"Оптимизация выбора адъювантного лечения у больных мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат наук Трубин Алексей Юрьевич

• Трубин Алексей Юрьевич
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Трубин Алексей Юрьевич

Список сокращений

Введение

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Эпидемиология рака мочевого пузыря

1.2 Стандарт диагностики

1.3 Рекомендации по стратификации пациентов в группы риска

1.4 Лечение мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1 Материалы исследования

2.2 Методы исследования

2.3 Статистическая обработка данных

Глава 3 Результаты лечения больных мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря

3.1 Результаты лечения больных группы

3.2 Результаты лечения больных группы

3.3 Результаты лечения больных группы 3 (контроль)

3.4 Сравнение результатов лечения в исследуемых группах

Глава 4 Результаты лечения МНИРМП с учетом факторов риска

4.1 Степень дифференцировки переходно-клеточного рака

4.2 Объем поражения мочевого пузыря

Глава 5 Результаты лечения МНИРМП с учетом группы риска

5.1 МНИРМП низкого риска

5.2 МНИРМП промежуточного риска

5.3 МНИРМП высокого риска

5.4 Алгоритм выбора адъювантного лечения у больных МНИРМП

5.5 Компьютерная программа обработки базы данных больных РМП

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

АОР - Ассоциация онкологов России

БРВ - безрецидивная выживаемость

ВПХТ - внутрипузырная химиотерапия

ДН - динамическое наблюдение

ЗНО - злокачественные новообразования

МНИРМП - мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря

МИРМП - мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря

ПКР - переходно-клеточный рак

ТУРМП - трансуретральная резекция мочевого пузыря

ФДД - фотодинамическая диагностика

AUA - American Urological Association (Американская урологическая ассоциация)

BAUS - British Association of Urological Surgeons (Европейская ассоциация хирургов-урологов)

ЕАУ (EAU) - Европейская ассоциация урологов (European Association of Urology)

EORTC - European Organization for Research and Treatment of Cancer (Европейская организация по изучению и лечению рака)

HG (high grade) - папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности

LG (low grade) - папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности

NCCN - National Comprehensive Cancer Network (Национальная всеобщая онкологическая сеть США)

PUNLMP - папиллярное уротелиальное новообразование низкого злокачественного потенциала

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Оптимизация выбора адъювантного лечения у больных мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря"»

Актуальность

Число впервые выявленных случаев онкологических заболеваний в мире неуклонно растет, не является исключением и рак мочевого пузыря. Так, по данным ВОЗ, в 2012 г. было выявлено 429 793 случая злокачественных опухолей данной локализации, а в 2015 г. - уже 468 351 случай. В структуре онкологической заболеваемости рак мочевого пузыря находится на 9-м месте. Таким образом, указанная локализация злокачественных опухолей относится к наиболее распространенным, занимая 4-е место в мире по заболеваемости у мужчин (после рака предстательной железы, легкого и толстого кишечника) и 17-е место у женщин [77, 82].

В Российской Федерации в 2015 г. в структуре онкологической заболеваемости на долю рака мочевого пузыря пришлось 2,6%. "Грубый" показатель у мужчин составлял 18,23 на 100 тыс. населения, а у женщин - 4,64 на 100 тыс. населения. Основной контингент пациентов был в возрасте старше 65 лет [12].

Анатомические и физиологические характеристики органа, биологические свойства опухоли оказывают влияние на возможности ранней диагностики ЗНО мочевого пузыря [57, 112]. Стадия рака, степень его злокачественности и множественность поражения слизистой оболочки напрямую увеличивают частоту реци-дивирования и прогрессии заболевания. Эпидемиологические характеристики, такие как возраст и пол, а также наличие и выраженность сопутствующей патологии у больных влияют на общую выживаемость пациентов [81, 112].

Приведенные факты требуют постоянного и более углубленного изучения различных аспектов рассматриваемой проблемы.

С клинической точки зрения РМП подразделяется на две группы: мышечно-неинвазивный (Та, T1, Tis) и мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (T2-4). По

данным зарубежных статистик, около 75-80% вновь выявленных больных имеют МНИРМП (Клинические рекомендации ЕАУ и АОР, 2014).

Таким образом, рак мочевого пузыря, наряду с некоторыми другими локализациями (кожа, тело матки, шейка матки, меланома кожи, яичник), обладает наибольшим удельным весом больных, выявленных в 1-й стадии заболевания [10, 11, 12, 13, 23, 31]. Поэтому всегда имеется повышенный интерес к изучению эффективности различных стратегий диагностики, лечения и профилактики рецидива мышечно-неинвазивных форм данного заболевания.

Несмотря на то, что хирургическое лечение (ТУР мочевого пузыря) может привести к полному удалению опухоли TaT1N0M0, последняя рецидивирует в немалом количестве случаев и иногда прогрессирует в мышечно-инвазивный рак (Рекомендации ЕАУ, 2014) [224]. Таким образом, вопрос адекватной адъювантной терапии остается актуальным.

Общеизвестно, что для прогноза рака мочевого пузыря большое значение имеют не только глубина инвазии, но и степень дифференцировки опухолевых клеток, размер и количество новообразований, а также продолжительность безрецидивного периода [1, 25, 30, 177]. Однако частота рецидивирования мышечно-неинвазивного РМП после трансуретральной резекции колеблется в существенных пределах (3-80%) [4, 88]. В последние годы идет поиск дополнительных факторов прогноза, позволяющих отличать опухоли высокого риска рецидива и прогрессии и своевременно применять дифференцированный лечебный подход [7, 19].

Наиболее распространенной тактикой выбора лечения при МНИРМП является стратификация риска рецидива и прогрессии с учетом доказанных факторов риска. В клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов предлагается распределять больных МНИРМП на три группы: низкого, промежуточного и высокого риска.

К основным стратегиям послеоперационного лечения мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря относится однократное ранее внутрипузыр-ное введение химиопрепаратов после ТУР с различными последующими метода-

ми адъювантной терапии (Рекомендации ЕАУ, 2016) [200, 201, 202]. Иммунотерапия БЦЖ служит альтернативой ВПХТ, если последняя плохо переносится, а также если, несмотря на повторяющиеся введения химиопрепаратов, у пациента наблюдаются рецидивы (Рекомендации ЕАУ, 2016).

Частота рецидивирования и прогрессии рака мочевого пузыря зависит от большого количества лечебно-диагностических факторов, таких как своевременность и качество диагностики, адекватность выбранного метода лечения (Рекомендации АОР, 2014) [4, 75, 224].

Приведенные данные обусловливают актуальность и крайнюю многогранность проблемы рака мочевого пузыря. Перечисленные выше обстоятельства предопределили цель настоящего исследования.

Диссертация выполнена в соответствии с базовой тематикой научных исследований кафедры урологии СамГМУ. В основе представленной работы лежит обобщение клинического опыта отделения онкоурологии Самарского областного клинического онкологического диспансера.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря путем оптимизации тактики адъювантного лечения.

Задачи исследования

1. Провести анализ отдаленных результатов различных видов комбинированного лечения мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря.

2. Обосновать выбор наиболее эффективного метода адъювантного лечения МНИРМП с учетом стратификации риска.

3. Определить целесообразность проведения внутрипузырной иммунотерапии БЦЖ при МНИРМП в зависимости от группы риска рецидива.

4. Разработать алгоритм выбора адъювантного лечения у больных мышеч-но-неинвазивным раком мочевого пузыря с учетом факторов риска.

Получены новые данные по сравнительной оценке различных методов адъ-ювантного лечения мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря с учетом гистологической градации опухоли и объема поражения органа.

В результате исследования установлено, что проведение БЦЖ-терапии после ТУР мочевого пузыря при МНИРМП низкого риска нецелесообразно.

Обоснована онкологическая эффективность однократного раннего введения химиопрепарата в комбинации с двумя индукционными курсами иммунотерапии БЦЖ и поддерживающими введениями вакцины в течение двух лет в группах промежуточного и высокого риска.

Предложен алгоритм выбора адъювантного лечения у больных мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря с учетом риска рецидива.

Разработана "Программа обработки базы данных больных раком мочевого пузыря для анализа показателей выживаемости", патент от 07.05.2014г. № 2014614763.

Практическая значимость

На большом клиническом материале уточнены показания для проведения адъювантной иммунотерапии БЦЖ у больных мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря.

Получены данные, которые позволяют определить тактику адъювантного лечения у больных МНИРМП различных групп риска, в том числе при невозможности использования предлагаемых методов.

Внедрен в клиническую практику алгоритм выбора адъювантного лечения у больных мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря с учетом риска рецидива.

Использование "Программы обработки базы данных больных раком мочевого пузыря для анализа показателей выживаемости" (патент от 07.05.2014 № 2014614763) позволяет получить объективные показатели эффективности противораковых мероприятий и сопоставить полученные данные с таковыми в других регионах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выбор адъювантной внутрипузырной терапии с учетом стратификации риска мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря значимо уменьшает вероятность рецидива заболевания, а наиболее эффективным методом является БЦЖ-терапия.

2. При МНИРМП низкого риска показана ТУР мочевого пузыря в монорежиме с последующим динамическим наблюдением, а проведение иммунотерапии БЦЖ нецелесообразно.

3. При неинвазивном раке мочевого пузыря промежуточного риска оптимальной тактикой адъювантного лечения выступает ТУР мочевого пузыря с однократной ранней инстилляцией химиопрепарата и последующей иммунотерапией БЦЖ.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции "Оптимизация высокотехнологической урологической помощи от регионов до федерального уровня" (Самара, 2009), конференции "Фундаментальная и практическая урология" (Москва, 2012), конференции "Аспирантские чтения - 2013 г. Молодые ученые - медицине" (Самара, 2013), конференции "Современные методы лечения урологических заболеваний" (Самара, 2013), на заседании Самарского областного научного общества урологов (Самара, 2015-2017), на Межрегиональной научно-практической конференции "Нерешенные проблемы профилактики и лечения урологических заболеваний" (Самара, 2015), на ежегодной научно-практической конференции "Новые технологии в онкологии" (Самара, 2014, 2016), на конференции РООУ в Приволжском федеральном округе (Нижний Новгород, 2017).

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах урологии и онкологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации при чтении лекций и проведении практических занятий, а также

в работе врача-онколога ГБУЗ СОКОД, врача-уролога поликлиники ГБУЗ СО СГКБ № 8.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 4 в изданиях Перечня ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, утвержденного ВАК РФ, а также в изданиях, включенных в систему Российского индекса научного цитирования.

Приоритетность компьютерной программы подтверждена авторским свидетельством о государственной регистрации программы для ЭВМ Федеральной службы по интеллектуальной собственности: "Программа обработки базы данных больных раком мочевого пузыря для анализа показателей выживаемости (версия 2.1)" от 07.05.2014г. № 2014614763.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 59 отечественных и 168 зарубежных источников. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, содержит 9 таблиц и 30 рисунков.

1.1 Эпидемиология рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря (РМП) по всему миру занимает 9-е место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями, 7-е место по заболеваемости среди мужчин и 17-е место среди женщин, а также 14-е место среди ведущих причин смерти от рака. В числе злокачественных новообразований (ЗНО) мочеполовой системы опухоли мочевого пузыря находятся на 2-м месте по распространенности после рака предстательной железы. В 2015 г. в мире было диагностировано более 460 000 новых случаев рака мочевого пузыря и 165 000 смертей от онкологической патологии данного органа, причем их число неуклонно растет. У мужчин заболевание диагностируется в 3-4 раза чаще, чем у женщин [77, 103, 104, 112, 195].

В индустриально развитых странах Европы, в странах Ближнего Востока, в США и Египте выявляются самые высокие уровни заболеваемости раком мочевого пузыря, а в некоторых районах Европы, странах Северной Африки и Ближнего Востока - самый высокий уровень смертности. При этом различия в заболеваемости и смертности зависят от половозрастной и расовой принадлежности [44, 105, 132, 135].

Наиболее высокие показатели заболеваемости раком мочевого пузыря обнаруживаются в Израиле (29,7 случаев на 100 тыс. населения), Бельгии (17,5 на 100 тыс.), Ливане (16,6 на 100 тыс.), на Мальте (15,8 на 100 тыс.), в Турции (15,2 на 100 тыс.). Самые высокие показатели смертности наблюдаются в Турции (6,6 случаев на 100 тыс. населения), Египте (6,5 на 100 тыс.), Ираке (6,3 на 100 тыс.), Ливане (6,3 на 100 тыс.) и Мали (5,2 на 100 тыс.) [104].

В Российской Федерации в 2015 г. было зарегистрировано 16 012 новых случаев рака мочевого пузыря (12 368 у мужчин и 3644 у женщин). В общей структуре онкологической заболеваемости населения на долю этой нозологии приходилось 2,7% (в структуре мужского населения - 4,6%). Анализ динамики представленных показателей выявил рост "грубого" индекса заболеваемости населения у жителей России с 2005 по 2015 г. с 8,94 до 10,94°/оооо. При этом те же показатели по мировому стандарту в 2005 и 2015 гг. были относительно стабильны: 5,49°/оооо и 6,17°/оооо, соответственно. Средний возраст пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО мочевого пузыря был равен 67,3 года (у мужчин -66,6 года, у женщин - 69,6 года), а среднегодовой темп прироста заболеваемости составил 1,83% (у мужчин - 1,56%, у женщин - 2,81%) [10, 11, 12, 13, 23, 31, 49, 50, 51, 52, 53].

В Самарской области в 2015 г. было зарегистрировано 439 новых случаев рака мочевого пузыря. Стандартизованный показатель заболеваемости населения в целом составил 7,22°/оооо, у мужчин - 14,92°/оооо, у женщин - 2,72°/оооо, соответственно [12, 31]. Следует отметить, что в Самарском регионе установлены достаточно высокая заболеваемость раком мочевого пузыря и ее достоверный рост за период с 1989 по 2007 г. При этом с 2003 по 2012 г. наблюдался прирост заболеваемости на 6,1% [8, 33, 35, 42].

Вероятность возникновения злокачественных опухолей мочевого пузыря увеличивается с возрастом, чаще всего они встречаются у пожилых людей. Пациенты старше 55 лет составляют около 90% всех выявленных случаев, а более 70% случаев приходится на контингент 65-летних. Средний возраст пациентов, которым впервые в жизни установлен диагноз ЗНО мочевого пузыря, равен 73 годам [10, 11, 12, 13, 23, 50, 51, 52, 53, 103, 173].

Женщины имеют более низкие показатели заболеваемости. Мужчины в 3-4 раза более склонны к развитию рака мочевого пузыря, но при этом реже умирают от данной нозологии. Шанс заболеть раком мочевого пузыря в мужской популяции составляет 1 к 26, а в женской - 1 к 90 [189].

Приблизительно у 75% пациентов при первичном обследовании диагностируется мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря [195]. Несмотря на проводимое лечение, рак мочевого пузыря имеет различный уровень рецидиви-рования, при этом до 20% МНИРМП прогрессирует до мышечно-инвазивного, что требует радикальной операции. 25% пациентов при первичной диагностике имеют мышечно-инвазивный рак. Из них у 50% выявляются отдаленные метастазы в течение 2 лет, а 60% больных умирают в течение 5 лет [12, 52, 55].

1.2 Стандарт диагностики

1.2.1 Клиническая картина заболевания

В настоящее время диагностика рака мочевого пузыря является комплексной, что необходимо для выбора оптимальной тактики лечения [47].

Наиболее характерным клиническим проявлением опухолей мочевого пузыря выступает тотальная интермиттирующая гематурия. Данный симптом имеется не у всех больных раком мочевого пузыря и не всегда свидетельствует о наличии опухоли [167]. Однако безболевая макрогематурия встречается у 85% больных РМП [198]. С другой стороны, только у 12-20% пациентов во всех возрастных группах и у трети больных в возрасте более 50 лет после выявления макрогематурии диагностируется РМП [66]. Например, по рекомендациям Британской ассоциации хирургов-урологов (Клинические рекомендации BAUS, 2008) дополнительное обследование целесообразно при троекратном выявлении гематурии в общем анализе мочи.

Считается, что наличие крови в моче безусловно диктует необходимость своевременного обследования пациентов с целью исключения злокачественных опухолей почек и мочевыводящих путей. В связи с этим ряд исследователей предлагают использовать метод определения примеси крови в моче в качестве скринингового при раке мочевого пузыря [98, 149, 220].

1.2.2 Цистоскопия и морфологическое исследование

Цистоскопия и цитологическое исследование мочи являются "золотым" стандартом диагностики больных с подозрением на РМП [106, 222].

По данным цистоскопического исследования получают представление о таких важных прогностических факторах, как размер новообразований и их количество [197, 199]. Противоречивы данные исследователей, определяющих степень риска опухолевой прогрессии и рецидивирования рака мочевого пузыря в зависимости от размеров новообразования, однако большинство из них придерживаются мнения, что больные с опухолями более 5 см в диаметре имеют неблагоприятный прогноз и более короткий безрецидивный период [116, 175]. Многие авторы [142, 144] указывают на то, что мультифокальное поражение мочевого пузыря опухолью связано с высоким риском рецидивирования и опухолевой прогрессии. Впервые это было доказано О. Dalesio и его коллегами в 1983 г. посредством применения для оценки результатов наблюдений модели линейной регрессии Кокса, а впоследствии данные этих исследователей были подтверждены и другими специалистами [181, 197].

В настоящее время развитие цистоскопии идет по пути улучшения визуализации слизистой оболочки мочевого пузыря и увеличения комфортности процедуры для пациента.

Несмотря на достижения в рассматриваемой технологии, цистоскопия имеет некоторые ограничения, которые влияют на точность обнаружения РМП. К ним относится, в частности, невозможность точно определить рак in situ (CIS), кото-

рый не диагностируется до 20% случаев, а также отличить доброкачественные новообразования от злокачественных, особенно в случаях предварительно проведенной трансуретральной резекции (ТУР) или внутрипузырной терапии [130]. Для устранения указанных недостатков были разработаны дополнительные эндоскопические технологии, которые включают в себя флуоресцентную цистоскопию (ФЦ), узкополосное изображение (УПИ), конфокальную лазерную эндомикроско-пию (КЛЭ) и оптическую когерентную томографию (ОКТ). Хотя эти методы могут увеличить точность цистоскопии, они являются инвазивными, достаточно дорогостоящими и трудоемкими.

Фотодинамическое исследование как метод определения внутриэпи-телиального поражения слизистой оболочки эффективно для диагностики предраковых или злокачественных новообразований слизистой оболочки мочевого пузыря [213]. Суть методики состоит в инстилляции в мочевой пузырь флуоресцирующего препарата, такого как 5-аминолевулиновая кислота (5-ALA) или эфир гексаминолевулиновой кислоты (HAL). Принцип метода состоит в накоплении вводимого флуоресцента опухолевыми клетками и в последующем изменении длины световой волны поглощаемой опухолью [63]. Установлено, что цистоскопия, проводимая с фотодинамическим исследованием, повышает вероятность выявления РМП на 20%, в том числе OS - на 23% [114, 129, 194]. Однако специфичность ФДД ограничена возможными ложноположительными результатами, которые наблюдаются при воспалительных поражениях стенки мочевого пузыря, последствиях ТУР и интравезикального лечения РМП [131]. Ретроспективные исследования показали отсутствие статистически значимых различий при использовании 5-ALA и HLA [121]. G. Mowatt совместно с другими авторами в метаанализе 27 научных работ установили, что в среднем цистоскопия с фотодинамическим исследованием характеризуется большей чувствительностью, чем традиционная (92% против 71%), но меньшей специфичностью (57% против 72%) [70]. Кроме того, этот метод является достаточно дорогостоящим [122, 183, 184].

Европейское общество урологов рекомендует ФДД пациентам, имеющим основания подозревать наличие опухолей высокой степени злокачественности, в том числе при положительном цитологическом анализе, а дополнительные затраты на оборудование для исследования также следует учитывать (Клинические рекомендации ЕАУ, 2016).

Что касается качества жизни пациентов, то на базе большого метаанализа, который провели D. S. Aaronson и его коллеги, было выявлено, что применение гибкой цистоскопии с внутриуретральной анестезией лидокаином значительно снижает болевой синдром, тем самым улучшая качество исследования и результаты диагностики опухолей мочевого пузыря, особенно у мужчин [152].

Гистологическое исследование биопсийного материала, полученного при цистоскопии или ТУР, служит основным этапом в диагностике и верификации РМП. Оно позволяет не только установить морфологический тип опухоли, но и определить степень гистологической градации рака, оценить глубину инвазии стенки мочевого пузыря (категория Т), что имеет критическое значение для тактики дальнейшего лечения и прогноза. Наличие либо отсутствие мышечной ткани в биоптате, полученном при ТУР, отражает качество резекции мочевого пузыря.

Гистологическая классификация РМП в последнее годы претерпела некоторые изменения. В 2004 г. ВОЗ и Международное сообщество урологических патологий (ISUP) опубликовали новый вариант классификации опухолей мочевыво-дящих путей и мужских половых органов [225]. Особенностью этой классификации является то, что она дает подробное гистологическое описание отдельных стадий анаплазии с использованием конкретных цитологических и структурных критериев (Клинические рекомендации ЕАУ, 2016).

Классификация ВОЗ 2004 г. включает в себя папиллярные уротелиальные образования с низким злокачественным потенциалом, высоко- и низкодифферен-цированные папиллярные уротелиальные карциномы. При этом низкодифферен-цированные образования объединяют степени дифференцировки Grade II и Grade III. Папиллярные образования с низким злокачественным потенциалом характеризу-

ются отсутствием явных признаков злокачественности, незначительным риском прогрессии, но все же имеют склонность к рецидивированию.

Однако большая часть клинических исследований была проведена на основании предыдущей классификации ВОЗ 1973 г. В связи с этим система ВОЗ 2004 г. не может быть включена в прогностические модели, пока не пройдет ва-лидацию посредством большего количества проспективных клинических исследований. Таким образом, в настоящее время возможно использовать обе классификации (Клинические рекомендации ЕАУ, 2016).

1.2.3 Медицинская визуализация

Ультразвуковое исследование выступает обязательным методом при наличии гематурии и выявлении опухолей мочевого пузыря, учитывая тот факт, что оно безопасно для пациента. Однако возможности УЗИ зависят от размера и локализации опухоли. Новообразования мочевого пузыря менее 0,5 см, а также опухоли, локализованные в области шейки или верхушки органа, сложны для распознавания [95].

С другой стороны, диагностическая точность метода может достигать 95% при опухолях более 0,5 см, находящихся на задней или боковой стенке мочевого пузыря. Ультразвуковое сканирование широко применяется для диагностики РМП и определения инвазии опухолью стенки органа, которая служит важным прогностическим фактором [16, 186].

Экскреторная урография и радиоизотопные методы необходимы для обследования верхних мочевых путей, так как обструкция мочеточников обычно является косвенным признаком инвазии рака мочевого пузыря в мышечный слой стенки [29].

Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) представляют собой значимые неинвазивные методы обследования больных раком мочевого пузыря и дают информацию о вовлечении в опухолевый процесс лимфатической системы и наличии отдаленных метастазов. В связи с этим КТ и МРТ прово-

дятся после диагностики и морфологической верификации рака мочевого пузыря с целью стадирования заболевания. H. S. Kim и его коллеги показали, что точность КТ-диагностики при паравезикальной инвазии составляет 83%. Выявление метастатического поражения регионарных лимфатических узлов служит неблагоприятным прогностическим фактором [28].

Магнитно-резонансная томография также позволяет уточнить стадию заболевания и оценить состояние стенки мочевого пузыря, паравезикального пространства, окружающих органов и систем. Точность визуализации достигает 86% [71]. МРТ имеет некоторые преимущества перед другими методами исследования вследствие способности визуализации тканей в разных плоскостях. Тем самым, МРТ рассматривается как метод выбора при стадировании злокачественных новообразований малого таза. По сравнению с КТ данный метод диагностики рака мочевого пузыря является более информативным в связи с его разрешающей способностью и возможностью получать изображение верхушки органа, треугольника Льето и прилегающих структур, таких как простата и семенные пузырьки. Имеются сообщения о точности МРТ в стадировании рака мочевого пузыря, которая колеблется от 60 до 85%, а при локализованном процессе - от 73 до 96%.

Одной из многообещающих методик диагностики и стадирования рака мочевого пузыря выступает позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), которая дает представление о биологических свойствах опухоли. ПЭТ нацелена на такие биологические особенности опухоли, как метаболизм глюкозы, клеточная пролиферация, тканевый кровоток и гипоксия. В процессе злокачественного перерождения в опухолевой ткани отмечается повышенный метаболизм глюкозы, что объясняет усиленное поглощение ее радиоактивного аналога. Таким образом, визуализация метаболической активности опухолевой ткани увеличивает чувствительность и дает больше специфической информации о заболевании, чем морфологическое исследование. Однако выделение флуородезоксиглюкозы (основного радиофармпрепарата ПЭТ) с мочой затрудняет интерпретацию ПЭТ-изображений в области мочевых путей. Поэтому в настоящее время ПЭТ используется, как правило, для диагностики метастатического РМП. В будущем применение таких

радиоизотопных препаратов, как 11С-метионин и холин, может повысить эффективность метода [89].

1.2.4 Молекулярная диагностика РМП

Некоторые авторы в скрининге рака мочевого пузыря придают определяющее значение цитологическому исследованию мочи. Другие ученые указывают на эффективность и доступность обнаружения в моче опухолевых маркеров [107, 221].