Оптимизация программы диагностики и лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы с регионарными метастазами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, доктор наук Вабалайте Кристина Викторовна

• Вабалайте Кристина Викторовна
• доктор наук
• 2019

Оглавление диссертации доктор наук Вабалайте Кристина Викторовна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С РЕГИОНАРНЫМИ ЛИМФАТИЧЕСКИМИ УЗЛАМИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Хирургическая тактика лечения больных РЩЖ с метастазами в регионарные лимфоузлы

1.2. Диагностика регионарных метастазов РЩЖ

1.3. Выбор объема хирургического лечения и факторы, влияющие на его результаты у больных РЩЖ при метастазировании в регионарные лимфоузлы шеи

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ЛИМФОГЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ N1B С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ ВО II-VI ГРУППЫ ШЕЙНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ

3.1. Общая характеристика больных

3.2. Первая подгруппа первой (N1b) группы

3.3. Вторая подгруппа первой (N1b) группы

3.4. Сравнение больных первой и второй подгрупп первой (N1b) группы

ГЛАВА 4. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ЛИМФОГЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ N1A С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ В VI ГРУППУ ШЕЙНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ

4.1. Общая характеристика больных второй (N1a) группы

68

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРВОЙ (N1B) И ВТОРОЙ (N1A) ГРУПП БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С МЕТАСТАЗАМИ В РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

5.1. Влияние мужского пола на лимфогенное распространение

карциномы щитовидной железы

5.2. Влияние морфологической формы рака щитовидной железы на

лимфогенное распространение опухоли

5.3. Влияние размеров папиллярных карцином щитовидной железы и возраста пациентов на лимфогенное распространение опухоли

5.4. Влияние размеров фолликулярной карциномы щитовидной железы и возраста пациента на лимфогенное распространение

5.5. Влияние размеров медуллярной карциномы щитовидной железы и возраста пациента на лимфогенное распространение

5.6. Влияние мультицентричности и локализации интратиреоидных карцином щитовидной железы на лимфогенное распространение в регионарных шейных лимфоузлах

5.7. Влияние анамнеза жизни (наследственности и профессиональных вредностей) на лимфогенное распространение карциномы щитовидной железы

ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ЛИМФОГЕННЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ В ДЕТСКОМ, ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

6.1. Особенности рака щитовидной железы с лимфогенным

распространением у больных детского возраста

6.2. Морфологические особенности рака щитовидной железы в детском возрасте

6.3. Результаты хирургического лечения больных РЩЖ детского возраста

6.4. Особенности рака щитовидной железы с лимфогенным

распространением у больных пожилого и старческого возраста

6.5 Морфологические особенности рака щитовидной железы в

пожилом и старческом возрасте

6.6. Сравнение особенностей течения рака щитовидной железы у больных детского, пожилого и старческого возраста

ГЛАВА 7. НАША ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ

7.1. Обсуждение техники операции у больных раком щитовидной железы

7.2. Анатомическое обоснование отдаленных доступов к

щитовидной железе

7.3. Результаты хирургического лечения больных первой (N1b) группы

7.4. Результаты хирургического лечения больных второй (N1a) группы

7.5. Сравнение результатов хирургического лечения больных первой

(шв) и второй (шл) групп

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

Описание мобильного приложения для наблюдения за больными раком

щитовидной железы

Классификация опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 2017)

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РАБОТЕ

БШЛАЭ - боковая шейная лимфаденэктомия

ГТЭ - гемитиреоидэктомия

КТ - компьютерная томография

ЛАЭ - лимфаденэктомия

МРТ - магнитно-резонансная томография

МРЩЖ - медуллярный рак щитовидной железы

МЭН - множественная эндокринная неоплазия

ПО - повторная операция

ПРЩЖ - папиллярный рак щитовидной железы

РФП - радиофармпрепарат

РЩЖ - рак щитовидной железы

Т3 - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТГ - тиреоглобулин

ТПАБ - тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия

ТТГ - тиреотропный гормон

ТЭ - тиреоидэктомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФРЩЖ - фолликулярный рак щитовидной железы

ЦЛАЭ - центральная лимфаденэктомия

ЩЖ - щитовидная железа

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация программы диагностики и лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы с регионарными метастазами»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Рак щитовидной железы (РЩЖ) - самая частая онкологическая патология органов эндокринной системы, так как достигает 75-80%.

Выделяют дифференцированные и недифференцированные (анапластические) формы рака ЩЖ. К дифференцированным формам РЩЖ, клетки которых (А, В, С) вырабатывают характерные для этого органа гормоны, относятся папиллярные, фолликулярные и медуллярные карциномы ЩЖ (Романчишен А. Ф., 2009).

Заболеваемость РЩЖ увеличивается из года в год. За последние 20 лет в США частота РЩЖ выросла в 4 раза, в основном за счет микрокарцином этого органа (Davies L., 2006, Dy B. D., 2018). В Южной Корее, по данным S. Park et al. (2016), количество больных РЩЖ увеличилась в 6,4 раза с 1999 по 2008 г. Авторы связывают это с улучшением диагностики и внедрением скрининга населения (Park S., 2016). Несмотря на улучшение диагностики ранних форм РЩЖ, летальность от тиреоидных карцином остается на прежнем уровне (Howlader N., 2010). Большинство больных РЩЖ погибает от прогрессирования низкодифференцированных форм папиллярного, фолликулярного, медуллярного и недифференцированных форм рака. У этих больных при поступлении чаще диагностируют «запущенные» формы опухолей (Wang L. Y., 2014).

Учитывая достаточную разработанность и обоснованность выбора объема операций на ЩЖ при раке, останавливаться на нем в нашей работе мы не будем.

В отношении регионарных лимфатических коллекторов при РЩЖ оптимальной является современная классификация групп шейных лимфатических узлов (Randolph G. W., 2013), подразумевающая подразделение последних на 7 уровней. Основным способом лечения больных дифференцированными формами РЩЖ является хирургический. Однако единое мнение об объеме вмешательства на лимфатическом аппарате

шеи и дополнительных методах лечения отсутствует (Романчишен А. Ф., 2009; Sturgeon C., 2016). О частоте лимфогенного метастазирования РЩЖ можно судить по количеству метастазов во II-V группах, исходя из того, что у каждого больного операция на ЩЖ должна сопровождаться центральной лимфаденэктомией (ЦЛАЭ). Зоной нашего интереса является изучение частоты метастазирования в лимфатические узлы боковой поверхности шеи (II-V группы). По данным литературы, чаще поражаются лимфатические узлы III, IV групп шеи, реже встречаются метастазы во II и V группах лимфатических узлов.

Y. K. So et al. (2018) предположили, что вероятность появления метастазов в лимфатических узлах боковой поверхности шеи при РЩЖ зависит от следующих факторов риска. Это: мужской пол, распространение опухоли за пределы ЩЖ, наличие метастазов в VI группе лимфоузлов, мультицентричность РЩЖ, локализация опухоли в верхнем полюсе ЩЖ, размеры опухоли более 1 см (So Y. K., 2018). Возраст и фоновое заболевание ЩЖ, по мнению этого автора, не влияли на течение заболевания. А. Ф. Романчишен и соавторы (2009), M. J. Jeon et al. (2017), напротив, считают, что возраст играет большое значение, так как в группе больных РЩЖ с лимфогенным распространением значительная часть пациентов имеет возраст до 50 лет. Такого же мнения придерживаются и другие онкологи (Lai X.-J., 2016; Shi R. L., 2016; Kim Y., 2017; Sun R., 2018).

До сегодняшнего дня дискутируемым остается вопрос времени выполнения и объема БШЛАЭ. Одни авторы (Ducoudray R., 2013) придерживаются мнения о выполнении профилактической БШЛАЭ во время первой операции по поводу карциномы ЩЖ. Но хирурги-онкологи (Shaha A. R., 2008; Roh J. L., 2008; Stack B. C., 2012; Glenn J. A., 2015; Heaton C. M., 2016; Polistena A., 2017) с этим не согласны и предпринимают БШЛАЭ после цитологического или гистологического подтверждения метастатического поражения лимфоузлов боковой поверхности шеи, так как считают, что операция может быть связана с высоким риском осложнений.

Нет единого мнения об объеме БШЛАЭ. L. Lee et al. (2008) настаивают на выполнении так называемой селективной лимфаденэктомии, при которой удаляются только метастатически измененные лимфатические узлы. В иностранной литературе эта операция носит название «berry picking» («сбор ягод») (Lee L., 2008), что никак не может быть признано радикальным вмешательством.

Часть онкологов настаивает на том, что необходимо удалять только лимфатические узлы II—IV групп, аргументируя это тем, что в V группу РЩЖ метастазирует редко (Kim S. K., 2017; An Ch., 2017). Другие корейские хирурги Y. S. Kim (2012) и I. C. Nam (2013), напротив, отмечают, что РЩЖ в 13% наблюдений метастазирует в V группу лимфатических узлов. Доктор G. W. Randolph (2013) и M. Javid (2016) показали, что в 20% - 30% наблюдений РЩЖ выявляется поражение V группы узлов. Некоторые авторы рекомендуют выполнять БШЛАЭ уже при наличии макрометастазов (размеры более 2 мм) в VI группе лимфатических узлов (Kim S. Y., 2018) без морфологического подтверждения вовлечения II-V групп узлов шеи.

В мире разработаны различные классификации РЩЖ по стадиям. Основная цель этих классификаций - планирование и стандартизация лечения, а также прогноз течения заболевания. В них выделяются группы высокого, промежуточного и низкого риска. Однако ни одна из существующих классификаций не учитывает наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы шеи и средостения.

Цель - разработать аргументированную программу эффективного, безопасного и эстетически выгодного хирургического лечения больных РЩЖ, распространившегося в регионарные лимфатические коллекторы.

Задачи исследования

1. Уточнить факторы, влияющие на распространение РЩЖ в лимфатические коллекторы шеи.

2. Разработать программу хирургического лечения больных при распространении РЩЖ N1b (во II - VI) и N1a (лишь в VI группу шейных

лимфоузлов) с учетом особенностей тиреоидной карциномы у детей и пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Определить адекватный объем хирургического вмешательства на регионарных лимфатических узлах при различном распространении в них метастазов карцином на основании отдаленных результатов лечения.

4. Улучшить эстетические результаты хирургического лечения больных РЩЖ и уменьшить число осложнений за счет применения высокотехнологических методов диагностики и лечения (нейромониторинг, хромотиреолимфография, профилактика кровотечений).

5. Создать приложение для эффективного дистанционного мониторинга результатов лечения больных РЩЖ разного возраста с различной степенью распространения.

6. Дать топографо-анатомическое обоснование возможности применения отдаленных доступов в тиреоидной хирургии при РЩЖ.

Научная новизна исследования

Заключается во внедрении высокотехнологичные методов в хирургическое лечение пациентов разного возраста с лимфогенным распространением РЩЖ для достижения максимально возможного радикального удаления опухоли и сохранения анатомических структур шеи с целью достижения оптимальных отдаленных функциональных и эстетических результатов. На основании анализа полученных результатов сформулированы основные принципы лечения больных РЩЖ с поражением регионарных лимфатического коллектора в разных возрастных группах. Уточнены показания к проведению лечения радиоактивным йодом. Создано уникальное мобильное приложение для дистанционного мониторинга за больными РЩЖ в послеоперационном периоде. Выработана анатомическая аргументация отдаленных доступов к ЩЖ с целью дальнейшего применения в практической медицине. Данные разработки апробированы в клинической практике на основе проведенного ретроспективного и проспективного

анализа 771 наблюдения, собранного автором в одном Центре в исследование, оценивающем эффективность и безопасность применения высокотехнологических методик для снижения ранних послеоперационных осложнений.

По результатам проведенного исследования получены патент № 2545441 (от 30.12.2013) на способ хирургического лечения больных онкологической патологией ЩЖ; приоритетная справка № 2018137382 (от 22.10.2018) на способ интраоперационного нейромониторинга шейного (добавочного) нерва и приоритетная справка № 2018137311 (от 22.10.2018) на способ профилактики послеоперационного гипопаратиреоза.

Научно-практическая значимость работы: Практическая ценность результатов научной работы заключается в оптимизации хирургического лечения больных РЩЖ с лимфогенным метастазированием с применением высокотехнологичных методик за счет высоких показателей выживаемости и качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Работа актуальна для дальнейших исследований по внедрению отдаленных доступов к ЩЖ. Полученный опыт и результаты исследования сформулированы в виде практических рекомендаций, касающихся программы лечения больных карциномами ЩЖ с регионарным метастазированием. Представленные рекомендации основаны на достаточном клиническом материале, собранном одним коллективом онкохирургов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На степень распространения РЩЖ в регионарные лимфатические коллекторы оказывают влияние следующие факторы: мужской пол больных, интратиреоидное распространение и мультицентричность опухолей в ЩЖ, профессиональные вредности на протяжении 20 и более лет.

2. Минимальным объемом хирургического вмешательства у больных РЩЖ является удаление органа и ЦЛАЭ (удаление VI группы лимфатических узлов шеи). При до- и интраоперационном выявлении

метастатического поражения VI группы лимфоузлов показана одномоментная селективная лимфаденэктомия III и IV групп лимфатических коллекторов шеи. Если при плановом гистологическом исследовании обнаружены метастазы в VI, III, IV группах, следует удалить оставшиеся II и V группы вторым этапом через доступ Mac Fee. При локализации карциномы в верхнем полюсе доли следует учитывать возможность распространения клеток в другие группы шейных лимфоузлов помимо VI группы.

3. Внедрение в хирургическую практику высокотехнологических методов профилактики послеоперационных осложнений (интраоперационный мониторинг возвратных гортанных и добавочных нервов, хромотиреолимфографии, гипертонический тест) позволяет существенно снизить частоту повреждений нервных структур шеи, сохранять целостность и функциональную активность околощитовидных желёз.

4. Больные РЩЖ детского, пожилого и старческого возраста требуют практически одинаковых лечебно-диагностических подходов. На продолжительность жизни пациентов РЩЖ существенное влияние оказывает диссеминация карциномы на лимфатические коллекторы: продолжительность жизни больных 1-й группы (N1b) была значительно меньше, чем пациентов 2-й (N1a) группы.

5. Создание электронной программы дистанционного наблюдения за оперированными пациентами РЩЖ, поможет анализировать результаты лечения и динамику болезни в декретированные сроки. Указанное приложение имеет важное социальное значение для наблюдения за оперированными, особенно из отдаленных регионов страны.

6. Проведенные в клинике топографо-анатомические исследования позволяют предположить, что отдаленные доступы для удаления ЩЖ и регионарных шейных лимфоузлов (трасоральный и трансаксиллярный доступы) могут применяться в дальнейшем у больных РЩЖ для повышения эстетичности хирургического лечения.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- Научно-практической конференции с международным участием «Роль центров ядерной медицины в диагностике и терапии различных заболеваний: мультидисциплинарный подход» (Архангельск, 22-23 января

2015 г.);

- 52-й Ежегодной онкологической неделе - 52 Oncology week (Serbia, Belgrade, 27-28 November, 2015);

- 6-м Конгрессе Европейской ассоциации эндокринных хирургов - 6th ESES Workshop (Bulgaria, Varna, 28-30 May, 2015);

- 3-м Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 25-27 мая 2015 г.);

- Петербургском международном инновационном форуме (Санкт-Петербург, 7-9 октября 2015 г.);

- Конгрессе «Эндокринология Северо-Запада России-2015» (Санкт-Петербург, 18-20 июня 2015 г.);

- 1-м Всемирном конгрессе по нейромониторингу в тиреоидной и паратиреодной хирургии - The Ist World Congress of Neural Monitoring in Thyroid and Parathyroid Surgery (Poland, Krakow, 17-19 September, 2015);

- Юбилейной Санкт-петербургской ежегодной школы эндокринологов -

2016 (Санкт-Петербург, 24-26 ноября 2016 г.);

- 53-й Ежегодной онкологической неделе - 53 Oncology week (Serbia, Belgrade, 4-5 November, 2016);

- Всероссийской конференции с международным участием «Командный подход в современной эндокринологии» (Санкт-Петербург, 26-28 мая 2016 г.);

- 4-м Международном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 25-27 мая 2016 г.);

- Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии качества помощи в онкологии» (Челябинск, 19 февраля 2016 г.);

- XXVI Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии: Калининские чтения» (Ижевск, 29-30 сентября, 1 октября 2016 г.);

- 119-м Национальном конгрессе Общества хирургов Италии - 119 Congresso Nazionale Societa Italiana di Chirurgia (Italy, Naples, 15-18 October, 2017);

- 54-й Ежегодной онкологической неделе - 54 Oncology week (Serbia, Belgrade, 8-11 November, 2017);

- Научно-практическом семинаре с международным участием «Реконструктивно-пластическая и эндокринная хирургия» (Узбекистан, Бухара, 20-21 апреля 2017 г.);

- Международной онкологической неделе Всемирной федерации обществ хирургических онкологов - International oncology week of the world federation of surgical oncology societies (Cyprus,Limassol, 3-6 November, 2017);

- 5-м Евразийском форуме по онкологии головы и шеи (Сочи, 10-12 февраля 2017 г.);

- 7-м Конгрессе Европейского общества эндокринных хирургов - 7th Congress of European Surgeon Endocrine Society (Grate Britain, Oxford, 6-8 April, 2017);

- Международном научном конгрессе «Многопрофильная клиника XXI века. Инновации в медицине - 2017» (Санкт-Петербург, 5-7 апреля 2017 г.);

- 1-м Всероссийском конгрессе с международным участием «Здоровые дети — будущее страны» (Санкт-Петербург, 29-30 мая 2017 г.);

- 3-м Всемирном конгрессе по раку щитовидной железы - 3nd World Congress on Thyroid Cancer (USA, Boston, 25-30 July, 2017);

- XXVII Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии: Калининские чтения

(Ижевск, 28-29 сентября 2017 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной эндокринологии: фокус на регионы» (Санкт-Петербург, 24-28 мая 2018 г.);

- Международном научном конгрессе «Многопрофильная клиника XXI века. Инновации в медицине - 2018» (Санкт-Петербург, 5-7 апреля 2018 г.);

- Втором Всероссийском конгрессе с международным участием «Здоровые дети - будущее страны» (Санкт-Петербург, 24-25 мая 2018 г.);

- 8-м Конгрессе Европейского общества эндокринных хирургов - 8th Congress of European Surgeon Endocrine Society (Holland, Amsterdam, 24-26 May, 2018);

- 6-м Международном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 17-19 мая 2018 г.);

- IX цикле Международной научно-образовательной школы «Единые образовательные стандарты лечения онкологии: технологии и инновации» (Узбекистан, Бухара, 6-10 июня 2018 г.);

- IV Петербургском международном онкологическом форуме «Белые ночи 2018» (Санкт-Петербург, 5-8 июля 2018 г.);

- XXII Ежегодной конференции Европейского общества хирургов -XXII Annual Meeting of the European Society of Surgery (Armenia, Erevan, 2628 September, 2018);

- Медицинском форуме «II неделя образования в Елизаветинской больнице» (Санкт-Петербург, 19-24 ноября 2018 г.);

- Межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные технологии в хирургии и урологии» (Санкт-Петербург, 7-8 февраля 2018 г.).

Личный вклад автора

Доля участия автора в сборе и накоплении материала составляет более 90%, в обобщении и анализе материала - 100%. Автор является

онкохирургом, активно использующим высокотехнологические методы в своей работе. Автором была создана электронная база данных с собранной и проанализированной информацией, характеризующей течение операций, а также пред- и послеоперационных периодов, включая появление осложнений, наличие функциональных и эстетических недостатков после проведенных хирургических вмешательств. На основании полученных данных и личного опыта автором были сформулированы алгоритмы принятия хирургических решений и практических рекомендаций, внедрение которых проведено в ряде лечебно-профилактических учреждений.

Публикации материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, из них 12 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации, получены патент № 2545441 (от 30.12.2013) на способ хирургического лечения заболеваний щитовидной железы; приоритетная справка № 2018137382 (от 22.10.2018) на способ интраоперационного нейромониторинга шейного (добавочного) нерва и приоритетная справка № 2018137311 (от 22.10.2018) на способ профилактики послеоперационного гипопаратиреоза.

Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены на 291 машинописной странице текста, иллюстрированы 87 рисунками и 51 таблицей. Диссертация состоит из 7 глав: анализа литературных источников (1 глава), результатов собственных исследований (6 глав). Кроме того, диссертация включает заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложения. Библиография включает в себя 207 источников цитируемой литературы, в том числе 65 отечественных и 142 зарубежных.

ГЛАВА 1. ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С РЕГИОНАРНЫМИ ЛИМФАТИЧЕСКИМИ УЗЛАМИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Рак щитовидной железы (РЩЖ) - самая частая онкологическая патология органов эндокринной системы, так как достигает 75-80%. Выделяют дифференцированные и недифференцированные (анапластические) формы рака ЩЖ. К дифференцированным формам РЩЖ, клетки которых (А, В, С) вырабатывают характерные для этого органа гормоны, относятся папиллярные, фолликулярные и медуллярные карциномы ЩЖ (Романчишен А. Ф., 2009).

Заболеваемость РЩЖ увеличивается от года в год (Каприн А. Д., 2018; Aschebrook-Kilfoy В., 2011; Colonna M., 2007; Ellison L. F., 2012; Enewold L., 2009; Kweon S. S., 2015; Morris L. G., 2013; Pellegriti G., 2013; Wang Y., 2012; Zhu C., 2009). За последние 20 лет в США частота РЩЖ выросла в 4 раза, в основном за счет микрокарцином этого органа (Bann D. V., 2014; Cramer D. V., 2014; Davies L., 2006; Dy B. D., 2018). В Южной Корее, по данным S. Park et al. (2016), количество больных РЩЖ увеличилась в 6,4 раза с 1999 по 2008 г. Авторы связывают это с улучшением диагностики и внедрением скрининга населения (Park S., 2016). Несмотря на улучшение диагностики ранних форм РЩЖ, летальность от тиреоидных карцином остается на прежнем уровне (Боберь Е.Е., 2013; Румянцев П. О., 2009; Howlader N., 2010). Большинство больных РЩЖ погибает от прогрессирования низкодифференцированных форм папиллярного, фолликулярного, медуллярного и недифференцированных форм рака. У этих больных при поступлении чаще диагностируют «запущенные» формы опухолей (Wang L. Y., 2014).

Учитывая достаточную разработанность и обоснованность выбора объема операций на ЩЖ при раке, останавливаться на нем в нашей работе мы не будем (Романчишен А. Ф., 2009, 2012, 2013).

В отношении регионарных лимфатических коллекторов при РЩЖ

оптимальной является современная классификация групп шейных

лимфатических узлов (Randolph G. W., 2013) подразумевающая разделение

последних на 7 уровней (рис. 1.1):

I. Подчелюстная и подбородочная группы лимфатических узлов;

II. Верхне-яремные, яремно-двубрюшные и группа лимфатических узлов в области добавочного нерва;

III. Средне-яремные лимфатические узлы;

IV. Нижне-яремные, яремно-лопаточно-подъязычные лимфатические узлы;

V. Лимфатические узлы в области заднего треугольника шеи (нижняя группа узлов в области добавочного нерва);

VI. Претрахеалъные, предгортанные и паратрахеалъные узлы;

VII. Лимфатические узлы надключичной группы и переднего средостения.

Рис. 1.1. Схема лимфатических узлов шеи (Мп/а2а Р., 2001)

Группы лимфатических узлов шеи: 1А - подбородочные, 1В - подчелюстные, 11А -верхние яремные передние (кпереди от заднего края внутренней яремной вены), 11В -верхние яремные задние, III - средние яремные, IV - нижние яремные, VA - акцессорные, УВ - надключичные, VI - пре- и паратрахеальные, предгортанные

I. ЫкЫегоу е! а1. (2017) в анатомической работе показали различие лимфатического оттока от разных частей ЩЖ. К VI (центральной) группе шейных лимфатических узлов авторы относят паратрахеальные, претрахеальные и предгортанные лимфатические узлы. Паратрахеальные лимфатические узлы расположены около трахеи и вдоль возвратных гортанных нервов. Латеральной границей 6-й группы лимфоузлов шеи

является сонная артерия, нижней границей - яремная вырезка грудины. Претрахеальные лимфатические узлы располагаются ниже области перешейка на передней поверхности трахеи и распространяются до уровня плечеголовной вены. Предгортанные (или узлы Delphian) расположены в щитоподъязычной мембране. Полноценной, с точки зрения многих авторов (Likhterov I. еt al., 2017), центральной лимфаденэктомией можно считать операцию при удалении претрахеальных, паратрахеальных и предгортанных лимфатических узлов.

Лимфатический отток осуществляется вдоль кровеносных сосудов, снабжающих ЩЖ. От верхнего полюса ЩЖ лимфа оттекает вдоль верхних щитовидных артерий и вен в верхние яремные и яремно-двубрюшные лимфатические узлы (II группа). От нижнего полюса лимфа проходит через паратрахеальные лимфатические узлы в нижние лимфатические узлы, расположенные в области фасциального футляра общей сонной артерии, венозного угла внутренней яремной вены и подключичной вены (рис. 1.2. А, Б). Этот путь оттока лимфы может приводить к появлению лимфогенных метастазов РЩЖ.

Дополнительным направлением лимфооттока является путь впереди сонной артерии и яремной вены в лимфатические узлы боковой поверхности шеи и средостение (рис. 1.2. Г; рис.1.2. В). Отток из центральной группы лимфоузлов и центральной клетчатки может осуществляться в лимфоузлы II и III группы через прямой анастомоз (рис. 1.2. Д).

Рис. 1.2. Лимфатический отток от щитовидной железы (ЫкЫегоу I., 2017) Примечание: сс - общая сонная артерия, Х - блуждающий нерв, 11 - нижняя щитовидная артерия, ТН? - щитовидная железа, пп - возвратный гортанный нерв справа, TR - трахея, уа - венозный угол, аа - дуга аорты, Ьс - плечеголовная вена, ее - внутренняя сонная артерия, ю - наружная сонная артерия, ES - пищевод, РТ - околощитовидная железа, td -грудной проток. Зеленым цветом отмечены лимфатические узлы.

По данным разных авторов, папиллярный РЩЖ встречается чаще остальных морфологических форм опухоли и достигает 80% от всех карцином ЩЖ (Rosenbaum M. A., 2009; So Y. K., 2018). Наличие лимфогенных метастазов РЩЖ может ухудшить исход лечения, особенно у

больных пожилого и старческого возраста (Genpeng L., 201S; Lango M., 2013; Lee Y. M., 201б; So Y. K., 201S; Lin D. Z., 201б; Kim H. I., 201S; Kuo E. J., 201S). Метастазы в VI группе лимфатических узлов шеи у больных РЩЖ на стороне поражения встречается в 60-83% наблюдений (Гузь А. О., 2015; Salter K. D, 2010; Thompson A. M., 2014).

Основным способом лечения больных дифференцированными формами РЩЖ является хирургический. Однако единое мнение об объеме вмешательства на лимфатическом аппарате шеи и дополнительных методах лечения отсутствует (Авилов О. Н., 2018; Майстренко Н. А., 2018; Мельниченко Г. А., 2008; Решетов И. В., 2016; Романчишен А. Ф., 2009, 201S; Румянцев П. О., 2015; Савенок Э. В., 2015; Стернюк Ю. М., 2011, 2015; Sturgeon C., 201б; To K., 201б). О частоте лимфогенного метастазирования РЩЖ можно судить по количеству метастазов во II-V группах, исходя из того, что у каждого больного операция на ЩЖ должна сопровождаться центральной лимфаденэктомией (ЦЛАЭ). Зоной нашего интереса является изучение частоты метастазирования в лимфатические узлы боковой поверхности шеи (II-V групп). Частота поражения лимфатических узлов шеи, по данным разных авторов (Kwak J. Y., 2009; Kim Y. S., 2012; Nam I. C., 2013; Yang J., 201б), приведена в табл. 1.1. Согласно этим данным чаще поражаются лимфатические узлы III, IV групп шеи, реже встречаются метастазы во II и V группах лимфатических узлов.

Таблица 1.1

Частота поражения лимфатических узлов шеи у больных раком щитовидной железы по данным литературы

Автор Год публик ации Количест во наблюден ий РЩЖ Количест во БЛАЭ Количество больных с поражением лимфатических узлов

II группа III группа IV группа V группа

Kwak J. Y. 2009 671 25 14 (56%) 21 (84%) 2 (12%) 1 (4%)

Kim Y. S. 2012 490 15 10 (66,7%) 8 (53,3%) 11 (73,3%) 2 (13,3%)

Nam I. S. 2013 176 38 20 (52,6%) 23 (60,5%) 21 (55,3%) 5 (13,2%)

Yang J. 2016 220 181 101 (55,8%) 138 (76,2%) 122 (67,4%) 27 (14,9%)

Y. K. So et al. (2018) предположили, что вероятность появления метастазов в лимфатических узлах боковой поверхности шеи при РЩЖ зависит от следующих факторов риска. Это - мужской пол, распространение опухоли за пределы ЩЖ, наличие метастазов в VI группе лимфоузлов, мультицентричность РЩЖ, локализация опухоли в верхнем полюсе ЩЖ, размеры опухоли более 1 см. Возраст и фоновое заболевание ЩЖ, по мнению этого автора, не влияли на течение заболевания. А. Ф. Романчишен и соавторы (2009), И. В. Решетов и соавторы (2014), M. J. Jeon et al. (2017), напротив, считают, что возраст имеет большое значение, так как в группе больных РЩЖ с лимфогенным распространением значительная часть пациентов находится в возрасте до 50 лет. Такого же мнения придерживаются и другие онкологи (Короткевич И. П., 2016; Dieringer P., 2015; Lai X.-J., 2016; Shi R. L., 2016; Kim Y., 2017; Nixon I., 2014; Sun R., 2018).

Некоторые авторы предполагают, что основным фактором риска появления метастазов в лимфатические узлы II-V групп является поражение лимфатических узлов VI группы (Cho S. Y., 2015; Lan X., 2015; Lee J., 2013; Lim Y. C., 2016; Randolph G., 2012; Suh S., 2016).

Z. Lui et al. (2017) отметили, что метастазы в лимфатические узлы боковой поверхности шеи у больных папиллярными микрокарциномами чаще связаны с локализацией опухоли в верхнем полюсе ЩЖ и инвазией карцином в капсулу этого органа (Liu Z., 2017). Такого же мнения придерживаются и Siddiqui S. et al. (2016).

1.1. Хирургическая тактика лечения больных РЩЖ с метастазами в

регионарные лимфоузлы

До сегодняшнего дня дискутируемым остается вопрос времени выполнения и объема БШЛАЭ. Одни авторы (Ducoudray R., 2013; Hartl D. N., 2012) придерживаются мнения о выполнении профилактической БШЛАЭ во время первой операции по поводу карциномы ЩЖ. Но хирурги-онкологи (Shaha A. R., 2008; Roh J. L., 2008; Stack B. C., 2012; Glenn J. A., 2015; Heaton C. M., 2016; Polistena A., 2017) с этим не согласны и предпринимают БШЛАЭ после цитологического или гистологического подтверждения метастатического поражения лимфоузлов боковой поверхности шеи, так как считают, что операция может быть связана с высоким риском осложнений.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Вабалайте Кристина Викторовна, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авилов О. Н., Солодкий В. А., Каприн А. Д., Иванов С. А. и др. Результаты лечения больных с диагностированными регионарными метастазами дифференцированного рака щитовидной железы // Вестник Российского научного центра рентгенрадиологии Минздрава России. - 2018. - Т. 18, № 2. - С. 2.

2. Багатурия Г. О., Романчишен А. Ф. Паллиативные операции при местно-распространенном раке щитовидной железы // Педиатр. - 2015. - Т. 6, № 3. -С. 24-28.

3. Белъцевич Д. Г., Ванушко В. Э., Румянцев П. О., Мельниченко Г. А. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению высокодифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2017 год // Эндокринная хирургия. - 2017. - Т. 11. - № 1. - С. 6-27.

4. Берштейн Л. М., Цырлина Е. В., Порозова А. А., Порошина Т. Е. К эстрогенозависимости рака щитовидной железы: тесты с препаратами эстрадиола и тамоксифеном // Вопросы онкологии. - 2008. - Т. 54. - С. 710714.

5. Боберъ Е.Е., Фролова И.Г., Чойнзонов Е.Л., Быстрова Н.Ю., Мухамедов М.Р., Авдеенко М.В. Возможности высокопольной магнитно-резонансной томографии в диагностике узловых образований щитовидной железы // Сибирский онкологический журнал. - 2013. - №3. - С. 14-19

6. Боберъ Е.Е., Фролова И.Г., Чойнзонов Е.Л., Величко С.А., Быстрова Н.Ю., Мухамедов М.Р. Современные возможности диагностики рака щитовидной железы // Сибирский онкологический журнал. - 2013. - №5. - С. 59-65

7. Валдина Е. А. Заболевания щитовидной железы: Руководство. 3-е изд. -СПб. : Питер, 2006. - 368 с.

8. Валдина Е. А., Цырлина Е. В., Черников Р. А., Берштейн Л. М. Эстрогенозависимость рака щитовидной железы // Вопросы онкологии. -2015. - Т. 61, № 5. - С. 707-715.

9. Гелиашвили Т. М., Важенин А. В., Васильева Е. Б., Афанасьева Н. Г. Особенности диагностики метастазов в легкие дифференцированного рака щитовидной железы // Опухоли головы и шеи. - 2015. - Т. 5, № 4. - С. 11-15.

10. Голубцов А. К. Методологические аспекты хирургического лечения местно-распространенного и метастатического рака щитовидной железы. Автореф. дис... докт. мед. наук. - М., 2014. - 51 с.

11. Голубцов А. К., Решетов И. В., Славнова Е. Н., Карпенко В. Ю., Мыслевцев И. В., Кирпа Е. А. Хирургическое лечение метастатического рака щитовидной железы // Онкохирургия. - 2013. - Т. 5, № 2. - С. 23-27.

12. Гостимский А. В. Хирургическое лечение детей и подростков с патогенетически разным раком щитовидной железы. Автореф. дис. докт. мед. наук. - СПб., 2009. - 33 с.

13. Гостимский А. В., Романчишен А. Ф. Проблемы диагностики и хирургического лечения больных раком щитовидной железы в детском и подростковом возрасте // Онкохирургия. - 2011. - Т. 3, № 4. - С. 55-62.

14. Грачев Н. С., Ворожцов И. Н., Бабаскина Н. В., Яременко Е. Ю. Особенности органосохраняющей шейной лимфодиссекции при злокачественных образованиях головы и шеи у детей // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2017. - Т. 16, № 4. - С. 56-61.

15. Грачев Н. С., Ворожцов И. Н., Бабаскина Н. В., Яременко Е. Ю. Оценка эффективности хирургического лечения детей с новообразованиями щитовидной железы // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2018. - Т. 8, № 2. - С. 35-39.

15. Грачев Н. С., Ворожцов И. Н., Марков Н. М., Краснов А. С. и др. Планирование хирургических операций и послеоперационной реабилитации при новообразованиях головы и шеи у детей // Head and Neck / Голова и шея.

Российское издание. Журнал Общероссийской общественной организации «Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи». - 2017. -№ 4. - С. 19-29.

16. Гузъ А. О., Гарев А. В., Яйцев С. В., Захаров А. С. Повторные хирургические вмешательства при рецидивах и регионарных метастазах рака щитовидной железы // Аспирантский вестник Поволжья. - 2015. - № 5-6. -С. 158-160.

17. Двойрин В. В. Методы эпидемиологических исследований при злокачественных опухолях. - М. : [б.н.], 1975. - С. 100.

18. Демидчик Ю. Е., Фридман М. В. Ювенильная папиллярная карцинома щитовидной железы. - Минск, 2015. - 176 с.

19. Зайцев В. М., Лифляндский В. Г., Маринкин В. И. Прикладная медицинская статистика. - СПб. : Фолиант, 2006. - С. 427.

20. Ильин А. А., Семин Д. Ю., Исаев П. А., Медведев В. С., Румянцев П. О. и др. Папиллярный рак щитовидной железы у детей и подростков (стадия Т1) // Онкопедиатрия. - 2015. - Т. 2, № 3. - С. 270.

21. Каприн А. Д. Злокачественные новообразования в России в 2017 г. (заболеваемость и смертность) - М. : МНИОИ им. П. А. Герцена. - 2018. -250 с.

22. Каприн А. Д., Чиссов В. И., Голубцов А. К., Решетов И. В., Поляков А. П. и др. Хирургические аспекты лечения местно-распространенного рака щитовидной железы // Поволжский онкологический вестник. - 2017. - № 1 (28). - С. 31-40.

23. Короткевич И. П., Демидчик Ю. Е., Быданов О. И. Влияние возраста и пола на течение папиллярного рака щитовидной железы // Онкологический журнал. - 2016. - Т. 24, № 2 (38). - С. 65-75.

24. Лушников Е. Ф., Втюрин Б. М., Цыб А. Ф. Микрокарцинома щитовидной железы. - М. : Медицина, 2003. - 264 с.

25. Майстренко Н. А., Ромащенко Н. А., Криволапов Д. С. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы // Военно-медицинский журнал. - 2018. - Т. 339, № 1. - С. 37-46.

26. Мельниченко Г. А., Трошина Е. А., Ванушко В. Э., Руменцев П. О. и др. Спорные вопросы лечения дифференцированного рака щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. - 2008. - Т. 54, № 2. - С. 14-22.

27. Поляков А. П., Ратушный М. В., Маторин О. В., Филюшин М. М. и др. Лечение пациентов с метастатическим высокодифференцированным раком щитовидной железы с поражением костей скелета с применением отечественного препарата золендроновой кислоты // Российский биотерапевтический журнал. - 2017. - Т. 16. - С. 64.

28. Раджабова З. А. Г., Котов М. А., Артемьев С. С., Раджабова М. А. Хирургическое лечение местно-распространенного рака щитовидной железы (обзор литературы) // Опухоли головы и шеи. - 2018. - Т. 8, № 2. - С. 62-67.

29. Решетов И. В., Голубцов А. К., Крехно О. П., Севрюков Ф. Е., Абрамов А. А. Видеоассистированная резекция щитовидной железы из одностороннего подмышечного доступа // Head and Neck / Голова и шея. Российское издание. Журнал Общероссийской общественной организации Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи. - 2014. - № 3. - С. 1519.

30. Решетов И. В., Голубцов А. К., Кудрин К. Г. Отдаленные результаты выживаемости больных местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы в зависимости от морфологии и варианта лечения // Head and Neck / Голова и шея. Российское издание. Журнал Общероссийской общественной организации «Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи». - 2014. - № 4. - С. 7-12.

31. Решетов И. В., Голубцов А. К., Мокина В. Д., Каприн А. К. Результаты лечения больных местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы в зависимости от пола и возраста // Head and Neck / Голова и шея. Российское издание. Журнал Общероссийской общественной

организации «Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи». - 2014. - №3. - С. 5-10.

32. Решетов И. В., Голубцов А. К., Севрюков Ф. Е., Шевалгин А. А. Хирургическое лечение метастазов рака щитовидной железы в 7-ю (загрудинную) группу лимфатических узлов // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2016. - № 11-2. - С. 18-22.

33. Романчишен А. Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы. - СПб. : Наука, 1992. - С. 258.

Романчишен А. Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез . -Санкт-Петербург : ИПК Вести, 2009. - 647 с.

34. Романчишен А. Ф., Багатурия Г. О., Богатиков А. А., Ким И. Ю., Вабалайте К. В. Ургентные операции при заболеваниях щитовидной железы и послеоперационных осложнениях // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -2012. - Т. 171, № 2. - С. 34-40.

35. Романчишен А. Ф., Багатурия Г. О., Гостимский А. В., Богатиков А. А. Эпидемиология и особенности клинического течения рака щитовидной железы до и после чернобыльской аварии // Вестник хирургии им И. И. Грекова. - 2010. - Т. 169, № 1. - С. 68-72.

35. Романчишен А. Ф., Багатурия Г. О., Романчишен Ф. А., Вабалайте К. В., Сокуренков Г. Ю. Местно-распространенный рак щитовидной железы: Диагностика, лечение, непосредственные и отдаленные результаты. - СПб. : СпецЛит, 2017. - 175 с.

36. Романчишен А. Ф., Вабалайте К. В. История и новые направления в лечении больных раком щитовидной железы // Head and neck : Russian Journal (Голова и шея. Журнал специалистов по лечению опухолей головы и шеи). -2018. - Т. 6, № 2. - С. 69-72.

37. Романчишен А. Ф., Вабалайте К. В. Современные тенденции в лечении больных дифференцированным раком щитовидной железы в разных странах мира // Кубанский медицинский научный вестник- 2013. - Т. 139, № 4. - С. 86-91.

39. Романчишен А. Ф., Вабалайте К. В., Багатурия Г. О. Решение актуальных проблем диагностики и лечения болезни Грейвса и рака щитовидной железы в различных регионах мира // Клиническая и экспериментальная тиреодология. - 2012. - Т. 8, № 1. - С. 19-27.

40. Романчишен А. Ф., Вабалайте К. В., Романчишен Ф. А., Тымкив Е. А. Внесла ли 8-я редакция TNM классификации существенные изменения в комплексное лечение больных дифференцированным раком щитовидной железы? Дискуссия с Президентом IFHNOS // Head and neck : Russian Journal. (Голова и шея. Журнал специалистов по лечению опухолей головы и шеи). -2018. - Т. 6, № 2. - С. 63-69.

41. Романчишен А. Ф., Гостимский А. В., Привалов В. А., Демидчик Ю. Е. Результаты хирургического лечения рака щитовидной железы детей и подростков // Онкохирургия. - 2010. -Т. 2, № 4. - С. 26-31.

42. Романчишен А. Ф., Демидчик Ю. Е., Поляков В. Г., Гостимский А. В., Привалов В. А. Повторные хирургические вмешательства при раке щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в эндемичных, неэндемичных и регионах радиационного загрязнения // Сибирский онкологический журнал. - 2006. - S1. - C.105-106.

43. Романчишен А. Ф., Леванович В. В., Карпатский И. В., Романчишен Ф. А. Хирургическая анатомия щитовидной железы // Head and neck. - 1. - 2014. -С. 12-18.

44. Романчишен А. Ф., Накатис Я. А., Вабалайте К. В., Готовяхина Т. В. Причины расстройств голосовой функции после операций на щитовидной железе. - СПб. : СпецЛит, 2017. — 111 с.

45. Романчишен А. Ф., Решетов И. В., Матвеева З. С., Вабалайте К. В. Семейные формы рака щитовидной железы // Голова и шея. Российское издание. Журнал Общероссийской общественной организации "Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи". - 2015. - № 3. - С. 4346.

47. Романчишен А. Ф., Романчишен Ф. А., Вабалайте К. В. Профилактическая центральная лимфаденэктомия - безопасный метод выбора операции у больных раком щитовидной железы // Опухоли головы и шеи. - 2013. - № 2. - С. 21-24.

48. Романчишен А. Ф., Романчишен Ф. А., Вабалайте К. В., Ким И. Ю. Осложнения раннего послеоперационного периода в тиреоидной хирургии, требующие неотложных вмешательств // Голова и шея. Российское издание. Журнал Общероссийской общественной организации «Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи». - 2014. - № 3. - С. 2024.

49. Романчишен А. Ф., Романчишен Ф. А., Карпатский И. В., Вабалайте К. В. Ургентные хирургические вмешательства при заболеваниях щитовидной железы и осложнениях раннего послеоперационного периода // Педиатр. -2013. - Т 4., № 4. - С. 103-105.

50. Романчишен А. Ф., Томпсон Д. Лечение детей с карциномами щитовидной железы в Санкт-Петербургском центре эндокринной хирургии и клинике Мейо // Эндокринная хирургия. - 4. - 2014. - С. 37-42.

51. Романчишен А. Ф., Томпсон Д., Гостимский А. В. Хирургическое и послеоперационное лечение больных с карциномами щитовидной железы в детском и подростковом возрасте // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -2008. - Т. 167, № 5. - С. 55-58.

52. Романчишен Ф. А. Хирургическая профилактика повреждений возвратного гортанного и добавочного нервов при операциях по поводу заболеваний щитовидной железы. Автореф. дис... канд. мед. наук. - СПб., 2006. - 21 с.

53. Румянцев П. О. Комплексная диагностика и лечение рака щитовидной железы на основе этиопатогенетических и прогностических факторов. Автореф. дис. докт. мед. наук. - Обнинск, 2009. - 36 с.

54. Румянцев П. О. Профилактическая центральная лимфодиссекция (VI уровня) при папиллярном раке щитовидной железы // Эндокринная хирургия. - 2015. - Т. 9, № 1. - С. 35-41.

55. Савенок Э. В., Минакова Е. С., Рыжих О. В., Панов Е. Д., Карапетян Е. А. Анализ частоты рецидива и метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы // Опухоли головы и шеи. - 2015. - Т. 5, № 1. - С. 19-21.

56. Северская Н. В., Желонкина Н. В., Чеботарева И. В., Ильин А. А. и др. Исследование тиреоглобулина в пунктате лимфатических узлов шеи для диагностики метастазов папиллярного рака щитовидной железы после тиреодэктомии // Лабораторная служба. - 2018. - Т. 7, № 3-2. - С. 9.

57. Семенов Д. Ю., Борискова М. Е., Панкова П. А., Волчков Г. В., Быков М. А. Аксиллярный эндовидеохирургический доступ в хирургии щитовидной железы // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2018. - Т. 177, № 1. - С. 3740.

58. Скородок Ю. Л., Яковлева М. Н., Гостимский А. В., Желенина Л. А. Особенности клиники, лечения и качества жизни у детей с раком щитовидной железы // Российский педиатрический журнал. - 2015. - Т. 18, № 5. - С. 26-30.

59. Скородок Ю. Л., Яковлева М. Н., Гостимский А. В., Желенина Л. А. Особенности течения и диагностики дифференцированного рака щитовидной железы у детей и подростков // Педиатр. - 2016. - Т. 7, № 3. - С. 23-28.

60. Стернюк Ю. М., Огорчак М. А., Рифяк Б. Р. Сравнительный анализ результатов применения традиционной и радикальной тактик хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы // Новообразование. - 2011. - Т. 4, № 1 (7). - С. 64-66.

61. Стернюк Ю. М., Стернюк А. М., Прыхнюк И. О. Особенности лимфогенного метастазирования и оптимизация хирургического лечения рака щитовидной железы // Российский онкологический журнал. - 2015. - Т. 20, № 3. С. 46.

62. Фридман М. В., Маньковская С. В., Красько О. В., Демидчик Ю. Е. Рецидивы при спорадическом папиллярном раке щитовидной железы у белорусских детей и подростков // Head and Neck / Голова и шея. Российское издание. Журнал Общероссийской общественной организации Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи. - 2016. - № 3. - С. 5152.

63. Чернышев В. А., Хамидуллин Р. Г., Рудык А. Н., Бусыгин М. А. и др. Эволюция диагностики и лечения больных раком щитовидной железы // Поволжский онкологический вестник. - 2017. - № 2 (29). - С. 37-43.

64. Яковлева И. Н., Шишков Р. В., Поляков В. Г. Клинико-морфологические особенности рака щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской атомной электростанции // Вопросы онкологии. - 2008. - Т. 54, № 3. - С. 315-320.

65. Al-Hilli Z., Strajina. V., McKenzie T. J. Thyroglobulin Measurement in Fine-Needle Aspiration Improves the Diagnosis of Cervical Lymph Node Metastases in Papillary Thyroid Carcinoma // Ann Surg Oncol. - 2017. - Vol. 24. - P. 739-744.

66. Al-Saif O., Farrar W. B., Bloomston M. et al. Long-term efficacy of lymph node reoperation for persistent papillary thyroid cancer // J Clin Endocrinol Metab. - 2010. - Vol. 95. - P. 2187-2194.

67. Altman D. G., Bland J. M. Statistic notes : Diagnostic tests 1: Sensitivity and specificity // Brit Med J. - 1994. - Vol. 308. - P. 1552.

68. An Ch., Zhang X., Wang Sh. Efficacy of Superselective Neck Dissection in Detecting Metastasis in Patients with cN0 Papillary Thyroid Carcinoma at High Risk of Lateral Neck Metastasis // Med Sci Monit. - 2017. - Vol. 23. - P. 21182126.

69. Anuwong A. Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach: A Series of the First 60 Human Cases. : World J Surg, 2016. - Vol. 40. - P. 491-497.

70. Arora A., Swords C., Garas G., et al. The perception of scar cosmesis following thyroid and parathyroid surgery: A prospective cohort study // Int J Surg. - 2016. - Vol. 25. - P. 38-43.

71. Aschebrook-Kilfoy B., Ward M. H., Sabra M. M., Devesa S. S. Thyroid cancer incidence patterns in the United States by histologic type, 1992-2006. - Thyroid. -2011. - Vol. 21. - P. 25-134.

72. Asimakopoulos P., Nixon I. J., Shaha A. R. Differentiated and Medullary Thyroid Cancer: Surgical Management of Cervical Lymph Nodes // Clin Oncol (R Coll Radiol). - 2017. - Vol. 29. - P. 283-289.

73. Bann D. V., Goyal N., Camacho F., Goldenberg D. Increasing incidence of thyroid cancer in the Commonwealth of Pennsylvania// JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. - 2014. - Vol. 140, № 12. - P. 1149-56.

74. Byar D. P., Green S. B., Dor P., et al. A prognostic index for thyroid carcinoma. A study of the EORTC Thyroid Cancer Cooperative Group // Eur J Cancer. - 1979. - T. 15. - P. 1033-1041.

75. Cady B., Rossi R. An expanded view of risk-group definition in differentiated thyroid carcinoma // Surgery. - 1988. - T. 104. - P. 947-953.

76. Chan C. M., Young J., Prager J., Travers S. Pediatric thyroid cancer // Adv

Pediatr. - 2017. - Vol. 64. - P. 171-190.

77. Chen L., Zhu Y., Zheng K., et al. The presence of cancerous nodules in lymph nodes is a novel indicator of distant metastasis and poor survival in patients with papillary thyroid carcinoma // J Cancer Res Clin Oncol. -2017. - T. 143. - P. 1035-1042.

78. Cho S. Y., Lee T. H., Ku Y. H., et al. Central lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma can be stratified according to the number, the size of metastatic foci, and the presence of desmoplasia // Surgery. - 2015. - Vol. 157. -P. 111-118.

79. Choe J. H., Kim S. W., Chung K. W., et al. Endoscopic thyroidectomy using a new bilateral axillo-breast approach // World J Surg. - 2007. - T. 31. - P. 601606.

80. Choi Y. J., Yun J. S., Kook S. H., et al. Clinical and imaging assessment of cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinomas // World J Surg 34:1494-1499. - 2010. - T. 34. - P. 1494-1499.

81. Colonna M., Guizard A. V., Schvartz C., et al. A time trend analysis of papillary and follicular cancers as a function of tumour size: a study of data from six cancer registries in France (1983-2000) // European Journal of Cancer. - 2007. - Vol. 43. - P. 891-900.

82. Cooper D. S., Doherty G. M., Haugen B. R. et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer // Thyroid. - 11. - 2009. - T. 19. - P. 1167-1214.

83.Cracchiolo J. R., Wong R. J. Management of the lateral neck in well differentiated thyroid cancer // Eur J Surg Oncol. - 2018. - T. 44. - P. 332-337.

84. Cramer J. D., Fu P., Harth K. C., et al. Analysis of the rising incidence of thyroid cancer using the Surveillance, Epidemiology and End Results national cancer data registry // Surgery. - 2010. - Vol. 148. - P. 1147-1152.

85. Davies L., Welch H. G. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002 // J Am Med Assoc. - 2006. - T. 295. - P. 2164-2167.

86. De Groot L. J., Kaplan E. L., McCormick M., Straus F. H. Natural history, treatment, and course of papillary thyroid carcinoma // J. Clin. Endocr. Metabol. -1990. - T. 71. - P. 414-424.

87. Dieringer P., Klass E. M., Caine B., et al. Associations between body mass and papillary thyroid cancer stage and tumor size: a population-based study // J Cancer Res Clin Oncol. - 2015. - Vol. 141. - P. 93-98.

88. Dordea M., Aspinall S. R. Short and long-term cosmesis of cervical thyroidectomy scar // Ann R Coll Surg Engl. - 2016. - T. 98. - P. 11-17.

89. Ducoudray R., Tresallet C., Godiris-Petit G. et al. Prophylactic lymph node dissection in papillary thyroid carcinoma: is there a place for lateral neck dissection? // World J Surg. - 2013. - Vol. 37. - P. 1584-1591.

90. Dy B. D., Shaha A. R. Philosophy on Neck Dissection in Thyroid Cancer -Current Controversies and Consensus // Indian Journal of Surgical Oncology. -March, 2018. - Vol. 9. - P. 2-5.

91. Ellison L. F., Wilkins K. Canadian trends in cancer prevalence // Health Reports. - 2012. - Vol. 23. - P. 7-16.

92. Enewold L., Zhu K., Ron E., et al. Rising thyroid cancer incidence in the United States by demographic and tumor characteristics, 1980-2005 // Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention. - 2009. - Vol. 18. - P. 784-791.

93. Fraser S., Zaidi N., Norlen O. et al. Incidence and Risk Factors for Occult Level 3 Lymph Node Metastases in Papillary Thyroid Cancer // Ann Surg Oncol. -2016. - Vol. 23. - P. 3587-3592.

94. Fridman M., Krasko O., Lam A. K. Optimizing treatment for children and adolescents with papillary thyroid carcinoma in post-Chernobyl exposed region: the roles of lymph node dissections in the central and lateral neck compartments // European Journal of Surgical Oncology. - 2018. - Vol. 44. - P. 733-743.

95. Ganly I., Ibrahimpasic T., Rivera M., Nixon I., Palmer F., Patel S. G., et al. Prognostic implications of papillary thyroid carcinoma with tall-cell features // Thyroid. - 2014. - Vol. 24. - P. 662-670.

96. Genpeng L., Jianyong L., Jiaying Y. et al. Independent predictors and lymph node metastasis characteristics of multifocal papillary thyroid cancer. // Medicine (Baltimore). - 2018. - Vol.97. - P.e9619.

97. Giordano D., Frasoldati A., Kasperbauer J. L. Lateral Neck Recurrence From Papillary Thyroid Carcinoma: Predictive Factors and Prognostic Significance // Laryngoscope. - 2015. - Vol. 125. - P. 2226-2231.

98. Glenn J. A., Yen T. W. F., Fareau G. G., et al. Institutional experience with lateral neck dissections for thyroid cancer // Surgery. - 2015. - Vol. 158. - P. 972978.

99. Goyal N., Pakdaman M., Kamani D. et al. Mapping the Distribution of Nodal Metastases in Papillary Thyroid Carcinoma: Where Exactly Are the Nodes? // The Laryngoscope. - 2017. - Vol. 127. - P. 1959-1964.

100. Grant C. S., Stulak J. M., Thompson G. B. et al. Risks and adequacy of an optimized sur-gical approach to the primary surgical management of papillary thyroid carcinoma treated during 1999-2006 // World J Surg. - 2010. - Vol. 34. -P. 1239-1246.

101. Haggar F. A., Preen D. B., Pereira G., Holman C. D., Einarsdottir K. Cancer incidence and mortality trends in Australian adolescents and young adults, 1982-2007 // BMC Cancer. - 2012. - Vol. 12. - P. 151.

102. Harach H. R., Franssila K. O., Wasenius V. Occult papillary carcinoma of thyroid, a "normal" finding in Finland. A systematic autopsy study // Cancer. -1985. - Vol. 56. - P. 531-538.

103. Hartl D.M., Leboulleux S., Al Ghuzlan A., Baudin E., Chami L., Schlumberger M. et al. Optimization of staging of the neck with prophylactic central and lateral neck dissection for papillary thyroid carcinoma // Ann Surg. -2012. - Vol. 255. - P. 777-783.

104. Hay I. D., Bergstralh E. J., Goellner J. R., et al. Predicting outcome in papillary thyroid carcinoma: development of a reliable prognostic scoring system in a cohort of 1779 patients surgically treated at one institution during 1940 through 1989. // Surgery. - 1993. - Vol. 114. - P. 1050-1057.

105. Hay I. D., Gonzalez-Losada T., Reinalda M. S., Honetschlager J. A., Richards M. L., Thompson G. B. Long-term outcome in 215 children and adolescents with papillary thyroid cancer treated during 1940 through 2008 // World J Surg. - 2010. - Vol. 34. - P. 1192-1202.

106. Heaton C. M., Chang J. L., Orloff L. A. Prognostic implications of lymph node yield in central and lateral neck dissections for well-differentiated papillary thyroid carcinoma // Thyroid. - 2016. - Vol. 26. - P. 434-440.

107. Howlader N., Noone A. M., Krapcho M., Garshell J., et al. [Конференция] // SEER Cancer Statistics Review, 1975-2010. - Bethesda : National Cancer Institute. http://www.openepi.com/TwobyTwo/TwobyTwo.htm [В Интернете]. -

108. Ikeda Y., Takami H., Niimi M., et al. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach // Surg Endosc. - 2001. - Vol. 15. - P. 1362-1364.

109. Ito Y., Fukushima M., Tomoda C., Inoue H., Kihara M., Higashiyama T. et al. Prognosis of patients with papillary thyroid carcinoma having clinically apparent metastasis to the lateral compartment // Endocr J. - 2009. - Vol. 56. - P. 759-766

110. Ito Y., Miyauchi A. Lateral and mediastinal lymph node dissection in differentiated thyroid carcinoma: indications, benefits, and risks // World J Surg. -2007. - Vol. 31. - P. 905-915.

111. Janfaza P. Surgical Anatomy of Head and Neck. - Philadelphia : Lippincott Williams&Wilkins, 2001. - P. 908.

112. JavidM., Graham E., Malinowski J. et al. Dissection of Levels II Through V Is Required for Optimal Outcomes in Patients with Lateral Neck Lymph Node Metastasis from Papillary Thyroid Carcinoma // J Am Coll Surg. - 2016. - Vol. 222. - P. 1066-1073.

113. Jeon M. J., Chung M. S., Kwon H., et al. Features of papillary thyroid microcarcinoma associated with lateral cervical lymph node metastasis // Clin Endocrinol. - 2017. - Vol. 86. - P. 845-851.

114. Jeon M. J., Kim W. G., Jang E. K., et al. Sub-Classification of Lateral Cervical Lymph Node Metastasis in Papillary Thyroid Carcinoma by Pathologic Criteria. // PLoS One. - 2015. - Vol. 10. - P. e0133625.

115. Jeon M. J., Kim Y. N., Sung T. Y., et al. Practical Initial Risk Stratification Based on Lymph Node Metastases in Pediatric and Adolescent Differentiated Thyroid Cancer // Thyroid. - 2018. - Vol. 28. - P. 193-200.

116. Jin W.-H., Jin Y.-X. Ye D.-R. Predictive Factors of Skip Metastasis in Papillary Thyroid Cancer // Med Sci Monit. - 2018. - Vol. 24. - P. 2744-2749.

117. Karakas E., Steinfeldt T., Gockel A., et al. Transoral thyroid and parathyroid surgery-development of a new transoral technique // Surgery, 2011. - Vol. 150. -P. 108-115.

118. Kim H. I., Kim K., Park S. Y., et al. Refining the eighth edition AJCC TNM classification and prognostic groups for papillary thyroid cancer with lateral nodal metastasis // Oral Oncology. - 2018. - Vol. 78. - P. 80-86.

119. Kim H. I., Kim T. H., Choe J. H. Surgeon volume and prognosis of patients with advanced papillary thyroid cancer and lateral nodal metastasis // Br J Surg. -2018. - Vol. 105. - P. 270-278.

120. Kim H. I., Kim T. H., Choe J.-H. et al. Restratification of survival prognosis of N1b papillary thyroid cancer by lateral lymph node ratio and largest lymph node size // Cancer Medicine. - 2017. - Vol. 6. - P. 2244-2251.

121. Kim J., Sun Z., Adam M. A. Predictors of nodal metastasis in pediatric differentiated thyroid cancer // Journal of Pediatric Surgery. - 2017. - Vol. 52. - P. 120-123.

122. Kim S. K., Kwon A.-Y., BackK. Predictive Factors of Lymph Node Metastasis in Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma // Ann Surg Oncol. - 2017. -Vol. 24. - P. 2617-2623.

123. Kim S. K., Park I., Hur N. Patterns, predictive factors and prognostic impact of multilevel metastasis in N1b papillary thyroid carcinoma // Br J Surg. - 2017. -Vol. 104. - P. 857-867.

124. Kim S. K., Park I., Hur N. Should Level V Be Routinely Dissected in N1b Papillary Thyroid Carcinoma? // Thyroid. - 2017. - Vol. 27. - P. 253-260.

125. Kim S. Y., Kim B.-W., Pyo J. Y., et al. Macrometastasis in Papillary Thyroid Cancer Patients is Associated with Higher Recurrence in Lateral Neck Nodes // World J Surg. - 2018. - Vol. 42. - P. 123-129.

126.Kim S.-M., Kim H. K., Kim K.-J. Additional Lateral Neck Dissection Unnecessary for Papillary Thyroid Carcinoma Patients with Lateral Neck Lymph Node Metastases but Negative Intraoperative Frozen Section Findings // Head&Neck. - 2014. - Vol. 38.

127. Kim Y. S. Patterns and predictive factors of lateral lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2012. - Vol. 147. - P. 15-19.

128. Kim Y., Roh J.-L., Gong G., et al. Risk Factors for Lateral Neck Recurrence of N0/N1a Papillary Thyroid Cancer // Ann Surg Oncol. - 2017. - Vol. 24. - P. 3609-3616.

129. Kluijfhout W. P., Drake F. T., Pasternak J. D., Beninato T., et al. Incidental positive lymph nodes in patients with papillary thyroid cancer is independently associated with recurrent disease // J Surg Oncol. - 2017. - Vol. 116. - P. 275-280

130. Kuo E. J., Sho S., Li N., et al. Risk Factors Associated With Reoperation and Disease-Specific Mortality in Patients With Medullary Thyroid Carcinoma // JAMA Surg. - 2018. - Vol. 153. - P. 52-59.

131. Kwak J. Y., Kim E. K., Kim M. J., et al. Papillary microcarcinoma of the thyroid: predicting factors of lateral neck node metastasis. // Ann Surg Oncol . -2009. - Vol. 16. - P. 1348-1355.

132. Kweon S. S., Shin M. H., Chung I. J., Kim Y. J., Choi J. S. Thyroid cancer is the most common cancer in women, based on the data from population-based cancer registries, South Korea // Jpn J Clin Oncol. - 2013. - Vol. 43. - P. 10391046.

133. Lai X.-J., Zhang B., JiangI Y.-X. High Risk of Lateral Nodal Metastasis in Lateral Solitary Solid Papillary Thyroid Cancer.// Ultrasound in Med. & Biol. -2016. - Vol. 42. - P. 75-81.

134. Lan X., Sun W., Zhang H., et al. A Meta-analysis of Central Lymph Node Metastasis for Predicting Lateral Involvement in Papillary Thyroid Carcinoma // Otolaryngology Head and Neck Surgery. - 2015. - Vol. 153. - P. 731-738.

135. Lango M., Flieder D., Arrangoiz R., et al. Extranodal extension of metastatic papillary thyroid carcinoma: correlation with biochemical endpoints, nodal persistence, and systemic disease progression. // Thyroid. - 2013. - Vol. 23. - P. 1099-1105.

136. Lango M., Flieder D., Arrangoiz R., Veloski C., Yu J. Q., Li T., et al. Extranodal extension of metastatic papillary thyroid carcinoma: correlation with biochemical endpoints, nodal persistence, and systemic disease progression // Thyroid. - 2013. - Vol. 23. - P. 1099-1105.

137. Lee C. W, Roh J. L., Gong G., Cho K. J., Choi S. H, Nam S. Y, et al. Risk factors for recurrence of papillary thyroid carcinoma with clinically node-positive lateral neck // Ann Surg Oncol. - 2015. - Vol. 22. - P. 117-124.

138. Lee D. W., Ji Y. B., Sung E. S., et al. Roles of ultrasonography and computed tomography in the surgical management of cervical lymph node metastases in papillary thyroid carcinoma // Eur J Surg Oncol. - 2013. - Vol. 39. - P. 191-196.

139. Lee J., Song Y., Soh E. Prognostic significance of the number of metastatic lymph nodes to stratify the risk of recurrence // World J. Surg. - 2013.- P. 4.

140. Lee L., Steward D. L. Sonographically-directed neck dissection for recurrent thyroid carcinoma // Laryngoscope. - 2008. - T. 118. - P. 991-994.

141. Lee S. K., Kim S. H., Hur S. M. et al. The efficacy of lateral neck sentinel lymph node biopsy in papillary thyroid carcinoma // World J Surg. - 2011. - Vol. 32. - P. 2675-2682.

142. Lee S. K., Lee J. H., Bae S. Y. Lateral neck sentinel lymph node biopsy in papillary thyroid carcinoma, is it really necessary? A randomized, controlled study // Surgery. - 2015. - Vol. 157. - P. 518-525.

143. Lee Y. M. Sung T. Y., Kim W. B. Risk factors for recurrence in patients with papillary thyroid carcinoma undergoing modified radical neck dissection // Br J Surg. - 2016. - Vol. 103. - P. 1020-1025.

144. Lei J., Zhong J., Jiang K. Skip lateral lymph node metastasis leaping over the central neck compartment in papillary thyroid carcinoma // Oncotarget. - 2017. -Vol. 18. - P. 27022-27033.

145. Likhterov I., Dos Reis L. L., Urken M. L. Central compartment management in patients with papillary thyroid cancer presenting with metastatic disease to the lateral neck: Anatomic pathways of lymphatic spread // Head and neck. - 2017. -Vol. 39. - P. 853-859.

146. Lim Y. C., Liu L., Chang J. W., Koo B. S. Lateral lymph node recurrence after total thyroidectomy and central neck dissection in patients with papillary thyroid cancer without clinical evidence of lateral neck metastasis // Oral Oncol. - 2016. -Vol. 62. - P. 109-113.

147. Lim Y. S., Lee J. C., Lee Y. S., et al. Lateral cervical lymph node metastases from papillary thyroid carcinoma: predictive factors of nodal metastasis. // Surgery . - 2011. - Vol. 150. - P. 116-121.

148. Lin D. Z., Qu N., Shi R. L. et al. Risk prediction and clinical model building for lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma. // Onco Targets Ther. - 2016. - Vol. 9. - P. 5307-5316.

149. Liu Z., Lei J., Liu Y. Preoperative predictors of lateral neck lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma // Medicine (Baltimore). - 2017. -Vol. 96. - P. 6240.

150. Lloyd R. V., Osamura R. Y., Kloppel G., Rosai J. WHO Classification of Tumors: Pathology and Genetics of Tumors of Endocrine Organs. 4th ed. Lyon, France: IARC Press. - 2017. - P. 66-143.

151. Machens A., Lorenz K., Dralle H. Histology-proven recurrence in the lateral or central neck after systematic neck dissection for medullary thyroid cancer // Endocrine. - 2018. - Vol. 5. - P. 1-12.

152. Mansour J., Sagiv D., Alon E. Prognostic value of lymph node ratio in metastatic papillary thyroid carcinoma. // J Laryngol Otol. - 2018. - Vol. 132. - P. 8-13.

153. Miccoli P., Berti P., Conte M., et al. Minimally invasive surgery for thyroid small nodules: preliminary report // J Endocrinol Invest. - 1999. - Vol. 22. - P. 849-851.

154. Miller J. E., Al-Attar N. C., Brown O. H. Location and Causation of Residual Lymph Node Metastasis After Surgical Treatment of Regionally Advanced Differentiated Thyroid Cancer // Thyroid. - 2018. - Vol. 28. - P. 593-600.

155. Moreno M. A., Edeiken-Monroe B. S., Siegel E. R., Sherman S. I., Clayman G. L. In papillary thyroid cancer, preoperative central neck ultrasound detects only macroscopic surgical disease, but negative findings predict excellent long-term regional control and survival // Thyroid. - 2012. - Vol. 22. - P. 347-355.

156. Moritani S. Impact of invasive extranodal extension on the prognosis of patients with papillary thyroid carcinoma // Thyroid. - 2014. - Vol. 24. - P. 17791783.

157.Morris L. G., Sikora A. G., Tosteson T. D., et al. The increasing incidence of thyroid cancer: the influence of access to care // Thyroid. - 2013. - Vol. 23. - P. 885-991

158. Nakajo A., Arima H., Hirata M., et al. Trans-Oral Video-Assisted Neck Surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach // Surg Endosc, 2013. - Vol. 27. - P. 1105-1110.

159. Nam I. C., Park J. O., Joo Y. H., et al. Pattern and predictive factors of regional lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma: a prospective study. // Head Neck. - 2013. - Vol. 35. - P. 40-45.

160. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Thyroid Carcinoma, 2018 https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx#thyroid

161. Nie X., Tan Z., Ge M. Skip metastasis in papillary thyroid carcinoma is difficult to predict in clinical practice. // BMC Cancer. - 2017. - Vol. 17. - P. 702.

162. Nixon I., Wang L., Palmer F., et al. The impact of nodal status on outcome in older patients with papillary thyroid cancer. // Surgery. - 2014. - Vol.156. - P. 137-146.

163. Oral A., Yazici B., Akgun A. Risk factors for persistent disease in papillary thyroid carcinoma with lymph node metastasis. // Nucl Med Commun. - 2016. -Vol. 37. - P. 721-726.

164. Papendieck P., Gruneiro-Papendieck L., Venara M., et al. Differentiated thyroid cancer in children: prevalence and predictors in a large cohort with thyroid nodules followed prospectively // J Pediatr. - 2015. - Vol. 167. - P. 199201.

165. Park S., Oh C. M., Cho H., Lee J. Y., Jung K. W., et al. Association between screening and the thyroid cancer "epidemic" in South Korea: evidence from a nationwide study // BMJ. - November, 2016. - Vol. 30. - P. 5747.

166. Park Y. M., Wang S. G., Shin D. H. ,et al. Lymph node status of lateral neck compartment in patients with N1b papillary thyroid carcinoma. // Acta Otolaryngol. - 2016. - Vol. 136. - P. 319-324.

167. Pellegriti G., Frasca F., Regalbuto C., Squatrito S., Vigneri R. Worldwide increasing incidence of thyroid cancer: update on epidemiology and risk factors. // J Cancer Epidemiol. - 2013. - P.965212.

168. Polistena A., Sanguinetti A., Lucchini R., et al. Timing and extension of lymphadenectomy in medullary thyroid carcinoma: A case series from a single institution // Int J Surg. - 2017. - Vol. 41. - P. S70-S74.

169. Randolph G. W. Surgery of thyroid and parathyroid gland - 2nd ed. -Philadelphia : Elsevier Saunders, 2013. - P. 736.

170. Randolph G., Duh Q., Heller K., et al. The prognostic significance of nodal metastases from papillary thyroid carcinoma can be stratified based on the size and number of metastatic lymph nodes, as well as the presence of extranodal extension // Thyroid. - 2012. - Vol. 22. - P. 1144-1152.

172. Roh J. L., Kim D. H., Park C. I. Prospective identification of chyle leakage in patients undergoing lateral neck dissection for metastatic thyroid cancer // Ann Surg Oncol 1. - 2008. - Vol. 15. - P. 424-429.

173. Rosenbaum M. A., McHenry C. R. Contemporary management of papillary carcinoma of the thyroid gland // Expert Rev Anticancer Ther . - 2009. - Vol. 9. -P. 317-329.

174. Salter K. D., Andersen P. E., Cohen J. I., et al. Central nodal metastases in papillary thyroid carcinoma based on tumor histologic type and focality. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. - 2010. - Vol. 136. - P. 692-696.

175. Sanders L. E., Cady B. Differentiated thyroid cancer: Reexamination of risk-groups and outcome of treatment // Arch. Surg. - 1998. - Vol. 133. - P. 419-425.

176. Shah J. AJCC. Cancer Staging Manual. - New York : Springer, 2017.

177. Shaha A. R. Complications of neck dissection for thyroid cancer // Ann Surg Oncol. - 2008. - Vol. 15. - P. 397-399.

178. Shi R. L., Qu N., Yang S. W. Tumor size interpretation for predicting cervical lymph node metastasis using a differentiated thyroid cancer risk model // Onco Targets Ther. - 2016. - Vol. 12. - P. 5015-5022.

179. Siddiqui S., White M. G., Antic T. Clinical and Pathologic Predictors of Lymph Node Metastasis and Recurrence in Papillary Thyroid Microcarcinoma. // Thyroid. - 2016. - Vol. 26. - P. 807-815.

180. So Y. K., Kim M-J., Kim S., Son Y-I. Lateral lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma: A systematic review and meta-analysis for prevalence, risk factors, and location // International Journal of Surgery. -February 2018. - Vol. 50. - P. 94-103.

181. Society American Cancer Cancer Facts & Figures 2017. - Atlanta : American Cancer Society, 2017.

182. Stack B. C., Ferris R. L., Goldenberg D. American Thyroid Association Consensus Review and Statement Regarding the Anatomy, Terminology, and Rationale for Lateral Neck Dissection in Differentiated Thyroid Cancer // Thyroid. - 2012. - Vol. 22. - P. 501-509.

183. Stavrakis A. I., Ituarte P. H., Ko C. Y., Yeh M. W. Surgeon volume as a predictor of outcomes in inpatient and outpatient endocrine surgery. // Surgery . -2007. - Vol. 142. - P. 887-899.

184. Sturgeon C., Yang A., Elaraj D. Surgical Management of Lymph Node Compartments in Papillary Thyroid Cancer. // Surg Oncol Clin N Am. - 1 2016 . -Vol. 25. - P. 17-40.

185. Suh S., Pak K., Seok J. W., Kim I. J. Prognostic Value of Extranodal Extension in Thyroid Cancer: A Meta-Analysis. // Yonsei Med J. - 2016. -Vol. 57. - P. 1324-1328.

186. Sun R., Zhang H., Liu K. et al. Clinicopathologic Predictive Factors of Cervical Lymph Node Metastasis in Differentiated Thyroid Cancer // Acta Otorrinolaringol Esp. - 2018. - Vol. 69. - P. 149-155.

187. Tam A. A., Özdemir D., Quhaci N., et al. Association of multifocality, tumor number, and total tumor diameter with clinicopathological features in papillary thyroid cancer // Endocrine. - 2016. - Vol. 53. - P. 774-783.

188. Tao Y., Wang C., Li L. et al. Clinicopathological features for predicting central and lateral lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma: Analysis of 66 cases that underwent central and lateral lymph node dissection // Mol Clin Oncol. - 2017. - Vol. 6. - P. 49-55.

189. Thompson A. M., Turner R. M., Hayen A., et al. A pre-operative nomogram for the prediction of ipsilateral central compartment lymph node metastases in papillary thyroid cancer // Thyroid. - 2014. - Vol. 24. - P. 675-682.

190. To K., Nixon I. J. The surgical approach to managing differentiated thyroid cancer. // Indian J Med Res. - 2016. - Vol. 143. - P. 689-695.

191. Vergamini L. B., Frazier A. L., Abrantes F. L., Ribeiro K. B., Rodriguez-Galindo C. Increase in the incidence of differentiated thyroid carcinoma in children, adolescents, and young adults: a population-based study // J Pediatr. -2014. - Vol. 164. - P. 1481-1485.

192. Wada N., Sugino K., Mimura T., et al. Treatment strategy of papillary thyroid carcinoma in children and adolescents: clinical significance of the initial nodal manifestation // Ann Surg Oncol. - 2009. - Vol. 16. - P. 3442-3449.

193. Wang C., Zhai H., Liu W., et al. Thyroidectomy: a novel endoscopic oral vestibular approach // Surgery, 2014. - Vol. 155. - P. 33-38.

194. Wang L. Y., Ganly I. Nodal metastases in thyroid cancer: prognostic implications and management // Future Oncol. - 2016. - Vol. 12. - P. 981-994.

195. Wang L. Y., Palmer F. L., Nixon I. J., Thomas D. et al. Multi-organ distant metastases confer worse disease-specific survival in differentiated thyroid cancer // Thyroid. - 2014. - Vol. 24. - P. 1594-1599.

196. Wang L. Y., Palmer F. L., Nixon I. L. Lateral Neck Lymph Node Characteristics Prognostic of Outcome in Patients with Clinically Evident N1b Papillary Thyroid Cancer // Ann Surg Oncol. - 2015. - Vol. 22. - P. 3530-3536.

197. Wang W., Su X., He K., et al. Comparison of the clinicopathologic features and prognosis of bilateral versus unilateral multifocal papillary thyroid cancer: an updated study with more than 2000 consecutive patients // Cancer. - 2016. - Vol. 122. - P. 198-206.

198. Wang Y., Wang W. Increasing incidence of thyroid cancer in shanghai, China, 1983-2007 // Asia-Pacific Journal of Public Health. - 2012.

199. Wilhelm T., Metzig A. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): a prospective proof-of-concept study in humans // World J Surg, 2011. - Vol. 35. -P. 543-551.

200. Wilhelm T., Wu G., Teymoortash A., et al. Transoral endoscopic thyroidectomy: current state of the art a systematic literature review and results of a bi-center study // Transl Cancer Res. - 2016. - Vol. 5. - P. 1521-1530.

201. Wu M. H., Shen W. T., Gosnell J., Duh Q. Y. Prognostic significance of extranodal extension of regional lymph node metastasis in papillary thyroid cancer // Head Neck. - 2015. - Vol. 37. - P. 1336-1343.

202. Yang J., Gong Y., Yan Sh. et al. Risk factors for level V lymph node metastases in solitary papillary thyroid carcinoma with clinically lateral lymph node metastases // Cancer Medicine. - 2016. - Vol. 5. - P. 2161-2168.

203. Yu J., Song Y., Jiang Z. Usefulness of thyroglobulin in cervical lymph node fine-needle aspirations at initial thyroidectomy for the diagnosis of metastases in papillary thyroid cancer // Int J Clin Pharmacol Ther. - 2017. - Vol. 55. - P. 8588.

204. Zaydfudim V., Feurer I. D., Griffin M. R., et al. The impact of lymph node involvement on survival in patients with papillary and follicular thyroid carcinoma // Surgery. - 2008. - Vol. 144. - P. 1070-1077.

205. Zaydfudim V., Feurer I. D., Griffin M. R., Phay J. E. The impact of lymph node involvement on survival in patients with papillary and follicular thyroid carcinoma // Surgery. - 2008. - Vol. 144. - P. 1070-1078.

206. Zhu C., Zheng T., Kilfoy B. A., et al. A birth cohort analysis of the incidence of papillary thyroid cancer in the united states, 1973-2004 // Thyroid. -2009. -Vol. 19. - P. 1061-1066.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Описание мобильного приложения для наблюдения за больными раком

щитовидной железы

Для послеоперационного наблюдения за больными РЩЖ нами создано специальное мобильное приложение. Последнее доступно для скачивания в системах IOS, Android и Web форматах.

Приложение состоит из трех пользовательских групп со своим функционалом:

1. пользователь - врач;

2. пользователь - пациент;

3. пользователь - администратор (модератор).

Краткое описание функционала для пользовательских групп.

1. Пользователь - врач

Скачивает и устанавливает приложение.

Вводит первоначально основные данные: логин, пароль (создает), привязывает аккаунт к электронной почте и телефону. Для использования приложения этого достаточно.

Чтобы стать верифицированным (подтвержденным) врачом, необходимо заполнить анкету и приложить документы, подтверждающие компетентность и работу по специальности. Эта информация проверяется модераторами вручную и при положительном результате выставляется соответствующая отметка профилю. Только после этого можно считать, что данные, которые поступают от врача, заслуживают доверия при анализе, а также он может числиться в базе врачей и выдаваться в поиске (когда пациенты будут искать врачей в своих регионах).

Врач начинает работу с системой - добавляет пациента, которому была выполнена операция на ЩЖ. Чтобы добавить нового пациента, врач указывает идентификационные данные: ФИО больного или любые удобные

для себя отличительные обозначения. В системе информация о пациентах обезличена, то есть мы не имеем доступа и не собираем их личных данных. Также врач указывает диагноз, вносит в соответствующие поля значения обязательных показателей диагностики. Можно также ввести дополнительные отметки, если они есть. Система дает возможность указать все возможные и обязывает ввести необходимые сведения.

На основании введенных данных информационная система помогает оценить показатели на соответствие нормам. А система поддержки принятия решений подбирает по каждому диагнозу самое близкое из описанных состояний. После этого данные объединяются и система поддержки принятия решения выводит общие предположения о состоянии здоровья пациента и рекомендации по дальнейшему возможному лечению и наблюдению.

В процессе работы системой и врачом создаются события, которые напоминают врачу и пациенту о вехах и действиях в процессе лечения и реабилитации пациента (как в самом приложении, так и в ршИ-уведомлениях по телефону). Эти события можно смотреть как в привязке к конкретному пациенту, так и в общем списке больных. Также всегда можно посмотреть историю болезни каждого конкретного пациента, где записывается последовательность состояний, фиксируются все введенные данные о показателях больного с привязкой ко времени, динамика изменений показателей. Такая статистика позволит более четко оценивать состояние пациента. Также возможно прикреплять файлы к истории болезни, например, фотографии результатов анализов, рентгенограмм, сцинтиграмм, компьютерных томограмм и другие данные.

Таким образом, врач добавляет своих пациентов в систему и может в любой момент времени видеть, как проходят процессы восстановления их здоровья после операции и другого лечения. Кроме того, доктор всегда может открыть историю болезни любого пациента и быстро найти все

нужные данные. Схематично интерфейс работы пользовательского функционала «врач» представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Интерфейс работы пользовательского функционала «Врач»: базовые экраны, работа с событиями, просмотр информации о пациентах

2. Пользователь - пациент

У пациента самый простой и вместе с тем самый полезный функционал.

Во-первых, пользователь может через приложение найти подходящего врача для себя (в своем регионе, или другом регионе и т. п.). Контактные данные будут указаны в приложении, но консультирование прямо через приложение будет недоступно, так как это противоречит Федеральному закону от 29 июля 2017 г. N 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья». Для связи пациент может выбрать телефон, мессенджеры, электронную почту или записаться и явиться на очный прием к доктору.

Во-вторых, пользователь видит историю диагностики, всех мероприятий, связанных с лечением. Также функционал событий предоставляет планировщик, с которым пациент всегда в курсе, когда и какие действия будет нужно совершить. Также пациент видит динамику изменения показателей, и в некоторых случаях система даже без указаний врача может дать совет о необходимости выполнения каких-то действий.

В-третьих, пациент может сохранить документы и заметки, касающиеся лечения, в специальном хранилище, которое также доступно лечащему врачу. Врач может добавлять туда рецепты, снимки, свои рекомендации и т. п.

Рассматривается вариант дать возможность самостоятельно пациентам пользоваться калькулятором - вводить данные по своим анализам и видеть ответ системы. Схематично интерфейс работы пользовательского функционала «пациент» представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Интерфейс работы пользовательского функционала «Пациент»

3. Пользователь - администратор (модератор)

Интерфейс администратора - веб интерфейс, нет необходимости делать его мобильную версию.

Пользователь вводит логин и пароль. Зарегистрироваться в качестве администратора нельзя, новые пользователи создаются только из интерфейса супер-админа.

Супер-админу доступен раздел работы, в котором можно видеть всех пользователей системы, искать их, сортировать и фильтровать. Тут же указывается наличие врачей, ожидающих подтверждения. Для проведения этой процедуры открывается профиль пользователя - врача, изучаются представленная информация и приложенные документы. Принимается решение о подтверждении статуса врача или указывается на недостаточность данных или их неверность.

Второй раздел админ-панели - настройка систем.

Система мониторинга - администратор может задавать условия для различных значений показателей или совокупности значений нескольких показателей. При выполнении этих условий система будет выводить оповещение и сигнализировать о том, что требуется обратить внимание на показатель. Оповещение закрепляется в истории болезни, сигнализация может просто выдаваться при оценке статуса пациента. В зависимости от состояния пациента система определяет его статус - от удовлетворительного до тяжелого - с цветовой индикацией, чтобы врач мог быстро оценивать, кто из пациентов нуждается в более быстром и внимательном осмотре и наблюдении.

Система поддержки принятия решений - администратор определяет состояние пациентов и добавляет диагнозы с описанием показателей, которые аргументируют такую оценку состояния. Условия базируются на обязательных показателях. Для диагностики некоторых состояний системе может потребоваться ввод дополнительных показателей, в связи с чем она

выдаст рекомендацию о их выполнении. Все эти алгоритмы и вопросы может настроить администратор из панели управления. Таким образом, приложение обеспечивает гибкость и доступную настройку алгоритма в противовес программированию жесткой логики, которое может быть немного проще на старте, но в условиях постоянного изменения требований и показаний к лечению, сделает очень сложным и ресурсоемким процесс развития и изменения логики. Примерная схема системы принятия решений представлена на рисунке 3.

Рис. 3. Схема системы принятия решений Общие правила работы системы

Система диагностики и мониторинга носит рекомендательный характер, сама она не создает события (мероприятия), но предлагает их создать через оповещения и рекомендации по заготовленному шаблону.

Задачи и принципы при разработке системы диагностики.

1. Гибкость: логика не должна быть настолько линейна, чтобы ошибка в одном звене рушила дальнейшую работу системы. Для этого нужно предусмотреть механизмы возврата, сброса и дробление. Также эта задача решается, используя методологию, основанную на состоянии объекта и анализе отклонений.

2. Устойчивость к ошибкам: если в логике есть ошибка, мы должны иметь возможность это отследить и изменить, пользователь должен иметь возможность использовать систему далее, обходя ошибку.

3. Дробление и краткость: логические цепочки должны быть настолько коротки, насколько это возможно; по показателям и диагнозам избегаем, по возможности, совокупных логических цепей, в которых может возникнуть неоднозначная трактовка ситуаций.

4. Легкое создание, изменение и удаление логики: чтобы изменить узел логики, не нужно менять всю цепочку.

Базовая сущность, для которой строится система диагностики и мониторинга - объект (пациент).

Характеристики, на основании которых работает система - показатели.

На основании показателей строятся предположения о состоянии объекта.

Отклонения от нормальных показателей - аномалии, на основании анализа аномалий работает мониторинг.

Диагностика и помощь в принятии решений работает на основании определения состояний и выдачи рекомендаций для этих состояний.

Из этого следуют правила работы логики.

1. Все движения по цепочке логики происходят при изменении показателей (вводе новых значений). В большинстве случаев это связано с вводом данных врачом, за исключением единственного показателя -времени.

2. В связи с временем события и оповещения могут создаваться системой без прямого вмешательства врача (в виде черновиков, чтобы создать событие, врач должен вручную указать детали - время, место и т. п.)

3. Диагноз соответствует медицинскому диагнозу. У пациента может быть несколько сопутствующих заболеваний.

4. Внутри каждого диагноза разрабатываются модели состояний - то есть анализируются варианты развития событий, которые разделяются на отдельные показательные этапы, которые описываются. Во-первых, описываются значения показателей и ответы на вопросы, которые в совокупности дают основание предположить, что пациент находится именно на этом этапе. Во-вторых, описываются рекомендации, которые соответствуют лечению пациента на данном этапе. В-третьих, описываются события - мероприятия, которые необходимо (или желательно) проводить на данном этапе. У состояний есть градация по тяжести.

5. В системе нет как такового поочередного перехода между состояниями, она интерпретирует каждый раз новые полученные данные. Данные можно представить в матрице или кортеже (списком), и для определения состояния система сравнивает эту матрицу с описанными в системе, выбирая наиболее подходящий вариант. Если данных недостаточно, система просит добавить необходимые. Как только все нужные данные появляются, логика срабатывает далее. Можно установить порог соответствия - например, 90% условий выполняются, значит, система может принимать решение.

6. Система хранит все рекомендации дискретно (к каждому состоянию), пользователю мы их выводим одним текстом для удобства.

7. Есть специальный показатель - динамика изменения состояния пациента, он оценивает тенденцию, исходя из того, как меняется степень тяжести состояния со временем.

Общая техническая информация о системе

Система представляет собой базу данных, серверную часть (бизнес -логика), клиентскую администраторскую часть, клиентскую пользовательскую часть. Схема работы приложения и хранения данных представлена на рисунке 4.

База данных - хранилище для информации о всех сущностях системы, база данных - реляционная, то есть сущности в ней представлены в виде таблиц с полями, соответствующими характеристикам, между таблицами указаны связи там, где они имеются.

Серверная часть - она же бизнес-логика. Это логика работы системы, включающая в себя алгоритмы системы принятия решений, мониторинга, а также слой работы с базой данных (чтение - запись - изменение данных в таблицах). Таким образом, мы отделяем логику от клиентского интерфейса, защищаем ее от доступа извне и копирования, защищаем базу данных. Взаимодействие «клиент - сервер» происходит через специальный слой -Rest API, который принимает на вход данные от клиента, передает их в бизнес-логику и возвращает назад клиенту уже результат работы системы.

Администраторская клиентская часть - интерфейс в виде веб-приложения (открывается через интернет-браузер), предоставляет возможность администрировать систему: настраивать бизнес-логику, работать с аккаунтами пользователей (подтверждать, блокировать, удалять и т. п.), получать информацию о работе системы.

Клиентская часть врача - веб-интерфейс и мобильное приложение для Android и IOS, которое позволяет врачу работать с приложением.

Клиентская часть пациента - веб-интерфейс и мобильное приложение для Android и IOS, которое позволяет пациенту работать с приложением.

В клиентских частях весь функционал сводится к просмотру данных, вводу новых, изменению старых. Далее эти данные отправляются на сервер, там анализируются и возвращаются в виде результата.

Веб-версия в дополнение к мобильным для врача и пациента нужна для работы с большим количеством данных и набором текста, компьютер может быть более удобным инструментом как представления, так и взаимодействия. Для администратора нет необходимости создавать мобильную версию клиента, так как она будет нежизнеспособна для обработки и мониторинга больших объемов данных, а также для настройки сложных элементов логики.

Рис. 4. Схема работы приложения и организации хранения данных

Маркетинговая стратегия развития приложения

Залогом успеха любого приложения независимо от того, насколько велика его гуманитарная цель, служит коммерческий потенциал. Только прибыльное приложение способно расти и развиваться, получая на это ресурсы. Наше приложение направлено преимущественно на пациентов, так как у них, очевидно, выше мотивация пользоваться его возможностями.

Ежегодно в России диагностируется около 10 000 новых случаев РЩЖ, и динамика по заболеваемости негативная, то есть не стоит в ближайшее время ожидать улучшения ситуации. Пользователи приложения - это пациенты, которые были оперированы по поводу РЩЖ, и они находятся под постоянным контролем. Именно с этим контролем и помогает наша система. Если оценить емкость рынка, то получается от 50 000 до 100 000 потенциальных пользователей; если усреднить показатели, далее таких пользователей станет больше.

Факторы, которые способствуют продвижению такого сервиса: нехватка врачей, сложность записи на прием, недостаточно внимательный контроль за состоянием пациентов. Наша система призвана максимально исключить возможные ошибки по невнимательности, донести до врачей актуальные тенденции и рекомендации по реабилитации пациентов после РЩЖ, дать пациентам возможность выбрать врача, с которым будет проще найти общий язык. Мы не планируем на стартовом этапе вводить в приложение функционал консультирования, так как это потребует сложной юридической подготовки и, учитывая настоящую ситуацию в законах, касающихся телемедицины, сделают невозможным запуск такого сервиса для относительно небольшой аудитории пользователей. Немаловажно и то, что после операции по поводу РЩЖ пациент наблюдается на протяжении всей жизни, и это значит, что если нам удается подключить пациента к использованию нашего приложения, то он с высокой вероятностью останется нашим пользователем надолго.

Факторы, которые будут препятствовать распространению приложения, в основном связаны с возрастом пациентов. В основной группе риска находятся мужчины и женщины от 45 лет, многие из которых еще либо настроены скептически к электронным продуктам, либо не пользуются ими на достаточном уровне. Эта проблема решаема отчасти максимальным упрощением интерфейсов, отчасти - введением в функционал обучение пользованию приложением.

Также сложность может возникнуть во время привлечения врачей для работы с приложением, так как в нем не будет функции консультирования. Но наша система, так или иначе, сводит пациентов с врачами, и далее они имеют волю производить любые действия вне системы. Кроме этого, на стартовом этапе мы планируем ввести личный бонус для врачей, которые будут привлекать пациентов к использованию приложения. Также мы ожидаем смягчения правил на рынке телемедицины, и тогда можно будет добавить дистанционное консультирование пациентов.

Классификация опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 2017)

№ п/п Название опухоли Морфологические коды Международной классификации онкологических заболеваний (ГСБ-О)

1 Фолликулярная аденома 8330/0*

2 Гиалинизирующая фолликулярная опухоль 8336/1

3 Другие инкапсулированные опухоли щитовидной железы с фолликулярным паттерном: - Фолликулярная опухоль с неопределенным злокачественным потенциалом - Хорошо дифференцированная опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности - Неинвазивная фолликулярная опухоль с ядерными изменениями, схожими с таковыми в папиллярном раке 8335/1 8348/1 8349/1

3 Папиллярный рак Папиллярный рак - Фолликулярный вариант папиллярного рака - Инкапсулированный вариант папиллярного рака - Папиллярная микрокарцинома - Столбчатоклеточный вариант папиллярного рака - Онкоцитарный вариант папиллярного рака Диффузно-склерозирующий вариант папиллярного рака Папиллярный рак из высоких клеток Крибриформно-моруллярный вариант папиллярного рака Вариант папиллярного рака с ядрами типа «шляпок гвоздей» Папиллярная карцинома с фиброматозной (фасциитоподобной) стромой Солидный/трабекулярный вариант Веретеноклеточный вариант папиллярного рака Светлоклеточный вариант папиллярного рака Вартин-подобный вариант папиллярного рака 8260/3 8340/3 8343/3 8341/3 8344/3 8342/3

4 Фолликулярная карцинома, неспецифическая Фолликулярная карцинома минимально инвазивная 8330/3 8335/3

Фолликулярная карцинома инкапсулированная с сосудистой инвазией Фолликулярная карцинома широко инвазивная 8339/3 8330/3

5 Гюртлеклеточные (онкоцитарные) опухоли Гюртлеклеточная аденома Гюртлеклеточная карцинома 8290/0 8290/3

6 Плоходифференцированная карцинома 8337/3

7 Анапластическая карцинома 8020/3

8 Плоскоклеточная карцинома 8070/3

9 Медуллярная карцинома 8345/3

10 Смешанная медуллярная и фолликулярная карцинома 8346/3

11 Мукоэпидермоидная карцинома 8430/3

12 Склерозирующая мукоэпидермоидная карцинома с эозинофилией 8430/3

13 Муцинозная карцинома 8480/3

14 Эктопическая тимома 8580/3

15 Веретеноклеточная эпителиальная опухоль с тимус-подобной дифференцировкой 8588/3

16 Интратироидная тимическая карцинома 8589/3

17 Параганглиома и мезенхимальные/стромальные опухоли Параганглиома опухоли периферических нервов Шваннома Злокачественная опухоль периферических нервов Доброкачественные сосудистые опухоли Гемангиома 8693/3 9560/0 9540/3 9120/0 9121/0 9170/0 9120/3 8890/0 8890/3 8815/1

Кавернозная гемангиома Лимфангиома Ангиосаркома Гладкомышечные опухоли Лейомиома Лейомиосаркома Солитарная фиброзная опухоль

18 Гематолимфоидные опухоли Гистиоцитоз из клеток Лангерганса Болезнь Розаи - Дорфмана Саркома из фолликулярных дендритических клеток Первичная лимфома щитовидной железы 9751/3 9758/3

19 Герминогенные опухоли Доброкачественная тератома (Grade 0 и 1) Зрелая тератома (Grade 2) Злокачественная тератома (Grade 3) 9080/0 9080/1 9080/3

20 Вторичные опухоли