Отдаленные результаты и качество жизни после протезирования трехстворчатого клапана при врожденных пороках сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Салиев Озодбек Бобирович

• Салиев Озодбек Бобирович
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Салиев Озодбек Бобирович

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА В УСЛОВИЯХ

ВРОЖДЕННОГО ПОРОКА СЕРДЦА

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

• Клиническая характеристика исследованных пациентов

• Методы физикального послеоперационного исследования

Глава III. ПОКАЗАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА У ПАЦИЕНТОВ С

ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Глава IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА У ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

• Непосредственные результаты протезирования ТК у пациентов с врожденными пороками сердца

• Отдаленные результаты протезирования ТК у пациентов с врожденными пороками сердца

• Характеристика жалоб в отдаленном периоде после биопротезирвания в зависимости от гемодинамической формы дисфункции биопротеза в трикуспидальной позиции

• Отдаленные результаты биопротезирования в зависимости от типа биопротеза в трикуспидальной позиции

• Качество жизни больных в отдаленные сроки после биологического протезирования

ТК

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

На сегодняшний день, открытым и малоизученным остается вопрос, касающийся результатов протезирования трехстворчатого клапана в отдаленные сроки после операций.

В хирургической практике многих зарубежных клиник при наличии пороков трехстворчатого клапана у детей, преимущественным способом лечения - является клапаносохраняющая операция [1]. Несмотря на это анатомические особенности самого порока сердца, частое присоединение инфекции, а также высокая частота встречаемости грубой клапанной патологии часто препятствуют проведению реконструктивного вмешательства и делают его малоэффективным или даже невозможным. Поэтому иногда единственно возможной операцией у конкретного больного является - протезирование трехстворчатого клапана. При выборе между механическими и биологическими клапанами остается целый ряд спорных вопросов, так как, и те и другие имеют ряд преимуществ и недостатков. Механические клапаны более надежны, обладают достаточной долговечностью, но требуют постоянной антикоагулянтной терапии, подвержены тромбозу. В нашем центре предпочтение отдается биологическим протезам. Их первичная износостойкость и меньшая реакция на более агрессивную среду в условиях низкого кровотока в правых отделах сердца является установленным фактом [2]. Они не требуют постоянной антикоагулянтной терапии и более физиологичны, и этим вполне удовлетворяют условиям гемодинамики растущего организма. Несмотря на все вышеизложенные преимущества, по-прежнему является малоизученным и дискутабельным вопрос о функциональном состоянии имплантированного биологического протеза в отдаленном послеоперационном периоде у детей. В связи с физическим ростом детей и интенсивным фосфатно -кальциевым обменом через 3 - 5 лет после операции в большинстве случаев

происходят дегенеративно-пролиферативные изменения клапана, выражающиеся чаще всего в дегенерации и кальцинозе [3]. Соответственно, такой биологический протез не может обеспечивать должной гемодинамической потребности.

Неизученной остается степень влияния устраненных сопутствующих ВПС на отдаленный результат. Целесообразным является изучение функциональной состоятельности биологических протезов в отдаленные сроки после их имплантации, при аномалии Эбштейна, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородки, стенозе легочной артерии и др. а также при выполнении одновременно с протезированием трехстворчатого клапана, реконструктивных операций на других клапанах.

Приводимые в литературе единичные сообщения об отдаленных результатах протезирования трикуспидального клапана у больных с ВПС, возникающих осложнениях и летальных исходах, не многочисленны и в основном носят описательный характер [4].

По результатам разных авторов, госпитальная летальность при протезировании трехстворчатого клапана колеблется от 5 до 20 %, а результаты отдаленной летальности составляют 5-17% [5]. Среди причин летальных исходов основными являются тромбоэмболии, хроническая сердечная недостаточность, обусловленная нарушениями ритма, и инфекционными осложнениями. Между тем, в литературе практически нет сообщений, касающихся комплексного и всестороннего анализа отдаленных результатов протезирования трехстворчатого клапана относительно исходного объема поражения сердца, коррекции сопутствующей внутрисердечной патологии и особенностей метода выполнения операции. Отсутствуют исследования, посвященные изучению, как осложнений, так и как достигается свобода от реопераций. Все вышеперечисленное диктует необходимость более детального изучения и анализа отдаленных результатов

операции протезирования трехстворчатого клапана и оценки качества жизни пациентов.

Частота протез-зависимых осложнений у детей статистически значимо выше, чем у пациентов средней и старшей возрастных групп, и колеблется по данным авторов от 9 до 20 % [6]. В нашей стране проблеме протезирования трехстворчатого клапана при ВПС были посвящены работы В.И. Бураковского, В.А. Бухарина, Г.М. Соловьева, и др.

Опыт нашего центра, который аккумулировал большой объем информации больных с протезированием трехстворчатого клапана сочетанные с ВПС, требует детального анализа результатов с учетом показателей как: наличие сопутствующий патологии, объема и характера хирургического вмешательства, возраста больных, размера и типа имплантированного биологического протеза. Последнее, в свою очередь, позволит выявить причины осложнений, летальности и установить факторы, снижающие риск операций и эффективность работы искусственного клапана в отдаленные сроки после операции.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Целью исследования явилось изучение отдаленных результатов протезирования трехстворчатого клапана, а также качества жизни у пациентов с наличием врожденного порока сердца.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ В целях достижения результатов исследований были поставлены следующие задачи:

1. Оценить функциональное состояние имплантированных биологических протезов в отдаленном периоде после протезирования трехстворчатого клапана при врожденных пороках сердца.

2. Установить зависимость отдаленных результатов от наличия или отсутствия сопутствующих врожденных пороков сердца.

3. На основания изучения отдаленных результатов операций, выявить причины осложнений и летальных исходов.

4. Определить показания к репротезированию после операций протезирования трехстворчатого клапана, выполненных ранее, и оценить их результаты.

5. Изучить качество жизни в отдаленный период наблюдения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Впервые в нашей стране на большом количестве клинического материала будут представлены данные о функциональном состоянии имплантированных биологических клапанов сердца и их результатах у больных с врожденными пороками сердца. На основании оценки отдаленных результатов, будут выявлены оптимальные методы хирургической коррекции порока, сформулированы рекомендации, направленные на исключение или уменьшение осложнений, а также на улучшение результатов хирургического лечения данной группы пациентов. Реализация результатов работы

На сегодняшний день, результаты работы и вытекающие из них выводы, и практические рекомендации находят применение не только в отделения сердечнососудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева» Минздрава России и страны, но и всего мира.

Апробация исследования

Положения диссертации были доложены и обсуждены на следующих конференциях:

1. «XXIII Ежегодная сессия Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Минздрава России с всероссийской конференцией молодых ученных».

2. «XXIV Ежегодная сессия Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Минздрава России с всероссийской конференцией молодых ученных».

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Отдаленные результаты и качество жизни после протезирования трехстворчатого клапана при врожденных пороках сердца»

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 125 страницах печатного текста и иллюстрирована 13 рисунками, 20 таблицами, 3 гистограммами и 4 диаграммами. Диссертационная работа состоит из: ведения, четырёх основных глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, заканчивается списком использованной литературы. Работа включает 76 литературных источника, из них 27 -отечественные, 49 иностранные.

Автор выражает искреннюю глубокую признательность своим научным руководителям: профессору, Академику РАН Подзолкову В. П. и доктору медицинских наук, профессору Сабирову Б.Н. за повседневную помощь и глубокие и ценные указания и правку диссертационного материала. Также автор выражает благодарность профессору, Академику РАН - Голуховой Е.З за представленную возможность обучения на базе ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А. Н.Бакулева» Минздрава России, а также - выполнения данной диссертационной работы.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА В УСЛОВИЯХ ВРОЖДЕННОГО ПОРОКА СЕРДЦА

По мнению многих специалистов, трехстворчатая регургитация встречается у 65-85% населения, а врожденная патология трехстворчатого клапана, из всех ВПС, насчитывается 0,8-1,2%. В группу изолированной первичной мальформации ТК входит больные с аномалией Эбштейна (АЭ) и врожденной недостаточностью трехстворчатого клапана (ВНТК). На сегодняшний день из всех ВПС, количество АЭ равняется 0,3-0,5%, что соответствует 40 % от общей врожденная патологии ТК. [7]. В последнее время увеличилось количество больных с сопутствующей вторичной недостаточностью ТК. Такого рода послеоперационных осложнений трехстворчатого клапана в процентном соотношении составляют 52% [8]. Причинами вторичных осложнений могу быть разрушение ткани ТК, ассоциированными с большими септальными дефектами, как со стеноз легочной артерии, так и без, либо в результате анулодилатации, в связи с перегрузкой объемом (например, дефект межпредсердной перегородки, аномальное соединение легочных вен или легочная регургитация). Так же, нередко встречаются случаи ятрогенный ТК недостаточность после закрытия ДМЖП, с установкой кардиостимулятора или кардиодефибриллятора [9]. Следовательно, больные с вышеперечисленными факторами риска, нуждаются в профилактическом наблюдении и исключении осложнений в отдаленном периоде.

Функциональная способность ТК, ухудшалось в большей степени после коррекции пороков, у которых основным компонентом являлся ДМЖП: такие как Тетрада Фалло, ДОМС от ПЖ, промежуточная и полная форма атриовентрикулярных коммуникаций и, собственно, ДМЖП. Этот тип осложнений возникает в следствии особенностей анатомической структуры дефекта. Как

правило верхним краем больших дефектов является фиброзное кольцо трехстворчатого клапана. После пластики ДМЖП, 8% больных имели тяжелую трикуспидальную регургитацию, которым требовалась повторная коррекция в ближайшее время [10].

Редко встречаемое осложнение ТК — это инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана. Если брать во внимание изолированный правосторонний инфекционный эндокардит, он составляет примерно 5 -10% всех случаев инфекционного эндокардита (ИЭ). Этиологией правостороннего инфицирования считаются: внутривенное употребление наркотических средств и ЭКС ассоциированный ИЭ [11].

Горбатых Ю.Н. и соавт, исследовали ряд больных после протезирования ТК, где всего 1,7% были с травмой и опухолью трехстворчатого клапана [12].

При естественном течении патологии ТК без хирургического лечения прогноз является неблагоприятным в подавляющем числе случаев [13]. В исследование Но Т. и соавторов, выявлена плохая выживаемость пациентов с тяжелой трехстворчатой регургитацией, которая проявляется прогрессирующей кардиомегалией с появлением аритмии, тромбов и повышенная вероятность инфицирования [14]. «При наличии ВПС и сопутствующей ТК патологии, необходимо выполнение многокомпонентной хирургической коррекции в более ранних сроках, т.к. выживаемость таких пациентов составляет от 2 до 4 лет, в малом количестве больные доживают до 10-15 лет после появления первых симптомов заболевания» [15].

Пациенты с аномалией Эбштейна с сопутствующим ВПС имеют высокий риск смертности в детском возрасте. Исходя из публикации Geerdmk L. M. годичная выживаемость составила 84% и оставалась стабильной на уровне 82% в течение 35 месяцев после постановки диагноза [16].

На протяжении многих лет для коррекции ВПС и клапанной патологии «открытая» хирургия является доминирующей над другими альтернативными методами [13].

Альтернативой открытым операциям на клапанах сердца с подключением аппарата Искусственного кровообращения (ИК) с проведением кардиоплегии по одной из стандартных методик могут являться лишь некоторые виды интервенционных вмешательств (например, транслюминальная баллонная вальвулопластика при стенозах клапанов или клипирование при лечении недостаточности митрального клапана, при этом имеющие достаточно ограниченные показания и не всегда приводящие к стойкому результату [17].

Хирургические вмешательства на остановленном сердце по праву являются величайшим достижением XX века, которое кардинально изменило тактику лечения пациентов с клапанной патологией. При первичном использовании ИК, данный шаг являлся своего рода актом "отчаяния" в целях спасения пациента с огромной долей риска. Однако на сегодняшний день данный метод внедрен в виде рутинной практики, что позволяет проводить коррекцию пороков сердца еще на ранней стадии заболевания без осложнения. В перспективах развития эндоваскулярных вмешательств стоит уменьшение операционной травмы и повышение качество жизни пациента без существенных потерь в радикальности и отдалённых результатах лечения.

Углубляясь в историю 12 января 1866 году W. Ebstein, впервые описал случай о находки врожденной патологии трехстворчатого клапана. Спустя 60 лет данный порок был назван в его честь, аномалией Эбштейна [18].

Доктор Lillehei C.W. и его хирургическая бригада в 1954 году выполнили первую операцию на открытом сердце с использованием перекрестного кровообращения, у 3-летнего мальчика [19].

Первую аннулопластику при недостаточности трикуспидального клапана произвел в 1959 г. О. Julian.

Наряду с развитием клапаносохраняющих операций в клинической практике было положено начало использованию клапанных протезов трехстворчатого клапана [20].

Первый удачный опыт протезирования клапана сердца в СССР, в 1962 году был проведен тринадцатилетней девочке академиком Бураковским В.И., который имплантировал механический протез конструкции Голикова в легочной ствол [21].

Впервые протезирование трикуспидального клапана было выполнено A. Stare в 1963 г [20].

Данного рода операции впервые в СССР были проведены в 1964 году Г.М. Соловьевым, а год спустя1965 году в НЦССХ им А.Н. Бакулева - В.И. Бураковским. В ходе операции, В.И. Бураковским был имплантирован полусферический клапан МКЧ - 27 конструкции Ю.Н. Кривчикова [22].

На этапе развития имплантации искусственных клапанов, благодаря интенсивному развитию технологии в сердечно-сосудистой хирургии, удалось в значительной степени улучшить результаты операции. Искусственные клапаны сердца, которые были имплантированы пациентам с недостаточностью клапанной функции, получили название "протеза".

С 1979 года и по сей день востребованная Мюнхенская классификация протезов клапанов сердца в зависимости от изготавливаемого материала различает две группы протезов:

I. Механические протезы

II. Биологические протезы клапанов сердца:

1. Трансплантаты

2. Биопротезы [22].

В то же самое время, протезирование клапанов сердца при ВПС у детей является сложным, до конца не решённым и не теряющим актуальность вопросом мировой кардиохирургии на протяжении многих лет. Fiane A.E. (1996) и Байзаков У. (1987) и их соавторы независимо друг от друга писали: «вмешательства при ВПС у детей сопровождаются высокой госпитальной летальностью, частыми осложнениями в послеоперационном периоде, а также значительным количеством реопераций и неудовлетворительных результатов лечения» [23,24].

К огромному сожалению, при сравнении механических и биологических протезов, не существует совершенного протеза, который бы мог исключить все потенциальные осложнения при протезировании ТК у детей. Что является основной причиной отрицательных результатов при коррекции клапанов у младшего контингента больных.

По данным Berry B.E. и его соавторов «механические шариковые, лепестковые и дисковые клапанные протезы, примененные на ранних этапах протезирования клапанов сердца, интересны лишь в историческом ключе из-за доказанных серьёзных гемодинамически значимых недостатков в их устройстве. Основным недостатком лепесткового протеза была чрезвычайная хрупкость» [25]. Основным недостатком протеза шарикового типа являлась громоздкость конструкции клапана [25]. Также по данным Schaff H.V. (1985) к недостаткам шариковых протезов относились:

1. «инерционность запирающего элемента протеза;

2. небольшой диаметр проходного гидравлического отверстия, (создавало выраженный стенотический эффект);

3. отсутствие клапанов с миниатюрными посадочными размерами (не позволяло выполнять протезирование у детей с малым размером фиброзного кольца)» [26].

«Дисковые протезы не отличались надежностью и долговечностью, уступавшим по данным показателям протезам шарикового типа. Результатом этого была механическая дисфункция протеза, обусловленная износом материала или его фрагментацией, а также отрывами опорных стоек и заклиниванием диска из-за миграции запирающего элемента клапана» [27].

По данным группы авторов 60-70 годов процент смертности после протезирования ТК механическими протезами у детей переваливал 40%, а в сочетании с сопутствующими ВПС был еще выше. В следствие такого повышенного процента смертности, для хирургов предпочтительнее являлись реконструктивные вмешательства [22].

Поэтому в 70-80 годы была заинтересованность в создании хирургии техники путем пластических вмешательств на ТК у детей [28].

Сегодня в «детской» кардиохирургии предпочитают клапаносохраняющие вмешательства, которые дают возможность отказаться от антикоагулянтной терапии в перспективе.

В динамике реконструктивные операции на клапанах, у детей раннего возраста, привели к положительному результату, в особенности детей с такими пороками, как аномалии Эбштейна и врождённой недостаточностью ТК [29].

Несмотря на неплохие результаты реконструктивной коррекции ТК, в последнее время увеличилось количество больных с умеренной и тяжелой регургитации на клапане. В исследовании Хохлунова М.С. в 5-ти летнем отдаленном периоде повторная операция потребовалась у 30-38% пациентам [30].

Таким образом, несмотря на накопленный хирургический опыт, высокотехнологичные материалы, хирургическую тактику и прецизионную технику выполнения вмешательства, при тяжёлой морфологической патологии ТК - часто не представляется возможным избежать протезирования данного клапана руководствуясь, в первую очередь, отдалёнными результатами хирургического лечения.

Таким образом, «основными показаниями к протезированию ТК в настоящее время являются: грубая патология клапана, а также критическая недостаточность ТК, которая не позволяет провести реконструктивную коррекцию., которая встречается крайне редко.

Подходя к вопросу о выборе материала протеза, нет четкого разграничения между ними. В выводах Peng Liu и соавт., не было выявлено статистически значимой разницы между механическими и биологическими клапанами с точки зрения выживаемости, повторной операции или дисфункции протеза, не смотря на модернизацию механических протезов: уменьшению каркаса и увеличению пропускной способности потоку крови [22], недостатком механические протезы все еще остается более высокий риск тромбоза [31]. Также в литературе описаны

случаи заклинивания дискового запирающего элемента в послеоперационном периоде после протезирования ТК как стенкой правого желудочка сердца, так и межжелудочковой перегородкой.

Тромбоэмболические осложнения после имплантации детям двух- и трехстворчатых клапанов встречаются значительно реже - от 1,6 до 3,2% случаев. [31,32]. Однако, несмотря на данный положительный результат, реализовать возможность имплантации полностью атромбогенного механического протеза клапана сердца до сегодняшнего дня пока не удаётся. Таким пациентам, вне зависимости от их возраста рекомендовано беспрерывно принимать антикоагулянты [33].

Широко дискуссионным вопросом продолжает оставаться оправданность и целесообразность имплантации механических протезов в трикуспидальную позицию у детей. Единственным из положительных сторон механических протезов в проекции ТК, считается их прочность и устойчивость к влиянию различных физических факторов [34,35].

Но такие осложнения как тромбоз протезированного клапана (несмотря на антикоагулянтную терапию, контролируемую в необходимом диапазоне), дисфункция протезного клапана из-за разрастания паннуса могут привести к необходимости ранней повторной операция или неблагоприятным исходом, заставляет задуматься как пациентов, так и хирургов [36]. Биологические клапаны не требуют постоянной антикоагулянтной терапии, которая снижает риск тромбоза клапанов и клинически значимых кровотечений, уменьшая частоту осложнений и, следовательно, увеличения продолжительность жизни. С другой стороны, структурный износ биопротеза, может потребовать повторного вмешательства, составляющее до 8.6% с риском высокой послеоперационной летальностью.

В истории кардиохирургии использовались трансплантаты и биологические протезы. Устройства различаются лишь функциональным сроком, на которые влияют следующие факторы. При использовании трансплантата - период эксплуатации будет ограничен процессом регенерации ткани донора, а при

использовании биопротезов, долговечность на прямую сопряжена с прочностью материала и метода консервации.

У пациентов, перенесших данную операцию, в ближайших сроках возникала недостаточность аллотрансплантата, причинами являлись: плохая кооптация створок, разрыв и отрыв ткани створок от ПЖ [37]. Таким образом, D. Ross соавторы получили неутешительные результаты: в 82% выполненных операций в течение года развивалась недостаточность, обусловленная: дегенерацией, разрывом створок, в ряде случаев - отрывом донорского аллотрансплантата клапана легочной артерии от фиброзного кольца реципиента. [38,39].

Аналогичные данные также были получены при ортотопической имплантации аллотрансплантата клапана легочной артерии в позицию ТК. Необходимо отметить, что исторически с того времени, о котором идёт речь, были сделаны соответствующие выводы и усовершенствована хирургическая техника имплантации биологических протезом, стало возможным использование опорных колец, которые создавали жесткую опору (предохраняя дилатацию фиброзного кольца ТК) для лучшей фиксации клапанов сердца к тканям рецепиента. Кроме этого, разработали новые методов консервации и обработки биоклапанов, что определенно снизили процент ранних и поздних осложнений трансплантанта. Однако позже и Heng M.K. с соавторами (1977) было показано, что «аллотрансплантаты в позиции ТК со временем, при анализе отдалённых результатов операций - к 5-6 году становятся некомпетентными и требуют репротезирования» [41]. Использование ксенотрансплантатов, показало неудовлетворительный результат по сравнению с аллотрансплантантами [22].

Так по данным А. Carpantier (1980), «недостаточность ксенотрансплантатов из аортального клапан в трикуспидальной позиции через 3-4 года послеоперационного наблюдения возникала у 95-100% пациентов» [41]. При анализе невооруженным глазом, определялись такие изменения как: перфорации, разрыв створок, отрыв створок от фиброзного кольца и уменьшение их натяжения.

Микроскопический отмечались: кальцификация, гиалиноз, а также, наличие воспалительно-иммунной реакции тканей реципиента.

В более поздние периоды, зная о негативном влиянии иммунологической реакции на ткани донора, начали проводить научные разработки иммуносупрессии. Данными методами являлись: новые методы стерилизации и консервации трансплантатов [42].

На сегодняшний день, в связи с быстрым возникновением вышеперечисленных осложнений, трансплантаты у детей используются редко [43]. Эти данные подтверждаются исследованием D.R. Clarke и его соавторов, «основанном на наблюдении 17 детей после выполненных операций: имплантации аортальных алло- и ксенографтов в позицию ТК. Были выявлены дегенерация и минерализация протезов у 78% больных в отдалённые сроки послеоперационного периода до 5 лет» [44]. На момент гистоанализа аллографтов, кроме кальция регистрировались признаки отторжения трансплантата, которых характеризовался проникновением большого количеств Т-лимфоцитов. В отдалённом периоде при удалении изношенного биоклапана, были обнаружены дегенеративные структуры с локальным гиалинозом ткани и вкраплением кальция.

На этапе разработки (первых) биопротезов из перикарда свиней и телят, первым доступным ксеноперикардиальным клапаном был протез Ionescu-Shiley, который был изъят из клинического применения в 1987 году из-за высокой частоты раннего разрыва створок, но в последующие годы, после улучшения структурных и качества ткани, клапан был востребован (разрушение створок как правило, происходило в месте прикрепления тканей к комиссуральным стойкам каркаса в первые 2-6 лет после имплантации) [45].

В современной сердечно-сосудистой хирургии активно используются биологические протезы, которые прошли специальную химическую обработку запирательного элемента, благодаря чему протез получает максимальную инертность тканей.

Так же в литературе имеются данные, Барбараш Л.С. (1995) и Бокерия Л.А. и соавт., (2005) которые показывают, что в нынешнее время «гемодинамика биологических протезов не только не уступает характеристикам механических протезов, но и значительно превосходит их. Объяснением служит отсутствие запирающих элементов в просвете гидравлического отверстия, что обуславливает центральный ламинарный кровоток, пластические свойства биотканей, одинаковой функциональной способностью всех трех створок открываться в потоке крови на полную амплитуду, и помимо перечисленного - низкой величиной соотношения внутреннего диаметра фиброзного кольца протеза к диаметру его каркаса» [43].

«При имплантации ксеногенного протеза в проекцию ТК разница давления не превышала 6-8 мм.рт.ст., а регургитация отсутствовала» [46]. Исследования Д.Б. Дробота показывают, что пиковый / средний диастолические градиенты был не более 6/2,9 мм.рт.ст, а функциональность створок была в полном объёме, регургитации отсутствовала либо на уровне I степени [2]. Важным фактом резистентности протеза является пропускная способность, по мере нарастания частоты сердечного выброса повышается износа ткани. Данная картина наблюдается при тахиаритмиях. При этом функциональные характеристики клапана ухудшаются крайне незначительно» [47]. «Послеоперационный риск развития тромбоэмболий биопротезов не превышает 0,8-1% случаев» [48]. Отдаленные результаты функции биопротезов показывают, что невозможно полностью исключить риск тромбоэмболических осложнений [49]. Тромбоз биопротеза, остается серьезным осложнением и может привести к летальному исходу. Основной причиной этого осложнения, по-видимому, является более низкое давление в правой половине сердца. При замедлении кровотока, через трехстворчатый клапан, является наиболее важной причиной более высокого риска образования тромбов при протезировании трехстворчатых клапанов. Существуют и другие внутренние факторы, которые могут привести к образованию тромба; эти факторы включают потерю активных сокращений предсердий (фибрилляция предсердий), наличие некоторых системных заболеваний (например, системной

красной волчанки), а также неполную эндотелизацию манжеты протеза. В целом, частота тромбозов, по имеющимся данным, составляет от 0,1% до 5,7% на пациента в год [50]. Исходя из выше сказанного, по клиническим рекомендациям после биопротезирования ТК рекомендован прием антикоагулянтов в течении 6 месяцев. Следовательно, дети с активным образом жизни и беременные, для исключения риска кровотечения целесообразно использовать биопротезы.

Разрушение конструкции клапана является наиболее распространенной причиной повторной операции, лишь немногие клапаны остаются функциональными на более длительный период. Внутренняя кальцификация является основной причиной недостаточности и повторных операций, часто встречающейся у молодых пациентов, и на нее в большей степени влияет именно этот тип структурного износа клапана [51].

На основании наблюдения Bortolotti U. и соавт, за пациентами после замены ТК биопротезом, они пришли к выводу, что первичная тканевая недостаточность является наиболее частым показанием к повторной операции у пациентов со биопротезом [52]. Свобода от первичной тканевой недостаточности биопротезов через 12 лет составляет от 61%- 69%. Использование различных вариантов ингибиторов кальцификации для обработки некоторых биологических протезов способствовало увеличению сроков функционирования в организме пациента, однако глобально проблему деструкции ткани не решило [43]. Средним гарантированным сроком службы адекватной функции биополимера считается от семи до десяти лет после его установки.

В современном мире установлено, что важным предиктором влияющий на отдаленные результаты является возраст на момент вмешательства. По данным Дземешкевича С.Л. (2000) «у детей и молодых людей кальцификация биологического протеза может развиваться от 33% до 60% случаев уже через сроки от двух до пяти лет после его имплантации» [47]. По данным исследования T. Gardner и его соавторов 6-ти летняя свобода от повторной операции составила 63% [53].

Valfrë С. и его коллеги сообщают о впечатляющей долговременной долговечности биопротеза Хэнкока, которая составляет 79,3% и 52,8% через двадцать лет [54].

По результатам Burri М. (2016г) «несостоятельность биопротеза у взрослых больных за период 1, 5 и 10 лет соответствует 89, 66 и 58%. Основной причиной дисфункции была недостаточность (89%). У больных младшего возраста (до 16 лет) дисфункция протеза обнаруживалась раньше и уже 5-летнем периоде составила 70% р = 0,016/)» [55].

Среди пусковых факторов кальцификации, приводящий к деструкции биопротеза являются: усиленный кальциевый обмен, агрессивный иммунный ответ организма, учащенное сердцебиение и прочее [56].

Идентичную картину можно увидеть у женщин, вследствие прогрессирующей кальцификации, во время беременности [57].

Феномен ранней кальцификации биологических протезов может быть по данным Барбараш Л.С. (1995): «обусловлен рядом метаболических изменений в организме больного, вызываемых взаимодействием следующих гормонов: кальцитонином, альдостероном, паратгормоном, 25-оксивитамином D и т.п. Основная роль в минерализации отводится гормону кальцитонину, физиологическое действие которого продолжает изучаться. Действие данного гормона заключается в ингибировании резорбции костей, что связано с задержкой выхода из матрикса костей организма органических и минеральных веществ. Такие процессы как раз и наблюдаются в условиях высокой скорости обмена костной ткани, что характерно для детей и подростков, а также может наблюдаться у беременных и кормящих женщин» [43].

На клеточном уровне на процесс кальцификации, воздействуют такие внутриклеточные единицы, как эндоплазматический ретикулум гепатоцитов и щелочная фосфатаза крови пациента. В историческом аспекте в кардиохирургии старались создать более индифферентную «безразличную» ткань для клапана. В 90е годы, впервые был предложен новый биоматериал из глиссоновой капсулы

печени (ГКП) крупного рогатого скота. По гистоанализу, резистентности к кальцификации и различным ферментам, а также упругость материала позволяла функционировать продолжительное время. По сравнению с телячьем перикардом последний более тонкая и эластичная [58]. Подобные клапаны пользовались доверием в хирургическом обществе из-за того, «что при их применении наблюдалось гораздо меньше случаев деструкции, кальциноза, гиалиноза, деколлагенизации и деэластинизации, что подтверждено результатами электронной микроскопии» [59].

Сравнивая виды биопротезов, более устойчивыми к деструкции, явились биоклапаны из глиссоновой капсулы печени по отношению к ксеноперикардиальным. Ограничения в биопротезировании у детей и подростков, является опасность реоперации вследствие стенозирования биоклапана, а именно проблема перероста. К сожалению, не всем пациентам младшего возраста имеется возможность, имплантация биопротеза взрослого диаметра. На сегодняшний день, хирурги прибегают к поэтапному протезированию. Сперва протез малого размера, с имплантацией взрослого в перспективе. Причиной данных действий является «громоздкость» и жесткость структуры манжеты протеза, что затруднит его установку у детей [60]. По данным актуальной литературы, частота реопераций, связанных с «перерастанием» протеза в трикуспидальной позиции, может достигать 28% [61].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Салиев Озодбек Бобирович, 2024 год

Список литературы

1. Бокерия Л.А. Подзолков В.П. Сабиров Б.Н. Аномалия Эбштейна // изд. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева PÄMK., 2005

2. Дробот Д.В. Протезирование клапанов сердца у детей// Автореф. дисс. д -ра мед. наук. M. - 2004

3. Цукерман, Г. И. Pезультаты хирургического лечения больных с обструкцией механических протезов клапанов сердца / Г. И. Цукерман, В. И. Mалашенков, И. И. Скопин и др. // Грудная и серд. -сосуд. хир. - 2000. - № 2. - С. 4-9.

4. Бокерия Л.А, Подзолков В.П., Сабиров Б.Н., Черногривов И.Е., Данилов Т.Ю., Самсонов В.Б. Причины повторных вмешательств после хирургического лечения врожденных аномалий трехстворчатого клапана /. // Вестник Pоссийской Академии Mедицинских Наук. - 2009г. - № 1. - С. 16-19.

5. Сидаренко Л.Н., Ситар Л.Л., Паничкин Ю.В., Брусак Л.А. Отдаленные результаты радикальной коррекции аномалии Эбштейна // Кардиология. - 197S. -№ 7.- С. 23-27.

6. Саидов MA., Сабиров Б.Н. Причины и результаты операций на трехстворчатом клапане после радикальной коррекции врожденных пороков сердца. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева PÄMK. 2015; 16 (3): 4-13.

7. Ebstein's Anomaly: From Fetus to Adult-Literature Review and Pathway for Patient Care Tristan K W Ramcharan 1, Donna A Goff 2, Christopher E Greenleaf 2, Suhair O Shebani 3, Jorge D Salazar 2, Antonio F Corno .Pediatr Cardiol. 2022 0ct;43(7):1409-1428. doi: 10.1007/s00246-022-02908-x.

В. Подзолков В.П., Чиаурели M.P., Сабиров Б.Н., Самсонов В.Б., Данилов Т.Ю., Саидов MA., Астраханцева Т.О., Mавлютов M.;. Хирургическое лечение дисфункции трехстворчатого клапана после радикальной коррекции врожденных

пороков сердца. Анналы хирургии. 2017; 22 (2) DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-2-88-96.

9. Sameh M Said , Joseph A Dearani , Harold M Burkhart , Heidi M Connolly, Ben Eidem, Paul E Stensrud, Hartzell V Schaff .Management of tricuspid regurgitation in congenital heart disease: is survival better with valve repair? J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jan;147(1):412-7. doi: 10.1016/j.jtcvs.2013.08.034.

10. Gianluca Lucchese, Lucia Rossetti, Giuseppe Faggian, Giovanni B Luciani. Long-Term Follow-Up Study of Temporary Tricuspid Valve Detachment as Approach to VSD Repair without Consequent Tricuspid Dysfunction. Tex Heart Inst J. 2016 Oct 1;43(5):392-396. doi: 10.14503/THIJ-14-4797.

11. Syed F. Iftikhar, Faran Ahmad. Tricuspid Valve Endocarditis. StatPearls Publishing; 2023 Jan. 2023 May 17.

12. Горбатых Ю.Н., Наберухин Ю.Л., Жалнина Е.В., Омельченко А.Ю., Ленько Е.В. Протезирование трикуспидального клапана у детей: непосредственные и отдаленные результаты. Сибирский медицинский журнал, 2011, Т26, №1 В - 1 с-81-85.

13. Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Малашенков А.И. и др. Биопротезы в сердечно сосудистой хирургии. Современное состояние проблемы. Грудная и серд. сосуд, хирургия. 2002, №1, с. 4 -11.

14. Ito T., Katogi T., Aeba R., Fujii H., Goto T., Kawada S. congenital tricuspid regurgitation with artificial chordae--a case of two year-follow up. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 1998 Dec; 46 (12): 1334-8. doi: 10.1007/BF03217925.

15. Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Свободов А.А., Туманян М.Р., Зеленикин М.А. «Ближайшие результаты протезирования клапанов сердца у детей раннего возраста». Бюлл.НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», Москва, 2000, № 2, С.5.

16. Lianne M Geerdink, Tammo Delhaas, Willem A Helbing, Gideon J du Marchie Sarvaas, Henriette Ter Heide. Paediatric Ebstein's anomaly: how clinical presentation

predicts mortality. Arch Dis Child. 2018 Sep;103(9):859-863. doi: 10.1136/archdischild-2017-313482.

17. Hendren WH, Lillehei CW. N Engl J Med. Pediatric surgery. 1988 Jul 14;319(2):86-96. doi: 10.1056/NEJM198807143190205. PMID: 3288873.

18. Ebstein W. Ueber einen sehr seltenen Fall von Insufficienz der Valvula tricuspidalis, bedingt durch eine angeborene hochgradige Missbildung derselben. Arch. Anat. Physiol. Wiss. Med.1866; 328: 238-54.

19. Iles, T. L., Holm, M. A., Calvin, A. D., Moller, J. H., & Iaizzo, P. A. (2020). First Successful Open-heart Surgery Utilizing Cross-circulation in 1954. The Annals of Thoracic Surgery. doi:10.1016/j.athoracsur.2019.11.034.

20. Соловьев Г.М., Силаев А.А. Аннулопластика трехстворчатого клапана непрерывным обвивным швом на наружной опоре с протезированием клапана при септическом эндокардитею 1998.-N 4.-С.86-87.

21. Бураковский, В. И. Сердечно-сосудистая хирургия / В. И. Бураковский, Л. А. Бокерия. - М.: Медицина, 1989.

22. Чернов С.Е., Мурзагалиев М.У.,Сабиров Б.Н. Современное состояние хирургии трехстворчатого клапана при врожденных пороках сердца и отдаленные результаты радикальной коррекции. Детские болезни сердца и сосудов. N 3, 2013.

23. Fiane A.E., Lindberg H.L., Saatvedt K., Svennevig J.L. Mechanical valve replacement in congenital heart disease. J Heart Valve Dis. 1996 May;5(3):337-42. PMID: 8793687.

24. Байзаков, У. М. Хирургическое лечение пороков митрального клапана у дет ш и подростков: дисс. ... докт. мед. наук. / Байзаков У.М. - М., 1987.

25. Berry B.E., Ritter D.G., Wallace R.B., McGoon D.C., Danielson G.K. Cardiac Surg. 1974 Nov;68(5):705-10. PMID: 4420943 No abstract available. Barnhorst D.A. 1976.

26. Schaff H.V., Gersh B.J., Vatterott P.J., Danielson G.K., Orszulak T.A., Piehler J.M., Puga F.J., Pluth J.R., McGoon D.C. Results of triple valve replacement in 91

patients: perioperative mortality and long-term follow-up. Circulation. 1985 Jul;72(1):130-7. doi: 10.1161/01.cir.72.1.130. PMID: 4006124.

27. Lefrak E.A., Starr A. Current heart valve prostheses. Am Fam Physician. 1979 Sep;20(3):93-9. PMID: 474371.

28. Carpentier A., Chauvaud S. et al. A new reconstructive operation for Ebstein's anomaly of the tricuspid valve // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1988. - Vol. 96. - P. 99211016.

29. Bashour T. Classification of sinus nodo disfunction //Am. Heart J. 1985. -V. Ill, N. 6. P. 1251-1256.

30. Хохлунов М.С., Хубулава Г.Г., Болсуновский В.А., Мовсесян Р.Р.,. Шорохов С.Е, Козева И.Г. Сравнение непосредственных и отдаленных результатов различных методик реконструкции трехстворчатого клапана при аномалии Эбштейна. Грудная и серд.-сосуд. хир. 2018; 60 (2): 89-170.

31. Castilho T, Isabel Menezes, Joao Melo, Rui Anjos Implantation of mechanical prosthetic valves in the pediatric age group. Review of the last ten years] 1999 Revista portuguesa de cardiologia: orgao oficial da Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Portuguese journal of cardiology: an official journal of the Portuguese Society of Cardiology 18(5):491-5.

32. Barbara Lubiszewska, J Rozanski, M Szufladowicz, W Szaroszyk. Mechanical valve replacement in congenital heart disease in children. February 1999. The Journal of heart valve disease 8(1):74-9.

33. Alexiou, C.Repair of tetralogy of Fallot in infancy with a transventricular or a transatrial approach /C. Alexiou, Q. Chen, M. Galogavrou et al. // Eur. J.Cardiothorac. Surg. - 2002. - Vol. 22. - P. 174-183.

34. Rizzoli G., Vendramin I., Nesseris G., Bottio T., Guglielmi C., Schiavon L. Biological or mechanical prostheses in tricuspid position? A meta-analysis of intra-institutional results. Ann Thorac Surg. 2004 May;77(5):1607-14.

35. Aoyagi S., Kawano H., Oda T., Fukunaga S., Tayama E., Kawara T., Oryoji A. Tricuspid valve replacement with the St. Jude Medical valve: 19 years of experience. EurJCardiothoracSurg. 2000 Nov;18(5):565-9.

36. Xavier Rossello, Christian Muñoz-Guijosa, Elisabet Mena, Marta Camprecios. Tricuspid valve replacement with mechanical prostheses: Short and long-term outcomes. Journal of Cardiac Surgery, 32(9), 542-549. doi:10.1111/jocs.13193.

37. Talenti E., Bortolotti U., Thiene G., Milano A., Mazzucco A., Gallucci V., Valente M., Romani S. Rays. Calcification of porcine bioprosthetic heart valves. A microradiographic investigation in 103 long-term explants. 1986 Sep-Dec;11(3):33-7. PMID: 3602462 No abstract available.

38. Ross D., McDonald A., McDonald L.; Br Heart J.Significance of aortic regurgitation after homograft replacement of aortic valve. 1968 Nov; 30 (6):873.

39. Somerville J., Ross D.N. Long-term results of complete correction with homograft reconstruction in pulmonary outflow tract atresia // Brit. Heart J. 1972;34: 29-36.

40. Heng M.K., Barratt-Boyes B., Agnew T.M. et al. Isolated mitral replacement with stentmounted antibiotic treated aortic allograft valves. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1977, V. 74, p. 230-237.

41. Carpentier A., Chauvaud S, Fabiani J.N. et al. Reconstructive surgery of mitral valve incompetence. Ten-year appraisal. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1980, V. 79, p. 338 -348.

42. Барбараш JI.C. Эксперементально-клиническое обоснование применения новых моделей ксенобиопротезов в хирургии митрального порока сердца: Дисс... д-ра мед.наук. / Барбараш JI.C. - М., - 1986г.

43. Барбараш JI.C., Барбараш H.A., Журавлева И. Ю. Биопротезы клапанов сердца: проблемы и перспективы. / - Кемерово, 1995г.

44. Clarke D.R. Degeneration of aortic valve allografts in young recipients / D.R. Clarke, D.N.Campbell, A.R. Hayward, D.A. Bishop // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. - Vol. 105. - P. 934-942.

45. Fiore A., Cooley, D. A., Grande, A. M., Vigano, M., & Angelini, P.

(2011). Unusual 25-Year Durability of an Ionescu-Shiley Pericardial Bioprosthesis. The Annals of Thoracic Surgery, 91(4), e52-e53. doi:10.1016/j.athoracsur.2010.11.

46. Badwin J. T. Fluid Dynamic of Carbomedics Kinetic Bileaflet Prosthetic Heart Valve / J. T. Baldwin, A. Campbell, C. Luck // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. Vol. 11. Р. 287 292.

47. Дземешкевич С. Л., Стивенсон Л. У. Болезни митрального клапана // М., Гэотар Медицина, 2000.

48. Санакоев, М.К. диссертация (14.01.26) Полуторажелудочковая коррекция в хирургическом лечении аномалии Эбштейна. Москва 2010 г.

49. Hammond G.L., Geha A.S., Kopf G.S., Hashim S.W. Biological versus mechanical valves. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1987, V. 93, p. 182 -198.

50. Ahmad Yaminisharif, Mohammad Javad Alemzadeh-Ansari, Seyed Hossein Ahmadi. Prosthetic Tricuspid Valve Thrombosis: Three Case Reports and Literature Review. J Tehran Heart Cent. 2012 Nov;7(4):147-55.

51. David T.E, Ivanov J., Armstrong S, Feindel C.M.,. Cohen G, Late results of heart valve replacement with the Hancock II bioprosthesis, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 121 (2001) 268-277.

52. Bortolotti U., Milano A., Mazzucco A., Valfre C., Talenti E., Guerra

F., Thiene G. Results of reoperation for primary tissue failure of porcine bioprostheses. J Thorac Cardiovasc Surg. 1985 0ct;90(4):564-9.

53. Gardner T.N., Evans M, Kenwright J. Force-displacement behaviour of biological tissue during distraction osteogenesis. December 1998.Medical Engineering & Physics 20(9):708-15.D0I:10.1016/S1350-4533(98)00043-5.

54. Valfre C., P. Ius, G. Minniti, L. Salvador, T. Bottio, The fate of the Hancock II porcine valve recipients 25 years after implantation, Eur. J. Cardiothorac. Surg. 38 (2010) 141-146.

55. Burri, M., Vogt, M. O., Hörer, J., Cleuziou, J., Kasnar-Samprec, J., Kühn, A. (2016). Durability of bioprostheses for the tricuspid valve in patients with congenital

heart disease. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 50(5), 988993. doi:10.1093/ejcts/ezw094.

56. Nakano K, Ishibashi-Ueda H, Kobayashi J. et al. Tricuspid valve replacement with bioprostheses: long-term results and causes of valve dysfunction. // Ann. Thorac. Surg, 2001, V. 71, p. 105-109.

57. Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Свободов А.А. «Пластика и протезирование атриовентрикулярных клапанов сердца у детей раннего возраста». В кн. «Симпозиум Реконструктивная и пластикеская хирургия», Москва, 2001, С.10.

58. Каграманов И.И. Кокшенев И.В.Митина И.Н.Чиаурели М.Р. Бокерия Л.А. Первый случай клинического использования нового биологического протеза клапана сердца («БИОГЛИС»)]. Грудная и сердечно -сосудистая хирургия. 1998.-N 1.-С.74-77.

59. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Ревишвили А.Ш и др. Дифференцированный подход к хирургическому лечению аномалии Эбштейна, сочетающейся с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2003.- N 2, С. 12-17.

60. Masuda M, Kado H, Matsumoto T. et al. Mitral valve replacement using bileaflet mechanical prosthetic valve in the first year of life. // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 2000, V. 48, p. 643-647.

61. Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Свободов А.А., Крупянко С.М., Мусатова Т.И., Зеленикин М.А., С.С. Волков «Протезирование трикуспидального клапана у детей в возрасте до 5 лет»// Тезисы Седьмой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2003- с. 10.

62. Barnard C.N., Schrire V. Surgical correction of Ebstein's Malformation with MALFORMATION Prosthetic tricuspid valve. Surgery. 1963 Aug; 54:302-8. PMID: 14048027.

63. Zafer H. Iscan, Kerem M. Vural, Ilknur Bahar. What to expect after tricuspid valve replacement? Long-term results. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery,

Volume 32, Issue 2, August 2007, Pages 296300, https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2007.05.003.

64. Кассирский Г. И., Аксенова Е. Л. Оценка качества жизни у детей и подростков в отдаленном периоде после радикальной коррекции тетрады Фалло, выполненной в раннем детском возрасте / // Детские болезни сердца и сосудов. -2005. - № 6. - С. 60-63.

65. Viking Olov Bjоrk. Aortic valve replacement with the Bjork-Shiley tilting disc valve prosthesis British Heart Journal, 1971, 33, Supplement, 42-46.

66. Palacios A. R., Menendez J. L., Hycka J. M., Garcia M. M., Barca L. V., Mazal A. F., Which type of valve should we use in tricuspid position? Long-term comparison between mechanical and biological valves. The Journal of Cardiovascular Surgery 2017 October;58(5):739-46 DOI: 10.23736/S0021-9509.16.09553-7.

67. Carpentier A., Relland J. Carpentier rings and tricuspid insufficiency. Ann. Thorac. Surg. -1979. -Vol. 27.- P.95-96.

68. Дробот Д.Б. Повторные операции при реканализации и остаточных дефектах межжелудочковой перегородки. Дис. . канд. мед. наук. М., 1999.

69. Overgaard, C. B., Harrison, D. A., Siu, S. C., Williams, W. G., Webb, G. D., & Harris, L. (1999). Outcome of previous tricuspid valve operation and arrhythmias in adult patients with congenital heart disease. The Annals of Thoracic Surgery, 68(6), 2158-2163. doi:10.1016/s0003 -4975(99)00854-1.

70. Overgaard, C. B., Harrison, D. A., Siu, S. C., Williams, W. G., Webb, G. D., & Harris, L. (1999). Outcome of previous tricuspid valve operation and arrhythmias in adult patients with congenital heart disease. The Annals of Thoracic Surgery, 68(6), 2158-2163. doi:10.1016/s0003 -4975(99)00854-1.

71. Porter C., Driscoll D. Cardiac Arrhythmias in Children and Young Adults With Congenital Heart Disease. August 2002. Medicine. DOI: 10.4065/77.8.878.

72. Ware J. E. Overview of the SF-36 Health Survey and the International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project. Journal of Clinical Epidemiology December 1998. 51(11):903-12. DOI:10.1016/S0895-4356(98)00081-X.

73. Epstein M. L, Tajinder P Singh. Longitudinal Changes in Heart Rate-Corrected Measures of Exercise Performance in Children. September 2008. Pediatric Cardiology 29(1):60-4. D0I:10.1007/s00246-007-9046-6.

74. Burri M, Lange R. Surgical Treatment of Ebstein's Anomaly. Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Dec;65(8):639-648. doi: 10.1055/s-0037-1604469. Epub 2017 Aug 14. PMID: 28806824.

75. Салиев О.Б., Сабиров Б.Н.. Отдаленные результаты и качество жизни после протезирования трехстворчатого клапана у детей и подростков . Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2020; 21 (1): 5-14. DOI: 10.24022/1810-06942020-21-1-5-14

76. Барбараш Л. С., Журавлева И. Ю. Эволюция биопротезов клапанов сердца: достижения и проблемы двух десятилетий // Комплексные проблемы сердечно -сосудистых заболеваний. 2012. №1.