Оптимизация врачебной тактики у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Лузин, Александр Александрович

• Лузин, Александр Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лузин, Александр Александрович

ВВЕДЕНИЕ.стр.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1.1 Аномальные маточные кровотечения, ассоциированные с хроническим эндометритом.стр.

Глава 1.2 Методы лечения больных с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом.'.'.стр.

Глава 1.3 Возможности применения медицинского озона в гинекологии.стр.

Глава 1.4 Медицинский озон и обоснование его применения у больных с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом.стр.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 2.1 Общая характеристика и принципы группировки материалов.стр.

Глава 2.2 Методы исследования.стр.

2.2.1 Общие клинические и гинекологические методы.стр.

2.2.2 Ультразвуковое исследование органов малого таза.стр.

2.2.3 Гистероскопическое исследование.стр.

2.2.4 Комплексное микробиологическое исследование.стр.

2.2.5 Определение сывороточных цитокинов.стр.

2.2.6 Морфологические методы.стр.

2.2.7 Статистические методы.стр.

Глава 2.3 Характеристика пациенток с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом .стр.

Глава 2.4 Результаты клинико — лабораторных, инструментальных методов исследования пациенток с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом.стр.

2.4.1 Результаты ультразвукового исследования у пациенток с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом.стр.

2.4.2 Результаты гистероскопического исследования пациенток с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом.стр.

2.4.3 Результаты морфологического исследования соскобов эндометрия у пациенток с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом .стр.

2.4.4 Результаты комплексного микробиологического исследования образцов эндометрия у пациенток с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом .стр.

2.4.5 Содержание цитозольных рецепторов половых гормонов в клетках эндометрия у пациенток с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом.стр.

2.4.6 Результаты исследования содержания цитокинов в сыворотке крови у пациенток с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом .стр.

Глава 2.5 Обоснование двухэтапного трехкомпонентного метода лечения у пациенток репродуктивного периода с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом .стр.

Глава 2.6 Результаты проведения комплексной терапии у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом.стр.

Глава 2.7 Дифференцированный подход к лечению аномальных маточных кровотечений, ассоциированных с хроническим эндометритом в репродуктивном возрасте.стр.

Глава 2.8 Оценка клинической эффективности терапии пациенток с аномальными »маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом.стр.

Глава 2.9 Оценка экономической эффективности терапии пациенток с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом.стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация врачебной тактики у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом»

По данным литературы, частота аномальных маточных кровотечений (АМК) в последние годы увеличилась [115]. Эффективность лечения АМК зависит от учета всех факторов, на фоне которых развивается данная патология. К сожалению, традиционное обследование, которому подвергаются пациентки с АМК, не всегда позволяет выявить хронический эндометрит (ХЭ), частота которого в репродуктивном возрасте может достигать 80-90% I

231; 164]. Недостаточная диагностика приводит к неполному лечению, рецидивам кровотечений, снижая качество жизни и обусловливая нарушения репродуктивной функции, осложненное течение беременности и родов [42; 45; 97; 194; 252]. Однако, исследования по данной проблеме по-прежнему немногочисленны.

Воспалительные заболевания женской половой системы имеют значительный удельный вес в структуре гинекологических заболеваний, составляя 60 — 65% из числа обратившихся в женскую консультацию и около 30% из числа направленных на стационарное лечение [3, 6]. Хронический неспецифический эндометрит (ХЭ) занимает одно из первых мест по частоте среди воспалительных заболеваний женских половых органов [64, 79, 124, 148, 225]. Частота хронического эндометрита варьирует в чрезвычайно широких пределах 0,2-66,3% [54, 78], что объясняется различными подходами к диагностике данной нозологии. По данным И.А. Васильевой [68]. ХЭ составляет 4,3% от числа больных, обратившихся в женскую консультацию и 24,2% - среди поступивших в гинекологический стационар. Наиболее часто он встречается у женщин с привычным невынашиванием беременности, составляя 60,5-86,7% [19, 97]. Кроме того, несмотря на использование новых поколений антибиотиков, иммуноактивных препартов, физиотерапевтических методов, в последние годы все чаще наблюдаются случаи недостаточной эффективности лечения воспалительных заболеваний органов малого таза, в том числе ХЭ [64, 68, 99, 23].

Все изложенное выше объясняет интерес клиницистов к унификации методов- диагностики и поиску новых методов лечения больных с АМК, ассоциированными с ХЭ, позволяющих повысить эффективность комплексной терапии, сократить продолжительность лечения, уменьшить частоту рецидивов, осложнений.

Весьма перспективным направлением в этом отношении считается использование физических факторов, в том числе медицинского озона. Во многих исследованиях продемонстрировано, что медицинский озон обладает бактерицидным, вируцидным, фунгицидным, противовоспалительным, обезболивающим, иммуномодулирующим действием, а также оказывает общеметаболический эффект, положительно влияет на баланс уровней продуктов перикисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты [4, 5, 7, 28, 46, 55, 61, 71, 98].

Литературный анализ позволяет сделать вывод о возможности применения комплексного метода (антибактериальной терапии, гормонотерапии, внутриматочных инстилляциий- озонированного физиологического раствора) лечения АМК, ассоциированными с ХЭ. Основанием- для разработки данного метода явилось отсутствие побочных эффектов и осложнений при применении медицинского озона, его безвредность, простота реализации и возможности широкого использования методики комплексного лечения неспецифического эндометрита. В отечественной и зарубежной литературе мы не встретили сведений о методах комплексной терапии данной категории пациенток.

Учитывая чрезвычайную актуальность проблемы диагностики и лечения больных с АМК, ассоциированными с ХЭ, разработка комплексного метода лечения с использованием медицинского озона представляет большой практический и научный интерес.

Цель исследования: разработать клинико-диагностический алгоритм ведения пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, для повышения эффективности лечения.

Задачи исследования.

1. Выявить частоту хронического эндометрита у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, определить клинико-морфологическую структуру этих нарушений, а также оценить эффективность традиционного метода лечения данной категории пациенток. , 1

2. Изучить анамнестические данные, определить факторы риска наличия хронического эндометрита у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями;

3. Изучить микробный пейзаж эндометрия у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом;

4. Изучить особенности результатов клинико-инструментального исследования эндометрия у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, а также содержание сывороточных цитокинов;

5. Изучить морфологические особенности состояния эндометрия пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, с оценкой уровня экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону;

6. На основании полученных данных разработать усовершенствованный алгоритм ведения пациенток с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, оценив клиническую и медико-экономическую эффективность комплексного метода лечения;

Научная новизна: определена частота встречаемости хронического эндометрита у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, выявлены клинико-инструментальные особенности эндометрия и дана характеристика микробного пейзажа.

Проведенное исследование дополняет сведения об особенностях экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в слизистой оболочке полости матки при хроническом эндометрите, а также обосновывает новый диагностический подход с морфологической оценкой до и после лечения.

Практическая значимость работы: выявлены факторы риска наличия ХЭ у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, разработан усовершенствованный алгоритм морфологической верификации и оценки излечености ХЭ, предложен комплексный метод лечения пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом; для адекватного микробиологического исследования предложен способ асептического забора ткани эндометрия из полости матки.

Внедрение результатов исследования. Предложенный алгоритм ведения i пациенток репродуктивного возраста с нарушением менструальной функции на фоне хронического эндометрита внедрен в работу гинекологического отделения Омской городской клинической больницы №1. Материалы работы используются в образовательном процессе при проведении семинарских занятий и лекций для студентов, врачей-ординаторов, интернов кафедры акушерства и гинекологии №2 и патологической анатомии с курсом клинической патологии ОмГМА.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 8 печатных работ, получен патент на полезную модель (№62523 от 13.10.2006).

Апробация работы Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия». Основные положения работы доложены на 11-й всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007), I Междисциплинарной региональной научно-практической конференции (Томск, 2007), региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008), 18-й Ежегодной международной конференции PAP4j

Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Самара, 2008).

Положения, выносимые на защиту:

1. У трети пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями встречается хронический эндометрит. Наиболее значимыми факторами риска наличия хронического эндометрита у пациенток с аномальными маточными кровотечениями являются: возраст старше 30 лет, указание в анамнезе на аборты, бесплодие, хронический сальпингоофорит, при этом ведущим клиническим симптомокомплексом у данной' категории пациенток являются мено-метроррагиии, постпонирующие кровянистые выделения, перименструальные тазовые боли. Для полноценной верификации диагноза хронического эндометрита у пациенток с нарушением менструальной функции необходима отсроченная' биопсия эндометрия.

2. У пациенток репродуктивного периода с аномальными маточными, кровотечениями, ассоциированными, с хроническим, эндометритом, отмечается персистенция микроорганизмов в эндометрии с преобладанием, микробно-вирусных ассоциаций, характерно снижение уровня экспрессии рецепторов эстрогенов в строме и железах, а- также повышенное содержание про-, противовоспалительных сывороточных цитокинов с преобладанием ИЛ-4.

3. Для улучшения качества диагностики и эффективности лечения пациенток репродуктивного периода с нарушением менструальной функции на фоне хронического эндометрита обосновано введение в практику методики асептического- забора ткани1 эндометрия, применение отсроченного морфологического контроля^ излеченности, а также использование двухэтапной трехкомпонентной комплексной терапии, что определяет значительный медико-социальный эффект и улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения и снижает частоту рецидивов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 31 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 112 отечественных и 154 зарубежных источника.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Лузин, Александр Александрович

Выводы

1. При аномальных маточных кровотечениях в репродуктивном возрасте, хронический эндометрит встречается в 31,5% наблюдений (р<0,05). Наиболее часто у пациенток с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, отмечается следующий симптомомкомплекс (р<0,001): гиперполименорея, метроррагия, хронические тазовые боли. Верификация диагноза хронического эндометрита оптимальна при повторной отсроченной биопсии эндометрия.

2. Значимыми (р<0,05) факторами риска наличия хронического эндометрита у пациенток репродуктивного периода с аномальными маточными кровотечениями являются: наличие заболеваний мочевыделительной системы, возраст старше 30 лет, указание в анамнезе на бесплодие, хронический сальпингоофорит, полипы эндометрия, преждевременные роды; перенесенные ранее аборты,.

3. Комплексное микробиологическое исследование эндометрия, предложенным нами способом, у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, позволяет выявить персистенцию микроорганизмов в 61,76%, при этом микробно-вирусные ассоциации отмечаются в 38,2%, моноинфекция - в 25,5% случаев (р<0,05).

4. Особенностью ткани эндометрия пациенток с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, является снижение уровня экспрессии рецепторов к эстрогену-а в строме и железах, что сочетается с повышением сывороточной концентрации ИЛ-4 и, вероятно, является фактором, способствующим персистенции микроорганизмов в эндометрии.

5. Оптимальным контролем излеченности пациенток с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, является отсроченное морфологическое исследование соскобов эндометрия через 3 месяца после окончания комплексного лечения.

6. Предложенный клинико-диагностический алгоритм ведения пациенток с аномальными маточными кровотечениями, с выделением группы риска по наличию ХЭ, для углубленного их обследования, повышает клиническую эффективность лечения до 91%; схема комплексного двухэтапного лечения данной группы пациенток позволяет повысить клиническую эффективность лечения на 14,5%, снизить относительный риск неэффективности лечения на 18,9%, абсолютный риск на 14,5%, при этом получив значимую экономическую эффективность с использованием анализа «затраты-эффективность».

Практически рекомендации

1. У пациенток репродуктивного периода с аномальными маточными кровотечениями необходимо оценивать факторы риска наличия хронического эндометрита с целью выделения группы риска.

2. Выделенная группа риска подлежит углубленному обследованию: повторному морфологическому исследованию биоптатов и комплексному микробиологическому исследованию эндометрия при помощи предложенного устройства для асептического забора эндометрия.

3. Пациенткам репродуктивного периода с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом, имеющим неблагоприятные факторы риска неэффективности лечения, необходимо проведение комплексного двухэтапного лечения, в связи с его клинической и экономической эффективностью. Морфологический контроль излеченности следует проводить через 3 месяца после окончания комплексного лечения (отсроченный контроль).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Лузин, Александр Александрович, 2009 год

1. Агабекян Г.Г., Вартнян Н.Д., Канаян С.А., Канаян А.С. Роль хронического воспаления в патогенезе маточных кровотечений в перименопаузальном периоде.//Росс. Вестник ак.-гинеколога. — 2005. №3. — с56-59

2. Агаджанова А.А. Современные методы терапии больных с привычным невынашиванием беременности.\\ Русский медицинский журнал — 2003.-№1 (173).- с.3-6

3. Аксененко В.А., Рогов В.М., Рыжков В.В. Некоторые аспекты патогенеза воспалительных заболеваний матки и придатков //Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. -1995. Т.1, №4. - С. 21-24.

4. Алехина С.П., Щербатюк Т.Г. Озонотерапия: клинические и экспериментальные аспекты. — Саров. — 2004.

5. Белянин И.И. Биологические и лечебные свойства озона. (Авторизованный аналитический обзор) Москва. - 1998.

6. Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов. М., 1978, 320 с.

7. Вартанян Н.Д., Агабекян Г.Г., Канаян С.А., Канаян А.С. Архив патологии, 2005., №4, С.37-40.

8. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. — М.: Медиа Сфера, » 2001.-392с.

9. Воропаева Е.Е. Клинико-морфологические аспекты оптимизации лечения бактериального вагиноза, ассоциированного с хроническими воспалительными заболеваниями матки: Дисс. . канд. мед. наук. — Челябинск, 2005. - 165с.

10. Воспаление : Руководство для врачей / Под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. М.: Медицина, 1995. - 639 с.

11. Газазян М.Г., Хуцишвили О.С., Иванова Т.С., Лунева И.С. Возможности улучшения диагностики хронического эндометрита. // Журнал акушерства и женских болезней-2004.- вып. №3, С.38-42.

12. Гланц С. Медико-биологическая статистика. — М: Практика, 1999. — 459с.

13. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Маточные кровотечения: Этиология, патогенез, морфология, диагностика. СПб.: ГРААЛЬ, 2000. - 253 с.

14. Гомберг М.А., Соловьев A.M., Черноусов А.Д. Обоснование иммунотерапии при лечении рецидивирующего урогенитального хламидиоза. // Инфекции, передаваемые половым путем. 2000. - №2, с. 30-35.

15. Гречканев Г.О. Использование озонотерапии в комплексном лечении эндометрита.// Озон в биологии. 2002.- №1. с.14-19.

16. Демидов В.Н., Зыков Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии -М.: Медицина, 1990. 224 с.

17. Демидов В.Н., Демидов Б.С., Марченко JI.A. Эхографические критерии хронического эндометрита // Ультразвуковая диагностика в акушерстве гинекологии и педиатрии. 1993. - № 4.

18. Демьянов А.В., Котов А.Ю., Симбирцев А.С. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике // Цитокины и воспаление. 2003.- № 3. - с.20-35.

19. Довлетханова Э.Р., Клинышкова Т.В., Стрекалова E.JL, Товмасян В.М. Влияние персистенции хламидий на состояние эндометрия больных с бесплодием. Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя». М. 2005. С.373-374.

20. Долгих В.Т. Избранные лекции по иммунопатологии \ Международная академия наук высшей школы. Омск, 1996. - с. 192.

21. Дубоссарская З.М., Миляновский А.И., Коляденко В.Г. Хронические воспалительные процессы внутренних половых органов,- Киев: Здоровья, 1991- 151 с.

22. Ершов В.Н., Пекарев О.Г. Лечение острых неспецифических метроэндометритов методом внутриорганного электрофореза антибиотиков // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии Красноярского медицинского ин-та. Красноярск, 1993. - С. 180-187.

23. Железнов Б.И.// Тез. Докл.7-го Всесоюзного съезда патологоанатомов.- • Ташкент, 1983 .-С. 148-149.

24. Загребина В.А., Иванчикова Н.Д. Внутриматочная контрацепция как фактор риска.\\ Акушерство и гинекология 1994.-№5.-с. 18-21. г

25. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика. СПБ, «Фолиант», 2006. с. 428

26. Зиновьев А.С, Кононов А.В. Эпителиальный барьер слизистых оболочек в динамике хронического воспаления // Арх. патологии. Вып. 6.- С. 32-37.

27. Змызгова А.В., Максимов В.А. Клинические аспекты озонотерапии. -Москва. 2003.

28. Йегер Л. Клиническая иммунология и аллергология: Пер. с нем. в 2-х т. -М.,1990.

29. Казарян С.М. Клинико-морфологические параллели при невынашивании беременности у женщин с микствирусной контаминацией эндометрия: Дис. . канд. Мед. мед. наук.- М., 2003.

30. Казачкова Э.А. Введение лекарственных препаратов в слизистую оболочку матки при хронических неспецифических эндометритах и сальпингитах: Дис. .канд. Мед. наук,- Челябинск, 1985.

31. Казачкова Э.А., Казачков Е.П.// Труды первого съезда Российского общества патологоанатомов.-М., 1996.-С.92-93.

32. Карабанович Я.В. Некоторые аспекты диагностики хронического эндометрита.//Вестник РГМУ. 2003.- №2.-с.89.

33. Кашкин К.П. // Клинич. лабораторная диагностика. 1998. № 11. С. 21—32.

34. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Иммунология для врача. СПб.: Гиппократ, 1998.-с.156.

35. Ким А.А. Роль панорамной и микрогистероскопии в диагностикехронического эндометрита: Дис. . канд. мед. наук. М., 2005.

36. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье// Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИППГТ и других урогенитальных инфекций. М., 1999. - С. 22-25.

37. Клинышкова Т.В., Новиков А.И., Пахалкова Е.В. Состояние эндометрия у больных с трубно-перитонеальным бесплодием. Материалы VI Российского Форума «Мать и дитя» М.2004., С.376-377.

38. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и мико-плазменные заболевания гениталий.// С.-Петербург., 2000.

39. Кондриков Н.И. Биопсия эндометрия в гинекологической практике. //Акуш.и гинекология. 1986. - №3 - с68-74.

40. Кондриков Н. И. Структурно-функциональные основы гиперпластических изменений эндометрия женщины: Авто-реф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1991.

41. Котиков А.Р., Али-Риза А.Э., Смирнов А.Н., Базина М.И., Бойчук Н.В., Али-Риза А.А. Экспрессия рецепторов эндометрия к эстрогенам и • прогестерону при бесплодии, обусловленном хроническим эндометритом. // Проблемы репродукции, 2, 2006. - с. 7-9.

42. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Туманова В.А., Зароченцева Н.В., Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н., Позднякова Т.И. Влияние инфекций на репродуктивную систему женщин. // Российский вестник акушера-гинеколога, №5, 2004 с 15 - 19.

43. Кулаков В.И., Сиделышкова В.М.// Акуш. и гин.-1996.-№4.-С.З-4*.

44. Кулаков В.И., Серов В.Н., Качалина Т.С. и др. Медицинский озон в лечении акушерско-гинекологической патологии (Пособие для врачей). Н.Новгород,-2001.

45. Кулаков В.И., Шуршалина А.В. Своременные подходы к терапии хронического эндометрита. Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», М., 2004, С.396-397.

46. Кулаков В.И., Шуршалина А.В. Гистероскопия в диагностике хронического эндометрита. Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя». М. 2005. С. 424-425

47. Кулаков В.И., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит как причина нарушений репродуктивной функции. Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя». М. 2005. С.425.

48. Кулаков В.И., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит. // Гинекология. -2005.-т. П.-№5. с 5- 8.

49. Кузнецова А.В. Хронический эндометрит // Архив патологии-2000.-№3,С.48-52.

50. Кузнецова А.В., Пауков B.C., Волощук И.Н., Демидова Е.М., Казарян С.М. // Архив патологии, 2001, №5,С.8-13.53.