

132. Roques F, Nashef SA, Michel P, Gauducheau E, de Vincentiis C, Baudet E, Cortina J, David M, Faichney A, Gabrielle F, Gams E, Harjula A, Jones MT, Pintor PP, Salamon R, Thulin L. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients // Eur J Cardiothorac Surg. - 1999 - Vol.15, №6 - p.816-22; discussion 822-3.

133. Roques F, Michel P, Goldstone AR, Nashef SA. The logistic EuroSCORE // Eur Heart J. - 2003 - Vol.24, №9. - p.882-3

134 Rosch I., De Mots H., Antonovic R. et al. Coronary arteriography in left main coronary artery disease //Amer.J.Ro-entg. - 1974. - №121. - p.583-590.

135. Saint-Pierre A., Amill M., Cametch et al. Signification des stenosis atheromateuses du tronc commun de la coronaire gauche //Arch.Mai.Coeur. -1974. - Vol. 67, №1. - p.1305-1316.

136. Scanlon P. I., Talano I.V., Moran I.F. et al. Main left coronary artery disease // Abstract Amer. J. Cardiol. - 1974. - №33. - p. 169.

137. Scialdone A., Caso P., Wolff S. Stenosis of the common trunk of left coronary artery. Personal clinical and angiographic experience // Minerva Cardioangiol. - 1983. - Vol.3, №3. - p.121-136.

138. Silvestri M, Barragan P, Sainsous J, et al. 35 Unprotected left main coronary artery stenting: immediate and medium-term outcomes of 140 elective procedures // J Am Coll Cardiol. - 2000. - Vol.35. - p. 1543-50.

139. Smith SC Jr., Dove JT, Jacobs AK, et al. ACC/AHA guidelines for percutaneous coronary intervention (revision of the 1993 PTCA guidelines)— executive summary: a report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1993 Guidelines for Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) // J Am Coll Cardiol. - 2001. - Vol.37. - p.2215-39.

140. Smith SC Jr., Feldman TE, Hirshfeld JW Jr., et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention—summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention) // J Am Coll Cardiol. -2006.-Vol.47.-p.216-35.

141. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al., Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Guidelines for percutaneous coronary interventions // Eur Heart J. - 2005. - Vol.26. - p.804-47.

142. Sharma S., Khaja F., Heinle R. et al. Left main coronary artery lesions: risk of catheterization, exercise test and surgery // - Circulation. - 1973. - Vol.48. -Suppl.IV.-p.53.

143. Sung R.I., Mallon S.M., Richter S.E. et al. Left main coronary artery obstruction. Follow-up of 30 patients with and without surgery// Circulation. -1975. - Vol.51. - №52. - Suppl. I. - p. 112-118.

144. Taggart DP, D'Amico R, Altman DG. Effect of arterial revascularization on survival: a systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries // Lancet. - 2001. - Vol.358. - p.870-5.

145. Taggart DP, Lees B, Gray A, et al., ART Investigators. Protocol for the Arterial Revascularisation Trial (ART). A randomised trial to compare survival following bilateral versus single internal mammary grafting in coronary revascularisation. Trials. - 2006. - 7-7.

146. Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al. Long-term clinical outcomes after unprotected left main trunk percutaneous revascularization in 279 patients // Circulation - 2001. - Vol.104. - p. 1609 -14.

147. Takaro T., Peduzzi P., Detre K.M. Survival in subgroups of patients with LMCA disease. VACS of surgery for coronary arterial occlusive disease // Circulation. - 1982. - Vol.66. - №1. - p. 14-22.

148. Takagi T, Stankovic G, Finci L, et al. Results and long-term predictors of adverse clinical events after elective percutaneous interventions on unprotected left main coronary artery // Circulation. - 2002. - Vol.106. - p.698-702.

149. Tung R, Kaul S, Diamond GA, Shah PK. Narrative review: drugeluting stents for the management of restenosis: a critical appraisal of the evidence // Ann Intern Med. - 2006. - Vol.144. - p.913-9.

150. Valgimigli M, van Mieghem CA, Ong AT, et al. Short- and long-term clinical outcome after drug-eluting stent implantation for the percutaneous treatment of left main coronary artery disease: (RESEARCH and T-SEARCH) // Circulation. -2005. - Vol.111, -p.1383-9.

151. Valgimigli M, Malagutti P, Rodríguez-Granillo GA, et al. Distal left main coronary disease is a major predictor of outcome in patients undergoing percutaneous intervention in the drug-eluting stent era: an integrated clinical and

angiographic analysis based on the RESEARCH and T-SEARCH registries // J Am Coll Cardiol. - 2006. - Vol.47. - p. 1530-7.

152 Wolfson S.,Grandt D., Ross A.M. et al. Rise of death related to coronary arteriography: role of coronary lesions // Circulation. - 1973. - Vol.48. - №45. -p.88.

153. Yeatman M, Caputo M, Ascione R, Ciulli F, Angelini GD. Off-pump coronary artery bypass surgery for critical left main stem disease: safety, efficacy and outcome // Eur J Cardiothorac Surg. - 2001. - Vol.19. - p.239-4.

154. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis K, Killip T, Passamani E, Norris R, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration // Lancet. - 1994. -Vol.344. - p.563-70.

155. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration // Lancet. - 1994 Vol.344. - p.563-70.

156. ZeftH.J., ManleyJ.C, Huston J. H., TectorA.J., Auer J.E., Johnson W.D. Left main coronary artery stenosis: results of coronary bypass surgery // Circulation. - 1974. - Vol.49. - p.68.

157. Zeft H.J., Manley J.C., Huston J.H. et al. Long-term results of surgery for left main coronary artery stenosis // Abstract. Amer. J. Cardiol. - 1975. - № 35. -p. 179.

158. Zlmmern S.M., William J.R., Bream P.R. Total occlusion of the left main coronary artery: the CASS experience //. Amer.J.Cardiol. - 1981. - Vol.47. - №2. -p.408.

159. Zlmmern S.M., Royers W.J., Bream P.R. Total occlusion of the left main coronary artery: the coronary artery surgery study (CASS) experience // Amer. J. Cardiol. - 1982. - Vol.49. - №48. - p.2003-2010.

160. Zhang Z, Mahoney EM, Spertus J A, et al. The impact of age on outcomes after coronary artery bypass surgery versus stent-assisted Surgery (SoS) trial // Am Heart J. - 2006. - Vol. 152. - p. 1153- 60.

161. Zwlcky P., Daniel W.G., Mugge A., Llchtlen P.R. Imaging of coronary arteries by color-coded transesophageal Doppler echocardiography // Amer J.Cardiol. - 1988. - Vol.62 p.639.