ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ АЛКОГОЛЬАССОЦИИРОВАННЫХ\nЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ТРОФОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Василевская Анна Станиславовна

• Василевская Анна Станиславовна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Василевская Анна Станиславовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Хронические алкогольассоциированные заболевания печени как медицинская и социальная проблема

1.2. Трофологические нарушения при алкогольассоциированных заболеваниях печени

1.2.1. Трофологическая недостаточность и алкогольассоциированные заболевания печени

1.2.2. Клинические признаки трофологической недостаточности

1.2.3. Ожирение и алкогольассоциированные заболевания печени

1.3. Медикаментозная и немедикаментозная терапия при алкогольассоциированных заболеваниях печени на фоне трофологических нарушений

1.3.1. Основные принципы диетотерапии

1.3.2. Гепатопротекторы в лечении печеночно-клеточной недостаточности при алкогольассоциированных заболеваниях печени

1.3.3. Маточное молочко пчел в лечении заболеваний печени

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн клинического исследования

2.1.1. Общая характеристика больных

2.1.2. Методы исследования

2.1.3. Характеристика консервативного лечения больных алкогольассоциированным циррозом печени

2.2. Дизайн экспериментального исследования

2.3. Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Общая характеристика больных алкогольассоциированными заболеваниями печени

3.2. Оценка трофологического статуса у больных

алкогольассоциированными заболеваниями печени

3.2.1 Клинические данные

3.2.2 Лабораторно-инструментальные данные

3.3. Место гепатопротекторов в лечении больных

алкогольассоциированным циррозом печени

3.3.1. Динамика общеклинической эффективности гепатопротекторов .„

3.3.2. Оценка динамики качества жизни больных алкогольассоциированным циррозом печени на фоне лечения адеметионином и эссенциальными фосфолипидами

3.3.3. Оценка степени печеночной энцефалопатии у больных алкогольассоциированным циррозом печени

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ТРОФОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ

АЛКОГОЛЬАССОЦИИРОВАННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ. 87 4.1. Оценка связи между трофологическими нарушениями и качеством

жизни больных алкогольассоциированными заболеваниями печени

4.2. Влияние трофологических нарушений на течение заболевания и

двухлетний прогноз при патологии печени

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

5.1. Оценка внешнего вида

5.2. Соматометрические данные

5.3. Лабораторные данные

5.4. Морфологическая картина печени крыс

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

АлАТ - аланинаминотрансфераза

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ЖМТ - жировая масса тела

ИМТ - индекс массы тела

ЛПЭ - латентная печеночная энцефалопатия

КЖ - качество жизни

КЖСТ - толщина кожной складки над трицепсом

МТ - масса тела

ММП - маточное молочко пчел

у-ГТП - у -глутамилтранспептидаза

ОМП - окружность мышц плеча

ОО - основной обмен

ОП - окружность плеча

ПТИ - протромбиновый индекс

ПЭ - печеночная энцефалопатия

РМТ - рекомендуемая масса тела

ТП - трофологический показатель

ТМТ - тощая масса тела

ФМТ - фактическая масса тела

ХГ - хронический гепатит

ЦП - цирроз печени

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭФЛ - эссенциальные фосфолипиды

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Проблема роста заболеваемости хроническими гепатитами и циррозами печени в последние десятилетия является актуальной во многих развитых странах. Интерес к изучению особенностей течения заболеваний печени, развития тяжелых осложнений и высокой инвалидизации, нашел свое отражение в многочисленных работах российских и зарубежных авторов [28, 32, 104, 203, 218]. Ведущими причинами поражений печени являются инфицирование гепатотропными HBV и HCV инфекциями и злоупотребление спиртными напитками. На сегодняшний день у многих больных заболевания печени являются алкогольассоциированными [1, 27, 111, 125, 154].

Значительный интерес проблемы алкогольассоциированного поражения печени связан с высокой медико-социальной значимостью данной патологии. Это объясняется широкой распространенностью патологии, ростом злоупотребления алкоголем и высоким уровнем летальности. В нашей стране смертность от цирроза печени алкогольной этиологии, по данным разных авторов, составляет от 68% до 88% в этиологической структуре заболеваний печени [47, 94, 106].

При развитии печеночно-клеточной недостаточности у больных возникают выраженные нарушения обмена питательных веществ с последующим развитием трофологических нарушений [50, 115, 116]. Однако, в литературе последних лет изучению трофологического статуса у пациентов с заболеваниями печени уделяется недостаточно внимания. Состояние питания, как фактор, непосредственно влияющий на тяжесть заболевания печени, впервые был озвучен более 50 лет назад. Однако существующие рекомендации по оценке и коррекции нарушений питания достаточно противоречивы [110, 116].

В настоящее время достигнуты большие успехи в понимании механизмов патологического воздействия этанола на печень, но современных

литературных данных о развитии и распространенности нарушений тро-фологического статуса у пациентов с алкогольассоциированными заболеваниями печени мало.

Помощь в решении данных вопросов могли оказать экспериментальные исследования, в которых имеется возможность стандартизировать алкогольную нагрузку, одновременно определяя степень поражения печени и выявляя трофологические нарушения. Вместе с тем, назрела необходимость поиска более достоверных показателей трофологического статуса для оценки как белкового, так и энергетического компонентов, учитывая патофизиологические особенности заболевания.

В связи с вышеизложенным, актуальным является предпринятое нами комплексное изучение трофологического статуса у больных алкоголь-ассоциированными хроническими гепатитами и циррозами печени, влияние препаратов метаболической направленности на течение этих заболеваний на клиническом и экспериментальном материале.

Цель исследования

Выявить распространенность и особенности нарушений трофологи-ческого статуса у больных алкогольассоциированными хроническими гепатитами и циррозами печени, оценить влияние этих нарушений на качество жизни пациентов и прогноз заболевания, экспериментально установить связь трофологических нарушений с поражением печени, определить эффективность гепатопротективных средств метаболической направленности на течение заболевания на животных.

Для достижения указанной цели в работе были поставлены следующие задачи:

1) В клинической части исследования:

1. Определить распространенность и тяжесть трофологических нарушений у пациентов с алкогольассоциированными хроническими гепатитами и циррозами печени.

2. Оценить влияние трофологических нарушений у больных алко-

гольассоциированными хроническими заболеваниями печени на течение заболевания, включая качество жизни пациентов и двухлетний прогноз.

3. Определить эффективность гепатопротекторов (адеметионина и эссенциальных фосфолипидов), влияющих на метаболизм, при лечении больных алкогольассоциированными циррозами печени.

2) В экспериментальной части исследования:

1. Изучить степень тяжести алкогольных поражений печени у лабораторных крыс, находящихся на стандартном рационе питания и гиперкалорической диете.

2. Оценить эффективность гепатопротекторов (адеметионина, эссен-циальных фосфолипидов), влияющих на метаболизм, и маточного молочка пчел у лабораторных животных при экспериментальной хронической алкогольной интоксикации.

Научная новизна

1. Впервые для объективной оценки распространенности трофологи-ческого статуса и прогнозирования тяжести течения алкогольассоцииро-ванных хронических заболеваний печени использован модифицированный трофологический показатель, рассчитывающийся с учетом пола и возраста пациента.

2. Показано отрицательное влияние трофологических нарушений на качество жизни, течение и прогноз алкогольассоциированных хронических заболеваний печени.

3. Проведено сравнение клинической эффективности гепатопротек-торов, влияющих на метаболизм, при алкогольассоциированных хронических заболеваниях печени на клиническом и экспериментальном материалах.

4. При экспериментальном исследовании на лабораторных животных отмечено отрицательное влияние диеты с повышенным содержанием жиров на прогрессирование алкогольассоциированной патологии печени. Показан гепатопротективный эффект адеметионина и эссенциальных фосфо-

липидов, а также выявлено анаболическое свойство маточного молочка пчел при хронической алкогольной интоксикации у экспериментальных животных.

Теоретическая значимость

Результаты исследования, имеющие важное научно-практическое значение, для решения проблемы диагностики и лечения больных алко-гольассоциированными хроническими заболеваниями печени позволили:

1) разработать модифицированный трофологический показатель удобный для применения у пациентов с алкогольассоциированными циррозами печени и хроническими гепатитами;

2) доказать целесообразность использования препарата маточного молочка пчел в качестве средства, влияющего на метаболические процессы при заболеваниях печени;

3) обосновать целесообразность применения адеметионина и эссен-циальных фосфолипидов у больных алкогольассоциированным циррозом печени, имеющих метаболические нарушения.

Практическая значимость

Полученные данные свидетельствуют о необходимости оценки тро-фологического статуса у больных алкогольассоциированным циррозом печени для прогнозирования тяжести течения заболевания и выживаемости пациентов. Для диагностики трофологической недостаточности следует использовать модифицированный трофологический показатель.

Препарат маточного молочка пчел может быть рекомендован к применению у больных алкогольассоциированным циррозом печени с явлениями трофологической недостаточности.

Степень достоверности результатов

Достоверность результатов обусловлена степенью анализа современных литературных данных по заявленной тематике, достаточным объемом фактического материала и адекватной статистической обработкой полученных результатов с использованием стандартных компьютерных

программ на основании методологии, изложенной в монографии О.Ю. Ребровой (2006). Выводы и практические рекомендации логически верны и актуальны.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных алкогольассоциированным циррозом печени классов В и С по Child-Pugh имеется высокая распространенность трофологической недостаточности (72% и 94% соответственно), снижающей качество жизни пациентов и ухудшающей прогноз заболевания. Избыточная масса тела отмечена у 73,3% пациентов с алкогольассоциированным хроническим гепатитам.

2. Независимыми предикторами неблагоприятного прогноза течения алкогольассоциированного цирроза печени являются концентрация альбумина в крови, тощая масса тела, окружность мышц плеча и толщина кожно-жировой складки трицепса.

3. При лечении больных алкогольассоциированными циррозами печени с трофологическими нарушениями клиническая эффективность эс-сенциальных фосфолипидов и адеметионина сопоставима.

4. У экспериментальных животных с хронической алкогольной интоксикацией и получающих пищу с повышенным содержанием жиров, степень повреждения печени выше, чем у животных, находящихся на обычном рационе вивария.

5. У лабораторных животных с хронической алкогольной интоксикацией по морфологическим составляющим гепатопротективный эффект эс-сенциальных фосфолипидов выше, чем у адеметионина. Маточное молочко пчел у животных на фоне хронической алкогольной интоксикации обладает как гепатопротективным, так и анаболическим свойствами.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в лечебную практику поликлинического, 2 и 3 терапевтических отделений ГБУ РО «Городская клиническая больница №4» г. Рязани, ГБУ РО «Рязанская ЦРБ», в учебный процесс ка-

федры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.

Возможная область применения

При оказании медицинской помощи в терапевтических и гастроэнтерологических отделениях медицинских организаций в стационарных и амбулаторных условиях.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ АЛКОГОЛЬАССОЦИИРОВАННЫХ\nЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ТРОФОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА»

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на: Выездном пленуме Научного общества Гастроэнтерологов России (НОГР) (2013 г.); Научно-практической конференции молодых ученых ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России «Актуальные вопросы современной медицины» (2013 г.); XVII Всероссийской конференции «Успехи апитерапии» (2014 г.); заседании Рязанского областного научного общества врачей терапевтов (2013 г.); клинической конференции ГБУ РО «Городская клиническая больница №4» г. Рязани (2013 г.), межкафедральном совещании кафедр пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней и поликлинической терапии, госпитальной терапии, инфекционных болезней с курсом инфектологии ФПДО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе: в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией -5, в центральной печати - 8 (в сборниках трудов - 2, в материалах съездов и конференций -1, в сборниках тезисов -5), в местной печати - 7.

Структура и объем работы

Содержание диссертации изложено на 146 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы», 3 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 218 источников, в том числе 109 отечественных и 109 иностранных. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 31 таблицей и 1 клиническим примером.

Личное участие автора

Личный вклад автора состоит в непосредственном участии во всех этапах диссертационного исследования, в планировании научной работы, наборе клинического и экспериментального материалов, самостоятельном углубленном анализе научной литературы, анализе полученных данных, их систематизации, статистической обработке с описанием полученных результатов. В клинической части исследования лично проведена курация больных, тестирование пациентов, оценка трофологического статуса. Автор принимал непосредственное участие в организации и проведении экспериментальной части работы.

Клинические исследования больных проведены во 2 и 3 терапевтических отделениях ГБУ РО «Городская клиническая больница №4» (главный врач - кандидат медицинских наук Викулин С.В.). Экспериментальная часть выполнена на базе экспериментально-биологического корпуса (вивария) университета ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (ректор - доктор медицинских наук, профессор Р.Е. Калинин) и в лабораторном комплексе медицинского центра «Врач» (заведующий - кандидат медицинский наук, доцент Никифоров А.А.).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Хронические алкогольассоциированные заболевания печени как медицинская и социальная проблема

Заболевания печени являются важной клинико-эпидемиологической и социально-экономической проблемой, занимая значительное место среди болезней органов пищеварения. В последнее время практическое здравоохранение многих стран отмечает рост заболеваемости хроническими гепатитами и циррозами печени, преимущественно среди лиц трудоспособного возраста [16, 29, 32, 93, 104]. Причины, приводящие к повреждению печени вариабельны, и зависят непосредственно от эпидемиологической ситуации НВУ и НСУ инфекции, уровня злоупотребления алкоголем, ожирения, поступления потенциальных гепатотоксинов в организм.

В конце прошлого столетия наиболее частой причиной заболевания печени считалось инфицирование гепатотропными вирусами. Частота встречаемости, по данным разных авторов, составляла от 50 до 70 % среди всех поражений печени [82, 87, 126, 141, 145]. В период 1990-2000 гг. отмечался рост заболеваемости острыми вирусными гепатитами, особенно среди лиц молодого и среднего возраста. На этом фоне значительные успехи были достигнуты в морфологической и клинико-лабораторной диагностике вирусных поражений печени, разработаны принципиально новые подходы к лечению данной патологии [18, 41, 102]. Однако в последнее десятилетие отмечены значительные сдвиги в этиологической картине заболеваний печени.

В настоящее время, помимо заболеваний печени вирусного генеза, предметом активного изучения являются поражения печени неинфекционной природы. Социальную и медицинскую проблему представляет возрастающая алкоголизация населения большинства стран [58, 133]. Согласно данным многих авторов, хроническая интоксикация алкоголем является самой частой причиной развития заболеваний печени, и число таких больных превышает количество пациентов с вирусными поражениями [58, 75].

По последним данным Всемирной организации здравоохранения потребление чистого этанола в России в период с 2008 по 2010 составляло 15,1 литров на душу населения в год [148]. Высокий уровень среднедушевого потребления алкоголя сочетается с традициями, положительной алкогольной установкой, «северным типом употребления» (крепкие напитки, большие дозы), низким качеством алкоголя [58, 59, 69]. В Российской Федерации критериям, определяющим диагноз алкоголизма, соответствует более 10 млн человек [1]. Алкогольное поражение печени у большинства пациентов наблюдается даже при отсутствии алкогольной зависимости, и может проявляться любой стадией болезни печени вплоть до цирроза и гепа-тоцеллюлярной карциномы. Данное состояние по терминологии ВОЗ звучит как «пристрастие к алкоголю» или «вредоносное потребление алкоголя» [64, 81].

Многие исследователи указывают на значительный процент неучтенного алкоголизма. Особенно это наблюдается среди женщин, скрывающих свое состояние, вследствие позднего обращения за медицинской помощью, сложностью регистрации латентно протекающих проявлений печеночной дисфункции [1, 160].

Среди лиц, злоупотребляющих алкогольными напитками, частота выявления алкогольного гепатита не превышает 20-35%, у 10-15% развивается алкогольный ЦП [111, 154, 159]. К факторам риска развития алкогольного поражения печени относят ежедневное употребление этанола в дозах, превышающих 20 г для женщин и 40-60 г для мужчин на протяжении 10 лет и более [27]. Также важное значение имеет генетическая предрасположенность [156]. Среди наследственных факторов отводят роль генетическому полиморфизму метаболизирующих этанол ферментов: желудочной и печеночной алкогольдегидрогеназе. Отнесение женского пола к факторам риска связано с недостатком желудочной алкогольдегидрогеназы у женщин. Из-за этого большее количество этанола попадает в гепатоцит [74, 75]. Также под действием эстрогенов купферовские клетки печени

женщин более чувствительны к эндотоксинам, транспорт которых через кишечную стенку повышается при алкогольном злоупотреблении. Поэтому у женщин отмечается развитие более тяжелого алкогольного повреждения печени, за более короткий период, при употреблении меньших доз алкоголя, чем у мужчин. Одновременный прием лекарственных препаратов, метаболизирующихся ферментами печени на фоне хронической алкоголизации, может быть причиной токсического поражения паренхимы даже при приеме терапевтических доз медикаментов.

Важным в прогрессировании алкогольной печеночной недостаточности является избыточная масса тела вследствие переедания и низкой физической активности. Повышенное накопление жира в гепатоцитах приводит к усилению оксидативного стресса, и как следствие к более выраженным воспалительным явлениям в паренхиме [139, 149, 175].

Недостаточное питание также повышает риск развития поражения печени. Это связано с непосредственным влиянием алкоголя на снижение кишечной абсорбции и нарушение депонирования питательных веществ [116]. В свою очередь, алкоголь обладает высокой калорийностью, приводит к снижению аппетита и, как следствие, возникает хронический дефицит полинутриентов [50, 112]. Следует отметить также, что лица с алкогольной зависимостью, инфицированные гепатотропными вирусами, имеют более выраженные морфологические изменения печени и высокую летальность.

По мнению ряда авторов, в нашей стране вклад алкогольассоцииро-ванной патологии в общую смертность составляет от 11,9 до 23,4% всех смертей, из которых 63,9% приходится на мужчин [46, 98]. В связи с отсутствием точных статистических данных определение количества смертельных случаев, возникающих вследствие употребления алкоголя, весьма затруднительно. Есть мнение, что реальная смертность от злоупотребления спиртными напитками в 8-10 раз выше официально зарегистрированной [7, 33, 60, 84]. При этом на долю лиц трудоспособного возраста приходится

около 38 % от всех умерших от алкогольассоциированных причин.

По результатам антиалкогольной кампании 1985 г., в СССР отмечалось снижение потребления алкоголя на 3,7 л на душу населения, общая смертность по стране снизилась на 12,3%, а среди мужчин трудоспособного возраста - на 25,4%. Таким образом, был доказан значительный «вклад» алкоголя в генез общей смертности населения [2, 61, 67]. В августе 2009 года Президентом Российской Федерации было проведено совещание, темой которого была разработка мер по снижению потребления алкоголя среди населения и профилактика алкоголизма [86].

В середине ХХ века многими исследователями ЦП стал рассматриваться как основной потенциальный показатель, характеризующий проблему злоупотребления спиртными напитками в популяции [64, 67]. Данное утверждение доказано большим количеством исследований в разные периоды во многих странах [164]. По данным исследования ECAS (European Comparative Alcohol Study), проводившегося с 1950 по 1995 год в 14 европейских странах, увеличение потребления алкоголя на 1 л на душу населения приводит к увеличению смертности от ЦП на 17% у женщин и на 32% у мужчин. Министром здравоохранения и социального развития Т. А. Голиковой было отмечено, что добавочный литр алкоголя, превышающий определенный предел ВОЗ (8 литров), снижает продолжительность жизни мужчин на 11 месяцев и женщин на 4 месяца. По данным ВОЗ в 2012 году смертность от ЦП, ассоциированного с алкоголем, составляет у мужчин и женщин 48 и 74,2 случаев летальных исходов в год на 100000 жителей соответственно [148].

В России ежегодная смертность от заболеваний печени алкогольной этиологии по данным одних авторов составляет 68% от всех смертей ЦП [94, 106], по данным других достигает 88% [47]. Разночтения по частоте этих данных объясняются тем, что результаты их были получены в разные периоды резких колебаний уровня алкоголизации населения. При анализе официальных источников с использованием статистических данных, полу-

ченных при обработке патологоанатомических и/или посмертных клинических диагнозов, смертность от ЦП алкогольного генеза более низкая - от 6 до 30 % в этиологической структуре заболеваний печени [6, 88]. В нашей стране данные низкие значения официальной статистики объясняются трудностями регистрации алкогольассоциированных заболеваний. Указание в медицинских документах диагноза с уточнением этиологического, а именно алкогольного, характера невозможно до тех пор, пока врач-нарколог официально не поставит диагноз алкоголизм. Также зачастую больные, имеющие данное заключение нарколога, продолжают скрывать его от врачей других специальностей. Пациентам, не признающим факт злоупотребления алкоголем, при наличии заболеваний устанавливают диагнозы: К 76.9 «болезнь печени неуточненная», К 74.6 - «другой и не-уточненный цирроз печени», К 71 - «токсическая печень». Данный вариант решения вопроса нередко делается в интересах больного и его семьи для исключения конфликтной ситуации, так как указание алкогольного фактора при его недоказанности, может отрицательно повлиять на карьеру больного и материальное положение. Таким образом, официальное значение алкоголя как этиологического фактора развития заболеваний и его роли в смертности населения недооценивается [27, 133].

Выяснение реальной причины развития заболеваний печени, а именно влияния алкоголя, является необходимым в решении главной задачи -профилактики формирования ЦП и его декомпенсации. Проведение современной терапии, включающей отказ или уменьшение потребляемого этанола, позволяет задержать прогрессирование заболевания печени и его осложнений [50]. Вместе с тем, нельзя отрицать тот факт, что существует значительная часть больных с клинически-лабораторными проявлениями хронической патологии печени при отсутствии маркеров вирусной инфекции, аутоиммунных и генетических заболеваний, у которых этанол присутствует в жизни, но приемы его нерегулярны и дозы значительно меньше установленных «пороговых» значений [133]. Немаловажную роль в

прогрессировании заболеваний печени отводится неполноценному и/или несбалансированному питанию, связанному с недостаточным или избыточным поступлением макро- и микронутриентов [127, 136]. В современной литературе недостаточно сведений о наличии и степени корреляционных взаимоотношений между трофологическим статусом пациента и такими показателями как тяжесть заболевания печени и прогноз жизни больного. Важно подчеркнуть, что незначительное количество литературного материала по данному вопросу, неполная регистрация данных о связи заболеваемости циррозом печени и его летальности при злоупотреблении алкоголем, приводят к искажению статистики, что побудило нас к выполнению данной исследовательской работы.

1.2. Трофологические нарушения при алкогольассоциированных

заболеваниях печени 1.2.1. Трофологическая недостаточность и алкогольассоциированные

заболевания печени

Трофологическая недостаточность возникает при дисбалансе между потребностями организма и поступлением веществ, что наблюдается при недостаточном потреблении их с пищей и/или при нарушении утилизации в организме. Недостаточность трофологического статуса характеризуется синдромами дефицита белка, энергии, витаминов, электролитов и микроэлементов, и наиболее распространенной формой которой является белко-во-энергетическая недостаточность [11].

Питательные вещества, поступающие с пищей в организм, влияют на все обменные процессы, состояние иммунобиологической реактивности. Трофологическая недостаточность имеет значение в клинической медицине при лечении различных категорий больных [140, 181]. По результатам исследования среди госпитализированных пациентов в хирургические и терапевтические стационары более половины больных имеют выраженные нарушения трофологического статуса, как в результате недостаточного пи-

тания, так и вследствие хронических заболеваний, особенно желудочно-кишечного тракта [140]. Согласно данным отчета, представленным Европейской Ассоциацией Парентерального и Энтерального Питания, частота развития трофологической недостаточности среди больных с гастроэнтерологической патологией составляет 46-60% [65]. Между тем известно, что у пациентов с нарушениями трофологического статуса в значительной мере снижается эффективность лечебных мероприятий, увеличивается продолжительность пребывания в стационаре, повышаются риск развития инфекционных осложнений, возрастают показатели летальности [76]. Доказано, что при снижении массы тела у стационарного больного всего лишь на 5% от нормы, продолжительность госпитализации увеличивается в 2 раза, а частота осложнений - в 3,3 раза [45].

В настоящее время проблема оценки трофологического статуса затруднена из-за невозможности достоверного определения состояния питания пациентов, выводы делаются на основании физических, антропометрических и лабораторных методов. Оценку состояния статуса питания необходимо проводить впервые 48 часов госпитализации в стационар и повторять каждые 10 суток пребывания в стационаре [4]. Эта рекомендация, к сожалению, большинством врачей не учитывается.

Проблема дефицита трофологического статуса у гепатологических больных актуальна давно. Наиболее простая и распространенная система прогностической оценки функционального состояния пациентов с ЦП, предложенная J. Turcotte и A. Child в 1964 году, включала оценку состояния питания как фактора, влияющего на тяжесть заболевания [122].

По этиологии трофологическая недостаточность бывает 2 типов: первичная и вторичная. Во многих развивающихся странах, в том числе и в России, причиной первичной недостаточности являются несбалансированный и однообразный рацион, недоедание [12, 187]. У пациентов с хроническими заболеваниями печени данное состояние может иметь ятрогенный характер из-за жесткого соблюдения рекомендуемой диеты со значитель-

ным ограничением белков. Недооценка несбалансированного питания и отсутствие адекватной нутритивной поддержки может привести к развитию недостаточности трофологического статуса у данных пациентов.

К экзогенным факторам, приводящим к развитию первичной трофо-логической недостаточности, помимо нерациональной диеты с низким содержанием белка, относят прием алкоголя. Чаще всего наиболее выраженные и запущенные случаи данных нарушений встречаются среди больных с заболеваниями печени алкогольной этиологии. У пациентов с алкогольным генезом суточный минимальный калораж достигается за счет «пустых алкогольных калорий» и углеводов, отмечается выраженный дефицит по белкам, микроэлементам и витаминам, развивается алиментарный дисбаланс [50, 115, 166, ]. Так, при приеме 200 г 40% этанола, на данную дозу приходится около 700 ккал. Прием алкоголя, имеющего высокую калорийность, приводит к снижению аппетита. Трофологические нарушения и алкогольные поражения печени довольно часто встречаются одновременно, но вопросы их взаимодействия в генезе и прогрессировании патологии печени являются открытыми [127]. Однако бесспорным является тот факт, что энергетический и белковый дефицит способствует прогрессированию повреждения печени при злоупотреблении алкоголем [180, 181, 190]. Таким образом, рекомендации специалистов по качеству и сбалансированности питания, а также выполнение данных рекомендаций является важным фактором прогноза эффективного лечения в плане, как снижения числа осложнений, так и снижения смертности.

При заболеваниях печени возможно сочетание первичной и вторичной трофологической недостаточности, что приводит к более быстрому прогрессированию данного синдрома. В патогенезе развития вторичной недостаточности выделяют 3 механизма: мальабсорбцию, гиперметаболизм и различные нарушения питания. Для больных ЦП ведущими механизмами являются мальабсорбция и нарушения питания [162].

Трофологическая недостаточность при заболеваниях печени разви-

вается в результате нарушения метаболизма основных питательных веществ (белков, жиров, углеводов) (рис. 1) [11, 163, 208]. Уменьшение синтеза белков плазмы приводит к снижению уровня циркулирующих протеинов, онкотического давления плазмы крови и появлению периферических отеков и асцита. Снижение белково-синтетической функции печени приводит к недостаточному поступлению белка в мышечную ткань, что осложняется развитием мышечной атрофии. Развитие протеиновой недостаточности приводит к снижению продукции гормонов и ферментов, в частности, панкреатических ферментов и как следствие клинической картине панкреатита. Поражение гепатоцитов при циррозе печени сопровождается снижением синтеза желчных кислот, снижением их пула в желчи и развитием синдрома билиарной недостаточности [121]. Недостаточное количество желчных кислот усугубляет мальдигестию в результате нарушения эмульгации жиров и снижения бактерицидного эффекта желчи, что приводит к развитию синдрома избыточного бактериального роста в кишке. Синдром избыточного бактериального роста вызывает дисахаридазную недостаточность. Закисление в тонкой кишке продуктами жизнедеятельности интестинальной флоры инактивирует пищеварительные ферменты и возникает "порочный круг" [162]. Также важным в патогенезе трофологи-ческой недостаточности при патологии печени является развитие портальной гипертензионной энтеро- и колонопатии, при которых происходит нарушение кровотока и изменение структуры сосудистой стенки в слизистой оболочке кишки, повреждение кишечного слизистого барьера и транслокация кишечной микрофлоры за пределы кишки [108, 167]. В развитии мальабсорбции участвует и нарушение гастроинтестинальной моторики в результате непосредственного воздействия алкоголя на стенку кишки, гипоплазия слизистой тонкой кишки из-за недостаточности фолатов, что также снижает интестинальную абсорбцию питательных веществ [162].

Рис. 1. Влияние белково-синтетической недостаточности на патогенез трофологической недостаточности при циррозе печени.

При заболеваниях печени возникают вторичные функциональные расстройства билиарного тракта [163]. Нарушение моторики панкреато-дуоденальной зоны встречаются и в 100% случаев при наличии сопутствующего панкреатита. Панкреатическая мальдигестия, дефицит желчных кислот и снижение синтеза энтерокиназ приводят к развитию синдрома мальабсорбции [162]. Нарушение всасывания питательных веществ усугубляет трофологическую недостаточность и значительно ухудшает прогноз развития заболевания [97, 163, 171, 191].

Длительный прием алкоголя приводит к дефициту микроэлементов (магний, цинк, селен), развитию гиповитаминоза группы А, В, и С [161]. Развивающаяся панкреатическая недостаточность нарушает всасывание жирорастворимых витаминов D, А, Е и К, способствуя нарастанию степени белково-энергетических расстройств [112].

Известно, что при длительном злоупотреблении алкоголем возникает недостаточность рибофлавина, что приводит к снижению продукции протеинов, химотрипсина, трипсиногена и амилазы, и является причиной развития панкреатической недостаточности. Выявляемый дефицит фолиевой кислоты среди лиц, злоупотребляющих алкоголем, приводит к гипоплазии

слизистой тонкой кишки, что приводит к снижению интестинальной абсорбции [181].

1.2.2. Клинические признаки трофологической недостаточности

Основными проявлениями трофологической недостаточности являются: синдром прогрессирующей потери массы тела, снижение работоспособности, астеновегетативный синдром, иммунодефициты, полигиповита-минозы, морфофункциональные изменения органов пищеварения (атрофия, синдромы мальдигестии и мальабсорбции, дисбактериоз кишечника) [49].

При наличии гипотрофии необходимо определить зафиксированные ВОЗ типы нарушения питания. Выраженное снижение массы тела, истощение запасов жира и соматического пула белка при сохранности висцерального пула свидетельствует об истощении по типу маразма (длительный период заболевания, уменьшение массы скелетных мышц и подкожно-жировой клетчатки, выраженное снижение массы тела) [49, 209]. При другом типе гипотрофии - квашиоркоре - масса тела нормальная или повышена по сравнению с идеальной массой, соматический пул белка сохранен, отмечается истощение висцерального пула белка (дефицит трансферина, сывороточного альбумина, снижение абсолютного числа лимфоцитов, отрицательные тесты клеточного иммунитета). Также выявляются отеки, десква-мация кожи и изменения ее дериватов, функциональные и дистрофические нарушения внутренних органов, анорексия [97]. Для смешанного типа нарушения питания - маразматического квашиоркора - характерно снижение массы тела, истощение висцерального и соматического пулов белка, запасов жира в организме, выраженный иммунодефицит [76, 178, 179].

Нарушение питания по типу маразма может возникать при отсутствии врачебного контроля или неправильном ведении пациентов с заболеваниями печени в амбулаторных условиях, а также среди пациентов с низким комплаенсом. Синдром квашиоркора чаще встречается среди лиц, злоупотребляющих алкоголем и пренебрегающих диетическими рекомен-

дациями в силу социальной деградации. Смешанная форма маразм-квашиоркор может наблюдаться при появлении отечно-асцитического синдрома [178].

В настоящее время слабо изучены распространенность и степень тяжести трофологической недостаточности среди пациентов с заболеваниями печени, а также влияние этих нарушений на течение заболевания и прогноз жизни больных. По данным зарубежных авторов среди пациентов с ЦП класса А по Child-Pugh частота встречаемости недостаточности трофо-логического статуса возрастает с 20% до более чем 60% при тяжести заболевания класса С [105, 174]. Согласно исследованиям других авторов, нарушения питания были выявлены у 48% пациентов с ЦП класса А, 51,7% и 80% у больных ЦП класса В и С по Child-Pugh. [117, 119, 142].

1.2.3. Ожирение и алкогольассоциированные заболевания печени

Согласно статистическим данным последних лет отмечается неуклонный рост числа людей с повышенной массой тела во всем мире [22, 152, 173, 198]. Данная проблема охватывает все слои населения, не зависит от социальной, национальной и профессиональной принадлежности, пола, возраста и места проживания. Сочетание ожирения с различными метаболическими заболеваниями находится в центре внимания современной медицины [23, 152, 169]. Во многих странах отмечается прогрессирующее увеличение больных ожирением среди всех возрастных групп [99, 124, 183]. Всемирная организация здравоохранения признала ожирение болезнью XXI века. С ростом ожирения отмечается рост связанных с ним тяжелых соматических заболеваний, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, поражение печени и другие [204, 205].

Не вызывает сомнения утверждение, что масса висцерального жира коррелирует со степенью стеатоза печени. Следовательно, абдоминальное ожирение является важным показателем, косвенно отражающим степень стеатоза печени [52, 118, 128].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Василевская Анна Станиславовна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алкогольная болезнь печени. Ч.1: Алкогольный гепатоз и алкогольный гепатит: (клиника, диагностика, принципы терапии) [Текст]: метод. рекомендации [Текст] / В.Б. Гриневич [и др.]. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. - 64 с.

2. Андриенко, Ю.В. Какая алкогольная политика нужна России? [Текст] / Ю.В. Андриенко, А.В. Немцов // Вопросы экономической политики. Консорциум экономических исследований и образования.- 2005. - Электрон.-дан. - Режим доступа: http://www.eerc.ru

3. Ардатская, М.Д. Печеночная энцефалопатия: определение, вопросы патогенеза, клиника, методы диагностики и принципы лечебной коррекции [Текст] / М.Д. Ардатская, Л.В. Баркалова, О.Н. Минушкин // Фарматека. -2011. - №12. - С. 23-28.

4. Бахман, А.Л. Искусственное питание: пер. с англ. [Текст] / А.Л. Бах-ман.- М.: Издательство «БИНОМ»; СПб.: Невский диалект, 2001. - 192 с.

5. Белякин, С.А. Алкоголь - ведущий этиологический фактор циррозов печени с неблагоприятным исходом [Текст] / С.А. Белякин, А.Н. Бобров, С.В. Плюснин // Клинические исследования: вестн. Рос. ВМА.- 2009.-№2(26).- С. 29-33.

6. Бобров, А.Н. Этиология циррозов печени с летальным исходом в многопрофильном госпитале: автореф. дис. канд. мед. наук: (14.00.05 -внутр. болезни) [Текст] / А. Н. Бобров; ЦВКГ им. А.А. Вишневского. - М., 2006. - 15 с.

7. Бобров, А.Н. Этиологический профиль циррозов печени с благоприятным и неблагоприятным исходами по данным 15-летнего наблюдения (1996-2010 гг.) в многопрофильном госпитале [Текст] / А.Н. Бобров, С.А. Белякин, С.В. Плюснин // РЖГГК. - 2011. - Т. 21, № 1. - С. 152.

8. Буеверов, А.О. Адеметионин: биологические функции и терапевтические эффекты [Текст] / А.О. Буеверов // Клинич. перспективы гастроэнтерологии и гепатологии.- 2001.- №3.- С.16-20.

9. Бузник, И.М. Методологические подходы и методические приемы изучения и оценки пищевого статуса и питания здорового и больного человека [Текст] / И.М. Бузник.- Л.: ВмедА, 1983.- 109 с.

10. Буклис, Э. Р. Коррекция трофологического статуса у больных циррозом печени [Текст] / Э.Р. Буклис // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии.- 2003. - Т.13, №5. - С. 53-56.

11. Буклис, Э.Р. Трофологическая недостаточность при болезнях органов пищеварения [Текст] / Э.Р. Буклис // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2004. - № 2. - С. 10-14.

12. Бутов, М.А. Язвенная болезнь это психо-вегето-соматическое или инфекционное заболевание? [Текст] / М.А. Бутов, П.С. Кузнецов, О.А. Мас-лова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2012. - №8 - С. 82-91.

13. Буторова, С.А. Неалкогольная жировая болезнь печени: актуальные проекты [Текст] / С.А. Буторова, А.Ю. Елисеева // Ожирение и метаболизм.- 2007.- №1.- С.2-7.

14. Владимиров, Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах [Текст] / Ю.А. Владимиров, А.А. Арчаков.- М.: Медицина, 1979.- 258 с.

15. Влияние хронического введения лекарственного препарата «гептрал» и аминокислоты метионина на содержание моноаминов и S-аденозилметионина в мозге крыс с гепатозом [Текст] / А.А. Ротенко [и др.] // Совр. наукоемкие технологии. -2006. - №4. - С.16-19.

16. Галимова, С.Ф. Лекарственные поражения печени (часть 1) [Текст] / С.Ф. Галимова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2012.- Т.22,№3.- С. 38-48.

17. Грацианская, А.Н. Гепатопротекторы в клинической практике: Проге-пар [Текст] / А.Н. Грацианская // Фарматека. - 2010.- №2. - С. 1- 4.

18. Григорьев, П.Я. Хронические заболевания печени: диагностика и лечение [Текст] / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко // РМЖ. Онкология. - 2003.

- №5.- С. 34-40.

19. Григорьева, И.Н. Методологические аспекты исследования качества жизни в современной медицине [Текст] / И.Н. Григорьева, Т.И. Романова // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения.- Красноярск, 2005.- С. 364-371.

20. Губергриц, Н.Б. Адеметионин: от фармакологии к клинической эффективности. Перспективы клинического применения [Текст] / Н.Б. Губергриц, П.Г. Фоменко // Вестн. клуба панкреатологов. - 2009.- №4.- C.73-79.

21. Гундерманн, К.Й. Новейшие данные о механизмах действия и клинической эффективности эссенциальных фосфолипидов [Текст] / К.Й. Гундерманн // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.-2002.- № 2.- C. 21-24.

22. Драпкина, О.М. Избыточный вес и недостаток массы тела: между Сциллой и Харибдой [Текст] / О.М. Драпкина, О.М. Дикур // Артериальная гипертензия.- 2009.- № 5.- С. 633-639.

23. Драпкина, О.М. Проблемы, ассоциированные с избыточной массой тела [Текст] / О. Драпкина, И. Попова // Врач. - 2012. - №9. - С. 32-41.

24. Драпкина, О.М. Применение эссенциальных фосфолипидов в комплексной терапии стеатогепатита смешанного генеза [Текст] / О.М. Драпки-на // Consilium medicum. Прил.: Гастроэнтерология. - 2009.- № 2.- С. 3-5.

25. Драпкина, О.М. Терапия неалкогольного стеатогепатита при метаболическом синдроме: фокус на эссенциальные фосфолипиды [Текст] / О.М. Драпкина, О.Н. Корнеева, В.Т. Ивашкин // Лечащий врач. - 2010.- № 2.-С. 18-24.

26. Дубцова, Е.А. Состав, биологические свойства меда, пыльцы и маточного молочка и возможность их применения в лечебном питании [Текст] / Е.А. Дубцова // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология.- 2009.-№3.- С.36-41.

27. Еремина, Е.Ю. Алкогольная болезнь печени [Текст] / Е.Ю. Еремина // Архив внутренней медицины. - 2012.-№6(8).-С.50-55.

28. Заболевания печени (обзор материалов Семнадцатой Российской гаст-

роэнтерологической недели (Москва, 10-12 октября 2011 г.) [Текст] / А. Н. Казюлин [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии.- 2012.- Т. 22, № 3.- С. 49-56.

29. Ивашкин, В. Т. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология [Текст] / В.Т. Ивашкин; под ред. В. Т. Ивашкина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 208 с.

30. Ивашкин, В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей [Текст] / В.Т. Ивашкин; под ред. В.Т. Ивашкина. - 2-е изд. - М.: Издат. дом «М-Вести», 2005. - 536 с.

31. Ивашкин, В.Т. Гастроэнтерология: национальное руководство [Текст] / В.Т. Ивашкин; под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 754 с.- (Серия «Национальные руководства»).

32. Ивашкин, В.Т. Гастроэнтерология: справочник [Текст] / В.Т. Ивашкин; под ред. В. Т. Ивашкина, С. И. Рапопорта.- М.: Русский врач, 1998.- 296 с.

33. К вопросу о роли фактора алкоголизации в депопуляции населения России на рубеже ХХ-ХХ1 вв. [Текст] / Т.В. Чернобровкина [и др.] // Психическое здоровье. - 2008. - № 2 (21). - С. 37-42.

34. Казюлин, А.Н. Использование препаратов, произведенных по новым технологиям, в лечении неалкогольного стеатогепатита [Текст] / А. Н. Казюлин, С. М. Бабина // Фарматека.- 2014.- № 14.- С. 47-52.

35. Казюлин, А.Н. Перспективы использования фитопрепаратов при заболеваниях печени [Текст] / А.Н. Казюлин, С.М. Бабина // Медицинский совет.- 2014.- № 13.- С. 22-25.

36. Казюлин, А.Н. Роль эндотоксемии в патогенезе неалкогольного стеатогепатита [Текст] / А.Н. Казюлин, С.М. Бабина, В.А. Шестакова // Поликлиника.- 2014.- № 2.- С. 18-21.

37. Калинин, А.В. Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение [Текст] / А.В. Калинин; под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. - М.: Миклош, 2009. - 602 с.

38. Киселева, В.А. Сравнительная характеристика защитного действия на

организм апикомпозиций, содержащих маточное молочко в условиях экспериментальной свинцовой интоксикации [Текст] / В.А. Киселева, А.С. Черятников // Вестн. Моск. Гос. областного гуманитарного института.-2012.- №1. - С.27-29.

39. Клинико-экспериментальные исследования реакции сердечнососудистой системы на алкоголь в зависимости от режима его употребления [Текст] / В.А. Кононяченко [и др.] // Кардиология. - 1983. - № 7. - С. 102-103.

40. Клинические аспекты печеночной энцефалопатии у больных хроническими заболеваниями печени [Текст] / Л.Ю. Ильченко [и др.] // Consilium medicum. - 2007. - Т.9, № 1. - C. 12-13.

41. Козлов, В.К. Метаболические корректоры на основе янтарной кислоты как средства патогенетической терапии хронических вирусных гепатитах [Текст] / В.К. Козлов, В.Г. Радченко, В.В. Стельмах // Терапевт. арх.-2011.-№2.- С.67-71.

42. Козлова, И.В. Алкогольная болезнь печени в общеалкогольной практике: метод. Пособие [Текст] / И.В. Козлова, М.В. Сафонова; ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.- Саратов, 2006. - 32 с.

43. Комова, А.Г. Принципы эффективной диагностики диффузных заболеваний печени на амбулаторном этапе [Текст] / А.Г. Комова, М.В. Маев-ская, В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии.- 2014. - Т.24, №5. - С. 36-41.

44. Конеева, Р.И. Диагностика и клинические варианты печеночной энцефалопатии [Текст] / Р.И. Конеева, В.В. Белопасов, Б.Н.Левитан // Вопросы диагностики и лечения внутренних и инфекционных болезней: (По материалам 77-й итог. науч.-практ. конф. сотр. АГМА). - Астрахань, 2000.-С.255-262.

45. Костюкевич, О. И. Современные подходы к диагностике и лечению синдрома кахексии с позиции врача-терапевта [Текст] / О.И. Костюкевич // РМЖ.- 2011.-Т.2,№1.-С.24-28.

46. Лазебник, Л.Б. Междисциплинарные стандарты: алкогольная болезнь печени; психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя [Текст] / Л.Б. Лазебник, Л.Д. Фирсова // Эксперим. и кли-нич. гастроэнтерология. - 2009.- №3. - С 1-5.

47. Летальность у пациентов с циррозами печени [Текст] / М.В. Краснова [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2005.- Т.15, №1 (Прил. 24).- С.38.

48. Лечение медом, продуктами пчеловодства и лекарственными травами [Текст] / А.П. Сельцовский [и др.]. - М.: Анахарсис, 2007.- 328 с.

49. Луфт, В.М. Нутриционная поддержка больных в клинической практике [Текст] / В.М. Луфт, И.Е. Хорошилов.- СПб.: Изд. ВМедА, 1997.

50. Маевская, М.В. Алгоритм ведения пациентов с алкогольной болезнью печени [Текст] / М.В. Маевская, М.А. Морозова, В.Т Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2007.-Т.17, №6.-С. 1-10.

51. Методы диагностики алкогольной зависимости [Текст] / В.В. Востри-ков [и др.] // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии.- 2008.-Т.6, №4.- С.26-52.

52. Мехтиев, С.Н. Неалкогольная жировая болезнь печени в вопросах и ответах: учеб. пособие [Текст] / С.Н. Мехтиев, О.А. Мехтиева, Е.Н. Зиновьева. - СПб., 2011.- 56 с.

53. Минушкин, О.Н. Применение гепатопротекторов в клинической практике [Текст] / О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский, А.А. Букшук // Журнал неврологии и психиатрии. - 2012. - Вып. 2., № 10. - С. 67-72.

54. Минушкин, О.Н. Некоторые гепатопротекторы в лечении заболеваний печени [Текст] / О.Н. Минушкин // Лечащий врач. - 2002.- №6. - С.55-58.

55. Минушкин, О.Н. Выбор печеночного протектора в лечении алкогольной болезни печени [Текст] / О.Н. Минушкин // Медицинский совет. -2010. - №3-4. - С. 14-17.

56. Морозов, С.Ю. Гепатопротекторы в практике врача-клинициста [Текст] / С.Ю. Морозов // РМЖ. Болезни органов пищеварения.- 2009.-

№1.- C. 25-28.

57. Мубаракшина, О.А. Гепатопротекторы: сравнительная характеристика и аспекты клинического использования [Текст] / О.А. Мубаракшина // Медицинский вестник.- 2008. - № 34.- C. 54-55.

58. Немцов, A.B. Самоотчеты населения России о потреблении алкоголя [Текст] / A.B. Немцов, Ю.В. Андриенко // Наркология.- 2007.- №5.- С.58-61.

59. Немцов, A.B. Сравнительный анализ алкогольной ситуации в Беларуси и России [Текст] / A.B. Немцов, К.В. Давыдов, Ю.Е. Разводовский // Наркология.-2009.-№1.- С.52-60.

60. Немцов, А.В. Алкогольная ситуация в России, 1980-2005 гг. [Текст] /

A. В. Немцов, Ю.Е. Разводовский // Социал. и клинич. психиатрия. - 2008. - Т. 18, № 2.- С. 52-60.

61. Немцов, А.В. Россия - северный тип потребления алкоголя [Текст] / А.

B. Немцов.- 19.10.2007.- Электрон. дан.- Режим доступа: http://www.km.ru

62. Никитин, И.Г. Гепатопротекторы: мифы и реальные возможности [Текст] / И.Г. Никитин // Фарматека.- 2007. - №13 (147). - С. 14-18.

63. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине [Текст] / А.А. Новик, Т.И. Ионова. - М.: ОЛМА Медиа Групп, 2007. - 320 с.

64. Нужный, В.П. Механизмы развития, клинические формы и терапия соматической патологии при хронической алкогольной интоксикации [Текст] / В.П. Нужный, П.П. Огурцов // Руководство по наркологии / под ред. Н.Н. Иванца М., Медпрактика, 2002.- С. 83-119.

65. Нутритивная поддержка в многопрофильном стационаре: учеб. - метод. пособие [Текст] / И.Н. Лейдерман [и др.]; Урало-Сибирская ассоциация специалистов парентерального и энтерального питания. - 2-е изд., пе-рераб. - М., 2002. - 32 с.

66. Огурцов, П.П. Курс клинической гепатологии: учеб. пособие [Текст] / П.П. Огурцов, Н.В. Мазурчик. - М.: РУДН, 2008. - 178 с.

67. Озерова, О.В. Алкоголизация и смертность в современной России [Текст] / О.В. Озерова // Телескоп: журн. социологический и маркетинговых исследований.- 2009.-№2.- С.39-42.

68. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.1: Диагностика болезней органов пищеварения [Текст] / А.Н.Окороков. - М.: Мед. лит., 2005. - 560 с.

69. Онищенко, Г.Г. О мерах по снижению масштабов алкоголизма в Российской Федерации [Текст] / Г.Г. Онищенко // Социальные и медицинские последствия пьянства, алкоголизма и наркомании: сб. материалов межрегион. науч.-практ. конф. «Роль государства и общества в усилении борьбы с пьянством, алкоголизмом и наркоманией» (Чита, 30-31 мая 2007 г.). -Чита: Экспресс-издательство, 2007. - С. 79-82.

70. Основы апитерапии: учебное пособие [Текст] / В.Г. Макарова [и др.].

- Рязань: РязГМУ, 2004. -С. 80-94.

71. Оценка нутриционного статуса (состояния питания) [Текст] / К.Л. Райхельсон [и др.] // Нефрология и диализ.- 2000.- № 2.- С. 85-94.

72. Подымова, С.Д. Оценка эффективности препарата Гептрал у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени с синдромом внутри-печеночного холестаза [Текст] / С.Д. Подымова, М.Ю. Налинская // Кли-нич. медицина.- 1998.- № 10.- С. 45-48.

73. Поливанов, В.А. Фармакоэкономический анализ терапии алкогольной болезни печени в стадии стеатоза и гепатита препаратами Эссливер Форте и Эссенциале Форте Н [Текст] / В.А. Поливанов // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2009 - №1.- С.7

- 11.

74. Полунина, Т.Е. Алкогольное поражение печени [Текст] / Т.Е. Полунина, И.В. Маев // Медицинский совет.- 2009.- №1.- С. 11-18.

75. Процессы окислительной модификации белков при алкогольном поражении печени [Текст] / А.А. Бабанин [и др.] // Таврический медико-биол. вестн. - 2008. - Т.12, № 1 (45).- С.110-114.

76. Пугаев, А.В. Оценка состояния питания и определение потребности в нутритивной поддержке [Текст] / А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов. - М.: ПРОФИЛЬ, 2007. - 61 с.

77. Различия в этиологической структуре циррозов и циррозов-раков печени, включая заболевания с летальным исходом, у стационарных больных [Текст] / А.И. Хазанов [и др.] // Рос. медицинские вести.- 2005.- Т. 10, №3.- С. 21-27.

78. Ракита, Д.Р. Теоретические и практические основы апитерапии Монография [Текст] / Д.Р. Ракита, Н.И. Кривцов, Д. Г. Узбекова. - Рязань: РИО РязГМУ, 2010.- С.107 - 110.

79. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практикующих врачей [Текст] / В.Т. Ивашкин [и др.]; под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М.: Литера, 2003. - 1046 с.

80. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA [Текст] / О.Ю. Реброва. - 3-е изд.- М.: МедиаСфера, 2006. - 312с.

81. Рум, Р. Влияние потребления алкоголя на заболеваемость [Текст] / Р. Рум // Наркология.- 2006.- № 4.- С. 13-16.

82. Сас, Е.И. Характеристика пациентов, получающих лечение эссенци-альными фосфолипидами в условиях реальной клинической практики [Текст] / Е.И. Сас, Д.В. Блинов, У.В. Зимовина // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. -2015. - №1. - С. 9-18.

83. Сердюков, А.Г. Распространенность употребления алкоголя и наркотиков [Текст] / А.Г. Сердюков, Н.Н. Курьянова // XXI век без наркотиков: сб. материалов науч.-практ. конф. (Астрахань, 14 декабря 2001 г.). - Астрахань: Изд-во АГМА, 2002. - С. 14-18.

84. Сивоконюк, О.В. Иммуноморфология печени при введении Гептрал на фоне экспериментального токсического гепатита [Текст] / О.В. Сивоконюк, А.И. Даниленко // Мир медицины и биологии.- 2008.- № 2, ч. 3. - С. 49-52.

85. Современное состояние проблемы цирроза печени. Постановление бюро отделения клинической медицины РАМН от 25.09.2008 [Текст] // РЖГГК.- 2009.- № 1.- С. 87-89.

86. Совещание о мерах по снижению потребления алкоголя в России .2009. - Ц^: Ы1р: //www.kremlin.ru/]

87. Сравнительный анализ вирусных и алкогольных циррозов печени [Текст] / Т.П. Новокшенова [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии.- 2005.- Т. 15, № 1 (Прил. 24) .- С. 38.

88. Субботина, И.В. Особенности течения и исходы цирроза печени вирусной и алкогольной этиологии: автореф. дис... канд. мед. наук [Текст]: (14.00.10-инфекц. болезни, 14.00.05-внутр. болезни) / И.В. Субботина; ВМА. - СПб., 2008. - 16 с.

89. Теория и средства апитерапии [Текст] / В.Н. Крылов [и др.].- М., 2007.- С. 96 - 103.

90. Узбекова, Д.Г. Гепатопротекторное действие различных препаратов маточного молочка при экспериментальной патологии печени [Текст] / Д.Г. Узбекова // Материалы IV Междунар. (XII Всероссийской) науч.-практ. конф. «Успехи современной апитерапии» (Рыбное, 25 - 26 мая 2006 г.).- Рязань,2006.- С. 60 - 61.

91. Узбекова, Д.Г. Лекарственные препараты и комплексные продукты пчеловодства, применяемые в медицинской практике: методические указания по апитерапии для врачей, фармацевтических работников и студентов медицинских ВУЗов [Текст] / Д.Г. Узбекова, М.В. Семенченко, Е.Н. Якушева.- Рязань: РязГМУ, 1999.- 35 с.

92. Ушкалова, Е.А. Место эссенциальных фосфолипидов в современной медицине [Текст] / Е.А. Ушкалова // Фарматека.- 2003. - №10 (73) .- С.10-15.

93. Хазанов, А.И. Итоги длительного изучения (1946-2005 гг.) циррозов печени у стационарных больных [Текст] / А.И. Хазанов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2006.- Т. 16, №2.- С. 11-

94. Хазанов, А.И. Алкогольная болезнь печени важная проблема' современности [Текст] / А.И. Хазанов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии.- 2003.- № 2.- С. 13-20.

95. Хлынов, И.Б. Белково-энергетическая недостаточность у больных циррозом печени в исходе хронического гепатита С: оптимизация диагностики и лечения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук [Текст]: (14.01.04-внутренние болезни) / И.Б. Хлынов; Уральская государственная мед. акад. - Екатеринбург, 2012. - 48 с.

96. Хлынов, И.Б. Роль и место нутритивной поддержки у больных циррозом печени [Текст] / И.Б. Хлынов, И.Н. Лейдерман // УралМЖ.- 2005.- № 5(15) .- С. 3-7.

97. Хлынов, И.Б. Трофологическая недостаточность у больных циррозом печени [Текст] / И.Б. Хлынов, М.В. Чикунова, Т.В. Лисовская // УралМЖ. Гастроэнтерология.- 2008.-№6 (46).- С. 20-23.

98. Хомерики, С.Г. Алкогольная болезнь печени: механизмы развития, морфологические проявления, дифференциальная диагностика и патогенетические подходы к терапии [Текст] / С.Г. Хомерики, Н.М. Хомерики // Consilium medicum. Прил.: Гастроэнтерология.- 2012.-№1.- C.27-35.

99. Хорошева, Г.А. Возможности медикаментозной терапии ожирения вчера и сегодня [Текст] / Г.А. Хорошева, Г.А. Мельниченко // Рус. мед. журн. - 2002. - №11. - С. 517-522.

100. Шабанов, П.Д. Наркология: руководство для врачей [Текст] / П.Д. Шабанов. - 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Геотар-медиа, 2012. - 824 с.

101. Шарафетдинов, Х.Х. Диетотерапия при неалкогольной жировой болезни печени: метод. рекомендации [Текст] / Х.Х. Шарафетдинов.- М., 2011.

102. Шахгильдян, И.В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) [Текст] / И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, Г.Г. Онищенко.- М.:ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2003.- 349 с.

103. Шевченко, В.П. Клиническая диетология [Текст] / В.П. Шевченко; под ред. В.Т. Ивашкина.- М.: Изд. группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 256 с.

104. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей: практ. руководство: пер. с англ. [Текст] / Ш. Шерлок, Дж. Дули; под ред. 3.Г. Апроси-ной, Н.А. Мухина. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.- 864 с.

105. Шестопалов, А.Е. Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) по парентеральному питанию взрослых [Текст] / А.Е. Шестопалов; под ред. проф. А.Е. Шестопалова и проф. С.В. Свиридова // Clinical Nutrition.- 2009.- Т.28.- C.359-479.

106. Этиологические факторы ЦП с летальными исходами [Текст] / А.И. Павлов [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии.- 2005.- Т.15, №2.- С. 68-73.

107. Эффективность гепатозащитных средств при экспериментальном хроническом гепатите [Текст] / А.С. Саратиков [и др.] // Эксперим. и клинич. фармакология. - 1995.- № 1. - С. 24-26.

108. Яковенко, А.В. Цирроз печени. Вопросы терапии [Текст] / А.В. Яко-венко, Э.П. Яковенко // Consilium medicum.- 2006.- Т. 8, № 7.- С. 13-16.

109. Яковенко, Э.П. Гептрал в лечении внутрипеченочного холестаза [Текст] / Э.П. Яковенко, П.Я. Григорьев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - № 1. - С. 84-88.

110. A study of oral nutritional support with oxandrolone in malnourished patients with alcoholic hepatitis: results of a Department of Veterans Affairs cooperative study [Тех^ / C.L. Mendenhall [et al.] // Hepatology.- 1993. - Vol.17. -P. 564-576.

111. Abbitan, C. Alcoholic liver disease [Тех^ / C. Abbitan, C. Lieber // Clin. Perspect. In Gastroenterol.- 1999.-Sept.Oct.:25763

112. Accelerated improvement of alcoholic liver disease with enteral nutrition [Тех^ / P.J. Kearns [et al.] // Gastroenterology.- 1992. - Vol.102. - P.200-205.

113. Activity of essential phospholipids (EPL) from soybean in liver diseases [Тех^ / K.J. Gundermann [et al.] // Pharmacol. Reports Pr.- 2011. - Vol.63,№3.

- P.643-659.

114. Anstee, Q.M. S-adenosylmethionine (SAMe) therapy in liver disease: A review of current evidence and clinical utility [Text] / Q.M. Anstee, C.P. Day // J of Hepat.- 2012. - P.1097-1109.

115. Cabre, E. Nutritional aspects of chronic liver disease [Text] / E. Cabre, M.A. Gassull // Clin Nutr.- 1993. - Vol.12. - P.S52-S63.

116. Campillo, B. Enteral nutrition in severely malnourished and anorectic cirrhotic patients in clinical practice [Text] / B. Campillo, J. P. Richardet, P. N. Bo-ries // Gastroenterologie clinique et biologique.- 2005.- Vol. 29, № 6-7.- P. 645-651.

117. Campillo, B. Validation of body mass index for the diagnosis of malnutrition in patients with liver cirrhosis [Text] / B. Campillo, J.P. Richardet, P.N. Bo-ries // Gastroenterologie clinique et biologique.- 2006.- Vol. 30, № 10.- P. 1137-1143.

118. Carvalhana, S. Improving dietary patterns in patients with nonalcoholic fatty liver disease [Text] / S. Carvalhana, M.V. Machado, H. Cortez-Pinto // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care.- 2012. - Vol.15.- P.468-473.

119. Carvalho, L. Evaluation of nutritional status of no hospitalized patients with liver cirrhosis [Text] / L. Carvalho, E.R. Parise // Arquivos de gastroenterolo-gia.-2006.- Vol. 43, № 4.- P. 269-274.

120. Cederbaum, A. Hepatoprotective effects of S-adenosyl-L-methionine against alcohol- and cytochrome P450 2E1-induced liver injury [Text] / A. Cederbaum // World J Gastroenterol. - 2010.- Vol. 16, № 11. - P.1366-1376.

121. Chiang, J.Y.L. Bile acid metabolism [Text] / J.Y.L. Chiang, L. Tiangang // J Lipids. - 2012. - 2012:754067

122. Child, C.G. Surgery and portal hypertension [Text] / C.G. Child , J.G. Turcotte // The liver and portal hypertension. - Philadelphia: W.B.Saunders Co., 1964. - P. 50-64.

123. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging [Text] / V. J. Desmet [et al.] // Hepatol. - 1994. - Vol. 19, № 6. - P. 1513-1520.

124. Clinical Management of Metabolic Syndrome [Text] / S.M. Grundy [et al.] // Circulation.- 2004. - Vol.109.- P.551-556.

125. Comparing the public health burden of chronic hepatitis C and HIV infection in France [Text] / S. Deuffic-Burban [et al.] // Journal of hepatology.-2004.- Vol. 40.- P. 319-326.

126. Comparison of the CAGE questionnaire versus some biochemical markers in the diagnosis of alcoholism [Text] / E. Girela [et al.] // Alcohol Alcohol. -1994. - Vol. 29.- P. 337-343.

127. Comparison of weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates [Text] / F.M. Sacks [et al.] // N. Engl. J. Med.- 2009. - Vol. 360. - P. 859-873.

128. Consuming fructose-sweetened, not glucose-sweetened, beverages increases visceral adiposity and lipids and decreases insulin sensitivity in overweight/obese humans [Text] / K.L. Stanhope [et al.] // J. Clin. Invest.- 2009. -Vol. 119. - P. 1322-1334.

129. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis [Text] / W.C. Maddrey [et al.] // Gastroenterology.- 1978. - Vol.75. - P.193-199.

130. Decrease of aminotransferase levels in obese women is related to body weight reduction, irrespective of type of diet [Text] / H. Rodríguez-Hernández [et al.] // Ann. Hepatol.- 2011. - Vol. 10. - P. 486-492.

131. Du, Q. Treatment of 52 cases with hepatic dysfunctional fatty liver with Essentiale [Text] / Q. Du // Clin. J Gastro Hepa. - 2004. - Vol. 13.- P. 136-148.

132. Durnin, J.V. Body fat assessed from total body density and its estimation from skin fold thickness: Measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years [Text] / J.V. Durnin, J. Womersley // Br. J. Nutr.- 1974. - Vol. 32.-P.77-97.

133. EASL Clinical Practical Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease [Text] // Hepatol. - 2012. - Vol. 57.- P.399-420.

134. Effect of a 10-week weight loss camp on fatty liver disease and insulin sensitivity in obese Danish children [Text] / H.Granb^k [et al.] // J. Pediatr. Gas-

troenterol. Nutr.- 2012. - Vol. 54. - P. 223-228.

135. Effect of short-term carbohydrate overfeeding and long-term weight loss on liver fat in overweight humans [Text] / K. Sevastianova [et al.] // Am. J. Clin. Nutr.- 2012. - Vol. 96. - P. 727-734.

136. Effects of a whey protein supplementation on intrahepatocellular lipids in obese female patients [Text] / M. Bortolotti [et al.] // Clin. Nutr.- 2011. -Vol.30. - P. 494-498.

137. Effects of n-6 PUFAs compared with SFAs on liver fat, lipoproteins, and inflammation in abdominal obesity: a randomized controlled trial [Text] / H. Bjermo [et al.] // Am. J. Clin. Nutr.- 2012. - Vol.95.- P. 1003-1012.

138. Enteral nutrition in malnourished patients with hepatic cirrhosis and acute encephalopathy [Text] / P.P. Keohane [et al.] // J Parenter Enteral Nutr.- 1983. -Vol.7. - P.346-350.

139. Epidemiology, pathogenesis and potential treatments of pediatric nonalcoholic fatty liver disease: review article [Text] / N.J. Barshop [et al.] // Aliment Pharmacol Ther. - 2008. - Vol. 28. - P.13-24.

140. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: liver disease [Text] / M. Plauth [et al.] // Clinical nutrition.- 2006.- Vol. 25, № 2.- P. 285-2941.

141. Etiological analysis of 1977 patients with acute liver failure, subacute liver failure and acute-on-chronic liver failure [Text] / X.Y. Liu [et al.] // Zhonghua gan zang bing za zhi - Chinese journal of hepatology.- 2008. - Vol. 16, № 10. - P. 772-775.

142. Evalution of nutritional practice in hospitalized cirrhotic patients : results of a prospective study [Text] / B. Campillo [et al.] // Journal of nutrition.- 2003. -Vol. 19, № 6. - P. 515-521.

143. Ewing, J.A. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire [Text] / J.A. Ewing // J.A.M.A.- 1984. - Vol. 252,№14. - P.1905-1907.

144. Fan, J.G. Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease in China [Text] / J.G. Fan, G.C. Farrell // J. Hepatol.- 2009. - Vol. 50.- P. 204-210.

145. Fartoux, L. Liver cirrhosis in adults: etiology and specific treatments [Text]

/ L. Fartoux, L. Serfaty // La revue du praticien.- 2005.- Vol. 55, № 14.- P. 1539-1548.

146. Fat accumulation on the liver is associated with defects in insulin suppression of glucose production and serum free fatty acids independent of obesity in normal men [Text] / A. Seppala-Lindross [et al.] // J Clin Endocrinol Metab.-2002. - Vol.87. - P. 3023-3028.

147. Francis, D.D. Frequency of maternal licking and grooming correlates negatively with vulnerability to cocaine and alcohol use in rats [Text] / D.D Francis, M.J. Kuhar // Pharmacol. Biochem. Behav. -2007. -Vol. 90, № 3. -P. 497500.

148. Global Health Observatory Data Repository URL: http ://apps.who. int/gho/data/node. country.country-RUS.

149. Guidelines for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease [Text] / J.G. Fan [et al.] // J. Dig. Dis. - 2011. - Vol. 12. - P. 38-44.

150. Harris, J.A. A Biometric Study of Basal Metabolism in Man. Publication No. 279 [Text] / J.A. Harris, F.G. Benedict.- Washington, DC: Carnegie Institute, 1999.

151. High protein intake reduces intrahepatocellular lipid deposition in humans [Text] / M. Bortolotti [et al.] // Am. J. Clin. Nutr.- 2009. - Vol. 90. - P. 10021010.

152. Ikura, Y. Transitions of histopathologic criteria for diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease during the last three decades [Text] / Y. Ikura // World J Hepatol. - 2014. - Vol. 12,№6.- P. 894-900.

153. Imes, C.C. The obesity epidemic. The United States as a cautionary tale for the rest of the world [Text] / C. C. Imes, L. E. Burke // Curr Epidemiol Rep. -2014. - Vol. 1.- P.82-88.

154. Iredale, J.P. Cirrhosis: new research provides a basis for rational and targeted treatments [Text] / J.P. Iredale // BMJ. - 2003. - Vol. 327 (7407). - P. 143-147.

155. Isoleucine infusion during «simulated» upper gastrointestinal bleeding im-

proves liver and muscle protein synthesis in cirrhotic patients [Text] / S.W.M. Olde Damink [et al.] // Hepatology.- 2007. - Vol. 45. - P.560-568.

156. Jampana, S.C. Pathogenesis of alcoholic hepatitis: Role of inflammatory signaling and oxidative stress [Text] / S.C. Jampana, R. Khan // World J Hepatol. - 2011. - Vol. 3, № 5. - P. 114-117.

157. Karpen, S.J. Nuclear receptors, inflammation and liver disease: insights for cholestatic and fatty liver diseases [Text] / S.J. Karpen, M. Arrese // Clin Pharmacol Ther. - 2010. - Vol. 87,№4. - P.473-478.

158. Lefkowitch, J. H. Liver Biopsy Assessment in Chronic Hepatitis [Text] / J. H. Lefkowitch // Arch Med Res. - 2007. - Vol. 38, № 6. - P.10.

159. Lieber, C.S. Alcoholic liver disease:new insight in pathogenesis lead to new treat0ments [Text] / C.S. Lieber // J. Hepatology. - 2000. - Vol. 32 (Suppl. 1). - P. 113-128.

160. Liver cirrhosis and its development [Text] / J.L. Boyer [et al.] // Falk sum-posium.- 2011. - Vol.115. - P.244-257.

161. Low serum retinol levels are associated with hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease [Text] / P.N. Newsome [et al.] // Aliment Pharmacol Ther.- 2000. - Vol. 14. - P.1295-1301.

162. Malnutrition in alcoholic and virus-related cirrhosis [Text] / L. Caregaro [et al.] // Am J Clin Nutr.- 1996. - Vol. 63. - P.602-609.

163. Malnutrition in end stage liver disease: recommendations and nutritional support [Text] / E.T. Tsiaousi [et al.] // Journal of gastroenterology and hepatology.- 2008.- Vol. 23, № 4.- P. 527-533.

164. Mandayam, S. Epidemiology of alcoholic liver disease [Text] / S. Man-dayam, M.M. Jamal, T.R. Morgan // Semin Liver Dis. - 2004. - Vol. 24,№3. -P.217-232.

165. McCarthy, E.M. The role of diet and nutrient composition in nonalcoholic Fatty liver disease [Text] / E.M. McCarthy, M.E. Rinella // J. Acad. Nutr. Diet.-2012. - Vol. 112. - P. 401-409.

166. Mendenhall, C.L. Anabolic steroid therapy as an adjunct to diet in alcoholic

hepatic steatosis [Text] / C.L. Mendenhall // Am. J. Dig. Dis. - 1968. - Vol. 13. - P. 783-791.

167. Mesejo, A. Liver cirrhosis and encephalopathy: clinical and metabolic consequences and nutritional support [Text] / A. Mesejo, M. Juan, A. Serrano // Nutricion hospital aria.-2008.-Vol. 23 (Suppl. 2).-P. 8-18.

168. Methionine and protein metabolism in non-alcoholic steatohepatitis: evidence for lower rate of transmethylation of methionine [Text] / S.C. Kalhan [et al.] // Clin Sci (Lond). - 2011. - Vol. 121,№4. - P.179-189.

169. Mi, L.J. Attenuation of alcohol induced apoptosis of hepatocytes in rat livers by olyenyl phosphatidylcholine (PPC) [Text] / L.J. Mi, K.M. Mak, C.S. Lieber // Alcohol Clin Exp Res.- 2000. - Vol. 24,№2. - P.207-212.

170. Modest alcohol consumption is associated with decreased prevalence of steatohepatitis in patients with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) [Text] / W. Dunn [et al.] // J. Hepatol.- 2012. - Vol. 57.- P. 384-391.

171. Moriwaki, H. Pathophysiology, clinical significance and treatment of malnutrition in liver cirrhosis [Text] / H. Moriwaki // Nippon Shokakibyo Gakkai zasshi - Japanese journal of gastroenterology.- 2008.- Vol. 105, № 11.- P. 1584-1587.

172. Mouzaki, M. The role of nutrients in the development, progression, and treatment of nonalcoholic fatty liver disease [Text] / M. Mouzaki, J.P. Allard // J. Clin. Gastroenterol.- 2012. - Vol. 46. - P. 457-467.

173. Moyer, V.A. Screening for and management of obesity in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement [Text] / V.A. Moyer // Ann. Intern. Med.- 2012. - Vol. 157. - P. 373-378.

174. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Nutrition Support in Adults [Text] // NICE clinical guideline 32. - 2006. - URL: guid-ance.nice.org.uk/cg32

175. Non Alcoholic Fatty Liver. Epidemiology and Natural history [Text] / M. Masarone [et al.] // Rev Recetn Clin Trials. - 2014. - Vol. 9,№ 3. - P.126-133.

176. Non-alcoholic fatty liver disease (nafld) in obesity [Text] / Rushad Patell [et

al.] // Journal of Clinical and Diagnostic Research.- 2014. - Vol. 8. - P.62-66.

177. Noninvasive assessment of liver fibrosis [Text] / S.M. Martinez [et al.] // Hepatology. - 2011. - Vol. 53,№1. - P.325-335.

178. Nutrition and chronic liver disease [Text] / C. Matos [et al.] // Journal of clinical gastroenterology.- 2002.- Vol. 35, №5.-P.391-397.

179. Nutrition in liver cirrhosis [Text] / F. Gundling [et al.] // Medizinische Klinik (Munich, Germany) .- 2007.- Bd. 102, № 6.-S. 435-444.

180. Nutritional assessment and adequacy of dietary intake in hospitalized patients with alcoholic liver cirrhosis [Text] / K. Nielsen [et al.] // Br J Nutr.-1993. - Vol.69. - P.665-679.

181. Nutritional therapy and liver disease [Text] / A.J. McCullough [et al.] // Gastroenterology clinics of North America.- 1989.-Vol. 18, №3.- P. 619-643.

182. OShea, M. Alcoholic liver disease. AASLD practice guidelines [Text] / M. O' Shea, A. Darasathy, M. McCullough // Hepatology.- 2010.- Vol. 51, №1. -P.307-328.

183. Obesity: preventing and managing the/ global epidemic. Report of a WHO Consultation [Text].- Geneva: World Health Organization, 2000.- (WHO Technical Report Series, No. 894).

184. Phosphatidyleholine protects against fibrosis and cirrosis in the baboon [Text] / C.S. Lieber [et al.] // Gastroenterology.- 1994. - Vol.106. - P.152-159.

185. Poordad, F.F. Review article: the burden of hepatic encephalopathy [Text] / F.F. Poordad // Aliment. harmacol. Ther. - 2007. - Vol. 25 (Suppl. 1). - P. 3-9.

186. Prior, R.L. Phytochemicals [Text] / R.L. Prior // Modern nutrition in health and disease / eds.: M.E. Shils [et al.]. - 10th ed.- Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. - P.582-594.

187. Prognostic impact of disease-related malnutrition [Text] / K. Norman [et al.] // Clinical nutrition.- 2008.- Vol. 27, № 1.- P. 5-15.

188. Protective effect of essential phospholipids on liver injury due to total parenteral nutrition [Text] / J. Lata [et al.] // Vnitr Lek.- 2001. - Vol.47. - P.599-603.

189. Rambaldi, A. S-adenosyl-L-methionine for alcoholic liver diseases [Text] /

A. Rambaldi, C. Gluud // Cochrane Database Syst Rev. - 2006. - Vol. 2. - P. 475-486.

190. Relationship of protein calorie malnutrition to alcoholic liver disease: a reexamination of data from two Veterans Administration Cooperative Studies [Text] / C. Mendenhall [et al.] // Alcohol Clin Exp Res.- 1995. - Vol. 19. -P.635-641.

191. Review article: nutritional therapy in alcoholic liver disease [Text] / B. Stickel [et al.] // Alimentary pharmacology and therapeutics.- 2003.- Vol. 18.-P. 357-373.

192. Role of S-adenosylmethionine, folate, and betaine in the treatment of alcoholic liver disease: summary of a symposium [Text] / V. Purohit [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. - 2007. - Vol. 86,№1. - P. 14-24.

193. S-adenosyl-L-methionine treatment for alcoholic liver disease: a double-blinded, randomized, placebo-controlled trial [Text] / V. Medici [et al.] // Alcohol. Clin. Exp. Res.- 2011. - Vol. 35,№11. - P.1960-1965.

194. S-Adenosylmethionin in the treatment of alcoholic cirrhosis: results from a multicentric placebo controlled, randomised, double-blind clinical trial [Text] / J. M. Mato [et al.] // Hepatology. - 1997. - Vol. 26. - P. 251A.

195. S-adenosylmethionine in alcoholic liver cirrhosis: a randomized placebo-controlled, double-blind, multicenter clinical trial [Text] / J.M. Mato [et al.] // J. Hepatol.- 1999. - Vol. 30,№6. - P.1081-1089.

196. Sas, E. Polyunsaturated phosphatidylcholine reduces insulin resistance and hepatic fibrosis in patients with alcoholic liver disease. Results of randomized blinded prospective clinical study [Text] / E. Sas, V. Grinevich, O. Kravchuk // J Hepatol. - 2011. - Vol. 54. - P. S207.

197. Schugar, R.C. Low-carbohydrate ketogenic diets, glucose homeostasis, and nonalcoholic fatty liver disease [Text] / R.C. Schugar, P.A. Crawford // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care.- 2012. - Vol. 15. - P. 374-380.

198. Skidmore, P.M. The obesity epidemic: prospects for prevention [Text] / P.M. Skidmore, J.W. Yarnell // Q.J.M.: An International Journal of Medicine. -

2004. - Vol.97. - P.817-825.

199. Strychar, I. Diet in the management of weight loss [Text] / I. Strychar // CMAJ.- 2006. - Vol. 174. - P. 56-63.

200. Sucrose-sweetened beverages increase fat storage in the liver, muscle, and visceral fat depot: a 6-mo randomized intervention study [Text] / M. Maersk [et al.] // Am. J. Clin. Nutr.- 2012. - Vol. 95. - P. 283-289.

201. Synergistic interaction of dietary cholesterol and dietary fat in inducing experimental steatohepatitis [Text] / C. Savard [et al.] // Hepatology.- 2013. - Vol. 57. - P.81-92.

202. The accuracy of the CAGE, the Brief Michigan Alcoholism Screening Test, and the Alcohol Use Disorders Identification Test in screening trauma center patients for alcoholism [Text] / C.A. Soderstrom [et al.] // J Trauma. - 1997. -Vol. 43. - P.962-969.

203. The burden of liver disease in Europe: a review of available epidemiological data. The European Association for the Study of the Liver [Text] / M. Bla-chier [et al.] // EASL. - 2013. - URL: http://www.easl.eu/_eu-policy/eu-literature-review

204. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology [Text] / N. Chalasani [et al.] // Gastroenterology.- 2012. - Vol. 142.- P. 1592-1609.

205. The epidemiology of obesity [Text] / C.L. Ogden [et al.] // Gastroenterology. - 2007. - Vol.132. - P.2087-2102.

206. The prevalence and etiology of elevated aminotransferase levels in the United States [Text] / J.M. Clark [et al.] // Am J Gastroenterol. - 2003. - Vol. 98. - P.960-697.

207. Thoma, C. Lifestyle interventions for the treatment of non-alcoholic fatty liver disease in adults: a systematic review [Text] / C. Thoma, C.P. Day, M.I. Trenell // J. Hepatol.- 2012. - Vol. 56. - P. 255-266.

208. Thuluvath, P.J. Evaluation of nutritional status by using anthropometry in

adults with alcoholic and nonalcoholic liver disease [Text] / P.J. Thuluvath, D.R. Triger // Am J Clin Nutr.- 1994. - Vol. 60. - P.269-273.

209. Torun, B. Protein - energy malnutrition [Text] / B. Torun, F. Chew // Modern nutrition in Health and Disease / eds.: M.E. Shils, J.A. Olson, M. Shike.- 8 th ed.- Philadelphia [et al.]: Lea & Febiger, 1994. - P.950-976.

210. Tovar, A.R. The role of dietary protein on lipotoxicity [Text] / A.R. Tovar, N. Torres // Biochim. Biophys. Acta.- 2010. - Vol. 1801. - P. 367-371.

211. Transient elastography for diagnosis of stages of hepatic fibrosis and cirrhosis in people with alcoholic liver disease [Text] / C.S. Pavlov [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015, Issue 1.- Art. No.: CD010542. DOI: 10.1002/14651858.CD010542.pub2.

212. Treatment of minimal hepatic encephal-opathy: A randomised controlled trial comparing lactulose, probiotics and l-ornithine l-aspartate with placebo [Text] / V.V. Mittal [et al.] // J. Hepatol. - 2009. - Vol. 50 (Suppl.) . - P. 471A.

213. Ultrasonography for diagnosis of cirrhosis in people with alcoholic liver disease [Text] / C.S. Pavlov [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015, Issue 3.-Art. No.: CD011602. DOI: 10.1002/14651858.CD011602.

214. VA cooperative study on alcoholic hepatitis. II: prognostic significance of protein-calorie malnutrition [Text] / C.L. Mendenhall [et al.] // Am J Clin Nutr.-1986. - Vol.43. - P.213-218.

215. Visceral adipose tissue cutoffs associated with metabolic risk factors for coronary heart disease in women [Text] / B.J. Nicklas [et al.] // Diabetes Care.-2003. - Vol. 26. - P. 1413-1420.

216. Ware, J.E. The MOS 36-item short form Health Survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection [Text] / J.E. Ware, C.D. Sherbourne // Med. Care. - 1992. - Vol. 30. - P. 473-483.

217. Wiernsperger, N. Treatment Strategies For Fatty Liver Diseases [Text] / N. Wiernsperger // Rev Recent Clin Trials. - 2014. - Vol. 9, № 3. - P.185-194.

218. Zakim, D. Hepatology [Text] / D. Zakim, T.D. Boyer.- 4th ed.- USA: Elsevier science, 2003.