Эпидемиология вирусного гепатита А и проявления заболеваемости в сельских районах с различным качеством водоснабжения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, кандидат медицинских наук Фольмер, Александр Яковлевич

• Фольмер, Александр Яковлевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Фольмер, Александр Яковлевич

ВВЕДЕНИЕ 3-

ГЛАВА I. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЯВЛЕНИЙ

СОВРЕМЕННОГО ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА 10-3 8 ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиологические закономерности ГА 10

1.2. Эпидемиологический надзор и контроль ГА 24-

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕКТ 3 9-47 ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования 39

2.2 Методы исследования 42-

ГЛАВА III. ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО

ПРОЦЕССА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А В СЕЛЬСКИХ

РАЙОНАХ ЮГА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ 48-

ГЛАВА IV. ИССЛЕДОВАНИЕ ИММУННОЙ ПРОСЛОЙКИ К ВИРУСУ ГЕПАТИТА А У НАСЕЛЕНИЯ РАЙОНА,

ЭНДЕМИЧНОГО ПО ЭТОЙ ИНФЕКЦИИ 92-

ГЛАВА V. ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И КОНТРОЛЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А НА ТЕРРИТОРИИ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ВОДНЫМ

ФАКТОРОМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ 103

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиология вирусного гепатита А и проявления заболеваемости в сельских районах с различным качеством водоснабжения»

1.1 Актуальность проблемы.

За последнее время с проблемой вирусных гепатитов столкнулись миллионы людей. По данным ВОЗ учтенная заболеваемость вирусным гепатитом А (ГА) в мире ежегодно составляет 1,5 млн. человек (83). Эти опасные инфекционные заболевания получили колоссальную распространенность по всему миру во многом из-за несоблюдения правил гигиены и отсутствия должной информации о путях распространения вируса, методах защиты и лечения. Поэтому истинная частота ГА в 3-10 раз превосходит зарегистрированный уровень (142). Следует, однако, учесть, что истинная распространенность ГА трудно поддается оценке, поскольку не существует единых требований к его регистрации, а специфической (этиологической) диагностикой охвачено ничтожно малое число случаев.

ГА, как инфекция, встречается повсеместно, но частота заболеваемости варьирует в очень широких пределах: от единичных случаев за год в странах с высоким социально-гигиеническим уровнем жизни населения до показателей порядка нескольких тысяч на 100 тыс. населения в развивающихся странах. Это связано с климатогеографическими, демографическими, социально-гигиеническими условиями конкретных территорий, а также биологическими свойствами вируса ГА (ВГА) и взаимодействующими популяциями людей (83,142). В некоторых из них распространенность ГА столь велика, что к 5-летнему возрасту, все дети оказываются перенесшими инфекцию. В странах СНГ за последние годы заболеваемость ГА стабильно сохраняется на уровне 100—250%ооо с колебаниями от нескольких десятков в Европейской части до 1000%ооо и выше в Средне-Азиатском регионе. Как общую глобальную тенденцию, можно отметить концентрацию ГА в субтропических районах (Южное Средиземноморье, Юго-Восточная Азия) и медленное его снижение в странах умеренного климата.

Российская Федерация относится к территории с умеренной эн-демичностью и благоприятной тенденцией динамики заболеваемости за последние годы. Среди факторов, влияющих на благополучие по ГА, выделяют снижение рождаемости и обеспеченности детскими дошкольными учреждениями (ДДУ); уменьшение числа летних оздоровительных лагерей; снижение распространения вируса через пищевые, особенно молочные продукты, в связи с технологическими изменениями в производстве молочной промышленности; изменение отношения части населения к во-допотреблению (использование фильтров, бутилированной воды) (47).

В последние годы эпидемиологи много внимания уделяли изучению вспышечной заболеваемости, связанной с водным фактором (143). Крупные водные вспышки, периодически возникающие в сельской местности с низким уровнем благоустройства, высоко поднимают планку актуальности углубленного изучения механизма их развития.

Тем не менее, существенна роль условий, способствующих распространению возбудителя ГА (неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние многих населенных пунктов, употребление загрязненных ВГА воды и продуктов питания, низкий уровень гигиенического воспитания и санитарной культуры населения и др.) (83).

На юге Тюменской области, несмотря на снижение заболеваемости ГА (со 137,1 на 100000 нас. в 1995 г. до 2,96 - в 2007 г.), проблемность и актуальность этой инфекции остается на высоком уровне на территориях с неудовлетворительным водоснабжением. Отсюда возникает необходимость во всесторонней эпидемиологической характеристике ГА в сельских районах юга Тюменской области, с определением характеристики возрастного состава заболевших при спорадической и вспышечной заболеваемости, механизмов развития вспышек с разными путями передачи ВГА, иммунного статуса населения на эндемичных по ГА территориях, определение параметров предэпидемической ситуации, усовершенствование направлений эпидемиологического надзора (ЭН) для стабильного снижения заболеваемости. Таким образом, комплексное исследование указанных вопросов эпидемиологии и профилактики ГА является актуальным для сельских районов с различным качеством водоснабжения.

Территория юга Тюменской области является эндемичной по описторхозу, инвазии, создающей аллергизацию и иммунодефицит, и вызывающей системные поражения организма человека, главным образом гепатобилиарной системы. Надо полагать, что в эндемичном по описторхозу регионе, микст-инфекция и инвазия (ГА на фоне описторхоза) встречается довольно часто, имеет особенности проявления эпидемического процесса. Изучение этих вопросов имеет научное и практическое значение.

1.2 Цель исследования.

Цель настоящего исследования - совершенствование системы ЭН и контроля ГА в сельских районах юга Тюменской области с различным качеством питьевого водоснабжения.

1.3 Задачи исследования.

1 Изучение и анализ многолетней динамики проявлений ЭП ГА в сельских районах юга Тюменской области с различным качеством водоснабжения, в том числе с учетом влияния описторхозной инвазии на манифестное проявление ГА на эндемичной территории.

2 Оценка результатов микробиологических и санитарно-химических исследований водных объектов и сравнение их результатов с параметрами заболеваемости ГА.

3 Изучение иммунологической структуры в отношении ВГА у населения эндемичного района с хронической активностью водного фактора передачи возбудителя.

4 Совершенствование системы ЭН и контроля ГА в сельских районах юга Тюменской области.

1.4 Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

1. Впервые для изучения эпидемиологической характеристики ГА установлены проявления ЭП ГА в сельских районах юга Тюменской области с различным уровнем качества водоснабжения, которые характеризовались значительными колебаниями заболеваемости с нисходящей тенденцией, наличием двух полных эпидемических циклов за 14-летний период наблюдения с продолжительностью положительной и отрицательной фаз в 4 года.

2. Впервые в эндемичном по ГА районе с хроническим действием водного фактора выявлен высокий уровень Ig класса G к HAV у лиц без перенесения инфекции и прививок, а также Ig класса М к TIAV без перенесения выраженной клинической формы ГА.

3. Впервые, на территории эндемичной по описторхозу, проведена оценка влияния описторхозной инвазии на манифестное проявление ГА.

4. Впервые в систему ЭН и контроля ГА рекомендовано систематическое исследование водных объектов на антиген ВГА, определение сани-тарно-химических показателей воды из разводящей сети водопроводов (мутность, органические загрязнения) как наиболее информативных для заблаговременного прогнозирования осложнения эпидемиологической ситуации и использования в качестве маркеров предэпидемической диагностики.

1.5 Практическая ценность работы и внедрение полученных результатов.

На основе эпидемиологической характеристики вирусного гепатита А в сельских районах и анализа результатов многолетних микробиологических и санитарно-химических исследований проб водных объектов осуществлено районирование территорий юга Тюменской области по ГА.

Установлен экономический ущерб от заболеваемости ГА, составивший 67,165 млн. руб.

Разработаны и приняты законодательные акты (Закон Тюменской области «О питьевом водоснабжении» №40 от 26.09.2001г.) и программа («Чистая вода») в целях дальнейшего развития санитарно-коммунального благоустройства населенных пунктов юга Тюменской области с повышенной заболеваемостью ГА, что позволило снизить уровень этой инфекции за период 1993-2006 гг. в 12 раз (показатели 59,0 и 4,93 на 100 тыс. населения соответственно), предупредить 678 заболеваний и предотвратить экономические потери на сумму 21,967 млн. руб.

Применение вакцинации в условиях хронического течения водной вспышки обеспечило быструю ликвидацию заболеваний ГА среди населения эндемичного района. Это позволило рекомендовать экстренную вакцинопрофилактику ГА для купирования пролонгированных водных вспышек.

Рекомендованы предложения в систему ЭН и контроля этой инфекции на территории юга Тюменской области, а также подготовлены и изданы межрегиональные «Методические указания по эпидемиологическому надзору и контролю за вирусным гепатитом А», утвержденные Главными государственными санитарными врачами Тюменской области и Пермского края (Тюмень, 2007 г.).

В Правительство Тюменской области внесено предложение о необходимости проведения вакцинопрофилактики ГА населения сельских районов юга Тюменской области (начиная с профессиональных групп риска).

1.6. Положения, выносимые на защиту.

1. ГА имеет повсеместное распространение среди населения сельских районов юга Тюменской области. Проявления ЭП ГА характеризуются прежде всего ведущим водным путем передачи, значительными колебаниями заболеваемости, с вовлечением в нее всего населения изучаемого региона.

2. Оптимизация системы ЭН и контроля ГА путем расширения исследований водных объектов на выявление антигена ВГА, а также проведение и оценка систематических санитарно-химических исследований питьевой воды (мутность, органические соединения), является наиболее информативной для заблаговременного прогнозирования осложнения эпидемиологической ситуации.

1.7 Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях, посвященных 80-летию и 85-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ (Тюмень, 2002, 2007); на международных симпозиумах «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2002-2005 гг.); на межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Омск, 2003-2005 гг.); на III научно-практической конференции «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока, и Крайнего Севера» (Новосибирск, 2006г.).

1.8 Публикации.

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикаций результатов кандидатских диссертаций; 1 монография.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 168 страницах текста компьютерной верстки, иллюстрирована 18 таблицами и 17 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов. Библиографический указатель содержит 217 источников, из которых 162 работы отечественных и 55 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Фольмер, Александр Яковлевич

выводы

1. В сельских районах юга Тюменской области с различным качеством водоснабжения выявлены следующие закономерности проявления ЭП вирусного гепатита А:

- высокий уровень заболеваемости в период 1993-2001 гг. и ее снижение в 4,1 раза за 2002-2006 гг. в период выполнения программ обеспечения населения доброкачественной питьевой водой;

- наличие двух полных эпидемических циклов за 14-летний период наблюдений с продолжительностью полных положительной и отрицательных фаз в 4 года;

- основным являлся водный путь распространения заболеваемости ГА с фе-кально-оральным механизмом передачи, периодически реализующийся в виде водных вспышек с длительным (6-7 мес) течением (хронические водные эпидемии);

- описторхоз оказывает отягчающее влияние на течение ГА, затрудняющее диагностику и своевременное проведение противоэпидемических .меро-, , - -приятий.

2. Имеется сильная прямая линейная зависимость между уровнями заболеваемости ГА и частотой нестандартных проб воды по санитарно-химическим показателям (мутность, органические загрязнения) (коэффицио ент корреляции г2 =0,9±0,2, коэффициент детерминации R = 0,81).

3. При сероэпидемиологическом обследовании в ИФА лиц, проживающих в сельских районах с неудовлетворительной по качеству питьевой водой, анти-ВГА класса IgG выявлены в 91,2±2,1%, a IgM - в 3,4±1,4% свидетельствующие о том, что до 90% населения данного региона переносят ГА, причем 70-80% из них в виде бессимптомных, легких безжелтушных и, возможно инаппарантных форм, при которых ГА протекает под другими диагнозами.

4. Направлениями оптимизации ЭН и контроля заболеваемости ГА рекомендовано расширение систематических исследований водных объектов на выявление антигена ВГА и на определение санитарно-химических показателей (мутность, органические загрязнения) как наиболее информативных для заблаговременного прогнозирования осложнений эпидемиологической ситуации и использования их в качестве маркеров предэпидеми-ческой диагностики, а также проведение вакцинопрофилактики ГА среди профессиональных групп риска региона.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вирусный гепатит А в начале XXI века по-прежнему представляет серьезную проблему. Актуальность проблемы заболеваемости ГА определяется ее высоким уровнем, повсеместным распространением, значительной пораженностью детей и трудоспособного населения, утяжелением клиники в связи с регистрацией микст-инфекций (ГА + ГВ, ГС, ВИЧ-инфекции), периодическими крупными вспышками, преимущественно с водным путем передачи. Все это свидетельствует о высокой эндемичности и социально-экономической значимости ГА в России. Для снижения заболеваемости ГА необходима разработка новых методических подходов для совершенствования ЭН и контроля этой инфекции. В частности, в алгоритм ЭН требуется включение прогнозирования ситуации с целью своевременного принятия управленческих решений.

К числу неблагополучных по ГА относится и Тюменская область, где в многолетней динамике показатели заболеваемости колебались на ее южной территории от 137,1 на 100 тыс. населения (1995 г.) до 2,96 (2007 г.). В структуре заболеваемости вирусными гепатитами ГА занимал от 54,8% (1996 г.) до 15,3 - 18,7% в 1999-2000 гг.; в 2004 - 2006 гг. отмечался рост удельного веса ГА (соответственно 39,9; 43,4 и 23,5%). В РФ в 2007 и 2006 гг. доля ГА в структуре ОВГ составляла 50,0 и 55,2% соответственно.

Структура заболеваемости вирусными гепатитами изучалась по единой программе, разработанной научно-методическим центром по эпидемиологическому надзору за ВГ при Санкт-Петербургском НИИЭМ. В последние годы (2002-2007) регистрировались микст-инфекции ГА+ГВ (в 1,86,5%) и ГА+ГС (в 0,3-4,1%).

В этиологической структуре ОВГ вирусный гепатит В составлял от 19,3% (1993 г.) до 58,1% (2000 г.), ГС - от 9,7% (1993 г.) до 28,7% (1999 г.). Уровень заболеваемости ГА за анализируемый период в Тюменской области характеризовался значительными колебаниями и имел выраженную нисходящую тенденцию с темпом снижения 7,7%.

Многолетнюю динамику заболеваемости ГА анализировали с учетом цикличности ЭП, что позволит определить, в какой фазе (отрицательной или положительной) находится заболеваемость последних лет, и соответственно прогнозировать эпидемиологическую ситуацию на ближайший период. Л.И. Шляхтенко (143) в многолетней динамике ГА в России определила цикл с полувековой продолжительностью, оканчивающийся к 2000 г. В пределах этого цикла выявлены две другие волны с иным ритмом, имеющим 25-27-летнюю продолжительность. Синхронное развитие ЭП на удаленных друг от друга территориях, расположенных в разных климато-географических зонах, свидетельствует о действии общих чрезвычайно масштабных природных и социальных факторов. На основании 20-летних наблюдений за динамикой ЭП вирусного ГА в условиях крупного города европейской части России Т.Н. Быстрова с соавт. (46) показали наличие цикличности ЭП вирусного ГА с интервалом между подъемами в 6 лет.

На юге Тюменской области в динамике заболеваемости ГА за 14 лет выявлено два полных 7-летних цикла. Выявленная периодичность заболеваемости ГА является, по-видимому, отражением влияния природных и социальных факторов на ЭП вирусного ГА, действующих в регионе. Повышение заболеваемости в пределах 2-го цикла (в 2001, 2004-2005 гг.) на фоне тенденции к ее снижению, было обусловлено хроническими водными вспышками в 2-х сельских районах с водоснабжением населения из открытых источников (рек Исеть и Ишим) через технический водопровод. Продолжительность положительной и отрицательной фазы цикла составляла 4 года. Положительная фаза отличалась высокими показателями заболеваемости, а отрицательная - более низким уровнем заболеваемости в этот период.

В других регионах России периодические подъемы заболеваемости регистрировались через 4-5 лет (13,129) и 8-10 лет (65).

Проведенным районированием территория региона разделена на три группы административных сельских районов с низким, средним и высоким эпидемиологическим риском заболеваемости: в группу с высоким риском инфицирования ВГА вошло 14 сельских районов, в том числе расположенных на реках Исеть и Ишим.

Помесячное распределение ГА по индексам сезонных колебаний в регионе характеризовалось максимальным показателем в октябре (169%), минимальные показатели регистрировались с февраля по июль (69-92%).

У детей 3-6 лет сезонный подъем длился в течение октября-февраля, а доля заболеваний, вызванных влиянием сезонных факторов, составила 24,6%. Начало сезонного подъема, установленного по методике В.А. Астафьева, Е.Д. Савилова (2), приходилось на 30 сентября, окончание -на 19 февраля.

В группе 7-14 лет сезонная заболеваемость ГА превышала 100%-ный уровень в течение августа-марта. Пик сезонного подъема приходился на сентябрь-январь, с перерывом в декабре. Критерий превышения максимальной заболеваемости по отношению к круглогодичной составил 1,8.

В сельских районах юга Тюменской области круглогодичную заболеваемость определяла главным образом группа лиц старше 14 лет. Раньше других при сезонном подъеме в августе в ЭП вовлекались дети 7-14 лет, затем в октябре активизировалась заболеваемость детей 3-6 лет. С учетом продолжительности инкубационного периода подъемы заболеваемости ГА у детей разных возрастных групп находят рациональное объяснение. Среди организованных детей 3-6 лет и школьников 7-14 лет были зарегистрированы водные вспышки ГА как в сельских районах с высоким риском заражения, так и в городе.

Экономический ущерб от заболеваемости ГА за 14 лет на юге Тюменской области составил 67,165 млн. рублей, учитывая наносимый одним случаем ГА ущерб, равный 32,4 тыс. рублей. Указанные потери намного превышают затраты, связанные с улучшением санитарно-коммунального благоустройства, и расходами на проведение профилактической вакцинации против ГА групп риска.

Усилиями службы санитарно-эпидемиологического надзора Тюменской области Правительством региона принят закон «О питьевом водоснабжении Тюменской области», а также программа по обеспечению эпидемически безопасной питьевой водой населения юга Тюменской области.

Указанные мероприятия позволили предупредить 678 заболеваний ГА и предотвратить экономические потери на сумму 21,967 млн. руб.

Свидетельством неблагополучия эпидемиологической ситуации является возникновение вспышек ГА. За 1993-2006 гг. было зарегистрировано 12 вспышек ГА на юге Тюменской области, из них 6 контактно-бытовых в 1997, 1998, 2003 гг., с охватом 78 человек (67 детей и 11 взрослых), на которые пришлось 28,2±2,6 заболевших во время вспышек. Продолжительность одной вспышки составила в среднем 56,3 дня. Вспышки возникали в осенний (сентябрь, октябрь) и зимний (декабрь, январь февраль) период.

Источниками возбудителя инфекции послужили несвоевременно выявленные больные безжелтушной формой ГА. Одна пищевая вспышка в детском саду с охватом 10 чел. имела место в октябре-ноябре 2003 г., продолжительностью 16 дней, источник инфекции - больной сотрудник. Ее доля составила 3,6±1,1% в числе заболеваний ГА, возникших во время вспышек в июне, сентябре, октябре и декабре 2000, 2003, 2004 и 2005 гг.

Во время 5-ти водных вспышек, возникших в июне, сентябре, октябре и декабре 2000-2005 гг., заболело 189 чел. (105 детей и 84 взрослых) -68,2±2,8% от общего числа зарегистрированных больных во время вспышек. Имели место локальные водные вспышки в школе и детском саду г.

Тюмени продолжительностью 67 и 87 дней соответственно. В сельских населенных пунктах отмечены две пролонгированые водные вспышки продолжительностью 5-7 мес. Одна вспышка возникла в результате попадания хозяйственно-бытовых стоков в водопроводную воду, а другая хроническая водная эпидемия была результатом употребления необезвреженной речной воды р. Ишим жителями 10 населенных пунктов.

Таким образом, основным путем распространения заболеваемости ГА в сельских районах юга Тюменской области является водный с фекаль-но-оральным механизмом передачи.

Особенностью проявления водного фактора передачи ВГА в сельских районах юга Тюменской области является существование хронической водной эпидемии на протяжении нескольких десятилетий, которая проявляется повышенным уровнем спорадической заболеваемости и периодически возникающими водными вспышками в летне-осенний и зимний периоды в связи с использованием необезвреженной воды через технические водопроводы, купаниям в загрязненных водоемах, где был выявлен антиген ВГА как перед сезонным подъемом заболеваемости, так и во время его.

При контактно-бытовых вспышках доля детей была выше 85,9±3,9%, при водных вспышках удельный вес детей составил 55,6±3,б%, при пищевой вспышке заболели 9 детей и 1 взрослый.

Других путей передачи ВГА при анализе карт эпидемиологического расследования очагов инфекции не выявлено. В частности, употребления наркотических препаратов в анамнезе у заболевших не зарегистрировано. Тем не менее, нами проведен статистический анализ частоты распространенности наркомании и заболеваемости ГА в сельских районах юга Тюменской области, по результатам которого установлено существование между этими показателями сильной связи (г=0,7±0,12; коэффициент детерминации R = 0,49). Таким образом, вопрос о доле наркоманов в числе заболевших ГА требует дальнейших клинико-эпидемиологических исследований.

Анализ показал, что при вспышках ГА, зарегистрированных на юге Тюменской области, заболели 181 ребенок (61,5±2,8%) и 96 взрослых (34,5±2,8%).

В период, предшествующий водной эпидемии, в водопроводной воде, подаваемой в населенные пункты Аббатского района из р. Ишим после неполной очистки и обеззараживания, обнаруживали высокое содержание ОМЧ (до 210), колиформных бактерий и термотолерантных колиформ-ных бактерий (240 и выше в 100 мл.). За 3 месяца до вспышки и во время ее 97% проб питьевой воды не соответствовали требованиям СанПиН по микробиологическим показателям.

Круглогодичный мониторинг за циркуляцией ВГА путем исследования на антиген HAV в ИФА проб различных объектов водной среды сельских районов региона в 1996-2002 гг. позволил установить высокую контаминацию вирусом воды открытых водоемов (16,7±10,8%), водопроводной воды (10,8±4,8%) и сточных вод (5,2±1,02%). В воде открытых водоемов антиген HAV выявлялся в апреле и сентябре; в водопроводной воде - в феврале; в сточных водах — круглогодично с максимумом в июне и июле (9,3 и 11,7% соответственно).

Таким образом, можно с учетом инкубационного периода связать зимне-весенний подъем заболеваемости ГА с обнаружением антигена вируса в водопроводной воде в этот период и стабильным его обнаружением в сточных водах, заражаемых инфицированными источниками. Летне-осенний подъем также соотносился с обнаружением антигена ВГА в воде открытых водоемов и сточных водах. Дальнейшими наблюдениями в 20032006 гг. антиген ВГА выявлялся в водопроводной воде в сентябре (4,3+4,3%), в сточных водах в мае (1,85±1,83%).

При анализе заболеваемости вычисляли и оценивали коэффициенты корреляции и регрессии качества водопроводной воды, не отвечающей нормативам по микробиологическим и санитарно - химическим показателям, и ее влияние на заболеваемость. Установлено существование прямой зависимости умеренной силы между заболеваемостью ГА и качеством воды из разводящей сети водопроводов по микробиологическим показателям (г = +0,63+0,15, коэффициент детерминации

R? = 0,39) и прямой зависимости J высокой силы (г =+0,9±0,2, коэффициент детерминации R = 0,81) - по са-нитарно - химическим показателям (мутность, органические загрязнения).

Внутригодовая динамика заболеваемости ГА и помесячная частота обнаружения антигена ВГА в водных объектах на юге Тюменской области находятся в прямой зависимости умеренной силы (г =+0,6±0,15 коэффициент детерминации R = 0,36).

Водные вспышки ГА на юге Тюменской области принимали хроническое течение (6-7 мес.) в связи с невозможностью быстрого устранения действия водного фактора передачи возбудителя, и присоединения других путей распространения - бытового и пищевого. В этой связи нами проведена экстренная вакцинация против ГА населения поселка на территории эндемичного Исетского района. Регистрация заболеваний ГА прекратилась через 20 дней после проведения вакцинации, несмотря на продолжающееся действие водного фактора передачи ВГА.

Из числа получивших экстренную вакцинопрофилактику против ГА во время вспышки заболели только 3 чел., привитые за 9-16 дней до начала заболевания, т.е. находившиеся в начале инкубационного периода. Проведенное наблюдение показало возможность с помощью экстренной вакцинопрофилактики ликвидировать острую эпидемическую ситуацию и резко снизить заболеваемость ГА в районе в течение 6 лет (срок наблюдения). Это позволило рекомендовать вакцинопрофилактику групп риска - как кардинальную меру при невозможности быстро решить вопросы организации водоснабжения населения.

Эпидемический процесс вирусного гепатита А в сельских районах юга Тюменской области развивается на фоне описторхозной инвазии, поражающей с довольно высокой частотой население этого региона (118,4 на 100 тыс. населения). При районировании территории региона выделили 3 зоны: с относительно низкой заболеваемостью (в интервале 0 - 38,4%ооо), куда вошли 5 районов; со средним уровнем заболеваемости (38,5 -313,5%ооо) — 11 районов, в том числе 3 эндемичных по ГА, и высоким уровнем заболеваемости (313,5%ооои выше), куда вошли 6 сельских районов.

С целью выявления взаимосвязи между показателями заболеваемости вирусным гепатитом А и описторхозом вычисляли коэффициенты корреляции и регрессии. Анализ среднемноголетней показателей заболеваемости вирусным гепатитом А и описторхозом на юге Тюменской области показал наличие прямой связи слабой степени (г = +0,12±0,02). Коэффициент регрессии, показывающий насколько изменяется один из признаков при изменении другого признака, был равен 1,476. То есть при увеличении заболеваемости описторхозом на 1 на 100 тыс. населения, заболеваемость вирусным гепатитом А увеличивается на 1,48 на 100 тыс. населения.

На эндемичной по ГА территории нами проведено количественное определение анти-ВГА классов IgM и IgG в ИФА и регистрацией результатов с помощью спектрофотометра Tecan "Suvrise" (Австрия).

Среди обследованных лиц в целом антитела класса IgM выявлены в 1,9±0,8%, наличие антител класса IgG к ВГА отмечено в 94,8±1,2%. У переболевших ГА, имеющих в анамнезе сведения о перенесенной ранее инфекции, анти-ВГА класса IgG выявлены в 100±5,2%, также как и в группе привитых - в 100±6,3%. В группе риска, у лиц проживающих на территории с неудовлетворительными условиями водоснабжения, специфические антитела класса IgG были выявлены у подавляющего большинства обследованных (в 91,1±2,1%), а антитела класса IgM - в 3,4±1,4%, что свидетельствовало о свежем инфицировании.

Случаи обнаружения анти-ВГА класса IgM у обследованных лиц, проживающих на неблагополучной по ГА территории, при отсутствии клинических и клинико-биохимических признаков заболевания, считали инап-парантными формами инфекции ГА.

Среди привитых, число лиц с коэффициентом позитивности антител класса IgG в ИФА более 10, свидетельствующем о высокой напряженности иммунитета, составило 74,5±5,7%. Число лиц с КП от б до 10 было 18,6±5,1%, что свидетельствует соответственно о наличии иммунитета средней степени, и только 6,8±3,3% обследованных имели слабой напряженности иммунную защиту.

Основная доля лиц группы риска (83,5%) имела высокую и среднюю степень напряженности иммунитета и возраст старше 40 лет. Лица, имеющие слабую иммунную защиту (16,5±2,8%), входили в возрастную категорию 20-39 лет.

Сероэпидемиологический надзор на территориях с низким уровнем санитарно-коммунального благоустройства и риском заражения ВГА через питьевую воду имеет важное значение. У подавляющего большинства больных на таких территориях манифестную форму ГА диагностируют лишь с появлением желтухи. Полученные данные свидетельствуют о том, что на территории с неудовлетворительным водоснабжением до 90% населения переносят эту инфекцию, причем 70-80% из них в виде бессимптомных, легких безжелтушных и, возможно инаппарантных форм, при которых ГА протекает под другими диагнозами.

Одним из путей усовершенствования ЭП и контроля ГА является включение в него, помимо диагностической подсистемы, подсистемы пре-дэпидемической диагностики. Предэпидемическая диагностика позволяет оценить территории по наличию предпосылок осложнения эпидемиологической ситуации и оптимально планировать объем целенаправленных профилактических мер.

Предвестниками роста заболеваемости населения ГА (признаками активизации скрыто протекающего ЭП) были: увеличение выделения из водных объектов антигена ВГА и коли-фагов; рост противовирусных антител в сыворотке здоровых лиц (доноров). Выявление предвестников было объективным только в том случае, если количественные параметры частоты того или иного события сравнивали со среднемноголетними показателями, принимаемыми в качестве нормативных. Так, в ходе серологического мониторинга популяционный уровень специфических антител текущего месяца сопоставляли со среднемноголетним месячным уровнем антител, рассчитанным для доноров наблюдаемой территории и принимаемым в качестве контроля. Повышение текущего уровня антител над контрольным свидетельствовало об активизации скрыто протекающего ЭП и указывало на возможный рост заболеваемости населения в сроки, сопоставляемые с длительностью инкубационного периода ГА.

Предэпидемическая диагностика предполагает своевременное обнаружение предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации (134). Основными предпосылками роста заболеваемости ГА являлись социальные условия, которые способны активизировать фекально-оральный механизм передачи возбудителя. Это, в частности, аварии и ремонтные работы на водопроводно-канализационных сетях, перебои в очистке и дезинфекции питьевой воды, обновление состава дошкольных и школьных учреждений в сентябре, способствующие заносу возбудителя ГА и увеличению не иммунной прослойки, нарушение противоэпидемического режима в лечпрофучреждениях, детских стационарах, домах престарелых и психоинтернатах.

Перед водной вспышкой увеличивалась заболеваемость другими инфекционными болезнями с более коротким инкубационным периодом и отмечалось появление атипичных форм возбудителей. Неудовлетворительное санитарное состояние окружающей среды и водоснабжения и их ухудшение были признаками предвспышки. Последующие волны водной эпидемии продолжались и после окончания действия водного фактора, хотя заболеваемость снижалась, что обусловлено действием дополнительных путей.

По нашим наблюдениям предвестниками водной вспышки ГА являются: повышение за 1-1,5 месяца до вспышки по сравнению с контрольным (в среднем за предыдущие пять лет) уровня заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии (рост в 2 - 2,5 раза) и долей ее в структуре ОКИ до 78,5%; регистрацией роста спорадической заболеваемости дизентерией Флекснера 2а в 1,5 раза по сравнению с контрольным уровнем, увеличение в период предвспышки в структуре заболевших ГА детей 7-14 лет и лиц старше 20-49 лет. Таким образом, на основании мониторинга ситуации по ОКИ, молено установить параметры предвспышки и осуществлять кратковременный прогноз заболеваемости ГА.

С позиций теории саморегуляции паразитарных систем в течение 1-й волны заболеваемости формируется эпидемический вариант возбудителя (фаза становления); во второй волне в результате многократного пассирования через организм хозяина, его вирулентность возрастает. Это приводит к возникновению доли тяжелых и среднетяжелых форм болезни в период 3-й волны (фаза эпидемического распространения). По мере увеличения иммунной прослойки формируется резервационный вариант возбудителя, что обусловливает не только снижение заболеваемости, но и изменение тяжести течения инфекции (фаза резервационного преобразования).

Завершение хронической водной эпидемии не означает исчезновения возбудителя, а свидетельствует о завершении формирования его резервационного варианта на фоне относительно высокого коллективного иммунитета в результате естественной или искусственной иммунизации.

Значительное ухудшение качества воды в весенний период некоторые авторы (63) связывают с паводком, обусловливающим загрязнение воды как открытых водоемов, так и воды водопроводных сетей, находящихся в неудовлетворительном санитарно-техническом состоянии. Это сопровождается увеличением числа легких, стертых и инаппарантных форм инфекции. Последующее нарастание вирулентности вируса при пассажах его через восприимчивое население приводит к росту заболеваемости регистрируемыми манифестными формами ГА в летне-осенний период. Эти положения соответствуют теории В.Д. Белякова (8, 10), согласно которым эпидемический вариант вируса ГА формируется в течение 2-3 мес от момента массового инфицирования населения. Резкое увеличение в питьевой воде обнаружения ВГА, энтеровирусов и коли-фагов является предвестником роста заболеваемости населения ГА, что может быть использовано в целях предэпидемической диагностики.

Направлениями оптимизации ЭН и контроля заболеваемости ГА является расширение систематических исследований водных объектов на обнаружение антигена ВГА, определение санитарно-химических показателей (мутность, органические загрязнения) как наиболее информативных для заблаговременного прогнозирования осложнений эпидемиологических ситуаций и использования в качестве маркеров при предэпидемической диагностике.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Фольмер, Александр Яковлевич, 2008 год

1. Астафьев, В.А. Определение сроков сезонных подъемов заболеваемости расчетным методом/ В.А, Астафьев, Е.Д. Савилов// Журн. микробиол. 1991.-№6.-С.36-38.

2. Балаян, М.С. О стратегии вакцинации против гепатита А/ М.С. Балаян //Бюл. Мир вирусных гепатитов. 1999.- №3.-С.7-8.

3. Балаян, М.С. Вирусные гепатиты А и Е/ М.С. Балаян Н.А. Замятина// Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке.-М.: Медицина, 2003,-С.51-63.

4. Беляков, В.Д. Эпидемиологический надзор — основа современной организации противоэпидемической работы / В.Д. Беляков// Журн.микробиол. — 1985.-№5.-С.53-58.

5. Беляков, В.Д. Эпидемиологический надзор за вирусным гепатитом А. Специфическая профилактика гепатита А/ В.Д. Беляков// Вирусные гепатиты. -М.: Медицина, 1986.-С.69-85; 85-92.

6. Беляков, В.Д. Эпидемиология гепатита А /В.Д. Беляков, В.М. Стаханова// Вирусные гепатиты. -М.: Медицина, 1986.-С.49-69.

7. Беляков, В.Д. Эпидемиология/ В.Д. Беляков, Р.Х. Яфаев М.: Медицина, 1989.-416с.

8. Беляков, В.Д. Эпидемиология и диференциально-диагностические признаки вирусного гепатита А и вирусного гепатита Е / В.Д. Беляков,

9. А.Х. Хонсимирзаев, А.О. Овцов// Журн.микробиол. 1991.-№8.-С.36-49.

10. Блюгер, А.Ф. Вирусные гепатиты/ А.Ф. Блюгер, И.Н. КовицкиЙ. Рига: Звайцне, 1988.-414 с.

11. Вакцинопрофилактика гепатита А по эпидемиологическим показателям в Свердловской области / В.В. Романенко, А.И. Юровских, М.И. Михайлов и др.// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2004.-№3(16).-С.39-41.

12. Валькова, И.В. Вирусные гепатиты в США / И.В. Валькова// Острые кишечные инфекции: Респ.сб.науч.тр.-Л., 1988.-Вып.12.-С.29-35.

13. Вирусные гепатиты в Российской Федерации: Аналитический обзор. 5 выпуск. Санкт-Петербург, 2005.-158 с.

14. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. Эпидемиологические особенности гепатита А и системы эпидемиологического надзора за этой инфекцией в России в 2002-2003 гг. Аналитический обзор под ред. А.Б. Жебруна.-Санкт-Петербург, 2005.-Вып.5.-С. 19-39.

15. Вирусный гепатит А, крымская геморрагическая лихорадка: современные аспекты эпидемиологии и лабораторной диагностики / Н.Ф. Василенко, И.С. Тюменцев, В.И. Ефременко и др. Ставрополь, 2004.-160с.

16. Вирусный гепатит А новый облик старой болезни / Г.Н, Кареткина, Е.А. Климова, Д.С. Чешик и др.// Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики. - М.,2005.-С.127-128.

17. Влияние водного фактора на эпидемический процесс вирусного гепатита А / М.А. Цибулько, В.И. Федоркина, М.К. Белаш и др.// Актуальные вопросы гигиены и эпидемиологии в Белоруссии. Минск, 1991.-Т.2.-С.86-88.

18. Влияние различных доз хлора на инактивацию вируса гепатита А в воде / А.Е. Недачин, Т.В. Доскина, Р.А. Дмитриева, Ю.А. Казачков// Гигиена и санитария. 1993.-№10.-С.23-24.

19. Вспышка гепатита А в городе Ржеве Тверской области /В.К. Макаров, JI.A. Смирнова, JI.B. Богданова, Е.А. Чайникова// Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций: Тр. Всероссийск. на-учн.конф.-СПб,- 2005.-С.69-70.

20. Вспышка гепатита А с водным путем передачи инфекции / Т.Н. Быстро-ва, Г.С. Коршунова, М.И. Березкина и др.// Матер. VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов. М., 2002.-Т.З.-С.11.

21. Водная вспышка гепатита А среди учащихся, работающих на сельскохозяйственных работах в овощеводческом хозяйстве / Д.И. Драбкин, Н.А. Заец, Б.А. Крылов и др.// Журн. микробиол.-1995.-№6.-С.ЗЗ-34.

22. Водная вспышка серозного менингита, вызванного вирусом ЕСНО-ЗО, в Белоруссии / Т.В. Амвросьева, Л.П. Титов, М. Малдерс и др.// Журн.микробиол.-2001.-№1.-С.21-25.

23. Генетическое разнообразие вирусного гепатита А в Сибири / В.А. Терновой, Е.В. Чаусов, Т.Ю. Бондаренко и др.// Вопросы вирусологии. 2006.-№1.-С.23-27.

24. Глиненко, В.М. Эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов в Кыргызской Республике и организация системы «дозорного» эпиднадзо-ра: автореф. дис. . докт. мед. наук / В.М. Гриненко. -М., 2001.-48с.

25. Губернаторова, В.В. Эпидемиологическая характеристика сезонного подъема заболеваемости ОКИ и вирусным гепатитом А в г. Иваново в 2005 г. /

26. B.В. Губернаторова, З.Г. Мунатдисова, А.К. Ефимов// Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. -М.,2007.- Т.1-С.335-336.

27. Гулова, А.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика вспышки вирусного гепатита А в студенческом общежитии / А.Г. Гулова, С.Н. Джаримо-ва// Актуальные вопросы изучения кишечных инфекций. Нальчик, 1988.1. C.169-172.

28. Добротворский, И.Л. Частота выявления антител к вирусу гепатита А у детей с различными заболеваниями, проживающих в Москве: автореф. дис. канд. мед. наук / И.Л. Добротворский. М., 2003.-24 с.

29. Жданов, В.М. Вирусные гепатиты / В.М. Жданов, В.А. Ананьев, В.М. Стаханова. М., 1986.-С.57-58.

30. Заболеваемость и иммунологическая структура населения при вирусном гепатите А в разные фазы многолетних эпидемических циклов

31. Л.И. Шляхтенко, Л.Н. Крыга, М.Д. Алейник и др.// Журн.микробиол.-1994.-№5.-С.42-45.

32. Зазнобова, Н.А. Факторы, способствующие территориальной неравномерности распределения гепатита А: автореф. дис. . канд. мед. наук /Н.А. Зазнобова. Омск, 1997.-22с.

33. Зак, М.Р. Оценка роли водного фактора в сезонности гепатита А / М.Р. Зак, А.П. Римкус// Гигиена и санитария.-1988.-№8.-С.77.

34. Затяжная вспышка вирусного гепатита А в детском коллективе / А.Т. Тибекин, Ю.П. Солодовников, О.Б. Кобзева и др.// Журн. микробиол. 1999.-ЖЗ.-С.117-119.

35. Заруднев, E.JI. Вирусное загрязнение источников водоснабжения и питьевой воды в городах Иркутской области и оценка новых дезинфектантов широкого спектра действия: автореф. дис. . .канд. мед. наук / Е.А. Заруднев. М., 2003.-15с.

36. Злобина, JI.B. Изучение роли водного фактора в распространении вирусного гепатита А и дизентерии в условиях промышленного города/ JI.B. Злобина, Т.В. Ветлугина, Н.В. Далечак// Журн. микробиол. 1993.-№6.-С.45-46.

37. Зональные особенности динамики заболеваемости вирусным гепатитом А за многолетний период (по материалам УССР)/ Д.Х.Фомин, Я.Н. Богач, Т.В. Влох, JI.B. Шевченко//Журн.микробиол.-1988.-№6.-С.26-29.

38. Зубков, Ю.П. Широта распространения маркеров гепатита А в семьях больных при лечении их на дому и в стационаре / Ю.П. Зубков, И.В. Шахгиль-дян, Т.Л. Яшина// Вопросы вирусологии. 1990.-№1.-С.29-30.

39. Зуева, Л.П. Эпидемиология: Учебник / Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев. СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2005.-752с.

40. Изучение отечественной культуральной концентрированной инактиви-рованной вакцины против гепатита А «Геп-А-ин-Вак» / М.А. Горбунов, Л.И. Павлов, С.Д. Рожков и др.//Журн.микробиол.-1998.-№1.-С.50-54.

41. Иммунологическая эффективность и реактогенность вакцины против гепатитов А и В «Геп-А+В-ин-ВАК» / К.И. Чуйнова, Е.Л. Гордецкая, М.А.Горбунова и др.// Вопросы вирусологии. 2006.-№1 .-С.31-33.

42. Инактивированная вакцина против гепатита А: иммуногенность, эффективность, безопасность и рекомендации к применению / Ф. Андре, П.В. Дамм, А. Сафари, Ж. Банатвала// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2002.-ЖЗ.-С.56-60.

43. Интенсивность скрыто протекающей гепатит А-инфекции среди населения крупного города с умеренной интенсивностью эпидемического процесса / Т.Н. Быстрова, П.Г. Макарова, М.И. Попкова, К.В. Блохин// Мир вирусных гепатитов. -2006.-№2.-С.14-18.

44. Каира, А.Н. Вакцинация как противоэпидемическое мероприятие при вирусном гепатите А / А.Н. Каира, Г.В. Ющенко// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2003 ,-№2(9).-С.24-26.

45. Каира, А.Н.Водная вспышка гепатита А на территории Московской области/ А.Н. Каира//Эпидемиология и инфекц. болезни. -2002.-№4.-С. 11-13.

46. Каира, А.Н. Опыт вакцинопрофилактики гепатита А в Московской области / А.Н. Каира, Г.В. Ющенко// Эпидемиология и инфекц. болезни. 2002.-№4.-С.61-62.

47. Каира, А.Н. Современная характеристика эпидемического процесса гепатитов А и В на территории Московской области / А.И. Каира// Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. М., 1997.-Вып.2.-С.60-63.

48. Капкина, Е.В. Эпидемиологические и иммунологические аспекты водной вспышки гепатита А на фоне вакцинации: автореф.дис. . канд.мед.наук. — Саратов, 2003.-26с.

49. Карцев, А.Д. Цикличность и сезонность заболеваемости вирусным гепатитом А / А.Д. Карцев, В.К. Блохин// Эпидемиология и инфекц. болезни. -2001.-№6.-С.26-30.

50. Каткова, J1.B. Причины высокого уровня заболеваемости вирусным гепатитом А в регионе его интенсивного распространения: автореф.дис. .канд.мед.наук / J1.B. Каткова. -М., 1989.-16с.

51. Кельмансон, И.А. Клиническая эпидемиология в педиатрии. Руковдство / И.А. Кельмансон. СПб: СОПС, 2001.-208с.

52. Клинико-лабораторная характеристика вспышечной заболеваемости вирусным гепатитом А в г. Олекминске / Г.Г. Онищенко, С.И. Семенов, В.Ф. Чернявский и др.// Журн.микробиол. 2003.-№2.-С.76-79.

53. Клинико-эпидемиологическая характеристика вспышки вирусного гепатита А пищевого характера / В.Г. Солнышкина, А.А. Рябчикова, Т.М. Аленина и др.// Вопр. охраны материнства и детства. 1991.-№9.-С.22-25.

54. Клинико-эпидемиологическая характеристика и основные направления профилактики гепатита А / Н.И. Брико, Н.Н. Филатов, И.Н. Мыткина, В.И. Соболев// Лечащий врач. 2001.-№5-6.-С.54-57.

55. Корчак, Г.И. Обоснование модельного значения соматического колифага Т2 при вирусологическом контроле технологии водоподготовки /Г.И. Корчак, И.Н. Скороход, Е.В. Сурмашева//Гигиена и санитария. 2006.-№1.-С.37-39.

56. Коршунова, Г.С. Водная вспышка гепатита А в г. Пензе // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2002.-№1.-С.31.

57. Кудрявцева, Е.Е. Современный подход к выбору дезинфицирующих средств в лечебно-профилактических учреждениях / Е.Е. Кудрявцева, Л.С. Манькович, А.В. Железный// Мир вирусных гепатитов. 2003.- №11.-С.7-14.

58. Ластовка, О.Н. Проблемы использования санитарно-микробиологических показателей в системе мониторинга качества воды /О.Н. Ластовка// Питьевая вода. 2005.-№4.-С.З0-31.

59. Лемелев, В.Р. К дискуссии о причинных необычной (осеннее-зимней) сезонности вирусного гепатита А / В.Р. Лемелев// Журнл.микробиол. — 1990.-№12.-С.117-118.

60. Лефтерова, О.А. Активная и пассивная иммунопрофилактика при ликвидации водных вспышек гепатита А: сравнительный аспект / О.А. Лефтерова, А.А. Шульдлеков, Е.В. Капкина// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2004.-№6(19).-С.28-32.

61. Лефтерова, О.А. Вирусный гепатит А: эпидемиологические, иммунологические, клинические аспекты вакцинации: автореф. дис. .докт. мед. наук /О.А. Лефтерова. Саратов, 2005.-34с.

62. Малявко, В.А. Сравнительная эпидемиологическая оценка заболеваемости вирусным гепатитом А, шигеллезом Флекснера и Зонне в Республике Карелия: автореф. дис. .канд. мед. наук /В.А. Малявко. СПб, 2005.-24с.

63. Марченко, Б.И. Метод вероятностного моделирования эпидемического процесса вирусного гепатита А/ Б.И. Марченко// Социально-гигиенический мониторинг практика применения и научное обеспечение: Сб.науч.тр. - М., 2000.-Ч.2.-С.75-79.

64. Марченко, Б.И. Методология оценки реального риска здорового населения в системе гигиенической безопасности: автореф. дис. .докт. мед. наук / Б.И. Марченко. -М., 2001.-48с.

65. Методы концентрирования вирусов из воды при санитарно-микробиологическом контроле / А.Е. Недачин, Р. А. Дмитриева, Д.В. Лаврова и др.// Гигиена и санитария. 2006.-№2.-С.81-83.

66. Мефодьев, В.В. Современные аспекты вирусного гепатита А / В.В. Ме-фодьев, Ю.В. Устюжанин, А.А. Огурцов// Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Омск, 2003.-c.223-227

67. Мефодьев, В.В. Вирусный гепатит А: водозависимая инфекция / В.В. Мефодьев, Ю.В. Устюжанин, А.Я. Фольмер// Проблемы и решения: материалы юбилейной науч.-практ.конф. Тюмень, 2004. - С.43-45.

68. Мефодьев, В.В. Проблема кишечных антропонозов и пути ее решения/

69. B.В. Мефодьев, Ю.В. Устюжанин// Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. -Т. 1.-М., 2007.-С.173.

70. Миндлина, А.Я. Подходы к проведению иммунопрофилактики вирусного гепатита А / А.Я. Миндлина, Р.В. Полибин// Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. -М., 2007. Т.1.-С.357.

71. Михайлов, М.И. гепатит А: проблемы диагностики, эпидемиологии и вакцинопрофилактики / М.И. Михайлов, И.В. Шахгильдян// Лечащий врач. -2001 .-№8.-С.50-53.

72. Михайлов, М.И. Гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей// Практическая гепатология / под ред. Н.А. Мухина. М., 2004.1. C.13-17.

73. Михайлов, М.И. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика) / М.И. Михайлов, И.В. Шахгильдян, Г.Г. Онищенко. М., ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2007.-352 с.

74. Михеева, И.В. Эффективность и безопасность вакцин против гепатита А: (обзор публикаций) / И.В. Михеева//Мед. кафедра. 2002.-№2.-С.42-46.

75. Мукомолов, C.JI. Вирусный гепатит в Российской Федерации / C.JI. Мукомолов, Л.И. Шляхтенко// Урал.мед.обозрение.-1998.-№1.-С.11-13.

76. Необычно высокая семейная очаговость при вирусном гепатите А /Л.Н. Берглезова, Ю.П. Солодовников, А.А. Темкина и до.// Журн. микробиол. -2000.-№1.-С.107-108.

77. Николаева, В.Л. Эпидемиологический анализ и математическое моделирование очагов гепатита А в организованных коллективах: автореф. дис. .канд. мед. наук / В.Л.Николаева. -М., 1995.-27с.

78. Общие вопросы вакцинации. Вакцинация инфекций календаря прививок по эпидпоказаниям (гепатит А) / В.К. Таточенко, В.К. Озерецковский, A.M. Федоров и др.// Иммунопрофилактика. М.: Серебряные нити, 2005.-С.5-34; 89-92.

79. Онищенко, Г.Г. Ситуация и меры борьбы с вирусными гепатитами в Российской Федерации / Г.Г. Онищенко// Мед. кафедра. 2002.-№2.-С. 18-22.

80. Опыт применения вакцины против гепатита А в очагах инфекции в детских коллективах г. Череповца / Г.Н.Окунев, О.Н. Ершова, О.Р. Цебренко, И.Л. Кириллова// Бюл. Мир вирусных гепатитов. 2002.-№11.-С.26-27.

81. Прогностическая модель заболеваемости гепатитом А / А.А. Асратян, Б.В. Боев, В.И. Васильева и др.// Журн.микробиол. 1994.-№5.-С.45-49.

82. Результаты российского многоцентрового исследования иммуногенно-сти, реактогенности и безопасности новой комбинированной вакцины против гепатитов А и В (Твинрикс) / В.К. Таточенко, Н.И. Ильина, В.В. Романенко и др.// Журн. микробиол. 2006.-№6.-С.30-35.

83. ЮО.Речкин, В.И. Методика анализа многолетней заболеваемости вирусным гепатитом (ВГА) / В.И. Речкин, А.И. Лебедев// Вирусные гепатиты А и В: Сб.науч.тр. Л, 1988.-С.45-50.

84. Рихтер, В.В. Эффективность вакцинопрофилактики вирусного гепатита А / В.В. Рихтер, И.Л. Шаханина, P.M. Артюков// Вакцинация: информ. бюллетень. -2003.-№4(28).-C.3-l 1.

85. Роль водного фактора в распространении возбудителей кишечных инфекций / В.И.Сергевнин, Н.Б. Вольдшмидт, Е.В. Сармометов и др.// Эпидемиология и инфекц. болезни. 2005.-№5.-С.57-60.

86. Романов, П.Г. Научные основы гигиенической безопасности хозяйственно-питьевого водоснабжения населения Санкт-Петербурга: авторед. .докт.мед.наук / П.Г. Романов. СПб,2004.-46с.

87. Рубис, Л.В. Эпидемиологические особенности вирусного гепатита А на территориях северо-запада России: автореф. .канд. мед. наук / Л.В. Рубис. — СПб, 2005.-19с.

88. Савилов, Е.Д. Клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита А у детей в районах с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды /Е.Д. Савилов, С.В. Ильина, В.Т. Киклевич// Эпидемиология и инфекц. болезни. -2001.-№5.-С. 15-18.

89. Семина, Н.А. Актуальные проблемы эпидемиологической ситуации в России / Н.А. Семина// Эпидемиология вакцинопрофилактика. 2006.-№4(29).-С.5-10.

90. Слободенюк, В.К. Компьютерный анализ и прогнозирование эпидпроцес-са при гепатите А (аналитическая справка) / В.К. Слободенюк «Современные аспекты вирусных инфекций. Екатеринбург: Изд-во Уральского университета, 2004.-С.46-52.

91. Снижение мутности питьевой воды как фактор повышения барьерной роли водоочистных сооружений по отношению вирусных загрязнений / Г.Т. Ай-динов, М.Ю. Соловьева, Т.А. Зыкова и др.// Журн.микробиол. 2005.-№2.-С.55-59.

92. Современный взгляд на эпидемиологию вирусного гепатита А в Москве / Ю.П. Солодовников, Н.А. Волкова, А.Т. Тибекин и др.// Журн.микробиол. -2000.-№6.-С. 120-122.

93. Современный подход к выбору дезинфицирующих средств в системе профилактики внутрибольничных инфекций / И.Ф. Веткина, Л.В. Комаринская, Ю.И. Ильин, М.В. Соловьева// ВБИ «ФАРМиндекспрактик». 2005.-Вып.7.-С.13-20.

94. Современные подходы к профилактике гепатита А в Москве / И.Н. Лыт-кина, Н.И. Шулакова, Н.А. Филатов и др.// Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и пара-зитологов.-М., 2007. -Т.1.-С.352.

95. Онищенко, Г.Г. О состоянии заболеваемости населения вирусным гепатитом А и мерах по ее снижению / Г.Г. Онищенко// Инфекционные болезни. — 2005.-№3.-С.79-80.

96. Соринсон, С.Н. Вирусные гепатиты. 2-е издание. - СПб: Теза, 1998.-325с.

97. Состояние коллективного иммунитета к вирусу гепатита А у городского населения Белоруссии / В.Г. Гудков, JI.C. Томаль, П.Г. Рытик и др.// Журн. микробиол. 1992.-№3 .-С.60-62.

98. Суслов, И.М. Определение верхних пределов круглогодичной заболеваемости / И.М. Суслов// Журн. микробиол. 1993.-№3.-С.51-57.

99. Усачева, Л.П. Современные проявления эпидемического процесса гепатитов А и В в крупном промышленном центре и оценке эффективности вакцинопрофилактики этих инфекций: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.П. Усачева. -М., 2004.-23с.

100. Учайкин, В.Ф. Национальный календарь профилактических прививок: достоинства и недостатки / В.Ф. Учайкин// Детские инфекции. 2004.-№2(7).-С.4-8.

101. Характеристика манифестного и скрытого компонентов эпидемического процесса гепатита А в городах России / С.Л. Мукомолов, Л.И. Шляхтенко, В.А. Плотникова и др.// Журн. микробиол. 2001 .-№3.-С.35-39.

102. Хачатуров, А.А. Гигиенические аспекты использования дезинфектантов хлорпроизводного ряда в централизованном хозяйственно-питьевом водоснабжении: автореф. дис. .канд. мед. наук / А.А. Хачатуров. Екатеринбург, 2004.-24с.

103. Черкасский, Б.Л. Современные теории эпидемического процесса: Лекция / Б.Л. Черкасский. -М., 2002.-60с.

104. Черкасский, Б.Л. Риск в эпидемиологии / Б.Л. Черкасский. М.: Практическая медицина, 2007.-480с.

105. Черкасский, Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии / Б.Л. Черкасский. -М.: Медицина, 2001.-560с.

106. Шарипова, И.С. Механизм формирования эпидемического процесса гепатита А в условиях крупного города и совершенствование мер профилактики: автореф. дис. . .канд. мед. наук / И.С. Шарипова. Пермь, 2001 .-22с.

107. Шаханина, И.Л. Экономический ущерб от гепатита А в Российской федерации / И.Л. Шаханина, Л.А. Осипова/ Эпидемиология и инфекц.болезни. -1999.-№4.-С.22-24.

108. Шляхтенко, Л.И. Теоретические обоснования и основные направления оптимизации санитарно-эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом А в современный период / Л.И. Шляхтенко// Вирусные инфекции: Респ.сб.науч.тр. Свердловск,1991.-С.121-126.

109. Шляхтенко, Л.И. Организационные, теоретические и методические основы деятельности научно-методического центра по эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами /Л.И. Шляхтенко// Журн.микробиол. 2001.-№3.-С. 17-23.

110. Шляхтенко, Л.И. Эпидемиологические особенности и важнейшие меры профилактики гепатита А в современный период / Л.И. Шляхтенко// Мир вирусных гепатитов. 2002.- №11 .-С.4-6.

111. НЗ.Шульдяков, В.А. Особенности течения гепатита А и поствакцинальные реакции на фоне активной постэкспозиционной профилактики в условиях водной вспышки инфекции: автореф. дис. .канд. мед. наук / В.А. Шульдяков. -Саратов, 2003.-23с.

112. Эволюция проявлений эпидемического процесса гепатита А на территории крупного города / Т.Н. Быстрова, П.Г. Макарова, К.В. Блохин, М.И. Попкова// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2002.-№5(8).-С.24-27.

113. Эпидемиология вирусного гепатита А в условиях хронического действия водного фактора /И.С. Шарипова, Т.М. Лебедева, В.И. Сергевнин и др.// Эпидемиология и инфекц. болезни.-1997.-№4.-С.48-49.

114. Эпидемиологические детерминанты неравномерного территориального распространения энтеральных вирусных гепатитов / Ю.П. Солодовников, В.Ю. Марков, В.А. Микаев и др.//Журн.микробиол. 1994.-№6.-С.45-46.

115. Эпидемиологический анализ заболеваемости гепатитом А / И.М. Суслов, Г.М. Ткаченко, А.А. Каленчук, А.С. Астахов// Журн.микробиол. 1988.-№6.-С.39-43.

116. Эпидемиологическая диагностика водной эпидемии гепатита А в одном из городов России / Л.И. Шляхтенко, А.Д. Добло, Л.В. Казакова и др.// Ликвидация и элиминация инфекционных заболеваний прогресс и проблемы: Материалы межд. конф. - СПБ, 2003.-С.86.

117. Эпидемиологическое значение больных, перенесших вирусный гепатит А / Г.П. Жданов, Т.К. Коноплева, В.А. Никулин и др.// Научные труды Рязанского мединститута. Рязань, 1978.-Т.62.-С.120-126.

118. Эпидемиологический надзор за вирусным гепатитом А в сельской местности (по материалам Украинской ССР) / Д.Х. Фомин, Я.Н. Богач, Т.В. В лох и др.//Кишечные инфекции: Респ.межвед.сб. -Киев, 1991.-Вып.22.-С.100-101.

119. Эпидемиологические особенности вирусного гепатита А в мегаполисе / Ю.П. Солодовников, И.Н. Лыткина, Б.Е. Зайцев и др.// Бюлл. Вакцинация.2001.-№4(16).-с.4-5.

120. Эпидемиологические особенности вирусного гепатита А за последнее пятилетие в Воронежской области

121. Эпидемиологические особенности и вакцинопрофилактика гепатита А в Свердловской области

122. В.В. Романенко, А.И. Юровских, М.И. Михайлов и др.// Матер. VI Всерос. научно-практ.конф. «Вирусные гепатиты проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики».-М.,2002.-С.286-289.

123. Эпидемиологическая оценка развития вспышки гепатита А в Нижнем Новгороде / В.В. Малышев, Е.Ю. Петров, О.Н. Княгина и др.// Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций: Тр.Всерос.науч.конф. СПб, 2005.-С.62-64.

124. Эпидемический процесс в вакцинопрофилактике гепатита А в Ростовской области / Г.Т. Айдинов, М.М. Швагер, О.Ю. Рыжков и др.// Лечащий врач.2002.-№3.-С.30-34.

125. Этиологическая структура и особенности проявления эпидпроцесса вирусных гепатитов в г. Ростове-на-Дону в 2000-2005 г.г.

126. В.Т. Гуменюк, П.Г. Савченко, JI.B. Черниговец, Л.Г. Пархоменко// Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. -М., 2007.-Т. 1.-С.336-337.

127. Эффективность использования метода иммуноферментного анализа для выявления иммуноглобулинов класса М при вирусном гепатите А в эпидемических очагах

128. А.В. Бобков, Г.А. Сергеев, И.С. Флер, Н.А. Лысенко// Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 2007.-Т.1.-С.114-115.

129. Эффективность новой комбинированной вакцины для профилактики гепатитов А и В ГЕП-А + В-ИН-ВА-К / К.И. Чуйкова, Е.Л. Гордецкая, М.Л. Горбунова и др.// Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005.-№4.-С.37-41.

130. Юровских, А.И. Эпидемиологические особенности вакцинопрофилактика гепатита А в крупном промышленном городе: автореф. дис. . канд. мед. наук. / А.И. Юровских. М., 2003.-26с.

131. Яковлев, Л.А. Интеграционно-экологический подход к изучению эпидемиологии инфекционных болезней на модели распространения вирусного гепатита А и дизентерии

132. А.А. Яковлев// Инфекционная патология в Приморском крае: Тез. докл. на-уч.-практ. конф. Владивосток, 1994.-С.89-90.

133. A comparative study of the inactivation of virusis in water by chlorine / P.V. Scarpino, G.S.L. Berg, D. Chang et al.// Water res. 1972.-N6.-P.959-965.

134. Adult infection with hepatitis A despite declining endemicity, in favor of adult vaccination /D. Gillis, I. Grotto, D. Minouni et al.// Vaccine.- 2002.-V.20.-N11-18.-P.2243-2248.

135. An outbreak hepatitis A associated green onions / C. Wheeler, T.M. Vogt, G.L. Armstrong et al.// Engl.j.med. 2005.-N353.-P.890-897.

136. An outbreak of hepatitis A associated with green onions / C.M. Dentinger, W.A. Bower, O.V. Nainan et al.// L. infect.dis.-2001.-V.l83.-N8.-P.1273-1276.

137. An outbreak of hepatitis A associated with consumption of raw blueberries

138. L. Caldes, G. Simmons, C. Thornley et al.// Epidemiol. infect.-2003.-Vol.l31-№l-P.745-751.

139. Armstrong, G.L. Hepatitis A virus infections in the United States: model-based estimates and amplications bor childcood immunization / G.L. Armstrong, B.P. Bell// Pediatrics. 2002.-Vol.l09.-N5.-P.839-845.

140. Brender, Y.D. Trends in the incidence of hepatitis A in Texas, 1986 through 1997 / Y.D. Brendes, N.Y. Vanegdom, O. Nuno// Tex.med.-2001.-Vol.97.-N3.-P.68-72.

141. Browng, G.R. Hepatitis A epidemic in the derly / G.R. Browng, K. Persley// South med.j.-2002.-Vol.45.-N8.-P.826-833.

142. Control of a community wide outbreak of hepatitis A by mass vaccination with inactivated hepatitis A vaccine / C. Zamir, S. Rishpon, D. Zamir et al.// Eur.j.clin.microbiol.infect. dis.-2001.-Vol.20.-N3.-P. 185-187.

143. Cost-utility analasis of hepatitis A prevention among health-care workers in Israel / G. Chodic, Y. Lermen, F. Wood et al.//1 occup.environ.med.-2002.-Vol.44.-N2.-P. 109-115.

144. Duration of viremia in hepatitis A virus infection / W.A. Bower, O.V. Nainan, X. Han, H.S. Margolis// J. infect.dis.-2000.-Vol.l82.-P.12-17.

145. Economic impact of a hepatitis A epidemic in a midsized urban community: the case of Spokane, Washington / L. Bowds, R. Lindekuyel, P. Stepak// J.community health.-2003.-Vol.28.-N4.-P.233-246.

146. Effect of choline treatment on infectivity of hepatitis A virus / D.A. Peterson, T.R. Hurley, J.C. Hoff, L.G. Wolfe// Appl. Environ microbiol.-1983.-Vol.45.-Nl.-P.223-227.

147. Epidemiology of hepatitis E, A in Ludhiana / H. Kaur, A. Oberoi, K. Chander et al./Trop-Castroenterol.-2002.-Vol.76.-N8.-P.76-78.

148. Facit for hepatitis A epidemi i Blekinge. Smittsambanden Kartlades med. hialpav Sekven sanalysav viralt RNA / R. Eitrem, H. Nordez, L. Sandgvist et al.// Lakartidmngen. - 2002.-Vol.99.-N38.-P.3682-3685.

149. Foussal, M.D. Hepatitis A in childhood. The tip infection diseases ice berg / M.D. Foussal, C. Picon, A. Sorrentino// Acta gastroenterol Latinoam. 2002-Vol.32.-N2.-P.l 01-105.

150. Genetic analysis of HAV straim recovered from patients with acute hepatitis from southern Italy

151. M. Chironna, A. Grottola, C. Lanave et al.// J.med.virol. 2003.-Vol.70-N3.-P.343-349.

152. Gerba, C.P. Virusses in source and drinking water / C.P. Gerba, J.B. Rose. Jn: Mc Fetess G.A., ed drinking water microbiology// New York. - Springer. - Velag. -1990.-P.390-396.

153. Harkess, J. Outbreaks of hepatitis A among illicit drug users, Oklahoma, 19841987 / J. Harkess, B. Gildon, G.R. Jstre// Am j. public, health. 1989.-N79.-P.463-466.

154. Helicobacter pulori and hepatitis A virus infection in school-aged children on two isolated neighborhood islands in Taiwan / L.K. Chen, S.J. Hwang, T.C.Wu et al.//Helicobacter. 2003.-Vol.8.-N3.-P. 168-172.

155. Hepatitis A control in a refugee camp by active immunization / B. Kaic, B. Borcic, M. Ljubicic et al. / Vaccine. -2001.-Vol. 19.-N27.-P.3615-3619.

156. Hepatitis A outbreak on a floating restrourant in Florida, 1986 / P.W. Lawry, R. Levine, D.F. Stroup et al.// Am.j.epidemiol. 1989.-N129.-P.155-164.

157. Hepatitis A epidemiology in Australia: national seroprev a lence and notifications / J. Amin, G.L. Gilbert, K.G. Escoft et al.// Med.j.Aust. 2001.-Vol.174.-N7.-P.338-341.

158. Hepatitis A agents with enteric transmission an epidemiological analysis / G. Yayli, S. Kilic, A.R. Ormeci// Infection. -2002.-Vol.30.-N6.-P.334-337.

159. Hepatitis A en la enfancia. La punta del aceberg infectologico / M.D. Foissal, C. Picon, A. Sorrentino// Acfagastroenterol. Latinoam. 2002.-Vol.-32-N2.-P.100-105.

160. Hepatitis A virus infection control: an audit of practice in England and Wales prior quidelines bling public health / P.V. Markov, S.N. Ahmed, N.S. Growcroft// Commun. dis. pubic health. 2003.-Vol.6-Nl.-P.30-33.

161. Hepatitis A vaccination options for Australia / C.R. Macintype, M.A. Burgess,

162. B. Hull, P.B. Mclntyre// J. paediatr.child.health. 2003.-Vol.39.-N2.-P.83-87.

163. Hepatitis A vaccine: immunogenicity following administration of a delaged immunization schedule in infants, children and adults

164. J.L. Williams, D.A. Bruden, H.H. Cagle et al.// Vaccine. 2003.-N21.-P.3208-3211.

165. Hepatitis A virus infection in the United States: geologic result from the third national health and Nutrition Examination Survey / B.P. Bell, D. Kruszon-Moran,

166. C.N. Shapiro et al.// Vaccine. -2005.-N23.-P.5798-5806.

167. Hepatitis A virus infections in travelers, 1988-2004/ M. Mutsch, V.M. Spicker, C. Gut et al.// Clin, infect.dis. -2006.-N38.-P.705-715.

168. Hu, J. Complete genomes of two human hepatitis A virus isolates from China: analysis and comprasion with other isolates/ J. Hu, N. Hu, G. Lin// Acta, virol. -2002.-Vol.46-N3.-P. 153-157.

169. Inactivated hepatitis A vaccine: immunogenicity, efficacy, safety and review of official recommendations for use/ F. Andres, V. Van-Damme, B. Safary, I. Banatla-va// Exped.rev.vaccines. 2003.-Vol. 1.-N1.-P.9-23.

170. Ineffectiveness of the current strategy to prevent hepatitis A in travelers/ De Serres, B. Du Val, R. Shadmani et al.// J. travel.med. 2002.-Vol.9.-N.l-P.10-16.

171. Infection of hepatitis A virus in Japanese haemophiliaes/ K. Hyashi, Y. Fukuda, I. Nakano et al.//J. infect.: 2001.-Vol.42.-Nl.-P.57-60.

172. Irwin, D. Antibody respouses to hepatitis A vaccine in healthy adults/ D. Irwin, S. Millersbip// Commun.dis.public health. 2001.-Vol.4.-N2.-P.139-140.

173. Iwarson, S. Excellent booster response 4-6 year after a single primary dose of an inactivated hepatitis A vaccine/ S. Iwarson, M. Lindh, L. Widerstrom// Scand. j. infect.dis. 2002.-Vol.34.-N2.-P. 110-111.

174. Lemon, S.M. Type A viral hepatitis: epidemiology, diagnosis and prevention/ S.M. Lemon// Clin.chem. 1997.-Vol.43.-N8.-P.1494-1499.

175. Management of hepatitis A in a food handler at a London secondary school/ M. Nicholls, M. Bruce, J. Thomas// Commin.dis.public.health. 2003.-Vol.6.-N6.-P.26-29.

176. Molecular evolution of hepatitis A virus: a new classification based on the complete VP1 protein/ M. Costa-Mattioly, J. Cristina, N. Romero et al.// J.virol. -2002.-Vol.76.-N18.-P.9516-9525.

177. Molecular epidemiology of hepatitis A virus in Amsterdam, the Netherlands/ S.M. Bruisten, J.E. Van Streenbergen, A.S. Pijl et al.// J.med.virol. 2001.-Vol.63.-N2.-P.88-95.

178. Outbreak of hepatitis A among men who have sex with men: implications for hepatitis A vaccination strategies/ S.M. Colter, S. Sansom, T. Longeteac// J.infect.dis. 2003.-Vol.l87.-N8.-P.1235-1240.

179. Pina, S. Genetic analysis of hepatitis A virus strains recovered from the environment and from patients with acute hepatitis/ S. Pina, M. Buti, R. Jardiz// J.gen.virol. 2001.-N82.-P.2955-2963.

180. Prevalence of antibody to hepatitis A virus in drinking water workers and wastewater workers in Texas from 1996 to 1997/ M. Weldon, M.J. Van Egdom, K.A. Hendricks et al.// J.occup.environ.med. 2000.-N42.-P.821-826.

181. Prevalence of markers for hepatitis A, Band С in the German population. Results of the German National Health Interview and Examination Survey 1998/ W. Thierfeldes, W. Hellenbrand, H. Meisel et al.// Eur.j.epidemiol.-2001.-Vol.l7.-N15.-P.429-435.

182. Public health dispatch: multistate outbreak of hepatitis A among young adult concert attendee United States, 2003/ Centers for disease control and prevention CDC// MMWR-morb.mortal-wlcly-rep. - 2003.-Vol.52.-N35.-P.844-845.

183. Rick of hepatitis A infection following traval/ M. Ciccozzi, M.E. Tosti, G. Gal-lo et al.// J. virol. hepat. 2002.-N9.-N.6.-P.460-465.

184. Robertson, B.H. Hepatitis A viruses prevention and control in the laboratory setting/ B.H. Robertson, W.L. Kuhnert

185. Appl.biosafety. 2003.-Vol.8.-Nl.-P.6-13.

186. Sequential changes in hepatitis A virus genotype distribution in Estonia auring 1994 to 2001/ T. Tallo, H. Norder, V. Tefanova et al.// J.med.virol. 2003.-Vol.70.-N2.-P.187-192.

187. Seroprevalence and risk factors hepatitis A among Montreal street youth/ E. Roy, N. Haley, P. Leclers et al.

188. Сan.j.public.health. 2003.-Vol.93.-N1.-P.52-53.

189. Stokes, M.L. Outbreak of hepatitis A among homosexual men in Sydney/ M.L. Stokes, M.J. Ferson, L.C. Young// Am.j.public health. 1997.-N87.-P.2039-2041.

190. The changing epidemiological pattern of hepatitis A in England and Wales/ M.S. Morris, N.J. Gay, L.M. Hesketh et al.// Epidemiol.infect. 2002.-Vol.128.-N3.-P.457-463.

191. Van Herck, K. Prevention of hepatitis A by Havrik: a rewiew/ K. Van Herek, P. Van Damme// Expert.rev.Vaccines. 2005.-Vol.4.-N4.-P.459-471.

192. Villar, L.M. Seasonal variation of hepatitis A virus infection in the city of Rio de Janeiro, Brazil /L.M. Villar, V.S. De-Paula, M.A. Gaspar// Rev.inst.med.trop. Santo-Paulo. 2002.-Vol.44.-N5.-P.289-292.