Особенности эпидемиологии и профилактики туберкулеза среди работников медицинских учреждений тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, кандидат медицинских наук Сацук, Анастасия Владимировна

• Сацук, Анастасия Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сацук, Анастасия Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Внутрибольничные инфекции на современном этапе развития медицины.

1.2. Внутрибольничные инфекции работников медицинских учреждений.

1.3. Эпидемиологические особенности туберкулеза работников медицинских учреждений.

1.4. Система эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями и направления профилактики туберкулеза у работников медицинских учреждений.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. УРОВЕНЬ И СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НАСЕЛЕНИЯ И РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И Г. МОСКВЕ

3.1. Уровень заболеваемости туберкулезом населения Российской Федерации.

3.2. Уровень заболеваемости туберкулезом населения г. Москвы.

3.3. Уровень и структура профессиональной заболеваемости туберкулезом работников медицинских учреждений в Российской Федерации.

3.4. Уровень и структура заболеваемости туберкулезом работников медицинских учреждений г. Москвы.

ГЛАВА IV. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ.

ГЛАВА V. ФАКТОРЫ И ГРУППЫ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ

УЧРЕЖДЕНИЙ.

ГЛАВА VI. ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ТУБЕРКУЛЕЗОМ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ

УЧРЕЖДЕНИЙ.

ГЛАВА VII. КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности эпидемиологии и профилактики туберкулеза среди работников медицинских учреждений»

Несмотря на достижения современной медицины, внедрение новых лечебно-диагностических технологий, высокоэффективных антибактериальных и дезинфицирующих средств, проблема предупреждения внутрибольничных инфекций остается актуальным направлением деятельности здравоохранения всех стран мира. По определению ВОЗ в группу ВБИ входят: заболевания, ассоциированные с заражением пациентов в стационарах; инфекции, обусловленные заражением больных в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений, при оказании медицинской помощи на дому; а также ВБИ медицинского персонала [26,32,55,62,64,69].

До недавнего времени заболеваемости ВБИ медицинского персонала уделялось недостаточное внимание. В настоящее время проблема ВБИ работников медицинских учреждений является одной из наиболее острых в ряду неотложных задач, стоящих перед здравоохранением РФ. Работники медицинских учреждений являются контингентами высокого риска заражения инфекционными болезнями, вызываемыми условно- и облигатно патогенными микроорганизмами. Заболеваемость инфекционными болезнями в процессе профессиональной деятельности приводит к потере их трудоспособности, инвалидизации, а в ряде случаев и летальным исходам, сопровождается значительным социально-экономическим ущербом [26,27,29,74,75].

Особенности, характеризующие развитие современной медицины (увеличение объема инъекций, инвазивных лечебно-диагностических манипуляций с использованием сложной аппаратуры; широкое использование антибиотиков последних поколений и цитостатиков; рост объема и видов медицинских услуг, оказываемых населению амбулаторно-поликлиническим звеном и кабинетами частной врачебной практики, на фоне эпидемиологического неблагополучия в Российской Федерации по ВИЧ-инфекции, парентеральным вирусным гепатитам, туберкулезу и др.), подчеркивают массивность воздействия на медицинских работников биологического фактора и высокую степень риска заражения инфекционными болезнями в процессе их работы [72,74,75,92].

По данным ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, профессиональная заболеваемость в здравоохранении РФ имеет тенденцию к росту, и в среднем, за период с 1993 по 2003 гг. составила 8,8%. В 1993 г. профессиональная заболеваемость в здравоохранении РФ составляла 0,67 на 10 тыс. работающих, в 2003 г. она составила 1,6 на 10 тыс. работающих. Таким образом, только по данным официальной статистики, за 11 лет профессиональная заболеваемость работников медицинских учреждений РФ возросла на 138,8% [38,92-96]!

В структуре профессиональных заболеваний работников медицинских учреждений РФ первое ранговое место занимает туберкулез органов дыхания, на долю которого приходится более половины всех регистрируемых профессиональных заболеваний (50,4-67,9%). Заболеваемость туберкулезом персонала противотуберкулезных учреждений в 4-18 раз, а работников судебно-медицинской экспертизы в 50 раз выше показателей заболеваемости населения РФ (82 на 100 тыс. населения в 1998-2003 гг.) [36,80]. Рост показателей заболеваемости туберкулезом РМУ обусловлен эпидемиологическим неблагополучием в нашей стране по этой инфекции, «чутко реагирующей» на изменения социально-экономических условий жизни общества, циркуляцией резистентных к антибиотикам штаммов возбудителя (10-15%), материально-техническим состоянием учреждений туберкулезного профиля и явными проблемами в комплексе мер индивидуальной защиты персонала. Слабая материально-техническая база противотуберкулезных учреждений приводит к неудовлетворительным условиями труда медицинских работников, что значительно повышает риск заболевания их туберкулезом [24,26,27,29,36-39,41,42,51,80,90,92,95].

Профилактика нозокомиального туберкулеза среди работников медицинских учреждений до настоящего времени не является в полной мере решенной проблемой, как в научном, так и практическом отношении.

Целью исследования является совершенствование системы эпидемиологического надзора и научно обоснованного комплекса мероприятий, направленных на профилактику внутрибольничного инфицирования туберкулезом работников медицинских учреждений.

Задачи исследования:

1) Изучить уровень и структуру заболеваемости туберкулезом населения Российской Федерации и г. Москвы.

2) Проанализировать уровень и структуру заболеваемости туберкулезом работников медицинских учреждений Российской Федерации и г. Москвы.

3) Изучить структуру клинических проявлений туберкулеза, выявляемого у РМУ.

4) Определить факторы и группы риска заболевания туберкулезом РМУ.

5) Оптимизировать систему эпидемиологического надзора за туберкулезом РМУ.

6) Усовершенствовать систему мероприятий по профилактике внутрибольничного инфицирования туберкулезом РМУ.

Научная новизна работы.

Установлено, что на протяжении последних 10 лет (1999-2008 гг.) отмечается стабильно высокий уровень заболеваемости туберкулезом населения РФ, составляя в среднем за указанный временной период 83,9 на 100 тыс. населения. Средний уровень заболеваемости туберкулезом населения РФ в 1999-2008 гг. в 3 раза выше аналогичного показателя, регистрируемого в странах Европейского региона.

Показано, что г. Москва по основным статистическим показателям заболеваемости туберкулезом населения относится к группе регионов РФ с самыми низкими их значениями, однако, динамика заболеваемости туберкулезом населения столицы имеет тенденцию к выраженному росту, темп прироста в период с 1992 по 2008 гг. составил 55%.

Определены эпидемиологические особенности динамики и структуры профессиональной заболеваемости в здравоохранении РФ и г. Москвы. Выявлено, что в структуре профессиональных болезней РМУ РФ и г. Москвы туберкулез имеет ведущее значение, составляя 48-62% и 12-50%, соответственно.

Выявлена тенденция к значительному росту показателей заболеваемости туберкулезом РМУ г. Москвы, темп прироста в период с 1995 по 2008 гг. составил 309%. Установлено, что средний за указанный временной период уровень заболеваемости туберкулезом РМУ г. Москвы ниже уровня заболеваемости населения столицы в 1,7 раза.

Установлен наиболее благоприятный характер клинических проявлений эпидемического процесса туберкулезной инфекции среди РМУ по сравнению с совокупным населением г. Москвы, проявляющийся более частым (в 1,2 раза) по сравнению с населением выявлением «ограниченных» форм туберкулеза (очаговый туберкулез легких, экссудативный плеврит, туберкулома).

Выявлены факторы риска заболевания туберкулезом РМУ, наиболее значимыми среди которых являются продолжительность профессионального стажа работы и возраст сотрудника. Показано, что удельный вес заболевших туберкулезом сотрудников с медицинским стажем не более 5 лет в учреждениях общей лечебной сети (ОЛС) составил 49%, в ПТУ — 35%, в БСМЭ и ПАО больниц - 69%. Установлено, что степень риска заболевания туберкулезом у РМУ г. Москвы обратно пропорциональна стажу работы и возрасту сотрудника.

Практическая значимость работы.

Определены профессиональные группы риска по заболеваемости туберкулезом среди РМУ: по профилю медицинских учреждений — работники ПТУ и БСМЭ; по профессии - средний медицинский персонал и работники административно-хозяйственной части (АХЧ) в учреждениях ОЛС, младший медицинский персонал в ПТУ, средний медицинский персонал и санитары в БСМЭ; по клиническому профилю отделений лечебно-профилактических учреждений (ЖГУ) — сотрудники лабораторных, терапевтических, патологоанатомических и хирургических отделений; по специальностям врачей и среднего медицинского персонала учреждений ОЛС — патологоанатомы, врачи клинической лаборатории, хирурги, фтизиатры, фельдшера скорой медицинской помощи, лаборанты клинической лаборатории, фельдшера-лаборанты.

Установлен недостаточно высокий удельный вес (45%) профилактических медицинских осмотров в структуре путей выявления туберкулеза среди РМУ.

Определены основные направления эпидемиологического надзора за туберкулезом среди РМУ, включая выявление предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации.

Оптимизирован комплекс мероприятий по профилактике внутрибольничного инфицирования туберкулезом РМУ, предусматривающий воздействие на все звенья эпидемического процесса.

Внедрение в практику.

На основании изученных эпидемиологических факторов и групп риска по заболеваемости туберкулезом среди РМУ разработаны и внедрены в практику Управления Роспотребнадзора по г. Москве усовершенствованная система эпидемиологического надзора и комплекс мероприятий по профилактике туберкулеза в ЛПУ г. Москвы.

Результаты исследования послужили методической основой для разработки плана профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению распространения туберкулеза среди сотрудников ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика H.H. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации.

Материалы научно-исследовательской работы внедрены и используются в учебно-преподавательской деятельности кафедр эпидемиологии и дезинфектологии МПФ ППО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, эпидемиологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава.

Научно-практические рекомендации исследования используются в работе ФГУЗ «Федеральный^ центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» Роспотребнадзора, Главного центра Государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства обороны Российской Федерации.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы доложены на:

1. I, II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009, 2010 гг.);

2. заседании секции эпидемиологии Московского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2009 г.);

3: заседаниях кафедр эпидемиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (2009 г.), дезинфектологии МПФ ППО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (2009 г.);

4. комиссии по внутрибольничным инфекциям в ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика H.H. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации» (Москва, 2008, 2009 гг.).

В завершенном виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании апробационной комиссии ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора 18 февраля 2010 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в т.ч. 3 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 201 страницах текста, иллюстрирована 19 таблицами и 57 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований с обсуждением результатов, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 114 отечественных и 17 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Сацук, Анастасия Владимировна

183 ВЫВОДЫ

1. В течение последних 10 лет (1999-2008 гг.) отмечается стабилизация уровня заболеваемости туберкулезом населения РФ на высоких показателях - в среднем 83,9 на 100 тыс. населения. Город Москва относится к группе регионов РФ с самыми низкими показателями заболеваемости туберкулезом среди населения.

2. В структуре профессиональных болезней РМУ Российской Федерации и г. Москвы туберкулез имеет доминирующее значение и составляет 48-62% и 12-50%, соответственно. В период с 2000 по 2008 гг. наблюдается негативная тенденция снижения показателей регистрируемой профессиональной заболеваемости туберкулезом РМУ РФ и г. Москвы на фоне роста истинной заболеваемости туберкулезом РМУ, темпы снижения в указанный период составили 60% и 53%, соответственно. В г. Москве средний уровень профессиональной заболеваемости туберкулезом РМУ в период с 1997 по 2008 гг. ниже ее истинного уровня в 10 раз.

3. Динамика истинного уровня заболеваемости туберкулезом РМУ г. Москвы, как и взрослого населения столицы, имеет выраженную тенденцию к росту, однако темп прироста заболеваемости за период с 1995-2008 гг. среди указанной категории в 14 раз выше и составляет 309%. Количество случаев впервые выявленного заболевания среди РМУ за указанный временной период увеличилось на 278%.

4. В структуре клинических форм проявления эпидемического процесса туберкулеза у РМУ преобладает инфильтративный туберкулез легких (46,0%). Среди РМУ «ограниченные» формы туберкулеза (39,2%) регистрируются в 1,2 раза чаще по сравнению с населением г. Москвы.

5. В г. Москве учреждениями наибольшего риска заболеваемости туберкулезом РМУ являются БСМЭ и ПТУ, уровень заболеваемости сотрудников в которых выше, чем в ОЛС, в 10,2 и 7,7 раза, а взрослого населения столицы - в 7,6 и 4,4 раза, соответственно. Среди профильных отделений ЛПУ наибольшему риску заболевания туберкулезом подвержены сотрудники клинических лабораторий, терапевтических пульмонологических), патологоанатомических, хирургических отделений, отделений реанимации и интенсивной терапии.

6. В профессиональной структуре РМУ ОЛС г. Москвы, заболевших туберкулезом в 2006-2008 гг., средний медицинский персонал составил 45%, врачи - 24%, младший медицинский персонал - 15%, работники АХЧ - 16%. Уровень заболеваемости туберкулезом фельдшеров станций скорой медицинской помощи (339,4 на 100 тыс. работников по специальности) является самым высоким среди показателей заболеваемости всех медицинских специальностей РМУ и превышает средний уровень заболеваемости всего среднего медицинского персонала в 9 раз, врачей - в 10 раз.

7. Установлена обратно пропорциональная зависимость между заболеваемостью туберкулезом РМУ г. Москвы и стажем их работы в медицинских учреждениях. В структуре всех заболевших туберкулезом работников ОЛС 49% составляют сотрудники со стажем работы в медицинских учреждениях менее 5 лет. Выявлена обратно пропорциональная зависимость уровня заболеваемости туберкулезом сотрудников ОЛС от их возраста. У работников ОЛС в возрасте до 30 лет риск заболеть туберкулезом в 16 раз выше, чем в возрасте более 70 лет. У сотрудников ПТУ, наоборот, с возрастом риск заболеть туберкулезом возрастает. В возрасте более 60 лет сотрудники ПТУ туберкулезом болеют в 3 раза чаще, чем в возрасте от 31 до 60 лет.

8. Наибольшее количество заболевших туберкулезом РМУ регистрируется в самом работоспособном возрасте - от 25 до 54 лет, удельный вес которых составляет 70% в структуре всех заболевших туберкулезом РМУ.

9. Совершенствование системы эпидемиологического надзора за туберкулезом РМУ включает: систематизацию сбора и учета информации, включающую мониторинг клинической и возрастно-половой структуры заболеваемости туберкулезом РМУ, мониторинг соматических и инфекционных заболеваний РМУ, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями, микробиологический мониторинг устойчивости МВТ к противотуберкулезным препаратам; предэпидемическую диагностику ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди населения и РМУ.

10. Система комплексных мероприятий по профилактике туберкулеза среди РМУ предусматривает современные архитектурно-планировочные решения при строительстве ЛПУ фтизиатрического профиля, своевременное выявление и лечение больных туберкулезом, применение эффективных систем очистки и дезинфекции воздуха, широкое использование современных средств индивидуальной защиты органов дыхания, укрепление иммунитета и здоровья РМУ.

186

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На фоне увеличения значимости проблемы внутрибольничных инфекций с 70-х годов прошлого века достигнут немалый успех в ее изучении. Однако, лишь в последние годы проблема внутрибольничных инфекций стала рассматриваться не только с позиции пациента, но и с точки зрения ее значимости для медицинского персонала. Медицинские работники, оказывая помощь больным, подвергаются высокому риску заражения инфекциями. Инфицирование медицинского персонала в процессе профессиональной деятельности нередко ведет к стойкой потере их трудоспособности и инвалидизации.

Заболеваемость туберкулезом РМУ неотъемлемо связана с заболеваемостью населения. В отдельных регионах и городах, где заболеваемость туберкулезом населения очень высокая, отмечается высокий уровень заболеваемости РМУ.

Уровень заболеваемости туберкулезом населения РФ на протяжении последних 10 лет (1999-2008 гг.) держится на высоком уровне - 83,9 на 100 тыс. населения. В целом динамику заболеваемости туберкулезом населения РФ в период с 1992 по 2008 гг. можно разделить на 2 периода: период выраженного подъема уровня заболеваемости с 1992 по 2000 гг. (темп прироста - 153%) и период стабилизации уровня заболеваемости на высоких показателях с 2000 по 2008 гг. (темп снижения - 10%). Средний за 17 лет (с 1992 по 2008 гг.) уровень заболеваемости населения РФ составил 73,0 на 100 тыс. населения.

Динамика заболеваемости туберкулезом населения г. Москвы в период с 1992 по 2008 гг. характеризуется тенденцией к росту, темп прироста составил 55%. Средний уровень заболеваемости туберкулезом населения г. Москвы в период с 1992 по 2008 гг. составил 39,6 на 100 тыс. населения, что ниже, чем в целом по стране в 1,8 раза. Число случаев впервые выявленного туберкулеза среди населения г. Москвы за 17 лет (с 1992 по 2008 гг.) увеличилось на 86,2%.

Профессиональная заболеваемость в здравоохранении РФ с начала 90-х годов приобрела тенденцию к росту и к 2000 г. достигла максимальных показателей, составив 1,86 на 10 тыс. РМУ. С 2001 г. уровень общей профессиональной заболеваемости в здравоохранении характеризуется выраженной тенденцией к снижению. За период с 2000 по 2008 гг. темп снижения общей профессиональной заболеваемости в здравоохранении РФ составил 58%. Количество случаев впервые установленных профессиональных заболеваний в среднем за 9 лет (2000-2008 гг.) снизилось на 40%.

Основной вклад в структуру профессиональных заболеваний работников медицинских учреждений РФ вносит туберкулез органов дыхания, удельный вес которого составляет 48-62% (2002-2008 гг.). Большую часть (70-82%) профессиональных заболеваний туберкулезом устанавливают работникам противотуберкулезных учреждений.

Общая тенденция профессиональной заболеваемости1 туберкулезом работников медицинских учреждений РФ в период с 2000 по 2008 гг. характеризуется снижением, темп снижения составил 59%. Число случаев профессиональных заболеваний туберкулезом за изучаемый период снизилось на 44%.

Динамика профессиональной заболеваемости туберкулезом в здравоохранении г. Москвы, так же, как и в целом по стране, характеризуется тенденцией к снижению, темп снижения составил 53% (2000-2008 гг.). В нозологической структуре профессиональных заболеваний в здравоохранении г. Москвы туберкулез составляет 12-50% (1998-2008 гг.).

Как в Российской Федерации, так и в г. Москве, снижение показателей профессиональной заболеваемости туберкулезом РМУ обусловлено снижением частоты установления профессионального характера заболевания, но не истинным снижением уровня заболеваемости туберкулезом РМУ. Многие исследователи, изучавшие заболеваемость туберкулезом РМУ в отдельных регионах страны, отмечают тенденцию к ее росту.

Рост показателей заболеваемости туберкулезом РМУ связан с ростом числа выявляемых больных туберкулезом среди мигрантов, лиц БОМЖ, ростом уровней заболеваемости и распространенности туберкулеза среди населения в отдельных регионах и городах страны, увеличением доли больных ТБ-МЛУ среди населения, низким уровнем материально-технического оснащения ЛПУ, в особенности фтизиатрического профиля.

Заболеваемость туберкулезом РМУ г. Москвы, так же, как и взрослого населения столицы, характеризуется тенденцией к росту, только темп прироста, по сравнению с взрослым населением, в 14 раз выше и составляет 309% (1995-2008 гг.). Количество случаев впервые выявленного туберкулеза среди РМУ г. Москвы за изучаемый период увеличилось на 278%. Средний уровень заболеваемости РМУ в изучаемый период составил 27,7 на 100 тыс. РМУ. Уровень заболеваемости работников медицинских учреждений г. Москвы за изучаемый период ниже уровня заболеваемости взрослого населения в 1,7 раза.

ПТУ и БСМЭ являются учреждениями высокого риска по заболеваемости туберкулезом. Средний уровень заболеваемости туберкулезом работников ПТУ г. Москвы в период с 1995 по 2008 гг. составил 213,4 на 100 тыс. работников ПТУ, что превысило средний уровень заболеваемости работников ОЛС в 7,7 раза, взрослого населения - в 4,4 раза.

Средний уровень заболеваемости туберкулезом работников БСМЭ г. Москвы в период с 2002 по 2008 гг. составил 377,4 на 100 тыс. работников БСМЭ, что превысило средний уровень заболеваемости работников ПТУ за изучаемый период в 2,6 раза, работников ОЛС - в 10,2 раза, взрослого населения - в 7,6 раза.

Структура клинических форм туберкулеза отражает характер эпидемического процесса туберкулезной инфекции и качество организации противотуберкулезной помощи как среди населения, так и РМУ.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди РМУ, судя по его клинико-эпидемиологическим проявлениям, благополучней, чем у населения г. Москвы. В отличие от клинических форм туберкулеза, выявляемого среди населения г. Москвы, у РМУ (2006-2008 гг.) в 1,2 раза чаще выявляются «ограниченные» формы туберкулеза (очаговый туберкулез легких, экссудативный плеврит, туберкулома), в 3,2 раза реже - диссеминированный туберкулез легких, в 1,5 раза реже - фиброзно-кавернозный туберкулез легких и в 1,7 раза реже - внелегочный туберкулез. Среди РМУ в 1,3 раза реже, чем среди населения г. Москвы (2006-2008 гг.), выявляются бактериовыделители.

В структуре клинических форм проявления туберкулеза у сотрудников ПТУ преобладает туберкулома и составляет 35,3%, а в структуре клинических форм работников БСМЭ - инфильтративный туберкулез легких, составляя 50% (2006-2008 гг.).

Относительного «благополучия» структуры клинических форм недостаточно для того, чтобы говорить о благополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу и оптимальной организации профилактических мероприятий у РМУ г. Москвы, т.к. при плановой диспансеризации выявляется лишь 45% случаев заболевания туберкулезом, а в структуре клинических форм достаточно много вторичных форм (63,1%) и встречаются запущенные формы туберкулеза

1,7%).

В результате исследования мы определили группы и факторы риска по заболеваемости туберкулезом среди РМУ г. Москвы. Риск заболеть туберкулезом у РМУ определяется следующими факторами: вероятностью контакта с источником туберкулезной инфекции, частотой и длительностью этих контактов, массивностью бактериовыделения больным туберкулезом, резистентностью организма РМУ. Вероятность, частота и длительность контакта с источником туберкулезной инфекции зависят от профиля медицинского учреждения и клинического отделения ЛГТУ, в котором работает сотрудник, а также от его профессии, специальности, стажа работы и возраста.

Среди медицинских учреждений г. Москвы по количеству заболевших туберкулезом РМУ (2002-2008 гг.) лидируют больницы для взрослых (31%), поликлиники для взрослых (19%), ПТУ (9%), станции скорой медицинской помощи (7%) и БСМЭ (4%). Столь высокий удельный вес больниц и поликлиник для взрослых (50%) не случаен, поскольку именно эти учреждения становятся первым пунктом обращения за медицинской помощью больных туберкулезом, часть из которых до установления окончательного диагноза на обследовании и лечении чаще всего находятся в терапевтических (пульмонологических) отделениях ЛПУ.

Однако, учреждениями наиболее высокого риска по заболеваемости туберкулезом РМУ являются БСМЭ и ПТУ. Это подтверждается тем, что интегральный показатель степени риска заболевания туберкулезом у сотрудников БСМЭ и ПТУ выше, чем у сотрудников учреждений ОЛС, в 12,3 и 4,7 раза, соответственно (2006-2008 гг.).

В структуре отделений больничных учреждений г. Москвы по количеству заболевших туберкулезом РМУ (2006-2008 гг.) преобладают клинические лаборатории и составляют 17%, терапевтические отделения -13%, патологоанатомические отделения - 10%, хирургические отделения - 9%, отделения реанимации и интенсивной терапии - 7%, педиатрические отделения - 6%. В структуре отделений противотуберкулезных больниц преобладают хирургические и педиатрические отделения - по 19%, а также клинические лаборатории - 13%.

В профессиональной структуре РМУ г. Москвы, заболевших туберкулезом в 2006-2008 гг., преобладает средний медицинский персонал и составляет 45%, врачи - 24%, младший медицинский персонал и работники АХЧ - по 15 и 16%, соответственно.

Среди работников ПТУ г. Москвы, заболевших туберкулезом в 20062008 гг., в сравнении с РМУ ОЛС, младший медицинский персонал (29%) болеет туберкулезом в 2 раза чаще, средний медицинский персонал (41%), врачи (18%) и работники АХЧ (12%) болеют в меньшей степени.

Средние уровни заболеваемости туберкулезом (2006-2008 гг.) врачей ОЛС и ПТУ составили 34,9 и 138,3, среднего медицинского персонала - 37,0 и

164,6, младшего медицинского персонала - 40,4 и 283,1, работников АХЧ -57,7 и 103,4 на 100 тыс. работников по профессии, соответственно. Таким образом, средний уровень заболеваемости туберкулезом врачей ПТУ выше, чем в OJIC - в 3,9 раза, среднего медицинского персонала - в 4,4 раза, младшего медицинского персонала - в 7 раз, работников АХЧ - в 1,8 раза. Таким образом, риск заболеть туберкулезом у всех профессиональных групп работников ПТУ, в особенности, у младшего медицинского персонала, выше, чем у профессиональных групп работников OJIC. Необходимо отметить, что показатель заболеваемости работников АХЧ в OJIC выше, чем у всех РМУ г. Москвы (2006-2008 гг.) в 1,5 раза. Этой группе работников медицинских учреждений уделяется недостаточно внимания в отношении раннего выявления и профилактики туберкулеза.

При ранжировании средних за 2006-2008 гг. уровней заболеваемости туберкулезом профессиональных групп работников OJIC и удельного веса каждой профессиональной группы в структуре заболевших, наибольшая эпидемиологическая значимость выявлена у среднего медицинского персонала.

В профессиональной структуре работников БСМЭ и ПАО больниц г. Москвы (2006-2008 гг.) половину заболевших туберкулезом сотрудников составили санитары, средний медицинский персонал (фельдшера-лаборанты и лаборанты-гистологи) составил 44%, врачи - 6%. Средний за 2006-2008 гг. уровень заболеваемости санитаров БСМЭ составил 574,7, среднего медицинского персонала БСМЭ - 427,4, врачей БСМЭ - 127,7 на 100 тыс. работников по профессии. Санитары моргов и лаборанты патоморфологических лабораторий являются группами наиболее высокого риска по заболеваемости туберкулезом, поскольку имеют наиболее длительный и тесный контакт с биологическим материалом.

В структуре специальностей врачей, заболевших туберкулезом в 20062008 гг., преобладают терапевты и составляют 20%, хирурги - 10%, врачи клинических лабораторий - 8%. Однако, уровень заболеваемости (2006-2008 гг.) патологоанатомов (165,8 на 100 тыс. работников по профессии) самый высокий среди специальностей врачей, он превысил уровень заболеваемости всех врачей (34,9 на 100 тыс. работников по профессии) в 5 раз.

Основную долю в структуре специальностей среднего медицинского персонала составляют медсестры (66%). Фельдшера скорой медицинской помощи в структуре специальностей составляют 12%, фельдшера-лаборанты -9%, лаборанты клинических лабораторий - 5%. При этом средний уровень заболеваемости (2006-2008 гг.) фельдшеров скорой медицинской помощи (339,4 на 100 тыс. работников по профессии) самый высокий среди специальностей врачей и среднего медицинского персонала, он превысил средний уровень заболеваемости всех врачей в 10 раза, всего среднего медицинского персонала - в 9 раз. Станции скорой медицинской помощи, так же, как больницы и поликлиники, нередко оказываются первым пунктом обращения за медицинской помощью больных туберкулезом, при этом помощь больным оказывается в условиях домашних очагов туберкулезной инфекции.

Выявлена обратно пропорциональная зависимость между заболеваемостью туберкулезом РМУ и стажем их работы в медицинских учреждениях. В структуре всех заболевших туберкулезом РМУ г. Москвы 49% удельного веса составляют сотрудники со стажем работы в медицинских учреждениях менее 5 лет.

Вследствие мощного воздействия биологического фактора РМУ в первые годы профессиональной деятельности испытывают иммунный стресс, приводящий к заболеванию ВБИ, в т.ч. туберкулезом, поэтому сотрудники OJIC наибольшему риску заболевания туберкулезом подвержены в первые 5 лет профессиональной деятельности.

В ПТУ г. Москвы, так же, как и в OJIC, РМУ больше болеют в первые 5 лет стажа работы, но на долю сотрудников ПТУ, заболевших в первые 5 лет стажа работы, приходится 35% удельного веса, что в 1,4 раза меньше, чем у сотрудников OJIC. Длительное нахождение работников ПТУ в очаге туберкулезной инфекции приводит к тому, что в структуре заболевших туберкулезом сотрудников ПТУ 41% составляют работники со стажем 15 лет и более, что в 1,5 раза больше, чем в ОЛС.

Среди работников БСМЭ и ПАО больниц г. Москвы ситуация аналогичная, но на долю заболевших туберкулезом работников БСМЭ и ПАО в первые 5 лет стажа работы приходится 69% сотрудников данных учреждений, что в 1,4 раза больше, чем у сотрудников ОЛС. В БСМЭ и ПАО больниц сотрудники испытывают более сильное воздействие биологического фактора, по сравнению с ОЛС, поэтому иммунный стресс у РМУ в первые годы работы в БСМЭ и ПАО больниц выражен сильнее и сопровождается высокой заболеваемостью туберкулезом.

В возрастной структуре заболевших туберкулезом РМУ г. Москвы (20022008 гг.), так же, как и среди всего населения г. Москвы, преобладает самый работоспособный возраст 25-54 года, что составляет 70% от всех заболевших туберкулезом РМУ. Между заболеваемостью туберкулезом и возрастом сотрудников ОЛС выявлена обратно пропорциональная зависимость. В возрасте до 30 лет риск заболеть туберкулезом максимальный и в 16 раз выше, чем в возрасте более 70 лет.

Сотрудники ПТУ меньше болеют в молодых возрастных группах и больше болеют в старших возрастных группах по сравнению с работниками ОЛС. Сотрудники ПТУ, как и сотрудники ОЛС, также испытывают иммунный стресс в первые годы профессиональной деятельности, поэтому в возрасте до 30 лет риск заболеть туберкулезом у работников ПТУ в 1,4 раза выше, чем в возрасте от 31 до 40 лет. Однако, в результате длительного контакта работников ПТУ с туберкулезной инфекцией, в возрасте от 41 года риск заболевания прямо пропорционально увеличивается, и в возрасте более 60 лет риск заболеть туберкулезом выше в 3 раза, чем в возрасте от 31 до 40 лет.

В отличие от РМУ ОЛС, работники БСМЭ и ПАО больниц больше болеют в молодом возрасте, на долю возрастной группы 18-44 года приходится 81% заболевших сотрудников, что в 1,5 раза больше, чем у сотрудников ОЛС (55%).

Среди совокупного населения г. Москвы риск заболеть туберкулезом у мужчин в 2,2 раза выше, чем у женщин, а среди РМУ риск заболевания у мужчин выше в 1,5 раза, чем у женщин, что связано с социальным уровнем мужчин и женщин среди населения города и в здравоохранении, большей приверженности мужчин к вредным привычкам.

Система управления эпидемическим процессом нозокомиального туберкулеза работников медицинских учреждений включает: систему эпидемиологического надзора за нозокомиальным туберкулезом РМУ (мониторинг), управляющие решения и эпидемиологический контроль (система профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении нозокомиального туберкулеза РМУ) [Черкасский Б.Л., 2001].

Совершенствование системы эпидемиологического надзора за туберкулезом РМУ включает: мониторинг клинической и возрастно-половой структуры заболеваемости туберкулезом РМУ; мониторинг соматических и инфекционных заболеваний РМУ, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями; микробиологический мониторинг устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам и дезинфектантам; усиление контроля за расследованием случаев заболевания туберкулезом РМУ и частотой установления профессионального характера заболевания; осуществление предэпидемической диагностики с целью выявления предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации. Особое значение в осуществлении задач, стоящих перед эпидемиологическим надзором за нозокомиальным туберкулезом РМУ, имеет выявление предпосылок и предвестников ухудшения эпидемиологической ситуации, что дает возможность на предэпидемическом уровне организовать профилактические и противоэпидемические мероприятия и предотвратить случаи заболевания туберкулезом РМУ.

Система мероприятий, направленных на профилактику заболевания туберкулезом РМУ, включает:

I. Строительство ЛПУ с учетом современных архитектурно-планировочных решений.

II. Организационные мероприятия: мероприятия по улучшению материально-технического и санитарно-гигиенического состояния медицинских учреждений.

III. Профилактические и противоэпидемические мероприятия:

1. Мероприятия, проводимые в отношении источника инфекции (больного туберкулезом): своевременное выявление и лечение больных туберкулезом; изоляция больных туберкулезом, особенно ВИЧ-инфицированных и больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью МВТ; улучшение диагностики туберкулеза.

2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителя туберкулеза: использование различных технических методов с целью снижения в воздухе концентрации частиц, содержащих МБТ, при помощи:

1) разведения воздуха в зоне нахождения больных туберкулезом и его удаление с помощью вентиляции (проветривание, система вытяжной вентиляции);

2) умерщвления микроорганизмов в воздухе и на поверхностях в зоне нахождения больного туберкулезом (лампы ультрафиолетового излучения (УФИ), рециркуляторы на основе УФИ, импульсные ксеноновые установки, рециркуляторы на основе технологии «Поток»);

3) удаления микроорганизмов из воздуха путем фильтрации (НЕРА-фильтры);

4) организация системы дезинфекционных мероприятий в медицинских учреждениях, направленных на уничтожение МБТ на предметах, поверхностях и оборудовании ЛПУ;

5) применение РМУ средств индивидуальной защиты органов дыхания.

3. Мероприятия, проводимые в отношении восприимчивого организма (работников медицинских учреждений), включают: оценку риска заражения туберкулезом РМУ на основании профессиональных и конституционных факторов; составление плана мероприятий по профилактике нозокомиального туберкулеза РМУ, включающего их обучение; создание условий для соблюдения противоэпидемического режима и правил личной гигиены РМУ. Мероприятия, направленные непосредственно на профилактику заражения туберкулезом РМУ групп риска, можно разделить на:

1) противоэпидемические мероприятия;

2) социальные мероприятия;

3) соблюдение правил личной гигиены.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сацук, Анастасия Владимировна, 2010 год

1. Акимкин В.Г. Актуальные вопросы эпидемиологии внутрибольничных инфекций: Лекция. М., 2003. - 23 с.

2. Акимкин В.Г. Санитарно-эпидемиологические требования к организации сбора, обезвреживания, временного хранения и удаления отходов в лечебно-профилактических учреждениях (методическое пособие). М.: Издательство РАМН, 2004. - 84 с.

3. Акимкин В.Г. Служба госпитальных эпидемиологов: итоги и перспективы развития // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2007. - № 2 - С. 27-30.

4. Аксютина Л.П., Леонов И.В. Туберкулез как госпитальная инфекция // Проблемы туберкулеза. 1998. - № 1. - С. 5-7.

5. Асанов Б.М. К вопросу о туберкулезной инфекции среди медицинских работников // Нозокомиальная туберкулезная инфекция: Материалы I Российской научно-практической конференции с международным участием. -М., 2001. С. 25.

6. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология. М.: Медицина, 1989.416 с.

7. Большакова И.А., Горбач Н.А., Корецкая Н.М. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников в Красноярском крае // Здравоохранение Российской Федерации. 2004. - № 3 - С. 43-46.

8. Большакова И.А., Корецкая Н.М. Внелегочный туберкулез у медицинских работников (г. Красноярск) // Туберкулез сегодня: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003. - С. 215.

9. Бородулин Б.Е. Туберкулез среди медицинских работников Самары // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. - № 1. - С. 49-50.

10. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников в Самаре // Туберкулез сегодня: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003. - С. 213.

11. Бубочкин Б.П., Тесленко В.Р., Охтяркина В.В., Лехляйдер М.В. Медико-социальный портрет работников противотуберкулезной службы // Проблемы туберкулеза. 2002. - № 11 - С. 13-15.

12. Бусурова И.В., Жебуртович Н.В. Туберкулез как профессиональное заболевание (г. Владивосток) // Туберкулез сегодня: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003. - С. 213.

13. Валиев Р.Ш., Идиятуллина Г. А. Туберкулез у работников медицинских учреждений // Пульмонология. 2003. - № 2. - С. 35-38.

14. Валиев Р.Ш., Идиятуллина Г.А. Туберкулез у работников здравоохранения Республики Татарстан // Проблемы туберкулеза. 2002. - № 5.-С. 6-10.

15. Горблянский Ю.Ю. Актуальные вопросы профессиональной заболеваемости медицинских работников // Медицина труда и промышленная экология. 2003. - № 1. - С. 8-12.

16. Зиновьев И.П., Поздеева Н.В. Изучение риска заболевания туберкулезом среди студентов медицинских учебных учреждений // Проблемы туберкулеза. 2008. - № 2 - С. 22-23.

17. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: Учебник. СПб: ООО «Издательство «Фолиант», 2005. - 752 с.

18. Зуева Л.П. Эпидемиологическая диагностика основа системы профилактики внутрибольничных инфекций // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2007. - № 1. - С. 12-16.

19. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. и др. Общие аспекты иммунопрофилактики // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2002. - № 2. - С. 6-8.

20. Капков Л.П., Магнитский В.А. О заболеваемости туберкулезом персонала противотуберкулезных учреждений РФ // Проблемы туберкулеза. -1995. -№ 6.-С. 5-7.

21. Кибрик Б.С., Маковей Ю.В., Смагло О.В. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников Ярославской области // Туберкулез сегодня: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003.

22. Ковалева Е.П. Актуальные проблемы эпидемиологии внутрибольничных инфекций // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -2008. № 1 - С. 6-10.

23. Ковалева Е.П. Защита медицинского персонала от внутрибольничного инфицирования // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -2007.-№ 1.-С. 9-12.

24. Ковалева Е.П. О лабораторно-ассоциированных случаях заражения персонала: Внутрибольничные инфекции: Материалы IX съезда

25. Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М.: Санэпидемиа, 2007. - Т. 2. - С. 41.

26. Ковалева Е.П., Семина H.A. Защита медицинского персонала от внутрибольничного инфицирования // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2005. - № 5. - С. 49-52.

27. Ковалева Е.П., Семина H.A., Фролочкина Т.Н. Профилактика внутрибольничных инфекций у медицинского персонала // Поликлиника. -2004. -№ 4. -С. 14-18.

28. Ковалева Е.П., Храпунова И.А., Семина H.A. Защита медицинского персонала от внутрибольничного инфицирования // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2003. - № 6. - С. 9-13.

29. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций (утв. Минздравом РФ 6 декабря 1999г.) // Стерилизация и госпитальные инфекции. -2007.-№ 1-е. 4-10.

30. Корецкая Я. М., Большакова И. А. Особенности впервые выявленного туберкулеза у медицинских работников Красноярского края // Проблемы туберкулеза. 2007. - № 1 - С. 24-28.

31. Корецкая Я. М., Большакова И. А. и др. Клинико-социальные аспекты туберкулеза у персонала медицинских учреждений, студентов и учащихся учебных заведений медицинского профиля // Проблемы туберкулеза. -2002. -№ 5.-С. 10-12.

32. Корначев A.C. Особенности эпидемического процесса внутрибольничного туберкулеза и его профилактика: Автореф. дис. . . . докт. мед. наук. М., 2007. - 45 с.

33. Корначев A.C., Дмитриенко Ю.В., Семина H.A. Анализ причин высокой активности эпидемического процесса туберкулеза среди сотрудников судебно-медицинской экспертизы // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2005. -№3.-С. 15-20.

34. Корначев A.C., Семина H.A. Оценка риска и угроз внутрибольничного распространения туберкулеза среди различных групп медицинских работников Российской Федерации // Стерилизация и госпитальные инфекции. 2007. - № 1 - С. 27-34.

35. Корначев A.C., Семина H.A. Пути повышения результативности профилактики внутрибольничного туберкулеза // Там же. — С. 189.

36. Корначев A.C., Семина H.A. Голубев Д.Н. Причины различия в активности эпидемического процесса туберкулеза в регионах Российской Федерации // Там же. С. 189.

37. Корначев A.C., Семина H.A., Голубев Д.Н. Роль социальных факторов в эпидемическом процессе туберкулеза в России // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2007. - № 1. - С. 16-20.

38. Коршунова Г.С. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2007. - № 1. - С. 4-5.

39. Краткое руководство по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико-санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов: Учебно-методическое пособие. -М. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2008. - 84 с.

40. Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Рыбка Л.Н., Кочеткова Е.Я., Овсянкина Е.С., Горбунов A.B. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в г. Москве и организация противотуберкулезной помощи населению (2008 г.). М.: МНПЦБТ, 2009. - 149 с.

41. Лысое A.B., Мордык A.B. Иванова О.Г., Плеханова М.А. Туберкулез у сотрудников противотуберкулезных диспансеров Омска: Материалы 14-го национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 2004. - С. 404.

42. Мартыненко О.Э., Охтяркина В.В. Роль врача-диспансеризатора в профилактике туберкулеза у сотрудников противотуберкулезной службы (г. Екатеринбург) // Туберкулез сегодня: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003. - С. 215.

43. Мишин В.Ю., Стрелис А.К., Чуканов В.И., Стаханов В.А., Григорьев Ю.Г. Лекции по фтизиопульмонологии. Учебник для ВУЗов. М.: «МИА», 2006.-510 с.

44. Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Ерохин В.В., Пунга В.В. Туберкулез в Российской Федерации // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2009. -№3,-С. 4-11.

45. Организация санитарно-эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями медицинского персонала в г. Москве. Меры профилактики. Методическое пособие. МосМП 2.1.3.007-04. М.: Санэпидемиа, Центр Госсанэпиднадзора в г. Москве, 2004. - 76 с.

46. Охтяркина В.В. Профилактика туберкулеза у работников медицинских учреждений (г. Челябинск) // Туберкулез сегодня: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003. - С. 215.

47. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия. Учебник для ВУЗов. М.: «Москва», 2004. - 750 с.

48. Покровский В.И., Семина H.A., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г. Проблемы и перспективы борьбы с внутрибольничными инфекциями в России // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2007. - № 1. - С. 5-9.

49. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико H.H., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. Учебник. 2-е издание - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 816 е.: ил.

50. Покровский В.И., Филатов H.H., Палтышев И.П. Описательное эпидемиологическое исследование. Учебное пособие. М.: Санэпидмедиа, 2005.-240 с.

51. Примак A.A., Плотникова JI.M. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников и меры их социальной защиты // Проблемы туберкулеза. 1992. - № 11-12. - С. 24-26.

52. Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. № 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации".

53. Приказ Минздрава РФ от 13 февраля 2004 г. № 50 "О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза".

54. Профилактика внутрибольничных инфекций: Руководство для врачей / Под ред. Е.П.Ковалевой, Н.А.Семиной. М.: ТОО "Рарогъ", 1993. - 228 с.

55. Профилактика туберкулеза: Санитарно эпидемиологические правила. СП 3.1.1295-03. - М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2003. - 30 с.

56. Профилактика туберкулеза в лечебно-профилактических учреждениях при дефиците необходимых ресурсов. Методические рекомендации. ВОЗ: ООО «Издательство «Триада», 1999. - 59 с.

57. Руднева С.Н. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников: Материалы XI национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 2001. - С. 32.

58. Рычагов И.П., Балыбина O.A., Дроздова О.М., Брусина Е.Б. Аварийные ситуации при выполнении медицинских технологий как проблема биологической безопасности медицинского персонала // Стерилизация и госпитальные инфекции. 2007. - № 1 - С. 10-13.

59. Симонян P.A. Туленинова М.Н. Необходимость внедрения современных методов гигиены и защиты рук медицинского персонала в качестве основной меры предупреждения внутрибольничного инфицирования // Там же. М.: ГЕОС , 2008. - С. 51.

60. Справочник госпитального эпидемиолога. М.: Хризостом, 1999.336 с.

61. Семина H.A. Научные и организационные принципы профилактики внутрибольничных инфекций // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001. - № 5. - С. 5-6.

62. Семина H.A., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в Российской Федерации на современном этапе развития медицины // Там же. М.: Санэпидемиа, 2007. -Т. 2.-С. 74.

63. H.A. Семина, Е.П. Ковалева, В.Г. Акимкин, C.B. Сидоренко. Особенности эпидемиологии и эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на современном этапе // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. - № 4. - С. 22-26.

64. H.A. Семина, Е.П. Ковалева, В.Г. Акимкин, И.А. Храпунова, Е.П. Селькова. Профилактика внутрибольничного инфицирования медицинских работников (практическое руководство). М.: Издательство РАМН, 2006. -152 с.

65. Семина H.A., Ковалева Е.П., Галкин В.В. Актуальные вопросы ВБИ // Внутрибольничные инфекции: Материалы VIII съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М.: ООО «Росинэкс», 2002. - Т. 3. - С. 53-58.

66. Семина H.A., Ковалева Е.П., Галкин В.В., Соколовский В.Т. и др. Актуальные проблемы эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. - № 5. - С. 2428.

67. Семина H.A., Ковалева Е.П., Соколовский В.Т. и др. Внутрибольничные инфекции актуальная проблема здравоохранения // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1999. - № 2. - С. 22-25.

68. Соловьева И.П. Туберкулез как внутрибольничная инфекция (взгляд патологоанатома) // Врач. 2000. - № 4 - С. 32-35.

69. Сон И.М., Литвинов В.И., Стародубов В.И., Сельцовский П.П. Эпидемиология туберкулеза (по материалам анализа ситуации в г. Москве за 1960-2001 годы). -М., 2006. 115 с.

70. Тарасенко O.A., Тогузов Р.Т. Современные лабораторные технологии в обеспечении профилактики инфицирования медицинскогоперсонала лечебно-профилактических учреждений // Там же. М.: ГЕОС, 2008. -С. 59.

71. Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 г. №122-ФЗ).

72. Федорова JI.C. Дезинфектологическая профилактика нозокомиального туберкулеза // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений: Тез. докл. VI научн.-практ. конфер. М.: ГЕОС, 2008. - С. 60.

73. Федорова JI.C. Дезинфектологическая профилактика туберкулеза // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины: Материалы международного конгресса. -М., 2006. С. 162-163.

74. Филатов H.H., Храпунова И. А., Филиппов В.Ю. Основные факторы профессионального заражения медицинских работников гемоконтактными инфекциями // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2005. -№ 2.-С. 41-45.

75. Храпунова И. А. Санитарно-эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями медицинского персонала: Автореф. дис. . . . докт. мед. наук. М., 2004. - 48 с.

76. Храпунова H.A. Внутрибольничные инфекции у медицинских работников // Контроль внутрибольничных инфекций. Под ред.

77. Н.И. Брико, M.: ООО «Издательство «Русский врач», приложение к журналу «Медицинская сестра», 2002. С. 28-23.

78. Храпунова И.А. Состояние внутрибольничной инфекционной заболеваемости медицинских работников в лечебно-профилактических учреждениях Москвы // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. - № 2.-С. 20-23.

79. Храпунова И.А. Риск заболевания внутрибольничными инфекциями у медицинских работников многопрофильной больницы // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. - № 4. - С. 18-23.

80. Храпунова И.А., Ковалева Е.П. Проблема защиты медицинского персонала от ВБИ // Главная медицинская сестра. 2002. - № 8 - С. 51-55.

81. Храпунова И.А., Филатов H.H., Сучков C.B. Иммуноэпидемиология, как инструмент профилактики и борьбы с инфекционной заболеваемостью персонала медицинских учреждений // Медицинская иммунология. 2003. - Т. 5. - № 3-4. - С. 326.

82. Храпунова И.А. Риск заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников среднего звена. Меры профилактики профессионального заражения // Стерилизация и госпитальные инфекции. 2008. - № 2 - С. 46-49.

83. Частная эпидемиология. Руководство для врачей, в 2 томах / Под ред. Б.Л. Черкасского. -М.: «ИНТЕРСЭН», 2002. 648 с.

84. Шилова М.В. Туберкулез в России в конце XX века // Проблемы туберкулеза. 2001. - № 5. - С. 8-13.

85. Щербо А.П. Больничная гигиена. Руководство для врачей. СПб.: СПбМАПО, 2000. - 489 с.

86. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. М.: Медицина, 2001. - 560 с.

87. Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека. Справочник эпидемиолога. М.: Издательство «Медицинская газета», 1994. -617 с.

88. Эпидемиологический анализ / Под ред. В.Ф. Попова. М.: Медицина, 1983.-192 с.

89. Эхте К.А. Влияние социальных факторов на заболеваемость туберкулезом медицинских работников на современном этапе: Дис. . канд. мед. наук. Тверь, 2000.

90. Юдицкий М.В., Гольдштейн В.Д., Гринчар Н.А., Балта Ю.Е., Морозова Н.А. Нозокомиальный туберкулез у медицинских работников // Туберкулез сегодня: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003.-С. 215.

91. Яфаев Р.Х., Зуева Л.П. Эпидемиология внутрибольничной инфекции. Л.: Медицина, 1989. - 165 с.

92. Янова Г.В., Стрелис А.К., Чукова Н.В. Заболеваемость туберкулезом среди сотрудников областной туберкулезной клинической больницы // Туберкулез сегодня: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003. - С. 216.

93. Adal КА, Anglim AM, Palumbo L, Titus MG, Coyner В J, Farr BM. The use of high-efficiency air-filter respirators to protect hospital workers from tuberculosis. A cost-effectiveness analysis. NEngl J Med 1994; 331:169-73.

94. Alonso-Echanove J, Granich RM, Binkin NJ, Jarvis WR. Outbreak of tuberculosis among laboratory workers at a university hospital in Peru. 38th ICAAC, September 24-27, 1998, San Diego, California. Section I, LB-10.

95. Aita J, Barrera L, Reniero A, et al. Hospital transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis in Rosario, Argentina. Medicina 1996; 56:4850.

96. Blumberg HM, Watkins DL, Berschling JD, et al. Preventing nosocomial transmission of tuberculosis. Ann Intern Med 1995; 122:658-63.

97. Castle M., Ajemian E. Hospital Infection Control. Principles and Practice. John Wiley & Sons, USA, 1987. - 326 p.

98. Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infection Surveillance System report: data summary from October 1986 April 1996. Atlanta (GA): U.S. Department of Health and Human Services; 1996.

99. CDC NNTS System. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) Semiannual Report. May 1996.

100. Centers for Disease Control. Nosocomial infection surveillance, 1984. MMWR 1986; 35 Suppl 1SS: 17SS-29SS.

101. Do AN, Limpakarnjarat W, Uthaivoravit PLF, et al. Increased risk of Mycobacterium tuberculosis infection related to the occupational exposures of health care workers in Chiang Rai, Thailand. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3:377-81.

102. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings, CDC 2005r.-187c.

103. Harries AD, Maher D, Nunn P. Practical and affordable measures for the protection of health care workers from tuberculosis in low-income countries. Bull World Health Organ 1997; 75:477-89.

104. Hospital Infection Program, National Center for Infectious Diseases. CDC. 1998.

105. Maloney SA, Pearson ML, Gordon MT, Del Castillo R, Boyle JF, Jarvis WR. Efficacy of control measures in preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant tuberculosis in patients and health care workers. Ann Intern Med 1995; 122:90-5.

106. Muzzy de Souza GR, Cravo R, Figueira MM, et al. Tuberculin conversion among health care workers in a general hospital of Rio de Janeiro, Brazil. Final results. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:705.

107. NIOSH. Protect yourself against tuberculosis A respiratory protection guide for health care workers. Cincinnati, Ohio: USDHHS, PHS, CDC, NIOSH. DHHS (NIOSH) publication No. 96-102./

108. NIOSH. Guide to the selection and use of particulate respirators certified under 42CFR84. Cincinnati, OhioL USDMMS, PHS, NIOSH. DHHS (NIOSH) publication No.96-101.

109. NIOSH. Criteria for a recommended standard in occupational exposure to ultraviolet radiation. Cincinnati, Ohio: USDHEW, PHS, NIOSH. DHEW (NIOSH) Publication No. 73-11009.

110. Raviglione MC, Snider DE, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis: morbidity and mortality of a worldwide epidemic. J Am Med Assoc 1995; 273:220-22.

111. Sepkowitz KA. Tuberculosis and the health care worker: a historical perspective. Ann Intern Med 1994; 120:71-79.

112. Smith PG, Moss AR. Epidemiology of tuberculosis. In: Bloom BR (ed.). Tuberculosis: pathogenesis, protection, and control. AMS Press 1994. Washington, DC.

113. Wenger PR, Otten J, Breeden A, Orfas D, Beck-Sague CM, Jarvis WR. Control of nosocomial transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis among healthcare workers and HIV-infected patients. Lancet 1995; 345:235-40.

114. Wilkinson D, Crump J, Pillay M, Sturm AW. Nosocomial transmission of tuberculosis in Africa documented by restriction fragment length polymorphism. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91:318.