"Основные принципы дифференциальной диагностики и гормональной коррекции надпочечниковой гиперандрогении у больных с врожденной дисфункцией коры надпочечников". тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Арутюнян, Элла Мкртичевна

• Арутюнян, Элла Мкртичевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Арутюнян, Элла Мкртичевна

ВВЕДЕНИЕ.6.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.11.

1.1. Классификация гиперандрогенных состояний.11.

1.2. Пути биосинтеза и метаболизм андрогенов, их физиологическая роль в женском организме.14.

1.3. Врожденная дисфункция коры надпочечников.21.

Глава И. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.42.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.42.

2.2. Методы исследования.50.

Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.53.

3.1. Особенности менструальной и репродуктивной функций пациентов с надпочечниковой формой гиперандрогени.53.

3.2. УЗИ-показатели состояния матки и яичников у женщин с надпочечниковой гиперандрогенией.55.

3.3. Результаты гормонального исследования больных с различными типами гиперандрогении.57.

3.4. Результаты гормонального исследования больных с различными формами надпочечниковой гиперандрогении.65.

Глава IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.72.

Глава V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.82.

ВЫВОДЫ.109.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Основные принципы дифференциальной диагностики и гормональной коррекции надпочечниковой гиперандрогении у больных с врожденной дисфункцией коры надпочечников".»

Гиперандрогения — патологическое состояние, обусловленное действием избыточной продукции андрогенов на органы и ткани-мишени, она является одним из самых распространенных гормональных нарушений наблюдающейся у 5% женщин в популяции и у 35 - 41 % пациенток, страдающих бесплодием, обусловленным хронической ановуляцией (Barbieri R.L.,1990.) [76]. По данным различных авторов, гиперандрогенные состояния диагностируют у 10-30% пациенток (Роговская С.И. и др. 2002) [59; 115.].

Составляя 1,3-4% от всех гинекологических заболеваний, синдром ГА является одной из наиболее частых причин нарушения репродуктивной функции женщины: олигоменореи, ановуляции и, как следствие, бесплодия (Манухин И.Б., Геворкян М.А. и др. 2006 ) [44].

ГА проявляется совокупностью признаков поражения кожи и ее придатков (себорея, акне, гирсутизм, алопеция), характеризующихся термином «андрогензависимая дермопатия», в значительной мере усугубляющим социально-психологические, межличностные отношения у большинства пациенток, нередко вызывая тревогу, депрессию, снижение качества жизни. В связи с этим проблема ГА имеет не только медицинское, но и социальное значение [47; 130].

Известно, что гиперандрогения имеет два основных источника - яичники и надпочечники. Выявление источника гиперандрогении представляет значительные трудности. Диагностика конкретной клинической формы гиперандрогении сложна, что обусловлено многофункциональностью эндокринной системы, полиморфизмом изучаемой патологии, преобладанием сочетанных форм.

Диагностика и лечение различных форм гиперандрогении находятся на стыке многих разделов медицины: акушерства и гинекологии, эндокринологии, дерматологии, андрологии и др.

Между тем выделение формы гиперандрогении безусловно важно для назначения адекватной, патогенетически обусловленной терапии. (Вихляева Е.М. 2002) [8; 22; 50]. Именно отсутствие такого подхода, длительное применение фармакологических средств без установления источника гиперандрогении и определения показаний к этиотропной терапии служит причиной большинства врачебных ошибок при ведении данного контингента больных.

Все выше изложенные данные свидетельствуют об актуальности данной проблемы, убеждают в необходимости совершенствования методов обследования больных с гиперандрогенией, поиска оптимальных диагностических критериев, позволяющих более точно определить источник и форму гиперандрогении, совершенствование методов дифференциальной диагностики и гормональной коррекции надпочечниковой гиперандрогении при врожденной дисфункции коры надпочечников.

Цель исследования.

Определить клинические и лабораторные критерии дифференциальной диагностики врожденной дисфункции коры надпочечников, а также разработать принципы патогенетически обоснованной терапии надпочечниковой гиперандрогении.

Задачи исследования.

Для достижения намеченной цели поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ результатов клинического обследования больных с надпочечниковой, сочетанной и яичниковой формами гиперандрогении.

2. Определить диагностические лабораторные критерии дифференциальной диагностики больных со стертыми формами врожденной дисфункции коры надпочечников.

3. Провести оценку состояния репродуктивной системы у женщин со стертыми формами врожденной дисфункции коры надпочечников.

4. Разработать принципы гормональной коррекции, учитывая тип, и патогенетическую форму гиперандрогении.

5. Оценить эффективность патогенетически обоснованной терапии больных с надпочечниковой гиперандрогенией.

Научная новизна.

Впервые был исследован весь спектр метаболизма андрогенов: Тоб, Тсв, ДГТ, Ан; ДГА-С, 170НП у больных с различными формами гиперандрогении в динамике менструального цикла, а также разработаны критерии дифференциальной диагностики надпочечниковой, сочетанной и яичниковой форм гиперандрогении.

Впервые проведена оценка соотношений основных андрогенов (Тобщ., Тсв., ДГТ) с эстрогенами Тоб./Е2, Е2/Тсв., ДГТ/Е2 у больных с различными формами гиперандрогении в динамике менструального цикла и определена клиническая важность данных коэффициентов в клинической реализации гиперандрогении.

Проведена оценка состояния репродуктивной функции больных с различными формами гиперандрогении, а также разработаны принципы гормональной коррекции, учитывая тип, и патогенетическую форму гиперандрогении.

Практическая значимость.

Исследование всего спектра стероидных и пептидных гормонов в динамике менструального цикла позволило нам определить диагностические критерии дифференциальной диагностики, а также состояние репродуктивной функции различных форм гиперандрогении, что позволило нам с большей точностью определить и дифференцировать стертые формы врожденной дисфункции коры надпочечников. Точное выявление источника гиперандрогении позволяет определить патогенетически более обоснованную терапию и повысить ее эффективность с нормализацией показателей как продукции, так и метаболизма андрогенов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В зависимости от источника гиперандрогении (надпочечники, яичники или их сочетание) клинические и лабораторные признаки имеют однонаправленный характер нарушений метаболизма андрогенов, клинические различия при этом определяются степенью повышения их уровней и влиянием на состояние репродуктивной системы.

2. У больных с надпочечниковой гиперандрогенией выявляются выраженные нарушения продукции и метаболизма андрогенов при незначительных изменениях в репродуктивной системе. Самые сложные нарушения гормональных параметров характерны для пациенток СГА, при которой источником повышенной продукции андрогенов являются как яичники, так и надпочечники, на фоне имеющихся нарушений репродуктивной системы.

3. Высокая эффективность патогенетически обоснованной терапии на основании разработанных диагностических критериев с точным установлением основного источника гиперандрогении (яичники, надпочечники или их сочетание) при стертых формах врожденной дисфункции коры надпочечников позволяет добиться как нормализации показателей продукции стероидных гормонов и метаболизма андрогенов у пациенток, так и функций репродуктивной системы.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику гинекологического отделения городской клинической больнице №67 северозападного округа г. Москвы, Медицинском Женском Центре. Материал диссертации используется в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры акушерства и гинекологии МПФ ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ на базе кафедры акушерства и гинекологии МПФ ММА им. И.М. Сеченова. Основные положения, обсуждение диссертации состоялось на научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии МПФ ММА им. И.М. Сеченова, протокол №3 от 8 октября 2008г. По материалам диссертации было опубликовано 4 работы в виде научных статей и тезисов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, изложения результатов собственных исследований с их обсуждением, выводов, практических рекомендаций и списка основной использованной литературы, включающего 62 отечественных и 68 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 122 страницах машинописи, иллюстрирован 23 таблицами, 24 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Арутюнян, Элла Мкртичевна

выводы

1. При проведении дифференциальной диагностики гиперандрогенных состояний у женщин целесообразным является определение основных показателей продукции и метаболизма андрогенов (Тоб., Тсв., ДГТ, Ан, ДЕА-С, 170НП), а также соотношений андрогенов и эстрогенов (Тоб/Е2, ДГТ/Е2, Е2/Тсв.) в динамике менструального цикла с целью выявления источника ГА и нарушений в репродуктивной системе.

2. Клиническими критериями дифференциальной диагностики стертой формы врожденной дисфункции коры надпочечников являются выраженные признаки андрогензависимой дермопатии (гирсутизм, акне, жирная себорея, алопеция) и незначительные нарушения менструальной (олиго- и опсоменорея -37,2%) и репродуктивной функций.

3. У больных с надпочечниковой формой гиперандрогении выявляются нарушение как продукции, так и метаболизма андрогенов: повышение уровней Тоб., Тсв., ДГТ, повышение соотношения Т/Е2, ДГТ/Е2 а также повышение уровней предшественников половых стероидов-ДЭА-С и 17-ОНП.

4. Сочетанная форма гиперандрогении является клинически тяжелой и наиболее сложной формой для диагностики и последующей гормональной терапии. У пациенток данной группы выявляются нарушения на всех этапах продукции и метаболизма андрогенов, что требует коррекции нарушенного стероидного равновесия как на уровне надпочечников, так и на уровне яичников.

5. Для диагностики стертой формы врожденной дисфункции коры надпочечников имеет значение определение источника, а не характера ферментопатии, поскольку имеют однонаправленный характер нарушений метаболизма андрогенов, клинические различия при этом определяются степенью повышения их уровней.

6. Для женщин с НГА характерны овуляторные циклы и НЛФ выявляется в 23,25%. У больных с СГА нарушения в репродуктивной системе более выражены и в 37,84% наблюдений выявляются НЛФ и в 62,16% ановуляция. У подавляющего числа больных с ЯГА диагностировано бесплодие (93,3%) и нормоэстрогенная ановуляция (97,8%).

7. Проведение патогенетической терапии с точным определением источника ГА позволяет снизить показатели нарушенного метаболизма андрогенов до уровня андрогенов здоровых негирсутных женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании женщин с жалобами на кожные проявления гиперандрогении следует определять характер и степень нарушений менструального цикла. Определение гормонального профиля на 21-23 день менструального цикла наиболее показательно, так как выявляет не только повышение андрогенов, но и состояние репродуктивной функции.

2. При исследовании гормонального профиля в диагностике источника гиперандрогении необходимо определять уровень всего спектра стероидных (Тоб, Тсв, Ан, ДГТ, 170НП, ДГА-С, П, Е2), а также пептидных (ЛГ, ФСГ, Прл, АКТГ, ТТГ) гормонов. Наиболее важно оценивать гиперандрогенное состояние, определяя соотношения Тоб/Е2, Е2/Тсв., ДГТ/Е2.

3. Для больных с надпочечниковой гиперандрогенией диагностическими критериями являются: повышение концентрации Тоб., Тсв., ДГТ, ДЭА-С, 170НП, а также высокий уровень соотношения Тоб/Е2 и ДГТ/Е2 и незначительные нарушения менструальной и репродуктивной функций.

4. Препаратом выбора глюкокортикоидной терапии при стертых формах врожденной дисфункции коры надпочечников является дексаметазон в дозе 0,125 - 0,5 мг, так обладает влиянием не только на продукцию, но и на метаболизм андрогенов. Продолжительность курса лечения решается индивидуально для каждой пациентки

5. Для больных с сочетанной формой гиперандрогении характерны нарушения менструальной функции по типу опсоменореи изменения на всех этапах продукции и метаболизма андрогенов: повышение Тоб>, Тсв., Ан, коэффициента ЛГ/ФСГ, увеличение объема яичников и соотношений андрогенов и эстрогенов Тоб./Е2. Пациентки с сочетанной формой гиперандрогении требуют индивидуальной оценки нарушенного стероидного равновесия с целью выбора тактики лечения, поскольку выявляется как НЛФ, так и ановуляция.

6. При лечении пациенток с сочетанной гиперандрогенией важным выбором патогенетически обусловленной терапии является применение как препаратов влияющих на синтез андрогенов в яичниках (КОКи), так и на продукцию андрогенов надпочечниками. Выбор препаратов и длительность лечения определяется индивидуальными показатели стероидного профиля крови и нарушениями в репродуктивной системе.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Арутюнян, Элла Мкртичевна, 2009 год

1. Адаскевич И.П. Акне вульгарные и розовые. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003

2. Айламазян Э.К., Гзгян A.M., Ниаури Д.А. и др. Клиническая эффективность ципротерона ацетата при лечении больных с синдромом поликистозных яичников. Вестн Рос ассоц акуш-гин 2000; 1: 76-78.

3. Андреева Е.Н., Карпова Е.А., Пищулин А.А. Опыт применения нового орального контрацептива "Жанин" в коррекции андрогензависимых дермопатий при СПКЯ. Гинекология. 2002; 4 (4): 24-30.

4. Анциферов М.Б., Григорян Щ.Р., Чернова Т.О. Возможности применения препарата Сиафор (метформин гидрохлорид) у женщин с синдромом поликистозных яичников и избыточной массой тела. Пробл. репродукции. 2001;2:49-55.;

5. Аншина М.Б, Принципы гормональной диагностики в лечении бесплодия: показания, интерпретация результатов, ошибки (клиническая лекция). Пробл репрод 2004; 10: 2: 6-12.

6. Асецкая И.Л., Белоусов Ю.Б. Место Диане-35 и других оральных контрацептивов в лечении акне и себореи у женщин. Фарматека 2001; 6: 2224.

7. Белоусов Ю.Б. Место Диане-35 и других оральных контрацептивов в лечении акне и себореи у женщин. Фарматека 2001; 6: 22-24.

8. Вихляева Е.М. Болезнь поликистозных яичников. Азиатский вестник 1999; 5: 1-2: 60-73.

9. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М: Медицинское информационное агенство 2002; 360-395.;

10. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М: МИА 2000; 236-238.;

11. П.Гивенс Д. Нарушения половой функции у женщин. В кн.: Эндокринология. Под ред. Н. Лавина (пер. с англ.). М: Практика 1999; 323-340.;

12. Гилман А. Г. Клиническая фармакология. М. Практика, 2006. С. 29, 39, 53,101, 1269-1280.;

13. Глазкова О.И. Оптимизация диагностики и лечения бесплодия у женщин с хронической ановуляцией и гиперандрогенией: Автореф. Дис. . канд. Мед. Наук. М 1999; 23,31;

14. Н.Григорян О.Р., Анциферов М.Б. Современные аспекты патогенеза инсулинорезистентности при синдроме поликистозных яичников и возможности ее коррекции у женщин с избыточной массой тела. Пробл репрод 2000; 3: 21-25.

15. Давыдов А.И. Гормональная контрацепция. Пособие для практикующих врачей. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2003.;

16. Двуреченская О.В. Использование КОК для коррекции гиперандрогении у женщин фертильного возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук Краснодар 2003; 22.

17. Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы. М: Медицина 2000; 3246, 382-396;

18. Дедов И.И., Андреева Е.А., Пищулин А.А., Карпова Е.А. Синдром гиперандрогении у женщин. Патогенез, клинические формы, дифференциальная диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей. М 2003; 42.;

19. Дедов И.И., Андреева Е.Н., Пищулин А.А. Синдром гиперандрогении у женщин. Методическое пособие для врачей. М 2006; 3-40.

20. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология М: Медицина 2000; 631,248-249,304-311.

21. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. М 2002; 119-130.;

22. Дзенис И.Г., Бахарев В.А., Фанченко Н.Д., Дуринян Э.Р., Назаренко Т.Д., Сотникова Е.И. Стероидогенез в надпочечниках при синдроме поликистозных яичников. Пробл репрод 1997; 3: 11-15.

23. Добрачева А.Д., Гончаров Н.П., Тодуа Т.Н., Нижарадзе И.Д. Состояниестероидогенеза в надпочечниках и гонадах у больных поликистозом яичников при ингибировании гонадотропной функции. Пробл эндокринол 1999; 45: 1:34-37.;

24. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Филатова Л.А., М. Ю. Герасимович. Синдром поликистозных яичников: современные возможности гормональной терапии // Гинекология — 2007 — Том 9, N 1 — С. 57-59.;

25. Иен С.С.К. Хроническая ановуляция, обусловленная периферическими эндокринными нарушениями. В кн.: Репродуктивная эндокринология. Т.1. Под ред. С.С.К. Йена и Р.Б. Джаффе (пер.с англ.). М: Медицина 1998; 612702.;

26. Качалина Т.С. Гиперандрогения и невынашивание беременности,// Российский вестник акушера-гинеколога 2004 - №3

27. Качалина Т.С. Особенности клинического течения синдрома гиперандрогении и принципы его терапии у девочек-подростков. Российский вестник акушера-гинеколога №3/2004г.;

28. Крымская М.Л. / Акуш. и гинекол., с.53-56, N9, 1980.

29. Кузнецова И. В., Побединский Н. М. Женское здоровье. 2004; 2: 11-4,

30. Кузнецова И.В., Корсунская И.М., Дворянкова Е.В., Журнал «Трудный пациент», №6-7-2007;

31. Кузьмина С.А. значение клинико-гормональных параллелей у больных с нарушением репродуктивной функции на фоне гиперандрогении: Автореф. Дис., . канд. Мед. Наук. Волгоград 2001; 24.;

32. Кузьмина С.А. Особенности эхографической диагностики некоторых вариантов синдрома гиперандрогении SonoAce-Ultrasound медицинскийжурнал по ультрасонографии, N9 -2001- с. 67-72.

33. Кулаков В.И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Под ред. В.И.Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005; 34-7.

34. Кулаков В.И. Эндокринное бесплодие у женщин. Диагностика и лечение. Практическое руководство. М2000; 80.;

35. Лавин Н. Эндокринология. Пер. с англ. М: Практика 1999; 222-239.;

36. Латыпова Н.Х. Простая вирилизирующая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников // Гинекология 2000/Т2/ №4

37. Левин Л.Э. Врожденная гипертрофия коры надпочечников. В кн.: Эндокринология. Под ред. Н.Лавина (пер. с англ.). М: Практика 1999; 222242.

38. Липсетт М.Б. Стероидные гормоны. В кН.: Репродуктивная эндокринология. Т.1. Под ред. С.С.К. Йена и Р.Б. Джаффе (пер. с англ.). М: Медицина 1998; 193-211.

39. Майорова А.В., Шаповалов B.C., Ахтямов С.Н. Угревая болезнь в практике врача-дерматокосметолога. М.: Фирма Клавель, 2005; 6-85.;

40. Манухин И.Б., Геворкян М.А. Синдром поликистозных яичников (клиническая лекция). Пробл. Репрод. 1999; 5: 6: 13-18.;

41. Манухин И.Б., Геворкян М.А. Синдром поликистозных яичников. Пробл репрод 2002; 3: 2-8.

42. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Чагай Н.Б. Ановуляция и инсулинорезистентность. М. Геотар-Медиа.2006.- с. 107

43. Марченко Л.А., Ильина Л.М. Антиандрогены в гинекологии. М: Медицина 2002; 2-15.;

44. Митьков В. В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М 1997; 3: 132-175.;

45. Монахов С.А., Иванов О.Л., Самгин М.А. Антиандрогенная терапия акне у женщин. Рос журн кожных и венерических болезней 2005; 3: 66-70.

46. Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Байбариной Г.В. Гиперандрогения.

47. Практическое руководство. М 2004; 12-13.;

48. Овсянникова Т.В. и др. Гинекология. 2000; 2 (2): 42^6.5О.Овсянникова Т.В., Сперанская Н.В., Глазкова О.И. Андрогены в физиологии и патофизиологии женского организма. Гинекология 2000; 2: 2: 42-44.

49. Овсянникова Т.В., Фанченко Н.Д., Сперанская Н.В., Глазкова О.И. Пробл репрод 2001; 7: 1: 30—35.,

50. Петеркова, В. А., Семичева, Т. В., Кузнецова, Э. С. и др. Врожденная дисфункция коры надпочечников у детей. М., 2003. С. 19 44, 48;

51. Пищулин А.А. Гиперандрогенные состояния («Вирильный синдром»). В кн.: Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей. Под ред. И.И. Дедова. М. Медицина 2000; 450-463.

52. Пищулин А.А., Бутов А.В., Удовиченко О.В. Синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 1999. - N3. - С. 24-28.

53. Прилепская В.Н., Острейкова Л.И. Гинекология. 2004; 6 (3): 111-3

54. Рибар Р.У. Практическая оценка состояния репродуктивной системы. В кн.: Репродуктивная эндокринология. Т.2. Под ред. С.С.К. Йена и Р.Б. Джаффе (пер. с англ.). М: Медицина 1998; 286-363.;

55. Роговская С.И. Андрогензависимые поражения кожи и возможности их коррекции у женщин (клиническая лекция) Гинекология: 2003/Том 05/N 1.

56. Роговская С.И. Андрогены и антиандрогены// Гинекология 2000. - Т.2, №2. -с.47-51.

57. Роговская С.И., Телунц А.В., Савельева И.С. Акне как проявление синдрома гиперандрогении: методы коррекции. Provisorum 2002, 8: 28-30

58. Самсонова, JI. Н., Зубкова, Н. А. // Фарматека. 2003. № 8. С. 63 65.;

59. СидельниковаВ.М. Привычная потеря беременности. М 2002; 12—130.

60. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. // М.-2003, С 26,36, 188-206, 245.;

61. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М 2000; 592.;

62. Спарк Р. Нарушение секреции пролактина. В кН.: Эндокринология. Под ред. Н. Лавина (пер. с англ.). М: Практика 1999; 160-168.

63. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология: Руководство. Ст-Петербург: Питер 2002; 423-448.

64. Суворова К.Н., Гомболевская С.Л., Камакина М.В. Гиперандрогенные акне у женщин. Новосибирск: Экор, 2000. - С. 124.;

65. Телунц А.В., Особенности клинического течения синдрома гиперандрогении и принципы его терапии у девочек-подростков. Гинекология /2001/ТомЗ/№1;

66. Тер-Аванесов Г. // Эстетическая медицина. — 2004. — Т. III, № 2. — С. 125—131.

67. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Надпочечниковая недостаточность (клиника, диагностика, лечение). Методические рекомендации для врачей. М: Медпрактика 2001; 28-31.

68. Чернуха Г. Е. Гиперандрогении и принципы их терапии у женщин репродуктивного возраста. Качество жизни // Медицина. — 2004. — № 3 (6). — С. 17-20

69. Adams J.M., Taylor А.Е., Crowley W.F., Hall J.E. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 9: 4343-4350.;

70. Arslanian S.A., Lewy V., Danadian K., Saad R. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 4: 1555—1559.;

71. Azziz R., Hincapite L.A., Knochenbauer E.S., Dewailly D., Fox L., Buts L.R., Screening for 21-hydroxilase-deficient nonclassic adrenal hyperplasia among hyperamdrogenic woman: a prospective study. //Fertility and Sterility. VOL, 72,

72. No.5, pp 915-925, November 1999.;

73. Azziz R., Sanchez L.A., Knochenbauer E.S., et al J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004; 89: 2: 453-462.;

74. BarbieriRI. Clin Obstet Gynec 1990; 33 (3): 640-54.;

75. Beylot C, Doutre MS, Beylot-Barry M. Dermatol 1998; 196: 148-52.;

76. Bode, H. H., Rivkees, S. A., Cowley, D. M. et al. // J. Pediatr. 1999. Vol. 134. P. 185-189.;

77. Carmina E., Gonzalea F., Stanczyk F.Z. et al. Hum Reprod 1999; 14: 2: 307— 311.

78. Carmina E., Lobo R.A. Fertility and Sterility, 2003, Vol 79, No 1, 91-94.;

79. Casson P. et al, Ovarian hyperstimulation enhances adrenal DHEAS secretion. Fert Ster. 1996; 65(5): 950-4.

80. Chang R.J. Am J Obstet Gynec 2004; 191: 3: 713-717.

81. Chang S.H., Lee H.H., Wang P.S. et al, J. For mos. Med. Ass 2004, 183, 11; 860864

82. Charmandari E., Brook C.G., Hindmarsh P.C. Eur J Endocrinol 2004; 151: Suppl 3: U77-U82.;

83. Cibula D et al. The role of androgens in determining acne severity in adult women. Br J Dermatol 2000; 143 (2): 399-404;

84. Cibula D., Hill M., Fanta M. et al. Does obesity diminish the positive effect of oral contraceptive treatment on hyperandrogenism in women with polycystic ovarian syndrome? Hum Reprod 2001; 16: 5: 940-944.

85. Dreno B, Poli F. Epidemiology of acne. 20-th World Congress Dermatology. 2002. Ann Dermatol Venerol. Is 132.

86. Dumic M., Ille J., Zunec R. et al. J Pediat Endocrinol Metab 2004; 17: 2: 157164.;

87. Ehrman D.A. Insulin-lowering therapeutic modalities for polycystic ovary Syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 1999; 2: 423-438.; 43;

88. Escobar-Morreale H.F., San Millan J.L., Smith R.R. et al. Fertil Steril 1999; 72: 4:629.638.;

89. Foidart J.M. The contraceptive profile of a new oral contraceptive with antimineralocorticoid and antiandrogenic effects. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 35-42.

90. FaIsetti L, Rosina B, De Fusco D. Serum levels of 3alpha-androstanediol glucuronide in hirsute and non hirsute women. Eur J Endocrinol. 1998; 138:421424.;

91. Forest M.G. Hum Reprod Update 2004; 10: 6: 469-485.

92. Fruzzetti F. et al., Adrenal androgen secretion in PCOS. Fert Ster 1995; 63(4): 734-41.

93. Gollnick H, Albring M, Bril K. J Dermatol Treat 1998; 9: 71-9

94. Hagenfeldt K.B. Growth Horm IGF Res 2004; 14: Suppl A: S67-S71.

95. Hoepffner W., Schulze E., Bennek J. et al. Fertil Steril 2004; 81: 5: 1314-1321.

96. Hughes, I. A. // Seminars in reproductive medicine. 2002. Vol. 20. № 3. P. 229 -241.;99.1nvitti C., De Martin M., Delitala G. et al. Metabolism 1998; 47: 2: 143—148.

97. Jinno, K., Sakura, N., Nomura, S. et al. // Paediatr. Int. 2001. Vol. 43. P. 478 -482.

98. Joint LW/ESRE САН working Group. Consensus Statement on 21-hydroxylase deficiency from The Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and The European Society for Pediatric Endocrinology. // Horm.Res. 2002. Vol. 58. P. 188-195.

99. Joint Lwpes/Espe Cah Working Group. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 9: 4048-4053.;

100. Kim L.N., Taylor A.E., Taylor R.L. Insulin sensitizers and polycystic ovary syndrome: can a diabetes medication trat infertility? Fertil Steril 2000; 73: 6: 1097-1098

101. Kahn J.A., Gordon C.M. Polycystic ovary syndrome, Adolesc. med. 1999. -Vol. 10.-№2-P 321-336.;

102. Kondoh Y., Uemura Т., Ishikawa M. et al. Fertil Steril 1999; 72: 1: 15—20.

103. Kruse В., Riepe F.G., Krone N. et al. Exp Clin Endocrinol Diab 2004; 112: 7: 343-355

104. Kuhl H. New gestagens advantages and disadvantages. Ther Umsch 2001; 58: 9: 527-533108. la Marca A., Morgante G., Paglia T. et al. Fertil Steril 1999; 72: 6: 985—989.

105. Lemay A., Poulin Y. Oral contraceptives as anti-androgenic treatment of acne // J. Obstet. Gynaecol. Can. -2002; 24 (7): 559-567.;

106. Longcope C., Androgen Metabolism In "Gynecology and Obstetrics" ed. by J.J.Sciarra, NY, 1993; 5(2): 1-13.

107. NewM.I., Wilson R.C.W. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 12790-12797

108. Nordenstrom, A., Thilen, A., Hagenfeldt, L. et al. // Clin. Endocrinol. Metab. 1999. Vol. 84. P. 1505 1509.

109. Rittmaster R.S. Antiandrogen treatment of polycystic ovaiy syndrome // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1999; 28 (2): 404-421.

110. Rosenfeld R.L. Endocrinol Metab Clin North Am 1999; 28: 2: 265—293.;

111. Slayden S.M., Moran C., Jr Sams W.M. et al. Hyperandrogenemia in patients presenting with acne // Ferti-Steril. 2001; 75 (5): 889-892.

112. Speiser P.W. J Endocrinol Invest 2001; 24: 9: 681-691

113. Speiser, P. W. // Endocrine Reviews. 2002. Vol. 16. № 2. P. 273 288.;

114. Sperling, M. A. Pediatric Endocrinology. New Jork: Alan R.Liss, 2002. P. 385 -438.;

115. Speroff L., Glass R.H., Kase N.G. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 5th ed., Williams & Wilkins, 1994.

116. Tan J.K., Degreef H. Oral contraceptives in the treatment of acne. Skin Therapy Lett 2001; 6: 5: 1-3.;

117. Thiboutot D.M. Acnivity of tipe 1 5 alpha-reductase is greater in the follicular infirainfundibulum compared with the epidermis. J Eur Acad Dermatol Venerol 2001; 15: 3: 57-61.

118. Tomlinson, J. W., Draper, N., Mackie, J. et al. // Clin. Endocrinol. Metab. 2002. Vol. 87. P. 57 62.

119. Tomlinson, J. W., Stewart, P. M. // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. Vol. 15. P. 61-78.

120. Van der Kamp H.J., Wit J.M. Eur J Endocrinol 2004; 151: Suppl 3: U71-U75.

121. Vexiau P et al. Acne in adult women: data from a national study on the relationship between type of acne and markers of clinical hyperandrogenism. Ann Dermatol Venerol 2002; 129 (2): 174-8.

122. Walker B.R., Rodin A., Taylor N.F., Clayton R.N. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 52: 1:77—80.

123. White, P. C., Speiser, P. W. // Endocrine Reviews. 2002. Vol. 16. № 2. P. 273 -288.;

124. Witchel,. Selma-F, Hyperandrogenism in adolescents. // Ado Lese Med. 2002 Feb. 13(1): 89-99, vi-vii

125. Zimmermann T et al. Drugs Today 1999; 35 (Suppl. C): 79-88

126. Zouboulis C.C., Piquero-Martin J. Update and future of systemic acne treatment //J Dermatology, 2003, 206(1): 37-53