Оптимизация методов органосохраняющего лечения и диспансерного наблюдения больных с новообразованиями мочевого пузыря тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат наук Нуриев Ильяс Рустамович

• Нуриев Ильяс Рустамович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Нуриев Ильяс Рустамович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Органосохраняющее лечение мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря

1.2. Органосохраняющее лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря

1.3. Осложнения хирургического органосохраняющего лечения новообразований мочевого пузыря

1.4. Диспансерное наблюдение и диагностика рецидивов после органосохраняющего лечения новообразований мочевого

пузыря

ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методы

исследования

ГЛАВА 3. Трансуретральная резекция немышечно-инвазивных новообразований мочевого пузыря

3.1. Монополярная ТУР немышечно-инвазивных форм новообразований мочевого пузыря

3.2. ТУР с электровапоризацией немышечно-инвазивных опухолей

мочевого пузыря

3.3. ТУР с предварительной электрофульгурацией немышечно-инвазивных новообразований мочевого пузыря

3.4. ТУР под фотодинамическим контролем немышечно-инвазивных новообразований мочевого пузыря

3.5. ТУР под трансуретральным ультразвуковым контролем при немышечно-инвазивных формах новообразований мочевого пузыря

3.6. ТУР мочевого пузыря с ранней однократной внутрипузырной химиотерапией по поводу немышечно-инвазивных

форм новообразований

3.7. ТУР немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря

с длительной внутрипузырной химиотерапией

3.8. Факторы риска, влияющие на пятилетнюю

безрецидивную выживаемость

3.9. Структура осложнений ТУР в лечении немышечно-инвазивных форм

новообразований мочевого пузыря

ГЛАВА 4. Резекция мочевого пузыря в лечении мышечно-инвазивного

рака мочевого пузыря

ГЛАВА 5. Диагностика рецидивов новообразований мочевого пузыря при

диспансерном наблюдении

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Трансуретральная резекция (ТУР) является основным органосохраняющим методом лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (НМИ РМП). Однако, основным недостатком данного метода является высокая частота рецидивов, достигающая 85% (Коган М.И. 2012, Лопаткин Н. А. 2002, Матвеев Б.П.2001, Переверзев А.С. 2002, Перепечай 2016, Русаков И.Г. 2003, Heney N. 1992, Millan- Rodriguez F 2000, Walsh P. C. 2000). По мнению ряда авторов (Akbal С et al. 2001, Hall R.R. 1996, Кудашев Б.В. 2001) причинами рецидивирования являются резидуальные опухоли, плоские поражения уротелия, а также имплантация опухолевых клеток во время органосохраняющих операций. Это вызывает необходимость поиска методов, позволяющих улучшить результаты лечения.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, «золотым стандартом» лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия с отведением мочи в сегмент кишечного тракта. Однако, травматичность данного вмешательства, отягощенность пациентов, инвалидизация и социальная дезадаптация, обуславливают высокий процент смертности (20 - 50%) в первые 5 лет после операции, что ограничивают применение цистэктомии (Waehre H. et al. 1993, Bloom H.J.G et al. 1982). Вместе с тем имеются множество опубликованных исследований о возможности проведения органосохраняющего лечения, результаты которого в определённых группах пациентов сопоставимы с результатами радикальной цистэктомии (Матвеев Б.П. и соавт. 2011, Dunst J. et al. 1994, Colvett K.T. et al. 1996, Rödel C. et al. 2002, Вахабов О.У. 2009, Серебряный С.И. 2010, Свеклина Т.А. 2013). В то же время нет единого мнения о критериях отбора больных к данному виду лечения (Матвеев Б.П. и соавт. 2011, Переверзев А.С. и соавт. 2002, Коган М.И. и соавт.2002, Henry K. 1988, Sweeny et al. 1992, Given R.W., Wajsman Z. 1997, Stackl W. 1998).

Таким образом, отсутствие единой стратегии по лечению больных с новообразованиями мочевого пузыря после органосохраняющей операции и их диспансерного наблюдения обуславливает необходимость комплексного анализа результатов органосохраняющего лечения с целью повышения качества оказания специализированной медицинской помощи пациентам с новообразованиями мочевого пузыря.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического органосохраняющего лечения больных с новообразованиями мочевого пузыря.

Задачи исследования

1. Установить частоту, характер и сроки возникновения рецидивов после различных методов хирургического органосохраняющего лечения у больных с новообразованиями мочевого пузыря.

2. Определить структуру и частоту осложнений органосохраняющего хирургического лечения новообразований мочевого пузыря и предложить меры их профилактики.

3. Определить факторы риска возникновения рецидива у пациентов с новообразованиями мочевого пузыря

4. Разработать алгоритм диспансерного наблюдения пациентов после органосохраняющего лечения по поводу рака мочевого пузыря.

Научная новизна

Впервые определены частота, сроки возникновения рецидивов опухоли и их локализация после ТУР мочевого пузыря и резекции мочевого пузыря в зависимости от стадии процесса, морфологической ее формы, локализации, размеров.

Доказано, что рецидивы опухолей мочевого пузыря чаще всего возникают уже в сроки 3 - 12 месяцев после операции. В качестве основных факторов риска имеют мультифокальное поражение, рецидивный характер опухоли и низкодифференцированный переходноклеточный рак.

Установлено, что основными послеоперационными осложнениями являются инфекционно-воспалительные, которые составляют после различных вариантов ТУР 8,38%, а после резекции мочевого пузыря - 9,52%. Послеоперационные кровотечения возникали в 2,62% случаев после ТУР и 4,76% - после резекции мочевого пузыря. Установлены причины их возникновения и предложены меры профилактики.

Определены сроки проведения диспансерного наблюдения после органосохраняющих операций по поводу новообразований мочевого пузыря и обоснован оптимальный объем диагностических исследований на диспансерном этапе.

Практическая значимость работы

Контроль радикальности трансуретральной электрорезекции с помощью флюоресцентной цистоскопии позволяет повысить радикальность лечения по сравнению ТУР в моно режиме в 2,4 раза; снижается общее количество рецидивов с 60,71% до 25%, увеличивает средний безрецидивный период с 31,9 до 50,57 месяцев. Трансуретральный ультразвуковой контроль во время ТУР, способствует снижению частоты рецидивов с 60,71% до 26,92% и увеличению среднего безрецидивного периода с 31,9 до 49,38 месяцев при пятилетнем наблюдении.

Алгоритм исследований на диспансерном этапе наблюдения пациентов после органосохраняющих операций по поводу новообразований мочевого пузыря обеспечивает своевременное выявление рецидива и оказание лечебной помощи, что способствует улучшению результатов лечения данной категории больных.

Мониторинг пациентов с новообразованиями мочевого пузыря, включающий цитологию мочи, ВТА^а! тест, трансабдоминальное, трансректальное, трансуретральное ультразвуковое исследование, цистоскопию,

фотодинамическую диагностику и микроцистоскопию, способствует оптимизации лечебно-диагностической тактики после органосохраняющих операций на этапе диспансерного наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными факторами риска возникновения рецидивов опухоли мочевого пузыря, после органосохраняющего лечения (ТУР, резекция мочевого пузыря) следует считать: количество, характер возникновения опухоли (первичная или рецидивная) и степень ее дифференцировки;

2. Контроль радикальности ТУР необходимо осуществлять посредством флюоресцентной цистоскопии и/или трансуретрального ультразвукового контроля;

3. Открытая резекция с последующей длительной внутрипузырной химиотерапией эффективна у пациентов с единичной опухолью стадии Т2К0Ы0 на боковых и задней стенке мочевого пузыря, с высоко- или умеренно- диффернцированной формами переходноклеточного рака;

4. Четкое выполнение сроков и объема исследований на диспансерном этапе наблюдения обеспечивают раннюю диагностику рецидивов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация методов органосохраняющего лечения и диспансерного наблюдения больных с новообразованиями мочевого пузыря»

Апробация работы

Основные результаты работы были доложены на:

1. 81-ой Всероссийской студенческой научной конференции (Казань,

2007 г.)

2. 82- ой Всероссийской студенческой научной конференции (Казань,

2008 г.)

3. XVI Всероссийской научно- практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011 г.)

4. VI Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2011 г.)

5. VII Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2012 г.)

6. XII Съезде Российского общества урологов (Москва, 2012 г.)

7. VII Всероссийской научно- практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии - 2013» (Москва, 2013 г.)

8. IX Конгрессе «Мужское здоровье» (Санкт- Петербург, 2013 г.)

9. XIII Съезде Российского общества урологов (Москва, 2013 г.)

10.Конференция Российского общества онкоурологов в Приволжском федеральном округе (Казань, 2013 г.)

11. X Конгрессе «Мужское здоровье» (Минск, 2014 г.)

12. XIV Съезда Российского общества урологов. (Саратов, 2014 г.)

13.УШ Съезда онкологов и радиологов СНГ и Евразии (Казань,2014 г.)

14. IX Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2014 г.).

15. X Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2015 г.).

16. XII Конгрессе «Мужское здоровье» (Казань, 2016 г.)

П^УП Конгрессе Российского общества урологов. (Москва, 2017 г.)

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании научной проблемной комиссии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России 22 мая 2017 года.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу ГАУЗ «Клиника медицинского университета» г. Казани. Используется в учебном процессе на кафедре урологии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации для студентов лечебного и педиатрического факультетов и по программе постдипломного образования.

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации. Номер государственной регистрации 01201464895.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 182 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, списка

иллюстрационного материала. Библиографический указатель включает 293 источника, из них 99 отечественных и 194 иностранных. Текст иллюстрирован 69 таблицами, 70 рисунками, 1схемой.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 5 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Органосохраняющее лечение мышечно-неинвазивного рака

мочевого пузыря

«Золотым стандартом» лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (НМИ РМП) является трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря (ТУР), которая позволяет удалить новообразование с последующим морфологическим исследованием материала для определения степени дифференцировки опухоли и степени ее инвазии, что позволяет определить дальнейшую тактику лечения. [36, 38, 50, 62, 88, 99, 125, 230].

Однако, после органосохраняющих трансуретральных операций частота рецидивов остается высокой и составляет, по различным данным, от 20,3% до 90%, причем у 6.6% - 50.0% больных отмечается прогрессия опухолей [16, 46, 48, 49, 50, 57, 62, 70, 71, 73, 106, 107, 142, 191, 199, 224, 232, 291 ]. Данный уровень рецидивов обусловлен наличием множеством опухолевых клонов в уротелии (истинные рецидивы); недиагностированных и неудаленных во время операции carcinoma in situ (CIS) или небольших новообразований, которые сложно визуализировать в ходе операции (ложные рецидивы); возможностью имплантации опухолевых клеток во время органосохраняющих операций (имплантационные рецидивы) [43, 191, 209, 215]. К тому же, частота рецидивирования зависит от размера опухоли, количества опухолевых образований, их распространенности, степени дифференцировки клеток опухоли и стадии заболевания [3, 68, 88, 97].

С целью повышения радикальности лечения НМИ РМП и снижения числа осложнений в клиническую практику внедрены такие методы электрохирургии как электровапоризация (ТУЭВ), фульгурация (Ф) и использование биполярной ТУР. Применение вапоризации в монорежиме возможно, если уже было выполнено морфологическое исследование, так как в ходе вапоризации получить материал для гистологического исследования не представляется возможным [27,

129]. Наиболее часто вапоризации предшествует стандартная ТУР, которая обеспечивает забор материала. По данным ряда исследований, данная комбинация позволяет, как повысить радикальность лечения РМП, так и снизить частоту осложнений и нежелательных явлений: кровотечение, дизурия [54, 83, 95, 129, 276, 280].

Фульгурация может использоваться, по мнению некоторых авторов [124, 156, 177, 275], в качестве монолечения у пациентов с небольшими образованиями. Биполярная ТУР расширяет возможности и позволяет оперировать пациентов, которым противопоказана монополярная ТУР, а также преимуществом данной методики является отсутствие раздражения запирательного нерва [59, 288]. Применение биполярной ТУР позволяет исключить развитие «ТУР- синдрома» и увеличивать безопасное время операции для удаления новообразования [29, 59, 289].

Другим путем повышения радикальности ТУР является внутрипузырная адьювантная химиотерапия (ВПХТ). Задачами ВПХТ являются предупреждение имплантации опухолевых клеток и эрадикация резидуальной опухоли [200]. Внутрипузырную химиотерапию стали применять в клинической практике в начале 60- х годов, когда Jones и Swinney впервые применили этот метод для лечения РМП с использованием препарата ТиоТЭФ [192]. В ходе их исследования было выявлено снижение рецидивов на 14%. В последующих исследованиях установлено, что применение ТиоТЭФа повышает радикальность ТУР на 10 -39% [198].

На сегодняшний день наиболее активно используемыми препаратами являются Митомицин С, Эпирубицин и Доксорубицин. Митомицин С не имеет стандартной дозы для внутрипузырного введения, доза может варьировать от 20 до 60 мг. Наиболее распространенной дозой внутрипузырного введения является 40 мг на 40 мл стерильной воды [32, 62]. Однако есть исследования, где 40 мг Митомицина С разводили в 20 мл стерильной воде и это привнесло дополнительный радикализм лечения [210]. Эффект внутрипузырной химиотерапии снижается вдвое, в случае введения препарата на вторые сутки

[163]. В исследовании Huncharek et al . было установлено, что длительность применения Митомицина С не повышает радикальность лечения [182].

Доксорубицин был синтезирован в конце 1960- х годов [62]. Механизм действия препарата заключается во взаимодействии с ДНК с подавлением синтеза нуклеиновых кислот, образования свободных радикалов и прямом воздействии на мембраны клетки. Как внутрипузырный агент используется в различных дозах от 30 до 100 мг. Схема введения препарата включает еженедельные инстилляции каждые 3 нед. с внутрипузырной экспозицией 1-2 часа. В среднем ВПХТ Доксорубицином позволила снизить частоту рецидивов на 18% [105, 111, 187, 198, 221, 242].

Вопрос о показаниях и режиме применения цитостатических химиопрепаратов остается не до конца изученным.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, ранняя адьювантная внутрипузырная химиотерапия показана пациентам с низким риском и как начальный этап химиотерапии в группе промежуточного и высокого риска [122, 154]. Sylvester et al. [264] считает, что длительная адьювантная внутрипузырная химиотерапия эффективна во всех случаях после ТУР НМИ РМП. В этом же исследовании установлено, что эффект Митомицина С и Доксорубицина одинаковый и только у ТиоТЭФа несколько хуже. Другие авторы считают [186], что необходимости в поддерживающей АХТ нет, а результаты сопоставимы с однократным введением химиопрепарата. Эффект ранней однократной внутрипузырной химиотерапии сохраняется в течение первых 2 лет и повышает радикальность лечения [33, 264]. В то же время длительная поддерживающая внутрипузырная терапия оказывает влияние на частоту рецидива, но не влияет на прогрессию заболевания [101].

Таким образом, несмотря на значительные успехи в снижении риска развития рецидива по сравнению с хирургическим лечением, ряд вопросов, касающихся схем режимов инстилляций цитостатиков до сих пор остается актуальным. Существует необходимость поиска путей повышения эффективности используемых химиопрепаратов [115, 196, 244, 247].

Еще одним методом внутрипузырной терапии является инстилляция БЦЖ. Впервые данный метод был описан в 1976 г. A. Morales и соавт. [214]. Считается, что противоопухолевый эффект развивается за счет каскада иммунных реакций, возникающий при контакте БЦЖ со стенкой мочевого пузыря [225, 226]. На сегодняшний день нет единого мнения о необходимой дозе и режиме БЦЖ-терапии [103, 104, 171, 174, 212, 265].

Исследования показали, что БЦЖ терапия имеет преимущество перед внутрипузырной химиотерапии как в профилактики рецидивов, так и прогрессии рака мочевого пузыря в группах умеренного и высокого риска [120, 173, 202].

Одним из путей повышения радикальности ТУР является применение дополнительных методов интраоперационного контроля радикальности. Стандартная методика ТУР новообразований мочевого пузыря заключается в удалении опухоли в пределах здоровых тканей и биопсии из основания [36, 50, 62]. Однако морфологическое заключение выполняется в течение нескольких дней и не дает возможность хирургу интраоперационно оценить радикальность лечения. ТУР в белом свете не позволяет диагностировать опухоли менее 3 мм в диаметре. В связи с этим плоские поражения уротелия (дисплазии, первичный рак in situ) остаются недиагностированными в ходе операции и являются причиной ложных рецидивов у 30 - 75% больных в ближайшие (2- 6 недель) сроки после операции [23, 24, 25, 94, 131, 144, 260]. Carcinoma in situ, как новообразование с высоким потенциалом злокачественности быстро переходит в мышечно-инвазивную форму рака мочевого пузыря [8, 84, 253]. Silveberg E. установлено, что у 82% пациентов в стадии Т1 рак мочевого пузыря рецидивирует, а у 60% -прогрессирует в инвазивные формы рака [253]. Переход в мышечно-инвазивную форму объясняется теорией «взаимной адгезии» опухолевых клеток, а множественность опухолевого поражения объясняется теорией «опухолевого поля» [5, 8].

При традиционной цистоскопии не всегда удается диагностировать все новообразования, в связи с чем не удаляются в ходе операции, что в последущем является причиной развития ложных рецидивов опухоли [23, 24, 25, 94, 131, 144].

Разработанная методика фотодинамической диагностики (ФДД), позволяет достоверно четко выявлять не диагностируемые при цистоскопии в белом свете carcinoma in situ и небольшие папиллярные образования [32, 62, 195].

Основополагающий принцип ФДД рака МП заключается в способности протопорфирина IX, возбуждаясь в синем свете (длина волны 400- 410 нм), достигать максимума флюоресценции в инфракрасной области спектра (длина волны 635 нм) [195]. Особенностью применения 5- аминолавулиновой кислоты (5- АЛК) является крайняя нестабильность её активной формы, поэтому 5- АЛК выпускается для хранения в виде гидрохлорида. Непосредственно перед инстилляцией готовится 3% раствор 5- АЛК путем разведения из расчета 1,5 грамма на 50 мл раствора натриевого буфера. Авторы расходятся во мнениях о времени экспозиции раствора 5- АЛК. По мнению одних исследователей [3], оптимальным является время 1 час, после чего в течение 2- х часов уже после опорожнения мочевого пузыря происходит увеличение эндогенного протопорфирина IX под воздействием диффундированной 5- АЛК в эпителиальные и раковые клетки мочевого пузыря. В своих исследованиях Н.А. Лопаткин с соавт. [88] не устанавливал четкое значение времени пребывания раствора 5- АЛК в мочевом пузыре пациента, выполняя ее экспозицию в течение 1,5- 3 часов, в зависимости от реакции организма пациента на экзогенное введение раствора 5- АЛК. Среднее время экспозиции при этом составило 114,1 минуты, хотя авторы и соглашаются с возможностью применения меньшей экспозиции (60- 80 минут). У многих больных после введения раствора 5- АЛК в мочевой пузырь были отмечены явления дизурии, что служило поводом для преждевременного мочеиспускания. Дизурия при введении препарата объяснялась наличием у этих больных воспаления мочевого пузыря, которое определялось при цистоскопии как отек и гиперемия слизистой [88]. Ещё одной трудностью в проведении ФДД является небольшая продолжительность флюоресценции протопорфирина IX в синем свете - порядка 10- 20 минут [3, 88]. Далее интенсивность свечения прогрессивно снижается. Этот эффект выражается термином «фотообесцвечивание» или «фотоотбеливание» [88]. Скорость

фотообесцвечивания значительно выше в синем свете, чем в белом и прямопропорциональна расстоянию наблюдения и интенсивности светового потока. Это может привести к ложноположительной диагностике опухолевого процесса [87]. При проведении исследования необходимо также учитывать возникновение ложной флюоресценции при расположении эндоскопа под острым углом к стенке пузыря, называемой многими авторами тангенциальным свечением [87, 88]. Особенно это явление заметно при осмотре участков МП близких к шейке [88]. Результаты исследований наглядно демонстрируют более чем в 20% (до 56%) превосходство по чувствительности флюоресцентной цистоскопии над стандартной [67, 88]. В то же время оценка специфичности разных авторов различна. Некоторые вообще не делают выводов о подобной характеристике данного метода. Большинство авторов указывают в результатах своих исследований на относительно большое количество (25- 40 %) ложноположительных случаев флюоресценции слизистой мочевого пузыря [58, 167, 277]. Как выяснилось, существует несколько причин ложноположительной флюоресценции. Первая из них - воспаление мочевого пузыря, причём хронический цистит проявляется лишь незначительной флюоресценцией эпителия. Острое воспаление, являющееся часто реакцией на электрорезекцию в ходе предыдущей эндоскопической операции, проявляет себя интенсивной флюоресценцией активно пролиферирующих клеток стромы в районе рубца. [58, 167, 277].

Второй причиной ложноположительной флюоресценции является дисплазия уротелия, а конкретно, плоскоклеточная метаплазия. В связи с этим в области внутреннего сфинктера мочевого пузыря и простатического отдела уретры практически всегда наблюдается неспецифическая флюоресценция, являющаяся контролем достаточности времени экспозиции раствора 5- АЛК. Подобный контроль особенно актуален при отсутствии флюоресценции по всей остальной слизистой мочевого пузыря [87].

Применение фотодинамического контроля в ходе ТУР снижает, по некоторым данным, частоту рецидивов немышечно- инвазивного рака мочевого пузыря на 40% [90, 96, 150, 236].

Таким образом, имеющиеся литературные данные свидетельствуют о том, что ФДД является эффективным методом диагностики поверхностного рака мочевого пузыря, позволяющим значительно повысить радикальность ТУР в лечении немышечно- инвазивных форм новообразований мочевого пузыря [90, 150, 236].

Методом, позволяющим оценить степень инвазии и контролировать радикальность ТУР является трансуретральное УЗИ (ТУУЗИ), которое выполняется с использованием ригидного мультичастотного ультразвукового зонда, адаптированного под стандартный резектоскоп, проводимое во время эндоскопического удаления опухоли. Применение трансуретральной методики дает возможность уточнить степень местного распространения опухолевого процесса, контролировать глубину резекции стенки мочевого пузыря и снизить риск развития осложнений во время эндоскопического удаления опухоли [76, 93]. Впервые применение ТУУЗИ было опубликовано H. Holm в 1974 году [179]. S. Nakamura и I. Niijima первыми использовали ТУУЗ-датчик, работающий в режиме реального времени [219]. Ими был произведен сравнительный анализ результатов цистоэндосонографической картины и гистологического заключения у 21 больного раком мочевого, пузыря. Степень инвазии новообразования была верно установлена у 20 из этих пациентов. С. Pavone с соавторами также показали высокую информативность ТУЗЗИ в диагностике степени инвазии рака мочевого пузыря [279]. Schiller с соавт. Установили, что ТУУЗИ обладает диагностической точностью в 94%. [188]. В публикациях, посвященных ТУУЗИ сообщается, что данный метод позволяет отчетливо визуализировать наружную границу опухоли, взаиморасположение новообразования по отношению к детрузору и соседним органам (в случае экстравезикального роста новообразования). В отличие от трансабдоминального и трансректального ультразвукового исследования с помощью ТУУЗИ возможно проведения детального изучения новообразований

небольшого размера [1, 39, 76, 283, 285]. По мнению ряда авторов ТУУЗ -единственный метод лучевой диагностики, который позволяет оценить степень инвазии [135]. Точность метода достигает 100% при Т1 и несколько ниже - 95,7 и 96,8% при стадии Т2 и Т3а соответственно и позволяет контролировать радикальность ТУР [13, 76, 77]. Основным недостатком ТУУЗ является невозможность отдифференцировать Та и Т1 [278]. По мнению других авторов [53] при глубокой инвазии не всегда представляется возможным оценить наружный контур опухоли. Эхографическая тень за мочевыми солями на поверхности опухоли также затрудняет интерпретацию ультразвуковой картины. Эти особенности, снижающие эффективность метода в определении глубины инвазии опухоли в стенку пузыря, а также сложность методики ограничивают применение трансуретрального ультразвукового исследования.

1.2. Органосохраняющее лечение мышечно- инвазивного рака

мочевого пузыря

Радикальная цистэктомия с деривацей мочи в сегмент желудочно-кишечного тракта является «золотым стандартом» в лечении мышечно- инвазивного рака мочевого пузыря [42]. Однако, травматичность данного вмешательства, отягощенность пациентов, инвалидизация и социальная дезадаптация, обуславливают высокий процент смертности (20 - 50%) в первые 5 лет после операции, что ограничивают применение цистэктомии [56, 100, 266, 281]. Вместе с тем существует значительное количество исследований о возможности проведения различных вариантов органосохраняющего лечения, результаты которого в определённых группах пациентов сопоставимы с радикальной цистэктомией [15, 50, 74, 75, 113, 227, 229].

Проведенный сравнительный анализ показал, что общая пятилетняя выживаемость после цистэктомии колеблется от 15 до 80% [21, 31, 40, 79, 90, 240], а при органосохраняющем лечении - 32 - 93% [31, 32, 74]. У органосохраняющей тактики имеется ряд преимуществ перед цистэктомией [12]: отсутствие большого объема в проведении хирургического вмешательства,

уменьшение нарушений функции почек, обеспечение качества жизни. Открытая резекция мочевого пузыря использовалась в лечении рака мочевого пузыря с XIX века. На сегодняшний день нет единого взгляда о возможности выполнения открытой резекции при инвазивном раке мочевого пузыря. Ряд авторов [34] считают, что резекция показана в следующих ситуациях: одиночная, первичная переходно- клеточная опухоль (<T2 G1- G2), расположенная на расстоянии не менее 2 см от шейки и устьев мочеточников, размер основания которой не превышает 5- 6 см; переходно- клеточный рак в дивертикуле мочевого пузыря; аденокарцинома урахуса, локализованная в верхушке мочевого пузыря; феохромоцитома, остеосаркома мочевого пузыря; одиночная, первичная переходно-клеточная опухоль T2 G1 - G2 с необходимостью реимплантации мочеточника (у избранных пациентов). По мнению других авторов [222] резекцию можно выполнять больным с небольшой опухолью в стадии Т2. По литературным данным [36, 74, 79, 203, 233, 234] пятилетняя выживаемость после резекции мочевого пузыря составляет 50 - 82%, а частота рецидивов за 5 лет составила 50 -75%. Согласно метаанализу, выполненному Sweeny et al, 1992 [263], только 5.8%-18.9% больным с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря целесообразно выполнить открытую резекцию. Given и Wajsman [169] установили, что в хорошо подобранной группе пациентов выживаемость после открытой резекции составляет 25% - 55%. Анализ результатов лечения инвазивного рака мочевого пузыря в клинике Мейо, показал, что только 6% больным целесообразно выполнять резекцию мочевого пузыря [256]. Пятилетняя выживаемость больных инвазивным раком мочевого пузыря (Т2- Т3) после резекций мочевого пузыря различного объема составляет 32,5%- 82% [51, 66, 74]. Частота рецидива РМП после резекции составляет 40- 78% [27, 51, 65]. В исследовании, проведенном Свеклиной Т.А. и Крупиным В.Н. [74] установлено, что большинство рецидивов (10 - 18%) возникали вне зоны резекции и лишь в 4% в зоне резекции. Причиной данного характера рецидивов, по мнению авторов, является недиагностированная carcinoma in situ.

Нет единого мнения о влиянии гидронефроза и вовлечения устья мочеточника в опухолевый процесс на прогноз лечения. По мнению ряда авторов выявление гидронефроза, обусловленного раком мочевого пузыря свидетельствует о наличии инвазивной опухоли и предсказывает экстравезикальное распространение опухоли и вовлечение тазовых лимфоузлов в онкопроцесс, что является неблагоприятным фактором прогноза [4, 14, 239, 268]. По мнению других - гидронефроз не является самостоятельным фактором прогрессии и не влияет на результаты лечения [98].

В последние годы активно обсуждается место трансуретральной резекции (ТУР) в лечении инвазивного рака мочевого пузыря. Одни авторы считают ТУР основным методом лечения рака мочевого пузыря в стадии Т2 [133, 213]. Другие полагают, что ТУР целесообразно выполнять пациентам с мышечно-инвазивной формой рака мочевого пузыря в случае отрицательной биопсии из ложа и при новообразованиях, ограниченных стенкой мочевого пузыря [163]. Ряд исследователей [137, 164, 175, 189] полагают, что трансуретральную резекцию возможно выполнять в стадии Т2 - Т3а; при небольших единичных новообразованиях, при умереннодиференцированных опухолях с основанием не более 2 см.

На сегодняшний день имеются различные модификации трансуретральной резекции (вапоризация, фульгурация), методы интраоперационной визуализации (фотодинамический контроль, узкоспектровая цистоскопия, трансуретральный ультразвуковой контроль), накоплен опыт ТУР в сочетании с лучевой и химиотерапией. В исследовании Борода Е. е1 а1. [164] провел сравнение результатов радикальной цистэктомии и органосохраняющего лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Установлено, что через 5 лет у 45,9% больных, которым была выполнена ТУР, были выявлены рецидивы, у 26,3%— местные рецидивы, а у 27,8% — прогрессирование РМП. Специфическая 5- и 10- летняя выживаемость у больных после органосохраняющего лечения составила 80,5 и 79,5% соответственно. А после радикальной цистэктомии — 82,7 и 79,0% соответственно.

Трансуретральная вапоризация используется с целью улучшения результатав ТУР РМП. Преимуществами трансуретральной электровапоризации (ТУЭВ) являются: надежный гемостаз, условия улучшенной эндоскопической видимости и ориентации, практически отсутствие «ТУР-синдрома» и повышение абластичности оперативного вмешательства. В исследовании Мартова А.Г. [27] установлено, что пятилетняя выживаемость после вапоризации составила 72%, а при стандартной ТУР - 65,79%. Применение биполярной трансуретральной электрорезекции и электровапоризации, позволяет избежать осложнения монополярной ТУР и создает возможность использовать данный метод у пациентов с электрокардиостимулятором. По мнению Мартова А.Г., [27], биполярная трансуретральная резекция является одним из эффективных и безопасных методов лечения инвазивного РМП в стадии Т2 при возможности эндоскопического удаления опухоли ипроведения адьювантной химиотерапии в последующем. Таким бразом, органосохраняющее лечение ивазивного рака мочевого пузыря может быть эффективным, а результаты сопоставимы с радикальной цистэктомии у определенных групп больных инвазивным РМП.

Таким образом, в литературе имеются публикации [112, 113, 114, 141, 157, 223, 235] с различными мнениями о возможности органосохраняющей тактики при инвазивном раке мочевого пузыря.

1.3. Осложнения хирургического органосохраняющего лечения новообразований мочевого пузыря

Трансуретральная резекция является наиболее распространенным методом органосохраняющего лечения рака мочевого пузыря. Установлено, что частота интраоперационных осложениний отмечены в 5- 10% случаев. Наиболее частыми являются: интраоперационное кровотечение (3,1%), вне- (2,2%) и внутрибрюшинная (0,4%) травма мочевого пузыря и травмуа устья мочеточника, возникновение пузырно- мочеточникового рефлюкса или стриктуры с последующим развитием гидронефроза [6, 37, 44, 153, 192]. Инфекционно-воспалительные осложнения (острый цистит, простатит, орхоэпидидимит,

пиелонефрит) после трансуретральной резекции мочевого пузыря составляет до 38,7% [37, 44, 55]. Известно, что рак мочевого пузыря чаще всего осложняется нарушением уродинамики верхних мочевых путей и вторичным пиелонефритом [10, 92]. Кроме того, развитие инфравезикальной обструкции является причиной возникновения вторичного цистита [64]. Наличие инфекций мочевых путей также может явиться причиной инфекционно- воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

После ТУР наблюдаются случаи раздражение запирательного нерва и как следствие неконтролируемая перфорация стенки мочевого пузыря. Данное осложнение возникает при локализации опухоли в труднодоступных для петли местах, большом объеме экзофитной части, при удалении опухоли могут возникать трудности с гемостазом [9, 27, 45, 60, 129].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Нуриев Ильяс Рустамович, 2018 год

- ТУР

ТУР+АХТ 60 р< 0,05

0

Рисунок 3.55 - Пятилетняя безрецидивная выживаемость после монополярной ТУР и ТУР+АХТ

Оценивая результаты лечения пациентов после ТУР с длительной адьювантой внутрипузырной химиотерапией в зависимости от локализации опухоли, установлено, что АХТ по схеме длительного лечения позволяет в 3 раза сократить количество рецидивов в области шейки мочевого пузыря и треугольника Льето (28,57%; р<0,05). Однако, при новообразовании на боковых (22,22%) и задней (33,33%) стенках уменьшение показателей частоты рецидивов имеет место, но изменения расцениваются как недостоверные. При мультифокальном поражении мочевого пузыря у пациентов после ТУР, несмотря на длительную АХТ, остается высоким показатель частоты рецидивов - 50% (Таблица 3.24). Установлено, что длительная послеоперационная химиотерапия эффективна только у пациентов с локализацией опухолей в области шейки и треугольника Льето мочевого пузыря и целесообразно ее назначать по схеме длительной химиотерапии у пациентов после моно-ТУР.

Таблица 3.24 -Частота рецидивов после монополярной ТУР и ТУР+АХТ при НМИ РМП в зависимости от локализации новообразования

Локализации опухоли ТУ] ) ТУР+АХТ р

Количество пациентов Рецидив Количество пациентов Рецидив

n % n %

Шейка и треугольник Льето 8 7 87,5 7 2 28,57 <0,05

Боковые 11 6 54,54 9 2 22,22 >0,05

Задняя 6 2 33,33 3 1 33,33 >0,05

Мультифокальное расположение 3 2 66,66 8 4 50 >0,05

Итого 28 17 60,71 27 9 33,33 >0,05

р - достоверность различий по сравнению с группой монополярной ТУР

При анализе результатов длительной внутрипузырной химиотерапии после ТУР в зависимости от характера новообразования установлено, что первичная опухоль рецидивировала в 36,36%, а рецидивная - 31,25% (Рисунок 3.56). Применение данной комбинации незначительно повысило радикальность лечения первичных новообразований (на 7,39%). В то же время при лечении рецидивных новообразованиях данный показатель был достоверно больше - снижение частоты рецидивов на 52,08%.

Оценка хронологии возникновения рецидива показала, что первичные новообразования, в отличие от рецидивных, рецидивировали на более поздних сроках с пиком развития на третьем году диспансерного наблюдения (Рисунок 3.57). Данный факт свидетельствует об относительно злокачественном течении рецидивных новообразований.

Анализ результатов ТУР с АХТ в зависимости от размеров опухоли показал, что опухоли размерами до 1 см и до 3 см рецидивировали примерно с одинаковой частотой - 35,71% и 30,77% соответственно (Рисунок 3.58). Однако при сравнении с результатами моно-ТУР, количество рецидивов ниже рецидивы опухолей до 1 см снизилось на 30,96%, а новообразований до 3 см - на 22,81%, что подтверждает эффективность длительной АХТ после эндоскопической операции (Рисунок 3.58).

100

80

оа

т 60

=х а>

^ 40

20

0

83,33

43,75 36 36

31,25

□ ТУР □ТУР+АХТ

первичная

рецидивная

Рисунок 3.56 - Частота рецидивов после монополярной ТУР и ТУР+АХТ в зависимости от характера новообразования

Рисунок 3.57 - Хронология развития рецидивов после ТУР+АХТ в зависимости от характера новообразования.

Опухоли до 3см рецидивировали в более ранние сроки с наибольшей частотой в первый год после операции (Рисунок 3.59). Рецидив новообразований до 1 см возникал первый год, реже, а наибольшая частота установлена на втором году диспансерного наблюдения.

о т

100

80

40

20

0

66,67

53,58

35,71

□ ТУР

□ ТУР+АХТ

30,77

до 1 см

1 - 3 см

Рисунок 3.58 - Частота рецидивов после монополярной ТУР и ТУР+АХТ в зависимости от размера новообразования

Рисунок 3.59 - Хронология развития рецидивов после ТУР+АХТ в зависимости от размера опухоли

Применение длительной внутрипузырной химиотерапии после ТУР отмечалось достоверное снижение количества рецидивов при всех формах

переходноклеточного рака: G3 - 4 (40%), G2 - 3 (37,5%), G1 - рецидивов не было (Рисунок 3.60).

В группе с высокодифференцированным РМП применение АХТ позволило избежать развития рецидивов, при умеренно- и низкодифференцированном РМП отмечалось снижение рецидивов на 48,2% и 47,5% соответственно (Рисунок 3.60). В лечении доброкачественных новообразований данный вариант лечения повысил радикальность на 10%.

со о со

S

СС

S ф

100 80 60 40 20 0

14,29

0

g1

85,7

$7,5

87,5

g2

40

g3

50

40

□ тур □тур+ахт

до

Рисунок 3.60 - Частота рецидивов после монополярной ТУР и ТУР+АХТ в зависимости от морфологической формы новообразования.

Изучение хронологии развития рецидивов в данной группе с позиции морфологической формы показало, что РМП G3 имеет наиболее злокачественное течение - наиболее ранний срок и частота возникновения рецидива (Рисунок 3.61). в группе пациентов РМП G2 рецидив возникал как в первый год так и на протяжение третьего и четвертого годов диспансерного наблюдения. У доброкачественных новообразований срок рецидивирования - второй- третий год после операции. Полученные результаты свидетельствует о том, что длительная внутрипузырная химиотерапия достоверно повышает радикальность ТУР при всех формах переходноклеточного рака.

Рисунок 3.61 - Хронология развития рецидивов после ТУР+АХТ в зависимости от морфологической формы опухоли

Из осложнений в этой группе пациентов следует отметить инфекционно-воспалительные осложнения: острый цистит у 11,1%; пиелонефрит, активная фаза - у 3,7% пациентов (Таблица 3.25). Своевременная антибактериальная терапия позволила завершить курс длительной внутрипузырной химиотерапии. Препараты группы альфа - 1- адреноблокаторов способствовали улучшению мочеиспускания.

Таблица 3.25. - Осложнения после ТУР с АХТ

Вид осложнения Частота возникновения Степень тяжести

Обострение хронического пиелонефрита 3,71% II

Обострение хронического цистита простатита 11,11% II

Таким образом, АХТ после ТУР улучшает результаты лечения, повышая радикальность путем профилактики рецидивов в зоне резекции 2,9 раз и удлиняя безрецидивный период до 45 месяцев. АХТ повышает радикальность ТУР при всех формах переходноклеточного рака.

Для иллюстрации эффективности комбинированной терапии приводится выписка из карты стационарного больного №379 пациента Х. 1946 года рождения. Больной поступил в урологическое отделение ГАУЗ КМУ 12 марта 2008 года в связи со случайно выявленным при диспансеризации объемным образованием мочевого пузыря. УЗИ почек - без патологии; УЗИ мочевого пузыря -определяется объемное образование на левой боковой стенке 15 мм без признаков инвазии. РКТ данных за поражение лимфоузлов не выявила. При цистоскопии: слизистая мочевого пузыря бледно-желтая, устья щелевидные на обычном месте. На левой боковой стенке папиллярное образование по типу «тутовой ягоды» размером 15 мм без гиперемии слизистой вокруг. Выставлен диагноз Опухоль мочевого пузыря T1N0M0. 25 марта 2008 года выполнена ТУР мочевого пузыря. Морфологическое заключение - высокодифференцированный

переходноклеточный рак мочевого пузыря без инвазии в мышечную стенку. Повторно пациент поступил в урологическое отделение ГАУЗ КМУ 19 мая 2008 года (карта стационарного больного №876) для контроля радикальности лечения. При цистоскопии на левой боковой стенке определяется послеоперационный рубец с гиперемией и налетом фибрина. Рядом - объемное образование 15мм в виде «тутовой ягоды». 28 мая выполнена ТУР мочевого пузыря с внутрипузырной химиотерапией Доксорубицина 50 мг в первые 6 часов после ТУР. Морфологическое заключение - низкодифференцированный переходно-клеточный рак мочевого пузыря (T1N0M0). Проводилась длительная адьювантная внутрипузырная химиотерапия Доксорубицин 50 мг в режиме 1 раз в неделю 6 недель, затем - поддерживающая терапия 1 раз в месяц в течение 1 года. Пациент находится на диспансерном наблюдении. Последний контроль в мае 2014 года -данных за рецидив рака мочевого пузыря нет. Безрецидивный период - 72 месяца.

Данное клиническое наблюдение подтверждает целесообразность применение длительной адьювантной химиотерапии после ТУР, с целью увеличения безрецидивного периода, несмотря на увеличения степени злокачественности опухоли по данным морфологического заключения.

Таким образом, длительная внутрипузырная адьювантная химиотерапия после монополярной ТУР является эффективным методом профилактики рецидивов, которая снижает частоту рецидивов и удлиняет сроки безрецидивного периода. Данная методика лечения, в отличие от предыдущих, позволяет улучшить результаты лечения у пациентов с рецидивными новообразованиями и при умеренно- и низкодифференцированных формах РМП, что позволяет рекомендовать ее у больных, у которых установленные данные факторы риска с целью профилактики рецидива.

3.8. Факторы риска, влияющие на пятилетнюю безрецидивную

выживаемость

С целью оценки влияния каждого из факторов риска на пятилетнюю безрецидивную выживаемость вне зависимости от модификации ТУР в лечении немышечно-инвазивных форм новообразований мочевого пузыря проведен регрессионный мультифакторный анализ (Таблица 3.26).

Было установлено, наибольшее влияние оказывало количество новообразований (Beta =0,21 р=0,002). Данный факт говорит, что множественные опухоли обладают наихудшим прогнозом и высокой частотой рецидива. Степень дифференцировки опухоли (Beta =0,15 р=0,04) и характер опухоли - первичный или рецидивная (Beta =0,13 р=0,05) - также являются отягощающими факторами риска развития рецидива. Полученные данные, а также анализ результатов лечения согласно этим признакам в каждой из групп позволяют утверждать, что пациенты с множественными опухолями, новообразованиями рецидивного характера и низкодифференцированной морфологической формой имеют повышенный риск развития рецидива в послеоперационном периоде и требуют максимального применения мер по повышению радикальности ТУР, так и более частый контроль в процессе диспансерного наблюдения.

В то же время такие факторы риска как размеры опухоли (Beta =0,01 р=0,85) и ее локализация (Beta =0,001 р=0,99) в незначительной мере оказывали влияние на развитие рецидивов (Таблица 3.26) и не отягощали прогноз.

Таблица 3.26 Значение факторов риска в развитии рецидивов

После ТУР НМИ РМП

Beta B Р

Локализация 0,13 0,05 0,13

Размер 0,04 0,04 0,57

Количество 0,21 0,17 0,02

Характер 0,14 0,14 0,05

Морфологическая форма 0,15 0,07 0,04

С целью сравнительного анализа результатов ТУР и в зависимости от наличия значимых факторов риска рецидива все пациенты были разделены на две группы. В первую вошли 131 больных с низкодифференцированными формами новообразований, рецидивными опухолями, и имевшие мультифокальное поражение мочевого пузыря. Вторую группу составили 60 пациента, не имевшие эти факторы риска. Результаты показали, что в первой группе - группе с высоким риском - рецидивы возникали значительно чаще и на более ранних сроках, по сравнению с группой с низким риском рецидива после органосохраняющего лечения (Рис.3.62).

14 12 10

частота 8 рецидивов(%) ^

4 2 0

99

W 6,96,7

91

^ к7

_5Г _Х

69

0

■33

□ Высокий риск рецидива

□ Низкий риск рецидива

9 12 24 36 48 60 месяцы

3

6

Рисунок. 3.62 - Частота развития общего количества рецидивов в зависимости отгруппы риска

Анализ частоты рецидивов вне зоны резекции показал, что в группах высокого и низкого риска в первые 3 месяца результаты сопоставимы - 1,5 и 1,7% соответственно. В последующем в группе высокого риска частота рецидивов превосходила аналогичные показатели группы с низким риском (Рис.3.63).

Частота рецидивов (%)

10 8 6 4 2 0

8.4

.Л

л

76

л

17- -

X ■

__р_

я

□ Высокий риск рецидива

□ Низкий риск рецидива

0,8

а,

0-3 3-12 12-24 24-36 36-48 48-60 месяцы

3

Рисунок 3.63 - Частота рецидивов вне зоны резекции после ТУР РМП в зависимости от группы риска

Выявлено, что в первой группе - группе с высоким риском рецидивов -рецидивы в зоне резекции и прогрессия заболевания возникали у 4,6% в первые 3 месяца и составили 17,6% к концу первого года диспансерного наблюдения. Во второй группе рецидивы в зоне резекции и прогрессия в первые 3 месяца возникли в 3 раза реже (1,7%), а к концу первого года составили 8,4%, что в 2 раза меньше по сравнению с первой группой пациентов (Рис. 3.64). В последующий период наблюдения частота рецидивов в обеих группах различалась незначительно.

Полученные данные позволяют утверждать, что в группе пациентов с высоким риском рецидива целесообразно первый контроль следует выполнять через 6 недель после операции с выполнением цистокопии и ТУР-биопсии в зоне резекции для морфологического подтверждения радикальности первого оперативного вмешательства. В дальнейшем при отсутствии данных за рецидив

контроль осуществляется каждые 3 месяца в течение первых двух лет. Третий год - каждые 4 месяца; четвертый и пятый год после операции - 2 раза в год. В последующем 1 раз в год пожизненно.

Частота рецидивов (%)

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

/ / / / / / / / / <17 6

У

8 4

4! к

Л 7

1 0,8 (и^у £_]) (О

□ Высокий риск рецидива

□ Низкий риск рецидива

0-3 3-12 12-24 24-36 36-48 48-60 месяцы

Рисунок 3.64 - Частота рецидивов в зоне резекции и прогрессии после ТУР РМП в зависимости от группы риска

У пациентов с низким риском рецидива и прогрессии первый контроль целесообразно выполнять через 3 месяца после операции. При отсутствии рецидивов диспансерное наблюдение осуществлять каждые 3 месяца на протяжении 1 года после операции. В отдаленные сроки (2,3, 4 год) режим контроля 1 раз в 6 месяцев, в последующем 1 раз в год пожизненно.

3.9. Структура осложнений ТУР в лечении немышечно-инвазивных форм

новообразований мочевого пузыря

Анализ послеоперационных осложнений 191 пациентов, которым выполнена ТУР в различных вариантах показал, что наиболее частым осложнением ТУР мочевого пузыря являются инфекционно-воспалительные осложнения (Рисунок 3.65) и составляют 8,38%. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений заключается в предоперационной санации, адекватным дренировании мочевых

путей и длительной противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде. Это особенно важно при выполнении внутрипузырной химиотерапии.

□ Инфекционно-воспалительные

□ Кровотечение

□ Перфорация

□ Стриктура уретры

Рисунок 3.65 - Структура осложнений после ТУР мочевого пузыря по поводу его новообразований

Кровотечение наблюдалось в 2,62% случаев после ТУР мочевого пузыря (Рисунок 3.65). Причинами данного осложнения явились как неустановленная, в предоперационном периоде, нарушения в системе гемостаза, так и недостаточный интраоперационный гемостаз, а также применение «карбоновой» коагуляции. Методами профилактики кровотечения является коррекция свертывающей системы в предоперационном периоде, тщательный интраоперационный гемостаз, с применением электровапоризации, выполнение ТУР в режиме «белой» коагуляции, выполнение резекции плавным ходом петли при проведении через ткани, что позволят сразу коагулировать мелкие кровоточащие сосуды. При резекции опухоли в области устья выполнять электрорезекцию с низкой мощностью электрогенератора, а при большом объеме выполнять интраоперационную катетеризацию мочеточника. Электровапоризация должна выполняться отступя на 2 см от зоны мочеточникового устья в виду опасности обструктивных осложнений.

Перфорация мочевого пузыря в ходе ТУР наблюдалась в 1,05% случаев. Причинами данного осложнения явились недостаточный визуальный контроль глубины резекции. С целью профилактики данного осложнения считаем необходимым выполнять ТУР при умеренно наполненном мочевом пузыре, обеспечивать адекватный интраоперационный гемостаз и визуальный контроль. Следует отметить, что ТУУЗ-контроль позволил контролировать глубину резекции и провести профилактику перфорации стенки мочевого пузыря.

Из поздних осложнений в 0,52% случаев стриктура уретры, что было вызвано несоответствием диаметра уретры и тубуса резектоскопа.

Оценка степени тяжести возникших осложнений по классификации Clavien, позволило определить, что в основном (11,52%) имело место осложнения II степени, купируемые медикаментозными консервативными мероприятиями (Рисунок 3.66). Лишь в 1,57% наблюдений возникали осложнения III степени, которые требовали хирургического вмешательства. Осложнений, которые бы привели к жизни угрожающему состоянию и потребовали реанимационных мероприятий (IV степени тяжести) и летального исхода (V степени тяжести) не наблюдалось.

Рисунок 3.66 - Осложнения после ТУР в зависимости от их тяжести

Таким образом, ТУР в различных ее модификациях является безопасным методом лечения немышечно-инвазивных форм новообразований мочевого

пузыря. Анализ причин осложнений и применение предложенных методов их профилактики позволило улучшить результаты лечения.

ГЛАВА 4. Резекция мочевого пузыря в лечении мышечно-инвазивного рака

мочевого пузыря

Показаниями к выполнению резекции мочевого пузыря следует считать наличие одиночной, первичной переходно-клеточной опухоли стадии T2 ^1-G2), расположенная на расстоянии не менее 2 см от шейки и устьев мочеточников, размер основания которой не более 5 см. При стадии Т3N0M0 или при множественных новообразования стадии Т2N0M0 резекция мочевого пузыря выполнялась с паллиативной целью, когда отягощенный соматический статус не позволял выполнить радикальную цистэктмию, и при отказе пациента от органоуносящего лечения.

В группу пациентов с диагнозом Рак мочевого пузыря, которым выполнена резекция, вошли 42 пациента, средний возраст которых составил 62 года. В зависимости от стадии заболевания больные распределились следующим образом: T2N0M0 - 32; T3N0M0 - 10 пациентов. Всем пациентам операция -резекция мочевого пузыря - выполнялась под эндотрахеальным наркозом или региональной анестезией.

В последующем с целью повышения радикальности открытой резекции всем пациентам проводилась длительная внутрипузырная химиотерапия: 8 пациентам выполнена инстилляция Митомицин С (40 мг 1 раз в неделю 6 недель, затем 1 раз в месяц - до 12 месяцев). Доксорубицин вводился 34 больным (50 мг 1 раз в неделю 6 недель, затем 50 мг 1 раз в месяц до 12 месяцев).

Анализ результатов хирургического лечения показал, что средний безрецидивный период у пациентов с T2N0M0 составил 40,78 месяцев.

Установлено, что рецидив в зоне резекции выявлен в 28,13% случаев (Таблица 4.1), носил инвазивный характер и возникал в течение первых двух лет после операции (Рисунок 4.1). Рецидивы вне зоны резекции выявлены в данной группе у 12,5% пациентов и возникли они с одинаковой частотой в течение первых 4- х лет после операции. Таким образом, общее количество рецидивов в группе пациентов с РМП стадии T2N0M0 составило 40,63% (Таблица 4.1).

Таблица 4.1 - Результаты открытой резекции мочевого пузыря

стадии T2N0M0 РМП

Вид рецидива п %

Рецидив вне зоны резекции 4 12,5

Рецидив в зоне резекции 9 28,13

Общее количество рецидивов 13 40,63

Средний безрецидивный период (мес.) 43.4±20,87 месяцев

25

месяцы

— в зоне резекции вне зоны резекции

Рисунок 4.1 - Хронология развития рецидивов после резекции мочевого пузыря стадии T2N0M0

Установлено, что большинство (у 8 пациентов) этой группы рецидив возникал в течение первого года, причем частота рецидивов была выше у пациентов, у которых опухоль располагалась на задней стенке (55,6%) и в зоне треугольника Льето (50%). При локализации опухоли на боковых стенках мочевого пузыря после резекции рецидивы возникали в 33,3% (Таблица 4.2).

При мультифокальном поражении мочевого пузыря рецидив возник у всех пациентов в течение первого года, что подтверждает необходимость выполнения цистэктомии.

Таблица 4.2 -Частота рецидивов после открытой резекции мочевого пузыря

стадии T2N0M0 в зависимости от локализации новообразования

Локализация Количество пациентов Рецидив

П п %

Шейка и

треугольник Льето 2 1 50

Боковые 18 6 33,33

Задняя 9 5 55,56

Мультифокальное 3 3 100

расположение

Анализ результатов хирургического лечения в зависимости от степени дифференцировки РМП подтвердил, что низкодифференцированный рак ^3) рецидивировал чаще - в 66,66% случаев (Таблица 4.3.); умеренно-дифференцированный рак ^2) - в 46,15%. Наиболее благоприятным прогноз был у пациентов с высокодифференцированным РМП, так как лишь у 10% пациентов выявлен рецидив опухоли.

Таблица 4.3 - Частота рецидивов после открытой резекции мочевого пузыря стадии Т2^М0 в зависимости от морфологического характера

новообразования

Степень дифференцировки Количество пациентов Рецидив

П п %

G1 10 1 10

G2 13 6 46,15

G3 9 6 66,66

Для подтверждения эффективности комбинированного органосохраняющего лечения мышечно-инвазивного РМП приводится выписка из медицинской карты стационарного больного №1123, пациента С. 55 лет, который поступил урологическое отделение ГАУЗ КМУ 12 апреля 2003 года с жалобами на учащенное мочеиспускание вялую струю мочи, эпизоды макрогематурии. Данные жалобы присутствуют в течение 1 года. Получал консервативное лечение в поликлинике по поводу АПЖ. В виду неэффективности терапии и усиления макрогематурии был направлен на дообследование в урологическое отделение. При обследовании ПСА 2.4нг/мл IPSS 24. УЗИ почек - без патологии. УЗИ мочевого пузыря: гиперэхогенное образование без четкой акустической тени, на задней стенке. Остаточной мочи 120 мл. При трансректальном УЗИ объем простаты 91 мл., аденоматозные узлы 25 и 31 мм в обеих долях. На задней стенке образование 37х34 мм с основанием 25 мм. Цистоскопия совмещенная с ТУУЗИ: слизистая бледно-желтая; на задней стенке объемное образование округлой формы без ворсин с участками некроза и обызвествления в центре размером 3,5 см в диаметре с локальной гиперемией слизистой вокруг опухоли. Шейка деформирована предстательной железой. Положительный симптом «занавески». При ТУУЗИ определяется объемное образование на задней стенке размером 35 мм с инвазией в детрузор, без инфильтрации паравезикальной клетчатки. Региональных и отдаленных метастазов не выявлено. Выставлен диагноз: Рак мочевого пузыря T2N0M0. Аденома простаты II стадии. 24.04.03 операция сегментарная резекция мочевого пузыря, чрезпузырная аденомэктомия с эпицистостомией. Морфологическое заключение - высокодифференцированный переходно-клеточный рак мочевого пузыря с инвазией в мышечную стенку. Железисто-стромальная гиперплазия предстательной железы.

Послеоперационный период без осложнений. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено на 12-ые сутки. В послеоперационном периоде проведена внутрипузырная химиотерапия Доксорубицин 50 мг 1 раз в неделю №6, затем - 1 раз в месяц в течение 12 месяцев. Последнее контрольное обследование

проведено в сентябре 2014 г. - данных за рецидив не выявлено. Безрецидивный период составил 132 месяца.

Нет единого мнения о влиянии гидронефроза и вовлечения устья мочеточника в опухолевый процесс и прогноза лечения. По мнению ряда авторов (Алексеев Б.Я. и соавт. 2013, Stimson C.J. et al. 2010, Divric R.T. et al. 2007) выявление гидронефроза, обусловленного раком мочевого пузыря, свидетельствует о наличии инвазивной опухоли и предсказывает экстравезикальное распространение опухоли и вовлечение тазовых лимфоузлов в онкопроцесс, что является неблагоприятным фактором прогноза. По мнению других - гидронефроз не является самостоятельным фактором прогрессии и не влияет на результаты лечения (Попков В. М. и соавт. 2014).

Анализируя наши результаты операции резекции мочевого пузыря с пересадкой мочеточника при блокаде устья мочеточника опухолью, в стадии T2N0M0 нами установлены, что частота рецидивов у них несколько ниже (30%), по сравнению с группой пациентов, которым выполнена сегментарная резекция (45,5%). Данный факт позволяет утверждать, что вовлечение устья мочеточника в онкопроцесс и развитие гидронефроза не является дополнительным фактором риска, который бы отрицательно влиял на радикальность лечения. Более того, пациентам, которым выполнялась резекция с уретероцистостомией, операция имела большую абластичность и частота рецидивов меньше на 15,5% (Рисунок 4.2.).

Известно, что мышечно-инвазивный РМП стадии T3N0M0 является показанием к цистэктомии. Однако при отказе пациентов от органоуносящей операции, вынужденно выполнялась резекция мочевого пузыря, с целью устранения источника макрогематурии. Анализ результатов хирургического лечения у 10 больных с диагнозом РМП стадии T3N0M0 показал, что в данной группе пациентов рецидивы вне зоны резекции были диагностированы у 2 (20%) больных (Таблица 4.4) и возникали в течение первого года наблюдения (Рисунок 4.3). В то же время рецидивы в зоне резекции установлены у 4 (40%) пациентов и имели инвазивный характер.

1,0

0,9

о 0,8

3 0,7

0,6

=г 0,5

ю 0,4

0,3

с 0,2

0,1

0,0

ы-

4

0 10 20 30 40 50 60 месяцы

Сегметарная резекция+УЦС Сегментарная резекция

Рисунок 4.2 - Пятилетняя безрецидивная выживаемость после резекции мочевого пузыря стадии T2N0M0 с уретероцистостомией и без нее

Установлено, что данное течение заболевания развивалось на протяжение первых двух лет послеоперационного наблюдения (Рисунок 4.3.). Средний безрецидивный период в данной группе всего 28,2 месяца. Таким образом, общая частота рецидивов после резекции мочевого пузыря по поводу РМП стадии T3N0M0 составила 60%, что достоверно больше по сравнению с группой стадии T2N0M0 (Таблица 4.4).

Таблица 4.4 -Результаты открытой резекции мочевого пузыря

стадии T3N0M0 РМП

Характер рецидива N %

Рецидив вне зоны резекции 2 20

Рецидив в зоне резекции 4 40

Общее количество рецидивов 6 60*

Средний безрецидивный период (мес.) 28,2±19,08 месяцев

* - достоверность различий по сравнению с группой T2N0M0при р<0,05

25

месяцы

— в зоне резекции вне зоны резекции

Рисунок 4.3 - Хронология развития рецидивов после резекции мочевого пузыря по поводу РМП стадии T3N0M0

По данным литературы наиболее частыми осложнениями операции резекции мочевого пузыря по поводу РМП следует считать инфекционно-воспалительные осложнения и кровотечения (Коган М.И. и соавт. 2002, Ситдыков Э.Н. и соавт. 2000).

Согласно полученным данным, в ближайшем послеоперационном периоде после резекции среди осложнений отмечены: пиелонефрит - активная фаза (7,14%), острый гнойный (апостематозный) пиелонефрит - 2,38% (Таблица 4.5). Установлено, что причинами активизации воспалительного процесса явились анастомозит в области нового соустья мочеточника и мочевого пузыря после резекции последнего; неадекватное дренирование мочевых путей после операции и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который возникал при использовании при пересадке мочеточника методики Нейсбит (без антирефлюксной защиты). У двух (4,76%) пациентов послеоперационное течение осложнилось кровотечением, которое потребовало гемотрансфузий и повторного оперативного вмешательства. Причинами этого осложнения явились: неадекватный интраоперационный гемостаз и нарушения в свертывающей системе крови. Из отдаленных

осложнений установленных в послеоперационном наблюдении 1 пациент (2,38%) с стриктура уретероцистоанастамоза, приведшая к развитию гидронефроза.

Таблица 4.5 - Осложнения резекции мочевого пузыря

Вид осложнения Количество пациентов Степень осложнения (по Oavien)

Хронический пиелонефрит активная фаза 3 (7,14%) II

Острый гнойный пиелонефрит 1 (2,38%) III

Кровотечение 2 (4,76%) III

Стриктура уретероцистоанастамоза 1 (2,38%) III

Полученные результаты продемонстрировали, что наиболее частыми осложнениями после резекции мочевого пузыря являлись инфекционно-воспалительные (9,52%). Кровотечение наблюдалось в 4,76% случаев и лишь в 2,38% пациентов - стриктура уретероцистоанастамоза (Рисунок 4.4.). Полученные данные согласуются с данными литературы.

□ Инфекционно-воспалительные

□ Кровотечение

□ Стриктура уретероцистоанастамоза

Рисунок 4.4 - Структура осложнений резекции мочевого пузыря

При оценке тяжести осложнений установлено, что большинство из них - 9,52% - потребовали хирургической коррекции (III степень), и лишь в 7,14% случаях они были устранены консервативными мероприятиями (II степень) (Рисунок 4.5). Осложнений, которые бы потребовали реанимационных мероприятий (IV степень) или приведшие к летальному исходу (V степень) не наблюдались.

Рисунок 4.5 - Степень тяжести осложнений после резекции мочевого пузыря

Таким образом, анализ результатов после открытой резекции мочевого пузыря в сочетании с длительной внутрипузырной химиотерапией может применяться у пациентов с новообразованиями в стадии Т2, когда единичная опухоль расположена на боковых и задней стенке мочевого пузыря, при высоко- и умеренно-дифференцированных формах РМП. При множественных опухолях, низкодифференцированном РМП, опухолях в стадии Т3 и локализации в области шейки и треугольника Льето абсолютно показано выполнение цистэктомия с отведением мочи в ортотопический резервуар с восстановлением самостоятельного мочеиспускания. Доказано, что блокада устья мочеточника опухолью не является дополнительным фактором риска возникновения рецидива и прогрессии заболевания, а пересадка мочеточника способствовала повышению радикальности вмешательства, по сравнению с результатами в группе пациентов после сегментарной резекции. Немногочисленные осложнения и установленные причины их возникновения, позволяют рекомендовать меры их профилактики,

заключающиеся: в предоперационной антибактериальной терапии; выполнение чрезкожной пункционной нефростомии при блокаде устья мочеточника; адекватном дренировании мочевых путей в послеоперационном периоде; в применении антирефлюксных методик пересадки мочеточника, обеспечивающих профилактику ПМР и развитие стриктуры в области анастамоза. Профилактика кровотечения обеспечивается коррекцией свертывающей системы крови в предоперационном периоде и адекватном интраоперационном гемостазе.

ГЛАВА 5. Диагностика рецидивов новообразований мочевого пузыря при диспансерном наблюдении

Для выявления рецидивов в ходе диспансерного наблюдения использовались лабораторные, ультразвуковые и эндоскопические методы диагностики. С целью определения роли каждого из них проведен анализ чувствительности и специфичности методов.

Для диагностики рецидивов 47 пациентам проведен анализ цитологии мочи. Установлено, что информативность данного метода зависела от степени злокачественности: чувствительность повышалась с повышением грейда - от 16,6% до 60% (Таблица 5.1). Ложно-отрицательные результаты получены у 14 (29,8%) пациентов: из них большинство (10 больных) с доброкачественными новообразованиями и высокодифференцированным переходноклеточным раком. Ложно- положительные результаты были получены у 9 (19,1%) пациентов, что в основном связано с активным воспалительным процессом мочевого пузыря. Специфичность метода составила при высокодифференцированном РМП 57,14% и увеличивалась при умеренно- и низкодифференцированном раке до 75 и 71,43% соответственно. В то же время данный метод был нечувствителен в диагностике доброкачественных новообразований. Общая чувствительность цитологии мочи -23,81%, специфичность - 67,86%.

Полученные результаты позволяют утверждать, что информативность метода зависит от морфологической степени дифференцировки. Метод малочувствителен, что не позволяет рекомендовать его в качестве единственного метода лабораторного контроля радикальности лечения. В то же время специфичность метода обеспечивает возможность диагностировать низкодифференцированные формы рака.

Таблица 5.1 - Цитология мочи в диагностике рецидивов РМП

Морфологическа я форма опухоли Количество пациентов Чувствительное ть Специфичность

G1 13 16,6 57,14

G2 11 33,33 75

G3 12 60 71,43

Доброкачественна я 11 0 66,67

опухоль

Общее 47 23,81 67,86

BTA- stat тест выполнен 58 больным в процессе диспансерного наблюдения с целью диагностики рецидивов Информативность ВТА- теста, обладала достаточно высокой чувствительностью, причем данные показатели примерно сопоставимы при любой морфологической форме новообразований (Таблица 5.2). Ложно-положительные результаты были получены у 9 (15,5%) больных в данной группе. В то же время ложно-отрицательные результаты теста - у 16 (27,6%) больных. Специфичность снижалась при доброкачественных новообразованиях до 28,57%. Суммарная чувствительность метода составила 72,14%, а специфичность - 44,83% (Таблица 5.2).

Таблица 5.2 - BTA- stat тест в диагностике рецидивов РМП

Морфологическа я форма опухоли Количество пациентов Чувствительнос ть Специфичность

G1 17 66,67 54,54

G2 17 70 42,86

G3 13 77,78 50

Доброкачественная опухоль 11 75 28,57

Общее 58 72,14 44,83

Таким образом, ВТА-тест более чувствителен в диагностике рецидивов, однако малоспецифичен. Полученные данные по цитологии мочи и ВТА- тесту позволяют утверждать, что необходимо сочетать эти методы у пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении после хирургического лечения по поводу рака мочевого пузыря с целью раннего выявления рецидивов.

В ходе диспансерного наблюдения всем пациентам после хирургического лечения выполнялось трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ) мочевого пузыря. В данном исследовании оценивалась информативность метода в ходе диспансерного наблюдения в зависимости от локализации и размеров опухоли (Таблица 5.3). Трансабдоминальное УЗИ продемонстрировало высокую специфичность вне зависимости от локализации и размеров опухоли. Анализ чувствительности показал, что результаты зависят от локализации и размера новообразования. Чувствительность ТАУЗИ в диагностике опухолей была значительной при локализации на боковых стенках размерами до 3 см, - 77,61%, однако меньше - 65,71% - при опухолях размерами до 1 см (Таблица 5.3).

Таблица 5.3 - Трансабдоминальное УЗИ в диагностике рецидивов РМП

Локализация рецидива Чувствительность Специфичность

< 1 см 1 - 3 см < 1 см 1 - 3 см

Боковые 65,71 77,61 99,78 99,78

Задняя 60 71,43 99,73 99,76

Шейка и треугольник Льето 28,57 33,33 99,78 99,55

Передняя 60,21 69,12 98,14 99,37

Общая 64,57 98,89

Чувствительность трансабдоминального ультразвукового исследования снижалось при локализации рецидивной опухоли в области шейки независимо от размеров и составила 28,57% при рецидивах до 1 см и 33,3% - при опухоли до 3 см в диаметре. Снижение чувствительности метода можно объяснить рядом факторов, а именно дизурией и уменьшением емкости мочевого пузыря, что приводило к ложноотрицательным результатам исследования. Дизурия в 30% случаев была вызвана вторичным хроническим циститом, а также операционной электротравмой детрузора и рефлектогенных зон мочевого пузыря. Дизурия сохранялась в первые 3 месяца после ТУР. В 20% случаев дизурия была обусловлена воздействием химического агента в ходе внутрипузырной

химиотерапии в послеоперационном периоде. У 35% пациентов ложноотрицательный результат трансабдоминального УЗИ объяснялся возникновением рецидива в области шейки мочевого пузыря и треугольнике Льето. В 15% случаев причиной дизурии являются сопутствующие заболевания (АПЖ, хронический простатит, цистоцеле).

В связи с этим необходима санация мочевых путей перед выполнением контрольного обследования и медикаментозная коррекция дизурии (назначение альфа-адреноблокаторов), а также выполнение трансректального УЗИ при наличии подобной симптоматики. Установлено, что даже при адекватном наполнении мочевого пузыря количество выявленных рецидивных новообразований размерами до 1 см на 10% меньше, чем количество новообразований большего размера, причем частота.

Таким образом, включая трансабдоминальное ультразвуковое исследование в диагностический алгоритм диспансерного наблюдения пациентов после органосохраняющего лечения, следует учитывать низкую чувствительность метода для выявления рецидива размером менее 1 см в диаметре.

В режиме диспансерного наблюдения ТРУЗИ выполнено 48 пациентам. Показанием явились подозрение на рецидив опухоли в области шейки и задней стенки, а также наличие дизурии, не позволяющее провести трансабдоминальное УЗИ. Рецидив был выявлен у 37 (77,08%) пациентов с локализацией в области шейки треугольника Льето и задней стенки мочевого пузыря из 48 больных, которым проведено исследование. У 4-х пациентов (8,3%) были получены ложно- отрицательные результаты, когда рецидив был выявлен в ходе цистоскопии. В остальных 7 случаях (14,58%) ТРУЗИ не выявил рецидива, что было подтверждено цистоскопией. При опухолях до 1 см чувствительность метода составила 89,47%, а специфичность - 80% (Таблица 5.4). Рецидивные опухоли до 3 см ТРУЗИ выявлял во всех случаях - чувствительность и специфичность метода составили 100%. Таким образом, ТРУЗИ является высокоинформативным методом в диагностике рецидивов РМП в области шейки мочевого пузыря и треугольника Льето, имея чувствительность 90,2% и

специфичность 83,3%, и должно использоваться при наличии признаков рецидива в данной локализации.

Таблица 5.4. - Трансректальное УЗИ в диагностике рецидивов РМП в шейке

мочевого пузыря и треугольнике Льето

Размеры Количество Чувствительность Специфичность

рецидивнои пациентов

опухоли

< 1 см 44 89,47 80

1 - 3 см 4 100 100

Общая 48 90,24 83,33

При выявлении рецидива выше упомянутыми методами с целью определения степени инвазии, 81 пациенту выполнено трансуретральное УЗИ. Установлено, что у 79 пациентов стадия, установленная ТУУЗ, была подтверждена морфологически. Лишь в 2-х случаях имело место расхождение степени инвазии по данным трансуретрального УЗИ и морфологическим заключением. Таким образом, чувствительность метода составила 97,5%. Высокая чувствительность метода позволяет рекомендовать его применение в качестве метода предоперационного определения степени инвазии и тем самым выбора метода дальнейшего лечения рецидива.

На завершающем этапе диагностики диспансерного наблюдения выполнялась цистоскопия (2112 исследований) с биопсией по показаниям. Чувствительность цистоскопии в белом свете составила 70,72% (Таблица 5.6).

Таблица 5.5 - Эндоскопические методы в диагностике рецидивов РМП

Методы Количество исследовании Чувствительность Специфичность

Цистоскопия 2112 70,72 90,9

ФДД 86 97,4 66,67

Микроцистоскопия 57 85,11 80

Ложно-отрицательные результаты имели место при 100 исследованиях, и были обусловлены двумя факторами: первый - неверной трактовкой резидуальной

опухоли в виде «буллезного отека» слизистой вокруг кратера как воспалительную реакцию на ранних сроках (3 месяца) после операции у 51 пациентов, где в дальнейшем был диагностирован рецидив в зоне резекции, второе - отсутствием макроскопических изменений в слизистой мочевого пузыря, которые бы позволили заподозрить наличие рецидива у 49 пациентов, и были выявлены в ходе фотодинамической диагностики и микроцистоскопии (Рисунок 5.1.). Специфичность метода составила 92% (Таблица 5.5). В 140 случаях цистоскопии (6,6%) в ходе биопсии подозрительных участков измененной слизистой не было диагностирован рецидив онкопроцесса. В остальных случаях рецидив был доказан морфологически.

Рисунок 5.1 - Неопластические изменения а - цистоскопия в белом свете б - флюоресцентная цистоскопия

У 86 пациентов цистоскопия совмещалась с фотодинамической диагностикой, из них 28 пациентам - в ходе ТУР. С целью оценки информативности метода проводилась биопсия участков с положительным и отрицательным эффектом флюоресценции. Чувствительность метода составила 97,4% (Таблица 5.5). Лишь у 2- х больных при отсутствии флюоресценции после биопсии был диагностирован РМП. Специфичность метода составила 66,67%. Ложноположительные результаты у 6 пациентов были обусловлены воспалительным процессом слизистой мочевого пузыря вызванные как операционной травмой и активно

эпителизирующей послеоперационной раной, так и внутрипузырной химиотерапией, в первые 3 месяца после операции. Данные результаты говорят о том, что стандартная цистоскопия не позволяет оценить радикальность органосохраняющего лечения РМП и требует дополнительные методы контроля. Фотодинамический контроль эффективен при отсутствии активного воспаления и малоинформативен в ближайшие сроки (3 месяца) после внутрипузырной химиотерапии, так как имеется ложноположительный эффект флюоресценции, что ограничивает применение данного метода на начальных сроках.

При неоднозначной цистоскопической картине в диагностике рецидивов новообразований мочевого пузыря 57 пациентам применялась микроцистоскопия с биопсией «подозрительных» участков с увеличением в 20, 60 и 150. Данный метод позволил детально изучить характер изменений слизистой мочевого пузыря, определить зоны атипичного изменения уротелия, ячеистое строение и микроворсины начальных форм новообразований до 1 мм. Чувствительность метода составила 85,11%, специфичность - 80%. Ложно-положительные результаты у 2 пациентов (3,5%), ложно-отрицательные - 7 пациентов (12,2%). Результаты позволяют рекомендовать данный метод при выявлении неопластических участков, а также при отсутствии возможности выполнения фотодинамической диагностики.

Полученные результаты позволяют утверждать, что на сегодняшний день нет «идеального» метода диагностики рецидивов рака мочевого пузыря и необходимо применение комплексного обследования. Применение комбинации цитологии мочи и ВТА-теста повышает информативность лабораторной диагностики. Трансабдоминальное УЗИ позволяет оценить наличие рецидива, его расположения и размеры. Трансректальное УЗИ необходимо для дифференциальной диагностики рецидива РМП в области шейки с другой урологической патологией в случае наличия симптомов нижних мочевых путей. Трансуретральное УЗИ позволяет оценить степень инвазии в случае верификации опухоли. Фотодинамическая диагностика обладает высокой чувствительностью. Однако данный метод наименее информативен в первые 3 месяца после

длительной внутрипузырной химиотерапии и активной фазы хронического цистита. На основании полученных данных, необходимо выполнять биопсию в следующих случаях: наличие рецидива, участков измененной слизистой, при первой контрольной цистоскопии после органосохраняющего хирургического лечения рецидивной опухоли и в случае низкодифференцированного рака мочевого пузыря по результатам морфологии операционного материала при немышечно-инвазивных формах, так как у этой категории больных рецидивы возникают чаще, на ранних сроках и имеют более злокачественное течение вне зависимости от вариантов комбинированного лечения, а также перед планированием резекции мочевого пузыря с целью определения степени дифференцировки рака, так как при низкодифференцированном РМП стадии Т2 данный метод лечения нерадикален. ФДД, ТУУЗИ и микроцистоскопия не являются взаимоисключающими методами контроля, а наоборот взаимодополняют в алгоритме диспансерного наблюдения, тем самым повышая эффективность диспансерного наблюдения.

На основании полученных результатов информативности различных методов диагностики рецидивов после органосохраняющего лечения, применяемых в ходе диспансерного наблюдения разработан алгоритм диагностики рецидивов: определены методы и последовательность, а также сроки их выполнения. Алгоритм представлен на схеме 1.

Схема 1. Алгоритм диагностики рецидивов РМП

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема органосохраняющего лечения рака мочевого пузыря является актуальной проблемой современной урологии. Трансуретральная хирургия при немышечно-инвазивных формах считается «золотым стандартом». Однако, высокая частота рецидивов после данного метода лечения обуславливает необходимость поиска мер по повышению радикальности - применяются различные модификации трансуретральной резекции, ТУР дополняется внутрипузырной химио- и имуннотерапией, используют дополнительные методы интраоперационной визуализации такие как фотодинамическая диагностика, узкоспектровая цистоскопия, трансуретральное ультразвуковое сканирование, оптическая когерентная томография. В случае инвазивных форм «золотым стандартом» является радикальная цистэктомия. Однако, в виду тяжести операции, инвалидизации и снижения качества жизни, данный метод имеет ограничения. В связи с развитием химиолучевой терапии активно изучается возможность органосохраняющего лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. С целью контроля радикальности лечения и раннего выявления рецидивов после органосохраняющего лечения применяются лабораторные, лучевые, инструментальные и морфологические методы. Проводится поиск оптимальных алгоритмов и сроков их выполнения.

С целью определения эффективности хирургического органосохраняющего лечения проанализированы результаты лечения и последующего диспансерного наблюдения 233 пациентов с новообразованиями мочевого пузыря. ТУР выполнена 191 больному в различных модификациях: ТУР с электровапоризацией - 26, ТУР с предварительной фульгурацией опухоли - 27, ТУР с однократным введением внутрипузырно химиопрепарата - 29, ТУР с длительной внутрипузырной адьювантной химиотерапией - 27, ТУР с фотодинамическим контролем - 28, ТУР под трансуретральным ультразвуковым контролем - 26 больным. Контрольную группу составили 28 пациентов, которым была выполнена монополярная ТУР в качестве монолечения. Определены структура, характер и

сроки возникновения рецидивов в зависимости от модификации ТУР, влияние таких факторов риска как размер, локализация, количество опухолей, первичность возникновения и морфологическая дифференцировка; проанализированы осложнения, возникшие в послеоперационном периоде в течение 5 лет. Проведен сравнительный анализ открытой резекции мочевого пузыря с последующей адьювантной внутрипузырной химиотерапией в стадии Т2 и Т3. Сегментарная резекция выполнена 27 пациентам, 15 пациентам в случае вовлечения устья мочеточника в опухолевых процесс выполнялась резекция с уретероцистостомией (УЦС), 6 из них с предварительным наложением чрезкожной пункционной нефростомии. Установлены причины осложнений открытой резекции. Выполнен анализ чувствительности и специфичности лабораторных (цитология мочи - 47 пациентам, BTA- stat test - 58), ультразвуковых (ТАУЗИ - 2112, ТРУЗИ - 48, ТУУЗИ - 81), инструментальных (цистоскопия - 2112, ФДД - 86, микроцистоскопия - 57) методов в диагностике рецидивов новообразований мочевого пузыря. Пациентам проводилось контрольное обследование каждые три месяца в течение первого года, затем раз в 6 месяцев со второго по четвертый год, затем - один раз в год с пятого года.

После монополярной ТУР в качестве монолечения частота рецидивов в пятилетний срок наблюдения составила 60,71%. Рецидивы в зоне резекции возникали у 28,57% пациентов, а прогрессия имела место в 10,71% случаев. Установлено, что рецидивы возникали в течение первого года после операции. Рецидивы вне зоны резекции диагностированы в 21,43% случаев. Такая высокая частота рецидивов позволяет утверждать, что ТУР в качестве монолечения не является радикальным методом.

Применение комбинации ТУР с ТУЭВ позволило повысить радикальность лечения - общее количество рецидивов составило 46,15%. Рецидивы в зоне резекции и прогрессия заболевания были установлены в 15,38 и 7,69% соответственно, а рецидивы вне зоны резекции - в 23,08%. Сроки возникновения рецидивов аналогичны срокам в первой группе. Наиболее эффективен данный

метод вмешательства при локализации опухоли в шейке и треугольнике Льето -33,33% (р<0,05).

ТУР с предварительной фульгурацией опухоли снизила частоту рецидивов до 44,44% по сравнению с контрольной группой. Рецидивы в зоне резекции и прогрессия заболевания выявлены в 22,22 и 7,41% соответственно, а рецидивы вне зоны резекции имели место у 14,81% (р<0,05). Причем рецидивы вне зоны резекции возникали ко второму году послеоперационного наблюдения, что может быть объяснено профилактикой имплантационного рецидива.

В группе пациентов, которым выполнялась однократная ранняя адьювантная внутрипузырная химиотерапия после ТУР, общее количество рецидивов составило 55,16%. Рецидивы в зоне резекции - 13,79%, вне зоны резекции -31,03%, прогрессия - 10,34%. Полученные результаты не отличаются от контрольной группы, лишь развитие рецидивов возникало позже с задержкой на 3 - 6 месяцев. Данные результаты обосновывают проведения РАХТ всем пациентам после ТУР как начальный этап ВПХТ.

В группе, где пациентам после ТУР проводилась длительная внутрипузырная химиотерапия общее количество рецидивов достоверно уменьшалось до 33,32% (р<0,05). Рецидивы вне зоны резекции выявлены - 22,22%, в зоне резекции - 7,4% (р<0,05), прогрессия составила 3,7% (р< 0,05). Полученные результаты позволяют утверждать, что данный метод лечения повышает радикальность ТУР путем уменьшения частоты рецидивов в зоне резекции.

Применение интраоперационного контроля радикальности улучшает результаты ТУР. Фотодинамический контроль во время ТУР снижает частоту рецидивов до 25% (р<0,05) преимущественно за счет уменьшения количества рецидивов вне зоны резекции - 14,29% (р<0,05). Применение интраоперационного трансуретрального контроля снизило частоту рецидивов до 26,82% (р<0,05) преимущественно за счет профилактики рецидивов в зоне резекции - 3,84% (р<0,05). Полученные результаты позволяют утверждать, что ТУР в качестве монолечения НМИ РМП не является радикальным методом лечения и обосновывают необходимость применения интраоперационного

фотодинамического или ТУУЗ-контроля. При наличии таких факторов риска как низкодифференцированный переходно-клеточный рак, по данным морфологического заключения или рецидивный характер новообразования после выполнения ТУР под интраоперационным контролем радикальности, обосновывает применение длительной внутрипузырной адьювантной химиотерапии, которая улучшает результаты лечения. Высокая частота рецидивов и прогрессии заболевания при мультифокальном поражении мочевого пузыря опухолевым ростом при любых комбинациях ТУР не позволяют рекомендовать этот метод и возможно его применение в сочетании с длительной адьювантной внутрипузырной химиотерапией при отказе пациента от органоуносящего хирургического лечения или невозможности его выполнения в виду соматической отягощенности.

Открытая резекция с последующей длительной внутрипузырной химиотерапией эффективна у пациентов с единичной опухолью в стадии Т2 с локализацией на боковых стенках - частота рецидивов составила у них 33,33%. При сравнении результатов сегментарной резекции с пересадкой мочеточника и без нее различий в радикальности не выявлено. Это позволяет утверждать, что вовлеченность устья в онкопроцесс и наличие ретенции мочи в верхних мочевых путях не является фактором, снижающим эффективность лечения. Пациентам стадии Т3, с множественными опухолями или с новообразованиями в области шейки мочевого пузыря и треугольника Льето выполнение сегментарной резекции нецелесообразно в виду высокой частоты рецидивов и прогрессии.

Оценка степени тяжести осложнений после различных модификаций ТУР показала, что данный метод является безопасным: отсутствовали осложнения, приведшие к летальному исходу или проведению реанимационных мероприятий (V и IV степени соответственно). Минимальное количество осложнений, потребовавших повторного хирургического вмешательства (III) составило 1,57%. В большинстве случаев осложнения купировались консервативными методами (II степень) - 11,52%. После ТУР в основном наблюдались гнойно-воспалительные осложнения - 8,38%, и лишь в 2,62% развились геморрагические осложнения.

Такие редкие осложнения как перфорация стенки мочевого пузыря (1,05%) и возникновение стриктуры уретры (0,52%) не влияли на окончательный результат лечения.

После открытой резекции мочевого пузыря преобладали осложнения потребовавшие хирургической коррекции (III степени), которые возникли у 9,52% пациентов. Остальные осложнения были купированы консервативно (II степень) -7,14%. Осложнений, которые потребовали реанимационных мероприятий и повлекшие летальные исходы (IV и V степени соответственно) при данном методе лечения РМП не возникало.

Основными причинами воспалительных осложнений следует считать неадекватную предоперационную санацию мочевых путей, неадекватное дренирование в послеоперационном периоде, развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса, развитие химического цистита на фоне длительного введения химиопрепарата. Лишь в 2,38% случаев после открытой резекции мочевого пузыря потребовалось оперативное лечение для ликвидации осложнений. Причинами кровотечения следует считать недиагностированные в предоперационном периоде нарушения системы гемостаза, неадекватный интраоперационный гемостаз и применение «карбоновой» резекции при ТУР.

Низкая частота осложнений, преобладание осложнений II и III степени, отсутствие случаев реанимационных мероприятий и летальных исходов после открытой резекции и ТУР в различных комбинациях подтверждают безопасность данных вмешательств для пациента. С целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде необходима предоперационная санация мочевых путей, адекватная антибиотикотерапия и дренирование мочевых путей в послеоперационном периоде. Пересадку мочеточника, в случае ее необходимости, целесообразно выполнять с применением антирефлюксной методики. Проведение внутрипузырной химиотерапии необходимо сочетать с антибатериальными препаратами, альфа-адреноблокаторами, нестероидными воспалительными средствами. С целью профилактики кровотечения необходима коррекция свертывающей системы

крови в предоперационном периоде, адекватный интраоперационный гемостаз, применение «белой» коагуляции во время ТУР. Для предупреждения перфорации стенки мочевого пузыря при монополярной ТУР необходимо выполнять операцию при умеренно наполненном мочевом пузыре под ТУУЗ- контролем.

Анализ информативности лабораторных, ультразвуковых и инструментальных методов исследования в ходе диспансерного наблюдения, позволяют утверждать, что на сегодняшний день нет «идеального» метода диагностики рецидивов рака мочевого пузыря и не определены сроки проведения диспансеризации данного контингента больных. Необходимо применение комплексного обследования.

Анализ лабораторной диагностики рецидивов новообразований мочевого пузыря показал, что чувствительность цитологии мочи составила 23,81%, а специфичность - 67,86%. Установлено, что чувствительность метода повышалась при низкодифференцированных формах рака мочевого пузыря - 60%, и снижалась при высокодифференцированных опухолях до 16,6%, а при доброкачественных новообразованиях не была информативной - 0%. При этом различия в специфичности метода варьировали от 57,14% до 75%.

BTA-stat тест обладает достаточной чувствительностью - 72,14% и специфичностью - 44,83%. Установлено, что чувствительность незначительно варьировала в зависимости от степени злокачественности опухоли (66,67 -77,78%). В то же время, специфичность изменялась в зависимости от злокачественности новообразования и была наименьшей при диагностике доброкачественных новообразований - 28,57%. Полученные результаты позволяют утверждать, что применение комбинации цитологии мочи и ВТА-теста, способствуют улучшению качества лабораторной диагностики рецидивов новообразований мочевого пузыря.

Трансабдоминальное УЗИ позволяет оценить не только наличие рецидива его локализацию и размеры, но и оценить состояние верхних мочевых путей. Чувствительность метода составила 64,57%, специфичность - 98,89%. Однако,

диагностическая ценность уменьшается при размерах рецидива до 1 см и при локализации опухолей в зоне шейки и треугольника Льето.

При локализации рецидива РМП в области шейки и задней стенки мочевого пузыря целесообразно выполнение трансректального УЗИ, которое позволяет выявить урологическую патологию в случае наличия симптомов нижних мочевых путей. Чувствительность метода составляет 90,2%, а специфичность - 83,3%. Высокая информативность ТРУЗИ обосновывает включение его в алгоритм диагностики при дизурии и подозрении на рецидив опухоли в области шейки и треугольника Льето. Трансуретральное УЗИ с высокой степенью (97,5%) достоверности позволяет установить степень инвазии пузырной стенки при верификации опухоли.

Цистоскопия является обязательным в контроле радикальности органосохраняющего лечения новообразований мочевого пузыря. Чувствительность цистоскопии в белом свете составила 70,72% Ложно-отрицательные результаты были обусловлены двумя факторами: первый -неверной трактовкой резидуальной опухоли в виде «буллезного отека» слизистой вокруг кратера как воспалительной реакции на ранних сроках (3 месяца) после операции. В дальнейшем в этой зоне был диагностирован рецидив в зоне резекции. Второе - отсутствием макроскопических изменений в слизистой мочевого пузыря, которые бы позволили заподозрить наличие рецидива, а были выявлены в ходе фотодинамической диагностики и микроцистоскопии. Специфичность метода составила 90,9%. С целью повышения информативности метода цистоскопию следует сочетать с фотодинамическим контролем. Установлено, что такое сочетание позволяет достичь высокой чувствительности -97,4%. В то же время специфичность составила всего 66,67%. Ложноположительные результаты были обусловлены воспалительным процессом слизистой мочевого пузыря вызванным как операционной травмой, так и активной эпителизацией раны, а также внутрипузырной химиотерапией.

При неоднозначной цистоскопической картине в диагностике рецидивов новообразований мочевого пузыря и наличии неопластических изменений

слизистой целесообразно выполнение контактной микроцистоскопии. Чувствительность ее составляет 85,11%, специфичность - 80%. Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать микроцистоскопию для выявления неопластических участков при отсутствии возможности выполнения фотодинамического контроля.

Установлены факторы, влияющие на частоту и сроки возникновения рецидивов. В группу повышенного риска должны входить пациенты с низкодифференцированной формой РМП, пациенты с рецидивными новообразованиями или множественными новообразованиями. В группу низкого риска входят пациенты, у которых отсутствуют вышеперечисленные факторы. Проведенный сравнительный анализ клинических наблюдений показал, что в группе высокого риска количество ранних рецидивов превосходит аналогичные показатели в группе низкого риска. Выявлено, что в группе высокого риска рецидивы в зоне резекции и прогрессия заболевания возникали у 4,6% пациентов в первые 3 месяца и достигала 17,6% к концу первого года. В группе низкого риска аналогичные показатели были меньше: в первые 3 месяца рецидивы имели место только у 1,7% диспансерных больных. К концу первого года их количество увеличилось до 8,4%. Данный факт позволяет заключить, что профилактическая ре- ТУР всем пациентам через 4 - 6 недель, предлагаемая авторами [121, 195, 201, 264, 265], нецелесообразна, а показана лишь пациентам с высоким риском рецидива. Возникновение рецидивов на отдаленных сроках обосновывает необходимость пожизненного диспансерного наблюдения после органосохраняющей операции.

Полученные результаты исследования обосновывают необходимость использовать ТУР в сочетании с методами контроля ее радикальности, а также осуществлять диспансерный контроль с более короткими промежутками времени в группе пациентов с высоким риском рецидива. Первое контрольное обследование у них следует проводить через 6 недель, с ТУР- биопсией из места резекции; затем каждые 3 месяца в течение первых двух лет. На третий год

наблюдения - каждые 4 месяца. В отдаленные сроки (четвертый и пятый год) -один раз в 6 месяцев. В последующем 1 раз в год пожизненно.

У пациентов с низким риском рецидива диспансерный комплекс обследования целесообразно выполнять по следующей схеме: первую контрольную цистоскопию через 3 месяца, затем через 6, 9, 12 месяцев после операции. В последующем: второй - четвертый годы 1 раз в 6 месяцев. Затем 1 раз в год пожизненно.

Таким образом, органосохраняющее лечение новообразований мочевого пузыря требует комплексного подхода, с учетом стадии заболевания, факторов риска рецидивирования и прогрессии заболевания. Соблюдение показаний при выборе метода лечения, выполнение алгоритма диспансерного наблюдения позволяют повысить эффективность органосохраняющего лечения пациентов с новообразованиями мочевого пузыря.

На основе анализа результатов исследования обоснованы показания к выбору метода органосохраняющего хирургического лечения рака мочевого пузыря. Установлены частота и причины осложнений в послеоперационном периоде и разработаны методы их профилактики. Оценка информативности лабораторных, ультразвуковых и эндоскопических методов в диагностике рецидивов при диспансерном наблюдении, а также определение сроков их возникновения обосновывают алгоритм, который позволяет своевременно выявлять рецидив РМП и использовать органосохраняющее лечение, сохраняя качество жизни пациента.

Переспективы дальнейшей разработки темы

Изучение возможности органосохраняющей тактики лечения рака мочевого пузыря и вопрос диспансерного наблюдения является перспективной темой для дальнейшей разработки. Представляется целесообразным дальнейшее изучение онкомаркеров и новых методов визуализации новообразований мочевого пузыря, внедрение новых технологий, повышающих радикальность органосохраняющего лечения и своевременное выявление рецидивов опухолей в процессе диспансерного наблюдения.

ВЫВОДЫ.

1. Трансуретральная резекция в монорежиме является эффективным методом лечения немышечно-инвазивных форм новообразований мочевого пузыря у пациентов с одиночными первичными (не рецидивными) новообразованиями с высокой степенью дифференцировки.

2. Фотодинамический контроль в ходе ТУР немышечно-инвазивных форм новообразований мочевого пузыря позволяет повысить радикальность лечения в 2,4 раза, снижая количество рецидивов до 25%. Трансуретральный ультразвуковой контроль повышает радикальность ТУР в 2,3 раза, снижая общую частоту рецидивов до 26,92%: но не влияет на частоту рецидивов вне зоны резекции (23,07%). Частота рецидивов в зоне резекции уменьшается в 5,6 раз (до 3,84%), по сравнению с группой моно ТУР. Длительная внутрипузырная химиотерапия повышает радикальность ТУР в 1,8 раз (33,33%) рецидивов -преимущественно снижая частоту рецидивов в зоне резекции (до 7,4%) .

3. Открытая резекция с последующей длительной внутрипузырной химиотерапией эффективна у пациентов с единичной опухолью в стадии T2N0M0 ^ 1- 2) при локализации на боковых стенках мочевого пузыря.

4. Основными осложнениями хирургического органосохраняющего лечения пациентов с новообразованиями мочевого пузыря являются гнойно-воспалительные (после ТУР - 8,38%, после открытой резекции мочевого пузыря - 9,52%); кровотечение (после ТУР - 2,62%, после открытой резекции мочевого пузыря - 4,76%).

5. Основными факторами риска развития рецидива после органосохраняющего лечения РМП следует считать: мультифокальное поражение, низкодифференцированную форму и рецидивный характер новообразования. Поэтому этим пациентам первый контроль следует провести через 1,5 месяца после операции с выполнением ТУР-биопсии. Больным с низким риском рецидива РМП первый контроль целесообразно выполнять через 3 месяца после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ТУР немышечного-инвазивного рака мочевого пузыря необходимо выполнять под фотодинамическим или трансуретральным ультразвуковым контролем.

2. Факторы риска: мультифокальность поражения, рецидивная опухоль и низкодифференцированный рак, являются показаниями для длительной внутрипузырной химиотерапии после органосохраняющего лечения.

3. Адекватная антибиотикотерапия и дренирование мочевых путей в послеоперационном периоде, применение антирефлюксной методики при уретероцистостомии обеспечивают профилактику воспалительных осложнений.

4. Интраоперационный трансуретральный ультразвуковой контроль ТУР позволяет исключить повреждение стенки мочевого пузыря.

5. В диагностический алгоритм диспансерного наблюдения пациентов после органосохраняющего хирургического лечения целесообразно включить лабораторные методы (BTA-stat тест, онкоцитология мочи), ультразвуковые (трансабдоминальное, трансректальное, трансуретральное), инструментальные методы (цистоскопия, фотодинамическая диагностика, микроцистоскопия).

6. Пациентам с высоким риском рецидива диспансерное наблюдение следует осуществлять через 6 недель после операции с обязательной ТУР-биопсией, каждые 3 месяца в течение первых двух лет. Третий год - каждые 4 месяца; четвертый и пятый год после операции - 2 раза в год. В последующем 1 раз в год пожизненно.

7. У пациентов с низким риском рецидива первый контроль целесообразно выполнять через 3 месяца после операции. При отсутствии рецидивов осуществлять контроль каждые 3 месяца на протяжении 1 года после операции. В отдаленные сроки (2,3, 4 год) режим контроля - 1 раз в 6 месяцев, в последующем 1 раз в год пожизненно.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

НМИ РМП - немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря

ТУР - трансуретральная резекция

ТУЭВ - трансуретральная электровапоризация

Ф - фульгурация

ФДД - фотодинамическая диагностика

CIS - carcinoma in situ

ВПХТ - внутрипузырная химиотерапия

РАХТ - ранняя адьювантная внутрипузырая химиотерапия

АХТ - адьювантная внутрипузырная химиотерапия

БЦЖ - бацилла Кальмента- Герена

5- АЛК - 5- аминолевуленовая кислота

ТАУЗИ - трансабдоминальное ультразвуковое исследование

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

ТУУЗИ - трансуретральное ультразвуковое исследование

ЕАУ - Европейская Ассоциация урологов

АПЖ - аденома предстательной железы

ПМР - пузырно- мочеточниковый рефлюкс

СР - сегментарная резекция

УЦС - уретероцистоанастамоз

Список литературы

1. Абдухакимов А.Ф. Трансуретральное сканирование в комплексной ультразвуковой диагностике стадий рака мочевого пузыря: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.40 / Абдухакимов Абдуманнон Фаттахович. - Москва, 1991. - 22с.