Организационные и методические аспекты системы профилактики ВИЧ-инфекции в условиях сельской местности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, Закоркина, Наталья Аркадьевна

• Закоркина, Наталья Аркадьевна
• 2005

Оглавление диссертации Закоркина, Наталья Аркадьевна

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (Обзор литературы) 10

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ 43

3.1. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Сибирском регионе и Омской области. 43

3.2. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в сельских районах Омской области. 54

3.3. Прогнозирование развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Омской области, его экономические последствия. 77

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕДПОСЫЛОК, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ РАЗВИТИЕ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ 85

4.1. Реализация парентерального (при инъекционном введении наркотиков) и полового путей передачи возбудителей инфекций (на примере эпидемиологических моделей ВИЧ- инфекции - вирусного гепатита В и сифилиса). 85

4.2. Эпидемиологическая характеристика распространенности наркомании. 101

4.3. Анализ информированности населения о факторах, определяющих распространение ВИЧ-инфекции. 108

Глава 5. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ

ИНФЕКЦИИ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ ОМСКОЙ

ОБЛАСТИ 120

5.1. Характеристика территории и населения сельской местности Омской области. 120

5.2. Организационная структура, принципы системы профилактики ВИЧИ, задачи учреждений здравоохранения на территории сельского района. 125

5.3. Характеристика эпидемиологического надзора (серологического скрининга). 136

5.4. Оценка качества и эффективности профилактических мероприятий. 147

5.5. Оптимизация системы профилактики ВИЧ-инфекции в условиях сельской местности. 153

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Организационные и методические аспекты системы профилактики ВИЧ-инфекции в условиях сельской местности»

Актуальность проблемы. Одной из самых серьёзных проблем, с которой столкнулось человечество в конце 20 века, стала ВИЧ-инфекция. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения на конец 2001 года во всем мире насчитывается более 40 миллионов ВИЧ-инфицированных лиц, ежедневно заражается более 16 тысяч человек.

С 1996 года в Российской Федерации произошла резкая активизация эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, что было обусловлено массовым заносом инфекции в среду наркоманов, практикующих внутривенное введение наркотических средств (В.В. Покровский, 2001). Если в 1999 году число выявленных новых случаев ВИЧ-инфекции составляло более 15 тысяч, то в 2001 году - более 93 тысяч человек. Среди ВИЧ-инфицированных лиц, выявленных в 2001г., 92% были заражены при инъекционном использовании наркотических веществ (Г.Г. Онищенко, 2002). На сегодняшний день на отдельных территориях страны сформировался мощный резервуар ВИЧ-инфекции (Иркутская, Тюменская, Московская, Калининградская области, Краснодарский край).

В Омской области до конца 1999 года складывалась сравнительно благополучная эпидемическая ситуация. Однако с 2000г. наметилась тенденция к активизации эпидемического процесса: в 2000г. - 59 и в 2001г. - 106 новых случаев ВИЧ-инфекции. Зарегистрированы случаи ВИЧ-инфекции среди жителей сельских районов. В 2-х районах выявлен вспышечный характер инфекции.

В сельской местности в силу определенных социальных и биологических факторов эпидемический процесс инфекции имеет свои особенности, что определяет необходимость разработки адаптированных профилактических программ.

Вышесказанное определило необходимость углубленного исследования проявлений и причин эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в сельской местности, а также оценки существующей системы профилактических мероприятий для повышения её эффективности.

Цель исследования

Научное обоснование организационных и методических аспектов системы профилактики ВИЧ-инфекции в условиях сельской местности.

Задачи исследования;

1. Изучить особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в сельской местности Омского региона.

2. Разработать прогноз возможного развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в сельской местности Омского региона.

3. Установить факторы, определяющие возможность эпидемического распространения ВИЧ-инфекции среди сельского населения.

4. Оценить существующую систему профилактики ВИЧ-инфекции в сельских районах Омской области. Разработать критерии оценки эффективности и качества противоэпидемических мероприятий.

5. Разработать организационные и методические аспекты повышения эффективности системы профилактики ВИЧ-инфекции в условиях сельских районов.

Научная новизна

Получены новые данные, характеризующие развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в сельской местности.

Впервые на территории сельских районов Омской области проведен углубленный анализ "факторов риска" и определены "территории риска".

Разработаны "Критерии оценки системы профилактики ВИЧ-инфекции в районе", в результате применения которых впервые проведена оценка качества и эффективности комплекса профилактических мероприятий по ВИЧ-инфекции в условиях сельской местности.

Разработаны новые подходы к профилактике ВИЧ-инфекции на территории сельских районов (межведомственная координация на местном (районном) уровне, система мониторинга за показателями эффективности и качества системы профилактики, оценка экономического ущерба от ВИЧ-инфекции, прогнозирование эпидемической ситуации и др.).

Практическая значимость работы и внедрение в практику.

Разработанные "Критерии оценки системы профилактики ВИЧ-инфекции в районе" позволяют скорректировать комплекс профилактических мер и повысить его эффективность.

Выделены "территории риска", наиболее подверженные эпидемическому распространению ВИЧ-инфекции, что позволяет определить приоритетность профилактических мер.

На основе материалов исследования были подготовлены методические рекомендации "ВИЧ-инфекция (регламентирующие документы, основные направления профилактики, современные проблемы)", утвержденные Главным управлением здравоохранения администрации Омской области (2000г.) Разработаны методические рекомендации "Организация профилактики ВИЧ-инфекции в сельских районах", утвержденные Администрацией Омской области (2001г.) и направленные главам местного самоуправления сельских районов, что позволило обеспечить комплексный межведомственный подход к организации и контролю профилактических мер по ВИЧ-инфекции в сельской местности.

Материалы диссертации использовались при подготовке заседания межведомственного комитета по профилактике ВИЧ-инфекции при Администрации Омской области (2.1 1.2000г.; 25.04.01г.), заседаний межведомственной комиссии при главах самоуправления в Большереченском районе 09.08.01г., Горьковском 26.10.01г., Корми-ловском 28.09.01г., Одесском 14.03.03г., при подготовке коллегии ГУЗО "О состоянии заболеваемости ВИЧ-инфекции и первоочередных мерах, направленных на её снижение" в 2000 году, "О готовности ЛПУ Омской области к работе в условиях осложняющейся ситуации по ВИЧ-инфекции в 2002 году".

Разработанные принципы и методические подходы, а также дифференцированная оценка деятельности всех структур, задействованных в профилактической работе по ВИЧ-инфекции, внедрены в практику других территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИД (Новосибирский, Тюменский) Положения, выносимые на защиту:

1. Предлагаемые научно-обоснованные аспекты системы профилактики ВИЧ-инфекции в условиях сельской местности, основанные на результатах углубленного анализа особенностей эпидемического процесса и предпосылок их определяющих, включают комплекс адекватных организационных мер, позволяющих снизить риск эпидемического распространения этой инфекции.

2. Разработаны "Критерии оценки эффективности и качества системы профилактики ВИЧ-инфекции", обеспечивающие объективность оценки качества и эффективности профилактической работы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной конференции "Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции" (г.

Омск, 29.1 1.2000г.), областной конференции "Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции, инфекций, передающихся половым путем, наркомании" (г.Омск, 7.12.01г.), на совместном заседании кафедр Омской государственной медицинской академии "Общественное здоровье и здравоохранение" и "Эпидемиология" (5.12.02г.). Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста. Материалы работы иллюстрированы 20 рисунками, 2 картограммами, 4 схемами. Список литературы включает 164 источника, из них 115 отечественных и 49 зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Закоркина, Наталья Аркадьевна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Омская область, по сравнению с другими административными территориями Сибирского Федерального округа и Российской Федерации, является территорией с низким уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией.

Уровень кумулятивной заболеваемости на 01.01.02г. на территории Омской области составил 8,5 на 100 тысяч населения. Аналогичный показатель по Сибирскому Федеральному округу был равен 116,1, по Российской Федерации - 117,7 на 100 тысяч населения.

Несмотря на более низкий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией на территории Омской области, прослеживалась неблагоприятная тенденция в динамике эпидемического процесса.

Многолетняя динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией за 1997-2001 годы как в городе, так и в сельских районах имела тенденцию к росту. При этом, среднегодовой показатель заболеваемости за 1996-2001 годы в сельских районах был в 1,2 раза ниже, чем в городе (показатель 0,7 и 0,8 на 100 тысяч жителей соответственно). Однако, начиная с 2000 года, отмечались более быстрые темпы развития эпидемии на территории сельских районов по сравнению с городом. Темп прироста составил в 2000 году, по сравнению с 1999 годом, в сельской местности 700,0%, по городу - 175,0%.

Составленный прогноз развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в сельской местности предполагал дальнейший рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией.

Активность эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в сельском районе зависела как от её интенсивности в областном центре, так и местных предпосылок (факторов риска). На начало 2002 года ВИЧ-инфекция была выявлена в 17 из 32-х сельских районов. При этом наиболее высокие уровни заболеваемости ВИЧ-инфекцией были зарегистрированы в Калачинском и Называевском районах. Показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией за 2001 год превышали среднерайонный уровень в Калачинском районе - в 9,3 раза, Называевском - в 7,2 раза (Р>0,99).

Как показали материалы исследования, вероятность реализации эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории сельских районов находилась в зависимости от величины и расположения населенных пунктов. Такая же зависимость прослеживалась и в отношении вирусного гепатита В, сифилиса, наркомании.

Так, в населенных пунктах, расположенных на пересечении основных транспортных магистралей, в том числе железнодорожных, показатели распространенности ВИЧ-инфекции в 2,6 раза (Р>0,99), заболеваемости сифилисом в 1,4 раза (Р>0,99), вирусного гепатита В в 2,8 раза (Р>0,99), наркоманией в 1,5 раза (Р>0,99) превышали соответствующие показатели в населенных пунктах, имеющих только автомобильные сообщения с областным центром (соответственно 211,3 и 147,2 на 100 тысяч населения)

С высокой степенью вероятности подтверждено, что в крупных населенных пунктах с населением более 30 тысяч человек (Калачин-ский, Называевский, Исилькульский, Любинский и др.) показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 1,8 раза (Р>0,95), ВГВ в 1,9 раза (Р>0,99), сифилисом - в 1,3 (Р>0,99) были выше по сравнению с менее крупными (до 30 тыс.).

Со статистической достоверностью подтверждается, что в районах с зарегистрированной ВИЧ-инфекцией отмечаются высокие уровни заболеваемости ВГВ, сифилисом, наркоманией. Для подтверждения данного факта проведен анализ заболеваемости вирусными гепатитом В, сифилисом, наркоманией на территории сельских районов. Среднегодовой показатель заболеваемости вирусным гепатитом В по сельским районам за 1996-2001 годы по отношению к 1990-1995 годам вырос в 1,4 раза (показатели соответственно 23,2 и 16,1 на 100 тысяч населения, Р>0,99). При этом темпы прироста данного показателя по сельским районам отмечались выше, чем по городу (за 1990-2001гг. составил 0,9%, по городу отмечена убыль 0,4%).

Среднерайонный уровень заболеваемости вирусным гепатитом В за 1996-2001 годы был превышен со статистической достоверностью (Р>0,95) в 2,0 и более раз на сельских территориях, где была зарегистрирована ВИЧ-инфекция.

Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению показателя заболеваемости сифилисом на территории сельских районов в 1,9 раз в 2001 году по сравнению 1996г. (показатели 124,2 и 234,9 на 100 тысяч населения, Р>0,99), остается высоким уровень среднерайонного показателя заболеваемости сифилисом за 1996-2001 годы на территории 1 1 сельских районов. Статистически подтверждается с вероятностью (Р>0,95) в 4 районах из них в 1,5 раза в Усть-Ишимском, в 1,4 раза в Называевском, Омском, в 1,3 раза в Таврическом районах. Настораживает факт появления высокого уровня заболеваемости сифилисом в Называевском районе, в котором зарегистрирован вспышечный характер ВИЧ-инфекции и отмечены случаи полового пути передачи.

Кроме того, высокая заболеваемость сифилисом имела место и среди сельских подростков в возрастной группе 15-17 лет (среднегодовой показатель за 1996-2001гг. составил 242,9 на 100 тысяч населения), что вероятно, свидетельствует о возможности полового пути передачи ВИЧ-инфекции.

За период 1991-2001 годы заболеваемость наркоманией выросла в 17,7 раз (показатели 0,2 и 35,4 на 100 тысяч соответственно,

Р>0,99). При этом, среднерайонный показатель заболеваемости наркоманией за 1998-2001гг. был выше на территориях, где была зарегистрирована ВИЧ-инфекция в 3,5 раза (Р>0,99) в Марьяновском, в 2,0 (Р>0,95) Тюкалинском, в 1,7 (Р>0,95) Калачинском районах. Из районов с незарегистрированной ВИЧ-инфекцией статистически достоверное превышение показателя заболеваемости наркоманией отмечалось только в Москаленском районе в 1,8 раз (Р>0,95).

Наметившаяся тенденция изменения показателя заболеваемости наркоманией среди сельских подростков за анализируемый период 1996-2001гг. в сторону роста(при выравнивании динамического ряда), начиная с 1999 года, на фоне снижения данного показателя среди городских подростков, была связана: во-первых, с ростом показателя заболеваемости наркоманией в целом по сельским районам (чем выше общий показатель, тем выше среди подростков); во-вторых, с увеличением количества лиц, с впервые установленным диагнозом в сельских условиях (при укомплектовании врачами-наркологами и другими специалистами); в третьих, с общероссийскими тенденциями - в сельских районах вовлечение в наркоманию "запаздывает".

Представленные материалы показали определенную корреляционную зависимость между показателями заболеваемости наркоманией, вирусным гепатитом с парентеральным механизмом передачи, инфекциями, передающимися половым путем и ВИЧ-инфекцией. Это может свидетельствовать о наличии общих "факторов риска", определяющих распространенность этих явлений, в связи с чем для выявления "территорий риска" по ВИЧ-инфекции в условиях спорадической инфицированности населения были использованы среднегодовые за период 1998-2000гг. уровни заболеваемости наркоманией, вирусным гепатитом В и инфекциями, передающимися половым путём. Комплексный анализ этих показателей методом сигмальных оценок позволил все 32 сельских района Омской области объединить в 5 групп по степени риска эпидемического распространения ВИЧ-инфекции.

Необходимо отметить, что объективность группирования районов подтверждается наличием ВИЧ-инфицированных в 6 районах из 10 с высокой степенью риска, и в 11 из 18 районов со средней степенью риска. В районах с низкой степенью эпидемического риска ВИЧ-инфицированные лица не зарегистрированы.

Рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в сельской местности, как и в городе, был обусловлен увеличением её уровня, в первую очередь, в возрастной группе 20-29 лет. В этой группе показатель за 1997-2001 гг. был выше в 3,9 раз по отношению к другим возрастным группам (Р>0,99).

В сельской местности в структуре ВИЧ-инфицированных лиц, выявленных за 1997-2001 гг., преобладали неработающие лица -80,5% (по городу - 73,0%). Заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди сельских жителей, не имеющих постоянного места работы, составила 39,8 на 100 тысяч (36,7 на 100 тысяч по городу), что в 28,4 и 13,2 раза соответственно выше, чем в прочих группах населения (Р>0,99).

В период с 1996 по 2001 годы заражение ВИЧ-инфекцией жителей Омской области преимущественно происходило за пределами проживания (61,0%). При этом, доля местных случаев заражения постоянно росла с 22,7% (1996-1999 годы) до 49,1% (в 2001 году), что свидетельствовало о формировании внутреннего резервуара ВИЧ-инфекции и снижении зависимости эпидемического процесса от заноса с других территорий.

Анализ состава ВИЧ-инфицированных сельских жителей с учетом места заражения показывает, что в 46,2% случаев заражение происходило на территории района, в 22,0% - на территории облаетного центра и 26,9% - на других территориях Российской Федерации и странах СНГ. Следует отметить, что жители областного центра в 41,7% случаев заражались на других территориях Российской Федерации и странах СНГ. Это свидетельствует, что в условиях низкой заболеваемости ВИЧ-инфекцией эпидемический процесс в городе в сравнении с селом в значительно большей степени зависит от других территорий Российской Федерации. Эпидемический процесс в сельской местности в значительной степени зависит от областного центра.

За анализируемый период на селе случаи ВИЧ-инфекции были связаны в 85,4% с парентеральным (при внутривенном введении наркотиков) путем передачи, в 14,6% - с половым путем передачи возбудителя.

Эпидемиологическое расследование случаев ВИЧ-инфекции среди сельских жителей, связанных с парентеральным инфицированием, показало, что в 68,6% имел место групповой прием наркотика, в 20,0% разбирался наркотик из общей емкости, а в 11,4% приобретался готовый раствор в шприцах.

Из 6 ВИЧ-инфицированных половым путем 2 человека имели от 2 до 5 партнеров в течение последнего года, 4 человека имели по 1 партнеру, но не использовали индивидуальные средства защиты (презервативы).

Всё это свидетельствует о неслучайности инфицирования ВИЧ, о наличии у всех больных ВИЧ-инфекцией и "факторов риска", способствующих их заражению.

Социологическое исследование, проведенное среди подростков, с целью изучения их осведомленности о факторах, определяющих распространение ВИЧ-инфекции, показало, что молодые люди не представляют опасности ВИЧ-инфекции как смертельного заболевания и не готовы себя защитить в полном объеме. Так, каждый второй опрошенный (50,0%) не считал мерой профилактики ограничение половых партнеров и не знал, где можно обследоваться на ВИЧ, каждый третий (32,6%)) не считал отказ от употребления наркотиков важной мерой профилактики, а каждый пятый (19,8%) имел ошибочное представление о путях передачи возбудителя. Всё это свидетельствует о необходимости усиления работы по информированности населения.

Важным элементом эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией является серологический скрининг населения на ВИЧ-серопозитивность, направленный на выявление ВИЧ-инфицированных лиц и проведение своевременных противоэпидемических мероприятий.

Среднегодовой показатель охвата серологическим скринингом сельского населения за 1998-2001 годы был в 2,1 раза ниже, чем у городского населения (показатели 51,0 и 105,0 на 1000 жителей соответственно, Р>0,95), что связано, в первую очередь, с отсутствием на селе достаточного числа квалифицированных кадров, которые могли бы определить целенаправленный поток пациентов на обследование. Отмечался значительный размах колебаний ежегодного уровня обследования населения на ВИЧ-серопозитивность по районам области. Так, если в Таврическом районе обследовался на ВИЧ каждый 9-ый житель, то в Большереченском районе - только каждый 77-ой житель. Исследования позволило установить, что неправильно формируются потоки на скрининговое исследование. Так, в структуре лиц, охваченных лабораторным скринингом, среди сельского населения наибольший удельный вес занимали те группы, в которых ВИЧ-инфекция не выявлялась вообще - "прочие" (27,7%) или выявляемость на ВИЧ-серопозитивность была очень низкой - группа "клинические показания" (26,0%).

В то время, как контингенты, у которых отмечен наиболее высокий уровень выявляемости ВИЧ-инфекции (наркоманы), занимали незначительную долю среди охваченных скринингом (не более 2%).

Низкие показатели серологического скрининга на ВИЧ-серопозитивность в "группах риска" (наркоманы, больные инфекциями, передающимися половым путём) установлены в первую очередь в тех сельских районах, где штаты не были укомплектованы наркологами и дерматовенерологами.

Учитывая, что прогноз развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в сельской местности предполагал дальнейший его рост, а экономические потери, связанные с преждевременной смертностью от заболевания ВИЧ/СПИДом только одного человека, оценивались в 670 тыс. рублей, то необходимость проведения адекватных профилактических мероприятий очевидна.

Для оценки качества и эффективности данных мероприятий в сельских районах были разработаны "Критерии оценки системы профилактики ВИЧ-инфекции в районе". Показатели качества и эффективности профилактической работы были сгруппированы по следующим направлениям: управление и финансовое обеспечение профилактических программ со стороны администрации района; работа органов и учреждений образования, культуры, СМИ в формировании у населения стереотипов здорового образа жизни; работа УВД по снижению риска распространения ВИЧ-инфекции, лечебно-диагностическая и профилактическая работа здравоохранения (всего выделено 37 наиболее информативных показателей).

На основе интегрированной оценки уровня профилактической работы в сельских районах по этим показателям выделено 4 группы районов: 1) с очень низким; 2) с низким; 3) со средним; 4) с уровнем выше среднего.

В группах с низким и очень низким уровнем профилактической работы оказались 20 сельских районов(из 32).

Особую тревогу вызывает низкий уровень профилактической работы в районах с зарегистрированной ВИЧ-инфекцией.

Использование рекомендаций Всемирной организации здравоохранения и отечественного опыта организации профилактики ВИЧ-инфекции, а также результатов анализа состояния профилактической работы в сельских районах Омской области, позволили разработать модель оказания профилактической помощи молодежным группам в условиях сельской местности.

Целью системы профилактики ВИЧ-инфекции для территорий с низким уровнем инфицированности населения является разработка и обоснование управленческих решений, направленных на:

1. Предупреждение заноса ВИЧ-инфекции на территорию сельского района.

2. Предупреждение распространения ВИЧ-инфекции в "группах риска" и прочих группах населения.

3. Формирование адекватной реакции общества на проблему ВИЧ-инфекции.

Учитывая многоаспектность проблемы ВИЧ-инфекции, а также необходимость участия в противодействии эпидемии большого числа различных учреждений и ведомств на местном (районном) уровне, в качестве координирующего органа системы профилактики ВИЧ-инфекции определена межведомственная комиссия по профилактике ВИЧ-инфекции при Администрации района.

В состав межведомственной комиссии входят руководители отделов здравоохранения, образования, культуры, молодежной политики, внутренних дел, социальной защиты; центра Госсанэпиднадзора. Возглавляет комиссию заместитель Главы района.

На основе приоритетных направлений деятельности в рамках программы профилактики ВИЧ-инфекции и специфики деятельности органов и учреждений отдельных ведомств определены задачи задействованных учреждений, а также разработаны показатели оценки качества и эффективности работы по каждому разделу.

Предложенные нами организационные и методические аспекты в системе профилактики ВИЧ-инфекции в сельских районах обеспечили повышение её качества и эффективности, снижение риска эпидемического распространения ВИЧ среди сельского населения.