Особенности клиники и системы гемостаза у больных хроническими гепатитами и циррозами печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.09, кандидат наук Билалова Алиса Расимовна

• Билалова Алиса Расимовна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Билалова Алиса Расимовна

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 Обзор литературы. Современная клинико-лабораторная характеристика хронических гепатитов и циррозов печени различной этиологии

1.1. Современное течение хронических гепатитов и циррозов печени различной этиологии

1.2. Состояние системы гемостаза у больных хроническими гепатитами и циррозами печени различного генеза

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных хроническими гепатитами и циррозами печени различного генеза

2.2. Лабораторные методы исследования

Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика больных хроническими гепатитами различной этиологии

3.1. Вирусологическая характеристика хронических гепатитов микст-этиологии (ВГС+алкоголь)

3.2. Клинико-биохимические особенности хронического

гепатита микст этиологии (ВГС+алкоголь) и хронического гепатита

алкогольной этиологии

3.3 Состояние системы гемостаза у больных хроническими

гепатитами различного генеза

Глава 4. Клинико-лабораторная характеристика больных

циррозами печени различной этиологии

4.1. Вирусологическая характеристика циррозов печени сочетанной этиологии (ВГС+алкоголь)

4.2. Клинико-биохимические особенности цирроза печени микст

(ВГС+алкоголь) и алкогольной этиологии

4.3. Состояние системы гемостаза у больных циррозами

печени различного генеза

Глава 5. Корреляционный анализ биохимических и гемостазиологических показателей у больных хроническими гепатитами и циррозами

печени различной этиологии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМАНДАЦИИ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ОПРОСНИК CAGE

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ

Список сокращений

АБП - алкогольная болезнь печени А-ВГС - антитела к вирусу гепатита С АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза АТ - агрегация тромбоцитов

АЧТВ - активированное частичной тромбопластиновое время

АЭ - агрегация эритроцитов

Бобщ - общий билирубин

Бпр - прямой билирубин

ВГВ - вирус гепатита В

ВГС - вирус гепатита С

ВН - вирусная нагрузка

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

ДВС-синдром - синдром внутрисосудистого свертывания крови ДД - Д-димеры

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИФА - иммуноферментный анализ

МНО - международное нормализованное отношение

ПВТ - противовирусная терапия

ПТИ - протромбиновый индекс

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

СЗП - свежезамороженная плазма

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ - фактор Виллебранда

ХВГ - хроничексий вирусный гепатит

ХГ - хронический гепатит

ХГА - хронический гепатит алкогольной этиологии

ХГВ - хронический вирусный гепатит В

ХГМ - хронический гепатит микст (ВГС+алкоголь)

ХГС - хронический гепатит С

ЦП - цирроз печени

ЦП-ХГА - цирроз печени в исходе хронического алкогольного гепатита

ЦП-ХГМ - цирроз печени в исходе хронического гепатита микст (ВГС+алкоголь)

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭКГ - электрокардиограмма

eNOS - эндотелиальная синтаза оксида азота

ET-1 - эндотелин-1

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

iNOS - индуцибельная синтаза оксида азота

nNOS - нейрональная синтаза оксида азота

NO - оксид азота

NOS - синтаза оксида азота

NOх - суммарная концентрация нитратов и нитритов

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности клиники и системы гемостаза у больных хроническими гепатитами и циррозами печени»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность

Хронические вирусные гепатиты в России и в мире отнесены к наиболее социально-значимым заболеваниям. Это обусловлено их широким распространением среди трудоспособного населения, прогредиентным течением, недостаточной эффективностью противовирусной терапии. Среди вирусных гепатитов вирус гепатита С (ВГС) обладает наиболее высоким хрониогенным потенциалом. Хронический гепатит С (ХГС) представляет собой серьезную проблему для здравоохранения и наносит значительный ущерб экономике страны в связи с высокой стоимостью лечения осложнений, ранней инвалидизацией и преждевременной смертью больных. Так, по данным ВОЗ вирусом гепатита С ежегодно инфицируются 3-4 миллиона человек [7, 16, 23, 41, 89, 96, 116].

Согласно отчету референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора за 2014 г. в РФ отмечаются стабильно высокие уровни заболеваемости впервые выявленными хроническими формами гепатитов (51,7 на 100 тыс.), прежде всего хроническим гепатитом С (39,9) и хроническим гепатитом В (11,3). Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) по г. Москве в 2014 г. составила 73,5 на 100 тыс. населения и превысила среднероссийский показатель (51,7) в 1,4 раза. Зарегистрировано 8756 случаев ХВГ, в том числе ХГВ - 1421 случаев (11,9), ХГС - 7279 случаев (61,1) с превышением среднероссийского показателя в 1,5 раза [66].

По данным ВОЗ около 2 миллиардов человек на земном шаре употребляют спиртные напитки и 76,3 миллионов имеют заболевания, связанные с употреблением алкоголя. У 15-20% людей, длительно злоупотребляющих спиртными напитками, развивается гепатит или цирроз печени [3].

Исследования ВОЗ национального бремени болезней показали, что цирроз печени как причина смерти занимает 10-е место в мире и 6-е место в России. За период с 2002 по 2013 г. в России ежегодная смертность от алкогольной болезни, включая алкогольный цирроз печени (ЦП), составила 16,3%, что в 3,5 раза выше, чем в США и других экономически развитых странах. Частота ЦП алкогольной

этиологии по результатам аутопсии за 2010-2013 гг. в 2 раза выше, чем ЦП другой этиологии [19].

Как полагают многие исследователи, гепатотропные вирусы, в частности ВГС, в первую очередь способствуют развитию тяжелых форм алкогольной болезни печени (АБП) [54, 56]. По данным исследований Хазанова А.И. летальность чаще регистрировалась в исходе полиэтиологических ЦП по сравнению с моноэтиологическими: при ЦП в исходе ХГС в 27,3%, ЦП алкогольного генеза - в 39%, ВГС + алкоголь - в 76,9%. По мнению автора, токсические дозы алкоголя, употребляемые значительной частью населения страны, являются существенной причиной депопуляции. [85, 88].

В патогенезе хронических гепатитов и прогрессировании их в цирроз печени большое значение имеет нарушение внутрипеченочной гемодинамики, что может быть связано с повреждением эндотелиальной выстилки синусоидов и дисфункцией эндотелия. [92].

Вместе с тем, известно, что поражение ткани печени влияет на функцию системы регуляции агрегатного состояния крови, так как все факторы свертывания и фибринолиза, в основном, синтезируются в печени. Характер нарушений системы гемостаза при патологии печени сложен, часто непредсказуем и касается всех звеньев гемостаза. При хронических диффузных заболеваниях печени нередко наблюдается состояние гипокоагуляции крови в системном кровотоке с риском развития геморрагического синдрома и состояние гиперкоагуляции, что может привести к внутри- и внепеченочным тромбозам, легочной эмболии, портопульмонарной гипертензии, спонтанному бактериальному асцит-перитониту [67, 79, 152].

В связи с этим является целесообразным исследование гемостаза у больных хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии.

Цель исследования Выявить особенности клиники и нарушений в системе гемостаза и определить их взаимосвязь с биохимическими изменениями при гепатитах и циррозах печени сочетаннной (ВГС+алкоголь) и алкогольной этиологии.

Задачи

1. Дать сравнительную характеристику клинико-биохимических показателей у больных хроническими гепатитами микст (ВГС+ алкоголь) и алкогольной этиологии.

2. Выявить клинико-биохимические особенности у пациентов с циррозами печени микст (ВГС+алкоголь) и алкогольного генеза и дать их сравнительную оценку.

3. Определить изменения в системе гемостаза у больных хроническими гепатитами сочетанной (ХГС+ алкоголь) и алкогольной этиологии.

4. Выявить нарушения в системе гемостаза у пациентов с циррозами печени различного генеза.

5. Провести корреляционный анализ и установить корреляционные взаимосвязи между биохимическими показателями, основными параметрами системы гемостаза при хронических гепатитах и циррозах печени микст (алкоголь+ВГС) и алкогольной этиологии.

Научная новизна

Впервые в динамике получены комплексные сравнительные данные по клиническим, биохимическим и гемостазиологическим показателям у больных хроническими гепатитами и циррозами печени сочетанной (ВГС+алкоголь) и алкогольной этиологии, находившихся на стационарном лечении.

Впервые проведенное сравнение распространенности генотипов у больных хроническими гепатитами и циррозами печени смешанной этиологии (ВГС+алкоголь) выявило более частое обнаружение вируса гепатита С 3 генотипа и низкой степени его репликации.

Впервые проведен детальный анализ в зависимости от степени активности каждого биохимического и гемостазиологического показателя у больных хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии, который выявил максимальную степень их выраженности при циррозе печени класса В сочетанной этиологии и при циррозе печени класса С алкогольного генеза.

Практическая значимость

Определены гемостазиологические критерии течения хронических гепатитов: значимо высокая активность фактора Виллебранда при хронических гепатитах сочетанной этиологии, достоверно низкая агрегация эритроцитов при алкогольном генезе.

Разработан дополнительный прогностический критерий течения хронического гепатита микст этиологии.

Разработан дифференциально-диагностический критерий определения класса цирроза печени алкогольной этиологии.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы планируются внедрить в научную и практическую работу клинико-диагностического отделения ФБУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора, ГКУЗ Инфекционная клиническая больница №2 ДЗ г. Москвы.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы были представлены и обсуждались на Международном конгрессе хирургов и гастроэнтерологов Евразии (Баку 2011 год), на V Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей: актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Рязань 2014 год).

По материалам диссертации опубликовано 1 7 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Работа апробирована на заседании апробационной комиссии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора 25 июня 2015 года.

Личный вклад

Автор принимала непосредственное участие в сборе анамнеза, осмотре и ведении больных, сама определяла количество Д-димеров, а также частично определяла агрегацию тромбоцитов и эритроцитов.

Автором лично проведена оценка клинико-биохимических, вирусологических и гемостазиологических показателей; подготовлен аналитический обзор зарубежной и отечественной литературы, осуществлен отбор методов

исследования и статистическая обработка полученных результатов; проведен анализ и интерпретация данных, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, пять глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 1 02 отечественных и 91 зарубежных источников. Материалы проиллюстрированы 48 таблицами, 5 рисунками, 12 выписками из истории болезни.

Глава 1. Современная клинико-лабораторная характеристика хронических гепатитов и циррозов печени различной этиологии

1.1. Современное течение хронических гепатитов и циррозов печени

различной этиологии

Эпидемиологическая ситуация по хроническим гепатитам изменилась с начала 1980-х годов. Если раньше преобладала заболеваемость вирусным гепатитом В, то в генезе поражения печени на современном этапе является ВГС, а также сочетанное действие вируса и алкоголя /или опиатов [4, 10].

Около 3% населения планеты инфицировано вирусом гепатита С, большинство из которых - молодые люди трудоспособного возраста [118]. Согласно оценкам ВОЗ ежегодно от связанных с гепатитом С болезней печени умирают 350 000-500 000 человек [23].

Связь употребления алкоголя с развитием цирроза печени впервые установлена в 1793 г. M. Baillie и несмотря на открытие в последние десятилетия множества этиологических факторов заболеваний печени, на сегодняшний день одним из ведущих из них остается алкоголь [58]. После острых и хронических вирусных заболеваний печени второе место занимает патология печени алкогольного генеза [18]. По другим данным злоупотребление алкоголем является основной причиной хронических заболеваний печени в экономически развитых странах. Заболевание печени, возникающее на фоне длительного и систематического употребления алкоголя, называется алкогольная болезнь печени (АБП) [11, 58, 138, 166].

По данным Роспотребнадзора, вклад случаев смерти от АБП в причины смерти от всех болезней печени составляет 53,0% [9].

Большинство исследователей считает, что прием 40-80 г этанола в день на протяжении 10-12 лет может привести к развитию алкогольной болезни печени (АБП). Тем не менее, есть данные о том, что от тяжелых поражений печени (гепатита и цирроза) страдает менее 50% лиц, злоупотребляющих алкоголем. Это свидетельствует о вовлеченности в патогенез АБП наследственных и средовых факторов [43, 18].

По данным Барышниковой Н.В., у лиц, потребляющих крепкие спиртные напитки или смешанный алкоголь, риск развития АБП выше, чем у людей, потребляющих преимущественно красные сухие вина [9].

АБП проявляется в виде 4 нозологических форм: алкогольный стеатоз, алкогольный гепатит, алкогольный фиброз печени, алкогольный цирроз печени [1, 11, 18, 19, 65, 89,]. Выделяют 4 варианта течения алкогольного гепатита: бессимптомное, желтушное, холестатическое, фульминантное. Наиболее часто встречаемая форма - желтушная. Больные при этой форме АБП предъявляют жалобы на тошноту, рвоту, метеоризм, желтуху, повышение температуры тела. Достаточно редко (в 13% случаев) развивается холестатическая форма, которая является самой тяжелой (летальность около 50-60%). Эта форма характеризуется появлением жалоб на кожный зуд, желтуху, потемнение мочи, обесцвечивание кала. Фульминантная форма носит молниеносный характер и является следствием массивного некроза гепатоцитов, прогностически крайне неблагоприятна. Клиника характеризуется быстрым нарастанием желтухи, высокой лихорадкой, спутанностью сознания, проявлением печеночного запаха изо рта, нарастанием отечно-асцитического синдрома [1, 19, 30, 56, 62, 87, 188].

При объективном осмотре у больных алкогольным гепатитом обнаруживаются стигмы длительного злоупотребления алкоголем: телеангиоэктазии, выпадение волос на теле, пальмарная эритема, снижение мышечной массы тела, атрофия яичек, контрактура Дюпюитрена, признаки феминизации, увеличение околоушных слюнных желез, расширение капиллярной сети, одутловатость лица [2, 35, 51, 112].

К характерным лабораторным признакам алкогольного гепатита относится повышение уровня сывороточных трансаминаз. Как правило, уровень АСТ более чем в 2 раза превышает норму, но редко бывает >300 ЕД/мл, уровень АЛТ несколько ниже (индекс де Ритиса >2). Повышение активности ГГТП, вероятно, наиболее частое изменение в биохимическом анализе крови у больного, злоупотребляющего алкоголем (70-90%). Выработка этого фермента индуцируется алкоголем независимо от наличия или отсутствия заболевания печени. Правда,

повышение активности данного фермента можно наблюдать у пациентов, принимающих лекарственные препараты, индуцирующие активность ферментов печени, у больных холестатическим и печеночно-клеточным поражениями печени другой этиологии. Доказательством алкогольного происхождения гиперферментемии является снижение активности ГГТП при повторном определении уровня этого фермента через одну неделю пребывания больного в стационаре. При алкогольном гепатите наблюдается также гипербилирубинемия за счет обеих фракций, гипоальбуминемия, гипокоагуляция. [3, 19, 21, 30, 52, 53, 56, 87, 111, 142, 188, ].

Течение и прогноз алкогольного гепатита зависят от тяжести нарушений функции печени и выраженности гистологических изменений. Клиническими показателями плохого прогноза служат энцефалопатия, асцит и почечная недостаточность. Подтвержденная инфекция вируса гепатита С существенно ухудшает функцию печени. 4-летняя выживаемость больных с отрицательными вирусными маркерами составляет 49%, а при наличии антител к ВГС выживаемость снижается до 24% [56].

Алкогольная болезнь печени является третьей по частоте причиной развития ГЦК. Например, в США в 15% случаев ГЦК наблюдается у лиц, длительно и регулярно злоупотребляющих алкоголем, а именно - при употреблении более 80 г в день на протяжении 10 лет [76].

Азжаргал Б. и соавторы, обследовав 26 больных алкогольным гепатитом, 39 пациентов с ВГВ, 11 с ВГС, выявили, что в группе пациентов с алкогольным гепатитом показатели активности АСТ, АЛТ, соотношение АСТ/АЛТ, ГГТП, и содержание общего билирубина были существенно выше, а уровень альбумина ниже по сравнению с группами ВГВ и ВГС. У большинства больных с заболеванием печени соотношение АСТ/АЛТ составляло 1 или ниже, тогда как у группы с алкогольным гепатитом этот показатель достигал 2 и более [3].

По результатам исследований Попова С. С., который анализировал биохимические параметры крови у 50 больных ХГА в стадии обострения при проведении базисной и комбинированной терапии с эпифамином, уровень АЛТ у

больных при поступлении в стационар был выше в среднем в 1,3 раза, АСТ - в 1,2 раза, содержание общего билирубина - в 1,4 раза по сравнению с нормой. [70].

Интересные данные получены в исследовании J.S. ТоЫгир и соавторов [175], под наблюдением которых в течение 10 лет находились 26909 мужчин и 29626 женщин в возрасте 55-65 лет. Авторы выявили, что однократный прием в неделю (например, в выходные дни) больших доз спиртных напитков более опасен, чем прием этой же суммарной дозы в течение нескольких дней.

В последнее время все чаще встречается сочетание ХГС с АБП [6, 73, 114]. В России у больных с АБП частота инфекции ВГС составляет более 40% [55]. По другим данным у 25-30% больных ХГС имеется хроническая интоксикация алкоголем [77] Масштаб распространенности хронического гепатита сочетанной этиологии (ВГС + алкоголь) в РФ оценить крайне трудно, из-за отсутствия регистрации.

По мнению многих авторов, прием «опасных» доз алкоголя ухудшает течение и прогноз ХГС [6, 30, 34, 84, 87, 132, 147]. Результаты влияния нетоксических и токсических доз алкоголя для человека приведены в табл. 1 [87].

По данным Белобородовой Е.В. [10], сочетанная вирусно-алкогольная этиология заболевания у подавляющего большинства пациентов (ВГС - 82,4%, ВГВ -58,3%) обусловливала развитие синдрома цитолиза. Злоупотребление алкоголем в высоких дозах (в среднем 70 г этанола в день) и продолжительное по времени (в среднем 11 лет) значительно отягощало течение ХГС и ХГВ, вызывая развитие более тяжелого фиброза печени, высокую частоту цирроза (ВГС - в 3 раза, ВГВ - в 2 раза чаще) и быстропрогрессирующий вариант течения заболевания у большинства больных (57%) с сокращением сроков формирования цирроза печени почти в 2 раза (11,7 лет). Употребление малых доз этанола не влияло на тяжесть фиброза и активность процесса в печени при хроническом течении вирусных гепатитов.

Знойко О. О. [32] в результате морфологического исследования пунктата печени у 380 больных ХГС (из них 34 пациента, злоупотребляющих алкоголем) выявила, что фиброз печени 3-4 степени (по критериям Knodell) регистрируется

достоверно чаще среди больных, злоупотребляющих алкоголем по сравнению с больными, не злоупотребляющими алкоголем (38,2±8,3% и 12,5±2%, соответственно).

Таблица 1.

Оценка различных уровней потребления алкоголя взрослым населением (21 год и страше)

Характер потребления алкоголя Ежедневные дозы этанола мл Характер алкогольного повреждения печени

муж Жен

Безопасный уровень для здорового взрослого человека **; *** До 30 До 20 Как правило, отсутствуют

Рискованный уровень 30,5 -60 20-40 Стеатоз

Опасный уровень 60-80 40-60 Стеатогепатит

Цирогенный уровень ПенквиноI Пенквино II * 80-160 160 и более 60-110 110 и более Цирроз Цирроз и острый алкогольный гепатит

*ОАГ (средней и тяжелой степени тяжести) возникает, как правило, при дозах Пенквино II

** У лиц 13-15 лет гепатотоксичность алкоголя в два раза больше указанной; темпы развития ЦП в 2-3 раза быстрее, чем у взрослых

*** у лиц 15-20 лет гепатотоксичность алкоголя в 1.5 раза больше указанной; темпы развития ЦП в 1.5- 2 раза быстрее, чем у взрослых

По результатам исследований Маевской М.В. и соавторов [55], куда были включены больные гепатитом сочетанной этиологии (ВГС + алкоголь, медиана для среднего количества принимаемого в день алкоголя 65,4 г чистого этанола), биохимические показатели, отражающие воспалительную активность печеночного процесса, были выше, чем при ХГС. При этом достоверных различий в уровне АЛТ не получено, а активность АСТ, ГГТП у больных гепатитом сочетанной этиологии были достоверно выше. Коэффициент де Ритиса при гепатитах сочетанной этиологии был выше, чем при ХГС. Несмотря на отсутствие достоверных различий в степени выраженности фиброза у больных гепатитом сочетанной этиологии (1

группа) и ХГС (2 группа), их распределение по тяжести заболевания показало, что в первой группе фиброз II и III степени диагностировался достоверно чаще, чем во второй группе (46,7% против 26%). Автор делает вывод, что при сочетанном действии алкоголя и ВГС наблюдается более тяжелое повреждение печени [55].

По данным диссертационной работы Пурлик И. Л. [72], который изучал клинико-патоморфологические особенности у 520 больных хроническими вирусными гепатитами, (из них хронический гепатит сочетанной этиологии (ВГС+алкоголь) - 76 случаев), желтуха, желудочная диспепсия, проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни наиболее часто регистрировались при ХГС в сочетании с алкогольной болезнью печени. Алкогольная зависимость у больных ХГС определяла более высокую частоту ожирения, миокардиодистрофии, полинейропатии, энцефалопатии, а также способствовала утяжелению цитолиза, иммуно-воспалительного синдрома, гипербилирубинемии и холестаза в сравнении с больными ХГС.

Таким образом, в литературе имеется достаточно много исследований, посвященных хроническим гепатитам вирусной (ВГС, ВГВ), сочетанной (ВГС+алкоголь, ВГВ+алкоголь) и алкогольной этиологии. Практически отсутствуют клинико-лабораторные данные у больных ХГ сочетанного (ВГС+алкоголь) и алкогольного генеза в сравнительном аспекте и в динамике заболевания - в остром периоде и в стадии ремиссии.

Наиболее частыми причинами развития ЦП являются хроническая интоксикация алкоголем (по разным данным от 40-50% до 70-80%) и вирусные гепатиты (прежде всего гепатит С), а также неалкогольный стеатогепатит и аутоиммунные процессы (первичный билиарный цирроз) [12, 28, 56, 59].

Клинические проявления ЦП чрезвычайно многообразны. Заболевание может манифестировать как острый гепатит или как хроническое активное воспалительное поражение печени, или же в течение нескольких лет и даже десятилетий может оставаться абсолютно бессимптомным и впервые проявляться осложнениями (например, кровотечениями из варикозных вен пищевода или

развитием ГЦК). Примерно у 20% больных диагноз ЦП первично устанавливается посмертно на аутопсии [14, 56].

Около половины больных ЦП предъявляют неспецифические жалобы. Классическая клиническая картина с типичными печеночными знаками (лакированный язык, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена, заеды в уголках рта, гинекомастия) выявляется у % больных с манифестными формами ЦП. Одним из часто встречающихся симптомов при ЦП является варикозное расширение вен желудочно-кишечного тракта, кровотечение из которых в связи с частотой смертельных исходов служит наиболее серьезным его осложнением. Может наблюдаться рефлюкс-эзофагит, возникающий вследствие повышенного внутрибрюшного давления при асците и хронический гастрит, обусловленный воздействием токсичных продуктов и рядом факторов, возникающих при портальной гипертензии. Поражение поджелудочной железы у больных ЦП часто протекает по типу панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью (стеаторея, слабость, похудение) и гипергликемией. Всегда при ЦП наблюдаются психические расстройства, обусловленные длительной интоксикацией ЦНС и развитием токсической энцефалопатии. [14, 56, 68].

В биохимическом анализе крови примерно у 40% больных уровень билирубина остается в пределах нормы. Активность трансаминаз в большинстве случаев умеренно повышена или же в норме. Уровень ГГТП в сыворотке, как правило, повышен. Характерна гипоальбуминемия. В ОАК наблюдается тромбоцитопения и, нередко, постгеморрагическая анемия [56, 102].

Цирроз печени - частая причина снижения и потери трудоспособности, а также летальности в молодом возрасте [28, 56, 59, 75, 102 ].

M. Wiese в своей работе изучал течение циррозов печени вирусной этиологии (ВГС) у 420 женщин в течение 20 лет. Через 20 лет у 70% из них были обнаружены анти-HCV, почти у 50% - РНК HCV, но только у 0,4% - ЦП [189].

Некроз гепатоцитов при ЦП алкогольной этиологии обусловлен непосредственным токсическим действием ацетальдегида (метаболита метанола). При хроническом употреблении алкоголя наблюдается персистенция повышенных

уровней ацетальдегида, обусловливающая накопление жирных кислот и триглицеридов в гепатоцитах, что ведет к развитию жировой дистрофии печени. Этот процесс сопровождается стимуляцией синтеза коллагена и разрастанием фиброзной ткани, что в конечном итоге приводит к ЦП [28].

Клиническая картина алкогольного цирроза печени существенно не отличается от цирроза другой этиологии. Прогноз определяется, в первую очередь, дальнейшим поведением пациента: при продолжении приема алкоголя 5-летняя выживаемость при компенсированном циррозе снижается с 89 до 68% [163]. Гепатоцеллюлярная карцинома развивается в 5-15% случаев алкогольного цирроза печени [137].

По данным исследований Маевской М. В. [54] из 51 больного ЦП алкогольного генеза более чем у 70% манифестация болезни произошла на стадии ЦП, который до этого протекал скрыто. Сопутствующая инфекция вирусами гепатитов В и С не влияла на клиническую картину алкогольного ЦП, однако приводила к более высоким показателям активности сывороточных трансаминаз. Случаи ГЦК были выявлены только у больных ЦП в исходе хронического гепатита сочетанной этиологии (вирус+алкоголь) и пациентов с вирусным ЦП. Среди обследованных пациентов именно алкоголь, независимо от вирусной инфекции, приводил к декомпенсации заболевания, он же служил причиной смерти в короткие сроки от его начала вследствие печеночной недостаточности.

Этиологический профиль ЦП с летальным исходом у 947 стационарных больных в период 1996 - 2005 гг. изучал Бобров А.Н. с соавторами. Авторы выявили, что среди умерших алкогольные циррозы составили 63,4%, вирусные -18,3%, криптогенные - 9,7%. Наименьшая средняя продолжительность жизни отмечалась при ЦП алкогольной этиологии - 54,9 года. Средняя продолжительность жизни у 213 больных вирусным ЦП (ВГС) - 73,5±3,5 т. е. была больше, чем при алкогольном циррозе. Наименьший показатель летальности (2,8%) и наибольшая продолжительность жизни при ЦП вирусной этиологии (ВГС), что свидетельствует о более медленном прогрессировании фиброза и цирроза у таких пациентов [13].

Toshikuni N. и соавторы в своих исследованиях наблюдали за 75 пациентами с алкогольным ЦП и 152 больных ЦП в исходе ХГС. Риск развития ГЦК был ниже при алкогольном ЦП, чем при вирусном ЦП. По их мнению, воздержание от алкоголя имеет важное значение для улучшения выживаемости больных алкогольным ЦП [177].

Bedogni G и соавторы, обследовав 139 больных ХГС и 61 пациента с ХГВ, выявили, что прием более 30 г этанола в день предрасполагает к ЦП в группе ХГС и увеличивает риск летальности в обеих группах (ХГС и ХГВ) [109].

Аналогичные данные получены в результате исследований Poynard ^ который изучал темп развития ЦП у 2235 больных ХГС. Автор выявил, что у мужчин перенесших гепапит С в возрасте старше 40 лет и употреблявших более 50 г этанола в день, цирроз печени развивался в течение 13 лет, в то время, как при ХГС трансформация в ЦП происходила в среденем в течение 30 (28-32) лет. [164].

В настоящее время большинство авторов признают, что алкогольно-вирусные ЦП относятся к наиболее быстро прогрессирующим вариантам заболевания, они превосходят по показателям летальности моноэтиологические формы в среднем на 50%. У больных этой группы наиболее часто развивается первичный рак печени [49, 86, 131, 164].

Таким образом, в литературе имеется достаточно много исследований, посвященных циррозам печени (ЦП) в исходе алкогольной болезни печени, меньше работ по ЦП в исходе вирусных и совсем мало в исходе микст-гепатитов. Практически отсутствуют клинико-лабораторные данные у больных ЦП различной этиологии в сравнительном аспекте. Все это обусловливает дальнейшее изучение клинико-лабораторных особенностей хронических гепатитов и циррозов печени микст (ВГС+алкоголь) и алкогольной этиологии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Билалова Алиса Расимовна, 2015 год

% - - -

M±m - - -

Ж до 3К 2 п/гр. п 6 <0,05 17 >0,05 >0,05

% 21,4 58,6

M±m 116,3±21,3 0,05 165,1±4,2

>3К 3 п/гр п 22 <0,05 12 >0,05 >0,05

% 78,6 41,4

M±m 207,9±1,6 0,1 207,9±1,8

II - при выписке Группы больных ХГА п=16 Р ХГМ п=17 P (ХГА) I-II P (ХГМ) ш

N 1 п/гр. п - - - >0,05 >0,05

% - - -

M±m - - -

Ж до 3N 2 п/гр. п 4 >0,05 9 >0,05 >0,05

% 25 52,9

M±m 104,8±12,6 <0,01 165,0±12,6

^ 3 п/гр п 12 >0,05 8 >0,05 >0,05

% 75 47,1

M±m 202,6±4,4 0,1 209,0±17,6

I - Данные при поступлении

II - Данные при выписке

Ни в одной группе как при поступлении, так и при выписке не регистрировалось больных с нормальной активностью ФВ, а только с повышенной активностью. Удельный вес больных с умеренной активностью ФВ (1 подгруппа) при поступлении был достоверно выше (р<0,05) при ХГМ, чем при ХГА (58,6% против 21,4%), так же, как и активность данного показателя - 165,1±4,2 против

116,3±21,3. Однако количество больных с высокой активностью ФВ было значимо больше при ХГА по сравнению с ХГМ - 78,6% против 41,4%. К выписке из стационара сохранялась аналогичная тенденция.

Как видно из таблицы 3.3.8, при поступлении только у 50 и более процентов больных ХГ любой этиологии наблюдались нормальные показатели Д-димеров, а при выписке - уже более чем у 80%.

Увеличение уровня Д-димеров отмечалось у больных обеих групп как при поступлении, так и при выписке из стационара, и также не зависело от этиологии гепатита. Необходимо подчеркнуть, что при поступлении в среднем у 32% пациентов ХГА и ХГМ регистрировалась максимальная степень повышения данного показателя - 1711,8±361,6 и 1633,2±179,1 соответственно. К выписке наблюдалась положительная динамика: удельный вес больных с нормальными значениями Д-димеров в обеих группах увеличился до 81 -82% и отсутствовали пациенты с высоким их уровнем (р1-11<0,05).

Таблица 3.3.8.

Распределение больных по группам в зависимости от степени увеличения уровня

Д-димеров

Группы больных ХГА n=30 Р ХГМ n=32 P (ХГА) I-II P (ХГМ) I-II

s s n 14 14

к <u ч G норма - N 1 п/гр % 50 >0,05 48,3 >0,05 >0,05

P о n 5 >0,05 6

G >N до 3N % 17,8 20,7 >0,05 >0,05

/сЛ S CP С 2 п/гр. M±m 919,0±127,4 0,1 748,7±49,3

s n 9 >0,05 9

нч >3N % 32,1 31,0 <0,05 <0,05

3 Ср 3 п/гр. M±m 1711,8±361,6 0,1 1633,2±179,1

<и S s « Группы больных ХГА n=16 Р ХГМ n=17 P (ХГА) I-II P (ХГМ) I-II

1 « <U И n 13 14

О S С 3 норма - N 1 п/гр % 81,2 >0,05 82,4 >0,05 >0,05

s n 3 >0,05 3

CP G >N до 3N % 18,8 17,6 >0,05 >0,05

1 нч 2 п/гр. M±m 719,6±56,6 0,1 847,6±76,9

n 0 0 <0,05 <0,05

>3N % 0 0

3 п/гр M±m - -

I - Данные при поступлении

II - Данные при выписке

Подводя итоги главы 3.3., можно констатировать, что все показатели коагуляционной системы были в пределах нормальных значений и не зависели от этиологии гепатита, как при поступлении, так и при выписке из стационара.

Суммарная концентрация нитратов и нитритов при поступлении у пациентов обеих групп достоверно не отличалась от уровня здоровых лиц. У больных ХГА к выписке отмечалось достоверное уменьшение NOx по сравнению с исходными данными, но при этом она значимо не отличалась от уровня здоровых лиц.

Активность фактора Виллебранда (ФВ) как при поступлении, так и при выписке, регистрировалась выше нормы более чем в 3 раза и не зависела от этиологии гепатита.

В обеих группах агрегация тромбоцитов (АТ), эритроцитов (АЭ) как при поступлении, так и при выписке из стационара, значительно, в 2 и больше раз были ниже уровня здоровых лиц. Агрегация тромбоцитов у пациентов ХГМ достоверно повышалась к выписке, оставаясь меньше уровня здоровых лиц. Агрегация эритроцитов при поступлении регистрировалась достоверно ниже у больных ХГА, чем ХГМ, оставаясь у всех стабильно ниже нормы.

Уровень Д-димеров у пациентов ХГА и ХГМ достоверно не отличался от уровня здоровых лиц и между группами как при поступлении, так и при выписке из стационара.

Детальный анализ показателей системы гемостаза выявил, что у больных ХГМ при поступлении достоверно чаще регистрировалось повышение длительности тромбинового времени, а увеличение уровня фибриногена - только у больных ХГА. Удельный вес больных с умеренной активностью ФВ так же, как и степень его активности отмечались достоверно выше только при ХГМ,

Клинические примеры.

Клинический пример №3. Больной С.Д.В., 42 лет. 18 января 2012 г. госпитализирован в ИКБ №2 с жалобами на общую слабость, тошноту, снижение аппетита, тянущие боли в правом подреберье, пастозность голеней, бессонницу.

Анамнез заболевания: Впервые в 1998 г. при обследовании обнаружены анти-ВГС. Противовирусную терапию не получал.

Ухудшение самочувствия с декабря 2011 г.: слабость, повышенная утомляемость, тяжесть в правом подреберье, периодически - тошнота, горечь во рту, вздутие живота, пастозность голеней. По 03 госпитализирован в ИКБ №2.

Эпидемиологический анамнез: в\в ПАВ не употребляет. В 1994г. - аппендэктомия. Злоупотребляет алкоголем в течение 7 лет (в среднем 1 л водки в день или 1-2 л пива).

Перенесенные заболевания: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический панкреатит, хронический бронхит.

Вредные привычки: курит 10-15 сигарет в день, ежедневно принимает алкоголь: пиво,

водку.

Состояние при поступлении: Кожа физиологической окраски, склеры субиктеричны. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации определяется болезненность в области правого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 3,5 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии, плотная. Селезенка не пальпируется. Со стороны систем органов дыхания и кровообращения патологических изменений не выявлено. Имеются стигмы систематического употребления алкоголя: телеангиоэктазии на коже верхнего плечевого пояса, пальмарная эритема. Со слов больного, моча насыщенно - желтого цвета, стул кашицеобразный 1-2 раза в день, без патологических примесей, окрашен.

Обследование:

Общий анализ крови

Дата Эритроциты (*1012/л) Гемоглобин (г/л) Лейкоциты (*109/л) Тромбоциты (*109/л) СОЭ (мм/час)

18.01.12 3,6 144 16,8 219 28

01.02.12 4,0 147 12,5 313 10

Биохимический анализ крови

Динамика показателей Б.общ (мкмоль/л) Б.пр (мкмоль/л) АЛТ (ед/л) АСТ (ед/л) ЩФ (ед/л) ГГТП (ед/л)

18.01.12 34 13 218 124 218 801

01.02.12 14 5 166 93 166 383

Показатели системы гемостаза

Динамика показателей АЧТВ (сек.) МНО ПТИ (%) Тромбиновое время (сек.) Фибриноген (г/л)

18.01.12 26 1,19 84 22 2,5

01.02.12 24 0,9 93 20 2,5

Дополнительные показатели системы гемостаза

Динамика N0% ФВ АТ АЭ Д-димеры

показателей

18.01.12 52 167 25 51 967

01.02.12 18 140 54 10 724

Анти-ВГС - положительны от 23.01.12.

РНКВГС (ПЦР) - обнаружена от 27.01.12; 1 генотип ВГС; количество ВГС - 6,4*10А6

МЕ/мл.

УЗИ органов брюшной полости: Свободная жидкость не определяется. Увеличение и диффузные изменения паренхимы печени (правая доля 154мм, левая доля 90 мм). Воротная вена до 10 мм, Селезеночная вена до 6 мм. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.

Заключение: Хронический гепатит сочетанной этиологии (ВГС+алкоголь), средней тяжести в стадии обострения.

Сопутствующие заболевания: хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии ремиссии. Периартрит мелких суставов левой стопы.

На фоне терапии состояние больного улучшилось: слабость уменьшилась на 10 день пребывания в стационаре, при выписке остается легкая слабость, тошнота - на 2 день, кожа физиологической окраски, моча светлая, стул окрашен. На 35 день стационарного лечения больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Состояние при выписке: Кожа и видимые слизистые физиологической окраски, чистый. Язык влажный, негусто обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 2-3 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии, плотная. Селезенка не пальпируется. Со стороны систем органов дыхания и кровообращения патологических изменений нет. Моча светлая. Кал окрашен.

Клинический пример №4. Больной С.Р.М. 57лет, госпитализирован в ИКБ№2 11.12.13 с жалобами на общую слабость, дискомфорт в области правого подреберья, боль в эпигастрии, потемнение мочи, бессонницу.

Анамнез заболевания: ухудшение самочувствия в течение 6 месяцев: тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, повышенная утомляемость, периодически - тошнота. Вызвал скорую помощь, госпитализирован в ИКБ №2.

Эпидемиологический анамнез: Употребление наркотиков отрицает. Злоупотребляет алкоголем (пиво, водка - 0,5 - 1 литра в день).

Перенесенные заболевания: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический панкреатит, полипы желудка и толстого кишечника.

Вредные привычки: злоупотребляет алкоголем - пиво, водка. Последний прием алкоголя 10.12.12.

Состояние при поступлении: Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. На коже верхнего плечевого пояса - множественные сосудистые звездочки. Язык влажный, обложен белым налетом. Имеются стигмы систематического употребления алкоголя: телеангиоэктазии на коже верхнего плечевого пояса, пальмарная эритема. Со стороны систем органов дыхания и кровообращения патологических изменений не выявлено. Живот мягкий, при глубокой пальпации определялась болезненность в области правого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии, плотная. Селезенка не пальпируется. Моча темно-желтого цвета. Стул оформлен, окрашен.

Маркеры вирусных гепатитов отрицательны от 12.12.12

УЗИ органов брюшной полости 28.01.13г.: Увеличение и диффузные изменения паренхимы печени (правая доля - 144 мм, левая доля - 75 мм). Удален желчный пузырь. Воротная вена до 11 мм, Селезеночная вена до 5 мм. Неровный контур и диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Умеренное утолщение паренхимы почек.

Диагноз: Хронический гепатит алкогольной этиологии, средней тяжести в стадии обострения.

Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь желудка, стадии ремиссии. Хронический панкреатит, в стадии ремиссии. Состояние после холецистоэктомии. Мочекаменная болезнь.

Обследование:

Общий анализ крови

Дата Эритроциты (*1012/л) Гемоглобин (г/л) Лейкоциты (*109/л) Тромбоциты (*109/л) СОЭ (мм/час)

12.12.12 4,7 152 5,8 167 21

25.12.12 3,86 147 6,9 147 10

Биохимический анализ крови

Дата Бобщ (мкмоль/л) Бпр (мкмоль/л) АЛТ (ед/л) АСТ (ед/л) ЩФ (ед/л) ГГТП (ед/л) Альбумин (г/л)

12.12.12 25 6 74 99 216 1021 39

25.12.12 11,3 3 45 45 130 801 40

Показатели системы гемостаза

Динамика АЧТВ МНО ПТИ (%) Тромбиновое Фибриноген (г/л)

показателей (сек.) время (сек.)

12.12.12 29 1,15 87 20 3,2

25.12.12 24 1,25 82 20 2,3

Показатели системы гемостаза

Динамика ЫОх АТ АЭ ФВ Д-димеры

показателей

12.12.12 35 45 20 - -

25.12.12 11 32 55 204 495

На фоне терапии отмечалась положительная динамика: слабость на 7 день меньше, тошнота - на 2. На 15 день стационарного лечения больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Как следует из приведенных примеров, у первого больного ХГМ, так же как у второго пациента с ХГА показатели коагуляционного гемостаза регистрируются в пределах нормы, как при поступлении, так и при выписке из стационара.

У больного ХГМ при поступлении наблюдается снижение АТ и АЭ, увеличение уровня Д-димеров, ФВ и ЫОх. При выписке отмечается нормализация уровня ЫОх, увеличение значения АТ, при этом данный показатель остается ниже уровня нормы, и уменьшение активности ФВ, П-димеров, но не до нормальных значений.

У второго больного ХГА при поступлении регистрируются снижение АТ и АЭ, увеличение уровня ФВ и ЫОх, и нормальные значения Д-димеров. В динамике наблюдается снижение уровня ЫОх ниже нормы, а также уменьшение АТ по сравнению с исходными данными, увеличение значения АЭ, при этом данный показатель остается ниже уровня нормы, уменьшение активности ФВ, который все же остается выше нормы.

Таким образом, клинические примеры подтверждают вывод о том, что показатели коагуляционнного гемостаза регистрируются в пределах нормальных значений и не зависят от этиологии гепатита как при поступлении, так и при выписке из стационара. АТ, АЭ в обеих группах как при поступлении, так и при выписке отмечаются значительно ниже уровня здоровых лиц. Агрегация тромбоцитов у пациентов ХГМ повышается к выписке, оставаясь меньше уровня здоровых лиц. Агрегация эритроцитов при поступлении регистрируется ниже у больных ХГА, чем при ХГМ, оставаясь у всех стабильно ниже нормы. ФВ отмечается выше нормы у всех больных и не зависит от этиологии гепатита.

Глава 4. Клинико-лабораторная характеристика больных циррозами печени

различной этиологии

4.1. Вирусологическая характеристика циррозов печени сочетанной

этиологии (ВГС+алкоголь)

Как видно по рис. 4, при циррозе печени смешанной этиологии (ЦП-ХГМ) больных с 3 генотипом было достоверно больше, чем с 1 генотипом - 73,5% против 26,5% (р<0,05).

Рис. 4. Распределение больных ЦП-ХГМ по генотипу ВГС

Был проведен анализ взаимосвязи вирусной нагрузки и генотипа вируса у больных циррозами печени сочетанной этиологии (ВГС+алкоголь) (табл. 4.1.1).

Таблица 4.1.1.

Распределение больных ЦП-ХГМ по уровню вирусной нагрузки и генотипу

Вирусная нагрузка МЕ/мл Генотип ви] руса Всего больных

1 генотип Р1-3 3 генотип

п % п % п %

Высокая >800 000 3 33,3 >0,05 0 0 3 8,8

Рн-в >0,05 <0,001 <0,001

Низкая <800 000 6 66,7 >0,05 25 100 31 91,2

Итого 9 26,5 <0,05Л 25 73,5 34 100

Как представлено в табл. 4.1.1, удельный больных ЦП-ХГМ с низкой ВН регистрировался достоверно чаще по сравнению с пациентами с высокой ВН -91,2% против 8,8% (р<0,001). При этом у больных ЦП-ХГМ с 3 генотипом наблюдалась только низкая ВН у всех 25 человек (100%). Следует отметить, что при сравнительном анализе двух генотипов, низкая ВН встречалась достоверно чаще при 3 генотипе - у 25 из 31 чел. - 80,6% против 19,4% (у 6 из 31; р<0,001) при 1 генотипе.

Таким образом, удельный вес больных ЦП-ХГМ с низкой ВН и с 3 генотипом регистрировался значимо чаще по сравнению с пациентами с высокой вирусной нагрузкой и с 1 генотипом, при этом низкая ВН отмечалась достоверно чаще у больных с 3 генотипом.

4.2. Клинико-биохимические особенности циррозов печени микст (ВГС+алкоголь) и алкогольной этиологии.

Проводилось комплексное обследование 62 больных циррозами печени различной этиологии. Пациенты были разделены на группы по этиологическому фактору: цирроз печени в исходе хронического гепатита алкогольного генеза (ЦП-ХГА) - 28 человек, цирроз печени в исходе хронического микст гепатита (ЦП-ХГМ) - 34 человека. Степень печеночно-клеточной недостаточности оценивалась в соответствии с классификацией СЫШ-Р^к В группе больных ЦП-ХГА у 10 человек диагностировали ЦП класса В по Чайлд-Пью (1-я группа), у 18 - класс С (2-я группа); при ЦП-ХГМ у 16 - класс В (3-я группа) , у 18 - класс С (4-я группа).

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 4.2.1.

Таблица 4.2.1.

Распределение больных ЦП по полу и возрасту

Группа больных Всего Пол Возраст

женский мужской 18-40 41-60 > 61

п % п % п % п % п %

ЦП-ХГА 28 8 28,6 20 71,4 15 53,6 12 42,8 1 3,6

ЦП-ХГМ 34 6 17,6 28 82,4 20 58,9 13 38,2 1 2,9

ИТОГО 62 14 22,6 48 77,4 35 56,5 25 40,3 2 3,2

Как видно из табл. 4.2.1, в обеих группах преобладали мужчины. Средний возраст мужчин в группе ЦП-ХГА - 42,0±4,3, в группе ЦП-ХГМ - 38,8±1,6 лет; женщин - 41,0±3,8 и 45,2±6,3 лет соответственно, т.е. молодого работоспособного возраста.

В стационар больные ЦП-ХГА и ЦП-ХГМ поступали в практически одинаковые сроки - на 15,4±2,3 и 18,7±1,7 дни болезни. Койко-день при ЦП-ХГА

был значимо короче и составлял 16,7±4,6 дней, при ЦП-ХГМ - 30,8±3,1 дней (р<0,05), что объясняется переводом больных ЦП-ХГА в профильный стационар.

Наличие сопутствующих заболеваний представлено в табл. 4.2.2.

Таблица 4.2.2.

Распределение больных ЦП по наличию сопутствующих болезней

Группа больных Сопутствующие заболевания Всего у больных

ЖКТ Органов дыхания МПС Прочие п %

п % п % п % п %

ЦП-ХГА 24 85,7 8 28,6 4 14,3 18 64,3 28 100

ЦП-ХГМ 34 100 15 44,2 8 23,5 22 64,7 34 100

Р <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Как видно из табл. 4.2.2, в обеих группах сопутствующие заболевания отмечались у всех больных (100%). Преобладали болезни желудочно-кишечного тракта, причем чаще у пациентов ЦП-ХГМ - 100% против 85,7% у больных ЦП-ХГА (р<0,05).

Как представлено в табл. 4.2.3, при ЦП-ХГМ класса В по Чайлд-Пью значимо чаще регистрировались хронический холецистит 71,4% против 20% при ЦП-ХГА (р<0,05), хронический гастрит - 71,4% против 20% (р<0,05), хронический бронхит - 31,3% против 0% (р<0,05) соответственно. Внебольничная пневмония, наоборот, достоверно чаще отмечалась при ЦП-ХГА класса В по Чайлд-Пью, чем при ЦП-ХГМ класса В (40% против 0%).

При ЦП класса С по Чайлд-Пью удельный вес сопутствующих заболеваний был одинаков в обеих группах. Частота клинических симптомов, представленная в табл. 4.2.4 и 4.2.5 достоверно не различалась между группами.

Сопутствующие Заболевания ЦП- ХГА кл.В по Чайлд-Пью Р ЦП- ХГМ кл.В по Чайлд-Пью ЦП- ХГА кл.С по Чайлд-Пью Р ЦП-ХГМ кл.С по Чайлд-Пью

п=10 п=16 п=18 п=18

Хронический п 8 >0,05 13 16 >0,05 13

панкреатит % 80 92,9 88,9 72,2

Хронический п 2 <0,05 10 6 >0,05 9

холецистит % 20 71,4 33,3 50

ЖКТ

Хронический п 2 <0,05 10 4 >0,05 8

гастрит % 20 71,4 22,2 44,4

Хроническая п 2 >0,05 6 2 >0,05 4

энтеропатия % 20 42,3 11,1 22,2

Хронический бронхит п 0 <0,05 5 2 >0,05 3

% 0 31,3 11,1 16,7

Органов дыхания Внебольничная п 4 <0,05 0 2 >0,05 6

пневмония % 40 0 11,1 33,3

N 0 0 0 2

Плеврит >0,05 >0,05

% 0 0 0 11,1

N 2 3 2 5

Пиелонефрит >0,05 >0,05

% 20 18,8 11,1 27,8

МПС

N 0 0 0 1

МКБ >0,05 >0,05

% 0 0 0 5,6

п 8 10 10 12

Прочие >0,05 >0,05

% 80 71,4 55,6 66,7

Удельный вес клинических симптомов у больных ЦП класса В по Чайлд-Пью различной этиологии

Жалобы и объективные симптомы Группа больных Достоверность

ЦП-ХГА п=10 ЦП-ХГМ п=16 Р

п % п %

Слабость 10 100 16 100 >0,05

Снижение аппетита 4 40 10 62,5 >0,05

Диспепсические явления 6 60 10 62,5 >0,05

Боли и/или тяжесть в правом подреберье 4 40 7 43,8 >0,05

Изменение характера стула 2 20 5 31,3 >0,05

Головная боль 2 20 7 43,8 >0,05

Кровотечение из носа, десен 2 20 5 31,3 >0,05

Снижение памяти 10 100 13 81,3 >0,05

Нарушение сна 8 80 12 75 >0,05

Желтуха 6 60 13 81,3 >0,05

Асцит 4 40 5 31,3 >0,05

Повышение температуры тела до 37,5 4 40 11 68,8 >0,05

Повышение температуры тела до 38,5 4 40 1 6,3 >0,05

Отеки 2 20 6 37,5 >0,05

Вторичные печеночные знаки 10 100 16 100 >0,05

Контрактура Дюпюитрена 0 0 1 6,3 >0,05

Гематома 0 0 3 18,8 >0,05

Удельный вес клинических симптомов у больных ЦП класса С по Чайлд-Пью различной этиологии

Жалобы и объективные симптомы Группы больных Достоверность

ЦП-ХГА кл.С по Чайлд-Пью п=18 ЦП-ХГМ кл.С по Чайлд-Пью п=18 Р

п % п %

Слабость 18 100 18 100 >0,05

Снижение аппетита 16 88,9 17 94,4 >0,05

Диспепсические явления 14 77,8 17 94,4 0,05

Боли и/или тяжесть в правом подреберье 12 66,7 11 61,1 >0,05

Изменение характера стула 8 44,4 6 33,3 >0,05

Головная боль 10 55,6 13 72,2 >0,05

Кровотечение из носа, десен 6 33,3 4 22,2 >0,05

Снижение памяти 14 77,8 14 77,8 >0,05

Нарушение сна 14 77,8 16 88,9 >0,05

Желтуха 16 88,9 17 94,4 >0,05

Асцит 14 77,8 16 88,9 >0,05

Повышение температуры тела до 37,5 12 66,7 13 72,2 >0,05

Повышение температуры тела до 38,5 2 11,1 3 16,7 >0,05

Отеки 10 55,6 14 77,8 >0,05

Вторичные печеночные знаки 18 100 18 100 >0,05

Контрактура Дюпюитрена 2 11,1 4 22,2 >0,05

Гематома 6 33,3 4 22,2 >0,05

При изучении показателей общего анализа крови (табл.4.2.6) выявлено, что у больных как ЦП-ХГА, так и ЦП-ХГМ класса В по Чайлд-Пью при поступлении и при выписке отмечалось достоверное снижение эритроцитов (р<0,05), гемоглобина (р<0,05) и тромбоцитов (р<0,01) по сравнению с показателями здоровых лиц. Уровень эритроцитов и гемоглобина регистрировался ниже нормы в течение всего периода пребывания в стационаре и не зависел от этиологии, кроме тромбоцитов, количество которых было достоверно меньше при поступлении у пациентов ЦП-ХГМ, чем у больных ЦП-ХГА - 133,5±11,3 против 181,0±19,4 (р<0,05) соответственно. Содержание лейкоцитов было в пределах нормальных значений и не зависело от этиологии.

У больных ЦП-ХГА и ЦП-ХГМ класса С по Чайлд-Пью (табл.4.2.7) наблюдалась аналогичная картина - значимое снижение эритроцитов (р<0,001), гемоглобина (р<0,001), тромбоцитов (р<0,001) в течение всего периода лечения. Необходимо отметить, что у пациентов ЦП-ХГА класса С исходный уровень эритроцитов отмечался значимо ниже, чем у больных ЦП-ХГМ класса С - 2,8±0,2 против 3,4±0,2 (р<0,05), а уровень лейкоцитов регистрировался достоверно выше показателей не только здоровых лиц, но и по сравнению с пациентами ЦП-ХГМ как при поступлении, так и при выписке - 14,7±2,4 против 8,0±0,8 (р<0,05) и 13,5±2,6 против 5,9±0,6 (р<0,05) соответственно.

Таким образом, изучение общего анализа крови показало, что у пациентов ЦП класса В и С по Чайлд-Пью вне зависимости от этиологии были выявлены: значимое снижение эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов по сравнению с уровнем здоровых лиц. При ЦП класса В наиболее выраженная тромбоцитопения регистрировалась при поступлении у больных ЦП в исходе ХГМ. При ЦП класса С по Чайлд-Пью наблюдался наиболее низкий исходный уровень эритроцитов и достоверный лейкоцитоз как при поступлении, так и при выписке у больных ЦП алкогольной этиологии, что не отмечалось при ЦП в исходе микст-гепатита.

NN п/п Показатели Контрольные значения ЦП-ХГА кл. (М 3 по Чайлд-Пью (1) ±т)п=10 ЦП-ХГМ кл. В по Чайлд-Пью (2) (М±т) п=16 Р I (1-2) Р II (1-2)

I P ОП) II I Р (Ш) II

1 Тромбоциты 260,6±10,7 181,0±19,4™ 0,1 152,0±37,0* 133,5±19,3™к 0,1 161,7±14,Р™ 0,05 0,1

2 Эритроциты 4,5±0,2 3,3±0,4» 0,1 3,1±0,6» 3,6±0,2™ 0,1 3,4±0,3™ 0,1 0,1

3 Гемоглобин 137,3±2,3 118,6±13,0 0,1 108,7±24,6 119,5±6,Р 0,1 116,7±5,4™ 0,1 0,1

4 Лейкоциты 6,6±0,4 10,3±1,8 0,1 8,2±1,3 7,3±0,8 0,1 7,5±0,8 0,1 0,1

Таблица 4.2.7 Показатели общего анализа крови у больных ЦП различного генеза класса С по Чайлд-Пью

NN п/п Показатели Контрольные значения ЦП-ХГА кл (М С по Чайлд-Пью (1) Л±т) п=18 ЦП-ХГМ кл. С по Ча (М±т) п= йлд-Пью (2) 18 р I (1-2) Р II (1-2)

I P (I-II) II I р а-п) II

1 Тромбоциты 260,6±10,7 126,9±16,5^^^ 0,1 150,8±35,4™ 118,7±15,3™к 0,1 126,6±15,2*™ 0,1 0,1

2 Эритроциты 4,5±0,2 2,8±0,2*™ 0,1 3,2±0,Р™ 3,4±0,2*™ 0,1 3,1±0,2™» 0,05 0,1

3 Гемоглобин 137,3±2,3 103,6±6,4*™ 0,1 113,2±5,8™к Ш,0±4,6™» 0,1 101,6±4,8ККК 0,1 0,1

4 Лейкоциты 6,6±0,4 14,7±3,4- 0,1 13,5±2,6К 8,0±0,8 0,05 5,9±0,6 0,05 0,05

I - Показатели при поступлении

II - Показатели на 2 декаду стационарного лечения

к- достоверность по сравнению со здоровыми лицами <0,05 достоверность по сравнению со здоровыми лицами <0,01 - достоверность по сравнению со здоровыми лицами <0,001

Рассмотрим динамику биохимических показателей у больных ЦП различной этиологии класса В по Чайлд-Пью. Среднестатистические данные их представлены в табл. 4.2.8. При поступлении биохимические показатели были одинаковы у больных ЦП-ХГА и ЦП-ХГМ, кроме активности АЛТ и АСТ, которые достоверно выше отмечались у пациентов с ЦП-ХГМ - 75,7±10,6 против 33,4±5,4 при ЦП-ХГА (р<0,01) и 216,0±32,4 против 114,8±21,3 (р<0,05) соответственно. Уровень АЛТ в течение всего периода пребывания в стационаре оставался значимо больше у больных ЦП-ХГМ. Содержание билирубина, активность АСТ и ГГТП значительно уменьшались к выписке из стационара по сравнению с исходным уровнем как при ЦП-ХГА, так и ЦП-ХГМ. Однако только уровень ГГТП при выписке регистрировался достоверно выше у больных ЦП-ХГМ по сравнению с пациентами ЦП-ХГА - 178,8±40,3 против 47,5±1,4 (р<0,01). Значения ЩФ были выше показателей здоровых лиц и не различались между обеими группами.

У 11 из 16 пациентов (68,8%) с ЦП-ХГМ класса В по Чайлд-Пью наблюдалось гладкое течение, а у остальных 5 человек (31,2%) - нарастание активности некоторых биохимических показателей - волнообразное течение (р<0,05). У больных ЦП-ХГА класса В по Чайлд-Пью не отмечалось волнообразного течения.

К выписке у больных ЦП-ХГМ гладкого течения наблюдалось значимое снижение концентрации общего билирубина (с 162,4±44,8 до 45,8±10,1; р<0,05), активности АСТ (с 219,6±43,4 1 до 96,2±17,1; р<0,05), ГГТП (с 639,5±160,0 до 183,5±45,4; р<0,05), в отличие от пациентов ЦП-ХГМ волнообразного течения, у которых отмечалось достоверное уменьшение активности только одного показателя - ГГТП (с 683,0±200,3 до 141,0±42,5; р<0,05). Следует подчеркнуть, что при выписке у больных ЦП-ХГМ волнообразного течения, в отличие от ЦП-ХГМ гладкого течения, достоверно выше регистрировались следующие показатели: уровень общего билирубина (98,0±5,9 против 45,8±10,1; р<0,001), активность АЛТ (89±6,4 против 54,6±10,2; р<0,01).

(среднестатистические данные)

Показатели Билирубин общий АЛТ АСТ ГГТП ЩФ

Этиология ЦП- ХГА п-10 Р ЦП- ХГМ п=16 ЦП- ХГА п-10 Р ЦП- ХГМ п=16 ЦП- ХГА п-10 Р ЦП-ХГМ п=16 ЦП- ХГА п-10 Р ЦП- ХГМ п=16 ЦП- ХГА п-10 Р ЦП-ХГМ п=16

Период заболевания

I 108,7± 20,4 0,1 166,2± 32,3 33,4± 5,4 0,01 75,7± 10,6 114,8± 21,3 0,05 216,0± 32,4 556,0± 124,4 0,1 653,1± 126,7 198,3± 21,9 0,1 175,7± 15,1

РШ 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,05 0,1 0,05 0,1 0,1

II 86,0± 12,6 0,1 140,7± 23,8 34,0± 5,2 0,01 64,1± 9,1 72,5± 2,0 0,01 114,8± 21,3 269,0± 96,4 0,1 307,8± 72,4 206,0± 7,5 0,1 174,4± 22,1

РП-Ш 0,05 0,01 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

III 41,0± 9,7 0,1 51,6± 10,7 32,7± 6,0 0,05 67,6± 13,5 61,0± 10,5 0,1 98,4± 15,2 47,5± 1,4 0,01 178,8± 40,3 163,3± 38,7 0,1 156,4± 12,4

Р!-Ш 0,01 0,01 0,1 0,1 0,05 0,01 0,001 0,01 0,1 0,1

I - Показатели при поступлении

II - Показатели на 10-14 день пребывания в стационаре

III - Показатели к выписке из стационара

В связи с большой вариабельностью биохимических показателей был проведен детальный анализ в зависимости от степени их повышения так же, как и у больных хроническими гепатитами.

Детальный анализ по общему билирубину представлен в табл. 4.2.9. Как видно, при поступлении удельный вес так же, как и содержание Бобщ в 1 и 2-й подгруппах не различались между пациентами ЦП-ХГА и ЦП-ХГМ. К выписке доля больных с нормальными значениями Бобщ (1 подгруппа) регистрировалась значимо больше при ЦП-ХГА, чем при ЦП-ХГМ- 60% против 12,5% (р<0,05). К выписке при умеренно повышенном уровне билирубина (2 подгруппа) достоверно чаще наблюдали пациентов с ЦП в исходе ХГМ по сравнению с ЦП алкогольной этиологии (87,5% против 40%; р<0,05). Самый высокий уровень Бобщ (3 подгруппа) при поступлении регистрировали при ЦП-ХГМ по сравнению с пациентами ЦП-ХГА - 221,7±35,6 против 136,5±9,6 (р<0,05). Аналогично более высокое его среднее значение оставалось и во 2-й декаде пребывания в стационаре - 180,4±23,5 против 109,0±10,7 (р<0,05) соответственно. В это же время доля больных ЦП-ХГМ с высоким уровнем Бобщ была достоверно больше, чем ЦП-ХГА (68,8% против 20%; р<0,05).

Таким образом, детальный анализ Бобщ позволил выявить, что его уровень при поступлении и во 2-й декаде регистрировался достоверно выше у больных ЦП-ХГМ, чем у пациентов ЦП-ХГА. Кроме того, удельный вес пациентов ЦП-ХГМ с высоким содержанием Бобщ был значимо больше во 2 декаде по сравнению с ЦП-ХГА. Аналогично при выписке доля больных с умеренно повышенным уровнем Бобщ отмечалась достоверно выше при ЦП-ХГМ, чем при ЦП-ХГА. И наоборот, процент пациентов с нормальными значениями Бобщ при выписке был значительно больше при ЦП-ХГА, чем при ЦП-ХГМ. Следовательно, можно констатировать, что цирроз печени в исходе микст-гепатита протекал тяжелее и торпиднее, чем в исходе алкогольного гепатита.

Детальный анализ активности АЛТ представлен в табл. 4.2.10.

Динамика общего билирубина в зависимости от его уровня у больных ЦП различного генеза

класса В по Чайлд-Пью

Уровень общего билирубина норма - N 1 п/гр >N до 5N 2 п/гр. > 5N 3 п/гр.

Этиология ЦП- ХГА n=10 Р ЦП-ХГМ n=16 ЦП-ХГА n=10 Р ЦП-ХГМ n=16 ЦП-ХГА n=10 Р ЦП-ХГМ n=16

Период заболевания n % n % n % M±m n % M±m n % M±m n % M±m

I 2 20 >0,05 0 0 4 40 54,5±7,8 >0,05 5 31,2 44,0±11,9 4 40 136,5± 9,6* >0,05 11 68,8 221,7±35,6*

PI-II >0,05 >0,05 >0,05 0,1 >0,05 0,1 >0,05 0,1 >0,05 0,1

II 4 40 <0,05 1 6,2 4 40 55,0±5,5 >0,05 4 25 64,3±9,5 2 20 109,0± 10,7* <0,05 11 68,8 180,4±23,5*

PII-III >0,05 >0,05 >0,05 0,1 <( 0,05 0,1 >0,05 <( 0,05

III 6 60 <0,05 2 12,5 4 40 56,8±5,6 <0,05 14 87,5 56,0±11,0 0 0 - - 0 0 -

PI-III <0,05 >0,05 >0,05 0,1 <( 0,05 0,1 <0,05 - <( 0,05 -

I - Показатели при поступлении

II - Показатели на 10-14 день пребывания в стационаре

III - Показатели к выписке из стационара * - достоверность между группами <0,05

При поступлении регистрировали одинаковое количество больных с нормальной и минимальной активностью АЛТ как при ЦП-ХГА, так и ЦП-ХГМ, но значимо больше наблюдалось пациентов ЦП-ХГМ с умеренной активностью АЛТ, в то время, как при ЦП-ХГА таких больных вообще не отмечалось - 18,8% против 0% (р<0,05). Значения АЛТ во 2-й декаде пребывания в стационаре регистрировали достоверно выше у больных ЦП-ХГМ, чем при ЦП-ХГА -63,1±4,9 против 48±2,3 (р<0,05),а при выписке - 77,7±10,3 против 42±1,3 (р<0,05) соответственно.

Таким образом, детальный анализ показал, что в течение стационарного лечения и при выписке степень активности АЛТ отмечалась достоверно выше при ЦП-ХГМ, чем при ЦП-ХГА. Кроме того, при выписке удельный вес больных ЦП-ХГМ с умеренно высоким уровнем АЛТ был значимо выше по сравнению с ЦП-ХГА. Все это подтверждает более торпидное течение ЦП-ХГМ, чем ЦП-ХГА класса В по Чайлд-Пью.

Детальный анализ активности АСТ (табл. 4.2.11) выявил, что при поступлении удельный вес больных ЦП-ХГА и ЦП-ХГМ с минимальной и умеренной активностью был одинаков, но доля больных с высокой активностью АСТ была значимо больше при ЦП-ХГМ, чем при ЦП-ХГА (56,2% против 20%; р<0,05), так же, как и ее уровень (305,9±32,5 против 224,0±10,5; р<0,05). При выписке, наоборот, удельный вес больных с минимальной активностью чаще регистрировался при ЦП-ХГА, чем при ЦП-ХГМ - 90% против 37,5%; р<0,05, одновременно уменьшалась степень ее активности - с 65,8±3,7 до 52,0±3,2; р<0,05, в то время как при ЦП-ХГМ она оставалась практически на одном уровне -68,0±14,6 и 64,7±8,7.

Аналогично у больных ЦП-ХГА с умеренной активностью АСТ (2 п/гр.) к выписке наблюдали значимое уменьшение ее уровня по сравнению с исходными данными (с 133,5±9,8 до 110,0±0,0; р<0,05). Кроме того, активность АСТ при ЦП-ХГА была достоверно ниже, чем у пациентов с ЦП-ХГМ - 110,0±0,0 против

Активность АЛТ норма - N 1 п/гр Минимальная 2 п/г - >N до 3N Р. Умеренная - >3N до 5N 3 п/гр.

Этиология ЦП- ХГА n=10 Р ЦП- ХГМ n=16 ЦП-ХГА n=10 Р ЦП-ХГМ n=16 ЦП-ХГА n=10 Р ЦП-ХГМ n=16

Период заболевания n % n % n % M±m n % M±m n % M±m n % M±m

I 4 40 >0,05 3 18,8 6 60 52,4±5,2 >0,05 10 62,4 69,9±8,2 0 0 - <0,05 3 18,8 138,3±8,1

PI-II >0,05 >0,05 >0,05 0,1 >0,05 0,1 - - <0,05 0,1

II 4 40 >0,05 4 25 6 60 48,0±2,3* >0,05 10 62,5 63,1±4,9* 0 0 - >0,05 2 12,5 124,5±7,5

PII-III >0,05 >0,05 >0,05 0,1 >0,05 0,1 - - >0,05 0,1

III 4 40 >0,05 8 50 6 60 42,0±1,3** >0,05 6 37,5 77,7±10,3** 0 0 - >0,05 2 12,5 112,5±11,5

PI-III >0,05 <0,05 >0,05 0,1 >0,05 0,1 - - >0,05 0,1

I - Показатели при поступлении

II - Показатели на 10-14 день пребывания в стационаре

III - Показатели к выписке из стационара * - достоверность между группами <0,05 ** - достоверность между группами <0,01

Динамика АСТ у больных ЦП класса B по Чайлд-Пью различной этиологии в зависимости от ее активности

Активность АСТ 1 п/гр Минимальная - N до 3N 2 п/гр Умеренная - 3N до 5N 3 п/гр -Высокая - >5N

Этиоло -гия ЦП-ХГА P ЦП-ХГМ ЦП-ХГА P ЦП-ХГМ ЦП-ХГА P ЦП-ХГМ

Перио д Заболе -вания n % М± m n % M±m n % M±m n % M±m n % M±m n % M±m

I 4 4 0 65,8 ± 3,7 >0,0 5 3 18, 8 68,0±14, 6 4 4 0 133,5±9,8 >0,0 5 4 25 124,8±14, 4 2 2 0 224,0 ± 10,5* <0,0 5 9 56, 2 305,9±32,5 *

PI-II >0,0 5 0,05 >0,05 0,1 >0,0 5 0,1 >0,05 0,1 >0,0 5 0,01 >0,05 0,01

II 5 5 0 55,5 ± 2,5 >0,0 5 3 18, 8 62,5±8,5 4 4 0 121,0±5,4 >0,0 5 8 50 129,5±10, 0 1 1 0 186,0 ± 0,0 >0,0 5 5 31, 2 192,3±4,1

PII-III < 0,0 5 0,1 >0,05 0,1 >0,0 5 0,1 >0,05 0,1 >0,0 5 <0,05

III 9 9 0 52,0 ± 3,2 <0,0 5 6 37, 5 64,7±8,7 1 1 0 110,0±0,0 * <0,0 5 1 0 62, 5 133,2±8,8 * 0 0 - - 0 0 -

PI-III <0,0 5 0,05 >0,05 0,1 >0,0 5 0,05 <0,05 0,1 >0,0 5 <0,05

I - Показатели при поступлении

II - Показатели на 10-14 день пребывания в стационаре

III - Показатели к выписке из стационара

* - достоверность между группами <0,05 ** - достоверность между группами <0,01

133,2±8,8; р<0,05) соответственно. Необходимо подчеркнуть, что к выписке при ЦП-ХГМ наблюдалось увеличение удельного веса больных с умеренной активностью АСТ - 25% против 62,5% (р<0,05) , в то время как при ЦП-ХГА имело место тенденция к их снижению - 40% против 10% (р>0,05).

У больных ЦП-ХГМ с высокой степенью активности АСТ (3 подгруппа) отмечалось достоверное снижение к выписке количества больных - с 9 человек до отсутствия таковых, что соответствует 56,2% и 0% (р<0,05).

Таким образом, при поступлении удельный вес больных с высокой активностью АСТ был значимо больше при ЦП-ХГМ, чем при ЦП-ХГА, как и степень ее активности. При ЦП-ХГА к выписке отмечалось достоверное увеличение доли больных с минимальной активностью АСТ, так и уменьшение ее значений. При этом частота пациентов с наименьшим уровнем АСТ была значимо больше при ЦП-ХГА, чем при ЦП-ХГМ.

Следовательно, минимальные значения АСТ у пациентов с циррозом печени в исходе алкогольного гепатита регистрировались чаще, чем при ЦП-ХГМ.

Детальный анализ активности ГГТП представлен в табл. 4.2.12.

При поступлении достоверные отличия регистрировали только в подгруппе с умеренной активностью ГГТП. Так, удельный вес больных ЦП-ХГА был достоверно больше, чем пациентов ЦП—ХГМ (60% против 25%; (р<0,05) при одинаковых ее значениях.

У больных ЦП-ХГА с минимальной активностью (1 подгруппа) к выписке наблюдалось значимое снижение степени активности ГГТП по сравнению с исходными данными (с 142,5±15,5 до 76,8±12,9; р<0,01). Наоборот, при ЦП-ХГМ ее значения оставались на одном уровне и были достоверно выше, чем при ЦП-ХГА (129,1±12,9 против 76,8±12,9; р<0,01). Кроме того, удельный вес больных ЦП-ХГМ в этой подгруппе к выписке достоверно увеличивался по сравнению с исходными данными - 75% против 31,3% (р<0,05).

Активность ГГТП 1 п/гр. Минимальная- N до 5N 2 п/гр. Умеренная - 5N до 20N 3 п/гр. Высокая - >20N

Этиология ЦП-ХГА n=10 P ЦП-ХГМ n=16 ЦП-ХГА n=10 P ЦП-ХГМ n=16 ЦП-ХГА n=10 P ЦП-ХГМ n=16

Период Заболевания n % M±m n % M±m n % M±m n % M±m n % M±m n % М±т

I 2 20 142,5± 15,5 >0,05 5 31,3 120,4± 23,3 6 60 469,2± 50,6 <0,05 4 25 511,3± 111,1 2 20 1154,0± 54,0 >0,05 7 43,7 1115,4± 129,3

P I-II >0,05 0,1 >0,05 0,1 >0,05 0,1 >0,05 0,1 >0,05 0,001 <0,05

II 2 20 116,0± 14,0 >0,05 6 37,5 128,8± 17,1 6 60 430,0± 79,7 >0,05 8 50 355,7± 35,1 2 20 888,5± 19,5 >0,05 2 12,5 1049,0± 89,9

P II-III >0,05 0,1 <0,05 0,1 >0,05 0,1 >0,05 0,1 >0,05 >0,05

III 5 50 76,8± 12,9** >0,05 12 75,0 129,1± 12,9** 4 40 336,3± 38,6 >0,05 4 25 300,0± 40,0 0 0 - >0,05 0 0 -

P I-III >0,05 0,01 <0,05 0,1 >0,05 0,1 >0,05 0,1 >0,05 <0,05 -

I - Показатели при поступлении

II - Показатели на 10-14 день пребывания в стационаре

III - Показатели к выписке из стационара * - достоверность между группами <0,05 ** - достоверность между группами <0,01

Удельный вес пациентов ЦП-ХГМ с высокой активностью ГГТП (3 п/гр.) к выписке достоверно снизился от 43,7% к 0% (р<0,05) за счет увеличения доли больных с ее нормальными значениями - до 75%. Активность ГГТП достоверно снижалась уже во 2-ю декаду только у больных ЦП-ХГА- с 1154,0±54,0 до 888,5±19,5 (р<0,001), оставаясь на высоком уровне у пациентов ЦП-ХГМ -1115,4±129,3 и 1049,0±89,9.

Таким образом, детальный анализ ГГТП показал, что при поступлении удельный вес больных ЦП-ХГА с умеренной активностью был достоверно больше, чем пациентов ЦП—ХГМ при одинаковых ее значениях. К выписке ее уровень достоверно уменьшался только при ЦП-ХГА в подгруппе с минимальной активностью, не изменяясь в подгруппах с умеренной и высокой степенью. При ЦП-ХГМ ее значения оставались на одном уровне, но достоверно увеличивался удельный вес больных с минимальными значениями при снижении доли пациентов с высокой степенью активности ГГТП.

Изменения биохимических показателей при ЦП класса С по Чайлд-Пью.

Среднестатистические данные биохимических показателей у больных ЦП различной этиологии класса С по Чайлд-Пью представлены в табл. 4.2.13. Как видно, содержание Бобщ, ГГТП и ЩФ при поступлении были значимо выше при ЦП-ХГА по сравнению с ЦП-ХГМ: 304,5±27,8 против 198,4±33,2 (р<0,05); 600,6±96,5 против 319,8±72,5 (р<0,05) и 278,5±38,2 против 165,9±15,8 (р<0,05) соответственно. Все они достоверно уменьшались к выписке из стационара как у больных ЦП-ХГА, так и ЦП-ХГМ, кроме ЩФ, активность которой оставалась на одном уровне у пациентов ЦП-ХГМ. При выписке достоверная разница между группами наблюдалась только в активности ГГТП - 310,4±53,7 при ЦП-ХГА против 153,5±32,0 при ЦП-ХГМ (р<0,05).

Активность АЛТ и АСТ у больных обеих групп была значимо выше нормы как при поступлении, так и при выписке и существенно не различалась между группами.

(среднестатистические данные)

Показатели Билирубин общий АЛТ АСТ ГГТП ЩФ

Этиология Период Заболев. ЦП- ХГА n=18 Р ЦП-ХГМ n=18 ЦП- ХГА n=18 Р ЦП-ХГМ n=18 ЦП- ХГА n=18 Р ЦП-ХГМ n=18 ЦП- ХГА n=18 Р ЦП- ХГМ n=18 ЦП-ХГА n=18 Р ЦП-ХГМ n=18

I 304,5± 27,8 0,05 198,4± 33,2 101,6± 30,9 0,1 73,2± 9,9 127,3± 10,4 0,1 166,7± 19,8 600,6± 96,5 0,05 319,8± 72,5 278,5± 38,2 0,05 165,9± 15,8

P I-II 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,01 0,1 0,05 0,1

II 292,8± 33,4 0,05 159,6± 36,7 55,4± 7,8 0,1 54,9± 6,8 122,0± 10,0 0,1 139,5± 19,4 388,4± 80,0 0,1 207,7± 52,7 173,2± 29,0 0,1 162,4± 13,1

P II-III 0,01 0,05 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

III 98,3± 17,6 0,1 75,6± 14,7 118,3± 62,1 0,1 62,2± 11,5 144,6± 36,2 0,1 125,6± 22,5 310,4± 53,7 0,05 153,5± 32,0 180,7± 15,7 0,1 142,5± 17,8

P I-III 0,001 0,01 0,1 0,1 0,1 0,1 0,05 0,05 0,05 0,1

I - Показатели при поступлении

II - Показатели на 10-14 день пребывания в стационаре

III - Показатели к выписке из стационара

Таким образом, можно констатировать, что исходные показатели, отражающие холестаз - Бобщ, ГГТП и ЩФ регистрировались достоверно выше при циррозе алкогольного генеза, чем при циррозе в исходе микст-гепатита, существенно снижаясь и не отличаясь между группами к выписке из стационара, кроме активности ГГТП, которая оставалась значимо выше при ЦП-ХГА, чем при ЦП-ХГМ. Активность ферментов цитолиза (АЛТ, АСТ) в течение всего периода заболевания отмечалась достоверно выше нормальных значений и не зависела от этиологии ЦП.

В период стационарного лечения у некоторых больных циррозами печени наблюдалось повышение активности биохимических показателей. Было выявлено, что из 18 больных ЦП алкогольной этиологии класса С по Чайлд-Пью у 4 человек (22,2%) наблюдалось волнообразное течение, а у 14.(77,8%) - гладкое течение (р<0,05). Из 18 пациентов ЦП-ХГМ класса С по Чайлд-Пью у 8 человек (44,4%) отмечалось волнообразное течение, а у 10 (55,6%) - гладкое течение (р>0,05).

Сравнительный анализ биохимических данных у больных ЦП-ХГА и ЦП-ХГМ гладкого течения показал, что при поступлении у больных ЦП-ХГА достоверно выше регистрировались следующие показатели: общий билирубин -309,7±33,6 против 171,8±50,9 (р<0,05), ГГТП - 687,3±112,8 против 303,4±116,7 (р<0,05), ЩФ - 286,5±51,1 против 148,9±18,3 (р<0,05) соответственно. Следует отметить, что при ЦП-ХГА гладкого течения уровень общего билирубина оставался высоким и на 7-10 день лечения - 268,4±26,3 против 83,8±23,5 (р<0,05) при ЦП-ХГМ.

Концентрация общего билирубина достоверно снижалась к выписке по сравнению с исходными данными как при ЦП-ХГА, так и при ЦП-ХГМ гладкого течения - с 309,7±33,6 до 69,1±7,8 (p<0,001) и с 171,8±50,9 до 44,0±17,6 (p<0,05) соответственно. Активность АСТ и ГГТП достоверно снижались к выписке только у больных ЦП-ХГА - с 130,6±12,3 до 48,0±7,1 (p<0,001) и с 687,3±112,8 до 326,0±125,3 (p<0,05) соответственно. При ЦП-ХГМ к выписке отмечалось

значимое снижение активности АЛТ - с 83,4±14,8 до 40,6±5,1(р<0,05), а степень ее активности не зависела от этиологии ЦП.

Следовательно, исходные данные Бобщ, ГГТП, ЩФ значимо выше регистрировались при ЦП-ХГА с гладким течением, в отличие от ЦП-ХГМ. Концентрация Бобщ достоверно снижалась к выписке по сравнению с исходными данными как при ЦП-ХГА, так и при ЦП-ХГМ гладкого течения. Значимое снижение активности АЛТ отмечалось только при ЦП-ХГМ гладкого течения, АСТ - только при ЦП-ХГА.

Сравнительный анализ биохимических данных у больных ЦП-ХГА и ЦП-ХГМ волнообразного течения не выявил достоверных различий между группами, кроме активности ГГТП, которая на 7-10 день пребывания в стационаре и при выписке значимо выше регистрировалась у больных ЦП-ХГА - 306,5±42,4 против 174,8±46,2 при ЦП-ХГМ (р<0,05) и 298,8±20,8 против 121,9±19,3 (р<0,01) соответственно.

Достоверное снижение к выписке уровня Бобщ наблюдалось только при ЦП-ХГМ волнообразного течения с 231,8±39,6 до 95,4±18,6 (р<0,01).

Следовательно, у больных ЦП-ХГА волнообразного течения в отличие от ЦП-ХГМ, активность ГГТП достоверно выше регистрировалась на 7-10 день лечения и при выписке. Значимое уменьшение в динамике уровня Бобщ отмечалось только при ЦП-ХГМ волнообразного течения.

В связи с большой вариабельностью у больных циррозами печени класса С по Чайлд-Пью был проведен детальный анализ биохимических показателей в зависимости от степени их повышения, так же, как и у больных хроническими гепатитами и ЦП класса В по Чайлд-Пью.

Детальный анализ уровня Бобщ представлен в табл. 4.2.14.

Как видно, не регистрировали больных с нормальным содержанием билирубина (1 подгруппа) при ЦП-ХГА и они были единичны при ЦП-ХГМ. У всех 18 (100%) пациентов ЦП алкогольного генеза при поступлении было высокое содержание билирубина, уровень которого достоверно снижался к выписке -

в зависимости от его уровня

Содержание общего билирубина норма - N 1 п/гр Ж до 5N 2 п/гр. >5К 3 п/гр.

Этиология ЦП- ХГА п=18 Р ЦП-ХГМ п=18 ЦП-ХГА п=18 Р ЦП-ХГМ п=18 ЦП-ХГА п=18 Р ЦП-ХГМ п=18

Период заболевания п % п % п % М±т п % М±т п % М±т п % М±т

I 0 0 >0,05 1 5,6 0 0 - >0,05 2 11,1 27,0±7,0 18 100 304,5±27,8 >0,05 15 83,3 233,6±32,8

РШ - >0,05 - - >0,05 0,05 >0,05 0,1 0,1

II 0 0 >0,05 2 11,1 0 0 - <0,05 5 27,8 60,6±10,3 18 100 292,8±33,4 <0,05 11 61,1 239,0±48,1

РП-Ш - >0,05 - - >0,05 0,1 >0,05 0,01 <0,05 0,1

III 0 0 >0,05 3 16,7 0 0 - <0,05 10 55,6 61,0±8,5 18 100 98,3±17,6 <0,05 5 27,8 134,8±23,2

РЫП - >0,05 - - <0,05 0,001 >0,05 0,001 <0,05 0,05

I - Показатели при поступлении

II - Показатели на 10-14 день пребывания в стационаре

III - Показатели к выписке из стационара

с 304,5±27,8 до 98,3±17,6; р<0,001. Наоборот, пациенты с умеренно повышенным количеством Бобщ (2 подгруппа) наблюдались только при ЦП-ХГМ класса С по Чайлд-Пью во 2-ю декаду лечения 27,8% против 0% (р<0,05) при ХГА и выписке 55,6% против 0% (р<0,05) соответственно.

Удельный вес больных ЦП-ХГМ с высоким уровнем Бобщ (3 подгруппа) достоверно уменьшался к выписке - с 83,3% до 27,8%; р<0,05, в то время как все пациенты ЦП-ХГА оставались в этой подгруппе. Необходимо подчеркнуть, что значения билирубина в данной подгруппе достоверно снижались к выписке, как при ЦП-ХГА, так и при ЦП-ХГМ - с 304,5±27,8 до 98,3±17,6 (р<0,001) и с 233,6±32,8 до 134,8±23,2 (р<0,05) соответственно.

Таким образом, у всех больных ЦП алкогольной этиологии отмечался высокий уровень Бобщ (>5Ы) на протяжении всего времени пребывания в стационаре. При ЦП в исходе микст-гепатита наблюдались единичные пациенты с нормальными значениями билирубина и их было достоверно меньше с высоким его содержанием при выписке - 27,8%; против 100% р<0,05 - по сравнению с ЦП-ХГА. Уровень Бобщ значимо снижался к выписке в обеих группах - как при ЦП-ХГА, так и ЦП-ХГМ. С

Следовательно, детальный анализ подтвердил, что у больных ЦП алкогольной этиологии класса С по Чайлд-Пью содержание Бобщ достоверно выше, чем у пациентов ЦП в исходе микст-гепатита.

Детальный анализ активности АЛТ представлен в табл. 4.2.15.

Как видно из таблицы 4.2.15, удельный вес пациентов был одинаков в обеих группах при различной степени активности АЛТ. Ее исходный уровень также не зависел от этиологии ЦП. Однако при выписке высокая степень активности АЛТ (3 подгруппа) регистрировалась достоверно выше при ЦП алкогольной этилогии по сравнению с ЦП-ХГМ класса С по Чайлд-Пью - 366,0±11,8 против 143,5±21,5 (р<0,001).

Активность АЛТ норма - N 1 п/гр >N до 3N 2 п/гр. >3N до 5N 2 п/гр.

Этиология 2 группа ЦП-ХГА n=18 Р 4 группа ЦП-ХГМ n=18 2 группа-ЦП-ХГА n=18 Р 4 группа ЦП-ХГМ n=18 2 группа ЦП-ХГА n=18 Р 4 группа ЦП-ХГМ n=18

Период заболевания n % n % n % М±т n % М±т n % М±т n % М±т

I 6 33,3 >0,05 5 27,8 10 55,6 75,4±8,1 >0,05 7 38,9 62,3±8,3 2 11,1 249,0±89,6 >0,05 6 33,3 122,8±6,4

P I-II >0,05 >0,05 >0,05 0,1 >0,05 0,1 >0,05 >0,05 0,1

II 6 33,3 >0,05 5 27,8 12 66,7 59,5±5,4 >0,05 11 61,1 61,2±6,2 0 0 - >0,05 2 11,1 121,0±2,4

P II-III >0,05 >0,05 >0,05 0,1 >0,05 0,1 >0,05 >0,05 0,1

III 4 22,2 >0,05 7 38,9 12 66,7 71,6±4,8 >0,05 9 50 62,7±5,7 2 11,1 366,0± 11 8*** >0,05 2 11,1 143,5± 21 5***

P I-III >0,05 >0,05 >0,05 0,1 >0,05 0,1 >0,05 >0,05 0,1

I - Показатели при поступлении

II - Показатели на 10-14 день пребывания в стационаре

III - Показатели к выписке из стационара *** - достоверность между группами <0,001

Активность АСТ 1 п/гр Миним. N до 3N 2 п/гр Умер 3N до 5N 3 п/гр. Высокая >5N