Эпидемиологические аспекты организации безопасного обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров в системе профилактики внутрибольных инфекций тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, кандидат медицинских наук Ефремова, Наталья Петровна

• Ефремова, Наталья Петровна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ефремова, Наталья Петровна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Уровень и структура заболеваемости туберкулезом населения и медицинских работников города Челябинска и Челябинской области.

Глава 4. Структура отходов противотуберкулезных диспансеров. Количественные нормы накопления отходов в противотуберкулезных диспансерах.

Глава 5. Характеристика бактериальной обсемененности отходов противотуберкулезных диспансеров, опасных в эпидемиологическом отношении.

Глава 6. Научно-методические основы организации обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров.

Глава 7. Оптимизация организационной схемы управления системой безопасного обращения с отходами в противотуберкулезных диспансерах как направление профилактики внутрибольничных инфекции.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиологические аспекты организации безопасного обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров в системе профилактики внутрибольных инфекций»

Быстрые темпы урбанизации, и современное развитие здравоохранения? в мире подчеркивают важность решения проблемы обезвреживания отходов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) [Н.В. Русаков, 2001; В.Г. Акимкин, 2004].

В Российской Федерации в настоящее время ежегодно образуется около 1 миллиона тонн медицинских отходов, что составляет около 2%; от общего количества отходов потребления [Н.В: Русаков, 2001; П.С. Опарин, 2001]. Развитие медицины на современном этапе характеризуется динамичным увеличением объема и массы отходов ЛПУ. Такое увеличение обусловлено активным: внедрением новых методов клинических исследований и широким использованием одноразового инструментария [В.Н; Кобрина, 1995].

Эпидемиологическая опасность медицинских отходов лечебно-профилактических учреждений заключается в большом содержании в них микроорганизмов. Оно в 1000 раз больше, чем в твердых бытовых отходах, в них существенно выше общее микробное число по сравнению с бытовыми отходами, обнаруживаются болезнетворные бактерии и вирусы [П.С. Опарин;. 2001].

В современных условиях констатируется рост заболеваемости населения^ страны туберкулезом. Заболевание, возбудителем которого является Mycobacterium tuberculosis (МБТ), является ведущей причиной смертности взрослой части населения в разных странах мира.

Среди населения стран с ограниченными; ресурсами инфицированность МБТ составляет примерно 95%, в то же время от заболевания, вызванного МБТ, страдает порядка 1,1 млрд. человек. В 1998 г. по данным ВОЗ от туберкулеза (ТБ) умерло ориентировочно 2 миллиона человек [Г.Г. Онищенко, 2006].

В Российской Федерации за последние восемь лет заболеваемость туберкулезом увеличилась более чем на 30 %, и составила в 2006г. 82,4 на 100 000 населения (в-1999г.- 61,3) [Г.Г. Онищенко, 2006].

В настоящее время более 80% случаев смерти в стране, связанных с заболеваниями инфекционной природы, приходятся на туберкулез. Величина аналогичного показателя для 25 стран Европейского союза в 7 раз ниже и составляет 11%. [Б.В. Боравский, Т.В. Боравская, К.С. Десяткова, 2006].

По данным Минздравсоцразвития РФ, среднегодовые темпы прироста смертности от туберкулеза в 1990-2005 гг. были в 4 раза выше общей смертности. Вследствие роста агрессивности течения туберкулеза, увеличивается число больных, выявление которых происходит в соматических стационарах, куда они все чаще госпитализируются в разгар развития инфекционного процесса. Это создает угрозу распространения туберкулеза как внутрибольничной инфекции, в т.ч. и среди медицинского персонала.

По данным отраслевых форм статистического наблюдения, в 1991-2003 гг. среднегодовой темп прироста профессиональных заболеваний медицинских работников был в 80 раз выше, чем у работников остальных отраслей народного хозяйства. Различия определялись туберкулезом, доля которого в структуре профессиональной заболеваемости медицинских работников достигает 70% [С.А. Степанов, 2003]. Ухудшение ситуации связано с отсутствием действенных систем эпидемиологического надзора за туберкулезом, как на территории, так и в медицинских учреждениях, а также с недостаточным обеспечением биологической безопасности медицинских вмешательств.

По данным зарубежных исследователей установлены, две группы-причин эпидемического подъема заболеваемости туберкулезом среди населения' и медицинских работников: рост полирезистентности микобактерий к антибиотикам, позднее выявление заболевших, неадекватная их изоляция и лечение, а также отсутствие эффективных средств индивидуальной и коллективной защиты медицинских работников, в том числе несовершенная научно -методическая^ основа, организации эпидемиологически безопасного обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров [Harpaz R.,. 1996].

В общей сети учреждений здравоохранения Российской Федерации противотуберкулезные диспансеры составляют от 20 до 23 %. В структуре больничного коечного фонда профилированные туберкулезные койки составляют более 10 %. При этом, только в: 9% фтизиатрических стационаров противотуберкулезная- помощь осуществляется в условиях соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. В- настоящее время 60 % ПТД нуждаются в капитальном ремонте, 11% не канализованы. В" половине противотуберкулезных стационаров не решена проблема очистки сточных вод.

В 37 % стационаров фтизиатрического профиля не выполняются требования СанПиН 2.1.7.728.-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений», в т.ч. по сбору и обеззараживанию' .мокроты туберкулезных больных [Г.Г. Онищенко, 2007 ].

Контаминированные болезнетворными микроорганизмами; "■ отходы, медицинских учреждении представляют опасность, в эпидемиологическом и; экологическом отношении: Отсутствие в настоящее время в большинстве:: противотуберкулезных диспансеров Российской Федерации; организованной системы сбора; транспортировки и удаления медицинских отходов не исключает возможности инфицирования пациентов; персонала и обсеменения-функциональных помещений клинико-диагностических отделений ПТД патогенными микроорганизмами, что может способствовать распространению внутрибольничных инфекций (ВБИ) и выносу инфекции за . пределы медицинских учреждений [В.Г. Акимкин, 2004].

В настоящее. время в, мировой- практике: известны, отдельные: случаи инфицирования населения,. медицинского персонала,, связанные с отсутствием: или несоблюдением правил сбора, хранения, транспортировки: и обезвреживания медицинских отходов [Н.В. Русаков, М.М. Авхименко, 1993]. Так, в прессе широко обнародован факт загрязнения в 1988г. одноразовыми шприцами и другими медицинскими отходами курортного побережья США в районе Нью-Джерси [Н. В. Русаков, М.М. Авхименко, 1993]. Официально зарегистрированы случаи заболевания ВИЧ-инфекцией детей, игравших на свалке с инфицированными системами для переливания крови в штате Индиана [Control- of clinical wastes Infect.Wastes News, 1988]. Отмечено- заболевание СПИДом у медицинской сестры, убиравшей больничные отходы и поранившей руку иголкой шприца; инфицированного кровью5 больного СПИДом [Marcus. R1, Kay К., Mann J.M., 1989].

В-Российской Федерации известен случай заболевания детей после того, как безответственно и гигиенически безграмотно во Владивостоке на свалку были выброшены ампулы с оспенной вакциной с просроченным сроком годности, и дети, не предполагая опасности, разбивая их, подверглись воздействию этойвакцины с выраженной последующей реакцией [П.С. Опарин, Н.В. Русаков; 2001].

П.С. Опариным (2001) описаны случаи инфицирования гепатитом В'и С, ВИЧ-инфекцией лиц без определенного места жительства в г. Иркутске, обитающих на городской свалке, связанных с повторным использованием одноразовых шприцев, попавших на городские свалки без обеззараживания.

Анализ существующей практики организации обращения с медицинскими отходами является постоянным предметом рассмотрения Коллегий Министерства здравоохранения и социального развития России, Роспотребнадзора. О современном состоянии рассматриваемого вопроса достаточно красноречиво свидетельствуют основные положения писем Роспотребнадзора № 0100/4964-05-32 от 30.06.2005 г. «О системе сбора и утилизации медицинских отходов при иммунизации в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», № 0100/8556-05-32 от 14.10.2005 г. «О заболеваемости внутрибольничными инфекциями», Постановление главного государственного санитарного врача Российской

Федерации Г.Г. Онищенко № 93 от 21.12.2007 « Об усилении мероприятий по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации».

Учитывая это, следует отметить, что существует высокая вероятность того, что значительная часть медицинских отходов в России неконтролируемо попадает на свалки вместе с бытовыми отходами или подлежит захоронению неупорядоченным образом, создавая тем самым значительную угрозу распространению различных инфекций. Контакт населения с вредными отходами больниц и промышленных предприятий повышает заболеваемость населения [Е.В. Печенникова, В.В. Вашкова, Е.А. Можаев, 1998].

В последние годы с особой тревогой можно констатировать, что территории городов стали подвергаться несанкционированному загрязнению медицинскими отходами: использованными шприцами, различными медицинскими изделиями.

Это может привести* к угрозе распространения туберкулеза, заражению граждан, особенно детей, вирусами гепатита В и С, другими, вирусными инфекциями, а также загрязнению окружающей среды. Система сбора, удаления, переработки, обезвреживания и уничтожения медицинских отходов, противотуберкулезных диспансеров в настоящее время несовершенна.

Удаление отходов из противотуберкулезных диспансеров осуществляется на основе нормативных актов для обращения с бытовыми отходами, а также документов, регламентирующих проведение дезинфекционных мероприятий и выделение потоков радиоактивных отходов. [Б.В. Боравский, Т.В. Боравская, К.С. Десяткова, 2006].

Учитывая важность и значимость решения проблемы эпидемиологически безопасного» обращения с отходами ПТД следует отметить, что в последние годы она рассматривается в тесной взаимосвязи с проблемой профилактики ВБИ. Ее решение позволит существенно снизить риск профессиональной заболеваемости медицинских работников, а также, предотвратить случаи внутрибольничного инфицирования пациентов. В современных условиях при разработке региональных программ профилактики ВБИ вопросы эпидемиологически безопасного обращения с отходами ПТД рассматриваются руководителями как важное направление в комплексе планируемых мероприятий по профилактике ВБИ [В.Г. Акимкин, 2005].

Таким образом, следует подчеркнуть, что проблема обезвреживания отходов ПТД в России до настоящего времени не рассматривалась, далека от научного и практического решения, и, являясь составной частью профилактики ВБИ, требует серьезного изучения.

В настоящее время не определены морфологический и структурный состав отходов ПТД, количественные нормы их накопления; не в полном объеме изучен вопрос об уровне и спектре бактериальной обсемененности отходов ПТД, требуют разработки организационные схемы безопасного обращения с медицинскими отходами в ПТД.

Целью исследования являлось совершенствование научно-методических основ организации эпидемиологически безопасного обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров в системе профилактики внутрибольничных инфекций.

В соответствии с целью исследования необходимо было решить следующие задачи:

1. Определить уровень и структуру заболеваемости туберкулезом населения и медицинских работников г. Челябинска и Челябинской области.

2. Определить структурный состав отходов ПТД, количественные нормы их накопления в противотуберкулезных диспансерах.

3. Изучить уровень бактериальной обсемененности отходов противотуберкулезных диспансеров.

4. Разработать научно-методические основы и алгоритм организации эпидемиологически безопасного обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров.

5. Оптимизировать организационную схему управления системой безопасного обращения с отходами в противотуберкулезных диспансерах, как направление профилактики внутрибольничных инфекций.

Научная новизна исследования:

На основании, проведенных исследований установлена-стойкая тенденция к росту заболеваемости населения и медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений Челябинской области туберкулезом. Впервые установлены, структурный'и морфологический состав-отходов, количественные нормы их накопления* в противотуберкулезных диспансерах.

На основании проведенных исследований установлена стойкая тенденция» к росту заболеваемости населения и медицинского персонала, лечебно-профилактических учреждений Челябинской области туберкулезом, показатели которой превышают общероссийские в 1,2-1,5 раза.

Впервые установлены структурный и качественный состав отходов ПТД, количественные нормы их накопления в противотуберкулезных диспансерах.

Получены научные данные о бактериальной обсемененности отходов противотуберкулезных диспансеров, охарактеризованы структура1 и спектр антибиотикорезистентности микрофлоры, выделяемой из отходов ПТД.

Разработаны научно-методические основы и организационные схемы обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров, безопасные в эпидемиологическом отношении.

Определена значимость эффективного функционирования эпидемиологически безопасной системы обращения с отходами ПТД как важного направления.профилактики внутрибольничных инфекций.

Практическая значимость работы:

Определен комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение риска инфицирования медицинского и обслуживающего персонала, уровня контаминации поверхностей функциональных помещений клиникодиагностических отделений ПТД патогенными микроорганизмами при обращении с медицинскими отходами, опасными в эпидемиологическом отношении.

Разработана методика определения количественных нормативов накопления отходов в ПТД, необходимого количества санитарно-гигиенического оборудования, инвентаря- и расходных материалов для организации системы сбора, хранения и удаления отходов в ПТД.

Оптимизирована организационная схема управления системой эпидемиологически безопасного обращения с отходами в противотуберкулезных диспансерах.

Внедрение в практику результатов исследования:

Результаты диссертационного исследования, полученные автором, использованы при подготовке методических указаний Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 15.01.2008г. МУ 3.1.2313-08 «Требования к обезвреживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных одноразового применения», территориального стандарта «Клинико-организационное руководство «Инфекционный контроль в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 5.05.2007г. № 117, а так же ряда организационно-методических документов, оптимизирующих деятельность фтизиатрических стационаров г. Челябинска и Челябинской области по организации сбора, временного хранения и обезвреживания отходов в ПТД, применяются в практической деятельности специалистов Управления Федеральной службы по защите прав потребителей и благополучия человека по Челябинской области, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области» и эпидемиологов лечебно-профилактических учреждений.

Разработана и внедрена организационная* схема управления- системой безопасного обращения с отходами в 5 противотуберкулезных диспансерах Челябинской области.

Результаты диссертационного исследования используются: в. преподавательской, деятельности кафедры «Гигиены, и эпидемиологии» ■ ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава, кафедр «Общая гигиена», «Гигиена и эпидемиология» ГОУ-«Челябинская государственная-медицинская академия».

Апробация материалов диссертации:.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научной конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2004); X межрегиональной; научно-практической конференции молодых ученых и специалистов: «Инновационные технологии в педагогике и на производстве» (Екатеринбург, 2004); первом Российско-Чешском медицинском форуме «Инновационные технологии и научные достижения в современной кардиологии, онкологии и иммунологии. Профилактика внутрибольничных инфекций» (Челябинск, 2006); IV международной- конференции по медицинским отходам и выставке «Современные технологии безопасного обращения с медицинскими отходами» (Москва, 2007), X съезде организаторов госсанэпидслужбы, гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов и дезинфекционистов Челябинской области, посвященного 85- летию образования Государственной санитарно-эпидемиологической.службы Российской Федерации (Челябинск, 2007).

В; завершенном виде диссертация была обсуждена'и рекомендована к защите на заседании аппробационной комиссии ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" 24 апреля 2008г.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Ефремова, Наталья Петровна

выводы:

1. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу на территории Челябинской области является неблагополучной. В период с 2001 по 2006 гг. уровни заболеваемости впервые выявленными активными формами туберкулеза превысили аналогичные показатели по Российской Федерации в 1,1-1,5 раза. В многолетней динамике отмечается тенденция к увеличению заболеваемости туберкулезом населения Челябинской области с ежегодным темпом роста 10 %.

2. Персонал противотуберкулезных диспансеров является категорией медицинских работников, подверженной- наибольшему риску профессионального заболевания туберкулезом. Уровень заболеваемости туберкулезом персонала ПТД в Челябинской области составляет 461,7 - 720,0 на 100 тыс. работающих и превышает аналогичный показатель населения в среднем в 8,2 раза, а работников здравоохранения в 6,5 раз. Максимальная заболеваемость впервые выявленными активными формами туберкулеза персонала ПТД приходится на стаж работы до 5 лет (71,4 % заболевших сотрудников).

3. Отходы ПТД составляют 31,5 % в общей структуре медицинских отходов ЛПУ, накапливаемых в Челябинской области. В морфологической структуре отходов ПТД преобладают текстиль (31,9 %), пищевые отходы (23,2 %), бумага, картон (22,5 %). В последнее время происходит увеличение удельного веса полимерных материалов в общей структуре медицинских отходов, составляющих в последние годы до 10 % и более.

4. Количественная характеристика отходов, образующихся в ПТД, определяются коечной емкостью и профилем противотуберкулезного стационара. Средние количественные нормативы образования отходов в ПТД составляют 2,23-3,21 кг/койка в сутки для стационаров емкостью от 100 до 300 (и более) коек и могут увеличиваться в 1,3-1,5 раза в зависимости от структуры противотуберкулезного учреждения, объема и экстренности медицинской помощи, оказываемой поступающим в стационар пациентам.

5. Более чем в 30 % случаев, вывозимые на полигоны захоронения отходы ЛПУ, опасные в эпидемиологическом отношении, содержат патогенную и условно-патогенную микрофлору в значительных количествах, превышающую уровень контаминации бытовых отходов в' сотни и тысячи раз. В' структуре выделяемых из отходов микроорганизмов преобладают М. tuberculosis (31,5 %), Е. coli (21,9 %), Ps. aeuruginosa (11,4 %). Выделяемые из медицинских отходовj ПТД- микроорганизмы в 46,7 % случаев обладают свойствами госпитальных штаммов и значительной устойчивостью к воздействию факторов внешней средьъ и традиционно- рекомендуемых концентраций растворов-дезинфицирующих средств. Учитывая длительное сохранение данными микроорганизмами жизнеспособности и возможность размножения»на объектах окружающей среды, медицинские отходы ПТД представляют серьезную эпидемиологическую и экологическую опасность и формируют предпосылки для циркуляции антибиотикорезистентных штаммов возбудителей инфекционных болезней (в т. ч. туберкулеза) во внешней среде и среди населения крупных городов.

6. Алгоритм организации обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров включает последовательное выполнение следующих мероприятий: обязательную дезинфекцию, герметичную упаковку их в одноразовую тару, безопасную систему транспортировки с целью последующего* уничтожения (сжигания) с использованием термических методов на специализированных установках (заводах).

7. Эффективное функционирование эпидемиологически безопасной системы сбора, временного'хранения, обеззараживания и удаления-отходов в ПТД является важным направлением в комплексе мероприятий по профилактике внутрибольничного инфицирования туберкулезом и составной частью системы производственного контроля в ПТД.

заключение

Быстрые темпы урбанизации и современное развитие здравоохранения в мире подчеркивают важность решения проблемы обезвреживания отходов ПТД: В Российской Федерации в настоящее время ежегодно образуется 0,6-1 млн. тонн медицинских отходов, что составляет около 2 % от общего количества-: отходов потребления; Развитие медицины на. современном этапе . характеризуется динамичным увеличением объема и массы отходов ЛПУ, в том числе отходов противотуберкулезных: диспансеров., Такое увеличение обусловлено активным внедрением новых методов клинических исследований и широким использованием одноразового инструментария.

Эпидемиологическая опасность медицинских отходов заключается в большом! содержании в них: микроорганизмов. Оно = в 1 ООО раз больше, чем в твердых бытовых отходах, в них существенно выше общее микробное число по сравнению с бытовыми отходами, обнаруживаются болезнетворные бактерии и вирусы. ,

В общей сети учреждений здравоохранения Челябинской области противотуберкулезные диспансеры составляют 14,1 %. В структуре больничного коечного фонда профилированные туберкулезные койки составляют более 10 %.

В Российской, Федерации только в 9 % фтизиатрических стационаров противотуберкулезная помощь осуществляется в условиях соответствующих санитарно-гигиеническим; требованиям. В настоящее время 60 % ПТД нуждаются в капитальном ремонте, 11 % не канализованы. В половине противотуберкулезных стационаров не решена проблема: очистки* сточных:вод.

В 37 % стационаров фтизиатрического профиля-в стране не выполняются требования СанПиН 2.1.7.728.-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений», в т.ч. по сбору и обеззараживанию мокроты туберкулезных больных.

Контаминированные болезнетворными микроорганизмами и вирусами отходы ПТД представляют опасность в эпидемиологическом и экологическом отношении. Отсутствие в настоящее время в большинстве ПТД организованной системы сбора, транспортировки и удаления медицинских отходов не исключает возможности обсеменения пациентов, персонала, функциональных помещений клинико-диагностических отделений противотуберкулезного диспансера патогенными микроорганизмами, что может способствовать распространению ВБИ и выносу инфекции за пределы противотуберкулезных диспансеров.

Во многих противотуберкулезных учреждениях не решены вопросы создания надлежащих условий труда медицинского персонала, нарушаются сроки прохождения медицинских осмотров сотрудниками. По этим причинам заболеваемость туберкулезом работников фтизиатрических учреждений в среднем по стране в 4,5 раза превышает заболеваемость населения.

В Российской Федерации за последние восемь лет заболеваемость туберкулезом увеличилась более чем на 30 %, и составила в 2006г. 82,4 на 100 000 населения (в 1999г.- 61,3), в 2007г.- 82,63 на 100 000 населения.

Многолетняя динамика заболеваемости впервые выявленными активными формами туберкулеза населения в Челябинской области имеет выраженную тенденцию к росту с ежегодным приростом 10 %. В период 19962006гг. уровни заболеваемости выросли в 2,1 раза, при этом в период 20022006гг. показатели превышают аналогичные показатели по РФ в 1,5 раза.

Вместе с ростом заболеваемости туберкулезом населения Челябинской области увеличилось число случаев заболевания работников системы здравоохранения с 72,5 до 110,0 случаев на 100 тыс. работающих. Максимальная заболеваемость отмечается среди фтизиатров, лаборантов, патологоанатомов.

Персонал противотуберкулезных диспансеров является наиболее . угрожаемой категорией среди работников системы: здравоохранения по профессиональному заболевания туберкулезом. Уровень заболеваемости туберкулезом персонала ПТД в Челябинской области в течении 1996-2006г.г. превышает аналогичный показатель населения в среднем в 8,2 раза, а . работников здравоохранения в 6,5 раз. Он увеличился к 2006 году с 461,7 до : 720,0 на 100 тыс. работающих. ■ .

•Максимальная заболеваемость впервые, выявленными активными формами туберкулеза персонала Г1ТД приходится на стаж работы до 5 лет (71,4 % заболевших сотрудников).

В структуре клинических проявлений заболеваний работников системы здравоохранения: туберкулез легких составляет - 54,0 %, мочеполовой системы - 46,0 %. Рост легочного туберкулеза отмечается с 1996 года. | Максимальная заболеваемость отмечается среди среднего медицинского j . персонала- 44,5 %, младшего и прочего персонала по 20 %, врачей- 15,5 %.

Слабая материально-техническая база , противотуберкулезных | учреждений является одной из причин неудовлетворительных условий труда

Ь медицинских работников и эпидемиологического риска заболевания их туберкулезом. . . р ' ' ■ ■ . ■ • ■ ■ ■

Необходимо отметить, что в практике отечественного здравоохранения; j по-прежнему, остается много ручных манипуляции со шприцами и иглами

I после проведения инъекций, не везде решены проблемы безопасного хранения использованного инъекционного материала и отходов, применяются ' . . . - ; ■ ■ ' устаревшие методы, сбора, обеззараживания и утилизации медицинских i ' отходов, что увеличивает риск заражения для медицинского персонала, I населения и наносит вред окружающей среде.

В результате проводимого нами исследования низкий уровень

I' материально-технического состояния и неудовлетворительное состояние работы с отходами были отмечены в 12 (46,2 %) из. 26 имеющихся в

Ill

Челябинской области и 3 (60 %) из 5 обследованных ПТД при проведении данного исследования. ■

Необходимо подчеркнуть, что проблема обезвреживания отходов ПТД в России далека от научного и практического решения; и, являясь составной частью профилактики ВБИ, требует серьезного изучения.

Полученные нами: данные свидетельствуют, что около половины общего количества отходов составляют пищевые и отходы из административно-хозяйственных помещений (бумага, картон), а с учетом текстиля, в совокупности данные три фракции составляют около 90 % всех отходов ПТД. Следует отметить- значительное увеличение удельного; веса полимерных материалов, составляющих в последние годы до 10 % и более в общей; структуре медицинских отходов.,

Количественная; характеристика отходов, образующихся в ПТД, определяются, прежде- всего;, коечной; емкостью стационара. Исследования; проведенные нами, на базе нескольких противотуберкулезных диспансеров; города Челябинска и Челябинской области различной коечной; емкости; позволили ; установить средние количественные нормативы образования отходов в ПТД, составляющие 2,23-3,56 кг/койка в сутки.

Средние количественные нормативы образования отходов в противотуберкулезных диспансерах могут претерпевать изменения: (увеличение в 1,3-1,5 раза) в зависимости от влияния ряда факторов:

1) структуры медицинского учреждения (при наличии в составе противотуберкулезных диспансеров; значительного удельного веса отделений хирургического и реанимационного профиля; составляющих 45-50 % и более коечного фонда; некоторых специализированных подразделений, например, отделения гемодиализа, экстракорпоральной, гемокоррекции, станции переливания; крови,. лабораторного центра и т.п., отмечается как увеличение общего объема отходов; так и отдельных составляющих фракций, характеризующихся, в частности, высоким содержанием полимерных отходов);

2) степени и объема медицинской помощи, оказываемой поступаемым в противотуберкулезный диспансер пациентам в порядке неотложной помощи (при организации и оказании диспансером ургентной медицинской помощи 3 и более дней в неделю или ежедневном приеме и госпитализации более 1/3' от всех поступающих на лечение по экстренным показаниям- отмечается увеличение общего объема отходов; образующихся в стационаре).

В результате проводимой нами работы совместно с Управлением Роспотребнадзора по Челябинской области установлено, что отходы всех ЛПУ города и области составляют 2,4 % в общей' структуре накапливаемых городскими структурами твердых бытовых отходов, а отходы ПТД - 31,5 % в общей структуре медицинских отходов.

Эпидемиологическую опасность представляют отходы класса В', составляя основное звено, требующее решения при организации безопасного обращения с отходами ПТД.

Полученные нами данные, таким образом, свидетельствуют о том, что в 30,9 % случаев отходы противотуберкулезных ■ учреждений обсеменены бактериальной микрофлорой.

Данный • показатель напрямую зависит от санитарно- технического состояния- фтизиатрических стационаров: соответствия производственной среды медицинского учреждения санитарным требованиям по набору и площади помещений, эффективной работы системы вентиляции и бактериологической очистки воздуха, эффективности препаратов, используемых для текущей и заключительной дезинфекции объектов производственной среды, наличие условий по сбору, хранению и удалению медицинских отходов.

При* изучении микробного пейзажа отходов ПТД было установлено, что чаще всего из исследуемых проб высевались: Mycobacterium tuberculosis -31,5 %, бактерии рода Staphylococcus - 22,9 %, бактерии группы кишечной палочки (БГКП) — 21,9 %, неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) -11,4 %, грамположительные споровые палочки (ГПСП) — 9,1 %.

113

Другие микроорганизмы встречались, как правило, в ассоциациях с вышеперечисленными микроорганизмами, а в монокультурах. высевались в единичных случаях - 3 ,2 %.

Анализ- результатов; позволяет заключить, что достоверно чаще (р<0,01) микобактерии высевались из, пищевых отходов 59,7 %, бумаги, картона- 51,8 %, текстильных отходов ( салфетки,, тампоны,! шарики-т.д.) от 27,8 до 33,4 % положитёльных проб по сравнению с одноразовым инструментарием; (шприцы, иглы-10,2%). '

При;, этом также высевались как грамположительные,' так и грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы. Этот факт, можно объяснить тем, что пищевые и бытовые отходы; перевязочный материал значительно загрязнены патологическими выделениями пациентов (кровь, гной, мокрота и др.), что значительно осложняет процесс химического обеззараживания путем замачивания- дезинфицирующими растворами по сравнению с использованными изделиями одноразового, применения, а также демонстрирует в ряде случаев недостаточную его эффективность.

Необходимо отметить, что при изучении микробного пейзажа отходов, медицинского назначения не только; оценивали качественную характеристику выделенных микроорганизмов; но ;и определяли количество микробных клеток в исследуемом материале.

Установлено, что при выделении возбудителей Mycobacterium tuberculosis количество микробных клеток в 1 мл . исследуемого материала составило; 103-105. В то же время при выделении грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов^ (Е. coli, Proteus, Ps. aeruginosa и др.) количество

7 Q ■ микробных клеток в 1 мл исследуемого материала составило 10'-10* что почти • в миллион раз превышает бактериальную обсемененность. твердых бытовых отходов (102-103).

Проведенные исследования позволили установить, что выделенные из опасных в эпидемиологическом отношении медицинских отходов микроорганизмы в 46,7 % случаев, обладают свойствами госпитальных штаммов, а также значительной устойчивостью к-воздействию традиционно рекомендуемых концентраций растворов дезинфицирующих средств.

Количественные характеристики содержания микроорганизмов в отходах ПТД свидетельствуют об их значительной контаминации по сравнению с бытовыми отходами.

Учитывая, что более чем в 30*9'% случаев, вывозимые на полигоны отходы ПТД, содержат возбудителей туберкулеза- и внутрибольничных инфекций в значительных количествах, следует подчеркнуть их серьезную эпидемиологическую и экологическую опасность. Она определяется' выносом инфекции за- пределы ПТД, обсеменением данными микроорганизмами территорий полигонов захоронения; возможностью сохранения- ими, жизнеспособности и размножения на объектах окружающей среды, а> также формированием предпосылок для циркуляции патогенных антибиотикорезистентных штаммов во внешней среде и среди' населения^ ' крупных городов.

Учитывая высокую степень риска потенциальной эпидемиологической опасности отходовv ПТД для персонала клиник и служб, занимающихся* транспортировкой и обезвреживанием отходов, на основании собственного практического опыта и работы специалистов ПТД, в которых проводились исследования, а также с учетом требований регламентирующих документов, нами сформулированы основные методологические принципы и последовательность безопасного обращения с отходами противотуберкулезных учреждений.

Следует подчеркнуть, что организационные формы практического решения1 в каждом отдельном случае могут быть различны, и во» многом они определяются организационно-штатной структурой ПТД, коечной емкостью стационара, его санитарно- техническим состоянием, структурой и профилем основных его подразделений, организационными и материальными

• : П5>. ' возможностями обслуживающих подразделений и другими факторами, оказывающими существенное влияние на объем, структуру и классы отходов.

Нами предложена схема безопасного обращения с отходами противотуберкулезного диспансера, определено примерное необходимое количество*санитарно-гигиенического оборудования; инвентаря и расходных материалов для обеспечения организации системы сбора, хранения и удаления отходов в отделениях ПТД.

Структуру противотуберкулезного диспансера, как правило, на 70-90 % составляют типовые коечные отделения хирургического, терапевтического, реанимационного и фтизиатрического профиля. Подразделения функциональной i диагностики, лабораторного звена5 и вспомогательных служб составляют в структуре современного ПТД - 10-30 %. 1

Учитывая данный факт, в процессе выполнения работы нами на базе нескольких: противотуберкулезных диспансеров. Челябинской области емкостью от 30 до 3 60 коек разработаны стандартные организационные схемы обращения- с отходами ПТД в; типовых коечных отделениях хирургического, терапевтического, реанимационного профиля. :

Решение данной проблемы в ПТД. достигается путем решения комплекса организационных, научно-методических, эпидемиологических, экономических, правовых и технических вопросов.

Детализация и реализация планов по сбору и удалению отходов разрабатывается отдельно для каждого ПТД: Составление плана сбора и удаления отходов специалистами ПТД включает выполнение1 ими следующих мероприятий:

-Производится количественный, и качественный анализ, образующихся отходов. Вычисляются величины накопления отходов по классам.

-Определяется количество необходимой упаковочной тары в местах первичного сбора д ля каждого класса отходов.

-Разрабатывается система сбора, временного хранения, обезвреживания и удаления отаодов.

-Руководителем ПТД по согласованию с территориальным управлением Роспотребнадзора утверждается положение, устанавливающее: правила обращения с отходами и: персональную ответственность должностных лиц и сотрудников,, схема удаления: отходов-включающая сведения: о качественном и количественном составе, отходов, местах душ установки и виде емкостей для сбора отходов; местах промежуточного; хранения' отходов, о расходах на сбор, транспортировку и удаление отходов.

Кроме указанных выше методических, экономических и правовых аспектов в организации деятельности безопасной . системы обращения с отходами- ПТД следует выделить ряд организационно-эпидемиологических направлений решения данной проблемы, рассматриваемых в рамках: профилактики ВБИ. Принимая во внимание, многокомпонентность и многофакторность изучения указанной проблемы, мы- выделили'несколько- ее элементов' (медицинский, обслуживающий; технический персонал и пациенты ПТД;, предметы, поверхности и воздух функциональных помещений, членистоногие и грызуны, обитающие в ПТД, транспорт) и- сформулировали основные направления профилактики в отношении каждого из них.

Заключая, необходимо подчеркнуть, что организация эпидемиологически, безопасного обращения с отходами ПТД является составной частью комплекса; мероприятий по профилактике ВБИ и- важным: направлением системы производственного контроля в ПТД.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ефремова, Наталья Петровна, 2008 год

1. Абрамов В.Н. Удаление отходов лечебно-профилактических учреждений. М., 1998. - 100 с.

2. Акимкин В.Г. Обращение с отходами в ЛПУ: пособие для медицинских сестер. М.: МЦФЭР, 2004. - 176 с. (Библиотека журнала "Здравоохранение", 3-2004).

3. Акимкин В.Г. Организационно-эпидемиологические аспекты обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. - № 2. - С. 4-7.

4. Акимкин В.Г. Организационные основы и функциональные направления деятельности врача-эпидемиолога лечебно-профилактического учреждения. М.: Издательство РАМН, 2005. - 180 с.

5. Акимкин В.Г. Организация деятельности врача-эпидемиолога лечебно-профилактического учреждения. М:: МЦФЭР, 2005. - 272 с. (Библиотека журнала "Здравоохранение", 1-2005).

6. Акимкин В.Г. Санитарно-эпидемиологические: требования» к организации сбора, обезвреживания, временного хранения и удаления отходов в лечебно-профилактических учреждениях (методическое пособие);» — М;: Издательство РАМН; 2004; 84 с.

7. Акимкин В.Г. Санитарные правила сбора,. хранения и удаления отходов в ЛПУ // Здравоохранение. 2004. - №1. - С. 147-153.

8. Акимкин В.Г. Эпидемиология и профилактика внутрибольничного инфицирования медицинского персонала вирусами гепатитов В и С // ЖМЭИ. -2005. -№ 1.-С. 21-25.

9. Акимкин^ В.Г., Клюжев В.М., Русаков Н.В., Галкин В.В. Организационно-эпидемиологические аспекты» обращения с отходами в крупном многопрофильном стационаре // Гигиена И'санитария: 2003. - № 6. — С. 53-55.

10. Акимкин В.Г., Скворцов С.В., СамоходскаЯ'Л.М. и др. Создание специфического протективного иммунитета^ как основная* мера профилактики вирусного гепатита В- среди медицинского персонала // Эпидемиология и1 инфекционные болезни. 1998. - №6. - С. 28-31.

11. Акулов К.И., Буштуева К.А. Коммунальная гигиена: Учеб. для студентов сан.-гигиен.ф-TOBi мединститутов. М.: Медицина, 1986. - 607 с.

12. Александровская З.И., Кузьменкова A.M., Гуляев Н.Ф. Санитарно-бактериологические свойства; твердых бытовых отходов // Санитарная очистка городов и твердых бытовых отходов. М., 1977. - С. 44-46.

13. Альф С. Л., Мишустин Е.Н., Перцовская М.И., Хлебников Н.И. Показатели санитарного состояния почвы населенных мест. М., 1959. -С. 149-150.

14. Асратян А. А., Исаева О. В., Михайлов М. И. Тенденция и анализ эпидемической ситуации по парентеральным вирусным гепатитам В> и С в Российской Федерации и отдельных регионах // ЖМЭИ.- 2005. №4. - С. 40-45.

15. Багдасарьян Г.А. Санитарная вирусология почвы // Санитарная микробиология. 1969. - С.254-255.

16. Баев А. С., Селезнев В. Г., Щербо А. П. и др. Временные рекомендации по правилам обращения с отходами здравоохранения. Региональный санитарный норматив. СПб., 1998. - 64 с.

17. Базельское соглашение по контролю за трансграничным перемещением опасных отходов. Техническое описание управления охраной окружающей среды от загрязнения опасными отходами здравоохранения. -Женева, 2001. 235 с.

18. Бактериологическая диагностика раневой инфекции: Методические рекомендации. М.,1985. - 57 с.

19. Б.В. Боравский,' Т.В. Боравская, К.С. Десяткова справочное руководство по обращению с отходами лечебно- профилактических учреждений.- М., 2006. 428 с.I

20. Басшг А.С., Жуков М.Ф., Тимошевский А.Н., Лушаков В.Н., Засыпкин И.М. Плазменное уничтожение медицинских отходов // Муниципальные и промышленные отходы: способы обезвреживания и вторичной переработки. Новосибирск, 1995. - С. 86-105.

21. Безопасность иммунизации: Пособие для врачей / Под ред. Е. Н. Беляева, А. А. Ясинского. М., 2005. - 134 с.

22. Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б. и др. Госпитальная инфекция. Л.: Медицина, 1976. - 232 с.

23. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: Учебник. М.: Медицина, 1989.-416 с.

24. Беньямовский Д.Н. Термические методы обезвреживания твердых бытовых отходов. М.: Стройиздат, 1979. - 193 с.

25. Биргер М.О. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования. М., 1982. - 461 с.

26. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Вирусные гепатиты. Рига, 1988.412 с.

27. В Новгородской области с опасными? медицинскими отходами обращаются;. как- с обычным бытовым мусором; http; ://genproc.gov.ru/ru/news/ newscurrent:shtm/?2006/02/3211.html

28. Ветеринарно-санитарные правила-сбора,. утилизации и: уничтожения биологических отходов. М.: 1995.

29. Власов В.В. Эпидемиология: Учеб. пос. для. вузов. М.: 1 ЭОТАР-МЕД, 2004 - 464 с.391 ;Внутрибольничные инфекции;, /'Шод*ред. Р* П1 Венцела:: ШгМедицина; 19902,- 655 с.

30. Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и; эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных .стационаров: санитарныеправила данормы;. (СанПиН2'.Г.У. 1375-03):--Mi, 2003:,

31. Гигиенические требования к устройству, и содержанию полигонов для твердых бытовых отходов: санитарные правила,(СП12.Г.,7. 1038-01). М.\ 2001. .

32. Голубев Д.А., Селезнев В.Г., Мироненко- О.В. Практическое; пособие по обращению с отходами лечебно-профилактических чреждений. -СПб.: Издательство «Экополис и культура», 2001. 240 с.

33. Дроздова G.M. Оперативный эпидемиологический анализ в системе эпидемиологического, надзора за вирусным гепатитом В. Эпидемиологический надзор. Теория, методы и организация/ СПб., 1997: - С. 198-202. ■ : ' •

34. Зайцева Bi: .Инфекции; обожгли наши больницы. Навсегда? // Медицинская газета. 1999. - 21 мая. - С. 6.

35. Закон об отходах производства:ишотребления'№89-ФЗ:от 24.06.98. (ред. 29.12.2000). ; '•51v ЗарубинГ.П., Новиков Ю.В. Гигиена города. М;, 1986. -С. 254-256. ■ /

36. ЗарубишКП:, Новиков? ЮШ1 Эпидемиологическое значениещочвьг //Гигиена почвы.- М., 1986.- С. 254-257.

37. Иммунопрофилактика 2005: справочник - 7-е издание;, дополненное / Иод ред. В: К. Таточенко* и Н. А. Озерецковского. - Ml, 2005. — 192 с.

38. Кобрин B.C. Муниципальные и промышленные: отходы: способы обезвреживания и вторичной переработки. Новосибирск, 1995. - С.3-5.'

39. Кобрина* В.Н. Утилизация и обезвреживание опасных отходов, генерируемых учебными заведениями и больницами // Муниципальные и промышленные отходы: способы обезвреживания и вторичной переработки.

40. Новосибирск, 1995. С. 76-85.

41. Ковалева Е.П., Семина Н.А. Профилактика внутрибольничных инфекций. М.: ТОО «Папоръ»,1993. - 228 с.'

42. Ковалева Е.П., Семина Н.А., Семоненко Т.А. и др. Справочник госпитального эпидемиолога. М., 1999. - 335 с.

43. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций // Минздрав России: М.,1999. 21 с.

44. Конышев И.С. Санитарно-эпидемиологические аспекты утилизации опасных медицинских отходов. // Актуальные вопросы эпидемиологии1 инфекционных болезней. Mi, 1997. - Выпуск 2. - С. 209-220.

45. Корначев А.С. Особенности эпидемиологического процесса внутрибольничного туберкулеза и его профилактика.-М., 2007.

46. Косарев В.В. Профессиональные заболевания медицинских работников. Самара: Перспектива, 1998. - 198 с.

47. Крылов H.JI. и др. Проблемы диагностики, лечения ипрофилактики вирусных заболеваний печени. М.,1993. - С. 4-7.

48. Медицинские проблемы здравоохранения населения Иркутской области:; Государственный доклад: комитета здравоохранения администрации Иркутской;области.^-Иркутск, 1999i 228;с:, - . ■ .• :• : 73v Минх А.А; Общая гигиена; М:, 1984!.- 478^c:.V.

49. О заболеваемости' .внутрибольничными инфекциями:: решение Коллегии Минздрава России'От 26.11.2002 г.81. •. О'контролегза-'.трансграничнойшеревозкош^

50. Базельская конвенция, 1992 (Ратифицирована Федеральным. Собранием РФ, ноябрь 1995). . ; .

51. Ол . необходимости! усиления . мер nor профилактике: профессионального4 заражения гемоконтактными . инфекциями в ЛЕТУ г: Екатеринбурга: информационное; письмо; Управления?' Здравоохранения: г. Екатеринбурга. № 2202^20 от. 05.10.2005 г.

52. О системе сбора и утилизации- медицинских отходов при иммунизации в ' лечебно-профилактических учреждениях Российской. Федерации: Письмо Роспотребнадзора №0100/4964-05-32 от 30.06.2005 г:

53. Об . унификации- микробиологических (бактериологических): методов исследования; применяемых в»клинико-диагностических лабораториях лечебнотпрофилактичёских-учреждений: Приказ МЗ:СССР №535 от 22.04.19851. Г./ . •.;

54. Об утверждении Инструкции о порядке уничтожения лекарственных средств: Приказ МЗ РФ № 382"от 15.12.2002 г. .

55. Онищенко Г.Г. О государственных мерах по предупреждению распространения в РФ заболеваемости вирусными гепатитами // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2002. № 2. — С. 4-8.

56. Онищенко Г.Г. О санитарно-эпидемиологической обстановке в России в 1995 году: Государственный доклад. М., 1996. - С. 51-63.

57. Онищенко- Г.Г. Эпидемиологическая обстановка и основные направления борьбы с инфекционными болезнями в Российской Федерации за период с 1991-1996гг. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997. - №3. -С. 4-13.

58. Онищенко Г.Г., Шестопалов Н.В., Самошкин В.П., Лидэ Н.Я. Современные проблемы ведения и совершенствования социально-гигиенического мониторинга // Гигиена и санитария. — 2004. №5. - С. 3-4.

59. Опарин П.С. Бактериологическая экспертиза больничных отходов // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. - №5. - С. 35-37.

60. Опарин П.С. Гигиена больничных отходов. Иркутск: Изд. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, 2001. - 176 с.

61. Опарин П.С., Русаков Н.В. Проблемы медицинских отходов на современном этапе. // Гигиена и санитария. 2001. - №1. - С. 36-37.

62. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья гравдан. Постан. № 5487-1 от 22.07.93. (с измен, от 02.03.1998 г., 20.12.1999 г., 02.12.2000 г., 10.01, 27.02, 30.07.2003 г.); http://nalog.consultant.ru/doc25321.

63. Отходы учреждений здравоохранения: современное состояние проблемы, пути решения. / Под ред. Л.П.Зуевой. СПб., 2003. - 43 с.

64. Оценочные показатели санитарного состояния почвы населенных мест.-М., 1977.-С. 8.

65. Печенникова Е.В;, Вашкова В.В., Можаев'Е.А. Твердые отходы и их влияние на здоровье // Гигиена и санитария. 1998. - №3. - С. 57-61.

66. Платошина О.В., Герман A.M., Дровнина G.IL, Андреева* 0:М. Спектр и< частота травматических повреждений у медицинских работников // Инфекционный1 контроль, в ЛПУ: сб. материалов I конференции' Сев:-3ап. Региона России. СПб, 2000! - С. 11.

67. Платошина 0.В., Шляхецкий Н.С., Дровнина" С.П. Эпидемиологическая и гигиеническая характеристика факторов риска профессиональных гемоконтактных вирусных инфекций у медицинских работников // Сибирь-Восток. 2005. - Выпуск №4. - С. 3-7.

68. Подготовлены поправки к закону об отходах производства и потребления; http://www.ovencoф.ш/pub.php?event=showtext&jd=458&lang==ru

69. Покровский В.А. Гигиена: Учеб. для студентов мед.институтов. -М.: Медицина, 1979. 469 с.

70. Покровский В.И. Проблемы внутрибольничных инфекций // Эпидемиология и^ инфекционные болезни. 1996. - № 2. - С.4-9.

71. Порядок учета;. . хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов 1-4 групп патогенности. Санитарные правила. СП 1.2.036-95 (Утв.ШЬстановлениемГоскомсанэпиднадзораРФ№14от 28.08.95.).

72. Постановление правительства РФ №554= от 24.07.00- (ред. от 15.09.05.): Об утверждении положения о государственной санитарно• эпидемиологической службе: Российской- Федерации' ж положения о государственномсанитарно-эпидемиологическомнормировании.

73. Правила, сбора; хранения и удалениям отходов; лечебно-профилактических учреждений: санитарные правила и нормы. (СанПиН 2.1.7;728-99):-МЬфедеральныйщентр госсанэпиднадзора МЗ'РФ; 1999.- 20 с.

74. Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений: сборник материалов / Под ред. Ю:А.Рахманина; F.F. Онищенко. -М.: НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина, 2001.- 147 с.

75. Профилактика внутрибольничных инфекций: руководство для врачей / Под ред. Е.П.Ковалевой, Н.А.Семиной. М.: ТОО'«Рарогъ». - 1993. — 228 с.

76. Прохоров Н.И., Дроздова Т.В. Гигиенические аспекты влияния полигона твердых бытовых отходов на среду обитания // Гигиена и санитария.- 2001.-№3.-С. 10-13.

77. Прюсс А., Тоуненд В.К. Обращение с отходами здравоохранения. Практическое руководство для обучения. ВОЗ, Женева, 1998.- 256 с.

78. Русаков Н.В., Авхименко М.М. Эколого-гигиенические проблемы утилизации медицинских отходов за рубежом // Гигиена и санитария. 1993. -№6.-с. 38-39.

79. Санитарные правила обращения с радиоактивными отходами: СанПиН 3938-85.у

80. Санитарные правила устройства оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других, лечебных стационаров: санитарные правила и нормы. (СанПиН 5179-90). М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора МЗ России, 1990. - с 43.

81. Сборник основных нормативно-методических документов по вопросам государственного санитарного надзора. Ч: 1, 2, 3. М., 1983. - с. 79; 101.

82. Сборник материалов* IV международной конференции по медицинским отходам под редакцией академиков РАМН Г.Г.Онищенко и Ю.А.Рахманина. Москва, 2007. - с 162.

83. Селюжицкий Г.В., Семенова В.В:, Воробьева JI.B., Габуз A.M. Факторы риска для здоровья в условиях жилой среды и меры профилактики // Руководство по профилактической деятельности врача общей практики (семейного врача). СПб., 1997. - с. 87-92.

84. Семина Н.А. Новое в профилактике госпитальных инфекций // Информационныйбюллетень. М., 1999. - №2. - с. 2-6.

85. Справочник госпитального эпидемиолога. -М.: Хризостом,1999.с.336

86. Ткаченко Н.И., Юдина Т.А. Выживаемость кишечных бактерий в сточных водах гидролизных заводов // Водоснабжение и« санитарная.техника. -1961. №4. - с. 31-32.

87. Турчанинов Д.В. Эпидемиологические и гигиенические аспекты профилактики внутрибольничных инфекций в условиях перинатальных центров: Автореф: дис. канд. мед. наук. Омск, 2003. - с. 23.

88. Тэц В.И. Санитарная бактериология. JI., 1953. - с. 279.

89. Угрюмов Б.Л. Вирусный гепатит как общемедицинская проблема // Врачебное дело: 1988. - № 6. - с. 1-5.

90. Федеральный Закон № 52-ФЗ от 30.03.1999 г. О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения (принят ГД ФС РФ 12.03.1999) (ред. от 31.12.05. № 199-ФЗ).

91. Храпунова И.А. Санитарно-эпидемиологический, надзор за внутрибольничными инфекциями медицинского персонала: Автореф: дис. . д-ра мед. наук. Москва, 2004. - 48 с.

92. Храпунова И.А., Ковалева Е.П. Проблема! защиты медицинского персонала от ВБРГ // ВБИ: Материалы ТЛИ • Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. — М.: Изд-во НЦССХ, 2002. -С. 73-80.

93. Христофоров В. Свалка // Медицинская газета. 1999. - 28 июля.1. СЛ.

94. Христофоров В. Свалка-2 // Медицинская газета.- 1999. 24 декабря. - С. 6.

95. Чарнецкий А., Кофман Д., Биндер Я., Востриков М., Гутников А., Стомпель С. Утилизация медицинских отходов' в России. Кризис системы экологической безопасности- страны и пути его преодоления // http://www.narcom.ru/ideas/common/72.html

96. Частная эпидемиология. Том 2. Руководство для врачей, в 2 томах / Под ред. Б.Л. Черкасского. М.: ИНТЕРСЭН, 2002. - 260 с.

97. Черкинский С.Н. Коммунальная гигиена. М.,1962.,- 763 с.

98. Чистович Т.Н. Санитарная, микробиология предметов обихода // Санитарная микробиология. М., 1964. - С. 271-278.

99. Четверо врачей в Англии умерли от СПИДа, 15:12.03; http://www.nospid.ru/news/?news=681

100. Шахгильдян И.В., Михайлов! М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. - 383 с.

101. Шевченко Ю.Л., Дмитриенко Т.Д. Справочник по санитарной очистке городов и поселков. Киев: Будивельник, 1978. - 216 с.

102. Шляхтенко Л.И., Крыга Л.Н., Першин С.С. и-др. Эпидемиология гепатита В в современный период // Гепатит В, С и Д. Проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики. М., 1995. - 156 с.

103. Aston G. // Infect. Wastes News, 1987. Vol. 2. P. 2-3.

104. Bielou В., Volkmar K.U. berlegungen zur Erstattung von Hygienegutachten //Z.ges/Hyg.- 1989. № 6. - S. 382-397.

105. Boxall E.H. Ballard A. Fifth of antigen negative carries of hepatitis В virus should not perform exposure procedures // Br. Med. J., 1997. V.314, № 7074. - 144 p.

106. Chaudhary R. Antibody to HCV in risk groups in Canada // Can. Dis. Wkly Rep. 1990. - Vol.16. - P.23-25.

107. Control of clinical wastes. Infect. Wastes News, 1988. Vol.16.1. P. 5.

108. Cross F.L. Robinson R. Infections Waste Treatment and<Disposal. -N.Y., 1988.-P. 213-222.

109. Cupta H.L., Sebertian M., Sinha V. et.all. Hepatitis positively among medical professionals // J.Ass.Phys. ind. 1989. - Vol. 37, № 9. - P. 618-619.

110. Environmental Movements Since Love Canal: Hope, Despair and mobilization; http//www.socionet.ru/RuPEc/xml/wop/paper-nwuipr/wopnwuipr98-33.xml

111. Esteban J., Esteban R., Viladomiu L. et. All. Hepatitis С virus antibodies among risk groupsdn Spain // Lancet. 1989. - Vol. 2. - P: 294-297.

112. Flute Y. Une installation de treatment detest hospitals a risgues. // Eau, and nuisances. 1992. - № 154. - P. 59.

113. Geerling J. Профилактика гепатита' В // Русский медицинский журнал. 1995. - Т.1, № 6. - С. 25-26.

114. Goodman D.B.P. Transmission of hepatitis viruses by surgeons // N. Engl. J. Med. 1996. - V.335, №. 4. - P. 284-287.

115. Gross J.B., Persing D.H. Hepatitis C: Advances in diagnosis // Mayo Clin. Proc. 1995. - V.70, № 3. - P. 296-297.

116. Guenard J., Bourdil C.Procede EDF d inertage des dechets industriels a haute temperature par a plasma elektroblulenr // J. High Temper. Chem. Processes. -1992.-№3.- P. 167-181.

117. Halle M. Surgeon had from hepatitis В // Br. Med. J. 1996. -V. 313.1. P. 771.

118. Harpaz R., Von Seidlein, Averhoff F.M. et al. Transmission of hepatitis В virus to multiple patients from a surgeon without of inadequate infection control // N.Engl J.Med. 1996. - № 334. - P. 549-554.

119. Hofmann H. Risk to patients by virus-infected physicians. // Wien.Klin.Wochenschr. 1996. - V.108, № 17. - P. 527-529.

120. Isobe K., Imoto M., Fukuda Y. et al. Hipatitis С virus infection and genotypes in Japanese hemophiliacs // Liver. 1995. - V.15, № 3. - P. 131-135.

121. Ivert Т., Lindlom D., Eidh J. et al. Management of deep sternal wond infection after cardiac surgery Hanuman Syndrome // Scand J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. - № 25(2). - P. 11-117.

122. Jagez E. // Zbl.Bakt. Reihe B.Hyg., 1990. - Bd.13, № 19. - S. 1-2.

123. Javatoyas M., Garcia D., Cassasin T. et al. Vigilancia de la ifeccion nosocomial en un hospital comat at Resiltados de estudios de incidencia у prevalencia en una expenciaV/ Med. Clin. (Bare). 1993. - № 16. 100(2). - P. 53-57.

124. Knoll K.N. Problematic dez Abfallent-sorgng im Krankenhaus // Z. ges. Hyg. 1990. - № 2. - S. 104-105.

125. Losonczy L.R. Iatrogen infection. Budapest, 1978. - 452 p.

126. Management of infections Waste by US Hospitals, // J.A.M.A. 1989. -Vol. 262, № 12. - P. 1635-1640.

127. Marcus. R., Ray K., Mann J.M // Бюл. ВОЗ. 1989. - Т. 67, № 5. -P. 102-106.

128. Martinson R.M // Industr. Environ. 1992. - Vol.15, № 3-4. -P. 52-56.

129. Mesmin G. Hazardous non-industrial wastes in Paris and surroundings // Ibid. Amsterdam, Elsevier sci. Publ. 1988. - P. 1223-1227.

130. Mortimer P., Cohen В., Litton P. et al. Hepatitis С virus antibodi // Lancet. 1989. - Vol. 2. - 798 p.

131. Ockenga J., Tillman H.L., Trautwein C. et al. Hepatitis D and С in HIV -infected patients // J. Hepatol. 1997. - V.27, № 1. - P. 18-25.

132. Par A.Antibody to hepatitis С virus in Hungary // Lancet. 1990. - Vol. 336.-P. 123.

133. Pham Ndog Dang // Industr. Environm. 1996; - Vol. 19, № 4. -P: 50-52. ■ ' . .

134. Putala W.A., Prevention and Control of nosoconial infections II Boltimor.-1990S-P: 159-21:1'. V ,185; Putala W.A., Sazubbi F.A. Management of infections waste from hospitals//Infect;.Control; 1983;- №4: -P;: 198 -2041 :

135. Putala W;A.,.Stiegel;M:Mi, Sambgi>E.A. Decontamination?of laboratory microbiological: waste by steam-sterilizations// AWik. Envision Microbiol: 1982. -№ 42. - P. 1311-1316. ; . :

136. Shopnik R.I., Brettler O.B., Bolivar E. Hepatitis С virus transmission by monoclonal purified viral attenuated factor VIII concentrate // Lancet. - 1995. -V.346, № 8975. - P. 649.

137. Tamura I., Kobayashi Y., Koda T. et al. Hepatitis С virus antibodies in haemodialysis patients II Lancet. 1990. - Vol. 335. - P. 1409.п

138. Trescher J. How to consider recycling the hospital waste 11 Adv.Recycl.: Concepts and Techonol: Collec.Pap.Rec 93 int / Recycl. Congr. Genewa. 1993. Vol.1. Copenhagen, 1993.- 192 p.

139. Tressalti E.,Somella L. Recycling hospital waste: a challenge for hygiensts //Adv.Recow and Recyci.: Concepts and Technol.: Collec.Pap.REC 93 int. Recycl.Congr., 1993. Vol.1. Copenhagen, 1993. - P. 175.

140. US Congress, Office of Technology Assessment, Issues in Medical Wastes Management (OTA-BP- 0490). Washington, 1988. - 27 p.

141. Van Damm P. Hepatitis В a global problem. // J. Viral Hepatitis. -1995. - V.3, № 2. - P. 4-7.

142. Wenzel M.D., Richard P. Prevention and control of nosocomial infections. Boltimore, 1990. - 643 p.

143. Weuffen W., Oberdoester F., Kramer A. Kranrenhaus hygiene. // Leipzig. 1981.-P. 463.

144. Yamaguchi K., Nishimura Y., Fukuoka N. et al. Hepatitis С virus antibodies in haemodialysis patients // Lancet. 1990. - Vol. 335. - P. 1409-1410.