Особенности клинических проявлений и иммунного статуса при внебольничной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.25, кандидат наук Сабитова, Римма Ядкаровна

• Сабитова, Римма Ядкаровна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Сабитова, Римма Ядкаровна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Иммунный статус больных пневмонией

1.2. Особенности иммунного статуса при ВИЧ-инфекции

1.3. Заболевания органов дыхания при ВИЧ-инфекции

1.4. Особенности внебольничных пневмоний

при ВИЧ-инфекции

1.5. Качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов 3

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных групп 3

2.2. Клинические методы обследования больных

2.3. Рентгенологические методы исследования легких

2.4. Функциональный метод

2.5. Иммунологические методы исследования

2.6. Социологический метод

2.7. Методы доказательной медицины

2.8. Методы статистической обработки полученных результатов

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

ВНЕБОЛБНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП 5

3.1. Характеристика пациентов исследуемых групп 5

3.2. Сравнительный анализ жалоб больных 1-й и 2-й групп

3.3. Сопутствующие заболевания пациентов из 1-й

и 2-й групп

3.4. Исследование мокроты у пациентов 1-й и 2-й групп

3.5. Рентгенологические изменения в легких пациентов

1-й и 2-й групп

3.6. Показатели общего анализа крови пациентов

1-й и 2-й групп

3.7. Особенности лечения внебольничной пневмонии

у пациентов 1-й и 2-й групп

3.8. Анализ исходов лечения пациентов 1-й и 2-й групп

3.9. Результаты пикфлоуметрии у пациентов 1-й группы

3.10. Оценка качества жизни больных 1-й и 2-й групп

при внебольничной пневмонии

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ИММУНОГО СТАТУСА ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АБТ - антибактериальная терапия

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АФК - активные формы кислорода

АРВТ - антиретровирусная терапия

БАЛТ - бронхоассоциированная лимфоидная ткань

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВП — внебольничная пневмония

Е-РОК - клетки, образующие розетки с эритроцитами барана

ИАН - индекс активации нейтрофилов

ИАН баз - индекс активации нейтрофилов базальный

ИАН нагр - индекс активации нейтрофилов нагрузочный

ИДС - иммунодефицитные состояния

IL-lb - интерлейкин - Ib

IL-1 - интерлейкин

IL-6 - интерлейкин

ИФН-у - интерферон-у

ЛИП - лимфоидная интерстициальная пневмония

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛФ абс. число - абсолютное число лимфоцитов

НСТ-тест - тест восстановления нитросиния тетразолия

НСТ-баз - тест восстановления нитросиния тетразолия базальный

НСТ-стим - тест восстановления нитросиния тетразолия

стимулированный

ОАК - общий анализ крови

1111 — пневмоцистная пневмония

ПСВ - пиковая скорость выдоха

4

РРО - Российское респираторное общество СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита ФВД - функция внешнего дыхания ФНО - фактор некроза опухоли ФП - фагоцитарный показатель ФЧ - фагоцитарное число

цАМФ - циклическая аденозинмонофосфорная кислота ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЦМВ - цитомегаловирус

ЦМВ-инфекция - цитомегаловирусная инфекция

ЦНС - центральная нервная система

^ - иммуноглобулин

б^А - секреторный иммуноглобулин А

^О и ^М - иммуноглобулины О и М

СРБ - С-реактивный белок

ТОТ-а - фактор некроза опухоли альфа

СХСЯ4 - корецептор для проникновения ВИЧ в клетку

р - достоверность различий

п - количество наблюдений

М ±т - средняя арифметическая и его ошибка

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности клинических проявлений и иммунного статуса при внебольничной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Внебольничная пневмония является одной из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, лидирующих среди причин смертности. Заболеваемость внебольничной пневмонией в Российской Федерации достигает 14-15%о, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек (Чучалин А.Г. и соавт.,2003, 2007).

Летальность от внебольничных пневмоний составляет 3,5-4,5%, в структуре летальности смерть до первых суток достигает 30% (Косарев В.В., Сиротко И.И., 2002).

Одним из факторов риска для развития и тяжелого течения внебольничной пневмонии и наиболее угрожающим жизни инфекционным заболеванием является ВИЧ-инфекция. Эпидемия ВИЧ-инфекции является самой страшной, так как ранее человечество не встречалось с возбудителем хронического процесса, имеющим несколько путей передачи и приводящим к 100% летальности заболевших.

В настоящее время число ВИЧ-инфицированных в мире превышает 40 млн человек. По данным Роспотребнадзора, на 01.01.2013 г. в России было зарегистрировано более 860 тыс. ВИЧ-инфицированных, пораженность составила 433,8 на 100 тыс. населения. Среди граждан Российской Федерации в 2012 г. выявлено - на 12% случаев ВИЧ-инфекции больше, чем в 2011 г., и показатель заболеваемости составил 48,8 на 100 тыс. населения. За последние 5 лет наблюдается рост смертности среди лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией, на 34,4%.

На 01.01.2013 г. Самарская область относилась к наиболее пораженным регионам Российской Федерации (1369,9 живущих с ВИЧ на 100 тыс. населения). В ней зарегистрировано более 50 тыс. ВИЧ-инфицированных.

Проблема особенно актуальна для г. Тольятти, где число носителей ВИЧ постоянно растет и на 01.01.2013 г. оно достигло 18303 человек. Показатель пораженное™ ВИЧ-инфекцией среди жителей города составил 2128,7 на 100 тыс. населения, что в несколько раз выше данного показателя по Российской Федерации.

Лица, инфицированные ВИЧ, подвержены бактериальным инфекциям респираторного тракта, особенно пневмонии. Найти точные данные по частоте ее развития и числу летальных исходов от нее у данной категории пациентов чрезвычайно трудно по ряду факторов. Заболевание может развиваться до обнаружения ВРИ в крови. Причиной бактериальной пневмонии может быть нозокомиальная инфекция. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции диагностика внебольничной пневмонии затрудняется тем, что на первый план выходят симптомы оппортунистических инфекций (туберкулеза, пневмоцистной пневмонии) (Покровский В.В., 2000).

В настоящее время опубликовано много работ, посвященных сочетанию ВИЧ-инфекции и бактериальной пневмонии, но большинство из этих исследований посвящены проблеме пневмоцистной инфекции.

В настоящее время повышенный интерес к проблеме пневмонии у ВИЧ-инфицированных связан с отсутствием данных о частоте ее распространения, национальных рекомендаций по лечению у этой категории пациентов, с более широким микробным спектром ее возбудителей, более тяжелым течением с неблагоприятным прогнозом по сравнению с остальной популяцией.

Цель исследования: оптимизация диагностики и результатов лечения внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных на основе выявления особенностей ее клинических проявлений, иммунного статуса и качества жизни пациентов.

Задачи исследования

1. Описать особенности клинических проявлений внебольничной пневмонии, развивающейся на фоне различных стадий ВИЧ-инфекции.

2. Определить изменения функции внешнего дыхания больных пневмонией на фоне ВИЧ-инфекции.

3. Выявить особенности иммунного статуса больных внебольничной пневмонией ВИЧ-инфицированных в сравнении с донорами.

4. Изучить качество жизни больных пневмонией, сочетающейся с ВИЧ-инфекцией.

5. Провести анализ эффективности антимикробной химиотерапии больных внебольничной пневмонией и ВИЧ-инфекцией в соответствии с национальными клиническими рекомендациями по ведению пациентов с внебольничной пневмонией.

Научная новизна исследования

Выявлены корреляционные связи между клиническими проявлениями внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных и отдельными показателями иммунного статуса.

При внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных увеличивается интенсивность фагоцитарной активности нейтрофилов и гуморальных факторов иммунитета (повышается выработка иммуноглобулинов А, М, в) снижается уровень клеточных факторов иммунитета (уменьшается содержание лимфоцитов, СБЗ+, СБ4+- клеток, соотношение С04+/СБ8+).

Обнаружены прямые корреляционные связи между показателями пиковой скорости выдоха (ПСВ) и содержанием гемоглобина, эритроцитов, лимфоцитов, абсолютными показателями лимфоцитов, СБЗ+- и СБ8+- лимфоцитов, и обратные - с показателями палочкоядерных нейтрофилов, ^А в периферической крови. Самые низкие показатели пиковой скорости выдоха были у больных пневмонией при 4Б стадии ВИЧ-инфекции.

Показатели качества жизни у ВИЧ-инфицированных больных с внебольничной пневмонией достоверно ниже, чем у больных пневмонией без ВИЧ-инфекции. Выявлено положительное влияние на качество жизни ВИЧ-инфицированных повышения отдельных показателей иммунного статуса и пиковой скорости выдоха.

Антибактериальная химиотерапия внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных соответствовала национальным рекомендациям (РРО, 2010). Выявлено, что ВИЧ-инфицированным пациентам с внебольничной пневмонией необходимо не только назначение антибактериальной химиотерапии в соответствии с указанными выше рекомендациями, но и дополнительно подобранное лечение другими группами антиинфекционных средств (противогрибковых, сульфаниламидов).

Практическая значимость

Выявление особенностей клинических проявлений внебольничной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией способствует повышению качества диагностики данной нозологии.

Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов, НСТ-теста, клеточных и гуморальных факторов иммунитета позволяет уточнить отдельные аспекты иммунопатогенеза и динамику воспалительного процесса в лёгочной ткани.

Определение особенностей антимикробной терапии внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных дает возможность повысить ее эффективность, ускорить положительную динамику симптомов пневмонии.

Исследование качества жизни ВИЧ-инфицированных с внебольничной пневмонией свидетельствует о целесообразности консультации у психотерапевта для коррекции их психического статуса и разработки индивидуальных планов социальной адаптации.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 131 странице, иллюстрирована 22 таблицами, 4 рисунками. Библиографический список литературы содержит 187 источников (115 отечественных и 72 зарубежных). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседании в формате областного дня аллерголога-иммунолога (Самара, 2011, Тольятти, 2012), VI Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2012), 14-м Международном конгрессе MAKMAX/ESMID (Москва, 2012), V научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, 2013), на XXIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2013), на совместном научном заседании кафедр общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 14.10.2013 г.

Внедрение результатов исследования в практику

Использованные методы диагностики, антибактериальной химиотерапии внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов применяются в отделении пульмонологии ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница №5» (ГБУЗ СО «ТГКБ №5»), в отделении пульмонологии и аллергологии клиник ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также в процессе обучения студентов 6-го курса лечебного факультета на кафедре общей

и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии (цикл «Клиническая иммунология») ГБОУ ВПО СамГМУ.

Положения, выносимые на защиту

1. ВИЧ-инфекция является фактором, отягощающим течение внебольничной пневмонии.

2. При внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных отмечается повышение фагоцитарной активности нейтрофилов, интенсивности гуморального иммунного ответа и снижение клеточных факторов иммунитета. Выявлены корреляционные связи между клиническими проявлениями пневмонии и отдельными параметрами иммунного статуса.

3. Качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов с внебольничной пневмонией достоверно ниже показателей качества жизни пациентов без ВИЧ-инфекции.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Иммунный статус больных пневмонией

Болезни легких во все времена были одной из основных причин заболеваемости и смертности населения. Первые представления о таких часто встречающихся заболеваниях, как пневмония, начали складываться уже в древности. Один из первых исследователей пневмонии - Гиппократ описал ее основные симптомы и лечение. Учение о пневмониях формировалось в дальнейшем благодаря Виллису (1684), Лаеннеку (1830), Рокитанскому (1842), Рентгену (1895), но законченность приобрело только в XIX в., когда были открыты и описаны пневмококк (1884), клебсиелла (1882), гемофильная палочка (1892) и другие возбудители.

Пневмония сегодня - широко распространенное заболевание, являющееся одной из частых причин обращаемости за медицинской помощью и обусловливающее большое потребление антибактериальных препаратов (Синопальников А.И.,2002, Чучалин А.Г.,2002, 2003).

Заболеваемость внебольничной пневмонией в большинстве стран составляет 10-12%, варьируясь в зависимости от возраста, пола, расы, социально-экономических условий. Академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин приводит цифру в 1,5 млн человек, заболевающих пневмонией в России за год. В США ежегодно заболевают до 4 млн человек, из которых в 600 тыс. случаев требуется госпитализация (Чучалин А.Г., 2007).

Летальность от внебольничных пневмоний составляет 3,5-4,5%, в структуре летальности смерть до первых суток достигает 30% (Косарев В.В., Сиротко И.И., 2002). Смертность пациентов, нуждающихся в госпитализации, доходит до 21,9% (Новиков Ю.К., 2004). Смертность от пневмонии определяется также видом возбудителя, достигает 51,1%

при синегнойной инфекции и 35,7%, когда возбудителем является клебсиелла (Новиков Ю.К., 2007).

Несмотря на большое количество публикаций по проблемам пневмоний, ни одна из работ не исчерпывает все многообразие тематики. В последние годы достигается согласие по основным вопросам ведения пациентов. В значительной мере усовершенствована эмпирическая антибактериальная терапия пневмоний (Дзюблик А. Я., 2008, Ноников В.Е, 2004, Ноников В.Е. и соавт., 2005, Гучев И.А., Клочков О.И., 2004, Козачок Н.Н., Селюк М. Н., Бычкова А.С 2007, Садовникова И.И., 2006, Чучалин А.Г., 2007, 2009, Авдеев С.Н., 2007, 2009, Царева Н.А., 2007, Руднов В.А., 2009, Гончарова И.В. и соавт. 2004, Синопальников А.И. 2004, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, Козлов Р.С., 2006, Зайцев А.А., 2008, 2009, 2010, Белобородов В.Б., 2004, 2009, Norrby S.R. et al., 1998, File T.M et al., 1997, Martines J.A. et al., 2003, Houck P.M., 2001, Shefet D. et al., 2005, Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике, 2010, American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment, of severity, antimicrobial therapy, and prevention, 2001). Разработаны схемы ступенчатой антибактериальной терапии пневмонии (Ramires J. А., 1995), доказан положительный эффект от применения сурфактанта при лечении затяжной пневмонии (Провоторов В.М., Великая О.В., 2007). Изучается лечение пневмонии у пожилых (Meehan Т.Р. et al., 1997), течение пневмонии при ХОБЛ (Авдеев С.Н., 2006), выявлено уменьшение риска развития аспирационной пневмонии у лиц, пролеченных ингибиторами АПФ, за счет усиления кашлевогои глотательного рефлекса (Ohkubo Т., 2004). Есть труды, посвященные подсчету затрат на лечение данной патологии (Angus D.S., 2002), определению прогноза заболевания (Fine М. J.,1996).

Определены индикаторы качества для оценки адекватности

медицинской помощи при внебольничной пневмонии (Рачина С.А.

13

и соавт., 2009). Рассматриваются и анализируются ошибки в ведении пациентов с внебольничной пневмонией (Христолюбова В.И., Волкова Л.И., 2005, Юдина Л.В., 2007, Дворецкий Л. И., 2009), подчеркивается важность следования клиническим рекомендациям при лечении пациентов (Gabana М. D. et al., 1999).

Важная роль отводится анализу факторов риска развития пневмонии (Сиротко И.И., Синопальников А.И., 1999) и этиологической диагностике пневмоний (Аверьянов А.В., 2006, Зубков М.Н., 2004, 2005), изучается роль атипичных возбудителей (Forest W.A., 2007). По данным И.И. Сиротко и соавт. (2005), лидирующее место в этиологии внебольничных пневмоний у лиц молодого возраста в организованных коллективах занимали Sreptococcus pneumoniae (в среднем 52,1%), Haemophilus influenzae (в среднем 11,3%) и Staphylococcus aureus (в среднем 8,0%).

Началось изучение иммунного статуса больных пневмонией. К настоящему времени при внебольничных пневмониях, разрешающихся в обычные сроки, доказано, что они протекают с активацией всех компонентов иммунной системы: увеличивается содержание иммуноглобулинов всех классов и компонентов комплемента, повышаются показатели фагоцитоза. Выяснено, что иммунологические сдвиги при инфекции во многом определяются вызвавшим ее возбудителем (Мусалимова Г.Г., Карзакова Л.М., Саперов В.Н., 2004, 2006).

Легкие постоянно подвергаются воздействию многочисленных

неблагоприятных факторов окружающей среды. Ежедневно через них

проходит около 10000 л воздуха, который содержит пыль,

микроорганизмы, что требует постоянного напряжения всех факторов

защиты макроорганизма. Основную роль в развитии и течении

заболеваний дыхательной системы играют нарушения местного звена

иммунной системы (Салтикова, Г.В., 2008) защищающего респираторный

тракт от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды

14

и обеспечивающего санацию бронхолегочной ткани. Наибольшее значение имеет бронхоассоциированная лимфоидная ткань (БАЛТ), являющаяся первым звеном защиты от проникновения чужеродных факторов, представляющая собой субэпителиальные скопления лимфоидной ткани, не ограниченные капсулой. Эта структура обеспечивает функционирование местной защиты: постоянный контакт с огромным количеством антигенов, содержание в слизистой оболочке большого количества В-лимфоцитов, синтез секреторного иммуноглобулина А (slgA), преобладание среди интраэпителиальных Т-лимфоцитов клеток-эффекторов (CD8+) над Т-хелперами (CD4+), повышенное количество на интраэпителиальных Т-лимфоцитах антигенраспознающих рецепторов, способность иммунокомпетентных клеток к миграции по слизистым оболочкам многих органов (Назар О.В., Андрианова И.В., Титомир А.И., Кузнецова И.В., 2008).

В норме лимфоидный аппарат бронхоальвеолярного дерева представлен неспецифическими и специфическими факторами защиты. К гуморальному звену местной защиты относятся иммуноглобулины классов А, М, G. Защиту от патогенов в верхних отделах трахеобронхиального дерева осуществляет IgA, в нижних в большей степени - IgG и IgM. Косвенным показателем активности локального звена иммунной системы является содержание иммуноглобулинов этих классов в сыворотке крови.

Еще одним фактором неспецифической защиты является система

комплемента. Ее активацию вызывают IgG, IgM, циркулирующие

иммунные комплексы (ЦИК), С-реактивный белок (СРБ) микробные

полисахариды. Особое значение отводится СЗ-компоненту комплемента,

при нарушении активности которого наблюдаются частые инфекционные

осложнения. Также к неспецифическим факторам защиты относятся

лизоцим, лактоферрин, фибронектин, интерферон, ингибиторы протеаз.

Клеточное звено местной защиты включает альвеолярные макрофаги,

15

нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты (Петров Р.В., Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1994).

Специфическое звено иммунной системы представлено как Т-, так и B-лимфоцитами. Особенностью B-лимфоцитов является преимущественный синтез IgA - основного гуморального фактора местной защиты. Т-лимфоциты слизистой оболочки имеют гамма-и дельта- антигенраспознающие рецепторы (у- и 5-Т-лимфоциты). Нарушение функции лимфоцитов бронхоальвеолярной лимфоидной ткани вызывает изменение активации альвеолярных макрофагов и процессов клеточной кооперации, что приводит к недостаточной продукции антител. Таким образом, иммунная система хорошо представлена в бронхолегочной системе и, казалось бы, она способна защитить человека практически от всех неблагоприятных факторов внешней среды, поступающих через легкие. Однако доля заболеваний органов дыхания в структуре общей заболеваемости высока (Назар О.В., Андрианова И.В., Титомир А.И., Кузнецова И.В., 2008).

Среди многочисленных причин, вызывающих тяжелое течение бронхолегочных заболеваний, особое место занимают иммунодефицитные состояния: нарушение силы и специфичности иммунного ответа, неполная элиминация возбудителя, развитие деструктивных процессов в легочной ткани, поликлональная активация лимфоцитов с формированием аутоиммунных процессов. В результате указанных изменений нарушается баланс иммунной системы, что способствует заселению организма микроорганизмами в необычных сочетаниях и активации оппортунистической микрофлоры. У лиц с ИДС возбудителями пневмонии могут быть: атипичная микрофлора (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Nocardia, Pseudomonas aerugenosae, Pneumocystis carini, Klebsiella pneumoniae, Legionella); банальная микрофлора (стафилококки, стрептококки и др.) (Гончар Е.Е., 2009).

При наличии ИДС воспалительный процесс чаще протекает без выраженной воспалительной реакции, что затрудняет раннюю диагностику заболевания. Особенности течения бронхолегочных заболеваний на фоне ИДС следующие: тяжелое течение, рецидивирующий и прогрессирующий характер заболевания, резистентность к традиционной терапии, склонность к абсцедированию, генерализованная лимфаденопатия, развитие деструктивных процессов в легочной ткани, быстрое формирование бронхоэктазов, симметричность поражения слизистой оболочки бронхов, наличие продуктивного кашля с вязкой гнойной мокротой, полиорганность поражения, резкое ухудшение воспалительного процесса после оперативного вмешательства, быстрое развитие пневмосклероза (Доуден Дж., Маулдс Р.Ф., Алдерман К., 2004).

Существует немало противоречивых данных о механизмах реализации и причинах недостаточности иммунного ответа при бронхолегочной патологии. Доказано положительное влияние вакцинации для предотвращения развития и тяжелого течения респираторных инфекций, в том числе пневмонии (Жестков A.B., 2000, 2009).

У больных пневмонией на фоне бактериальной агрессии формируется супрессия иммунного ответа с уменьшением количества функционально активных лимфоцитов-индукторов/хелперов, повышается уровень иммуноглобулинов в периферической крови, активизируется функция киллеров/супрессоров. Данные процессы носят положительный характер, предупреждая развитие аутоиммунных процессов, но создают условия для формирования вторичного иммунодефицитного состояния и усугубляют течение заболевания (Косарев В.В. и соавт., 2002; Мусалимова Г.Г. и соавт., 2004).

При высокой антигенности возбудителя больше зона его внедрения и воспалительный процесс будет протекать ярче, и при адекватности

реакции иммунной системы значительнее будут сдвиги в иммунограмме.

17

Отсутствие изменений лейкограммы и иммунограммы - неблагоприятный симптом, указывающий на недостаточное функционирование системы иммунитета (Назар О.В., Андрианова И.В., Титомир А.И., Кузнецова И.В., 2008).

Общими чертами в иммунном статусе больных с внебольничными пневмониями различной этиологии являются уменьшение относительного числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов и снижение CD4+/CD8+, свидетельствующие о расстройстве адаптивного клеточного иммунного ответа. Однако у больных микоплазменной и хламидийной пневмониями помимо этого наблюдалось уменьшение абсолютного числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов и угнетение функциональной активности Т-клеток. Таким образом, пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, в отличие от пневмоний другой бактериальной этиологии, развиваются на фоне выраженного угнетения клеточного звена иммунитета и сопровождаются менее выраженной компенсаторной активацией гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты (Мусалимова Г.Г., Карзакова JIM., Саперов В.Н., 2006).

Клеточное звено иммунитета определяет элиминацию внутриклеточных возбудителей и имеют решающее значение при острой патологии легких (Латышева Т.В. и соавт., 2005). Фагоцитирующие макрофаги распознают и присоединяют бактерии посредством поверхностных рецепторов (Кондратенко И. В., Болотов A.A., 2005), лейкоциты обладают секреторной активностью (Пигаревский В.Е., 1982).

Гуморальное звено иммунитета при внебольничных пневмониях

различной этиологии реагировало повышением уровней IgM и ЦИК.

Однако уровень IgM у больных пневмониями, вызванными атипичными

возбудителями, был достоверно ниже соответствующего показателя

больных бактериальной пневмонией, а абсолютное количество

B-лимфоцитов не отличалось от аналогичного показателя у здоровых лиц.

Фагоцитарное звено у больных бактериальной пневмонией

18

характеризовалось уменьшением фагоцитарного числа и повышением фагоцитарного индекса, а у пациентов с микоплазменной и хламидийной пневмониями - лишь снижением фагоцитарного числа (Мусалимова Г.Г., Карзакова JI.M., Саперов В.Н., 2006).

При проведении иммунологических тестов у больных пневмонией без факторов риска и факторами риска с целью исследования клеточного звена иммунитета статистически достоверной разницы в содержании CD3+ и С04+лимфоцитов не отмечалось. Фагоцитарная активность нейтрофилов во всех группах была одинакова, спонтанная цитотоксичность мононуклеаров повышалась как у лиц с факторами риска, так и без них. У всех больных пневмонией отмечено повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, что свидетельствует об активации гуморального звена иммунитета (Шуба Н.М., 2003).

У пациентов с факторами риска было выявлено снижение функциональной активности Т-лимфоцитов на фоне незначительного повышения функциональной активности B-лимфоцитов, по сравнению с группой пациентов без факторов риска, естественная киллерная активность, при пневмонии у больных с факторами риска был несколько ниже, чем у пациентов без факторов риска (Шуба Н.М., 2003).

При внебольничной пневмонии у лиц, страдающих наркотической зависимостью, увеличивается активность элиминационных механизмов в ходе иммунного ответа (фагоцитарная активность, уровни миелопероксидазы, фибронектина в сыворотке крови) и гуморальных факторов иммунитета, отмечается неполноценность клеточного иммунного ответа (изменение синтеза провоспалительных цитокинов) (Жестков A.B., Устинов М.С., 2003).

Таким образом, у больных с тяжелыми внебольничными

пневмониями значительно изменяются показатели клеточного

и гуморального иммунитета, укладывающиеся в рамки иммунной

недостаточности клеточного типа. В условиях депрессии клеточного звена

19

иммунитета активируются процессы фагоцитоза и гуморальный иммунитет. Представленные данные свидетельствуют о наличии иммунных нарушений в патогенезе тяжелых пневмоний и определяют необходимость включения иммунокорригирующих средств в патогенетическое лечение пневмоний этой категории (Мусалимова Г.Г., Карзакова JI.M., Саперов В.Н., 2006).

1.2. Особенности иммунного статуса при ВИЧ-инфекции

У большинства инфицированных ВИЧ людей болезнь не проявляется в течение многих лет и остается сравнительно постоянным число С D4+-клеток. Однако наступает момент, когда иммунная система перестает быть эффективной. Некоторые исследователи считают, что иммунный ответ на вирус разрушителен для организма. Другие предполагают, что ВИЧ ослабляет иммунную систему из-за своего антигенного разнообразия. "Круговорот" С04+-клеток постепенно истощает лимфопоэтическую систему. Развитие СПИДа может ускориться при постепенном нарушении клеточного иммунитета в результате уменьшения числа СБ4+-клеток и ухудшения их функций (Павловская Н., 1997).

При ВИЧ-инфекции каждое звено иммунной системы претерпевает изменения. Особенностью фагоцитоза при ВИЧ-инфекции является то, что моноциты и макрофаги, как и СД4+-лимфоциты, выступают клетками-мишенями для возбудителя этой инфекции. Моноциты и макрофаги экспрессируют молекулы СД4 и хемокиновые рецепторы CCR5 и CXCR4, являющиеся для вируса входными воротами в клетку (Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., 1992, Бобкова М.Р., 2006).

Моноциты и макрофаги устойчивы к цитопатическому действию вируса и служат его резервуаром в организме. Вирус обнаруживается

в моноцитах больных ВИЧ-инфекцией, получающих мощную

20

антивирусную терапию, даже при его отсутствии в крови (Kedzierska К., Crowe S.M., 2002).

Наличие вируса ухудшает поглощение и внутриклеточную гибель M.avium, Pn.carinii, С.albicans, T.gondii и др., что является одной из причин развития оппортунистических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией. Подавляется также хемотаксис этих клеток (Kedzierska К., Churchil M., Maslin C.L. et al., 2003).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Сабитова, Римма Ядкаровна, 2013 год

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Авдеев, С. Н. Неспецифическая интерстициальная пневмония [Текст] / С. Н. Авдеев, О. Е. Авдеева // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. -2007.-№4.-С. 2-6.

2. Аверьянов, А. В. Роль хламидийных инфекций в патологии органов дыхания [Текст] / А. В. Аверьянов // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2006. - № 1. - С. 24-28.

3. Айвазян, С. А. Прикладная статистика. Исследование зависимостей [Текст] / С. А. Айвазян, И. С. Енюков, Л. Д. Мешалкин. - М.: Финансы и статистика, 1985. - 487 с.

4. Айвазян, С. А. Прикладная статистика. Основы моделирования и первичная обработка данных [Текст] / С. А. Айвазян, И. С. Енюков, Л. Д. Мешалкин. - М.: Финансы и статистика, 1983. - 471 с.

5. Антоняк, С. М. Юпшчний протокол антиретров1русно1 терапп В1Л-шфекцп у дорослих [ шдл1тюв [Электронный ресурс] / С. М. Антоняк,

A. М. Щербинська. - Режим доступа :Ьир://теёз1апёа11.пе1УЬгош8е/937.

6. Афифи, А. Статистический анализ: подход с использованием ЭВМ [Текст] / А. Афифи, С. Эйзен ; пер. с англ. И. С. Енюкова, И. Д. Новикова. -М. : Мир, 1982.-488 с.

7. Белобородов, В. Б. Внебольничная пневмония и макролиды [Текст] /

B. Б. Белобородов // Русский медицинский журнал. - 2009. - № 19. -

C. 1203-1213.

8. Белобородов, В. Б. Деэскалационная антибактериальная терапия -концепция повышения эффективности лечения тяжелых инфекций [Текст] / В. Б. Белобородов // Русский медицинский журнал. - 2004. - № 5. -С. 297-302.

9. Белозеров, Е. С. ВИЧ-инфекции [Текст] / Е. С. Белозеров, Е. И. Змушко. - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2003. - 363 с.

10. Бобкова, М. Р. Иммунитет и ВИЧ-инфекция [Текст] / М. Р. Бобкова. -М.: Олимпия Пресс, 2006. - 240 с.

11. Вакцины и вакцинопрофилактика [Текст] / А. В. Жестков [и др.]. -Самара: ООО «Офорт», 2009. - 99 с.

12. Вирус иммунодефицита человека [Текст] : рук. для врачей / под ред. Н. А. Белякова, А. Г. Рахмановой. - 2-е изд. - СПб., 2011. - 656 с.

13. ВИЧ-инфекция [Текст] / А. Г. Рахманова [и др.]. - СПб., 2004. - 696 с.

14. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение [Текст] /

B. В. Покровский [и др.]. - 2-е изд. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. - С. 488.

15. Влияние высокоактивной антиретровирусной терапии на экспрессию поверхностных антигенов лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных [Текст] / Ю. Р. Ситдыкова, Л. В. Серебровская, А. В. Кравченко [и др.] // Фарматека. -2005. -№ 19 (114).-С. 13.

16. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике [Текст] : пособие для врачей / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, С. В. Яковлев [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - № 5 (3). -

C. 198-224.

17. Внебольничные пневмонии тяжелого течения: особенности терапии [Текст] / В. Е. Ноников [и др.] // Русский медицинский журнал. - 2005. -№ 5.-С. 256-263.

18. Волкова, К. И. СПИД. Пневмоцистная пневмония [Текст] / К. И. Волкова, А. Н. Кокосов // Пульмонология. - 1997. - № 4. - С. 86.

19. Гланц, С. Медико-биологическая статистика [Текст] /С. Гланц ; пер. с англ. Ю. А. Данилова. - М.: Практика, 1998. - 459 с.

20. Гончар, Е. Е. Внебольничная пневмония у взрослых [Текст] / Е. Е. Гончар // Острые и неотложные состояния в практике врача. - 2009. -№ 3 (11). - С. 44-50.

21. Гудзенко, О. А. К вопросу о клинической диагностике ВИЧ-инфекции [Текст] / О. А. Гудзенко, И. В. Шестакова // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. - 2008. - № 4. - С. 49-52.

22. Гучев, И. А. Антибактериальная терапия нетяжелой, прогностически благоприятной внебольничной пневмонии [Текст] /И. А. Гучев, О. И. Клочков // Русский медицинский журнал. - 2004. - № 17. -С. 1033-1037.

23. Дворецкий, JI. И. Ошибки ведения больных внебольничной пневмонией: можно ли их избежать? [Текст] / JI. И. Дворецкий // Русский медицинский журнал. - 2009. - № 23. - С. 1533-1538.

24. Дзюблик, А. Я. Место макролидов для парентерального введения в лечении больных с внебольничной пневмонией [Электронный ресурс] / А. Я. Дзюблик // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. - 2008.- № 2. - Режим доступа :http://kiai.com.ua/article/165.html.

25. Ермак, Т. Н. Лечение пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции [Текст] / Т. Н. Ермак // Фарматека. - 2003. - № 13 (76). - С. 2.

26. Ермак, Т. Н. Оппортунистические (вторичные) заболевания у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации: структура, клиническая диагностика, лечение [Текст]. Ч. 1. Туберкулез и пневмоцистная пневмония / Т. Н. Ермак // Фарматека. - 2010. - № 4 (198). - С. 52-56.

27. Жестков, А. В. Клинические и иммунологические проявления пылевых заболеваний легких [Текст] : дис. ... д-ра мед.наук / А. В. Жестков. - Самара, 2000. - 230 с.

28. Заболевания органов дыхания: [Текст]: справочник практикующего врача / Дж. Доуден, Р. Ф. В. Маулдс, К. Алдерман [и др.] ; пер. с англ. Г. А. Колесникова. - М.: Литтера, 2004. - 288 с.

29. Зубков, М. Н. Внебольничные пневмонии: этиологическая диагностика и антимикробная терапия [Текст] / М. Н. Зубков // Русский медицинский журнал. - 2004. - № 5. - С. 290-296.

30. Зубков, М. Н. Микробиологические аспекты диагностики пневмоний [Текст] / М. Н. Зубков, Е. Н. Гугуцидзе // Пульмонология. - 1997. - № 1. -С. 41-45.

31. Зубков, М. Н. Этиология и патогенез внебольничных пневмоний у взрослых [Текст] / М. Н. Зубков // Пульмонология. - 2005. - № 5. -С. 53-60.

32. Иммунологические аспекты внегоспитальной пневмонии [Текст] / Назар О.В. [и др.] // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. - 2008. - № 5/2. - С. 48-52.

33. Иммунология в клинической практике [Текст] / под ред. К. А. Лебедева. - М., 1996. - 390 с.

34. Каражас, Н. В. Эпидемиологическая характеристика цитомегаловирусной инфекции и пневмоцистоза как оппортунистических инфекций [Текст] : автореф. дис. ... канд. биол. наук / Н. В. Каражас. -М., 2002.-40 с.

35. Качество жизни больных хроническими обструктивными болезнями легких [Текст] / Е. И. Шмелев, М. В. Беда, Р. W. Jones [и др.] // Пульмонология. - 1998. -№ 2. - С. 79-81.

36. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких [Текст] / под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина. - М. : Атмосфера, 2004. - 253 с.

37. Кетлинский, С. Н. Гуморальный иммунный ответ на ВИЧ-инфекцию и нарушение функций B-лимфоцитов [Текст] / С. Н. Кетлинский // Медицинская иммунология. - 2012. - № 3. -С. 183-188.

38. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции [Текст] : практ. рук.для студентов, врачей-интернов, клин, ординаторов и врачей всех специальностей / В. В. Покровский [и др.]. - М. : ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.-92 с.

39. Клинические проявления и вопросы классификации ВИЧ-инфекции [Текст] / О. Г. Юрин, Д. И. Ирова, Д. И. Габрилович [и др.] // Вестник РАМН, - 1992.-№9-10.-С.16-19.

40. Козачок, Н. Н. Актуальные вопросы лечения пневмонии [Текст] / Н. Н. Козачок, М. Н. Селюк, С. А. Бычкова // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. - 2007. -№ 5. - С. 39-47.

41. Кокс, Д. Теоретическая статистика [Текст] / Д. Кокс, Д. Хинкли; пер. с англ. Е. В. Чепурина. - М. : Мир, 1978. - 560 с.

42. Кондратенко, И. В. Первичные иммунодефицита [Текст] / И. В. Кондратенко, А. А. Болотов. - М. : Медпрактика-М, 2005. - 231 с.

43. Косарев, В. В. Актуальные проблемы диагностики и лечения внебольничных пневмоний [Текст] : моногр. / В. В. Косарев, И. И. Сиротко. - Самара, 2002. - 200 с.

44. Косарев, В. В. Эпидемиология, клинико-иммунологические аспекты аллергических заболеваний респираторного тракта [Текст] : моногр /

B. В. Косарев [и др.]. - Самара, 2002. - 144 с.

45. Котельников, Г. П. Доказательная медицина: научно-обоснованная медицинская практика [Текст] : моногр. / Г. П. Котельников, А. С. Шпигель. - Самара: СамГМУ, 2000. - 116 с.

46. Котельников, Г. П. Доказательная медицина [Текст] : руководство / Г. П. Котельников, А. С. Шпигель ; Минздравсоцразвития РФ, ГОУ ВПО СамГМУ. - Самара : Центр перспективного развития, 2009. - 128 с.

47. Кравченко, А. В. Особенности антиретровирусной терапии при сочетании ВИЧ-инфекции и хронического вирусного гепатита [Текст] / А. В. Кравченко, Н. Ю. Ганкина, В. Г. Канестри // Фарматека. - 2008. -№ 19 (173).-С. 10-17.

48. Кравченко, А. В. Современные подходы к началу высокоактивной антиретровирусной терапии и выбор оптимальной схемы лечения первой линии [Текст] / А. В. Кравченко // Фарматека. - 2008. - № 19 (173). -

C. 79-83.

49. Кравченко, Е. М. ВИЧ-инфекция и иммунная система: их взаимодействие и последействие [Текст] / Е. М. Кравченко, В. Н. Иванищев // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. - 2009. - № з. _ с. 23-28.

50. Кравченко, Е. М.. Пневмоцистная пневмония [Электронный ресурс] / Е. М. Кравченко, В. Н. Иванищев // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. - 2008. - № 5/2. - Режим доступа

:http://kiai. com.ua/article/238. html.

51. Латышева, Т. В. Иммунал и его применение при инфекционных заболеваниях респираторного тракта, кожи и слизистых [Текст] / Т. В. Латышева, Е. Н. Медуницына // Русский медицинский журнал. -2005. -№21.-С. 1383-1385.

52. Леонов, В. П. Применение статистики в статьях и диссертациях по медицине и биологии [Текст]. Ч. 1. Описание методов статистического анализа в статьях и диссертациях / В. П. Леонов, П. В. Ижевский // Международный журнал медицинской практики. - 1998. — № 4. - С. 7-15.

53. Линденбратен, Л. Д. Медицинская радиология и рентгенология: основы лучевой диагностики и лучевой терапии [Текст] / Л. Д. Линденбратен, И. П. Королюк. - М. : Медицина, 1993. - 556 с.

54. Медицинские лабораторные технологии [Текст]: в 2 т. Т. 1 / под ред. А. И. Карпищенко. - СПб. : Интермедика, 1998. - 408 с.

55. Медицинские лабораторные технологии [Текст]: в 2 т. Т. 2 / под ред. А. И. Карпищенко. - СПб.: Интермедика, 1999. - 654 с.

56. Методы исследований в иммунологии [Текст] / под ред. И. Лефковитца, Б. Перниса ; пер. с англ. В. А. Абалакина, Т. С. Котовой, Н. П. Перепечкиной. - М.: Мир, 1981.-485 с.

57. Мусалимова, Г. Г. Клинико-иммунологическая характеристика микоплазменной и хламидийной пневмоний и оценка эффективности иммунотерапии ронколейкином [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г. Г. Мусалимова. - М., 2004. - 26 с.

58. Мусалимова, Г. Г. Внебольничные пневмонии: этиология, патогенез, диагностика и лечение [Текст] : пособие для врачей / Г. Г. Мусалимова, Л. М. Карзакова, В. Н. Саперов; под общ.ред. А. Г. Чучалина. -СПб.: ИД «Новости правопорядка», 2006. - 60 с.

59. Мусалимова, Г. Г. Микоплазменные и хламидийные пневмонии: этиопатогенез, клинико-иммунологические особенности, диагностика, лечение и иммунотерапия ронколейкином [Текст] : метод.рек. / Г. Г. Мусалимова, В. Н. Саперов, Л. М. Карзакова. - Чебоксары, 2004. -42 с.

60. Назар, О. В. Иммунологические аспекты внегоспитальной пневмонии [Электронный ресурс] / О. В. Назар [и др.] // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. - 2008. - № 5/2. - Режим доступа : http://kiai.com.ua/article/230.html.

61. Недзельский, Н. А. Поддержка людей, живущих с ВИЧ [Текст] : метод.пособие. - М., 2006. - 148 с.

62. Новиков, Ю. К. Грамотрицательные пневмонии [Текст] / Ю. К. Новиков // Русский медицинский журнал. - 2004. - № 2. - С. 59-64.

63. Новиков, Ю. К. Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения [Текст] / Ю. К. Новиков // Русский медицинский журнал.-2004.-№21.-С. 1226-1232.

64. Новиков, Ю. К. Роль грамотрицательных бактерий в патологии нижних дыхательных путей [Текст] / Ю. К. Новиков // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2007. - № 1. - С.55-60.

65. Нозокомиальная пневмония у взрослых [Текст] : рос.нац. рек. / В. А. Руднов, А. Г. Чучалин, С. Н. Авдеев [и др.]. - М., 2009. - 90 с.

66. Ноников, В. Е. Патогенетическая терапия пневмоний [Текст] /

B. Е. Ноников // Русский медицинский журнал. - 2004. - № 21. -

C. 1193-1195.

67. Нурмухаметова, Е. Заболевания органов дыхания при ВИЧ-инфекции [Электронный ресурс] / Е. Нурмухаметова // Русский медицинский журнал. - 1997. - № 4. - Режим доступа :http://www.rmj.ru/art¡cles_2538.htm.

68. Опыт применения левофлоксацина у больных с внебольничной пневмонией в инфекционном стационаре [Текст] / И. В. Гончарова [и др.] // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2004. -№ 2. - С. 51-53.

69. Оценка адекватности медицинской помощи при внебольничной пневмонии в стационарах различных регионов РФ: опыт использования индикаторов качества [Текст] / С. А. Рачина [и др.] // Пульмонология. -2009.-№3.-С. 5.

70. Павловская, Н. Роль иммунного ответа в патогенезе СПИДа [Текст] / Н. Павловская//Русский медицинский журнал. - 1997. -№4.-С.254.

71. Петров, Р. В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии [Текст] / Р. В. Петров, Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин // Иммунология. - 1994. - № 6. - С. 6-9.

72. Пигаревский, В. Е. О секреторной активности полиморфноядерных лейкоцитов [Текст] / В. Е. Пигаревский // Архив патологии. - 1982. - № 5. -С. 3-12.

73. Пневмония как причина острой дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ [Текст] / С. Н. Авдеев [и др.] // Пульмонология. - 2006. -№5.-С. 115-121.

74. Пневмоцистоз в отделении ВИЧ-инфекции [Текст] / Т. Н. Ермак [и др.] // Вестник РАМН. - 1992. - № 11. - С. 28-30.

75. Прикладная статистика. Классификация и снижение размерности [Текст] / С. А. Айвазян [и др.]. - М.: Финансы и статистика, 1989. - 607 с.

76. Провоторов, В. М. Влияние сурфактанта на клиническое течение медленно разрешающейся пневмонии [Текст] / В. М. Провоторов, О. В. Великая // Пульмонология. - 2007. - № 6. - С. 29-33.

77. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ 81а1л8йка [Текст] / О. Ю. Реброва. - М.: Медиа Сфера, 2002. - 312 с.

78. Редкая форма идиопатической интерстициальной пневмонии у курящего мужчины 36 лет [Текст] / С. Н. Авдеев [и др.] // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2007. - № 4. - С. 49-51.

79. Респираторная медицина [Текст] : руководство: в 2 т. Т. 1 / под ред. А. Г. Чучалина ; Рос. респираторное о-во. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. -800 с. : ил.

80. Респираторная медицина [Текст] : руководство: в 2 т. Т. 2 / под ред. А. Г. Чучалина ; Рос. респираторное о-во. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. -816 с. : ил.

81. Рябцева, В. А. Эпидемиология пневмоцистоза [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук/ В. А. Рябцева. -М., 1973. - 16 с.

82. Сабанчиева, Ж. К. Состояние фагоцитарной системы крови в НСТ-тесте у больных ВИЧ-инфекцией [Текст] / Ж. К. Сабанчиева // Фундаментальные исследования. - 2006. - № 3. - С. 44-45.

83. Садовникова, И. И. Патогенетическая терапия пневмоний [Текст] И. И. Садовникова // Русский медицинский журнал. - 2006. - № 4. -С. 178-181.

84. Салтикова, Г. В. Значения системи мюцевого ¡муштету для пащештв, яю часто та тривалий час хворпоть на ресшраторш шфекцн [Текст] / Г. В. Салтикова // ТЬегар1а. - 2008. - № 2. - С. 33-34.

85. Сенкевич, Н. Ю. Качество жизни - предмет научных исследований в пульмонологии [Текст] / Н. Ю. Сенкевич, А. С. Белевский // Терапевтический архив. - 2000. — № 3. - С. 36-41.

86. Сенкевич, Н. Ю. Четыре вопроса о качестве жизни [Текст] / Н. Ю. Сенкевич, Ф. М. Ханова, К. В. Сафрыгин // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2002. - № 4. - С. 26-28.

87. Синопальников, А. И. «Трудная» пневмония [Текст] : пособие для врачей / А. И. Синопальников, А. А. Зайцев. - М., 2010. - 56 с.

88. Синопальников, А. И. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у взрослых [Текст] / А. И. Синопальников // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2004. - № 1. - С. 10-14.

89. Синопальников, А. И. Барьеры на пути внедрения клинических рекомендаций по лечению внебольничной пневмонии: незнание, упрямство или беспечность? [Текст] / А. И. Синопальников // Здоровье Украины. - 2007. - № 7. - С. 49.

90. Синопальников, А. И. Ведение больных внебольничной пневмонией: ключевые положения [Текст] / А. И. Синопальников, А. А. Зайцев // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2008. -№ 3. - С .9-15.

91. Синопальников, А. И. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике [Текст] / А. И. Синопальников, Р. С. Козлов. - М., 2006. - 51 с.

92. Синопальников, А. И. Медленно разрешающаяся / неразрешающаяся внебольничная пневмония [Текст] / А. И. Синопальников, А. А. Зайцев // Русский медицинский журнал. - 2009. - № 5. - С. 361-367.

93. Синопальников, А. И. Разбор клинической задачи [Текст] / А. И. Синопальников // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. -2004.-№4.-2004.-С. 60.

94. Сиротко И. И. Сравнительный анализ факторов риска внебольничных пневмоний [Текст] / И. И. Сиротко, А. И. Синопальников // Обозрение прикладной и промышленной математики: тез. докл. 6 Всерос. школы-коллоквиума по статист, методам. - М.: изд-во «ТВП», 1999. -С. 242-243.

95. Сиротко, И. И. Клинико-морфологические параллели в течении внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста [Текст] / И. И. Сиротко, В. П. Детюченко, Т. Ю. Шмелева // 15 Национальный

конгресс по болезням органов дыхания: сб. тез. - М., 2005. - № 357. -С. 103.

96. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 300 от 09.10.1998 года.

97. Структура вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России [Текст] / Т. Н. Ермак [и др.] // Журнал микробиологии. - 1999. -№ 1. - С. 80-82.

98. Терещенко, Ю. А. Идиопатическая интерстициальная пневмония у взрослых и детей [Текст] / Ю. А. Терещенко, С. Ю. Терещенко, М. В. Власова // Пульмонология. - 2005. - № 2. - С. 119-125.

99. Тюрин, И. Е. Рентгенодиагностика внебольничных пневмоний [Текст] / И. Е. Тюрин // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2006. - № 2. -С. 6-10.

100. Тюрин, И. Е. Рентгенодиагностика госпитальных пневмоний [Текст] / И. Е. Тюрин // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2007. - № 2. -С. 8-12.

101. Устинов, М. С. Клинические и иммунологические особенности пневмоний у лиц, страдающих зависимостью от наркотических веществ [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук / М. С. Устинов. - Самара, 2003. -26 с

102. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ [Текст] / Дж.-О Ким [и др.] ; пер. с англ. А. М. Хотинского, С. Б. Королева. -М.: Финансы и статистика, 1989. - 215 с.

103. Фаучи, Э. ВИЧ-инфекция и СПИД [Текст] / Э. Фаучи, К. Лэйн ; пер. с англ. Н. Н. Алипова. - М.: Практика, 1998. - 80 с.

104. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике [Текст] : пособие для врачей / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Р. С. Козлов [и др.]. - М.: Российское

респираторное общество; Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), 2010. -106 с.

105. Хаитов Р. М. Руководство по клинической иммунологии: диагностика заболеваний иммунной системы [Текст] : рук.для врачей / Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин, А. А. Ярилин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 352 с.

106. Хаитов, Р. М. СПИД [Текст] / Р. М. Хаитов, Г. А. Игнатьева. -М, 1992.-352 с.

107. Хасанова, Г.Р., Оценка вероятности развития анемии у больных с ВИЧ-инфекцией с использованием метода Каплана-Майера [Текст] / Г. Р. Хасанова, В. А. Анохин, А. А. Абросимова, Ф. И. Нагимова // Современные технологии в медицине. - 2011. - №4. - С. 109-112. Ю8.Хоффман, Ч. Лечение ВИЧ-инфекции [Текст] / Ч. Хофман, Б. Кампс, Ю. Рокштро. - [Б. м.], Инфосеть «Здоровье Евразии», 2005. - 565 с.

109. Христолюбова, В. И. Ошибки в диагностике и лечении пневмоний в поликлинических условиях [Текст] / В. И. Христолюбова, Л. И. Волкова // Терапевтический архив. - 2005. -№ 1. - С. 8-12.

ПО.Чикина, С. Ю. Принципы оценки одышки в практике пульмонолога [Текст] / С. Ю. Чикина // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. -2006. - № 2. - С. 24-30.

Ш.Чучалин, А. Г. Пневмония [Текст] / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Н. Е. Чернеховская. - М. : Экономика и информатика, 2002. - 480 с.

112. Чучалин, А. Г. Эффективность коротких курсов азитромицина при нетяжелой внебольничной пневмонии [Текст] / А. Г. Чучалин, С. Н. Авдеев, И. А. Царева // Пульмонология. - 2007. - № 3. - С. 93-98.

113. Шахгильдян, В. И. Клинико-лабораторная характеристика, патоморфологические особенности, диагностика и лечение цитомегаловирусной пневмонии [Текст] / В. И. Шахгильдян, О. А. Тишкевич, О. Ю. Шипулина // Инфекционные болезни. - 2004. - Т. 2, № 1. - С. 73-80.

114. Шепеленко, А. Ф., Пневмоцистная пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета [Текст] / А. Ф. Шепеленко, М. Б. Миронов, А. А. Попов // Лечащий врач. - 2006. - №1.

115. Шуба, Н. М. Современные подходы к лечению негоспитальных пневмоний у больных с факторами риска [Текст] / Н. М. Шуба, Т. Д. Воронова // Украинский пульмонологический журнал. - 2003. - № 2. -С. 43-44.

116. Юдина, Л. В. Тактика ведения больных внебольничной пневмонией: учимся на чужих ошибках [Текст] / Л. В. Юдина // Здоровье Украины. -2007. -№2/1.- С. 19.

117. A comparative study of levofloxacin and ceftriaxone in the treatment of hospitalized patients with pneumonia [Text] / S. R. Norrby [et al.] // Scand J Infect Dis. - 1998. - Vol. 30. - P. 397^104.

118. A multicenter randomised study comparing the efficacy and safety of intravenous and or oral levofloxacin versus ceftriaxon and or cefuroxime axetil in treatment of adults with community—acquired pneumonia [Text] / Т. M. File [et al.] // Antimicrob Agent Chemother. - 1997. - Vol. 41. - P. 1965.

119. A Worldwide Perspective of Atypical Pathogens in Community-acquired Pneumonia [Text] / W. A. Forest [et al.] // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2007. - Vol. 175. - P. 1086-1093.

120. Accelerated course of human immunodeficiency virus infection after tuberculosis [Text] / C. Whalen [et al.] // Am J Respir Crit Care Med. -1995.-P. 129-151.

121. Activation of human macrophages by mechanical ventilation in vitro [Text] / J. Pugin [et al.] // American Journal of Physiology. - 1998. - Vol. 275. -P. L1040-L1050.

122. Addition of macrolide to a beta-lactam-basee empirical antibiotic regimen is associated with lower inhospitality mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia [Text] / J. A. Martinez [et al.] // Clin Infect. Dis. -2003.-Vol. 36.-P. 389-95.

123. Afessa, B. Bacterial pneumonia in hospitalized patients with HIV infection [Text] / B. Afessa, B. Green // Chest - 2000. - № 117. - P. 1017-1022.

124. Alter, G., Humoral immunity to HIV-1: new insights, renewal focus [Text] / G. Alter, M. A. Moody // J.Inf Dis. - 2010. - Vol. 2. - P.315-322

125. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment, of severity, antimicrobial therapy, and prevention [Text] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2001.-Vol. 163.-P. 1730-1754.

126. An outbreak of commuti-acquired Pneumocystis carinii pneumonia [Text] / H. Masur [et al.] //NewEngl. J. Med. - 1981. - Vol. 305. - P. 1431 -1438.

127.Azzam, Z. Impaired compliment-mediated phagocytosis by HIV type-1 infected human monocyte-derived macropfages involves a CAMP-dependent mechanism [Text] / Z. Azzam [et al.] // AIDS Res Hum Retroviruses. - 2006. - Vol. 22. - P. 619-629.

128. Bacteremic pneumococcal pneumonia in HIV-seropositive and HIV-seronegative adults [Text] / C. Feldman [et al.] // Chest. - 1999. -Vol. 116.-P. 107-114.

129. Bacterial pneumonia in patients infected with human immunodeficiency virus [Text] / R. E. Hirschtick [et al.] // N Engl J Med. - 1995 - № 338. -P. 845-851.

130. Bartlett, J. G. The Johns Hopkins Hospital 2002 : Guide to Medical Care of Patients with HIV Infection [Text] / J. G. Bartlett. - 10-th Edition. -Philadelphia, 2002. - 275 p.

131. Brown, J. S. Bacterial and viral infections in the critically ill immunocompromised host, excluding AIDS [Text] / J. S. Brown, J. Cohen // Curr Opin Crit Care. - 1995 - № 1 - P. 358-363.

132. Clinical epidemiologic features of primary HIV-infection [Text] / T. Schacker [et al.] // Ann Intern Med. - 1996. - P. 125-257.

133. Clinical manifestations of AIDS in the era of Pneumocystis prophylaxis

[Text] / D. R. Hoover [et al.] // N Engl J Med. - 1993. - № 329. - P. 922-1926.

125

134. Community-acquired bacterial pneumonia in human immunodeficiency virus-infected patients [Text] / E. Cordero [et. al.] // Am J Respir Crit Care Med. - 2000. - № 162. - P. 2063-2068.

135.Cordin, F. M. Micobacterium avium complex (MAC): natural history and clinical issues [Text] / F. M. Cordin // Opportunistic Coplications of HIV. -Philadelphia. - 1993. - Vol. 2, No. 1. - P. 1-5.

136. Curtis, J. L. Noninvasive tests in the diagnostic evaluation for Pneumocystis carinii pneumonia with suspected of having the acquired immunodeficiency syndrome [Text] / J. L. Curtis, P. Goodman, P. C. Hopewell //AmRevRespDis.-1986.-Vol. 133.-P. 182.

137. Cytomegalovirus infection and survival in lung transplant recipients [Text] / A. J. Duncan [et al.] // J. Heart Lung Transplant. - 1991. - № 10. -P. 638-646.

138. Dendritic cell infection, depletion and dysfunction in HIV-infected individuals [Text] / S. E. Macatonia [et al.] // Immunology. - 1990. - № 71. -P. 38-45.

139. Direct effect of HIV protease inhebitors on neutrophil function and apoptosis via calpain inhibition [Text] / N. Hadad [et al.] // Clin.Vaccine Immunol.-2007.-Vol. 14 (11).-P. 1515-1521.

140. Effects of an Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor-based Regimen on Pneumonia Risk [Text] / T. Ohkubo [et al.] // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2004. - Vol. 169. - P. 1041-1045.

141. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995, and 1997 [Text] / P. M. Houck [et al.]//Chest.-2001.-Vol. 119.-P. 1420-1426.

142. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controlled trials [Text] / D. Shefet [et al.] //Arch Intern Med. - 2005. - Vol. 165 (17). - P. 1992-2000.

143. Gallo, R. C. The AIDS virus [Text] / R. C. Gallo // Scientific American. -1987. -Vol. 256.-P. 46-56.

144. Gifford S Leoung, MD. HIV Insite Knowledge Base. Chapter. Pneumocystosis [Text] / Gifford S. Leoung. - San Francisco, 2004. P. -

145.HIV-1 Vpr inhibits the maturation and activation of macrophages and dendritic cells in vitro [Text] / K. Muthumani [et al.] // Int. Immunol. -2005.-Vol. 17.-P. 103-116.

146. HIV-1 Vpr inhibits the maturation and activation of macrophages and dendritic cells in vitro [Text] / K. Muthumani [et al] // Int. Immunol. - 2004. -Vol. 172.-P. 4592-4598.

147. Hopewell, D. R. Pulmonary involvement in the acquired immunodeficiency syndrome [Text] / D. R. Hopewell, J. M. Luce // Chest. - 1985. - V. 87. -P. 104-112.

148. Idiopathic Interstitial Pneumonia. What Is the Effect of a Multidisciplinary Approach to Diagnosis? [Text] / K. R. Flaherty [et al.] // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2004. - Vol. 170. - P. 904-910.

149. Idiopathic Nonspecific Interstitial Pneumonia. Lung Manifestation of Undifferentiated Connective Tissue Disease? [Text] / B. W. Kinder[et al.] // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2007. -Vol. 176.- P. 691-697.

150. Impact of bacterial pneumonia and Pneumocystis carinii pneumonia on human immunodeficiency vi-rus disease progression [Text] / D. Osmond [et al.] // Clin Infect Dis. - 1999. - Vol. 29. - P. 536-543.

151. Impaired compliment-mediated phagocytosis by HIV type-1 infected human monocyte-derived macropfages involves a cAMP-dependent mechanism [Text] / Z. Azzam [et al.] // AIDS Res Hum Retroviruses. - 2006. - Vol. 22. -P. 619-629.

152. Jones, P.W., The St. George's Respiratory Questionnaire [Text] / P. W. Jones, F. H. Quirk, C. M. Baveystock // Respir. Med. - 1991. - Suppl. 85. -P. 25-31.

153. Kedzierska, K. The role of monocytes and macrophages in the pathogenesis of HIV-1 infection [Text] / K. Kedzierska, S. M. Crowe // Curr Med Chem. -2002.-Vol. 9.-P 1893-1903.

154. Leeansyah, E. The mechanism underlying defective Fcgamma receptor-mediated phagocytosis by HIV-1-infected human monocyte-derived macrophages [Text] / E. Leeansyah [et al.] //J. Immunol. - 2007. - Vol. 178. -P. 1096-1104.

155. Lederman, M. Immunopathogenesis of HIV Infection [Text] / M. Lederman, B. Rodriguez, S. Sieg. - San Francisco, 2004.

156. Levofloxacin vs ceftriaxone sodium and erytromycin in the treatment of patients with community-acquired pneumonia at high risk of mortality [Text] / J. B. Kahn [et al.]. - Edinburg, UK, 2001. - 45 p.

157. Levy, J. A. HIV: detection and pathogenesis in AIDS pathogenesis and treatment. - New York and Basel, 1989. - P. 159-230.

158. Lung fluid immunoglobulin from HIV-infected subjects has impaired opsonic function against pneumococci [Text] / R. Eagan [et al.] // Clin. Inf. Dis. - 2007. - Vol. 44. - P. 1632-1638.

159. Mahon, C. R. Textbook of Diagnostic Microbiology [Text] / C. R. Mahon, G. N. Manuselis. - Philadelphia: Saunders company, 1995. - 762 p.

160. Martin, W. T., Pneumonia with pleural effusion due to Legionella pneumophila serogroup Lansing 3 [Text] / W. T. Martin, C. A. Boyle, K. Bernard [et. al.] // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. - 1995. - Vol. 21, No. 2. -P. 101-103.

161. Meyers, J.H., Impact of HIV on cell survival and antiviral activity of plasmacytoid dendridic cells [Text] / J. H. Meyers, J. S. Justement, C. W. Hallahan [et. al.] // PLos ONE. - 2007. - Vol. 2. - P.458.

162. Miller, R. HIV-associated respiratory diseases [Text] / R. Miller // Lancet. -1996.-Vol. 348.-P. 307-312.

163.Moir, S., Normalization of B cell counts and subpopulation following antiretroviral therapy in chronic HIV disease [Text] / S. Moir, A. Malaspina, J. Ho [et. al.] // J.Infect Dis. - 2008. - Vol. 197. - P.527-529

164. Moir, S., HIV-1 induces phenotypic functional and perturbations of B-cells in chronically infected individuals [Text] / S. Moir, A. Malaspina, K. M. Ogwaro [et. al.] // Proc. Natl. Acad. Sei USA. - 2001. - Vol. 98. -P. 10362-10367.

165.Murrey, J. F. Pulmonary infections [Text] / J. F. Murrey, N. J. Millts // Amer. Rev. resp. Dis. - 1990. - Vol. 41. - P . 242-254.

166. Mycobacterium tuberculosis resides in nonacidified vacuoles in endocytically competental-veolar macrophages from patients with tuberculosis and HIV infection [Text] / H. C. Mwandumba [et al.] // J. Immunol. - 2004. - Vol. 172. - P. 4592-4598.

167. New-onset seizures assotiated with human immunodeficiency virus infection: Causation and clinical features in 100 cases [Text] / D. M. Holtzman [et al.] // Am J Med. - 1989. - P. 87-173.

168. Nonspecific interstitial pneumonitis without evidence on Pneumocystis carinii in asymptomatic patients with human immunodeficiency virus (HIV) [Text] / F. P. Ogibene [et al.] // Ann. Intern. Med. - 1988. - Vol. 09. -P .874-79.

169. Phagocytic efficiency of monocytes and macrophages obtained from Sydney blood bank cohort members infected with an attenuated strain of HIV-1 [Text] / K. Kedzierska [et al.] // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. -2003.-Vol. 15 (34).-P. 445-453.

170. Pneumonia in HIV-infected Persons. Increased Risk with Cigarette Smoking and Treatment Interruption [Text] / F. M. Gordin [et al.] // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2008. - Vol. 178. -P. 630-636.

171. Predicting outcome in HIV-assotiated Pneumocystis carinii pneumonia

[Text] / N. Bauer [et al.] // Infection. - 1995. - Vol. 23. - P. 272-277.

129

172. Price, R. W. Neurological complications of HIV-infection [Text] / R. W. Price // Lancet. - 1996. - P. 348-445.

173. Prognosis and outcomes of patients with community-asquired pneumonia [Text] / M. J. Fine [et al.] // JAMA. - 1996. - Vol. 5. - P. S127-S135.

174. Prognosis of Fibrotic Interstitial Pneumonia. Idiopathic versus Collagen Vascular Disease-related Subtypes [Text] / J. H. Park [et al.] // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2007. - Vol. 175. -P. 705-711.

175. Pulmonary complications of the acquired immunodeficiency syndrome: Report of a National Heart, Lung and Blood Institute Workshop [Text] / J. F. Murray [et al.] // N Eng 1 J Med. - 1984. - Vol. 310. - P. 1682-1688.

176. Pulmonary infections after bone marrow transplantation: Clinical and radiographic findings [Text] / A. N. Leung [et al.] // Radiology. - 1999 -№210-P. 699-710.

177. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia [Text] / T. P. Meehan [et al.] // JAMA. - 1997. - Vol. 278. - P. 2080.

178.Ramires, J. A. Switch therapy in adult patients with pneumonia [Text] / J. A. Ramires // Clin Pulm Med. - 1995. - Vol. 2. - P. 327-333.

179. Recent advances in the management of AIDS-related opportunistic infections [Text] / H. C. Lane [et al] // Ann Intern Med. - 1994. - P. 120-945.

180. Respiratory fluoroquinolones for the treatment of community-acquired pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials [Text] / K. Z. Vardakas [et al.]//CMAJ. - 2008. - Vol. 179 (12).-P. 1269-1271.

181. Respiratory illness in persons with human immunodeficiency virus infection [Text] / J/ M. Wallace [et al.] // Am Rev Respir Dis. - 1993 - № 148 -P. 1523-1529.

182. Rosenberg, P. S. Scope of the AIDS epidemic in the United States [Text] / P. S. Rosenberg // Science. - 1995. - P. 270-1372.

183. Severe Community-acquired Pneumonia. Use of Intensive Care Services

and Evaluation of American and British Thoracic Society Diagnostic Criteria

130

[Text] / D. C. Angus [et al.] // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2002. - Vol. 166. - P. 717-723.

184. The WHO public health approach to antiretroviral therapy against HIV in resource limited settings [Text] / C. F. Gilks [et al.] // Lancet. - 2006. -№ 368.-P. 505-510.

185. Treated Cytomegalovirus Pneumonia Is Not Associated with Bronchiolitis Obliterans Syndrome [Text] / M. Tamm [et al.] // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2004. - Vol. 170. - P. 1120-1123.

186. White, D. A. Pulmonary complications of HIV-associated malignancies [Text] / D. A. White // Clin Chest Med. - 1996. - Vol. 17. - P. 755-761.

187. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement [Text] / Cabana M.D. [et. al.] // JAMA. - 1999. - Vol. 282. -P. 1458-1465.