Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С у больных туберкулезом легких м и тактика их профилактики тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.02, кандидат медицинских наук Соловьев, Дмитрий Владимирович

• Соловьев, Дмитрий Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Соловьев, Дмитрий Владимирович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. Стр.

ВВЕДЕНИЕ. Стр.

Глава 1. Обзор литературы. Стр.

1.1. Современные особенности эпидемиологии, диагностики и профилактики туберкулеза.Стр.

1.2. Современные особенности эпидемиологии, диагностики и профилактики парентеральных вирусных гепатитов. Стр.

1.3. Современные особенности эпидемиологии, диагностики и профилактики парентеральных вирусных гепатитов в сочетании с туберкулезом. Стр.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 2. Материалы и методы исследований. Стр.

2.1. Материалы исследования. Стр.

2.2. Методы исследования. Стр.

Глава 3. Характеристика современной эпидемиологической ситуации в Российской Федерации и Москве в отношении парентеральных вирусных гепатитов, туберкулеза и сочетанных инфекций. Стр.

3.1. Анализ динамики и тенденций заболеваемости ГВ и ГС, туберкулезом и сочетанных форм этих заболеваний на территориях Москвы и Российской Федерации за период с

2000 г. по 2010 г.Стр.

3.2. Характеристика этиологической структуры вирусных гепатитов у больных туберкулезом. Стр.

3.3. Характеристика этиологической структуры вирусных гепатитов у больных туберкулезом легких в центре борьбы с туберкулезом г. Москвы, за 2002-20Югг. Стр.

Глава 4. Клинико-эпидемиологические особенности ГВ, ГС и оппортунистических инфекций у больных туберкулезом легких. Стр.

4.1 Изучение широты распространения, путей и факторов передачи вирусов ГВ и ГС среди пациентов и медицинского персонала центра борьбы с туберкулезом.Стр.

4.2 Изучение инфицированное™ возбудителями оппортунистическими инфекциями больных туберкулезом легких.

Глава 5 Оценка иммунологической эффективности вакцинации медицинского персонала и пациентов против гепатита В для оптимизации тактики профилактики ГВ. Стр.

Глава 6. Обоснование тактики профилактики парентеральных вирусных гепатитов у медицинского персонала и больных туберкулезом лёгких. Стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С у больных туберкулезом легких м и тактика их профилактики»

Актуальность проблемы.

Вирусные гепатиты В и С, наряду с туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, злокачественными новообразованиями и психическими расстройствами образуют перечень социально значимых заболеваний, утвержденный постановлением

Правительства РФ № 715 от 1.12.2004 г.

Туберкулёз - является одной из важнейших современных медикосоциальных проблем вследствие тяжести клинического течения, широкого распространения, сохраняющейся тенденции роста числа больных, их высокой инвалидизации и смертности, ограниченных возможностей диагностики, противотуберкулёзной терапии и наличием множественной лекарственной устойчивости у возбудителей туберкулёза.

В настоящее время в мире ежегодно заболевают туберкулёзом около 8 миллионов людей, а умирает от этой инфекции около 1 миллиона жителей планеты. Профилактика туберкулёза затруднена в связи с несовершенством противотуберкулёзной вакцины, способной предотвратить тяжёлые генерализованные формы, но практически не препятствующей инфицированию и дальнейшему заболеванию ограниченными формами туберкулёза.

Применяющаяся ныне вакцина БЦЖ, разработанная в 1921 году, защищает детей от болезни в молодые годы, но не может предотвратить заболевание во взрослом состоянии. По прогнозам ВОЗ в ближайшие 50 лет ожидается около 100 миллионов новых случаев заболевания туберкулезом - по преимуществу среди взрослых. (М.В. Шилова 2009г., М.Ю. Мишин 2007г. И.А. Шагинян 2000г.,

П.П Сельцовский 2007г. И.М. Сон 2002г. Е.И. Аксенова 2011г. A.B. Сацук 2010,

Г.И. Алексеева 2010, В.И. Литвинов 20Юг, Г.Г. Онищенко 2010)

За последние годы туберкулез приобрел особенно высокую значимость, так как стал считаться оппортунистической инфекцией, осложняющий течение

ВИЧ-инфекции, особенно на терминальной стадии СПИДа. Сочетание таких тяжелых инфекций серьезно осложняет лечение таких больных, что приводит к росту смертности. Сочетание туберкулеза с другими инфекциями изучено меньше, хотя известно о наличии смешанного инфицирования у больных туберкулезом, так как течение этой инфекции часто сопровождается формированием выраженных иммунодефицитных состояний (Т.И. Петренко 2008, А.Е. Панова 2007, A.A. Попова, 2010, М.К.Мамедов с соавт., 2012,). Наше внимание привлекло изучение сочетания туберкулеза легких (ТЛ) и вирусных гепатитов, в частности, ГВ и ГС.

Проблема парентеральных гепатитов также связана с широкой повсеместной распространенностью, частым формированием тяжёлых хронических форм, их тенденции к росту, активным вовлечением в эпидемический процесс наиболее дееспособной части населения. (И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов 2003г.; Г.Г. Онищенко 2003г., 2007г., 2009г.; A.A. Асратян 2005г., 2007; С.М. Клименко, Д.К. Львов 2008г.; В.В. Покровский 2007г.; Л.И. Шляхтенко 2005г.; Т.А. Семененко, 2007).

В настоящее время в мире насчитывается около 400 млн. носителей вируса ГВ и около 150-170 млн. носителей вируса ГС. В России уровень носительства вируса ГВ среди практически здорового взрослого населения колеблется от 1,5% до 10%, что составляет не менее 5 млн. человек; носителей вируса ГС насчитывается не менее 2 млн. человек.

Вакцинация, является одним из самых существенных компонентов интегральной стратегии профилактики ГВ. Эффективная и безопасная вакцина против ГВ доступна с 1982 года, с того же времени ею рекомендуют иммунизировать медицинских сотрудников, а в Национальный календарь профилактических прививок для всех новорожденных данная вакцина была включена в 2002 году. (Романенко В.В., 2000; В.Г. Акимкин 2004; М.И. Михайлов 2004, 2009; И.Б. Кальнин, A.A. Асратян 2005; И.В. Шахгильдян 2008; В.К. Таточенко 2009г.; ,А.А. Асратян с соавт, 2011; Т.А. Семененко 2011).

Однако, несмотря на определенные успехи в изучении и профилактики вирусных гепатитов В и С, ряд особенностей их распространения, а также профилактические мероприятия среди пациентов и медицинского персонала крупных стационаров, в том числе туберкулезного профиля, представлены раскрыты не в полной мере (В.Г. Акимкин 2004, Н. А.Семина и соавт. 1998, И.В. Шахгильдян 1998, Л. М Самоходская 2000).

Взаимное влияние туберкулеза, ГВ и ГС чрезвычайно разнообразно и, видимо, зависит от особенностей иммунного ответа и возраста больных, состояния неспецифической защиты (Л.А. Галицкий, и соавт. 1999г, С.Н. Борзакова ,2010, М.А. Годков 2011г. Н.И. Брико 2011 ).

В стационарах разного профиля существует возможность реализации множественных путей передачи вирусов ГВ и ГС, как парентерального, так и контактно-бытового. Источниками возбудителей могут быть как пациенты стационаров, гак и медицинский персонал. (И.А. Храпунова 2002, 2010, В.Г. Акимкин 2004, И.Б. Кальнин 2006,).

Реализации путей передачи ГВ и ГС в медицинских учреждениях способствуют продолжительная и интенсивная вирусемия у источников инфекции, чаще не имеющих внешних признаков заболевания, то есть бессимптомные формы инфекции (О.В. Исаева 2008; Шляхтенко 2005), а также длительность нахождения больных в туберкулезных стационарах и наличие множества парентеральных вмешательств. Наличие скрытой крови и выявление ВГВ и ВГС на объектах внешней среды может также служить фактором риска заражения ГВ и ГС (A.A. Асратян 1999; ГурьяноваН.С.2000; Ю.Н. Штапров с соавт., 2005, Т.В Соломай 2005г; И.Б.Кальнин 2006). С другой стороны, применение в стационарах лекарственных иммуносупрессоров может индуцировать иммунодефицитное состояние, способствующее формированию латентных форм ГВ и ГС, и длительному носительству вирусов (Т.И. Петренко, 2008).

Поскольку вакцинопрофилактика ГВ признана наиболее эффективным средством борьбы с этой инфекцией, следует подчеркнуть назревшую необходимость изучить возможность проведения вакцинации против' ГВ больным туберкулезом, а также всем лицам медицинского и вспомогательного персонала туберкулезных стационаров.

По-прежнему малоизученной остаётся проблема смешанного инфицирования возбудителями туберкулёзом и парентеральными гепатитами. Отсутствует регистрация заболеваемости смешанными формами, мало данных о частоте гепатита у туберкулёзных больных. У фтизиатров пока ещё нет четкой тактики терапии, а у эпидемиологов тактики противоэпидемических мероприятий при обнаружении у больных туберкулезом тех или иных маркеров вируса ГВ и ГС. (Л.А. Галицкий, и соавт. 1999г., Т.И.Петренко, С.Н. 2008г., С.Н. Борзакова 2010г.).

Цель исследования: изучить эпидемиологические особенности парентеральных гепатитов (ГВ, ГС), в том числе их сочетанных форм, у пациентов крупного противотуберкулезного стационара для обоснования адекватной тактики профилактики этих инфекций.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать современную эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу, ГВ, ГС, в том числе при сочетанном инфицировании; провести сравнительный анализ динамики и тенденций заболеваемости этими инфекциями на территориях Москвы и Российской Федерации за период с 2000 г. по 2010 г. Оценить заболеваемость ГВ и ГС, и этиологическую структуру вирусных гепатитов в крупном противотуберкулезном стационаре г.Москвы за 2002-2010гг.

2 Определить уровень распространения, основные пути и факторы передачи ВГВ и ВГС среди пациентов и медицинского персонала крупного противотуберкулезного стационара г.Москвы.

3. Выявить клинико-эпидемиологические особенности парентеральных вирусных гепатитов у больных туберкулезом госпитализированных в крупный противотуберкулезный стационар г.Москвы.

4. Оценить иммунологическую эффективность вакцинации против ГВ медицинского персонала и пациентов в комплексе мероприятий по профилактике парентеральных вирусных гепатитов в противотуберкулёзном стационаре.

5. Обосновать возможность использования экстренной схемы вакцинации против гепатита В больных туберкулезом легких.

Научная новизна.

1. Впервые показаны современные особенности эпидемического процесса в отношении ГВ, ГС, туберкулёза на территории г. Москвы и Российской Федерации: динамика и особенности тенденции заболеваемости, изменения возрастной и половой структуры заболевших, путей передачи возбудителей ГВ и ГС.

2. Впервые на основании сопоставления картотек электронных извещений (24220 карт) выявлены сочетанные заболевания туберкулёзом с ГВ и ГС (6,7% от всех заболевших туберкулёзом) среди всего населения г Москвы; заболевание ГВ и ГС больных туберкулёзом повышает риск смертельного исхода от туберкулёзной инфекции на 80%. Установлено, что особой группой риска среди данного контингента являются больные туберкулёзом мужчины 20-39 лет, на которых следует обратить внимание при проведении профилактических мероприятий

3. Определена частота выявления маркеров ВГВ и ВГС у медицинского персонала (33,3 и 3,1% соответственно), в том числе у различных его категорий, а также у пациентов крупного противотуберкулёзного стационара (45,9 и 7,1% соответственно). Выделены группы и факторы риска инфицирования ВГВ и ВГС.

4. Выявлены причины недостаточной иммунологическая эффективность вакцинации против ГВ по ускоренной схеме у пациентов противотуберкулезного стационара.

5. Обоснована тактика совершенствования профилактических мероприятий против ГВ и ГС среди больных туберкулёзом и медицинских работников противотуберкулёзного стационара.

Практическая значимость полученных результатов.

На основе выявления основных факторов риска инфицирования ВГВ и ВГС медицинских работников и пациентов противотуберкулёзного стационара разработаны и внедрены ряд усовершенствований профилактических и противоэпидемических мероприятий:

- Предложены рекомендации по увеличению набора определяемых маркеров ВГВ и ВГС у пациентов при поступлении в стационар и медицинских работников, а также схема контроля за состоянием поствакцинального иммунитета у медицинских работников.

- Выявлены факторы, влияющие на качество поствакцинального иммунитета, обоснована оптимальная тактика специфической профилактики ГВ у больных туберкулёзом.

- Даны рекомендации медицинскому персоналу и больным туберкулёзом легких для увеличения мотивации к соблюдению профилактических и противоэпидемических мероприятий против ГВ и ГС.

Внедрение результатов работы в практику.

На основании результатов исследований разработаны методические рекомендации для специалистов противотуберкулёзных стационаров и диспансеров. «Методы профилактики парентеральных вирусных гепатитов у медицинского персонала и пациентов противотуберкулёзных учреждений г. Москвы», утвержденное Советом по внедрению научных достижений в практику ФГБУ НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития России (№20 от 14 июня 2012 г.).

С целью оптимизации учёта, а также обеспечения надзора за заболеваемостью смешанными инфекциями, имеющими социальное значение, издан приказ для сотрудников ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» №94 «О ежемесячном учёте сочетанных инфекций имеющих социальное значение», утвержденное 16 мая 2012 года.

Подготовлено и направлено техническое задание программистам ЗАО «СТОМИ» с целью разработки дополнения автоматической информационной ю системы «ОРУИБ» системой поиска микст-инфицированных туберкулёзом и гепатитом для использования специалистами эпидемиологического профиля санитарно-эпидемиологической службы, обеспечивающих надзор за инфекционной заболеваемостью.

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

На защиту выносятся следующие научные положения:

1. Выявлены особенности динамики заболеваемости, возрастно-половой структуры ГВ, ГС и туберкулеза в отдельности, а так же в сочетанных формах в г. Москве за 2000 - 2010 гг.

2. Устанвлены клинико-эпидемиологические особенности, факторы риска заболеваемости ГВ, ГС у медицинского персонала и больных туберкулёзом лёгких в противотуберкулёзном стационаре.

3. Предложен комплекс профилактических мероприятий направленный на снижение распространения ГВ и ГС среди медицинского персонала и пациентов противотуберкулёзных учреждений, основанный на региональной эпидемиологической ситуации и специфике факторов риска данных заболеваний.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Соловьев, Дмитрий Владимирович

выводы

1. Установлено, что заболеваемость туберкулёзом в Москве как среди совокупного населения (с 1999 по 2010 гг.), так и среди детей до 14 лет за (с 2003 по 2010 гг.) имела тенденцию к росту, что может быть связано как с истинным увеличением числа больных, так и с улучшением методов диагностики. По сравнению с совокупным населением начальный темп тенденции среди детей в 25 раз выше, что свидетельствует о неблагополучной ситуации в Москве.

2. Выявлены современные особенности эпидемической ситуации в отношении ГВ и ГС: наблюдается снижение заболеваемости острыми формами гепатитов и увеличение заболеваемости хроническими формами ГВ и ГС среди совокупного населения Москвы; изменение возрастной структуры заболевших всеми формами вирусных гепатитов В и С в сторону более старшего возраста; мужчины по сравнению с женщинами заболевают острыми и хроническими формам ГВ и ГС чаще от 1,3 до 3,9 раз в зависимости от нозологии; ведущим путём передачи возбудителя инфекций является половой.

3. Впервые на основании сопоставлении официальных данных по заболеваемости ГВ и ГС и туберкулеза показано, что заболеваемость ГВ и ГС среди больных туберкулёзом по сравнению с населением г. Москвы выше от 5,5 до 285 раз, что свидетельствует о необходимости разработки программы профилактики ПВГ среди данного контингента больных. Группой особого риска по заболеваемости ГВ и ГС являются больные туберкулёзом мужчины в возрастной группе 20-39 лет, которые требуют внимания при проведении профилактических мероприятий; инфицирование туберкулёзных больных ГВ и ГС увеличивает риск смертельного исхода на 80%.

4. Установлена высокая распространённость маркеров вируса ГВ и ГС среди больных с туберкулезом легких (45,9% и 7,1%) по сравнению с контрольной группой (15% и 2%) в 3 и 3,5 раза соответственно. Инфицированность вирусами ГВ и ГС среди больных туберкулёзом зависит преимущественно от длительности пребывания в стационаре, мало зависит от стадии и формы течения туберкулёзного процесса и практически не зависит от пола.

Клинических проявлений ГВ и ГС инфекции не установлено в группе пациентов наличием маркеров ПВГ, однако частота превышения нормального уровня АлАТ была в 2,3 раза выше по сравнению с группой без маркеров ПВГ, наличие в анамнезе сведений о наркотической зависимости, курении или других факторов риска в 1,5, 10,6 и 1,4% соответственно выше в группе больных,с наличием маркеров ПВГ.

Обнаружены случаи активного инфекционного процесса ЦМВ (наличие анти-ЦМВ класса ^М) среди госпитализированных больных противотуберкулёзного стационара, что возможно связано с реактивацией эндогенной ЦМВ-инфекции на фоне вторичного иммунодефицита. Наличие маркеров ГС у больных туберкулёзом оказывают дополнительное негативное влияние на степень распространения маркеров ВПГ и ЦМВ среди больных туберкулёзом.

5. Установлено, что медицинские работники противотуберкулезного стационара являются группой риска по инфицированию парентеральными вирусными гепатитами: выявлены маркеры ВГВ и ВГС, свидетельствующие о перенесённом в прошлом или о текущей инфекции (маркеры ВГВ - 33,3% и маркеры ВГС - 3,1).

Обнаружено наличие ДНК-ВГВ у мед персонала и пациентов среди лиц с «изолированными» анти-НВс (5,2% и 7,.6%соответственно) и наличие РНК ВГС среди лиц положительных на анти-ВГС (3,1% и 7,1% соответственно) при одновременном отсутствии клинической картины заболевания, свидетельствует в пользу латентной или скрыто протекающей формы ГВ и ГС инфекции, как среди медицинского персонала, так и среди пациентов противотуберкулёзного стационара, которые могут быть источниками ГВ и ГС инфекции в стационаре.

6. Установлено уменьшение лиц с защитными титрами антител против ГВ с течением времени: спустя 1 год после завершения курса вакцинации среди медицинского персонала защитный титр был обнаружен у 84,2% человек; через 2-5 лет данный показатель составил уже 76,9%; через 6-10 лет - 66,7%, что свидетельствует о необходимости проведения ревакцинации медицинского персонала и решения вопроса об адекватной тактике индивидуальной вакцинопрофилактики с введением контроля напряжённости иммунитета у каждого сотрудника.

7. Впервые установлено, что пациенты противотуберкулёзного стационара, привитые по ускоренной схеме (0-1-2 месяца, с рекомендацией о необходимости ревакцинации на 12 месяце от начала иммунизации) с целью экстренной вакцинопрофилактики инфекции имели сниженную реакцию на введение вакцины, уровень протективных антител при серологическом контроле был выше минимального защитного значения (10 mME/ml) лишь в 68% случаев. Показано, что сопутствующие заболевания оказывают дополнительное негативное влияние, на снижение формирования поствакцинального протективного иммунитета; более высокие титры поствакцинальных антител к ВГВ были выявлены у пациентов молодого возраста до 25 лет.

8. Оценка знаний по вопросам эпидемиологии, лечения и профилактики туберкулёза, гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции среди больных показала недостаточную информированность пациентов об основных свойствах данных болезней, информированность неадекватна (по всем аспектам проблем) той угрозе, которую несет эпидемия туберкулеза, ВИЧ/СПИД, ГВ, ГС, что в конечном итоге приводит к повышению значимости таких пациентов как источников инфекции для окружающих.

Результаты исследований свидетельствуют о важности санитарно-просветительной работы среди пациентов противотуберкулёзной службы.

9. Обоснована необходимость усовершенствования комплекса профилактических мер против парентеральных гепатитов среди медицинского персонала и больных туберкулезом легких для предупреждения распространения этих инфекций в стационарах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Туберкулёз - является одной из важнейших современных медико-социальных проблем вследствие тяжести клинического течения, широкого распространения, сохраняющейся тенденции роста числа больных, их высокой инвалидизации и смертности, ограниченных возможностей диагностики, противотуберкулёзной терапии и наличием множественной лекарственной устойчивости у возбудителей туберкулёза.

Проблема парентеральных гепатитов также связана с широкой повсеместной распространенностью, частым формированием тяжёлых хронических форм, их тенденции к росту, активным вовлечением в эпидемический процесс наиболее дееспособной части населения.

Взаимное влияние туберкулеза, ГВ и ГС чрезвычайно разнообразно и, видимо, зависит от особенностей иммунного ответа и возраста больных, состояния неспецифической защиты.

Высокий риск инфицирования вирусами ГВ и ГС медицинских работников, которые признаны группой высокого риска заражения парентеральными вирусными гепатитами (ПВГ), подчеркивает их большую потенциальную роль в качестве источника возбудителей этих инфекции.

Поскольку вакцинопрофилактика ГВ признана наиболее эффективным средством борьбы с этой инфекцией, следует подчеркнуть назревшую необходимость изучить возможность проведения вакцинации против ГВ больным туберкулезом, а также всем лицам медицинского и вспомогательного персонала туберкулезных стационаров.

По-прежнему малоизученной остаётся проблема смешанного инфицирования возбудителями туберкулёзом и парентеральными гепатитами. Отсутствует регистрация заболеваемости смешанными формами, мало данных о частоте гепатита у туберкулёзных больных. У фтизиатров пока ещё нет четкой тактики терапии, а у эпидемиологов тактики противоэпидемических мероприятий при обнаружении у больных туберкулезом тех или иных маркеров вируса ГВ и ГС.

В связи с этим целью нашего исследования было изучить эпидемиологические особенности парентеральных гепатитов, в том числе сочетанных форм инфекций (ГВ, ГС) среди пациентов крупного противотуберкулезного стационара для обоснования тактики профилактики этих инфекций.

Проведённый нами ретроспективный анализ многолетних данных по заболеваемости парентеральными гепатитами В и С, как в отдельности, так и их сочетанных форм за 2000 -2010 гг. позволил установить следующие закономерности:

В течение последнего десятилетия среди населения г. Москвы выявлена тенденция к росту заболеваемости туберкулёзной инфекцией; на территории Российской Федерации отмечена тенденция к снижению заболеваемости туберкулёзом среди всего населения. С 2003 года по 2010г. отмечается значительная тенденция к росту заболеваемости туберкулезом детей в Москве. В 2010г. этот рост был наиболее выраженным, что обусловлено в значительной степени улучшением диагностики туберкулёза в связи с внедрением в этом году (в 2010 г.) нового внутрикожного диагностического теста. Выявлены изменения в возрастной структуре заболевших туберкулезом: снижение заболеваемости туберкулёзом в возрастных группах старше 40 лет и рост заболеваемости лиц моложе 29 лет.

Установлено значительное снижение показателей заболеваемости острыми формами с 2001 года ГВ и ГС при одновременном росте заболеваемости хроническими формами этих гепатитов, что вероятно обусловлено увеличением доли безжелтушных, скрытых или бессимптомных форм течения острых гепатитов (ГВ и ГС), которые переходят в хронические формы заболевания и выявляются позже по мере нарастания клинической картины или во время обследования госпитализированных больных.

Отмечено сходство тенденций заболеваемости острыми и хроническими формами ГС и ГВ, что может подразумевать наличие общих факторов, влияющих на проявления эпидпроцесса этих инфекций, таких, как наркомания, беспорядочные половые контакты, нарушение противоэпидемического и дезинфекционного режима в медицинских учреждениях и др.

Возрастная структура заболевших ГВ и ГС изменилась в сторону более старшего возраста, при этом ведущим путём передачи возбудителя ГВ и ГС является половой.

Впервые на основании сопоставления картотек электронных извещений (24220 карт) установлено, что заболеваемость вирусными гепатитами В и С гораздо выше у больных туберкулезом, чем у совокупного населения Москвы. Ввыявленная заболеваемость вирусными гепатитами В и С от 5,5 до 285 раз чаще обнаруживались у больных туберкулезом, чем у совокупного населения, что позволяет считать больных туберкулезом группой риска в отношении заболеваемости ПВГ и свидетельствует о необходимости разработки программы профилактики ПВГ среди больных туберкулезом.

Установлено, что группой особого риска в отношении заболеваемости ПВГ среди впервые выявленных больных туберкулёзом на территории Москвы являются мужчины в возрастной группе 20-39 лет, которые требуют внимания при проведении профилактических мероприятий.

Показано, что заболевание гепатитами В и С для туберкулёзных больных увеличивает риск смертельного исхода от туберкулёза на 80%.; При сочетанном инфицировании парентеральным вирусным гепатитом и туберкулёзом значительно чаще регистрируются хронические формы гепатитов; Удельный вес лиц БОМЖ, иностранных граждан и приезжих из других территорий РФ больных микст-формами (ПВГ+туберкулёз) составляет в целом по Москве 9,7% от всех микст инфицированных лиц, в то время как при моно инфицировании ГВ и ГС данный показатель составляет 7,2%.

Исследования широты распространения, основных путей и факторов передачи ВГВ и ВГС среди пациентов и медицинского персонала центра борьбы с туберкулезом г.Москвы показали:

У медицинского персонала маркеры ВГВ были обнаружены в 2,2 раза чаще, а маркеры ВГС - в 1,5 раза больше чем в группе сравнения. Обнаружение «изолированных» анти-НВс у 5,2% медицинского персонала и обнаружены ДНК ВГВ среди них, анти-ВГС у 3,1% и наличие РНК ВГС свидетельствует в пользу латентной или скрыто протекающей формы ГВ и ГС среди медицинского персонала. Аналогичная закономерность обнаружена и среди больных туберкулёзом, у которых в 7,6%) случаев были обнаружены «изолированные» анти-НВс в то время как у доноров крови -1%, а также среди больных выявлена ДНК-ВГВ методом ПЦР, что свидетельствует о возможности скрыто протекающего ГВ.

Частота обнаружения маркеров вируса ГВ и ГС среди пациентов противотуберкулёзного стационара в 3 и в 3,5 раза соответственно выше по сравнению с контрольной группой. Анализ факторов риска способствующих инфицированию ПВГ больных туберкулёзом, показало:

Установлено частота обнаружения маркеров к ГВ зависит преимущественно от длительности пребывания в стационаре (при сроке лечения 1-2 месяца маркеры ГВ обнаружены у 41% лиц, при сроке 3-4 мес. -48,1%, при сроке лечения 5 мес. и более (до 14 мес.) - 62,1% лиц). На наиболее поздних стадиях течения туберкулёза (фиброзно-кавернозный, диссеминированный) частота встречаемости возбудителей ГВ и ГС незначительно выше по сравнению с ранними формами (очаговый туберкулёз, внутригрудных лимфоузлов).

Анализ показал, что большинство клинических и биохимических показателей у лиц больных туберкулёзом с наличием маркеров ПВГ достоверно не отличаются от таковых у больных туберкулёзом с отсутствием маркеров ПВГ. Статистически значимые различия имели место только для превышения нормального уровня АлАТ (в 2,3 раза выше в группе с наличием маркеров ПВГ по сравнению с группой без маркеров ПВГ), наличия в анамнезе сведений о наркотической зависимости, курении или других факторов риска (в 1,5, 10,6 и 1,4% выше в группе с наличием маркеров ПВГ). Эти данные могут свидетельствовать в пользу инфицирования ГВ или ГС, но так как эти показатели не являются специфичными для инфицированных ПВГ, то без специального определения маркеров ПВГ, только на основании клинических данных и биохимического анализа, практически нельзя установить факт инфицирования ПВГ у больного туберкулёзом.

У больных туберкулёзом лёгких часто возникают иммунодефицитные состояния. Учитывая, то опортунистические инфекции возникают на фоне иммунодефицитного состояния мы обследовали больных туберкулезом и доноров крови на маркеры оппортунистических инфекций (ВПГИ, ЦМВИ и токсоплазмоза). Данное исследование показало наличие антител к ЦМВ класса ^М, что говорит о возможной реактивации инфекционного процесса связанного с иммунодефицитным состоянием госпитализированных больных. При этом частота выявления антител класса к вирусам простого герпеса и токсоплазмоза среди больных туберкулёзом практически не отличается от их распространения в контрольной группе.

Установлено, что наличие маркеров ВГС у больных туберкулёзом оказывают дополнительное влияние, увеличивающее степень распространения маркеров ВПГ и ЦМВ инфекций среди больных туберкулёзом.

Нами проведено изучение напряженности и длительности сохранения иммунитета к ГВ вакцинированных ранее медицинских сотрудников противотуберкулезного стационара.

Исследования по оценке иммунологической эффективности вакцинации медицинского персонала против гепатита В показали: протективный уровень антител к вирусу ГВ у медицинского персонала, проходящих обязательную вакцинацию против ГВ имелся лишь у 78,1%; показана зависимость формирования высоких и низких титров поствакцинального иммунитета медицинских работников от должности (высокие титры >5000 мМЕ/мл у мл. медперсонала - 14,3% у врачей -33,3%, низкие титры 10-200 мМЕ/мл у мл. медперсонала - 71,4% у врачей -44,4%).

В зависимости от времени, прошедшего с момента вакцинации показано уменьшение количества лиц с концентрацией защитных титров антител выше протективного порога (более 10 тМЕ/т1), (спустя 1 год после вакцинации 84,2%, 2-5 лет - 76,9%, через 6-10 лет до 66,1%), так же уменьшается и число лиц с высокими титрами антител к вирусу ГВ (>5000 мМЕ/мл) от 43,8% у вакцинированных год назад, 20,0% у вакцинированных от 2 до 5 лет назад, и до 0% у привитых от 6 до 10 лет.

Таким образом, желательно предусмотреть периодический контроль напряжённости иммунитета у каждого сотрудника противотуберкулёзного стационара и решения вопроса об адекватной тактике индивидуальной вакцинопрофилактики. Мы предлагаем осуществлять контроль напряжённости иммунитета у каждого сотрудника через 1 мес. после вакцинации, а затем ежегодно. В случае выявления серонегативных лиц и лиц с титрами анти-НВБ ниже 10 мМЕ/мл рекомендуется проводить внеочередную ревакцинацию данным сотрудникам.

Так как больные туберкулёзом являются иммунокопромитированными лицами и являются группой риска по заболеваемости ПВГ, а также имеются данные, что для людей со слабой выработкой анти-ИБэ характерна ограниченная Т-клеточная реакция по сравнению с адекватно ответившими на иммунизацию лицами, то становится необходимым разработать новые подходы к вакцинации этой группы граждан.

Чтобы оценить эффективность вакцинопрофилактики, больные туберкулёзом были привиты по альтернативной (ускоренной) схеме 0-1-2 вакциной «Шанвак» с рекомендацией о необходимости ревакцинации на 12 месяце от начала иммунизации. Исследования показали недостаточную эффективность вакцинации против ГВ у больных туберкулёзом.

При этом выявлено, что сопутствующие заболевания оказывают дополнительное негативное влияние на снижение формирования поствакцинального протективного иммунитета; Более высокие титры поствакцинальных антител к ВГВ были выявлены у пациентов молодого возраста до 25 лет.

Предложено для пациентов противотуберкулёзного стационара оптимальной схемой вакцинации является альтернативная (ускоренная) схема 0-1-2 удвоенной дозой вакцинного препарата с рекомендацией о необходимости ревакцинации на 12 месяце от начала иммунизации как и для лиц с иммунодефицитным состоянием или, как аналогично, лиц поступающих на гемодиализ.

Для больных туберкулёзом находящихся на амбулаторном лечении рекомендована вакцинация удвоенной дозой вакцины по схеме 0-1-2-6, с последующей ревакцинацией согласно инструкции к вакцинному препарату.

Наряду с рекомендациями по совершенствованию специфической профилактики (вакцинация против ГВ) нами даны предложения по совершенствованию неспецифической профилактики ПВГ в противотуберкулёзном стационаре.

С целью наиболее полного и раннего обнаружения больных ПВГ, спектр исследуемых маркеров ПВГ в сыворотке крови вновь поступаемых пациентов следует дополнить определением анти-НВэ, анти-НВсог, маркеров острой фазы (анти-НВс^М, анти-ВГС-^М), а также проведение ПЦР исследований на ДНК-ВГВ положительных на «изолированные» анти НВс и ПЦР исследований РНК-ВГС у положительных на анти ВГС лиц.

Оценка знаний по вопросам эпидемиологии, лечения и профилактики туберкулёза, гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции среди больных показала недостаточную информированность пациентов об особенностях данных болезней, информированность неадекватна (по всем аспектам проблем) той угрозе, которую несёт эпидемия туберкулёза, ВИЧ/СПИД, ГВ, ГС, что в конечном итоге приводит к повышению значимости таких пациентов как источников инфекции для окружающих.

Результаты исследований свидетельствуют о важности санитарно-просветительной работы среди больных туберкулёзом и необходимости подготовить доступные и интересные памятки, освещающие основные вопросы эпидемиологии, лечения и профилактики туберкулёза, ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С; разработать тестовые контроли, позволяющие лучше запоминать получаемую информацию, сделав акцент на особо важных вопросах профилактики и лечения ПВГ, туберкулёза и ВИЧ-инфекции; освещать данные проблемы в средствах массовой информации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Соловьев, Дмитрий Владимирович, 2012 год

1. Аксенова, Е.И. Получение и характеристика рекомбинантных антигенов mycobacterium tuberculosis как компонентов потенциальных вакцинных препаратов: автореф. Дис. . канд.биол. наук: 03.02.03, 03.01.06 / Аксенова Екатерина Ивановна. Москва, 2011. с.26.

2. Алешина, E.H. Сравнительная эпидемиологическая характеристика некоторых инфекций, возбудители которых передаются половым путем: автореф. дис. канд. мед. Наук : 14.00.10 / Алешина Елена Николаевна. Москва, 2006. С. 19.

3. Аналитический обзор по туберкулезу в Российской Федерации за 2006 год: Туберкулез в Российской Федерации, 2006 г. / Е.П. Какорина и др.. М., Триада, 2007. - 128 с.

4. Асатрян М.Н., Моделирование и прогнозирование эпидемического процесса гепатита В. / Асатрян М.Н., Салман Э.Р. Боев Б.В., Кузин С.Н., Глиненко В.М., Ефимов М.В. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -2012,- №1(62) С. 49-54.

5. Асратян A.A. Герпесвирусная инфекция./ A.A. Асратян,- М.: Медицина, 2002. С.25-34. (Частная эпидемиология руководство для врачей : в 2 ч. / под ред. Черкасского Б.Л. ; ч. 2).

6. Асратян, A.A. Естественные пути передачи гепатита В в условиях семьи. / A.A. Асратян и др. // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней (сб.н.тр. вып.З)ВУНМЦ МЗ РФ, М.,-1999,-С.170-173

7. Асратян, A.A. Обнаружение маркеров вирусных гепатитов В и С у лиц с оппортунистической инфекцией. / A.A. Асратян и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни.-2003.-№3 ,-С 28-30.

8. Афиногенова, В. П. Вакцинация против гепатита В пациентов, страдающих хроническими заболеваниями печени и хроническими вирусными гепатитами / В. П. Афиногенова, М. П. Костинов // Лечащий Врач.-2011.-№02.-С. 66-68.

9. Балаян, М.С. Энциклопедический словарь вирусные гепатиты / М.С. Балаян, М.И. Михайлов.-М.: Амипресс, 1999.-304 с.

10. Баранов A.A. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и D у детей ( пособие для врачей). / A.A. Баранов и др. // Вопросы современной педиатрии.-2004.-том 3.-приложение №4.-С.5-46.

11. Барановская, Е. И. Особенности течения беременности и родов у больных с герпесвирусными инфекциями / Е. И. Барановская и др. // Акушерство и гинекология. -2004,- № 5,- С. 49-51

12. Блюм Х.Е. Гепатит Одновременное состояние проблемы. / Х.Е. Блюм // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2005, № 1,- С. 20-25

13. Богомолов Б.П. Инфекционные болезни / Б.П. Богомолов. -М.:

14. Издательство Московского университета,. 2006.- с.425-430

15. Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей / под общ. ред. В.Т. Ивашкина.- М.: М-Вести, 2005. 536с.

16. Борзакова, С.Н. Вирусные и лекарственно-индуцированные поражения печени у детей, больных туберкулёзом органов дыхания: дис. . Канд. Мед. Наук : 14.01.09., 14.01.16 : защищена 21.01.2011 / Борзакова Светлана Николаевна. Москва, 2011. 144 с.

17. Борисов, Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология / Л.Б.Борисов. М.: Медицинское информационное агентство 2002. С. 558562.

18. Вакцины против гепатита В : Еженедельный эпидемиологический бюллетень / Всемирная организация здравоохранения.- 2004.- №28 г. 10с.

19. Варламова, И.А. Региональные особенности эпидемиологического процесса вирусных гепатитов В и С и оценка поствакцинального иммунитета против гепатита В : автореф. Дис. . канд. мед. Наук : 14.00.30 / Варламова Ирина Александровна.- Москва, 2005. -25с.

20. Витько Е. В. Клинико-эпидемиологическая и иммунологическая характеристика вирусных гепатитов В и С у больных туберкулезом легких : автореф. дис. . канд. мед. Наук: 14.00.10/ Витько, Евгений Валентинович.- Москва, 2005. 25с.

21. Владимирова, Н. Ю. Эпидемиологические аспекты репродуктивных потерь / Н. Ю. Владимирова и др. // Проблемы репродукции. -2001. -№3,-С. 22-23.

22. Галицкий, Л.А. Вирусный гепатит во фтизиатрической практике / Л.А. Галицкий , Б.В. Зарецкий , А.И. Лебединец // Большой целевой журнал о туберкулёзе. 1999. - № 4.- С.10-12.

23. Ганина, A.A. «Скрытая» ВГВ-инфекция среди доноров крови и лиц, относящихся к группам риска инфицирования : автореф. дис. . канд. мед. Наук : 03.00.06, 14.00.30/ Ганина Анна Александровна.-Москва, 2009,- 27с.

24. Герасун, Б.А. Контактно-бытовое распространение вирусного гепатита В / Б.А. Герасун, М.Б. Титов // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунологии. 1988. - №10. - С.38-41.

25. Герасун, Б.А. Естественные пути распространения вирусного гепатита В / Б.А. Герасун //Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунологии. -1984. -№2. -С.12-17.

26. Герпетические инфекции. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика / Каражас Н.В. Малышев H.A., Рыбалкина Т.Н., Калугина М.Ю., Бошьян P.E., Кистенева Л.Б., Чешик C.T.II Методические рекомендации. М.: Спецкнига 2007.-128с.

27. Годков, М.А. Вич-инфекция и гепатит С среди пациентов лечебных учреждений различной специализации / М.А. Годков, H.H. Брико, A.C. Ермолов, Н.М. Захарова // Эпидемиология и инфекционные болезни.-2011.-№5. с. 9-13.

28. Гукалова, Л.А. Туберкулёз у ВИЧ-позитивных детей / Л.А. Гукалова, H.A. Грабовецкая, Е.А. Сячина, В.Т. Киклевич // Материалы II ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням,- М., 2010,-С.84.

29. Гунякова, В.К. HBV-инфекция у взрослых / В.К. Гунякова, Е.В.Сенченко // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики». - М., 2005. - С. 70-73.

30. Гурылёва, М.Э. Туберкулёз и заболевания печени / М.Э. Гурылёва //Фтизиатрия: нац. руководство / гл. ред. М.И. Перельман. М.: ГэотарМедиа, 2007.-С. 349-351.

31. Гурьянова, Н.С. Естественные пути передачи возбудителей гепатитов В и С в семейных очагах / Н.С. Гурьянова, Н.М. Коза, A.A. Асратян, М.И.Михайлов и др // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 1999.-№ 6,- С. 48-50.

32. Гурьянова, Н.С. Эпидемиологические особенности хронических вирусных гепатитов В и С у детей , совершенствование надзора и контроля в семейных очагах : автореф. дис. канд. мед. Наук : 14.00.30. / Гурьянова Наталья Станиславовна.- Пермь 2000г.- с. 21.

33. Дадашева, А.Э. Распространение вирусов гепатитов В и С среди больных туберкулёзом лёгких и онкологическими заболеваниями : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.30/ Дадашева Айбениз Эльмар кызы Москва, 2006,- 24 с.

34. Дадашева, А.Э. Роль инъекционной наркомании в распространении трансфузионных вирусных инфекций / А.Э.Дадашева, А.А.Кадырова, М.К. Мамедов // Биомедицина.- 2008,- № 2,- С. 9 13.

35. Добин, B.JI. Ко-инфекция: туберкулёз плюс HCV / B.JI. Добин, A.A. Прилуцкий, Д.Н. Оськин // Туберкулёз в России: материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 403-403.

36. Дудина, K.P. Острый гепатит: аспекты диагностики и прогноза / К.Р Дудина и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 2005.- № 2.- С. 47-50

37. Ершова, О.Н. Современные проявления эпидемического процесса гепатита С : автореф. дис. . докт. мед. наук. : 14.00.30 / Ершова Ольга Николаевна,- Москва, 2006.- 25с.

38. Иванова, А.К. Туберкулёз, особенности клинического течения и возможности фармакотерапии на современном этапе. / А.К. Иванова, М.Г. Романцова. -Санкт-Петербург : Тактик-Студио, 2010.- 183 с.

39. Ильичева, Е.Ю. Возможность реализации современной концепции выявления туберкулеза с использованием автоматизированного полицевого учета населения/ Е.Ю. Ильичева / / Туберкулёз и экология. -1995.-№3,-С. 11-68.

40. Ильичева, Е.Ю. Формирование групп риска заболевания туберкулезом с использованием полицевого компьютерного учета/ Е.Ю. Ильичева / / Туберкулёз и экология. -1996. № 3.- С. 47-48

41. Иммунопрофилактика 2009 / под общ. ред. В.К. Таточенко и H.A. Озерецковского // М.: ИПК КОНТЕНТ-ПРЕСС, 2009.- 174 с.

42. Интернет-база данных исследования общественного мнения http://wciom.ru/zh/printq.php?sid=223&qid=18397&date=21.11.2006. / Всероссийский центр исследований общественного мнения (ВЦИОМ) ; ген. дир. Федоров В. В. Москва.- 2006. 1с.

43. Инфекционная и паразитарная заболеваемость населения Москвы в 2010 году : информационный бюллетень / под общ. ред. И.Ф. Волковой H.A. Волковой. М.: 2010, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве». 81 с.

44. Инфекционные болезни и эпидемиология / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин.-М.:ГЕОТАР-мед, 2004.-813с.

45. Исаева, H.B. Механизм развития эпидемического процесса гепатитов В и С и оптимизация эпидемиологического надзора в новых социальных условиях : автореф. дис. . д-ра. мед. наук : 14.00.30 / Исаева Наталья Викторовна,- 2006.- С.45

46. Калуженина, A.A. Лекарственная устойчивость как причина инвалидности/ A.A. Калуженина, A.C. Борзенко, Э.Н. Шмелев / / материалы VIII Российского съезда фтизиатров. -М., 2007.- С. 53-54.

47. Кальнин, И.Б. Клинико-эпидемиологические особенности и профилактикавирусных гепатитов В и С в психиатрических стационарах : дис. . канд. мед. наук : 14.00.30 : защищена 14.06.06 / Кальнин Игорь Борисович.- Москва, 2006.- 115с.

48. Карачунский, М.А. Туберкулез при ВИЧ-инфекции/ М.А. Карачунский // Проблемы туберкулёза. 2000. - № 1. - С. 47-52.

49. Каспарова, Т.Ю. Статистические методы в эпидемиологическом анализе/ Т.Ю. Каспарова. М.: Медике, 1994. 36 с.

50. Кляритская, И.Л. Современный взгляд на проблему лекарственных поражений печени /И.Л. Кляритская, Е.В.Максимова // Гастроэнтерология,- Симферополь 2011.- № 382,- С. 30-35.

51. Княжецкий, С.М. Руководство по туберкулезу органов дыхания/ С.М. Княжецкий. М., 1972. - С 474-573.

52. Ковалева, Е.П. Артифициальный механизм передачи возбудителей вирусных гепатитов / Е.П. Ковалева, , H.A. Семина , И.А. Храпунова и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2000.- № 2.- С. 40 -43.

53. Колесников, В.В. Медико-социальная характеристика больных туберкулезом легких мигрантов / В.В. Колесников, Д.М. Шихов, В.В. Брагина и др. / / Проблемы туберкулёза.-1991.-№12.-С. 8-10.

54. Колпакова, Т.А. Осложнения антибактериальной терапии у больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими заболеваниями: автореф. дис. . д-ра мед. Наук : 14.00.26 / Колпакова Татьяна Анатольевна. -Новосибирск, 2002. 36 с.

55. Костинов, М.П. Туберкулёз, клинико-диагностические и лечебно-профилактические аспекты / М.П. Костинов, В.А. Аксенова. М.: Боргес 2004г. 75 с.

56. Кристман, В.И. Внутренние болезни / В.И. Кристман. М. : Медицина, 1974. 448 с.

57. Кулаков, В.И. Цитомегаловирусная инфекция в акушерстве / В.И. Кулаков и др. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001,- 30с.

58. Кучеров, A.JI. Туберкулез среди социально-отягощенных групп населения/ А.Л. Кучеров / / Проблемы туберкулёза 1990. - №6. - С 20-23.

59. Кюрегян, К.К. Скрытая ВГВ-инфекция в Российской Федерации -результаты популяционного исследования / К.К. Кюрегян, O.E. Попова, О.В. Исаева и др. // Мир вирусных гепатитов.- 2009, №3, с.З

60. Лисицын, Ю.П. Концепция формирования здорового образа жизни/ Ю.П. Лисицын // Сб. научных трудов. М., 1991.-С. 3-27.

61. Литвинов, В.И. Туберкулёз в Москве / В.И. Литвинов, П.П. Сельцовский, A.C. Свистунова. Е.С. Овсянкина, И.М. Сон, Е.И. Кочеткова и др.. М.: Московский научно-практический центр борьбы с туберкулёзом, 1999г.- 186 с.

62. Мамедов, М.К. Патогенетическая характеристика гепатитов В и С у лиц из групп с высоким риском парентерального инфицирования / М.К. Мамедов, А.Э.Дадашева, М.И. Михайлов .Эпидемиология и вакцинопрофилактика №1(62) 2012г. с.55-56.

63. Мамедов, M.K. Прогресс в медицине как фактор, невольно способствовавший глобальному распространению вирусов гепатитов В и С / М.К. Мамедов, А.Э.Дадашева // Медицинские новости Минск.- 2011.-№ 9. С. 45 - 49.

64. Мамедов, М.К. Хронические инфекции, вызванные вирусами гепатитов В и С, как фактор депрессии неспецифической резистентности./ М.К. Мамедов и др/. //Мир вирусных гепатитов.-2005.-№ 5.-С.-5-6.

65. Медик, В.А. Заболеваемость населения: история, современное-состояние и методология изучения/ В.А. Медик. М., 2003. - С. 114-123,476.

66. Михайлов, М.И. Особенности распространения инфекций, вызванных вирусами гепатитов В и С у больных туберкулёзом лёгких / М.И. Михайлов, А.Э. Дадашева // Биомедицина.- 2005.- №1.-С. 19-21.

67. Михайлов, М.И. Половой путь передачи вирусных гепатитов В и С / М.И. Михайлов, М.А. Гомберг, A.A. Асратян. и др. // Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИП1111 и дерматозов,- Н.Новгород, 2004,- С.75.

68. Мишин, В.Ю. Медикаментозные осложнения комбинированной химиотерапии туберкулёза лёгких / В.Ю. Мишин. М.: МИА, 2007. -218 с.

69. Мишин, В.Ю. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных / В.Ю. Мишин //Consilium Medicum.-2008.- T. 10, №10.-С. 9-14.

70. Мишин, В.Ю. Частота, характер и диагностика побочных реакций у больных туберкулёзом лёгких при химиотерапии основными препаратами / В.Ю. Мишин, H.A. Васильева, В.Г. Макиева и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. - № 7. - С. 24-29.

71. Мухтаров, Д.З. Химиотерапия больных туберкулёзом лёгких, перенесших вирусный гепатит: автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.26 / Давронбек Зухурович Мухтаров. М., 1986. - 21 с.

72. Научные основы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации / отв. Ред. Акопова Н.Е., Кожока Н.В. Кучурова JI.C. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2011.-е. 110-116.

73. Новоселова, O.A. Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманиями / O.A. Новоселова, О.П. Фролова, Н.А.Должанская, Н.В. Белякова // Материалы 2 Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням,- М., 2010,- С. 228-229.

74. О глобальной борьбе с туберкулезом : доклад / Всемирная организация здравоохранения,- № 16.- 2011.- 5с.

75. Общая эпидемиология с основами доказательной медицины / под общ. ред. И.П.Палтышева и Н.И. Брико.-М.: ГЕОТАР-медиа, 2008.- 400 с.

76. Овсянкина, Е.С. Туберкулез у детей и подростков / Е.С. Овсянкина // Медицинская газета.-2011,- №2 (7131).- С. 9.

77. Онищенко, Г.Г. Гепатит В, С и D проблемы диагностики, лечения и профилактики / Г.Г. Онищенко и др. // Тез. док. IV Российской научно-практической конференции. М., 2006.- С. 263-267.

78. Онищенко, Г.Г. Заболеваемость инфекциями, управляемыми средавами специфической профилактики, в Российской Федерации и задачи по ее снижению и ликвидации/ Г.Г. Онищенко // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунологии.- 2003.- №2.- С. 16 28.

79. Онищенко, Г.Г. О государственных мерах по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционными гепатитами / Г.Г. Онищенко // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2002,- № 3.- С. 3-8.

80. Онищенко, Г.Г. Распространение вирусных Гепатитов как угроза национальной безопасности / Г.Г. Онищенко, JI.A. Дементьева // Журнал микробиологии и иммунобиологии. 2003.- № 4.-С. 93 99.

81. Орлова, И.И. Хронический гепатит С / И.И. Орлова и др. // Вопросы современной педиатрии.-2004.-т 3. прил. N4. -С.59-65.

82. Павлов, А.И. Этиологические факторы циррозов печени с летальным исходом./ А.И. Павлов и др.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2005,- № 2.- С. 68-72.

83. Пальцев, М.А. Молекулярная медицина/ М.А.Пальцев / / Вестник молодых ученых. 2002. - № 4. - С. 64-84.

84. Панова, А.Е. Наркозависимость и туберкулёз как моно- и микст-инфекция : автореф. дис. . канд. мед. наук : 03.00.07, 14.00.36 / Панова Анна Евгеньевна. Владивосток, 2007,- 25с.

85. Перельман, М.И. Принципы противотуберкулезной работы в России/ М.И. Перельман / / Фтизиатрия: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 31-34.

86. Петренко, Т. И. Туберкулёз лёгких в сочетании с хроническими вирусными гепатитами: диагностика, лечение, прогноз : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.26, 14.00.10 / Петренко Татьяна Игоревна.-Новосибирск, 2008.- 40 с

87. Петренко, Т.И. Клинико-биохимический статус больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими хроническими гепатитами В и/или С / Т.И. Петренко, В.А. Краснов, Ю.М. Харламова и др. // Пробл^Б туберкулеза и болезней легких. 2006. - № 3. - С. 42-45.

88. Петров, Р.В. Иммунология./ Р.В. Петров- М,: Медицина,- 1987.-235с .

89. Попова, O.E. Оценка гуморального иммунного ответа на вакцинацию против гепатита В и А : автореф. дис. . канд. мед. Наук : 14.00.30 / Попова Оксана Евгеньевна.- Москва, 2004.- 24 с.

90. Романенко, В.В. Эпидемиологические особенности гепатитов В и С и региональная тактика вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.30 / Романенко Виктор Васильевич,- М., 2000,- С.31.

91. Российская Федерация. Министерство здравоохранения. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации : Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №109, 21 мар. 2003.

92. Российская Федерация. Правительство. О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" : Постановление Правительства Российской Федерации № 892, 25 дек. 2001 // Рос. Газ. 2001. -23 июн.

93. Ряхина, Н. А. Эпидемиология и профилактика туберкулеза в тюменской областидиссертация : дис. . канд. мед. наук : 14.00.33 : защищена 19.06.08 / Ряхина Наталья Александровна.- Тюмень, 2008.- 177 с.

94. Санитарно-эпидемиологические, правила 3.1.958-00 Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами, введ. 1 июл. 2000. М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрва России, 2000.- 22 с.

95. Санитарно-эпидемиологические правила 3.1.1.2341-08 Профилактика вирусного гепатита В, введ. 1 июн. 2008.- М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2008,- 19 с.

96. Санитарно-эпидемиологические правила 3.1.1295-03. Профилактика туберкулеза, введ. 25 июн. 2003. М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрва России, 2003.- 13с.

97. Сацук, A.B. Заболеваемость туберкулёзом работников судебно-медицинских учреждений города Москвы. Профессиональные факторы и группы риска / A.B. Сацук, В.Г. Акимкин, И.А. Храпунова и др.. // Инфекционные болезни. М., 2010.-т. 8. прил. № 1,- С. 283.

98. Семененко, Т.А. Вакцина Твинрикс для профилактики гепатита А и В / Т.А. Семененко // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика,- 2007.- № 2 (33).- С. 53-55.

99. Семененко, Т.А. Иммунный ответ при вакцинации против гепатита В у лиц с иммунодефицитными состояниями / Т.А. Семененко // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика.- 2011.- № 1 (56).- С 51 59.

100. Семенов, С. И. Эпидемиологические особенности и клиническая характеристика вирусных гепатитов В, С и дельта в Республике Саха (Якутия) : дис. . д-ра мед наук : 14.00.10, 14.00.30 / Семёнов Сергей Иннокентьевич.- Москва, 2007 г. 268 с.

101. Соловьев, Е.О. Социальные группы среди впервые выявленных больных туберкулезом в Ярославской области/ Е.О. Соловьев, Б.С. Кибрик, В.М. Лобановский и др. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. -М., 2007. С. 35-36.

102. Соломай, T.B. Эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов и туберкулеза и обоснование мероприятий в очагах микст-инфекции : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.30 / Соломай, Татьяна Валерьевна. Санкт-Петербург, 2003г. 21с.

103. Специфическая иммунопрофилактика и иммунотерапия инфекционных заболеваний / Т.А. Канашкова и др.. Минск.: БГМУ, 2009г. с. 23-39

104. Стародубов, В.И. Туберкулез у мигрирующего населения и его влияние на эпидемическую ситуацию в крупном мегаполисе/ В.И. Стародубов, В.ИЛитвинов, И.М. Сон и др. // Проблемы туберкулёза.- 2002.- №6.- С. 5-7.

105. Стрельцова, E.H. Влияние экологических факторов на эпидемиологию туберкулеза в Астраханской области/ E.H. Стрельцова, Л.А. Винник // Проблемы туберкулёза.- 2004,- № 5.- С. 35-37.

106. СудаковаЕ.В. Заболеваемость наркологическими расстройствами населения города Москвы в 2010 году. Информационный бюллетень М. 2010г. с.6-17.

107. Трифонова, Н. Ю. Оценка экономического ущерба в связи с туберкулёзом / Н. Ю. Трифонова, В.В. Борисенко // Мат. Конф. Медико-социальная профилактика основа управления здоровьем населения.-Татарстан. - 2009.- С. 49-50.

108. Учайкин, В.Ф. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей / В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич , Т.В. Чередниченко.- М.: Новая волна, 2003.- С. 3-194.

109. Филинюк, О.В. Факторы риска, ассоциированные с множественно лекарственно-устойчивым туберкулезом : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.01.16, 14.03.03 / Филинюк Ольга Владимировна.- Новосибирск, 2011,- 46 с.

110. Фоменкова, H.A. Гепатиты у больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией / H.A. Фоменкова, A.M. Пантелеев, E.H. Виноградова и др. // Туберкулёз сегодня: материалы Рос. съезда фтизиатров, 7-го, Москва, Россия, 3 июн-5 июн.2003. М., 2003.-С. 230-230.

111. Фтизиатрия / И.С.Гельберг, и др.. Минск : Вышэйшая школа, 2009.336 с.

112. Харламова, Ю.М. Клинико-биохимическая характеристика больных туберкулёзом лёгких с сопутствующими хроническими гепатитами В и/или С: автореф. дис. . канд. мед. Наук: 14.00.26 / Харламова Юлия Михайловна. Новосибирск, 2005. - 21 с.

113. Храпунова И.А. Санитарно-эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями медицинского персонала: автореф. дис. . д-ра.мед.наук: 14.00.30 / Храпунова Изабелла Абрамовна. Москва, 2004,- 197с.

114. Храпунова, И.А. Заболеваемость медицинских работников Москвы гепатитом В: итоги иммунизации / И.А.Храпунова // Эпидемиология и инфекционные болезни. Москва, 2003. - № 3. - С.25 -28.

115. Частная эпидемиология: в 2 т./под ред.Б.Л. Черкасского. М: "ИНТЭРСЭН", 2002,- 672 с.

116. Черкасский, Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека / Б.Л. Черкасский. М.: Медицинская газета, 1994. - 617 с.

117. Чернявская,О.П. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации в 2009-2010гг. (информационный сборник статистических и аналитических материалов) /О.П.Чернявская, Т.Т. Штинова. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии, 2011, 16 с.

118. Шагинян, И.А. Роль и место молекулярно-генетических методов в эпидемиологическом анализе внутрибольничных инфекций/ И.А. Шагинян // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000.-Т.2, №3.-С.82-95.

119. Шаханина, И. Л. Вирусные гепатиты в России в 2000 году: распространенность и экономические потери / И.Л. Шаханина, О.И. Радуто // Материалы VIII Съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Т. 3. М., 2002. - С. 8586.

120. Шахгильдян, И.В. Медицинская вирусология / И.В. Шахгильдян, Д.К. Львов; под ред. Д.К. Львова. М.: МИА, 2008. - 656 с.

121. Шахгильдян, И.В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, Г.Г. Онищенко. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003 .-384с.

122. Шахгильдян, И.В. Хронические гепатиты в Российской Федерации/ И.В. Шахгильдян, А.А. Ясинский, М.И. Михайлов и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. - № 6. - С.3-9.

123. Шилова, М.В. Распространенность туберкулёза в Российской Федерации / М.В. Шилова // Эпидемиология и санитария. -2009. -№15 С.5-11.

124. Шилова, М.В. Туберкулез в России в 2005 г. / М.В. Шилова. Воронеж: ВГПУ, 2006. - 134 с.

125. Шляхтенко, Л.И. Гепатит В, С и Д проблемы диагностики, лечения и профилактики. Л.И. Шляхтенко //тезисы докладов V Российской научн.-практ. конф.- М., 2003. - С. 346-347.

126. Эргешов, А.Э. Особенности течения и лечения внутригрудного туберкулёза у детей с патологией печени и желчевыводягцих путей: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.26 / Атаджан Эргешович Эргешов . -М., 1989.-25 с.

127. Artini, М. Detection of implicative intermediates of viral RNA in peripheral blood mononuclear cells from chronic hepatitis С virus carriers. / M. Artini et al. // Arch. Virol. Suppl. 1993. - Vol.8. - P. 23-29.

128. Banatvala, J.E. Hepatitis В vaccine do we need boosters? /J.E. Banatvala, P. Van Damme// J. Viral. Hepat. - 2003. - Vol. 10 (1). - P. 1-6.

129. Bauer, T. Hepatitis В surface antigen-specific T and В cell memory in individuals who had lost protective antibodies after hepatitis В vaccination. /T.Bauer, W.Jilg // Vaccine, 2006. - Vol. 24 (5). - P.572-577.

130. Bliven, E. E. The role of chronic hepatitis in isoniazid hepatotoxicity during treatment for latent tuberculosis infection. / E.E. Blivlen, L.J. Podewils// The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2009.- Vol. 13, №9.- P. 1054-1060.

131. Chan, Kin-Sang Treatment of tuberculosis in presence of hepatic and renal impairment / Kin-Sang Chan // Respirology. 2008. - Vol. 13 (3). - P. 100-107

132. Chan, P-C. Latent tuberculosis infection treatment for prison inmates: a randomised controlled trial / P-C.Chan, C-H.Yang, L-Y.Chang et al. // The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2012. - Vol.16, №5.- P. 633-638

133. Chawin, S. Viral hepatitis and HlV-associated tuberculosis: Risk factors and ТВ treatment outcomes in Thailand / S. Chawin, W.Kittikraisak et al. // BMC Public Health. 2008. - Vol. 8, №1. - p. 245-10

134. Chien, J-Y. Hepatitis C virus infection increases hepatitis risk during antituberculosis treatment / J-Y. Chien, R-M.Huang, J-Y.Wang et al. // The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2010. -Vol.14, №5. -P. 616-621

135. Dalla, Gasperina D. Pulmonary Tuberculosis in an HIV and Hepatitis C Virus-Coinfected Kidney-Pancreas Transplant Recipient / Gasperina D.Dalla, M. Tozzi, N. Astuti et al. // Transplantation Proceedings. 2011. - Vol. 43, №4. -P.1206-1209

136. Dienstag, J.L. Acute viral hepatitis / J.L.Dienstag, K.J Isselbacher // Harrison's principles of internal medicine, 16th ed. 2005. - Vol. 2. - P. 182238

137. Dowdy, D.W. Economic analyses of diagnostics for tuberculosis: what"s the point? / D.W. Dowdy // Expert Review of Pharmacoeconomics and Outcomes Research. 2012. - Vol.12, №2. - P.137-139

138. Fenner, L. The evolution of tuberculosis and the need for systems epidemiology / L. Fenner, M.Egger, S. Gagneux // International Journal of Epidemiology. 2009. -Vol 38 (6). - P. 1425-1428

139. Furione, M. HCV genotyping by three methods: analysis of discordant results based on sequencing / M. Furione, L.Simoncini, M.Gatti et al. // Journal of Clinical Virology. 1999. - Vol.13, №3. - P. 121-130

140. Gameiro, R. Vaginal shedding of hepatitis C virus / R. Gameiro et al. // International Journal of Std & Aids.-2001.-Vol.12.-P. 717-721.

141. Gerberding, J.L. Recommendations and Reports: Hepatitis A and B vaccines / J.L. Gerberding et al. // Morbility and Mortality Weekly Report. 2003. -Vol. 52 (RR01). - P. 34-36.

142. Guerra, C. Control of Mycobacterium tuberculosis growth by activated natural killer cells / C.Guerra, K.Johal, D. Morris et al. // Clinical & Experimental Immunology. 2012. - Vol.168, №1. - P. 142-152

143. Hoofnagle, J.H. Management of hepatitis B: summary of a clinical research workshop / J.H. Hoofnagle, E. Doo, T.J. Liang et al. // Hepatology. 2007. -Vol.45. -P.10561075

144. Idilman, R. Bronhoalveolar lavage fluid analysis individuals with chronic hepatitis C / R. Idilman et al. // Journal of Medical Virology. 2002. -Vol.66. - P. 34-39

145. Jules, L. Hepatitis B Virus Infection / L. Jules, M.D. Dienstag // New England Journal of Medicine. 2008. - №359. - P. 1486-1500

146. Kaneko, Y. Drug-induced hepatotoxicity caused by anti-tuberculosis drugs in tuberculosis patients complicated with chronic hepatitis / Y.Kaneko, N.Nagayama, Y.Kawabe et al. // Kekkaku. 2008. - Vol. 83, №1. - p. 13-19

147. Killingley, B. Tuberculosis complicating treatment of hepatitis C in an HIV-infected haemophilia A patient /B. Killingley, S.Bhagani, G.Slapak et al. / Haemophilia. 2006. - Vol. 12, №5. - P.545-547

148. Klein, Marina B. Cohort Profile: The Canadian HIV-Hepatitis C Co-infection Cohort Study / Marina B. Klein, Sahar Saeed, Hong Yang et al. // International Journal of Epidemiology. 2010. - Volume 39(5). - P. 11621169.

149. Kuniholm, V.H. Risk factors and algorithms to identify hepatitis C, hepatitis B and HIV among Georgian tuberculosis patients / V.H.Kuniholm, J.Mark , M. Aiadashvili et al. // International Journal of Infection Diseases. 2008. -Vol.12, №1. - P. 51-56

150. Lascus, T. Detection and analysis of hepatitis C virus sequences in cerebrospinal fluid / T. Lascus et al. // Journal of Virologicals Methods. -2002. Vol.76. - P. 10064-10068.

151. Lok, A.S. Chronic hepatitis B / A.S. Lok, B.J. McMahon // Hepatology. -2007.-№45.-P. 507539.

152. Lonnroth, K. A consistent log-linear relationship between tuberculosis incidence and body mass index / K. Lonnroth, B.G. Williams, P. Cegielski, C. Dye // International Journal of Epidemiology. 2010. - № 39(1). - P.149-155.

153. Lopes, C.L.R. Hepatitis C virus infection in patients with tuberculosis in Central Brazil / C.L.R.Lopes, S.A.Teles, M.A.D.Matos et al. // The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2011. - Vol. 15, №10. - P.1397-1402

154. McMahon, B.J. Antibody levels and protection after hepatitis B viccine: results of a 22-year follow-up study and response to a booster dose /B.J.McMahon, C.M. Dentinger, D.Bruden et al. // Journal Infection Diseases 2009. -Vol.200(9). - P. 1390-1396

155. Nelson, M. Management of advanced HIV disease in patients with tuberculosis or hepatitis co-infection / M.Nelson, M.Lipman // International Journal of Clinical Practice. Wiley-Blackwell. - 2006. - Vol.60, №8. - P. 976983

156. Piesen, Y. Tuberculose dans le monde. Donnees epidemiologigues/ Y. Piesen, G.A. Rosselle, P. Gartside et al. // Concours med. 1998. - Vol.120, № 23. -P. 1634.

157. Reducing Risk, Promoting Healthy Life: The World Health Report 2002. -Geneva: WHO, 2002. 248 p.

158. Roholm, K. Changes in the liver in acute epidemic hepatitis (catarrhal jaundice) based on 38 aspiration biopsies / Kaj Roholm, Poul Iversen // Acta Pathologica et Microbiologica Scandinavica. 2010. - Vol. 16, №4. - P. 427442

159. Suzanne, M. Commentary: Socio-economic determinants of tuberculosis in Recife, Brazil/ M. Suzanne // International Journal of Epidemiology. 2009. -№38(5).- P.1295-1296

160. Teleman, D. M. Hepatotoxicity of tuberculosis chemotherapy under general programme conditions in Singapore /D.M.Teleman, E.C.Chee, B.A.Earnest, T.Y.Wang// The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. -2002,- Vol. 6, №8. P.699-705

161. Verver, S. Proportion of tuberculosis transmission that takes place in households in a high-incidence area.// S.Verver, R.M.Warren, Z.Munch et al. //Lancet.- 2004. Vol.363. - P.212-214.

162. Weiguo, X. Adherence to anti-tuberculosis treatment among pulmonary tuberculosis patients: a qualitative and quantitative study / Xu Weiguo, Lu Wei et al. // BMC Health Services Research. 2009. Vol. 9, №1. - P. 169-177